<5B D B3E220B1B9B9CEB1E2C3CABBFDC8B0BAB8C0E5BBE7BEF7BEC8B3BB2D28C0CEBCE2292E687770>

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1 09 국고보조금통합관리시스템 사용 안내 383

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3 10 서 식

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5 10 서식 [ 서식 1 호] 사회보장급여신청( 변경) 서( 공통서식별지제1 호서식) 388 [ 서식 2 호] 소득 재산신고서( 공통서식별지제1호의2 서식) 392 [ 서식 3 호] 금융정보등( 금융 신용 보험정보) 제공동의서( 공통서식별지제1호의3 서식) 393 [ 서식 4 호] 복지대상자시설입소( 이용) 신청서( 공통서식별지제2 호서식) 395 [ 서식 5 호] 복지대상자[ 해산급여/ 장제급여] 지원신청서( 공통서식별지제3 호서식) 396 [ 서식 6 호] 사회보장급여[ 결정/ 변경 정지 중지 상실] 통지서( 공통서식별지제6 호서식) 397 [ 서식 7 호] 보장비용 부당이득환수( 반환명령) 통지서( 차) ( 공통서식별지제11 호서식) 400 [ 서식 8 호] 이의신청서 ( 공통서식별지제12 호서식) 401 [ 서식 9 호] 현장조사서 ( 공통서식별지제16 호서식) 402 [ 서식10 호] 이의신청결정통지서 403 [ 서식11 호] 수급자증명서발급신청서( 시행규칙별지제3 호서식) 404 [ 서식12 호] 수급자증명서( 시행규칙별지제3호 2 서식) 405 [ 서식13 호] 수급자증명서위임장또는법정대리인동의서 406 [ 서식14 호] 생계급여대리수령신청서( 시행규칙별지제5 호서식) 407 [ 서식15 호] 근로능력평가용진단서( 시행규칙별지제6 호서식) 409 [ 서식16 호] 복지급여계좌변경신청서 411 [ 서식17 호] 조건부수급자생계급여중지통보서 412 [ 서식18 호] 부양의무자소득 재산신고서 413 [ 서식19 호] 고용 임금확인서 414 [ 서식20 호] 사용대차확인서 415 [ 서식21 호] 사실조사보고서 416 [ 서식22 호] 지출실태조사표 417 [ 서식23 호] 근로활동및소득신고서 419 [ 서식24 호] 년 분기사회취약계층기초생활보장특별보장현황 420 [ 서식25 호] 사회취약계층기초생활보장특별보장관리대장 421 [ 서식26 호] 노숙인등긴급급여관리대장 422 [ 서식27 호] 기초생활보장수급권자확인신청서 423 [ 서식28 호] 무연고자확인서 424 [ 서식29 호] 기초생활보장수급권자확인결과통보서 425 [ 서식30 호] 기초생활보장수급권자안내문 426 [ 서식31 호] 교정시설출소예정자기초생활보장특별보장관리대장 427 [ 서식32 호] 저소득주민기초생활보장보장의뢰서 428 [ 서식33 호] 기초생활보장수급권자확인결과통보서 429 [ 서식34 호] 기초생활보장보장의뢰자관리대장 430 [ 서식35 호] 통합조사상담지 431 [ 서식36 호] 복지대상자사정표 432 [ 서식37 호] 기초생활보장수급자급여관리지정동의서 433 [ 서식38 호] 기초생활보장수급자급여관리점검표( 시 군 구보관) 434 [ 서식39 호] 복지급여본인관리확인서 435 [ 서식40 호] 복지대상자자격및급여변경사전안내문 436 [ 서식41 호] 기초생활보장수급신청자구비서류목록 437 사회보장정보시스템으로관리되는대장성격의서식은동지침에수록하지않았으며, 필요시복지대상자통합조사표[ 공통서식별지제7 호], 복지대상자통합관리카드 [ 공통서식별지제8 호], 복지대상자통합연명부[ 공통서식별지제10 호] 는국가법령정보센터( 의 ʻ행정규칙에서 ʼ 사회보장급여관련공통서식에관한고시 ( 보건복지부고시) 참조 동서식의전자문서는보건복지부홈페이지 ( [ 정보 ] [ 사업] [2017 년국민기초생활보장사업안내] 참조 387

6 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식1호 공통서식별지제1 호서식] [1 면] 사회보장급여신청( 변경) 서 처리기간 별도안내 신청인 성명 주소 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 세대주와의관계 ( 실거주지주소 1) : ) 전화번호 휴대전화 전자우편 세대주와의관계 성명 주민등록번호동거여부학력 재학여부 ( 외국인등록번호등) ( 미동거사유) ( 학교명 / 학년반) 건강상태 ( 장애/ 질병) 직업 취업상태 직장명 전화번호 ( 집직장 / ) 가족사항 배우자관계 2) ( 법률혼 사실혼 사실상이혼 ) 수급자와의관계 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 주소가구원수전화번호 부양의무자 3) 의 의 의 의 신청인과의급관계여계좌 성명금융기관명계좌번호비고( 사유)4) 통지방법 서면 전자우편( ) 문자메시지서비스(SMS) 기타( ) 1) 주민등록상주소와실제거주지의주소가다른경우실제거주지의주소기재( 주거급여신청자중임차가구에한함) 2) 해당자에한함 3) 부양의무자조사사업해당자에한함 ( 부양의무자 : 1수급권자의 1 촌의직계혈족, 2수급권자의 1 촌의직계혈족의배우자, 다만사망한 1 촌의직계혈족의배우자는제외) 4) 동일보장가구원의계좌가아닐경우사유기재 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 388

7 10 서식 [2 면] 보장구분 사회보장급여내용 기초생활보장 5) 6) 생계급여 의료급여 주거급여( 자가 임차 기타 ) 교육급여 영 유 아 양육수당( 가정양육수당 장애아동양육수당 농어촌양육수당) 종일제아이돌봄서비스( 대상자이름 : ), 시간제아이돌봄서비스( 대상자이름 : ) 1 방과후학교자유수강권 2 급식( 중식) 비 3 고교학비지원 4 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+ 유해차단서비스) [PC 신청여부 : 신청 미신청] 초중고 학생 [ 통신사 KT SK브로드밴드 LG U+ SK 텔레콤 기타( 아동 청소년교육비지원 [ 인터넷가입( 예정) 자성명 :, 주민번호 : ] )] * ( 필수) 본인관련정보를정부, 지방자치단체및지정기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사) 에제공동의 소년소녀가정보호비, 청소년특별지원( 연장신청) 노 인 기초연금( 배우자동시신청) 장애인 장애인연금( 배우자동시신청 차상위부가급여) 장애수당 장애아가족양육지원 장애아동수당 학비 한부모가족 한부모가족지원 [ 아동양육비, 추가양육비, 학용품비, 생활보조금] 한부모교육비수업료입학금 청소년한부모자립지원 [ 아동양육비, 자립촉진수당, 검정고시학습비, 고교생교육비지원 차상위계층확인서발급 차상위본인부담경감 차상위자활급여 기 타 시설이용입소 희망키움통장( Ⅱ) 타법의료급여 ( ) 개발제한구역거주민생활비용보조 사회복지공동모금회서비스의뢰및연계 < 유의사항 > 확인 ( 체크) 1. 동신청서를접수한보장기관의장이 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 제7조및 제19 조에따라지원대상자의선정및확인조사등을위한목적으로인적사항및가족관계확인에관한정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에관한정보, 사회보장급여의수혜이력에관한정보, 그밖에수급권자를 선정하기위하여필요한정보로서주민등록전산정보 가족관계등록전산정보, 금융 국세 지방세, 토지 건물 건강보험 국민연금 고용보험 산업재해보상보험 출입국 병무 보훈급여 교정등관련정보를정기적으로관계기관에 요청하거나관련정보통신망( 행정정보공동이용포함 ) 을통해조회및적용할수있으며, 같은법제34 에따라 5년간보유하고( 지원대상자보호에필요한사회보장정보는 5 년을초과하여보유할수있음 ), 그기간이경과하면 파기함을고지합니다. 2. 장애인연금의차상위부가급여를신청하여차상위자격이확인되었으나, 위탁심사결과장애등급이경증으로하락한경우, 장애인연금신청일을장애수당신청일로처리하는데동의합니다. 3. 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 및관계법률에따라허위또는기타부정한방법으로급여를받거나타인으로하여금급여를받게한경우, 급여지급사유가소급하여소멸한경우등에는보장비용을지급한보장기관이그비용의전부또는일부를그급여를받은자또는급여를받게한자로부터환수할수있으며, 해당법률에서정한바에따라징역, 벌금, 구류또는과태료등의처분을받을수있습니다. 4. 사회보장급여의제공여부결정에필요한조사를거부, 방해또는기피할경우관계법률에따라신청이각하되거나결정이취소되고, 급여가정지또는중지되거나, 과태료등이부과될수있습니다 5. 이신청에따라사회보장급여를제공받으면거주지, 세대원, 소득재산상태, 근로능력, 수급이력등이변동되었을때변동사유를신고하지않거나허위로신고한경우해당급여는환수될수있으며, 관계법률에따라형사처벌또는과태료등의처분을받을수있습니다. 6. 사회보장급여신청을위해작성제출하신 서류는반환되지않습니다. 7. 사회복지공동모금회등서비스연계를신청하는경우, 신청을대행하고관련정보 ( 성명, 주민등록번호( 외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보등) 을제공하는것에동의합니다. 본인( 대리신청인포함 ) 은유의사항에대하여담당공무원으로부터안내받았음을확인하며, 위와같이사회보장급여를신청합니다. 년 월 일 신청인( 대리신청인 ) 8) 성명 : ( 서명또는인) ( 배우자동시신청시) 배우자 : ( 서명또는인) 특별자치시장특별자치도지사시장군수구청장교육감 귀하 5) 민간공공임차, 사용대차, 개인운영시설거주자 6) 가정위탁( 입양대상), 보장시설, 타법령우선지원주거시설, 공공기관이운영하는공동생활가정등거주자 7) 의료급여법 제3조제 1항제2호부터제10 호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 8) 가족, 친족(8 촌이내의혈족, 4 촌이내의인척), 사회복지담당공무원및기타관계인( 후견인) 등 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 389

8 2017년국민기초생활보장사업안내 < 안내사항> [3 면] 처리기한 - 14 일 : 한부모가족, 유아학비 - 30 일 : 기초생활보장( 연장시 60 일), 아이돌봄서비스지원( 연장시 60 일), 기초연금( 연장시 60 일), 장애인연금( 연장시 60 일), 청소년특별지원 - 70 일이내 : 초 중 고학생교육비지원 관계법률 보장구분 기초생활보장 영유아 아동 청소년 노인 장애인 한부모가족 기타 신청시구비서식 해당법률 기초생활보장법, 의료급여법, 초 중등교육법, 주거급여법 영유아보육법, 아이돌봄지원법 초 중등교육법, 학교밖청소년법, 청소년복지지원법 기초연금법 장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법 한부모가족지원법 기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법 추가제출서류 기초생활보장, 기초연금, 초 중 고학생교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타( 타법의료급여 9), 개발제한구역생활비용보조, 차상위계층확인서발급 ) 노인, 아동 청소년, 기타( 차상위본인부담경감, 희망키움통장( Ⅱ)) 소득ㆍ재산신고서 ( 별지제1호의2 서식) 금융정보등제공동의서 ( 별지제1호의3 서식) 소득ㆍ재산신고서 ( 별지제1호의2 서식) 1. 신청인( 대리신청인) 의신분을확인할수있는서류( 해당자에한하며, 대리신청의경우에는위임장및대리신청인, 신청인의신분을확인할수있는서류 ) 2. 제적등본( 가족관계증명서로부양의무자를확인할수없는경우에한함) 3. 소득재산 등의확인에필요한서류( 임대차계약서, 급여명세서등) 4. 건강진단서( 해당자에한함) 5. 통장계좌번호사본 1 부( 해당자에한함) 6. 수업료등납입고지서( 학비지원신청자의경우에한함) - 1/4 분기 : 수업료납입고지서( 신입생인경우입학금고지서) - 2/4 분기이후 : 해당학교재학조회또는당해분기납입고지서( 신규신청 ) - 학원학습비및직원훈련비등납입고지서 7. 특별청소년지원신청의경우, 선정대상임을증명하는서류또는그밖의자료( 보호자부재ㆍ연락두절, 학업중단등) 8. 청소년한부모자립지원대상자중자립촉진수당신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서또는이와동등한효력을가지는서류중하나이상제출 9. 노숙인확인서등( 해당자에한함) 10. 아이돌봄서비스신청의경우취업증빙서류 11. 농어촌양육수당신청의경우농어업경영체등록확인서또는농업인확인서 12. 희망키움통장( Ⅱ ) 신청의경우별지제13호서식희망 내일키움통장참여 ( 변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서등임차가구임을증빙할수있는서류 ( 주거급여임차수급자에한함) 제출하는곳관할시 군 구청 ( 읍 면사무소또는동주민센터 ). 단, 기초연금지급신청자는국민연금공단에제출가능 9) 의료급여법 제3조제1항제5호부터제7 호, 제9호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 390

9 10 서식 신청인 자격 구분 성명 주소 감면서비스 가족사항 신청인과의관계 복지대상자요금감면 ( 대행) 신청서 기초생활보장수급자 ( 생계 의료 주거 교육) 차상위계층 장애인 한부모가족 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 세대주와의관계 TV 수신료면제 전기요금할인 ( 고객번호: ) 휴대전화요금 ( 통신사: KT SK 텔레콤 LG 유플러스) 전화번호 휴대전화 도시가스요금( 사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: ) 지역난방비 ( 열사용자번호 : ) 성명 가구원추가기재( 휴대전화요금할인신청시) 주민등록번호 ( 외국인등록번호등) 휴대전화번호 이동통신사 KT SK 텔레콤 LG 유플러스 KT SK 텔레콤 LG 유플러스 KT SK 텔레콤 LG 유플러스 KT SK 텔레콤 LG 유플러스 [4 면] 유의사항 1. 본인은시장 군수 구청장이국가및지방자치단체, 기타관계기관 ( 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사등) 에서복지대상자에게제공하는각종감면서비스및복지자원연계서비스등의신청을대행하고개인정보( 고유식별정보포함) 를상기기관에제공하는것에동의합니다. ( 제공하는항목 : 성명, 주민등록번호( 외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호등) 2. 요금감면신청을위해작성 제출하신서류는반환하지아니합니다. 3. 본감면신청과관련한결정또는서비스제공에대해서는해당기관에직접문의하시기바랍니다. TV 수신료및전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자지역난방비감면 : 지역난방공사 본인( 대리신청인포함) 은유의사항에대하여담당공무원으로부터안내받았음을확인하며, 위와같이요금감면및복지자원연계를 ( 대행) 신청합니다. 년월일 신청인( 대리신청인) : ( 서명또는인) 신청인과의관계 : ( 대리신청의경우) 특별자치시장특별자치도지사시장군수구청장 귀하 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 391

10 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식2호 공통서식별지제1호의2 서식] 소득 재산신고서 [ 신규 변경] * 아래소득, 재산, 부채사항중음영부분은정보시스템을통한조회결과가적용될수도있습니다. 가구원성명 1) 소득사항 재산사항 부채 근로소득 사업소득 재산소득 기타소득 상시근로 원 원 원 원 일용근로 원 원 원 원 농업소득 원 원 원 원 ( 주재배작물명) ( ) ( ) ( ) ( ) 임업소득 원 원 원 원 어업소득 원 원 원 원 기타( 자영업) 원 원 원 원 임대소득 원 원 원 원 이자소득 원 원 원 원 연금소득 원 원 원 원 정기지원사적이전소득 ( 무료임대) 원원원원 공적이전소득 2) 원 원기타( 지자체지원금등) 원 건축물 ( 주택, 건물, 시설물) 원 토지 원 선박 원 입목재산 원 항공기 원 어업권 원 자동차 자동차명 ( ) 용도 ( 생업용/ 장애인용/ 자가용) 임차보증금 전 월세보증금 ( 원) 상가보증금( 원) 기타( 원) 금융재산 원 동산 소 ( 마리, 원 ) 돼지 ( 마리, 원 ) 기타가축 ( 마리, 원 ) 종묘 ( 원 ) 기계 기구류 ( 원 ) 기타 ( 원 ) 분양권 조합원입주권 회원권 소계 (A (B+C+E)) 원 (A) 일정기간 3) 이내에증여하거나처분한재산가액 원 기타재산 (B) 다른재산의구입액 원 (C) 부채상환액 원 (D) 의료비등개별가구원이소비한금액 원 금융기관대출금 원 금융기관외기관대출금 원 임대보증금 원 개인간부채 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 가구특성지출비용 4) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 6개월이상지속적으로지출한월평균의료비 ( 원 ) 자동차손해배상보장법 에따른재활보조금 피부양보조금 ( 원 ) 본인부담분국민연금보험료의 50% 에해당하는금액 ( 원 ) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 년월일신청인( 대리신청인): ( 서명또는인) 1) 별지제1 호서식사회보장급여제공( 변경) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명. 2) 공적이전소득 : 법령등에따라정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1 일이후 / 기초생활보장은조사일로부터 5년의범위내에서보건복지부장관이정한날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액산정시제외되는가구특성지출비용이되는금품으로기초생활보장만해당됨. 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품) 원 원 원 392

11 10 서식 [ 서식3호 공통서식별지제1호의3 서식] [ 앞면] 금융정보등( 금융 신용 보험정보) 제공동의서 1. 지원대상자가구세대주인적사항 관계 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호등) 2. 금융정보등제공동의자( 지원대상자또는부양의무자) 유의사항 : 인감으로동의할경우인감증명서제출이필요합니다. 동의자가미성년자인경우친권자등보호자의자필한글정자서명또는무인( 인감포함) 으로대신합니다. 세대주와의관계 동의자성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호등) 금융정보등의제공을동의함 1),2) ( 한글정자서명또는무인인감 ) 금융정보등의제공사실을동의자에게통보하지아니함 3 ) ( 한글정자서명또는무인인감 ) 1) 지원대상자선정에필요한금융재산조사를위하여금융기관등이지원대상자또는부양의무자의금융정보등을보건복지부장관 국토교통부장관 교육부장관 여성가족부장관 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수구청장 특별시교육감 광역시교육감 특별자치시교육감 도교육감 특별자치도교육감( 관련법에따른위탁업무수행기관장포함, 이하 ʻ보건복지부장관등ʼ 이라한다) 에게제공하는것에동의합니다. 2) 보건복지부장관등이별지제1 호서식구비서류로제출된통장계좌번호의진위여부확인을요청하는경우금융기관등이계좌명의자의성명, 주민등록번호, 계좌번호를제공하는것에동의합니다. 3) 금융기관이금융정보등을보건복지부장관등에게제공한사실을동의자에게통보하지아니하는데에동의합니다.( 만일동의하지않으면, 금융기관등이금융정보등의제공사실을정보제공동의자개인에게우편으로송부하게됩니다. 단, 기초연금의경우는별첨서식 금융정보등제공사실통보요구서 를추가로제출하여야만통보됩니다.) 3. 금융정보등의제공범위, 대상금융기관등의명칭 : 뒷면참조 4. 금융정보등의제공동의유효기간 : 동의서제출후신청서비스자격결정전까지, 자격취득한경우에는자격상실전까지 5. 정보제공목적 : 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률, 국민기초생활보장법, 기초연금법, 장애인연금법, 긴급복지지원법, 한부모가족지원법, 장애인복지법, 개발제한구역의지정및관리에관한특별조치법, 아이돌봄지원법, 장애아동복지지원법, 초 중등교육법, 의료급여법, 주거급여법 에따른복지대상자선정 확인조사및별지제1호서식구비서류로제출된통장계좌번호의진위여부확인 금융기관장ㆍ신용정보집중기관장귀하 년월일 210 mm 297 mm[ 일반용지 60g/ m2( 재활용품)] 393

12 2017년국민기초생활보장사업안내 금융기관등의명칭 [ 뒷면] 1. 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제2조제1 호에따른금융회사등 1) 은행법 에따른은행 2) 중소기업은행법 에따른중소기업은행 3) 한국산업은행법 에따른한국산업은행 4) 한국수출입은행법 에따른한국수출입은행 5) 한국은행법 에따른한국은행 6) 자본시장과금융투자업에관한법률 에따른투자매매업자 투자중개업자 집합투자업자 신탁업자 증권금융회사 종합금융회사및명의개서대행회사 7) 상호저축은행법 에따른상호저축은행및상호저축은행중앙회 8) 농업협동조합법 에따른조합과그중앙회및농협은행 9) 수산업협동조합법 에따른조합및중앙회 10) 신용협동조합법 에따른신용협동조합및신용협동조합중앙회 11) 새마을금고법 에따른금고및중앙회 12) 보험업법 에따른보험회사 13) 우체국예금 보험에관한법률 에따른체신관서 14) 금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령 제2조에따른기관 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 제25 조에따른신용정보집중기관: 전국은행연합회등 금융정보등의범위 1. 금융정보 1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금등요구불예금 : 3개월이내평균잔액 2) 정기예금, 정기적금, 정기저축등저축성예금 : 예금의잔액또는총납입액 3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산( 연금) 신탁 : 최종시세가액 4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액 5) 연금저축 : 정기적으로지급된금액또는최종잔액 6) 1) 부터 5) 까지에해당하는금융재산에서발생하는이자, 배당또는할인액 2. 신용정보 1) 대출현황및연체내용 2) 신용카드미결제금액 3. 보험정보 1) 보험증권 : 해약할경우지급받게될환급금또는최근 1년이내에지급된보험금 2) 연금보험 : 해약할경우지급받게될환급금또는정기적으로지급되는금액 유의사항 지원대상자또는부양의무자가이동의서제출을 2회이상거부ㆍ기피할경우 국민기초생활보장법 제22조제8 항, 기초연금법 제11조제4 항, 장애인연금법 제9조제 8 항, 의료급여법 제3조의3제 3 항, 주거급여법 제14 조, 아이돌봄지원법 제24조제항 3, 한부모가족지원법 제12조의4 에따라사회보장급여신청이각하될수있습니다. 이동의서는 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 제5 조, 국민기초생활보장법 제21 조, 기초연금법 제10조 장애인연금법 제8 조및 한부모가족지원법 제11 조, 장애인복지법 제50 조의2, 초 중등교육법 제60 조의5, 의료급여법 제3조의3제 2 항, 주거급여법 제9 조에따라사회보장급여를신청할때한번만제출하면됩니다. 향후 사회보장급여의이용제공 및수급권자발궁에관한법률 제19조및 국민기초생활보장법 제23 조및 기초연금법 제11 조제2 항, 장애인연금법 제11 조, 의료급여법 제3조의 3제3 항, 주거급여법 제11조에따른확인조사의경우에는동의서를추가로제출하지아니하여도보건복지부장관등이금융정보등의제공을요청할수있습니다. 동의자 ( 지원대상자또는부양의무자) 의금융정보등은 국민기초생활보장법 제22조제 6항및제23조의 2제 6 항, 기초연금법 제12조제6 항, 긴급복지지원법 제13조제7항및 장애인연금법 제9조제6항및제12조제 6 항, 한부모가족지원법 제12조의3, 장애인복지법 제50조의3제 6 항, 장애아동복지지원법 제15조제 6 항, 의료급여법 제3조의 3제 3 항, 초중등교육법 제60조의6, 주거급여법 제15조제6 항에따라대상자선정및급여지급계좌유효성확인을위한금융재산등의조사목적외에다른용도로사용하거나다른사람또는기관에제공되지아니하며, 이를위반한경우에는 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 제54 조또는해당법률의벌칙규정을적용하여처벌받을수있습니다. 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 394

13 10 서식 [ 서식4호 공통서식별지제2 호서식] 복지대상자시설입소( 이용) 신청서처리기간 10일 신청인 시설입소 ( 이용) 대상자 입소 ( 이용) 시설안내 성명 주소 성명 주소 성명 주소 노인복지시설 아동복지시설 장애인복지시설 한부모가족복지시설 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 시설입소( 이용) 대상자와의관계 희망입소 ( 이용) 시설희망입소기간희망입소 ( 이용) 시설희망입소기간 전화번호 휴대전화 전자우편 1 양로시설 2 노인공동생활가정 3 노인요양시설 4 노인요양공동생활가정 5 기타 ( ) 1 아동양육시설 2 아동일시보호시설 3 아동보호치료시설 4 자립지원시설 5 아동전용시설 6 아동상담소 7 공동생활가정 8 기타 ( ) 1 지체장애인거주시설 2 시각장애인거주시설 3 청각 언어장애인거주시설 4 지적장애인거주시설 5 중증장애인거주시설 6 장애영유아거주시설 7 장애인공동생활가정 8 장애인단기거주시설 9 장애인직업재활시설 기타 ( ) 1 모자가족복지시설 ( 기본생활지원형 공동생활지원형 자립생활지원형) 2 부자가족복지시설 ( 기본생활지원형 공동생활지원형 자립생활지원형) 3 미혼모자가족복지시설 ( 기본생활지원형 공동생활지원형) 4 일시지원복지시설 입소 ( 이용) 사유통지방법 여성복지시설 1 성매매피해지원시설 2 기타 ( ) 노숙인복지시설 1노숙인재활시설 2 노숙인요양시설 3 기타 ( ) 기타 전자우편(E mail) 문자메시지서비스(SMS) 서면 기타( ) 위와같이시설입소( 이용) 를신청합니다. 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 년월일신청인 : ( 서명또는인) 구비서류 1. 건강진단서 1 부( 노인요양시설및노인요양공동생활가정에입소하고자하는경우에한함) 2. 기타, 관련증빙자료 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 395

14 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식5호 공통서식별지제3 호서식] 복지대상자 해산급여 [ ] 장제급여 지원신청서 처리기간 4일 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 급여대상자와의관계 신청인 주소 ( 시설소재지) 전화번호휴대전화전자우편 지급계좌금융기관명예금주계좌번호 해산자 성명 주소 ( 시설소재지) 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 해산( 예정) 일년월일 해산원인 출산 사산 해산인원 ( ) 명 사망자 성명 주소 ( 시설소재지) 주민등록번호 ( 외국인등록번호) 사망일년월일사망원인 통지방법 전자우편(E mail) 문자메시지서비스(SMS) 서면 기타( ) 복지대상자로서해산급여또는장제급여를위와같이신청합니다. 년월일 신청인 ( 서명또는인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 1. 해산급여신청자 출생신고서( 주민등록상출생신고가되어있으면구비서류없음) 구비서류 사산시는의사 한의사또는조산사의사실확인서나인우증명서 2. 장제급여신청자 사망진단서또는사체검안서또는인우증명서( 주민등록상사망신고가되어있으면구비서류없음) 해산 장제급여지원신청으로출생 사망신고를갈음할수없습니다. 출생 사망신고미실시로인한불이익을받지않도록반드시출생 사망신고를해주시기바랍니다. 보건소에서시행하는산모신생아도우미( 바우처) 서비스와기초생활보장사업해산급여는중복신청이불가합니다 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 396

15 10 서식 [ 서식6호 공통서식별지제6 호서식] [1 면] 신청인 / 세대주 비 결정( 적합) 결정( 부적합) 사회보장급여 [ ] 통지서 변경 정지 중지 상실 고 성명 생년월일 전화번호 주소 휴대전화전자우편 신청내용 신청구분 급여 서비스내용 1. 귀하가신청한급여에대한조사결과기초생활보장수급자로결정되었음을알려드립니다. 신청인과의관계 급여대상자생년월일보장구분보장급여급여개시일 개인별성명전체명시 * 생계 의료 주거급여보장결정사항은시 군 구청장이, 교육급여보장결정사항은시 도교육감이각각통지 2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득 재산및임대차계약조건등에변동이있을시에는반드시관할읍 면사무소또는동주민센터에신고하여야하며, 선정기준을초과하거나다음의사유가발생한경우에는자격이중지, 변경되거나급여가감소될수있습니다. - 중지 : 외국에최근 6개월간통산하여 90 일을초과하여체류하는경우, 형의집행및수용자의처우에관한법률 및 치료감호법 에따른교정시설또는치료감호시설에수용중인경우, 실종선고절차가진행중인경우, 가출또는행방불명으로신고된후 1개월이지났거나해당사실을보장기관이확인한경우, 수급권자에게급여가필요없게되거나수급권자가그전부또는일부를거부한경우, 수급자가지급받은임차료를타용도로사용하여 3개월이상월차임연체등 - 변경 : 수급권자및부양의무자의소득 재산, 임대차계약조건및근로능력에변동이있는경우등 - 급여감소 : 3개월중 30일이상의기간동안입원중인경우등 3. 변경사유를신고하지않거나허위로신고하여부정한방법으로급여를받거나타인으로하여금급여를받게한경우해당급여는환수될수있으며, 형사처벌을받을수있습니다. 4. 기초생활수급자는시중은행 우체국 신협 새마을금고중앙회등금융권에수급자증명서를함께제출하여압류방지통장을개설할수있으며, 개설후관할읍 면사무소또는동주민센터에계좌변경신청을하면급여가압류되는것을방지할수있습니다. 5. 수선유지급여지급대상자는적합통지를받은해의다음연도부터주택노후도등에따라주택수선을받을수있습니다. 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 397

16 2017년국민기초생활보장사업안내 부적합 [2 면] 신청내용보장구분급여 서비스내용 부적합사유 소득인정액이급여종류별선정기준을초과 부양의무자의부양능력있음 수급자격심의결과수급자격미인정 기타 ( ) 안 내 1. 귀하가신청하신내용에대해조사 심의한결과위와같은사유로사회복지서비스 급여의실시가부적합한것으로결정되었습니다. 2. 이후소득 재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편등개인또는가구여건등의변화등의변동으로생활이어려워져사회복지서비스ㆍ급여가필요할경우에는다시신청하실수있으며, 보장기준에적합할시는사회복지서비스 급여를제공받을수있음을알려드립니다. 변경 정지 중지 상실 일자년월일부터내용 변경 사유 소득 재산 임대차계약 근로능력변동 가구원의사망 출생 현역입대 교정시설수용등의가구원변동 가구원의전 출입등거주지변동등 조제분유추가지원 기타 ( ) 일자년월일부터내용 정지 사유 금고이상의형을선고받고 형의집행및수용자의처우에관한법률 에따른교정시설또는 치료감호법 에따른치료감호시설에수용중인경우 행방불명이나실종등의사유로사망한것으로추정되는경우 해외체류기간 90 일이상지속된경우( 기초연금, 장애인연금의경우 60 일이상) 거주불명자로등록된경우( 실제거주지를알수있는경우에는제외) 보장기관의자료제출요구거부 기피하거나거짓자료를제출한경우 기타 ( ) 일자년월일부터내용 중지 사유 소득인정액이선정기준초과 부양의무자의부양능력있음 보장시설입소, 교정시설수용등주거실태의변동 최근 6개월간통산 90 일초과해외체류( 장애인활동지원수급자의경우해외체류기간 60 일이상, 유아학비의경우해외체류기간 31 일이상) 보호대상자의급여중지요청 보장기관등의자료제출요구및조사를거부기피 방해하거나거짓자료를제출한경우 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일을초과하여입원중인경우 다른법령에의하여활동지원급여와유사한급여를받는경우 지급받은임차료를타용도로사용하여 3月이상월차임을연체 기타 ( ) 일자년월일부터내용 상실 사유 사망 기초연금법제3조제3 항, 장애인연금법제4조제3항에따른직역연금수급권발생 국적상실 국외이주 소득재산 등선정기준초과 장애등급의변경으로중증장애인( 장애인활동지원수급의경우 1 급~3 급) 미해당 기타 ( ) 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 398

17 10 서식 [3 면] 비고 처리기한경과사유등 1. 사회보장급여신청( 변경) 등에대하여심의한결과위와같이결정되었음을통보하여드리며, 상담하실일이있으실경우언제든지담당자를찾아주시면자세한안내를해드리겠습니다. 2. 위결정사항에대하여이의가있는경우다음과같은절차에따라이의신청을할수있습니다. 1) 기초생활보장 : 통지를받은날로부터 60 일이내해당보장기관을거쳐시도지사특별자치시장특별자치도지사 ( 및시도교육감 의처분에대한이의신청은특별자치시장특별자치도지사 및시도교육감을 말함) 에게, 시도지사 또는시도교육감의 결정에대해이의가있는경우에는결정을통지받은날로부터 60 일이내에보건복지부장관, 국토교통부장관또는교육부장관에게서면또는구두로신청 2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정통지받은날로부터 90일이내서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신청 3) 장애인연금 : 결정이있음을안날로부터 90일이내( 단, 정당한사유로인ㄹ하여이의신청을할수없음을증명한때에는그사유가소멸한때부터 60 일이내) 서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신청 4) 기초연금 : 결정이있음을안날로부터 90일이내 ( 단, 정당한사유로인하여이의신청을할수없음을증명한때에는그사유가소멸한때부터 60 일이내) 서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장또는국민연금공단에신청 5) 사회서비스이용권( 바우처) : 결정통지받은날로부터 60일이내서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신청( 저소득층기저귀조제분유지원의경우 20 일이내) 6) 차상위계층확인서발급 : 시장 군수 구청장의결정에대해이의가있는경우에는결정을통지받은날로부터 60일이내해당시장 군수 구청장을거쳐시 도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시 도지사의결정에대해이의가있는경우에는결정을통지받은날로부터 60일이내에보건복지부장관에게구두또는서면으로신청 7) 다른법률에규정이없는경우 민원사무처리에관한법률 제18 조에의해결정일로부터 90일이내처분청에이의신청을할수있습니다. 3. 위결정사항에대해서이의신청과는별도로결정이있음을안날로부터 90 일이내 ( 결정이있었던날부터 180 일이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시 도지사소속행정심판위원회에서면또는온라인 ( 으로행정심판을제기할수있습니다. 4. 수급기간중인적사항및소득재산 변동, 지급정지사유의소멸등변동사항발생시시군구 ( 읍면동 ) 에신고하시기바랍니다. 년월일 담당자 : 소속과 성명 문의전화번호 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감직인 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 399

18 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식7호 공통서식별지제11 호서식] 보장비용 부당이득환수( 반환명령) 통지서 ( 차) 수급자 ( 보호대상자) 비용 ( 부당이득) 납부자 복지급여및서비스제공내용 성명전화번호생년월일거주지 ( 소재지) 성명전화번호생년월일주소수급자ㆍ보호대 본인 부양의무자 기타 ( ) 상자와의관계 환수( 반환) 사유 납부액원납부장소 납부기한년월일까지산출내역별첨 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 제22 조, 국민기초생활보장법 제46조및제47조, 아동복지법 제61조, 장애인복지법 제51 조, 기초연금법 제19 조, 장애인연금법 제17 조및 장애인활동지원에관한법률 제35 조, 사회서비스이용및이용권권리에관한법률제21 조, 한부모가족지원법 제25 조의2 및제26조, 영유아보육법제40 조2, 의료급여법 제23 조, 주거급여법 제20조에따라에따라보호대상자또는수급자에대한사회보장급여의제공비용을반환및환수하고자하오니, 위의금액을납부기한까지납부하여주시기바랍니다. 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감직인 1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금장애인활동지원및사회서비스이용권의경우 `납부기간이경과한경우에는국세또는지방세체납의예에따른체납처분절차가진행될수있으며, 다른급여는민사집행절차에따라환수할수있습니다. 안내 2. 위결정사항에대하여이의가있는경우다음과같은절차에따라이의신청을할수있습니다. 1) 기초생활보장 : 수급자나급여또는급여변경을신청한사람은시장군수구청장의 처분에대하여이의가있는경우에는그결정의통지를받은날로부터 60 일이내해당보장기관을거쳐시도지사 ( 특별자치시장특별자치도지사 및시도교육 감의처분에대한이의신청은특별자치시장특별자치도지사 및시도교육감을 말함) 에게서면또는구두로할수있음 2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육유아학비 : 결정통지받은날로부터 90 일이내서면으로시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신청 3) 장애인연금 : 결정이있음을안날로부터 90 일이내( 단, 정당한사유로인하여이의신청을할수없음을증명한때에는그사유가소멸한때부터 60 일이내) 서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신청 4) 기초연금 : 결정이있음을안날로부터 90 일이내 ( 단, 정당한사유로인하여이의신청을할수없음을증명한때에는그사유가소멸한때부터 60 일이내) 서면으로특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장또는국민연금공단에신청 5) 다른법률에규정이없는경우 사회보장급여의이용제공 및수급권자발굴에관한법률 제17조에의해처분을받은날로부터 90 일이내에처분을결정한보장기관의장에게이의신청을할수있습니다. 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 400

19 10 서식 [ 서식8호 공통서식별지제12 호서식] 신청인 대리신청인 성 주소 성명 주소 명 이의신청서 주민등록번호 ( 외국인등록번호) ( 전화번호 : ) 주민등록번호 ( 외국인등록번호등) ( 전화번호 : ) 신청인과의관계 처분내용 선정 보장변경/ 중지/ 정지/ 상실 환수 기타 처분이있음을안연월일년월일 처분통지를받은경우통지를받은연월일처분의내용또는통지된사항이의신청취지및사유 년월일 처리기간별도안내 국민기초생활보장법 제38 조, 한부모가족지원법 제28 조, 긴급복지지원법 제16 조, 기초연금법 제22 조, 장애인복지법 제84 조, 장애인활동지원에관한법률 제36 조, 의료급여법 제30조제1 항, 장애인연금법 제18 조, 장애아동복지지원법 제38 조, 사회서비스이용및이용권관리에관한법률 제12조제1 항및 민원사무처리에관한법률 제18조에따라위와같이이의신청을합니다. 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 안내 구비서류 신청인 년월일 ( 서명또는인) 1. 기초생활보장및차상위계층확인서발급의경우시장ㆍ군수ㆍ구청장( 교육급여의경우시 도교육감) 이이의신청을접수한날로부터 10 일이내에이의신청에대한의견서와관계서류를첨부하여시도지사 ( 특별자치시장특별자치도지사 및시도교육감의 처분에대한이의신청은특별자치시장특별자치도지사 및시도교육 감 ) 에게송부합니다. 다만, 기초연금결정에대한이의신청은특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장또는국민연금관리공단이이의신청을접수한날로부터 30 일이내 ( 단, 특별한사유가있는경우에는 60일이내), 의료급여수급권자의자격, 의료급여및급여비용에대한이의신청은 60 일이내 (30 일범위내연장가능 ), 한부모가족지원및장애인복지관련이의신청의경우에는 30 일이내, 장애인연금결정등에대한이의신청은 15 일이내( 단, 정당한사유로인하여이의신청을할수없음을증명한때에는그사유가소멸한때부터 60 일이내), 장애인활동지원은특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이접수한날로부터 60 일이내(30이범위내연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원결정등에대한이의신청은 15 일이내 ( 단, 특별한사유가있는경우에는 60 일이내), 영유아보육지원은시군구청장이 접수한날로부터 30 일이내, 사회서비스이용권발급관련이의신청은시장ㆍ군수ㆍ구청장이접수한날로부터 15 일이내결정통지처리합니다. 2. 기초생활보장및차상위계층확인서발급의경우시ㆍ도지사는시ㆍ군ㆍ구청장으로부터이의신청서를받았을때( 특별자치시장특별자치도지사 및시도교육감의 경우에는직접이의신청을받았을때를말한다) 30 일이내에처리합니다. 다만, 긴급복지지원관련이의신청의경우시ㆍ도지사는시ㆍ군ㆍ구청장으로부터이의신청을송부받은날로부터 15 일이내에처리합니다. 3. 다른법률에규정이없는경우 사회보장급여의이용제공 및수급권자발굴에관한법률 제17조에의해처분을받은날로부터 90 일이내에처분을결정한보장기관의장에게이의신청을할수있으며, 이의신청을받은보장기관의장은접수한날부터 10 일이내에처리합니다. 1. 이의신청의내용을확인할수있는서류 1부수수료 2. 신청인의인적사항을확인할수있는서류 3. 위임장및대리인의인적사항을확인할수있는서류 ( 기초연금관련이의신청을대리하는없음경우에만해당합니다 ) 210 mm 297 mm일반용지 60g/ m2( 재활용품) 401

20 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식 9호-공통서식별지제16 호서식] 현장조사서 조사대상 조사목적 조사기간 부터 까지 조사담당자소속: 직급: 성명 : 조사의범위 관계법령 제출자료 기 타 년월일 기관명 직인 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품) 402

21 10 서식 [ 서식10 호] 이의신청결정통지서 [ ] 에는해당되는곳에 표를합니다. 접수번호 : 접수일 : 처리기간 30일 성명 : 생년월일 : 신청인 전화번호( 자택) : 휴대전화번호 : 주소 : 이의신청일 처분내용 이의신청내용 이의신청결정결과 [ ] 처분취소 변경 [ ] 기각 [ ] 각하 이의신청결정사유 < 별지작성가능> 귀하의이의신청에대하여심사한결과, 위와같이결정되었음을 국민기초생활보장법 제39 조에따라통보하여드리며, 상담하실일이있으실경우언제든지담당자를찾아주시면자세한안내를해드리겠습니다. 위결정사항에대하여이의가있는경우에는결정통지를받은날로부터 60일이내에시 도지사를거쳐보건복지부장관에게서면또는구두로이의신청할수있습니다. 위결정사항에대하여이의신청과는별도로 행정소송법 에따른행정소송과 행정심판법 에따른행정심판을제기할수있습니다. 년월일담당자: ( 소속) ( 성명) 문의전화 : 특별자치시장 특별자치도지사 시장 도지사직인 참고사항 ㆍ기각: 이의신청에대하여심사한결과, 이의신청내용이타당하지않아행정기관에서수용( 인정) 하지않는상태ㆍ각하: 이의신청절차를제대로이행하지않았거나혹은필요한첨부서류를모두갖추지않은경우등이의신청요건을제대로갖추지못하였다는것을이유로이의신청을되돌려보내는상태 403

22 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식 11 호] 국민기초생활보장법시행규칙 [ 별지제3 호서식] 민원24( 에서도신청할수있습니다. 수급자증명서발급신청서 [ ] 에는해당되는곳에 표를합니다. 접수번호접수일발급일처리기간즉시 성명 생년월일 주소( 소재지) 수급자 세대주성명( 시설명) 세대주와의관계 수급자구분 [ ] 생계급여일반수급자 [ ] 생계급여조건부수급자 [ ] 의료급여수급자 [ ] 주거급여수급자 [ ] 교육급여수급자 [ ] 보장시설수급자 용도 제출용도 제출처 국민기초생활보장법시행규칙 제40 조에따라수급자증명서발급을신청합니다. 년월일 신청인( 담당자) ( 서명또는인) 수급자와의관계 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감귀하 첨부서류없음수수료없음 유의사항 : 교육급여수급자증명은시 도교육감에게발급신청한것으로봅니다. 처리절차 < 생계급여 의료급여 주거급여 보장시설수급자> 신청서작성 접수 검토 결재 증명서발급 신청인 특별자치시, 특별자치도, 특별자치시, 특별자치도, 특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구시ㆍ군ㆍ구시ㆍ군ㆍ구 < 교육급여단독수급자> 신청서작성 접수 검토 결재 증명서발급 신청인 시 도교육청 시 도교육청 시 도교육청 210 mm 297 mm[ 백상지 80g/ m2] 404

23 10 서식 [ 서식 12 호] 국민기초생활보장법시행규칙 [ 별지제3호의2 서식] 제 호 수급자증명서 1. 성명: ( 생년월일: ) 2. 세대주성명( 시설명): ( 세대주와의관계: ) 3. 주소( 소재지): 4. 수급자구분: [ ] 생계급여일반수급자 [ ] 생계급여조건부수급자 [ ] 의료급여수급자 [ ] 주거급여수급자 [ ] 교육급여수급자 [ ] 보장시설수급자 5. 제출용도: ( 용도) ( 제출처) 국민기초생활보장법시행규칙 제40조에따라위와같이 국민기초생활보장법 제2 조제2 호에따른수급자임을증명합니다. 년월일 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감직인 유의사항 : 교육급여수급자증명서를단독으로신청하였을경우에는시 도교육감이발급합니다. 210 mm 297 mm[ 인쇄용지( 특급) 120g/ m2] 405

24 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식13 호] 수급자증명서위임장또는법정대리인동의서 위임을받은자 한글 ( 한자)( ) 생년월일 주소발급통수 위 임 장 사용용도위임사유관계 본인의수급자증명서발급을위사람에게위임합니다. 년월일 위임자 : ( 생년월일 : ) 주소 : 법정대리인동의 ( 성명: ) 에대한증명서발급을동의합니다. 발급통수 년월일 법정대리인 : ( 생년월일 : ) 관계 : 주소 : 인감 유의사항 1. 위임장또는법정대리인의동의서에는작성연월일을기재하며, 유효기간은위임또는동의일부터기산하여 6 월입니다 부이상의수급자증명서를발급받고자하는경우에는위임장또는동의서의발급통수란에기재하여신청하여야합니다. 3. 미성년자또는한정치산자의수급자증명서를위임발급받고자하는경우에는위임장과법정대리인의동의서를모두작성하여야합니다. 4. 주민등록말소자는위임을받을수없으며, 피위임자( 위임자) 가제출하는신분증은 [ 주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증( 주민등록번호및주소가기재되어있지아니한장애인등록증을제외한다)] 중하나를선택하여제출합니다. 5. 다른사람의인장이나서명을위조또는부정사용한자( 예 : 사망한자의위임장을허위로작성하여인감증명서를신청하거나발급받은자등) 는 형법 제231조내지제240 조에따라처벌을받을수있습니다. 6. 시설수급자의친부모인법정대리인이부재인경우에는법원의선임에따라결정된후견인이법정대리인입니다. 7. 대리발급을받고자하는자는본인의인장을날인하여신청하여야합니다. 210mm 297mm( 신문용지 54g/ m2( 재활용품)) 406

25 10 서식 [ 서식14 호] 국민기초생활보장법시행규칙 [ 별지제5 호서식] 생계급여대리수령신청서 첨부서류는뒤쪽을참고하시기바라며, 색상이어두운란은신청인이작성하지않습니다. ( 앞쪽) 접수번호접수일처리기간 3일 성명생년월일성별 수급자 ( 신청인) 전화번호 신청사유 주소 휴대전화번호 [ ] 성년후견개시심판이확정된경우 [ ] 채무불이행으로금전채권이압류된경우 [ ] 치매또는보건복지부장관이정하는거동불가의사유로본인명의의계좌를개설하기어려운경우 대리수령기간년월부터년월까지 ( 월간) 아래성년후견인란은지급대상자가성년후견개시심판이확정된경우만작성합니다. 성명 생년월일 성년후견인 전화번호 주소 휴대전화번호 성명 생년월일 대리수령인 전화번호 주소 휴대전화번호 지급대상자와의관계 지급계좌 금융기관계좌번호 국민기초생활보장법 제9조제2항및같은법시행령제6조제3항및같은법시행규칙 제6조제6 항에따라위와같이생계급여대리수령을신청합니다. 년월일 신청인( 담당자) 대리수령인 ( 서명또는인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장귀하 210 mm 297 mm[ 백상지 80g/ m2] 407

26 2017년국민기초생활보장사업안내 ( 뒤쪽) 처리절차 신청서작성 접수 확인 결재 신청인 특별자치시 특별자치도 시군구 특별자치시 특별자치도 시군구 특별자치시 특별자치도 시군구 첨부서류 1. 수급자의인적사항을확인할수있는서류 2. 다음각목의어느하나에해당하는사실을증명할수있는서류가. 성년후견심판결정문나. 채무불이행으로인하여금전채권이압류된사실다. 치매또는보건복지부장관이정하는거동불가의사유로본인명의의계좌를개설하기어려운사실 3. 대리수령인이수급자의배우자, 직계혈족또는 3촌이내의방계혈족임을확인할수있는서류 수수료없음 유의사항 국민기초생활보장법 제7 조에따른급여는수급자의최저생활을보장하기위해지급되는것이므로, 그외의목적으로사용할수없습니다. 408

27 10 서식 [ 서식 15 호] 국민기초생활보장법시행규칙 [ 별지제6 호서식] 근로능력평가용진단서 진단대상자 성명성별생년월일 주소전화번호 진단질환명 근로능력평가내용 발급기관 평가대상질환유형 1 1 근골격계 ( 상 하지) 1 2 근골격계 ( 척추) 2 신경기능계 3 정신신경계 4 1 감각기능계 ( 청각) 4 2 감각기능계 ( 평형) 4 3 감각기능계 ( 시각) 5 심혈관계 6 호흡기계 7 1 소화기계 ( 간질환) 7 2 소화기계 ( 위장질환) 8 비뇨생식계 9 내분비계 10 혈액및종양질환계 11 1 피부질환계 ( 피부질환) 11 2 피부질환계 ( 외모결손질환 ) 상기질환유형중근로수행에영향을미칠만한가장중한질환 2 개까지기재가능하며, 동일질환유형으로는중복불가 상기질환유형에속하지아니하더라도가장근접한평가대상질환유형을선택하여기재 표시는한의사도진단서발급이가능한질환유형을의미 구분 질환유형 (1) 질환유형 (2) 질환유형 ( 1~ 11중선택) 상세질병명 KCD 분류번호 발생일/ 진단일 ( 당해기관의진료기간 ) 주요증상및검사소견치료 투약내용 ( 투약내용은투약기록지로대체가능 ) 기타특이사항 향후치료계획 ( 해당되는곳에 표 ) 의료기관명 소재지면허번호 ( 전문의자격번호)... /... (... ~...)... /... (... ~...) ( 구체적인치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) ( 구체적인치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) 1 관찰필요 [ ] 2 통원치료나약물치료필요 [ ] 3 적극적인입원이나수술필요 [ ] 4 기타[ 내용기재: ] 1 관찰필요 [ ] 2 통원치료나약물치료필요 [ ] 3 적극적인입원이나수술필요 [ ] 4 기타[ 내용기재: ] 전문과목 전화번호 성명 ( 서명또는인) 국민기초생활보장법시행규칙 제35조제1 항제2 호에따라위와같이근로능력평가용진단서를발급합니다. 년월일 의료기관 직인 210 mm 297 mm[ 백상지 80g/ m2] 409

28 2017년국민기초생활보장사업안내 ( 뒤쪽) 유의사항 1. 진단및근로능력평가용진단서발행시진단받는사람이본인임을확인하여야합니다. 2. 진단대상자및평가내용등을투명테이프처리하여발급하되, 부득이한경우봉투의봉합부분에의료기관의간인을찍습니다. 3. 근로능력평가내용란은 국민기초생활보장법시행령 제7 조제4 항에따라보건복지부장관이고시하는의학적평가기준에따라기재하고해당질병과관련된주요증상및발현횟수, 치료및투약내용, 검사명및검사소견, 기타특이사항등을상세히기재하여야합니다. 4. 근로능력의학적평가와관련한사항을사후에확인할수도있습니다. 의학적평가에도움이되는자료 질환유형구분해당자료 < 공통> 진료기록지 근골격계 신경기능계 검사결과지 진료기록지 검사결과지 투약기록지 평가부위와관련된수술이력이있거나최근 1 년이내입원치료이력이있는경우입원, 퇴원요약지 해당부위영상자료(X ray 등) 또는판독지 관절기능제한( 각도) 에대한검사결과 도수근력검사결과 뇌전증발작을확인할수있는최근 1년이내경과기록 뇌척수 영상자료(MRI 또는 CT) 또는판독지 신경손상( 마비) 여부를확인할수있는검사결과( 근전도등) 정신신경계 진료기록지 초진기록지 검사결과지 임상심리검사결과, 인지기능검사(MMSE, GDS, CDR 등) 감각기능계 검사결과지 청력검사( 순음청력검사, 뇌간유발반응검사등) 평형검사( 평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사등) 안과검사( 안저사진, 전안부사진, 시야검사결과지) 심혈관계검사결과지 심전도검사, 운동부하검사, 심장초음파검사등 호흡기계검사결과지 폐기능검사, 흉부영상(X ray) 판독지 소화기계검사결과지 혈액검사( 간기능검사포함), 복부초음파및 CT 판독지 비뇨생식계검사결과지 신장기능검사( 혈청크레아티닌, 사구체여과율등혈액검사), 소변검사 내분비계검사결과지 혈액검사결과 혈액및종양질환계 검사결과지 혈액검사결과, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지 피부질환계검사결과지 일반컬러사진( 해당부위를확인할수있는사진) 410

29 10 서식 [ 서식16 호] 복지급여계좌변경신청서 처리기간 즉시 신청인 ( 복지대상자) 성명생년월일 주 소 ( 전화 : ) 복지급여계좌 현행 변경 금융기관계좌번호금융기관계좌번호 예금주 예금주 위와같이복지급여계좌변경을신청하오니, 현재지급받고있는급여전체를위변경계좌로입금하여주시기바랍니다. 년월일 신청인 : ( 서명또는인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 구비서류 급여통장사본 1부 210 mm 279 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 411

30 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식17 호] 조건부수급자생계급여중지통보서 세대주 성명생년월일 주소 ( 전화번호: ) 성명생년월일 조건부수급자 생계급여의조건 ( 자활사업명) 생계급여중지내용 중지기간 중지액년월부터생계급여원중지 중지사유 조건불이행 1. 귀가구의조건부수급자가지정된자활사업참여의조건을이행하지않음에따라 국민기초생활보장법 제30조제2 항에따라, 위와같이생계급여를중지하기로결정하였음을알려드립니다. 2. 생계급여가중지된조건부수급자가당초제시된조건을다시이행하는경우는그다음달부터생계급여지급이재개됩니다. 년월일 담당자 : 직급 성명 문의전화번호 : 담당기관 : ( ) 읍 면 동주민센터 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장직인 210 mm 279 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품)) 412

31 10 서식 [ 서식18 호] 부양의무자소득 재산신고서 수급권자 ( ) 성명 부양의무자가구원성명 1) 소득사항 재산사항 부채 근로소득 사업소득 재산소득 부양의무자성명 수급( 권) 자와의관계 전화번호 상시근로 원 원 원 원 일용근로 원 원 원 원 농업소득 ( 주재배작물명) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 임업소득 원 원 원 원 어업소득 원 원 원 원 기타( 자영업) 원 원 원 원 임대소득 원 원 원 원 이자소득 전국분자산조회결과를적용합니다. 연금소득 금융재산조회결과를적용합니다. 이전소득공적이전소득 2) 전국분자산조회결과를적용합니다. 기타 ( 지자체지원금등) 건축물 ( 주택, 건물, 시설물) 전국분자산조회결과를적용합니다. 토지 전국분자산조회결과를적용합니다. 선박 전국분자산조회결과를적용합니다. 입목재산 전국분자산조회결과를적용합니다. 항공기 전국분자산조회결과를적용합니다. 어업권 전국분자산조회결과를적용합니다. 자동차 전국분자산조회결과를적용합니다. 임차보증금 전 월세보증금( 원) 상가보증금( 원) 기타( 원) 금융재산 금융재산조회결과를적용합니다. 동산 분양권 ( 원) 소( 마리, 원) 돼지( 마리, 원) 기타가축( 마리, 원) 종묘( 원) 조합원입주권 ( 원) 기계 기구류( 원) 기타( 원) 회원권전국분자산조회결과를적용합니다. 금융회사대출금 금융재산조회결과를적용합니다. 금융기관외기관대출금 ( 원) 임대보증금 ( 원) 개인간부채 실제소득에서차감하는비용 3) 위와같이소득 재산내역을신고합니다. 판결문 화해 조정조서에의한사채 ( 원 ) 3 개월이상지속적으로지출한월평균의료비및간병비 ( 원 ) 자신의소득에서지출하는대학생학비 ( 원 ) 자동차손해배상보장법 에따른재활보조금 피부양보조금 ( 원 ) 부양의무자본인주거용월세 ( 원 ) 신용회복위원회 한국자산관리공사 법원의판결을받아납부하고있는채무변제액 ( 원 ) 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 신고인 : 원 ( 서명또는인) 1) 별지제1 호서식사회보장급여제공( 변경) 신청서에서작성한가구원중소득이있는가구원성명. 2) 공적이전소득 : 법령등에따라정기적으로지급되는각종수당 연금 급여 기타금품 3) 실제소득에서차감하는비용 : 부양의무자의실제소득에서차감하는금품 210 mm 297 mm( 일반용지 60g/ m2( 재활용품) 413

32 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식19 호] 고용 임금확인서 성명생년월일 피고용자 주 소 고용성격 ( 피고용자하는일구체적으로기재 ) 고용기간년월일부터년월일까지 일당제 1 일임금 : 월평균고용일수 : 원 일 월분월분월분 임금지급형태 기본급 월급제 각종수당 기타금액 ( 여비, 자동차유지비등) 합계금액 국민건강보험가입여부 가입 미가입 상기와같이피고용인이본사업장에고용되어있음을확인합니다. 년월일 사업장명 : 사업장주소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : ( 영업허가번호) 사업주명 : ( 서명또는날인) 국민기초생활보장법 제49조속임수나그밖의부정한방법으로급여를받거나타인으로하여금급여를받게한자는 1 년이하의징역 만원이하의벌금 구류또는과료에처한다. 414

33 10 서식 [ 서식20 호] 사용대차확인서 성명생년월일 주 소 사용인 ( 수급자) 임대인과의관계 임대인이수급자의부양의무자에해당( 관계 : ) 임대인이수급자의부양의무자외 2 촌이내의혈족( 관계: ) 임대인이제3자 부양의무자란임차인과 1 촌의직계혈족및그배우자를의미( 부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모 ) 임대인과의함께거주여부 임대인과동일주택등에거주함 임대인과동일주택등에거주하지않음 사용현황 수급자가방, 주방, 욕실등주택전체를독립적으로사용할수있음 수급자가방, 주방, 욕실중일부만독립적으로사용할수있음 사용내용 임대기간 임대인에게주는대가 ~ 까지 생활비일부보조 육아 가사노동 기타다른종류의대가( 대가: ) 본인이소유하고있는주택등을위사용인( 수급자) 에게다음과같이사용대차하고있음을확인합니다. 년월일 임대인 주 소 : 성 명 : 생년월일 : 전화번호 : 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 주거급여법 제24조에따라속임수나그밖의부정한방법으로주거급여를받거나타인으로하여금주거급여를받게한사람은 1년이하의징역또는 1 천만원이하의벌금에처함을알려드립니다. 415

34 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식21 호] 사실조사보고서 1. 조사일시 2. 조사대상자 3. 조사장소 ( 출장지) * 조사대상자집주소등기재 4. 조사목적 * 예 : 부양의무자의부양여부파악 5. 조사내용 6. 조사결과 * 예; 조사대상자는부양의무자로부터부양을받지못하고있음을확인함 7. 조사자직급성명 ( 서명) 416

35 10 서식 [ 서식22 호] < 지출실태조사표 > Ⅰ. 가구특성 맞벌이여부 ( Y / N ) 자영업자여부 ( Y / N ) 주택소유여부 ( Y / N ) 면적 ( ) m2 Ⅱ. 지출내역 ( 한달단위의항목별지출사항) * 지출세부항목별 ( 곡물, 고기, 과일단위) 로지출금액을작성하되, 세부작성이곤란한경우에는지출항목( 식품비, 광열수도비) 별총금액으로작성가능지출항목지출금액( 원) 지출항목지출금액( 원) 식품비 주거비 광열수도비 피복신발비 의료비 이자비 1. 곡물및가공품 15. 고교납입금 2. 고기, 야채 16. 보육료교육비 3. 과일 17. 교재, 참고서비 4. 빵및음료 18. 학원비 5. 외식비 19. 방송수신료교양오락비 6. 월세 20. 기타오락비 7. 수도요금 21. 교통비 8. 전기요금 22. 자동차유지비 9. 취사, 난방비용 23. 전화요금교통통신비 10. 의복, 신발 24. 인터넷이용료 11. 입원, 진료비 25. 담배, 술값 12. 의약품비 26. 가사용품및서비스 13. 간병비 27. 기타잡비기타 14. 채무이자상환비 28. 사회보험료합계 ( ) 원 Ⅲ. 소득내역 ( 가구원별소득) 수입원( 성명) 가구주와관계 직업( 직장명) 수입( 원) 합계 ( ) 원 Ⅳ. 추가지원내역( 수입내역이지출내역에비해부족할경우보충방법) 지원하는곳 성명및단체 월평균지원금( 원) 비고 부모 자녀형제 친지단체 기관대출 카드 기 타 합계( 물품은환가액으로기재) ( ) 원 작성일 : 20 년월일 작성자 : ( 주소) ( 연락처) ( 성명) ( 인) 417

36 2017년국민기초생활보장사업안내 참고 지출항목별해당품목 지출항목 해당품목 1. 곡물및가공품쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품 2. 고기, 야채 돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추 식품비 3. 과일사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실 4. 빵및음료케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품 5. 외식비식사대, 학교급식대 주거비 6. 월세월세 7. 수도요금수도료 광열수도비 8. 전기요금전기료 9. 취사, 난방비용등유, 도시가스 피복신발비 10. 의복, 신발학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화 11. 입원, 진료비병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스 의료비 12. 의약품비양약, 조제약 13. 간병비가구원의입원으로발생하는간병비용 이자비 14. 채무이자상환비금융기관등채무로매월상환하는이자액 15. 고교납입금고교납입금 교육비 16. 보육료보육료 17. 교재, 참고서비중고교재, 참고서값(1 인당) 18. 학원비입시및보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원 교양오락비 19. 방송수신료방송수신료 20. 기타오락비완구, 기타교양오락서비스 21. 교통비버스, 택시, 지하철및전철, 화물운송료 교통통신비 22. 자동차유지비부품및관련용품구입, 보험료, 경유, LPG 23. 전화요금이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금 24. 인터넷이용료인터넷이용료 25. 담배, 술값소주, 맥주, 담배 기타 26. 가사용품및서비스화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스 27. 가타잡비이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비 28. 사회보험료연금, 건강보험료등 418

37 10 서식 [ 서식23 호] 근로활동및소득신고서 수급( 권) 자 성명 주소 생년월일 상시근로자 취업상태 유형 직장( 사업장) 명 임시 일용직( 파출부, 일일잡부등) 자영업( 노점 행상, 농어업등) 기타 직장( 사업장) 주소 ( 전화: ) 일당제 1일임금 원 월평균근로일수 : 일 월급제월평균총급여 : 원 소 득 자영업월평균총소득 : 원 기 타 월평균총소득 : 원 ( 이전소득일경우지원하는곳 : ) 본인은상기와같이소득이있음을신고합니다. 년월일 신고자 : ( 인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 교육감귀하 취업상태나소득을허위로신고하는경우는 국민기초생활보장법 제49 조( 벌칙) 에따라 1 년이하의징역, 1천만원이하의벌금 구류또는과료에처할수있습니다. 419

38 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식24 호] 년 분기사회취약계층기초생활보장특별보장현황 시도 ( 단위: 명) 사회취약계층특별보장 교정시설출소자보장 구분 계 소계 비닐하우스및판자촌거주자 쪽방등거주자 쪽방기타 1) 노숙인자활시설거주자 일반주거거주자 2) 소계주거보호시설보호 3) 신청자 합계 탈락자 선정자 시군 구 시군 구 신청자탈락자선정자신청자탈락자선정자 신청자 탈락자 선정자 신청자 탈락자 선정자 신청자 탈락자 선정자 모든실적은당해분기발생분에한하여기재 주 1) 기타 : 여인숙, 만화방, 비디오방등 2) 일반주거지 : 일반주택에거주하는자중주민등록상의문제를가진자 3) 법무보호복지공단에입소하여보호되는경우포함. 420

39 10 서식 [ 서식25 호] 사회취약계층기초생활보장특별보장관리대장 시 군 구 읍면동 < 년월> 일련번호 사회복지전산관리번호 ( 現거주지) 주민등록번호 성명주소 ( 現거주지) 사회복지전산관리번호 ( 前거주지) 금품의직접지급시 금월지급액 수급권자 ( ) 印 ( 반드시拇印 ) 비고 비고란 : 급여중지된경우에는급여중지사유를기재. 특히, 타시 군 구로이동했을시에는타시 군 구지명을, 또는이동한지역을모를경우 ʻ전출지미상으로 ʼ 기재 421

40 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식26 호] 노숙인등긴급급여관리대장 시 군 구 읍면동 < 년월> 일련번호 주민등록번호 사회복지전산관리번호 성명 현거주지주소또는현재지 ( 이동후) 전거주지또는주소 ( 이동전) 이동일시 금월지급액 수급( 권) 자印 ( 반드시拇印 ) 비고 수급( 권) 자무인은이동을반복하여 2중급여를받는행위를예방하기위한것임 422

41 10 서식 [ 서식27 호] 기초생활보장수급권자확인신청서 성명 생년월일 확인대상자 주소 신청내용 국민기초생활보장법 제2조제1호에따른수급권자해당여부 출소예정일 출소유형 만기출소 구속집행정지 가석방 기타 형집행정지 집행유예 범수 보장시설등입소 법무보호복지공단 보장시설( 사회복지시설) ( ) 노숙인자활시설 기타 ( ) 상기신청자가국민기초생활보장수급권자에해당되는지여부를조사 확인하여주시기바랍니다. 년월일 교도소장인 < 첨부서류> 1. 사회보장급여제공( 변경) 신청서 2. 금융정보등제공동의서 3. 복지대상자통합조사표( 서식29 호) 4. 가족관계기록사항에관한증명서 5. 의료기관진단서 423

42 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식28 호] 무연고자확인서 성명 생년월일 신청자 주소 확인사항 국민기초생활보장법 상보장가구에해당하는가족및부양의무자가있는지여부 확인결과 연고자있음 연고자없음 가족관계기록사항에관한증명서( 가족있음, 가족없음) : 자료별첨 호적등본( 부양의무자있음, 부양의무자없음) : 자료별첨 확인내역 접견( 가족, 부양의무자, 기타친지 친구등) 서신왕래( 가족, 부양의무자, 기타친지 친구등) 영치금입금자( 가족, 부양의무자, 기타친지 친구등) 상기와같이무연고자임을확인합니다. 년월일 확인자: 교도소장인 < 첨부서류> 1. 주민등록등본 2. 가족관계기록사항에관한증명서 424

43 10 서식 [ 서식29 호] 기초생활보장수급권자확인결과통보서 문서번호 : 수신 : 교도소장 제목 : 국민기초생활보장수급권자확인결과통보 성명 생년월일 확인대상 주소 보장적합 : 귀기관에서출소하는당일 ( 생계급여 ), ( 의료급여 ), ( 주거급여) 수급자로선정보장 확인결과 보장부적합 : 급여종류별선정기준을초과하여보장부적합 교정시설조치사항 1. 수급권자에게통보 2. 출소즉시 2 시간이내에보장기관에통보( 보장적합시) 국민기초생활보장수급권자확인결과위와같이통보하니신청자에게동사실을안내문과함께알려주시기바랍니다. * 안내문 : 별첨 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장인 425

44 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식30 호] 기초생활보장수급권자안내문 성명생년월일 주 소 조사결과 수급권자에해당됨 귀하가신청한내용에대하여조사 심의한결과 국민기초생활보장법 제2 조제1 호에따른수급권자에해당됨을알려드리며, 귀하께서는출소당일수급자로선정되어 국민기초생활보장법 의급여별선정기준에따라필요한급여를받으실수있습니다. 1. 귀하가교정시설에서출소하는경우출소일로부터 7 일이내에시 군 구 ( 사회복지과) 또는읍면동( 사회복지담당공무원) 에방문하여출소사실을알려야합니다. 2. 귀하에게는출소후시 군 구또는읍면동방문시긴급생계비가지원됩니다. 시 군 구또는읍면동방문시에금융기관거래은행통장소지 3. 귀하가지정된기일내에시 군 구또는읍면동에방문하지않을경우에는수급권자격을상실할수도있으며, 이경우모든급여가중지될수도있습니다. 4. 귀하가근로능력이있고, 출소후 3월이내에취업등소득활동을하지않는경우에는정부가실시하는자활사업에참여하셔야합니다 5. 귀하가거주지역을변경하거나세대구성, 근로능력, 소득및재산등에변동사실이있는경우에는반드시시 군 구또는읍면동에신고하셔야합니다. 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장인 426

45 10 서식 [ 서식31 호] ( 시군구 ) ( 시군구 읍면동 ) 교정시설출소예정자기초생활보장특별보장관리대장 일련번호 성명주민등록번호주소 수급권자 ( ) 확인신청일교정시설출소예정일 수급( 권) 자해당여부 급여결정일 보장방법 * 보장방법 : 가구보장, 보장시설보장( 보장시설입소, 의료기관입원등) 로구분하여기재 * 동관리대장은필요한경우에작성 비치함 427

46 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식32 호] 저소득주민기초생활보장보장의뢰서 보호대상자 성명생년월일 주소 ( 전화 : ) 관계성명생년월일직업월소득동거여부 가족사항 주거실태 자가( 아파트 주택평) 전세( 면적평, 전세금만원) 월세( 보증금만원/ 월만원) 무료 기타( ) ( 구체적인주거상황) 소득자가소득( 월원) / 기타지원금( 월원) 생활실태 재 산 건강상태 ( 직업, 수입등특이사항) 기타 ( 어려운생활환경등보장필요성에대한의견, 상담내용: 별지첨부가능) 위사람이 국민기초생활보장법 제2조제2호에따른수급자에해당되는지조사하여주시기바랍니다. 년월일 보장의뢰자 : 사회복지사/ 간호사 확인자 : 복지관장/ 보건소장 연락처 : ( 전화번호, 팩스, 이메일주소등) 가족사항기재시신청대상자의직계혈족은동거여부와관계없이상담을통해조사된범위내에서모두기재하고기타가족은, 동거인만기재 428

47 10 서식 [ 서식33 호] 기초생활보장수급권자확인결과통보서 성명 받는사람 주소 확인대상자 성명 주소 생년월일 확인결과 보장적합 보장부적합 ( 사유) 귀하( 기관) 가보장의뢰한위대상자에대한기초생활보장수급권자확인조사결과를위와같이통보합니다. 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장인 429

48 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식34 호] ( 시군구 / 읍면동 ) 기초생활보장보장의뢰자관리대장 일련번호성명주민등록번호주소가구원수 보호의뢰일 의뢰자 ( 소속기관) 조사일 ( 조사자) 결정결과보장방법결과통보일 민간복지사의보장의뢰및유관기관의관련사실통보등에따른접수 처리현황을통합관리함 결정결과 : 보장부적합, 보장적합등으로구분 보장방법 : 일반수급자, 조건부수급자, 시설수급자( 시설명 ), 특례수급자( 특례사유또는종류 ), 차상위계층등으로구분하여기재 430

49 10 서식 [ 서식35 호] 통합조사상담지 세대주작성일자... 상담자 1. 가족사항, 가구특성 : 2. 건강상태 : 3. 주거 : 3. 고용실태및자활방향 : 5. 소득및재산 : 6. 부양의무자 : 7. 복지욕구 : 8. 기타영역( ) : 9. 조치사항( 담당자의견) : 431

50 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식36 호] 복지대상자사정표 필요한항목선택적으로기록, ʻʻ현재상황ˮ은통합조사상담지와상이한내용등필요시작성성명작성일자담당자 고려사항 현재상황 자원및강점 ( 개인적/ 사회적) 개인적바램및욕구 가족, 자녀, 대인관계영역 가족, 친구, 비공식적지지 사회적지지/ 종교적지지 대인관계 신체적 정신적건강영역 신체적/ 정신적/ 알콜사용/ 장애 / 질병등 일상생활활동영역 ( 본인을포함한부양가족) 가사일( 요리, 세탁, 쇼핑) 이동/ 교통수단영역 주택및주거환경영역 고용및직업영역 소득및경제적영역 소득/ 재산 경제적도움받는곳 교육및학습영역 여가활용및문화활동영역 가정안과밖의관심 / 활동 법률영역 기타영역 ( ) 432

51 10 서식 [ 서식37 호] 기초생활보장수급자급여관리자지정동의서 수급자 성명 전화번호 생년월일 주 소 급여관리자 (1) 급여관리자 (2) 성 명 생년월일 전화번호 관계 주 소 성 명 생년월일 전화번호 관계 주 소 급여관리지정사유 급여관리자역할 급여를지출한경우그내역을기록( 영수증보관) 관리하여야함 공과금등은자동이체를활용하도록함 담당공무원이요청할경우, 매반기마다관리상태를확인시켜주어야함. 가. 수급권자 ( ) ( ) 는 2017년도국민기초생활보장사업안내 에따라 1, 2 에게기초생활보장급여관리를위임합니다. 나. 급여관리자 1, 2 는수급자 ( ) 의급여관리 사용지원등에대한책임을다하겠습니다. 20 년월일 수 급 자 : ( 인) 급여관리자 (1) : ( 인) 급여관리자 (2) : ( 인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 급여관리자가급여를타목적에사용하는등고의로수급권을침해하였을경우 국민기초생활보장법 제49조에따라 1년이하의징역또는 1 천만원이하의벌금이부과될수있습니다. 수급( 권) 자가의사무능력으로인해작성이어려울경우읍면동사회복지담당공무원이확인하고급여관리자와작성 ( 서식은시, 군, 구실정에따라변경가능) 433

52 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식38 호] 기초생활보장수급자급여관리점검표( 시 군 구보관) 읍 면 동명 : 수급자 성명 ( 생년월일) 수급자유형 장기입원자, 미성년자등사유 수급자주소 병원, 시설, 그룹홈명등실거주지전화 ( ) 소재지, 전화( ) 급여관리자1 성명 ( 생년월일), 관계( ) 주소 전화 ( ) 급여관리자2 성명 ( 생년월일), 관계( ) 주소 전화 ( ) 점검사항 공 통 점 검 항 목 비 고 1 통장소유자 본인 급여관리자 제3 자( ) 매월전액인출 평균 10 30만원 2 인출형태 평균 30만원이상 미인출 기타 ( ) 3 지출내역및영수증일치여부 양호 보통( 일부부족) 미흡 식품비 주거비 광열수도비 4 주요사용처 의료비 교육비 피복신발비 지출실태조사표참조 교양오락비 교통통신비 병원의경우해당항목에추가표시 기타 ( ) * 병원 : 간식비 담배 생필품 5 타인사용입출금내역 가족 친인척 제3 자( ) 없음 사용자, 사용내용, 금액등자유로이기재 6 수급권자를 ( ) 위한정기적금, 펀드, 보험가입여부 적금 보험 펀드 미가입 병원수급자점검항목비고 1 급여지출입대장세부내역작성 세부내역작성 간식비대장작성으로지출갈음 2 구내매점운영주체 병원직영 업체, 개인위탁운영 매점없음 3 급여통장관리형태 일원화 이원화 4 간식비사용에대한미납금유무 미납금( 마이너스잔고) 해당없음 미납금없음 ( 통장종류 / 적금 펀드 보험총금액 / 가입기간 / 입출금내역기재 ) 이원화형태 : 통장, 도장관리자분리여부 병상, 총무과이원관리여부 미납사유 : 시설수급자( 개인운영신고시설, 미신고시설, 그룹홈포함) 점검항목비고 1 입소계약형태 정액입소비책정 ( ) 원 생계주거비를입소비로갈음 생계주거비외추가금액 입소계약서없음 2 생계급여외급여통장관리 본인 친인척 시설장 형태 가족 기타 ( ) * 최종점검결과전반적으로 ( 양호 보통 미흡) 미흡에해당하는문제점등전반적인급여관리실태등기재 병원, 시설의경우전반적인급여관리실태등기재 * 부적정관리에대한조치 시정 고발 미조치( 조치예정포함) 조치사항등을상세기재 현장점검시점검표, 급여관리자지정동의서, 통장사본, 통장입출금내역사본비치 조사자읍면동사회복지담당자성명 ( 인) 확인자읍면동장성명 ( 인) 434

53 10 서식 [ 서식39 호] 복지급여본인관리확인서 성명 생년월일 수급자 전화번호 주 소 복지급여보장내용 급여계좌정보 금융기관 ( ) 계좌번호 ( ) 예금주 ( ) 수급( 권) 자와의관계 ( ) 수급자 ( ) 는본인에게제공되는복지급여를스스로사용 관리할수있으며, 복지담당공무원의급여관리요청시점검에협조할것을확인합니다. 년월일 수급자 : ( 서명또는인) ( 읍 면 동장) 귀하 수급자자필작성원칙( 단, 한글해독이어려운경우에만담당공무원대리작성) 장애유형 / 등급 담당자의견 담당자직급성명 ( 서명또는인) 확인자직급성명 ( 서명또는인) 435

54 2017년국민기초생활보장사업안내 [ 서식40 호] 복지대상자자격및급여변동사전안내문 대상자 ( 가구주) 성명 주소 현재지원받고있는보장 기초생활보장 ( 생계급여 의료급여 주거급여 교육급여 ) 장애인연금 기초연금 청소년특별지원 한부모가족 차상위장애 차상위자활 차상위본인부담경감 차상위계층확인서발급 차상위자산형성지원 타법의료급여 ( 국가유공자 중요무형문화재 북한이탈주민 ) 예상변동내역 급여증가 급여감소 소득인정액감액구간변동 해지 급여중지 ( 소명기간내에는지원받고있는급여자격이선정기준을초과하더라도자격은유지되나선정기준초과에해당하는현금급여( 생계급여또는주거급여) 지급은중지될수있음) 우리시 군 구에서는복지수급자격이있는대상자가적정한급여를받고있는지를확인하기위해서관련법률에따라수급자및기초생활보장부양의무자의소득 재산확인조사를정기적으로실시하고있습니다. 이에제회사회보장급여확인조사( 20 년반기) 를진행함에있어귀하의가구에대한조사결과상기와같이 ( 급여증가 급여감소 소득인정액감액구간변동 해지 급여중지 ) 가예상되어사전안내문을보내드리니 귀하께서는아래연락처로문의를하셔서조사결과에대한소명을해주시기바라며, 소명기간안에별도연락이없을경우조사결과에대한이의가없는것으로판단하겠습니다. 소명기간 : 년월일까지 ( 선정기준을초과하는생계급여또는주거급여중지) 소명방법 : 소명을입증할수있는증빙자료서면제출 문의처( 소명처) : 년월일 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장직인 ㅇ소명기간동안확인조사내용에대한소명이없는경우에는급여자격이중지되거나급여액이변동되어적용됨 유의사항 ㅇ ( 이의신청안내) 시 군 구의처분에대하여이의가있는경우에는해당소득 재산, 부양의무자와의가족관계변동사항에대한소명서류를첨부하여이의신청이가능함 ㅇ생활여건변경시재신청가능생활수준에현재보다어려워져자격기준에다시부합하는경우에는언제든지재신청이 ( ) 가능함 436

55 10 서식 [ 서식41 호] 기초생활보장수급신청자구비서류목록 수급( 권) 자 성명 전화번호 생년월일 주소 * 업무담당자는공적자료로조회가가능한서류를수급( 권) 자에게요청하지않도록주의하시기바라며, 수급( 권) 자가서류구비의어려움으로신청을포기하지않도록상담을통하여필요서류를최소화하여야합니다. 구비필요서류목록 제출필요서류에 표기하여전달 제출요청일및제출기관 수급자구비서류 부양의무자구비서류 필수서류 필요자제출서류 필수서류 필요자제출서류 제출요청일 : 20.. 제출기관 : 사회보장급여제공( 변경) 신청서 금융정보등제공동의서( 서식3 호) 급여를받고자하는통장사본 기타 ( ) 가족관계기록사항에대한증명서 ( 추가 : 제적등본) 실종등의신고접수서 외국인등록사실증명서 재학증명서 병적증명서( 전역예정증명서) 수용증명서 근로능력증명서류 : 근로능력평가용진단서, 의료비지출영수증등건강상태를확인할수있는서류 소득증명서류 : 고용주발급고용임금확인서 월급명세서, 건강보험자격득실확인서, 퇴직증명서, 연말정산서류, 근로활동및소득신고서( 서식22 호) ( 기타소득증빙서류 : ) 재산증명서류 : 세금납부증명서, 등기부등본, 임대차계약서등 임대차계약서또는사용대차확인서( 서식19 호) 자동차등록증또는자동차등록원부 부채증명서류 : 법원판결문, 법원의화해 조정조서, 부채증명원 지출실태조사표( 서식21 호) 부양의무자로부터부양받지못하는경우소명서 기타 ( ) 금융정보등제공동의서( 서식3 호) 기타 ( ) 부양의무자소득재산 신고서 임대차계약서 부채증명서류 : 법원판결문, 법원의화해조정조서, 채무변제증빙서류 의료비지출영수증 대학생학비납입영수증 부양기피사유서 기타 ( ) 일까지 업무담당자및문의처 ( ) 시 군 구 ( ) 과 / 읍 면 동담당 ( 연락처 : ) ( 주의사항) 1. 상기수급 ( 권) 자는구비필요서류목록에표기된본인및부양의무자관련서류를상기일까지제출하여주시기바랍니다. 2. 요청일까지제출하지못하는경우에는조사가지연될수있으며, 특별한사정없이제출하지않는경우에는 국민기초생활보장법 제22조제8 항내지제23조제3 항에따라신청이각하되거나보장결정이취소될수있습니다. 3. 취업 창업, 재산의매각 구입, 전입 전출, 가구원수의변동등수급자및부양의무자가구에변동사항이발생하면기제출한서류라할지라도시군구 읍면동에서는추가로자료제출을요구할수있습니다. 437

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57 11 부 록 부록 Ⅰ. 부록 Ⅱ. 부록 Ⅲ. 부록 Ⅳ. 부록 Ⅴ. 부록 Ⅵ. 국민기초생활보장수급자감면제도안내 무료소송지원이용안내 신용회복지원제도이용안내 개인파산 회생소송구조지정변호사제도 한국장학재단학자급대출안내 압류방지전용통장 부록 Ⅶ. 희귀난치성질환상병목록 부록 Ⅷ. 연도별최저생계비및기준중위소득

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59 11 부록 Ⅰ. 국민기초생활보장수급자감면제도안내 기초생활보장수급자관련감면제도 지원내용 주민세비과세( 개인균등할비과세) ( 지원대상) 생계 의료 주거 교육급여수급자 ( 관련근거) 지방세법 제77조제2항 TV 수신료면제( 월수신료면제) ( 지원대상) 생계의료급여 수급자( 주거교육급여 수급자는제외) ( 관련근거) 방송법시행령 제44조제1항제1호 전기요금할인 ( 지원대상) 생계 의료급여수급자 : 월 16,000 원한도( 해당월전기요금, 7 월.8 월하절기 2 만원) 주거교육급여 수급자 : 월 10,000 원한도( 해당월전기요금, 7 월. 8월하절기 12 천원) ( 관련근거) 한국전력공사기본공급약관시행세칙제48조제6항 에너지바우처( 난방비지원) * 가구원수별로연 116~ 83천원지원 ( 지원대상) 소득기준과가구원특성기준을모두충족 소득 : 생계의료 수급자 가구원특성 : 수급자( 본인) 또는세대원이다음어느하나에해당 주민등록기준 이전출생자( 16년말기준만 65 세이상) 주민등록기준 이후출생자( 16년말기준만 6 세미만 ) 장애인복지법 에따른등록장애인중 1~6급장애인 모자보건법 에따른임산부 ( 관련근거) 에너지법 제16조의3 도시가스요금감면 ( 지원대상 ) 국민기초생활보장법 에따른생계의료주거교육급여 수급자, 차상위계층, 장애인복지법 에따른 1~ 3 급장애인, 국가유공자등예우및지원에관한법률 및 5.18 민주유공자예우에관한법률 에따른 1~ 3 급상이자, 독립유공자예우에관한법률 에의한독립유공자또는수급자, 다자녀가구 ( 지원내용) 동절기 24~6 천원, 비동절기 6.6~1.6천원 비고 시 군 구에서일괄면제 한국전력공사( 국번없이 123) KBS수신료콜센터 ( ) 한국전력공사( 국번없이 123) 읍 면사무소또는동주민센터 ( 안내: 에너지바우처콜센터 ) 읍면사무소또는동주민센터 / 지역도시가스회사 441

60 2017년국민기초생활보장사업안내 지원내용 문화누리카드이용료지원 ( 지원대상) 기초수급자, 우선돌봄차상위, 차상위자활, 차상위본인부담경감, 장애인연금장애 ( 아동 ) 수당수급자, 한부모가족지원대상자 ( 지원내용) 개인당연간 5 만원( 차년도이월사용불가) 주민등록증재발급, 주민등록등 초본발급수수료면제 ( 지원대상) 생계 의료 주거 교육급여수급자 ( 관련근거) 주민등록법시행규칙 제18조제2호 교통안전공단자동차검사소( 출장검사장포함) 자동차정기및종합검사수수료면제 지원대상 : 생계 의료급여수급자( 보장시설수급자, 주거 교육급여수급자는제외 ) 기타상수도및하수도요금감면, 종량제폐기물수수료감면등 비고 읍 면사무소또는동주민센터 읍 면사무소또는동주민센터 교통안전공단 ( ) 지자체별조례에따라지원 저소득층통신요금감면제도 가 ) 저소득층통신요금감면제도란? 기초생활수급자, 차상위계층등소득이낮은사회적취약계층을대상으로가계통신비부담완화를위해통신요금을감면해주는서민지원정책 ( 시행근거) 전기통신사업법시행령 제2 조, 보편적역부손실보전금산정방법등에관한기준 제4조 442

61 11 부록 나 ) 감면대상 구분 대상 기초생활수급자 국민기초생활보장법 제 7 조제 1 항제 1 호에따른생계급여수급자및같은항제 3 호에따른의료급여수급자 차상위계층 국민기초생활보장법 제7조제1항제2호에따른주거급여수급자및같은항제4호에따른교육급여수급자 국민기초생활보장법 제2조제10호에따른차상위계층중다음각목의어느하나에해당되는사람이속한가구의가구원 국민기초생활보장법 제9조제5항에따른자활에필요한사업에참가하는사람 국민건강보험법시행령 별표 2 제3호라목에따른희귀난치성질환자등으로서본인부담액을경감받는사람 장애인복지법 제49조에따른장애수당을지급받는사람과같은법제50조제1 항에따른장애아동수당을지급받는사람 한부모가족지원법 제5 조에따른보호대상자. 이경우소득인정액이기준중위소득 52% 이하인사람포함 장애인연금법 제10조에따라장애인연금을지급받는사람 사회보장기본법 제37조제2항에따른사회보장정보시스템에차상위계층으로등재된사람( 우선돌봄차상위) 이동전화에대해서만감면을적용 가구당 4 인( 소득인정액조사에포함된가구원으로만6 세이하는제외 ) 까지감면가능 장애인 장애인복지법 제32조에따라등록한장애인 국가유공자 감면대상보훈대상코드 : 전상군경 (21), 공상군경(23), 4.19 혁명부상자(51), 공상공무원(61), 국가사회발전특별공로상이자 (71), 6.18 자유상이자 (81), 5.18민주화운동부상자 (85) 단체 장애인복지법 에따른장애인복지시설및장애인복지단체 초중등교육법 에따른특수학교 아동복지법 에따른아동복지시설 국가유공자등단체설립에관한법률 에따른대한민국상이군경회, 4.19 민주혁명회 국가유공자와단체의경우통신사별로법적대상보다확대지원되는경우가있으므로각통신사문의 443

62 2017년국민기초생활보장사업안내 다 ) 감면내용 구분 장애인국가유공자 생계의료급여수급자 주거교육급여 수급자및차상위계층 비고 시내전화 월통화료 50% 감면 가입비및기본료면제 시내통화 75 도수(225 분) 무료 시외전화 월통화료 50% 감면 (3 만원한도) 시외통화 75 도수(225 분) 무료 인터넷전화 가입비및기본료면제 월통화료 50% 감면 시내외통화 150도수 (450 분) 무료 이동전화 기본료및통화료 35% 감면 기본료(15,000 원한도) 면제및통화료 50% 감면 ( 총 3 만원한도) 월최대 22,500원감면 기본료및통화료각각 35% 감면총 ( 3 만원한도) 월최대 10,500 원감면 알뜰폰 (MVNO) 사업자제외 번호안내 114 안내요금면제 114 안내요금면제 초고속인터넷 휴대인터넷 월이용료 30% 감면 월이용료 30% 감면 월이용료 30% 감면 월이용료 30% 감면 라 ) 신청방법 ( 개인) 신분증을지참하고가까운통신사대리점을방문하여신청 장애인의경우는인터넷( 민원24 시: 으로신청가능( 회원가입 장애인지원서비스 생활요금감면 이동통신료, 유선전화등감면 선택한민원신청하기 ) 가구단위( 감면대상자본인이속한가구당 1 회선) 로이용하는시내 시외 인터넷전화및초고속인터넷서비스는감면대상자또는그대상자가속한세대주( 감면대상자가세대주의동거인인경우는불가) 가요금감면신청가능 다만, 감면대상자와세대주가다른경우, 세대주는감면대상자의증명서 ( 장애인등록증또는장애인복지카드, 국가유공자증등) 와주민등록등본및신분증을지참하고방문신청 차상위계층은가구당 4 인( 소득인정액조사에포함된가구원) 까지감면이가능하므로, 주민등록상가구원이라하더라도소득조사에포함되지않은가구원은요금감면을받을수없음 444

63 11 부록 ( 단체및시설) 아래의서류를구비하여통신사대리점을방문하여신청 구분 구비서류 공통 법인위임장( 법인인감날인) 및인감증명서또는위임공문서( 법인명의) 대리인신분증( 사원증) 단체및시설 해당증명서 장애인( 아동) 복지시설 / 단체 : 사업자등록증( 사본) 고유번호증( 사본 ), 사회복지법인설립허가증( 사본) 장애인 ( 아동) 복지시설운영자는본인( 운영자) 신분증과함께장애인( 아동 ) 복지시설신고증또는장애인복지시설설치신고증을제출 국가유공자단체 : 사업자등록증( 사본), 관련법률에근거한증빙서 특수학교 : 학교설립인가서( 학칙) 사본 참고사항 감면대상자( 단체시설 제외) 자격여부는보건복지부행정자치부와 전산시스템이연동되어 1 요금감면신청시증빙서류제출없이확인가능하며, 2 감면기간동안자격변동정보( 사망, 자격상실등) 를실시간으로제공받아무자격에대해서는요금감면을중단함 요금감면대상자적격여부를확인하기위하여통신사별로추가서류를요구할수있음 국내거주외국인배우자의경우기초생활수급자( 외국인배우자본인이수급자로지정된경우) 이거나차상위계층에해당되면감면혜택을받을수있음( 단, 동거인은불가) 아동복지시설, 장애인복지시설/ 단체, 특수학교이외의사회복지법인은감면대상이아님 ( 예 : 노인복지시설등은감면대상이아님) 단체의경우 1개단체당 2 회선이감면대상이며, 법인산하에복지감면대상사업자가 3개있다면각사업자당 2회선씩총 6개의회선이가능 차상위계층은요금감면대상자( 본인부담액경감자, 한부모가족보호대상자, 장애수당수급자, 우선돌봄차상위등) 로인해가구원이요금감면을받을수있으므로요금감면신청시감면대상자와가구원( 이동전화명의자) 간의관계를정확하게고지필요 보다자세한사항은미래창조과학부( 홈페이지참고 445

64 2017년국민기초생활보장사업안내 Ⅱ. 무료소송지원이용안내 대한법률구조공단은법무부산하법률복지서비스공공기관입니다. 공단은기초생활보장수급대상자가어려움을겪는법률문제에대해상담부터소송지원까지무료로법률지원하고있습니다. 어떤분들이무료소송지원받을수있나요? 기초생활수급자( 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여수급자) 수급자와세대를같이하는가족( 배우자, 부모, 자녀) 은수입이없는경우법률지원 학업등의사유로부득이세대를달리하는경우에는세대를같이하는가족에준함 어떤법률문제로고민중이신가요? 공단에서도와드리는사건은다음과같습니다. 민사사건( 대여금, 손해배상, 임금체불, 임대차보증금, 보이스피싱피해사건등) 가사사건( 이혼, 재산분할, 양육비, 부양료, 개명신청등) 개인회생및파산 면책사건 형사변호( 폭행, 상해, 절도, 강도, 음주운전사고등) 성범죄 성폭력범죄피해자전담변호사선임을통한피해구제 운전면허정지 취소, 영업정지등행정심판사건과행정소송사건 헌법상보장된기본권이침해된경우의헌법소원사건 국가를상대로하는소송 공단의소송지원을받으려면어떻게해야하나요? 전국어디서나국번없이 132 전화상담, 공단홈페이지사이버상담 가까운공단사무소방문하여법률상담 공단사무소는전국법원이있는곳을기준으로 130 개가있으며, 방문전홈페이지를통해예약하면편리하게상담받을수있습니다. 공단은승소가능성, 구조타당성등을심사하여소송지원여부를결정 다음서류는꼭준비해주세요! 소송지원대상자소명자료 : 수급자증명서, 신분증 주장사실입증자료( 예, 대여금반환청구시차용증, 파산신청시부채증명서등) 446

65 11 부록 Ⅲ. 신용회복지원제도( 신용회복위원회) 이용안내 1) 설립목적 신용회복지원의극대화를통하여과다채무자의경제적재기를적극지원하고가계파산을예방 서민의금융상담및신용관리교육을전담하는신용관리전문기구의기능을수행하여서민생활안정에기여 참여중인금융기관의부실채권축소및회수비용절감을통하여자산건전성제고 2) 위원회연락처등 홈페이지 : 신용회복위원회( 문의사항 : 국번없이 ( 평일 09:00 ~ 21:00, 토요일 09:00 ~ 17:00) 3) 신용회복위원회기능과역할 채무상담및조정 채무가과중하여상환하기에어려움을겪고있는금융채무불이행자를대상으로채무감면, 분할상환, 상환유예, 이자율조정등의방법으로채무부담을경감하고상환기간을연장하여채무를원만히상환할수있도록지원 소액금융지원 신용회복지원을받아성실하게변제계획을이행하고있거나변제계획을이행완료한신청자중갑작스러운사고나질병등으로긴급자금이필요하게된경우또는영세자영업자로서시설개선이나운영자금이필요한경우무담보로소액대출지원 재창업지원 실패한중소기업이보유한기술과경험의사장을방지하고재도전기회를확대하기위해재창업의지가확고하고사업계획등이충실한사람을선별하여신용회복지원및재창업자금지원 447

66 2017년국민기초생활보장사업안내 신용보증지원 학자금및생계비충당을위해연 20% 이상의고금리대출을받아정산변제중인청년 대학생이은행에서저금리의대출로전환할수있도록신용보증을지원 취업지원 부채상환의지는있지만, 소득이전혀없거나부족한과중채무자에게취업정보를제공하여, 이들이소득을확보하여신용회복할수있도록지원 신용관리교육 신용회복지원확정자및청소년, 대학생, 군장병, 일반인등을대상으로현금관리, 부채관리, 합리적인소비생활, 신용관리방법에관한교육실시 4) 신용회복지원제도의종류와내용 가 ) 사전채무조정( 프리워크아웃) 실직, 휴 폐업, 재난, 소득감소등으로연체가발생하여장기화가예상되는단기연체채무자가금융채무불이행자로전락되는것을방지하여정상적인경제활동을가능하게하기위한지원제도 지원대상 금융회사에대한채무불이행기간이 30일초과 90일미만 * 단, 현재연체기간이 30일이하인경우라도최근 1년이내누적연체일수가 30일이상이면서연소득 4000만원이하인경우가능 2개이상의금융회사에서총채무액 15 억( 무담보 5 억, 담보 10 억) 이하보유 신청전 6개월내신규발생채무액이총채무액의 30/100 이하 보유재산가액이 10억미만 * 기타예 적금, 보험, 주식, 부동산등보유재산을은닉한경우채무조정이확정된이후에도지원효력이상실됨. 지원내용 상환기간연장 : 무담보채무최장 10 년, 담보채무최장 3년이상거치후 20 년이내분할상환 이자율조정 : 약정이자율의 50%, 조정이자율이 5% 미만인경우 5% 적용, 약정 이자율이 5% 미만인경우에는약정이자율적용 448

67 11 부록 채무감면, 변제기유예 채무감면 : 원금및이자는감면없으며, 신청전에발생한연체이자만감면가능 변제기유예 : 연체사유가실직, 휴업, 폐업, 재난등에해당하는경우최장 1 년이내, 6 개월단위( 유예이자 3%) 신청방법 방문시신용회복지원( 상담) 신청서, 주민등록등본및신분증, 부동산등기부등본및자동차등록증지참 홈페이지에서온라인으로도신청가능 나 ) 개인워크아웃 실직, 사고, 기타불가피한사유등으로현재의소득수준으로는정상적채무상환이어려운과중채무자를대상으로상환기간의연장, 분할상환, 이자율조정, 변제기유예, 채무감면등채무조정을통하여안정적인채무상환이가능하도록지원하는제도 지원대상 금융회사의채무를 3개월이상연체하고있는금융채무불이행자로서금융기관에대한총채무액이 15 억원( 무담보 5 억원, 담보 10 억원) 이하이며, 최저생계비이상의수입이있는자또는채무상환이가능하다고심의위원회가인정하는자 지원내용 상환기간연장 : 무담보채무최장 10 년, 담보채무 3년이내거치후 20년이내분할상환 변제기유예 : 실업, 휴업, 폐업, 재난등으로인하여변제기유예를지원할필요성이있는경우 2 년이내의기간내에서채무상환을유예할수있음(6 개월단위지원, 유예기간이자율 2%. 단, 담보채무는변제기유예미적용) 채무감면 : 채권자의재산을모두처분하더라도채무를완납하기어렵고, 변제금액이강제집행시회수예상가이상인경우에채권의성격등을감안하여이자는전액, 원금은금융기관이손실처리한상각채권에한하여 1/2 범위내에서감면가능 * 기초수급자( 생계의료주거교육급여 수급자), 70 세이상고령자, 중증장애인등의경우에는금융기관에서손실처리한상각채권에한하여최대 60~70% 까지감면가능( 단, 담보채무는연체이자만감면가능 ) 449

68 2017년국민기초생활보장사업안내 신청방법 방문시신용회복지원( 상담) 신청서, 주민등록등본및신분증, 부동산등기부등본및자동차등록증지참 홈페이지에서온라인으로도신청가능 이외에도대학생, 군복무자및입대예정자에대한신용회복지원제도도운영 5) 신용회복지원절차 신용회복위원회 채권금융기관빚독촉및회수중지 심사채무조정 상환기간연장, 분할상환, 이자율조정, 연체기유예, 채무감면등 부적격 심의위원회 기각 적격 채권금융기관동의절차 부동의 동의 기각 채무조정합의서체결 ( 연체기록정보해제) 매월변제금상환 ( 위원회안내계좌로상환) 3 개월이상납입지연등변제조건미이행 채무상환완료 지원취소및연체정보등록등신용회복지원전으로환원 신용회복완료 450

69 11 부록 6) 신용회복지원과개인회생및파산과의차이 구분 프리워크아웃 ( 사전채무조정) 개인워크아웃개인회생개인파산 운영주체신용회복위원회신용회복위원회법원법원 시행시기 대상채권 협약가입금융기관 3,600 여개보유채권 제한없음( 사채포함) 채무범위담보채무(10 억), 무담보채무(5 억) 제한없음 대상채무자 과다채무자인봉급연체기간 90일미만연체기간 3개월이상생활자영업소득자 파산원인 보증인에대한효력 보증인에대한채권추심불가 보증인에대한채권추심가능 무담보채권최장 10년 무담보채권최장 10년 변제기간 5년이내 채무조정수준 담보채권최장 20년 담보채권최장 20년 변제액이청산 청산후면책 신청일기준연체이자감면 무담보채권이자채권전액감면 가치보다클것 법적효력 사적조정에따라변제완료시면책 변제완료시법적면책 청산후법적면책 7) 성실상환자인센티브 채무잔액의 10 15% 추가감면 12개월이상성실납부후일시상환을하는경우상환시점에따라조기상환인센티브를차등적용하며채무잔액의 10 ~ 15% 를감면 신용회복지원공공정보조기삭제 24개월이상납부시신용정보관리규약에따라정보삭제 긴급자금필요시소액금융지원 12개월이상성실변제계획을이행이거나채무상환을완료한저소득근로자로대출상환여력이있는자에게소액금융지원실시 451

70 2017년국민기초생활보장사업안내 Ⅳ. 개인파산 회생소송구조지정변호사제도 1. 소송구조대상자( 증명서류) 가. 국민기초생활보장법 에따른수급자( 수급자증명서) 나. 국민기초생활보장법 에서정한가구별기준중위소득의 100분의 60이하소득자임을소명하는자( 급여명세서등증빙서류) 다. 한부모가족지원법 에따른지원대상자( 한부모가족증명서) 라. 60 세이상인자( 주민등록표등본) 마. 장애인복지법 에따른장애인( 장애인증명서또는장애인복지카드) 2. 소송구조를받는소송비용 - 변호사비용및송달료에한함( 공고료, 인지등절차비용은본인부담) 3. 소송구조의이용절차 법원안내창구방문증명서류구비 ( ) 변호사지정및구조안내문발급 지정변호사사무실방문 지정변호사의소송구조신청대리 법원의소송구조결정 개인파산, 회생신청준비및대리 4. 이용자가받을수있는서비스범위 이용자는소송구조신청서작성부터파산 회생신청, 면책 변제계획인가시까지계속하여소송구조지정변호사의도움을받음 가. 소송구조신청전상담및소송구조신청서작성제출 나. 개인파산 회생신청서작성제출( 변제계획포함) 다. 재판기일및절차, 면책의효과등에관한안내 라. 법원의보정사항에대한보정 개인파산의경우면책확정, 개인회생의경우변제계획인가결정확정후에는일체의서비스를제공하지아니함 452

71 11 부록 5. 소송구조지정변호사 지정절차 - 각지방변호사회에추천의뢰 - 법원에설치한 ' 소송구조변호사지정위원회' 심의를거쳐각법원별로접수사건수에대비하여 5~10명을법원장이지정 업무 - 소송구조신청서작성부터개인파산 회생절차종료시까지담당 개인회생제도란? 개인회생제도란무담보채무의경우에는 5 억원, 담보부채무의경우에는 10억원이하의채무를부담하고있으면서, 장래계속적으로또는반복하여수입을얻을가능성이있는개인채무자가, 월소득액중부양가족수에따른생계비를공제하고남는돈을 5 년간변제하면, 파산선고없이도나머지채무를면제받을수있는제도 파산 면책제도란? 파산이란채무자가자신의모든재산을충당하여도채무를변제할수없는지급불능상태또는지급불능의우려가있을때법원에그법적정리를신청하는제도이며, 면책이란법적정리를마친후남은채무에대하여재판을통해면제받을수있는제도입니다. 상세한내용은법원에서배부하는 개인채무자회생제도안내 책자를이용하시거나, 서울중앙지방법원파산과전화( , 2187, 2317) 또는대법원홈페이지 ( 를이용하여주시기바랍니다. 453

72 2017년국민기초생활보장사업안내 Ⅴ. 한국장학재단학자금대출안내 구분 든든( 취업후상환) 학자금 일반상환학자금 농어촌출신대학생학자금융자 신청연령만35세이하만55세이하제한없음 지원대상 가능협약한국내고등교육기관국내고등교육기관국내고등교육기관 제외 학점은행제, 외국대학학점은행제, 외국대학학점은행제, 외국대학 성적기준 신입생 재학생 대학입학허가기준 직전학기 12학점이상이수 ( 대학원생, 졸업학년학생및장애인의경우이수학점기준제외 ) 직전학기성적 70/100점이상 직전학기 12학점이상이수대학원생 (, 졸업학년학생및장애인의경우이수학점기준제외 ) 직전학기성적 70/100 점이상( 신입생의경우성적기준제외 ) 지원자격 대학원생대출가능여부 신용요건 소득기준 다자녀지원여부 대출불가대출가능대출불가 해당사항없음 학부 : 소득 7분위이하 * 소득분위는통계청소득 10분위별경계값을활용 다자녀(3 자녀이상) 가구학생은소득 8분위이상도지원가능 신용도판단정보보유중인자제외 학부 : 소득 8분위이하대학원생 : 모든소득분위 다자녀여부상관없이지원가능 지역거주요인해당사항없음해당사항없음 신용도판단정보보유중인자제외 해당사항없음 다자녀(3 자녀이상) 가구자녀 1순위선발가능 농어촌 6 개월(180 일) 이상거주자자녀 학생본인농촌 6개월 (180 일) 이상거주하며농어업종사 공인인증서 학생본인공인인증서필수구비 생활비대출생활비지원여부지원지원든든/ 일반생활비대출이용가능 454

73 11 부록 규모 등록금대출규모 구분 대출한도 상한액 하한액 신청절차 상환방법 이자지원 대출금지급 든든( 취업후상환) 학자금 일반상환학자금 농어촌출신대학생학자금융자 학기당최대 : 든든(150 만원), 일반(100 만원), 최소 50만원 대출금액단위 : 10만원단위로신청가능 일반대학 : 4천만원 5,6년제대학및일반 등록금전액 ( 입학금, 수업료, 등록금전액 ( 입학금, 수 특수대학원 : 6천만원 기성회비등 ) 업료, 기성회비등) 의 치의 한의계열 대학( 원) 및전문대학원 : 9천만원 등록금( 또는생활비) : 50만원이상등록금 : 10 만원이상 ( 입 단, 방송통신대, 사이버대등원격대학등록금은학금, 수업료, 기성회비등) 10만원이상가능 한국장학재단홈페이지 본인공인인증서필요로그인 농어촌출신 신청 서류제출 대학심사 재단심사 대학생학자금융자신청대출승인 대출금지급신청( 등록금/ 소속대학, 신청 재단서류제출 생활비/ 개인계좌 ) 다만, 신입생이기등록자의경우재단심사 승인후학교로등록금과생활비모두개인계좌로지급융자금지급 등록금 : 연간소득금액이상환기준소득금액을초과할때까지상환유예 거치기간( 이자납입) 조건별최장 10년 소득 1~3 분위 : 생활비이자지원없음유예기간무이자 대출금은해당대학의계좌로입금. 생활비는본인계좌로입금 2012 년이후졸업자 : 2년거치기간 지원받은학기기간만큼상환기간유지 상환방식 : 원금균등분할 모든대학의대학생이동학자금을지원받지않으며학자금대출제한대학을한국장학재단에서매년공고하고있으니홈페이지에서동대학확인요망 문의처 한국장학재단콜센터 : 학자금대출홈페이지 : 455

74 2017년국민기초생활보장사업안내 Ⅵ. 압류방지전용통장 1 개요 금융기관은 압류방지전용통장 을신규상품으로개발 보장기관국가시도시군구이 ( ) 위전용통장에기초생활보장급여내역을송부할때일정한코드값을부여하여전송 금융기관은전산프로그램을통해동코드값이있는경우에만압류방지계좌에입금을허용하고, 코드값이없으면입금을차단 아울러, 동전용통장에대해서는압류조치가되지않도록관리 2 급여지급흐름에따른관계기관의역할 가. 급여지급흐름도 보장기관이사회보장정보시스템을통해입금을의뢰하면행정자치부의 지방재정관리시스템 ( 혹은 e 호조시스템) 을경유하여이후크게세가지흐름을통해최종적으로수급( 권) 자계좌에입금 첫째, 금융결제원의지로망을통해각금융기관으로전송되는흐름 둘째, 시금고은행을거쳐전자금융망을통해각금융기관으로전송되는흐름 셋째, 시금고은행에서자체전산망( 일명자행환) 을통해자기해당은행의계좌로입금되는흐름 456

75 11 부록 복지급여지급의흐름도 나. 각관련기관의역할 ( 복지부) 행목e 음프로그램개선을통해압류금지구분필드(2 자리) 추가및전송 ( 행정자치부) ( 금융결제원) ( 시금고은행) 지방재정시스템에압류금지구분필드추가및전송 지로망과전자금융망에압류금지구분필드추가및전송 지방재정시스템과전자금융망압류금지구분필드추가 ( 모든금융기관) 금융결제원프로그램추가개발사항( 지로망과전자금융망) 과동일하게프로그램개발 * 프로그램개발일정및주요내용은금융결제원에서별도통보예정(12 월) ( 압류방지참여금융기관) 압류방지프로그램개발및상품개발 457

76 2017년국민기초생활보장사업안내 상품내용 ( 案 ) 구분상품명통장확인가입대상상품특징 행복지킴이통장 각은행별로상품명은 내용 ʻ우리ʼ 행복지킴이통장, ʻ국민ʼ 행복지킴이통장으로 ʻ은행명ʼ+ ʻ행복지킴이통장ʼ 식으로표시됩니다. 통장첫페이지의ʻʻ압류방지전용통장ˮ 문구로확인 압류방지전용통장의확인은통장의첫페이지 ( 인감이날인된면) 에ʻʻ압류방지전용통장ˮ이라는문구가표시되어있습니다. 기초생활수급자 은행은통장을개설할때, 예금주( 수급자) 가 ʻ기초수급자증명서ʼ 제출한경우에만개설해드립니다. 본통장은법원의압류결정통지에대하여원천적으로압류가방지됨 기초생활수급자에대한압류명령이은행에도달한경우, ʻ행복지킴이통장을 ʼ 제외한나머지 예금에만은행은압류등록합니다. 근거 국민기초생활보장법제35조 상품내용 거래제한 유의사항 입금 : 기초생활수급자에게지급되는수급금만가능 은행이나개인이입금하는것은제한됩니다. 따라서, ʻ사회보장정보시스템에서 ʼ 수급자의 성명이나계좌번호를오입력한경우, 은행에서오입력사항에대해회신해드리며이러한 경우수정하여등록해야합니다. ( 현재는일부시금고에서공문접수후처리중이나, 향후제한됨) 지급 : 제한없음 수급권의제한이나변동이발생되는일체행위제한 ( 가) 압류, 질권, 담보제공, 상계, 지급정지불가 타인으로의양도, 타인에게서양수하는행위불가 ʻ행복지킴이통장을 ʼ 카드결제용, 대출금납입용으로사용하여취소나연체발생시 은행에직접내점해야하는등불편함이있을수있음 압류방지를위해 ʻ복지부의 ʼ 입금만허용하기때문에, ʻ카드결제후취소시카드사의환급금이 ʼ 나 ʻ연체발생시연체납부금ʼ 도입금이제한될수있습니다. ( 해당카드사에연락하여별도로환급받거나, 대출연체금납부를위해영업점을내점하는등불편함이있을수있으니, 사전에결제계좌를별도로등록하는것이유리합니다. 기초생활수급자에게지급되는수급금만입금가능하므로, 카드결제사용은자제하도록반드시안내하여주시기바랍니다. 458

77 11 부록 3 압류방지전용통장계좌변경주의사항 가. 기초생활수급자만전용통장개설가능 압류방지전용통장( 행복지킴이통장) 은기초생활수급자만가입할수있는금융상품으로 압류방지전용통장은기초생활수급자가지급받는급여만입금되며그이외의금원은입금될수없음 본인이라도압류방지전용통장에별도금액을입금할수없음에주의 기초연금, 장애급여등을받는수급자도압류방지통장을개설할수있음 나. 계좌변경주의사항 압류방지전용통장은수급자의급여압류에따른생활곤란을해소하기위한것으로 1인1계좌원칙의예외로운영 수급자가기초연금, 장애인, 한부모가정관련급여를받는경우에는압류방지전용통장으로급여신청가능( 계속확대추진중) 압류방지전용통장은사회보장정보시스템의압류방지계좌등록관리에만등록 사회보장정보시스템의상담 신청/ 계좌관리/ 계좌정보등록관리/ 압류방지계좌등록관리에입력 기초생활수급자라도압류방지전용통장을개설하지않는경우에는압류방지계좌로등록할수없음 기초생활수급자외의다른복지서비스대상자에게는압류방지전용통장이발급되지않으므로압류방지계좌등록관리에등록하지않음에주의 압류방지전용통장은시스템상일정한코드번호가부여되어금융전자망을통하여수급자계좌에입금되므로 압류계좌를일반계좌로입력하거나일반계좌를압류계좌로입력하면입금오류사태가발생하게되니계좌등록에각별한주의요망 459

78 2017년국민기초생활보장사업안내 다. 입금오류발생시처리방법 은행이체이후입금불능처리된경우( 일반계좌오류처리와동일) ( 오류내역확인) 압류방지계좌인대압류방지여부가ʻʻNoˮ 되어있거나일반계좌인대압류방지여부가ʻʻYes ˮ 되어있는경우및계좌번호, 은행명, 예금주성명등오류확인 ( 반납처리) 오류대상자를 e 호조( 지방재정시스템) 에서반납처리 ( 오류현황조회) 반납처리된대상자는사회보장정보시스템ʻʻ지방재정연계처리현황ˮ 메뉴, 오류현황화면에서조회 ( 계좌변경후재지급) 오류현황에서조회된대상자를확인하고계좌정보만변경처리하여재지급 유의 : 오류현황에서변경한계좌정보는 1회성임 ( 계좌정보변경) 지급이후오류발생대상자의ʻʻ복지급여계좌신규 변경신청ˮ 화면에서계좌정보정정처리 행복지킴이통장 표지( 예) 행복지킴이통장 내지( 예) 460

79 11 부록 Ⅶ. 희귀난치성질환상병목록 보건복지부고시 의료급여수가의기준및일반기준 ( 제 호, ) 시행일 : 부터 구분 질환명 만성신부전의경우 1 가. 혈액투석을실시하는사람 (V001) 나. 복막투석을실시하는사람 (V003) 다. 신장이식을받은사람 (V005) 2 혈우병 (D66 ~ D68.4) (V009) 장기이식의경우 3 가. 간이식을받은사람 (V013) 나. 췌장이식을받은사람 (V014) 다. 심장이식을받은사람 (V015) 4 아래상병의경우 가. 결핵 항결핵제내성 (U84.3) 결핵 (A15~A19) 나. 중추신경계통의비정형바이러스감염 (A81) 다. 인체면역결핍바이러스병 (B20~B24) 라. 거대세포바이러스병 (B25) 마. 크립토콕쿠스증 (B45) 바. 뇌하수체의양성신생물 (D35.2) 461