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1 발 간 등 록 번 호 년도 말라리아 관리지침 년도 말라리아 관리지침 GUIDELINES FOR MALARIA PREVENTION AND CONTROL 2016 보건복지부 질병관리본부

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3 발 간 등 록 번 호 년도 말라리아 관리지침 년도 말라리아 관리지침 GUIDELINES FOR MALARIA PREVENTION AND CONTROL 2016 보건복지부 질병관리본부

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5 부서업무연락처 ( ) 말라리아퇴치사업총괄 말라리아관련홍보 감염병관리과 환자역학조사및완치조사관련업무 유관기관협력체계구축및운영 대북지원및말라리아관련국제협력 7116, 7122 검역지원과 해외여행객대상홍보업무 - 해외여행질병정보센터운영 해외유입말라리아치료제비축및관리 7142 감염병감시과 말라리아환자진단신고기준관리 환자신고관련업무 7165, 7171, 7174, 7176 혈액안전감시과 말라리아관련채혈금지기준및헌혈제 한지역관리 말라리아수혈전파조사 7662~7663, 7672 말라리아 기생충과 말라리아국가표준실험실운영 말라리아진단교육및정도관리 말라리아관련연구 8525, 8542 질병매개곤충과 매개모기밀도및원충감염여부조사 매개체방제가이드라인개발및교육 모기생태및방제관련연구 8564, 8563, 8586

6 PART Ⅰ. 총론 1. 개요 2 2. 수행체계 감시체계 역학조사 환자및접촉자관리 방역관리 40 PART Ⅱ. 각론 Chapter 1. 국내편 정의 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및실험실검사 치료 예방및관리 Q&A 94 4

7 Chapter 2. 해외유입편 정의 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및실험실검사 치료 예방및관리 Q&A 123 PART Ⅲ. 부록 부록 1. 연도별말라리아확산추이 128 부록 2. 감염병발생신고 ( 보고 ) 서및감염병환자등의명부 131 부록 3. 말라리아역학조사서서식및작성요령 137 부록 4. 말라리아환자완치조사서 143 부록 5. 검체시험의뢰서 145 부록 6. 말라리아환자관리대장 147 부록 7. 의료진을위한기본설문지 148 부록 8. 국가별말라리아예방수준권고및내성현황 150 부록 9. 국내에서구할수있는해외유입말라리아치료제 173 부록 10. 신속진단키트 (RDT) 검사법 174 부록 11. 국내 외말라리아관련헌혈제한지역 176 5

8 표목차 < 표 Ⅰ-1> 기관별주요업무 ( 사업계획수립 ) 4 < 표 Ⅰ-2> 2016 년말라리아위험지역현황 9 < 표 Ⅰ-3> 조기진단을위한기관별역할 10 < 표 Ⅰ-4> 훈련대상자별교육내용 13 < 표 Ⅰ-5> 말라리아매개모기방제지침표 18 < 표 Ⅰ-6> 기관별주요업무 ( 약품 / 장비 / 인력공급 ) 20 < 표 Ⅰ-7> 관계기관간협력체구축을위한기관별역할 22 < 표 Ⅰ-8> 사업감독시기관별역할 23 < 표 Ⅰ-9> 말라리아퇴치사업추진일정 27 < 표 Ⅰ-10> 말라리아감염위험요인 32 < 표 Ⅱ-1> Anopheles 속의종동정을위한 primers> 46 < 표 Ⅱ-2> 말라리아매개모기종동정을위한 PCR Mixture> 46 < 표 Ⅱ-3> 말라리아매개모기종동정을위한 PCR condition 47 < 표 Ⅱ-4> 말라리아매개모기로부터삼일열말라리아 (Plasmodium vivax) 원충감염확인을위한 PCR 조건 52 < 표 Ⅱ-5> 공간살포방법 59 < 표 Ⅱ-6> 잔류분무에사용되는약제및방법 60 < 표 Ⅱ-7> 살충제의종류별중독증상과응급처치방법 65 < 표 Ⅱ-8> 말라리아연도별환자발생현황 67 < 표 Ⅱ-9> 국내말라리아발생현황 ( ) 68 < 표 Ⅱ-10> 국내말라리아지역별 / 직업별발생현황 ( ) 69 < 표 Ⅱ-11> 국내말라리아진단소요일전년대비현황 > 73 < 표 Ⅱ-12> 말라리아재발사례현황 (2015) 74 < 표 Ⅱ-13> 인체기생열원충의말초혈액박층도말상의현미경적감별점 79 < 표 Ⅱ-14> 말라리아원충의 18S rrna 유전자를이용한 nested-pcr 조건 > 81 < 표 Ⅱ-15> 5 종말라리아감별 Nested PCR 을위한프라이머 81 < 표 Ⅱ-16> 말라리아시험용 LAMP 프라이머 83 < 표 Ⅱ-17> PCR reaction mixture 및첨가량 84 < 표 Ⅱ-18> WHO 세계시판말라리아항원신속진단키트평가 ( ) 86 < 표 Ⅱ-19> 국내시판삼일열말라리아항원신속진단키트평가 86 < 표 Ⅱ-20> 말라리아원충종류및특성 97 < 표 Ⅱ-21> 지역별주요말라리아매개모기목록 102 < 표 Ⅱ-22> 주요감염유입국가 ( )> 104 < 표 Ⅱ-23> 해외유입말라리아환자의성별및연령별분포 (ʼ13-ʼ15) 105 < 표 Ⅱ-24> 해외유입말라리아환자의원충형별추정감염지역분포 (ʼ13 ʼ15) 106 < 표 Ⅱ-25> 해외유입말라리아환자의원충형별진단소요일 (ʼ13 ʼ15) 106 < 표 Ⅱ-26> 해외유입말라리아환자의말라리아예방약복용현황 (ʼ13 ʼ15) 106 < 표 Ⅱ-27> 말라리아응급조치방법 113 6

9 그림목차 [ 그림Ⅰ-1] 중앙말라리아퇴치사업단구성도 5 [ 그림Ⅰ-2] 지역말라리아퇴치사업단구성도 6 [ 그림Ⅰ-3] 말라리아완치조사수행체계 15 [ 그림Ⅰ-4] 말라리아완치조사수행체계 26 [ 그림Ⅰ-5] 법정감염병신고 보고 29 [ 그림Ⅰ-6] 역학조사결과집중방제적용체계 31 [ 그림Ⅰ-7] 감염경로및감염경로판정알고리즘 33 [ 그림Ⅰ-8] 비위험지역군집발생사례에대한심층역학조사체계도 35 [ 그림Ⅱ-1] 말라리아생활사 (Life cycle) 43 [ 그림Ⅱ-2] 말라리아매개모기의생활사 47 [ 그림Ⅱ-3] 흡혈한후성충의모습 48 [ 그림Ⅱ-4] 흡혈후매개체의휴식장소 (2001년파주지역 ) 49 [ 그림Ⅱ-5] 말라리아위험지역의매개모기발생현황 (14~44주차) 50 [ 그림Ⅱ-6] Two step nested-pcr을이용한삼일열말라리아원충의전기영동결과 52 [ 그림Ⅱ-7] 다량의모기장및작업복에잔효성살충제를처리하는방법 54 [ 그림Ⅱ-8] 다량의모기장및작업복에잔효성살충제처리후건조방법 55 [ 그림Ⅱ-9] 말라리아매개모기생활사및습성을이용한방제방법 57 [ 그림Ⅱ-10] 수직벽면에살포시유의점 61 [ 그림Ⅱ-11] 연도별국내말라리아환자발생현황 67 [ 그림Ⅱ-12] 2015년도말라리아환자발생월별분포 70 [ 그림Ⅱ-13] 2015년민간인환자의연령 / 성별인구 10만명당발생률 70 [ 그림Ⅱ-14] 국내말라리아환자추정감염지역및추정감염경로 (2015) 71 [ 그림Ⅱ-15] 국내말라리아환자추정감염지역별감염경로현황 (2015) 72 [ 그림Ⅱ-16] 말라리아진단소요일 ( 발병-확진 ) 분포 (2015) 73 [ 그림Ⅱ-17] 후층및박층혈액도말표본제작방법 79 [ 그림Ⅱ-18] 삼일열원충말초혈액의박층및후층도말소견 80 [ 그림Ⅱ-19] Two step nested-pcr을이용한 5종의말라리아원충의전기영동결과 82 [ 그림Ⅱ-20] 4종의말라리아원충에대한 LAMP법수행결과 84 [ 그림Ⅱ-21] 말라리아생활사 (Life cycle) 98 [ 그림Ⅱ-22] 주요모기의형태적특징비교 ( 출처 : WHO) 101 [ 그림Ⅱ-23] 주요말라리아매개모기류의세계적분포 (Sinka et al. 2012) 101 [ 그림Ⅱ-24] 중국얼룩날개모기 (Anopheles sinensis) 103 7

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12 Ⅰ 총론 01 개요 가목적 1) 국내 2017년까지위험지역인구 100,000명당환자발생률 0.1명 * 이하 * 감염병의예방및관리에관한기본계획 ( ) 말라리아환자전년대비 10% 감소 2) 해외유입 급격한기후변화, 국제교류증가등으로해외유입말라리아사례가지속증가하는상황에서해외유입사례로인한국내전파를예방하고, 해외유입말라리아의국내토착화를방지 * 현재까지해외유입케이스에의한국내전파사례는미발생 2

13 나기본방향 [ 환자관리 ] 환자전수감시및역학조사 말라리아위험지역선정및위험집단에대한집중관리 환자조기발견및치료 발생예방을위한교육및홍보사업등 [ 매개체관리 ] 매개모기밀도및원충감염 [ 병원체관리 ] 말라리아원충내성감시 여부감시 말라리아국가표준진단 환자집중발생지역에대한실험실운영및정도관리제한적이고효율적인방역소독 진단관련연구개발등 모기생태조사및방제연구 질병관리본부기획지원환자관리환경관리연구개발 관리사업총괄 환자감시및현황분석 매개모기밀도및 국가표준진단실험실 관리지침발간, 교육 환자역학조사및현황 원충감염여부조사 운영및정도관리 홍보자료개발등 분석을통한유행예측 매개체방제가이드 말라리아진단관련 관계기관간협력체계 말라리아위험지역선정 라인개발및교육 자문및교육 구축 및위험집단관리 진단키트, 약재내성 대북지원 / 국제협력 관련연구개발 모기생태및방제 등매개체관련연구 다주요사업내용 1 국내 1) 사업계획수립 가 ) 기본방침 - 중앙, 시 도및위험지역의모든시 군 구가매년초에세부퇴치사업계획수립 시행나 ) 사업계획에포함될주요사항 - 현황기술및분석 지역의말라리아환자발생을기술 3

14 전년도환자발생에기초하여전년도사업에대한자체평가를기술 자체평가에기초하여당해연도계획의주요방향설정 - 목적과목표설정 사업단위별목적과그목적을이루기위한구체적인목표를선정 - 개별사업별집행계획수립 사업수행에적합한보건의료서비스의종류와활동의설계를포함 계획의주요내용은세부사업별달성목표를포함 달성목표는달성하여야할사업의양또는질과달성시기를포함 개별사업별모니터링및평가계획수립 사업집행이계획대로적시에집행되고있는지에대한모니터링계획을수립 사업집행목표량또는질이적시에달성되었는지를사업수행후평가할수있도록계획수립 < 표 Ⅰ-1> 기관별주요업무 ( 사업계획수립 ) 기관주요업무업무수행결과 질병관리본부시 도보건위생과보건소 중앙말라리아퇴치사업단구성 전년도사업평가고찰 사업지침수립 확정 시달 전년도사업평가고찰 국가말라리아관리사업지침서연찬 사업계획수립 확정 시달 말라리아퇴치사업단구성 전년도사업평가고찰 국가말라리아관리사업지침서연찬 광역말라리아사업계획연찬 사업계획수립 확정 중앙말라리아퇴치사업단운영 국가말라리아관리사업지침 광역말라리아사업계획서 지역말라리아사업계획서 4

15 2) 말라리아퇴치사업단운영 말라리아퇴치사업을수행하기위해중앙및시 군 구 1) 에전담반을구성하여 집중적으로사업을추진 가 ) 중앙말라리아퇴치사업단운영 (1) 목적 말라리아퇴치사업의효과적, 효율적, 체계적인수행을위해관련부서의관계자및민간분야의전문가, 학계전문가등이참여하여국가말라리아사업을총괄적으로추진 (2) 목표 말라리아퇴치사업의정책개발및사업계획수립, 집행과정모니터링, 사업의평가등수행 지방말라리아퇴치사업에대한기술지도, 정보제공, 자문수행 [ 그림 Ⅰ-1] 중앙말라리아퇴치사업단구성도 1) 말라리아환자 10 명이상 / 10 만명당지역에해당 5

16 나 ) 지역말라리아퇴치사업단 (1) 목적 지역상황에부합한말라리아퇴치사업수행을위해지역내제반역량을체계적으로결집하여지역말라리아사업을총괄적으로추진 (2) 목표 말라리아퇴치사업의자체계획수립, 집행과정의모니터링, 사업평가를수행 [ 그림 Ⅰ-2] 지역말라리아퇴치사업단구성도 6

17 (3) 말라리아환자발생시보건소조치 * 진단검체는질병관리본부검체수거시스템에의해배송전문업체가담당하며, 향후질병관리본부 시험의뢰검체특수운송시스템으로통합할예정임 3) 위험지역선정및집중관리 가 ) 위험지역정의 위험지역 : 전년도환자발생이 1건이상인지역 ( 읍 면 동 ) 경계지역 : 위험지역은아니지만, 최근 3년간환자발생이 1건이상인지역 ( 읍 면 동 ) 주의지역 : 위험지역을포함한시 군 구 * 읍 면 동은행정동기준임 (1) 위험지역의관리방법 지역말라리아퇴치사업단을구성하여말라리아퇴치사업의계획수립, 집행, 사업집행에대한모니터링, 평가등을정기적으로수행 특이동향발생시중앙과긴밀한협의를통해적시에해결 위험지역현장조사, 관리반구성시범적운영 7

18 (2) 위험집단의집중관리 ( 가 ) 위험지역주민 신속진단항원 Kit로감기, 발열자, 환자가족, 희망자등주민검사 보건소도말검사결과양성자는감염병발생신고및역학조사수행, 치료조치 능동감시와주민예방교육및홍보등병행 보건소에서즉시검사수행할수있도록검사능력구축 말라리아예방을위한개인회피및방어법에대한집중교육 증상발생시보건소나의료기관을방문하여진단과치료를받도록교육 ( 나 ) DMZ 지역등위험지역에서근무했던전역자 전역후증상발현가능성에대하여교육 증상발생시보건소나의료기관을방문하여진단과치료를받도록교육 ( 다 ) 위험지역으로의여행자 위험지역에서말라리아감염예방을위한주의사항홍보 8

19 < 표 Ⅰ-2> 2016 년말라리아위험지역현황 분류지역 경기인천강원 위험지역위험지역경계지역주의지역 가평군 (4): 가평읍, 상면, 설악면, 청평면 덕양구 (8): 관산동, 대자동, 덕은동, 용두동, 원당동, 주교동, 토당동, 행신동 일산동구 (5): 백석동, 성석동, 식사동, 정발산동, 중산동 일산서구 (4): 가좌동, 대화동, 덕이동, 일산동 김포시 (13): 감정동, 걸포동, 고촌읍, 대곶면, 북변동, 사우동, 양촌읍, 운양동, 월곶면, 장기동, 통진읍, 풍무동, 하성면 남양주시 (4): 별내면, 조안면, 진건읍, 호평동 동두천시 (3): 동두천동, 생연동, 송내동 양주시 (3): 남면, 만송동 양평군 (1): 개군면 연천군 (10): 군남면, 미산면, 백학면, 신서면, 연천읍, 왕징면, 장남면, 전곡읍, 중면, 청산면 의정부시 (2): 고산동, 용현동 파주시 (28): 검산동, 광탄면, 교하동, 군내면, 금릉동, 금촌동, 다율동, 동패동, 맥금동, 목동동, 문발동, 문산읍, 법원읍, 신촌동, 아동동, 야당동, 야동동, 와동동, 운정동, 월롱면, 장단면, 적성면, 조리읍, 진동면, 탄현면, 파주읍, 파명면 포천시 (3): 내촌면, 소흘읍, 영북면 화성시 (1): 남양읍 덕양구 (5): 내유동, 대장동, 성사동, 신원동, 화정동 일산동구 (4): 마두동, 사리현동, 장항동, 풍동 일산서구 (2): 주엽동, 탄현동 김포시 (2): 구래동, 마산동 동두천시 (3): 보산동, 하봉암동, 지행동 양주시 (4): 광적면, 백석읍, 산북동, 은현면 양평군 (1): 단월면 의정부시 (1): 가능동 파주시 (5): 금촌동, 산남동, 연다산동, 오도동, 하지석동 포천시 (4): 관인면, 신읍동, 자작동, 창수면 강화군 (10): 강화읍, 교동면, 길상면, 삼산면, 강화군 (2): 내가면, 선원면서도면, 송해면, 양도면, 양사면, 계양구 (4): 병방동, 용종동, 작전서운동, 하점면, 화도면효성동 계양구 (2): 계산동, 동양동 남구 (1): 학익동 남구 (2): 용현동, 주안동 남동구 (1): 남촌동 남동구 (5): 간석동, 고잔동, 구월동, 논현동, 동구 (3): 만석동, 송림동, 송현동만수동 부평구 (2): 갈산동, 구산동 부평구 (4): 부개동, 부평동, 산곡동, 삼산동 서구 (7): 가정동, 검단동, 금곡동, 대곡동, 서구 (8): 가좌동, 검암동, 경서동, 마전동, 석남동, 신현동, 연희동, 불로동, 오류동, 왕길동, 청라동 연수구 (2): 동춘동, 옥련동 연수구 (2): 송도동, 연수동 옹진군 (1): 북도면 옹진군 (5): 대청면, 덕적면, 백령면, 연평면, 중구 (1): 항동영흥면 중구 (9): 덕교동, 무의동, 북성동, 선린동, 운남동, 운북동, 운서동, 을왕동, 중산동 속초시 (1): 대포동 철원군 (4): 갈말읍, 김화읍, 동송읍, 철원읍 춘천시 (2): 남산면, 후평동 홍천군 (2): 남면, 화촌면 화천군 (2): 상서면, 화천읍 고성군 (4): 거진읍, 죽왕면, 토성면, 현내면 철원군 (3): 근남면, 근북면, 서면 춘천시 (1): 교동 가평군덕양구일산동구일산서구김포시남양주시동두천시양주시양평군연천군의정부시파주시포천시화성시 강화군계양구남구남동구부평구서구연수구옹진군중구 속초시철원군춘천시홍천군화천군 9

20 4) 말라리아환자조기진단및치료체계구축가 ) 기본방침 환자발생시조기진단과적절한치료를공급하여감염원을조기제거하여추가전파를차단 진단소요일 ( 증상발현일-확진일 ) 전년대비 10% 감소도모 나 ) 세부내용 보건소, 의료기관대상말라리아환자발생신고및조기치료독려 < 표 Ⅰ-3> 조기진단을위한기관별역할 기관역할 질병관리본부보건소 ( 보건지소 ) 및진료소의료기관 국가표준실험실운영을통한말라리아검사자문및정도관리수행 말라리아진단및치료에필요한가이드라인및물품제공 말라리아약제내성모니터링및진단연구등 보건지소 보건진료소나병 의원에서의뢰하거나직접내소한발열환자및말라리아의심환자에대하여혈액도말법 ( 후층및박층 ) 으로말라리아검사를실시 혈액도말검사결과는음성이지만임상적으로말라리아가의심될경우또는도말검사를수행할수없는경우에는혈액을질병관리본부국립보건연구원말라리아 기생충과로의뢰 관내병원에말라리아환자가조기신고될수있도록적극독려 말라리아환자발생시, 즉시치료수행 보건소와관할병 의원의혈액도말검사에서확진된말라리아환자에대하여 [ 부록 3. 말라리아역학조사서작성요령및서식 ] 을참고하여역학조사를실시한후질병보건통합관리시스템 ( 의작성후보고 말라리아의심환자방문시, 즉각적으로도말검사를실시하고만약검사수행이어려울경우즉시혈액을질병관리본부국립보건연구원말라리아 기생충과로의뢰 말라리아환자발생시즉시관할보건소로신고, 역학조사적극협조 말라리아원충감염이확인된경우즉시치료수행 10

21 신속항원진단키트 (Rapid Diagnostic Test) 사용 RDT는혈액도말검사를즉시시행하기어려운지역의보건지소, 진료소및 1차병 의원에서의심환자를추정진단하거나, 능동감시사업등에일시에많은주민들을대상으로혈액도말검사를실시하기어려운경우에 Screening 검사로사용하며, Kit 검사결과양성인사람은반드시혈액도말검사로확인검사를하여확인된양성자는투약등치료를실시한다. 단, Kit검사양성인환자가말라리아임상증상이있으나, 혈액도말검사결과를빠른시간내에확인할수없는경우에는진료의사판단으로치료 ( 클로로퀸투약 ) 를실시할수있다. 양성판정검체 ( 슬라이드포함 ) 의운송및정도관리양성판정검체 ( 슬라이드포함 ) 는재발 / 재감염및유전형변이등을분석하기위해해당보건소로부터말라리아 기생충과로운송 * 현시점에서모든환자의원충감시가반드시요구되며특히재발 재감염자확인과국내및해외유입말라리아감시를위하여, 모든검체를신속히질병관리본부말라리아 기생충과로운송요함 * 운송문의 : 질병관리본부말라리아기생충과 , 8542, 8548) 환자혈액운송 : 확인검사등필요시양성으로판정된혈액 (3~5 ml) 을 EDTA( 신선검체는반드시 Heparin) 처리후, 냉장상태로운송 * 즉시운송이불가한경우, 혈장과혈구로분리하여냉동보관후운송 정도관리 : 질병관리본부말라리아기생충과및감염병진단관리과주관으로연 1회실시 5) 교육가 ) 기본방침 말라리아퇴치사업담당자의업무수행능력향상을위해필요한지식, 기술등을제공 위험지역보건소의말라리아업무담당자에대해서는연1회중앙교육을실시 위험지역관할기초자치단체 ( 보건소 ) 는관할지역보건의료서비스제공자및보건교사등에게연1회자체훈련을실시 * 상황에따라교육횟수변동가능나 ) 훈련대상자 (1) 공공보건의료기관 시 도 : 보건과장, 방역계장, 역학조사관, 업무담당자, 보건환경연구원검사담당자등 시 군 구 : 보건소장, 관리의사, 공중보건의사, 방역팀장, 보건요원, 검사요원, 방제요원등 11

22 (2) 민간의료기관 : 병 의원, 약국 (3) 기타서비스제공자 민간자율방역단 방역소독대행업소직원 읍 면 동사무소방역담당자 보건교사 다 ) 훈련내용 (1) 중앙의업무담당자 국가말라리아관리사업의기획, 모니터링, 평가에관한사항 말라리아관련정보체계 ( 신고 보고체계, 역학조사결과 ) 등정보관리에관한사항 시 도및시 군 구의훈련에대한지도, 지원에관한사항 부처간, 부문간협력체계구축강화방안에관한사항 (2) 시 도업무담당자 시 도말라리아관리사업의기획, 모니터링, 평가에관한사항 지역말라리아관련정보체계 ( 신고 보고체계, 역학조사결과 ) 등정보관리에관한사항 시 군 구의훈련에대한지도, 지원에관한사항 지역 ( 기초자치단체 ) 의말라리아현황분석, 유행발생예측및억제를위한제반조치등에관한사항 비용 효과적인모기방제지역선정등지역상황분석 (3) 시 군 구업무담당자 시 군 구말라리아관리사업의기획, 모니터링, 평가에관한사항 효과적인질병예방및관리에관한사항 지역말라리아관련정보체계 ( 신고 보고체계, 역학조사결과 ) 등정보관리에관한사항 환자와지역사회주민에대하여보건교육을제공 기타말라리아퇴치사업수행에관한사항 12

23 < 표 Ⅰ-4> 훈련대상자별교육내용 훈련대상훈련내용훈련담당 시 / 도 보건위생과장 방역계장 역학조사관 업무담당자 보건환경연구원 보건소장 보건소방역계장 방역담당자 말라리아전파경로, 역학적특성및재유행양상 말라리아증상, 진단, 치료 말라리아감시체계및관리체계 역학조사및환자관리방안 주민교육홍보 방제교육 방제교육 질병관리본부및 보건소 질병관리자 관리의사 말라리아감시체계및관리체계 역학조사및환자관리방안 말라리아전파경로, 역학적특성및재유행양상 말라리아감시체계및관리체계 시 도 환자관리방안 검사담당자 말라리아감시체계및관리체계 말라리아진단방법 보건지소 / 진료소 공중보건의사 보건요원 진료소장 말라리아전파경로, 역학적특성및재유행양상 말라리아증상, 진단, 치료 말라리아감시체계및관리체계 주민교육홍보 말라리아전파경로, 역학적특성및재유행양상 말라리아증상, 진단, 치료 말라리아감시체계및관리체계 역학조사및환자관리방안 주민교육홍보 말라리아의발생현황및역학적특성에대한정보 보건소 제공 병 의원 정부의말라리아예방사업 민간 보건교사 말라리아진단의뢰및소요약품입수방법 말라리아환자치료및관리방법 말라리아의임상적특징및정부말라리아예방사업 방역소독대행업소직원 매개모기습성및방제방법, 살충제살포시안전 민간자율방역단 수칙등 13

24 6) 말라리아완치조사가 ) 기본방침 말라리아는원충이사람의혈액내에서계속순환한후모기에감염되어전파되기때문에말라리아환자중불충분한치료로혈액내에원충이계속순환하다가매개모기가감염되어새로운환자가발생할수있으므로새로운환자발생을억제하고자완치조사를수행 나 ) 세부내용 (1) 조사대상국외유입을포함한국내발생하는모든말라리아환자 (2) 조사방법 1 말라리아환자신고시, 치료시작전초기혈액을먼저질병관리본부말라리아 기생충과로송부 * 과거감염력을근거로완치여부를판정하기위해치료전 후혈액이모두필요 2 치료가모두끝난뒤 ( 치료후 1개월 ) 환자혈액및완치조사서를질병관리본부로송부 * 완치조사서는질병관리본부감염병관리과 ( ) 로공문송부 * 환자혈액은항응고튜브 (EDTA, 신선혈액일경우 heparin) 를이용하여 5ml이하로채취하고, 4 이하내장보관후질병관리본부말라리아 기생충과 ( , 8542, 8548) 로연락하면질병관리본부에서수거 3 질병관리본부에서검사결과보건소로통보, 보건소에서해당결과를환자에게통보 4 만약, 미완치환자발견시즉시재치료하고한달후완치조사재시행하여완치여부확인 * 말라리아환자가완치조사 ( 혈액검사 ) 를미시행 ( 본인이원치않거나, 방문이어려운경우등 ) 한경우 6개월동안 1개월단위로말라리아재발여부를감시 14

25 [ 그림 Ⅰ-3] 말라리아완치조사수행체계 7) 매개체관리가 ) 기본방침 매개모기밀도를낮춤으로써감염병발생가능성감소를도모 우선적으로개인방어방법실천율제고 지역별공간살포지역 ( 말라리아환자다발생지역등 ) 선정및선정지역에집중적인살포 효율적방역 / 방제에대한업무교육강화 나 ) 계획수립 (1) 지역의방제계획수립시고려사항 관내말라리아환자의발생에따라집중방제지역을선정 모기방제사업지침표를참조하여방제지역을선정 (2) 방제가요구되는지역, 적절한방제방법선정및방제요구량추정 지역적특성을고려하여방제방법및요구량추정 매개모기의주흡혈장소와유충서식장소 ( 미나리밭, 연근밭등대형의정지수 ) 등을사전조사로확인한후방제요구지역과적절한방제방법을선정 (3) 살충제처리장소선정 ( 잔류분무를요하는장소 ) 잔류분무를하고자하는지역의살포면적에따른총면적을산출 (4) 차량및살포기구점검 방제하고자하는지역의수와계산된잔류분무면적등에따라소요되는차량및살포기구를미리정비하고, 사전가동하여준비 15

26 (5) 방제인력파악및방제인력확보 방역요원확보및자율방역단조직구성 (6) 지역에맞는방제계획수립 1년의세부적인방제계획을수립 세부적인방제계획에대한주민및방문객등사전예고제실시 (7) 방제인력교육 대상 : 방제요원및자율방역단 교육내용 안전한살충제취급에대한교육 살포방법을비롯한각종매개모기방제요령을방제요원및자율방역단에게교육 주민사전예고제에대한교육실시 (8) 방제활동지도및감독 자체방제요원, 자율방역단의방제활동확인 ( 활동이없는경우활동독려등 ) 방제시간, 방제방법, 사전예고제실시등확인 용역사업의경우적극적인방제활동지도, 감독 방역일지작성및보고 방역일지의기록은방제효과를분석하는데매우중요한자료이며향후방제의방향을제시할수있는기초자료임 방역실시자는꼭기록. 보관하여상급기관으로부터요청이있을경우즉시제시 (9) 방제활동평가 유문등가동및유충채집등으로방역실시에따른방제효과판정 모기방제가이루어지고있는지역에대해주기적인모기발생밀도를조사하여방제효과를분석 * 모든지역을대상으로수행할수없는경우, 일부지역을선정하여방제효과를확인 ( 면단위에 1개소설치 ) 16

27 (10) 말라리아관리를위한매개체발생모니터링 ( 가 ) 목적 : 말라리아유행지역에서의환자다발생시모기발생밀도를측정하여지역별매개체관리를위한방제의기초자료로사용 ( 나 ) 방법 면단위에 1개소씩설치 유문등가동은방제일은피하며전일또는익일에가동하여모기채집 설치장소 : 주변에논이있고, 축사가있는경우축사로부터 50m 이상떨어진가옥 설치위치 : 적어도 2방향이상이개방된장소의처마나적당한장소의비를피할수있는위치 설치높이 : 채집망을제외한유문등하단이지상에서약 1.5m되는높이에설치 가동시간 : 일몰직후부터일출직전까지 가동기간 : 4월 1주부터 10월까지매주채집기를가동하여 2회채집 17

28 < 표 Ⅰ-5> 말라리아매개모기방제지침표 방제대상 방제방법 적용방법 유행정도 위험지역 경계지역 비 고 5 월 :1 회 / 주좌동 6 월 :1 회 / 주 살포주기 6-9 월 :2 회 / 주 7-8월 : 2회 / 주 공간살포 ( 가열연막, ULV, 연무 ) 9월 :1회/ 주 10월 :1회/ 주 좌동 살포장소 주거지역및축사주변 좌동 21:00-03:00: 모기활동시간 좌동 차량용 :8km/h 휴대용 :1km/h 살포시간 주민예고제실시 05:00-06:00: 풀숲등휴식장소 ( 휴대용가열연막기사용 ) 살충제살포일시 장소를인터넷매체등을이용해사전예고하고소독팻말등게시 좌동 좌동 성충모기 잔류분무 살포주기 5월초, 7월초 6월말 축사내 외벽등시멘트벽 : 수화제 살포장소 좌동 주택의방충망, 창문, 출입문등 : 유제 살포면의재질에따라제재를다르게해야함 살포시간제한없음좌동 방충망 설치장소 주택의창문및출입문 좌동 설치기간 모기활동전기간 좌동 관내전수파악 모기장 피복잔류분무 설치장소 방을비롯한취침장소, 야영지 좌동 모기장에는퍼머스린 사용기간 모기활동전기간 좌동 처리요함 침적주기 6월초, 7월초 (2회) 좌동 적용대상 농민, 낚시터이용자등야간활동자 좌동 유문등설치 설치장소 면단위당 1개소 ( 주요지역민가 ) 가동일시 1 가열연막실시전일 2 실시 1일후 방역효과판정용 유충모기 수중살포 5월 :1회/2주 미생물제제 7-8월 : 1회 / 주 6-9월 :1회/ 주 성장억제제 6-9월 :1회/ 월 좌동 1 수온18도이하 2 4령유충 / 번데기 3 수생식물>50% 123조건에서사용중지보호대상곤충의유충이있는곳사용중지 유기인계살충제 6-9 월 :1 회 / 월좌동 18

29 8) 관할주민대상예방교육및홍보가 ) 기본방침 (1) 말라리아예방을위한개인방어를실천하고, 질병감염시증상을인지하여조기에전문적인치료를구하도록건강행위실천을변화시킬목적 (2) 위험집단을선정하여보건교육을실시 (3) 다양한매체를개발하여효과적인홍보를집중실시나 ) 세부내용 (1) 교육및홍보내용 말라리아재유행과위험지역, 발생양상 말라리아감염원과전파경로 말라리아예방을위한개인예방수칙 말라리아초기증상과진단및치료방법 정부의말라리아예방사업내용등 (2) 교육대상 : 환자, 환자가족, 지역사회주민등위험집단 (3) 교육및홍보방법 리플렛, 포스터, 책받침, 스티커, 현수막, CD, 전광판, 주의경고판등다양한홍보방법도입 (4) 가능한모든교육기회활용 주민조직을통한교육 : 이장 / 반장회의, 반상회등각종지역주민단체모임을활용하여말라리아예방법교육 홍보 민방위교육등의교육기회활용 (5) 학교보건교육 보건교사를통해유행지역학생들에게말라리아에대한교육실시 교육청과협의를통해시 군 구보건소단위로자체보건교사사전보수교육실시 19

30 (6) 언론매체를통한교육 홍보 지역의다양한언론매체를활용 : 지역신문, 생활정보지, 유선방송 말라리아예방수칙및진료에대한지속적인홍보 (7) 위험지역에서는유행계절이외에도지속적인교육 홍보실시 9) 약품, 장비, 인력공급가 ) 기본방침 (1) 말라리아퇴치사업관련예산배정을사업시작전까지완료 (2) 말라리아치료제를포함한예방홍보물품및방역약품의비축분을체크하여치료및방역소독에차질이없도록대처 (3) 말라리아퇴치사업장비는시행단계이전까지정비를완료 나 ) 세부내용 (1) 말라리아치료제 : 클로로퀸 (Chloroquine) 및프리마퀸 (Primaquine) (2) 예방홍보물품 : 개인방어용기피제및에어로졸, 모기장, 포충기등지원 (3) 진단물품 : 신속진단항원키트등 (4) 지자체보조예산지원 ( 지자체보조국비 50%/ 지방비 50%) < 표 Ⅰ-6> 기관별주요업무 ( 약품 / 장비 / 인력공급 ) 기관주요업무업무수행결과 질병관리본부시 도보건위생과보건소 배정계획통보및예산배정 예방물품수요조사및배부 소요량파악 지원계획수립 자체예산배정및중앙예산재배정 소요량파악 물품확보및수급계획확정 장비수리 용역업체선정 예산배정통보서 예방물품구매계획 ( 안 ) 수립 보건소별소요량조사및지원계획 예산배정통보서 예산재배정통보서 물품수급계획수립 시행 약품 / 물품관리 장비수리및확보 용역업체계약및이행감독등 20

31 10) 지역사회참여촉진가 ) 기본방침 (1) 사업의효과적수행과지역내자원의효율적활용을도모 (2) 지역주민의참여를촉진시켜, 주민참여를보장하는제도를마련 (3) 다양한주민조직대상으로말라리아퇴치사업에직접적인참여를유도하여사업효율극대화나 ) 세부내용 주민자율방역단구축및운영을통해인근말라리아의심환자조기신고를유도 11) 관련기관간협력체계구축가 ) 기본방침 말라리아위험집단, 보건의료서비스제공자등지역사회내의다양한조직 집단들과협조체계를구축 지역내군부대와의말라리아방역협조체계를구축 지역내보건의료인단체와도유기적인협조체계를구축 나 ) 세부내용 (1) 군 ( 軍 ) 과협조 민 관 군전문가로구성된말라리아자문위원회구성 말라리아관리계획정보공유와공동관리대책수립 환자발생현황, 역학조사결과, 검체등의환자관리정보교류 예방약투약현황, 예방약투여후실패정도, 방역활동, 치료결과등에대한정보교류 효과적방역효율을위해민 관 군공동방역수행 1 같은시간에방역수행 21

32 2 가용한자원의공동이용 ( 군부대의인력제공, 보건소의방역물품제공등 ) 3 환자다발생부대주변의방역활동강화 (2) 학교와협조 보건교사보수교육시교육시행및학생교육실시 (3) 보건의료단체 의사회, 약사회와협조의사회, 약사회정기모임시교육실시, 조기진단치료독려 < 표 Ⅰ-7> 관계기관간협력체구축을위한기관별역할 기관주요역할업무수행결과 질병관리본부보건소 중앙협조체계구축 정보교환 민 군합동방역대책회의 지역협력체계구축 정보교환 민 군합동방역대책회의 민 군합동방역실시 민 관 군자문위원회구성 군인환자발생양상및관리현황공유 관내군인환자발생현황및관리현황공유 민 관 군합동방역실시 12) 감독 가 ) 기본방침 말라리아퇴치사업이준비단계및실행단계에서부터기본계획에따라수행되고있는지를현지방문, 회의, 문서등을통해지도 감독 말라리아퇴치사업의세부사업중준비단계및실행단계에서수행될세부사업의효과적이행여부를점검 확인 나 ) 세부내용 (1) ( 사전점검 ) 말라리아퇴치사업준비현황점검 사업계획서검토, 훈련실시결과, 보건교육및홍보자료확보상태, 지역사회주민참여및부문간협조체계구축등 22

33 (2) ( 중간점검 ) 말라리아퇴치사업실행단계에서진행상황점검을통해사업촉진및독려 환자신고보고체계, 역학조사수행, 환자관리및방제, 보건교육및홍보수행, 자율방역단, 민 관 군협조체계운영등 < 표 Ⅰ-8> 사업감독시기관별역할 기관주요역할업무수행결과 질병관리본부 시 도보건위생과 보건소 보건소합동사전점검 사전점검결과통보 보건소합동중간점검 중간점검결과통보 보건소합동사전점검 사전점검결과통보 보건소합동중간점검 중간점검결과통보 사전점검결과보완 중간점검결과보완 보건소합동사전점검실시및결과통보 보건소합동중간점검실시및결과통보 보건소합동사전점검실시및결과통보 보건소합동중간점검실시및결과통보 합동사전점검결과에따른보완 합동중간점검결과에따른보완 2 해외 1) 말라리아환자조기신고, 진단및치료체계구축가 ) 기본방침 해외유입말라리아환자발생시조기진단과적절한치료를공급하여사망및후유증감소를도모 해외유입말라리아의심환자발생시, 조기신고독려 나 ) 세부내용 보건소, 의료기관대상말라리아환자발생신고및조기치료독려 해외여행력이있는말라리아의심환자방문시, 조기진단실시 해외유입말라리아환자발생시증상발생조기에적절한치료수행 23

34 다 ) 기관별역할 (1) 질병관리본부 국가표준실험실운영을통한말라리아검사자문및정도관리수행 말라리아진단및치료에필요한가이드라인및물품제공 열대열말라리아치료를위한치료제비축 말라리아유전형변이, 약제내성모니터링및진단연구등 (2) 보건소 ( 보건지소 ) 및진료소 보건지소 보건진료소나병 의원에서의뢰하거나직접내소한발열환자및말라리아의심환자에대하여혈액도말법 ( 후층및박층 ) 으로말라리아검사를실시 혈액도말검사결과는음성이지만임상적으로말라리아가의심될경우또는도말검사를수행할수없는경우에는혈액을질병관리본부국립보건연구원말라리아 기생충과로의뢰 관내병원에말라리아환자가조기신고될수있도록적극독려 말라리아환자발생시, 즉시치료수행 보건소와관할병 의원의혈액도말검사에서확진된말라리아환자에대하여 [ 부록 3. 말라리아역학조사서작성요령및서식 ] 을참고하여역학조사를실시한후질병보건통합관리시스템 ( 의작성후보고 (3) 의료기관 말라리아의심환자방문시, 즉각적으로도말검사를실시하고만약검사수행이어려울경우즉시혈액을질병관리본부국립보건연구원말라리아 기생충과로의뢰 말라리아환자발생시즉시관할보건소로신고, 역학조사적극협조 말라리아원충감염이확인된경우즉시치료수행. 말라리아치료의경우경구투여를기본원칙으로하고있으나중증말라리아인경우에는주사제등비경구투여를실시 열대열말라리아치료시, 합병증이없는경우에는외래에서치료해도문제가없는경우가있으나갑자기합병증이진행될수있으므로치료초기적어도 48시간이상입원하여치료반응을확인할것을권고 24

35 치료시작이틀후에기생충혈중농도가치료시작지점보다 25% 아래로떨어지지 않으면약제내성일가능성을의심 2) 말라리아완치조사가 ) 기본방침 ( 배경 ) 말라리아는원충이사람의혈액내에서계속순환한후모기에감염되어전파 말라리아환자중불충분한치료로완치판정이적절히이루어지지않은사례에의해새로운환자발생을억제하고자완치조사를수행 나 ) 세부내용 조사대상 : 국외유입을포함한국내발생하는모든말라리아환자 조사방법 1 말라리아환자신고시, 치료시작전초기혈액을먼저질병관리본부말라리아 기생충과로송부 * 과거감염력을근거로완치여부를판정하기위해치료전 후혈액이모두필요 2 치료가모두끝난뒤 ( 치료후 1개월 ) 환자혈액및완치조사서를질병관리본부로송부 * 완치조사서는질병관리본부감염병관리과 ( ) 로공문송부 * 환자혈액은항응고튜브 (EDTA 또는 heparin) 를이용하여 5ml이하로채취한후, 4 이하내장보관후질병관리본부말라리아 기생충과 ( , 8542, 8548) 로연락하면질병관리본부에서수거 3 질병관리본부에서검사결과를보건소로통보, 보건소에서해당결과를환자에게통보 4 만약, 미완치환자발견시즉시재치료하고 1개월후완치조사재시행하여완치여부확인 * 말라리아환자가완치조사 ( 혈액검사 ) 를미시행 ( 본인이원치않거나, 방문이어려운경우등 ) 한경우 6개월동안 1개월단위로말라리아재발여부를감시 25

36 [ 그림 Ⅰ-4] 말라리아완치조사수행체계 3) 매개체및병원체감시 연구가 ) 기본방침 해외말라리아의국내유행을사전에예방하기위해국내서식하는매개모기에서해외말라리아원충감시 해외말라리아를전파할수있는매개모기국내서식여부모니터링 해외유입말라리아환자치료실패등의약제내성모니터링및연구 나 ) 계획수립 전국모기채집장소를통해해외말라리아전파능력이확인된모기의국내서식여부및말라리아원충감염여부감시 해외유입말라리아환자치료실패사례조사등원충의약제내성유전자감시등모니터링및항체가조사 4) 예방교육및홍보가 ) 기본방침 해외위험국가를방문하는경우, 말라리아감염예방을위한예방약복용, 예방수칙등에대해안내하여말라리아감염률감소를도모 여행중또는여행후질병감염시, 증상을인지하여조기에전문적인치료를구하도록건강행위실천을변화시킬목적 26

37 나 ) 세부내용 (1) 교육및홍보내용 해외말라리아위험국가및발생현황 해외말라리아감염원과전파경로 해외말라리아예방을위한예방약복용및개인예방수칙 해외말라리아초기증상과진단및치료방법 (2) 교육대상 : 해외말라리아위험국가여행객, 근로자등출국자 (3) 교육및홍보방법 리플렛, 포스터등의인쇄물을이용한홍보 질병관리본부해외여행질병정보센터를통한안내 (4) 학교보건교육 학교단체여행및교육등이있는경우, 관할보건소와협조하여학생및교직원들대상으로말라리아에대한교육실시 (5) 해외말라리아특이동향발생시, 언론매체를통한홍보 (6) 위험지역에서는유행계절이외에도지속적인교육 홍보실시 < 표 Ⅰ-9> 말라리아퇴치사업추진일정 월사업내용지침개정발간및배포계획수립및제출물품수요조사및계획수립후배포지자체보조확정내시통보및교부모기채집및방역소독발생현황모니터링및관리감독, 교옥홍보평가 2016년 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 27

38 02 수행체계 핵심요소 질병관리본부 광역자치단체 ( 시 도보건환경연구원 ) 기초자치단체 관리 사업총괄관리 행태변화및관리전략개발 매개체방역관련가이드개발및보급, 교육등 시 도단위사업총괄 시 도단위관리전략수행 매개체방역 사례별집중예방및관리전략수행 매개체관리 방제 매개체방역 감시 환자 신고 보고현황관리 발생양상분석및환류 시 도단위현황관리 발생양상분석및환류 지역단위발생감시및발생보고 매개체 서식형태조사및분석 서식형태조사및분석 서식형태조사 병원체 병원체감시및특성분석 병원체감시및특성분석 역학조사 국내역학적특성분석 심층역학조사지원 * 사망, 중증합병증, 비형적인사례에대한역학조사 시 도역학조사반운영 시 군 구역학조사지도 감독 시 군 구역학조사요원교육 훈련 시 군 구역학조사반운영 역학조사실시및조사서송부 실험실최종확인검사및 실험실검사 결과환류 실험실검사관련교육및 실험실검사및결과환류 검체수거및송부 결과통보및관리 정도관리 교육및 예방수칙제정및홍보물품 개인예방법및환경관리 개인예방법및환경 홍보 지원 요령교육 홍보 관리요령교육 홍보 기관협력 연구개발 관계부처및기관과협조체계구축 효과적인방역대책연구 매개체및병원체연구 광역단위관련기관과협조체계구축 지역단위관련기관과협조체계구축 28

39 03 감시체계 가의료기관등의신고절차 말라리아환자발생및사망시진단한의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장 ( 군의관 ) 등은지체없이관할보건소장에게신고 * 신고서식 : 감염병발생신고서, 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서 실험실검사등을통하여감염병병원체를확인한경우감염병병원체확인기관의장은지체없이의뢰기관관할보건소장에게신고 * 신고서식 : 병원체검사결과신고서 신고방법 : 팩스또는웹 ( 중편한방법으로신고 [ 그림 Ⅰ-5] 법정감염병신고 보고 29

40 나보건소보고 보고시기 : 신고받은후, 지체없이보고 보고방법 : 감염병웹보고 ( 을통하여보고 신고서접수및보완 - 시 군 구감염병전담요원은팩스또는웹으로접수된신고서가있는지확인 - 신고서내용을검토하여필요시신고자에게확인, 내용을수정보완 감염병환자등의명부 작성 ( 부록 2) - 작성내용 : 신고 ( 보고 ) 일시, 신고 ( 보고 ) 자, 병명, 진단방법, 발병일, 환자인적사항 ( 성명, 성별, 연령, 주소 ), 주요증세, 조치결과 신고서입력및보고 - 보건소보고정보를작성하여보고 : 감염병환자등의소속기관및소속기관주소, 추정감염지역 ( 국외유입사례인경우체류국가명, 체류기간, 입국일자 ), 외국인의경우국적 * 특히, 현역군인의경우소속기관주소란에군부대지역정보를기재함 - 환자주소지에따라관할지역인경우시도로보고, 타지역인경우주소지관할보건소로이전보고 보고시주의사항 - 해당감염병으로인하여환자가사망한경우 감염병발생신고서 와 감염병환자등의사망 ( 검안 ) 신고서 를함께신고받아야함 - 병원체검사결과신고서 접수시발생신고여부를확인함. 발생신고가안된경우의뢰기관에발생신고대상인지여부확인하여신고요청함 30

41 04 역학조사 가조사시기 의료기관신고일기준 3 일이내실시 나조사방법 1) 산발 지정된역학조사주체 ( 보건소 ) 가환자와직접면담또는유선면담을통해실시 * 단, 역학조사서상환자가알수없는부분 ( 진단, 원충종류, 처방약등 ) 은의료기관을통해확인 2) 유행시 도역학조사반에서수행 * 단, 사망, 중증합병증, 비전형적인사례인경우역학조사서는기존대로시 군 구역학조사반에서작성및보고하되, 임상경과, 주치의의견, 사망원인판단, 역학조사반의견등심층조사를시 도역학조사반에서실시 [ 그림 Ⅰ-6] 역학조사결과집중방제적용체계 31

42 다조사내용및주요주의사항 1) 말라리아역학조사서서식을참고하여해당항목을빠짐없이조사하여작성 역학조사모든문항에대해서환자, 의료기관에확인하여내용을정확하게기입 재발 / 재감염환자추적, 감염지역판정, 군집발생분석등을위해기본인적사항기입필수 수혈감염을제외한감염경로는위험지역에서의거주, 직장근무, 군복무, 여행, 재발 / 재감염등으로구분하며, 감염위험요인을종합적으로검토하여감염경로판정 증상발생일이전최대잠복기내에수혈력이있는경우와감염가능기간동안헌혈력이있는경우중앙역학조사반에서혈액안전감시과로협조요청 < 표 Ⅰ-10> 말라리아감염위험요인 구분 내용 1. 잠복기단기잠복기 7-14 일, 장기잠복기약 12 개월 2. 위험지역 2016 년도말라리아위험지역 ( 읍 면 동 ) 3. 모기서식환경 말라리아모기서식환경은논, 수풀, 습지등의깨끗한물이고인지역 * 정화조의모기는말라리아모기가아님 4. 모기물린기억잠복기내에노출되었던지역에서모기물린기억 5. 모기존재여부잠복기내에노출되었던지역에서모기존재여부 6. 새벽 / 야간야외활동 유행시기 :5월-10월사이위험시간 : 밤 9시 ~ 새벽 3시사이 2) 추정감염경로가여러가지인경우 잠복기내에위험지역에거주하거나직장이있는경우, 직업이농업건설업, 조리종사자등으로새벽과야간야외활동이많은경우를제외하고는감염경로 위험지역거주 잠복기내에위험지역에서의군복무나거주, 직장근무경력이있다면감염경로 군복무 32

43 잠복기내에북한지역 ( 개성공단, 금강산 ) 에거주및직장근무를하고국내위험 지역에서거주한경우감염경로 북한지역 [ 그림 Ⅰ-7] 감염경로및감염경로판정알고리즘 3) 국내 외추정감염지역이모호하거나, 재발 / 재감염구분이어려운경우질병관리본부말라리아 기생충과로검사의뢰 검체종류 : 말라리아치료전혈액 ( 전혈냉장보관 ) 과도말한슬라이드 송부기관 : 질병관리본부말라리아 기생충과 * 우송문의 : , 8548, ) 말라리아감염의특징은발열환자로부터매개모기에의해주변인에게전파가가능하므로말라리아매개모기밀도가높은지역중군집발생 (Cluster) 이있는지역은집중방제를통해추가발생을방지 33

44 군집발생 (Cluster) ( 정의 ) 최소 2건이상의확진사례가위험요인에의노출없이인접지역에서약 4주이내에연속발생한경우 발생시기정의 : 장기잠복에의한발생은제외하기위하여연중 6-9월로한정 인접지역정의 : 말라리아매개모기비행거리는 1~10km지만방제를고려하여 300~500m 이내로한정 * Malaria House( 가족감염 ) : 가족중의환자가존재할때매개모기에의해전파된경우를말하며, 초기방제를철저히하면가족감염을예방할수있음 비슷한생활패턴을가진같은마을주민들이비슷한시기에감염된사례 60m 인접한각각의가정에서한달간격으로환자가발생한사례 한가족내어머니와딸이약 10일간격으로발생한사례 한가정에서환자가발생한후약 480m 거리의가정에서가족감염을유발한것으로추정된사례 34

45 비위험지역내감염의심사례군집발생의심층역학조사비위험지역의말라리아는위험지역군복무종료후장기잠복기로인하여전역군인에서발생한사례이거나위험지역여행 ( 국내, 국외 ) 으로인하여발생한사례이나, 비위험지역내자체감염이의심되는사례에대한확인을위하여심층역학조사를실시함 대상 : 전역자및여행자감염이아닌비위험지역에서거주하거나직장근무로인해감염이추정되는군집발생사례 방법 : 환자면담및주변환경에대한매개체조사수행 * 국내말라리아매개모기는전국적으로분포하므로비위험지역 ( 농촌지역 ) 도감염지역주변의모기서식환경조사를실시해야함 [ 그림 Ⅰ-8] 비위험지역군집발생사례에대한심층역학조사체계도 35

46 재발 / 재감염의심사례에대한감염병웹보고및역학조사과거 2년이내말라리아진단을받은적이있는환자는감염병웹보고를통한환자발생보고후질병관리본부로역학조사서 ( 감염병관리과 ) 와검체 ( 혈액 )( 말라리아 기생충과 ) 를송부하여재발 / 재감염여부를확정 검체는해당환자의초발, 재발당시혈액을모두말라리아 기생충과로송부 - 재발, 재감염판정의근거자료로활용하기위함이며, 냉동혈액도가능 판정결과 ʻ재발ʼ 또는 ʻ재발 / 재감염불명ʼ시에는말라리아환자발생통계에서제외 역학조사 - 환자주민등록상거주지관할보건소에서역학조사를수행하는것을원칙으로함 * 단, 주민등록상거주지관할보건소에서역학조사수행이불가능한경우, 신고의료기관또는실거주지관할보건소에서협조가능하며, 역학조사수행후질병보건통합관리시스템의 < 역학조사 > 에서역학조사서를작성한후환자주민등록상거주지보건소로수행내용이관통보 방역조치 - 신고의료기관또는실거주지관할보건소에서수행후주민등록상거주지관할보건소로수행내용통보 보고 - 주체 : 주민등록상거주지관할보건소 - 보고처 : 질병보건통합관리시스템 ( 의 < 역학조사 > 에서역학조사서작성후보고 36

47 매개체전파질환동시감염보고사례관리지침 매개체전파질환종류 : 말라리아, 쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열, 뎅기열, 발진열 유사시기 ( 일주일이내 ) 에동일인이 2개이상의매개체전파질환감염으로신고된경우관련시 도및시 군 구는, 감염병웹보고전에신고한의료기관의의료진에게환자의실제진단명, 치료방법을재확인하여보고 ( 의료진 1차판정 ) * 대부분의료기관확인을통해동시감염판단가능 의료기관확인후에도동시감염의가능성이있다면기존의단일질환과마찬가지로각질환모두웹보고 각질환에대하여역학조사를실시하여질환별임상증상, 역학적관련성, 잠복기등확인 해당의료기관에서 법정감염병진단 신고기준 에준하는확진검사가가능한경우검사를실시하고, 불가능한경우의료기관이직접또는해당시 군 구담당자가검체를시 도보건환경연구원및국립보건연구원해당과로송부하여확진검사실시 매개체전파질환동시보고된사례에대한동시감염판정은아래 3가지조건을만족하는사례에한함 법정전염병진단 신고기준 에준하는확진검사실시여부 해당질병에합당한임상소견의여부 쯔쯔가무시증 가피발견렙토스피라증 호흡기증상 결막충혈 황달신증후군출혈열 신장기능이상등진료의사또는자문의사의판단을고려 역학적특성고려 ( 잠복기, 노출요인, 감염경로추정등 ) - 질병관리본부관련부서, 해당시 도및시 군 구에결과를공유하고웹보고수정 37

48 라조사결과보고 질병보건통합관리시스템 역학조사 에말라리아역학조사서작성후보고 - 보고체계 : 시 군 구 시 도 질병관리본부감염병관리과 * 보고후, 수정사항이있을경우질병관리본부감염병관리과 ( ) 로문의 역학조사로인한취득정보의보호 역학조사를통해알게된환자의개인정보및의료정보는반드시비밀유지 감염병의예방및관리에관한법률제74조 ( 비밀누설의금지 ) : 이법에따라건강진단, 입원치료, 진단등감염병관련업무에종사하는자또는종사하였던자는그업무상알게된비밀을다른사람에게누설하여서는아니된다. 38

49 05 환자및접촉자관리 사람간전파가발생하지않으므로환자격리는필요치않으나, 수혈처럼혈액을직접접촉하는경우감염될수있어혈액격리 ( 헌혈금지 ) 필요 * 말라리아환자의경우, 치료종료후 3년간헌혈금지 ** ( 국내 ) 발생지역거주또는복무 ( 연중 6개월이상숙박 ) 시 2년간, 여행 (1일 6개월미만 ) 시 1년간전혈헌혈및혈소판성분헌혈을할수없으며, 혈장성분헌혈만가능 ( 국외 ) 해당국가에거주또는복무 ( 연중 6개월이상숙박 ) 시 3년간, 여행 (1일 6개월미만 ) 시 1년간전혈헌혈및혈소판성분헌혈을할수없으며, 혈장성분헌혈만가능 모기가발열기의환자를물면감염력을갖게되어주변인에게전파할수있으므로혈액도말검사에서음성일때까지모기에물리지않도록모기장사용등개인예방수칙을안내 재발 / 재감염가능성에대해교육하고, 발열증상발생시즉시의료기관을방문하여치료받을수있도록권고 휴가중인현역군인의말라리아감염관리 현역장병이보건소내소시혈액도말검사후말라리아로진단되면치료제를제공하고, 진료의뢰서를작성하여지역군병원으로조치 보건소에서는휴가군인에확진 진료시이에대한웹보고실시 지 역 병원명 전화번호 비고 의무사령부 031) 서 울 서울지구병원 02) 국군수도병원 031) 국군고양병원 031) 경 기 국군양주병원 031) 국군일동병원 031) 국군청평병원 031) 부 산 국군부산병원 051) 광 주 국군함평병원 061) 대전국군대전병원 042) 국군춘천병원 033) 강 원 국군홍천병원 033) 교환국군강릉병원 033) 교환 국군원주병원 033) 경 북 국군대구병원 053) 충 남 육군훈련소지구병원 - 39

50 06 방역관리 환자거주지, 감염지역등에대한방역소독조치를통해추가환자발생방지 말라리아위험지역선정과해당지역거주자대상교육 홍보강화 가족및인근지역주민중 2차발병자조사등의감시활동수행 환자와생활하는가족, 가까운직장동료, 이웃등이모기에물리지않도록교육하고, 발열증상이발생할경우즉시혈액도말검사를실시 40

51

52 1 국내편 01 정의 정의 말라리아는열원충 (Plasmodium) 속원충 ( 삼일열, 열대열, 사일열, 난형열, 원숭이열 ) 에감염되어발생하는급성열성질환 병원소 사람및모기 감염원전파경로잠복기사람간전파호발시기호발대상치사율법정감염병 얼룩날개모기속 (Anopheles) 에속하는암컷모기에의해전파되며, 우리나라의경우총 6종의얼룩날개모기종에서말라리아전파능력확인 말라리아원충에감염된매개모기를통해전파 드물게수혈, 주사기공동사용등에의하여감염 삼일열 : 단기잠복기 ( 평균 14일 ), 장기잠복기 (6~12개월) * 온대지방의삼일열말라리아경우, 장기장복기를보이기도하며국내삼일열 말라리아가여기에속함 사람간전파안됨 5 월 -10 월사이에집중발생 주로북한접경지역 ( 인천, 경기, 강원 ) 지역주민및인근부대군인에게서발생 국내삼일열말라리아경우, 적절한치료를받으면완치되며사망사례는거의없음 제 3 군 42

53 02 병원체 말라리아는열원충 (Plasmodium) 에속하는원충 ( 기생충 ) 에감염되어발생 인체감염이가능한말라리아원충에는총 5종 ( 삼일열, 열대열, 사일열, 난형열, 원숭이열 ) 이존재하며, 우리나라의경우삼일열만발생중 삼일열말라리아는원충은전세계온대및아열대지방을중심으로가장넓게분포하고있으며, 열대열말라리아보다증상은심하지않고치료가용이하나장잠복기의특징을나타냄 삼일열말라리아생활사 (Life cycle) 는대부분동일하며, 크게인체내생활사 ( 간내생활사, 적혈구기및유성생식기의일부 ) 와모기내생활사로나뉨 [ 그림 Ⅱ-1] 말라리아생활사 (Life cycle) 가인체내생활사 1) 간내생활사 (Hepatic cycle) 모기가사람을물때인체감염형인포자소체 (sporozoite) 가혈액내로주입되어먼저 간으로들어감 43

54 간에서둥글게형태가변하고 1개의포자소체가약 10,000~100,000개 2) 의분열소체 (merozoite) 로발육한후, 잠복분열소체 (crytomerozoite) 가되어터져나와적혈구 ( 삼일열원충은미성숙적혈구만감염시킴 ) 를감염시킴 * 간세포로들어간포자소체가분열증식없이장기간잠복하면서그대로경과하는수도있는데, 이때의충체를수면소체 (hypnozoite) 라고하고재발의원인으로작용하기도함 2) 적혈구환 적혈구로침입한잠복분열소체 (crytomerozoite) 는먼저반지모양의윤상체 (ring form) 가된후영양형 (trophozoite) 으로변하고, 곧이어분열체 (schizont) 로발육함 성숙분열체에는여러개의분열소체 (merozoite) 가있으며적혈구를파괴하고밖으로나와다시새로운미성숙적혈구를감염시킴 적혈구환을돌던분열소체중일부는모기에감염력을가지는유성생식체 (gametocyte) 로발육하여모기가환자를물때모기체내로옮겨가유성생식기를거침 3) 모기내생활사 모기내의암수생식모세포들은모기의중장 ( 中腸 ) 또는위 ( 胃 ) 에서각각편모방출과핵질환원이되어접합 (fertilization) 한후접합자 (zygote) 가됨 접합자는운동성이있는운동접합체 (ookinete) 가된다음위상피세포와근육층사이를관통한후복벽안쪽에서구형의난포낭 (oocyst) 이됨 여기에서핵분열을한후포자모세포 (sporoblast) 가되고, 포자모세포 (sporoblast) 내에서수천개에서수십만개의포자소체 (sporozoite) 를형성하여이포자소체가모기의침샘에모인후다른사람을물때감염을일으킴 2) Nicholas JW et al., Malaria, Lancet 2014; 383(9918):

55 03 매개체 가말라리아매개모기종류및생활사 1) 국내서식하는얼룩날개모기종 얼룩날개모기속 (genus Anopheles) 에속하는암컷모기에의해전파되며우리나라 서식하는총 8종의얼룩날개모기중아래의 6종 * 에서감염능력확인 Anopheles (Anopheles) sinensis Wiedemann 중국얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) lesteri Baisas and Hu 레스터얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) pullus Yamada 잿빛얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) kleini Rueda 클라인얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) belenrae Rueda 벨렌얼룩날개모기 * Anopheles (Anopheles) sineroides Yamada 가중국얼룩날개모기 * Anopheles koreicus Yamada et Watanabe Anopheles lindesayi japonicus Yamada 한국얼룩날개모기 일본얼룩날개모기 2) PCR 을이용한 Anopheles 속모기의종동정가 ) DNAzol 을이용한 PCR 모기와 glass bead를 1.7 ml tube에넣음 DNAzol 100 μl첨가한후 homogenizer를이용하여조직을완전히분쇄한뒤상온에서 5~10분간반응시킴 4 ~25, 10,000 g에서 10분간원심분리후, 상층액은새로운 1.7 ml tube에옮겨담음 100% 에탄올 (DNAzol vol. 의 1/2 첨가 ) 50 μl첨가하여 5~8회 tube를상하로흔들어혼합한후 1~3분간상온에서반응시킴 4 ~25, 5,000g에서 5분간원심분리후상층액은버림 45

56 200 μl의 75% 에탄올을첨가하여 3~6회 tube를상하로흔들어혼합한후 30초 ~ 1분간상온에서반응시킴 4 ~25, 1,000g에서 1분간원심분리후상층액은버림 여섯번째일곱번째과정을반복한후 DNA 침전물 (pellet) 을 60 이하의 Heat block을이용하여 20~30분동안건조 건조후 40 μl의실험용증류수를첨가하여 20~30분간반응시킴 이후각 PCR 프라이머를포함한구성물질을 PCR condition 아래의표를참고하여순서에따라증폭 2% 의 agarose gel을이용해 UV light에서관찰하며, PCR 산물의크기에따라종구분 < 표 Ⅱ-1> Anopheles 속의종동정을위한 primers 종명 primer 염기서열 PCR 생성물크기 (bp) Univesal( 공통 ) Forward F TGT GAA CTG CAG GAC ACA TGA A 5 multi An. sinensis S ATT GTT GTC CAG CCC GCT AAC 500 An. pullus P ATA TCA TGG CTT AAC ACC GCG T 240 An. kleini K GCG TCC ATA CTG TCT CAA CGA 400 An. lesteri L TGC CTA GAA CTT CCG CCA ATC 300 An. belenrae B CAT TTT TCA CGA CTG CGA CGG multi An. sineroides Sd ACC ACC GAG TGG CCT CAC TC 500 An. koreicus Ko GTA TAC ACG CTT TGT ATG TGG GG 200 < 표Ⅱ-2> 말라리아매개모기종동정을위한 PCR Mixture Material Volume (5 multi일경우 ) Volume (2 multi일경우 ) Premix 10 μl 10 μl Primer 0.5씩 (5 multi+f primer)=3 μl 0.5씩 (2 multi+f primer)=1.5 μl D.W. 7 μl 8.5 μl Total volume 20 μl 20 μl 46

57 < 표 Ⅱ-3> 말라리아매개모기종동정을위한 PCR condition 1 cycle min sec 35 cycle 1 cycle 60 1 min 72 1 min 72 5 min 4 holding 3) 매개모기의생활사 알 - 유충 - 번데기 - 성충시기를거침 알 성충 : 약 14~15일 성충으로우화한후교미까지의기간 : 약 3일 흡혈후난성숙기간 : 약 3일 알부터성장하여산란하기까지약 20일이상소요 얼룩날개모기유충 얼룩날개모기알 얼룩날개모기번데기 얼룩날개모기성충 [ 그림 Ⅱ-2] 말라리아매개모기의생활사 47

58 [ 그림 Ⅱ-3] 흡혈한후성충의모습 4) 매개모기의발달단계별특성 알 (egg) - 알은종에따라 1회에 200개정도를낳고하나씩산란함 - 방추형이며좌우에공기주머니인부낭 (float) 이있어수면에떠있음 유충 (Larva) - 수면에수평으로떠서생활하며최적조건에서번데기가되기까지 1~2주소요 번데기 (Pupa) - 먹이를섭취하지않지만활발하게활동하며성충이되기까지 1~2일소요 성충 (Adult) - 수명은약 1개월 - 날개에흑색반점이뚜렷하고벽에앉는자세가벽면과 45~90도각도를유지함 나매개모기의생태 1) 흡혈과산란습성 흡혈은산란을위한필수조건이며, 흡혈후알발육이되면산란장소에서산란한 후다시다음산란을위해흡혈함 48

59 자연계에서암컷의평균수명이 1개월인경우일생동안 7번의흡혈과 7번의산란을하며, 난성숙기간 *(gonotropic cycle) 을거침 * 흡혈-휴식 ( 알발육기간 )-산란-흡혈 휴식장소 : 습기가높고그늘진장소 * 우사주변수풀, 호박밭, 우사내벽, 고구마밭, 개울풀숲등 산란장소 : 논이나물고인웅덩이 ( 늪, 호수, 저수지, 빗물고인웅덩이, 미나리밭 ) [ 그림 Ⅱ-4] 흡혈후매개체의휴식장소 (2001 년파주지역 ) 2) 계절적소장 모기개체군은기후나환경변화및생태요인에따라매년차이를보임 이른봄부터출현하여가을까지발생하는데기후환경요인에의해최고발생시기가다르며전국적으로고루분포되어있고높은개체군밀도를보임 기온이높으면모기유충의발육기간이짧아져많은세대가발생하기때문에개체수가증가하고비가많이오면발생원이증가 월동장소 : 옥외로수풀, 볏짚단, 억새밭, 잡초 월동기간 : 10월 ~4월, 3월초낮에축사에서다수의월동모기흡혈관찰 49

60 다매개모기채집 모기채집 : 조사지역보건소에서유문등 (black light trap) 을마을중심의가정집에설치하여 18:00부터익일 06:00까지채집 채집기간 : 4월부터 10월까지 데이터정리 : 채집된모기를종류별로암 수모두분류한후, 주별총채집개체수및하루당개체수로환산하여데이터정리 하루당개체수 : 일주일채집된모기수가동유문등수 가동일수 [ 그림 Ⅱ-5] 말라리아위험지역의매개모기발생현황 (14~44 주차 ) 라얼룩날개모기류 (Anopheline mosquitoes) 로부터삼일열말라리아 (P. vivax) 감염확인법 채집된얼룩날개모기류를 1.7 ml tube에 pooling(10마리 /1pool) DNAzol을이용에탄올 precipitation을통해모기의 DNA 추출 μll의 DNAzol을넣고균질화후추가적으로 250 μll의 DNAzol을이용하여주변을세척하며첨가, 5~10분동안상온에서보관 50

61 - 4~25, 10,000g에서 10분간원심분리 - 원심분리후상층액만을다른 tube에옮김 - 상층액에 100% 에탄올 250 μl를넣은후 3~4번천천히위아래로흔들어섞음 - 4~25, 5,000g에서 5분간원심분리후상층액을버림 μl의 75% 에탄올을넣고 2분간원심분리후상층액은버림 ( 깨끗한 DNA를원한다면이과정을 2번반복 ) - 1~2시간이상상온에두어완전히건조 - 완전히건조된 tube에 8mM NaOH 또는 D.W. 를 40 μl첨가 ( 일반적으로 D.W. 를이용 ) - DNA를녹인다음반드시냉동보관 Nested PCR method로삼일열말라리아원충유전자의증폭을통한진단 * Nested PCR이란좀더정확하고분명한 PCR product를얻기위하여이용되는것으로 2번에걸쳐 PCR을수행 - 1차 PCR : premix+ 모기 DNA 5 μl + D.W. 15 μl =total 20 μl - 2차 PCR : premix+1차 PCR product 5 μl + D.W. 15 μl =total 20 μl Agarose gel을이용하여전기영동 - Agarose solution은 2% - Gel loading시 2차 PCR product 5 μll를 loading - 90V, 30분 ~1시간정도전기영동 - Marker는보통 100 bp DNA ladder를사용 ( 삼일열말라리아원충 : 약 120 bp) 51

62 < 표 Ⅱ-4> 말라리아매개모기로부터삼일열말라리아 (Plasmodium vivax) 원충감염확인을위한 PCR 조건 Primer PLU5:5'-CTT GTT GTT GCC TTA AAC TTC-3' PLU6:5'-TTA AAA TTG TTG CAG TTA AAA CG-3' VIV1:5'-CGC TTC TAG CTT AAT CCA CAT AAC TGA TAC-3' VIV2:5 -ACT TCC AAG CCG AAG CAA AGA AAG TCC TTA-3' 조건 P. vivax (nested PCR) Pre-denaturation 95-5 min 1 cycle sec 1 차 Denaturation 60-1 min 30 cycle 72-1 min Final extension 72-5 min 1 cycle Pre-denaturation 92-5 min 1 cycle sec 2 차 Denaturation sec 35 cycle sec Final extension 72-5 min 1 cycle [ 그림 Ⅱ-6] Two step nested-pcr 을이용한삼일열말라리아원충의전기영동결과 * 결과확인후 sequence 확인작업반드시수행 52

63 마말라리아매개모기방제방법 1) 개인방어법 (Personal protect method) 매개모기의접근을막기위해작고다루기편리한기구나도구를일시적으로사용 하는경우 가 ) 모기장이용및방충망설치 모기장설치 - 속효성이고긴잔효기간을가지고있는강력한피레스로이드계살충제를적정농도로희석액을만들어그안에모기장을침적시켰다건져말린것이나침적시킨제품을사용 - 한번처리한모기장은 1~2회세탁을해도약제종류에따라 4~8개월의잔류효과를가짐 - 다른모기방제방법보다경제적 - 약체처리가용이하기때문에일반인들스스로처리가능 53

64 모기장이용장소 - 말라리아와일본뇌염위험지역및모기가활동하는지역에위치한가옥 - 말라리아와일본뇌염이발생하는지역에서취침시사용, 말라리아치료중인환자대상사용 사용방법 (1) 살충제를대용량의비닐봉지나물동이에적정용량 (permethrin EC 10%) 으로희석한다음모기장을침적 * 퍼머스린과같은잔효성이높은살충제를처리한후사용하면효과가높음 (2) 살충제가모기장에충분히흡수될때까지담가놓은후모기장을짜지말고, 들고서여분의물을제거한후그늘에서충분히건조 ( 완전히건조시킨후사용 ) (3) 모기장의세탁횟수에따라서차이가있지만보통 6~8주간격으로재처리를하는것이적절 (4) 모기장은말라리아가발생하는위험지역이나인접지역에위치한축사또는가옥에서취침시사용하거나말라리아치료중인환자들대상으로사용 (5) 방충망은창문, 출입문과같이모기가집안으로들어올수있는장소에설치 [ 그림 Ⅱ-7] 다량의모기장및작업복에잔효성살충제를처리하는방법 * 살충제를침적시킨후여분의살충제를받아냄 54

65 [ 그림 Ⅱ-8] 다량의모기장및작업복에잔효성살충제처리후건조방법 * 통풍이잘되는그늘진곳에서완전히건조시킨후사용 나 ) 옥내에서의살충제사용 (1) 살충제의종류 모기향, 매트형제제, 훈증기, 에어로졸제제등의약외품으로허가된제품 (2) 사용방법 모기의활동시기이전인 7~8시부터다음날오전 6시까지사용 * 사용후반드시환기가필요다 ) 흡혈방지의복착용 피부와공간이많은옷 ( 품이넓은옷 ) 피부와접촉부위가특별히두껍게된옷, 긴소매옷, 토시, 장화, 모자, 망사, 두건등 라 ) 기피제사용 (1) 살충력은없으나모기가싫어하는화학물질을피부와의복에뿌려효과를보는방법 (2) 기피제효력 : 완전보호는 3~4시간정도이며대체로 6~8시간정도는어느정도효과를기대할수있음 (3) 종류 : 식약처허가품목사용 55

66 (4) 사용법 1 손과같은노출부위에바름 2 상처부위, 눈주위에는사용하지않으며, 전체체표면적의 20% 를초과하지않도록함 3 6~8시간동안지속된다고하나땀과섞이면효력이감소되고유인작용을하므로땀을제거한후재도포함마 ) 잔효성살충제처리작업복사용 (1) 대상자 야간경계근무, 밤낚시등과같이야외에서야간에장시간활동을하는사람 * 노출된피부는모기의공격이가능하므로기피제인 Deet와함께사용 (2) 처리방법 피복처리살충기피제 ( 식약청허가품목선정 ) 를사용법에따라처리한후그늘에서완전히건조시킨후착복함 ( 처리된옷이피부에직접접촉하지않도록속내의착용 ) * 주의 : 퍼머스린약제의경우는물고기에대한독성이강하므로피복처리후남은약제는잔류분무와같은목적으로사용하거나보관, 하천과과수원등에는버리지말아야함 바 ) 모기주활동장소및시간대의활동자제 모기가많이활동하는시기에는개인보호장비없이숲속에장시간머물지않도록 하며, 모기의주흡혈시간대인 10 시이후에는외출을자제할것을권고 2) 유충방제 (Larval control) 가 ) 목적 유충서식장소인발생원에처리하여모기유충밀도를감소시켜성충발생밀도를조절 나 ) 대상지역선정 물이고여있는장소에서 dipper 나수서곤충망을이용하여, 일정횟수를채집 유충의유무및종류를확인한후방제여부를결정 56

67 말라리아매개모기류는대체로물웅덩이, 늪, 미나리밭등과같이물이정체되어 있으면서비교적수질이양호한장소에많음 다 ) 사용약제 : 미생물제제 (Bti), 곤충성장억제제 (IGR), 유기합성살충제라 ) 방제방법 목장인근의논이나습지등말라리아매개모기의대규모주요발생지는미생물제제, 곤충성장억제제및유기합성살충제를이용하여방제를실시할수있음 수서곤충과천적에미치는영향등주변생태환경을고려한약제살포실시 목장주변소규모인공용기에대한세밀한감시필요 모기유충발견시물리적방법으로해결가능 목장중심반경 100m 이내웅덩이를주기적 (1주일) 으로감시하여물리 생물 화학적유충방제를적극적으로실시 유충구제제를사용시유충서식여부와유충연령확인, 방제장소의면적과평균물깊이, 오염정도, 유충연령에따라사용을결정 * 4령과번데기의비율이높으면 Bti 제제는효과없음 사용주기 : 장마후 1~2개월동안 7~10일간격 [ 그림 Ⅱ-9] 말라리아매개모기생활사및습성을이용한방제방법 57

68 3) 성충방제 (Adult control) 가 ) 목적 가옥이나축사주변풀숲에서휴식하는모기방제 나 ) 대상지역선정 가옥및축사주변과풀숲에살포 다 ) 방제방법 (1) 공간살포 (space spray) ( 가 ) 개요 대상해충이활동하거나휴식장소의공간에살충제를미립자로분사하여곤충에살충성분을접촉시켜치사시키는방법 ( 나 ) 방역시간 이상적인방역시간은밤 12시에서 3시사이지만, 주민들의활동시간을고려하면불가능하므로말라리아환자다발생지역에서는주민협의필요 * 말라리아매개모기의주요흡혈활동시간은오후 11시이후에서오전 3시사이 ( 다 ) 방법 모기의흡혈활동이끝난오전 6시와 8시사이, 축사주변의논이나풀숲주위에오토바이연막이나차량연막실시, 풀숲뒷면의휴식모기방제 미스트분무에의한살충제처리가농작물에영향을줄수있기때문에외양간근처숲에서휴식하는모기는미스트분무에의해살충제처리 공간살포는잔류효과가없으므로해충이활동할때마다반복살포 58

69 < 표Ⅱ-5> 공간살포방법가열연막 (thermal fogging) 살충제용제를등유로희석, 의연소실을통과시켜서살충제입자를 μm로쪼개서분사, 30-40도하향해서분사 주간에는지열때문에기류가상승하고태양열로살충제가증발하며살충제성분의분해가일어나므로작업중지 일몰후부터일출전까지작업 ( 흡혈활동시간에살포하는것이효과적 ) 말라리아매개모기가흡혈활동하는시간인 21시이후에살포하여야경제적이며고위험지역에서는동일지역을 2-3시간후에반복해서살포하는것이효율적임 말라리아매개모기발생지역 10m 이내에서살포해야효과가높음극미량연무 (ultra low volume, ULV, cold fogging) 극미량연무는입자를 50 μm이하 (5-50 μm ) 로미립화하여분사 살포방법은가열연무와동일하나분사구의방향을 45도상향하여분사 용제와유제로된원제를사용 ( 사용시주의요망 ) 국내극미량연무기의분사입자크기확인요망미스트 (mist) 살충제의입자가 μm인경우 풀숲, 잡목림, 늪, 공원, 쓰레기처리장등과모기유충발생원에살포하면성충과유충동시방제 살충제의낭비가크고환경오염의우려가크기때문에극미량연무기로대체하여야함 (2) 잔류분무 (residual spray) ( 가 ) 잔류분무 살충제희석액을 100~400 μm의큰입자로분사하며, 곤충의휴식장소, 서식장소, 활동장소에잔효성살충제입자를잔존시켜접촉사시킴 ( 나 ) 방역시간 말라리아매개모기활동시간에가열연무에의한방제활동은주민들에게불편을초래하므로동시간전인오후 5시에서 7시사이잔류분무실시 ( 다 ) 방역주기 : 잔류분무주기는 12일주기로실시 ( 라 ) 방제방법 흡혈장소인외양간등가축사에살충제로잔류분무실시 59

70 축사의쇠파이프기둥이나철사에도많은매개모기가휴식하기때문에철저히잔류분무실시 * 가축과의접촉이가능한곳은살충제처리불가 잔류분무시처리장소외에는살충제회피를위해비닐이나천막으로철저히차단 < 표Ⅱ-6> 잔류분무에사용되는약제및방법잔류분무에사용되는제제 수화제 : 흡수력이강한흙벽, 시멘트블록, 석회벽등에처리할경우사용 ( 국내미생산 ) 유제 : 흡수력이약한타일, 적벽돌, 니스나페인트벽, 벽지바른벽등에사용 수용제 : 살충제입자가크고, 잔류기간이유제보다벽표면에더기나수화제보다입자가작아거친표면처리시효과가적음잔류분무를위한살충제의희석방법 살충제원제를원하는농도의살포용분무용액으로만드는방법 MV = mv M : 원제의농도, V : 원제의양, m : 원하는농도, v : 원하는양잔류분무지역의살충제총사용량산출방법 잔류분무로방제하고자하는지역에대한사전조사를통하여가옥이표시된지도를작성 가옥에대한고유번호를기입 가옥의형태와크기, 분무해야하는장소의재질을파악하여면적을산출 잔류분무하는데소요되는살충제의총양산출공식 T = N S Y/C 100 N : 가옥수, S : 한집당평균분무면적 ( m2 ), Y : 살충제의처리농도 (g/ m2 ) 잔류분무방법 휴대용분무기를이용하여 1m 2 당 40ml가살포되도록함 좌, 우로또는위, 아래로일정한방향으로휴대용분무기를이용하여잔류분무를함 휴대용분무기를사용하는경우분사구로부터벽면과의거리가 50cm 떨어진거리에서분사하면살포폭이 75cm 정도가되며약 5cm 정도겹치도록분사함 60

71 [ 그림 Ⅱ-10] 수직벽면에살포시유의점 * 수직벽면에잔류분무를할때, 너무가까이서살포하면살충제가벽면에부딪쳐서공기중으로 튕겨나오며, 너무많이살포하면바닥으로흘러내리므로주의 61

72 (3) 모기유인기를이용한방제 ( 가 ) 모기유인기방제 유문등, 살문등, mosquito magnet 등모기를유인하여포획및살충시키는기기를이용하는방법 ( 나 ) 방제방법 환경및성능을고려하여장소에따라적절하게활용 유문등및살문등의경우외부환경에많이노출되면모기이외의곤충류까지포획및살충되므로모기가주로활동하는장소이면서외부와어느정도차단된장소에설치하는것이효율적임 ( 다 ) 장단점 mosquito magnet의경우에는프로판가스를촉매작용에의해탄산가스로변화시켜모기를유인하여흡입포획하는기기로, 흡혈성곤충이외에는다른곤충이채집되지않으므로환경생태적으로유용하나가격이고가임 4) 살충제사용안전수칙 약사법에의한용법, 용량, 주의사항을따름 가 ) 살충제사용시중독사고를예방조치 (1) 예방관리 살포기구에대한안전점검 살충제의운반및보관철저 사용한살충제원제용기의폐기 의사-환자사이에신속한접촉을위한보건망설치 (2) 교육및홍보 살충제살포책임자, 감독자및작업자에대한적절한교육 작업자의보호기구로모자, 베일, 옷, 고무장화, 장갑및방독마스크착용의의무화 62

73 살충제살포시주민사전예고제실시 * 살충제살포일시, 장소등을인터넷, 공지사항, 소독푯말등을이용해공지나 ) 살충제취급자의안전관리 WHO 전문가위원회의지침을기초로함 (1) 살충제살포시주의사항 살포자는모자, 안경, 마스크, 고무장갑등의착용으로작업중살충제가피부에닿지않도록함 작업은 1일 4시간이내로하며, 작업시에는바람을측면이나후면에서받도록방향을잡아가급적살충제입자가몸이나옷에닿지않도록함 작업중살충제가피부에묻은경우빠른시간내에깨끗한물로세척 세척설비는물과비누가갖춰진장소에서사용할수있도록하며, 작업후에는반드시비누로샤워 작업도중식사나음료수음용, 흡연행위금지 살포자는갈아입을방호복을최소한두벌이상준비 (2) 살충제살포시보호장비 모자작업복앞치마고무장화장화마스크방독면 살충제가침투하지못하는가벼운재질로얼굴 목 어깨를보호할수있도록넓게만들어야함내구성이있는가벼운면직물로, 살충제의살포빈도에따라세탁해야하고유기인제나카바메이트화합물같은경우에는비누, 세척제, 세정소다를사용하는것이적절하며, 세탁후유기염소계화합물을제거하기위해약간의석유를린스로사용해야함고무나 PVC 재질의앞치마는살충용액을쏟았을때보호가능앞치마와함께사용하여신체와의복을보호살충용액을다룰때는 PVC 나긴고무장갑을사용해야하며 (PVC 는피레스로이드제를흡수하기때문에피레스로이드제의취급시에는사용하지않음 ) 유기용매를기본적으로사용할때는고무장갑과면장갑을사용하고, 사용후에반드시안팎을세척해야함얇은천으로만들어진재질이좋고, 물에녹는분말을거를정도로스프레이의흡입을줄이고얼굴피부의노출을감소시킬수있는것이이상적이며, 하루두번사용시새것으로교체해얼굴오염을방지독성이매우강한분말형태의살충제를연막하는사람을위해만들어진장비 63

74 (3) 빈용기의처리 ( 관리 ) 사용된용기들은 2~3회물로세척하고내부를문질러내부의오염원을제거 ( 세척수무단방류금지 ) 유기인계를담은용기일경우에 5% 세척용소다로세척 모든용기에는주의사항 ( 인간의음식이나동물의먹이또는음용수의보관을위한용기가아님을표시 ) 을지워지지않게표기해야함 다 ) 살충제와장비의보관 (1) 살충제보관 사람의손이닿기쉽거나음식물을보관하는장소에보관되어서는안됨 광분해를막기위해냉암소에보관하고비와홍수로부터안전한곳에보관되어야함 사용살충제의빈용기및잔량처리에담당자의철저한안전관리가병행되어야함 모든살충제에는내용물을정확히확인할수있도록살충제의성질과주의사항이표기되어야함 (2) 장비의보관 모든장비에대해서는정기적, 체계적점검을시행해야함 장비의밸브에의한문제나파이프결합부위상의문제로인해새는부분이있지않은지확인해야함 라 ) 살충제중독증상과처지 살충제살포시살충제의중독증상이나타났을경우, 몸세척등으로피부에남은살충성분을제거하고, 즉시가까운보건소나병 의원을방문하여전문의의치료를받아야함 * 자세한사항은다음의표를참조 * 살충제저항성은 주요감염병매개모기방제관리지침 을참고 64

75 < 표 Ⅱ-7> 살충제의종류별중독증상과응급처치방법 살충제의계열 유기인계살충제 (Cholinesterase 저해 ) 카바메이트계살충제 (Cholinesterase 저해 ) 피레스로이드계살충제 ( 신경계과잉자극 ) 유기염소계살충제 ( 효소활성저해 ) 가벼운증상중도증상심한증상상기제시된모든증상가벼운증상중도증상심한증상가벼운증상중도증상심한증상 중독증상 응급처치방법 비고 권태감, 위화감, 두통, 현기증, 흉부압박감, 불안감, 가벼운환자가안정을찾도록휴식을운동실조, 구토증, 타액분비취하거나, 신선한공기와접촉과다, 다량의땀, 설사, 복통, 하도록함가벼운동공축소동공의상태, 구강내 황산아트로핀 (0.5mg/ 통 ) 은건조상태에따라정맥주사를통하여 1~4통을추가또는중단주사하고증상에따라매 15분판정 ( 가벼운증상을포함한 ) 동공에서 30분마다 5~10 통을피하축소, 근섬유성연축, 보행곤란, 주사. 12세이하어린이는언어장해, 시력감퇴, 맥박이팜1g(20ml ample 2통 ) 을정맥황산아트로핀투여느려짐주사를통하여주사하고증상이 ( 매 15분에서 30분호전되지않으면 30분후 2통마다 0.05mg/kg) 추가주사팜20~50mg/kg 황산아트로핀을증상이호전 ( 체중 ) 정맥주사 동공축소, 의식혼탁, 대광반사될때까지매 15분마다 5통씩소실, 전신경련, 폐수종, 혈압추가주사하고의식회복및상승동공확대까지매 30분마다 1~2통씩피하주사실시 증상은유기인계살충제에의한황산아드로핀은유기인계살충제에중독증상과같으나유기인계의한중독시치료법에준하고살충제보다빠르게증상이나타팜의카바메이트계살충제에나고회복도빠름대한유효성은증명되지않음전신권태감, 근육경련, 수축, 가벼운운동실조경련이있을시에는항경련제 흥분, 수족의떨림, 타액분비 (Balbitar, Rhenitonine, Me- 과다 ticarbamol) 투여하고중독환자동공축소, 의식혼탁, 대광반사의타액분비가과다할때는소실, 전신경련, 폐수종, 혈압황산아드로핀을투여상승전신권태감, 무기력, 두통, 머리가무겁게느껴짐, 현기증, 유기염소계살충제의중독에구토대한특효약은현재까지개발된 불안, 흥분, 부분적근경련, 것이없으므로항경련제, 진정제감각이상 ( 혀, 입, 안면 ) 등을투여하여환자를진정의식소실, 간질과같은강직성시키고 ACTH 나스테로이드제를및간헐적경련, 간, 위장장해, 투여 호흡억제, 폐수종 65

76 04 발생현황및역학적특성 가말라리아환자발생추이 1) 과거말라리아발생현황 우리나라에말라리아가널리유행하였음을추측할수있는기록은 1420년이조실록에서볼수있고, 구한말현대의학의도입으로발생이현저히감소되었음 1910년대까지 : 심하게창궐 1920~1940년대 : 신의학의보급과계몽으로점차감소 1943~1947년 : 재차상승이있다가다시저하 1950~1953년 7월 : 재유행 1953년이후 - 주민의정착, 말라리아치료약보급, 정부와 WHO의말라리아퇴치사업으로이후부터말라리아는지속적인감소추세를보임 년대후반부터는거의소멸국면에이르렀고, 특히 1984년의 2례발생후에는토착형말라리아발생이완전중단되어근절된것으로여겨졌음 - 그이후에는해외여행자에의한해외유입말라리아가 1년에 10~50례정도보고되어왔음 2) 1990 년대이후발생현황 1993년파주지역 DMZ에복무중이던군인 1명이말라리아환자로재발생한이후 1997년에는전년대비 38% 의환자증가를보이는등급증을계속하여 2000년에는 4,183명으로정점을보였고후에정부의강력한퇴치사업으로 2001~2004년까지전년대비 25~30% 이상의환자감소를보이다 2005년다시증가하기시작함 2007년 (2,227명) 정점을보인후 2008년에는전년도절반수준으로감소하였다가, 이후 2010년까지다시증가추세를보임 66

77 2011년 826명으로 2010년대비 53% 의감소를보인이후 2013년까지감소추세를보였으나, 2014년에는다시증가함 2015년에는 699명이보고되어전년 (638명) 대비 9.6% 증가함 지역별로는 1994년에는파주지역에서만발생하였으나 1995년부터경기북부지역등지로점차확대되기시작하여, 2000년에는경기북부, 인천및강원도북부의 17개지역이위험지역으로분류되었고, 이후인천강화지역등경기 인천 강원의휴전선인접지역을중심으로환자발생이지속되고있음 < 표 Ⅱ-8> 말라리아연도별환자발생현황 구분 ʼ00 ʼ01 ʼ02 ʼ03 ʼ04 ʼ05 ʼ06 ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10 ʼ11 ʼ12 ʼ13 ʼ14 ʼ15 국내 4,142 2,488 1,763 1, ,324 2,021 2,192 1,023 1,319 1, 해외유입 계 4,183 2,556 1,799 1, ,369 2,051 2,227 1,052 1,345 1, 주 ) 2015 년통계는변동가능한잠정통계임 [ 그림 Ⅱ-11] 연도별국내말라리아환자발생현황 67

78 3) 2015 년국내말라리아발생현황 ( 국외유입제외 ) 지난 2000년이후감소추세를보이던국내말라리아환자발생은 2005년 1,324명에서 2007년 2,192명으로증가하였고, 2008년에 1,023명으로 2007년의절반수준으로감소하였으나, 2009년 (1,319명) 과 2010년 (1,721명) 다시증가추세를보임. 2011년 762명으로 2010년대비 55.7% 의감소를보인이후 2012년 489명, 2013년 385명으로감소추세를보이다 2014년 558명, 2015년 628명으로다시증가함 2015년에 628명이보고되어전년대비 12.5% 증가하였음. 제대군인과현역군인은전년대비각각 48.3%( 14년 58명 15년 86명 ), 94.7%( 14년 98명 15년 181명 ) 증가였고, 민간인은 10.2%( 14년 402명 15년 361명 ) 감소함 < 표 Ⅱ-9> 국내말라리아발생현황 ( ) 구분 전년동기간대비 증감률 (%) 계 민간인 제대군인 현역군인 주 ) 2015년통계는변동가능한잠정통계임 가 ) 직업별 / 지역별발생현황 2015년민간인말라리아환자중가장많은발생을보인지역은경기 ( 보고수 199명 ), 인천 (88명), 서울 (44명) 순이었고, 이를인구 10만명당발생률로보면인천 (10만명당 3.0명 ) 이가장높고, 경기 (1.6명), 강원 (0.6명) 순이었음 2015년현역군인말라리아환자중가장많은발생을보인지역은경기 ( 보고수 158명 ) 임 68

79 < 표 Ⅱ-10> 국내말라리아지역별 / 직업별발생현황 ( ) 시도 계민간인제대군인현역군인 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 주1) 2015년통계는변동가능한잠정통계임 주2) 국외유입제외 주3) 지역구분은신고환자의주민등록상주소지기준임 나 ) 직업별 / 월별발생현황 말라리아환자발생시기는 5 월에서 10 월사이에집중되어전체발생의 92% 를 차지하고, 현역군인은 5~8 월사이, 민간인은 7~8 월에환자가집중발생 69

80 주 ) 국외유입제외 [ 그림 Ⅱ-12] 2015 년도말라리아환자발생월별분포 다 ) 민간인환자의성별 / 연령별발생현황 민간인환자의성별현황을보면인구 10만명당발생률이남성은 1.1명, 여성은 0.4명으로남성에서의발생률이여성에비해 2.7배높게나타남 성별로다발생연령대를살펴보면남성은 40대 (70명) > 30대 (57명) > 50대 (54명) 순, 여성은 40대 (20명) > 50대 (19명) > 70대이상 (11명) 순임 주 ) 국외유입제외 [ 그림 Ⅱ-13] 2015 년민간인환자의연령 / 성별인구 10 만명당발생률 70

81 나국내말라리아발생의역학적특성분석 1) 추정감염지역및추정감염경로 2015년에는총 634명의국내발생사례중 498명에대해역학조사를수행하였으며이중재발, 재발 / 재감염구분불가사례 18건을제외한 480건에대해서추정감염지역을분석한결과경기도 297건, 인천시가 115건, 강원도가 38건, 추정불가 30건임 시 군 구수준에서는경기파주 141건, 인천강화 48건, 경기김포 47건, 경기연천 44건순이었음 추정감염경로는거주가 177건 (37%), 군복무 118건 (25%), 여행 98건 (20%), 직장 56건 (12%) 순이지만, 군복무를통한감염의경우파주 50건, 연천 33건, 철원 16건으로타지역보다많이발생 [ 그림 Ⅱ-14] 국내말라리아환자추정감염지역및추정감염경로 (2015) 71

82 [ 그림 Ⅱ-15] 국내말라리아환자추정감염지역별감염경로현황 (2015) 2) 진단소요일 말라리아환자진단소요일 ( 발병-확진 ) 을분석한결과환자발생이많은인천, 경기, 강원과이외시도를비교해보면인천, 경기, 강원에주소지를둔환자가이외시도환자에비해말라리아진단소요일이짧은것을확인할수있었음 발병-확진소요일이 5일을초과하는사례가위험지역은 60%, 비위험지역은 84% 로비위험지역은위험지역에비해말라리아진단이늦는사례가많음을확인할수있었음 72

83 < 표 Ⅱ-11> 국내말라리아진단소요일전년대비현황 > 구분 ʼ15 환자수 ( 명 ) 발병 - 초진 초진 - 확진 발병 - 확진 ( 단위 : 일, 중앙값 ) 발병 - 확진 5 일초과 (%) ʼ14 ʼ15 ʼ14 ʼ15 ʼ14 ʼ15 ʼ14 ʼ15 국내총계 인천 경기 강원 인천광역시 위험지역 비위험지역 경기도 위험지역 비위험지역 강원도 위험지역 비위험지역 기타시 도 * 주민등록주소기준이며, 지역은시 군 구단위로구분 [ 그림 Ⅱ-16] 말라리아진단소요일 ( 발병 - 확진 ) 분포 (2015) 73

84 3) 재발 사망사례특성 2015년국내말라리아신고건중재발 * 로추정되는사례는 11건이며, 재발하는데걸린시간은최소 1개월에서최대 15개월이다. 초발-재발기간이 6개월이하인사례가총 7건으로 63.6% 임 * 과거말라리아확진일에서금번확진일까지의기간이 2년미만이고, 마지막발병이후말라리아감염가능성이없는경우 진단소요일 ( 발병-확진 ) 이 5일을초과하는사례는 5건이고, 이중 3명이비위험지역에거주 < 표 Ⅱ-12> 말라리아재발사례현황 (2015) ( 확진일기준, 단위 : 명 ) 초발 - 재발기간 진단소요일 구분 계 평균 ( 최소 - 최대 ) 중앙값 5 일초과인원 ( 거주지 ) 계 개월 (1-15) 4 일 5( 위험지역 2 명 ) 국내발생 개월 (1-15) 5.5 일 2( 위험지역 ) 민간인 개월 (1-15) 36 일 3( 비위험지역 ) 74

85 05 임상양상 가잠복기 3) 삼일열말라리아 : 단기잠복기 (12~18일), 장기잠복기 (6~12개월) - 온대지방의삼일열말라리아는 6~12개월의장기잠복기를보이기도하는데국내의삼일열말라리아가여기에속함 - 수혈에의한경우는주입된원충수에의해잠복기가결정되지만대개는짧고, 긴경우 2개월까지감 국내삼일열말라리아잠복기관련문헌 - Nichiura et. al. (2006) 단기잠복기 : 평균 26.6 일, 장기잠복기 : 평균 일 (327.6~346.5 일 ) - Kho et. al. (1997) 장기잠복기 : 평균 일 (217~351 일 ) - Lee et al. (1998) 장기잠복기 : 평균 279 일 (153~452 일 ) 나임상증상 권태감과서서히상승하는발열이초기에수일간지속 오한, 발열, 발한후해열이반복적으로나타남 - 오한기 ( 춥고떨리는시기 ) : 춥고떨린후체온이상승 - 고열기 : 체온이 39~41 까지상승하며피부가건조함 (~90분) - 하열기 ( 발한기 ) : 침구나옷을적실정도로심하게땀을흘린후체온이정상으로떨어짐 (4~6시간) 두통이나구역, 설사등을동반할수있음 * 치료하지않는경우증상은 1주 1개월간, 때로는그이상에걸쳐계속되고그후의재발은 2 5년간의주기로나타나나, 예방약을복용하는경우는이러한전형적증상이없음 3) Control of Communicable Diseases Manual 19th Edition, , CDC 75

86 06 진단및실험실검사 가병력청취 경기북부, 강원도, 인천광역시의위험지역에거주하거나방문병력이있는경우의심 해외말라리아유행지로의여행경력이있는경우의심 * 해외여행자는여행기간을명확히청취하고말라리아의잠복기를고려하여의심자로확정 나진단을위한검사기준 혈액도말검사로말라리아원충확인 검체 ( 혈액등 ) 에서말라리아유전자검출 다혈액도말법 1) 슬라이드준비 오물 ( 주로지방 ) 을제거하기위하여슬라이드를 95% 알코올에담근후깨끗한 거즈로닦고건조시킨후사용함 2) 혈액도말표본제작가 ) 혈액도말 후층도말 (thick smear) 과박층도말 (thin smear) 표본을동시에제작하여진단검사에사용함 * 후층도말은고정하지않음나 ) 후층도말표본제작 슬라이드에혈액을 3~4방울떨어뜨림 76

87 유리막대또는 Capillary tube 등으로직경 1cm 정도크기로둥글게도말함 * 표본두께는도말후신문지의글자가비칠정도여야함 혈액도말의두께가두꺼운관계로실온에서는 4시간이상방치하여야완전히건조됨 용혈시에도도말한부위가슬라이드에서떨어지지않는데 37 ~40 의 dry oven에서건조시키면시간도절약되고, 먼지의오염이나파리같은곤충의침입도막을수있음 많은양의혈액을도말 건조후적혈구를모두용혈시켜검경하므로양성, 음성판정에매우편리함 다 ) 박층도말표본제작 슬라이드한쪽끝에혈액한방울을놓고슬라이드의양쪽끝을왼손으로잡음 다른손으로슬라이드를적당한각도 (45 ) 로잡은다음혈액을균등하게밀어내어단층으로얇게핌 단층이생기도록얇게도말해야하며, 종감별에매우용이함 라 ) 염색 (1) 염색법 세포질을주로염색하는 Wright 염색법 백혈구나핵을염색시키는 Giemsa 염색법 최근에는 Wright-Giemsa 염색을동시에만족시키는 Diff-Quick 염색법이개발되어간단하고쉽게염색할수있음 Hemacolor staining(cat. No , 한국 Merck) Hemacolor solution I Hemacolor solution II Hemacolor solution III Buffer solution(ph 7.2) 1초간격으로 8회침지 1초간격으로 6회침지 1초간격으로 5회침지 45초담금 77

88 마 ) 도말슬라이드를현미경에서검경하는방법 실온에건조시킨후 1,000배에서 immersion oil을사용하여검경 급성기 : 하루에 3매씩 3일간검경하여원충이관찰되지않으면음성으로판정 * 급성기에는발열직전과직후에말초혈액으로검사하는것이원충을검출할확률이높음 만성기 : 1주일에 1매씩 8주간검경하여원충이관찰되지않으면음성으로판정 바 ) 삼일열말라리아의적혈구내형태적특성 정상적혈구보다감염된적혈구가커지고희게 (pale) 보이며감염된적혈구내에붉은반점 (Schuffner s dot) 들이보임 윤상체 (ring form) 는다른열원충보다다소큰편이고, 영양형 (trophozoite) 및분열체 (schizont) 는아메바모양으로불규칙한경우가많으며분열체내에분열소체 (merozoite) 는 12~24개 ( 평균 20~24개 ) 가들어있음 암수생식모세포 (gametocyte) 는크고구형임 하나의적혈구에여러마리의충체가들어있는경우는열대열원충보다비교적드문편임 3) 후층및박층염색법의특징 박층도말표본 후층도말표본 적혈구층 1 층 10 층이상 종동정용이함용이하지않음 원충혈증 (Parasitemia) 목적 낮을경우엔검출이안될수있음 200/ μl blood 종동정 낮은경우에도검출될수있음 20/ μl blood 감염여부판정원충혈증판정 78

89 < 표 Ⅱ-13> 인체기생열원충의말초혈액박층도말상의현미경적감별점 구분삼일열원충열대열원충사일열원충난형열원충 감염 RBC 크기커짐커지지않음커지지않음커짐 ( 난형 ) 염색성옅어짐정상정상옅어짐 dot schuffnerʼs maurerʼs ziemannʼs schuffnerʼs Ring form 큼 작음 삼일열보다작음 삼일열과비슷 Trophozoite amoeboid 보이지않음 band form round, compact Merozoite 수 Gametocyte RBC보다큼 바나나모양 삼일열보다작음 삼일열보다작음 [ 그림 Ⅱ-17] 후층및박층혈액도말표본제작방법 79

90 삼일열원충 (P. vivax) 혈액도말사진 1. 윤상체 (Ring form) 2. 영양체 (Trophozoite) 3. 분열소체 (Schizont) 4. 생식세포 (Gametocyte) [ 그림 Ⅱ-18] 삼일열원충말초혈액의박층및후층도말소견 라말라리아유전자검출법 1) 이중중합효소연쇄반응법 (nested PCR) 18s ribosomal RNA(18s rrna) 유전자를이용한 two step nested-pcr 진단법으로 5종말라리아 ( 열대열, 삼일열, 사일열, 난원형, 원숭이열 ) 를검출할수있음 말라리아의 PCR 법은민감도가높기때문에소량의검체나시일이지난혈액으로도진단할수있으며대량의검체에대한신속한검사와종감별이가능한장점이있음 PCR 조건 80

91 < 표 Ⅱ-14> 말라리아원충의 18S rrna 유전자를이용한 nested-pcr 조건 > Step 프라이머 DNA 반응조건비고 P. falciparum Pre 95 5min 1차 PCR P. vivax P. malariae rplu5+rplu6 genomic DNA 3μl 95, 1min, 60, 1min, 72, 1min, (35 cycle) P. ovale 72 10min P. falciparum rfal1+rfal2 P. malariae rmal1+rmal2 Pre 95 5min 95, 1min, 60, 30sec, 2차 PCR P. vivax rviv1+rviv2 P. knowlesi Pmk8+Pmkr9 1차 PCR 산물 1μl 72, 30sec, (30 cycle) 72 10min Pre 95 5min P. ovale rova1+rova2 95, 1min, 55, 30sec, 72, 1min, (30 cycle) 72 10min < 표 Ⅱ-15> 5 종말라리아감별 Nested PCR 을위한프라이머 4) Species Primer Sequence (5-3 ) Size of PCR product (bp) Plasmodium sp. rplu5 rplu6 CCTGTTGTTGCCTTAAACTTC TTAAAATTGTTGCAGTTAAAACG 1,100 P. vivax rviv1 rviv2 CGCTTCTAGCTTAATCCACATAACTGATAC ACTTCCAAGCCGAAGCAAAGAAAGTCCTTA 120 P. malariae rmal1 rmal2 ATAACATAGTTGTACGTTAAGAATAACCGC AAAATTCCCATGCATAAAAAATTATACAAA 144 P. falciparum rfal1 rfal2 TTAAACTGGTTTGGGAAAACCAAATATATT ACACAATGAACTCAATCATGACTACCCGTC 205 P. ovale rova1 rova2 ATCTCTTTTGCTATTTTTTAGTATTGGAGA GGAAAAGGACACATTAATTGTATCCTAGTG 800 P. knowlesi Pmk8 Pmkr9 GTTAGCGAGAGCCACAAAAAAGCGAAT ACTCAAAGTAACAAAATCTTCCGTA 150 4) 출처 : Snounou et al

92 [ 그림 Ⅱ-19] Two step nested-pcr 을이용한 5 종의말라리아원충의전기영동결과 말라리아원충 Size (bp) S.M Molecular marker (100 bp ladder) Pv 삼일열원충 120 Pm 사일열원충 144 Pf 열대열원충 205 Po 난형열원충 800 Pk 원숭이열원충 150 2) 등온유전자증폭법 (Loop-mediated isothermal amplification assay, LAMP) LAMP법은 18s ribosomal RNA(18s rrna) 유전자를타겟으로 63 에서 30분간반응하여특정부위를증폭하는진단법으로 5종말라리아 ( 열대열, 삼일열, 사일열, 난원형, 원숭이열 ) 를검출할수있음 LAMP법은 nested PCR법과같이민감도가높으며, 진단소요시간이약 3시간이내로 nested PCR법보다짧아신속히진단해야하는검체에적합한방법임 LAMP법조건 82

93 < 표 Ⅱ-16> 말라리아시험용 LAMP 프라이머 5) Species Primer Sequence (5'-3') P. vivax ( 삼일열원충 ) P. falciparum ( 열대열원충 ) P.malariae ( 사일열원충 ) P.ovale ( 난형열원충 ) P.knowlesi ( 원숭이열원충 ) Concentration (pmol/ μl ) F3(viv) GGAATGATGGGAATTTAAAACCT 5 B3c(viv) ACGAAGTATCAGTTATGTGGAT 5 FIP(viv) CTATTGGAGCTGGAATTACCGCTCCCAAAACTCAATTGGAGG 40 BIP(viv) AATTGTTGCAGTTAAAACGCTCGTAAGCTAGAAGCGTTGCT 40 LPF(viv) GCTGCTGGCACCAGACTT 20 LPB(viv) AGTTGAATTTCAAAGAATCG 20 F3(fal) TGTAATTGGAATGATAGGAATTTA 5 B3c(fal) GAAAACCTTATTTTGAACAAAGC 5 FIP(fal) AGCTGGAATTACCGCGGCTGGGTTCCTAGAGAAACAATTGG 40 BIP(fal) TGTTGCAGTTAAAACGTTCGTAGCCCAAACCAGTTTAAATGAAAC 40 LPF(fal) GCACCAGACTTGCCCT 20 LPB(fal) TTGAATATTAAAGAA 20 F3(mal) CAAGGCCAAATTTTGGTT 5 B3c(mal) CGGTTATTCTTAACGTACA 5 FIP(mal) TATTGGAGCTGGAATTACCGCGATGATGGGAATTTAAAACCT 40 BIP(mal) AATTGTTGCAGTTAAAACGCCTATGTTATAAATATACAAAGCATT 40 LPF(mal) GCCCTCCAATTGCCTTCTG 20 LPB(mal) TCGTAGTTGAATTTCAAGGAATCA 20 F3(oval) GGAATGATGGGAATTTAAAACC 5 B3c(oval) GAATGCAAAGAACAGATACGT 5 FIP(oval) TATTGGAGCTGGAATTACCGCGTTCCCAAAATTCAATTGGAGG 40 BIP(oval) GTTGCAGTTAAAACGCTCGTAGTGTATTGTCTAAGCATCTTATAGCA 40 LPF(oval) TGCTGGCACCAGACTTGC 20 LPB(oval) TGAATTTCAAAGAATCAA 20 F3(know) GCCAAGGATATTTATCTCCAC 5 B3c(know) CTTCTTCTTATGTTTGCCGT 5 FIP(know) TTACAAACGTAAAAGTTGCAGGTACGATAAGGAGAGTATCAAATG TCCA 40 BIP(know) CTGTGTAGAGAAGAGAGCAGAAATTCCGGATTTTCATAATCCTCC 40 LPF(know) GGAAATGTGTTCAGGCTCAC 20 LPB(know) CATAAAGGAAGAATTTAA 20 5) Han, E.-T., Watanabe, R., Sattabongkot, J., Khuntirat, B., Sirichaisinthop, J., Iriko, H., et al. (2007). Detection of four Plasmodium species by genus- and species-specific loop-mediated isothermal amplification for clinical diagnosis. Journal of Clinical Microbiology, 45(8),

94 < 표Ⅱ-17> PCR reaction mixture 및첨가량 Reaction mixture 첨가량 ( μl ) Isothermal master mix 10 Primer mixture 6 환자 gdna (template) 4 Total reaction volume 20 [ 그림 Ⅱ-20] 4 종의말라리아원충에대한 LAMP 법수행결과 84

95 3) 말라리아항원검출법가 ) RDT (Rapid Diagnostic Test : 신속진단키트 ) 검사법 pldh(4종말라리아검출 ), HRP2( 열대열말라리아검출 ) 의두항원에대한단클론항체를이용하여말라리아항원을검출할수있도록제작된키트로, 키트에따라 2종 ( 삼일열, 열대열 ) 또는 4종 ( 열대열, 삼일열, 사일열, 난형열 ) 의말라리아검출이가능함 현장에서간편하고신속하게말라리아환자를진단할수있으며, 음성이더라도혈액도말검사혹은말라리아유전자검사로확진해야함 보조적진단법인신속진단키트만으로는확진할수없으며, 현미경검경의보조적인방법으로사용 * 단, 도서지역등현미경검경이용이하지않는경우에말라리아의심증상이있는경우의사의판단하에신속진단키트에의해서확진가능 카세트형과 Dipstick형이있으며카세트형이편리 WHO에서는매년 RDT에대한정도관리 (Quality Control) 를수행중이며결과는 WHO 홈페이지에게재하고있음 - WHO에서 2009년이후매년수행 (2014~2015, 6 round) - 혈중내원충이저농도 (low: 200) 와고농도 (high: 2000 또는 5000) 를기준으로구분 (parasites/ μl ) 85

96 < 표 Ⅱ-18> WHO 세계시판말라리아항원신속진단키트평가 ( ) 6) 민감도 / 특이도 (%) 제품명 제조사 200 parasites/ μl 2000 또는 5000 parasites/ μl 열대열삼일열열대열삼일열 Carestart Malaria HRP2/pLDH(Pf/PAN) COMBO AccessBio 90.0/ / / /100 SD Bioline malaria Ag Pf/Pan SD 94.0/ / / /100 < 표 Ⅱ-19> 국내시판삼일열말라리아항원신속진단키트평가 제품명민감도 * 특이도 * 비고 A 사 94.7% 100% Pf, Pv 만검출 B 사 98.8% 100% C 사 99.4% 100% Pf, Pv, Po, Pm 검출 * 민감도, 특이도는말라리아기생충과의시험결과임 (Kim et al., 2013) 7) 4) 말라리아혈청학적진단법가 ) ELISA (IgG, IgM, IgA 검출 ) 헌혈자에대한말라리아노출여부를검사하는방법으로사용됨 잠복기환자의감염여부를조사할경우사용할수있음 6) WHO, Malaria Rapid Diagnostic Test Performance, Results of WHO product testing of malaria RDTs: Round 6 ( ) 7) JY Kim, SY Ji, YK Goo, BK Na,HJ Pyo, HA Lee, JY Lee, NH Kim, LV Seidlein, Q Cheng, Cho, WJ Lee. Comparison of Rapid Diagnostic Tests for the Detection of Plasmodium vivax Malaria in South Korea. PlosONe, 8(5),