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락만 사
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 1 January 2010 부천지역에서발생한조산의위험요인과미숙아의생존율 순천향대학교부속부천병원산부인과 1, 소아청소년과 2, 중앙대학교의과대학예방의학교실 3 김태희 1,3 이해혁 1 정수호 1 김성신 2 홍연표 3 Risk factors of preterm delivery and survival rate of preterm infants in Bucheon Tae-Hee Kim, M.D. 1,3, Hae-Hyeog Lee, M.D. 1, Soo-Ho Chung, M.D. 1, Sung-Shin Kim, M.D. 2, Yeon-pyo Hong, M.D. 3 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Pediatrics, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon; Department of 3 Preventive Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Objective: The aim was to compare risk factors of preterm delivery and survival rate in preterm infants. Methods: There were 723 preterm deliveries among 3,299 deliveries in our hospital from February, 2001 to December, We analyzed risk factors through women who give birth to preterm infants. The risk factors of preterm delivery were evaluated survival rate, very low-birth weight (VLBW) infant ratio, preterm infants to 751 preterm infants who was admitted at newborn intensive care unit. The data were retrospectively reviewed of hospital record and statistical analysis was performed using chi-square test and logistic regression test. Results: The incidence rate of preterm birth increased. The risk factors that preterm premature rupture of membranes (PROM) (P<0.001), pregnancy induced hypertension (PIH) (P<0.001), twin pregnancy (P<0.001), placenta previa (P=0.009) and placenta abruption (P=0.041) as women that give birth to preterm infants were statistically significant. But, anemia (P=0.170), previous cesarean section history (P= 0.780), uterine myoma (P=0.848), previous appendectomy history (P=0.999) did not statistically significant. Survival rate of total preterm infants was average 95%. And survival rate of VLBW infants was 86%. Conclusion: It was found to be risk factors for preterm delivery with PROM, PIH, and placenta previa. The VLBW infants with less than 33 gestational weeks are increased every year but total survival rate is not different. We hope that we propose to research the cause of preterm delivery and survival rate of preterm infants prospectively. Key Words: Preterm delivery, Preterm infants, Very low birth weight, Survival rate, Risk factor, Morbidity 서 론 접수일 : 채택일 : 교신저자 : 이해혁 hhl22@chol.com, hhl22@schbc.ac.kr 우리나라의출산율은 2008 년통계청의발표에따르면 1.17 명으로세계에서가장낮은수준이다. 그러나생활환경의개선과의료의발달에도불구하고저체중아와조산 (preterm delivery) 의발생이해마다증가하고있다. 1 조

2 대한산부회지제 53 권제 1 호, 2010 산은산모, 신생아, 국가적인차원에서경제적, 정신적인부담을주는질환이다. 아직은원인이정확히밝혀지지않는경우가많고, 또한조산이영아사망의주요원인일뿐아니라, 산과적인의료소송의주된원인이되는신생아뇌손상의밝혀진주요원인이된다. 조산한신생아중 1,500 g 미만의영유아의경우뇌성마비가생기는비율은만삭아에비해 배까지도높은것으로보고되고있으므로조산아에대한관심은높아질수밖에는없다. 2 부천시인구통계연보에의하면 2002 년분만건수가 8,593 명, 2007 년에는 9,224 명정도이고, 본원은부천에유일한 3차병원으로조산한산모와미숙아가지역적인특성상전원되는곳이다. 저자등은 2001 년 2월 1일에서 2006 년 12월 31일까지본원에서분만한산모들을중심으로조산산모의위험요인과미숙아의특징적인변화와유병률이형성되는지를확인하여향후에산모와미숙아의관리에도움을주고자하였다. 연구대상및방법본연구는 2001 년 2월 1일에서 2006 년 12월 31일까지본원산부인과에서 3,299 명의산모를대상으로하여조산된재태연령 24주이상 37주미만에서출산한산모 723 명 ( 이중쌍태분만 167 건 ) 과미숙아 890 명 ( 단태분만 556 신생아, 다태분만 334 신생아 ) 을대상으로신생아중환자실에서집중치료받은 751 명을의무기록을후향적으로이용하여조사하였다. 재태연령은월경이규칙적인산모는최종월경일로계산한주수로결정하였으며, 월경주기가불규칙한경우에는초음파검사를사용하여임신주수를결정하였다. 본원의의무기록을통해출산시연령, 재태기 간, 산과력, 분만방법에관한인자를바탕으로조기양막파수, 다태임신, 임신성고혈압, 전치태반, 자궁근종, 태반조기박리, 빈혈과과거수술력중충수절제술을원인인자로조사하였다. 확장된조산의개념 3,4 으로조기조산 (early preterm delivery) 은재태연령 33주이전분만과몸무게 1,500 g 이하를말하며, 후기조산 (late preterm delivery) 은재태연령 33주부터 37주미만까지로나누어비교하였으며, 미숙아는전체미숙아를중심으로출생시체중이 500 g에서 1500 g 미만, 재태연령 33주미만의극소저체중출생아의상대적인생존율을구하였다. 미숙아의합병증중에서낭성뇌실주위백질연화증 (cystic periventricular leukomalacia, CPL), 뇌실내출혈 (intraventricular hemorrhage, IVH) 의정도, 미숙아망막병증 (retinopathy of prematurity, ROP) 의레이저수술의시행환아의수, 호흡곤란증후군 (respiratory distress syndrome, RDS) 과폐출혈 (pulmonary hemorrhage) 의유병률을조사하였다. 조사를통해얻은자료의통계처리는조산한산모와전체산모사이에위험인자는다중회귀분석 (logistic regression test) 와 chi-square test 를사용하였다 (P<0.05 통계적유의수준 ). 결과 1. 조산의발생률과위험인자 2001 년 2월 1일부터 2006 년 12월 31일까지조산으로분만한산모와전체산모사이에산모연령은평균 30.6 세로유의한차이가없었다 (Table 1). 조산한산모는전체 Table 1. The characteristics of pregnant women (maternal age, parity, gestational age) from 2001 to 2006 Preterm birth Control Total Number of delivery Maternal age (years) 31.0± ± ±4.3 Mean±SD (range) (15-44) (12-44) (12-44) Parity 0.7± ± ±0.7 Mean±SD (range) (0-4) (0-4) (0-4) Gestational age (months) 30.7± ± ±4.5 Mean±SD (range) (24-36) (37-43) (24-32)

김태희외 4 인. 부천지역에서발생한조산의위험요인과미숙아의생존율 Table 2. Univariative analysis by logistic regression of risk factors for preterm delivery Case Control P-value Premature rupture of membranes 258 3042 0.

3 김태희외 4 인. 부천지역에서발생한조산의위험요인과미숙아의생존율 Table 2. Univariative analysis by logistic regression of risk factors for preterm delivery Case Control P-value Premature rupture of membranes Pregnancy induced hypertension Twin pregnancy Placenta previa Uterine myoma Placenta abruption Table 3. Multivariative analysis by logistic regression of risk factors for preterm delivery Risk factors adj.or 95% CI P-value Premature rupture of membranes Pregnancy induced hypertension Twin pregnancy Placenta previa Placenta abruption Uterine myoma adj.or: adjusted odds ratio, CI: confidence interval. 파수, 임신성고혈압, 쌍태아, 전치태반, 태반조기박리가위험인자로통계학적유의성을나타냈다 (Table 2, 3). 2. 미숙아의특성 Fig. 1. Survival rate by year in preterm infants. 3,299 분만중 723 명으로 21.9% 였다. 조산의원인인자로조기양막파수, 다태임신, 임신성고혈압, 전치태반, 태반조기박리, 자궁근종, 빈혈과충수절제술시행받은과거력을인자로조사하였으며빈혈, 자궁근종, 충수제거수술의과거력은조산의위험인자로서연관성이없었다. 조산한산모중조기양막파수는 258 명 (35.6%), 임신성고혈압은 162명 (22.4%), 쌍태아는 167명 (23.0%), 전치태반은 204 명 (28.2%), 자궁근종은 319 명 (44.1%) 그리고태반조기박리는 100 명 (13.8%) 이었다. 본원의특성상본원에서산전진찰을받지않고분만실로직접전원된조산한산모가 567명으로 17.1% 였다. 조산의위험인자로서는조기양막 임신 37주미만에분만한미숙아의전체생존율은 2001 년 94%, 2002년 94%, 2003년 97%, 2004년 96%, 2005년 93%, 2006 년 96% 로전체 751명중 714명이생존하여전체 95% 가생존하였다 (Fig. 1). 미숙아의분만방법에있어서는조기조산의경우질식분만의경우 6.3%, 제왕절개의경우는 6.2% 였으며, 후기조산의경우는질식분만 (4.5%), 제왕절개 (10.0%) 였다. 미숙아는증가되는추세였고, 2001 년이후전체미숙아중 33주미만과 1,500 g 미만의비율이증가하였고, 임신 33주미만의극소저체중출생아의비율은 2001 년전체미숙아의비율의 37% 이었던것이 2004 년부터는 40% 를차지하였다 (Fig. 2) 년부터 1,500 g 미만의출생체중당생존율을보면 2001 년 79%, 2006 년에 88% 였다 (Fig. 3). 현재까지출생시체중이가장작았던아기는 2003 년에 주에분만한 670 g 으로현재발달상특이소견없이본원소아과외래로통원중이고, 가장작은임신주수는 2006 년에 주에분만

대한산부회지제 53 권제 1 호, 2010 160 140 120 100 90 80 60 40 20 0 33 19 114 42 29 124 27 47 130 43 28 136 38 55 157 39 2001 2002 2003 2004 2005 2006 74 total preterm infants very low birth weight infants < 33

4 대한산부회지제 53 권제 1 호, total preterm infants very low birth weight infants < 33 gestatio nal weeks Fig. 2. Composition by weight and gestational age by year in preterm infants. Fig. 3. Survival rate of preterm infants per body weight. 하였던 840 g으로퇴원당시 2,100 g으로현재까지는연령에맞는발달상에특이소견없는것으로보인다. 극소저체중출생아인 1,500 g 미만의미숙아를중심으로연도별생존율을보면 500 g에서 750 g은 2003 년도에 33% 였고전해에걸쳐서모두 0% 였다. 750 g 이상의경우는생존율이해마다증가되는양상을보였다 (Fig. 3). 신생아중환자실에입원한미숙아에게가장많은질환을중심으로조사한바에의하면낭성뇌실주위백질연화증이 50명, 뇌실내출혈의정도가 I, II인군은 34명, 5명으로각각진단을받았고, III, IV는발병하지않았다. 미숙아망막병증으로레이저수술의시행받은환아는 14명, 호흡곤란증후군으로입원치료받은환아는 189 명이었다. 폐출혈은 6명으로특별히합병증은나타내지않았다. 고찰조산은임신기간을기준으로하여완료된 37주이전의분만으로정의되며, 확장된조산의개념에서는현재는조기조산 (early preterm birth) 과후기조산 (late preterm birth) 으로구분된다. 5-7 유산이통상임신 20주이하의태아만출로사용되므로, 조산은임신 20주를지나 (295 일 ) 일까지를말한다. 8 현재보고에의하면, 전세계적으로조산은 10% 정도발생하고있으며꾸준히증가하고있다. 9 또한우리나라에서도 1995 년부터 2005 년까지저체중아와조산의발생이 4% 에서 10% 로증가되고있다 년 8월통계청에발표에의하면현재신생아중조산으로인한미숙아비율이출생 아 1,000명당 12.3 명으로오히려과거 10년전에비하여증가되는추세이다. 8 미국과영국, 일본등선진국에서도 8% 정도로우리나라보다같거나높은수준이었다. 10 현재우리나라인구구조의지배적인특징은저출산, 고령화이다. 우리나라는매우낮은출산율과매우빠른고령화속도로인해멀지않은장래에심각한사회경제적문제가야기될가능성이거치고있다. 11 조산은의료가발달한미국에서도신생아사망및유병률의가장중요한원인이고, 조산아에서현재까지정확한원인이알려져있지않은뇌성마비같은평생의지체장애를갖는비율이정상분만아보다높게나타나지속적인관심의대상이되고있다. 또한조산아에서신생아호흡곤란증, 뇌실내출혈등의합병증으로사망과장애로신생아중환자실입원과조기진통으로입원하는임신부의재원일수가증가하게되면서사회적인일력의손실, 의료비용의과도한지출, 가족과산모의정신적인문제점등이사회적인문제로대두되고있다. 6 조산되는미숙아의합병증의유병률에대한통계자료가조산이되는상황이발생되었을때산부인과의사나소아과의사에게환자의분만을결정하고관리하는데에중요한자료이다. 조산의원인은매우다양하지만크게 (1) 조기진통 (preterm labor), (2) 조기양막파수 (preterm premature rupture of membranes, PROM), (3) 임신부의내과적혹은산과적문제점, (4) 임신중출혈, (5) 유전적인요인, (6) 감염, (7) 임신부의생활습관, (8) 자궁의기형및 (9) 알려져있지않은원인인자로구분할수있다. 5,8,12 그외에다른원인으로내분비계장애물질노출수준과조산의

5 김태희외 4 인. 부천지역에서발생한조산의위험요인과미숙아의생존율 발생의연관성에대한연구가진행중이다. 13,14 조산을예측하기위한연구중에는태아파이브로넥틴 (fetal fibronectin) 을측정하여예측하는방법과자궁경관의길이를골반초음파로측정하여 2.5 cm 미만의경우고위험군으로추정하고있다. 15,16 Iams 등 17 은반복적인조산의인자로는태아파이브로넥틴과자궁경관의길이라고하였다. 또한, 절박유산, 조산의과거력, 가족력, 흑인, 감염등이조산의위험인자로알려져있으며, 18 Mercer 등 19 은이중조산의과거력이가장큰인자로추정하였다. 또한, Meis 등 20 은 30세이상의산모, 흑인, 임신기간중의장시간의노동이조산의위험을높인다고하였다. Petersen 등 21 에의하면, 1981년에서 2000년까지 5년주기로북유럽국가를대상으로한대단위연구에서조산을재태기간 32주미만과 32주에서 37주미만까지로나누어조산을비교하였으며, 교육정도에따른비교에서 10년이하로교육을받은산모에서 12년이상교육받은산모군보다조기조산과후기조산에서모두조산의위험도가높았다. 본원의경우에는조산의인자에조산의과거력과학습의정도에대한내용이포함되지않았으며, 조산의위험인자로조기양막파수, 임신성고혈압, 쌍태아, 전치태반과태반조기박리가통계학적으로의미있는위험인자로나타났다. 본원이개인의원으로부터전원을위주로이루어지는 3차병원의특성을감안하여전체분만중 17.1% 가전원으로이루어지는특성과후향적인조사의한계로인해서조산의전반적인원인을밝히는데는부족함이존재했다. 하지만, 임신부에게일어나는전반적인조산의예측이가능한질환들을다시확인할수있는자료로서활용이될것 으로보인다. Horbar 등 22 은 1990 년대에극소저체중출생아와이를분만한산모에대한처치와획기적인의학적인발전에의해극소저체중출생아의유병률과사망률이현저히감소하였다고하였으며, 이런발전에도사망률의많은부분을차지하는낭성뇌실주위백질연화증, 신생아호흡곤란증이나뇌실내출혈 (I군, II군 ) 은크게줄지않았다고하였다. 본연구에서는뇌실내출혈의정도가 I, II인군은 39 명 (5.1%) 로유병률이낮았으며, 또한 III군과 IV군은발생하지않았다. 호흡곤란증후군으로입원치료받은환아는 189 명 (25.1%) 이었다. 전원되어분만했던산모중조산과조기진통으로분만한산모의수가다른연구에비해서 2배이상높았고조산중조기조산즉, 극소저체중출생아, 재태기간 33주미만이전체조산아 890 명중 413 명 (46.4%) 차지하였으며, 조기조산중에서 99% 이상신생아실집중치료를시행받았다. 전체미숙아의생존율은평균 95% 이나, 조기조산미숙아의경우는 86% 로나타났다. 조기조산과이에대한미숙아의유병률과사망률을낮추는것이현재산부인과와소아청소년과의당면과제로받아들여지고있다. 23 현재까지발표된국내의연구는대부분종합병원을중심으로전원된환자군에대한위험요인과신생아의유병률에대한조사가이루어져왔다. 향후전향적광범위다기관연구가이루어져야할것으로보인다. 또한많은지역사회의특징을반영하는기본적인자료로서활용될것으로기대한다. 1. Zeka A, Melly SJ, Schwartz J. The effects of socioeconomic status and indices of physical environment on reduced birth weight and preterm births in Eastern Massachusetts. Environ Health 2008; 7: 이근영. 분만과신생아뇌손상과의관계. 대한산부인과학회연수강좌 2003; 32: Xiong X, Zhang J, Fraser WD. Quitting smoking during early versus late pregnancy: the risk of preeclampsia and adverse birth outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: 참고문헌 4. Kalia JL, Visintainer P, Brumberg HL, Pici M, Kase J. Comparison of enrollment in interventional therapies between late-preterm and very preterm infants at 12 months' corrected age. Pediatrics 2009; 123: Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among "healthy," late preterm newborns. Semin Perinatol 2006; 30: Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008; 121: e Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Weiss J, Kotelchuck M, Barfield W, Evans S, et al. Early discharge among late preterm and term newborns and risk of neonatal morbidity. Semin Perinatol 2006; 30: 대한산부인과학회. 산과학. 제 4 판. 서울 : 대한산부인과학회, 2007; Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editors. Creasy & Resnik's Maternal - Fetal medicine: principles and practice. 6th ed. Edinburgh : Saunders,

6 대한산부회지제 53 권제 1 호, Shapiro-Mendoza CK, Kimball M, Tomashek KM, Anderson RN, Blanding S. US infant mortality trends attributable to accidental suffocation and strangulation in bed from 1984 through 2004: are rates increasing? Pediatrics 2009; 123: 추병완. 도덕발달과도덕교육. 서울 : 하우, Joseph KS. Theory of obstetrics: an epidemiologic framework for justifying medically indicated early delivery. BMC Pregnancy Childbirth 2007; 7: Longnecker MP, Klebanoff MA, Zhou H, Brock JW. Association between maternal serum concentration of the DDT metabolite DDE and preterm and small-for-gestational-age babies at birth. Lancet 2001; 358: Wood SL, Jarrell JJ, Swaby C, Chan S. Endocrine disruptors and spontaneous premature labor: a case control study. Environ Health 2007; 6: Berghella V, Owen J, MacPherson C, Yost N, Swain M, Dildy GA 3rd, et al. Natural history of cervical funneling in women at high risk for spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 109: Rahkonen L, Unkila-Kallio L, Nuutila M, Sainio S, Saisto T, Rutanen EM, et al. Cervical length measurement and cervical phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 testing in prediction of preterm birth in patients reporting uterine contractions. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, Moawad A, Thom E, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: Mamelle N, Laumon B, Lazar P. Prematurity and occupational activity during pregnancy. Am J Epidemiol 1984; 119: Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (5 Pt 1): Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Petersen CB, Mortensen LH, Morgen CS, Madsen M, Schnor O, Arntzen A, et al. Socio-economic inequality in preterm birth: a comparative study of the Nordic countries from 1981 to Paediatr Perinat Epidemiol 2009; 23: Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaroff AA, Kilpatrick S, LaCorte M, et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, Pediatrics 2002; 110: Bastek JA, Sammel MD, Paré E, Srinivas SK, Posencheg MA, Elovitz MA. Adverse neonatal outcomes: examining the risks between preterm, late preterm, and term infants. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 367.e1-8. = 국문초록 = 목적 : 본연구는조산한산모와미숙아의특징을중심으로위험인자와미숙아의생존율과합병증의이환율을알아보고자한다. 연구방법 : 2001년 2월에서 2006년 12월까지대학병원산부인과에서분만한 3,299명의산모중에서조산한산모 723명을대상으로산모의평균연령, 조산한산모의임상적양상을통한위험인자를분석하였다. 또한신생아중환자실에서집중치료받은미숙아 751명을대상으로미숙아의생존율, 극소저체중출생아비율, 미숙아의합병증등에대해다중회귀분석을시행하였다. 결과 : 조산한산모의위험인자로서조기양수파막 (P<0.001), 임신중독증 (P<0.001), 쌍태아 (P<0.001), 전치태반 (P=0.009) 과태반조기박리 (P=0.041) 로유의하였고, 빈혈 (P=0.170), 제왕절개수술기왕력 (P=0.780), 자궁근종 (P=0.848), 충수절제술기왕력 (P=0.999) 은통계학적으로유의하지않았다. 미숙아의생존율은평균 95%, 극소저체중출생아의생존율을 86% 였다. 결론 : 조산한산모군중조기양수파막, 임신중독증, 전치태반이위험인자로서통계학적인의의가있었고, 전체미숙아중극소저체중출생아와분만시임신주수가 33주미만인미숙아가해마다증가되는추세이나생존율에는큰차이를보이지않았다. 향후조산의원인과이에따른합병증에대한보다많은전향적연구가필요하다. 중심단어 : 조산, 미숙아, 극소저체중출생아, 생존율, 위험인자, 유병률

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon