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1 발간등록번호 정책연구용역사업최종결과보고서 국가건강검진항목중신장질환검진의 타당성분석연구 An Evaluation of National Screening Program for Chronic Kidney Disease 주관연구기관 : 울산대학교산학협력단 질병관리본부

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4 목 차 Ⅰ. 연구결과요약문 ⅷ 보고서요약문 ⅷ Summary ⅸ I. 정책연구용역사업연구결과 1 제 1 장. 최종목표 1 1. 목표 1 2. 목표달성도및관련분야에대한기여도 3 제2장. 국내외기술현황 4 1. 신장질환의임상적이해 4 2. 국외신장질환선별검사현황 신장질환검진관련선행연구 11 제3장. 최종연구내용및방법 국가신장질환검진및민간신장질환검진현황 국가건강검진원칙에따른평가 신장질환검진의체계적문헌고찰 신장질환검진의경제성평가 43 제4장. 최종연구결과 국가신장질환검진및민간신장질환검진현황 국가건강검진원칙에따른평가 신장질환검진의체계적문헌고찰 신장질환검진의경제성평가 0 제 5 장. 연구결과고찰및결론 연구결과고찰 결론 ii -

5 제 6 장. 연구성과및활용계획 연구성과 활용계획 ( 연구사업종료후 ) 152 제 7 장. 정책연구용역사업진행과정에서수집한해외과학기술정보 153 제 8 장. 기타중요변경사항 153 제 9 장. 연구비사용내역및연구원분담표 연구비사용내역 연구분담표 155 제 10 장. 참고문헌 156 제 11 장. 첨부서류 160 부록1. 체계적문헌고찰문헌검색현황 ( ) 161 부록2. 체계적문헌고찰문헌자료추출 171 부록3. 체계적문헌고찰최종선택문헌의질평가결과 177 부록4. 체계적문헌고찰최종선택및배제문헌목록 178 부록5. 경제성평가모형 213 부록6. 경제성평가민감도분석결과 234 부록7. 만성신장질환진행전이확률추정 255 부록8. 효용조사건강상태시나리오 257 부록9. 연구결과토론회결과 iii -

6 표차례 표 1.GFR 에따른만성신장질환분류 4 표 2. 알부민뇨에따른만성신장질환분류 5 표 3. 단백뇨와알부민뇨의정의 6 표 4. 국외신장질환검진가이드라인권고사항 10 표 5. 선행연구에서의국가건강검진원칙에따른신장질환검진평가결과 11 표 6. 신장질환집단선별검사의비용-효과분석선행연구 20 표 7. 국가건강검진원칙에대한평가내용및근거자료 29 표 8. 신장질환검진관련 KQ 1(1-1),2 의 PICO-TS 개요 32 표 9. 신장질환검진관련 KQ 3의 PICO-TS 개요 33 표 10. 신장질환검진관련 KQ 4,5 의 PICO-TS 개요 33 표 11. 신장질환검진관련 KQ 6(6-1),7(7-1) 의 PICO-TS 개요 34 표. 국내전자데이터베이스 35 표 13. 국외전자데이터베이스 35 표 14. 국내데이터베이스주요검색어 36 표 15. 국외데이터베이스주요검색어 36 표 16. 문헌선택및배제기준 37 표 17.QUADAS-2 평가도구 41 표 18. 경제성평가분석개요 43 표 19. 경제성평가분석대안 44 표 20. 만성신장질환정의진단코드 51 표 년만성신장질환발생률 51 표 22. 고위험군의 CKD 발생상대위험비 52 표 23.CKD 병기간전이확률추정 53 표 24. 고위험군의 CKD 진행상대위험비 53 표 25. 연도별신규신대체요법현황 54 표 26. 연도별합병증발생자수 ( 인구 10 만명당 ) 54 표 27. 고위험군의합병증발생상대위험비 55 표 28. 만성신장질환의합병증발생상대위험비 55 표 29. 투석환자합병증발생률 55 표 년 5세단위사망률 56 표 31. 만성신장질환의병기별사망상대위험비 57 표 32. 신대체요법사망률 57 표 33. 신장질환합병증건강상태정의 58 표 34. 합병증사망률 58 표 35. 신장질환검사방법및검사대상별진단정확도 59 표 36. 국가건강검진항목중신장질환검진항목의수검률 59 표 37.2 차검진수검률 60 표 38. 만성신장질환대상치료방법및효과 60 표 39. 보건의료체계관점에따른비용범주 62 표 40. 비용산출시고려한건강상태별정의 62 - iv -

7 표 41. 건강상태별, 항목별비급여율 63 표 42. 약국비급여율산출결과 63 표 43. 건강상태별총직접의료비 64 표 44. 신장질환검진항목수가코드및비용 65 표 45. 신장질환검진비용 65 표 년연령별일당및시간당임금 66 표 년연령별고용률 66 표 48. 신부전증환자의의료이용평균소요시간 67 표 년연령에따른시간당임금및일당 ( 원 ) 67 표 50 건강상태별시간비용 67 표 51. 입원, 외래별적용교통비용 68 표 52. 건강상태별교통비용 68 표 53. 건강상태별간병비용 69 표 54. 건강상태별모델적용총비용 69 표 55.CKD 관련건강상태비용항목별분율비교 70 표 56. 선호도도출시사용된건강상태 73 표 57. 효용가중치조사응답자의특성 80 표 58.EQ-5D-5L 의응답분포 81 표 59.HINT-8 의응답분포 82 표 60. 건강상태별효용가중치 85 표 61. 응답자의특성에다른건강상태별효용가중치 ( 시각아날로그척도 ) 87 표 62. 응답자의특성에다른건강상태별효용가중치 ( 표준기회선택법 ) 88 표 63. 연도별국가건강검진항목중신장질환검사항목 90 표 64. 신장질환검사항목의판정기준 91 표 65. 국가건강검진항목중신장질환검진항목의수검률 91 표 년국가건강검진항목중단백뇨판정결과 92 표 년국가건강검진항목중혈청크레아티닌판정결과 92 표 년국가건강검진항목중신사구체여과율판정결과 92 표 69. 민간건강검진현황조사결과 93 표 70.Prevalenceofdecreased kidneyfunctionand CKD inurbankorea 100 표 년일반건강검진사구체여과율수검결과분포 100 표 72.CKD-EPI 와 MDRD 공식으로구한 GFR 범주비교 101 표 73. 연도별혈액투석진료청구현황 102 표 74. 만성신장질환으로인한사망자수및 10 만명당사망률 102 표 75. 상위 20 위장애보정생존년수 103 표 76.CKD 진료인원과총진료비, 국민건강보험총진료비 104 표 년진료비 104 표 78. 혈액투석진료연도별청구현황 104 표 79. 신장질환선별검사에대한국외가이드라인 106 표 80. 만성신질환의위험요인에따른요시험지검사의타당도 ( 미세단백뇨기준 ) 108 표 81. 만성신질환의위험요인에따른요시험지검사의타당도 ( 단백뇨기준 ) 108 표 82. 국외가이드라인의신장질환사후관리방법 v -

8 표 83. 일반건강검진수검률 110 표 84. 신장질환검진기관현황 111 표 년종별신장질환검진관련의료장비현황 111 표 년종별인력현황 111 표 87.CKD 집단선별검사비용-효과분석의체계적문헌고찰주요결과 114 표 88. 체계적문헌고찰연구질문별문헌선택결과 115 표 89.KQ3 진단정확도선택문헌특성 116 표 90.KQ3 선택문헌별진단정확도 117 표 91.KQ3 근거수준평가결과 (GRADE) 118 표 92.KQ3 근거수준평가결과 (USPSTF) 119 표 93. 검진미시행대비현행검진전략의비용-효과분석결과 1 표 94. 검진미시행대비현행검진전략의비용-효용분석결과 1 표 95. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의비용-효과분석결과 1 표 96. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의비용-효용분석결과 1 표 97. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비당뇨병대상검진시행전략의비용-효과분석결과 2 표 98. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비당뇨병대상검진시행전략의비용-효용분석결과 2 표 99. 검진미시행 ( 정상군 ) 대비정상군대상검진시행전략의비용-효과분석결과 2 표 100. 검진미시행 ( 정상군 ) 대비정상군대상검진시행전략의비용-효용분석결과 2 표 101. 검진미시행 ( 전체 ) 대비고혈압대상시행전략의비용-효과분석결과 3 표 102. 검진미시행 ( 전체 ) 대비고혈압대상시행전략의비용-효용분석결과 3 표 103. 검진미시행 ( 전체 ) 대비당뇨병대상시행전략의비용-효과분석결과 3 표 104. 검진미시행 ( 전체 ) 대비당뇨병대상시행전략의비용-효용분석결과 3 표 105. 검진전략간 ( 검진방법 ) 비용-효용분석결과 4 표 106. 검진전략간 ( 검진주기 ) 비용-효용분석결과 5 표 107. 검진전략간 ( 검진시작연령 ) 비용-효용분석결과 6 표 108. 검진전략간 ( 고혈압대상검진에서의검진시작연령 ) 비용-효용분석결과 7 표 109. 검진전략간 ( 당뇨병대상검진에서의검진시작연령 ) 비용-효용분석결과 7 표 110. 검진전략간 ( 단백뇨검진에서의검진시작연령 ) 비용-효용분석결과 7 표 111. 검진전략간 (egfr 검진에서의검진시작연령 ) 비용-효용분석결과 7 표 1. 검진전략간 ( 검진종료연령 ) 비용-효용분석결과 8 표 113. 검진미시행 ( 전체 ) 대비현행검진전략의보험자관점비용-효용분석결과 9 표 114. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의보험자관점비용-효용분석결과 9 표 115. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비고혈압대상검진시행전략의보험자관점비용-효용분석결과 9 표 116. 민감도분석대상변수및범위 130 표 117. 모형의타당성평가결과 vi -

9 그림차례 그림 1. 연구추진전략 2 그림 2. 연구수행체계 2 그림 3.ConceptualmodelofCKD 5 그림 4. 체계적문헌고찰의분석적틀 31 그림 5. 문헌분류,DAMI 그림 6. 체계적문헌고찰문헌선정흐름도 40 그림 7. 만성신장질환마콥모형의기본구성 45 그림 8. 검진전략별분석모형 49 그림 9. 효용가중치산출을위한설문조사개요 72 그림 10. 모드별설문구성 74 그림 11. 시각아날로그척도의 CAPI 화면 76 그림. 선호도조사방법중표준기회선택법 (SG) 77 그림 13. 표준기회선택법의 CAPI 화면 78 그림 14 건강상태별효용가중치 (1) 83 그림 15. 건강상태별효용가중치 (2) 84 그림 16.CKD 유병률추이 99 그림 17. 연령별 CKD 유병률 99 그림 18. 우리나라신대체요법현황 101 그림 19.eGFR,ACR 검사의주기표 107 그림 20. 검진기관평가결과 1 그림 21. 비용관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과 131 그림 22. 효용관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과 132 그림 23. 질병발생및진행관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과 133 그림 24. 치료효과관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과 134 그림 25. 검진관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과 135 그림 26. 주기에따른건강상태별유병률변화 142 그림 27. 국외선행연구와의연구결과비교 (Komendaetal.,2014) vii -

10 보고서요약문 연구사업명국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구색인어만성신장질환, 국가건강검진, 체계적문헌고찰, 비용-효과분석주관연구기관울산대학교책임연구원조민우연구기간 만성신장질환 (Chronic kidney disease, CKD) 은의심증상이잘드러나지않아진행되기이전에발견하는것이중요함. 국가건강검진에서도요시험지를통한단백뇨검사와혈청크레아티닌을 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 방식으로추정한사구체여과율로신장질환조기발견을위한검사를시행하고있음. 그러나국가건강검진사업의양적확대에도불구하고검진의유용성, 타당성에대한근거가부족함. 본연구는국가건강검진중신장질환검진을국가건강검진원칙에따라평가하고, 체계적문헌고찰및비용-효과분석을통해의과학적기반을마련하고자하였음. 국가건강검진원칙에따라평가한결과, 만성신장질환은중요한건강문제이며, 조기에발견하여치료가가능한질병임. 검진방법의수용성도검증되었으나검진으로인한이득이나비용대비효과와관련한근거가충분하지않았음. 체계적문헌고찰수행결과, 무증상성인및고위험군 ( 고혈압, 당뇨병 ) 검진대상에서의검진효과차이, 검진주기별효과차이, 모니터링 / 치료의효과차이를직접적으로연구한문헌은없었음. 검진정확도에관한문헌은총 4편있었으나, 집단검사실시환경에서요시험지를이용한단백뇨검사와혈청크레아티닌으로추정한신사구체여과율 (GFR) 의민감도와특이도는문헌에따라상이하였음. 체계적문헌고찰을통해신장질환검진의효과를판단할수있는근거자료는매우부족하였음. 비용-효과분석결과, 보건의료체계관점에서일반성인 (40세이상 ) 을대상으로 2년간격단백뇨 ( 요시험지 ) 와혈청크레아티닌 (egfr) 을시행하는현행신장질환검진은검진을시행하지않는것에비해 QALY기준 ICUR는 76,036,068원, LYG기준 ICER는 73,559,441원이었음. 고위험군만을대상으로검진을시행하는경우검진을시행하지않는것에비해 QALY기준 ICUR가고혈압군에서는 46,375,014원, 당뇨군에서는 42,993,285원이었음. 현행검진전략에서검진방법, 검진주기, 검진시행연령을변화하였을때각전략별비용-효과성을분석결과, 대부분의전략별비교에서소요되는비용이적을수록 ICUR가낮은전략으로분석됨. 검진을시행하지않는전략에비하여현행검진전략의비용-효과성을분석한모형의민감도분석결과, 고려한변수들중비용-효과성에큰영향을준주요변수로는 CKD 병기진행률, CKD 3기에서조기발견에따른질병진행을늦추는치료의효과, CKD3에서합병증및사망위험을감소하는치료의효과가있었음. 경제성평가모형을수립하는데최대한현실을반영하고자하였으나모형에적용할수있는국내역학자료가부족하여다양한자료원에서추출한변수를활용하였음. 이로인해모형의불확실성이클가능성이있으며, 향후이러한한계점을극복할수있도록국내자료생성을위한추가적인연구가필요함. 또한현행검진방법을일정기간유지하여검진시행으로인한신장질환조기발견에따른효과를직접평가할수있어야함. - viii -

11 Summary Titleof Project AnEvaluationofNationalScreeningProgram forchronickidneydisease KeyWords Chronickidneydisease,Screening,Systematicreview,Cost-efectivenessanalysis Institute Project Period UniversityofUlsan Project Leader Min-wooJo Chronic kidney disease (CKD) is a long-term condition and has been described as the gradual loss of kidney function over time. Early in the disease process, people with CKD often experience no symptoms. One of the strategies that are proposed to prevent CKD associated complications is screening selected patients for CKD. Proteinuria with dipstick and egfr by MDRD equation with serum creatinine are currently used to detect CKD in a Korean national screening program. However, there is no evidence of effectiveness and cost-effectiveness of CKD screening. We aimed to conduct systematic review and cost-effectiveness analysis to explore evidence of CKD screening in Korea. From systematic review, no trials evaluated benefits or harms of screening for CKD. 4 studies assessed diagnostic accuracy of proteinuria(dipstick) or egfr. There was insufficient evidence to determine the benefits and harms of screening for detecting CKD in general populations. The role of CKD screening or monitoring in improving clinical outcomes is uncertain. Cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis were carried out to compare the current screening strategy for CKD with no screening. We analyzed the effect of screening for the general population aged 40 and older by 2 years. The incremental cost-effectiveness ratio(icer) was 74million KRW per life-year gained(lyg), 76million KRW per quality-adjusted life year(qaly). In high risk population, the screening strategy conducting for only hypertension patients, ICER was 46million KRW per QALY, for only diabetes mellitus patients, ICER was 43million KRW per QALY. The results of sensitivity analysis show that transitional probability of progression in CKD stages, treatment effect on CKD progression(in particular stage3), and treatment effect on CKD stage3 to risk of complication incidence and mortality. We used data from various references(trials) to estimate parameters in modeling, it might increase uncertainty of the model and results. The resources which performed in Korea and can adapt to model were insufficient, especially for progression of CKD and treatment effect according to early diagnosis of CKD. To evaluate the long-term effectiveness and produce direct evidence, the present strategy including methods, internal, population should be maintained. - ix -

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13 제 1 장. 최종목표 II. 정책연구용역사업연구결과 제 1 장. 최종목표 1. 목표 가. 연구배경및필요성 m 인구고령화와고혈압, 당뇨병등의만성질환유병률증가로만성신장질환의질병부담도늘어나고있음. 이는만성신장질환의합병증및동반질환이환율, 사망률증가를유발하여사회적의료부담을증가시킴. 1) 2014년건강보험통계연보에따르면, 만성신부전증은전년도대비 1년간진료인원이 4.6%(15만명 16만명 ) 증가하여악성신생물 (5.5%) 에이어진료인원증가율이높은질병이었음. 2013년기준전년도대비진료인원증가율은 9.4%(14 만명 15만명 ) 이었음. 2) 2014년만성신장질환으로인한진료비는 1조 4,436억원으로단일상병기준진료비중본태성고혈압 (2조 5,446억원 ) 다음으로진료비가많은질병이었음. 2) 2007년부터 2014년까지만성신장질환으로인한진료인원은연평균 11.8%, 진료비는연평균 11.2% 증가함. m 만성신장질환은의심증상이모호하고잘드러나지않아질병이진행되기이전에발견하여관리하는것이무엇보다중요함. 정기적으로소변검사와혈액검사를받는것만으로도만성신장질환을예방할수있으며, 조기진단은그에따른적절한치료를가능하게함. m 국가건강검진에서도신장질환조기발견을위한검사항목을포함하여실시하고있음. 국가일반건강검진이실시된 2002 년이래로신장질환을조기발견하기위한검사는 소변검사와혈액검사검진항목들로 1 차검진및 2 차검진을통해시행되었음. m 국가건강검진사업의지속적인양적확대에도불구하고검진사업과검진항목에대한 의과학적근거수준과경제성평가에대한연구가부족함. 국외의경우, 만성신장질환의조기발견을위한집단검진에대한체계적 1) 진호준, 김성권. 특집 : 만성콩팥병적극적치료가필요하다. Korean Journal of Medicine( 구대한내과학회지 ). 2009;76(5): ) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 건강보험통계연보

14 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 문헌고찰 3) 과경제성분석 4) 을수행한바있음. 우리나라일반건강검진항목에포함된신장질환관련검진의비용대비효과에대한 근거가부족하며, 국가건강검진원칙을만족시키기위한근거마련이필요함. 나. 연구목적 m 국가건강검진중신장질환검진의의과학적기반을마련하고국민의건강증진에미치는경제적효과를파악하고자함. 국가건강검진내신장질환검진의체계적문헌고찰을기반으로비용-효과분석을실시하여국가건강검진항목으로서신장질환검진의경제적타당성을검증함. 우리나라보건의료시스템에바탕을둔비용-효과분석의가능성검증을위한자료로활용하고자함. 그림 1. 연구추진전략 3) Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 20;156(8): ) Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koolage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(5):

15 제 1 장. 최종목표 그림 2. 연구수행체계 - 3 -

16 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2. 목표달성도및관련분야에대한기여도 가. 목표달성도 m 본연구는국가건강검진중신장질환검진의의과학적기반을마련하고자다음의연구내용을수행하였음. 현재실시하고있는국가건강검진항목중신장질환검진의현황을파악하고국가건강검진원칙에따라평가하였으며, 민간검진기관에서의신장질환검진현황을파악하였음. 일반인구집단혹은고위험군인구집단을대상으로실시하는만성신장질환집단선별검사의이득 (Benefit) 과위해 (Harm) 를체계적문헌고찰을통해평가하였음. 검진을시행하지않는전략에비해현행검진전략의비용-효과분석및비용-효용분석을수행하여경제적타당성을검증하였으며, 국가건강검진에서고려할수있는검진전략을추가적인대안으로분석하였음. m 국가건강검진항목중신장질환검진의체계적문헌고찰및비용 - 효과분석을통해 경제적타당성을검증하는것이본연구의목표임에따라계획된연구목표를충분히 달성하였다고판단함. 나. 관련분야기여도 m 본연구는국가건강검진항목중신장질환검진의비용-효과분석을모델링으로예측하여국가건강검진원칙을만족시키기위한근거를마련하였음. 체계적문헌고찰결과와비용-효과분석모형에투입할자료원을선정하는과정에서신장질환관련국내역학자료의현황을파악할수있었으며, 이를바탕으로향후국가적으로만성신장질환관리에필요한연구주제와방향을제언하였음. m 본연구수행과정과결과를통해우리나라보건의료시스템에바탕을둔비용 - 효과 분석가능성을검증할수있었으며, 향후신장질환관련혹은국가건강검진사업의 경제성평가를수행하는데있어기초자료로서활용할수있겠음

17 제 2 장. 국내외기술현황 제 2 장. 국내외기술현황 r 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성을분석하기이전에만성신장질환집단선별검사의임상적안전성, 유효성, 비용효과성등을평가한선행연구를검토함. -선행연구 2편 ( 박상민등,2011; 조비룡등,2013) 에서국가건강검진원칙에따라신장질환검진항목을평가하였음. -신장질환선별검사의효과에대한체계적문헌고찰 (FinkHA etal.,20;krogsbolltetal., 2015) 결과, 신장질환선별검사의임상적유효성을직접적으로평가한문헌은없었음. -신장질환조기발견을위한집단선별검사의비용-효과성문헌을체계적문헌고찰수행결과 (Komendaetal.,2014),CKD 발생률이높은집단에서, 질병의진전속도가빠를수록, 치료방법이효과적일수록비용효과적이었음. 1. 신장질환의임상적이해 가. 신장질환의정의및구분 1) 만성신장질환 (Chronic Kidney Disease, CKD) m 미국신장재단과국제신장학회의 Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 에서는 1) 신손상이 3 개월이상지속되거나 2) 신손상유무와관계없이 3 개월이상추정사구체여과율 (estimated Glomerular Filtration Rate; 이하 egfr) 이 60 ml/min/1.73m 2 미만으로감소된상태를만성신장질환 (Chronic Kidney Disease, 이하 CKD) 으로정의함. 5)6) 신기능손상의표시는다음과같음. Markersofkidney damage Albuminuria(AER 30mg/24hours;ACR 30mg/g( 3mg/mmol) Urinesedimentabnormalities Electrolyteandotherabnormalitiesduetotubulardisorders Abnormalitiesdetectedbyhistology Structuralabnormalitiesdetectedbyimaging Historyofkidneytransplantation GFR<60mL/min/1.73m 2 (GFR categoriesg3a-g5) DecreasedGFR AER:Urinaryalbuminexcretionrate;ACR:Albumintocreatinineratio 신기능손상의표시중하나인알부민뇨와 egfr 에따라 CKD 병기를구분할수 있음. 5) KDIGO. 20 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1): ) 대한신장학회. 만성콩팥병진료지침

18 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 1.GFR 에따른만성신장질환분류 GFRCategory GFR(mL/min/1.73m 2 ) Terms G1 90 Normalorhigh G Mildlydecreased G3a Mildlytomoderatelydecreased G3b Moderatelytoseverlydecreased G Severelydecreased G5 <15 Kidneyfailure 표 2. 알부민뇨에따른만성신장질환분류 Category AER ACR(approvimateequivalent) (mg/24hours) (mg/mmol) (mg/g) Terms A1 <30 <3 <30 NormalorMildlyincreased A Moderatelyincreased A3 >300 >30 >300 Severelyincreased m [ 그림 3] 은정상기능의신장이만성신장질환으로진행하는과정과치료적조치에 대해나타내고있음. 7) 그림 3.ConceptualmodelofCKD m 만성신장질환은여러원인질환에의해발생할수있는데원인질환에의해기능적또는구조적신손상이발생한모든경우를지칭함. 대표적인원인으로는전신고혈압, 당뇨병, 심혈관질환, 이상지질혈증, 고요산혈증, 흡연, 신장독소노출등을비롯해비만및대사증후군도그원인중하나인것으로알려져있음. m 만성신장질환은심뇌혈관질환의위험을증가시키고여러가지합병증을동반하는 질환으로신기능이감소함에따라신기능상실 (kidney failure) 에도달하여투석및 7) KDIGO. 20 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):

19 제 2 장. 국내외기술현황 이식요법인신대체요법 (Renal replacement therapy, 이하 RRT) 이필요한 말기신부전 (End-stage renal disease, 이하 ESRD) 에이르게됨. 8) m 대한신장학회에따르면, 말기신부전 (CKD 5기 ) 으로진행되어투석을시행하게되는원인질환들로당뇨병성신증, 고혈압성신손상, 만성사구체신염, 낭성신질환, 그외의다양한신질환들이보고된바있음. 2) 말기신부전 (End-Stage Renal Disease, ESRD) m CKD 5기 (GRF<15mL/min/1.73m 2 ) 에해당하는말기신부전은독소, 체액, 전해질등이콩팥으로배설되지못하고축적되어요독증후군을일으킬수있음. 따라서혈액투석 (Hemodialysis), 복막투석 (Peritoneal dialysis), 신장이식 (Kidney transplantation) 과같은신대체요법을시행하지않으면생명을유지하기힘든상태에도달함. 나. 만성신장질환의진단 9) m 신기능은소변검사와혈액검사를통해알수있으며, 소변에서는혈액과단백질을 측정하고혈액검사를통해서는근육과단백질분해로부터나오는노폐물인 크레아티닌과요소를측정함. 1) 단백뇨의평가 [ 권고안요약 ] - 단백뇨를측정하고추적관찰하기위해서는단회요검체를수집하여이용한다.(B) - 단백뇨나알부민뇨를발견하기위한집단검사방법으로는요시험지봉검사로도충분하다.(B) a 요시험지봉검사에서양성 (1+ 이상 ) 인경우에는 3 개월안에정량적방법 ( 단백 / 크레아티닌비, 알부민 / 크레아티닌비 ) 으로확인하여야한다. b 지속적단백뇨는 1 주에서 2 주사이의간격을두고실시한 3 회이상의정량적방법으로시행한검사에서 2 회이상양성이나오면진단할수있다. - 만성콩팥병환자에서단백뇨의추적관찰은정량적방법으로할것을제안한다.(C) m 단백뇨는신장기능의감소에대한가장좋은예측자로알려져있고, 지속적인단백뇨는 여러종류의신장질환에서신손상초기의민감한표지임. m 단백뇨의검사방법으로는정성검사인요시험지 (dipstick) 검사와정량검사인일정기간 수집한소변 (24hours urine or overnight collected urine), 일회성소변 (spot urine) 으로측정하는방법이있음. 측정방법에따른단백뇨및알부민뇨의정의는 [ 표 3] 과같음. 8) 질병관리본부. 만성콩팥병유병현황. 주간건강과질병.2013;8(11): ) 대한신장학회. 만성콩팥병진료지침

20 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 3. 단백뇨와알부민뇨의정의 Urinecolectionmethod Normal Microalbuminuria Macroalbuminuriaor Clinicalproteinuria Totalprotein 24-hourexcretion(varieswithmethod) <300mg/d NA >300mg/d spoturinedipstick <30mg/dL NA >300mg/dL spoturinepcr(varieswithmethod) <200mg/g NA >300mg/g Albumin 24-hourexcretion <30mg/d mg/d >300mg/d spoturinealbumin-specificdipstick <3mg/dL >3mg/dL NA spoturineacr men <17mg/g mg/g >250mg/g women <25mg/g mg/g >355mg/g NA;Notapplicable;PCR:Protein-to-creatinineratio;ACR:Albumin-to-creatinineratio 2) 추정사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate, egrf) 의평가 m 임상에서신손상의척도로응용하는혈청크레아티닌은개인의근육양, 식이습관그리고검사실간의측정방법의차이등으로인하여콩팥손상을밝히는데한계가있음. 따라서개인간의차이를보정하기위한계산식이고안되었으며, 추정계산식은크레아티닌과함께나이, 성별, 인종그리고신체치수등의변수를포함하고있으므로개인간의차이를보정하게됨. 보다정확한콩팥기능을평가하기위해서 egfr은자동적으로계산하여검사결과보고시참조할수있도록권유하고있음. [ 권고안요약 ] - 사구체여과율의평가는혈청크레아티닌과연령, 성, 인종, 체격등의변수를대입하여사구체여과율을추정하는방정식을이용해야한다.(A) a 성인에서는 ModificationofDietinRenalDisease(MDRD) 공식과 Cockcroft-Gault(CG) 공식을사용하여구한다. b 소아에서는 Schwartz 공식과 Counahan-Barat 공식을이용한다. - 임상검사실은혈청크레아티닌수치와함께자동적으로사구체여과율추정공식을이용하여사구체여과율을보고해야한다.(A) -24 시간소변을수집하여크레아티닌청소율을측정하는것은방정식을이용하여사구체여과율을추정하는것보다정확하지않다.(A) m 사구체여과율은신장이일정시간동안특정물질을제거할수있는혈장량으로신장 기능을가장잘반영하는지표임. 직접적인 GFR 측정은매우복잡하고비용이많이 들기때문에혈중크레아틴농도를기초로공식에의한 GFR 을추정함

21 제 2 장. 국내외기술현황 사구체여과율추정공식 1) 성인 1a.Cockcroft-Gault 공식 Ccr(mL/min)=(140- 연령 ) 체중 0.85( 여자의경우 )/72 Scr 1b.MDRD 공식공식 1:4 가지변수이용 GFR(mL/min/1.73m²)=186 (Scr) ( 연령 ) ( 여자 ) 1.210( 흑인 ) 공식 2:5 가지변수이용 GFR(mL/min/1.73m²)=270 (Scr) ( 연령 ) (BUN) ( 여자 ) 1.178( 흑인 ) 공식 3:6 가지변수이용 GFR(mL/min/1.73m²)=170 (Scr) ( 연령 ) (BUN) (Alb) ( 여자 ) 1.180( 흑인 ) 2) 소아 2a.Schwartz 공식 Ccr(mL/min)=0.55 Length(cm)/Scr 2b.Counahan-Barat 공식 GFR (ml/min/1.73m2)=0.43 Length(cm)/Scr 신손상증거없이만성신장질환을정의하는사구체여과율임계값 (cutt-off) 을 진료지침상에서는 60mL/min/1.73m 2 로제시하고있는데, 이를너무높게잡으면 특이도가소실되어많은위양성의결과로만성신장질환의유병률을과장하게되고 환자에게불필요한비용증가와정신적불안을가져다줄수있음. 반면에너무낮은 임계값은민감도가소실되어다수의위음성결과로만성신장질환의유병률을 과소평가하고, 환자가적절한치료를받을기회를놓치고말기신부전으로진행하게함. 3) 기타신기능검사 m 만성신장질환의다른증거는영상의학적방법, 단백뇨이외의소변혈청의표지자, 조직검사등을이용하여판단할수있음. 10)11) 혈액요소질소 (Blood urea nitrogen, BUN): 요소질소 (Urea nitrogen) 는소변을통해배설되는물질중하나로신장의기능이나빠져서신장이혈액속의노폐물을제대로배설하지못하면혈액속의요소질소농도가정상범위이상으로상승하기때문에혈액검사를통해혈액중의요소질소농도를측정하면신장의기능상태를알수있음. 크레아티닌청소율 (Creatinine clearance, CrCl): 24시간소변을수집하여크레아티닌청소율을측정하는것은방정식을이용하여사구체여과율을추정하는것보다정확성이떨어지나, 나이혹은신체계측치가너무적거나큰경우, 심한영양결핍상태, 골격근질환, 하지혹은사지마비환자, 채식주의자, 신기능이 10) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-S ) 권순효, 한동철. 특집 - 만성콩팥병, 적극적치료가필요하다 : 만성콩팥병의진단및검사. Korean Journal of Medicine( 구대한내과학회지 ). 2009;76(5):

22 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 급격히변하는환자, 임신, 신장으로배설되면서신독성을유발할수있는약제의사용전에는반드시 24시간요수집을하여크레아티닌청소율을구하여야함. 소변검사에서의미있는수의적혈구, 백혈구및원주의존재는정밀검사가필요한급, 만성신장질환이있음을암시함. 신장초음파검사는신장기능저하환자에있어서급성과만성의감별에도움을줄수있는검사이며, 신장의길이가 7~8cm 정도로측정된다면가역적원인에의한신손상일가능성은낮다고판단할수있으며, 또한가족력에다낭성신증이있다면초음파검사등을통해확인할수있음

23 제 2 장. 국내외기술현황 다. 만성신장질환의치료 m 만성신장질환치료의기본원칙은추가적인신기능악화를예방하고심혈관계질환을포함한합병증발생위험을최소화시키는것이며, 치료의목표는교정가능한원인을찾아적절히치료하여신기능이 CKD 5기로진행되는것을멈추게하거나늦추는것임. ) 특히고혈압과당뇨병은만성신장질환을일으키는가장흔한원인이므로혈압과혈당을잘조절하는것이중요하며, 신장의기능이나빠지고있더라도정상신장기능의 10~15% 에이를때까지는약물요법과식이요법으로치료할수있음. 1) 약물요법 m 혈압을조절하고, 원인질환을치료하는것이전반적인치료의기본임. 일반적으로, 안지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin converting enzyme inhibitor, 이하 ACEi) 나안지오텐신Ⅱ 수용체차단제 (Angiotension Ⅱ recepter blocker, 이하 ARB) 가사용됨. CKD 3기및 4기에서의치료는 CKD 5기로진행되는것을늦추고, 합병증발생위험과사망률위험을감소시킴. 2) 신대체요법 (Renal replacement therapy, RRT) m 이상의방법으로도신장의기능을원래대로회복시킬수없으면결국 CKD 5 기에 이르게되어신대체요법의치료가필요함. 신대체요법 : 저하된신장기능을대신하는치료방법이없고생명의유지가어려운 환자에서시행하는신장이식또는투석치료를말함. 신대체요법의준비 : CKD 환자가점진적으로신기능이악화되어 CKD 4 기 이상 (GFR<30 ml/min/1.73m 2 ) 이되면신장내과전문의는신대체요법을준비하도록 권하게됨. 이때여러가지신대체요법의특성과장단점에대한교육, 이식관련 상담, 혈액투석을위한혈관접근로또는복막투석을위한도관삽입준비와수술을 계획하게됨. 신대체요법의시작시기 : CKD 환자에서언제신대체요법을시작할것인가에 대해서는논란이있으나, 최근여러연구를통해일찍투석을시작하는것이반드시 생존율향상으로연결되지는않는것으로알려져있으므로획일적으로 GFR 기준에 따르기보다는요독증상유무, 동반질환, 그리고영양상태등을고려하여결정하는 것을권하고있음. ) 김영훈. 특집 : 만성콩팥병, 적극적치료가필요하다 ; 만성콩팥병단계에따른치료의최신경향.Korean JournalofMedicine( 구대한내과학회지 ).2009;76(5)

24 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 1. 국외신장질환선별검사현황 m 국가별가이드라인에서권고하고있는신장질환검진의대상, 주기, 방법, 치료방법은 [ 표 4] 와같음. 표 4. 국외신장질환검진가이드라인권고사항 가이드라인 USPSTF RACGP NICE KDIGO 국가 ( 년도 ) 미국 (20) 호주 (20) 영국 (2014) 국제 (20) 시작연령 언급없음 언급없음 ( 고위험군 35 세 ) 언급없음 언급없음 종료연령 언급없음 언급없음 언급없음 언급없음 대상유질환자 언급없음 언급없음 당뇨환자중지속적인단백뇨가있는경우미세단백뇨검사를중단 언급없음 주기언급없음 1-2 년 미세단백뇨검사 : 대상환자 ( 당뇨 )1 년신장여과율 (egfr) 검사 : 모든고위험군 1 년 1 년 ( 대상군의기저질환에따라다름 ) 검사방법 요알부민 egfr 혈압미세단백뇨 egfr(mdrd) 미세단백뇨 (ACR) egfr(mdrd) 단백뇨, egfr(mdrd) 사후관리 ( 치료 ) 동반질환 ( 당뇨, 고혈압, 심혈관질환 ) 조절을통해합병증위험을낮추고만성신질환진행을늦추는것 ( 고혈압약, 고지혈증약, 식이조절등이포함됨 ) 언급없음 생활습관교정, 심혈관질환위험요인교정, 골다공증과빈혈예방및치료 언급없음 기타 출처 : 조비룡등 (2013) 무증상성인대상권고하지않음 미세단백뇨양성인경우 2 달간 2 회반복검사 년미국질병예방서비스위원회 (United States Preventive Services Task Force, 이하 USPSTF) 에서 CKD 1~3 기의선별검사, 모니터링, 치료에대한임상적 경제적 효과를확인하고자일반인구집단및고위험군에서의 CKD 검진관련체계적 문헌고찰을수행하였으나 13) 위험요인의보유여부와상관없이무증상성인을 대상으로 CKD 검진및모니터링의효과를보고한 RCT 문헌이없었음. 13) Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 20;156(8):

25 제 2 장. 국내외기술현황 2. 신장질환검진관련선행연구 가. 국가건강검진원칙에따른평가 m 국가건강검진원칙에따른평가를수행하기위해이전연구 ( 박상민등, 2011; 조비룡등, 2013) 에서의평가결과를확인하고, 평가에필요한 자료원을사전에검토하고자하였음 [ 표 5]. 표 5. 선행연구에서의국가건강검진원칙에따른신장질환검진평가결과 번호 국가건강검진원칙 1 중요한건강문제일것 평가내용 근거자료 박상민등 (2011) 14) [ 연구현황여부 ] 근거 1. 유병률 5% 이상 2. 목표질환의사망률 10 만명당 10 명이상 3. 질병부담 (10 만명 DALY 의 1~35 순위, 의료비용부담, 삶의질 ) 에영향 국민건강영양조사질병별유병률 통계청목표질환의사망률 [o] 2001 년국민건강영양조사에서인구 1,000 명당 1.05 명 ( 남자 0.82, 여자 1.78) 의유병률 [x] 통계청자료는없었으나당뇨와동반된말기신부전환자의경우 5 년생존율이 39.9% 로암환자의평균 5 년생존률 45.9% 보다더낮았음 조비룡등 (2013) 15) 우리나라성인유병률 3.3(2011 국민건강통계, 20)~13.7%( 대한신장학회,2009) 평균수명증가, 만성질환유병률증가와함께유병률도증가추세 (USPSTF,20) 만성신부전으로인한표준화사망률은인구 10 만명당 10 명에못미침 (2002 년 2.9 명에서 2011 년 5.7 명 )( 통계청,20) 심혈관계질환이신질환보다비중이큰경쟁적사망원인임 (Im aietal.,2008) 우리나라혈액투석환자의주사망원인은심질환 35.1%, 뇌혈관장애.2%( 대한신경과학회,2009) 질병관리본부연구결과보고서 DALY35 순위이상 [x] 주요중재대상인고혈압성신경화증, 당뇨병성신증은질병부담의상위 35 위안에포함되지않음 ( 한국인의질병부담보고서, 2005)

26 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 번호 국가건강검진원칙 2 조기에발견하여치료가가능한질병일것 2.1 질병을 1. 건강문제에대한조기에근거있는정확한진단할선별검사방법이수있는있을것정확한 2.( 연령별, 성별 ) 선별검사반복적으로방법및수행해야할검사선별검사주기제시주기가존재할것 평가내용 근거자료 박상민등 (2011) 14) [ 연구현황여부 ] 근거 공단및보사연의직접및간접비용 국민건강영양조사 삶의질 무증상자를대상으로한검사방법의민감도, 특이도, 우도비, 양성예측률, 음성예측률에대한국내외저널 검사주기가제시되어있는국내외저널 [o] 2008 년건강보험심사평가원자료에따르면투석및이식환자의외래요양급여비용총액은약 7000 억원으로추정되며, 입원비용까지포함하면더높을것으로생각됨 [x] [x] [x] 만성신부질환으로의료비의 만성신부연평균 1 추세임 ( 건 삶의질없었음 신기능이낮아진다 2010) 만성신질검사방법또는추정자료없음 - 현행요 22.3%) ( 민간검 - 사구체여크게받진행중임 만성신질주기는아 - 일반인권고는 - 만성신대체로 20;U 20;J

27 제 2 장. 국내외기술현황 번호 국가건강검진원칙 2.2 조기발견에따른근거있는치료및관리방법이있고이용가능할것 평가내용 근거자료 박상민등 (2011) 14) [ 연구현황여부 ] 근거 1. 조기발견에따른효과적인치료방법이존재할것 2. 선별검진의결과에사후관리방법이존재할것 3. 질병이조기에발견됨으로인한득이있을것 3 검진방법이수용성이있을것 3.1 국민이 1. 선별검사를쉽게시행하는것이받아들일용이하고, 수있는윤리적으로문제가방법일없을것것 조기발견에따른치료방법의근거자료는국외저널에서 *SCIE 급이상, 국내에서 * 한국연구재단에등재또는등재후보된저널 [x] 선별검사결과에따른 [x] 사후관리방법은국내외교과서또는임상진료지침으로하며, 이때임상진료지침은국내외전문학회에서모두인정받은것 검사항목에따른목표질환의조기발견으로인한이득에대한국내외저널 질병을발견함에따라낙인이가능한질환 ( 예 : 유전성질환, 감염병, 성매개질환 ) 일경우보호방안과예방책제시 [x] [x] 만성신질효과적인 20;Sn KDOQI, - 합병증의늦추기등의동내용임 만성신질사후관리 2007; 대 - 신기능과등 ) 추적 - 심혈관계 - 적절한 만성신질유병률등자료는찾 국가건강 - 고혈압을 ARB/AC 관리로 국내외연

28 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 번호 국가건강검진원칙 평가내용 근거자료 박상민등 (2011) 14) [ 연구현황여부 ] 근거 선별검사방법에대한대상자의순응도, 선호도자료제시 [o] 일반검진 66% 검진율 국내외연 3.2 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력등 ) 1. 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력, 검진과정및결과에대한질확보등 ) 지정된검진기관의수와검진종별분류 검사장비의기보유수 검사시필요한면허및자격증소유자 [o] 총 2652 개, 의원 (57.5%), 병원 (27%), 종합병원 (11%), 보건소 (3.8%) [x] [o] 2,442 개검진기관중에서겨우 6.1% 인 149 개기관이관련전문의가근무 현행 4,6 시행중으 ( 국민건강 건강검진없으며정관리체계 검진의인력, 시설, 장비, 내용에대한질관리및평가방법의지침또는정도관리실태제출 [o] 검진참여율, 양성율, 외부및내부관리정도등에대한연구 진단검사의학회에서시행한정도관리평가에서 44 로전체평균 59 에비하여낮은점수 4 검진으로인한이득이손해보다클것 1. 검진 ( 검사 ) 시행이건강증진에미치는긍정적영향에대한근거제시가능 2. 선별검사도구및방법의안전성 유병률과사망률감소자료 [x] 만성신질조기진단불구하고수없었음 국가건강 - 건강검진감소효과

29 번호 국가건강검진원칙 5 비용대비효과가있을것 제 2 장. 국내외기술현황 평가내용 근거자료 박상민등 (2011) 14) [ 연구현황여부 ] 근거 1. 비용효과관련근거가있을것 선별검사로인한부작용 ( 예 : 통증, 발암요인, 감염의위험 ) 관련안전성자료 선별검사로인한합병증에대한자료 경제성비용 - 효과분석논문및연구결과 [x] [x] [x] 선별검사자료는찾 AHRQ,2 - 가장중결과로근거자료 대부분의선별검사않음 (USP 평생건강 2007; 대 - 일본과높아일효과적있었음 ( 당뇨환자효과적이 Mannse 고혈압만검사가비필요함 (U SCIE(scienceCitationIndexExpanded): 자연과학에대한인용색인웹기반데이터베이스로과학기술분야에대한저널을대상으학술지를선정 한국연구재단 ( 학진 ): 학술지체계를평가하고게재논문의학술적가치와성과학술지의전문성, 정확성등에대해주제전문가대한패널평가까지거쳐야학술지로선정되며선정이후에도 2 년주기로체계평가및패널평가로학술지질적수준을관 박상민등조비룡등 국가건강검진사업의효과분석및개선방안마련연구보건복지부한국보건의료연구원현행국가건강검진프로그램전반에대한타당성평가및제도개선방안제시질병관리본부 서울대학교 14) 15)..., ,

30 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 나. 체계적문헌고찰선행연구 USPSTF 는 20 년 CKD 1~3 기를대상으로검진, 모니터링, 치료의효과에대한 체계적문헌고찰을수행하였으며, 그중선별검사 (screening) 에관한내용은다음과 같음 16). FinkHA etal.(20) ChronicKidneyDiseaseStages1 3:Screening,Monitoring,and Treatment 개요 PICO 연구국가 : 미국 연구기관 :USPSTF,AHRQ 연구목적 : 만성신장질환 1~3 기대상선별검사의이득 (benefit) 과위해 (harm) 관련근거합성을위한체계적문헌고찰 KQ1. 무증상성인에서의 CKD 선별검사는임상결과를향상시키는가? KQ2. 무증상성인에서의 CKD 선별검사로인한위해가있는가? 대상환자 : 일반인구집단및고혈압 당뇨환자 중재검사 :egfr,micro-ormacro-albuminuria,dipstickpreteinuria 를통한만성신장질환선별검사 비교검사 :Noscreening/Usualcare 의료결과 :(1) 이득 - 일반사망률,CVD 사망률, 합병증 (MI,CVA,CHF),ESRD 발생률,QOL (2) 위해 - 진단의위양성, 불안, 불필요한검사 / 의료방문 / 의뢰 / 치료 검색전략 검색연도 : ~ 검색데이터베이스 :MEDLINE,CochraneDatabaseofSystematicReviews electronicdatabases,handsearches 검색어 : massscreening, earlydiagnosis, albuminuria, proteinuria, glomerularfiltrationrate, creatinine, kidneyfunctiontest, cystatins, kidneydisease 선택및배제기준 선택문헌의질평가및포함문헌 연구결과 선택기준 :Randomizedcontroledtrials(RCTs),Controledclinicaltrials(CCTs) 배제기준 : 무증상성인을대상으로하지않은연구,CKD 선별검사를대상으로하지않은연구, 추적기간 1 년미만인연구, 연구대상 1,000 명미만인연구 질평가도구 :CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions. Version5.0.2[updatedSeptember2009] 포함된문헌수 :RCT0 편 문헌검색결과,RCT 연구결과가존재하지않아 CKD 선별검사로인한임상이득을간접적으로나마평가할수있는자료를수집하여분석함 - 미세단백뇨및 egfr 을통한 CKD 선별검사는민감한검사방법이나위양성률이높음 -CKD 고위험군인당뇨, 고혈압, 심혈관질환, 고령의경우에도 CKD 검사를주기적으로받고있지않기때문에대부분의 CKD1~3 기는임상적으로진단되지않으므로체계적인 CKD 선별검사를통해 CKD 진단율을높일것으로예상함 16) Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 20;156(8):

31 제 2 장. 국내외기술현황 결론및제한점 - 심혈관질환및당뇨유질환자의경우대부분 albuminuria 로인해 microalbuminuria 및 macroalbuminuria 검사결과양성으로진단받아 ACEi 및 ARB 치료시기를당겨사망위험및 ESRD 위험또한감소시킬것으로판단 - 임상적효과평가를위한장기간추적 RCT 필요 :CKD 유병률이높은인구집단및합병증위험이높은인구집단을위주로다양한선별검사방법 (microalbuminuria,macroalbuminuria,egfr) 의전략별연구필요 - 인구집단, 검사방법, 검사빈도, 치료방법, 등을고려한 CKD 선별검사의효율성과위해에관한모델링연구필요 AHRQ:Agencyforhealthcareresearchandquality;KQ:Keyquestion;CKD:Chronickidneydisease;eGFR:Estimated glomerularfiltrationrate;cvd:cardivovasculardisease;mi:myocardialinfarction;cva:cerebrovascularaccident;chf: Congestiveheartfailure;ESRD:End-stagerenaldisease;QOL:Qualityoflife;ACEi:Angiotensinconvertingenzyme inhibitors;arb:angiotensinreceptorblocker m 2015 년 Cochrane 에서는요시험지를사용한소변검사의효과에관한체계적 KrogsbolLTetal.(2015) Screeningwithurinarydipsticksforreducingmorbidityand mortality(review) 개요 문헌고찰을수행하였으나대상문헌은 0 편이었으며, 개요는다음과같음 17). 연구국가 : 덴마크 연구기관 :NordicCochraneCentre 연구목적 : 일반인구집단및환자대상소변검사 (dipstick) 를통한 CKD 선별검사의이득및위해에대한체계적문헌고찰 PICO 대상환자 : 일반인구집단및환자 ( 연령제한없음 ) 중재검사 :urinarydipstick 를통한만성신장질환선별검사 ( 검사항목 : haemoglobin,protein,albumin,albumin-creatinineratio,glucose, leukocytesnitrite) 비교검사 :nodipstickscreening 의료결과 : (1)PrimaryOutcome- 일반사망률,CVD 사망률, 암사망률,ESRD 발생률 (2)SecondaryOutcome- 입원, 약물치료, 수술, 양성결과에따른추적관찰, 추적관찰에따른합병증,QoL, 장애 검색전략 검색연도 :~ 검색데이터베이스 :MEDLINE,EMBASE, CochraneDatabaseofSystematic Reviewselectronicdatabases,InternationalClinicalTrials Register,selectedrenaljournals,handsearches 선택및배제기준 포함문헌 연구결과 선택기준 :Randomizedcontroledtrials(RCTs),Controledclinicaltrials(CCTs) 배제기준 : 소변검사를진단목적으로수행한가능성이높은연구 (urinary disease 대상으로한연구등 ) 포함된문헌수 :RCT0 편 - 요시험지를이용한 CKD 검진효과에대한문헌이없어이득과위해에관한근거가불확실한것으로판단함 CKD:Chronickidneydisease;eGFR:Estimatedglomerularfiltrationrate;CVD:Cardivovasculardisease;ESRD:End-stage renaldisease;qol:qualityoflife. 17) Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gotzsche PC. Screening with urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(1)

32 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 다. 경제성평가선행연구 m 국내에서전국민을대상으로신장질환검진의비용 - 효과성을분석한연구는없었음. m 국외의경우 CKD 조기발견을위한정기적집단검진 (mass screening) 의비용-효과성을분석한연구는최근의체계적문헌고찰을포함하여각국가별로일반인구집단대상, 고위험군대상으로분석한연구들이있었음. Komenda et al. (2014) 18) 는 CKD의조기발견을위한검진의비용-효과성분석에대한체계적문헌고찰을수행하였으며, 주요내용은다음과같음. KomendaPetal.(2014) Cost-efectivenessofPrimaryScreeningforCKD:ASystematicReview 개요 연구국가 : 캐나다 연구기관 :UniversityofMenitoba 연구목적 : 만성신장질환의선별검사전략 [CKD 발생률, 진행속도,Renin angiotensinaldosteronesystem (RAAS) 의치료효과 ] 의비용 - 효과성분석 PICO 대상환자 : 일반인구집단및고혈압 당뇨환자 중재검사 : 단백뇨검사 (Proteinuria) 및사구체여과율 (egfr) 추정을통한만성신장질환선별검사 비교검사 :noscreening/usualcare 의료결과 :ICER(Incrementalcost-efectivenessratio) 추적기간 : 제한없음 검색전략 검색연도 :~20.6 검색데이터베이스 :PubMed,Scopus,EMBASE,CochraneDatabaseof SystematicReviews 검색어 : costefectiveness, qualityadjustedlifeyears, massscreening, albuminuria, proteinuria, glomerularfiltrationrate, creatinine. 선택및배제기준 선택문헌의질평가및포함문헌수 선택기준 : 비선별검사, 기존치료대비 Proteinuria/eGFR 를통한선별검사의 ICER 제시한연구 배제기준 : 만성신장질환자를대상으로하지않은연구, 경제성평가를수행하지않은연구, 영어로출판되지않은연구 질평가도구 :Drummond(2005) 질평가기준 :(1) 고려된대안들과근거가명확히기술되었는가?(2) 효과추정을위한자료원은제시되었으며적절한가?(3) 단위에따른비용을추정하였는가? (4) 적용모델을제시하였는가?(5) 민감도분석방법및변수선정은적절한가?(6) 민감도분석에사용된변수의범위는적절한가? 18) Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koolage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(5):

33 제 2 장. 국내외기술현황 포함된문헌수 :9 편 연구결과 Proteinuria-BasedScreening(8 편 ) 대상검사방법주기결과지표비 ICER 교 (US$,2011) Microalbuminuria One-of Cost/LYG NS 31,707 NS 80,561 Microalbuminuria 1/2/5/10y Cost/QALY 일반 UC 160,018 인구집단 NS 74,005 Microalbuminuria Annual Cost/QALY UC 93,067 Proteinuria Annual Cost/QALY NS 14,063 NS 23,175 Microalbuminuria 1/2/5/10y Cost/QALY UC 44,143 당뇨환자군 고혈압환자군 Microalbuminuria 1/2/5/10y Cost/QALY NS 32,517 UC 54,943 Microalbuminuria Annual Cost/QALY NS 25,854 Proteinuria Biannual Cost/LYG UC 26,943 Proteinuria Annual Cost/QALY UC 5,298 Microalbuminuria Annual Cost/QALY NS 60,696 UC 73,939 Microalbuminuria 1/2/5/10y Cost/QALY NS 44,852 UC 52,701 Proteinuria Annual Cost/QALY UC 23,028 egfr-basedscreening(2 편 ) 대상 검사방법 주기 결과지표 비교 ICER (US$,2011) 일반 egfr Annual Cost/QALY NS 100,253 인구집단 egfr One-of Cost/QALY UC 109,9 당뇨환자군 egfr One-of Cost/QALY UC 23,680 결론및제한점 CKD 선별검사는당뇨 고혈압환자군에서비용효과적인것으로제안됨. CKD 발생률이높은인구집단에서, 질병의진전속도가빠를수록, 약물치료법이효과적일수록선별검사는비용효과적임. NS:Noscreening;UC:Usualcare;CKD:Chronickidneydisease m Komenda P et al. (2014) 연구에서포함한일차문헌의경제성평가분석개요는 [ 표 6] 과같으며, 본연구의모형을구성하는데참고하였음

34 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 6. 신장질환집단선별검사의비용 - 효과분석선행연구 저자 ( 연도 ) 국가 Boersmaetal. (2010) 네덜란드 모형 목적선별검사전략 - 방법 - 주기다양한인구집단대상검사전략별비용효과분석 (a)urinaryalbumin concentration(uac) (b)urinaryalbumin excretion(uae) -annual 분석관점 사회적관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년마콥모형 분석대상분석방법비용항목효과할인율결과지표산출방법 [ 검진전략위주 ] community -based Prevention ofrenal and Vascular EndStage Disease (PREVEND) cohort CEA 의료비용 - 검사비 - 치료비 LY - 선별검사성과 :PREVEND cohort 관찰연구결과적용 (8,592Dutch residents28-75 세 ) 3% - 관찰연구결과, 비검진군에비해 UAC 선별검사를시행한군에서 CV 합병증및사망자수가적었음 (76vs4CV events,16vs27cv deaths,3vs5 dialysiscases) -LY 당 22,000, 알부민뇨진단기준이높을수록, 치료시작시기가빠를수록비용효과적이었음. - 고령 (>50,60) 인구만을대상으로검진을시행하는전략이연령제한없이시행하는전략에비해비용효과적임

35 제 2 장. 국내외기술현황 저자 ( 연도 ) 국가 Boulwareetal. (2003) 미국 목적선별검사전략 - 방법 - 주기일반인구집단에서의 ( 당뇨제외 ) dipstick 을이용한주기적인선별검사수행의경제성분석 -dipstick -annual 분석관점 사회적관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년마콥모형 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 세일반인구집단 ( 당뇨제외 ) CUA 의료비용 - 검진비용 - 치료비용 -ESRD 로인한작업손실비용 QALY - 선별검사성과 :SR 결과 - 삶의질가중치 : 선행연구 (TengsTOetal.,2 0; dewitgaetal.,202;) 모형

36 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 저자 ( 연도 ) 국가 Hoergeretal. (2010) 미국 목적선별검사전략 - 방법 - 주기미세단백뇨검사를통한미국전국민 (50 세이상 ) 선별검사의경제성분석 - Microaluminuria (spoturine,acr) -1/2/5/10y 분석관점 보건의료체계관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 1년 마콥 세 CUA 의료비용 -검진비용 -진단비용 -치료비용 QALY - 선별검사성과 : 선행연구 (Sarafidisetal.,2008) - 삶의질가중치 : 선행연구 (Gorodetskayaet al.,2005) 모형

37 제 2 장. 국내외기술현황 저자 ( 연도 ) 국가 Howardetal. (2010) 호주 목적선별검사전략 - 방법 - 주기말기신부전을예방하기위한전략 (1: 당뇨및고혈압환자의집중관리,2: 당뇨및고혈압환자대상선별검사및집중치료 ) 의비용효과분석 - proteindipstick - PCR 모형 분석관점 보험자관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1년 마콥 primary care 환자 ( 고혈압, 당뇨, 단백뇨환자 ) 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 CUA 의료비용 - 검진비용 - 치료비용 QALY - 선별검사성과 : 선행연구 (meta) - 삶의질가중치 : 선행연구 (HowardKetal.,2005; LeeAJetal.,2005; LaupacisAetal.,1996)

38 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 저자 ( 연도 ) 국가 Kessleretal. (20) 스위스 목적선별검사전략 - 방법 - 주기미세단백뇨검사를통한 CKD 선별검사의비용효과성분석 - Microaluminuria -1/2/5/10y 분석관점 보건의료체계관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년마콥모형 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 세 CUA 의료비용 -검진비용 -진단비용 -치료비용 QALY - 선별검사성과 : 선행연구 (Sarafidisetal.,2008) - 삶의질가중치 : 선행연구 (Hoergeretal.,2010) 모형

39 제 2 장. 국내외기술현황 저자 ( 연도 ) 국가 Kondoetal. (20) 일본 모형 목적선별검사전략 - 방법 - 주기일반인구집단대상국가건강검진개혁을위한검사전략별비용효과분석 (a)dipstick (b)serum Cr (c)both -annual 분석관점 사회적관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년마콥모형 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 Specific Health Checkup (SHC) 검진대상 40-74y CUA 의료비용 - 검사비 (survey) - 치료비 QALY - 선별검사성과 : 선행연구 (Omaeetal.,2010; Arimaetal.,2003) - 삶의질가중치 : 선행연구 (Tajimaetal.,2010; Saito etal.,2008) Mannsetal. (2010) 캐나다 일반인구집단에서 egfr 을통한 CKD 선별검사의비용효과성분석 -egfr -one-of 보험자 1년 마콥 / 몬테 카를로 Large population based laboratory cohort CUA 의료비용 QALY -선별검사성과 :SR 결과 - 삶의질가중치 : 선행연구 (Laupacisetal.,1996; Mannsetal.,2003)

40 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 저자 ( 연도 ) 국가 A.J.Palmer etal. (2008) 스위스 목적선별검사전략 - 방법 - 주기당뇨환자대상미세알부민뇨선별검사의경제적효과평가 -urinedipstick 분석관점 보험자관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년마콥모형 / Monte Carlo simula tion model 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 type2 diabetes CUA 직접의료비용 - 검사비 - 치료비 QALY - 선별검사성과 : 선행연구 (Omaeetal.,2010; Arimaetal.,2003) - 삶의질가중치 : 선행연구 (Brownetal.,2000; Tengsetal.,2000) 모형

41 제 2 장. 국내외기술현황 저자 ( 연도 ) 국가 J.E Siegel. (1992) 미국 목적선별검사전략 - 방법 - 주기고혈압, 당뇨환자를대상으로신장질환선별검사와조기치료의비용효과분석 분석관점 보험자관점 분석기간 ( 분석주기 ) 분석모형 1 년 semi- 마콥모형 분석대상분석방법비용항목효과할지표산출방법 IDDM 신규진단환자 CEA 의료비용 - 검사비 - 치료비 LY - 선별검사성과 : 선행연구 (a)albustix (b)urinalysis -twice/year 모형 CEA:Cost-efectivenessanalysis;LY:Lifeyear;CV:Cardiovascular;CUA:Costutilityanalysis;ESRD:Endstagerenaldisease;QALY:Quality-adjustedlifeyears;S PCR:Proteincreatinineratio;ICER:Incrementalcostefectivenessratio;CHF:Coronaryheartfailure;Cr:Creatinine;IDDM:Insulindependentdiabetesmelitus

42 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 제 3 장. 최종연구내용및방법 1. 국가신장질환검진및민간신장질환검진현황 가. 국가신장질환검진현황 m 각연도별국가건강검진실시기준 ( 보건복지부고시 ) 과국민건강보험공단건강검진 통계연보자료를통해국가일반건강검진항목중신장질환검진의현황을파악함. 연도별검진항목및판정기준, 실시현황등을파악함. 나. 민간신장질환검진현황 m 민간건강검진기관의신장질환검진현황을파악하고자민간검진기관에서신장질환조기진단을위해사용하고있는검사항목과방법을조사함. 민간건강검진 은건강검진기본법 ( 제8942호 ) 제1장제3조 국가건강검진 에해당하지않는건강검진프로그램으로검진기관에서환자의선택에의하여비급여로실시하는검진프로그램으로정의함. m 조사대상 : 국가건강검진실시기관으로등록되어국민건강보험공단홈페이지 ( 에서조회가능한기관중상급종합병원 43 개기관과병 의원및 검진전문기관 22 개기관을지역별임의로선정함. m 조사방법 : 해당기관의의료진 ( 의사및간호사 ) 을대상으로 2015년 10월 23일, 28일, 30일 3일간전화설문조사를시행함. 검진담당의사나간호사로설문이가능한응답자를확인한후, 구체적인검사법을질문자가보기로제시하고답변자가해당검사법실시여부를확인함. 검사항목은크게소변검사와혈액검사, 영상검사로구분하였으며, 소변검사는요시험지로검사하는방법과, PCR(Protein to creatinine ratio), 24시간수집, 미세단백뇨, ACR(Albumin to creatinine ratio) 로구분함. 혈액검사는요산, 요소질소, 혈청크레아티닌을통한 egfr로세분화함. 영상의경우초음파, CT(Computed tomography), MRI(Magnetic resonance imaging) 중신장질환검진을위한검사방법포함여부를확인함. 또한같은기관내에서도 기본프로그램 과 정밀프로그램 에따라검사항목에차이가있는지조사함

43 제 3 장. 최종연구내용및방법 기본프로그램은해당기관에서추가검사비용지불없이시행할수있는검사항목으로구성된가장기본적인검진프로그램으로, 정밀프로그램은선행검사결과와관련없이수검자의의지로추가비용을지불하여추가할수있는검진프로그램으로정의함. 2. 국가건강검진원칙에따른평가 m 2011 년확정된국가건강검진원칙과평가내용은 [ 표 7] 과같음. 각평가원칙별근거자료를수집하여평가내용및기준에따라판단하였음. 표 7. 국가건강검진원칙에대한평가내용및근거자료 원칙번호 국가건강검진원칙 1 중요한건강문제일것 2 조기에발견하여치료가가능한질병일것질병을조기에 2.1 진단할수있는정확한선별검사방법및검사주기가존재할것조기발견에따른 2.2 근거있는치료및관리방법이있고이용가능할것 평가내용 1. 유병률 5% 이상 2. 목표질환의사망률 10 만명당 10 명이상 3. 질병부담 (10 만명 DALY 의 1~35 순위, 의료비용부담, 삶의질 ) 에영향 1. 건강문제에대한근거있는정확한선별검사방법이있을것 2.( 연령별, 성별 ) 반복적으로수행해야할선별검사주기제시 1. 조기발견에따른효과적인치료방법이존재할것 2. 선별검진의결과에사후관리방법이존재할것 3. 질병이조기에발견됨으로인한득이있을것 근거자료 국민건강영양조사질병별유병률 통계청목표질환의사망률 질병관리본부연구결과보고서 DALY35 순위이상 공단및보사연의직접및간접비용 국민건강영양조사 삶의질 무증상자를대상으로한검사방법의민감도, 특이도, 우도비, 양성예측률, 음성예측률에대한국내외저널 검사주기가제시되어있는국내외저널 조기발건에따른치료방법의근거자료는국외저널에서 *SCIE 급이상, 국내에서 * 한국연구재단에등재또는등재후보된저널 선별검사결과에따른사후관리방법은국내외교과서또는임상진료지침으로하며, 이때임상진료지침은국내외전문학회에서모두인정받은것 검사항목에따른목표질환의조기발견으로인한이득에대한국내외저널

44 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3 검진방법이수용성이있을것국민이쉽게 3.1 받아들일수있는방법일것 3.2 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력등 ) 4 검진으로인한이득이손해보다클것 1. 선별검사를시행하는것이용이하고, 윤리적으로문제가없을것 1. 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력, 검진과정및결과에대한질확보등 ) 1. 검진 ( 검사 ) 시행이건강증진에미치는긍정적영향에대한근거제시가능 2. 선별검사도구및방법의안전성 1. 비용효과관련근거가있을것 질병을발견함에따라낙인이가능한질환 ( 예 : 유전성질환, 감염병, 성매개질환 ) 일경우보호방안과예방책제시 선별검사방법에대한대상자의순응도, 선호도자료제시 지정된검진기관의수와검진종별분류 검사장비의기보유수 검사시필요한면허및자격증소유자 검진의인력, 시설, 장비, 내용에대한질관리및평가방법의지침또는정도관리실태제출 유병률과사망률감소자료 선별검사로인한부작용 ( 예 : 통증, 발암요인, 감염의위험 ) 관련안전성자료 선별검사로인한합병증에대한자료 경제성비용-효과분석논문및연구결과 5 비용대비효과가있을것 SCIE(scienceCitationIndexExpanded): 자연과학에대한인용색인웹기반데이터베이스로과학기술분야에대한저널을대상으로학술적으로기여도가높은학술지를선정 한국연구재단 ( 학진 ): 학술지체계를평가하고게재논문의학술적가치와성과학술지의전문성, 정확성등에대해주제전문가평가를거쳐학술지게재심사에대한패널평가까지거쳐야학술지로선정되며선정이후에도 2년주기로체계평가및패널평가로학술지질적수준을관리

45 제 3 장. 최종연구내용및방법 3. 신장질환검진의체계적문헌고찰 가. 프로토콜 1) 연구목적 m 본체계적문헌고찰은국가건강검진항목중신장질환검진항목에대한진단 정확도와이와관련된임상적안전성, 효과성등에대한문헌적근거를검토하기 위함임. 가 ) 연구질문 m USPSTF 연구 19) 를참고하여분석적틀을구축하고 [ 그림 4], 이를바탕으로구체적인 연구질문 (Key Question, 이하 KQ) 을작성함. 그림 4. 체계적문헌고찰의분석적틀 KQ 1. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening, usual care) 간의검진 시행여부에따른전체 / 신장질환사망률, ESRD 발생률, 심혈관질환합병증발생률, 삶의질에차이가있는가? KQ 1-1. 검진주기에따른전체 / 신장질환사망률, ESRD 발생률, 심혈관질환합병증 발생률, 삶의질에차이가있는가? KQ 2. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening, usual care) 간의검진 시행여부에따른신장질환검사및검사결과관련위해에차이가있는가? 19) Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 20;156(8):

46 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 KQ 3. 신장질환검사의진단정확도는어떠한가? KQ 4. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 추적관찰 (Monitoring) 관련이점에차이가있는가? KQ 5. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 추적관찰 (Monitoring) 관련위해에차이가있는가? KQ 6. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의치료 (Treatment) 관련이점에차이가있는가? KQ 6-1. CKD 병기 (stage) 에따른치료관련이점에차이가있는가? KQ 7. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의치료 (Treatment) 관련위해에차이가있는가? KQ 7-1. CKD 병기 (stage) 에따른치료관련위해에차이가있는가? 2) 연구방법 가 ) PICO-TS m 연구질문별연구대상, 중재법, 비교변수, 결과변수, 시점및연구유형 (PICO-TS) 은 질병관리본부검진항목평가분과검토를통해최종확정하였으며, 아래와같음. KQ 1. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening,usualcare) 간의검진시행여부에따른전체 / 신장질환사망률,ESRD 발생률, 심혈관질환합병증발생률, 삶의질에차이가있는가? KQ 1-1. 검진주기에따른전체 / 신장질환사망률, ESRD 발생률, 심혈관질환합병증발생률, 삶의질에차이가있는가? KQ 2. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening,usualcare) 간의검진시행여부에따른신장질환검사및검사결과관련위해에차이가있는가? 표 8. 신장질환검진관련 KQ 1(1-1),2 의 PICO-TS 개요 구분 Participants Intervention Comparison Outcomes NoKidneyDisease - 일반인구 ( 만 19 세이상 ) - 고혈압동반대상자 - 당뇨동반대상자 세부내용 Screening[Proteinuria(Albuminuria),Serum creatinine(egfr)] - 신장질환검진군 vs. 신장질환비검진군 ( 증상이있어발견된성인 ) - 고위험군검진군 vs. 고위험군비검진군 - 검진주기 (alternativeckd screeningregimen) - 사망률 ( 질병특이사망, 전체사망 ) -ESRD 발생률

47 제 3 장. 최종연구내용및방법 Time Seting Studydesign -심혈관질환합병증 ( 심근경색, 뇌졸중, 협심증 ) 발생률 -삶의질 -검진위해( 이상반응, 중증이상반응등 ) -검진결과에따른위해 ( 위양성에따른추가검사, 위음성으로인한질병진행후발견등 ) 제한두지않음 - 신장질환집단검진실시환경 - 신장질환집단검진이후치료및추적관찰환경 -무작위배정임상연구, 비무작위임상연구 -관찰연구( 코호트연구, 환자-대조군연구, 단면연구, 환자군연구 ) KQ 3. 신장질환검사의진단정확도는어떠한가? 표 9. 신장질환검진관련 KQ 3 의 PICO-TS 개요 구분 Participants Target condition Intervention Reference standard NoKidneyDisease - 일반인구 ( 만 19 세이상 ) - 고혈압동반대상자 - 당뇨동반대상자 만성신장질환 (CKD) 세부내용 Screening[Proteinuria(Albuminuria),Serum creatinine(egfr)] 2 차 (3 개월이후 Albuminuria,eGFR 반복측정 ) 확진검사결과 Outcomes 진단정확도 ( 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도등 ) Time Seting Studydesign 제한두지않음 - 신장질환집단검진실시환경 - 일반검진실시환경 ( 검사방법의정확도 ) -무작위배정임상연구, 비무작위임상연구 -관찰연구( 코호트연구, 환자-대조군연구, 단면연구, 환자군연구 ) KQ 4. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의추적관찰 (Monitoring) 관련이점에차이가있는가? KQ 5. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의추적관찰 (Monitoring) 관련위해에차이가있는가? * 약물치료없이 Albuminuria,eGFR 의주기적검사를통한신장기능의임상적관찰표 10. 신장질환검진관련 KQ 4,5 의 PICO-TS 개요 구분 Participants Intervention Comparison 세부내용 CKD 진단자 (stage1~5) 고혈압동반 CKD 진단자 (stage1~5) 당뇨동반 CKD 진단자 (stage1~5) CKD 추적관찰 (Monitoring) -검진군(CKD/ 고위험군동반 CKD)vs 비검진군 -추적관찰전략

48 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 Outcomes Time Seting Studydesign - 사망률 -CKD stage4 진행률 -ESRD 진행률 - 심혈관질환합병증 ( 심근경색, 뇌졸중, 협심증 ) 발생률 - 추적관찰위해 제한두지않음 신장질환집단검진이후치료및추적관찰환경 -무작위배정임상연구, 비무작위임상연구 -관찰연구( 코호트연구, 환자-대조군연구, 단면연구, 환자군연구 ) KQ 6. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의치료 (Treatment) 관련이점에차이가있는가? KQ 6-1.CKD 병기 (stage) 에따른치료관련이점에차이가있는가? KQ 7. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의치료 (Treatment) 관련위해에차이가있는가? KQ 7-1.CKD 병기 (stage) 에따른치료관련위해에차이가있는가? 표 11. 신장질환검진관련 KQ 6(6-1),7(7-1) 의 PICO-TS 개요 구분 Participants Intervention Comparison Outcomes Time Seting Studydesign 세부내용 CKD 진단자 (stage1~5) 고혈압동반 CKD 진단자 (stage1~5) 당뇨동반 CKD 진단자 (stage1~5) CKD 치료법 ( 예,ACE inhibitor,arbs 등항고혈압약제, 당뇨병치료제, 크레메진등 ) - 검진군 (CKD/ 고위험군동반 CKD)vs 비검진군 - 치료전략 -CKD (stage1~5) - 사망률 -ESRD 진행률 - 심혈관질환합병증 ( 심근경색, 뇌졸중, 협심증 ) 발생률 - 치료위해 ( 이상반응, 중증이상반응등 ) 제한두지않음 신장질환집단검진이후치료및추적관찰환경 -[KQ6-1,7-1] 무작위배정임상연구 -[KQ6,7] 무작위배정임상연구, 비무작위임상연구, 관찰연구 ( 코호트연구, 환자 - 대조군연구, 단면연구, 환자군연구 )

49 제 3 장. 최종연구내용및방법 나 ) 문헌검색전략 (1) 문헌검색데이터베이스 문헌은 가용할 수 있는 데이터베이스 범위 내에서 국내와 국외로 나누어 수행하였음. 활용한 데이터베이스별 검색 내역은 [ 부록1. 체계적 문헌고찰 문헌 검색현황 ] 에기술함. m 국내 국내 데이터베이스는 [ 표] 의 7개 인터넷 검색 데이터베이스를 이용하였고, 검색기간에는제한을두지않았음. 검색어 선정 및 문헌 검색 전략 수립을 위한 일차 검색일은 2015년 10월 20일이었으며, 이후 데이터베이스별 특성을 파악하고 사용할 검색어를 확정하여 2015년 11월 3일최종검색을완료함. 표. 국내전자데이터베이스 학술데이터베이스검색 (KISS) 의학논문데이터베이스검색 (KMBASE) KoreaMed 과학기술학회마을 (KISTI) 한국교육학술정보원 (RISS) 국립중앙도서관국회도서관 htp:/kiss.kstudy.com/ htp:/kmbase.medric.or.kr/ htp:/ htp:/society.kisti.re.kr htp:/ htp:/ htp:/ m 국외 국외 데이터베이스는 Medline(Pubmed), EMBASE, Cochrane library를 이용함 [ 표13]. 일차검색은 2015년 10월 20일에이루어졌으며, 2015년 11월 3일최종검색을 완료하였음. 검색기간에는제한을두지않았음. 표 13. 국외전자데이터베이스 Pubmed EMBASE Cochranelibrarydatabase -TheCochraneDatabaseofSystematicreview -DatabaseofAbstractsofReviewsofEfect -CochraneCentralRegisterofControledTrials -HealthTechnologyAssessmentDatabase htp:/ htps:/ htp:/ m 수기검색 (Hand search) 검색과정을통해동연구주제와관련된문헌들 (SR, 메타분석, HTA 보고서등 ) 의

50 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 참고문헌과국외의료기술평가기구출판물등을수기로검토함. (2) 검색어 검색어는 PICO-TS 를기반으로주요선행연구에서활용한용어를중심으로선정하였음. 연구질문이크게 1) 집단검진의효과 2) 조기발견에따른추적관찰의효과 3) 조기발견에따른치료의효과로구성되어있어 1) 질환 + 검진, 2) 질환 + 추적관찰, 3) 질환 + 치료 에따라검색어를조합하였음. 국내외데이터베이스특성에따라사용한검색어와검색결과는 [ 부록1. 체계적문헌고찰문헌검색현황 ] 에제시함. m 국내 국내데이터베이스는검색기능이제한적이어서연구질문에맞는문헌을검색하는 데 한계가 있음. 민감하지 못한 검색어 사용으로 적절한 문헌이 검색되지 않는 문제를최소화하고자 검진 과 신장질환 을중심으로광범위하게실시하였으며, 이후 검색된범위내에서불필요한문헌을배제하였음. 주요검색어는 [ 표14] 와같음. 표 14. 국내데이터베이스주요검색어 질환 :KidneyDisease 신장, 콩팥,kidney,renal 검진 :Screening 검진, 선별,screening 검진 :Proteinuria(Albuminuria) 단백뇨, 알부민뇨, 요시험지봉,proteinuria,albuminuria,dipstick 검진 :egfr/ 기타 크레아티닌, 사구체여과율,creatinine,gfr 추적관찰 :Monitoring 추적,monitoring 치료 안지오텐신, 크레메진,angiotensin,kremezin m 국외 국외자료원에서의검색어는 Medline 에서사용된검색어를기본으로각 데이터베이스별특성에맞게수정하여사용하고, MeSH term, 논리연산자, 절단 검색등의검색기능을적절히활용하였음. 연구유형에따른검색필터는 SIGN 필터를각검색데이터베이스에따라수정하여 사용함. 주요검색어는 [ 표 15] 와같음. 표 15. 국외데이터베이스주요검색어 질환 :KidneyDisease "RenalInsuficiency,Chronic"[Mesh]or"KidneyFailure,Chronic"[Mesh] RenalInsufficiency [Mesh]or KidneyFailure [Mesh]or KidneyDiseases [Mesh]or Uremia [Mesh] ChronicKidneyFailureorChronicKidneyDiseaseorChronicRenalFailureorChronic RenalDiseaseorCKForCKD orcrforcrd chronickidneyorchronicrenalornephropath* 검진 :Screening "MassScreening"[Mesh]or"EarlyDiagnosis"[Mesh]orscreen* 검진 :Proteinuria(Albuminuria)

51 제 3 장. 최종연구내용및방법 "Proteinuria"[Mesh]or"albuminuria"[Mesh]or"ReagentStrips"[Mesh]or "Urinalysis"[Mesh] ordipstick*orurinalysisorurin*stick/strip(s) 검진 :egfr/ 기타 "Creatinine"[Mesh]or"KidneyFunctionTests"[Mesh]or "BloodUreaNitrogen [Mesh]or "GlomerularFiltrationRate [Mesh]or "RadioisotopeRenography [Mesh]or"Cystatins"[Mesh] 추적관찰 :Monitoring "DiseaseProgression"[Mesh]ormonitoring 치료 "Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors"[Mesh]or"Angiotensin IType1Receptor Blockers"[Mesh]orACE orace1oraceiorace-ioracesorarb orarbsor KremezinorAST-0 다 ) 문헌선정및분류 (1) 문헌선정및분류기준 m 문헌선택및배제기준은질병관리본부검진항목평가분과검토및전문가자문회의를 거쳐확정하였으며, [ 표 16] 과같음. 표 16. 문헌선택및배제기준 구분 선택기준 (Inclusion criteria) 내용 1) 적절한연구대상 -[KQ1~3] 무증상성인 ( 신장질환무질환자 ) 및고혈압, 당뇨환자 -[KQ4~5] 만성신장질환 (CKD 1~5 기 ) 환자 -[KQ6~7] 만성신장질환 (CKD 1~5 기 ) 환자 2) 적절한중재 -[KQ1~3] 신장질환선별검사로 Dipstick(Proteinuria/Albuminuria),eGFR 을사용한문헌 -[KQ4~5] 만성신장질환의추적관찰로임상적관찰을고려한문헌 -[KQ6~7] 만성신장질환 (CKD 1~5 기 ) 의치료로 ACEi,ARB, 크레메신등의혈압조절관련중재를고려한문헌 3) 연구유형 - 무작위배정임상연구, 비무작위배정임상연구, 코호트연구, 환자 - 대조군연구, 단면연구 -[KQ6-1,7-1] 무작위배정임상연구 4) 적절한결과지표에대해보고한문헌 배제기준 (Exclusion criteria) 1) 동물실험 (non-human) 및전임상시험연구 (pre-clinicalstudies) 2) 원저 (originalarticle) 가아닌연구 (non-systematicreviews,editorial,leter, comment,opinionpieces,review,guideline,note,newsarticle 등 ) 3)[KQ1~2] 집단검진을목적으로선별검사를시행하지않은문헌 4) 초록만발표된문헌 5) 동료심사를거쳐학술지에게재된연구가아닌경우 6) 한국어나영어로출판되지않은연구 7) 연구대상자수가 30 명미만인연구 8) 중복출판된문헌 9) 원문확보불가문헌 10) 회색문헌

52 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m 문헌의분류는김수영등 (2013) 20) 이개발한문헌의분류도구 DAMI(study Design Algorithm for Medical literature of Intervention) ver 2.0[ 그림 5] 을기준으로하여 본연구에서포함하는무작위배정비교임상연구및관찰연구를선정함. 그림 5. 문헌분류,DAMI2.0 m 문헌선정은검색된모든문헌들에대해두명이상의평가자 (reviewer) 가독립적으로시행함. 검색된문헌의중복여부를색인한이후, 문헌선택기준에따른추출과정은검색문헌의수가방대한점을고려하여 3차례에거쳐진행함. 1차선정과정에서는제목 (title) 을중심으로본연구주제와관련성이없다고판단되는문헌들은배제하였으며, 2차과정에서는초록 (abstract) 을검토함. 초록의내용만으로문헌선택이애매한경우는웹사이트를통해그문헌의정보를얻거나전문 (full text) 을찾을때까지결정을보류하였음. 1,2차선정과정에서평가자중한명이라도선택한문헌은모두다음과정검토대상에포함하였음. 3차과정에서는전문 (full text) 을검토하여본연구의선택기준에맞는문헌을최종적으로선정하였음. 최종문헌선정과정에서는평가자간의견불일치가있는 20) 김수영, 신승수, 한서경, 조혜민, 정현재. 임상연구분류도구및비무작위연구의비뚤림위험평가도구. 건강보험심사평가원

53 제 3 장. 최종연구내용및방법 경우제 3 자와의논의를통해합의함. (2) 문헌선정과정 ( 가 ) [KQ1-3] 신장질환검진의효과, 진단정확도 m 문헌검색전략에따라검색된문헌은총 13,357편 ( 국내 441편, 국외,916편 ) 이었음. 중복문헌 1,568편 (11.7%) 을제외한 11,789편중제목을검토한 1차선정결과, 11,336편을배제하였음. 초록검토과정을통해 421편, 원문검토과정을통해 28편을배제하였고, 최종적으로진단정확도에대한문헌 4편을선정함 [ 그림6]. ( 나 ) [KQ4-5] 신장질환검진에따른추적관찰 (monitoring) 의효과 m 문헌검색전략에따라검색된문헌은총 18,481편 ( 국내 376편, 국외 18,105편 ) 이었음. 중복문헌 2,625편 (16.6%) 을제외한 15,856편중제목을검토한 1차선정결과, 15,802편을배제하였음. 초록검토과정을통해 51편, 원문검토과정을통해 3편을배제하여최종적으로선정된문헌은없었음 [ 그림6]. ( 다 ) [KQ6-7] 신장질환검진에따른치료 (treatment) 의효과 m 문헌검색전략에따라검색된문헌은총,865편 ( 국내 184편, 국외,681편 ) 이었음. 중복문헌 1,870편 (14.5%) 을제외한 10,995편중제목을검토한 1차선정결과, 7,904편을배제하였음. 초록검토과정을통해 2,409편, 원문검토과정을통해 682편을배제하여최종적으로선정된문헌은없었음 [ 그림6]

54 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 그림 6. 체계적문헌고찰문헌선정흐름도

55 제 3 장. 최종연구내용및방법 라 ) 자료추출 m 연구질문에적합한자료를추출하고자기본자료추출서식을작성하여시범적으로수행한후자료추출서식을확정함. 2명의평가자가각각독립적으로자료를추출하고, 의견불일치가있을경우제 3자와함께논의하여합의하며자료추출과정을여러차례반복함. 마 ) 문헌의비뚤림위험평가 m 선택문헌의비뚤림위험평가도구는연구유형에따라결정함. [KQ3] 선택문헌 4편은진단정확도분석에포함되는연구로 QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies version 2) 21) 의평가항목에따라질평가를수행함 [ 표17]. 2명의평가자가각각독립적으로수행하고판정결과에대해합의함. 표 17.QUADAS-2 평가도구 영역 환자선택 중재검사법 참고표준검사법 비뚤림위험 평가항목 Q1. 대상군은연속적표본또는무작위표본이었는가? Q2. 환자 - 대조군설계는피하였는가? Q3. 해당연구는부적절한배제를피하였는가? Q1. 중재검사결과는참고표준검사결과에대한정보없이해석되었는가? Q2. 임계치 (threshold) 가사용되었을경우, 이는사전에명시되었는가? Q1. 참고표준검사는대상질병상태를정확히구분할것같은가? Q2. 참고표준검사결과는중재검사결과에대한정보없이 환자군선택에서비뚤림이초래될수있는가? 중재검사의수행또는해석과정에서비뚤림이초래될수있는가? 참고표준검사와검사의수행또는결과해석에서비뚤림이초래될수있는가? 적용가능성의우려 포함된환자군과임상상황이문헌고찰의핵심질문에적합하지않을우려가있는가? 중재검사와검사의수행, 결과해석이문헌고찰의핵심질문과상이할우려가있는가? 참고표준에의해정의된대상질병상태가문헌고찰의핵심질문에적합하지않을우려가있는가? 21) Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of internal medicine. 2011;155(8):

56 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 영역 연구진행과시점 비뚤림위험 해석되었는가? Q1. 중재검사 ( 들 ) 와참고표준검사사이에적절한시간간격이있었는가? Q2. 모든환자들은참고표준검사를받았는가? 평가항목 Q3. 환자들은동일한참고표준검사를받았는가? Q4. 모든환자가분석에포함되었는가? 연구진행과정에서비뚤림이초래될수있는가? - 적용가능성의우려 바 ) 자료분석방법 m 최종선정된문헌은핵심질문에따라나누어분석하고자하였으며, 검진정확도에대한문헌 4편의자료분석은연구대상, 연구유형, 검사방법등에따라특성이이질적이어서양적분석 (quantitative analysis) 이부적절하다고판단하여질적검토 (qualitative review) 방법을적용함. 사 ) 근거의수준 m 본연구에서수행한체계적문헌고찰결과의근거수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation( 이하 GRADE) 과 USPSTF 의접근방법을적용하여평가함. m 체계적문헌고찰을통해얻은주요결과의전반적인근거는근거표 (Evidence table) 또는근거요약표 (Summary of Finding, SoF) 로제시함

57 제 3 장. 최종연구내용및방법 4. 신장질환검진의경제성평가 가. 분석개요 m 본경제성평가의목적은현행신장질환검진의비용 - 효과성을파악하고자함이며, 생존연한 (Life Years Gained, 이하 LYG) 및질보정수명 (Quality-Adjusted Life Years, 이하 QALY) 을효과지표로사용한비용 - 효과분석 (Cost-Effectiveness Analysis, CEA), 비용 - 효용분석 (Cost-Utility Analysis, CUA) 을수행하였음. 마콥모형으로만성신장질환의자연사 (Natural history) 를구현하여분석하였으며, 분석기간은분석대상이대부분사망하는 100 년 ( 평생 ), 분석주기는 1 년으로함. 분석개요는 [ 표 18] 과같음. 표 18. 경제성평가분석개요 항목 내용 분석관점 보건의료체계관점 / 보험자관점 분석방법 비용-효과분석 / 비용-효용분석 분석모형 마콥모형 (Markovmodel) 분석대상 20 세이상무증상성인 ( 고위험군포함 ) 분석대안 -비검진 -검진대상, 검진방법, 검진주기, 검진시행연령에따른검진전략 분석기간 100 년 (20 세 ~0 세 ) 분석주기 1년 효과지표 -생존연한 (LifeYearsGained,LYGs) -질보정수명 (Quality-AdjustedLifeYears,QALYs) 비용항목 -의료비용 : 검진비용, 치료비용 -비의료비용 : 시간비용, 교통비용, 간병비용 나. 분석대상 m 기본분석대상은국가건강검진대상연령을고려하여 20세이상무증상성인을대상으로함. 20세만성신장질환 (GFR<60mL/min/1.73m²) 유병률은제5기국민건강영양조사를분석한연구결과 22) 에서남 0명 (4,758명중 ), 여 0명 (5,878명중 ) 이었음. 따라서 20세무증상성인코호트를시작으로질병의자연사모형을구성함. 또한특이질환이없는일반성인과일반성인에비해만성신장질환발병위험이높은 22) Ji E, Kim YS. Prevalence of chronic kidney disease defined by using CKD-EPI equation and albumin-to-creatinine ratio in the Korean adult population. The Korean journal of internal medicine

58 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 고위험군 ( 고혈압, 당뇨병환자 ) 을포함하였음. 다. 분석대안 m 20세이상무증상성인을대상으로검진을실시하지않는전략과현행신장질환검진전략을비교하였음. 현재국가건강검진항목중신장질환검진은요시험지 (Urine Test Strip) 로측정한단백뇨와혈청크레아티닌으로계산한추정신사구체여과율 (egfr) 으로 40세이상성인을대상으로별도의종료기준없이 2년에한번시행하고있음. m 또한국가건강검진에서고려할수있는신장질환검진전략을추가적으로비교대안으로선정하였음. 현행검진전략대비검진대상 ( 고위험군 ), 검진방법, 검진주기, 검진시작연령및종료연령을변화하는전략을비교하였으며, 검진대상및검진방법을변화한전략에서시작연령을낮추는대안도함께분석함 [ 표19]

59 제 3 장. 최종연구내용및방법 표 19. 경제성평가분석대안 검진대상 검진방법 검진주기 시작연령 종료연령 1 Noscreening ( 현행 ) 일반성인 al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 - 3 단백뇨 2년 40 세 세 세 4 egfr 2년 40 세 세 세 5 al( 단백뇨 +egfr) 1년 40 세 - 6 al( 단백뇨 +egfr) 3년 40 세 - 7 al( 단백뇨 +egfr) 2년 20 세 - 8 al( 단백뇨 +egfr) 2년 30 세 - 9 al( 단백뇨 +egfr) 2년 50 세 - 10 al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 60 세 11 al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 70 세 al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 80 세 13 고위험군 ( 고혈압 ) al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 세 세 14 고위험군 ( 당뇨병 ) al( 단백뇨 +egfr) 2년 40 세 세 세 라. 분석모형및가정 m 본연구에서고려한만성신장질환이발병하여합병증및사망으로진행되는질병의 자연사와신장질환검진이적용된마콥모형의기본구성은 [ 그림 7] 과같음. 1) 건강상태 m 마콥모형에포함한건강상태는다음과같음. 정상 (egfr 60mL/min/1.73m²) CKD 3기 (30 egfr<60ml/min/1.73m²) CKD 4기 (15 egfr<30ml/min/1.73m²) CKD 5기 (egfr<15ml/min/1.73m², without RRT)

60 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 그림 7. 만성신장질환마콥모형의기본구성 혈액투석 (Hemodialysis, 이하 HD) 복막투석 (Peritoneal dialysis, 이하 PD) 신장이식 (Kidney transplantation, 이하 KT) 첫해 신장이식 1 년이후 급성심근경색 (Myocardial infarction, 이하 MI) 첫해 급성심근경색 1 년이후 뇌졸중 (Stroke) 첫해 뇌졸중 1 년이후 사망 (Death) m 국가건강검진의목표질환인 CKD 3 기부터모형에반영하였음. m 건강상태발생첫주기와이후주기에서의비용과효용이다를것이라예상되는급성 심근경색, 뇌졸중, 신장이식상태는첫 1 년건강상태와 1 년이후의 Post 건강상태로 구분하였음. m 모든건강상태에서고위험군인고혈압과당뇨병을별도의건강상태로구분하였음. 고혈압및당뇨병환자의경우검진으로인한조기발견에따른치료방법및시점이정상군과다르기때문에정상군과고위험군을별도의코호트로구성하여검진전략을비교하면검진의효과가과소추정될위험이있고, 일반인구집단의특성을최대한반영하고자정상군에서고혈압과당뇨병이발생하는코호트를구성하였음

61 제 3 장. 최종연구내용및방법 마콥모형의코호트시작연령인 20세의고혈압과당뇨병의유병률을첫고혈압및당뇨병건강상태로반영하였으며, 이후에는각연령에따른고혈압과당뇨병의발생률, 발생위험을반영하여고혈압및당뇨병건강상태를구성함. 제5기국민건강영양조사결과, 20대고혈압및당뇨병유병률은각 0.5%, 0.4% 였음. 2) 만성신장질환의자연사 m 만성신장질환의임상적진행과정을참고하여경제성평가모형에적용할질병의자연사를설정함. 질병의자연사는만성신장질환이발병하여병기별로진행하고, 합병증발생, 사망으로진행하는과정을반영하여구성함. 가 ) 만성신장질환의진행 m 만성신장질환은발병이후 egfr 이감소하여 CKD 병기에따라차례로진행하는 것으로가정함. 급격히신기능이떨어지는경우는고려하지않았음. m CKD 3기및 4기는증상이없어중재 (intervention) 를적용하지못하고, CKD 5기는증상이발현하여 100% 중재를적용하게됨. CKD 5기에서의치료순응도 (100%) 가정은임상전문가자문으로결정하였으며, 순응도변화에따른결과는민감도분석으로확인함. 이때의 CKD 5기대상적용중재방법은 ACEi 혹은 ARB를사용하여관련합병증과사망률위험을감소시키는것임. m CKD가진행하여 5기가되면, 신대체요법 (RRT) 을받게됨. 신대체요법을받는시기는환자의상태, 이식가능여부와같은상황에따라다를수있음. 또한, 5기임에도불구하고신대체요법을받지않는환자군이존재하지만비중을확인할수있는국내자료원이없으며, 임상전문가자문을통해 5기진행후에는 100% 신대체요법을받는다고가정하여도무리가없다고판단하였음. 따라서 CKD 5기환자는 100% 1년이내에혈액투석또는복막투석또는신장이식의신대체요법을받을것이라고가정하였으며, 시작시기변화에따른결과를민감도분석으로확인함. 신장이식의경우, 질병관리본부장기이식현황통계를확인하여시술가능한연령대를제한하여고려함. m 신이식술이후 5 년생존율 (graft survival rate)=94.2%, 10 년 생존율 =89.5% 이었으며, 국내주요상급병원에서의 10 여년간신장이식건중 7~8% 만이재이식하였음 23). 이에신이식술이후재이식받거나이식실패 (graft 23) Jeon HJ, Kim CT, An JN, Lee H, Kim H, Park SK, et al. Time-varying maximal proteinuria correlates with adverse cardiovascular events and graft failure in kidney transplant recipients. Nephrology(Carlton, Vic). 2015;20():

62 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 failure) 로인해다시투석을받는경우는고려하지않음. m 혈액투석받는환자중 1.7% 가 4년의추적관찰기간동안복막투석으로신대체요법을변경하였으며, 복막투석받는환자중 15.6% 가혈액투석으로변경하였음. 변경기간은각각평균 2.3개월, 11.6개월이었음. 이는검진의효과를분석하기위한모형에서고려하고자할때, 연구결과에큰영향을미치지않는요소이며고려하는경우오히려모형의불확실성을높이므로고려하지않음. m 신대체요법의선택은대한신장학회말기신부전환자등록사업 24) 에등록된 2013 년 새로신대체요법을받은환자의혈액투석, 복막투석, 신장이식비율을적용하였음. 나 ) 만성신장질환의합병증 m CKD 의경우정상인구집단에비해관련합병증의발생위험이높아지게되고, CKD 병기가높을수록발생위험도높아짐. m 모형에반영한합병증건강상태는신장질환검진의경제성평가선행연구 25) 및만성신장질환의합병증관련종설 (Review article) 26) 을참고하여다음의기준에따라포함여부를결정하였으며, 신장내과전문가자문으로타당성을확인하였음. 합병증의발생위험이건강한사람에비해높은가? 건강상태의효용이다를것인가? 합병증발생예방및사망률감소등의치료효과에대한근거가있는가? 경제성평가모형에반영할수있는질높은근거가있는가? 다 ) 사망 m 사망상태는흡수상태 (Absorbing state) 로모든건강상태에서의총 사망률 (all-cause mortality) 을적용하였음. 3) 검진및치료효과 m 질병의자연사에서검진을시행하게되면, 증상이없어질병발생유무를확인할수 없었던 CKD 3 기와 4 기에서질병의조기발견이가능하게되고, 확진검사를통해치료 24) 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 2015 년대한신장학회제 35 차춘계학술대회초록집 ) Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koolage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(5): ) Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney international. 2011;80(6):

63 제 3 장. 최종연구내용및방법 받게됨. 즉, 선별검사의효과는조기발견에따른치료로 CKD 병기간진행을늦추고, 합병증및사망위험을감소하는것이며, 위해는검사방법의위양성으로인한불필요한의료이용 ( 확진검사 ) 과위음성으로진단과치료지연에따른건강위해에해당함. m 검진대상은질병의증상이없어의료이용이없는건강상태인정상, CKD 3기, CKD 4기임. 증상발현하여선별검사가아니더라도중재가적용되는 CKD 5기, RRT (HD, PD, KT), 합병증건강상태 (MI, Stroke) 는검진대상에서제외함. 이는질병이있고, 의료이용중인자라도국가건강검진을받게되는현재상황을반영하지못하는모형이라는제한점이있으나선별검진의원칙적인목표와적용대상에는적합한가정임. 당뇨병치료를받는환자는당뇨병치료과정에단백뇨검사를포함하였으며, 일반건강검진과동일한요시험지를통한단백뇨검사방법을적용함. m 치료대상은조기발견하게되는 CKD 3기와 CKD 4기임. CKD 3기에서의치료는특별한중재없이지속적인검사를통한모니터링임. CKD 3기에서의모니터링효과에대한체계적문헌고찰 (KQ 4, 5) 결과, 근거문헌이없었음. CKD 4기에서는 ACEi 처방으로혈압조절을통해 CKD 5기로의진행속도를늦추고, 합병증발생위험및사망위험을줄임. CKD 3기및 4기에서의치료순응도는임상전문가자문을통해 75% 로가정하였으며, 변화에따른결과는민감도분석으로확인함. 고혈압및당뇨병의고위험군에서는 CKD 3기에서도모니터링뿐만아니라약제처방으로혈압을조절함으로써질병의진행속도를늦추고, 합병증발생위험및사망위험을줄임. 또한, 집중적인혈압 / 혈당조절 (intensive blood pressure control, intensive glycemic control) 을통한추가적인치료효과를반영함. 고위험군의경우, CKD 조기발견에따른치료이외에고혈압과당뇨병에대한치료적용이가능하며, 이때의치료순응도는발견시 5% 로가정하였음. 20세성인대상코호트를대상으로 5% 의치료율을적용하였을때, 41주기 (60세) 고혈압및당뇨병환자중치료받는환자의비율은 87% 가되어국민건강영양조사 (2009년 ~2013년자료통합 ) 산출결과, 60대고혈압치료율인 76.6%, 당뇨병치료율 76.7% 과유사한수준이됨. 4) 검진전략별분석모형 m 만성신장질환자연사를구현한각마콥모형에검진전략에따라검진효과의적용

64 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 방법을달리하여검진전략별마콥모형을구성하였음 [ 그림 8]. 각마콥모형별모형은 [ 부록 5. 경제성평가모형 ] 에제시함. 그림 8. 검진전략별분석모형

65 제 3 장. 최종연구내용및방법 마. 모형투입값추정 m 모형의각건강상태간전이확률에적용할수있는값의자료원은다음순으로선정함. 1순위 : 근거수준이높은국내문헌 (Peer-reviewed journal, 일반인구집단을대표할수있는대규모코호트연구 ) 2순위 : 국민건강보험공단청구자료전수또는표본코호트 DB 분석결과 국민건강보험공단청구자료는 2002년 ~2013년전국민의자격및보험료, 건강검진결과, 진료내역, 노인장기요양보험자료, 요양기관현황등이수록된데이터베이스로국민건강보험자격대상자의의료이용내역을조작적으로정의하여질병별역학지표를산출할수있음. 국민건강보험공단표본코호트 DB는모집단자료인국민건강보험청구자료를 2002 년을기준으로전국민의 2% 인약 100만명을표본추출하여 2013년까지동일한대상자에대해자격자료, 진료내역, 검강검진자료를연결한코호트로 27) 외부반출이가능하여활용도가높음. 3순위 : 국외문헌 ( 근거수준높은순 ) 1) 건강상태별역학지표 가 ) 만성신장질환발생률 (1) 정상군 m CKD 3기발생률은활용할수있는국내문헌이없어국민건강보험공단청구자료를 활용하여산출함. 2013년국민건강보험공단자격전수중사망자와 2002년 ~20년 CKD 진료내역이있는대상자를제외한후 ( 분모 ), 2013년에 CKD 진단코드로의료 이용내역이있는신규환자 ( 분자 ) 를추출하여발생률을추정함. 국민건강보험공단 청구 자료에서 만성 신장질환을 정의한 진단코드는 [ 표20] 과 같음. 표 20. 만성신장질환정의진단코드 건강상태 KCD code CKD( 전체 ) N18 만성신장질환 N19 상세불명의신부전 I 고혈압성신장질환 I13 고혈압성심장및신장질환 27) Lee J, Lee JS, Park SH, Shin SA, Kim K. Cohort Profile: The National Health Insurance Service-National Sample Cohort (NHIS-NSC), South Korea. International journal of epidemiology

66 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 E102 신장합병증을동반한인슐린-의존당뇨병 E1 신장합병증을동반한인슐린-비의존당뇨병 E132 신장합병증을동반한기타명시된당뇨병 E142 신장합병증을동반한상세불명의당뇨병 CKD 3기 N183 만성신장질환 3기 CKD 4기 N184 만성신장질환 4기 CKD 5기 N185 만성신장질환 5기 국민건강보험공단청구자료는의료이용자료로서 CKD 와같은만성질환, 특히 특별한증상이없는 CKD 3 기의경우에는 CKD 로정의한진단코드의료이용내역이 있는환자만유병자로고려할수있어유병자및발생자수가실제보다과소 추정됨. 또한, CKD 병기별진단코드는각 N183( 만성신장질환 3 기 ), N184( 만성신장질환 4 기 ), N185( 만성신장질환 5 기 ) 이나세부코드를정확히입력하지않거나 N189( 상세불명의만성신장질환 ) 의진단이많아병기별환자를추정하는데 한계가있음. 이에, 이전의 CKD 진단내역이없는신환자의첫의료이용은 CKD 3 기라고가정하여이를 CKD 3 기발생률로적용함. 산출결과는 [ 표 21] 과같음. 표 년만성신장질환발생률 무질환 ( 명 ) 발생자 ( 명 ) 발생률 (%) 연령 남 여 계 남 여 계 남 여 계 ,429,960 3,118,383 6,548, ,036,881 3,884,574 7,921,455 1, , ,426,280 4,305,144 8,731,424 5,332 2,823 8, ,878,527 3,870,460 7,748,987 10,023 5,878 15, ,029,305 2,198,192 4,227,497 9,656 6,910 16, ,176,322 1,646,211 2,822,533 9,171 8,850 18, , ,072 1,005,283 3,055 4,247 7, 합계 19,265,486 19,740,036 39,005,522 39,746 30,045 69, m 표본코호트자료를이용하여만성콩팥병환자의발생률을추정한선행연구 28) 에서자료원전수 1,025,340명중 2002년만성콩팥병이없는 1,018,739명을대상으로분석한연도별만성콩팥병발생률은 2003년 4,604명 (0.45%), 2004년 4,338명 (0.43%), 2005년 4,439명 (0.44%), 2006년 3,676(0.36%), 2007년에 3,946명 (0.39%), 2008년 4,208명 (0.41%), 2009년 4075명 (0.40%), 2010년 3,941명 (0.39%) 이었음. 도준영등 (2015) 의연구에서정의한만성콩팥병은본연구에서정의한만성신장질환진단코드와더불어 N08( 달리분류된질환에서의신장병증 ) 및 N165( 이식거부에서의세뇨관-간질장애 ) 까지포함하였음. 따라서두연구간 CKD 발생률에 28) 도준영등. 만성콩팥병의발생및사망등에미치는영향요인분석. 질병관리본부, 영남대학교산학협력단

67 제 3 장. 최종연구내용및방법 차이가있음

68 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (2) 고위험군 m 고혈압및당뇨병환자의 CKD 발생률은정상군에서의 CKD 발생률에질환에따른 CKD 발생상대위험비를적용함 [ 표 22]. 고혈압및당뇨병의 CKD 발생위험을 보고한 근거수준이높은국내자료원이없었고, 국내외인구집단특성에따라큰 차이가없을것으로판단하여국외선행연구결과를적용함. 표 22. 고위험군의 CKD 발생상대위험비 대상질환 자료원 위험비 [95% CI) 고혈압 GarofaloC (2016) 29) RR 1.76[ ] 당뇨병 ChienKL(2010) 30) RR 1.44[ ] 나 ) 만성신장질환진행률 (1) 정상군 m 만성신장질환의병기에따른진행 (Progression) 전이확률을추정할수있는 egfr 평균감소율또는병기진행양상을확인할수있는국내역학자료는없었음. 국민건강보험공단청구자료의경우세부코드추적이 2011년부터가능하여 CKD 병기변화를총 3년간의코드변화내역으로검토할수있음. 그러나추적가능한환자수가충분하지않고, 연도별병기변화양상이환자마다상이하여모형에반영하기에부적절한자료원이라고판단함. 따라서국외의선행연구결과를적용하였음. m 영국 National Institute for Health Research(NIHR) 에서 2010 년, 신장질환의조기 관리에대한비용 - 효과분석을수행한바있음 31) Black C et al. (2010) 에서는 egfr 을기준으로 CKD 3a (egfr 45-59mL/min/1.73m²), CKD 3b (egfr 30-44mL/min/1.73m²), CKD 4, CKD5 로 구분하여모형주기인 1 년에따른전이확률을각 7.3%, 4.8%, 3.4% 로추정함. 이를본연구모형에적용하고자 CKD3 에서 CKD4 로의전이확률을재추정함. CKD3, CKD4, CKD5 건강상태로구성된모형에서병기별진행률을선형가정하고, 선행연구에서제시한 CKD4 에서 CKD5 전이확률을고정한후, CKD3 에서 29) Garofalo C, Borrelli S, Pacilio M, Minutolo R, Chiodini P, De Nicola L, et al. Hypertension and Prehypertension and Prediction of Development of Decreased Estimated GFR in the General Population: A Meta-analysis of Cohort Studies. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2016;67(1): ) Chien KL, Lin HJ, Lee BC, Hsu HC, Lee YT, Chen MF. A prediction model for the risk of incident chronic kidney disease. The American journal of medicine. 2010;3(9): e2. 31) Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and economic analysis. Health technology assessment. 2010;14(21):

69 제 3 장. 최종연구내용및방법 CKD4 로의전이확률을 101 주기까지추정하였음. 각주기별 CKD3 유병률의이전 주기대비변화량을추정한결과, 평균 0.4% 씩감소하였음 [ 부록 7. 만성신장질환 진행전이확률추정 ]. 모형에적용한 CKD 병기간전이확률은 [ 표 23] 과같음. 표 23.CKD 병기간전이확률추정 상태전이 BlackC (2010) 본연구 CKD 3a CKD 3b CKD 3b CKD CKD 4 CKD ( 단위 :%) (2) 고위험군 m 고혈압및당뇨병환자의 CKD 진행률은 CKD 발생률산출방법과동일하게 정상군에서의 CKD 진행률에고위험군에서의 CKD 진행상대위험비를적용함 [ 표 24]. 표 24. 고위험군의 CKD 진행상대위험비 대상질환 자료원 위험비 [95% CI] 고혈압 JafarTH (2003) 32) RR 2.08[ ] RR 1.44[ ] 당뇨병 TsaiWC (2016) 33) RR 1.16[ ] 정상군과동일하게적용 Jafar et al. (2003) 연구에서고혈압환자의경우정상군에비해신기능 손상 (Development of kidney failure), 혈청크레아티닌의배가 (Doubling) 와같은 신장질환진행의상대위험비 (RR) 는 2.08 이었음. 이를본모형에적용하기위해 CKD 3 기에서 4 기로진행하는정도로재추정하여 RR=1.44 를반영함. 당뇨병의경우, Tsai WC et al. (2016) 에서정상군에비해 CKD 진행상대 위험비는 1.16 이었으나, 95% 신뢰구간이 0.98~1.38 로 1 을포함하여이는정상군과 동일하게적용함. 다 ) 신대체요법발생률 m 만성신장질환발병후진행하여 CKD 5기가되면, 혈액투석, 복막투석, 혹은신장이식과같은신대체요법을받게됨. 이때, 신대체요법을시작하는시기는환자의특성과상황에따라다를수있으나현황을파악할수있는자료원이부족하여우선적으로 1년이내모든환자들이신대체요법을받는것으로가정하였으며, 1년 32) Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals of internal medicine. 2003;139(4): ) Tsai WC, Wu HY, Peng YS, Ko MJ, Wu MS, Hung KY, et al. Risk Factors for Development and Progression of Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Exploratory Meta-Analysis. Medicine. 2016;95(11):e

70 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 이내신대체요법을받는환자비율을변화하여민감도분석을실시함. 신대체요법별환자비율은대한신장학회등록사업의신대체요법현황 34)35) 에따라 적용함 [ 표 25]. 표 25. 연도별신규신대체요법현황 ( 단위 :N(% ) 연도 혈액투석 복막투석 신장이식 계 (100%) ,204(77.17) 867(9.29) 1,264(13.54) 9, ,057(75.89) 920(8.67) 1,639(15.44) 10, ,811(76.80) 923(8.05) 1,738(15.15) 11, ,543(78.33) 884(7.26) 1,756(14.41), ,594(80.62) 867(6.60) 1,680(.78) 13,141 그러나신장이식의경우, 70 세이상신장이식환자수는 2014 년 6 명, 2015 년 10 명이었음 36). 따라서 70 세이후에는신장이식을받지않음을반영하여혈액 투석과복막투석의비율만을적용함. 라 ) 합병증발생률 (1) 정상군 m 본모형에반영한합병증인급성심근경색과뇌졸중발생률은국내선행연구 37) 를활용하였음. Kim RB et al. (2013) 은국민건강보험청구자료를이용하여 2006년 ~2010년연도별급성심근경색증및뇌졸중발생률을산출하였으며, 가장최근인 2010년자료를반영함 [ 표26]. 34) 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 2015 년대한신장학회제 35 차춘계학술대회초록집 ) Jin DC, Yun SR, Lee SW, Han SW, Kim W, Park J, Kim YK. Lessons from 30 years' data of Korean end-stage renal disease registry, Kidney research and clinical practice. 2015;34(3): ) 질병관리본부장기이식관리센터. 장기이식건현황 [Accessed at 37) Kim RB, Kim BG, Kim YM, Seo JW, Lim YS, Kim HS, et al. Trends in the incidence of hospitalized acute myocardial infarction and stroke in Korea, J. Korean Med. Sci. 2013:28;

71 제 3 장. 최종연구내용및방법 표 26. 연도별합병증발생자수 ( 인구 10 만명당 ) * ( 단위 : 명 ) 연령 MI Stroke * 연령표준화

72 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (2) 고위험군 m 고혈압및당뇨병의급성심근경색과뇌졸중발생률은 Kim RB et al. (2013) 에서 추정한 2010년발생률에국외연구결과에서제시한상대위험비를적용함 [ 표27]. 표 27. 고위험군의합병증발생상대위험비 대상질환 합병증 자료원 위험비 [95% CI] 고혈압 MI SinghGM (2013) 38) RR 1.45[ ] Stroke ChenX(2014) 39) RR 2.84[ ] 당뇨병 MI WoodwardM (2003) 40) RR 2.22[ ] Stroke RR 1.99[ ] (3) 만성신장질환 m 만성신장질환병기별급성심근경색과뇌졸중발생위험은국외연구 (Go AS et al., 2004) 41) 에서제시한 CKD 병기별심혈관질환 (Cardiovascular event(mi, Stroke 포함 )) 발생상대위험비를적용하였음 [ 표 28]. 표 28. 만성신장질환의합병증발생상대위험비 대상질환 자료원 위험비 [95% CI] CKD 3기 GoAS(2004) HR 1.4[ ] CKD 4기 GoAS(2004) HR 2.8[ ] CKD 5기 GoAS(2004) HR 3.4[ ] (4) 신대체요법 m 신대체요법중혈액투석과복막투석을받는환자에서의합병증발생률은 Kim H et al. (2015) 42) 이건강보험심사평가자료로분석한결과를적용함 [ 표 29]. 38) Singh GM, Danaei G, Farzadfar F, Stevens GA, Woodward M, Wormser D, et al. The age-specific quantitative effects of metabolic risk factors on cardiovascular diseases and diabetes: a pooled analysis. PLoS One. 2013;8(7):e ) Chen X, Zhou L, Zhang Y, Yi D, Liu L, Rao W, et al. Risk factors of stroke in Western and Asian countries: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMC public health. 2014;14: ) Woodward M, Zhang X, Barzi F, Pan W, Ueshima H, Rodgers A, et al. The effects of diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region. Diabetes care. 2003;26(2): ) Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351: ) Kim H, Kim KH, Ahn SV, Kang SW, Yoo TH, Ahn HS, et al. Risk of major cardiovascular events among incident dialysis patients: A Korean national population-based study. Int J Cardiol. 2015:1;198:

73 제 3 장. 최종연구내용및방법 표 29. 투석환자합병증발생률 ( 단위 : 명 ) 대상질환 자료원 조발생률 (Crudeincidencerate,per1,000personyears) MI Stroke 혈액투석 Kim H (2015) 복막투석 Kim H (2015) m 신장이식환자의합병증발생위험의경우, 국내연구에서포함한신장이식환자수가많지않았으며, 특히합병증발생환자수가너무미미하여모형에반영하는데무리가있었음. 심장내과전문가자문결과, 신장이식환자의합병증발생위험은일반인구집단과동일하게적용하여도무리가없을것으로판단하여일반인구집단 ( 정상군 ) 과동일하게적용함. 마 ) 사망률 (1) 정상군 m 통계청의 2013 년 5 세단위총사망률 (All-cause mortality) 43) 을적용하되모형에 포함된건강상태인만성신장질환으로인한사망, 급성심근경색, 뇌졸중으로인한 사망을사망원인코드로확인하여제외함으로써사망률이중복반영되지않도록 함 [ 표 30]. 표 년 5 세단위사망률 연령연앙인구 사망자수 ( 명 ) 정상군사망률 (A) Alcause(B) 신장질환 (C) 심근경색 (D) 뇌졸중 (E) 정상군만성급성사망 (F/A) (F=B-C-D-E) ,349,079 1, , ,226,781 1, , ,042,034 2, , ,976,799 3, , ,560,614 6, , ,195,939 8, , ,336,465 14, , ,449,858 15, , ,423,152 16, , ,920,233 19,466 1, , ,772,314 32,904 2,247 1,258 1,770 27, ,222,240 41,226 2,875 1,679 2,611 34, ,338 40,839 2,732 1,685 2,689 33, ,840 32,877 2,016 1,305 2,066 27, ,591 25,616 1,397 1,015 1,284 21, (2) 고위험군 43) 통계청. 간이생명표. [Accessed at

74 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m 고위험군인고혈압, 당뇨병의사망위험은국내연구중사망위험에대한뚜렷하고 일관된결과값이없어고위험질병을갖고있지않는군과사망률은동일하다고 가정하여보수적으로반영하였음

75 제 3 장. 최종연구내용및방법 (3) 만성신장질환 m 만성신장질환병기별사망률은사망원인코드로추정하는데한계가있어국외 문헌에서의사망위험 HR(Hazard Ratio) 을정상군의사망률에적용함 [ 표 31]. 표 31. 만성신장질환의병기별사망상대위험비 대상질환 자료원 위험비 [95% CI] CKD 3기 GoAS(2004) HR 1.2[ ] CKD 4기 GoAS(2004) HR 3.2[ ] CKD 5기 GoAS(2004) HR 5.9[ ] (4) 신대체요법 m 혈액투석, 복막투석환자에서의사망률은 Kim H et al. (2015) 44) 이건강보험심사평가자료로분석한사망률을사용하였으며, 신장이식환자의경우 Jeon HJ et al. (2015) 45) 에서제시한이식후생존율을적용하였음. 신장이식 1년이후인 Post-KT의사망률은신장내과전문가자문을통해정상군의사망률과동일하게적용함. m 투석및이식환자의사망률을제시한선행연구에서연령별사망률을제시하고있지 않았으며, 전연령에동일한사망률을적용하는경우정상인구집단의사망률보다 과도하게높거나오히려낮아지는연령이발생함. 따라서문헌에서제시한평균 연령에서 HD/PD/KT 사망률의정상인구집단사망률대비위험비 (RR) 를산출하여, 이를기준으로사망률과위험도가일치하는주기 (HD/PD 55 세, KT 60 세 ) 까지는 RR 값을적용하였음 (HD 29.3, PD 28.8). 또한, 정상군의사망률대비 RR 을적용한 사망률이문헌에서제시한사망률과같아지는연령부터정상군의사망률보다 낮아지는연령까지는문헌과동일한사망률을적용하였으며, 이후에는일반인구집단 사망률을적용함 [ 표 32]. 표 32. 신대체요법사망률 대상질환연령투입값자료원 정상군의사망률 *RR 29.3 Kim H (2015) 혈액투석 HD 사망률 = 정상군의사망률통계청 정상군의사망률 *RR 28.8 Kim H (2015) 복막투석 PD 사망률 = 정상군의사망률통계청 44) Kim H, Kim KH, Ahn SV, Kang SW, Yoo TH, Ahn HS, et al. Risk of major cardiovascular events among incident dialysis patients: A Korean national population-based study. Int J Cardiol. 2015:1;198: ) Jeon HJ, Kim CT, An JN, Lee H, Kim H, Park SK, et al. Time-varying maximal proteinuria correlates with adverse cardiovascular events and graft failure in kidney transplant recipients. Nephrology(Carlton, Vic). 2015;20():

76 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 신장이식 KT1y 사망률 = JeonHJ(2015) 60-0 정상군의사망률 통계청 (5) 합병증 m 급성심근경색과뇌졸중의사망률은발생첫주기 (1년) 와이후의사망률을구분하여 반영하고자국민건강보험공단표본코호트자료를활용하여산출함. 급성심근경색과뇌졸중은진단코드로정의하였음 [ 표33]. 접근 가능한 자료 내에서 최대 기간을 추적하고자 2002년 ~2004년 CKD 진료 내역이없는대상자중 2005년신규진단받은신환자의 2006년부터 2013년까지의 8년간사망률을산출하였고, 이를모형주기인 1년사망률로환산하여반영함. 급성심근경색및뇌졸중의경우 20-30대에서의발생률이낮고, 특히표본코호트 자료에서의대상자수가작아지면대표성이우려되어 40세이상을대상으로 10세 단위사망률을산출하였음 [ 표34]. 표 33. 신장질환합병증건강상태정의 건강상태 KCD code MI I21 급성심근경색증 I22 이차성심근경색증 I23 급성심근경색증에의한특정현존합병증 I24 기타급성허혈성심장질환 Stroke I60 지주막하출혈 I61 뇌내출혈 I62 기타비외상성두개내출혈 I63 뇌경색증 I64 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 표 34. 합병증사망률 ( 단위 :%) 급성심근경색 뇌졸중 연령 Post-MI Post-MI 첫 1년첫 1년 8년누적 1년 rate 8년누적 1년 rate 계

77 제 3 장. 최종연구내용및방법 2) 검진효과 (1) 진단정확도 m 검진방법의진단정확도는국민건강보험공단청구자료중건강검진결과로산출함 년일반건강검진결과, 질환의심 으로판정받은군의검진일기준 1 년이내 만성신장질환진료내역유무를판단하여검사방법의민감도, 특이도를 산출함 [ 표 35]. 두검사방법을동시에시행하는경우는각검사방법의민감도, 특이도를활용하여 통합민감도와통합특이도를산출함 46). 표 35. 신장질환검사방법및검사대상별진단정확도 검사방법 대상 결과 일반 민감도 0.31 특이도 0.98 단백뇨 ( 요시험지 ) 고혈압 민감도 0.36 특이도 0.95 당뇨병 민감도 0.33 특이도 0.96 일반 민감도 0.69 특이도 0.96 egfr(mdrd) 고혈압 민감도 0.74 특이도 0.88 당뇨병 민감도 0.72 특이도 0.89 민감도 0.79 일반특이도 0.94 단백뇨 ( 요시험지 ) 민감도 고혈압특이도 0.83 egfr(mdrd) 민감도 0.81 당뇨병특이도 0.85 (2) 수검률 m 2013 년국민건강보험공단건강검진통계연보 47) 에따르면 2013 년국가건강검진 대상자의신장질환검진항목별수검률은단백뇨 71.82%, 혈청크레아티닌 72.14%, egfr 71.56% 였으며, 신장질환전체항목에대한수검률은 72.14% 였음 [ 표 36]. 46) Gordis, Leon. Epidemiology 5 th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, ) 국민건강보험공단. 건강검진통계연보

78 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 36. 국가건강검진항목중신장질환검진항목의수검률 구분 대상인원 ( 명 ) 수검인원 ( 명 ) 전체수검률단백뇨수검률혈청 Cr 수검률 egfr 수검률 계 15,775,891 11,381, % 11,330, % 1,1380, % 11,288, % 남계 8,492,6 6,258, % 6,241, % 6258, % 6,204, % 여계 7,283,279 5,2, % 5,088, % 51, % 5,084, % m 확진검사수검률은신장질환조기발견을위한혈청크레아티닌검사를 2 차검진 항목으로실시하였던 2002 년부터 2008 년까지의 2 차검진수검률의평균값을 적용하였음 [ 표 37]. 표 37.2 차검진수검률 연도 1차 [ 단백뇨 ] 결과 : 질환의심 ( 명 ) 2차 [Cr] 결과 :(1) 유질환 (2) 정상 (A) (3) 비수검 수검률 ,268 42,287 38, % ,509 42,753 41, % ,259 50,199 52, % ,043 50,642 54, % ,529 62,273 76, % ,572 58,908 82, % ,450 74,996 97, % 평균 48.53% 3) 치료효과 (1) 치료방법별효과 m 국가건강검진으로조기발견한만성신장질환의치료는 [ 표 38] 과같이적용함. 표 38. 만성신장질환대상치료방법및효과 대상질환치료중재중재효과자료원위험비 [95% CI] CKD 진행억제 - 1 모니터링 CKD 3기 CV event 감소 - 1 ( 지속검사 ) 사망위험감소 - 1 CKD 4 기 CKD 5 기 고혈압 당뇨병 ACEi 처방 집중혈압관리 (Intensive hypertensioncontrol) 집중혈당관리 (Intensiveglycemic control) CKD 진행억제 MaioneA (2011) 48) 0.67[ ] CVevent 감소 NinomiyaT(2013) 49) 0.81[ ] 사망위험감소 MaioneA (2011) 0.93[ ] CKD 진행억제 0.69[ ] CV event 감소 0.95[ ] CKD 진행억제 HowardK(2010) 50) 0.64[ ] CV event 감소 0.98[ ] 48) Maione A, Navaneethan SD, Graziano G, Mitchell R, Johnson D, Mann JF, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers and combined therapy in patients with micro- and macroalbuminuria and other cardiovascular risk factors: a systematic review of randomized controlled trials. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant

79 제 3 장. 최종연구내용및방법 CKD 3기에서조기발견한환자중고위험군이아닌경우에는별도의치료중재없이검사를지속적으로실시하며모니터링함. CKD 3기에서의모니터링효과에대한체계적문헌고찰결과, 적절한연구결과를보고한문헌이없었음. 따라서이에대한효과를 RR=1로적용하였으며, 임의의값에대한민감도분석을실시함. CKD 4기및 5기, 고위험군의 CKD 3기 ~5기는 ACEi 또는 ARB와같은고혈압조절약제를처방받게됨. CKD 환자에서의약물치료효과를보고한근거수준이높은메타분석연구에서는주로 ACEi 혹은 ARB의단독중재의 CKD 진행지연, 심혈관계질환발생위험감소, 사망위험감소에대한효과를제시하고있었음 (Maione A et al., 2011; Ninomiya T et al., 2013; Sharma et al., ) ). 병행요법에대한효과를제시한문헌은당뇨이면서 CKD인환자를대상으로하였으며 (Palmer et al., ) ), 고위험군이아닌 CKD 환자를대상으로연구한문헌은결과지표로서총사망률만제시하였음 (Yuchen Qin, ) ). 전문가자문회의결과, ACEi와 ARB를함께처방하는요법은근거가불명확하여가이드라인상에서도권고되지않고있으므로두약제를포함한기타고혈압약제의단독처방중재의효과를보고한문헌중근거수준이높은문헌의값을적용하는것으로의사결정함. 고혈압과당뇨병의고위험군은신장질환검진의경제성분석선행연구 (Howard K et al., 2010) 에서적용한집중적인혈압 / 혈당관리에따른효과를차용함. (2) 치료율 m CKD 3 기, 4 기의치료율은 75% 로가정하였으며, 치료순응도변화에따른분석결과를 민감도분석으로확인함. 치료율가정의근거는확인할수있는자료원이없어전문가 자문을거쳐결정함. 고혈압및당뇨병치료를받고있는군에서의 CKD 발생이후 Association - European Renal Association. 2011;26(9): ) Ninomiya T, Perkovic V, Turnbull F, Neal B, Barzi F, Cass A, et al. Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed). 2013;347:f ) Howard K, White S, Salkeld G, McDonald S, Craig JC, Chadban S, et al. Cost-effectiveness of screening and optimal management for diabetes, hypertension, and chronic kidney disease: a modeled analysis. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2010;13(2): ) Sharma P, Blackburn RC, Parke CL, McCullough K, Marks A, Black C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(10):Cd ) Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, Craig JC, Tonelli M, Salanti G, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet (London, England). 2015;385(9982): ) Qin Y, Chen T, Chen Q, Lv JY, Qi N, Wu C, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker use on mortality in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2016;25(5):

80 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 CKD 치료율은동일하게 75% 로적용하였음. 기존에고혈압, 당뇨병치료를받지않는 군에서는 CKD 치료여부 (75%) 에따라서고혈압및당뇨병치료를동시에시작하는 것으로가정하여치료효과를적용함

81 제 3 장. 최종연구내용및방법 4) 비용 m 본연구에서비용 - 효과분석, 비용 - 효용분석은보건의료체계관점과보험자 관점에서수행하였음. 보건의료체계관점에서는직접의료비용 ( 검사비용, 질병치료비용 ) 과환자가진단 및치료를받음으로써발생하는비의료비용 ( 시간비용, 교통비용, 간병비용 ) 을 포함하였음 [ 표 39]. 표 39. 보건의료체계관점에따른비용범주 관점 범주 항목 적용 직접 건강검진비용 수검군 의료비질병별치료비 CKD 및합병증치료비보건의료시간비용확진검진, 외래진료시, 입퇴원시체계관점직접교통비용확진검사, 입원, 외래진료시비의료비간병비용입원기간중 보험자관점에서는직접의료비용중보험자부담금만을비용으로산정함. 본 연구에서는질병이환혹은조기사망으로인한생산성손실을고려하지않았음. 가 ) 직접의료비용 (1) 만성신장질환및합병증진료비 m 본연구의비용 - 효과분석모형에포함된모든건강상태에대한비용을산출하였음. 국민건강보험공단표본코호트자료를이용하여 2013 년의료비용을산출하였으며, 각 건강상태에대한정의는 [ 표 40] 과같음. 표 40. 비용산출시고려한건강상태별정의 건강상태 KCD code 추가기준 CKD 3기 N183 입원1회 or 외래3회이상이면서 PD orhd orkt 아니어야함 CKD 4기 N184 입원1회 or 외래3회이상이면서 PD orhd orkt 아니어야함 CKD 5기 N185 입원1회 or 외래3회이상이면서 PD orhd orkt 아니어야함 혈액투석 (HD) N18,N19,I,I13 수가코드 (O701orO702orO703 E102,E1,E132,E142 oro704oro705)1 회이상 복막투석 (PD) N18,N19,I,I13 수가코드 (O706orO707orO708)1 회이상 E102,E1,E132,E142 or 약제코드외래 1회이상 신장이식 (KT)/Post-KT N18,N19,I,I13 E102,E1,E132,E142 수가코드 (R3280)1 회이상 MI/Post-MI I21,I22,I23,I24 입원1회이상 Stroke/Post-Stroke I60,I61,I62,I63,I64 입원1회이상 고혈압 (HTN) I10,I11,I,I13,I15 입원1회 or 외래3회이상 당뇨병 (DM) E10,E11,E,E13,E14 입원1회 or 외래3회이상

82 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m CKD 3기, 4기, 5기, HD, PD, 고혈압, 당뇨병의경우 2013년유병상태를기반으로실인원의 1년평균비용을산출하였음. 입원비용, 외래비용, 약품비용, 입원횟수, 입원기간, 외래횟수를산출하였음. 고위험군인고혈압과당뇨병은단일상병만으로입원하는경우가드물것으로예상되고, 본모형에서고려한고혈압과당뇨병건강상태의비용에입원비용을포함하게되면비용이과대추정될것으로판단하여고위험군의건강상태는외래비용과약국비용만을고려함. m KT, Stroke, MI의경우발생상태를기반으로실인원의 1년평균비용을산출하였음. 즉, 2010년에해당질병이없는사람을대상으로 2011년새로이해당질병정의가처음발생한시점 (Index day) 으로부터 1년까지의입원비용, 외래비용, 약품비용, 입원횟수, 입원기간, 외래횟수를산출하였음. Post-KT, Post-Stroke과 Post-MI 비용은해당질병발생기준 1년에서 2년사이에발생한입원비용, 외래비용, 약품비용, 입원횟수, 입원기간, 외래횟수를계산하였음. m 유병률기반비용은물가지수를반영하지않았고, 발생률기반비용인 KT, Stroke, MI 건강상태비용산출결과는 20 년의의료비용이므로이에 20 년 (102.69) 대비 2013 년 (103.06) 의료비물가상승률 (1.0036) 54) 을반영하여계산하였음. m 입원비용, 외래비용, 약품비용에비급여율을적용하였음. 건강상태별입원, 외래의 비급여율은 2011 년의료패널자료 55) 를이용하여계산하였음 [ 표 41]. 표 41. 건강상태별, 항목별비급여율 건보부담금 (A) 법정본인부담금 (B) 비급여 (C) 비급여율 (C/(A+B) 만성신장질환 (CKD), 입원 8,946,651 1,063,581 1,345, 신대체요법 (RRT) 외래 6,673, ,758 94, 급성심근경색 (MI) 입원 6,358, ,834 1,611, 외래 65,370 55,905 28, 뇌졸중 (Stroke) 입원 6,5,256 1,769, , 외래 107,831 74,484 36, 고혈압 (HTN) 외래 118,035 37,940 11, 당뇨병 (DM) 외래 137,653 48,635 15, m 약국비급여율은 2013 년건강보험환자진료비실태조사 56) 에서제시한자료를 바탕으로건강보험보장률과법정본인부담률대비비급여본인부담률의비로 계산하였음 [ 표 42]. 표 42. 약국비급여율산출결과 건강보험법정비급여비급여율종별보장률 (A) 본인부담률 (B) 본인부담률 (C) (C/(A+B) 약국 ) 통계청. 지출목적별소비자물가지수 2005~ ) 한국보건사회연구원. 한국의료패널기초분석보고서 ) 국민건강보험건강보험정책연구원 년도건강보험환자진료비실태조사

83 제 3 장. 최종연구내용및방법 m 건강상태별입원, 외래, 약국비용과비급여율을적용한총의료비는 [ 표 43] 와같음. 표 43. 건강상태별총직접의료비 ( 단위 : 원 ) 건강상태 입원비용 ( 보험 ) 입원비용 ( 본인 ) 외래비용 ( 보험 ) 외래비용 ( 본인 ) 약국비용 ( 총액 ) 비급여율적용 CKD 3 기유병 369, , , , ,165 1,506,548 CKD 4 기유병 766, , , , ,472 2,453,474 CKD 5 기유병 490,141 65,576 8,828,834 2, ,037 10,044,020 혈액투석 (HD) 유병 16,555,196 1,604,356 20,249,149 1,890, ,944 43,192,882 복막투석 (PD) 유병 10,807,900 1,089,479 16,029,144 1,352,673 1,4,117 32,257,249 신장이식첫해 (KT) 발생 59,022,367 6,171,613 9,852, ,976 1,092,008 86,307,830 신장이식후 (Post-KT) 발생 29,096,173 3,363,892 5,993, ,024 1,205,255 44,706,315 급성심근경색첫해 (MI) 발생 3,265, , , , ,614 5,385,344 급성심근경색후 (Post-MI) 발생 137,020 30,991 18,466 22, ,457 1,075,098 뇌졸중첫해 (Stroke) 발생 2,181, , ,762 9, ,695 3,761,138 뇌졸중후 (Post-stroke) 발생 773, ,390 57,7 25, ,229 1,689,115 고혈압 (HTN) 유병 , , , ,168 당뇨병 (DM) 유병 , , , ,

84 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (2) 신장질환검진비용 m 국가건강검진중신장질환검진비용은건강검진실시기준 57) 에제시된분류번호와 수가코드를바탕으로산출함. 검진과관련한비용은 2013 년 1 월 1 일의치과수가파일 58) 의병원단가를 이용하였음. 항목별적용단가는 [ 표 44] 에제시함. 신장질환검진은다른 국가일반건강검진과함께시행되므로시간비용및교통비용은별도로고려하지 않았음. 표 44. 신장질환검진항목수가코드및비용 항목분류번호 ( 수가코드 ) 세부항목명 병원급이상단가 ( 원 ) 단백뇨나 -1(B0010) 요일반검사 920 혈청크레아티닌검사 (egfr 계산 ) 외래초진 나 -375(C3750) 크레아티닌 1,240 AA155 초진진찰료 - 병원급의과 14,100 m 확진검사는혈청크레아티닌검사만 1 회더시행하는것으로함. 확진검사의경우 외래진료에준하여외래진찰비용, 시간, 교통비용을추가로산정하였음 [ 표 45]. 표 45. 신장질환검진비용 ( 단위 : 원 ) 구분 항목 비용 단백뇨검사 920 1차검진비용 혈청크레아티닌검사 1,240 단백뇨 + 혈청크레아티닌검사 2,160 혈청크레아티닌 1,240 외래초진 14,100 확진검사비용 교통비용 5,193 시간비용 17,890 확진검사비용계 38,423 57) 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 58) 건강보험심사평가원. 의치과수가파일

85 제 3 장. 최종연구내용및방법 나 ) 비의료비용 m 비의료비는시간비용, 교통비용, 간병비용을고려하여산출함. (1) 시간비용 m 질병으로인한환자의의료이용에소요되는시간적손실을비용으로추정하였음. 인적자본접근법에따라의료이용에소요된시간에시간당임금 ( 일당일금 ) 및 고용률을곱하여산출하였음. 1) 시간비용 = 소요시간 시간당임금 고용률 (%) 2) 소요시간 = 왕복교통시간 + 진료시간 + 진료대기시간 3) 시간 ( 일 ) 당임금 =(20 세 (40 세 ) 이상월급여총액 )/(20 세 (40 세 ) 이상총근로시간 ( 일수 ) 4) 고용률 (%)=( 취업자 / 인구수 ) 년통계청고용형태별근로실태조사 59), 경제활동인구 60) 를바탕으로 20 세이상 및 40 세이상근로자의시간 ( 일 ) 당임금및고용률을산출하였음 [ 표 46][ 표 47]. 표 년연령별일당및시간당임금 연령 취업자 총근로일수 ( 일 ) 총근로시간 ( 시간 ) 월급여액 ( 천원 ) 일당임금 ( 원 ) 시간당임금 ( 원 ) 전체 24, ,288 1,709 13, 세이하 3, ,642 83,350 10, 세 5, , ,561 14, 세 6, ,625 8,049 15, 세 5, ,493 1,610 14, 세이상 3, ,773 90,459 10, 세이상 * 24, , ,075 13, 세이상 15, , ,026 14,224 *29 세이하를 20 세이상으로가정하여산출함 표 년연령별고용률 연령 15 세이상인구 ( 천명 ) 취업자 ( 천명 ) 고용률 (%) 계 42,096 25, 세 3, 세 6,285 3, 세 7,838 5, 세 8,469 6, 세 7,666 5, 세이상 8,575 3, 세이상 38,833 24, 세이상 24,710 15, ) 통계청. 고용실태조사 ) 통계청. 경제활동인구조사

86 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2011 년의료패널자료에서신부전증환자의평균외래왕복시간은 54.5 분, 입원시 왕복시간은 69.6 분이었음 [ 표 48]. 입퇴원시혹은외래진료시진료대기시간및 진료시간을고려하여소요시간은 2 시간으로가정하였음. 표 48. 신부전증환자의의료이용평균소요시간 ( 단위 : 분 ) 구분 편도평균 표준편차 최솟값 최댓값 왕복 입원 외래 입퇴원시혹은외래진료시에는고용률을고려한후 40 세이상근로자의시간당 임금을곱하였고, 입원기간동안의시간비용은근로자의일당임금을 곱하였음 [ 표 49]. 표 년연령에따른시간당임금및일당 ( 원 ) ( 단위 : 원 ) 연령 일당임금 시간당임금 20 세이상 72,338 8, 세이상 74,221 8,945 m 건강상태별시간비용은 [ 표 50] 과같음. 표 50 건강상태별시간비용 건강상태 입원기간 ( 일 ) 외래횟수 ( 회 ) 시간비용 ( 원 ) CKD 3기 ,182 CKD 4기 ,963 CKD 5기 ,379,989 혈액투석 (HD) ,961,176 복막투석 (PD) ,759,863 신장이식첫해 (KT) ,528,998 신자이식후 (Post-KT) ,984,280 급성심근경색첫해 (MI) ,062 급성심근경색후 (Post-MI) ,534 뇌졸중첫해 (Stroke) ,338,074 뇌졸중후 (Post-stroke) ,607 고혈압 (HTN) ,011 당뇨병 (DM) ,

87 제 3 장. 최종연구내용및방법 (2) 교통비용 m 교통비용은 2005 년국민건강영양조사자료 61) 를기반으로, 2005 년대비 2013 년도 교통부문소비자물가지수비 ( ) 고려하여환산하였음. 건강상태별로 입원횟수와외래횟수에입원왕복비용, 외래왕복비용을곱하여계산하였음 [ 표 51]. 표 51. 입원, 외래별적용교통비용 ( 단위 : 원 ) 건강상태 2005 년국건영편도교통비용 2013 년교통물가지수고려한환산비용 입원편도 10,061 13,187 외래편도 1,981 2,597 m 건강상태별교통비용은 [ 표 52] 과같음. 표 52. 건강상태별교통비용 건강상태 입원횟수 ( 회 ) 외래횟수 ( 회 ) 교통비용 ( 원 ) CKD 3기 ,722 CKD 4기 ,750 CKD 5기 ,097 혈액투석 (HD) ,151 복막투석 (PD) ,058 신장이식첫해 (KT) ,662 신자이식후 (Post-KT) ,550 급성심근경색첫해 (MI) ,264 급성심근경색후 (Post-MI) ,666 뇌졸중첫해 (Stroke) ,642 뇌졸중후 (Post-stroke) ,608 고혈압 (HTN) ,738 당뇨병 (DM) - 50,218 61) 보건복지부, 한국보건사회연구원. 국민건강영양조사제 3 기 (2005)- 의료이용

88 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (3) 간병비용 m 간병비용은 2011 년의료패널전체를대상으로일일간병비용 (55,765 원 ) 을산출한 후, 동자료의신부전증의간병률 (0.8654) 을적용하였음. 산출된금액을 2011 년대비 2013 년보건물가지수 (1.0377) 를고려하여환산한결과, 48,857 원이었음. m 건강상태별간병비용은입원기간에간병률을고려한일일간병비용을곱하여 구하였음. 질병별간병비용은 [ 표 53] 와같음. 표 53. 건강상태별간병비용 건강상태 입원기간 ( 일 ) 간병비용 ( 원 ) CKD 3기 ,501 CKD 4기 ,119 CKD 5기 ,410 혈액투석 (HD) ,356,542 복막투석 (PD) ,215,646 신장이식첫해 (KT) ,576,097 신자이식후 (Post-KT) ,417,424 급성심근경색첫해 (MI) ,566 급성심근경색후 (Post-MI) ,285 뇌졸중첫해 (Stroke) ,362 뇌졸중후 (Post-stroke) ,930 m 직접의료비용과비의료비용을합한건강상태의총비용은 [ 표 54] 과같음. 보험자관점의총비용은입원과외래비용의보험자부담금과약국비용중 보험자부담률 (0.72) 을곱한것을더하여산출하였음. 표 54. 건강상태별모델적용총비용 건강상태 비급여율적용후총의료비 시간비용교통비용간병비용 보건의료체계관점총비용 ( 단위 : 원 ) 보험자관점총비용 CKD 3기 1,506, ,182 35, ,501 2,031, ,707 CKD 4기 2,453, ,963 41, ,119 3,530,306 1,717,723 CKD 5기 10,044,020 1,379, , ,410 11,913,516 9,560,922 혈액투석 (HD) 43,192,882 8,961, ,151 4,356,542 57,239,751 36,925,265 복막투석 (PD) 32,257,249 3,759, ,058 2,215,646 38,379,816 27,646,408 신장이식첫해 (KT) 86,307,830 10,528, ,662 6,576, ,631,586 69,9,427 신장이식후 (Post-KT) 44,706,315 3,984, ,550 2,417,424 51,213,569 35,957,714 급성심근경색첫해 (MI) 5,385, ,062 46, ,566 6,185,235 3,906,802 급성심근경색후 (Post-MI) 1,075, ,534 10,666 73,285 1,302, ,495 뇌졸중첫해 (Stroke) 3,761,138 1,338,074 54, ,362 5,950,217 2,768,211 뇌졸중후 (Post-stroke) 1,689, ,607 19, ,930 2,788,259 1,274,341 고혈압 (HTN) 487, ,011 46, , ,108 당뇨병 (DM) 691, ,997 50, , ,

89 제 3 장. 최종연구내용및방법 다 ) 선행연구와의비교 (1) 만성신장질환비용연구 m 김태현등 (20) 62) 은 2011 년기준건강보험청구자료를이용하여유병률 접근법으로만성콩팥병의비용을조기사망으로인한사망손실과장애로인한생산성 손실을포함한사회적관점에서추계하였음. 이연구결과가건강상태별로총 의료비만제시되고, 질병의정의가동일하지않아본연구와직접비교는어려워총 비용대비직접의료비, 교통비, 간병비, 시간비용의분율을살펴보았음 [ 표 55]. 표 55.CKD 관련건강상태비용항목별분율비교 ( 단위 :%) 직접의료비 교통비 간병비 시간 김태현등 (2013) 만성신장질환 (N ) 만성신부전및투석 (N18.5,18.9,Z49) 신장이식 (Z94) 본연구 CKD3withoutRRT CKD4withoutRRT CKD5withoutRRT HD PD KT PostKT (2) 급성심근경색비용연구 m Chang HS et al. (2013) 63) 의연구에서는 2005년의의료보험과의료보호자료를이용하였고, 유병률기반으로산출하였으며, 주부상병코드 (I21~23) 로정의하였음. 의료비용인직접비용과교통비용, 간병비용, 질병이환과사망으로인한생산성손실비용을간접비용으로산출하였음. 환자별연간평균입원비용은약 180만원, 외래비용은약 95만원, 교통비용은약 13만원, 간병비용은약 23만원이었고, 생산성손실비용을합한총비용은약 985만원이었음. m Kim A et al. (2015) 64) 는 2009 년에서 2011 년사이심혈관계센터설립전후의 입원기간과비용의변화를연구하였음. 센터설립전후와상관없이평균입원기간은 62) 김태현등. 만성콩팥병의사회경제적질병부담측정연구. 질병관리본부, 연세대학교 ) Chang HS., Kim HJ., Nam CM., Lim SJ., Jang YH., Kim S, et al. The Socioeconomic Burden of Coronary Heart Disease in Korea. Journal of Preventive Medicine and Public Health. 20;45(5): ) Kim A, Yoon SJ, Kim YA, Kim EJ. The burden of acute myocardial infarction after a regional cardiovascular center project in Korea. Int J Qual Health Care. 2015:

90 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 8 일정도였고 MI case 당총의료비용이 660 만원정도였음. m Lee YS et al. (2009) 65) 는 10개병원코호트자료를이용하여발생률기반접근방법으로총직접의료비용을계산하였음. 연간평균비용은 Initial MI의경우 11,782,360원, Recurrent MI는 5,816,451원, Remaining in status quo MI는 1,100,546원이었음. (3) 뇌졸중비용연구 m Rha JH et al. (2015) 66) 의연구는 6개 3차병원코호트자료를이용하여 2006년에뇌졸중발생 (I60~63) 으로입원한환자를대상으로첫해와이듬해의의료비용을산출하였음. 첫해비용은 8,114,471원이었고, 두번째해의비용은 431,527원이었음. m Kim HJ et al. (20) 67) 는 2010 년도건강보험청구자료를이용하여유병률 기반으로비용을산출하였음. 인당연간평균직접의료비용은 3,4,727 원, 교통비는 27,293 원, 간병비는 1,704,274 원이었음. m 선행비용연구들이사용한자료원, 질병정의방법, 비용계산방법에변이가있어직접 비교는어려우나본연구에서산출하여경제성평가모형에적용한비용은타당한 수준인것으로판단함. 65) Lee YS, Kim BJ, Rho SW. COST OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN KOREA: INCIDENCE-BASED APPROACH. ISPOR th Annual European Congress poster ) Rha JH, Koo J, Cho KH, Kim EG, Oh GS, Lee SJ, et al. Two-year direct medical costs of stroke in Korea: a multi-centre incidence-based study from hospital perspectives. Int J Stroke 1013;8(3): ) Kim HJ, Kim YA, Seo HY, Kim EJ, Yoon SJ, Oh IH. The economic burden of stroke in 2010 in Korea. J Korean Med Asso 20;55():

91 제 3 장. 최종연구내용및방법 5) 효용 가 ) 효용가중치조사방법 (1) 설문조사개요 m 만성신장질환관련건강상태에대한선호도를조사하여효용가중치를산출하기위해일반인구집단을대상으로설문조사를실시함 [ 그림9]. 효용가중치를도출하기위한방법은시각아날로그척도 (Visual analogue scale, 이하 VAS) 과표준기회선택법 (Standard gamble, 이하 SG) 을사용함. 설문조사는컴퓨터개인면접방식 (Computer-assisted personal interview, 이하 CAPI) 을사용함. 설문대상은성별, 연령, 학력할당을적용하여다단계층화할당추출법을사용함. 서울, 경기, 인천지역에서성인 300명에게실시하였고재조사는본조사실시 1~2주후재조사에동의한 100명에대해실시함. 그림 9. 효용가중치산출을위한설문조사개요 (2) 시나리오작성 1 건강상태선정 m 효용가중치를도출할건강상태는경제성평가마콥모형에포함된건강상태에따라선정함 [ 표56]. CKD 병기별건강상태를포함하여 CKD 합병증으로고려할수있는건강상태 ( 심근경색, 뇌졸중, 협심증 ), CKD의고위험군 ( 고혈압, 당뇨병 ) 을선정하여

92 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 가상의건강상태기술문인시나리오 (Scenario) 를작성함. 표 56. 선호도도출시사용된건강상태 OptionA states Fixedstates OptionB states OptionC states 건강상태건강상태수 ( 개 ) 당뇨병 I형당뇨병 I형 3 고혈압만성신장질환 3기만성신장질환 4기만성신장질환 5기혈액투석 7 복막투석신장이식첫 1년신장이식 1년이후뇌졸중첫 1년 2 뇌졸중 1년이후심근경색첫 1년심근경색 1년이후 3 협심증 2 시나리오구성 m 건강상태별시나리오간통일성을위해서각시나리오에진단, 증상, 치료, 예후의내용을포함하도록작성하였음. 시나리오에포함되는용어는일반인들이이해하기쉽도록하기위해의학용어의사용을피하였고의학용어사용이불가피한경우에는면접원들이설명을할수있도록별도의설명자료를만들었음. 건강상태는응답자본인의건강상태가아니라가상의건강상태를상상하고그에대한선호도를도출해야하기때문에시나리오는 나 의 1인칭시점으로구성하였음. 각건강상태별시나리오는 [ 부록6. 효용조사건강상태시나리오 ] 에제시함. 3 시나리오전문가자문 m 시나리오를작성한후에는내과전문의 2 인의자문을받아일부용어를수정하였고 불필요한부분을삭제하였음. (3) 설문구성 m 효용가중치조사를위한설문의구성은대상자의할당확인을위한질문, 응답자의 건강관련삶의질 (Health-related quality of life, HRQOL) 측정을위한질문, 가상의 건강상태에대한선호도조사, 일반적인특징에대한질문, 재조사질문으로구성함

93 제 3 장. 최종연구내용및방법 선호도조사대상이되는건강상태가전체 15개인데동일한상태에대해 VAS와 SG의방법으로평가하게되므로응답자가모든건강상태의선호도조사에참여하는것이인지적부담이될것으로추측하였음. 이러한인지적부담이결과에비뚤림을초래하는등데이터의질을저하시킬수있다고판단하여설문구성을 A, B, C 모드로나누어응답자 1인당평가해야하는건강상태의수를조정하여인지적부담을줄여주고자하였음. 응답자들은할당된모드에대해서답변을하는방식으로진행함. 그림 10. 모드별설문구성 (4) 설문조사를위한프로그램개발 m 구성한설문질문들을포함한 CAPI용프로그램을개발하였음. 설문프로그램설치가간편하고면접원들의설문진행용이성등을고려하여태블릿 PC를사용함. 화면에 1개의질문만나타나도록구성하였으며, 선호도조사를위한 VAS, SG에맞는프로그램을개발하였음. (5) 면접원교육 m 시나리오작성과 CAPI 프로그램개발후면접원 18 명을대상으로교육을실시하였음. m 설문조사개요, 설문조사진행방법을교육하였음. 또한개별건강상태의시나리오를정독하고용어에대한설명을제공하여가상의건강상태를충분히이해하도록도왔음. 교육은약 3시간진행되었고, 교육을받은후에는면접원간에설문조사를연습해보도록하였음

94 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 CAPI 화면에건강상태시나리오가제시되지만응답자들이건강상태를잘볼수 있도록하기위해 A4 크기의건강상태카드를제작하여설문조사진행시사용하도록 하였음

95 제 3 장. 최종연구내용및방법 (6) 데이터의질관리 m 면접원은교육후연습용으로 1 인당 2 건씩설문조사를실시하고연구진에서설문 결과를검토하였음. 연습용설문조사결과를검토한후일부건강상태의시나리오를 수정하여확정하였음. m VAS의경우개별건강상태에소요되었던시간을, SG의경우개별건강상태선호도 도출에소요되었던시간과선호도도출을위해대안간선택한횟수 ( 클릭한횟수 ) 를 기준으로하였음. VAS는 30초이상, SG는 1분이상과클릭 7회이상을기준으로정하였음. 본조사실시후 VAS에서시간기준을만족하지못하는데이터의경우분석에서 제외하였음. SG는 CAPI 프로그램상에서대안선택의 횟수가 7번이되었을 때 선호도를 확정할 버튼이 나타나도록 하여 이 기준을 만족하지 못한 데이터는 없었음. 나 ) 선호도조사방법 m 건강상태에대한선호도를도출하기위한방법으로 VAS 와 SG 를사용하였음. (1) 시각아날로그척도 (Visual analogue scale, VAS) m VAS는온도계나자모양과같은직선모양의시각적척도를제시하여건강상태별로선호도에따라척도위에점수를부여하는방식임. 대표적으로사용되는 VAS는 EQ-5D를개발한 Euroqol 그룹에서사용하는 EQ VAS가있음. 이는 20cm 길이의온도계모양의척도로서직선의제일상단은상상할수있는최고의건강상태로서 100점으로, 직선의제일하단은상상할수있는최저의건강상태로서 0점으로함. 응답자들은건강상태에대한선호도에따라평가하고자하는건강상태를척도위에위치시키게됨. 건강상태간선호도차이가많이날경우에는척도상에서떨어진거리가멀고, 그렇지않은경우에는가까운거리에위치하게됨. 이처럼 VAS를사용하여선호도를도출하게되면평가하는건강상태에대한선호도의순서를알수있고건강상태에대한선호도의강도를알수있음. 그러나연구결과 VAS에서도출한선호도가간격척도가아니며 SG에비해이론적인단점이제기되고있어 VAS를단독으로사용하기보다는다른선호도도출방법과함께사용함. VAS는확실성하에서응답자가선택의방법이아닌 Scaling 형식으로응답하기때문에 VAS에서도출된선호도는효용 (Utility) 이아닌가치 (Value) 라고

96 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 함. m 본연구에서는 EQ VAS를차용하여상단과하단의기준점을정하였음. 응답자는 제시된건강상태에대한선호도를태블릿화면에보이는척도위에터치를하는 방식으로선호도를표시하도록함. 응답자에게 건강상태를 제시할 때는 A mode의 경우 option A states fixed states, B mode의 경우 fixed states option B states, C 모드의 경우 fixed states option C states의순서대로제시하였음. option A, B, C states와 fixed states의건강상태 제시 순서는 [ 표56] 에따름. VAS의 경우 죽음 상태를 기준점 (0, anchor point) 으로 사용하기 때문에 VAS 마지막에는죽음상태를평가하도록하였음. VAS를모두수행하고난후에는응답자가부여하였던 VAS 선호도에대해수정할 수있는기회를제공하였음. 그림 11. 시각아날로그척도의 CAPI 화면

97 제 3 장. 최종연구내용및방법 (2) 표준기회선택법 (Standard Gamble, SG) m SG는평가하는건강상태에대해 2개의대안을제시하고응답자가 2개의대안중에하나를선택하는과정을통해선호도를도출하는방법임. 2개의대안중하나의대안은불확실한결과를포함하고있음. 응답자는대안 1로제시된치료를받게되면완전한건강상태로회복되어 t년을살수있는가능성 ( 확률 p) 이있지만부작용이발생하면즉시사망하게됨 ( 확률 1-p). 대안 2를선택하는경우는치료를받지않고평가하는건강상태로 t년을삶. 응답자가대안 2를선택하면확률 p를증가시켜같은질문을반복함. 반대로응답자가대안 1을선택하면그다음화면에서는확률 p가감소한상태로제시됨. 이처럼확률 p를변화시키는과정은응답자의대안 1과대안 2에대한선호가같아질때까지계속됨. 두대안에대한응답자의선호도가다르지않은지점, 즉거의같아지는지점에서의확률 p가해당건강상태에대한효용가중치가됨. 그림. 선호도조사방법중표준기회선택법 (SG) m 본연구에서의 SG 구현방법은다음과같음. 건강상태의제시순서는 VAS와동일하지만 SG에서는죽음상태에대해평가하지않음. SG의경우평가해야하는건강상태를죽음보다나쁘다고여길경우선호도측정방법이달라지며효용가중치계산방법도달라짐. 본연구에서는건강상태들이죽음보다좋은건강상태라고가정하고 SG를진행함. 확률 p와 1-p의제시는원그래프를이용하여제시하였고, 새로운치료를받는다 또는 새로운치료를받지않는다 의선택에따른확률 p의변화에따라원그래프가변화하게함. SG를모두수행하고난후에도응답자가부여하였던 SG 선호도에대해수정할수있는기회를제공함

98 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 그림 13. 표준기회선택법의 CAPI 화면

99 제 3 장. 최종연구내용및방법 다 ) 효용가중치분석방법 (1) 효용가중치계산 1 VAS m 본연구에서는죽음상태를기준점 (0, anchor point) 으로사용하였기때문에다음 식을사용하여죽음을 0, 완전한건강상태를 1 로하는질보정수명 (Quality adjusted life year, QALY) scale 로변환하였음. 아래식에서죽음상태에대한 VAS 값이 0 인경우해당건강상태의 VAS 값을 2 SG 100 으로나누어준값이효용가중치가됨. VAS 의값의 0 이아닌경우에는아래 식을통해죽음의효용가중치를 0 으로변환하게됨. m SG 의경우응답자가두가지대안이거의비슷하다고선택하는지점의 p 값이해당 건강상태의효용가중치가됨. (2) 응답자특성별효용가중치 m 응답자특성별로효용가중치의평균값을살펴보았음. 응답자특성별로효용가중치에 차이가있는지보기위해서 t-test, ANOVA 를실시하였음. (3) 타당도, 신뢰도 m 타당도는 측정하는 바를 제대로 측정하는 정도를 나타내고, 신뢰도는 동일한 대상자에게동일한방법으로측정하였을때같은결과를나타내는정도를나타냄. 효용을 산출하는 방법인 SG로 산출한 효용 가중치를 Gold standard로 보고 VAS에서 산출된 값과의 상관관계를 Pearson의 r, Spearman의 rho를 이용하여 평가함. 신뢰도는각건강상태의평균값에대해급내상관계수를구하여평가함

100 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 라 ) 효용가중치조사결과 (1) 응답자특성 m 본조사에참여한응답자 300 명의특성은 [ 표 57] 와같음. 여성이 50% 였고평균나이는 44.8 세였음. 연령군에서는 30 대가제일많았음. 교육수준은고졸이하가 56.3% 였고유배우자가대부분이었으며, 가구월수입은 300~400 만원, 400~500 만원에해당하는응답자가제일많았음. 의료이용은지난 2 주간외래이용을하지않았거나지난 1 년간입원을한경험이 없는응답자가대부분이었음. 상병이없는응답자가 85.3% 에해당하였고, 자신의 건강을좋음또는매우좋음으로응답한경우가 82.4% 였음. 표 57. 효용가중치조사응답자의특성 특성 N=300 % 여성 평균 ( 표준편차 ) 44.8(13.9) 19~ 연령 ( 세 ) 30~ ~ ~ 이상 교육수준 고등학교졸업이하 대학재학이상 결혼상태 기혼 미혼, 사별, 이혼등 이하 가구수입 ( 월, 만원 ) 이상 지난 1년간입원경험없음 의료서비스이용지난 2주간외래이용경험없음 상병 없음 매우좋음 좋음 자가평가건강 보통 나쁨 매우나쁨

101 제 3 장. 최종연구내용및방법 (2) 응답자의건강관련삶의질 m 응답자의건강관련삶의질은 EQ-5D-5L로측정하였을때 EQ VAS 평균 83.7 (SD 8.6), EQ-index 68) 평균 0.95 (SD 0.07) 이었음 [ 표58]. 5개의영역별로응답분포를살펴보면이동성, 자기관리, 일상활동영역에서는 95% 이상의응답자가문제가없다고보고하였음. 그러나통증 / 불편감, 불안 / 우울영역에서문제가없다고보고한경우는각 78%, 74% 였음. 수준 1은아무문제가없는상태이며수준 5로갈수록심각한문제를호소하는상태임. 표 58.EQ-5D-5L 의응답분포 영역 수준 N=300 % 이동성 자기관리 일상활동 통증 / 불편감 불안 / 우울 ) Kim SH, Ahn J, Ock M, Shin S, Park J, Luo N, Jo MW. The EQ-5D-5L valuation study in Korea. Qual Life Res 2016;25(7):

102 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m 응답자의건강관련삶의질을 8개의항목으로측정하는한국형건강관련삶의질측정도구인 HINT-8 69) 로측정하였을때, 계단오르기, 통증, 일하기, 기억, 잠자기항목에서는대부분의응답자가문제가없다고응답함. 그러나활력, 우울항목에서는상대적으로그분율이낮았음. 한편행복항목에서는대부분의응답자들이문제가있다고보고하였음 [ 표59]. 수준 1은아무문제가없는상태이며수준 4로갈수록심각한문제를호소하는상태임. 표 59.HINT-8 의응답분포 항목 수준 N=300 % 계단오르기 통증 활력 일하기 우울 기억 수면 행복 ) Jo MW. Development of Measurement Tool for Health Related Quality of Life in the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Centers for Disease Control & Prevention No

103 제 3 장. 최종연구내용및방법 (3) 건강상태별효용가중치 m 본조사결과에따르면건강상태별효용가중치는모든건강상태에서 VAS 보다 SG 의 효용가중치가높았음 [ 표 60][ 그림 14]. m 경제성평가모형에는본조사에서 SG 방법을사용하여구한효용가중치를적용함. 효용가중치 0은죽음을의미하고 1은완전한건강상태를의미함. CKD와관련된건강상태에서는 CKD 3기의효용가중치가 0.84로가장높았고, 중증도가높아질수록낮아져서 CKD 4기 0.77, CKD 5기 0.65였음. 말기신부전환자가투석을하는경우에는더낮아졌고복막투석의효용가중치가 0.52로혈액투석 0.55보다낮았음. 신장이식첫 1년상태에서는 0.75, 신장이식 1년후상태는 0.82로상승하였음. 그림 14 건강상태별효용가중치 (1)

104 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m CKD의고위험군에해당하는고혈압과당뇨병 I, 당뇨병 II는각각 0.9, 0.83, 0.86으로높은수준이었음 [ 표60][ 그림15]. CKD의합병증에해당하는뇌졸중관련상태에서뇌졸중상태는 0.56, 뇌졸중후상태는 0.73였음. 심혈관질환관련상태는협심증은 0.65, 심근경색은 0.58, 심근경색후 1년상태는 0.84였음. 그림 15. 건강상태별효용가중치 (2)

105 제 3 장. 최종연구내용및방법 표 60. 건강상태별효용가중치 Test Retest VAS SG VAS SG HTN DMI DM I CKD 3 CKD 4 CKD 5 HD PD KT Post- KT STK Post- STK Angina MI Post- MI N Mean SD Mean SD N Mean SD Mean SD HTN, 고혈압 ;DM I, 제 1 형당뇨병 ;DM I, 제 I 형당뇨병 ;CKD I, 만성신장질환 3 기 ;CKD IV, 만성신장질환 4 기 ;CKD V, 만성신장질환 5 기 ;HD, 혈액투석 ;PD, 복막투석 ;KT, 신장이식 ;PostKT, 신장이식후상태 ;STK, 뇌졸중 ;PostSTK 뇌졸중후상태 ;Angina, 협심증 ;MI, 심근경색 ;PostMI, 심근경색후상태 ;VAS, 시각아날로그척도 ;SG, 표준기회선택법 ;Mean, 평균 ;SD, 표준편차 * 재조사는 VAS,SG 방법의신뢰도검증을위해실시하였음

106 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (4) 응답자특성별효용가중치 m 응답자의특성별로건강상태별효용가중치평균값이통계적으로유의한차이가 있는지살펴보았음 [ 표 61][ 표 62]. m 표준기회선택법을중심으로살펴보았을때월가구소득, 지난 2주간외래이용여부, 지난 1년간입원여부, 질병이환여부, 결혼상태, EQ VAS에따라일부건강상태에서통계적으로유의한차이가있었음. 가구월소득에따라말기신부전, 혈액투석, 복막투석, 신장이식건강상태에부여한효용가중치의평균이통계적으로차이가있었음. 가구월소득이증가할수록해당건강상태에대해효용가중치를높게부여하였음. 지난 2주간외래이용여부에따라신장이식후상태, 뇌졸중상태의효용가중치에유의한차이가있었음. 지난 1년간입원여부에따라당뇨병 II, CKD 3기, 4기, 말기신부전의효용가중치에유의한차이가있었음. 질병이환여부에따라서는 CKD 4기, 말기신부전, 혈액투석, 신장이식, 신장이식후상태의효용가중치에유의한차이가있었음. 결혼상태에따라서는 CKD 3기에서유의한차이가있었음. 응답자의 EQ VAS는중위수인 86점을기준으로살펴보았을때, CKD 3기, 4기, 말기신부전, 혈액투석, 복막투석, 심근경색상태에서효용가중치에유의한차이가있었고 EQ VAS가 86점보다높은집단에서더높게효용가중치를부여하였음

107 제 3 장. 최종연구내용및방법 표 61. 응답자의특성에다른건강상태별효용가중치 ( 시각아날로그척도 ) VAS HTN DMI DM I CKD 3 CKD 4 CKD 5 HD PD KT Post- KT Stroke Post- Stroke Angina MI Post- MI 성남성 연령 ( 세 ) 연령 ( 세 ) ( 중앙값 =47) 여성 ~ ~ ~ ~ 이상 이하 이상 교육수준고등학교졸업이하 가구수입 ( 월, 만원 ) 지난 2 주간외래이용경험 지난 1 년간입원경험 대학재학이상 이하 * 0.506* 0.393* 0.284* 0.242* ~ * 0.524* 0.418* 0.297* 0.259* ~ * 0.541* 0.423* 0.319* 0.273* 이상 * 0.475* 0.368* 0.254* 0.201* 있음 없음 있음 없음 상병있음 * 0.411* 결혼상태 자가평가건강 EQ VAS ( 중앙값 =85) 없음 * 0.321* 기혼 미혼, 사별, 이혼등 매우좋음 ~ 좋음 0.708* 0.592* 0.609* 0.621* 0.528* 0.413* 0.299* 보통 ~ 매우나쁨 0.629* 0.488* 0.545* 0.535* 0.440* 0.348* 0.247* 이하 0.657* 0.537* 0.567* 0.573* 0.486* 0.383* 이상 0.751* 0.632* 0.645* 0.648* 0.547* 0.426* VAS, 시각아날로그척도 ;HTN, 고혈압 ;DM I, 제 1 형당뇨병 ;DM I, 제 I 형당뇨병 ;CKD I, 만성신장질환 3 기 ;CKD IV, 만성신장질환 4 기 ;CKD V, 만성신장질환 5 기 ;HD, 혈액투석 ;PD, 복막투석 ;KT, 신장이식 ;PostKT, 신장이식후상태 ;STK, 뇌졸중 ;Post-STK 뇌졸중후상태 ;Angina, 협심증 ;MI, 심근경색 ;PostMI, 심근경색후상태 ;EQ VAS,EuroQolvisualanaloguescale *,p<0.05;*p<0.01

108 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 62. 응답자의특성에다른건강상태별효용가중치 ( 표준기회선택법 ) SG HTN DMI DM I CKD 3 CKD 4 CKD 5 HD PD KT Post- KT 성 남성 연령 ( 세 ) 연령 ( 세 ) ( 중앙값 =47) ~ ~ ~ ~ 여성 이상 이하 이상 교육수준고등학교졸업이하 가구수입 ( 월, 만원 ) 지난 2 주간외래이용경험 지난 1 년간입원경험 ~ ~ 대학재학이상 이하 * 0.481* 0.459* 0.707* * 0.514* 0.503* 0.735* * 0.552* 0.496* 0.758* 이상 * 0.634* 0.600* 0.804* 있음 * 없음 * 있음 * 0.694* 0.56* 0.43* 없음 * 0.845* 0.77* 0.65* 상병있음 * 0.560* 0.47* * 0.775* 결혼상태 자가평가건강 EQ VAS ( 중앙값 =85) 없음 * 0.665* 0.561* * 0.833* 기혼 * 미혼, 사별, 이혼등 * 매우좋음 ~ 좋음 보통 ~ 매우나쁨 이하 * 0.799* 0.677* 0.587* 0.568* 이상 * 0.735* 0.616* 0.497* 0.451* SG, 표준기회선택법 ;HTN, 고혈압 ;DM I, 제 1 형당뇨병 ;DM I, 제 I 형당뇨병 ;CKD I, 만성신장질환 3 기 ;CKD IV, 만성신장질환 4 기 ;CKD V, 만성신장질이식 ;PostKT, 신장이식후상태 ;STK, 뇌졸중 ;Post-STK 뇌졸중후상태 ;Angina, 협심증 ;MI, 심근경색 ;PostMI, 심근경색후상태 ;EQ VAS,EuroQol *,p<0.05;*p<

109 제 3 장. 최종연구내용및방법 (5) 타당도 1 건강상태별평균효용가중치의상관관계 (Aggregate level) SG와 VAS의효용가중치를건강상태별평균값으로상관관계를살펴보았을때 Pearson의 r은 (p<0.01), Spearman의 rho는 (p<0.01) 이었음. 2 개인별효용가중치의상관관계 (Individual level) 개인별수준에서 Spearman의 rho를살펴보았을때전체적으로상관관계의정도가낮았음. 고혈압과당뇨병 I의상태를제외하고는통계적으로유의한상관관계를나타냄. 당뇨병 II (0.223*), CKD 3기 (0.179**), CKD 4기 (0.231**), 말기신부전 (0.201**), 혈액투석 (0.396**), 복막투석 (0.461**), 신장이식 (0.482**), 신장이식후 1년 (0.478**), 뇌졸중 (0.400**), 뇌졸중후 1년 (0.397**), 협심증 (0.410**), 심근경색 (0.517**), 심근경색후 1년 (0.219*) 과같은건강상태에서낮은수준의상관관계를이루고있었음 (*p<0.05, **p<0.01). 개인별수준에서 Pearson의 r은고혈압, 당뇨병 I, II, CKD 3기, 4기를제외하고유의하였음. 유의한상관계수는 0.131~0.532의범위였음. m 타당도를살펴볼때개인별변이를모두고려한 individual level 보다는건강상태별평균값으로살펴보는 Aggregate level의결과를보는것이타당할것임. SG는효용가중치를산출하는 Gold standard로알려져있음. 건강상태별로 SG와 VAS에서산출된효용가중치의평균간의상관관계는높았고통계적으로유의하였음. 그러므로신장질환관련건강상태의효용가중치를구하는선호도도출방법으로서 VAS의타당도를검증할수있었음. 그러나 VAS에서도출한효용가중치를경제성평가에적용할때는 SG에서도출할때보다낮은효용가중치가나온다는점을고려해야할것임. (6) 신뢰도 m 재조사는본조사실시 10일 ( 중위수 ) 후시행함. 본조사와재조사의건강상태별효용 가중치평균간에급내상관계수를살펴보았음. VAS와 SG 별로본조사와재조사에서 산출된 건강상태의 평균값의 급내상관계수를 살펴보았음. 급내상관계수는 이차원 변량 모형 (two-way random model) 에서 절대합치도 (absolute agreement) 의 단일측도 (single measures) 로 산출하였음. 급내상관계수는 VAS는 0.994, SG는 0.979로매우높은수준이었음. m 신장질환관련건강상태의효용가중치를산출하기위해사용한방법인 SG 와 VAS 는 조사 - 재조사방법을통해신뢰도가검증되었음

110 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 제 4 장. 최종연구결과 1. 국가신장질환검진및민간신장질환검진현황 r 국가일반건강검진항목중신장질환검진은단백뇨평가를위한요시험지소변검사와혈액검사로평가한혈청크레아티닌으로 GFR 을추정함.2014 년검사방법별질환의심판정대상자는단백뇨 2.19%, 혈청크레아티닌 0.83%,eGFR 3.71% 였음. r 민간건강검진기관에서는응답기관모두기본프로그램에서시험지를통한단백뇨와요산,BUN, 크레아티닌 (egfr) 을통한혈액검사결과를신장질환검진에활용하고있었음. 가. 국가신장질환검진현황 1) 국가건강검진항목중신장질환검진의대상 ( 건강검진기본법, 건강검진실시기 준 ) m 국가건강검진은국가와지방자치단체에서시행하는건강검진으로, 검진대상자의특성에따라일반건강검진, 생애전환기건강진단, 암검진, 영유아검진으로구분됨. 일반건강검진대상자에는건강보험가입자중직장가입자및세대주인지역가입자, 만 40세이상인피부양자및세대원이해당되며, 의료급여수급권자중에서는만 19세부터 64세까지의세대주와만 41세부터 64세까지의세대원이해당되며, 검진주기는 2년당 1회이며, 직장가입자중비사무직은 1년에 1회실시함. 2) 국가건강검진항목중신장질환검진항목 m 국가건강검진이실시된 2002 년이래로신장질환을조기발견하기위한검사는 소변검사와혈액검사를통한항목들이있으며, 연도별검사항목은 [ 표 63] 와같음

111 제 4 장. 최종연구결과 표 63. 연도별국가건강검진항목중신장질환검사항목 년도 소변 혈액 ) 차 단백뇨요잠혈요pH 나-1(B0010) 2 차요침사현미경 나 (B0042) 요소질소크레아티닌요산 나 -373(C3730) ) 1차 단백뇨 나-1(B0010) 크레아티닌 나-375(C3750) egfr * ) 1차 단백뇨 나-1(B0010) 크레아티닌 나-375(C3750) ) 차 단백뇨 나-1(B0010) 크레아티닌 나-375(C3750) egfr * 나이, 체중, 크레아티닌수치로계산 MDRD,ModificationofDietinRenalDisease m 20년건강검진실시기준이개정된이후로신장질환조기발견을위한검사항목으로는단백뇨, 혈청크레아티닌이포함되어있고, 이를통해신사구체여과율을추정하고있으며추정방식은 MDRD[Modification of Diet in Renal Disease] 공식을이용함. m 각검사항목별결과판정기준은다음과같음 [ 표 64]. 표 64. 신장질환검사항목의판정기준 1차검진 2차검진 검진항목단위정상 A 정상 B 질환의심 (2 차대상자 ) 정상 A 유질환 소변 단백뇨 음성 (-) 약양성 (±) 양성 (+1) 이상 요잠혈 음성 (-) 약양성 (±) 양성 (+1) 이상 요pH ph 요침사현미경검사 개 /H.P.F RBC:0-1/H.P.F WBC:0-4/H.P.F 혈액요소질소 mg /dl 8-26 크레아티닌 mg /dl 1.5 이하 1.5 초과 1.5 이하 1.5 초과 egfr ml/min/1.73m² 60 이상 60 미만 요산 mg /dl 3-7 H.P.F:highpowerfield;RBC:redbloodcel;WBC:whitebloodcel 3) 국가신장질환검진현황 74) 70) 건강검진실시기준 [ 보건복지부고시고시제 호, ] 71) 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지가족부고시제 호, , 제정 ] 72) 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 73) 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 74) 국민건강보험공단 건강검진통계연보

112 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m 2014 년국가건강검진항목중신장질환검진항목의수검률은단백뇨 74.42%, 혈청 크레아티닌 74.75%, egfr 74.16% 로전체항목수검률인 74.75% 와유사한수준임. 표 65. 국가건강검진항목중신장질환검진항목의수검률 구분 대상수검인원인원전체수검률단백뇨수검률혈청Cr 수검률 egfr 수검률 계 16,456,214,301, %,245, %,300, %,203, % 남계 8,813,881 6,716, % 6,697, % 6,715, % 6,657, % 여계 7,642,333 5,585, % 5,548, % 5,584, % 5,545, % 남 <20 17,140 15, % 15, % 15, % 15, % , , % 634, % 635, % 628, % ,924,243 1,596, % 1,594, % 1,595, % 1,580, % ,136,435 1,573, % 1,570, % 1,573, % 1,559, % ,225,467 1,613, % 1,609, % 1,613, % 1,600, % , , % 751, % 755, % 749, % , , % 440, % 445, % 441, % ,769 82, % 79, % 82, % 81, % 여 < % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % m 2014년신장질환판정결과, 단백뇨가양성 (+1) 이상인질환의심판정수검자는 268,734명 (2.19%) 이었음 [ 표66]. 혈청크레아티닌의경우 1.5mg/dL 초과로질환의심판정수검자는 101,592명 (0.83%) 이었으며 [ 표67], 신사구체여과율 60mL/min/1.73m² 미만인질환의심판정수검자는 452,177명 (3.71%) 이었음 [ 표68]. 표 년국가건강검진항목중단백뇨판정결과 단백뇨 ( 명 ) 구분 계 음성 +-( 약양성 ) 계,245,953 11,662, , ,551 67,470 18,379 4,334 남계 6,697,032 6,363, , ,052 40,6 11,621 2,756 여계 5,548,921 5,298, ,504 76,499 26,858 6,758 1,578 표 년국가건강검진항목중혈청크레아티닌판정결과 혈청크레아티닌 ( 단위 :mg/dl, 명 ) 구분 계 0.9 미만 이상 계,300,600 5,815,145 4,262,644 1,835, ,040 47,410 15,896 7,432 30,854 남계 6,715,782 1,464,676 3,191,669 1,714, ,694 40,681,662 5,709 19,776 여계 5,584,818 4,350,469 1,070,975 0,264 20,346 6,729 3,234 1,723 11,

113 제 4 장. 최종연구결과 표 년국가건강검진항목중신사구체여과율판정결과 신사구체여과율 ( 단위 :ml/min/1.73m², 명 ) 구분 계 30 미만 이상 계,203,190 22,091 26,758 81, ,935 3,338,894 4,881,327 3,327, ,817 남계 6,657,627 11,847,172 36, ,039 1,747,096 2,882,005 1,758,743 71,641 여계 5,545,563 10,244 14,586 45, ,896 1,591,798 1,999,322 1,569, ,

114 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 가. 민간건강검진현황 국가 m 조사대상 65 개기관중상급종합병원 38 개기관, 병 의원 16 개기관에서응답하였으며, 민간 (N=54) 결과는 [ 표 69] 과같음. 표 69. 민간건강검진현황조사결과 소변혈액영상항목 * 단백뇨알부민뇨요산 BUN Cr 초음파 CT MRI Dipstick PCR 24h Micro ACR 24h (egfr) 상급종합병원 (N=38) - 기본프로그램 (4 종 ) - 정밀프로그램 - 병 의원 (N=16) - 기본프로그램 - 정밀프로그램 (100) (10.5) (50.0) (10.5) (100) (100) 3 (7.9) 1 (2.6) 2 (5.3) 16 2 (100) (.5) (18.8) (6.3) - 16 (100) 38 (100) 38 (100) 1 (2.6) - 2 (5.3) (84.2) 16 (100) 16 (100) 4 (10.5) 15 (93.8) (6.3) - 2 (.5) (62.5) (.5) * 각항목해당사항은중복을포함함 건강검진실시기준 ( ) 에따른요검사분류항목 ( 나 -1(B0010) 은 요일반검사 4 종까지 RoutineUrinalysis 로포함되는검사항목은 Urobilinogen, Protein, Glucose, Occult Blood 임. 54개기관이모두기본프로그램의요시험지를통한단백뇨와요산, BUN, 크레아티닌 (egfr) 을통한혈액검사결과를신장질환검진에활용하고있었음. 이중기본프로그램에서 PCR을제공하는기관은상급종합병원중 4개기관 (10.5%) 과병의원중 2개기관 (.5%) 이있었으며, 정밀프로그램에서제공하는기관은상급종합병원중 3개기관 (7.9%), 병의원중 1개기관 (2.6%) 이있었음. 상급종합병원 19개 (50%), 병의원 3개기관 (18.8%) 에서미세알부민뇨를기본프로그램에서제공하고있었으며, 정밀프로그램에서제공하는기관은상급종합병원 2개기관 (5.3%) 과병의원 2개기관 (5.3%) 이있었음

115 제 4 장. 최종연구결과 1. 국가건강검진원칙에따른평가 m 국가건강검진원칙에따른신장질환검진평가결과는다음과같음. 번호 국가건강검진원칙 1 중요한건강문제일것 평가내용근거자료근거 1. 유병률질병관리본부 (2015)2014 국민건강통계 Kim etal.(2009) 추정사구체여과율 [MDRD]60mL/min/1.73m 2 미만에해당되는대상자 - 만 30 세이상남자 3.3%, 여자 2.6% 추정사구체여과율 [MDRD]60mL/min/1.73m 2 미만에해당되는대상자 - 만 35 세이상 5% 국민건강보험공단 (2015) 2014 건강검진통계연보 Jietal.(2015) 건강보험심사평가원 (2011) 심사결정자료분석결과 대한신장학회등록위원회 (2015) 말기신부전환자등록사업 건강보험심사평가원 (2015) 2013 년혈액투석적정성평가결과 추정사구체여과율 [MDRD]60mL/min/1.73m 2 미만에해당되는대상자 - 수검인원중 3.7% ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyColaboration(CKD-EPI) 에따라국민건강영양조사 5 기자료에서추정사구체여과율 60mL/min/1.73m 2 미만에해당되는대상자 -2.2% 진단코드 N18( 만성신장질환 ) 진료인원 년 11 만 7 천명으로 2006 년 8 만 5 천명대비약 4 만 2 천명 (37.1%) 증가 (5 년간연평균약 8.2% 씩증가 ) 2014 년신대체요법을받고있는환자 :8 만여명 매년혈액투석, 신장이식환자증가추세 혈액투석으로인한수진자수 년 69,837 명 -2009~2013 년동안,941 명증가,22.7% 증가율 2. 사망률 통계청 (2015) 사망원인통계 2014 년만성신장질환으로인한사망률은 10 만명당.04 명 -사망원인 :N18,N19,I0,9,I13,E102,E1,E2,E132,E

116 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 번호 국가건강검진원칙 평가내용근거자료근거 3. 질병부담 : 장애보정생존년수 4. 질병부담 : 직접및간접의료비용 5. 질병부담 : 건강관련삶의질 2 조기에발견하여치료가가능한질병일것 2.1 질병을조기에진단할수있는정확한선별검사방법및검사주기가존재할것 1. 건강문제에대한근거있는정확한선별검사방법이있을것 2.( 연령별, 성별 ) 반복적으로수행해야할선별검사주기제시 윤석준등 (2015) 건강보험심사평가원 (2011) 심사결정자료분석결과 국민건강보험공단 (2015) 2014 건강보험통계연보 건강보험심사평가원 (2015) 2013 년혈액투석적정성평가결과 질병관리본부 (2015)2014 국민건강통계 Jeonetal.(2015) 대한신장학회 (2008) 만성콩팥병진료지침조비룡등 (2013) 국외가이드라인 -USPSTF(20) -RACGP (20) -NICE (2014) -KDIGO (2013) 만성신장질환으로인한장애보정생존년수 (DALY -10 만명당 476dalys 로유병률기반 daly 산출 - 간경화, 간암, 위암, 결장, 직장암과유사한수준 - 비감염성질환중에서질병부담순위는 위 이환및상해로인한장애로인한건강년수의상 -9 위 CKD(N18) 의총진료비 년 1 조 3,214 억원 년 8953 억대비약 4261 억원 (47.6%) 증가 -5 년간연평균약 10.2% 씩증가 CKD 는단일상병기준으로진료비가높은질병 년혈액투석진료비 -1 조 6,405 억원 년대비 32.2% 증가 2005 년국민건강영양조사자료를분석한연구결 로뇌졸중 ( ) 다음으로가장낮은 투석을받고있는말기신부전환자의 EQ index 는 단백뇨를발견하기위한집단검사는요시험지봉 evidence) 민간병원건강검진자료분석결과 -미세단백뇨, 단백뇨검출을목표로했을때기준 ) 양성예측도가낮아효과적인선별검사 연1회또는매 1 2년마다검사 ~

117 번호 국가건강검진원칙 2.2 조기발견에따른근거있는치료및관리방법이있고이용가능할것 평가내용근거자료근거 1. 조기발견에따른효과적인치료방법이존재할것 2. 선별검진의결과에사후관리방법이존재할것 3. 질병이조기에발견됨으로인한득이있을것 3 검진방법이수용성이있을것 3.1 국민이쉽게받아들일수있는방법일것 3.2 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력등 ) 1. 질병발견에따른낙인가능성 2. 선별검사방법에대한대상자의순응도, 선호도 1. 지정된검진기관의수와검진종별분류 조비룡등 (2013) 대한신장학회 (2008) 만성콩팥병진료지침 국외가이드라인 -USPSTF(20) -RACGP (20) -NICE ~ (2014) -KDIGO (2013) 대한신장학회 (2008) 만성콩팥병진료지침 Camposetal.(2015) Abreuetal.(2015) 국민건강보험공단 (2015) 2014 건강검진통계연보 국민건강보험공단 (2015) 2014 건강검진통계연보 2. 검사장비의기보유수통계청 (2016) 종별의료장비현황 제 4 장. 최종연구결과 CKD 조기발견에따른직접적이고, 효과적인치료 CKD1 3기는기본적으로주치의가치료를계속연계하여치료방침을검토함 동반질환조절 고혈압약 고지혈증약 식이조절등 조기발견하여치료하면신기능소실을막거나진 투석을받는성인환자들에대한질적연구결과이것이환자들에게소외, 오명, 불명예를짊어지울 투석을받는아동환자나청소년환자들은일반인치료중어려움을겪음 일반건강검진의전체수검률과신장질환검진항크레아티닌의수검률은전체수검률과거의일치 검진기관별 ( 단위 : 기관 ) -종합병원 323/ 병원 1,100/ 의원 7,573/ 보건 검진항목별 ( 단위 : 기관 ) -일반건강검진 5,288 요화학검사기 ( 단위 : 기관 ) -상급종합병원 2/ 종합병원 426/ 병원 1,084 요침사검사기 ( 단위 : 기관 ) -상급종합병원 49/ 종합병원 94/ 병원 9/ 의원 임상화학검사기 ( 단위 : 기관 ) -상급종합병원 188/ 종합병원 750/ 병원

118 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 번호 국가건강검진원칙 4 검진으로인한이득이손해보다클것 5 비용대비효과가있을것 평가내용근거자료근거 3. 검사시필요한면허및자격증소유자 4. 검진의인력, 시설, 장비, 내용에대한질관리및평가방법의지침또는정도관리실태제출 1. 검진 ( 검사 ) 시행이건강증진에미치는긍정적영향에대한근거제시가능 2. 선별검사도구및방법의안전성 1. 비용효과관련근거가있을것 통계청 (2016) 종별인력현황 건강 IN (htp:/hi.nhis.or.kr) 건강검진기본법 이애경등 (2007) AHRQ,USPSTF(20) -FinkHA etal.(20) AHRQ,USPSTF(20) -FinkHA etal.(20) AHRQ,USPSTF(20) - FinkHA etal.(20) 대한신장학회 (2008) 만성콩팥병진료지침 Komendaetal.(2014) 의사 ( 단위 : 명 ) -상급종합병원 21,386/ 종합병원 18,734/ 병원 내과전문의 ( 단위 : 명 ) -상급종합병원 2,880/ 종합병원 3,033/ 병원 1, 간호사 ( 단위 : 명 ) -상급종합병원 38,322/ 종합병원 49,554/ 병원 임상병리사 ( 단위 : 명 ) -상급종합병원 3,593/ 종합병원 4,999/ 병원 2, 국가건강검진의질향상을위해검진기관의인력평가하고그결과를공개하고있음 검진기준빛질관리반설치및운영에관한규정평가하도록관련규정이있음 검체검사를외부기관에위탁하는경우에도정도있음. 검진기관으로지정된검진기관중 38.6% 가있었음. 이들기관중대부분은내부정도관 정도관리기관은대한임상검사정도관리협회, 대한영상학회등을중심으로실시되고있었음 증상이없는성인에게정기적으로 CKD 에대한선결과를향상시킨다는증거는불충분하다고하였음 CKD 선별검사의직접적인위해 (harm) 를보고한 CKD 선별검사의효과를직접적으로평가한연구 비용효과적인측면에서모든성인을대상으로있다 고제안함 CKD 집단선별검사의비용효과분석체계적문헌 < 단백뇨선별검사 >

119 번호 국가건강검진원칙 제 4 장. 최종연구결과 평가내용근거자료근거 -정상( 당뇨병 / 고혈압없는 ) 인구집단대상 $9 -당뇨병대상 $5,298 54,943/QALY -고혈압대상 $23,028 73,939/QALY <egfr 선별검사 > -정상( 당뇨병 / 고혈압없는 ) 인구집단대상 ~ -당뇨병대상 $23,680/QALY ~ ~

120 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 1) 중요한건강문제일것 (1) 유병률 m 국민건강영양조사의 2014 국민건강통계 에따르면만 30세이상에서일반건강검진의질환의심기준에해당하는추정사구체여과율 60mL/min/1.73m 2 미만에해당되는대상자는남자 3.3%, 여자 2.6% 였음. (%) 남자 여자 (%) '08 '09 '10 '11 ' '13 ' 남자 여자 그림 16.CKD 유병률추이 그림 17. 연령별 CKD 유병률 만성신장질환 ( 중등도이상 ) 유병률 : 추정사구체과율 (MDRD) 이 60mL/min/1.73m 2 미만인분율, 만 30 세이상 년사용된시약의측정소급성미실시기간으로결과비제시 2005 년추계인구로연령표준화 만성신장질환 ( 중등도이상 ) 유병률 : 추정사구체여과율 (MDRD) 이 60mL/min/1.73m 2 미만인분율, 만 30 세이상 m 지역사회에서만성신장질환 CKD 역학조사를실시한 Kim S et al. (2009) 75) 의연구에서사구체여과율 60mL/min/1.73m 2 미만에해당하는경우는 5% 로국민건강영양조사결과보다다소높게나타남 [ 표70]. 주요연구결과는다음과같음. 대상 : 35세이상 2,356명 연령, 성별, 지역별분율에따라선택 지역 : 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산 75) Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, et al. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) and the associated factors to CKD in urban Korea: a population-based cross-sectional epidemiologic study. Journal of Korean medical science. 2009;24 Suppl:S

121 제 4 장. 최종연구결과 표 70.PrevalenceofdecreasedkidneyfunctionandCKD inurbankorea Kidneyfunction Albuminuriawithin eachlevelofegfr (%) CKD egfr (N) (%) None Micro Macro Stage (N) (%) , < Total 2, Al egfr:ml/min/1.73,m2bymdrd equation;micro:microalbuminuria;macro:macroalbuminuria;ckd:chronickidney disease;egfr:estimatedglomerularfiltrationrate 출처 :Kim Setal.(2009) 재인용 m 2014 건강검진통계연보에따르면추정사구체여과율 60mL/min/1.73m 2 미만에 해당되는인원은전체수검인원중 3.7% 였음 [ 표 71]. 76) 표 년일반건강검진사구체여과율수검결과분포 egfr(ml/min/1.73,m 2 ) 수검인원 ( 명 ) (%) , ,327, ,881, ,338, , , , <30 22, Total,203, m 최근에는 MDRD가아닌 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 공식으로 GFR을추정하여제시하기도함. 2011~20년국민건강영양조사 (5기) 자료로 CKD-EPI 및 MDRD으로추정한 GFR에따라 CKD 유병률을산출한연구에서 GFR 60mL/min/1.73m 2 미만분율은 MDRD 적용결과 2.0%, CKD-EPI 결과 2.2% 였음 [ 표72] 77). GFR 추정방법간유병률은낮은병기 (G1, G2) 에서큰차이를보였고, 병기가높아질수록추정방법에따른유병률차이가낮아져 4기와 5기에서는같은수준임. 76) 국민건강보험 건강검진통계연보 ) Ji E, Kim YS. Prevalence of chronic kidney disease defined by using CKD-EPI equation and albumin-to-creatinine ratio in the Korean adult population. Korean J Intern Med

122 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 72.CKD-EPI 와 MDRD 공식으로구한 GFR 범주비교 egfr(ml/min/1.73,m 2 ) CKD-EPI MDRD G1( 90) G2(60-89) G3a(45-59) G3b(30-44) G4(15-29) G5(<15) ( 단위 :%) m 건강보험심사평가원의심사결정자료분석결과, 만성신장질환 (N18) 로인한진료 인원은 2010 년 11 만 7 천명으로 2006 년 8 만 5 천명대비약 4 만 2 천명 (37.1%) 증가하였음. 이는 5 년간연평균약 8.2% 씩증가한것임 78). m 대한신장학회말기신부전등록사업자료에따르면혈액투석, 신장이식환자는매년 증가하고있음 년기준으로신대체요법을받고있는환자는약 8 만여명이며, 혈액투석또는신장이식을받는환자의수는매년증가하는경향을보이고있음 79). 그림 18. 우리나라신대체요법현황 m 신대체요법의등록환자수증가는등록률의증가로인해나타나는현상일수있기 때문에이를혈액투석환자의수가증가하는것으로해석하기는어려움. 그러나 혈액투석치료가적응증이되는경우에는반드시받아야하는상황이기때문에수진자 78) 건강보험심사평가원. 보도자료 만성신부전증 ( 만성콩팥병 ) 환자최근 5 년간 37.1% 증가 ( ) 79) 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 2015 년대한신장학회제 35 차춘계학술대회초록집

123 제 4 장. 최종연구결과 수증가는 CKD 유병률의증가를예상할수있는자료임. m 건강보험심사평가원혈액투석적정성평가결과 80), 혈액투석수진자수는 2013 년 기준 69,837 명이었음. 수진자수는 2009 년부터 2013 년까지,941 명증가하여 22.7% 의증가율을나타냄 [ 표 73]. 이중 65 세이상에서는같은기간동안수진자가 40.6% 증가하였음. 혈액투석을 받은인원중에급성신부전이나신증후군이포함되었을가능성이있어같은기간 동안급성신부전, 신증후군의진료실인원을검토하였음. 급성신부전으로인한 진료실인원은증가하였고, 신증후군의경우감소하는경향을보였으나 81), 혈액투석 수진자수증가에서큰부분을차지하지않았음. 표 73. 연도별혈액투석진료청구현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2009 년 2010 년 2011 년 20 년 2013 년 56,896 58,232 62,974 66,462 69,837 혈액투석전체 (100.0) (102.3) (110.7) (116.8) (2.7) 수진자수 21,015 22,445 25,775 28,381 29,546 ( 증가 :%) 65 세 (100.0) (106.8) (2.7) (135.1) (140.6) 급성신부전 (N17) * 5,939 6,558 6,867 7,901 8,931 신증후군 (N04) * 2,2 2,352 2,119 2,069 1,961 * 진료실인원 : 건강보험가입자중 1년간실제진료받은환자수 (2) 목표질환사망률 m 2014 년통계청사망원인통계에따른만성신장질환사망률은 10 만명당.04 명임 82). 통계청사망원인은주사망원인을바탕으로산출하기때문에신장질환의합병증으로 인한사망, 동반질환에따른사망등은본코드분류에포함되지않아만성 신장질환으로인한사망질병부담은더클것으로예상됨 [ 표 74]. 표 74. 만성신장질환으로인한사망자수및 10 만명당사망률 사망원인 사망자 ( 명 ) 사망률 ( 십만명당 ) N18 만성신장질환 3, N19 상세불명의신부전 I0,9 고혈압성신장질환 I13 고혈압성심장및신장질환 - - E102 신장합병증을동반한인슐린-의존당뇨병 E1 신장합병증을동반한인슐린-비의존당뇨병 1, E2 콩팥 ( 신장 ) 합병증을동반한영양실조와관련된당뇨병 - - E132 신장합병증을동반한기타명시된당뇨병 ) 건강보험심사평가원 년혈액투석적정성평가결과 ( 요약 ) ) 2009~2014 년건강보험통계연보 82) 통계청 년사망원인통계

124 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 E142 신장합병증을동반한상세불명의당뇨병 계 6,

125 제 4 장. 최종연구결과 (3) 질병부담 1 장애보정생존년수 (Disability-adjusted life year, DALY) m 20년한국인의건강관련질병부담을유병률접근법으로장애보정생존년수 (Disability-adjusted life year, 이하 DALY) 를산출한결과 83), CKD는 10만명당 476dalys로 68개질환중 17위에해당함 [ 표75]. 국가일반건강검진목표질환인간경화 (15위), 암검진사업의목표질환인간암 (16위), 위암 (18위), 결장 직장암 (20위) 에비해유사한수준이거나더높은수준임. 비감염성질환중에서는 위로질병부담의순위가더욱상승함. m CKD 로인한 DALY 중조기사망으로인한수명의손실 (years of life lost, YLL) 은 위이며, 장애로인한건강년수의상실 (years lost due to disability, YLD) 은 14 위임. 이는허혈성심질환 (9 위 ), 뇌졸중 ( 위 ) 등주요만성질환과비슷한수준의 질병부담임. 표 75. 상위 20 위장애보정생존년수 순위 질환명 YLDs YLLs DALYs (10 만명당 ) 1 DiabetesMelitus 1,343, ,275 2,948 2 Low backandneckpain 862, ,696 3 Stroke 213,9 458,110 1,322 4 IschemicHeartDisease 283, ,817 1,234 5 Osteoarthritis 605,539-1,191 6 Roadinjury 365, ,545 1,152 7 ChronicobstructivepulmonaryDisease 440, ,730 1,068 8 Self-harm 14, ,672 1,045 9 Anxietydisorders 479, Unipolardepressivedisorders 467, Asthma 367,244 19, Alzheimer'sdisease 279,513 63, Lungcancer 20, , Fals 224,523 66, Livercirhosis 73, , Livercancer 16, , Chronickidneydisease 150,681 91, Stomachcancer 48, , Schizophrenia 199,909 2, Colorectalcancer 46, , 출처 : 윤석준등 (2015) 83) 윤석준등. 한국인의질병부담측정및미래예측에관한연구. 한국보건산업진흥원, 고려대학교산학협력단

126 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2 직접및간접의료비용 m 건강보험심사평가원의심사결정자료분석결과, 만성신장질환 (N18) 총진료비는 2010 년 1 조 3,214 억으로 2006 년 8953 억대비약 4261 억원 (47.6%) 증가하여 5 년간연평균약 10.2% 씩증가하는것으로나타남 [ 표 76] 84). 표 76.CKD 진료인원과총진료비, 국민건강보험총진료비 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 진료인원 ( 명 ) ( 증가 :%) 85,141 (100.0) 94,050 (110.5) 102,798 (0.7) 110,354 (9.6) 116,762 (137.1) 만성신장질환 8,953 9,971 11,116,161 13,214 총진료비 ( 억원 ) (100.0) (111.4) (4.2) (135.8) (147.6) ( 증가 :%) 국민건강보험전체진료비 ( 억원 ) 85) ( 증가 :%) 150,384 (100.0) 173,217 (115.2) 194,531 (9.4) 214,507 (142.6) 236,588 (157.3) m 2014 년건강보험통계연보에따르면 CKD 는단일상병기준으로진료비가높은질병 2 위로 1 조 4,436 억원이었음. 1 위는본태성고혈압질환 (2 조 5,446 억원 ), 3 위는 인슐린 - 비의존당뇨병질환 (1 조 3,501 억원 ) 임 [ 표 77] 86). 표 년진료비 순위코드 질병명 진료실인원내원일수급여일수진료비급여비 ( 천명 ) ( 천일 ) ( 천일 ) ( 백만원 ) ( 백만원 ) 1 I10 본태성 ( 일차성 ) 고혈압 5,299 42,9 1,343,577 2,544,632 1,811,701 2 N18 만성신장질환 158 7,494 48,215 1,443,606 1,273,406 3 E11 인슐린-비의존당뇨병 2,084 16, ,084 1,350, ,767 4 J20 급성기관지염 15,287 53, ,361 1,335, ,178 5 M17 무릎관절증 2,535 19, ,173 1,040, ,379 6 I63 뇌경색증 434 8,280 98,459 1,031, ,805 m 건강보험심사평가원의혈액투석적정성평가결과 2013 년혈액투석진료비는 1 조 6,405 억원으로 2009 년대비 32.2% 증가하였음. 같은기간에수진자수가 22.7% 증가한것에비해더큰폭으로진료비가증가하였음 [ 표 78] 87). 84) 건강보험심사평가원. 보도자료 만성신부전증 ( 만성콩팥병 ) 환자최근 5 년간 37.1% 증가 ( ) 85) 보건복지부 년건강보험진료비 46 조 2 천억, 10 년간 2.5 배증가. [Accessed at Q=267903] 86) 국민건강보험공단 년건강보험통계연보 주요내용보도자료 ( ) 87) 건강보험심사평가원 년혈액투석적정성평가결과

127 제 4 장. 최종연구결과 표 78. 혈액투석진료연도별청구현황 구분 2009 년 2010 년 2011 년 20 년 2013 년 진료비 ( 천만원 ) 4, , , , ,056 진료비증가 (%) 수진자수 ( 명 ) 56,896 58,232 62,974 66,462 69,837 수진자수증가 (%) 건강관련삶의질 m 2005년국민건강영양조사의 EQ-5D 자료를사용하여만성질환의효용가중치를산출한연구 88) 에따르면신부전환자의건강관련삶의질은 0.66~0.77로뇌졸중 (0.51~0.58) 다음으로가장낮은상태였음. 국가건강검진목표질환인암 (0.78~0.87), 고혈압 (0.83~0.90), 고지혈증 (0.84~0.91), 간염 (0.85~0.92), 당뇨 (0.84~0.91) 보다건강관련삶의질이낮았음. m 말기신부전 (CKD5) 환자의건강관련삶의질을 EQ-5D로측정한연구 89) 에따르면, 투석을 받고 있는 말기신부전 환자의 EQ index는 0.83으로 2014년 국민건강영양조사에서 나타난 일반인의 EQ index인 0.95과 비교 시 큰 차이는 없었음. 1) 조기에발견하여치료가가능한질병일것 (1) 질병을조기에진단할수있는정확한선별검사방법빛검사주기가존재할것 m USPSTF 90) 에의하면 CKD 선별검사로서실시하는 GFR, Microalbuminuria, Macroalbuminuria 검사에대한민감도, 특이도를평가한연구는없었음. 또한 CKD 1~3기의검진, 모니터링, 치료에대한임상적 경제적효과를확인하고자일반인구집단및고위험군에서의 CKD 검진관련체계적문헌고찰을수행하였으나위험요인의보유여부와상관없이무증상성인을대상으로 CKD 검진및모니터링과 88) Kang EJ, Ko SK. A catalogue of EQ-5D utility weights for chronic diseases among noninstitutionalized community residents in Korea. Value Health Nov-Dec; Suppl 3:S doi: /j x. 89) Jeon KO, Son SY, Hahm MI, Kim SI. Quality of Life among End-stage Renal Disease Treatments and Economic Evaluation of Renal Transplantation and Hemodialysis Treatments. J Korean Soc Transplant 2015;29: ) Final Recommendation Statement, Chronic Kidney Disease (CKD): Screening, August 20 [Accessed at ey-disease-ckd-screening#pod2]

128 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 관련한 RCT 문헌이검색되지않았음. m 만성콩팥병진료지침 91) 에따르면단백뇨를발견하기위한집단검사방법은 요시험지봉검사로충분하다고하였음 ( 근거수준 : Moderate evidence 92) ). 91) 대한신장학회. 만성콩팥병진료지침 ) Moderate evidence : The available evidence is sufficient to determine the effects of the preventive service on health outcomes, but confidence in the estimate is constrained by such factors as: the number, size, or quality of individual studies; inconsistency of findings across individual studies; limited generalizability of findings to routine primary care practice; and lack of coherence in the chain of evidence

129 제 4 장. 최종연구결과 m 국외가이드라인에서제시하는검사방법과주기는 [ 표 79] 과같음. 표 79. 신장질환선별검사에대한국외가이드라인 가이드라인 USPSTF 93) RACGP 94) NICE 95) KDIGO 96) 국가 ( 연도 ) 미국 (20) 호주 (20) 영국 (2014) 국제 (2013) 대상자 CKD 진단을받지않은무증상성인 검사방법 요알부민 egfr ( 정규적인선별검사를권고하기에는증거가충분하지않으나, 단백뇨검사, 혈청크레아티닌검사, egfr 은일차의료에서실행가능성이있는선별검사로자주제시된다.) 고위험군 * 에속하는 30 세이상 (B ) 혈압 미세단백뇨 egfr(mdrd) (I,A ) ( 만약 ACR 이양성이면, 2 개월에걸쳐서미세단백뇨검사를 2 회더실시한다.)(I,B) 주기 언급없음 매1~2 년마다 (IV,C) ( 고혈압이나당뇨병이있는환자의경우연 1회 ) 위험요인 * 을가지고있는집단 미세단백뇨 egfr (MDRD) 검사주기표제공 리튬, NSAID 와같은신독성약을처방받은사람들의경우최소연 1회 egfr 을모니터함 일반인구집단이라는표현은없지만 ACR 과 egfr 이정상인경우도검사대상으로표시되어있음 단백뇨 egfr(mdrd) GFR 이 90 이상이고 ACR 이 30mg/g 미만일때연 1 회 *40 년이상흡연자, 고혈압, 비만, 신장질환의가족력, 당뇨,30 세를넘는오스트레일리아원주민또는토레스섬 gradeofrecommendation.b:bodyofevidencecanbetrustedtoguidepracticeinmostsituations levelsofevidence. gradeofrecommendation.a:bodyofevidencecanbetrustedtoguidepractice * 당뇨, 고혈압, 급성신장손상, 심혈관질환,structuralrenaltractdisease,recurentrenalcalculior prostatichypertrophy,multisystem diseaseswithpotentialkidneyinvolvement forexample,systemic lupuserythematosus,familyhistoryofend-stagekidneydisease(gfr categoryg5)orhereditarykidney disease,opportunisticdetectionofhaematuria. 93) Moyer VA. Screening for chronic kidney disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 20;157(8): ) The Royal Australian College of General Practitioners. Guidelines for preventive activities in general practice. 8th ed. 95) National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease in adults: assessment and management, Clinical guideline ) KDIGO. 20 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease

130 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 출처 :NICE(2014) 그림 19.eGFR,ACR 검사의주기표 Official journal of the international society of nephrology 2013;3(1)

131 제 4 장. 최종연구결과 m 국내에서만성신장질환의선별검사로서요시험지의단백뇨선별검사타당도를 검증한연구가수행된바있으며 97), 민간병원건강검진자료를사용하여분석한주요 결과는다음과같음 [ 표 80][ 표 81]. 독립변수 : 요시험지법단백뇨검사결과 (±, 1+, 2+, 3+, 4+) 종속변수 : 요알부민크레아티닌비와의일치여부 ( 미세단백뇨, 단백뇨 ) 분석결과 : 미세단백뇨, 단백뇨검출을목표로했을때요시험지법단백뇨 검사는 (1+ 기준 ) 양성예측도가낮아효과적인선별검사방법이라고할 수없음. 표 80. 만성신질환의위험요인에따른요시험지검사의타당도 ( 미세단백뇨기준 ) 만성신질환위험요인 타당도 없음 N=1, 세 N=1,698 고혈압 N=2,891 당뇨 N=2,335 유병률,% 3.8( ) 10.0(9.1-.0).0( ).0( ) 민감도,% 88.4( ) 82.6( ) 85.5( ) 87.4( ) 특이도,% 50.6( ) 63.5( ) 57.2( ) 57.7( ) AUC * 0.70( ) 0.73( ) 0.71( ) 0.73( ) PPV,% 6.6( ) 20.9( ) 20.9( ) 22.3( ) NPV,% 99.1( ) 96.9( ) 96.8( ) 97.0( ) AUC:Areaunderthecurve;PPV:Positivepredictivevalue;NPV:Negativepredictivevalue; *cut-of: 요시험지법 1+ 출처 : 조비룡등 (2013), 재인용 표 81. 만성신질환의위험요인에따른요시험지검사의타당도 ( 단백뇨기준 ) 만성신질환위험요인 타당도 없음 N=1, 세 N=1,698 고혈압 N=2,891 당뇨 N=2,335 유병률,% 0.17( ) 1.5( ) 1.7( ) 2.1( ) 민감도,% 66.7( ) 100.0( ) 100.0( ) 100.0( ) 특이도,% 47.1( ) 59.6( ) 53.1( ) 53.3( ) AUC * 0.56( ) 0.80( ) 0.77( ) 0.77( ) PPV,% 0.2( ) 3.7( ) 3.6( ) 4.4( ) NPV,% 99.9( ) 100.0( ) 100.0( ) 100.0( ) AUC:Areaunderthecurve;PPV:Positivepredictivevalue;NPV:Negativepredictivevalue; *cut-of: 요시험지법 1+ 출처 : 조비룡등 (2013), 재인용 97) 조비룡등. 현행국가건강검진프로그램전반에대한타당성평가및제도개선방안제시. 질병관리본부, 서울대학교

132 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 (2) 조기발견에따른근거있는치료및관리방법이있고이용가능할것 1 조기발견에따른효과적인치료방법이존재할것 m 조비룡등 (2013) 은 CKD 조기발견에따른직접적이고, 효과적인치료방법은 제한적이라고언급함 98). m 만성콩팥병진료지침 99) 에서는 2007년에발간된일본신장학회만성콩팥병진료지침의권고사항을소개하면서 CKD 1~3기는기본적으로주치의가치료를계속하다가다음과같은경우에는조기에신장전문의에연계하여치료방침을검토한다는지침을제시함. 신장전문의에게연계하는경우 egfr 50 ml/min/1.73m 2 미만 단백뇨가 1 g/day 이상혹은단백뇨와혈뇨가모두양성 빠른신기능소실 ( 명확한이유없이 4개월동안 30% 이상감소 ) 저항성고혈압 고칼륨혈증 2 선별검진의결과에사후관리방법이존재할것 m 국외가이드라인에제시된사후관리방법은 [ 표 82] 과같음. 표 82. 국외가이드라인의신장질환사후관리방법 가이드라인 USPSTF RACGP NICE KDIGO 국가 ( 년도 ) 미국 (20) 호주 (20) 영국 (2014) 국제 (2013) 사후관리 ( 치료 ) 언급없음 동반질환 ( 당뇨, 고혈압, 심혈관질환 ) 조절을통해합병증위험을낮추고만성신질환진행을늦추는것 ( 고혈압약, 고지혈증약, 식이조절등이포함됨 ) 생활습관교정등환자의상태에따라교육 / 정보제공 혈압조절,statin, antiplatelets/ anticoagulants PreventionofCKD progression BP,RAAS interuption CKD 가있는경우 AKI 위험성이증가됨을고려해야함 단백질섭취제한 glycemiccontrol saltintake 제한 생활습관교정 식생활교육 3 질병이조기에발견됨으로인한득이있을것 98) 조비룡등. 현행국가건강검진프로그램전반에대한타당성평가및제도개선방안제시. 질병관리본부, 서울대학교 ) 대한신장학회. 만성콩팥병진료지침

133 제 4 장. 최종연구결과 m 만성콩팥병진료지침에서는 CKD 를조기발견하여치료하면, 신기능소실을막거나 질병의진행속도를완화시킬수있다는견해를나타내고있음

134 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3) 검진방법이수용성이있을것 (1) 국민이쉽게받아들일수있는방법일것 1 질병발견에따른낙인가능성 m 질병발견에따른낙인가능성을직접적으로연구한결과를찾을수는없었음. 다만유사한주제에대해다음과같은질적연구가있었음. 투석을받는성인환자들에대한질적연구결과, CKD 치료를받으면서직업을잃고환자들에게소외, 오명, 불명예를줄수있다고하였음 100). 또한일반인들은 CKD에대한지식이결여되어있어투석을받는아동환자나청소년환자들이그들과지내면서어려운상황에처할수있고이로인해환자들이자신들의질환과투석을받고있다는사실을숨긴다고보고함 101). m 일반건강검진에서는채혈을통해혈청크레아티닌, 나이, 성별, 키 / 몸무게로 GFR 추정하며, 소변검사로단백뇨검진을실시하고있음. 직접적으로관련된연구를찾을수는없었으나통상검진방법을평가하였을때, 수용성이낮을것으로판단되지는않음. 2 선별검사방법에대한대상자의순응도, 선호도 m 2010~2014 년일반건강검진수검률은꾸준히상승하고있음 [ 표 83] 102). 일반건강검진의전체수검률과신장질환검진항목별수검률을비교해보았을때, 혈청크레아티닌은거의일치하였고단백뇨도 0.2~0.4%p 의차이만났음. 특별히 신장검사항목과관련하여일반건강검진을받은사람이라면대부분수용하여 검사하는것을알수있음. 표 83. 일반건강검진수검률 ( 단위 :%) 2009 년 2010 년 2011 년 20 년 2013 년 2014 년 전체 단백뇨 혈청크레아티닌 egfr ) Campos CG, Mantovani Mde F, Nascimento ME, Cassi CC. Social representations of illness among people with chronic kidney disease. Rev Gaucha Enferm. 2015;36(2): ) Abreu IS, Nascimento LC, de Lima RA, dos Santos CB. Children and adolescents with chronic kidney disease in haemodialysis: perception of professionals. Rev Bras Enferm. 2015;68(6): ) 국민건강보험공단. 2009~2014 년건강검진통계연보

135 제 4 장. 최종연구결과 (2) 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력등 ) 1 지정된검진기관의수와검진종별분류 m 건강검진통계연보 (2014) 에따르면검진기관수는 [ 표 84] 와같음. 표 84. 신장질환검진기관현황 ( 단위 : 기관 ) 검진기관별 검진항목별 종합병원 병원 의원 보건기관 일반건강검진 323 1,100 7, ,288 2 검사장비의기보유수 m 2015 년통계청종별의료장비현황은 [ 표 85] 와같음 103). 표 년종별신장질환검진관련의료장비현황 ( 단위 : 기관 ) 상급종합병원 종합병원 병원 의원 계 요화학검사기 ,084 3,417 5,049 요침사검사기 임상화학검사기 ,801 4,997 7,736 3 검사시필요한면허및자격증소유자 m 2015 년통계청종별인력현황은 [ 표 86] 과같음 104)105). 표 년종별인력현황 ( 단위 : 명 ) 상급종합병원 종합병원 병원 의원 계 의사 21,386 18,734 10,448 37,438 88,006 내과전문의 2,880 3,033 1,275 5,860 13,048 간호사 38,322 49,554 28,050 13,982 9,908 임상병리사 3,593 4,999 2,831 6,461 17,884 건강검진기본법시행규칙에따른검진기관은임상병리사 1 명이상을두도록되어 있으나내원검진만실시하는의원에서연간검진인원을실진료일수로나눈 검진인원이 15 명미만일경우임상병리사를두지않을수있음. 4 검진의인력, 시설, 장비, 내용에대한질관리및평가방법의지침또는정도관 리실태제출 m 검진기관지정절차및검진기관의평가 검진기관지정절차 103) 통계청. 종별의료장비현황 ( 년이후 ) [Accessed at 104) 통계청. 종별인력현황 I ( 의사, 약사등 ) [Accessed at 105) 통계청. 종별인력현황 II ( 간호사및기타인원 ) [Accessed at T_DTITLE&seqNo=&lang_mode=ko&language=kor&obj_var_id=&itm_id=&conn_path=E - 3 -

136 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 검진기관지정신청서에관련서류를첨부하여공단에제출함 ( 건강검진기본법시행규칙 4조 1항 ). 검진기관지정기준으로서신청자격, 인력기준, 시설기준, 장비기준이있음 ( 건강검진기본법시행규칙 4조 2항별표1). 검진기관의평가 보건복지부장관은국가건강검진의질향상을위하여검진기관에대하여인력, 시설, 장비, 질관리사항등을평가하고그결과를공개함 ( 건강검진기본법제15조 ). 평가항목 : 검진시주의사항및검진절차에대한안내여부등 ( 시행규칙제7조 1항 ) 평가시기 : 3년 ( 시행규칙제8조 ) 평가결과 : 건강 IN 사이트에서제공 그림 20. 검진기관평가결과 m 정도관리현황 관련법령 건강검진기본법제13조 ( 국가건강검진의전담 ) 및시행령에따르면보건복지부장관은검진기준및질관리반을둘수있으며, 이를질병관리본부에둔다고되어있음. 동법제15조에서는검진기관에대해업무수행에적절한인력, 시설, 장비를갖추었는지에대한사항뿐만아니라국가건강검진의질관리실시현황을평가할수있다고되어있음. 검진기관이검체검사를외부기관에위탁하는경우에도 국가건강검진검체검사위탁에관한관리기준 에서정하는바에따라실시해야한다고되어있음. 해당기준은건강검진실시기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 으로고시되어있으며, 고시에따르면국민건강보험공단이사장은정도관리확인을실시할수있다고되어있음

137 제 4 장. 최종연구결과 m 질관리현황 건강검진의질향상을위한검진기관질관리방안 ( 이애경등, 2007) 106) 에따르면 2007년기준검진기관으로지정된검진기관중 38.6% 가외부정도관리를실시하고있었고건강검진기관의정도관리는대한임상검사정도관리협회, 대한진단의학검사학회, 대한영상학회등을중심으로실시되고있었음. 외부정도관리를받고있는기관중대부분은내부정도관리도함께실시하고있었음. 4) 검진으로인한이득이손해보다클것 (1) 검진 ( 검사 ) 시행이건강증진에미치는긍정적영향에대한근거 m USPSTF 는증상이없는성인에게정기적으로 CKD 선별검사를실시하는것이임상적 결과를향상시킨다는증거는불충분하다고하였음 107). (2) 선별검사도구및방법의안전성 m 소변검사시사용하는도구인소변컵이나, 채혈시사용하는검사도구는통상적인 안전성 ( 통증, 감염등 ) 에위배되는부분은없을것으로판단됨. m USPSTF 연구 결과, CKD 선별검사의 직접적인 위해 (harm) 에 대한 연구는 없었음 108). 집단선별검사의잠재적인위험은혈관천자에따른부작용 (Adverse effect) 과 CKD 환자라는꼬리표를달게됨으로써심리적인영향을받는것을포함함. USPSTF는 이러한잠재적인위해에대한연구가없었다고보고함. 가장중요한잠재적인위해는위양성검사결과로인해발생할수있으며, 이로 인해불필요한치료나중재를받을수있고그결과로위해가발생할수있음. USPSTF는 위양성 검사 결과로 인한 전반적인 위해를 정량화할 만한 증거가 충분하지않음을보고함. 당뇨, 고혈압, 심혈관질환과같이초기 CKD에동반되어나타나는질환을치료하기 위해사용하는약품의위해에대한설득력있는증거 (Convincing evidence) 가있음. 투약으로 인해 나타나는 부작용으로는 ACEi의 경우 기침, 항고혈압제의 경우 106) 이애경등. 건강검진의질향상을위한검진기관질관리방안. 국민건강보험공단. 연구보고서 ) Final Recommendation Statement, Chronic Kidney Disease (CKD): Screening, August 20 [Accessed at ney-disease-ckd-screening#pod2] 108) Moyer VA. Screening for chronic kidney disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 20;157(8):

138 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 저혈압, 칼슘채널차단제의경우부종, ACEi, ARB, Aldosterone antagonist 의경우 고칼륨혈증이있음

139 제 4 장. 최종연구결과 5) 비용대비효과가있을것 m USPSTF(20) 에서는 CKD 선별검사의효과를직접적으로평가한연구는없다고하였음. CKD 조기치료는일차적으로고혈압, 당뇨, 심혈관질환을조절하는약물을사용하는것을목표로하는데이러한만성질환이없는 CKD 1~3기에대한조기치료를다룬연구는거의없었음. m 만성콩팥병진료지침에서도 성인에서는비용효과적인측면에서모든사람을 검진하는것은권장하지않고있다 고제안함. m Komenda et al. (2014) 은집단선별검사의비용-효과분석에대한체계적문헌고찰을실시함 109). 이연구에서는 QALY당비용을결과로제시한논문들을선택하였고이논문들의단백뇨선별검사와 egfr을사용한선별검사결과를제시함. 단백뇨선별검사의경우당뇨병과고혈압이없는인구집단을대상으로실시할때 ICER $98,673~349,758/QALY 였음. 반면당뇨병군을대상으로실시할때 ICER $5,298~54,943/QALY, 고혈압의경우 ICER $23,028~73,939/QALY로나타남. egfr을사용한선별검사에서도당뇨병과고혈압이없는인구집단에서는 ICER $1,478,515/QALY였으나당뇨병군을대상으로실시할때 ICER는 $23,680/QALY였음. 두가지방법의집단선별검사에대한비용-효과분석에서당뇨병이나고혈압이없는인구집단에대해집단선별검사를실시하는것은당뇨나고혈압을대상으로집단선별검사를실시하는것보다 QALY당비용이많이소요되는것으로나타남 [ 표87]. 109) Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koolage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(5):

140 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 표 87.CKD 집단선별검사비용 - 효과분석의체계적문헌고찰주요결과 대상 결과 일반인구집단또는당뇨나고혈압환자에서의집단선별검사비용-효과분석연구 10 건에대한체계적문헌고찰로서,eGFR 이나단백뇨를기반으로하는선별검사전략을선별검사를하지않은경우나통상적인관리 (usualcare) 만하는경우와비교한연구들을대상으로함 [ 단백뇨선별검사 ] 일반인구집단 $14,063~160,018/QALY $31,707/LYG 당뇨병이있는인구집단 $5,298~54,943/QALY $26,943/LYG 고혈압이있는인구집단 $23,028~73,939/QALY 당뇨병과고혈압이없는인구집단 $98,673~349,758/QALY [egfr-basedscreening] 일반인구집단 당뇨병이있는인구집단 당뇨병과고혈압이없는인구집단 $100,253~109,9/QALY $23,680/QALY $1,478,515/QALY - 8 -

141 제 4 장. 최종연구결과 2. 신장질환검진의체계적문헌고찰 r 신장질환검진의임상적안전성, 효용성을평가하고자체계적문헌고찰을수행한결과, 총 7개의연구질문에따라선정할수있는근거가충분하지않았음. -신장질환검진방법의진단정확도를평가한 4편의문헌이있었으나, 문헌별적용검사방법및검사대상등이상이하여자료통합이적절하지않았음. 이에, 체계적문헌고찰결과는경제성평가의민감도분석범위로활용함. 가. 개요 m 본체계적문헌고찰의목적은국가건강검진항목중신장질환검진항목에대한진단 정확도와이와관련한임상적안전성, 효과성등을검토하기위함이며, 각연구질문별 문헌선정결과는다음과같음 [ 표 88]. 표 88. 체계적문헌고찰연구질문별문헌선택결과 KQ1 KQ2 KQ3 KQ4 KQ5 KQ6 KQ7 검진효과 검진위해 검진 모니터링 모니터링 치료효과 치료위해 정확도 효과 위해 KQ 1. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening, usual care) 간의검진시행여부에따른전체 / 신장질환사망률, ESRD 발생률, 심혈관질환합병증발생률, 삶의질에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS에따라선택된문헌은없었음. KQ 1-1. 검진주기에따른전체 / 신장질환사망률, ESRD 발생률, 심혈관질환합병증 발생률, 삶의질에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS 에따라선택된문헌은없었음. KQ 2. 신장질환검진군 (Screening) 과비검진군 (No screening, usual care) 간의검진 시행여부에따른신장질환검사및검사결과관련위해에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS 에따라선택된문헌은없었음. KQ 3. 신장질환검사의진단정확도는어떠한가? 본연구질문의 PICO-TS에따라선택된문헌은총 4편이었음 [ 표89]. 4편모두집단검진환경에서선별검사방법의결과를보고한문헌으로검사방법의정확도를직접적으로보고하지는않았으나연구결과를바탕으로민감도와특이도를산출할수있는문헌을선택함

142 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 MDRD방법으로추정한 egfr과요시험지를통한 ACR을보고한문헌 1편 (Bottomley MJ, 2011), 요시험지를통한단백뇨의결과를보고한문헌 1편 (El-Tayeb M, 2010), urine sample 수집을통해알부민뇨및미세알부민뇨를보고한문헌각 1편 (Obrador GT, 2013; van der Tol A, 20) 이있었음. 표 89.KQ3 진단정확도선택문헌특성 * 연번 제 1 저자 ( 출판년도 ) 연구국가연구대상중재검사비교검사 1 BotomleyMJ (2011) 110) 벨라루스 2 El-TayebM (2010) 111) 이집트 3 ObradorGT (2013) 1) 멕시코 4 vandertola (2013) 113) 벨기에 벨라루스민스크산업공장근로자 AinShamsUniversity hostel 에거주하는건강한성인학생 KEEP (KidneyEarly EvaluationProgram) 최소 개월 FU 참가자 2007 년 1 월부터 2009 년 월사이최소 2 회국가검진을받은백인근로자 egfr[mdrd] Albuminuria[sample] Proteinuria[strip] Albuminuria[sample] Micro albuminuria[sample] Folow-up (re-test) Folow-up (re-test) CKD stage Folow-up (re-test) egfr:estimatedglomerularfiltrationrate;mdrd:modificationofdietinrenaldisease;acr:albumintocreatinineratio; FU:Folow-up * 제 1 저자의이름순으로제시함 KQ 4. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 추적관찰 (Monitoring) 관련이점에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS 에선택된문헌은없었음. KQ 5. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 추적관찰 (Monitoring) 관련위해에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS 에선택된문헌은없었음. KQ 6. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 치료 (Treatment) 관련이점에차이가있는가? 110) Bottomley MJ, Kalachik A, Mevada C, Brook MO, James T, Harden PN. Single estimated glomerular filtration rate and albuminuria measurement substantially overestimates prevalence of chronic kidney disease. Nephron Clinical practice. 2011;117(4):c ) El-Tayeb M, El Setouhy M, El Sayed H, Elshahawy Y, Sany D, Bichari W, et al. Screening of proteinuria in young adults: Is it worthwhile? Dialysis & Transplantation. 2010;39(): ) Obrador GT, Villa AR, Olvera N, Gutierez V, Contreras D, Reyes R. Longitudinal analysis of participants in the KEEP Mexico's chronic kidney disease screening program. Arch Med Res. 2013;44(8): ) van der Tol A, Van Biesen W, De Groote G, Verbeke P, Vermeiren F, Eeckhaut K, et al. Microalbuminuria is more consistent in the presence of cardiovascular risk factors. Journal of nephrology. 2013;26(3):

143 제 4 장. 최종연구결과 본연구질문의 PICO-TS 에선택된문헌은없었음. KQ 7. 검진으로발견된신장질환군과증상으로발견된신장질환군간의 치료 (Treatment) 관련위해에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS 에선택된문헌은없었음. KQ 6-1. CKD 병기 (stage) 에따른치료관련이점에차이가있는가? KQ 7-1. CKD 병기 (stage) 에따른치료관련위해에차이가있는가? 본연구질문의 PICO-TS에선택된문헌은없었음. 병기간이점및위해차이에대한연구는없었으나, CKD 환자에서각병기별치료효과또는위해를보고하여경제성평가모형을구현할때고려할수있는사항을검토하고자일부문헌에대한원문검토및자료추출을진행함. 자료추출내용은 [ 부록2. 체계적문헌고찰문헌자료추출 ] 에제시함. 나. [KQ3] 진단정확도연구결과 m 선택문헌 4 편의검사방법별진단정확도는 [ 표 90] 과같음. 만성신장질환의확진기준은 2 차 (3 개월이후 Albuminuria, egfr 반복측정 ) 확진검사결과이므로선택문헌에서도추적관찰기간내재검사결과, 혹은 CKD 진단결과 (stage) 를참고표준검사로사용하였음. 표 90.KQ3 선택문헌별진단정확도 제1저자판단기준참고표준대상자 ( 출판년도 ) 수 (N) GFR[MDRD] Botomley Folow-up M.J.(2011) egfr<60ml/min/1.73m2 (re-test) Proteinuria[strip] El-TayebM (2010) GFR[MDRD]+ACR[strip] ObradorGT (2013) Albuminuria[sample] Botomley M.J.(2011) Microalbuminuria[sample] vandertola (2013) (-)yelow toyelow-green (+)greentogreen-blue albuminuriaor egfr<60ml/min/1.73m 2 ACR 남 2.5mg/mmol ACR 여 3.5mg/mmol ACR 남 mg/g ACR 여 mg/g Folow-up (re-test) CKD stage Folow-up (re-test) Folow-up (re-test) 민감도특이도양성예측도 음성예측도 , 현재국가건강검진항목중신장질환조기발견을위한검사항목인 MDRD 로추정한 GFR 의민감도는재검사를참고표준검사로고려하였을때 50.0%, 특이도는

144 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 94.0% 로보고됨. 양성예측도는 33.3%, 음성예측도는 96.9% 였음. 요시험지를통한단백뇨검사의경우 El-Tayeb M(2010) 의연구결과, 민감도 100%, 특이도 97.0%, 양성예측도 21.3%, 음성예측도 100% 였음. m 선택문헌별검사방법이상이하고, 참고표준검사에대한기준도달라선택문헌을통합분석하는것은부적절하다고판단하여양적분석은시행하지않음. 본체계적문헌고찰의결과는연구의일환인경제성평가에서일반건강검진검사방법의민감도, 특이도의민감도분석범위로서활용하였음. 다. [KQ3] 진단정확도근거수준평가 1) GRADE m 연구질문 3 번 신장질환검진의진단정확도는어떠한가? 에대한근거수준을 GRADE 접근방법으로평가하였음. 4 편의연구가각각다른선별검사방법을이용하였으므로 각각의문헌에대한결과지표 ( 민감도, 특이도 ) 의근거수준을평가하였음 [ 표 91]. 표 91.KQ3 근거수준평가결과 (GRADE) Question: 신장질환검사의진단정확도는어떠한가? Quality assessment No of Risk of Design studies bias Inconsistency Indirectness Imprecision GFR[MDRD]:Sensitivity, Specificity 1 observational serious 1 no serious no serious no serious Bottomley studies inconsistency indirectness imprecision M.J.(2011) Other considerations none Quality ÅOOO VERYLOW Importance CRITICAL 1 대상자선정과정에서비뚤림우려 Proteinuria[Strip]:Sensitivity, Specificity 1 El-Tayeb M (2010) observational studies serious 1 no serious inconsistency no serious indirectness no serious imprecision none ÅOOO VERYLOW CRITICAL 1 대상자선정및결과해석에서비뚤림우려 GFR[MDRD]+ACR[Strip]:Sensitivity, Specificity 1 observational Obrador studies GT (2013) no serious risk of bias no serious inconsistency no serious indirectness no serious imprecision none ÅÅOO LOW CRITICAL Albuminuria[sample]]:Sensitivity, Specificity 1 Bottomley M.J.(2011) observational studies serious 1 no serious inconsistency no serious indirectness no serious imprecision none ÅOOO VERYLOW CRITICAL 1 대상자선정에서비뚤림우려 Micro albuminuria[sample]:sensitivity, Specificity 1 van der Tol A (2013) observational studies no serious risk of bias no serious inconsistency no serious indirectness no serious imprecision none ÅÅOO LOW CRITICAL GARDE 접근방법으로근거수준을평가한결과, MDRD 방법으로추정한 GFR, Urine sample 을통해알부민뇨를검사한 Bottomely MJ (2011) 문헌과시험지로단백뇨를

145 제 4 장. 최종연구결과 평가한 El-Tayeb M (2010) 은대상자선정과정에서비뚤림이우려되어근거수준이 매우낮음 으로평가되었으며, Obrador GT (2013) 와 van der Tol A (2013) 에서 보고한 Sample 을통한알부민뇨검사와미세단백뇨검사는 낮음 으로평가됨. 2) USPSTF m 연구질문 3 번 신장질환검진의진단정확도는어떠한가? 의선택문헌을 USPSTF 에서 제시한근거수준평가방법으로평가하였음 [ 표 92]. 표 92.KQ3 근거수준평가결과 (USPSTF) Question: 신장질환검사의진단정확도는어떠한가? 제 1 저자 ( 출판년도 ) BotomleyM.J.(2011) 검사방법 GFR[MDRD] Albuminuria[sample] 내적타당도 (IntervalValidity) Poor/Fair/Good 외적타당도 (ExternalValidity) Poor/Fair/Good El-TayebM (2010) Proteinuria[strip] Poor/Fair/Good Poor/Fair/Good ObradorGT(2013) GFR[MDRD] +ACR[strip] Poor/Fair/Good Poor/Fair/Good vandertola(2013) Micro albuminuria[sample] Poor/Fair/Good Poor/Fair/Good 내적타당도를 USPSTF의기준에따라평가한결과, 4편의문헌모두적절한검사방법과참조기준을사용하여충분한연구대상에서의분석결과였으나 2편의문헌 (Bottomely MJ et al., 2011; El-Tayeb M et al., 2010) 의연구대상은특정연령이거나특정직업군이어서대표성이비교적낮을것이라예상됨. 외적타당도를 USPSTF의기준에따라평가한결과, 2편 (Obrador GT et al., 2013; van der Tol A et al., 2013) 의문헌에서제시한신장질환검진의진단정확도결과를비교적일반화하여적용할수있겠으나 (50-89%), 2편 (Bottomely MJ et al., 2011; El-Tayeb M et al., 2010) 의문헌은연구대상자의특성을고려하였을때, 일반인구집단에적용하기어려운수준임 (<50%). 신장질환검진의진단정확도를평가한국내연구는없었으며, 국외연구 4편의타당도를평가한결과, 각연구결과가수행국가내에서는타당하고일반화할수있는수준이었지만국내에적용하기에는연구대상의특성등의차이로한계가있음. 이에본체계적문헌고찰결과선택된 4편의문헌으로신장질환검진의진단정확도를평가하기에는근거가충분하지않다고판단하였음 (Inadequate)

146 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3. 신장질환검진의경제성평가 r 현재시행하고있는국가건강검진항목중신장질환검진의경제적타당성을평가하고자만성신장질환자연사를마콥모형으로모델링하여비용-효과 ( 효용 ) 성을분석하였음. -보건의료체계관점에서 40 세이상일반성인을대상으로 2년간격단백뇨 ( 시험지 ) 와혈청크레아티닌 (egfr) 을시행하는현행검진전략은검진을시행하지않는것에비해 ICUR 76,036,068 원 /QALY,ICER 73,559,441 원 /LYG 이었음. -고위험군만을대상으로검진을시행하는경우고혈압 ICUR 46,375,014 원 /QALY, 당뇨병 42,993,285 원 /QALY, 검진전략별비교에서는소요되는비용이적을수록 ICUR 가낮은전략으로분석됨. -민감도분석결과, 만성신장질환병기진행률, 조기발견 (CKD3) 에따른치료의효과가 ICUR/ICER 에큰영향을주었으며, 이는선행연구 (Komendaetal.,2014) 결과와유사함. 가. 기본분석결과 ( 보건의료체계관점 ) m 경제성평가분석결과는효과지표인생존연한 (LYG) 및질보정수명 (QALY) 에따라각각점증적비용-효과비 (Incremental cost-effectiveness ratio, 이하 ICER), 비용-효용비 (Incremental cost-utility ratio, 이하 ICUR) 로제시함. 건강보험심사평가원의의약품경제성평가지침및자료작성요령 114) 에따라효과 ( 또는비용 ) 순으로대안들을나열한후순서대로 ICER/ICUR를구하여열등대안을제외한남은대안들을중심으로 ICER/ICUR를재산출하여제시함. 어떤대안이열등한것으로배제되는경우는해당대안보다효과는크면서비용은더작은대안이존재할경우 (absolute dominated, 이하 abs. dominated). 혹은해당대안보다효과가더크면서 ICER 값은더작아지는대안이존재할경우 (extended dominated, 이하 ext. dominated) 임. 1) 현행검진전략분석결과 가 ) 전체인구집단 m 현행신장질환검진방법인요시험지를통한단백뇨와혈청크레아티닌으로추정한 GFR 을 40 세이상무증상일반성인 ( 고위험군포함 ) 을대상으로 2 년에 1 번시행하는 검진전략의검진을시행하지않는것대비비용 - 효과 ( 효용 ) 분석결과는다음과 114) 건강보험심사평가원. 의약품경제성평가지침및자료작성요령

147 제 4 장. 최종연구결과 같음. LYG 를기준으로분석한결과, 검진을시행하지않는것에비해현행검진전략의 ICER 는 73,559,441 원이었음. 표 93. 검진미시행대비현행검진전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 2,2, 현행검진전략 2,376, , ,559,441 QALY 를기준으로분석한결과, 검진을시행하지않는것에비해현행검진전략의 ICUR 는 76,036,068 원이었음. 표 94. 검진미시행대비현행검진전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, 현행검진전략 2,376, , ,036,068 나 ) 고위험군 (1) 검진미시행 ( 고위험군 ) 대비고위험군검진시행전략 m 인구집단중고위험군인고혈압과당뇨병환자를대상으로만현행검진전략을 시행하는경우, 혹은고위험군을제외한정상군에서만시행하는경우를하위그룹별로 분석함. 고혈압군을대상으로검진을시행하지않는전략에비해고혈압군을대상으로 현행검진전략을시행하는대안의 ICER 는 LYG 를기준으로 49,061,435 원이었으며, QALY 를기준으로분석한결과 ICUR 46,375,014 원이었음. 표 95. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 ( 고혈압 ) 1,086, 고혈압대상 1,141,954 55, ,061,435 표 96. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 ( 고혈압 ) 1,086, 고혈압대상 1,141,954 55, ,375,014 당뇨병의경우, LYG 를기준으로분석한결과, 당뇨병군을대상으로검진을 시행하지않는전략에비해당뇨병군을대상으로현행검진전략을시행하는대안의

148 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 ICER 는 32,542,701 원이었으며, QALY 를기준으로분석한 ICUR 는 42,993,285 원이었음. 표 97. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비당뇨병대상검진시행전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 ( 당뇨병 ) 606, 당뇨병대상 624,151 17, ,542,701 표 98. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비당뇨병대상검진시행전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 ( 당뇨병 ) 606, 당뇨병대상 624,151 17, ,993,285 정상군의경우, LYG 를기준으로분석한결과, 검진을시행하지않는것에비해 현행검진전략을정상군을대상으로시행하는전략의 ICER 는 161,504,248 원이었으며, QALY 를기준으로분석한결과 ICUR 163,421,811 원이었음. 표 99. 검진미시행 ( 정상군 ) 대비정상군대상검진시행전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 ( 정상군 ) 519, 정상군대상 610,777 91, ,504,248 표 100. 검진미시행 ( 정상군 ) 대비정상군대상검진시행전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 ( 정상군 ) 519, 정상군대상 610,777 91, ,421,

149 제 4 장. 최종연구결과 (2) 검진미시행 ( 전체 ) 대비고위험군검진시행전략 m 고위험군에서만검진을시행하는전략의경우, 별도의마콥모형에일반인구집단중 고위험군 ( 고혈압, 당뇨병 ) 만검진을시행하는방법을적용하여분석함. 고혈압의경우, LYG 를기준으로분석한결과, 검진을시행하지않는것에비해 현행검진전략의 ICER 는 48,978,081 원이었으며, QALY 를기준으로분석한결과 ICUR 46,296,224 원이었음. 표 101. 검진미시행 ( 전체 ) 대비고혈압대상시행전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 ( 전체 ) 2,2, 고혈압대상 2,267,744 55, ,978,081 표 102. 검진미시행 ( 전체 ) 대비고혈압대상시행전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 ( 전체 ) 2,2, 고혈압대상 2,267,744 55, ,296,224 당뇨병의경우, LYG 를기준으로분석한결과, 검진을시행하지않는것에비해현행 검진전략의 ICER 는 32,451,575 원이었으며, QALY 를기준으로분석한결과 ICUR 42,872,895 원이었음. 표 103. 검진미시행 ( 전체 ) 대비당뇨병대상시행전략의비용 - 효과분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적비용 ( 원 ) 효과 (LYG) 점증적효과 (LYG) ICER 검진미시행 ( 전체 ) 2,2, 당뇨병대상 2,230,076 17, ,451,575 표 104. 검진미시행 ( 전체 ) 대비당뇨병대상시행전략의비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 ( 전체 ) 2,2, 당뇨병대상 2,230,076 17, ,872,

150 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2) 검진전략별분석결과 m 현행신장질환검진전략에서검진방법, 검진주기, 검진시행연령변화에따라검진전략을달리하여검진을시행하지않는전략에비해각전략간비용-효용성을분석하였음. 효과는 QALY로제시함. 분석결과, 검진전략의대안중비용이적을수록 ICUR는낮아지는것으로나타남. 가 ) 검진방법 표 105. 검진전략간 ( 검진방법 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, 단백뇨만시행 2,298,262 85, ,908,621 egfr 만시행 2,362,060 63, ,056,471 ( 현행 ) 단백뇨 +egfr 2,376,882 14, ,813,

151 제 4 장. 최종연구결과 나 ) 검진주기 표 106. 검진전략간 ( 검진주기 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, 년주기 2,340,389 7, ,772,515 ( 현행 )2년주기 2,376,882 36, ,095,556 1년주기 2,441,092 64, ,770,

152 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 다 ) 검진시작연령 (1) 전체인구집단 표 107. 검진전략간 ( 검진시작연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, 세- 2,346, , ,670,899 ( 현행 )40 세- 2,376,882 30, ,022, 세- 2,397,091 20, ,090, 세- 2,411,902 14, ,700,

153 제 4 장. 최종연구결과 (2) 검진대상변화에따른검진시작연령 m 고혈압 표 108. 검진전략간 ( 고혈압대상검진에서의검진시작연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, ( 현행 )40 세- 2,267,744 55, ,296, 세- 2,268, ,004, 세- 2,268, ,219,5 m 당뇨병 표 109. 검진전략간 ( 당뇨병대상검진에서의검진시작연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, ( 현행 )40 세- 2,230,076 17, ,872, 세- 2,230, ,300, 세- 2,230, ,192,620 (3) 검진방법변화에따른검진시작연령 m 단백뇨만시행 표 110. 검진전략간 ( 단백뇨검진에서의검진시작연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, ( 현행 )40 세- 2,298,262 85, ,506, 세- 2,309,142 10, ,817, 세- 2,316,077 6, ,220,475 m egfr 만시행 표 111. 검진전략간 (egfr 검진에서의검진시작연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, ( 현행 )40 세- 2,362, , ,441, 세- 2,379,140 17, ,699, 세- 2,389,917 10, ,097,

154 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 라 ) 검진종료연령 표 1. 검진전략간 ( 검진종료연령 ) 비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 2,2, 세-60 세 2,310,923 98, ext.dominated 40 세-70 세 2,349,934 39, ext.dominated 40 세-80 세 2,371,384 21, ext.dominated ( 현행 )40 세- 2,376,882 5,498 (164,354) ( ) 76,089,

155 제 4 장. 최종연구결과 나. 보험자관점분석결과 m 보험자관점분석에서는환자의시간비용및교통비용등간접비용을제외한직접 의료비용만을각건강상태별비용으로적용하여분석하였음. m 보건의료체계관점분석과마찬가지로현행과같은성인대상및고위험군대상실시 전략을비교하여분석하였으며, 효과는 QALY 로제시함. 일반인구집단을대상으로보험자관점에서검진을시행하지않는것에비해현행 검진전략의 ICUR 는 31,566,770 원이었음. 표 113. 검진미시행 ( 전체 ) 대비현행검진전략의보험자관점비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 1,066, 현행검진전략 1,134,879 68, ,566,770 고혈압환자를대상으로보험자관점에서검진을시행하지않는것에비해현행 검진전략의 ICUR 는 17,808,923 원이었음. 표 114. 검진미시행 ( 고혈압 ) 대비고혈압대상검진시행전략의보험자관점비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 492, 고혈압대상 , ,808,923 당뇨병환자를대상으로보험자관점에서검진을시행하지않는것에비해현행 검진전략의 ICUR 는 20,051,698 원이었음. 표 115. 검진미시행 ( 당뇨병 ) 대비고혈압대상검진시행전략의보험자관점비용 - 효용분석결과 검진전략 비용 ( 원 ) 점증적점증적효용 (QALY) 비용 ( 원 ) 효용 (QALY) ICUR 검진미시행 279, 당뇨병대상 287,523 8, ,051,

156 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 다. 민감도분석 m 비용 - 효용분석결과의불확실성을평가하고자민감도분석을시행하였으며, 모형에 적용한변수중분석결과에주요한영향을미칠것으로예상되는변수들을중심으로 민감도분석에포함하였음. 고려한변수와기본값범위는 [ 표 116] 과같음. 표 116. 민감도분석대상변수및범위 변수 기본분석민감도분석 (Basevalue) Low value Highvalue 비용 건강상태별비용 -20% +20% 효용 건강상태별효용 -20% +20% 진단정확도 민감도, 특이도 -20% 1 발생위험상대위험비 95% 신뢰구간상한및하한값전이치료효과발생위험감소 95% 신뢰구간상한및하한값확률기타전이확률 - -50% +50% 국가건강검진수검률 72% 60% 80% 확진검사수검률 50% 30% 70% 검진치료순응도 (CKD3,4) 75% 0% 100% 관련치료순응도 (CKD5) 100% 0% 100% 치료순응도 (HTN,DM) 5% 5% 100% 할인율 5% 3% 7% m 민감도분석은검진을시행하지않는전략대비현행검진전략을비교한모형과고위험군에서만시행하는전략을분석한모형에만수행하였으며, 효과는 QALY로제시함 [ 부록7. 경제성평가민감도분석결과 ]. 검진을시행하지않는전략대비현행검진전략을비교한모형에서각비교전략별, 변수별민감도분석결과는다음과같음

157 제 4 장. 최종연구결과 1) 검진미시행 vs 현행검진전략 가 ) 비용 m 건강상태별비용및검진관련비용중에서는 CKD4 및 CKD3 상태에서의의료이용비용이 ICUR에가장민감한영향을주었음. CKD4의비용이 20% 감소하는경우 ICUR 58,224,902원 /QALY, CKD3 비용이 20% 감소하는경우, ICUR 70,165,025원 /QALY로감소함. 혈액투석비용또한 ICUR에영향을주었으나 ICUR값이크게변하지는않았으며, 혈액투석비용이클수록 ICUR가낮아지는방향성을보임. 이는혈액투석비용이높아질수록검진의효과성이커지는것으로해석할수있음. 그림 21. 비용관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과

158 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 나 ) 효용가중치 m 건강상태별효용가중치중에서는 CKD3 및 CKD4 상태의효용가중치가 ICUR에가장민감한영향을주었음. CKD3의효용가중치가 0.99가되는경우 ICUR 60,416,452원 /QALY, CKD4 의효용가중치가 0.92가되는경우 ICUR 65,887,905원 /QALY로감소함. 다른건강상태의효용가중치변화는 ICUR에크게영향을주지않았음. 그림 22. 효용관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과

159 제 4 장. 최종연구결과 다 ) 전이확률 ( 질병발생및진행 ) m 질병발생위험및진행과관련한전이확률관련변수중에서 ICUR에가장민감한영향을준변수는 CKD3 CKD4 CKD5 전이확률, CKD3의사망률이었음. CKD3 CKD4 전이확률, 즉만성신장질환의진행률이 50% 증가하면검진으로인해치료효과를받게되는대상자의수가증가하여 ICUR는 58,584,643원 /QALY로감소함. CKD4 CKD5 전이확률도마찬가지로 50% 증가하면 ICUR는 58,756,744원 /QALY이됨. CKD3의사망위험이낮아지면 ICUR는 73,736,465원 /QALY으로감소함. 또한, CKD5에서 1년이내신대체요법을받을확률을적용하여민감도분석을한결과, 확률이낮아지게되면 (10%), 즉신대체요법의시작시기가늦어질수록 ICUR는 91,349,656원 /QALY로증가함. 그림 23. 질병발생및진행관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과

160 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

161 제 4 장. 최종연구결과 라 ) 치료효과 m 검진으로인한조기발견에따른치료의효과관련변수중에서는 CKD4에서 CKD5로의진행을억제시켜주는효과변수가 ICUR에가장민감한변화를줌. 다음으로 CKD3 CKD4 진행억제치료효과, CKD3 사망위험을감소시키는치료효과변수가큰영향을줌. CKD4 CKD5 진행을늦추는치료효과가좋을수록 ( 상대위험도가낮을수록, RR=0.54) ICUR는감소함 (52,090,451원/QALY). 현재 CKD3 환자를대상으로모니터링을실시하는경우, 치료효과에대한임상적근거가없어반영하지못하였으나변수의변화에따른비용-효과성변화를파악하고자하였음. 그결과, CKD3에서 CKD4로진행하는속도를늦추고전이확률을감소시킨다면, RR=0.5일때 ICUR 39,242,080원 /QALY까지감소하는것을확인하였음. 또한, CKD3에서지속적인모니터링으로인해사망위험을줄인다면 (RR=0.5), ICUR는 43,872,202원 /QALY으로감소함. 그림 24. 치료효과관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과

162 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 마 ) 검진관련 m 검진시행및치료율과관련한변수중에서는 CKD3 및 CKD4의치료순응도와검사방법의민감도가 ICUR에민감한영향을주었으나, 변화량이크지는않았음. CKD3 및 CKD4의치료순응도가 5% 로낮아지는경우, ICUR 98,177,077원 /QALY으로증가함. 검사방법의민감도가떨어지면 ICUR가감소하였으며, 이는 CKD 3기에서의조기발견에따른효과 ( 모니터링 ) 가크게반영되지않았기때문에효용의증가없이의료이용에따른비용만증가하기때문이라고예측됨. 특히 CKD 3기에서조기발견하여치료효과가적용되는고위험군의경우에는검사방법의민감도가증가함에따라 ICUR가낮아지는결과와비교하였을때, 이는일반인구집단에서의특성이라고볼수있음. 그림 25. 검진관련변수 TornadoAnalysis(ICER) 결과

163 제 4 장. 최종연구결과 2) 검진미시행 vs 고혈압대상검진시행전략 m 검진을시행하지않는전략에비해고혈압환자만을대상으로신장질환검진을시행하는전략을비교한비용-효용분석에서 ICUR에영향을주는주요변수는다음과같았음. 변수별민감도분석범위와 ICUR 결과는 [ 부록7. 경제성평가민감도분석결과 ] 에제시함. CKD3 CKD4 전이확률 고혈압환자에서의 CKD3 CKD4 전이확률 CKD4 CKD5 전이확률 고혈압환자에서의 CKD3 CKD4 진행지연에대한치료효과 CKD4 CKD5 진행지연에대한치료효과 CKD4 비용 CKD3 효용 3) 검진미시행 vs 당뇨병대상검진시행전략 m 검진을시행하지않는전략에비해당뇨병환자만을대상으로신장질환검진을시행하는전략을비교한비용-효용분석에서 ICUR에영향을주는주요변수는다음과같았음. 변수별민감도분석범위와 ICUR 결과는 [ 부록7. 경제성평가민감도분석결과 ] 에제시함. CKD4 CKD5 전이확률 당뇨병환자에서의 CKD3 CKD4 진행지연에대한치료효과 CKD4 비용

164 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 제 5 장. 연구결과고찰및결론 1. 연구결과고찰 가. 국가신장질환검진및민간신장질환검진현황 m 일반건강검진항목중신장질환의조기발견을위한검사항목으로는요시험지를통한단백뇨검사와혈청크레아티닌을 MDRD방식으로추정한사구체여과율이있으나현행검진전략은지난 4년간유지되어효과를관찰할수있는충분한기간이아님. 국가건강검진이실시된 2002년이후신장질환검진항목은검사방법이여러차례변경되었음. 특히혈청크레아티닌으로추정한 egfr은 2009년 Jaffe endopoint법또는 Jaffe Kinetic법을실시하도록하였으나이추정방법에대한논란으로 2010년해당항목을삭제하였다가 20년부터 MDRD 방법으로추정하는신사구체여과율을검진항목에추가하여현재까지시행하고있음. 검진결과자료를활용하여현행검진전략의효과등을분석하고자할때, egfr 결과는 20년이후부터추적이가능하여국가건강검진을 2년을주기로실시하는점을감안할때, 검진의효과를관찰할수있는충분한기간이되지못함. 따라서국가건강검진항목중신장질환검진항목을장기간유지함으로써검진의효과성을직접적인근거로평가할수있어야함. m 또한, 검진결과자료에서혈청크레아티닌입력값의범위가검진기관마다상이하여이를활용하는데한계가있었음. 입력된혈청크레아티닌결과와 egfr 결과가일치하지않거나둘중하나의항목만입력된경우들이많았음. 국가건강검진수검결과자료의질관리를통해자료원의활용도를높일필요가있음. m 특히, 2014 년신장질환검사항목수검률은단백뇨 74.4%, 혈청크레아티닌 74.7%, egfr 74.2% 이었으며, 전체항목수검률과유사한수준으로검진항목의타당성을 평가하기에충분한자료원임. m 민간건강검진기관에서의신장질환검진현황조사결과, 조사대상기관모두기본프로그램에요시험지를통한단백뇨, 요산, BUN, 혈청크레아티닌 (egfr) 을통한혈액검사결과를신장질환검진항목으로포함하고있었음. 민간건강검진기관에서실시하고있는신장질환조기발견을위한검사항목간에큰차이가없고, 기본프로그램에서의검사방법은유사하여국가건강검진항목이외에대안으로추가할수있는검진항목을발견하기어려웠음. 따라서현행검진항목만으로경제성을평가하기에충분한것으로판단함

165 제 5 장. 연구결과고찰및결론 나. 국가건강검진원칙에따른평가 m 국가건강검진원칙에따라신장질환검진을평가한주요결과는다음과같음. 1) 중요한건강문제일것 CKD 3기이상의유병률은국민건강영양조사와기타연구를기준으로할때 3~5% 로보고되고있으며, 만성신장질환으로인한사망률은 10만명당 명임. 만성신장질환으로인한 DALY는전체질환중 17위로국가건강검진을시행하고있는목표질환들에비해질병부담이크고, 단일상병기준진료비중본태성고혈압다음으로진료비가많은질병으로경제적질병부담또한큼. 만성질환중에서건강관련삶의질이낮은질환에해당하여이를종합하여볼때, CKD는중요한건강문제로간주할수있음. 2) 조기에발견하여치료가가능한질병일것 국내외가이드라인에서신장질환의선별검사방법으로단백뇨, 혈청크레아티닌을통한 egfr을제시하고있음. 검사대상자는무증상성인또는고위험군성인을, 고위험군으로는고혈압, 당뇨병등이포함됨. 검사주기는고위험군인경우연 1회로제시하고있어조기발견에따른치료가가능할것으로판단됨. 조기발견에따른치료방안이달라지지는않으나 CKD 3기및 4기인고위험군을대상으로 CKD 진행, 합병증발생위험과사망률감소를위한치료방안은제시됨. 3) 검진방법이수용성이있을것 일반건강검진기관으로지정된기관의수, 검사장비의보유수, 관련인력현황을살펴보았을때 CKD 선별검사를진행할수있는수준으로판단됨. 4) 검진으로인한이득이손해보다클것 선별검사를실시하여 CKD 1~3기에조기발견하여치료하는것에대한이득 (benefit) 은근거가충분하지않고, 손해 (harm) 로는검사의위양성으로인해환자에게약물치료를하였을때약물의부작용이발생할가능성이있음. 현재는무증상성인에게 CKD를발견하기위한정기적인선별검사를실시하는전략의이득과손해를평가할만한근거가충분하지않음. 5) 비용대비효과가있을것 USPSTF의연구결과신장질환의집단선별검사에대한경제성평가선행연구는없었으며, 국내진료지침에서는모든성인을대상으로검진을시행하는전략은비용-효과적이지않다는견해를제시하였음. 신장질환집단선별검사의비용-효과분석에대한체계적문헌고찰결과에서도모든성인을대상으로검진을시행하는전략의경우, 고위험군만대상으로시행하는전략에비해 QALY당 ICUR가높았음

166 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 라. 신장질환검진의체계적문헌고찰 m 국가건강검진항목중신장질환선별검사에대한체계적문헌고찰수행결과, 무증상성인및고위험군 ( 고혈압, 당뇨병 ) 을대상으로검진시행에따른효과차이, 검진주기별효과차이, 모니터링및치료의효과차이를연구한문헌은없었음. 선행연구인 Fink HA et al. (20), Krogsboll LT et al. (2015) 의연구에서도집단선별검사의이득과위해를평가한문헌이없어근거가불확실하다고언급하였으며, 특히임상적효과평가를위한장기간추적 RCT 연구의필요성을강조한바있음. m 신장질환검사의진단정확도를평가한문헌 4편은집단검진결과를보고한문헌으로검사방법의정확도를직접적으로보고하지는않았으나연구결과를바탕으로민감도와특이도를산출하였음. 집단선별검사실시환경에서요시험지를이용한단백뇨검사와혈청크레아티닌으로추정한 GFR의민감도와특이도는문헌에서고려한참고표준검사, 연구대상의특성등에따라상이하였음. 또한, 선택문헌이단면연구이고, 대부분문헌의대상자선정과정에서비뚤림이우려됨. 선택문헌 4편의자료통합이적절하지않다고판단하여질적분석을수행함. 따라서신장질환검사방법의진단정확도를파악하고, 경제성평가모형에투입할변수를추정하고자하였으나모형에적용할검사방법의민감도, 특이도는국민건강보험공단검진데이터로분석하여추정하고, 체계적문헌고찰결과는민감도분석범위로활용함. m 본체계적문헌고찰을통해신장질환집단선별검사의이득 (benefit) 과위해 (harm) 를입증할만한직접적인근거가부족하여검진의효과및타당성을평가할수없었음. USPSTF에서수행한체계적문헌고찰에서도신장질환검진의효과를직접적으로평가한연구가없으므로무작위임상시험이나코호트연구가우선적으로수행되어야하며, 검진의다양한전략 ( 검진대상, 검진방법, 검진주기등 ) 에대한모델링연구가필요함을제언하였음. 이처럼현재시행중인신장질환검진전략의효과및타당성을평가하기위해서는질높은무작위임상시험이나장기간추적코호트연구가수행되어야함. 특히 2002년부터국가건강검진을시행해오면서축적한검진결과를활용하여검진의효과를평가하는연구를우선적으로수행할수있겠음. 또한, 검진결과자료를수집할때에도현황파악뿐아니라효과평가연구에도활용할수있도록이를감안하여수집하고자료의질을관리하여야함

167 제 5 장. 연구결과고찰및결론 마. 신장질환검진의경제성평가 1) 분석모형 m 본연구는국가건강검진항목중신장질환검진항목의비용-효과성을모델링을통해평가하였음. 검진을시행하면서실제수집한자료로검진의효과를직접분석할필요가있으나, 이러한근거가충분하지않아모형을활용한모델링연구로경제성평가를수행함. 이는여러국외선행연구에서와같은배경임. 검진의목표질환인만성신장질환의자연사와현재시행되고있는요시험지를통한단백뇨와혈청크레아티닌으로추정한신사구체여과율을 40세이상성인을대상으로 2년마다시행하고있는검진전략을모형에반영하였으며, 검진을시행하지않는전략과현행검진전략을비교하였으며, 검진대상 ( 고위험군 ), 검진방법, 검진주기, 검진시작연령및종료연령을변화하는전략을추가적인비교대안으로분석하였음. m 기본분석대상은국가건강검진대상중직장가입자, 세대주인지역가입자인 20세이상성인이포함되므로 20세무증상성인코호트로선정하여질병의자연사모형을구성함. 마콥모형은신장질환검진의비용-효과성을평가한국외선행연구에서고려한모형을감안하여구성하였음. 선행연구중 CKD를 egfr에따라병기를구분하여건강상태를구분한연구가있었으며 (Boulware et al., 2003; Hoerger et al., 2010; Howard et al,, 2010), 미세알부민뇨로신장질환건강상태를구분한연구도있었음 (Boersma et al., 2010; JE Siegel, 1992). 목표질환으로 CKD 1기및 2기를포함한연구도있었음 (Boulware et al., 2003; Hoerger et al., 2010). 대부분의선행연구에서 CKD와 ESRD 상태 ( 투석또는신이식 ) 를별도의건강상태로구분하였음 (Boersma et al., 2010; Boulware et al., 2003; Howard et al., 2010; Kessler et al., 20; Kondo et al., 20; Manns et al., 2010; AJ Palmer et al., 2008). 합병증으로심혈관계질환을고려한연구가있었으며 (Boersma et al., 2010; Howard et al., 2010; Kondo et al., 20), 별도의합병증없이 CKD와사망상태만을고려한연구도있었음 (Hoerger et al., 2010; AJ Palmer et al., 2008; JE Siegel, 1992). 본연구에서는현행검진의목표질환인 CKD3(eGFR<60mL/min/1.73m²) 부터모형에반영하였으며, 신대체요법을받는군은요법에따라각건강상태로구성하였음. 합병증의경우, 선행연구에서반영한심혈관계질환이외에도합병증의발생

168 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 위험이높은지, 합병증발생예방및사망률감소등의치료효과에대한근거가있는지에따라포함여부를결정하여급성심근경색 (MI) 과뇌졸중 (Stroke) 을반영함. 모형에서고려한질병이외에도 CAD(coronary artery disease), CHF(congestive heart failure), 감염성질환등도만성신장질환으로인해발생위험과사망률이증가한다는연구가발표된바있으나 CKD-specifit한치료에대한근거가불충분하여모형에별도의건강상태로반영하지않았음. 이처럼다른질환으로인한사망은각건강상태별총사망률 (all-cause mortality) 에반영하였음. m 검진대상은질병의증상이없어의료이용이없는건강상태인정상, CKD 3기, CKD 4기이며, 증상발현하여선별검사가아니더라도중재가적용되는 CKD 5기, RRT (HD, PD, KT), 합병증건강상태 (MI, Stroke) 는검진대상에서제외함. 이는질병이있고, 의료이용중인자라도국가건강검진을받게되는현재상황을반영하지못하는모형이라는제한점이있으나선별검진의원칙적인목표와적용대상에는적합한가정임. 국가건강검진으로만성신장질환이조기에발견되어치료가가능해짐으로써병기간진행및 ESRD로의진행을늦추고, 합병증의발생, 사망위험을감소하는것을선별검사의효과로반영하였음. m 본연구에서구성한모형의타당성을평가하고자모형에서의각건강상태별유병률을 2014년국민건강통계유병률과비교하였음. 주요건강상태별유병률을비교한결과, 40대, 50대및 60대유병률은유사한수준을보임 [ 표117]. 따라서본연구에서구성한모형은국내일반인구집단의일부역학적특성을잘반영하고있다고평가할수있음. 표 117. 모형의타당성평가결과 ( 단위 :%) 질병 연령 모형유병률 2014 국민건강통계유병률 고혈압 40 대 대 당뇨병 40 대 대 만성신장질환 40 대 (3 기 ~5 기 ) 60 대 심근경색증 50 대 대 뇌졸중 50 대 대

169 제 5 장. 연구결과고찰및결론 그림 26. 주기에따른건강상태별유병률변화

170 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2) 모형투입값 (parameter) m 모형에투입할변수를추정하는데있어서자료원은 1) 근거수준이높은국내문헌 (peer-review, 일반인구집단을대표할수있는대규모코호트연구 ), 2) 국민건강보험공단청구자료전수또는표본코호트, 3) 국외문헌 ( 근거수준높은순 ) 순으로선정하였으나, 국내외역학적특성이다를것으로예상됨에도적절한국내자료원이충분하지않아국외자료원을적용한것에제한점이있음. (1) 만성신장질환발생및진행 CKD 발생률을보고한국내문헌이없어국민건강보험공단청구자료를활용하여산출하였음. 국민건강보험공단청구자료는의료이용자료로서 CKD와같은만성질환, 특히특별한증상이없는 3기의경우에는 CKD로의료이용내역이있는환자만유병자로고려할수있어유병자및발생자수가과소추정됨. 또한, CKD 병기별진단코드는각 N183, N184, N185이나세부코드를정확히입력하지않거나상세불명의만성신장질환인 N189의진단이많아이전의진단내역이없는신환자의첫의료이용은 CKD 3기라고가정하여이를 CKD 3기발생률로적용함. 이와같은자료원의한계로국내 CKD 발생률을제한적으로나마추정할수밖에없었음. CKD 병기별진행률의자료원도마찬가지로국내문헌과적절한자료원이없어국민건강보험공단청구자료를활용하고자하였음. 병기를확인할수있는세부코드내역은 2011년이후부터추적이가능하였고, 3년간의코드변화내역을검토하였음. 환자수가충분하지않아대표성이결여될뿐아니라연도별 stage 변화양상이환자마다상이하였음. 또한, 건강검진통계에서 egfr 값으로병기를구분하여질환의진행양상을분석해보고자하였으나 MDRD방법으로추정한 egfr은 20년부터추적가능하여총 3개년의결과만분석할수있었음. 국가건강검진을 2년에한번실시하는점을고려하였을때, 3개년의결과로진행양상을분석하는데한계가있었음. 특히검진결과에서는 CKD 1기및 2기에해당하는수검자가많았고, 3기에해당하는수검자가적어추적이어려웠음. 이에 2002년부터수집한혈청크레아티닌결과로 egfr을추정해보려하였으나혈청크레아티닌검사결과로입력된값의범위가검진기관마다달라정상및질환의심판정기준을일정하게적용하기가어려워국외연구결과를적용하였음 (Chien KL et al., 2010). 본연구에서고려한모형에서는 CKD가발병하게되면 egfr이일정하게감소하여 stage에따라차례로진행하는것으로가정하였음. egfr이증가하여이전 stage로의전이는불가능함을가정하였고, 완치역시불가능한질병으로가정하였음. 그러나국민건강보험공단청구자료에서의의료이용내역이나검진통계의 egfr 변화를분석하였을때, 많은대상자에서 egfr에따른 stage 역전을

171 제 5 장. 연구결과고찰및결론 확인할수있었음. 특히 CKD 1기및 2기의경우에더많이발견되었는데, 이는의료이용자료의경우진단코드의정확성의문제일수있으며, 검진통계의경우급격히신기능이떨어지는경우일수도있음. 또한, CKD의진단이신기능의손상이 3개월이상지속되거나 egfr이 3개월이상 60mL/min/1.73m² 미만으로감소된상태로정의하므로이와같은의료이용내역이나검진결과로환자군을정의하는데한계가있었음. (2) 검진효과 검진의정확도는국내문헌이없어국민건강보험공단검진결과와의료이용내역을분석한결과를활용하였음. 단백뇨검사결과와 egfr 검사결과, 질환의심으로판정받은수검자를대상으로 1년이내 CKD 진단코드로입원1회혹은외래3회이상의료이용한사람을유질환자로정의하여분석하였음. 그결과단백뇨민감도는 31%, 특이도는 98% 였으며, egfr 민감도는 69%, 특이도는 96% 였음. 이를활용하여두방법의통합민감도, 통합특이도를산출하였으며각각 79%, 94% 였음. 이와같은검진방법의진단정확도는비교적민감한검사방법이라고판단됨. 체계적문헌고찰에서검진정확도선택문헌중요시험지를통한단백뇨검사의민감도는 100%, 특이도는 97% 였고 (Bottomley MJ, 2011), MDRD를통한 egfr의민감도는 50%, 특이도는 94% 였음 (El-TayebM, 2010). 두방법을함께쓴연구 (Obrador GT, 2013) 결과, 민감도 55%, 특이도 85% 였음. 국외선행연구의대상인구집단의특성이다르고, 단면연구이기때문에본연구에서청구자료로분석한민감도, 특이도와직접비교할순없겠지만산출과정및결과측면에서본연구결과를평가하였을때타당한결과값이라볼수있음. (3) 치료효과 CKD 조기발견에따른치료의방법으로는 ACEi 및 ARB 처방을고려하였으며, 두약제를모두적용하는중재방법에대한효과를검토하였으나이는아직효과에대한근거가명확하지않아임상에서도잘적용되지않는다는전문가의견에따라두약제의효과를평가한문헌중질높은연구결과를적용하였음. 모든대상에서 ACEi의효과가적용되어실제임상현장을잘반영하지못하였다고평가됨. 환자특성별중재약제를보다정교하게분류하여다양한약제와효과를반영한다면타당한모형이될것으로생각되지만, 질높은근거가부족할가능성이있겠음. 각건강상태별치료순응도는질병의특성과모형의특성에따라가정하였음. 그러나고위험군질병의치료여부와시점, 만성신장질환의치료여부와시점등에따라치료효과가달라질가능성이있지만이를모두반영하지는못하였음. 또한약물처방에따른조절률또한결과에영향을줄것으로예상되나적절한자료원과이를

172 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 모형에모두반영하기가현실적으로어려운한계가있었음. 정확한치료순응도와조절율을반영한다면타당한결과값을산출할수있을것으로예상됨. (3) 비용 본연구에서각건강상태별직접의료비용은국민건강보험공단표본코호트를기반으로 2013년의료비용을산출하였으며, 비의료비용은시간비용, 교통비용, 간병비용을고려하여산출함. 비의료비용의경우, 가용한자료원을현재시점의비용으로산출하기위해통계청의항목별물가지수로보정함. 본연구에서는교통비용은교통부문의물가지수로, 간병비용은보건부문물가지수로보정하였음. 일부선행연구에서는간병비용의경우, 간병도우미료물가지수를반영하기도함. 그러나간병도우미료물가지수를반영하였을때, 보건부문물가지수를반영하였을때보다하루간병비가약 2000원증가함. 본연구과정에서각건강상태비용변수는 ± 20% 로민감도분석을수행하였고, 그결과비용변수중 ICUR에큰영향을준변수로는 CKD 3기, 4기, HD 건강상태의비용이였음. 건강상태별비용중간병비가차지하는비용은 10% 미만이고, 간병비가 3~4% 변화하는것이므로민감도분석범위에포함됨. 따라서보건부문물가지수를반영한것에따른연구결과에의영향을민감도분석으로 ICUR가어느정도범위로변경되는지확인하였으며, 그결과크지않을것으로예상함. (4) 효용가중치 각건강상태별효용가중치는가상의만성신장질환건강상태에대해직접접근법으로추정하였음. 일반인구집단 300명을대상으로만성신장질환병기별, 신대체요법상태별효용가중치를 SG로추정한결과, CKD3 0.84, CKD4 0.77, CKD5 0.65, HD 0.55, PD 0.62, KT 0.75, Post-KT 0.82였으며, 본연구에서추정한만성신장질환관련건강상태의효용가중치를선행연구결과와비교하였을때, 받아들일만한수준이었음. 국내에서수행된신장질환건강상태의효용가중치를분석한선행연구 Kang EJ & Ko SK (2009) 에서 Renal Failure 효용가중치는 , Lee H et al. (20) 에서는 CKD , CKD , CKD 이었음. 전경옥등 (2015) 에서투석환자의효용가중치는 , 이식환자의효용가중치는 였음. Park JI et al. (2016) 은 CKD , CKD , CKD3a 0.826, CKD3b 0.787, CKD4/ 으로평가함. 선행연구는주로국민건강영양조사자료를활용하거나일개병원에서조사한연구결과였음. 효용가중치는시나리오구성이나접근법에따라차이가있을수있으므로만성

173 제 5 장. 연구결과고찰및결론 신장질환환자및투석환자를대상으로건강관련삶의질을조사하는등의다양한자료원을확보하는것이필요함. 본연구에서수행한효용가중치추정조사는만성신장질환의병기별로우리나라일반인구집단에서추정하였다는데의의가있으며, 향후다양한연구를수행하여보다타당한접근이가능해야할것임. m 경제성평가모형을수립하는데있어서최대한현실을반영하고자하였으나모형에적용할수있는국내역학자료가부족하여다양한자료원에서추출한변수를활용하였음. 이로인해모형의불확실성이클가능성이있으며, 향후이러한한계점을극복할수있도록국내자료생성을위한추가적인연구가필요함. 만성신장질환환자를대상으로병기진행속도, 합병증발생위험, 사망률, 고위험군에서의만성신장질환발생위험등을관찰할수있는대규모코호트연구를수행하여동일한연구에서의결과값을모형에투입한다면보다타당한결과를얻을수있을것으로예상됨. 특히, 만성신장질환의발생및진행 (stage 전이 ) 에대한국내역학연구가부족하였으며, 이는비용-효과분석결과에큰영향을주는변수로도확인됨. 또한, 현행검진방법 [ 단백뇨 (dipstick)+ 혈청크레아티닌 (MDRD egfr)] 을지속적으로시행하여검진시행으로인한신장질환조기발견에따른효과를추적관찰할수있는검진자료를장기간수집하고, 이를검진의효과평가에활용할수있도록질관리가필요함

174 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3) 분석결과 m 보건의료체계관점에서일반성인 (40세이상 ) 을대상으로 2년간격단백뇨 (dipstick) 와혈청크레아티닌 (egfr) 을시행하는현행신장질환검진전략은검진을시행하지않는것에비해 QALY기준 ICUR는 76,036,068원, LYG기준 ICER는 73,559,441원이었음. 고위험군만을대상으로검진을시행하는경우검진을시행하지않는것에비해 QALY기준 ICUR가고혈압군에서는 46,375,014원, 당뇨군에서는 42,993,285원이었음. 고위험군에서의검진이전체인구집단을대상으로시행하는검진전략에비해비용-효과적으로평가된결과는국외에서수행한신장질환검진의비용-효과분석결과와도유사한방향성을보임 [ 그림 27]. 그림 27. 국외선행연구와의연구결과비교 (Komendaetal.,2014) m 현행검진전략에서검진방법, 검진주기, 검진시행연령을변화하였을때각전략별비용-효과성을분석하였으며, 대부분의전략별비교에서소요되는비용이적을수록 ICUR가낮은전략으로분석됨. 검진방법에서는단백뇨만수행하는전략이 (ICUR 73,908,621원 ), 검진주기에따라서는 3년에한번씩시행하는전략이 (ICUR 74,772,515원 ), 검진시작연령이 50세인경우 (ICUR 70,670,899원 ), 검진을시행하지않는전략과비교한 ICUR가가장낮은전략이었음. 검진종료연령전략간비교에서는종료연령을각 60세, 70세, 80세로설정하는대안에서의 ICUR는 exd. dominated하였으며, 별도의종료연령을두지않는전략의 ICUR는 76,089,815원이었음. 이는종료연령이짧은전략이비용이적게소요됨에도불구하고점증적효용이상대적으로미미하여종료연령을두는전략들이 exd. dominated된것으로예상됨

175 제 5 장. 연구결과고찰및결론 m 비용-효용분석결과의불확실성을평가하고자검진을시행하지않는전략대비현행검진전략을비교한모형에서주요변수에대한민감도분석을시행하였음. CKD3에서 CKD4로진행하는확률이 50% 증가하는경우 ICUR는 58,584,643원까지감소함. CKD4에서 CKD5로진행하는확률이 50% 증가하는경우 ICUR는 58,756,744원까지감소함. 또한, CKD4에서 CKD5로의진행을늦추는치료효과가좋아지면 (RR=0.54) ICUR는 52,090,451원으로감소함. ICUR를가장크게감소시킬수있는변수로는 CKD3환자를대상으로모니터링하여 CKD4 진행을늦추는치료효과였음. 치료효과가 RR=0.5인경우 ICUR는 39,242,080원까지감소함. 다음으로 CKD3 환자를대상으로모니터링의효과중사망률감소에대한치료효과가 0.5인경우 ICUR 43,872,202원까지감소함. 현재선별검사로신장질환이조기에발견된 CKD3 환자를대상으로고위험군이아닌경우에는별다른치료없이정기적인검사를통한모니터링만시행하게됨. 그러나 CKD3 환자를대상으로모니터링의효과 ( 진행억제, 합병증발생위험감소, 사망률감소등 ) 에대한근거가충분하지않아효과를반영하지못하였음 (RR=1). 이는민감도분석에서도선별검사의비용-효과성에큰영향을주는변수로확인됨. 따라서조기발견에따른치료효과에대한근거창출이우선적으로필요함. m 국내비용-효과분석및비용-효용분석결과인 ICER, ICUR를흔히지불용의수준 (Willingness to pay, 이하 WTP) 를기준으로해석하며, 국내의 WTP 연구결과인안정훈등 (20) 에서제시한 3,050만원을활용하고있음. 그러나본연구는현재시행중인국가건강검진항목에대한평가이므로 WTP 보다는수용용의수준 (Willingness to accept, 이하 WTA) 에따라판단하는것이타당함. 국내 QALY 또는 LYG에대한 WTA 기준은제시된바가없어본연구의결과가비용대비효과적인지를결론짓기에는한계가있음. 그러나 ICER와 ICUR 값자체로평가대상이 비용- 효과적임 / 비용-효과적이지않음 이라고표현하는것에는어려움이있으며, 분석모형과가정, 민감도분석의범위와결과를파악하여본연구결과를해석하고향후정책결정에기초자료로활용할필요가있음

176 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2. 결론 m 본연구에서는국가건강검진항목중신장질환검진의타당성을분석하고자국가건강검진원칙에따른평가, 체계적문헌고찰, 비용-효과분석을실시하였음. 원칙에따른평가및체계적문헌고찰결과, 신장질환검진의이점 (benefit) 과위해 (harm) 를직접적으로평가한근거는없었음. 모형을활용한비용-효과분석결과, 일반인구집단보다고위험군을대상으로검진을시행하는전략이비용효과적이었으나다양한자료원에서추출한값을투입하여불확실성을안고있음. 따라서신장질환검진의타당성을평가할만한자료와근거가불충분함. m 현재시행하고있는신장질환검진전략에서고려할수있는개선방안으로는검진대상임. 비용효과분석결과, 고혈압과당뇨병인고위험군을대상으로검진을시행하는전략이일반인구집단전체를대상으로시행하는전략보다효율적이었음. 그러나현실적으로고위험군을어떻게정의하고선별하여검진을시행할것인지에대한정책적의사결정은쉽지않을것으로사료됨. 또한, 경제성평가결과의임계값을 WTP로해석할수없고, 통상 WTA는 WTP보다높은수준이므로본연구결과가비용효과적일가능성이있으니검진전략을유지하여추후개발되는 WTA기준으로다시평가해봄직함. 따라서현재검진전략을유지함으로써장기적인결과를관찰하여직접적인근거를생성할뿐만아니라이를경제성평가모형에투입하여다시분석해볼필요가있음. m 특히, 경제성평가모형의불확실성을줄일수있는연구를추가적으로수행할필요가있음. 대표적으로만성신장질환진행과관련한역학자료의경우, 국내인구집단및질병의역학적특성이국외와다를것으로예측되지만국내연구자료가없어한정적으로외국문헌을차용하였음. 국내만성신장질환레지스트리를구축하여장기간코호트연구수행으로역학지표를산출할필요가있음

177 제 6 장. 연구성과및활용계획 제 6 장. 연구성과및활용계획 1. 연구성과 정책연구용역 사업명 책임연구원 가. 연구논문 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 조민우 / 울산대학교의과대학 / 예방의학 번호논문제목저자명저널명집 ( 권 ) 페이지 Impact 국내 / SCI factor 국외여부 1 2 나. 학술발표 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지국내 / 1 2 Estimationof population-based utility weightsforhealthstates ofchronickidneydisease, dialysis,andkidney transplantation 다. 지적재산권 Poster 이현정 국제 The36th Annual TheKorean Meetingof Societyof 국제 thekorean Nephrology Societyof ( 대한신장학회 ) Nephrology 번호출원 / 등록 1 2 특허명출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국출원 ( 등록 ) 번호 IPC 분류 라. 정책제안및활용 기타관련정책에활용예를구체적으로기술함. 마. 타연구 / 차기연구에활용 타연구및차기연구에활용된예를구체적으로기술함. 바. 언론홍보및대국민교육 언론홍보및대국민교육내용, 일자등을간략히기술함

178 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 사기타 임상시험, 관련 DB 구축, 워크샾또는심포지움개최등의경우구체적으로기술함. 1) 연구결과토론회 (1 차 ) 개최 -일시: :00~:00 -장소: 울산대학교의과대학회의실 -주최: 울산의대예방의학교실 ( 연구진 ) -토론자 : 안정훈 ( 이화여대융합보건학과 ), 오인환 ( 경희대예방의학교실 ), 이진용 ( 서울대보라매병원공공의료사업단 ), 오세원 ( 인제대일산백병원신장내과 ) 2) 연구결과토론회 (2 차 ) 참석및발표 -일시: :00~20:00 -장소: 시청역달개비 -주최: 질병관리본부만성질환관리과 ( 발주부서 ) -참석자 : 대한신장학회추천전문가 6인, 신장질환전문기술분과 2인, 검진효과평가분과 3인, 질병관리본부 4인, 연구진 4인 ( 총 19 인 )

179 제 6 장. 연구성과및활용계획 2. 활용계획 ( 연구사업종료후 ) 정책연구용역 사업명 책임연구원 가. 연구논문 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 조민우 / 울산대학교의과대학 / 예방의학 번호논문제목저자명저널명집 ( 권 ) 페이지 Impact 국내 / SCI factor 국외여부 1 ( 미정 ) 효용조사결과 :Estimationof population-basedutility weightsforhealthstatesof chronickidneydisease 이현정, 옥민수, 고든솔, 김선하, 박종하, 류동열, 조민우 ( 미정 ) 국외 2 ( 미정 ) 경제성평가결과 :Cost-efectivenesof chronickidneydisease masscreninginkorea 고든솔, 김선하, 신상진, 박종하, 류동열, 조민우 ( 미정 ) 국외 3 ( 미정 ) 신장질환관련건강상태비용산출 :Economicburdenof chronickidneydiseasein Koreausingnational samplecohort 나. 학술발표 김선하, 고든솔, 조민우 ( 미정 ) Jof Nephrology 국외 번 호 발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지국내 / 국제 1 2 ( 미정 ) 효용조사결과 :Estimationof population-basedutility weightsforhealthstatesof chronickidneydisease ( 미정 ) 경제성평가결과 :Cost-efectivenesof chronickidneydisease masscreninginkorea Poster 조민우 ISPOR 2017 미국국제 Poster 조민우 SMDM 2017 미국국제 다. 지적재산권 번호출원 / 등록 1 2 특허명 출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국 출원 ( 등록 ) 번 호 IPC 분류

180 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 라. 정책제안및활용 기타관련정책에활용예를구체적으로기술함. 마. 타연구 / 차기연구에활용 타연구및차기연구에활용된예를구체적으로기술함. 바. 언론홍보및대국민교육 언론홍보및대국민교육내용, 일자등을간략히기술함. 사. 기타 임상시험, 관련 DB 구축, 워크숍또는심포지움개최등의경우구체적으로기술함. -본연구에서경제성평가를수행하는데국내자료원으로반영하기어려웠던 CKD 병기에따른진행률 (egfr 감소율 ),ESRD 로의진행률, 합병증발생률, 사망률등의역학지표를관찰할수있는국내대규모레지스트리를구축하고, 전향적코호트연구수행의필요성을제안할수있겠음. 제 7 장. 정책연구용역사업진행과정에서수집한해외과학 기술정보 해당없음 제 8 장. 기타중요변경사항 해당없음

181 제 9 장. 연구비사용내역및연구원분담표 제 9 장. 연구비사용내역및연구원분담표 1. 연구비사용내역 비목구분 금액 ( 원 ) 구성비 비고 ㅇ 인 건 비 소 계 39,749, % 책 임 연 구 원 ( 총 1명 ) 7,645, % 연 구 원 ( 총 4명 ) 9,379, % 연 구 보 조 원 ( 총 3명 ) 22,725, % ㅇ 경 비 소 계 45,916, % 여 비 597, % 유 인 물 비 1,105, % 전 산 처 리 비 1,376, % 시 약 및 연 구 용 재 료 비 31,200, % 회 의 비 10,689, % 임 차 료 170, % 교 통 통 신 비 359, % 위 탁 정 산 수 수 료 418, % 연 구 활 동 비 (0.91)% 777, % 일 반 관 리 비 (5.00)% 4,329, % 부 가 가 치 세 ( )% 9,090, % ㅇ 계 99,863, % * 예산액 : 100, 000천 원

182 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2. 연구분담표 구분소속직위성명성별분담내용 책임연구원 인건비지급여부 참여율 (%) 울산의대부교수조민우남연구총괄및관리 Y 30 이화여대 목동병원 부교수류동열남경제성평가모형검토및체계적문헌고찰 Y 5 연구원 울산대병원부교수박종하남 경제성평가모형검토및체계적문헌고찰 Y 5 단국대조교수김선하여경제성평가모델링 Y 5 한국보건의료연구원연구위원신상진여체계적문헌고찰수행관리및검토 Y 5 울산의대조교이현정여효용조사관리및분석 Y 15 연구보조원 울산의대전문의옥민수남 경제성평가자료원검토및체계적문헌고찰 Y 10 울산의대연구원고든솔여 문헌고찰및연구전체보조 Y 25 계

183 제 10 장. 참고문헌 제 10 장. 참고문헌 건강검진실시기준 [ 보건복지부고시고시제 호, ] 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지가족부고시제 호, , 제정 ] 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 건강검진실시기준 [ 시행 ] [ 보건복지부고시제 호, , 일부개정 ] 건강보험심사평가원 년혈액투석적정성평가결과 ( 요약 ) 건강보험심사평가원. 보도자료 만성신부전증 ( 만성콩팥병 ) 환자최근 5 년간 37.1% 증가 ( ) 건강보험심사평가원. 의약품경제성평가지침및자료작성요령 건강보험심사평가원. 의치과수가파일 국민건강보험건강보험정책연구원 년도건강보험환자진료비실태조사 국민건강보험 건강검진통계연보 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 건강보험통계연보 국민건강보험공단 년건강보험통계연보 주요내용보도자료 ( ) 국민건강보험공단. 2009~2014 년건강검진통계연보. 국민건강보험공단 건강검진통계연보 국민건강보험공단. 건강검진통계연보 권순효, 한동철. 특집 - 만성콩팥병, 적극적치료가필요하다 : 만성콩팥병의진단및검사. Korean Journal of Medicine( 구대한내과학회지 ). 2009;76(5): 김수영, 신승수, 한서경, 조혜민, 정현재. 임상연구분류도구및비무작위연구의비뚤림위험평가도구. 건강보험심사평가원 김영훈. 특집 : 만성콩팥병, 적극적치료가필요하다 ; 만성콩팥병단계에따른치료의최신경향. Korean Journal of Medicine( 구대한내과학회지 ). 2009;76(5) 김태현등. 만성콩팥병의사회경제적질병부담측정연구. 질병관리본부, 연세대학교. 20. 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 2015 년대한신장학회제 35 차춘계학술대회초록집 대한신장학회. 만성콩팥병진료지침 도준영등. 만성콩팥병의발생및사망등에미치는영향요인분석. 질병관리본부, 영남대학교산학협력단 박상민등. 국가건강검진사업의효과분석및개선방안마련연구. 보건복지부, 한국보건의료연구원 보건복지부, 한국보건사회연구원. 국민건강영양조사제 3 기 (2005)- 의료이용 보건복지부 년건강보험진료비 46 조 2 천억, 10 년간 2.5 배증가. [Accessed at &page=214&CONT_SEQ=267903] 윤석준등. 한국인의질병부담측정및미래예측에관한연구. 한국보건산업진흥원, 고려대학교산학협력단 조비룡등. 현행국가건강검진프로그램전반에대한타당성평가및제도개선방안제시. 질병관리본부, 서울대학교 진호준, 김성권. 특집 : 만성콩팥병적극적치료가필요하다. Korean Journal of Medicine( 구대한내과학회지 ). 2009;76(5):

184 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 Abreu IS, Nascimento LC, de Lima RA, dos Santos CB. Children and adolescents with chronic kidney disease in haemodialysis: perception of professionals. Rev Bras Enferm. 2015;68(6): Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and economic analysis. Health technology assessment. 2010;14(21): Bottomley MJ, Kalachik A, Mevada C, Brook MO, James T, Harden PN. Single estimated glomerular filtration rate and albuminuria measurement substantially overestimates prevalence of chronic kidney disease. Nephron Clinical practice. 2011;117(4):c Campos CG, Mantovani Mde F, Nascimento ME, Cassi CC. Social representations of illness among people with chronic kidney disease. Rev Gaucha Enferm. 2015;36(2):106-. Chang HS., Kim HJ., Nam CM., Lim SJ., Jang YH., Kim S, et al. The Socioeconomic Burden of Coronary Heart Disease in Korea. Journal of Preventive Medicine and Public Health. 20;45(5): Chen X, Zhou L, Zhang Y, Yi D, Liu L, Rao W, et al. Risk factors of stroke in Western and Asian countries: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMC public health. 2014;14:776. Chien KL, Lin HJ, Lee BC, Hsu HC, Lee YT, Chen MF. A prediction model for the risk of incident chronic kidney disease. The American journal of medicine. 2010;3(9): e2. DA Park, JS Hwang, SH Lee, AR Sul, WJ Choi, SH Oh et al. Systematic review of diagnostic tests. National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency El-Tayeb M, El Setouhy M, El Sayed H, Elshahawy Y, Sany D, Bichari W, et al. Screening of proteinuria in young adults: Is it worthwhile? Dialysis & Transplantation. 2010;39(): Final Recommendation Statement, Chronic Kidney Disease (CKD): Screening, August 20 [Accessed at entfinal/chronic-kidney-disease-ckd-screening#pod2] Fink HA, Ishani A, Taylor BC, Greer NL, MacDonald R, Rossini D, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 20;156(8): Garofalo C, Borrelli S, Pacilio M, Minutolo R, Chiodini P, De Nicola L, et al. Hypertension and Prehypertension and Prediction of Development of Decreased Estimated GFR in the General Population: A Meta-analysis of Cohort Studies. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2016;67(1): Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351: Gordis, Leon. Epidemiology 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney international. 2011;80(6): Howard K, White S, Salkeld G, McDonald S, Craig JC, Chadban S, et al

185 제 10 장. 참고문헌 Cost-effectiveness of screening and optimal management for diabetes, hypertension, and chronic kidney disease: a modeled analysis. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2010;13(2): Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals of internal medicine. 2003;139(4): Jeon HJ, Kim CT, An JN, Lee H, Kim H, Park SK, et al. Time-varying maximal proteinuria correlates with adverse cardiovascular events and graft failure in kidney transplant recipients. Nephrology(Carlton, Vic). 2015;20(): Jeon KO, Son SY, Hahm MI, Kim SI. Quality of Life among End-stage Renal Disease Treatments and Economic Evaluation of Renal Transplantation and Hemodialysis Treatments. J Korean Soc Transplant 2015;29: Ji E, Kim YS. Prevalence of chronic kidney disease defined by using CKD-EPI equation and albumin-to-creatinine ratio in the Korean adult population. The Korean journal of internal medicine Jin DC, Yun SR, Lee SW, Han SW, Kim W, Park J, Kim YK. Lessons from 30 years' data of Korean end-stage renal disease registry, Kidney research and clinical practice. 2015;34(3): Jo MW. Development of Measurement Tool for Health Related Quality of Life in the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Centers for Disease Control & Prevention No Kang EJ, Ko SK. A catalogue of EQ-5D utility weights for chronic diseases among noninstitutionalized community residents in Korea. Value Health Nov-Dec; Suppl 3:S doi: /j x. KDIGO. 20 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1): Kim A, Yoon SJ, Kim YA, Kim EJ. The burden of acute myocardial infarction after a regional cardiovascular center project in Korea. Int J Qual Health Care. 2015: Kim H, Kim KH, Ahn SV, Kang SW, Yoo TH, Ahn HS, et al. Risk of major cardiovascular events among incident dialysis patients: A Korean national population-based study. Int J Cardiol. 2015:1;198: Kim HJ, Kim YA, Seo HY, Kim EJ, Yoon SJ, Oh IH. The economic burden of stroke in 2010 in Korea. J Korean Med Asso 20;55():26-36 Kim RB, Kim BG, Kim YM, Seo JW, Lim YS, Kim HS, et al. Trends in the incidence of hospitalized acute myocardial infarction and stroke in Korea, J. Korean Med. Sci. 2013:28; Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, et al. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) and the associated factors to CKD in urban Korea: a population-based cross-sectional epidemiologic study. Journal of Korean medical science. 2009;24 Suppl:S Kim SH, Ahn J, Ock M, Shin S, Park J, Luo N, Jo MW. The EQ-5D-5L valuation study in Korea. Qual Life Res 2016;25(7): Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koolage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. American Journal of Kidney Diseases. 2014;63(5): Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gotzsche PC. Screening with urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality. The Cochrane database of systematic reviews

186 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 2015(1). Lee J, Lee JS, Park SH, Shin SA, Kim K. Cohort Profile: The National Health Insurance Service-National Sample Cohort (NHIS-NSC), South Korea. International journal of epidemiology Lee YS, Kim BJ, Rho SW. COST OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN KOREA: INCIDENCE-BASED APPROACH. ISPOR th Annual European Congress poster Maione A, Navaneethan SD, Graziano G, Mitchell R, Johnson D, Mann JF, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers and combined therapy in patients with micro- and macroalbuminuria and other cardiovascular risk factors: a systematic review of randomized controlled trials. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2011;26(9): Moyer VA. Screening for chronic kidney disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 20;157(8): National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease in adults: assessment and management, Clinical guideline National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-S266. Ninomiya T, Perkovic V, Turnbull F, Neal B, Barzi F, Cass A, et al. Blood pressure lowering and major cardiovascular events in people with and without chronic kidney disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed). 2013;347:f5680. Obrador GT, Villa AR, Olvera N, Gutierez V, Contreras D, Reyes R. Longitudinal analysis of participants in the KEEP Mexico's chronic kidney disease screening program. Arch Med Res. 2013;44(8):650-4 Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, Craig JC, Tonelli M, Salanti G, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet (London, England). 2015;385(9982): Qin Y, Chen T, Chen Q, Lv JY, Qi N, Wu C, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker use on mortality in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2016;25(5): Rha JH, Koo J, Cho KH, Kim EG, Oh GS, Lee SJ, et al. Two-year direct medical costs of stroke in Korea: a multi-centre incidence-based study from hospital perspectives. Int J Stroke 1013;8(3): Sharma P, Blackburn RC, Parke CL, McCullough K, Marks A, Black C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(10):Cd Singh GM, Danaei G, Farzadfar F, Stevens GA, Woodward M, Wormser D, et al. The age-specific quantitative effects of metabolic risk factors on cardiovascular diseases and diabetes: a pooled analysis. PLoS One. 2013;8(7):e The Royal Australian College of General Practitioners. Guidelines for preventive activities in general practice. 8th ed. Tsai WC, Wu HY, Peng YS, Ko MJ, Wu MS, Hung KY, et al. Risk Factors for Development and Progression of Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Exploratory Meta-Analysis. Medicine. 2016;95(11):e

187 제 10 장. 참고문헌 van der Tol A, Van Biesen W, De Groote G, Verbeke P, Vermeiren F, Eeckhaut K, et al. Microalbuminuria is more consistent in the presence of cardiovascular risk factors. Journal of nephrology. 2013;26(3): Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of internal medicine. 2011;155(8): Woodward M, Zhang X, Barzi F, Pan W, Ueshima H, Rodgers A, et al. The effects of diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region. Diabetes care. 2003;26(2):

188 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 제 11 장. 첨부서류 m 연구성과 - 학술발표 (The Korean Society of Nephrology_Poster )

189 부록 부록 1. 체계적문헌고찰문헌검색현황 ( ) 가. 국외 1) [KQ1-3] Screening m Medlline(Pubmed) 구분 No. Query Results Intervention (Screening) #1 massscreening[mesh]or screening[tw] 434,296 #2 Earlydiagnosis[Mesh]OR earlydiagnos*[tw]or earlydetect*[tw] 119,885 #3 #1OR #2 530,871 #4 geneticscreening[mesh]or drugevaluation,preclinical[mesh]or expressionscreen*[tw]or throughputscreen*[tw]or molecular screen*[tw]or pharmaceuticalscreen*[tw]or mutationscreen*[tw] OR geneticscreen*[tw]or cancerscreen*[tw]or compound screen*[tw]or drugscreen*[tw] 255,897 #5 #3NOT#4 446,494 Patient #6 proteinuria[mesh]or proteinuria*[tw]or albuminuria*[tw] 54,632 #7 ReagentStrips[Mesh]OR ReagentStrip*[TW]OR dipstick*[tw]or 18,176 Urinalysis[Mesh]OR Urinalys*[TW]OR (urin*[tw]and (stick*[tw]or strip*[tw]) #8 Creatinine[Mesh]OR kidneyfunctiontests[mesh]or cystatins[mesh]or 158,0 creatinine[tw]or cystatin*[tw] #9 kidneydiseases[mesh]or kidney*[ti]or nephr*[ti]or renal[ti]or 744,178 kidney[mesh]or CKF[TW]OR CKD[TW]OR CRF[TW]OR CRD[TW] #10 #6OR #7OR #8 OR #9 832,133 P&I #11 #5AND #10 17,501 Patient # #11NOT("animals"[MeSH:noexp]NOT"humans"[MeSH]) 16,502 Study Design #13 #AND (Meta-Analysis[ptyp]OR "Meta-AnalysisasTopic"[Mesh]OR Meta-Analys*[TIAB]OR RandomizedControledTrial[ptyp]OR "RandomizedControledTrialsasTopic"[Mesh]OR Randomized[TIAB] OR Randomised[TIAB]OR Randomly[TIAB]OR RCT[TIAB]controled clinicaltrial[ptyp]or controledclinicaltrialsastopic[mesh]or "Placebo Efect"[Mesh]OR "Placebos"[Mesh]OR Placebo[TIAB]OR systematic[sb] OR trial[ti]) #14 #AND ("EpidemiologicStudies"[Mesh:NoExp]OR "Case-Control Studies"[Mesh]OR "CohortStudies"[Mesh]OR "Cross-Sectional Studies"[Mesh]OR "SeroepidemiologicStudies"[Mesh]OR "Case control"[tiab]or "cohortstudy"[tiab]or "cohortstudies"[tiab]or cohortanalyses[tiab]or cohortanalysis[tiab]or cohortanalytic[tiab] OR "Folow upstudy"[tiab]or "Folow upstudies"[tiab]or "observationalstudy"[tiab]or "observationalstudies"[tiab]or "Longitudinal"[TIAB]OR "Retrospective"[TIAB]OR "Cross sectional"[tiab]) 623 4,234 #16 #14OR #15 4,

190 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m Embase 구분 No. Query Results Intervention( Screening) #1 massscreening'/expor screening:ab,ti 563,663 #2 earlydiagnosis'/expor 'earlydiagnosis':ab,tior 'earlydetection':ab,ti 171,400 #3 #1OR #2 706,015 #4 geneticscreening'/expor 'drugscreening'/expor 'expression screening':ab,tior 'throughputscreening':ab,tior 'molecular screening':ab,tior 'pharmaceuticalscreening':ab,tior 'mutation screening':ab,tior 'genetic screening':ab,tior 'cancerscreening':ab,ti OR 'compoundscreening':ab,tior 'drugscreening':ab,ti 242,643 #5 #3NOT#4 588,503 Patient #6 proteinuria'/expor proteinuria*:ab,tior albuminuria*:ab,ti 85,682 #7 teststrip'/expor 'reagentstrips':ab,tior dipstick*:ab,tior 'urinalysis'/expor Urinalys*:ab,tiOR (urin*:ab,tiand (stick*:ab,tior strip*:ab,ti) #8 creatinine'/expor 'kidneyfunctiontest'/expor 'cystatin'/expor creatinine:ab,tior cystatin*:ab,ti #9 kidneydisease'/expor kidney*:tior nephr*:tior renal:tior 'kidney'/expor CKF:ab,tiOR CKD:ab,tiOR CRF:ab,tiOR CRD:ab,ti 89, ,422 1,095,490 #10 #6OR #7OR #8OR #9 1,257,259 P&I #11 #5AND #10 35,471 Patient # #11NOT('animals'/expNOT'humans'/exp) 34,087 Study Design #13 #NOT[medline]/lim 13,341 #14 #13AND ([systematicreview]/lim OR [controledclinicaltrial]/lim OR [randomizedcontroledtrial]/lim OR [metaanalysis]/lim OR 'systematic review'/expor 'systematicreview (topic)'/expor 'controledclinical trial'/expor 'randomizedcontroledtrial'/expor 'metaanalysis'/expor 'randomizedcontroledtrial(topic)'/expor 'metaanalysis(topic)'/expor 'controledclinicaltrial(topic)'/expor 'doubleblindprocedure'/expor 'singleblindprocedure'/expor 'tripleblindprocedure'/expor 'crossoverprocedure'/expor systematic:ab,tior randomized:ab,tior placebo:ab,tior crossover*:ab,tior cross-over:ab,tior blind*:ab,tior assign*:ab,tior alocat*:ab,tior volunteer*:ab,tior Trial:ti) #15 #13AND ('cohortanalysis'/expor 'cohortanalysis':ab,tior 'cohort study':ab,tior 'cohortstudies':ab,tior cohort:ab,tior 'longitudinal':ab,ti OR 'folow up'/expor 'folow up':ab,tior 'retrospectivestudy'/expor 'retrospective':ab,tior 'retrospectivestudies'/expor 'retrospective studies'or 'cross-sectionalstudy'/expor 'cross-sectional':ab,tior 'casecontrolstudy'/expor case:ab,ti) 1,389 5,733 #16 #14OR #15 7,

191 부록 m Cochrane No. Search Results #1 massscreening:ab,ti,kw orscreening:ab,ti,kw 18,899 #2 earlydiagnos*:ab,ti,kw orearlydetect*:ab,ti,kw,691 #3 #1or#2 29,802 #4 geneticscreening:ab,ti,kw ordrugevaluation,preclinical:ab,ti,kw orexpression screen*:ab,ti,kw orthroughputscreen*:ab,ti,kw ormolecularscreen*:ab,ti,kw or pharmaceuticalscreen*:ab,ti,kw ormutationscreen*:ab,ti,kw orgeneticscreen*:ab,ti,kw or cancerscreen*:ab,ti,kw orcompoundscreen*:ab,ti,kw ordrugscreen*:ab,ti,kw #5 #3not#4 14,445 18,703 #6 proteinuria:ab,ti,kw oralbuminuria*:ab,ti,kw 3,849 #7 ReagentStrip*:ab,ti,kw ordipstick*:ab,ti,kw orurinalys*:ab,ti,kw or(urin*:ab,ti,kw and (stick*:ab,ti,kw orstrip*:ab,ti,kw) #8 Creatinine:ab,ti,kw orkidneyfunctiontests:ab,ti,kw orcystatins:ab,ti,kw or creatinine:ab,ti,kw orcystatin*:ab,ti,kw #9 kidneydiseases:ab,ti,kw orkidney*:ab,ti,kw ornephr*:ab,ti,kw orrenal:ab,ti,kw or kidney:ab,ti,kw orckf:ab,ti,kw orckd:ab,ti,kw orcrf:ab,ti,kw orcrd:ab,ti,kw #10 #6or#7or#8or#9 2,378 13,068 42,432 49,730 #11 #5and# # #11inCochraneReviews(ReviewsandProtocols),OtherReviews,Trialsand TechnologyAssessments; 937 CochraneReviews:96;OtherReviews:15;Trials:817;Technologyassessment:9; 2) [KQ4-5] Monitoring m Medlline(Pubmed) 구분 No. Query Results Intervention #1 DiseaseProgression[Mesh] 7,214 #2 Monitoring*[TW] 477,633 #3 #1OR #2 601,022 #4 DrugMonitoring[Mesh]OR EnvironmentalMonitoring[Mesh]OR Blood GlucoseSelf-Monitoring[Mesh]OR bloodgasmonitoring, transcutaneous[mesh]or clinicaltrialsdatamonitoring commitees[mesh]or esophagealph monitoring[mesh]or monitoring, 242,576 immunologic[mesh]or uterinemonitoring[mesh]or monitoring, intraoperative[mesh]or radiationmonitoring[mesh]or monitoring, physiologic[mesh]or cardiacmonitor*[tw]or drugmonitor*[tw] #5 #3NOT#4 396,322 Patient #6 proteinuria[mesh]or proteinuria*[tw]or albuminuria*[tw] 54,632 #7 ReagentStrips[Mesh]OR ReagentStrip*[TW]OR dipstick*[tw]or Urinalysis[Mesh]OR Urinalys*[TW]OR (urin*[tw]and (stick*[tw]or 18,176 strip*[tw]) #8 Creatinine[Mesh]OR kidneyfunctiontests[mesh]or cystatins[mesh]or 158,0 creatinine[tw]or cystatin*[tw] #9 kidneydiseases[mesh]or kidney*[ti]or nephr*[ti]or renal[ti]or 744,178 kidney[mesh]or CKF[TW]OR CKD[TW]OR CRF[TW]OR CRD[TW] #10 #6OR #7OR #8 OR #9 832,

192 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 P&I #11 #5AND #10 22,199 Study Design # #11NOT("animals"[MeSH:noexp]NOT"humans"[MeSH]) 20,058 #13 #AND (Meta-Analysis[ptyp]OR "Meta-AnalysisasTopic"[Mesh]OR Meta-Analys*[TIAB]OR RandomizedControledTrial[ptyp]OR "RandomizedControledTrialsasTopic"[Mesh]OR Randomized[TIAB] OR Randomised[TIAB]OR Randomly[TIAB]OR RCT[TIAB]controled clinicaltrial[ptyp]or controledclinicaltrialsastopic[mesh]or "PlaceboEfect"[Mesh]OR "Placebos"[Mesh]OR Placebo[TIAB]OR systematic[sb]or trial[ti]) #14 #AND ("EpidemiologicStudies"[Mesh:NoExp]OR "Case-Control Studies"[Mesh]OR "CohortStudies"[Mesh]OR "Cross-Sectional Studies"[Mesh]OR "SeroepidemiologicStudies"[Mesh]OR "Case control"[tiab]or "cohortstudy"[tiab]or "cohortstudies"[tiab]or cohortanalyses[tiab]or cohortanalysis[tiab]or cohortanalytic[tiab] OR "Folow upstudy"[tiab]or "Folow upstudies"[tiab]or "observationalstudy"[tiab]or "observationalstudies"[tiab]or "Longitudinal"[TIAB]OR "Retrospective"[TIAB]OR "Cross sectional"[tiab]) 1,315 6,081 #15 #13OR #14 7,396 m Embase 구분 No. Query Results Intervention #1 diseasecourse'/de 327,822 #2 diseasecourse':ab,tior 'DiseaseProgression':ab,tiOR Monitoring*:ab,ti 543,816 #3 #1OR #2 809,421 #4 drugmonitoring'/expor 'environmentalmonitoring'/expor 'blood glucosemonitoring'/expor 'transcutaneousoxygenmonitoring'/expor 'professionalstandard'/expor 'esophagealph monitoring'/expor 'immunologicalmonitoring'/expor 'fetusmonitoring'/expor 'patient monitoring'/expor 'radiationmonitoring'/expor 'physiologic monitoring'/expor 'cardiacmonitoring':ab,tior 'drugmonitoring'/expor 'drugmonitoring':ab,ti 623,153 #5 #3 NOT#4 689,792 Patient #6 proteinuria'/expor proteinuria*:ab,tior albuminuria*:ab,ti 85,682 #7 teststrip'/expor 'reagentstrips':ab,tior dipstick*:ab,tior 'urinalysis'/expor Urinalys*:ab,tiOR (urin*:ab,tiand (stick*:ab,tior strip*:ab,ti) #8 creatinine'/expor 'kidneyfunctiontest'/expor 'cystatin'/expor creatinine:ab,tior cystatin*:ab,ti #9 kidneydisease'/expor kidney*:tior nephr*:tior renal:tior 'kidney'/expor CKF:ab,tiOR CKD:ab,tiOR CRF:ab,tiOR CRD:ab,ti 89, ,422 1,095,490 #10 #6 OR #7OR #8OR #9 1,257,259 P&I #11 #5AND #10 57,116 Study Design # #11NOT('animals'/expNOT'humans'/exp) 52,794 #13 #NOT[medline]/lim 17,477 #14 #13AND ([systematicreview]/lim OR [controledclinicaltrial]/lim OR [randomizedcontroledtrial]/lim OR [metaanalysis]/lim OR 'systematic review'/expor 'systematicreview (topic)'/expor 'controledclinical trial'/expor 'randomizedcontroledtrial'/expor 'metaanalysis'/expor 'randomizedcontroledtrial(topic)'/expor 'metaanalysis(topic)'/expor 'controledclinicaltrial(topic)'/expor 'doubleblindprocedure'/expor 2,

193 부록 'singleblindprocedure'/expor 'tripleblindprocedure'/expor 'crossover procedure'/expor systematic:ab,tior randomized:ab,tior placebo:ab,ti OR crossover*:ab,tior cross-over:ab,tior blind*:ab,tior assign*:ab,ti OR alocat*:ab,tior volunteer*:ab,tior Trial:ti) #15 #13AND ('cohortanalysis'/expor 'cohortanalysis':ab,tior 'cohort study':ab,tior 'cohortstudies':ab,tior cohort:ab,tior 'longitudinal':ab,ti OR 'folow up'/expor 'folow up':ab,tior 'retrospectivestudy'/expor 'retrospective':ab,tior 'retrospectivestudies'/expor 'retrospective studies'or 'cross-sectionalstudy'/expor 'cross-sectional':ab,tior 'casecontrolstudy'/exp) 5,461 #16 #14OR #15 7,724 m Cochrane No. Search Results #1 DiseaseProgression:ab,ti,kw 15,994 #2 Monitoring*:ab,ti,kw 27,381 #3 #1or#2 42,758 #4 geneticscreening:ab,ti,kw ordrugevaluation,preclinical:ab,ti,kw orexpression screen*:ab,ti,kw orthroughputscreen*:ab,ti,kw ormolecularscreen*:ab,ti,kw or pharmaceuticalscreen*:ab,ti,kw ormutationscreen*:ab,ti,kw orgeneticscreen*:ab,ti,kw or cancerscreen*:ab,ti,kw orcompoundscreen*:ab,ti,kw ordrugscreen*:ab,ti,kw 14,445 #5 #3not#4 18,703 #6 proteinuria:ab,ti,kw oralbuminuria*:ab,ti,kw 3,849 #7 ReagentStrip*:ab,ti,kw ordipstick*:ab,ti,kw or Urinalys*:ab,ti,kw or(urin*:ab,ti,kw and (stick*:ab,ti,kw orstrip*:ab,ti,kw) #8 Creatinine:ab,ti,kw orkidneyfunctiontests:ab,ti,kw or cystatins:ab,ti,kw or creatinine:ab,ti,kw orcystatin*:ab,ti,kw #9 kidneydiseases:ab,ti,kw orkidney*:tiornephr*:tiorrenal:ti orckf:ab,ti,kw or CKD:ab,ti,kw orcrf:ab,ti,kw orcrd:ab,ti,kw 2,378 13,068 22,611 #10 #6or#7or#8or#9 33,559 #11 #5and#10 3,033 # #11inCochraneReviews(ReviewsandProtocols),OtherReviews, Trialsand TechnologyAssessments 2,985 CochraneReviews:60;OtherReviews:47;Trials:2870;Technologyassessment:8;

194 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3) [KQ6-7] Treatment m Medlline(Pubmed)-1 구분 No. Query Results Patient #1 proteinuria[mesh] OR proteinuria*[tw]or albuminuria*[tw] 54,634 #2 kidneydiseases[mesh]or glomerularfiltrationrate[mesh] 443,236 #3 renalinsuficiency[tw]or kidneyfailure[tw]or diabetic nephropath*[tw]or kidney*[ti]or nephr*[ti]or renal[ti]or kidney[mesh]or CKF[TW]OR CKD[TW]OR CRF[TW]OR CRD[TW] 638,138 #4 #1OR #2OR #3 771,547 Intervention #5 Angiotensin-Converting EnzymeInhibitors[Mesh] 28,955 #6 "Angiotensin IType1ReceptorBlockers"[Mesh] 7,381 #7 ACE[TW]OR ACE1[TW]OR ACEI[TW]OR ACE-1[TW]OR ACEs[TW] OR ARB[TW]OR ARBS[TW] #8 "AST0"[SupplementaryConcept]OR AST-0[TW]OR Kremezin[TW] 33,509 #9 #5OR #6OR #7OR #8 53,431 P&I #10 #5AND #10 11,909 Study Design #11 #10NOT("animals"[MeSH:noexp]NOT"humans"[MeSH]) 8,985 # #AND (Meta-Analysis[ptyp]OR "Meta-AnalysisasTopic"[Mesh]OR Meta-Analys*[TIAB]OR RandomizedControledTrial[ptyp]OR "RandomizedControledTrialsasTopic"[Mesh]OR Randomized[TIAB] OR Randomised[TIAB]OR Randomly[TIAB]OR RCT[TIAB]controled clinicaltrial[ptyp]or controledclinicaltrialsastopic[mesh]or "Placebo Efect"[Mesh]OR "Placebos"[Mesh]OR Placebo[TIAB]OR systematic[sb]or trial[ti]) #13 #AND ("Epidemiologic Studies"[Mesh:NoExp]OR "Case-Control Studies"[Mesh]OR "CohortStudies"[Mesh]OR "Cross-Sectional Studies"[Mesh]OR "SeroepidemiologicStudies"[Mesh]OR "Case control"[tiab]or "cohortstudy"[tiab]or "cohortstudies"[tiab]or cohortanalyses[tiab]or cohortanalysis[tiab]or cohortanalytic[tiab] OR "Folow upstudy"[tiab]or "Folow upstudies"[tiab]or "observationalstudy"[tiab]or "observationalstudies"[tiab]or "Longitudinal"[TIAB]OR "Retrospective"[TIAB]OR "Cross sectional"[tiab]) 210 1,391 1,903 #14 #OR #13 3,294 m Medlline(Pubmed)-2( 약제추가 ) 구분 No. Query Results Patient #1 proteinuria[mesh]or proteinuria*[tw]or albuminuria*[tw] 54,785 #2 kidneydiseases[mesh]or glomerularfiltrationrate[mesh] 443,961 #3 renalinsuficiency[tw]or kidneyfailure[tw]or diabetic nephropath*[tw]or kidney*[ti]or nephr*[ti]or renal[ti]or kidney[mesh]or CKF[TW]OR CKD[TW] OR CRF[TW]OR CRD[TW] 639,674 #4 #1OR #2OR #3 773,227 Intervention #5 "AntihypertensiveAgents/therapeuticuse"[Mesh] 42,116 #6 "Hypertension/drugtherapy"[Mesh] 58,397 #7 #5OR #6 75,144 P&I #8 #5AND #7,497 #9 #8NOT ("animals"[mesh:noexp]not"humans"[mesh]) 10,

195 부록 Study Design #10 #9AND (Meta-Analysis[ptyp]OR "Meta-AnalysisasTopic"[Mesh]OR Meta-Analys*[TIAB]OR RandomizedControledTrial[ptyp]OR "RandomizedControledTrialsasTopic"[Mesh]OR Randomized[TIAB] OR Randomised[TIAB]OR Randomly[TIAB]OR RCT[TIAB]controled clinicaltrial[ptyp]or controledclinicaltrialsastopic[mesh]or "PlaceboEfect"[Mesh]OR "Placebos"[Mesh]OR Placebo[TIAB]OR systematic[sb]or trial[ti])or "EpidemiologicStudies"[Mesh:NoExp]OR "Case-ControlStudies"[Mesh]OR "CohortStudies"[Mesh]OR "Cross-SectionalStudies"[Mesh]OR "SeroepidemiologicStudies"[Mesh] OR "Casecontrol"[TIAB]OR "cohortstudy"[tiab]or "cohort studies"[tiab]or cohortanalyses[tiab]or cohortanalysis[tiab]or cohortanalytic[tiab]or "Folow upstudy"[tiab]or "Folow up studies"[tiab]or "observationalstudy"[tiab]or "observational studies"[tiab]or "Longitudinal"[TIAB]OR "Retrospective"[TIAB]OR "Crosssectional"[TIAB]) 3,088 m Embase-1 구분 No. Query Results Patient #1 proteinuria /expor proteinuria*:ab,tior albuminuria*:ab,ti 85,862 #2 glomerulusfiltrationrate'/expor 'glomerulusfiltrationrate':ab,ti 61,261 #3 kidneydisease'/expor 'renalinsuficiency':ab,tior 'kidneyfailure':ab,ti OR 'diabeticnephropathy':ab,tior 'diabeticnephropathies':ab,tior kidney*:ti OR nephr*:tior renal:tior 'kidney'/expor CKF:ab,tiOR CKD:ab,tiOR CRF:ab,tiOR CRD:ab,ti #4 #1 OR #2OR #3 Intervention #5 dipeptidyl carboxypeptidaseinhibitor'/expor 'angiotensinconverting enzyme inhibitor':ab,ti #6 angiotensinconvertingenzymeinhibitors':ab,tior 'angiotensin1receptor antagonist'/expor 'angiotensin1receptorantagonist':ab,tior 'angiotensin itype1receptorblockers':ab,ti #7 ACE:ab,tiOR ACE1:ab,tiOR ACEI:ab,tiOR ACE-1:ab,tiOR ACEs:ab,ti OR ARB:ab,tiOR ARBS:ab,ti 1,099,717 1,133, ,184 16,755 48,761 #8 ast0'/expor AST-0:ab,tiOR Kremezin:ab,ti 351 #9 #5OR #6OR #7OR #8 169,454 P&I #10 #4AND #9 42,317 Study Design #11 #10 NOT('animals'/expNOT'humans'/exp) 37,275 10,930 # #11 NOT[medline]/lim #13 # AND ([systematicreview]/lim OR [controledclinicaltrial]/lim OR [randomizedcontroledtrial]/lim OR [metaanalysis]/lim OR 'systematic review'/expor 'systematicreview (topic)'/expor 'controledclinical trial'/expor 'randomizedcontroledtrial'/expor 'metaanalysis'/expor 'randomizedcontroledtrial(topic)'/expor 'metaanalysis(topic)'/expor 'controledclinicaltrial(topic)'/expor 'doubleblindprocedure'/expor 'singleblindprocedure'/expor 'tripleblindprocedure'/expor 'crossover procedure'/expor systematic:ab,tior randomized:ab,tior placebo:ab,tior crossover*:ab,tior cross-over:ab,tior blind*:ab,tior assign*:ab,tior alocat*:ab,tior volunteer*:ab,tior Trial:ti) #14 #AND ('cohortanalysis'/expor 'cohortanalysis':ab,tior 'cohort study':ab,tior 'cohortstudies':ab,tior cohort:ab,tior 'longitudinal':ab,tior 'folow up'/expor 'folow up':ab,tior 'retrospectivestudy'/expor 'retrospective':ab,tior 'retrospective studies'/expor 'retrospectivestudies'or 'cross-sectionalstudy'/exp OR 'cross-sectional':ab,tior 'case controlstudy'/exp) 1,731 2,351 #15 #13OR #14 4,

196 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 m Embase-2( 약제추가 ) 구분 No. Query Results Patient #1 proteinuria'/expor proteinuria*:ab,tior albuminuria*:ab,ti 86,208 Interventio n P&I Study Design #2 glomerulusfiltrationrate'/expor 'glomerulusfiltrationrate':ab,ti 61,568 #3 kidneydisease'/expor 'renalinsuficiency':ab,tior 'kidneyfailure':ab,ti OR 'diabeticnephropathy':ab,tior 'diabeticnephropathies':ab,tior kidney*:tior nephr*:tior renal:tior 'kidney'/expor CKF:ab,tiOR CKD:ab,tiOR CRF:ab,tiOR CRD:ab,ti 1,103,549 #4 #1OR #2OR #3 1,137,228 #5 antihypertensiveagent'/exp/dd_dt 204,869 #6 hypertension'/exp/dd_dt 103,307 #7 #5OR #6 229,560 #8 #4AND #7 43,839 #9 #8NOT('animals'/expNOT'humans'/exp) 41,084 #10 #9NOT[medline]/lim 9,736 #11 #10AND ([systematicreview]/lim OR [controledclinicaltrial]/lim OR [randomizedcontroledtrial]/lim OR [metaanalysis]/lim OR 'systematic review'/expor 'systematicreview (topic)'/expor 'controledclinical trial'/expor 'randomizedcontroledtrial'/expor 'metaanalysis'/expor 'randomizedcontroledtrial(topic)'/expor 'metaanalysis(topic)'/expor 'controledclinicaltrial(topic)'/expor 'doubleblindprocedure'/expor 'singleblindprocedure'/expor 'tripleblindprocedure'/expor 'crossover procedure'/expor systematic:ab,tior randomized:ab,tior placebo:ab,ti OR crossover*:ab,tior cross-over:ab,tior blind*:ab,tior assign*:ab,ti OR alocat*:ab,tior volunteer*:ab,tior Trial:tiOR 'cohortanalysis'/exp OR 'cohortanalysis':ab,tior 'cohortstudy':ab,tior 'cohortstudies':ab,ti OR cohort:ab,tior 'longitudinal':ab,tior 'folow up'/expor 'folow up':ab,tior 'retrospectivestudy'/expor 'retrospective':ab,tior 'retrospectivestudies'/expor 'retrospectivestudies'or 'cross-sectional study'/expor 'cross-sectional':ab,tior 'casecontrolstudy'/exp) 2,749 m Cochrane No. Search Results #1 proteinuria*:ab,ti,kw oralbuminuria*:ab,ti,kw 3,849 #2 glomerularfiltrationrate:ab,ti,kw orkidneydiseas*:ab,ti,kw orrenalinsuficienc*:ab,ti,kw orkidneyfailur*:ab,ti,kw ordiabetic nephropath*:ab,ti,kw #3 kidney*:tiornephr*:tiorrenal:tiorckf:ab,ti,kw or CKD:ab,ti,kw orcrf:ab,ti,kw or CRD:ab,ti,kw 20,478 21,195 #4 #1or#2or#3 31,596 #5 Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor*:ab,ti,kw 5,938 #6 Angiotensin IType1ReceptorBlocker*:ab,ti,kw 1,458 #7 ACE:ab,ti,kw orace1:ab,ti,kw oracei:ab,ti,kw orace-1:ab,ti,kw oraces:ab,ti,kw or ARB:ab,ti,kw orarbs:ab,ti,kw 4,401 #8 "AST0":ab,ti,kw orast-0:ab,ti,kw or Kremezin:ab,ti,kw 48 #9 #5or#6or#7or#8 8,482 #10 #4and#9 2,086 #11 #10inCochraneReviews(ReviewsandProtocols),OtherReviews, Trialsand TechnologyAssessments 2,047 CochraneReviews:40;OtherReviews:53;Trials:1954;Technologyassessment:0;

197 부록 나. 국내 1) [KQ1-3] Screening KoreaMed 1 screening [ALL] and "chronic kidney" [ALL] 18 영어로검색 2 screening [ALL] and "chronic renal" [ALL] 17 소계 35 1 검진 AND 신장 3 상세검색 2 검진 AND 콩팥 0 -연속간행물검색국립중앙도서관 3 screening AND kidney 1 4 screening AND renal 3 소계 7 국회 1 검진 AND 신장 17 상세검색도서관 2 검진 AND 콩팥 1 -국내학술기사검색 3 screening AND kidney 43 소계 61 RISS 1 검진 AND 신장 74 상세검색이용 2 screening AND kidney 83 학술지검색 소계 157 KISS 1 검진 AND 신장 5 상세검색에서 2 screening AND kidney 5 전체 검색이용 소계 10 1 (TI: 검진 ) AND (TI: 신장 ) 0 기본검색 KISTI 2 (TI:SCREENING) AND (TI:KIDNEY)) 0 -검색필드 키워드 이용소계 0 1 ([ALL= 검진 ] AND [ALL= 신장 ]) 53 검색필드 전체, KMBASE ([ABSTRACT=screening] AND 초록 검색 [ABSTRACT=kidney]) 소계 171 총계 441 2) [KQ4-5] Monitoring KoreaMed 국립중앙도서관 국회도서관 1 monitoring [ALL] and "chronic kidney" [ALL] 20 2 monitoring [ALL] and "chronic renal" [ALL] 24 소계 48 1 추적 AND 신장 33 2 monitoring AND kidney 3 소계 36 1 추적 AND 신장 50 2 monitoring AND kidney 40 소계 90 1 추적 AND 만성신장 39 RISS 2 monitoring AND kidney 72 소계 추적 AND 신장 64 KISS 2 monitoring AND kidney 0 소계 64 1 (TI: 추적 ) AND (TI: 신장 ) 0 KISTI 2 (TI:MONITORING) AND (TI:KIDNEY) 0 소계 0 1 ([ABSTRACT= 추적 ] AND [ABSTRACT= 만성신장 ]) 4 KMBASE 2 ([ABSTRACT=monitoring] AND [ABSTRACT=kidney]) 14 소계 27 총계

198 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 3) [KQ6-7] Treatment KoreaMed 국립중앙도서관 국회도서관 RISS KISS KISTI KMBASE 1 angiotensin [ALL] and "chronic kidney" [ALL] 21 2 angiotensin [ALL] and "chronic renal" [ALL] 26 3 kremezin [ALL] and "chronic kidney" [ALL] 1 4 kremezin [ALL] and "chronic renal" [ALL] 2 소계 50 1 안지오텐신 AND 만성신장 4 2 크레메진 AND 만성신장 0 3 Angiotensin AND kidney 0 4 Kremezin AND kidney 1 소계 5 1 안지오텐신 AND 신장 3 2 크레메진 AND 신장 0 3 Angiotensin AND chronic kidney 39 4 Kremezin AND chronic kidney 3 소계 45 1 안지오텐신 AND 만성신 6 2 크레메진 AND 만성신 0 3 Angiotensin AND chronic kidney 27 4 Kremezin AND chronic kidney 0 소계 33 1 안지오텐신 AND 만성신 9 2 크레메진 AND 만성신 0 3 Angiotensin AND chronic kidney 6 4 Kremezin AND kidney 3 소계 18 1 (TI : 안지오텐신 ) AND (TI : 신장 ) 0 2 (TI : 크레메진 ) AND (TI : 신장 ) 0 3 (TI : ANGIOTENSIN) AND (TI : KIDNEY) 5 4 (TI : KREMEZIN) AND (TI : KIDNEY) 0 소계 5 1 ([ABSTRACT= 안지오텐신 ] AND [ABSTRACT= 만성신 ]) 11 2 ([ABSTRACT= 크레메진 ] AND [ABSTRACT= 만성신 ]) 0 3 ([ABSTRACT=angiotensin] kidney]) AND [ABSTRACT=chronic 17 4 ([ABSTRACT=kremezin] kidney]) AND [ABSTRACT=chronic 0 소계 28 총계

199 부록 부록 2. 체계적문헌고찰문헌자료추출 m 선택문헌에대한자료추출서식은 DA Park et al. (2014) 1) 을참고하여연구대상에대한 구분없이필요한내용이모두포함될수있도록기본서식을마련하였으며, 자료추출 결과는다음과같음. 표 1.[KQ3] 신장질환검진의진단정확도자료추출 제 1 저자 ( 출판년도 )BotomleyM.J.(2011) 연구유형 연구국가 ( 기관 ) 연구기간 연구대상 cross-sectionalcohort 벨라루스 3 개월 대상자벨라루스민스크산업공장근로자중 abnormal 및 near-abnormalrenalfunction5 명 abnormal:egfr <60ml/min/1.73m2oralbuminuria near-abnormal:egfr upto1sd aboveabnormal 대상특성관리직및생산직포함, 백인, 남성 60.9%, 평균 43 세 배제기준 - 연구방법 중재검사 egfr, albuminuriareproducibility 참조기준 -ACR >2.5mg/mmolinmen,>3.5mg/mmolinwomen -egfr <60ml/min/1.73m 2 - 검사방법 혈액및소변 sample 수집,4 주간격으로시행 소변은단백뇨의변동을최소화하기위해아침에수집 혈액은원심분리기이용하여 plasma 수집후 20 C 에보관 분석 :ADVIA 2400ChemistryAnalyser(SiemensMedicalSolutionsDiagnosticsLtd, Frimley,UK) 크레아티닌측정방법 :Jafemethodwithacalibrationalignedtoagoldstandard isotopedilutionmassspectrometrymethod,imprecisionexpressedasapercentage coeficientofvariationwas2.9% at9mol/land2.3% at354mol/l. egfr:4-variablemodificationofdietinrenaldisease(mdrd)equation 비교검사 유효성결과 진단정확성 F/W:3 개월후재검사 1)albuminuria 2)eGFR ACR >2.5mg/mmolinmen >3.5mg/mmolinwomen InitialTest F/W D+ D- T T egfr <60ml/min/1.73m 2 F/W T+ T- InitialTest T+ 4 8 T ) DA Park, JS Hwang, SH Lee, AR Sul, WJ Choi, SH Oh et al. Systematic review of diagnostic tests. National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

200 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 제1저자 ( 출판년도 )El-TayebM (2010) 연구유형 cross-sectionalcohort 연구국가 ( 기관 ) 이집트 (AinShamsUniversity,Cairo) 연구기간 1년 (October15,2008toOctober15,2009) 연구대상 대상자 AinShamsUniversityhostel 에거주하는젊고건강한성인학생 1,260 명 대상특성여성 32.3%, 평균 20.2 세 (15-25 세 ), 지방출신 78.3%, 고혈압 3.3%, historyofurinarybilhariziasis2.5%,historyofintestinalbilhariziasis0.6% 배제기준임신및생리중인여성, 신장질환및당뇨환자제외연구방법 중재검사 urineassay(proteinuriatest) 참조기준 -스트립색변화 :(-)yelow toyelow-green,(+)greentogreen-blue -단백뇨최소검출 :15to30mg/dL -검사방법 A cleancatchmid-stream freshmorningurinesampleafteratleast6-8 hoursofbedrest urinedipstick 사용,teststrip 을수집한소변에 1초가량담가 60 초후색변화관찰 비교검사 F/W :1 주일후재검사유효성결과 진단정확성 (-)yelow toyelow-green (+)greentogreen-blue InitialTest F/W T+ T- T T 검사방법 사구체여과율 (ml/min/1.73m 2 BSA) =186 [SCr] [Age] [0.742,ifpatientisfemale] 비교검사미국 K/DOQI 의만성신질환임상가이드라인기준에따른 CKD stage 유효성결과 진단정확성 CKD 진단 (stage) egfr<60ml/min/1.73m 2 T+ T- T 중재검사 T- 1,866,476 제1저자 ( 출판년도 )ObradorGT(2013) 연구유형 cross-sectionalcohort 연구국가 ( 기관 ) 멕시코연구기간 2008~2010 년연구대상 대상자 2008~2010 년간 KEEP (KidneyEarlyEvaluationProgram) 최소 개월 FU 참가자중무작위추출한 434 명

201 부록 대상특성평균 49.7 세, 여자 77%, 의료보험 66%, 작년도병원방문 79%, 배제기준 - 연구방법 자가건강평가 _ 좋음또는매우좋음 31%, 당뇨 37%. 고혈압 43%, 과체중또는비만 79%. 위험요인 _ 당뇨 18%, 고혈압 21%, 당뇨와고혈압 18%, 당뇨, 고혈압,CKD 의가족력 43% 중재검사 egfr, albuminuriareproducibility 참조기준 CKD:persistenceofalbuminuriaorestimatedGFR <60mL/min/1.73m 2 for atleast3months *KDOQI,KDIGO criteria -Stage1:eGFR 90mL/min/1.73m 2 andacr 30mg/g -Stage2:eGFR 60-89mL/min/1.73m 2 -Stage3:eGFR 30-59mL/min/1.73m 2 -Stage4:eGFR 15-29mL/min/1.73m 2 -Stage5:eGFR<15mL/min/1.73m 2 andacr 30mg/g. - 검사방법 ACR:ClinitekMicroalbuminReagentStripsandtheClinitekStatusanalyzer (SiemensHealthcareDiagnosticsInc.,Tarytown,NY) serum creatinine:atacentrallaboratorywiththevitros950chemistry System (Johnson& Johnson sortho-clinicaldiagnostics,rochester,ny) egfr:4-variablemodificationofdietinrenaldisease(mdrd)equation 비교검사 KDIGO criteria:persistenceofalbuminuriaorestimatedgfr<60ml/min/1.73m 2 유효성결과 진단정확성 foratleast3months 제 1 저자 ( 출판년도 )vandertola (2013) 연구유형 연구국가 ( 기관 ) 연구기간 연구대상 F/W KDIGO criteria:egfr+acr T+ T- T InitialTest T cross-sectionalcohort 벨기에 2007 년 1 월 ~2009 년 3 월 대상자 2007 년 1 월부터 2009 년 월사이최소 2 회검진을받은백인근로자 341 명 대상특성평균 41.1 세 (21-61 세 ). 모든대상자가 60mL/min/1.73m 2 이상, 고혈압 30%, 내당능장애 14%, 고혈압 and/or 내당능장애 38%,MAU 8% 배제기준 urinaryalbumincreatinineratio(acr)>300mg/g, 관련값이결측인경우 연구방법 중재검사 MAU(Microalbuminuria) 참조기준 -ACR 남 mg/g -ACR 여 mg/g

202 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 -검사방법 평균 개월마다검진 (8-35 개월 ) Urinaryalbumin:Urinaryalbuminwasmeasuredbyanimmuneturbidmetric methodwithaninter-assaycoeficientofvariationof11.2% atameanlevel of82g/landaninter-assaycoeficientofvariationof4.9% atameanlevel of580g/l Serum creatinine:acolorimetricassay(compensatedjafereaction), calibratedbyisotopedilutionmassspectrometry,withaninter-assay coeficientofvariationof1.75% atameanlevelof104μmol/l 비교검사 F/W:3-13 개월이내유효성결과 진단정확성 ACR 남 mg/g ACR 여 mg/g InitialTest F/W T+ T- T+ 8 T

203 부록 m KQ6-1, 7-1. CKD 병기별치료효과및위해관련문헌의주요내용 No 제1저자 연도연구 유형 연구국가 연구기관 연구기간 연구대상 -I: 대상질환 -E: 선택 / 배제기준 1 Evans 20RCT UK Single 48M -I:30-70Y,hypertension, /Multi T2DM withnephropathy 2 Heerspink 2010RCT International Multi4.5Y-I:T2DM diagnosisat 30~,55~ atstudy entry,riskofcvd 3 Mann 2008RCT International Multi56M -I:55~ withathero- scleroticvasculardis- easeorwith diabeteswithendorgan damage -E:majorenalarterystenosis,uncorectedvolumeorsodiumdepletion,Scr>=265umol/Lan duncontroledhypertension 4 Mitsuyama 20RCT Japan Multi36M -I:65-84yearswith cardiovasculardiseaseand/ort2dm 중재군 (N) 평균연령 (m±sd) 대조군 (N) 평균연령중재 ( 약제 ) 비교군 결과 :1. 사망률 /2.ESRD 진행률 /3. 심혈관질환합병증발생률 / (m±sd) 4. 치료관련위해 /5. 기타 결과지표 NoCKD Stage Stage stage ± ±8.2 Irbesartan Placebo ± ±8.2Amlodipine Placebo egfr 감소기울기 * * Per-Ind Placebo Macrovascularevents 0.89 ( ) 0.87 ( ) CV death 0.77 ( ) 0.80 ( ) Alcausemortality 0.90 ( ) 0.87 ( ) Majorcoronaryevents 0.89 ( ) 0.85 ( ) Major cerebrovascularevents 0.88 ( ) 0.84 ( ) New orworsening nephopathy 0.69 ( ) 0.93 ( ) ± ±7.2 Tel+Ram Ram Dialysis,doublingof p>0.05 p>0.05 serum creatinineand ± ±7.2 Tel Ram death p>0.05 p> ± ±13.9ARB+CCB High-Dose ARB ± ±8.9ARB+CCB High-Dose ARB Compositeoffataland nonfatalcardiovascular events:cerebrovascular disease,coronaryartery disease,heartfailure, otherarteriosclerotic diseases,diabetic 1.16 ( )

204 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 No 제1저자 연도연구 유형 연구국가 연구기관 연구기간 연구대상 -I: 대상질환 -E: 선택 / 배제기준 중재군 (N) 평균연령 (m±sd) 대조군 (N) 평균연령중재 ( 약제 ) 비교군 결과 :1. 사망 (m±sd) 결과지 microvascular complications deterioration function,and nonc-ardiova death 5 Nakagawa 2011RCT JapanSingle16W -I:microalbuminuriawith essentialhypertension -E:Overtnephropahty ± ±9.1 Nifedipine Up-titrated ChangeofU +candesartan candesartan difrence 6 PetersonJC1995RCT US Multi2.2Y-I:18-70,Scr for woman& for manorccl<70, meanarterialpressure<=5 7 Rahman 2006RCT US, Canada, Puerto -Rico Low UsualproteinGFR decline protein Verylow Low protein GFR decline protein Multi 6Y -I:>=55,HTN withrisk ± ±7.9 LisinoprilChlorthalidoneCardiovascula factor(s)(mi,stroke, LVH,T2DM,smoking, HDLcholesterol ± ±7.9AmodipineChlorthalidoneCardiovascula <35mg,otheratheroscleoticCVD E:heart failure,lvef<0.35, Scr>2 8 Rakugi 2013RCT Japan Multi36M ± ±10.6Beni+ARB Beni+TD Compositeo ± ±10.6 Beni+BB Beni+TD cardiovascula andmortality ± ±10.8Beni+ARB Beni+TD ± ±10.8 Beni+BB Beni+TD 9 ShulmanNB1989RCT US Multi 8Y -I:30-69Y,hypertension Stepped care ReferedcareCardiovascula

205 부록 부록 3. 체계적문헌고찰최종선택문헌의질평가결과 m KQ3. 진단정확도선택문헌 4 편의질평가결과는다음과같음. 그림 1. 선택문헌질평가결과

206 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 부록 4. 체계적문헌고찰최종선택및배제문헌목록 m [KQ3] 신장질환검진의진단정확도최종선택문헌 선택문헌 BotomleyMJ,KalachikA,MevadaC,BrookMO,JamesT,HardenPN.Singleestimatedglomerularfiltration rateandalbuminuriameasurementsubstantialyoverestimatesprevalenceofchronickidneydisease.nephron Clinicalpractice.2011;117(4):c El-TayebM,ElSetouhyM,ElSayedH,ElshahawyY,SanyD,BichariW,etal.Screeningofproteinuriain youngadults:isitworthwhile?dialysis& Transplantation.2010;39(): ObradorGT,VilaAR,OlveraN,GutierezV,ContrerasD,ReyesR.Longitudinalanalysisofparticipantsin thekeep Mexico'schronickidneydiseasescreeningprogram.Archivesofmedicalresearch.2013;44(8): vandertola,vanbiesenw,degrooteg,verbekep,vermeirenf,eeckhautk,etal.microalbuminuriais moreconsistentinthepresenceofcardiovascularriskfactors.journalofnephrology.2013;26(3): m 배제문헌목록및사유 배제사유 1= 동물실험 (non-human) 및전임상시험연구 (pre-clinicalstudies) 2= 원저 (originalarticle) 가아닌연구 3= 초록만발표된문헌 4= 동료심사를거쳐학술지에게재된연구가아닌경우 5= 한국어나영어로출판되지않은연구 6= 연구대상자수가 30 명미만인연구 7= 중복출판된문헌 8= 원문확보불가문헌 9= 회색문헌 10= 적절한연구대상이아닌문헌 -[KQ1-3] 무증상성인 ( 신장질환무질환자 ) 및고혈압, 당뇨환자를대상으로신장질환집단검진에대해연구한문헌 -[KQ4-5]CKD 1~5 기환자를대상으로검진군과비검진군간추적관찰의효과에대해연구한문헌 -[KQ6-7]CKD 1~5 기환자를대상으로검진군과비검진군간치료의효과에대해연구한문헌 11= 적절한중재가시행되지않은문헌 -[KQ1-3] 신장질환선별검사로 Dipstick(Proteinuria/Albuminuria),eGFR 을사용한문헌 -[KQ4-5]CKD 의추적관찰로임상적관찰을고려한문헌 -[KQ6-7]CKD 1~5 기의치료로 ACEi,ARB, 크레메신등의혈압조절관련중재를고려한문헌 = 적절한결과지표에대해보고하지않은연구 -[KQ6-7] 병기별효과차이를확인할수없는문헌 13= 검진군과비검진군간결과를비교하지않은문헌 14=[KQ6-7]RCT 아닌문헌

207 부록 배제문헌 [KQ1-3] 진동찬. 건강검진자료로본우리나라무증상성인의신장기능과신장질환. 대한신장학회지.2007; 제26 권제2호통권104 호 (2007 년 3월 ):pp3-6 BeloAK,ElNahasM.VariabilityintheinternationalpaternsofCKD epidemiology:realorbias?.clinical Nephrology.2010;74(7):S153-S4 BoersmaC,GansevoortRT,PechlivanoglouP,VisserST,DeJong-VanDenBergLTW,DeJongPE,etal. Cost-efectivenessofvarious'screen-and-treat'scenariosdirectedatelevatedalbuminuriatoprevent cardiovascularandrenaldiseaseinthegeneralpopulation.valueinhealth.2009;(7):a331-a2 BoersmaC,GansevoortRT,PechlivanoglouP,VisserST,vanTolyFF,deJong-vandenBergLT,etal. Screen-and-treatstrategiesforalbuminuriatopreventcardiovascularandrenaldisease:cost-efectivenessof nationwideandtargetedinterventionsbasedonanalysisofcohortdatafrom thenetherlands.clinther. 2010;32(6): Borch-JohnsenK,WenzelH,VibertiGC,MogensenCE.Isscreeningandinterventionformicroalbuminuria worthwhileinpatientswithinsulindependentdiabetes?.bmj.1993;306(6894): BrantsmaAH,BakkerSJ,deZeeuw D,deJongPE,GansevoortRT.Urinaryalbuminexcretionasapredictorof thedevelopmentofhypertensioninthegeneralpopulation.jam SocNephrol.2006;17(2):331-5 BrantsmaAH,BakkerSJ,deZeeuw D,deJongPE,GansevoortRT.Extendedprognosticvalueofurinary albuminexcretionforcardiovascularevents.jam SocNephrol.2008;19(9): ClarkWF,MacnabJJ,SontropJM,JainAK,MoistL,SalvadoriM,etal.Dipstickproteinuriaasascreening strategytoidentifyrapidrenaldecline.jam SocNephrol.2011;22(9): HalanSI,DahlK,OienCM,GrootendorstDC,AasbergA,HolmenJ,etal.Screeningstrategiesforchronic kidneydiseaseinthegeneralpopulation:folow-upofcrosssectionalhealthsurvey.bmj.2006;333(7577):1047 HoergerT,WitenbornJ,SegelJ,BurowsNR,EggersP,PavkovM,etal.Thecost-efectivenessofscreening formicroalbuminuria:a simulationmodelforchronickidneydisease.americanjournalofkidneydiseases. 2009;53(4):A42 Ibrahim HO,StaparD,MashB.Isscreeningformicroalbuminuriainpatientswithtype2diabetesfeasibleinthe CapeTownpublicsectorprimarycarecontext?acostandconsequencestudy.SouthAfricanFamilyPractice. 2013;55(4): JeeSH,BoulwareLE,GualarE,SuhI,AppelLJ,MilerER,3rd.Direct,progressiveassociationof cardiovascularriskfactorswithincidentproteinuria:resultsfrom thekoreamedicalinsurancecorporation(kmic) study.archinternmed.2005;165(19): KaufmanHW,WiliamsFR,OdehMA.Valueoflaboratorytestsinemployer-sponsoredhealthriskassessments fornewlyidentifyinghealthconditions:analysisof52,270participants.plos One.2011;6():e28201 KesslerR,KeuschG,SzucsTD,WitenbornJS,HoergerTJ,BruggerU,etal.Healtheconomicmodelingofthe cost-efectivenessofmicroalbuminuriascreeninginswitzerland.swissmedwkly.20;142:w13508 KrogsbolLT,JorgensenKJ,GotzschePC.Screeningwithurinarydipsticksforreducingmorbidityandmortality. CochraneDatabaseSystRev.2015;1:CD LauritzenT,ChristiansenJS,BrockA,MogensenCE.Repeatedscreeningforalbumin-creatinineratioinan unselectedpopulation.theebeltofthealthpromotionstudy,arandomized,population-basedinterventiontrialon healthtestandhealthconversationswithgeneralpractitioners.jdiabetescomplications.1994;8(3):146-9 LezaicV,BajceticS,Perunicic-PekovicG,BukvicD,DimkovicN,DjukanovicL.Screeningofelderlyforchronic kidneydisease.kidneybloodpressres.20;35(6): LungTW,HayesAJ,ClarkePM,StevensRJ,FarmerA.Cost-efectivenessofrenalscreeningstrategiesand treatmentoptionsforpatientswithtype1diabetesintheunitedkingdom.valueinhealth.20;15(4):a180 MadisonJR,SpiesC,SchatzIJ,MasakiK,ChenR,YanoK,etal.Proteinuriaandriskforstrokeandcoronary heartdiseaseduring27yearsoffolow-up:thehonoluluheartprogram.archinternmed.2006;166(8):884-9 McTaggartMP,NewalRG,HirstJA,BankheadCR,LambEJ,RobertsNW,etal.Diagnosticaccuracyof point-of-caretestsfordetectingalbuminuria:asystematicreview andmeta-analysis.anninternmed. 2014;160(8):550-7 RomundstadS,HolmenJ,KvenildK,HalanH,ElekjaerH.Microalbuminuriaandal-causemortalityin2,089apparentlyhealthyindiv iduals:a44-yearfolow-upstudy.thenord-trondelaghealthstudy(hunt), Norway.Am JKidneyDis. 2003;42(3): vandertola,vanbiesenw,verbekef,degrooteg,vermeirenf,eeckhautk,etal.towardsarational screeningstrategyforalbuminuria:resultsfrom theunreferedrenalinsuficiencytrial.plos One. 2010;5(10):e13328 배제사유

208 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 배제배제문헌사유 vanderveldem,halbesman,decharoft,bakkersj,dezeeuw D,deJongPE,etal.Screeningfor albuminuriaidentifiesindividualsatincreasedrenalrisk.jam SocNephrol.2009;20(4): WhiteSL,YuR,CraigJC,PolkinghorneKR,AtkinsRC,ChadbanSJ.Diagnosticaccuracyofurinedipsticksfor detectionofalbuminuriainthegeneralcommunity.am JKidneyDis.2011;58(1):19-28 WuHY,HuangJW,PengYS,HungKY,WuKD,LaiMS,etal.Microalbuminuriascreeningfordetectingchronic 2 kidneydiseaseinthegeneralpopulation:asystematicreview.renfail.2013;35(5): CoreshJ,AstorBC,GreeneT,EknoyanG, LeveyAS.Prevalenceofchronickidneydiseaseanddecreased kidneyfunction intheadultus population:thirdnationalhealthandnutritionexamination Survey.American JournalofKidneyDiseases.2003;41:1 [KQ 4-5] Mahdavi-MazdehM,HatmiZN,Shahpari-NiriS.Doesamedicalmanagementprogram forckd patients 11 postponerenalreplacementtherapyandmortality?a 5-year-cohortstudy.BMC Nephrol.20;13:138 McGovernAP,RusholmeB,DeLusignanS,VanVlymenJ,JonesS.Peoplewithdiabetesandunmonitored 3 renalfunctionareatincreasedriskofanadverseoutcome:a cohortstudy.diabeticmedicine.2013;30:28-9 McGovernAP,RusholmeB,JonesS,vanVlymenJN,LiyanageH,GalagherH,etal.Associationofchronic kidneydisease(ckd)andfailuretomonitorrenalfunctionwithadverseoutcomesinpeoplewithdiabetes:a 11 primarycarecohortstudy.bmc Nephrol.2013;14:198 [KQ 6-7] 차대룡. 말기신부전환자에서안지오텐신전환효소유전자형에대한연구. 대한신장학회지.1999;18(4): 황선호. 혈액투석중인말기신부전증환자의혈청칼륨농도의분포와고칼륨혈증의원인에대한고찰. 대한내과학회지.1996;50(1):87-93.Comparisonbetweenperindoprilandnifedipineinhypertensiveandnormotensivediabeticpatientswithmicroalbuminuria. MelbourneDiabeticNephropathyStudyGroup.BMJ(Clinicalresearched).1991;302(6770):[210-6pp].CaptoprilreducestheriskofnephropathyinIDDMpatientswithmicroalbuminuria.TheMicroalbuminuriaCaptoprilStudy Group.Diabetologia.1996;39(5): Randomisedplacebo-controledtrialofefectoframiprilondeclineinglomerularfiltrationrateandriskof terminalrenalfailureinproteinuric,non-diabeticnephropathy.thegisen Group(GruppoItalianodiStudi EpidemiologiciinNefrologia).Lancet.1997;349(9069): Randomisedplacebo-controledtrialoflisinoprilinnormotensivepatientswithinsulin-dependentdiabetesand normoalbuminuriaormicroalbuminuria.theeuclid StudyGroup.Lancet(London,England)[Internet].1997; 349(9068):[ pp.Efectof3yearsofantihypertensivetherapyonrenalstructureintype1diabeticpatientswithalbuminuria:the EuropeanStudyforthePreventionofRenalDiseaseinType1Diabetes(ESPRIT).Diabetes.2001;50(4): Dissociationbetweenbloodpressurereductionandfalinproteinuriainprimaryrenaldisease:arandomized double-blindtrial.jhypertens.2002;20(4): AbarghoueiMKF,DormaneshB,RoozbehJ,Kamali-SarvestaniE,VessalG,PakfetratM,etal.Additionof silymarintorennin-angiotensinsystem inhibitorsatenuatesproteinuriaintype2diabeticpatientswithovert 3 nephropathy:a randomized,double-blind,placebo-controledtrial.nephrologydialysistransplantation. 20;27:i169-i70 AbateD,CafàR,CastelinoAR,MalignoC,SoruscaF,AbateFC.[Variationsinmicroalbuminuriainessential hypertensiontreatedwithace inhibitors,calcium antagonistsandtheirassociation].minervacardioangiologica 5 [Internet].1995;43(7-8):[303-7pp AbeH,MinatoguchiS,OhashiH,MurataI,MinagawaT,OkumaT,etal.Renoprotectiveefectoftheaddition oflosartantoongoingtreatmentwithanangiotensinconvertingenzymeinhibitorintype-2diabeticpatientswith nephropathy.hypertensionresearch-clinical& Experimental[Internet].2007;30(10):[929-35pp AbeM,MaruyamaN,OkadaK,MatsumotoS,MatsumotoK,SomaM.Additiveantioxidativeefectsof azelnidipineonangiotensinreceptorblockerolmesartantreatmentfortype2diabeticpatientswithalbuminuria. Hypertensionresearch[Internet].2011;34(8):[935-41pp AbeM,MaruyamaN,SuzukiH,InoshitaA,YoshidaY,OkadaK,etal.L/N-typecalcium channelblocker cilnidipinereducesplasmaaldosterone,albuminuria,andurinaryliver-typefatyacidbindingproteininpatients withchronickidneydisease.heartvessels.2013;28(4):480-9 AbeM,OkadaK,MaruyamaN,MatsumotoS,MaruyamaT,FujitaT,etal.Comparisonbetweenthe antiproteinuricefectsofthecalcium channelblockersbenidipineandcilnidipineincombinationwithangiotensin receptorblockersinhypertensivepatientswithchronickidneydisease.expertopiniononinvestigationaldrugs [Internet].2010;19(9):[ pp

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240 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구 배제문헌 RuggenentiP,PernaA,LorigaG,GanevaM,Ene-IordacheB,TurturoM,etal.Blood-pressurecontrolfor renoprotectioninpatientswithnon-diabeticchronicrenaldisease(rein-2):multicentre,randomisedcontroled trial.lancet.2005;365(9463): SanoT,KawamuraT,MatsumaeH,SasakiH,NakayamaM,HaraT,etal.Efectsoflong-term enalapril treatmentonpersistentmicro-albuminuriainwel-controledhypertensiveandnormotensiveniddm patients. Diabetescare[Internet].1994;17(5):[420-4pp StrippoliGF,CraigM,SchenaFP,CraigJC.Antihypertensiveagentsforprimarypreventionofdiabetic nephropathy.jam SocNephrol.2005;16(10): StrippoliGF,CraigMC,SchenaFP,CraigJC.Roleofbloodpressuretargetsandspecificantihypertensive agentsusedtopreventdiabeticnephropathyanddelayitsprogression.jam SocNephrol.2006;17(4Suppl 2):S153-5 VivianE,MannebachC.Therapeuticapproachestoslowingtheprogressionofdiabeticnephropathy-isless best?drugsincontext.2013 WrightJT,Jr,KusekJW,TotoRD,LeeJY,AgodoaLY,KirkKA,etal.Designandbaselinecharacteristicsof participantsintheafricanamericanstudyofkidneydiseaseandhypertension(aask)pilotstudy.controlclin Trials.1996;17(4Suppl):3S-16S 배제사유

241 부록 부록 5. 경제성평가모형 1)Noscreeening

242 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

243 부록

244 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

245 부록

246 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

247 부록

248 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

249 부록

250 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

251 부록

252 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

253 부록 2)Screening

254 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

255 부록

256 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

257 부록

258 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

259 부록

260 국가건강검진항목중신장질환검진의타당성분석연구

261 부록