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승신 유
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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 심포지엄 노화된신장의약물대사에미치는영향 가톨릭대학교의과대학내과학교실 진동찬 서론 1. 나이에따른신장기능의변화 최근우리나라의매우빠른노인인구의증가와이에따른노인환자의증가, 즉, 고령환자및성인병, 퇴행성질환에의한의료수요증가는현재의료계의가장큰부담이되고있으며또한노인환자에대한의료는더욱 사구체여과율 (glomerular filtration rate: GFR) 은가장중요한신장기능의지표이며이는임상적으로혈중크레아티닌농도로추측하거나소변화학검사로크레아티닌청소율 (creatinine clearance: Ccr ) 로확인한다. 높은적절성및정확성을요구하고있다. 아직우리나라의료통계가노인의료에대한분석이부족한편이나신장질환, 특히말기신부전환자에대한대한신장학회의통 Creatinine clearance (Ccr) = urine creatinine urine volume serum creatinine urine collection duration (min) 계를보면환자의연령변화를아주잘볼수있다 년말의전체투석환자의평균연령은 55.2±13.7세이고이중 60대환자가가장다빈도로 27% 를차지한다. 그림 1을보면 2002년부터 50대환자보다 60대환자비율이더커졌다. 이의원인은단순히나이만증가한것이아니라당뇨병의증가등의원인질환자체가변화하고있다 1) Percent (%) 대한신장학회등록위원회 5 0 < > Figure 1. 혈액투석환자의년도별연령비율의변화이러한노인환자, 특히신장기능의저하가동반된노인환자에대한약물요법은약물의선택, 용량, 유지기간, 투여방법을잘조절하지않으면약물의효과혹은부작용에대한예측이매우어려울수있다. Cockcroft-Gault equation (Age related creatinine clearance) : Estimated Glomerular Filtration Rate = (140-age) anbodyweight (Kg) (x0.85, if female) serumcreatinine MDRD equation: GFR=186 x cr x age 위의공식에서알수있듯이임상적으로 GFR을평가할수있는가장중요한요소는혈중크레아티닌과환자의나이이다. 그런데크레아티닌은체내근육의대사산물로일정한량이지속적으로생산되고, 거의 100% 가사구체에서여과되며 (MW 113), 세뇨관에서거의재흡수되지않는특징이있어사구체여과율의지표로임상에서사용하고있으나노인환자의경우근육의소실로인하여크레아티닌의생성율이낮으므로신장기능의저하가발생하여신장사구체여과율이저하되더라도혈중크레아티닌은많이증가하지않아신장기능의손상을과소평가하게되는위험성이있다. 그러므로근육의양이적은여자환자와노인환자에서는크레아티닌이조금만상승하여도많은사구체여과율의감소가있다는것으로해석하여야하는것이임상적으로매우중요한점이다. 나이에따른신장기능의변화는다른장기와마찬가지로성장이끝난이후로차차감소하는것이확인되고있 으며 2,3) ( 그림 2) 이의기전은노인성사구체경화증 - S 854 -

2 - 진동찬 : 노화된신장의약물대사에미치는영향 - Figure 2. Glomerular filtration rate, GFR (measured by inulin or 24 h creatinine clearances) in cross-sectional studies in normal men and women of different ages. Solid lines represent mean and broken lines represent 1 SD (Wesson, 1969). Figure 3. Sclerotic glomeruli percent according to age. (senile nephrosclerosis) 이라하며초점성분절성사구체경화증모양을보이므로일반적으로 60세이후에는 약 10% 정도의사구체가경화증을보여도면역복합체가없으면정상적노화소견으로보고있다 ( 그림 3) 4). 또한나이의증가에따라신장으로흐르는혈청량 (effective renal plasma flow : ERPF, ml/min/1.73m 2 )) 도감소하며이는신장혈관저항이나이에따라증가하는것이기저병리기전으로생각되고있다. 그림 4에젊은사람과노인의유효신혈청량을비교하고또한고혈압환자의경우도비교하였는데이는신장혈관저항과역비례하는것을확인할수있다 5). Hoang등의연구에의하면이러한나이에따른사구체여과율의변화가신장사구체의형태학적비교로규명하였는데 40세와 55세군에서사구체크기는차이가없으나여과표면밀도와여과틈새빈도는크게차이를보여주고있어나이에따라사구체여과구조의경화및손상이진행되는것을증명하였다 6) ( 표 1.). 우리나라의자료는아직부족하나 1996년진등이대한내과학회지에발표한건강진단환자 5만명을대상으로한신장기능분석자료가있다. 이자료를보면우선남여의크레아티닌차이가분명히보여남자의경우평균치가 1.076±0.16mg/dl, 여자의경우 0.824±0.13mg/dl 이며나이에따라약간씩증가하는모양을보이고혈중요소질소 (blood urea nitrogen :BUN) 은더욱뚜렷한나이에따른증가를보인다 7) ( 그림 5, 표 2). 이자료에서 - S 855 -

3 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 Figure 4. Effective renal plasma flow, ERPF (measured by PAH clearances) and the calculated renal vascular resistance, RVR, in the following four groups: young healthy normotensive subjects (young NT, n=24; 13 males; mean age 26±3 years); elderly healthy normotensive subjects (elderly NT, n=29; 13 males; 68±7 years); elderly treated and untreated hypertensive patients (elderly HT; n=25; 13 males; 70±6 years); and elderly patients with compensated mild to moderate heart failure (elderly HF; n=14; six males; 69±6 years)(fliser et al. 1997). Table 1. Glomerular morphometry (Hoang et al 6) ) Age 40 years (n=16) Age 55 years (n=7) P value Glomerular volume μm 3 x ± ±0.5 NS Filtration surface density μm 2 /μm ± ± Filtration slit frequency slits/mm 1272± ±97 <0.05 Glomerular basement membrane width nm 417±61 461±81 NS Fractional interstitial area % 14.1± ±4.6 NS 주목하여보아야할점은나이에따른 GFR의감소가있어도크레아티닌의증가는비교적심하지않아보인다는점이다. 즉, 나이에따라체내근육량이감소하여크레아티닌의생성량이감소하므로신장기능인 GFR이감소하여도일반적신장검사인크레아티닌의증가는뚜렷하게보이지않는다. 본병원에서신장기능이정상인 80세이상의노인에서초음파와전산화단층촬영으로신장크기를측정하여보면남자의경우 (n=62, 평균나이 82.5±2.89세 ), 오른쪽콩팥의긴길이가 9.97±0.179cm, 왼쪽콩팥이 10.15±0.82cm ( 단면적 : 78.24±12.4cm 2 ) 이고여자의경 우 (n=71, 평균나이 83.9±3.58세 ), 오른쪽콩팥의긴길이가 9.64± 0.86cm, 왼쪽콩팥이 9.78±1.02cm ( 단면적 : 69.11±10.9cm 2 ) 이다. 남자의경우체표면적 (Body surface area : BSA) 가 1.232±0.206 m 2 이고 Cockcroft- Gault equation에의한 estimated GFR이 44.39±12.17 ml/min (BSA로보정하면 59.78±14.11 ml/min/1.73m 2 ) 이고 MDRD 에의한 GFR은 84.61±19.52ml/min/1.73m 2 여자의경우 BSA가 1.047±0.25 m 2 이고 Cockcroft- Gault equation에의한 estimated GFR이 28.25±7.88ml/ min (BSA로보정하면 45.75±10.5ml/min/1.73m 2 ) 이고 MDRD 에의한 GFR은 85.8±24.2ml/min/1.73m 2 이었다. - S 856 -

4 - 진동찬 : 노화된신장의약물대사에미치는영향 male male 1.4 female 25 female ~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~ 0 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~ Figure 5. Serum creatinine and BUN according to age in asymptomatic Korean. Table 2. Average serum creatinine and BUN according to age in asymptomatic Korean. age creatinine BUN male female male female ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±3.49 즉, 우리나라노인의체표면적의평균이매우적은것을고려하면크레아티닌이정상범위이더라도 GFR은남자의경우 50ml/min, 여자의경우 30ml/min정도이다. 2. 신장기능에따른약제의선택및용량조절위에서언급하였듯이체내근육량의감소하므로크레아티닌치가정상범위에있더라도노인환자의신장기능은나이에따라현격하게감소하고있으며남여의차이도뚜렷하다. 또한서양인의기준으로보면우리나라환자의체적 (body mass) 는적으므로일반적인약제의용량기준이체표면적 1.73m 2 의젊은서양인남자로된것을고려하여많은약제선택과용량조절이필요하다. 항생제 : 항생제중대표적으로신장으로만배설되는 약제는 aminoglycoside 이다. 이약제의과량사용은신장자체의손상은물론청각소실이발생하므로노인환자의경우초기투여시작전에반드시체표면적및 GFR 을계산하여이에따라용량의감량 ( 투여간격조절 ) 이필요하다. penicillin 계열은신장배설이거의없으나최근많이사용하는복합제제는신장기능에따라감량하여야하며 cephalosporin 계통은담즙배설부분이많으나약제에따라신장배설도상당량되므로각약제를확인하여야한다. 최근사용이증가한 ciprofloxacin 등의 quinolone제제도신장기능에따라용량감소가필요하며과용량인경우신장에도손상을일으킨다. 또한 acyclovir등의항바이러스제제및 allopurinol 등도신장기능에따라충분한용량조절이필요하다. 방사선조영제 : 전산화단층촬영및혈관조영술의 - S 857 -

5 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 Table 3. Risk factors of renal failure by contrast medium Heart failure Age over 75 years anemia (male <39%, female <36%) Diabetes Periprocedural volume depletion Cirrhosis or Nephrosis Hypertension Proteinuria Concomitant use of NSAIDs Intraarterial injection High dose of contrast medium 증가로방사선조영제의사용이많이늘어나고있으며따라서노인환자에서방사선조영제에따른급성신부전의발생이많이증가하고있다. 표 3에방사선조영제에의하여발생하는급성신부전의위험요소를정리하였다. 최근연구에따르면신장손상방지에 acetyl cystein 이어느정도효과가있다는보고가있다 8). 비스테로이드성소염제 (Non steroidal anti-i nf l am - mat or y dr ugs : NSAI Ds) : 노인환자의경우퇴행성관절염및외상으로인한관절질환이많아 NSAIDs의사용이많으며이약제는 prostaglandin의억제작용으로인한신세뇨관손상을일으킬수있다. 최근많이사용하는 cox2 억제제도위점막손상은적으나신장세뇨관손상을발생시키는것은일반 NSAIDs 와크게차이없다. 안지오텐신전환효소차단제및수용체차단제 ( a ngi ot ensi n c onver t i ng enzyme i nhi bi t or : ACEI, angi o t ensi n r ec ept or bl oc ker s : ARB) : enalapril, lisinopril, moxipril 등의 ACEI와 losartan, irbesartan, candesartan, telmisartan등의 ARB는사구체여과압력은낮추어사구체의손상을억제하나사구체여과율 (GFR) 을현격하게저하시켜급성신부전을일으킬수 있다. 특히동맥경화증이진행되어허헐성신장질환 (ischemic nephropathy) 이있는노인환자의경우투석이필요할정도의심한급성신부전이올수있으므로신장혈류가충분한증거가있는경우에만사용하도록한다. 기타고려하여야할사항 : 당뇨병성신증환자와단백뇨환자, 다중약제사용, 간기능저하등이있거나영양상태가나빠교질삼투압 (oncotic pressure) 저하된경우, 심박출량의저하및저혈압등을가진환자는어느약제이든지약제배설이지연되므로급성신부전및약제부작용의위험성이증가한다. REFERENCES 1) 대한신장학회등록위원회 : 우리나라신대체요법의현황 인산민병석교수기념말기신부전환자등록사업 대한신장학회지 25(S2):S , ) Wesson Jr., L.G., Renal hemodynamics in physiological states, Physiology of the Human Kidney. Grune and Stratton, New York pp ) Stevens, L.A,Coresh J, Greene TG, Levey AS: Assessing kidney function - Measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 354: 2473, ) Kasiske, BL: Relationship between vascular disease and age-associated changes in the human kidney. Kidney Int 31:1153, ) Fliser, D., Franek, E., Joest, M., Block, S., Mutschler, E., Ritz, E.: Renal function in the elderly: impact of hypertension and cardiac function. Kidney Int. 51, ) Hoang K, Tan JC, Derby G et. al : Determinants of glomerular hypofiltration in aging humans. Kidney Int 64: , ) 진동찬, 윤영석, 방병기등 : 우리나라무증상성인에서의신장기능및성인병의발현빈도. 대한내과학회지 51: , ) Barrett BJ, Parfrey PS : Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 354: , S 858 -

Risk of Developing Hypertension by Daily Intake of Alcohol

Risk of Developing Hypertension by Daily Intake of Alcohol JNC 7 ESH/ESC (Guidelines) Guidelines 2003. 5 JNC 7 Guidelines ; The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JAMA. 2003;289:2560-2572.