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1 통풍치료의최근변화 중앙의대류마티스내과송정수 2012년 2월 26일 ( 일요일 ) 오전 9시50분장소 : 가톨릭의대성의회관마리아홀

2 GOUT ( 痛風 ) 이란무엇인가? 우리몸속에요산 ( 尿酸 ) 이증가되어생기는병. 특징적인급성염증성관절염의발작이재발적으로생긴다. 관절과관절주변조직에요산크리스탈로이루어진결절 ( 덩어리 ) 의침착. 콩팥에요산크리스탈축적되어급성또는만성신장병또는요로결석증을일으킨다. 2

3 통풍발작의기전 3

4 급성통풍발작 4

5 급성통풍발작 5

6 만성결절성통풍 6

7 만성결절성통풍 7

8 8

9 9

10 만성통풍성활액낭염 10

11 엄지발가락에생긴통풍결절 11

12 통풍에의한다발성골미란 12

13 손에생긴만성결절성통풍 13

14 통풍환자손에서뽑은관절액 14

15 손에생긴만성결절성통풍 15

16 16

17 17

18 얼마나많은통풍환자가있나? 지역의식습관과경제적차이에따라 1% 미만에서 15% 까지다양하다. 미국의통풍유병율 : 0.29% (1990년), 0.52% (1999년), 2.7% (1994년), 3.9% (2008년). 가장흔한염증성관절염 : 통풍 >> 류마티스관절염 영국의통풍유병율 : 0.26% (1975년), 0.34% (1975년), 0.34% (1987년), 1.4% (1999년). 그중 65 세남자는 7.0% 로매우높다. 18

19 미국에서통풍유병률의증가 Zhu et al, Arthritis & Rheumatism 2011; 63(10):

20 얼마나많은통풍환자가있나? 뉴질랜드마오리족은 6.4% 가통풍을앓고있다. 최근세계적으로 65세이상의노인유병률이증가. 65세이상의여성에서도유병률이증가한다. 통풍의가족력 : 25-40% 우리나라도서구식식습관과인구의노령화에따라통풍의발생과유병률이증가 년 0.17% 2008 년 0.4% (Lee 등, 2011 JRD) 20

21 왜통풍환자가늘어날까? 1. Living longer. 2. More kidney disease. 3. More diuretic use. 4. Changes in diet. 5. Obesity epidemic 21

22 통풍의경제적부담 Wu et al, Am J Therapeutics 2011 E pub ahead of print 22

23 통풍의동반질환 The New York VA Gout Cohort N=575 Average Age 72 Keenan et al, Am J Med 2011;124(2):

24 통풍의흔한동반질환 Keenan et al, Am J Med 2011;124(2):

25 Co-Morbidities and Hyperuricemia: A Partnership in Cardiovascular Disease? 25

26 생명을위협하는통풍 통풍환자의사망률 남자 : 1.29 배증가 여자 : 1.70 배증가 6631 patients, 53,048 patient-years Kuo et al, Joint Bone Spine Epub ahead of print 26

27 신장증상 통풍환자의 50% 이상에서신장기능손상. 통풍환자의부검소견 : 75-99% 에서신장조직의혈관경화, 사구체경화, 간질섬유화등병변관찰 통풍환자의 10% 에서신부전으로사망. 고요산혈증자체만으로도신장손상을유발. 과거 : 남자 : >13 mg/dl, 여자 : >10 mg/dl 최근 : 9 mg/dl 이상이면신장손상가능 고요산혈증과관련된신장질환. 만성신부전 >>> 요로결석 > 급성신부전 27

28 관련질환 비만 동맥경화 고지혈증 ( 특히고중성지방혈증 ) 당뇨병 갑상샘기능저하증 고혈압 28

29 동맥경화의결과 고혈압 심부전 협심증 심근경색증 말초혈액순환장애 뇌경색 뇌출혈 만성신부전 정상동맥 동맥경화 29

/ dl이상 3) 고밀도콜레스테롤 : 남성 40 mg / dl, 여성 50 mg / dl미만 4) 공복혈당 : 110 mg /

30 대사증후군이란? 대사증후군 (Metabolic syndrome) 각종심혈관질환과당뇨병의위험요인들이서로군집을이루는현상을한가지질환군으로개념화시킨것. 1) 복부비만 : 허리둘레남성 102 cm ( 동양인 90 cm ), 여성 88 cm ( 동양인 80 cm ) 이상 2) 중성지방 150 mg / dl이상 3) 고밀도콜레스테롤 : 남성 40 mg / dl, 여성 50 mg / dl미만 4) 공복혈당 : 110 mg / dl이상또는당뇨병치료중 5) 혈압 : 수축기 130 mm Hg 이상또는이완기 85 mm Hg 이상 5 가지지표가운데 3 가지이상이기준치를넘으면대사증후군으로진단. 30

31 고요산혈증과대사증후군 (1) 한국인통풍환자의 42.2% 에서대사증후군을동반하며 50% 에서고혈압을, 11% 에서는당뇨병을동반한다 ( 노등, 대한류마티스학회지 2004년 ). 치료받지않은고혈압환자의 22-38% 에서고요산혈증. 이뇨제치료를받고있거나신장질환이동반된고혈압환자에서는고요산혈증의빈도가 67% 까지증가. 31

32 고요산혈증과대사증후군 (2) 젊은남자에게고요산혈증은고혈압의잠재적위험인자 통풍환자의 25% 에서 50% 정도는고혈압을동반. 당뇨병환자에서고요산혈증이동반된경우는 2-50%. 당뇨병환자에서통풍이동반된경우는 0.1-9%. 통풍환자의 7-74% 에서는포도당부하검사에이상. 고요산혈증은심장동맥질환의독립적인위험인자. 32

33 고요산혈증과고지혈증 통풍환자의 75-85% 에서고중성지방혈증이동반. 고중성지방혈증환자의 80% 이상에서고요산혈증이발견. 통풍환자의 25-60% 에서고지혈증발생. 그원인은유전적인인자 ( 지질대사에관련하는유전자결함 ) 와환경적인자 ( 식이, 비만, 음주등 ) 이모두관련됨. 고요산혈증과고지혈증은매우밀접한상관관계. 어느것이선행원인인지는알수없지만서로의유발원인으로생각됨. 33

34 통풍의치료

35 통풍의치료목표 급성통풍발작을가능한빨리, 부드럽게종결. 급성통풍성관절염의재발을예방. 관절, 신장또는다른부위에있는요산염의침착이나요산결정에의해발생되는합병증을예방. 비만, 고지혈증, 고혈압과같이통풍과관련된해로운질환을예방. 35

36 통풍과고요산혈증의오래된치료 Inflammation NSAIDs Steroids Colchicine Hyperuricemia Allopurinol Probenecid Benzbromarone 36

37 통풍과고요산혈증의새로운치료 Inflammation Anakinra Rilonacept Canakinumab Hyperuricemia Febuxostat Petigloticase Lesinurad (RDEA594) 37

38 무증상고요산혈증 요산농도가 9 mg/dl 이하인경우에는특별히요산을낮추는치료를하지않는다. 다음의문제들을확인 고요산혈증이왜생겼나? 고혈압, 고지혈증등의관련된질환이있는가? 조직이나장기에손상은없는가? 만약있다면어떤조치를취해야하나? 38

39 급성통풍발작 어떤약물을선택하느냐보다얼마나빨리치료를시작하느냐가더중요! 콜히친 (Colchicine), 최대용량의소염제, 스테로이드등을단독혹은조합으로투여하여발작을조절한다. 콜히친 : 통풍으로확진되지않은환자에게우선사용. 소염제 : 통풍으로확진된환자에게우선사용. 경구또는관절강내스테로이드 : 공복상태나위장장애가있는환자에게우선사용. 혈청요산농도를변화시키는시도를하지말아야한다! 요산저하제 (allopurinol or uricosuric agents) 를시작 하지도, 중단하지도말라! 39

40 통풍과고요산혈증의새로운치료 Inflammation Anakinra Rilonacept Canakinumab Hyperuricemia Febuxostat Petigloticase Lesinurad (RDEA594) 40

41 41

42 42

43 만성통풍에서고요산혈증의조절 치료기간 : 평생 식이요법 : 약물치료보다중요하지않다. 치료목표가되는혈청요산농도 mg/dl 요산형성억제제 (xanthine oxidase inhibitors): Allopurinol ( 현재까지전세계에서가장많이사용 ) 요산배설촉진제 (uricosuric agents): Probenecid, benzbromarone 43

44 통풍과고요산혈증의오래된치료 Inflammation NSAIDs Steroids Colchicine Hyperuricemia Allopurinol Probenecid Benzbromarone 44

45 Allopurinol 의부작용 드물지만 (1-2/1,000,000) 한번발생되면생명을위협할수있을정도로심각하다. 스티븐스존스증후군 (Stevens-Johnson syndrome) 독성표피괴사용해 (toxic epidermal necrolysis, TENS) 알레르기반응 (2%) 발열, 피부발진, 간염, 호산구증가증, 신장기능장애 다른약물과의상호작용이있다. 항생제, 항암제, 면역억제제등 45

46 Allopurinol 의피부부작용 독성표피괴사용해 두드러기 스티븐스존스증후군 46

47 요산배설촉진제의부작용 날카리신 유리논 Generic name: benzbromarone 요로결석 ( 신장결석, 요관결석, 방광결석 ) 위장장애, 특히설사. 신장기능장애 Allopurinol 에비해심각한부작용은많지않다. 미국에서는심한간독성의보고때문에 FDA 의승인을받지못하여사용하지않는다. 47

48 통풍과고요산혈증의새로운치료 Inflammation Anakinra Rilonacept Canakinumab Hyperuricemia Febuxostat Petigloticase Lesinurad (RDEA594) 48

49 Febuxostat- 새로운 allopurinol 인가? Non-purine, Does not cross-react with allo sensitivity Higher potency & longer half-life More selective for XO Simpler dosing Expensive! 49

50 Febuxostat 의효과 (1) 50

51 Febuxostat 의효과 (2) Singh et al ACR 2011, abstract #

52 신장애환자에대한투여 Febuxostat 80mg 경도 ~ 중등도환자에서용량조절필요없음. ( 주배설경로 : 담즙배설 & 신배설 ) Allopurinol 환자의신기능 (Ccr) 검사후, 용량조절필요함. ( 주배설경로 : 신배설 ) 고령자에대한투여 별도의용량조절필요없음. 신기능을고려하여용량조절. 항고혈압제의병용 용량조절필요없음. - 이뇨제나 ACE 저해제를복용중인고혈압또는심부전환자신중투여 -thiazide 계이뇨제와병용하는경우, allopurinol 작용이감소. 피부과민반응 AHS 경험한환자에게권장됨. 치명적이고예측하기어려운 AHS 발생. 가격 비싸다 ( 보험가 : 618 원 /T) 2012 년 2 월 10 일부터급여시행 싸다 ( 보험가 127 원 /T) 52

53 요산용해제 (uricase, urate oxidase) 요산을물에녹는알란토인 (allantoin) 으로분해하여소변을통해배설하게한다. Rasburicase (Elitec ): 곰팡이에서추출한요산용해제. 항암치료와관련된고요산혈증의치료에사용. 부작용 : 알레르기반응, 주사부위가려움증이나발적, 부종, 근육통, 용혈, 기관지경련등. Pegloticase (Krystexxa, 크리스텍사 ): 2010년 9월미국 FDA 사용승인. Rasburicase에서발생될수있는알레르기반응이없어안전하다. 53

54 Petigloticase Recombinant porcine uricase, modified with a baboon N-terminus. Pegylation (polyethylene glycolation) to: Reduce immunogenicity Increase stability Increase solubility Longer half-life 54

55 Pegloticase-Effect on Serum Urate Levels Phase I Study Sundy et al; Arthritis & Rheum 2007, Vol 56, pp

56 Pegloticase for Tophi? Baraf et al, ACR Abstract 2010, #157 56

57 Strength & Weakess of petigoticase Strength Highly effective at lowering serum urate Tophi and urate burden reduction Weakness Expensive and Intravenous Antibody formation Loss of efficacy in some patients Infusion reactions common 57

58 Lesinurad (RDEA594) Once daily oral uricosuric agent. Acts through inhibition of the urate transporter URAT1 in the proximal tubule of the kidney. Currently, clinical trials are on going. 58

59 59

60 Lesinurad (RDEA584) for Hyperuricemia Sundy et al ACR 2011 Abstract #

61 2011 ACR recommendations for gout & hyperuricemia 61

62 결론 (1) 통풍으로확진되지않은무증상고요산혈증환자는정기적으로혈청요산농도를추적검사를하고관련질환과의연관성을찾아야한다. 만성통풍환자는정기적으로요산농도를측정하면서혈청요산농도를 5-6mg/dL 정도로유지할수있도록평생약을복용해야한다. 만성통풍환자는통풍치료뿐아니라심각한합병증을막기위해고혈압, 고지혈증, 당뇨병등관련질환도함께치료해야한다. 62

63 결론 (2) 고요산혈증과통풍을적절히잘조절하면생명을위협하는동반질환의발생과진행을막을수있다. 새로개발된통풍과고요산혈증의치료제는효과와안정성면에서희망적이다. 우리나라실정에맞는통풍과고요산혈증치료의가이드라인의개발이필요하다. 참고문헌 : 송정수. 떠오르는통풍, 생명을위협하는공공의적. 대한류마티스학회지 (JRD) 2011;18:

64 Thank you for your attention! 64

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<BAD0B4E7BCADBFEFB4EBC7D0B1B3BAB4BFF820C1A639C8B820B3BBB0FA20BFACBCF6B0ADC1C220B1B3C0E72DBCF6C1A420322E687770> 증례로배우는통풍의진단과치료 분당서울대학교병원류마티스내과 강은하 통풍은관절에침착한요산염 (monosodium urate, MSU) 결정이대식세포와같은염증세포에의해인지되면서일어나는급성염증반응이다. 인간은다른포유동물들과달리 uric acid를수용성이강한 allantoin으로분해해주는 uricase가없기때문에상대적으로높은혈중요산농도를보인다 ( 그림 1, Terkeltaub