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재황 이
5 years ago
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4에서요산의용해도는 6.8mg/dL 이기때문에, 그이상의혈중요산농도를가진사람은관절에요산염이침착하게된다. 관절에침착된요산염의양은혈중요산농도와기간에비례할것이므로, 그림 2 (Choi HK et al. Ann Intern Med. 2005) 와같이혈중요산농도가높을수록통풍발생률은높아진다.

1 증례로배우는통풍의진단과치료 분당서울대학교병원류마티스내과 강은하 통풍은관절에침착한요산염 (monosodium urate, MSU) 결정이대식세포와같은염증세포에의해인지되면서일어나는급성염증반응이다. 인간은다른포유동물들과달리 uric acid를수용성이강한 allantoin으로분해해주는 uricase가없기때문에상대적으로높은혈중요산농도를보인다 ( 그림 1, Terkeltaub R et al. Arthritis Res Ther. 그림 ). 생리적 ph 7.4에서요산의용해도는 6.8mg/dL 이기때문에, 그이상의혈중요산농도를가진사람은관절에요산염이침착하게된다. 관절에침착된요산염의양은혈중요산농도와기간에비례할것이므로, 그림 2 (Choi HK et al. Ann Intern Med. 2005) 와같이혈중요산농도가높을수록통풍발생률은높아진다. 그런데, 요산염이대식세포에의해인지되어통풍발작이오려면미세그림 2. 결정이형성되어야하는데 (=microcrystal), 미세결정은혈중요산농도가상승할때직접만들어지기도하지만, 요산농도가하강할때, 기형성되어있는결정으로부터떨어져나오면서만들어지기도한다 ( 그림 3, Malawista S, Arthrhts Rheum, 1985). 따라서, 통풍의발생에는요산농도의절대적인값도중요하지만, 일단요산결정이형성된그림

2 이후에는혈중요산농도의요동이잦으면잦을수록통풍발작이더잘오게된다. 급성통풍발작때요산농도가변동하지않도록해야하는이유도여기에있다. 몇가지증례를살펴보면서통풍의진단과치료에대해서살펴보도록하겠다. 증례 1. 48세의남자가건강검진에서발견된고요산혈증 ( 혈중요산치 = 7.9 mg/dl) 을주소로내원하였다. 환자는그동안통풍으로의심되는증상을겪은적이없다고하였다. 상기환자는병력상통풍이없었고고요산혈증 ( 남자의경우, >7mg/dL, 여자의경우 > 6mg/dL) 이증명되었으므로, 무증상고요산혈증일가능성이높다. 그러나, 고요산혈증에연관된문제가통풍에국한되는것은아니고, 요산석또는요로결석을일으킬수있으므로, 무증상고요산혈증 을진단하기전에대한기왕력을확인하는것이필요하다. 한연구에의하면, 463명의통풍환자에게 helical CT로요로계를촬영하였을때, 요석의기왕력이없었던환자의약 1/4 이상에서요석이발견되었다 (Shimizu T et al. J Urol. 2012). 더욱이, 요석성분분석시약 1/3의환자만이순수요산석이었고, 나머지의경우혼합석또는칼슘을함유한요석이대부분이었다. 이는요산염이 calcium oxalate의 nucleation을도와요석형성이기인하기때문으로생각되고있다 (Coe FL, Proc Soc Exp Biol Med. 1975; Park CY, Proc Soc Exp Biol Med, 1975). 따라서, 관절증상이없는고요산혈증환자라도요석기왕력이있다면, 순수요산석이아니더라도요산강하치료를시작하는것이좋을것이다. 상기증례에서고려하여야할또한가지는, 고요산혈증또는통풍과대사증후군의연관성이다. 문진, 신체검진, 필요하다면검사실검사를통해환자의 BMI 및흡연력, 지질이상및당대사에대한종합적인평가와적절한조치가필요하겠다. 무증상고요산혈증이심혈관계, 신장및대사적인합병증과관련있다는여러역학연구및실험증거들이있으나, 현재까지 prospective randomized controlled human research trial이부족하므로, 2012년에개정된 American College of Rheumatology (ACR) 권고안에는무증상고요산혈증에대한약물적치료는포함되어있지않으나, 식이및체중감량과같은비약물적인요산강하치료를시도해보는것은의미가있겠다. 아래표 1은고퓨린식품과통풍발생간의관계를정리한것이다 (Choi HK et al. N Engl J Med. 2004). 132

3 강은하 : 증례로배우는통풍의진단과치료 표 1. Relative risk of a new case of gout according to intake of purine-rich food groups and dairy products (adjusted for age, total energy intake, alcohol intake, medications, comorbidities, and renal function) Relative risk (95% CI) per additional daily serving Total meat intake 1.21 ( ) Seafood intake 1.07 ( ) Purine-rich vegetables 0.97 ( ) Total intake of dairy products 0.82 ( ) Intake of low fat dairy products 0.79 ( ) Intake of low fat dairy products 0.99 ( ) 고단백식이중에서도, 식물성단백의섭취는통풍발생과는크게연관이없으며, 동물성단백이라하더라도유제품 ( 우유, 요거트 ) 에의한섭취는통풍발생을줄이고, 그외의동물성섭취 ( 육류, 해산물 ) 는통풍발생의위험율을높이는것으로나타났다 (Choi HK et al. N Engl J Med. 2004). 또한, 과당 (Fructose) 섭취의경우, 고요산혈증과통풍발생을조장하는것으로알려져있다. 유의하여야할점은엄격한퓨린제한식이는고탄수화물고지방식이로흐를수가있고이는인슐린저항성과대사증후군을더욱악화시켜장기적으로요산의신장배설을저해시킬수가있다. 증례 2. 56세의남자가건강검진에서발견된고요산혈증 ( 혈중요산농도 = 7.9 mg/dl) 을주소로내원하였다. 환자는우측엄지발가락이아프다고하였다. 그림 4. 상기증례에서주의할점은고요산혈증이증명되었고우측엄지발가락의통증을근거로통풍으로진단내리기전에이환자의증상이통풍의특징적인증상이맞는지확인하는것이다. 제1중족지는통풍이매우호발하는관절이지만, 무지외반증, 퇴행성관절염, 또는다른이유의통증도빈번하게생기는곳이기때문이다. 통풍은급성염증증상으로무증상이었던관절에급성으로종창, 열감, 발적, 통증이생긴다. 이러한급성염증증상은치료하지않아도 1-2주사이에호전되는것이통풍의자연경과 133

4 이므로, 과거에반복적인발작을겪은적이있는지그경과가급성으로시작되어대게 1-2주사이에호전되었었는지를확인하는것이중요하다. 한달동안내내아프다거나, 종창등염증의증거가모호한상태에서쑤시는증상만호소하는경우무증상고요산혈증에다른이유의제1중족지통증이합병된것이아닌지의심하여야한다. 특히, 무지외반증이있는경우나과다한보행이선행된경우, metatarsal bursitis와같은연부조직통증이동반될수있다. 특징적인병력 ( 반복적인급성염증증상 ) 이확인되었고통풍이의심된다면, 원칙적으로는급성기의관절액에서 negative birefringence를보이는바늘모양의요산염결정을확인하여야확진할수있으나, 다음과같은경우통풍으로진단할수있다. 특징적인병력이있는환자에게서 1) 몸에육안으로관찰되는 tophi ( 손가락, 제1 중족지, 팔꿈치등에호발 ) 가있거나, 2) XR상에서 joint space를침범하지않는 punched-out bone lesion과 tophi density ( 그림 4) 가확인되면통풍으로진단할수있다. 통풍이진단되면, 급성기치료외에도급성발작의빈도 (>= 2회 / 년 ), tophi의유무, 그리고 XR상 gout arthropathy 의유무에따라장기적으로혈중요산농도를낮추어야할지가결정되므로, 문진에는발작의빈도가포함되어야하며, tophi 유무에대한신체검진, 이환된관절의 XR 검사가포함되어야한다. 2012년 ACR 권고안에는이와더불어 stage 2이상의만성신장질환이있는경우에도요산강하요법의적응증으로정해놓고있다. 급성발작의치료에더불어요산강하요법을병행하여야할경우, 요산강하요법초기에혈중요산농도가떨어지면서미세결정형성을촉진하여통증발작이조장될수있으므로급성기가지나고시작하며, 경우에따라서는 low dose colchicine (0.3~0.6mg qd~bid) 으로 attack prophylaxis를하기도한다. 요산강하요법에대해서는뒤에따로설명하기로하겠다. 먼저급성발작의치료에는 NSAID, colchicine, 그리고 steroid가모두좋은효과를보인다. 2012년 ACR 권고안에는세약물을동등하게추천하고있다. 어느약제를선택할지는항염작용의우월성보다는각약제의부작용에의해결정된다. 표 2에는각약제의장단점이요약되어있다. 급성발작시에는앞서설명한이유로새로이요산강하제를투여해서도, 또는끊어서도안된다. 134

5 강은하 : 증례로배우는통풍의진단과치료 표 2. 급성기치료약제의특성장점 NSAID 효과를내는통상용량에서부작용이예측가능하며, 덜심각하다. Colchicine 항염작용이통풍에특이적이다. 저용량요법인경우비교적안전하게사용할수있다. Steroid 단기간사용할시큰부작용이없다. 신기능또는간기능저하자에게유용하다. 단점 위장관계부작용, 심혈관계부작용, 신기능저하고령환자에게서부작용빈도가높다. Margin of safety 가좁고, 일부치명적인부작용을가져온다. 설사골수억제, 신경독성, 근독성 증상소실후바로끊으면발작이재발하므로 tapering 하여야한다. 오래또는자주사용하면대사적인부작용이온다. 증례 3. 56세의남자가 3일전부터우측엄지발가락이아프다고내원하였다. 올해들어 3번째라고하였다. 검사실검사상고요산혈증 ( 혈중요산치 = 9.9 mg/dl) 이발견되었다. 상기증례는급성기의치료에있어서는증례 2와동일하나, 1년에 2-3회이상재발하므로장기적으로요산을낮춰야할필요가있다. 요산을낮출때는목표농도를 <6.0mg/dL로하여서서히용량을조절하여야한다. 이를통해요산염의침착을막고결절을용해시킬수있다. 요산을낮추는데에는현재 3가지종류의약제가사용가능하다. 1) 배설촉진제 (uricosuric agents) 근위세뇨관의 URAT1 을억제하여요산의재흡수를막는다. probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone 등이있으나앞의두약제는 GFR 이 60mL/min 이상인경우에만효과가있다. 국내에서는 benzbromarone 이가장많이사용되며, 경도의신기능저하 (30-60mL/min) 가있어도사용가능한장점이있다. 간독성이있어 monitoring 이필요하다. 2) 합성저하제 (= xanthine oxidase inhibitor, XOI) 이론적으로는요산합이과다한환자들에게 XOI가적합하나, 신기능이정상인경우, 배출저하에게서도효과는비슷하다 ( 그림 5, Perez-Ruiz F, Ann Rheum Dis. 1998). 신기능부전 (CCR < 60cc/min), tophi, 또는요로결석의기왕력이있는경우에는배설촉그림 5. 진제보다는합성저하제인 XOI를고려한다. 135

6 여기에는 allopurinol과 febuxostat가있다. 간독성이약 10% 에서나타난다. 현재 2012년 ACR 권고안에서는일차요산강하제로배설촉진제보다는 XOI를추천하고있다. a. Allopurinol: XO의산화형만을가역적으로억제하고신장으로배설된다. Allopurinol 에의한 hypersensitivity 는 1/1000 미만의빈도로발생하지만, 일단발생하였을경우, 중증빈도가 20% 이므로 rash 표 3. 가나타날경우끊도록환자교육이필요하다 ( 표 3, Terkeltaub R et al. Arthritis Res Ther. 2006). Thiazide 를병용하였을경우나만성신장질환이있는경우, hypersensitivity 의빈도가증가한다. Hypersensitivity syndrome의위험은약제를시작하고첫수개월동안가장높다. 2012년 ACR 권고안에서는처음시작용량은 100mg/day 를넘지말고, 목표혈중요산농도 (< 6mg/dL) 에다다를때까지점차로용량증량하며, 적절히환자교육과 monitoring 이실시된다면유지용량을 300mg/day 이상까지허용하고있다. Allopurinol은 azathiopurine과약물상호작용으로 mercaptopurine의혈중농도가상승한다. 따라서 azathiopurine의용량을 50% 로줄이고, allopurinol의용량도평소보다적은양으로시작하며지속적인혈액검사를하여야한다. 또한음주시 allopurinol의효과가감소되며 ampicillin, amoxicillin과같이사용하면 rash의빈도가증가한다. Warfarin은 allopurinol의반감기를증가시킨다. b. Febuxostat (80m제하며요산강하효과가 allopurinol 보다더빠르고강하게나타난다. 효과는용량에비례한다. 간으로대사되고신장과대변으로각각 1:1로배설되므로, 경도또는중등도의신기능저하자 (> 30mL/min) 에게는용량감량없이사용가능하다. 가장흔한부작용은통풍급성발작이며, 따라서 colchicine prophylaxis가필요하다. 다른부작용은 allopurinol과비슷하다. Severe renal insufficiency가있는경우효과적이고안전하게사용된예는있으나안전성면에서추천되지는않는다. 136

7 강은하 : 증례로배우는통풍의진단과치료 3) 요산용해제 (uricolytics): A. flavus recombinant uricase인 rasburicase가있으며반복사용시중화항체유도를예방하기위해 pegylated uricase (=pegolyticase) 가있다. 주로 oncology 환자의 tumor lysis syndrome을예방하기위해서사용되며, gout의경우 tophi의 burden이너무많아 de-bulking이필요한경우가아니면사용되는경우는드물다. 특히 urate가 uricase에의해분해되면서나오는과산화수소에의해부작용이나타날수있다. 4) 요산강하또는요산상승효과가있는약제들. Thiazide, loop diuretics, cyclosporine, low dose aspirin (< 325mg/day) 등은혈중요산농도를상승시킨다고되어있으나각약제들의사용적응증을고려하여끊기를권장하지는않는다. 또한 calcium channel blocker, fenofibrate, losartan 등은 uricosuric effect가있다. 증례 4. 66세의남자가 3일전시작된우측엄지발가락의통풍을주소로내원하였다. 고요산혈증 ( 혈중요산치 = 9.9 mg/dl) 이있었고, 당뇨합병증으로신기능저하가있었다 (scr = 2.1mg/dL, egfr = 32 ml/min). 문진상통풍은 30년전부터시작되었고, 현재한달에 1-2회정도의빈도로발작이오며, 신체검진상 tophi가양손의손가락에있었다. 급성기치료 : NSAID vs. Colchicine vs. Steroid 요산강하요법 : 1) 식이와체중조절. 금연. 2) 약물치료는급성기 6-8주후에시작. Low dose colchicine으로예방하면서 uricostatics를사용한다. Febuxostat 40mg qd 또는 allopurinol 사용. 목표치를보면서천천히용량을올린다. 137

8 2012 ACR guideline for gout: urate lowering therapy 138

9 강은하 : 증례로배우는통풍의진단과치료 139

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PowerPoint Presentation 통풍치료의최근변화 중앙의대류마티스내과송정수 2012년 2월 26일 ( 일요일 ) 오전 9시50분장소 : 가톨릭의대성의회관마리아홀 GOUT ( 痛風 ) 이란무엇인가? 우리몸속에요산 ( 尿酸 ) 이증가되어생기는병. 특징적인급성염증성관절염의발작이재발적으로생긴다. 관절과관절주변조직에요산크리스탈로이루어진결절 ( 덩어리 ) 의침착. 콩팥에요산크리스탈축적되어급성또는만성신장병또는요로결석증을일으킨다.