전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지 침서를개발하는것을목표로한다. 4. 연구내용 셋째, 대상암의업무관련성평가를위한가이드라인제시본연구의대상암별업무관련성평가를위해암유발인자및직업 ( 공정 ) 과현재까지연구된유발인자별대상암의최대잠재기, 최소유도기등을정리하

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1 연구보고서 직업성질환검진 진단을위한전문가용가이드북개발 - 직업성암 1. 과제명 : 직업성질환검진 진단을위한전문가 용가이드북개발 2. 연구기간 : ~ 연구목적및필요성 김정원 김정일 김환철 박은기 설진곤 신용철 오성수 예병진 이화평 임종한 장태원 채홍 재 피영규 홍윤철 국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer (IARC) 는사망과관련된직업성암의기여분율을 4~5% 로추정하고다른연구에서는폐암의발생에서직업적요인이차지하는분율이미국남성에서의 15%, 여성에서의 5% 정도라고보고하였다 (Doll 등, 1981). 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 는암발생의 40% 는현재의지식과기술로도사전에예방이가능하며특히, 직업적노출로인한암발생은발암요인에대한적극적인관리를통해서사전예방이가능하다고하였다. 국내에서발암요인의특수건강진단을받은근로자는 2001년 8만5천여명이다가 2009년에 13만여명으로증가하였고전체특수건강진단수진인원중발암요인수진자의비율은 8-23% 로추정된다. 유해인자에노출되는근로자의직업성암의예방을위하여근로자건강진단에서발견되는암의직업성여부를확인하는것은필수적이며이를위해서는직업성질환검진및진단에관여하는전문가들의직업성암에대한인식향상및업무관련성평가를통한직업성암의진단에대한최신정보의습득은매우중요하다. 본연구의목적은직업성질환검진및진단에관여하는 - 1 -

2 전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지 침서를개발하는것을목표로한다. 4. 연구내용 셋째, 대상암의업무관련성평가를위한가이드라인제시본연구의대상암별업무관련성평가를위해암유발인자및직업 ( 공정 ) 과현재까지연구된유발인자별대상암의최대잠재기, 최소유도기등을정리하여가이드라인을제시하였다. 본연구의대상암은직업성암의현황과관련된유럽연합보고서, 한국산업안전보건공단의직업성암역학조사결과, 근로복지공단에서직업성암으로산업재해보상보험을받은자료를검토하여직업성암으로진단받은비율이높은암과정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로다음과같이선정하였다. 1 폐암 2 악성중피종 3 조혈기계암 ( 백혈병, 림프종, 무형성빈혈, 골수이형성증후군, 다발성골수종 ) 4 간암 5 피부암 6 비강, 부비강, 후두암본연구의목적에따라연구내용은크게다음의세가지로구성된다. 첫째, 직업성암유발인자및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보의확인연구대상암에관한 2012년 IARC 의각장기별인간에대한발암요인정리문헌을중심으로국내외여러기구의문헌, 기타 PUBMED 등체계적문헌검토를통한최신정보를확인하여정리하고, 발암인자별잠재기, 유도기, 누적노출량의평가등직업성암진단에필수적인구성요소의최신지견정리 5. 활용및기대효과 근로자특수건강검진의효용성및직업성암발견의활성화와근로자건강진단및임상관련전문가, 그리고사업장내보건관리자등의직업성암에대한인식을제공하며직업성암정의에근거한직업성암의발생, 추세등에대한통계로활용할수있고직업성폐암, 악성중피종, 간암, 조혈기계암, 피부암, 부비동암등의예방대책, 정책수립의기초자료가될수있다. 6. 중심어 직업성암, 업무관련성평가, 인과성, 보상 둘째, 업무관련성평가의기본개념에대한소개업무관련성평가의원론적소개와이와관련한인과성개념을서술하였다. 추가적으로인과성에관한역학적개념을소개하고, 이와관련한임상전문가들이흔히오해할수있는사례들을소개하였다

3 차례 I. 서론 1 1. 연구배경및필요성 1 2. 연구목적 4 1) 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보제시 4 2) 직업성암진단에대한최신지견정리 4 3) 직업성암진단을위한전문가용표준지침서 ( 가이드라인 ) 개발 4 II. 연구대상및방법 6 1. 연구대상암의선정 6 1) 연구대상암의선정기준 6 2) 연구대상암 7 2. 연구대상암의진단 8 1) 연구대상암의진단코드 8 2) 연구대상암의진단방법 8 3. 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 의발암성분류 직업성암과관련된잠재기, 노출기간, 노출강도 12 1) 직업환경의학교과서내용을정리. 12 2) 국제혹은국가기관에서발표한연구결과및보고서참고 12 3) 근거중심의학 (Evidence Based Medicine) 에기반한문헌검색 13 4) 기타개별문헌참조 17 III. 결과 인과성개념과암의업무관련성평가 21 1) 역학적혹은의학적인과성의개념 22 2) 법적보상에서의인과성개념 암업무관련성평가원칙사례들 53 1) 업무관련성평가 발암요인의개념및정의 59 1) 발암요인, 노출가능직종및표적장기 59 2) 국외국가, 기관별현황 63 3) 본연구에서의발암요인의기준 직업성암진단기준 72 1) 폐암 77 2) 악성중피종 90 3) 조혈기계암 100 4) 간암 ( 간및간내담관의악성신생물 ) 154 5) 피부암 165 6) 비강, 부비강, 후두암 노출평가의개념과실제 186 1) 과거노출의평가 187 2) 과거노출평가의방법들 190 IV. 결론 가이드북활용법및활용시주의사항 222 1) 발암요인의개념과인체발암성정도에따른분류 222 2) 암환자에서노출의심되는암유발물질확인방법 224 3) 잠재기, 노출기간, 노출강도에대한판단

4 4) 직업성암의유발인자정보제공 225 5) 문헌검색의구체적방법 225 6) 산재신청절차에대한정보제공 225 7) 업무관련성평가고려시권고사항 대상암의업무관련성평가기준 226 1) 직업성암의인정기준 가이드편집안 292 1) 서론 292 2) 본론 292 3) 참고문헌 294 VI. 참고문헌 296 V. 부록 용어정리 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 의자료제공 257 1) 직업성암유발물질자료원 표준작업지침서 263 1) 질환별진단명표기 263 2) 질환별진단방법 263 3) 질환별발암요인찾기 264 4) 질환별물질에따른잠재기 (latency period) 찾기 268 5) 각질환별물질에따른노출강도찾기 산재보상신청절차 273 1) 요양급여신청서작성 273 2) 업무상재해여부확인및결과통지 273 3) 불승인통지에관한이의신청 문헌검색의구체적방법 275 1) 문헌검색방법 - 질환별발암요인찾기 275 2) 문헌검색방법 - 질환별물질에따른잠재기 (latency period) 찾기280 3) 문헌검색방법 - 각질환별물질에따른노출강도찾기

5 표차례 표 1 미국에서의직업성으로인한암의기여도 (1997년 ) 2 표 2 국외기관별발암성분류기준비교 10 표 3 Hill 의 Criteria 의범주와문제점 32 표 4 기관별가이드라인비교 58 표 5 계통별직업성암유발유해인자및직업 59 표 6 흔한발암요인과그표적위치 62 표 7 IARC의발암성평가결과 65 표 8 ACGIH 의발암성평가결과 66 표 9 NTP의발암성평가결과 67 표 10 EU의발암성평가결과 68 표 11 EPA 발암성분류기준비교 69 표 12 위험물질별각암의잠재기추정치 75 표 13 폐암의분류코드및질병명 77 표 14 폐암의증상및진단방법 79 표 15 폐암의유발인자 - 충분한증거 (Sufficient Evidence) 81 표 16 폐암의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 83 표 17 폐암유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 84 표 18 폐암유발인자의비교위험도증가도및연간배가선량 85 표 19 폐암유발인자의잠재기및노출강도- IARC 86 표 20 악성중피종의분류코드및질병명 91 표 21 악성중피종의증상및진단방법 92 표 22 악성중피종의유발인자- 충분한증거 (Sufficient Evidence) 92 표 23 조혈기계암의원인및위험인자 101 표 24 조혈기계암의분류코드및질병명 103 표 25 조혈기계암질환별유발인자 104 표 26 조혈기계암유발물질및공정 104 표 27 백혈병의분류코드및질병명 107 표 28 백혈병의증상및진단방법 109 표 29 백혈병의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 110 표 30 백혈병의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 110 표 31 백혈병의일반적유발인자 111 표 32 벤젠노출과백혈병 112 표 33 백혈병의잠재기및노출강도 118 표 34 림프종의분류코드및질병명 127 표 35 림프종의증상및진단방법 130 표 36 림프종의유발인자 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 130 표 37 림프종의유발인자 - 제한적근거 (Limited Evidence) 131 표 38 림프종의일반적유발인자 131 표 39 벤젠노출기간과질병발생상대위험도 133 표 40 림프종남성신뢰도별선별선량 133 표 41 림프종유발인자의잠재기및노출강도 135 표 42 무형성빈혈에서골수무형성의주요원인 141 표 43 무형성빈혈의분류코드및질병명 142 표 44 무형성빈혈의증상및진단방법 143 표 45 골수이형성증후군의역학적요인과유전적요인 146 표 46 골수이형성증후군의분류코드및질병명 147 표 47 골수이형성증후군의아형에따른진단기준

6 표 48 골수이형성증후군의형태학적이상소견 149 표 49 골수이형성증후군의증상및진단방법 150 표 50 다발성골수종의분류코드및질병명 151 표 51 다발성골수종의증상및진단방법 152 표 52 간및내담관의악성신생물의분류코드및질병명 154 표 53 간암의증상및진단방법 155 표 54 간세포암의일반적위험요인 155 표 55 간세포암의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 156 표 56 간세포암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 157 표 57 담관암의발암요인 - 제한적근거 (Limited Evidence) 157 표 58 간혈관육종의발암요인 - 충분한근거 (Sufficient Evidence) 158 표 59 간혈관육종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 159 표 60 피부암의분류코드및질병명 166 표 61 피부암의증상과진단방법 168 표 62 악성흑색종의발암요인- 충분한근거 (Sufficient Evidence) 168 표 63 기타피부악성신생물의발암요인 - 충분한근거 169 표 64 기타피부악생신생물의발암요인 - 제한적근거 170 표 65 피부암의일반적위험요인 171 표 66 흑색종유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 172 표 67 기타피부암유발인자의잠재기및노출강도 173 표 68 피부암발암물질의잠재기및노출강도 173 표 69 비강및부비강, 후두암의분류코드및질병명 177 표 70 비강및부비강, 후두암의증상및진단방법 179 표 71 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 충분한근거 179 표 72 비강및부비강, 후두암의유발인자 - 제한적근거 180 표 73 비강및부비강암, 후두암유발인자의잠재기및노출강도-European Commission 181 표 74 비강및부비강암발암요인의잠재기및노출강도 182 표 75 후두암발암요인의잠재기및노출강도 182 표 76 노출을평가할때고려되는자료의형태 189 표 77 노동부에서제시하고있는생물학적노출지표검사 191 표 78 금속류의생물학적노출지표의노출기준값및검사방법 192 표 79 근로자에서발암물질노출시모니터링방법 193 표 80 대표적인 Job Exposure Matrix (JEM) 데이타베이스 197 표 81 인구기반역학적연구에서사용된 JEM 197 표 82 트리클로로에틸렌노출과관련된문헌고찰내용 200 표 83 전문가적판단으로노출을재구성한연구들 202 표 84 화학물질에의한영남-호남권역중심암발생감시체계개발 1차연구실무매뉴얼의폐질환직업력조사서 206 표 85 일반직업관련성설문지 209 표 86 기계공의직업적노출에대한설문지 211 표 87 RTS-questionnaire 213 표 88 페인트공작업관련설문지 214 표 89 폐암관련직업력체크리스트 216 표 90 악성중피종의업무관련성평가 228 표 91 연구대상암별암-직업 ( 공정 )-유발물질총괄표

7 그림차례 그림 21 EPA Integrated Risk Information System(IRIS) 인터넷사이트 262 그림 1 Causal pie 모델의개념도 34 그림 2 Causal pie model 에관한예 37 그림 3 업무관련성평가흐름도 55 그림 4 IARC의평가방법프로세스 64 그림 5 암의발생기전단계 72 그림 6 무형성빈혈의골수생검결과 143 그림 7 The recommended exposure reconstruction framework 188 그림 8 biological monitoring 과 ambient monitoring 의제도 191 그림 9 Scheme of biomarkers for genetic toxicology and 193 그림 10 Environmental and Biological monitoring 의개념도 195 그림 11 Job Exposure Matrix(JEM) 의개념도 196 그림 12 일생동안호흡기기능에영향을주는생물학적노출과심리사회적노출에대한모식도 217 그림 13 Life course causal 모델 218 그림 14 Occupational history calendar 220 그림 15 Task Exposure Matrix (TEM) 221 그림 16 화학물질유해위험성정보인터넷사이트 257 그림 17 화학물질유해성및대책정보개발 ( 신용철, 2007) 258 그림 18 Hazardous Substances Data Bank 인터넷사이트 259 그림 19 Agency for Toxic Substances and Disease Registry 인터넷사이트 260 그림 20 NLM ChemIDplus Advanced 인터넷사이트

8 서론 근로자특수건강진단제도는대상유해인자에노출되는작업에종사하는근로자를대상으로직업성질환예방을위한근로자선별검사의의미가있으며근로자의건강장해예방과사업장적정업무배치를목적으로하고있다. 현재대상유해인자는유기화합물 108종, 금속류 19종, 산및알칼리류 8종, 가스상물질류 14종, 허가대상물질 13종, 금속가공유 1종, 분진 6종, 물리적인자 8종등총 169종이며, 2009년특수건강진단전체수진자는 790,505 명에이른다. 또한근로자특수건강진단제도는실시과정에서대상유해인자의노출정도를파악할수있고해당근로자의직업력을확인하며생물학적모니터링을실시하는등질환발생시업무와의관련성을밝혀줄수있는의미가있다. 본연구에서진행하고자하는직업성암과관련하여, 특수건강진단제도의대상유해인자중암을유발하는물질이존재하며이러한발암물질에노출되어특수건강진단을받은근로자는 2001년 8만 5천여명이었다가 2009년에 13만여명으로증가하였다. 발암물질에노출되는특수건강진단수진자의산업별백분율은 78.5% 가제조업이었고보건복지사회업이 6.3%, 사업서비스업이 3.4%, 공공수리업등이 3,1%, 운수업이 2.1%, 건설업이 1.9% 이었다. 그리고전체특수건강진단수진인원중발암요인수진자의비율은 8-23% 로나타났다 ( 김은아, 2011). 이와같이발암물질에노출되는근로자의수가증가되는양상을볼때직업성암에대한예방및관리의중요성이더욱높아지고있다. 그러나현재까지특수건강진단제도를통해직업성질환으로밝혀진경우는대부분소음성난청정도에그치고있다는점은여러연구에서지속적으로문제로제기되어왔다. 직업성암은국제암연구소 (International Agency for Research on Cancer (IARC) 에서발표한것처럼사망과관련된직업적요인의기여분율을 4~5% 로추정하고있고다른연구에서는폐암의발생에서직업적요인이차지하는 분율이미국남성에서의 15%, 여성에서의 5% 정도라고보고하였다 (Doll 등, 1981). 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 는암발생의 40% 는현재의지식과기술로도사전에예방이가능하며특히, 직업적노출로인한 암발생은발암물질에대한적극적인관리를통하여사전예방이가능하다고 하였다. 구체적으로직업의발암관련기여도를표로정리한결과는아래와같 다 (Elizabeth Ward, 2011). 사망의원인과노출사망자수노출된 근로자 추정수 ( 천명 ) 미 국 근로자 퍼센트폐암 91,289 (M); NA NA (Com 중 출 노 된 비교위험도 직업성노출로 인한분율 직업관련 암 수 사망자 9,677-19, bined) ,877 (F) 화학적노출 0.6 (M+F) 870 작업시실내라돈 1.3 (M+F) 2,000 방광암 7,638 (M); NA NA 7-19 (M); 651-2, (F) 3897 (F), 악성중피종 2,081 (M); NA NA ( M ) ; 1,895-2, (F) (F) 백혈병 19, (combi ned) (M+F) 벤젠 1, 에틸렌옥사이드 1, 전리방사선 <0.05 (100+ msv) 전리방사선 표 1 미국에서의직업성으로인한암의기여도 (1997 년 ) <0.05 ( msv) 후두개암 3,016 (M)

9 (combined) 황산 3, 미네랄오일 4, 피부암 1,407(M) (combined) 방향족탄화수소 8, 비소 부비동암 303 (SN)(M) (SN and 436 (NP) (M) 목분진 4, (SN); 2.4 ) and (NP ) 12.5 (SN); 8.7 (NP) (NP) 니켈화합물 4, (SN and (S N and NP NP) 6가크롬 3, (SN and NP) 신장암 7,131 코크스생산 간암 7,283 비닐클로라이드 전체직업관련암 사망률 위의표와같이많은직업적유해물질에의해암이발생하고있으며, 유해물 질에노출되는근로자의직업성암예방을위하여근로자특수건강진단에서발 견되는암의직업성여부를확인하는것은필수적인과정이다. 이를위해서는 직업성질환검진및진단에관여하는전문가들의직업성암에대한인식향상 및업무관련성평가를통한직업성암의진단에대한최신정보의습득은매우 중요하다. 이를위해서전문가를대상으로한직업성암의진단에필요한직업 성암진단표준지침서를개발할필요가있다. 이는현재의특수건강진단과감 시체계의발전과직업성암의규모와추세파악모두에필요한것으로보인다..244 본연구에서는직업성질환검진및진단에관여하는전문가들을대상으로한직업성암의진단에활용할가이드인전문가용표준지침서를개발하는것을목표로한다. 세부적인목표는다음과같다 1) 직업성암유발물질및직업 ( 공정 ) 에대한최신정보제시 - 직업성암과발암요인의정의 - 직업성발암요인및직업 ( 공정 ) 의국내외기관별정리 - 직업성발암요인및직업 ( 공정 ) 의선행연구검토 2) 직업성암진단에대한최신지견정리 - 암의진단기준 - 작업관련성평가를위한직업력및노출력조사 ( 설문검토 ) - 암의자연사 (natural course) 에근거한잠재기, 유도기의검토 - 누적노출 (cumulative exposure) 평가를위한노출기간, 노출강도의조사 ; 노출량 (Job-exposure matrix) 이용가능성 ; 기존설문 (questionnaire) 이용방법의검토 - 기중노출농도, 생물학적노출수준이용 3) 직업성암진단을위한전문가용표준지침서 ( 가이드라인 ) 개발 - 직업성암의업무관련성평가일반론 ; 진단, 잠복 유도기고려, 노출수준평가, 작업관련성의기준 ; 기타흡수경로, 최신정보보충등관련성전문가조사시주의점

10 - 개별암에대한평가지침마련 ; 대상 - 폐암, 악성중피종, 조혈기계암 ( 백혈병 ), 방광암 ; 개별암종별발암요인, 노출직업 ( 공정 ) ; 개별암종별노출수준의양적, 질적기준 ; 개별암종별작업관련성의평가기준 연구대상및방법 1) 연구대상암의선정기준직업성암의현황과관련된유럽연합보고서, 한국산업안전보건공단의직업성암역학조사결과, 근로복지공단에서직업성암으로산업재해보상보험을받은자료를검토하여직업과관련이큰것으로알려진암종, 발생률, 산업재해보상신청건수, 직업성암으로진단받은비율, 기타정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로대상암을선정하였다. 이와관련하여 2000년유럽연합 (European U nion, EU) 이 EU에속한 15개국을대상으로 IARC의발암물질 group1과 2A, 그리고일부 2B 물질들에노출되는인구수를추정한결과, 흔한발암물질은폐암을유발하는유리규산 (3,300만명 ) 과디젤엔진배출물질 (300만명 ), 비강암을유발하는목분진 (2,700만명 ), 조혈기계암을유발하는벤젠 (140만명 ) 등 (Kauppinen T et al, 2000) 으로호흡기와조혈기계암유발요인의노출이많았다. 그리고국내외보상신청사례를알수있는 1992~2008 년동안한국산업안전보건공단산업안전보건연구원에서수행한 110건의직업성암역학조사를분석한결과폐암, 백혈병, 악성중피종이대부분이었다.( 김은아등, 2010). 기타 2000 ~2009년동안근로복지공단에산재신청한건과산재승인을받은건수를분석한결과, 직업성암중해부학적부위확인이가능하였던 1.921건중신청건수는소화기암 898건 (46.7%) 으로가장많았고다음이호흡기암 492건 (25.6%), 림프조혈기암 236건 (12.3%) 순이었으며승인율은각각 8.2%,

11 21.7%, 14.8% 로호흡기암이가장높았다그리고악성중피종은신청 41건에승인 28건으로승인율이 68.3% 로가장높았다 ( 이원철등, 2011). 기타정책적으로국내에서중요하다고인정하는암을중심으로대상암을선정하였다. 2) 연구대상암 1 폐암 2 악성중피종 3 조혈기계암 ( 백혈병, 림프종, 무형성빈혈, 골수이형성증후군, 다발성골수종 ) 4 간암 5 피부암 6 비강, 부비강, 후두암 1) 연구대상암의진단코드연구대상으로선정된암의진단명은한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Diseases, KCD) 로표기하기로하였는데진단명에대한일관적기준을적용함으로서임상의사들정확한진단과함께표준화된통계자료를확보하는장점이있다. KCD는 WHO에서발표하는국제질병사인분류 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) 체계를골격으로, 대한민국실정에맞게제정한것으로 2011년 1월 1일부터 ICD-10 변경사항 ( 06~ 08 년 ) 을적용하며사용하고있다 ( 제6차개정 ). 한국표준질병사인분류 (KCD) 의검색과정은다음과같다. : 통계청 -> 한국표준질병사인분류 -> 검색 -> 분류내용보기 -> II. 신생물 (C00-D48) 중악성신생물 (C00-C97) : ttp://kostat.go.kr/kssc/stclass/stclassaction.do?method=dis2&classkind=5&k ssc=popup 2) 연구대상암의진단방법연구대상암의환례정의를명확히할필요가있으며이를위해진단방법의최신지견과현실성을고려하여각암의진단에사용되는일반적이면서확진가능한방법을정리하였으며조사과정은다음과같다

12 해당임상의주요한교과서내용을정리 1 내과와외과의기본교과서를참고한다. - Harrison`s Principles of Internal Medicine 18 edition - Sabiston Textbook of Surgery 18 edition 2 기타 ( 해당임상전문의자문으로 ) 해당질환과관련된권위있는교과서를참고한다. 필요시기타최신논문등을검색 참고 주요해외기관들을중심으로한발암성분류기준은조금씩차이를가지고있으며이를표로정리하면다음과같으며, IARC(International Agency for Research on Cancer, 국제암연구소 ) 의 Group 1, 2A의경우 ACGIH(American Conference of Governmental Industrial Hygienists, 미국산업위생협회 ) 의 A2와범위가겹치는것을알수가있으며, Group2B 의경우도 ACGIH 의 A2와 A3의범위가겹침을알수있으며, 다른주요해외기관에서도차이가있음을아래의표에서볼수가있다. 표 2 국외기관별발암성분류기준비교 기관별분류등급발암성분류 US EPA 기준 IARC ACGIH EU NTP 인간에게발암 Group Carcinogenic to Carcinogenic A1 Cat.1 K A 확정물질 1 Humans to Humans Known 인간에게발암 Likely to be Likely to be Group B1,B /Likely 가능성이높은 A2 Cat.2 R Carcinogenic Carcinogenic 2A 2 물질 to Humans to Humans Suggestive Evidence of Suggestive 인간에게 Carcinogenicity, Group Evidence of 발암이가능한 A3 Cat.3 C but not sufficient 2B Carcinogenic 물질 to access human Potential carcinogenic potential 인간에게 Cannot Group 발암여부를 A4 D Be 3 확실히구분 Determi Data are Inadequate for an Assessment Inadequate Information to Assess

13 할수없는물질 -발암가능하나자료부족발암성물질로 Group 의심되지 4 않는물질 A5 E ned Not Likely to Human Carcinogenic Carcinogenic Potential Potential Not Likely Not Likely to be to be Carcinogenic to Carcinogenic Humans to Humans 가장최근에정리된직업성암유발물질을대상으로아래와같은과정을통해발암요인에의한직업성암진단에필수적인잠재기, 노출강도, 노출기간에대한조사를실시하였다. 주요해외기관및국가별발암요인의차이를극복하기위해가장최근에연구되고정리된문헌을 1차적으로검색하였고직업환경의학교과서내용을참고하였으며직업성암에권위있는기관에서발표한연구결과및보고서를확인하여발암성이존재하는물질을최종적으로선정하였다. 문헌검색및조사과정에대한구체적인내용은표준작업지침서에수록하였다. 1) 직업환경의학교과서내용을정리. 1 L. Rosenstock, Text book of Clinical Occupational and Environmental Medicine. 2nd edition. Elsevier William Rom, Enviromnemtal and occupational medicine. 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins Joseph LaDou, Current Occupational & Environmental Medicine. 4th edition. McGraw-Hill Prof Med/Tech, 기타. 2) 국제혹은국가기관에서발표한연구결과및보고서참고 1 IARC Monographs List of Classifications by Cancer Site 2 IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans 3 European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg Australasian Faculty of Occupational Medicine. Occupational Cancer: A guide to prevention, assessment and investigation. The

14 Australasian Faculty of Occupational Medicine 145 Macquarie Street, Sydney, Australia ) 근거중심의학 (Evidence Based Medicine) 에기반한문헌검색근거중심의학 (EBM) 의핵심적요소인체계적문헌고찰은구체적인임상또는연구의질문에대답을얻기위해질높은문헌의근거를체계적으로확인, 평가, 합성하는연구방법론이다. 질문에대한정확한대답이되는문헌의검색은근거중심의학의시작점이다. 근거중심의학 (EBM) 을통해알려진다양한방법을활용하여문헌검색을실시하였으며검색전략을수립하는과정에서근거중심의학 (EBM) 에정통한문헌검색전문가의감수및검토를통해정확한문헌검색을시도하였다. 본연구에서문헌검색범위, 검색전략그리고각질환별논문검색방법의실제는다음과같으며각대상암별구체적인실행키워드는표준작업지침서에수록하였다. 문헌검색범위 ( 문헌검색 DB는무엇을활용할것인가?) - COSI(COre, Standard, Ideal) 모델을사용함 - COre는문헌검색의핵이되는부분인관련국내문헌, 핵심데이터베이스 ( 예를들면 Cochrane CENTRAL, MEDLINE, EMBASE 등 ) 등이포함 ; 본연구에서는문헌검색범위 ( 문헌검색 DB) 를 PubMed 로결정하였다. 환자또는문제 P (Patient or problem) 개입, 예후인자, 노출 (Intervention, I Prognostic factor, exposure) C 비교 (Comparison) O 결과 (Outcomes) - 내환자를어떻게특성화할것인가 - 주요문제, 질병, 동반질환, 성별, 연령 - 내환자에게관심있는주요개입, 예후인자, 노출은무엇인가 - 약물처방, 수술, 검사처방 - 개입과비교하고싶은대상 - 비교하고싶은약제, 검사, 노출되지않은것, 위약, 치료하지않은것 - 질문에따라없는경우도있음 - 성취하고싶거나향상시키고싶은것이무엇인가 - 증세완화, 부작용감소, 사망위험감소, 질병위험감소 - 본연구에서구체적인질문에대한답을얻기위한 PICO를만들면다음 과같다 각질환별물질에따른 각질환별물질에 질환별발암요인찾기 잠재기찾기 따른노출강도찾기 직업성발암요인에 직업성발암요인에 P 인간 노출된인간 노출된인간 I 직업성노출물질 노출시간 ( 잠재기 ) 초과 노출강도초과 C 노출시간 ( 잠재기 ) 미만 노출강도미만 검색어선택 (MeSH Term 을중심으로 ) - 문헌을찾기위한검색어는 PICO 형식을이용한다. - PICO 는다음과같은의미를가지고있다. O 각질환발생각질환발생비교각질환발생비교 - MeSH(Medical subject headings)

15 ; 책, 논문, 자료를분류하기위해사용하는계층화된통제의학용어분류집이다 ; MeSH를사용하여문헌을검색하면검색의민감도와특이도를높일수있다 문헌검색전략 - 불리언연산자 (Boolean operators) 를이용한블록설정 (Building Blocks) 전략 ; 불리언연산자는논리연산자라고도하며 OR, AND, NOT, adjx 이있다. ; 넓은범위의주제군에서점차좁은범위로주제를좁혀나가는방법이다. ; 키워드를개념군별로나누어각개념군의유사어들을논리연산자 OR 로조합하여개념을확장하고각개념군을차례로검색하여나온검색결과를다시논리연산자 AND 로조합하여확장된개념을구체적인검색결과로좁혀가는검색전략이다. ( 질환A OR 질환A의유사어 ) AND ( 발암요인군A OR 발암요인군A의유사어 ) ("Lung Neoplasms"[Mesh:noexp] OR "Bronchial Neoplasms"[Mesh]) AND ("Chemical Industry"[Mesh] OR "Construction Industry"[Mesh]) - 부표목 (Subheadings) 의활용 ; 부표목 (Subheadings) 은각 MeSH term의여러측면즉치료, 수술, 역학, 원인등에대하여좁혀서기술하는용어로, Subheadings 를이용해서색인혹은검색하게되면해당주제를더욱더좁혀서 원발성암만을검색 ( ( 예 ) 원발성악성중피종 = 전이암이아닌악성중피종 ) ("Mesothelioma"[Mesh] NOT "Mesothelioma/secondary"[Mesh]) 나타내게할수있다. - 제한 (Limit) 의활용 ; 특정분야에대한것만검색하고자할때사용되는기능이며필요한연구를간단하고쉽게확인할수있는장점이있다. 영어로 Abstract를기술한문헌과인간을연구대상으로한문헌만을검색 ("humans"[mesh Terms] AND English[lang]) 각질환별논문검색방법의실제 - 각질환별물질에따른발암성발현까지의기간을검토하기위해 잠재기 (latency period) 라는검색단어를연산자 AND를이용하여 질환별발암요인 을검색하는방법에연결한다. - 문헌검색방법 - 질환별물질에따른잠재기참고 ; ("latency period"[tiab]) AND (APPENDIX 1) 각질환별논문검색방법의실제 - 각질환별물질에따른노출강도를검토하기위해서 최대허용농도 (Maximum Allowable Concentration) 라는검색단어를연산자 AND를이용하여 질환별발암요인 을검색하는방법에연결한다. - 문헌검색방법 - 각질환별물질에따른노출강도참고 ; ("Maximum Allowable Concentration"[MeSH] OR "maximum allowable concentration"[tiab]) AND (APPENDIX 2)

16 4) 기타개별문헌참조 결과 본연구의결과는다음과같은내용으로구성되어있으며각소제목별주요 내용은다음과같다. 1. 인과성의개념과암의업무관련성평가암의업무관련성평가에서가장기본이되는것은어떠한원인 (cause) 과그원인으로인하여발생한결과 (effect) 와의관계를규정하는인과성 ( 因果性, Causation, Causality) 의개념이다. 역학적혹은의학적측면그리고법적보상에서의인과성의개념을설명하고임상적관점에서발생가능한인과성에대한오해를제시하였다. 그리고질병의발생원인에대한가장현대적인해석으로써널리받아들여지고있는로스만의원인파이모형을소개하였다. 2. 암의업무관련성평가원칙사례들유럽 (European Commission, 2009), 호주 (Australasian Faculty of Occupational Medicine (AFOM), 2003), 한국 (KOSHA Guide H ) 등각국의업무관련성평가의원칙을정리하고각국가별공통점과차이점을비교하였다. 3. 발암요인의개념및정의 IARC, ACGIH, NTP, EU, EPA 등국외국가및기관별발암물질의분류및기준을정리하였으며이를통해본연구에서의발암요인의기준을정의하였다. 본연구에서제시하는발암요인은 IARC의최신연구결과를바탕으로인간에게발암성을가진증거가충분한유발인자 (Sufficient Evidence) 와제한적

17 인유발인자 (Limited Evidence) 를모두포함하고있다. 4. 직업성암진단기준일반적인암의발생기전과진단그리고암발생의잠재기와유도기에대한개념과함께본연구의대상암으로선정된폐암, 악성중피종, 조혈기계암, 간암, 피부암, 비강, 부비강, 후두암의진단코드, 진단방법, 유발물질, 잠재기, 잠복기등에대한연구결과를제시하였다. 5. 노출평가의개념과실제노출수준에대한양적평가에필요한기본개념 ( 최소노출강도, 최소노출기간, 노출량 ) 과생물학적노출지표, 작업환경측정, Job exposure matrix (JEM) 와같이과거노출을평가할수있는다양한방법들과현실적인활용의어려움을제시하였고그외개인별직업력및노출력조사를위한설문지를소개하였다. 본연구의이러한흐름은 AFOM에서제시하는다음의 7가지질문 (AFOM, 2003) 을참고하여정리하였다. 용을하는특이성 (specificity) 가있는경우가많다. 예를들어목분진은부비동선암, 염화비닐은간의혈관육종등 발암장기와노출경로가일관성이있는가? - 호흡기노출은주로폐암을, 피부노출은주로피부암을유발한다. 그러나음용수의비소화합물이폐암이나피부암을유발하는예외적경우도있다. 노출로부터질병발생까지의유도혹은잠재기간이일관성이있는가? - 발암과정은개시와촉진과정등다단계를거치므로대부분의역학조사에서고형암의경우 10년의잠재기를둔다. 그러나노출수준이나질환에따른예외는존재한다. 직업이외의다른요인들이기여한부분은없는가? - 폐암환자의흡연등에대한고려가필요하나, 일반적으로석면과흡연의동시노출시상승작용을일으키고이경우에석면은흡연여부와는관계없이직업적노출인경우작업관련성이있다고볼수있다. 즉, 직업적노출이충분한원인이라고인정되면다른비직업적요인의효과가있는경우에도대개관련성을인정할수있다 ( 인과성개념중특히 causal pie model 부분참고요 ). 인체발암요인인가? - IARC group 2A를주된기준으로함. 노출경로는어떠하였는가? - 작업중발암요인노출은대부분호흡기이지만, 피부와섭취로도가능 노출의강도와기간은어느정도였는가? - 누적노출량의추정을위한문진, 설문도구등의사용 특정발암요인과암의종류와조직학적형태와의연관성이있는가? - 방사선등일부요인을제외하고특정발암요인은특정조직의발암작

18 법적개념으로나일반적으로산업재해 ( 노동재해 ) 는일을하다가생긴건강문제를말한다. 산업재해는크게업무상사고와업무상질병으로나뉘며업무상질병은다시직업병과작업관련성질병으로나뉜다. 업무관련성평가는어떤사람의질병이직업으로인하여생긴것인지평가하는일을말한다. 어떤사람의질병이직업과관련이많은것이라고인정받게된다면당사자는자신이근무했던회사에보상을요청할수있을것이다. 그러나현대사회에서는회사를대상으로직접보상을요청하지않고회사들이가입되어있는산업재해보상보험을통하여보상금이지급되고있다. 우리나라의경우에도산업재해보상보험이있으며이러한제도를통하여산업재해를겪은사람들이보상을받고있다. 그러나이와같이산재보상이이루어지기위해서는그질병이직업과관련된것이라는타당한근거가제시되어야한다. 이러한근거를평가하기위하여시행하는것이바로 업무관련성평가 이다. 업무관련성평가는직업환경의학과 ( 구, 산업의학과 ) 전문의를비롯하여해당분야의전문가들에의하여수행된다. 우리나라의경우업무관련성평가는근로복지공단, 산업안전공단에서외부전문가들 ( 예, 의과대학부속병원교수 ) 을섭외하거나, 내부전문가들 ( 예, 산업안전공단연구원 ) 을활용하여이루어져왔다. 그러나이러한전문가들에게도업무관련성을평가하고업무상질병을판정하는것은쉽지않은일이다. 사고성질환과같이쉽게평가할수있는질병도있지만직업성암과같이평가가어려운경우들도상당히많다. 업무관련성평가는질병에대한의학적지식만으로간단하게이루어지지않는다. 질병의발생원리뿐아니라, 노동생리, 작업환경, 산업위생, 산업역학, 재해보상, 산업구조, 관련법규등에다방면의학문과관점들에대한폭넓은이해가필요하다. 선진국들의경우에도관행적으로이루어져왔던업무관련성평가의방법론들과전문가 들의업무관련성에관한개념에문제와오류가있음이발견된적이많다. 이글은이러한문제점들에대하여그동안학계에서논의되어온여러가지이론들에대한설명을하고자한다. 그러나이러한이론들은전문가들이가진사고의논리적모순과오류들에대하여설명하는것이기때문에처음접하는사람들에게는상당히난해하다고할수있다. 이글에서는이러한부분들을감안하여최대한쉽게풀어서설명하고자한다. 단법적인보상과연계되어있는업무관련성평가의영역을본연구의목적상의학적혹은역학적개념을중심으로논의하고, 일부필요한경우법적인부분에대해서언급하였다. 1) 역학적혹은의학적인과성의개념인과성 ( 因果性, Causation, Causality) 이란어떠한원인 (cause) 과그원인으로인하여발생한결과 (effect) 와의관계를말한다 (Melhorn, 2008). 인과성은인과관계, 원인-결과관계등과동의어로사용할수있다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 인과성의문제는철학적으로보자면고대그리스시대로부터현대에이르기까지중요하고핵심적인철학적문제로다루어졌다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 의학적으로도질병의원인을파악하는것은매우중요한문제이므로그동안인과성에대한많은고찰이이루어져왔다. 역학자인 Rothman 에따르면질병발생의 원인 은해당질병발생에필수적인역할을한어떠한사상 (event), 조건 (condition), 특징 (characteristic) 으로정의된다 (Rothman et al., 2008). 서양에서의과학적추론의역사를간단하게요약하면다음과같다 (Rothman, 2002). 어떠한명제의타당성을증명하기위하여고대그리스시대부터사용되어왔던방법은주로연역법이었다. 그러나프랜시스베이컨과같은초기근대시대의경험주의자들은귀납법을이용하였는데이는자연에대한관찰에서시작되는방법이었다. 그러나귀납법은데이비드흄에의하여비판되었으며그는실수가발생할수있는인간의관찰에의존하는불완전한추론을

19 믿지않았다. 귀납법에대한흄의비판이후칼포퍼의반증주의가대두되는데, 이상의과정이서양의철학과과학의역사에대한간단한요약이라고할수있다. 어떠한원인과그로인하여발생하는결과에대한관계에대한고찰은이와같은철학적배경을가지고있다고할수있다. 에대한노출과질병발생의연관성의크기를산출하는방법이다. 질병을일으 킬수있는요인 ( 유해인자 ) 와질병의발생간에연관성의크기를측정할수있 는지표이다. 역학의기초개념 ( 대한예방의학회, 2010) 비교위험도 = ( 노출군의발생률 ) / ( 비노출군의발생률 ) 한가지유해요인 ( 예, 석면취급여부 ) 과한가지질병 ( 예, 폐암 ) 의관련성은어떻게평가할수있을까? 단지몇사례의환자를만나고, 그들이과거에어떠한일을했는지물어보는것만으로인과성판단이이루어질수있는것은아니다. 학술적으로는다음과같은방법들을통하여그인과성을파악한다. 우선해당유해인자를취급한사람들의집단과취급하지않고살아온일반인들의집단을비교해본다. 예를들어, 석면을 30년이상취급한사람들 1만명의집단과석면을전혀취급하지않고살아온일반인 1만명의두집단을정한다. 그리고이두집단에서각각폐암이어느정도발생하는지를본다. 석면취급자집단에서 100명의환자가발생하였는데, 일반인집단에서 20명이발생하였다면석면과폐암의관계는높을수있는것이다. 물론 100명대 20명이라고단순히어림잡아판단하는것은아니다. 코호트연구를수행했다면두집단의질병발생률의비교를위해서는비교위험도를이용하며환자-대조군연구를수행했다면유해인자와질병과의연관성의지표로써교차비를이용한다. 집단간의질병발생률의차이를산출하여질병발생에서특정유해인자가기여하는정도를파악하는방법으로는기여위험도와전체인구기여위험도가있다. 가 ) 비교위험도 ( 상대위험도, relative risk, RR) 코호트연구 라는방식의연구를수행했다면이러한연구에서유해인자 비교위험도가 1이라면비노출군과노출군의발생률이같다는것이므로, 해당유해인자가질병의위험도를증가시키지않는다는뜻이다. 1보다크다면해당인자에노출되면질병의위험도가증가한다는것을의미한다. 반대로 1보다작다면오히려질병의위험도가감소한다는것을의미한다. 즉, 예방효과가있다고해석할수있다. 나 ) 교차비 (odds ratio, OR) 코호트연구 가아닌 환자-대조군연구 를수행했다면비교위험도가아닌다른방식의위험도산출방법을이용해야한다. 이때사용되는것이바로교차비이다. 교차비 = ( 유해인자노출군에서질병의있음 / 없음의비 ) / ( 유해인자비노출군에서질병의있음 / 없음의비 ) = ( 환자군에서유해인자노출 / 비노출의비 ) / ( 대조군에서노출 / 비노출의비 ) 코호트연구는수행하기어렵고시간과비용이많이든다. 따라서현실에서는환자-대조군연구를수행하는경우가많다. 그러나환자-대조군연구에서산출되는교차비는일반적으로비교위험도보다높은값이산출된다는문제점이

20 있다. 예를들어, 코호트연구에서비교위험도가 2.0으로산출된다면환자-대조군연구에서교차비는 3.0으로산출될수있는것이다. 그러나만약해당질병이희귀하게발생하는질병이라면교차비는비교위험도와거의같아진다. 이러한경우에는교차비를비교위험도처럼해석할수도있다. 따라서교차비는해당질병이희귀하게발생한다는것을전제로하여해석하여야하고흔하게발생하는질병이라면비교위험도는교차비보다낮을수있다는것을생각해야한다. 이러한특성때문에교차비의활용에는해당질병이희귀해야한다는가정이필요하고이를 ' 질병의희귀성가정 (rare disease assumption)' 이라고한다. 다 ) 기여위험도 (attributable risk, AR) 기여위험도란특정한유해인자가질병의발생에기여하는정도가얼마인지알수있게해주는지표이다. 기여위험도는집단간의질병발생률의차이를산출하여계산한다. 예를들어폐암발생률중에서흡연에의하여증가한부분이어느정도인지를말하는것이다. 기여위험도를알고있다면특정한유해인자 ( 예, 흡연 ) 을제거하였을때, 해당질병 ( 예, 폐암 ) 의발생이어느정도줄어들수있는지를알수있다. 기여위험도는기여위험분율 (AF, attributable fraction) 이라고하기도한다. 라 ) 전체인구기여위험도 (attributable fraction for the total population, PAR) 한지역전체를대상으로하는기여위험도로전체인구에서발생한질병중에서어느정도가특정유해인자의노출에의한것인지를파악하는데활용된다. 전체인구기여위험도는지역사회기여위험분율, 지역사회기여위험도이라고하기도한다. 전체인구기여위험도 = (( 전체인구의발생률 - 비노출군의발생률 )/( 전체인구의발생률 )) 100(%) 전체인구기여위험도는유해인자노출을방지하려는보건학적인노력이전체인구집단에어느정도영향력이있는지평가할수있는지표가될수있다. 공중보건측면에서중요한의미가있는지표이다. 임상적관점에서발생가능한인과성에대한오해 (Greenland, 1999) 가 ) 인과성확률과비교위험도의관계에대한오해 기여위험도 = (( 노출군의발생률 - 비노출군의발생률 )/( 노출군의발생률 )) 100(%) 질병의업무관련성판정에서흔히문제는상당인과관계를파악하기위하여인과성확률이 50% 이상이되어야산재승인을할수있다고판단하는과정에있다. 일반적으로인과성확률을비교위험도만으로계산하는경우가많다. 즉, 각종학술적연구를통하여나타난특정유해인자의질병발생에대한비교위험도가 2.0을넘게되면이를인과성확률이 50% 를넘은것으로판단하는것

21 이다. 비교위험도가 2.0 이상이라는것은해당유해인자로인하여질병발생이 2배가된다는뜻이며 배가용량 ( 倍加容量, doubling dose) 이라고할수있다. 풀어서이야기하면, 한유해인자에노출이된인구집단에서질병의발생이 2배가되어야만산재승인을할수있다는것이다. 역학에서는비교위험도를발생률밀도비 (incidence density ratio) 라고도하는데비교위험도 = 2.0을발생률농도분율 (incidence density fraction) 로계산하면 0.5가되며백분율로는 50% 가된다. 이과정에서오류가발생한다. 상당인과관계에서상당성을의미하는인과성확률과발생률농도분율은동일한개념이아니다. 단지두값이모두백분율 50% 이기때문에오해가발생할수있는것이다. Greenland 는임상의학자들의이러한판단을 과학적오류 라고표현하고있다. 이러한착오로인하여인과성확률은실제보다낮게평가된다. 특히, 유해인자로인하여병이처음나타나는시점이앞당겨지는경우 ( 가속화, acceleratioin) 에이러한오류가쉽게나타나게된다. 질병발생이앞당겨지는경우, 즉, 가속화되는경우에는비교위험도가 1.0인경우에도인과성확률은 100% 일수있다. 따라서산재승인평가의과정에서 비교위험도 = 2.0 을산재승인의기준으로삼는관행은개선되어야할필요가있다. 나 ) 인과성확률과기여위험도의관계에대한오해 비교위험도 = 2.0 이라는잘못된기준과마찬가지의오해가한가지더있다. 그것은 기여위험도 = 50% 라는기준이다. 기여위험도도백분율로그값을계산할수있는데이과정에서기여위험도 50% 의의미는만약특정유해인자에대한노출을완전히없앨수있다면해당질병의발생을 50% 로줄일수있다는뜻이된다. 비교위험도와마찬가지로이과정에서동일한오류가발생한다. 상당인과관계에서상당성을의미하는인과성확률과기여위험도는역시동일한개념이아니다. 이러한방식도 과학적오류 이며, 유해인자로 인하여병이처음나타나는시점이앞당겨지는경우 ( 가속화 ) 에인과성확률은실제보다낮게평가된다. 따라서산재승인평가의과정에서 기여위험도 = 50% 를산재승인의기준으로삼는관행은개선되어야할필요가있다. 다 ) 질병의생물학적모형에대한고찰의필요성위와같은오류들을극복하기위해서는각직업성질병의 생물학적모형 (biologic model) 에대한고찰이필요하다. 생물학적모형이란질병의발생과정을말한다. 어떤질병의경우 기여위험도 = 50% 인경우에 인과성확률 = 50% 일수도있다. 즉, 오류가발생하지않을수도있다. 그러나상당수의질병들은그렇지않으며인과성확률이낮게평가되는오류가발생한다. 따라서각질병의발생원리를상세히파악할필요성이있다. 라 ) 암 ( 癌 ) 에있어서인과성의문제암의경우에는유해요인에노출됨으로인하여질병의발생이가속화 (acceleration) 될수있다는특징이있다. 이는거의대부분의암에해당되는문제이며여기서인과성판단에문제가발생할수있기때문에주의하여야한다. 즉, 일반적으로사용되는기여위험도혹은비교위험도 2.0의기준 ( 질병의 2배발생농도 ) 만으로그인과성을쉽게논할수없다는문제점이있는것이다. 기여위험도가 50% 를넘지못하고비교위험도가 2배미만인경우에도인과성확률이 50% 이상일수있기때문이다. 마 ) 인과성확률과기여위험도의개념혼돈상당수의의학적문헌에서도병인분율 (etiologic fraction) 인인과성확률과

22 초과분율 (excess fraction) 과비슷한값인기여위험도의구별이잘못되어경우가많다. 두가지모두질병발생의위험도 (risk) 와는같은것이아니며이러한혼돈은인과성확률을낮게평가하는원인이되기도한다. 이러한오류도역시질병발생이가속화되는경우에일어날수있다. 일반적으로표준화유병률 (standardized morbidity ratio, SMR)= 1 혹은초과분율 = 0인경우에질병발생에있어서유해인자의역할이없는것으로판단하고특정유해인자와해당질병의관련성이없다고판단할수도있다. 그러나질병발생이가속화되는생물학적모형에서극단적인값들을이용하여논리적인계산을한다면표준화유병률 =1, 초과분율 = 0인경우에도인과성확률은 100% 일수있는것이다. 이러한극단적인사례발생은비현실적이라고비판받을수있으나현실적으로일본의원자폭탄피폭자들에대한평생에걸쳐수행된코호트연구에서이러한현상은나타날수있는것으로연구되었다. 사 ) 한개인혹은집단의감수성에대한이해부족한개인이특정질병에걸리는원인을그사람이살아온환경에서만찾을수있는것은아니다. 사람들은저마다다른유전인자를가지고있으며특이체질자도있을수있다. 어떠한집단에소속된사람들이가진특이한특징이나체질도있을수있다. 이러한부분을대규모인구집단을대상으로한역학연구로모두파악할수있는것은아니다. 역학적연구란대체적으로매우특이한감수성을지닌개인이나타날수있는최대빈도만을보여주는경향이있다. 즉, 일반적인연구의결과에서는질병이발생하지않는것으로나타나는 건전한 작업환경에근무하고있는특정인에게반드시질병이발생되지말라는법은없는것이다. 이와같은부분은한개인의업무관련성평가의과정에서쉽게다루어질수없는부분이기도하다. 바 ) 다양한위험요인에대한이해혹은연구부족 아 ) 전문가들의견해에오류가발생하는이유 한가지질병은한가지요인에의해서만발생하는것은아니며다양한요인의영향을받는다. 다양한요인들은서로복잡한상호작용을할수도있다. 다양한배경요인으로는성별, 나이, 직업, 유전적감수성과같은것들이있다. 이러한각종요인들에의해서도비교위험도나인과성확률은증가하거나감소할수있는것이다. 이러한문제들을모두철저하게분석하는작업이필요하지만역학적인연구들이이정도의정확한분석을모두수행했다고기대하기는어렵다. 비교위험도와인과성확률의증감에대한다양한변이의폭을모두파악하기힘든것이다. 산재승인은근로복지공단에서일차적으로판단하고, 그내용이복잡하고어려운경우에는산업안전공단전문가들에게의뢰를한다. 대부분의산재승인은전문가들의자문을얻어서이루어진다고할수있다. 근로복지공단에서불승인이된경우에는최종적으로행정소송을제기하게된다. 그러나법원에서도판단을할경우에의학적인부분은전문가들에게자문을구하거나전문가들의소견서에의존하는경우가많다. 그러나현재의전문가자문방식으로는한질병의사례가깊이고찰되고, 생물학적모형에기반을둔상세한평가를하기에는한계가있다. 역학적인문제는일반적인의학지식과도많은차이가있어서질병의진단, 치료라는문제와는상당히다른논리적문제를따로습득해야만그판단이가능하다. 이러한평가를사례별로심도있게수행하여서법원의자문에충실히응할수있는자문체계가현재로써는매우부족한것이우리나라의

23 현실이다. Hill's 기준과로스만 (Rothman) 의원인파이모형 (Causal pie model), 그리고직업성암 (Rothman, 2002; cancer epi 6장 ) 가 ) 힐의기준 (Hill's criteria) 1 질병의원인파악에서목록방식접근의문제점질병의원인파악을위하여사용되었던가장유명한목록은 ' 힐의표준목록 (Hill's criteria)' 이었다 ( 기모란, 2001) 힐의목록은다음과같이구성되어있다. (1) 강도, (2) 일관성, (3) 특이성, (4) 시간성, (5) 양반응관계, (6) 개연성, (7) 일치성, (8) 실험적증거, (9) 유사. 그러나힐의목록의모든항목들이인과관계를분명히구별하여주는절대적기준은아니다. 먼저각각의정의를살펴보자. d. 요인에대한노출과질병발생과의시간성요인에대한노출이항상질병발생에앞서있어야한다. 시간적인순서만이아니고노출과질병발생의기간도중요하다. e. 양-반응관계요인에대한노출의정도가클수록질병발생위험이증가되는양-반응관계가나타나면인과관계일가능성이커진다. f. 생물학적설명가능성역학적으로관찰된두변수사이의연관성을분자생물학적인기전으로설명가능하다면인과관계일가능성이높다. g. 기존학설과의일치성 h. 실험적증거실험을통해요인에노출시킬때질병발생이확인되거나요인의제거에의해질병발생이감소하면원인일가능성이높다. i. 기존의다른인과관계와유사성기존에밝혀진인과관계와유사한연관성이관찰되면인과관계일가능성이높다. a. 연관성의강도요인과결과간의연관성의강도가클수록인과관계일가능성이높다는증거가된다. b. 연관성의일관성요인과결과관의연관성이관찰연구대상집단, 연구방법, 그리고연구시점이다를때도비슷한정도로존재하면이는인과관계일가능성이높다. c. 연관성의특이성어떤요인이여러가지질병과연관성을보이지않고특정한질병하고만연관성이있거나어떤질병이여러가지요인과연관성을보이지않고특정요인하고만연관성이보이는경우를말한다. 2 인과관계의제한점앞서기준들은각각의제한점을가지고있고, Hill 자신도이러한기준을반드시만족시켜야한다고제안하지는않았다. 다음은그제한점들이다. (Pagona L. 2008) 표 3 Hill 의 Criteria의범주와문제점범주각범주의문제점강도는다른원인들의유병률에의존하므로생물학연관성의강도적인특성이아니다 ; 혼란될수있음. 일관성예외는나중에야잘이해된다특이성하나의원인이많은효과를가질수있다

24 시간적선후관계 원인과결과간의시간적순서를확립하는것이어려울지모른다 생물학적양반응관계 혼란가능 ; 문턱현상은점진적인관계를보이지않을것이다 생물학적설명가능성 너무주관적 기존의학설과일치 이것이일관성이나개연성과어떻게다른가? 실험적입증 항상이용가능한것은아님 기존의인과관계와유사성 유사는흔함 나 ) Rothman 로스만의원인파이모형은질병의발생원인에대한가장현대적인해석으로써널리받아들여지고있다. 로스만은질병발생의충분원인 (sufficient cause) 이여러가지성분원인 (component cause) 의조합으로이루어진다고설명하였다 (Rothman, 2002). 원인파이모형은여러가지원인의상호작용을기반으로하는질병의발생과정을좀더명확하게밝혀주는설명방법이다 (Liao et al., 2010). 아래의그림을보면여러가지의구성요인이하나의인과메카니즘혹은하나의충분원인으로작용한다는것을알수있다. 그림 1 Causal pie 모델의개념도 1 원인파이모형의의미 a. 다중원인성 (Multicausality) 어떠한질병의발생은많은성분원인들이함께작용하는복잡한기전을가지고있다. 즉, 완전한원인적기전은여러요인들을포함한다고보는것이다. 유전적원인대환경적원인을비교하는것이좋은사례가될수있다. 거의모든질병들이어느정도의유전적성분원인은가졌다는의미에서거의모든질병이유전적이라고주장할수도있다. 유사하게, 거의모든질병이환경적원인이라고주장할수도있다. 페닐케톤뇨증 과같은질병이좋은사례이다. 페닐케톤뇨증은유전되는질환이기때문에전적으로유전적인질환으로여겨진다. 그러나만약우리가페닐케톤뇨증으로인하여나타나는대표적인증상인 정신지체 를질병이라고이야기하고있다면, 이러한증상의발생은적절한음식의섭취를통하여예방할수있다. 이렇게음식으로정신지체가예방될수있다는관점에서보자면, 이질병은환경적인결정인자를가진것이되는것이

25 다. 즉환경적인질환이라고볼수도있는것이다. 이와같이한질병이 100% 유전적인질병이다 혹은 100% 환경적인질병이다 라는설명을동시에가지게된다면이는어설픈과장처럼보인다. 그러나현대의역학자들은이러한설명이 참값 혹은 진실 에근접한것으로보고있다. b. 원인의강도 (Strength of causes) 어떠한질병의원인을이야기할때원인의강도를가지고설명하는방법이있다. 예를들면, 한성분원인 ( 예, 흡연 ) 과질병 ( 폐암 ) 과의관계를 비흡연자와비교하여흡연자가폐암에걸릴위험은약 10배이다. 라는식으로표현할수있다. 10배의위험을가진원인과 2배의위험밖에가지지않는원인을비교하기도한다. 그러나이러한방식에는문제가있다고보는것이다. 원인의강도는병의원인적요소의유병률에의존하기때문이다. 우리가이야기하는원인의강도는질병의다른원인들의분포에변화가있거나, 연구의대상모집단, 시대에따라변할수있으며불안정한것이다. 즉, 원인의강도라는것은생물학적으로타당한설명이되지못한다. c. 원인간의상호작용 (interaction) 원인파이모형은여러원인적성분들이함께작용하여하나의질병을일으킨다고가정한다. 예를들면빙판길에서넘어지며골반이부러진사람이있다고하자. 그사람이과거에머리를다친뒤가지게된평형감각의장애, 그날의날씨, 신발의종류, 난간이없는계단등의다양한성분원인들이상호작용하여골반의골절을일으켰다고보는것이다. 100% 를넘기도한다. 예를들면, 1970년대에모든암의 40% 가직업으로인하여발생한다는연구결과가있었다. 당시많은과학자들이암의다양한원인에대한많은연구들에서나타난기여위험분율 ( 백분율 ) 의값을합하면 100% 가넘기때문에 40% 는과장된값이라며반론을제기하였다. 그러나음식, 흡연, 석면, 유전적요인등많은원인들이상호작용하여암이유발되기때문에암의각경우는많은다른성분원인들에반복적으로기여할수있다. 따라서다양한성분원인들이기여위험분율의합은 100% 를넘을수있으며그상한선은없는것이다. e. 유도시간 (induction time) 하나의성분원인의작용과질병발생과의기간은연구를통하여알수있는경우가있다. 그러나다양한원인이작용하는경우에모든성분원인들이언제작용했는지는정확하게알수는없다. 암의발생에서는기폭제 (initiator) 와촉진제 (promotor) 라는용어가있는데암의발생에작용하는초기와말기의성분원인들을설명하는데사용된다. 질병의발생과발견 ( 의학적검사또는증상발현 ) 사이의시간적간격은잠재기 (latent period) 라고한다. 늦게진행하는암이오랜유도기를가지는것처럼보이는것은이들이오랜잠재기를가졌기때문이다. 그리고실제병의원인이단일한요인에의한것 ( 폐렴균에의한폐렴의경우, 이경우도환자의면역상태등여타요인들이복합적으로작용하는게사실이다 ) 보다는복합적인원인에의해발생한다는점을고려할때, Rothman 이제기한 Causal pie model이암을설명하는데도큰시사점을주는것으로보인다 (Pagona L, 2008). 아래는그예이다. d. 기여위험분율의합 과학자들의연구를보면어떤질병의원인이그질병의발생에몇 % 기여하 는가라는식의결론들이있다. 그런데이러한원인들의백분율을모두합하면

26 그림 2 Causal pie model 에관한예즉담배가구강암의요인 (component cause) 가될수있지만 ( 첫번째와세번째의경우 ), 흡연을하지않은경우에도구강암은발생할수있다 ( 두번째 ). 이러한흡연을 해당암의직업성발암요인에 충분히 노출된환자 로대치한다면그요인이 충분히 노출되었다는사실만으로인과성이성립할수있다고이야기할수있다. 즉다른비직업적경쟁요인 (another component cause as a competitive cause) 이있다하더라도 ( 예를들어폐암발생에흡연 (non-occupational component) 과직업적석면노출 (occupational component) 이동시에노출된경우에도 ( 여타환경이나유전적요인을포함한 ) 직업적노출의정도가충분하다면노출과질병간의인과성이성립한다고볼수있는것이다. 특히, 인과관계의근거들이집단을대상으로한역학적자료에서주로얻어지는데비해, 업무관련성평가가특정개인에대하여이루어진다는점은인과성평가를더욱어렵게하는측면이있다. 아래는흔히체질로표현되는유전적원인과직업으로대표되는환경적원인이질병을유발하는데있어서완전히독립적이지않고구성요소로작용하는경우에 ( 위그림의 3번째파이모델의예 ) 해당하는논란지점과암의발생의경우가속화가원인이된다는논점의이해를돕기위한설명들이다. 모든질병의모든원인이유전적원인과환경적원인을가진다는것은중요한주장이다. 그럼에도불구하고병을결정하는모든유전적요인들을고려하면거의모든질병의경우들이어느정도유전적원인들을가졌다는의미에서거의 100% 의질병이유전관련이라고말할수있다. 음주운전으로나무에충돌하여사망한삶의유전적성분원인들은무엇일까? 알코올중독처럼정신과적인문제에이르게하여음주운전을하고그결과사망하게하는유전적특성들을생각하는것은쉽다. 그질병이순수하게유전적이라고종종생각되는질병들조차도앞선경우와유사하게어떠한질병도거의 100% 환경적원인때문이라고또한주장할수있다. 예를들어페닐케톤뇨증은많은사람들이전적으로유전적인것으로간주한다. 페닐케톤뇨에의해생기는정신지체를예를들면이러한질환을적절한음식의중재로서예방할수있다. 따라서, 질병은환경적인결정인자들을가진다고말할수있다. 비록어느질병이 100% 환경적이고동시에유전적이라고주장하는것은과장처럼보일지모르지만, 좋은근사치이다. 이것이직관에는반하는것처럼보일지모른다. 왜냐하면우리는대부분여러원인들을조작할수없고그나마조절할수있는원인들도환경적아니면유전적요인중하나를조절할수있지둘다는아니다. 일부작인 (agent) 은다른작인의유도시간을줄임으로써원인이될지도모른다. 요인 A에노출되면평균적으로 10년뒤에간질로이르게한다고하자. 만약약물 B에의노출이그기간을 2년으로줄일수도있다. B는간질의촉매 (catalyst) 로서작용하는가아니면원인으로작용했는가? 답은둘다이다 : 하

27 나의촉매는하나의원인이다. 약물 B가없으면간질의발생은약물 B에노출되었을때보다 8년뒤에온다. 그래서우리는 B가간질의발생을앞당긴다고할수있다. 간질이어쨌든일어난다고주장하는것은충분하지않으므로 B는발생의원인이아니란것은잘못되었다. 첫째, 그시간에간질이발생하지않았을수있는데발생시간이 ( 이미 ) 사건의정의의일부분으로간주된다. 둘째, 간질은그사람이 8년을더생존한경우에일어날것인데그것도불확실하다. 따라서, B작인이간질의발생시기를결정하고발생여부도결정한다. 이런이유로원인적기전의촉매, 즉다른작인의유도기를줄이는작용을하는작인은원인이다. 유사하게, 다른작인의유도기를늦추면서사건의발생을지연시키는작인은예방제로간주한다. 지연을예방과동일시하는것에대하여그렇게놀라서는안된다 : 우리가죽음을예방한다고완곡어법을쓸때실제적으로죽음은실제로는연기될뿐이다. 우리가예방하는것은나중에올죽음이아니라이시간에서의죽음이다. 2) 법적보상에서의인과성개념 상당인과관계설의개념 ( 브리태니커백과사전 ) 법적인고려로어떠한질병이해당근로자가수행하였던업무로인하여발생하였다는인과성이입증될수있는경우, 이를업무관련성이있다고할수있다. 업무관련성이있다면해당근로자의질병은산업재해로인정되며산업재해에대한보상을받을수있다. 업무관련성의유무는일반적으로 상당인과관계설 에기초하여판단하게된다. 이러한부분은법적으로도규정이되어있다. 업무상의재해의인정기준을다루고있는산업재해보상보험법제37조제1항을보면, 근로자가다음각호의어느하나에해당하는사유로부상 질병또는장해가발생하거나사망하면업무상의재해로본다. 다만, 업무와재해사이에상당인과관계 ( 相當因果關係 ) 가없는경우에는그러하지아니하다. 라고규정되어있다. 인과성에대한학설은여러가지가있는데그중에서대표적인것들은조건설, 원인설, 상당인과관계설등이다. 이중에서상당인과관계설은어떠한원인으로부터그러한결과가발생하는것이상당하다고인정될때그원인과결과사이의인과성이있다고판단하는것이다 ( 이희자, 2010; 브리태니커백과사전, 2012). 여기서상당성판단의기초에따라상당인과관계설을주관적상당인과관계설, 객관적상당인과관계설, 절충적상당인과관계설로나눌수있다 ( 李用植, 2003). 주관설은행위당시에행위자가인식했거나인식할수있었던사정을기초로하여상당성을판단하려는견해이고, 객관설은행위자의주관적인식에관계없이객관적관찰자의입장에서행위당시에있었던모든사정을기초로하여상당성을판단한다는견해이며, 절충설은행위당시일반인이면인식할수있었던사정과행위자가특히인식했던사정을다같이기초로하여상당성을판단하려는견해이다 ( 松本光一郎, 2005). 위의세견해중절충설이

28 한국과일본의다수설이다. 한국의판례중에는조건설을취한것도있고상당인과관계설을취한것도있는데, 후자가훨씬많은점에비추어판례역시상당인과관계설을취하는경향이강하다고볼수있다 ( 한국브리태니커백과사전, 2012). 상당인과관계에서상당성의개념업무관련성평가에는상당인과관계의 상당성 에대해서백분율로그개념을수치화하는경향이있다. 인과성확률 (probability of causation, PC) 이라는지표를사용하는데 50% 를기준으로인과성의정도를나누어법률적으로승인여부를결정할수있도록한다. 해당원인에의한질병발생의가능성이매우높으면인과성확률이 100% 쪽에가깝다고할수있다. 반대로해당원인에의한질병발생의가능성이매우낮으면인과성확률 0% 쪽에가깝다고할수있을것이다. 예를들어건물공사를하던인부가밟고있던비계가무너지면서땅바닥으로떨어지면서다쳤다면이때의인과성확률은 100% 라고할수있을것이다. 이정도라면어느누구도업무와재해와의관련성을부정하기어려운경우라고할수있다. 그러나작업중의위험요인과해당질병간에아무런관련성이없다고판단된다면이때의인과성확률은 0% 라고할수있을것이다. 산업현장에서발생하는신체손상사고들은대부분추락, 끼임, 화상과같은원인에의하여발생하며살이찢어지고, 뼈가부러지고, 내장의손상이온다. 이러한급성신체손상의경우에그상당성을결정하는데별다른어려움이없다. 그러나일반적인질병의경우에는그원인이무엇인지정확히파악하는것은쉽지않은일이다. 예를들어, 강력한폐암유발요인인석면과작업자에게서발생한폐암의관계이다. 폐암은석면취급작업으로인하여발생할수도 있지만, 흡연에의해서도발생할수있기때문이다. 만약폐암환자인근로자가석면취급도장기간하였고, 담배도오랜기간피워왔다면, 당사자에게생긴폐암의원인이어느쪽인지정확하게평가하는것은매우어려운일이다. 이러한경우에해당사례에대한기존의연구문헌들에대한고찰을통하여직업성유해인자에의한인과성확률이 50% 를넘는지, 아니면넘지않는지를평가하게된다. 상당인과관계론의관점에서인과성확률이 50% 를넘는다면그가능성은비교적높은편에속한다는뜻이다. 이정도의가능성을영어로는 probable( 가능성이있는 ) 이라고한다. 그러나가능성이전혀없는것은아니지만비교적높지않은편에속한다면인과성확률이 50% 를넘지않는다고한다. 이러한경우를영어로는 possible( 가능성이높은 ) 이라고한다. probable 과 possible 모두우리말로는 가능한 이라고번역할수있지만산재보상에서사용되는의미에서는위와같은차이가있다. 업무관련성에대한판단이어려운이유는모든사례들이인과성확률이 50% 를 넘는지 혹은 넘지않는지 의두가지방식으로쉽게나눌수있는것은아니기때문이다. 즉, 직업성유해요인과질병과의관계가애매한경우도있는것이다. 다시말하면, 해당질병이직업으로인한것일수도있고, 그렇지않을수도있는두가지경우의가능성혹은확률이비슷한경우도있는것이다. 이러한경우에는어느쪽의가능성이더높다고쉽게말할수없기때문에산재보상에있어서승인여부를결정하기매우어렵다. 이런경우는양쪽의가능성이동등하다혹은비슷하다라고표현할수있으며영어로는 even 이라고표현한다. 문제는이러한경우에도산재보상의승인혹은불승인의결정은이루어져야한다는것이다. 선진국에서는양쪽의가능성이비슷할경우, 대체적으로산재보상승인이이루어지는경향이있다. 그러나이러한경우라면보상을해야하는가혹은하지말아야하는가에따른논란이생길수밖에없다는문제점이있다

29 질병의원인을규명하기위해서는인과성에대한의학적, 역학적개념을가지고있어야한다. 인과성개념에대한훈련이덜된임상전문가혹은의사, 그리고공무원이나보건관리자들에게흔히발생할수있는판단오류의원인이무엇인지잘알고있어야한다. 전문가들의판단에오류가생길수있는사례들을나열해보면다음과같다. ( 발생가능한오류의일부분은중복이있을수있으나업무관련성혹은산재심사의과정에서일반적으로흔히논의되는부분이있다면따로항목을만들었다.) 가 ) 오류 : 질병발생의원인으로명백히알려진유해요인이아니라면직업병발생의원인으로인정할수없다. 반박근거 -한질병의발생에는다양한원인이동시에작용할수있다. -한개인혹은집단의감수성에따라차이가있을수있다. -명백하다고알려진원인은유병률이높아서그렇게받아들여지고있을수가있다. 직업병의경우에는유병률이낮을수도있는데이런경우쉽게무시되어버리는오류가생긴다. -연구결과가오래된경우나분석의오류등을고려하여개별인자와개별암등에대한최신지견을찾는노력이지속되어야한다. 나 ) 오류 : 병의발생에는주된요인으로알려져있는것을파악하는것이가장중요하다. 따라서다양한원인들이함께작용할수있는경우는직업병판단에서제외한다. 반박근거 -주된요인에의한질병발생을우선적으로고려해야하는것은타당한일이다. 그러나현대역학에서는다양한원인이함께작용할수있음이간과되 고있음을지적하고있다. 두가지이상의요인이상호작용할수도있으며질병의발생을앞당길수도있다. -한개인혹은집단의감수성이있을수있다. -환경과유전이복잡한관계를가지고질병발생을일으킬수있기때문에질병발생의단독원인을쉽게단정해서는안된다. 다 ) 오류 : 흡연이주된원인으로알려진질환을가지고있는환자가오랜기간담배를피워온흡연자라면그의질환은직업병이아니다. 반박근거 -흡연은다양한질병의대표적인주요인자이다. 따라서흡연자의경우에는직업성암과같은질병의승인이쉽게거부될수있다. 그러나질병은매우복잡한기전에의하여발생하며한가지대표요인의존재만으로나머지모든요인에대한판단을쉽게할수있는것은아니다. 흡연이라는확인항목 (checklist) 의존재가배제적요인이되어직업성질병이쉽게불승인이되는관행은부적절하다. -예를들면, 비흡연자보다흡연자들이더폐암을일으킬가능성이높지만, 대부분의흡연자들은폐암발생이흔하지않으며비흡연자들도폐암에걸릴수있다. 라 ) 오류 : 환자의유전적인요인, 체질등이질병발생의배경에작용하고있다면직업병이아니다. 반박근거 -현대역학에서이야기하는질병의발생원인연구는다양한원인이상호작용하는모형을제시하고있다. 따라서한사람에게발생한한가지질병에

30 한요소만이개입했다고단정해서는안된다. 유전적요인과체질등이작용하고있더라도이들과상호작용을하고있는질병의직업성요인은신중히고려되어야한다. 마 ) 오류 : 한가지주된발병요인이명백히있는상황에서직업성요인이어차피생길병의발병을앞당겼다면그것은직업성요인에의한발병으로인정할수없다. 반박근거질병발생이가속화 (acceleration) 되었다면인과확률이변화될수있기때문에인과관계의상당성에변화가올수있다. 직업성암의경우에이러한적용을받지않는사례는거의없다. 바 ) 오류 : 환자가접해왔던직업성유해요인의비교위험도 (RR, relative risk) 가 2.0을넘어야만산업재해로인정할수있다. 반박근거비교위험도와인과확률은다른개념이기때문에비교위험도로인과확률을계산할수없다. 특히질병발생을가속화시키는원인의경우에는비교위험도가 2.0보다낮아도인과확률은 50% 를넘을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써비교위험도나오즈비와같은강도를제시하기때문에발생하는것이다. 사 ) 오류 : 상당인과관계론에서는인과확률 (PC, probability of causation) 이 50% 이상일경우직업병으로인정한다. 그러나이렇게되려면환자가접해왔던직업성유해요인의해당질병에대한기여위험도 (AR, attributable risk) 혹은인구기여위험도 (PAR, population attributable risk) 가 50% 를넘어야한다. 반박근거 : 비교위험도와마찬가지로기여위험도와인구기여위험도도인과확률과는다른개념이다. 특히질병발생을가속화시키는원인의경우에는기여위험도, 인구기여위험도가 50% 보다낮아도인과확률은 50% 를넘을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써기여위험도나인구기여위험도와같은지표를제시하기때문에발생하는것이다. 아 ) 오류 : 여러가지원인이있는경우에는비교위험도혹은오즈비와같은위험도의강도를비교하여결정하여야한다. 반박근거원인의강도는질병의다른원인들의분포에변화가있거나, 연구의대상모집단, 시대에따라변할수있으며불안정한것이다. 즉, 원인의강도라는것은생물학적으로타당한설명이되지못한다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결과로써비교위험도나오즈비와같은강도를제시하기때문에발생하는것이다. 자 ) 오류 : 비교위험도가 1.0인경우라면그원인은질병발생에기여하지않는다고할수있다. 반박근거비교위험도가 1.0이라고해도그렇지않은경우가있다. 오류 : 표준화유병률 (standardized morbidity ratio, SMR) = 1 혹은초과분율 (excessive fraction) = 0인경우에질병발생에있어서해당유해인자의역할이없는것으로판단할수있다. 반박근거

31 표준화유병률이 1.0 혹은초과분율이 0 인경우에도해당유해인자의역할이 있을수있다. 이러한오류는전문가들이일반적으로참고하는논문들이그결 과로써표준화유병률혹은초과분율을제시하기때문에발생하는것이다. 하고숙지하는것이필요하다. 업무상질병에대한법적규정 차 ) 오류 : 법적보상대상으로서의직업병은사회적합의혹은판례와같은것들에의하여산재보상승인여부가결정될수있는문제가아니다. 반박근거상당인과관계를개별적인사례하나하나에적용하거나모두행정소송까지진행하는것은매우소모적인방식일수있다. 따라서타당한근거들이있는경우라면산재승인에필요한작업조건에대하여사회적합의를만들어낼수있다. 현재우리나라의산업재해보상보험법에기술된업무상질병인정에관한규정들은다음과같다.( 법제처홈페이지, 접속일자 : ) 가 ) 업무상재해의인정기준 ( 산업재해보상보험법제37조 ) 1 근로자가다음각호의어느하나에해당하는사유로부상 질병또는장해가발생하거나사망하면업무상의재해로본다. 다만, 업무와재해사이에상당인과관계 ( 相當因果關係 ) 가없는경우에는그러하지아니하다. < 개정 > 카 ) 오류 : 암의다양한원인에대한많은연구들에서나타난기여위험분율 ( 백분율 ) 의값을합하면 100% 가넘기때문에직업성요인의기여위험분율은과장된값이다. 반박근거음식, 흡연, 석면, 유전적요인등많은원인들이상호작용하여질병이유발되기때문에여러성분원인들에반복적으로기여할수있다. 따라서다양한성분원인들이기여위험분율의합은 100% 를넘을수있으며그상한선은없다. 이상의문제들에대한현대역학과보상사례에서의답변은모두 아니오 이다. 그러나현실에서는전문가들이판단을잘못하여위와같은판단을내리는경우가있을수있다. 이런경우를예방하기위해반론의논리를참고 나 ) 업무상사고 1 근로자가근로계약에따른업무나그에따르는행위를하던중발생한사고 2 사업주가제공한시설물등을이용하던중그시설물등의결함이나관리소홀로발생한사고 3 사업주가제공한교통수단이나그에준하는교통수단을이용하는등사업주의지배관리하에서출퇴근중발생한사고 4 사업주가주관하거나사업주의지시에따라참여한행사나행사준비중에발생한사고 5 휴게시간중사업주의지배관리하에있다고볼수있는행위로발생한사고 6 그밖에업무와관련하여발생한사고

32 다 ) 업무상질병 1 업무수행과정에서물리적인자 ( 因子 ), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에부담을주는업무등근로자의건강에장해를일으킬수있는요인을취급하거나그에노출되어발생한질병 2 업무상부상이원인이되어발생한질병 3 그밖에업무와관련하여발생한질병 a. 근로자의고의 자해행위나범죄행위또는그것이원인이되어발생한부상 질병 장해또는사망은업무상의재해로보지아니한다. 다만, 그부상 질병 장해또는사망이정상적인인식능력등이뚜렷하게저하된상태에서한행위로발생한경우로서대통령령으로정하는사유가있으면업무상의재해로본다. b. 업무상의재해의구체적인인정기준은대통령령으로정한다. 3 근로자가유해 위험요인에노출되거나유해 위험요인을취급한것이원인이되어그질병이발생하였다고의학적으로인정될것나 ) 업무상부상을입은근로자에게발생한질병이다음각호의요건모두에해당하면법제37조제1항제2호나목에따른업무상질병으로본다. 1 업무상부상과질병사이의인과관계가의학적으로인정될것 2 기초질환또는기존질병이자연발생적으로나타난증상이아닐것다 ) 제1항및제2항에따른업무상질병 ( 진폐증은제외한다 ) 에대한구체적인인정기준은별표 3과같다. 라 ) 공단은근로자의업무상질병또는업무상질병에따른사망의인정여부를판정할때에는그근로자의성별, 연령, 건강정도및체질등을고려하여야한다. 업무상질병의인정기준 ( 산업재해보상보험법시행령제34조 ) 가 ) 근로자가 근로기준법시행령 제44조제1항및같은법시행령별표 5의업무상질병의범위에속하는질병에걸린경우다음각호의요건모두에해당하면법제37조제1항제2호가목에따른업무상질병으로본다. 1 근로자가업무수행과정에서유해 위험요인을취급하거나유해 위험요인에노출된경력이있을것 2 유해 위험요인을취급하거나유해 위험요인에노출되는업무시간, 그업무에종사한기간및업무환경등에비추어볼때근로자의질병을유발할수있다고인정될것

33 선진국의업무관련성평가와집단산재승인의사례아래의사례들은선진국에서실제로이루어졌던집단산재승인의사례들이다. 산업재해심사가필요한개별적인사례들에대하여모두정밀심사를시행하고, 불승인사례에대하여피재가가불복시행정소송까지진행하는방식은사회적으로매우소모적일수있다. 따라서타당한근거들을취합하여산재승인에필요한노동, 작업조건에대하여사회적합의를만들어낼수있다. 가 ) 소방관에게발생하는암의산재보상에관한캐나다의사례 (Guidotti, 2007) 최근캐나다의대부분주의입법기관, 보상기관에서보상의규칙으로써 법률적반박추정의원칙 (statutory rebuttable presumption) 을채택하였는데이는명백한반증이없는경우위에열거한암들이소방관에게생겼을경우에그직업관련성을인정한다는의미이다. 위의법칙에따라기존의연구논문들을분석하였고소방관에게발생하는암에관한보상범위를방광암, 신장암, 고환암, 비호지킨성림프종, 뇌종양, 백혈병, 골수종, 비흡연자의폐암의경우로정하였다. 캐나다는유해요인과질병발생과의인과성을고찰함에있어서과학적인확실성 (scientific certainty) 의기준이아닌근거의비중 (weight of evidence) 을중시하고있으며산재보상법령에도동일한발생의위험도 (even odds 혹은 balance 인경우를의미 ) 가있을경우원고 (claimant) 에게유리하게해석 (benefit of doubt) 하는것으로규정되어있다. 나 ) 만성폐쇄성폐질환의산재보상에관한한국, 영국, 독일의사례 1 한국의사례 2007년우리나라에서는흡연을하고있던 56세남자주물공의만성폐쇄성 폐질환에대한산재보상이근로복지공단에서승인된적이있다. 흡연은해당질병이발생할수있는주된요인으로알려져있어흡연자의경우에는만성폐쇄성폐질환에대한산재승인이어려울수있다. 그러나당사자가 36년간주물공장에서사상공으로근무하며상당기간정상적인보호구착용을하지못하였던점, 효과적인국소배기장치가없는곳에서근무하였던점등이고려되어승인되었다. ( 이화평등, 2009) 2 영국, 독일의사례영국에서는 1993년부터, 20년이상탄광지하에서근무한탄광부들의경우, 흡연자라고하더라도만성폐쇄성폐질환에대하여보상을받을수있는자격이되었다. 이러한결과는 1999년대법원 (High Court) 에의하여배서되었다. 산재승인은초기에는탄광의지하작업자에게만해당되었다. 그러나이후근거들이보강되면서작업환경이양호하여보상받지못하였던지상작업자 (surface worker) 들중에서분진양이상당히많은 분류작업자들 (screen workers) 에대해서는추가적으로보상기준을마련하였다. 분류작업자들의근무력은효과적인습윤공정 (wetting process) 이도입된시점인 1983년이전의지상근무 2년에대하여지하근무 1년에준하는것으로계산하였다. 결과적으로지상과지하작업력의합이지하작업력 20년이상과같다고판단될경우에보상하는기준을마련하였다. 해당작업력과함께폐기능검사의 FEV1 이 1리터이상감소한경우를보상의기준으로하였다. 이후영국에서는 (1) 탄광부와탄광의분류작업자의만성폐쇄성폐질환, (2) 면작업자 (cotton worker) 의면폐증, (2) 20년이상카드뮴흄에노출된작업자의폐기종이산재보상이가능한질병으로인정되고있다. 마찬가지로독일에서도만성폐쇄성폐질환이직업병으로보상을받을수있게되었다. (Meldrum et al., 2005; Coggon et al., 1998; IIAC, 2007; Smedley et al., 2007)

34 (induction period), 잠재기 (latent period) 등제시하여활용도가높다. 1) 업무관련성평가직업성질환의업무관련성평가는일반적으로질병진단, 직업력조사, 노출수준평가, 관련성평가등으로구성된다. 그리고직업성암의경우는잠재기가긴특징등으로인해관련성평가가쉽지는않으나, 일반적으로노출된발암요인에대한발암성분류확인과잠재기 / 유도기등을고려한업무관련성평가의과정이추가적으로필요하다. 여기에법적보상이라는사회적측면이함께고려될수있으나, 본연구에서는의학적, 과학적근거에기반한전문가의업무관련성표준지침서라는관점에서설명토록할예정이다. 각국의업무관련성평가원칙각국제기구나국가마다직업성암혹은직업성질환에대한업무관련성평가의원칙들을제시하고있는데, 이는과학적수준과법률수준으로구분되어이야기될수있다. 그러나본과제는전문가를위한업무관련성표준지침으로보상등사회적, 법률적검토를제외한각국의학술적성과들에대한부분을살필것이다. 가 ) 유럽 (European Commission, 2009) European Commission 의가이드라인은직업성질환및직업성암에대한총론과함께, 각물질별건강영향과유발암에대한정보를함께제공한다. 총론에는일반적원칙이제기되어있으나, 개별암의경우는각발암요인에따라구분하여독성정보를요약하여제공하고, 동시에해당발암요인이야기하는암에대하여개론과작업관련성을평가하기위한근거가되는노출기준을노출강도 (intensity of exposure), 노출기간 (duration of exposure), 유도기 1 직업성질환의진단기준으로 특정물질에노출되면나타난다고알려져있는건강영향과임상양상이동일해야한다. 충분한직업적노출여부를판단할수있는적응증이있어야한다. 노출과발병사이의시간간격이그병의알려진자연사와일치해야한다. 감별진단이고려되어야한다. 2 직업성암의특징으로 알려진발암요인에의노출로인한결과다. 일반적으로알려진것보다더젊은연령대의개인에게발생하는경향이있으며, 그것은발암요인에최초로노출된것이어릴때일수록더그러하다. 직업적노출력이비슷한사람들에게서군집으로발생할수있다. ( 직업적이건비직업적이건 ) 표적장기가같은발암요인들에동시에노출될경우더잘발생한다. 예를들어, 흡연자가석면에노출되는경우폐암의위험도가수배로증가한다. EC의기준에따르면, 직업성암을진단하기위해서는위에언급한일반직업성질환의기준을모두충족하여야한다. 중요한것은해당개인이노출된물질이인간에서의발암요인이냐의여부이다. 나 ) 호주 (Australasian Faculty of Occupational Medicine (AFOM), 2003) 호주 AFOM의경우각발암요인이노출되고인체에흡수되는경로를고려하여직업관련성을판단하도록적시한부분이특기점이다. 한국의 KOSHA Guide는관련성평가를수행하기위한순서도를제시하여활용이편한장점이

35 있는반면, 각암종별진단기준을제시하지않고잠재기, 유도기의개념도혼용되어있어수정및보완이필요하다. 직업병감시체계의기준은소수의암종에한해서만세부환례정의와직업력조사서등을제공하고있는한계점이있다. 직업성암에대하여다음과같이간략한원칙을제시하고있다. 1 암의원인은다음의것들이될수있다. 특정화학물질이나전리방사선등다른요인에의노출 화학물질이나다른노출이밝혀지지않더라도, 특별한직업이나산업에고용되었던사실 2 화학물질 ( 혹은산업공정이나직업 ) 에의한발암가능성을평가하기위해서는, 다음의사항을고려하여야한다. 해당물질이사람에서의발암요인인가? 해당노출로인해해당물질의흡수가일어날수있는가 ( 노출경로 )? 노출의강도와기간은충분한가? 특정물질이발병위치에서의암과또한그조직학적형태와연관성이있는가? 암이발생한위치가그물질의섭취및흡수경로에부합하는가? 노출에서발병이이르기까지의시간이그물질의유도기, 잠재기와부합하는가? 발병인에게암의다른위험인자는없는가? 다 ) 한국 (KOSHA Guide H ) 한국은 KOSHA guide를통해, 일반적원칙을아래와같이대략적으로제시하고있다. 1단계 : 암의확진 2단계 : 발암요인노출여부확인 3단계 : 잠재기조사 4단계 : 노출량, 노출강도조사 5단계 : 발암요인노출과암발생과의관련성평가그림 3 업무관련성평가흐름도 단계별구체적내용은다음과같다. 1 1단계 : 암의확진 - 의무기록확인 - 증상, 객관적소견, 영상의학적진단 (CT, MRI등 ), 병리학적진단확인 - 원발성암인경우에한해서업무관련성평가진행 2 2단계 : 발암요인노출여부확인 - 진단된암을일으키는것으로밝혀져있는발암요인에대한직업적노출확인. - 암물질의정의는 IARC, NTP, ACGIH, EU 등국제적인전문기관의발암요인정의를준용. 3 3단계 : 잠재기조사 - 연관성평가를위해발암요인취급혹은암유발추정공정에종사후암진단까지의기간을반드시고려

36 예 ) 중피종 : 30년폐암 : 최소 10년조혈기계암 : 최소 1년 4 4단계 : 노출량, 노출강도조사 - 참고자료 : 물질안전보건자료, 작업환경측정자료, 생물학적모니터링자료, 유사노출군자료, 근무력 ( 공정, 작업 ) 등 - 해당물질의 Threshold Limit Value(TLV) 의 10% 미만, 10 25%, %, %, 200% 이상등으로분류. - 노출강도나노출기간과관련한연구가있는지파악하여이를근거로업무관련성평가 5 5단계 : 발암요인노출과암발생과의관련성평가 - 발암요인노출과암발생과의관련성에대해서기존의역학적증거, 당해근로자의역학적증거가존재하는지를평가. 항목 European Commission AFOM KOSHA Guide 관련성평가순서도제시미제시미제시제시됨 개별암진단방법혹은기준제공 제시됨미제시미제시 노출경로고려미제시제시됨미제시 발암부위고려미제시제시됨미제시 노출량, 강도고려제시됨제시됨제시됨 최대잠재기고려제시됨제시됨미제시 최소유도기고려제시됨제시됨제시됨 유사노출군발병고려제시됨미제시미제시 기타 표 4 기관별가이드라인비교 흡연의영향등일부고려 관련성평가시유용한팁제공 흡연의영향등일부고려 라 ) 각기관의가이드라인비교 각기관의가이드라인의특징을비교하면다음과같다

37 크롬 합금생산, 크롬산연료생산, 도금작업 이소프로필알코올포름알데히드 실험실근로자, 페놀수지와요소수지, 멜라닌수지제조, 이동주택제조, 목재공장과주물공장근로자 1) 발암요인, 노출가능직종및표적장기 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 기타 금속가공공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적제화공장근로자 일반적으로계통별직업성암을유발하는특정유해인자와관련작업은매 우다양하지만, 현재까지밝혀진것은아래의표와같다. 후두암 석면금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 표 5 계통별직업성암유발유해인자및직업 직업성암직업성발암요인관련작업및직업 황산방향족아민 아이소프로필알코올과에탄올생산, 금속처리, 비누와세제생산, 축전지생산염료및안료생산, 타이어와고무, 그리고절삭유의산화방지제생산및취급, 아조염료생산, 농약취급, 알루미늄변형작업 담배연기 식당, 술집, 기타접객업소근로자 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 폐암 석면 결졍형유리규산 라돈 클로로메틸에테르 다환방향족탄화수소 크롬 니켈 비소 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공 석영을포함한재료를사용하는작업, 주물공장근로자, 벽돌 제조작업, 분사작업 우라늄광부 화학약품생산근로자 콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕 작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업 크롬산염료생산 니켈광산, 니켈정련 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 방광암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 크레오소트오르쏘톨루이딘 4-클로로오르쏘톨루이딘염화비닐전리방사선트리클로로에틸렌 PCB 자외선 금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적크레오소트작업, 콜타르, 콜타르핏치작업자, 지붕작업, 도로포장, 알루미늄제련구두닦이, 화가, 염색작업 PVC생산 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업금속탈지작업, 프린트잉크과니스, 그리고라카, 접착제고무취급근로자변압기와콘덴서의냉각제와윤활유취급작업옥외작업 카드뮴 아연제련, 납제련, 전기도금작업, 구리합금생산, 건전지제조 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 악성중피종 비강암, 코 곁굴암 베릴륨 전리방사선 금속가공액체류 광유 ( 미네랄오일 ) 크레오소트 석면 나무먼지 니켈 형광등제조작업, 우주항공산업근로자, 핵무기제조작업 X- 선및동위원소취급, 핵발전소작업 금속가공작업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 크레오소트작업, 콜타르, 콜타르핏치작업자, 지붕작업, 도로포 장, 알루미늄제련 석면광부, 단열재나여과재생산, 지붕작업자, 조선소근로자, 석면직조공장, 건설근로자, 용접공, 배관공, 전기공 가구공장근로자, 직조제작 니켈제련근로자 피부암혈액종양 ( 백혈병, 림프종 ) 전리방사선다환방향족탄화수소금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 벤젠전리방사선다환방향족탄화수소 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적석유화학근로자, 정유회사근로자, 플라스틱이나레진, 혹은합성섬유작업자 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업콜타르취급작업, 알루미늄환원작업자, 코크스로근로자, 지붕작업자, 고무작업근로자, 혈암유등광유취급작업

38 금속가공액체류 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 광유 ( 미네랄오일 ) 담배연기 식당, 술집, 기타접객업소근로자 유방암 전리방사선 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업 내분비교란물질 내분비교란물질취급작업 염화비닐 PVC 생산 연조직육종 비소 비소농약생산및사용, 구리, 납, 아연의제련 다이옥신 PVC 연소, 염소표백작업 갑상선암 전리방사선 X-선및동위원소취급, 핵발전소작업 직장암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 위암 금속가공액체류광유 ( 미네랄오일 ) 금속가공업, 인쇄프레스조작, 면방적, 황마방적 화학물질이인체로침투하는일반적인경로는흡입, 섭취, 피부흡수등한정 되어있으나, 대개암이발생한위치가그물질의섭취및흡수경로에의해 결정되는경우가많다. 이를표적장기별로정리하면다음과같다. Exposure Asbestos Silica Shoe manufacturing/repair Aluminium reduction Coal gas/coke production Furniture/cabinet making Iron and steel founding Rubber industry Painting Arsenic Chromium Benzene Nickel Coal tar and coal tar pitch Inorganic acids Mineral oils Radon daughters Wood dust 표 6 흔한발암요인과그표적위치 Cancer site Mesothelium (pleura/pericardium, peritoneum), lung Lung Nasal epithelium Bladder, lung, skin Lung, kidney Sinonasal epithelium Lung Various Lung, leukaemias Lung, skin, bladder Lung Leukaemia Sinonasal epithelium, lung Larynx, lung Larynx, lung Bladder Lung Sinonasal epithelium

39 2) 국외국가, 기관별현황 IARC IARC는 WHO 산하기구로서발암요인확인평가그룹 (The Carcinogen Identification and Evaluation Group, CIE) 를주축으로 1971년부터 IARC Monograph program 을운영하면서현재까지 100권의인체발암요인에관한평가보고서 (Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Human) 를발간하고있다. 평가과정은인간발암위험에대한역학자료, 동물발암성평가자료, 발암메커니즘에대한관련연구자료등에대한각분야별로의전문가들이모여서종합적인평가를진행한다. 발암성평가과정통해자료의충분한과학적근거에기초하여다음과같이 Group 1부터 Group 4까지 5 가지등급으로발암성을분류하고있다. Cancer in humans Sufficient evidence Limited evidence Inadequate evidence Evidence suggesting lack of Group 1 Group 2A Group 2B Group 3 humans Group 4 Cancer in experimental animals Sufficient evidence Limited evidence Inadequate evidence Overall evaluation Mechanistic and other relevant data Identify established and likely mechanistic events: - Mechanistic data"weak", "moderabe" or Carcinogenic to humans Probably carcinogenic to humans possibly carcinogenic to humans Not classifiable as to its carcinogenicnly to Probably not carcinogenic to humans 그림 4 IARC 의평가방법프로세스

40 표 7 IARC의발암성평가결과 분류 분류기준 유해물질수 Group 1 인체발암성물질 (Carcinogenic to humans) 108 Group 2A 인체발암성우려물질 (Probably carcinogenic to humans) 63 Group 2B 인체발암성가능물질 (Possibly carcinogenic to humans) 248 Group 3 인체발암성미분류물질 (Not classifiable as to carcinogenicity to 516 humans) Group 4 인간비발암성추정물질 (Probably not carcinogenic to humans) 1 총계 935 ACGIH ACGIH 전문가들이작업환경중근로자의건강과관련된각종자료를수집 연구하고주요화학물질의직업적노출기준 (TLVs:Threshold Limit Values) 을정하여권고하고있다. ACGIH 는비정부기관으로운영위원회 (steering committee) 의조정아래화학물질특성에따른하부위원회 (chemical substancesub-committee) 를두고매년 TLVs를제 개정하고있다. 각물질 에대한 TLV 결정과정에서각물질에대한역학연구자료와동물실험자료등 을토대로발암성을평가하여 A1부터 A5까지 5 단계로분류하고있다. 표 8 ACGIH의발암성평가결과 분류 분류기준 유해물질수 A1 인체발암성이확인된물질 (Confirmed human carcinogen) 21 A2 인체발암성이의심되는물질 (Suspected human carcinogen) 31 A3 인체발암성과관련성은알려지지않았으나동물발암이확인된물질 (Confirmed animal carcinogen with unknown 112 relevance to Human) A4 인체발암성물질로분류할수없는물질 (Not classifiable as a human carcinogen) 205 A5 인체발암성물질로의심되지않는물질 (Not suspected as a human carcinogen) 2 총계 371 NTP NTP는미국보건복지부산하의기구로서 2년마다발암요인보고서 (RoC, the Report of Carcinogen) 를발간하고있으며, 2009년현재 11차보고서를 발표했다 14). NTP에서발암성을아래와같이 2가지로분류하고있으며, 현재 총 245종에대해서발암성물질로규정하고있다

41 표 9 NTP의발암성평가결과 등급 분류기준 유해물질수 K 인체발암성으로알려진물질 (Known To Be Human Carcinogen) 64 R 합리적으로인간발암성이예상되는물질 (Reasonably Anticipated To Be Human 191 Carcinogen) 총계 245 EU EU에서는화학물질안전과관련한법규인 Dangerous Substances Directive 67/548/EEC 에근거하여화학물질의유해성을 15가지로분류하고있으며, 이목록은지속적으로개정되며, 회원국의투표로결정된다. 2004년 ATP 29까지개정된화학물질목록중발암성평가된결과를보면총 1,178 종이며, Cat. 1으로분류된물질수는 330종이다. 표 10 EU의발암성평가결과 분류분류기준유해물질수 Cat. 1 Cat. 2 Cat. 3 인체발암성이알려진물질 (Substances known to be carcinogenic to 330 humans) 인체발암성이있다고간주되는물질 (Substances which should be regarded as if they 677 are carcinogenic to humans) 인간에대한발암관련성정보가충분하지는않지만발암성이있다고우려되는물질 (Substances which cause concern for humans, 171 owing to possible carcinogenic effects but in respect of which the available information is not adequate for making a satisfactory assessment) 총계 1,178 EPA 미국 EPA는환경중화학물질에노출되어발생할수있는인체영향에대한정보를제공하는통합위해성정보시스템 (Integrated Risk Information System, IRIS) 을구축하여운영하고있다15). IRIS에등록된화학물질에대한발암성분류기준은 1986년최초로제정된이후 1996년, 1999년, 그리고

42 2005년에개정되어왔다. 각연도별분류기준에따른결과는표 5에요약하였 다. 각연도별로중복분류된것을고려하면총 258종의물질에대해발암성 을분류하고있다. 표 11 EPA 발암성분류기준비교 연도별분류기준 유해물질수 1986년분류기준 221 A 인간발암요인 (Human carcinogen) 11 B1 인간발암우려물질 - 인간에대한제한적증거에기초 (Probable human carcinogen - based on limited evidence of 5 carcinogenicity in humans) B2 인간발암우려물질 - 동물에대한충분한증거에기초 (Probable human carcinogen - based on sufficient evidence 66 of carcinogenicity in animals) C 인간발암가능물질 (Possible human carcinogen) 39 D 인체발암성에대해분류불가능 (Not classifiable as to human carcinogenicity) 97 E 인간에게발암성이없다는증거 (Evidence of non-carcinogenicity for humans) 년분류기준 27 인체발암성이알려짐 / 가능성있음 (Known/likely human carcinogen) 8 발암가능성을결정불가 (Carcinogenic potential cannot be determined) 15 인체발암성낮음 (Not likely to be carcinogenic to humans) 년분류기준 20 인체발암성있음 (Carcinogenic to humans) 1 인간발암가능성있음 4 (Likely to be carcinogenic to humans) 발암성을시사하는증거가있으나인체발암성을평가하기에충분하지않음 1 (Suggestive evidence of carcinogenicity, but not sufficient to assess human carcinogenic potential) 인체발암성을평가하기에자료가부적합함 (Data are inadequate for an assessment of human 12 carcinogenic potential) 인체발암성낮음 2 (Not likely to be carcinogenic to humans) 2005년분류기준 25 인간발암가능성있음 3 (Likely to be carcinogenic to humans) 발암가능성을시사하는증거있음 1 (Suggestive evidence of carcinogenic potential) 발암성을평가하기에정보가부적합함 21 (Inadequate information to assess carcinogenic potential) 3) 본연구에서의발암요인의기준위에서보이듯이발암위험에대한역학자료, 동물발암성평가자료, 발암메커니즘에대한관련연구자료등은각기관별로다양하게정리되고있다. 그러나본연구에서는이중가장포괄적이라고평가될수있고, 국내에서도광범위하게이용하고있는 IARC의리스트를주로사용하고자한다. 특히 IARC의자료를제외한다른자료들의경우 발암성 에대한기준이나분류는명확하지만보상이나인과성평가를위해서필요한어느장기에서의발암인가에대한정보는분명하지않거나별도의전문적평가가필요한점이많은반면, 2011 년 IARC는 40여년간발간한보고서들에대한리뷰논문 (Vincent James

43 Cogliano et al, 2011) 을바탕으로각유발장기별로재분류하였다. 그결과일정기준에기존의 IARC 그룹 1의경우는 sufficient 혹은 limited 로재분류되었고, 2A 그리고 2B의경우 limited 여부를확인하여분류되었다. sufficient evidence 의경우는우연, 바이어스, 교란의영향을합리적인수준에서제어할수있는경우 (sufficient evidence in humans means that a causal relationship has been established and that chance, bias, and confounding could be ruled out with reasonable confidence) 이고 limited evidence 는신뢰할만한인과관계가있지만, 우연, 바이어스, 교란효과를합리적인수준에서배제할수없는경우 ( whereas limited evidence in humans means that a causal relation\-ship was credible but that chance, bias, or confounding could not be ruled out with reasonable confidence) 에적용되었다. 일차적으로 IARC의최근문헌을기초하였고, 이와함께지속적으로학문발전이진행되고있다는점을고려, 기존의대표적인직업환경의학교과서와최신논문을함께포괄하여 IARC의최신연구결과와함께고려하여최종적으로발암요인를정리하였으며그정리된내용은아래와표와같다. 결론적으로본연구에서제시하는발암요인은 IARC의 Sufficient Evidence 와 Limited Evidence 대상을모두포함하고있으며, 기존의직업환경보건관련교과서와 Pubmed 를기준으로한구체적인물질혹은공정으로정의되었다. 결론적으로본연구보고서에없는발암요인의경우도최신논문이하향후연구결과에따라추가될수있다. 암의발생기전과진단가 ) 암의발생과정암의발생과정은개시 (initiation), 촉진 (promotion), 진행 (progression) 단계로구분되는다단계과정이다. 암발생의계기를만들어주는것, 즉정상세포를변형세포로만드는것을발암개시신자 (initiator) 라고하며, 변형세포가악성형질을가진암세포로되고, 이것이다시암으로발전하는데관여하는진행을도와주는것을발암촉진인자 (promoter) 라고한다. 그림 5 암의발생기전단계 개시는매우짧은기간에발생할수있으며, 개시과정에서한번돌연변이가 일어난 DNA 나세포는다시원상태로회복될수없다. 암세포는정상세포의

44 유전자 DNA가암을일으키는발암요인에의하여돌연변이를일으켜발생하는것이바로암세포이다. 하지만우리몸을구성하는세포들은각종돌이변이상태를수선할수있는능력이충분하므로, 대부분의돌연변이원들은세포재생과정에필수적으로수반되는 DNA 복제시기에정상형태의유전자로깨끗이복구된다. 그러나암발생유전자의특정부위에발생한돌이변이가수선과정을거치는동안복구되지않은채남게되면발암개시현상이진행되는것이다. 촉진단계는가역적이며, 통상 10년이넘는오랜기간에걸쳐진행된다. 즉, 발암개시현상은순간적이면서단시간에발생되는데비해암발생촉진시간을오랜시간에걸쳐서세포의형태학적변화와함께생화학적, 분자생물학적변화가진행된다. 보통암세포한개가직경 1cm의종양으로자라려면 5년에서 20년, 또는그이상이걸린다고알려져있다. 진행단계는양성종양세포중일부가변형되어다른조직으로의침투및전이가이루어지는단계이다. 장시간이소요되는암발생촉진기를거치는동안에특정세포주들은성장과증식에유리한조건을획득하게된다. 이러한세포에체세포돌연변이나염색체일부가손실되면특정세포주들의무절제한증식이수반된다. 이러한과정을거쳐서비정상적인세포덩어리 ( 종괴 ) 가형성되는것이다. 나 ) 암의진단암의경우암의발생부위와종류에따라진단하는절차에다소차이가있다. 그러나대개병력청취, 이학적검사, 혈액검사, 방사선검사 ( 단순방사선촬영, 조영촬영, 혈관조영술, 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 ), 내시경검사, 조직검사순서로진단을하게된다. 1 진찰의사가환자에게증상이시작된시기및과거병력, 환자의직업, 습관, 가족적인특징등을질문한다. 다음으로시진, 청진하고타진하여진찰을하게된다. 경우에따라서는가벼운수기도행해지게된다. 2 혈액검사환자의상태를파악하고암의종류, 전이여부, 예후등을판정하는데사용된다. 비교적간단한검사로많은정보를얻을수있는장점이있기때문에자주시행되는검사이다. 3 단순촬영신체조직을통과하는단순엑스선을이용하여이상유무를가려내는것이단순촬영으로폐암의경우단순촬영이많이사용된다. 4 조영촬영조영제를먹거나암을의심하는장기에직접주입한뒤사진을찍는것을말한다. 단순촬영에비해인체의내부장기를더욱뚜렷이볼수있어많이사용되며위나방광에이상이있는경우에많이사용된다. 5 컴퓨터단층촬영 (CT) X선과컴퓨터를이용하여인체의단면도를화상으로촬영하는진단법으로병소를입체구조로볼수있고절개하여확인하는검사나혈관촬영에비하여환자의고통을감소시킬수있는장점이있다. 6 자기공명영상 (MRI) 컴퓨터단층촬영법 (CT) 에비하여조직간의대조가우수하고비침습성검사여서환자의고통을감소시킬수있는장점이있다. 7 내시경검사위, 대장, 관절, 기관지, 요도, 담관등의신체내부에직접삽입하여진단및치료절차를수행하는데사용된다. 내시경을통해병소를직접눈으로보고, 관찰부위에서조직검사를시행하는목적으로행한다. 8 조직검사암의종류와분화도를직접확인하는병리학적진단을목적으로간단하게주사기로병변부위를찔러조직을얻은세침흡인검사부터수술이나, 비교적간단한절제, 내시경을통해조직을얻어서질병의특징적인구조나세포학적특