연구경과 연구시작일 2011 년 3 월 1 일 연구종료일 2012 년 3 월 31 일 연구수행검토위원회중간검토일 2011 년 5 월 11 일 2011 년 9 월 2 일 연구성과검토위원회검토일 2012 년 4 월 20 일 연구기획관리위원회심의일 2012 년 5 월 16

Transcription

1 NECA - 주제공모연구 갑상선암의건강검진서비스 제공을위한근거창출연구

2 연구경과 연구시작일 2011 년 3 월 1 일 연구종료일 2012 년 3 월 31 일 연구수행검토위원회중간검토일 2011 년 5 월 11 일 2011 년 9 월 2 일 연구성과검토위원회검토일 2012 년 4 월 20 일 연구기획관리위원회심의일 2012 년 5 월 16 일 보고서최종수정일 2012 년 6 월 15 일 한국보건의료연구원연구윤리심의위원회승인 (NECAIRB11-012) 을받은연구사업입니다.

3 주의 1. 이보고서는한국보건의료연구원에서수행한연구사업의결과보고서입니다. 2. 이보고서내용을인용할때에는반드시한국보건의료연구원에서시행한연구사업의결과임 을밝혀야합니다.

4 연구진 총괄연구책임자 참여연구원 김수영 한국보건의료연구원전문연구위원 한림대학교가정의학과교수 제 1 세부연구책임자 현민경 한국보건의료연구원, 보건서비스분석실책임연구원 제1세부참여연구원권진원한국보건의료연구원, 의료기술분석실부연구위원김종희한국보건의료연구원, 보건서비스분석실연구사김지민한국보건의료연구원, 보건서비스분석실연구사심정임한국보건의료연구원, 보건서비스분석실연구사이나래한국보건의료연구원, 의료기술분석실연구사김경원서울대학교병원강남센터교수박영주서울대학교병원교수안화영분당서울대학교병원교수유명순서울대학교보건대학원교수

5 제2세부연구책임자김수영한국보건의료연구원전문연구위원한림대학교가정의학과교수 제2세부참여연구원장보형한국보건의료연구원, 보건서비스분석실책임연구원신은희한국보건의료연구원, 연구기획단책임연구원김윤정한국보건의료연구원, 보건서비스분석실연구사박지애한국보건의료연구원, 연구기획단연구관리사조정진한림대학교병원가정의학과교수신승수아주대학교호흡기내과교수박현아서울백병원가정의학과교수

6 목차 Executive Summary i 요약문 i 1. 서론 연구배경 연구의필요성 연구목적 6 2. 선행연구및현황 갑상선암검진수검율 갑상선암검진수검의요인및인식 갑상선결절의유병률 갑상선결절환자의검사 갑상선암의경제적질병부담 미국 USPSTF의암선별검사권고사항 선별검사관련국내연구현황 갑상선암선별검사의임상진료지침 17 Part Ⅰ: 1 세부연구 : 갑상선암검진의현황조사 3. 연구방법 대국민설문조사 검진센터설문조사 검진의사설문조사 갑상선초음파검진에따른비용추계 건강보험심사평가원청구자료분석 건강검진코호트분석 42

7 4. 연구결과 : 1세부 대국민설문조사 검진센터설문조사 검진의사설문조사 갑상선초음파검진에따른비용추계 건강보험심사평가원청구자료분석 고찰 : 1세부 연구결과요약및의의 연구의한계 후속연구제안 결론및정책제언 : 1세부 세부결론및정책제언 127 Part Ⅱ: 2세부연구 : 초음파를이용한갑상선암의선별검사에대한효과 7. 연구방법 : 2세부 연구의틀 연구방법 연구결과 : 2세부 핵심질문 핵심질문 핵심질문 핵심질문 권고등급및권고사항 고찰 : 2세부과제 연구결과요약 연구의의의 연구의한계 후속연구의제안 182

8 10. 결론및정책제언 세부결론및정책제언 참고문헌 세부참고문헌 세부참고문헌 부록 세부부록 세부부록 254

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10 표차례표 1-1. 질병관리본부국가검진기준안 2 표 년주요암발생현황 ( 출처 : 중앙암등록본부 2009년암등록통계 ) 3 표 1-3. 암생존율국제비교 ( 출처 : 중앙암등록본부 2009년암등록통계 ) 4 표 2-1. 국내무증상성인에서갑상선결절유병률 9 표 2-2. USPSTF의암선별검사권고사항 ( 성인기준 ) 12 표 3-1. 설문조사항목분류 21 표 ~50대웹설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 24 표 대대면설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 25 표 대웹설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 25 표 3-5. 전화조사에서전체모수대비조사수및확보한유효샘플 26 표 3-6. 설문조사항목분류 30 표 3-7. 갑상선초음파비용분석을위한자료원 31 표 3-8. 민감도항목 32 표 3-9. 연간초음파비용민감도항목 33 표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견비용의민감도항목 34 표 갑상선질환, 검사및치료등코드 37 표 각변수별 outlier기준치 43 표 검진자료에포함된변수목록 44 표 4-1. 설문대상자의특징 48 표 4-2. 갑상선초음파검진자의특징 50 표 4-3. 갑상선초음파검진자의초음파검진현황 51 표 4-4. 갑상선초음파검진후추가검사여부 52 표 4-5. 갑상선초음파검진후추가검사종류 52 표 4-6. 갑상선초음파검진후최종검사결과 52 표 4-7. 조직검사여부에따른최종검사결과 53 표 4-8. 갑상선제거수술여부 53 표 4-9. 성별및최종판정결과에따른갑상선제거수술여부 53 표 갑상선수술종류 54 표 결절혹은종양크기에따른추가검사여부 54 표 결절혹은종양크기에따른추가검사종류 55 표 결절혹은종양크기에따른최종검사결과 55 표 결절혹은종양크기에따른갑상선제거수술여부 55 표 결절혹은종양크기에따른갑상선제거수술여부 56

11 표차례표 결절혹은종양크기에따른갑상선수술종류 56 표 갑상선수술동기 57 표 갑상선수술대기시간 57 표 갑상선수술을받지않은이유 57 표 경과관찰을위한정기검진횟수 58 표 결절혹은종양의크기에따른정기검진횟수 58 표 연령에따른정기검진횟수 58 표 사회인구학적요인 60 표 건강행태관련요인 63 표 계획행동이론에따른요인 67 표 위험인식요인 69 표 갑상선질환의지식의정답률 70 표 암종별위험인식비교 71 표 사회인구학적요인 72 표 건강행태관련요인 73 표 계획행동이론에따른요인 75 표 잠재변수및관측변수 75 표 잠재변수및관측변수지표 76 표 모델적합도 80 표 확정모델과대안모델의표준화회귀가중치 81 표 센터조사일반적특성 83 표 한달평균환자수 84 표 초음파 1회비용 85 표 응답대상자의특성 86 표 검진현황 88 표 검진의사및병원현황 90 표 의사의검진요인 ( 중복응답 ) 91 표 암에걸릴확률의인식차이 92 표 암으로사망할확률의인식차이 92 표 상대위험인식차이 93 표 연간갑상선초음파검진비용 93 표 갑상선초음파검진비용의민감도 94 표 갑상선초음파검진으로이상소견자발견을위한건당기대비용 95 표 갑상선초음파검진으로이상소견자발견을위한건당기대비용의민감도 96

12 표차례표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견을위한건당기대비용 97 표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견을위한건당기대비용의민감도 98 표 연도별갑상선결절신환자현황 99 표 연도별성별연령별갑상선결절신환자현황 ( 인구 1,000명당 ) 100 표 갑상선결절신환자의인구학적특성 101 표 갑상선결절신환자에서의갑상선암발생의위험요인 106 표 갑상선결절신환자가진단후 1년간갑상선결절로인한건강보험비용에영향을미치는요인 108 표 갑상선암수술이후합병증발생현황 ( 수술환자 15,811명 ) 111 표 갑상선암진단후합병증발생의위험요인분석 (Cox 비례위험모델 ) 113 표 갑상선암신환자가진단후 1년동안갑상선암으로인한건강보험비용에영향을미치는요인 115 표 7-1. USPSTF의검진권고등급 136 표 7-2. 핵심질문의근거수준과순편익의확실성수준의평가하기위한질문들 137 표 8-1. 핵심질문 1에선정된연구의특성 140 표 8-2. 핵심질문 1의문헌제외연구의특성 142 표 8-3. 핵심질문 2의선정문헌의연구특성 151 표 8-4. 핵심질문 2 제외문헌의특성 159 표 8-5. 문헌별양성예측도와 Pooled 양성예측도 163 표 8-6. KQ2 선정문헌질평가 (QUADAS-2) 167 표 8-7. 핵심질문 4 선정된문헌의특성 171 표 8-8. 제외된연구와배제사유 172 표 8-9. 선정된문헌의비뚤림위험도설명 173

13 그림차례 그림 1-1. 주요암종의연령표준화발생률추이 ( 여자 ) 3 그림 1-2. 영국, 미국, 한국의갑상선암발생률비교 : 2006년 4 그림 1-3. 갑상선암발생률상위 20개국의 2008년발생률순위 4 그림 1-4. 갑상선암의발생률의증가 (Davies, 2006) 5 그림 2-1. USPSTF에서제시한선별검사에서의분석틀 11 그림 2-2. USPSTF에서수행한방광암선별검사연구의분석틀 12 그림 3-1. 갑상선현황및인식조사를위한대국민설문조사조사흐름도 23 그림 3-2. 연도별갑성선결절신환자선정도표 36 그림 년갑성선결절신환자선정도표 38 그림 년갑상선결절및암신환자의의료비용분석개념도 39 그림 년갑상선암신환자선정도표 41 그림 3-6. 검진자료의분석대상자 42 그림 4-1. 위험인식모델의경로그림 77 그림 4-2. 확정모형의경로그림 78 그림 4-3. 대안모형의경로그림 79 그림 4-4. 연령표준화갑상선결절신환자 (2008년말주민등록인구기준 ) 100 그림 4-5. 갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및갑상선암진단율 102 그림 4-6. 남성갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및암진단율 103 그림 4-7. 여성갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및갑상선암진단율 103 그림 4-8. 갑상선결절에서추적기간동안암으로진단받은환자의암진단시점 ( 연단위 ) 104 그림 4-9. 갑상선결절신환자에서의갑상선암발생곡선 104 그림 성별갑상선결절신환자에서의갑상선암발생곡선 105 그림 갑상선암진단후치료유형 105 그림 갑상선결절진단으로인한환자 1인당건강보험의료비용 107 그림 갑상선암수술후부갑상선기능저하증발생곡선 112 그림 갑상선암진단으로인한환자 1인당건강보험의료비용 114 그림 7-1. 본연구의연구흐름도식도 130 그림 8-1. 핵심질문 1의연구선정과정흐름도 139 그림 8-2. 선정된연구의 RoBANS 요약 144 그림 8-3. 선정된연구의 RoBANS 그래프 144 그림 8-4. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage I 145 그림 8-5. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage II 145 그림 8-6. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage III~IV 146 그림 8-7. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : recurrence 146

14 그림차례그림 8-8. 초음파선별군과비선별군의 Forest plot : distant metastasis 147 그림 8-9. 핵심질문 1에대한근거의질 (GRADE) 148 그림 핵심질문 2 문헌선정과정흐름도 150 그림 갑상선암선별초음파검사에서부터수술까지의과정 165 그림 선정된연구의민감도 / 특이도. reference standard : FNA 166 그림 선정된연구의민감도 / 특이도. reference standard : FNA+surgery166 그림 KQ2 QUADAS-2 영역별분포 167 그림 핵심질문 3 문헌선정과정흐름도 169 그림 핵심질문 4의문헌선정과정흐름도 170 그림 선정된헌의비뚤림위험도 173 그림 핵심질문 4의 GRADE 175

15 Executive Summary Part 1 : the current status of thyroid cancer screening 1. National Survey A survey was conducted among 3,633 subjects with ages over twenty and less than seventy in order to examine their experience or plan for receiving thyroid cancer screening tests and their recognition on the risk of thyroid cancer. 846 (23.3%) subjects received thyroid ultrasonography. The examination rate was higher in women (31.3%) and those in their 50s (28.8%). 70.7% was found to be normal, 23.6% showed findings of thyroid nodules, and 1.9% was confirmed as cancer. As for the subjects found to have thyroid cancer, 87.5% among those with a nodule or tumor sized less than 0.5cm ~1cm received thyroidectomy while those with a lesion over 1cm all received surgery for thyroid removal. Among patients with thyroid nodules, thyroidectomy was performed in 12.0% of the group with a nodule or tumor sized over 1cm, 6.7% in the group sized less than 0.5 cm, and 3.9% in sizes less than 0.5cm~1cm. A group with plans to receive examination within 2 years and a potential group who wishes to receive examination within 2 years or sometime in the future were defined to examine factors that affect thyroid examination plans. In sociodemographic factors, women, married persons, and those with a higher income level tended to receive examination. In the potential group, a tendency for examination was remarkable especially in those with an educational level of college graduate or higher and in public health officers.as for health behavior factors, those with a past medical history or - i -

16 family history of cancer and the group who experienced examinations such as national cancer screening, personal cancer screening, or thyroid ultrasonography showed a higher tendency to receive examination. Also, smokers compared to non-smokers, those who exercised 1~2 times per week, sleep 6 hours or less, and think they are not healthy tended to have plans for receiving examination. The group that actively searches for health information was more interested in health examination. When analyzing based on the Theory of Planned Behavior, people who are worried about thyroid cancer, who were recommended by family, friends, or doctors, and those who meet requirements on cost, time, and distance tended to receive examination. The potential group especially showed a tendency to receive examination if the cost, time and distance conditions are satisfied A survey was conducted among the general population to examine their knowledge on thyroid cancer. As a result, over half of the subjects were aware of the survival rate, difference in occurrence by gender, and prognosis of thyroid cancer. Those who knew more accurately about the information tended to receive examination. The recognition level of the risk of thyroid cancer was rather lower than other malignancies such as gastric cancer, colon cancer, lung cancer, liver cancer, cervical cancer, prostate cancer, but was higher than breast cancer. Among factors affecting the recognition of thyroid cancer risk, women, age group in their 30s, married people, educational level of college graduate or higher, office workers and housewives showed a higher recognition of risks. In terms of health behavior, the group with a past medical history or experience of examination including those with a family member with a past medical history of cancer, those who received personal cancer screening or thyroid ultrasonography, smokers, frequent drinkers, those who do not exercise often, those with an irregular diet habit, those who sleep 6 hours or less, and people who considered themselves as unhealthy showed a higher recognition of risks of thyroid cancer. People who actively searched for health information appeared to have a higher recognition of thyroid cancer risk. Other factors that were relevant with thyroid cancer risk - ii -

17 recognition were following: 1) people who were concerned and worried about thyroid cancer, 2) people who were negative about their own health, 3) people who had faith in their physicians and considered early screening as beneficial, 4) people referred by surroundings, 5) and those whose time, distance, and cost conditions were satisfied.also, a structural equation model was created with 8 potential variables (pursuing media information, risk attitude (fatalism), socioeconomic status, faith, health condition, understanding risks, and recognition of risks) and 21 observatory variables to analyze determinants of receiving thyroid ultrasonography. As a result, recognition of risks was the most decisive factor for thyroid cancer screening and risk attitude (fatalism) was the most greatly affected factors that created risk recognition. 2. Health Screening Center Survey An investigation was conducted among health examination centers to identify the status of thyroid ultrasonography tests. A percentage quota extraction by region was done for the questionnaire completion rate which was 10% in clinics and 19% in hospitals. As for the subject who carried out the thyroid ultrasonography, medical specialists took part in 81.3% at clinics and in 72.0% at hospitals, while the percentage of the chief engineer performing the test appeared relatively higher as 14.0% at hospitals compared to 5.6% at clinics. The response to the question on ultrasonography test period varied from 1980 to % of tests were performed at clinics while 41.3% were done at hospitals in year This changed to 58.2% and 41.3%, respectively after It appeared that ultrasonography was introduced relatively earlier in hospitals. The number of ultrasound machines ranged from a minimum of 1 to 12 at maximum. 92.8% of clinics had one machine, 5.7% had two, while 65.0% of hospitals occupied one machine, 17.5% had two, 8.4% had three, 4.2% had four, and 3.5% had five. Hospitals appeared to have more machines than clinics. The number of doctors performing ultrasonography ranged from one to seven. - iii -

18 86.4% of clinics had one doctor, 10.4% had two, and 2.5% had three. 53.8% of hospitals occupied one doctor, 25.9% had two, 11.2% had three, 3.5% had four, and 2.1% had five. Over 95% of clinics and about 80% of hospitals had 1~2 medical examination doctors. The response for the presence of radiology specialists ranged from none to six. 88.3% of clinics appeared not to have any radiology specialist, while 9.5% had one, 1.6% had two. 18.2% of hospitals did not have a radiology specialist while 49.0% had one, 18.9% had two, and 7.7% had three. About 81% of hospitals appeared to have at least one radiology specialist compared to the 11% in clinics. The average number of patients receiving thyroid ultrasonography in the recent month was 30.92±90.47 at clinics and 80.87± at hospitals. The monthly average number of office workers among patients was 7.28±69.54 at clinics and 22.08±61.22 at hospitals. The average amount that a person pays for a thyroid ultrasound examination was 38,420±17,830 won in average (32,670±12,680 won at clinics, 54,650±20,160 at hospitals). 3. Physicians Survey In order to examine the status of thyroid ultrasonography of medical examination doctors, a telephone survey was done to inquire about the consent on the questionnaire. The survey was conducted among 102 medical examination doctors. Doctors in their 40s (63.73%), men (82.35%), and radiology specialists (46.08%) were dominant % appeared to have less than 10 thyroid ultrasonography patients per day in average. A low percentage of 35.29% of doctors responded that they performed thyroid ultrasonography in 'less than 5%' of asymptomatic patients, but 15.69% responded that they performed the test in 'over 50%' of asymptomatic cases, showing a different tendency depending on the doctor % responded to have been performing thyroid ultrasonography before % answered that they learned to perform thyroid ultrasonography during their training period % answered that the examination time per - iv -

19 patient was 'less than 10 minutes' while all doctors responded as less than 20 minutes. 4. Estimate the cost of Thyroid ultrasonography for screening Korea expends from 121 billion to billion won annually for thyroid ultrasonography tests billion won is spent as an annual thyroid ultrasonography expenditure. Abnormal findings are detected in 858,205 among 3,232,560 patients. The average expected cost for one abnormal thyroid finding in a patient from thyroid ultrasonography appeared as 153,938 won. Also, at least 125 billion won to a maximum of billion won is expended when including additional tests (FNAC) after thyroid ultrasonography. When the sum of thyroid ultrasonography cost and additional test cost is 136 billion won, the number of patients confirmed as thyroid cancer appeared as 15,494 persons. The average expected cost for the detection of one thyroid cancer patient through thyroid ultrasonography and additional tests was 8.78 million won. The expected cost of detecting one thyroid cancer patient ranged from 3.87 million to 9.36 million won. 5. Data Analysis of Health Insurance Review and Assessment Service As a result of analyzing the Health Insurance Review and Assessment Service claim data from 2006 to 2010, new thyroid nodule patients including benign thyroid tumors increased about 21% (10.5% annually) from 283,844 in 2008 to 343,532 in It increased 16% (8.0% annually) after the population structure revision from 7.5 to 8.7 persons per 1, ,262 patients (39.2%) received fine needle aspiration biopsy within 1 year of follow-up period among the 283,844 new thyroid nodule patients in - v -

20 2008. Among those patients, 16,398 patients (14.7%) were diagnosed as thyroid cancer. As for the risk factors of cancer in thyroid nodule patients, the young age group from years of age showed a relatively higher cancer rate than the older group. Analysis of risk factors was limited due to the absence of information on the size or shape of the nodule. In this study, about 400 thousand won was spent as the cost due to the thyroid nodule within 6 months after diagnosis, excluding the past average medical expenses. About 100 thousand won was additionally expended every 6 months for 18 months afterwards. When calculating as 281,006 patients excluding the top 1% of costs in the total thyroid nodule patients, about 200 billion won was assumed as health insurance expenses due to thyroid nodules. The cost for thyroid nodules was higher in the older age group than in the younger group and it also appeared higher when accompanied diseases were more severe. The occurrence of post-surgical adverse effects and its costs were also investigated among thyroid cancer patients in 2008 in this study. Hypoparathyroidism occurred in 10.6% of patients who received surgery, while vocal cord paralysis developed in 2.3%. As for the comparison by surgical technique, complications occurred the most in patients who received radical resection of malignant thyroid tumors and total thyroidectomy (radical resection of malignant thyroid tumors : hypoparathyroidism: 9.2%, vocal cord paralysis 1.6%, both total thyroidectomy : hypoparathyroidism: 0.7%, vocal cord paralysis 0.1%). The health insurance benefits due to thyroid cancer in new thyroid cancer patients excluding the past average medical expenses were 2 million won within 2 months, and then 360 thousand, 280 thousand, and 240 thousand won every 6 months. - vi -

21 Part 2 : Effectiveness of ultrasonographic screening for thyroid cancer An issue of whether early diagnosis and early treatment of thyroid cancer are beneficial to patients is being suggested, as the occurrence of thyroid cancer has rapidly increased in Korea recently and is appearing higher than other countries. In this study, the effects of thyroid cancer screening using ultrasonography which is the representative screening test were investigated. 1. Study Methods The purpose of this study is to evaluate whether thyroid cancer screening tests using ultrasonography are effective in healthy subjects. A systematic review was done based on studies published until now. A scale evaluating the effects of the USPSTF was used for this study to establish Key Questions 1~4. Key Question 1 : Would ultrasound thyroid screening and treatment raise the likelihood of early detection of thyroid cancer and reduce the risk of recurrence and death? Key Question 2 : Is ultrasonography an accurate test for thyroid cancer screening? Key Question 3 : Is the natural death of thyroid cancer detected from screening different from that of thyroid cancer found with symptoms? Key Question 4 : Is delayed treatment different from early treatment effective in reducing mortality rate or preventing recurrence of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC)? We carried out a systematic review about each key question. Research was done through Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Library(CENTRAL) and five Korean domestic databases. RoBANS was used for assessing risk of bias of studies in Key Questions 1,3, and 4, while QUADAS II was used for Key Question 2. Quantitative synthesis was possible in Key Question 1 and - vii -

22 meta-analysis was performed. This was not done in other Key Questions and results of selected studies were presented. Final conclusions were set by applying classification of evidence and recommendations of USPSTF for outcomes of each Key Question. GRADE was used in Key Questions 1 and 4 to proceed with additional classification of evidence and recommendations. 2. Study Results 2.1. Key Question 1 6 articles were chosen as final studies. These included 3 Korean articles, 1 was from Japan, 1 from the U.S, and 1 from Italy. 4 articles were cross-sectional studies and 2 were cohort studies. As for the risk of bias of studies assessed with RoBANS, 1 showed a low risk of bias and the other 5 were uncertain. When examined by domain, the risk of bias was rather low in the 'measurement of mediation' while 'low' and 'uncertain' was each 50% in the 'selection of participant'. The risk of bias was uncertain in the remaining domains. The percentage of stage 1 in detected cancers was 59-97% in the screening group and 53-81% in the control group. No studies showed a significant difference between the two groups. However, analysis of the three studies which were able to carry out meta-analysis indicated that the non-screening group had RR 1.14 times higher (95% CI ) rate of stage 1 than the ultrasonography screening group. Cases of stage II~IV, recurrence, distant metastasis and other outcomes did not show any difference between the two groups. There were no studies that presented harm as an outcome. GRADE was used to classify the quality of evidence and recommendations. As a result, the quality of evidence was assessed as very low in all outcomes. The level of recommendation of ultrasonography screening for thyroid cancer was low and was not recommended Key Question 2 11 articles were chosen as final studies. 1 study was held in Hong Kong while the other 10 were cross-sectional and follow-up studies held in Korea. 7 studies were held among breast cancer screening and follow-up patients, while - viii -

23 subjects in 4 studies did not have any past medical history on the thyroid. The studies included were all cross-sectional studies and their qualities were not low. Sensitivity and specificity values were required in order to examine whether ultrasonography was accurate for thyroid cancer screening. However, there were no articles that presented an accurate sensitivity and specificity. Only 3 articles indicated limited sensitivity and specificity values obtained from standard laboratory test subjects. In these 3 studies, the sensitivity values were all high being 0.94 while specificity varied from 0.33 to Simple values of limited sensitivity may suggest that the test is very accurate for detecting cancer. However, this was only assumed by using limited data and there were only a few studies available. Evidence was insufficient for concluding whether thyroid ultrasonography is an appropriate thyroid cancer screening test. According to the evidence level of USPSTF, previous studies on whether ultrasonography was an accurate test for thyroid cancer screening showed a relatively high quality but the evidence presented was inadequate Key Question 3 There were no appropriate articles for Key Question Key Question 4 One article was chosen as the final study. There were 2 more articles written by the same author, but subjects were included in the final article and only one was chosen. This was a prospective cohort study held in Japan. Ito et. al. gathered a patient group diagnosed with papillary thyroid microcarcinoma without any findings indicating poor prognosis and let them choose between surgery or careful observation. The group of 340 patients (26M, 314F) that chose careful observation received thyroid ultrasonography once or twice a year to check tumor size changes and lymph node metastasis. Follow-up was done for 74 months (18~187). The 1055 patients who chose surgery (964F, 91M) received only surgery and a follow-up period of 76 months ((1-183). Among the observation group, 109 patients (32.1%) received surgery during the follow-up period. 7 of the observation - ix -

24 group (2.1%) and 9 of the surgery group (0.1%) showed novel LN metastasis during follow-up. The lymph node metastasis rate did not show any difference between the two groups during follow-up (p>0.05). Harmful results were not presented as outcomes. The quality of study showed low in the measurement of mediation, incomplete outcome variable, and selective outcome report. The risk of bias was uncertain in blinding of subject selection, confounding variables, and outcome variables. The level of evidence was assessed as very low when evaluated from GRADE. It was also assessed that evidence was inadequate for Key Question 4 in the USPSTF recommendation level assessment. 3. Level of Evidence and Strength of Recommendation According to the USPSTF evidence level and recommendation grading assessment, all key questions except key question 3 which lacks a selected research outcome were evaluated as inadequate. Taken these study results and evidence level together, the ultrasonography screening test of thyroid cancer in asymptomatic people corresponds to low among High/Moderate/Low in the certainty of net benefit. If it is assessed as low in the certainty of net benefit, the strength of evidence is evaluated as insufficient regardless of the magnitude of net benefit. Therefore, we conclude that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harm of US thyroid cancer screening in the asymptomatic population. 4. Conclusion Currently, there is insufficient evidence for assessing the effectiveness of thyroid cancer screening using ultrasonography among asymptomatic healthy population. Thus, studies presenting a basis on the effectiveness of thyroid cancer screening tests using ultrasonography would be required in the future. - x -

25 요약문 본연구는갑상선암초음파검진의현황및초음파를이용한갑상선암검진효과의근거 에대한연구결과를토대로, 갑상선암선벌검진에대한근거를제공하고자한다. 1 세부 : 갑상선암검진의현황조사 1. 대국민설문조사 갑상선암검진경험및향후검진계획과갑상선암위험인식정도를살펴보기위해, 20 세이상 70세미만일반인 3,633명을대상으로설문조사를실시하였다. 갑상선초음파검진을받은사람은 846명 (23.3%) 으로성별로는여성 (31.3%) 의검진율이남성 (15.8%) 보다높았고, 연령별로는 50대연령군 (28.8%) 의검진율이다른연령군보다높았다. 초음파검진자중정상은 70.7%, 결절판정자 23.6%, 암진단은 1.9% 이였다. 최종검사결과암판정을받은 18명중결절혹은종양의크기가 0.5cm ~1cm 미만인사람이 8명이었고, 이중 7명 (87.5%) 이갑상선제거수술을받았으며, 1cm 이상인사람 8명은모두제거수술을받았다고응답하였다. 최종검사결과결절판정을받은사람중에서는결절혹은종양의크기가 1cm 이상인군에서 12.0% 가제거수술을받았고 0.5cm 미만에서 6.7%, 0.5cm~1cm미만에서 3.9% 가제거수술을받은것으로나타났다. 2년이내검진계획이있는군과 2년이내혹은앞으로검진을받고자하는잠재적검진계획군을정의하여갑상선검진계획에영향을끼치는요인을살펴보았다. 사회인구학적요인중여자, 기혼자, 소득이높은군일수록검진을받고자하였으며특히잠재적계획군에서는대졸이상의교육수준일수록, 보건계열종사자등에서검진의향이나타났다. 건강행태요인에있어서는본인및가족암과거력이있을수록, 국가암검진, 본인부담암검진, 갑상선초음파검사등검진을경험한군일수록검진의향이증가하는경향을보였다. 또한, 비흡연자에비해흡연자일수록, 주 1-2회운동군, 수면이 6시간이하군, 스스로건강하지않다고생각하는군일수록검진계획이있었으며건강정보를적극적으로찾아보는군일수록검진을받고자하는의향을보였다. 계획행동이론을적용하여분석한결과, 갑상선암에대한걱정이있을수록, 가족, 친구, 의사등의권유가있을수록, 비용, 시간, 거리등의조건이충족되면검진을받고자하는의향이있었으며잠재적계획군에있어서는특히비용, 시간, 거리가충족될때검진을받고자하는경향을보였다. 일반인설문을통해갑상선암에대한지식정도를살펴본결과, 절반이상의사람들이갑상선암의생존율, 성별에따른발생률 - i -

26 차이및갑상선암의예후에대한정보를알고있었으며이를정확하게알수록검진을받고자하는의향이있었다. 갑상선암의위험인식정도는위암, 대장암, 폐암, 간암, 자궁경부암, 전립선암등다른암종에비해낮았으나유방암에비해서는높은경향을보였다. 갑상선암위험인식이높은군은여성, 30대연령군, 기혼자, 대졸이상의학력, 사무직종사자및전업주부등이었고, 건강행태에있어서가족중암과거력이있는경우, 개인암검진을받은군, 갑상선초음파검진을받은군등과거력및검진경험이있는군일수록높았다. 또한, 흡연자, 음주횟수가많은군, 운동을하지않는군, 식습관이불규칙한군, 수면시간이 6시간이하인군및스스로건강하지않다고생각할수록갑상선암위험인식이높았으며건강정보를적극적으로찾아볼수록갑상선암위험인식이증가하였다. 이외에도갑상선암에대한걱정과불안이있고, 건강에대한부정적인생각을가지고있을수록, 의사신뢰가높고조기검진이유익하다고생각할수록, 주변의권유가있을수록, 시간, 거리, 비용등이충족되면검진을받고자하는군일수록갑상선암위험인식과관련성이있었다. 또한, 갑상선초음파검진의도결정요인을 8 개의잠재변수 ( 언론정보추구, 위험태도 ( 숙명론 ), 사회경제적지위, 믿음, 건강상태, 위험이해, 위험인식 ) 와 21개의관측변수로구조방정식모형을만들어서분석해본결과, 갑상선암검진을받겠다는의사에는위험인식이가장결정적인영향을미쳤고, 위험인식을형성하는요인들로는위험태도 ( 숙명론 ) 가가장큰영향을미쳤다. 2. 검진센터설문조사 갑상선초음파검진현황을파악하기위하여검진센터조사를실시하였다. 2010년 1월 31 일기준국민건강보험공단의건강검진기관 6,886개 ( 의원 5,630개소, 병원이상 1,256개소 ) 에대해지역별비례할당추출을통해설문조사를실시한결과, 의원급이 557개 (10%), 병원급이상이 244개 (19% 1) ) 였다. 갑상선초음파검진을실시하는주체는주로의원의 81.3% 가전문의, 병원이상은 72.0% 로나타났고기사장이라는응답은의원은 5.6%, 병원이상에서는 14.0% 로상대적으로높게나타났다. 초음파검진시기는 2002년이전인경우, 의원은 35.2%, 병원은 41.3% 으로나타났고, 2002년이후인경우가의원 58.2%, 병원 41.3% 로나타났다. 상대적으로병원이상에서초음파도입시기가빠른것으로나타났다. 초음파기계대수는최소 1대 ~ 최대 12대로나타났다. 의원은 1대 92.8%, 2 대 5.7% 로나타났고병원은 1대 65.0%, 2대 17.5%, 3대 8.4%, 4대 4.2%, 5대 1) 병원의경우 5 개조사항목중검진환자수와검진비용에대한자료만확보한경우로설문을완료한것으로간주하였을때병원급은 1 9 % 임. - ii -

27 3.5% 순으로나타났다. 의원에비해병원의초음파대수가많은것으로나타났다. 초음파검진의사수는 1명 ~ 7명으로나타났다. 의원의검진의사수는 1명인경우 86.4%, 2명 10.4%, 3명 2.5% 순으로나타났고병원의검진의사수는 1명 53.8%, 2명 25.9%, 3명 11.2%, 4명 3.5%, 5명 2.1% 순으로나타났다. 영상의학과전문의수는없는경우 ~ 6명까지로응답하였는데의원의영상의학과전문의가없는경우가 88.3%, 영상의학과전문의 1명 9.5%, 영상의학과전문의 2명 1.6% 로나타났고병원의영상의학과전문의가없는경우는 18.2%, 영상의학과전문의 1명 49.0%, 영상의학과전문의 2명 18.9%, 영상의학과전문의 3명 7.7% 로나타났다. 병원급에는약 81% 가영상의학과전문의가있는것으로나타났으나의원은약 11% 만이영상의학과전문의가있는것으로나타났다. 최근한달평균갑상선초음파검진자수는의원이 30.92±90.47명, 병원 80.87±129.97명으로나타났다. 그중한달평균직장인환자수는의원이 7.28±69.54명, 병원이 22.08±61.22명으로나타났다. 갑상선초음파검진을받기위해서지불하는 1회평균비용은 38,420±17,830원 ( 의원급 32,670±12,680원, 병원급 54,650±20,160원 ) 으로나타났다. 초음파검사급여전환방안연구 ( 서울대학교보건대학원 국민건강보험공단, 2005) 에따르면경부초음파평균비용으로병원 28,000±4,000원, 종합병원 69,000±16,000 원, 종합전문병원 79,000±35,000원으로나타났다. 분류가달라서직접적으로비교하기는힘들지만본조사의병원급의평균비용에는병원종합병원, 종합전문병원을모두합쳐서얻은결과로위보고서의병원, 종합병원, 종합병원의비용의평균으로본결과본연구와유사한결과를보인다. 3. 검진의사설문조사 검진의사의갑상선초음파검진현황을파악하기위해서검진센터전화조사에서검진의사설문에동의여부를문의하여확보한 102명의검진의사를대상으로조사하였다. 조사대상자는 40대 (63.7%), 남자 (82.4%), 영상의학과 (46.1%) 가많았으며, 하루평균갑상선초음파검사환자수가 10명미만인경우가 93.1% 를차지하였다. 무증상인경우갑상선초음파를시행하는경우가 5% 미만 이라고대답한의사가 35.3% 로낮았으나 50% 이상 이라고응답한의사도 15.7% 로의사에따라다른경향을보였다. 갑상선초음파검진을시작한연도는 2002년이전 인경우가 44.1% 이였고, 갑상선초음파검사방법을전공의때배웠다고응답한사람이 49.0%, 환자한명당소요되는시간은 10분미만 이 79.4% 로가장많았으며모든의사가 20분미만이라고답하였다. 즉, 전문의취득후검 - iii -

28 진법을익히는경우가과반이고, 갑상선초음파검사에소요되는시간이짧은것으로보아 갑상선초음파검진의질에대해서검토해볼필요성이있을것으로사료된다. 4. 갑상선초음파검진에따른비용추계 우리나라는연간갑상선초음파검진비용으로최소 1,210억원 ~ 최대 4,534억원을사용하고있는것으로나타났다. 연간갑상선초음파검진비용으로 1,321억원을사용하고이 3,232,560명중에갑상선초음파이상소견자는 858,205명이며갑상선초음파검진을통해서갑상선이상소견자 1명발견기대비용평균은 153,938원으로나타났다. 또한, 갑상선초음파이후추가검사 (FNAC) 비용까지감안하였을때최소 1,250억원 ~ 최대 4,729억원을사용하고있는것으로나타났다. 갑상선초음파비용과추가검사비용이전체 1,360억원일때갑상선암확진자는 15,494명으로나타났다. 이때갑상선초음파검진및추가검사를통해서갑상선암환자 1명발견기대비용평균은 878만원으로나타났다. 갑상선암환자 1명발견기대비용은최소 387만원 ~ 최대 936만원으로나타났다. 5. 건강보험심사평가원청구자료분석 2006~2010년건강보험심사평가원청구자료를분석한결과, 갑상선양성종양을포함한결절신환자는 2008년 283,844명에서 2010년 343,532명으로약 21% ( 년간 10.5%) 증가하였다. 인구구조보정후에는 1,000명당 7.5명에서 8.7명으로 16% ( 년간 8.0%) 증가하였다. 2008년결절신환자 283,844명중추적기간 1년내미세침흡인세포검사를받은사람은 111,262명 (39.2%) 이었고, 이중갑상선암진단을받은환자는 16,398명 (14.7%) 이었다. 갑상선결절신환자중에서암발생의위험요인을살펴본결과 20-49세의젊은연령층이고령층에비하여비교적높은암발생을보이는것으로나타났다. 갑상선결절환자에서결절의크기모양등의정보가존재하지않아서위험요인을분석하는데한계가있다. 본연구에서갑상선결절신환자에서과거평균의료비용을제외한결절로인한비용은결절진단후 6개월이내에약 40만원이소요되었고, 추후 1년 6개월동안 6개월마다약 10 만원의비용을더소요하는것으로연구되었다. 전체갑상선결절환자중비용상위 1% 를제외한 281,006명으로계산하면갑상선결절로인하여총약 2,000억원의건강보험의료비용이지불되는것으로추정하였다. 갑상선결절로인한비용은젊은층보다는고령자에서높았고, 본인이가지고있는동반질환의중증도가높을수록높은것으로나타났다. - iv -

29 본연구에서는 2008년갑상선암환자에서의수술후부작용발생률과비용에대하여서도조사하였다. 수술환자중 10.6% 에서부갑상선기능저하증이발생하였고성대마비는 2.3% 에서발생하였다. 수술방법별로는갑상선악성종양근치술및전절제술양측을받은환자에서가장높은비율로합병증이발생하였다 ( 갑상선악성종양근치술 : 부갑상선기능저하증 : 9.2%, 성대마비 1.6%, 전절제술양측 : 부갑상선기능저하증 : 0.7%, 성대마비 0.1%). 갑상선암신환자에서과거평균의료비용을제외한갑상선암으로인한건강보험급여비용은 6개월이내약 2백17만원, 그후 6개월단위로약 36만원, 28만원, 24만원이었다. - v -

30 2 세부 : 초음파를이용한갑상선암의선별검사에대한효과 최근국내갑상선암발생률이급격하게증가하고다른나라에비해높은발생률을보이고있는상황에서갑상선암의조기진단과조기치료가환자에게이익이되는지의문제가제기되고있다. 본연구에서는대표적인선별검사방법인초음파를이용한갑상선암의선별검사의효과를연구하고자하였다. 1. 연구방법 본연구는건강인이초음파를이용하여갑상선암에대한선별검사를시행하는것이향후갑상선암으로인한사망이나질환으로인한불편감을줄이는데효과적인지평가하는것으로지금까지출간된연구논문을바탕으로한체계적문헌고찰을시행하였다. 연구의틀로서미국 USPSTF의선별검사의효과를평가하는틀을이용하여핵심질문 1~4를설정하였다. 핵심질문 1 : 초음파검사를이용한갑상선암을선별하여치료하면갑상선암조기발견확률을높이고, 재발, 사망위험을줄일까? 핵심질문 2 : 초음파검사는갑상선암선별에정확한검사인가? 핵심질문 3 : 선별검사로발견된갑상선암의자연사는증상이있어서발견된갑상선암의자연사가다른가? 핵심질문 4 : 미세유두암 (PTMC) 에대해지연된치료 (delayed treatment) 와조기치료 (early treatment) 는사망률감소나재발방지등에효과적인가? 본연구진은각핵심질문에대해체계적문헌고찰을시행하였다. 검색은 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Library(CENTRAL) 과국내 5개 DB에서진행하였다. 문헌의질은핵심질문 1,3,4에서는 RoBANS를사용하였고핵심질문 2에서는 QUADAS II를사용하였다. 핵심질문 1에서양적합성이가능하여메타분석을실시하였고다른핵심질문에서는메타분석을하지않고선정된연구의결과를제시하였다. 각핵심질문별결과에대해 USPSTF의근거및권고의등급화를적용하여최종결론을내렸고핵심질문 1,4에대해서는 GRADE를이용하여추가로근거및권고의등급화를진행하였다. - vi -

31 2. 연구결과 2.1. 핵심질문 1 최종선정된문헌은 6편이었다. 국가별로는한국 3편, 일본 1편, 미국 1편, 이태리 1편으로단면연구가 4편, 코호트연구가 2편이었다. RoBANS로측정한문헌의질 ( 비뚤림위험도 ) 에서는 1편은비뚤림위험도가낮았고다른 5편은불확실하였다. 도메인별로보았을때중재의측정에서비뚤림위험도가낮은편이었고참여자의선택에서는낮음과불확실함이 50% 씩이었으며나머지도메인에서는비뚤림위험에대해불확실하였다. 발견된암에서 stage 1의비율은선별군은 59-97% 이였으며, 대조군의경우 53-81% 였고두군사이에서유의한차이를보였던연구는없었다. 하지만메타분석이가능한세개의연구를모아분석한결과초음파선별검사군에비해비선별군이 stage 1의비율이 RR 1.14배 (95% CI ) 더높았다. stage II~IV와재발, 원격전이등다른 outcome에서는두군간차이가없었다. 위해를 outcome으로제시한문헌은없었다. GRADE를이용해근거의질및권고의등급화결과근거의질은모든 outcome에대해서매우낮음으로평가되었고권고수준은갑상선암에대한초음파선별검사를낮은강도로권고하지않는것으로평가하였다 핵심질문 2 최종선정된문헌은 11편이다. 국가별로는홍콩에서시행된연구 1편이외에 10편은모두한국에서수행된단면연구및추적관찰연구였다. 연구대상자는유방암검진및유방암추적관찰자를대상으로한문헌이 7편이었고갑상선과거력이없는사람을대상자로한문헌은 4편이었다. 포함된연구는모두단면적관찰연구였으며연구의질이낮지는않았다. 갑상선암선별에초음파검사가정확한지를알아보기위해서는민감도와특이도값이필요하다. 하지만, 정확한민감도와특이도를구할수있는문헌은없었으며표준진단검사수험자만으로대상으로한제한된민감도와특이도를구할수있는문헌이 3편밖에되지않았다. 이들 3 편의연구에서모두민감도 0.94이상으로높았고특이도는 0.33~0.66으로다소차이를보였다. 제한된민감도의단순값만을보면암을발견하는데는매우정확하다고할수있으나제한적인자료를이용해추정한민감도이고문헌수도적기때문에감상선초음파가갑상선암을선별하기위해바람직한검사라는결론을내기기위한근거는불충분하다. USPSTF 근거의수준으로보았을때이를종합하면초음파검사가갑상선암선별에정확한검사인가에대해기존의연구가비교적연구의질은높으나불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다고할수있다. - vii -

32 2.3. 핵심질문 3 핵심질문 3 에적합한문헌이없었다 핵심질문 4 최종적으로 1편의문헌이선정되었다. 동일저자의 2편의문헌이더있었으나최종선정된문헌에대상자가포함되어있어서최종적으로는 1편의문헌만선정하였다. 이연구는일본에서수행된연구로전향적코호트이다. 이연구에서 Ito 등은갑상선미세유두암을진단받고나쁜예후를시사하는소견이없는환자군을대상으로수술또는조심스러운관찰을선택하도록하였다. 조심스러운관찰을선택한환자군 340명 (26M, 314F) 에대해서는 1 년에한두번갑상선초음파검사로종양의크기변화와임파선전이를확인하며 74개월 (18~187) 간추적관찰을실시하고, 수술을선택한 1055명 (964F, 91M) 에대해서는수술을실시한후 76개월 (1-183) 간추적하였다. 관찰기간중관찰군의 109명 (32.1%) 이수술을받았다. 관찰기간중관찰군중에는 7명 (2.1%) 에서수술군중에서는 9명 (0.1%) 에서 novel LN meta를보였으며양군의임파선전이율은추적기간중차이가없었다 (p>0.05). 위해는결과로제시하지않았다. 연구의질은중재측정, 불완전한결과변수, 선택적결과보고에서는낮은비뚤림위험도였고, 대상자선정, 교란변수, 결과변수의눈가림에서는비뚤림위험도가불확실하였다. GRADE에서근거의수준을평가하였을때매우낮은것으로평가되었고 USPSTF 권고수준평가에서도핵심질문 4에대해불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다고평가되었다. 3. 근거의수준및권고의강도 USPSTF의근거수준과권고등급화평가에따르면선정된연구결과가없는핵심질문 3을제외하고모든핵심질문에서불충분함 (inadequate) 으로평가되었다. 이러한연구결과와근거수준을종합해볼때무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사는순이득의확실성 (Certainty of net benefit) 은 High/Moderate/Low 에서 low에해당한다고할수있다. 순이득의확실성에서 low로평가된다면순이득의크기 (Magnitude of net benefit) 와상관없이근거의강도는불확실함 (Insufficient) 으로평가된다. 따라서현재무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사에대해이득과위해의균형을평가하기에는근거가부족하다고할수있다 (We concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms - viii -

33 of US thyroid cancer screening in asymptomatic population). 4. 결론 현재무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사의효과를평가하기에는근거가부족하였다. 따라서향후초음파를이용한갑상선암선별검사의효과에대한근거창출연구가필요하다. - ix -

34 서론 1. 서론 - 1 -

35 1.1. 연구배경 암검진 (Cancer screening) 암검진 (cancer screening) 은국가차원에서특정연령층을대상으로건강검진프로그램으로진행하는집단검진 (mass screening) 과개인검진 (private screening) 으로나눌수있다. 집단검진은타당성의점검이중요한데 1968년 WHO에서제시한기준 (Wilson, 1968) 을바탕으로하여각국가별로기준을제시하고있다. 국내에서도 WHO의기준을바탕으로 2011년 3월질병관리본부국가건강검진위원회에서의결한국가검진기준안이아래와같이제시되었다. 표 1-1. 질병관리본부국가검진기준안 1. 중요한건강문제일것 2. 조기에발견하여치료가가능한질병일것 2-1. 질병을조기에진단할수있는정확한선별검사방법및검사주기가존재할것 2-2. 조기발견에따른근거있는치료및관리방법이있고이용가능할것 3. 검진방법이수용성이있을것 3-1. 국민이쉽게받아들일수있는방법일것 3-2. 인프라가구축되어있을것 ( 검진기관수, 시설, 장비, 인력등 ) 4. 검진으로인한이득이손해보다클것 5. 비용대비효과가있을것 개인검진은국가단위가아닌개인단위로검진을진행하는것으로해당암에대해위험요인을가지고있는사람을대상으로하는선택검진 (selective screening) 과환자가원하거나혹은유방암등다른질환을검진하거나추적관찰하면서더불어같이검진을받는기회검진 (opportunistic screening) 등이이에해당한다. 본연구에서갑상선암의집단검진은연구의대상이아니다. 즉, 국가단위의건강검진에서초음파를이용한갑상선암의선별은본연구의주제가아니다. 본연구는갑상선암위험요인이있는경우, 개인적으로검진을원할경우, 혹은다른질환이있는환자가초음파선별검진을하는경우등개인검진에서시행하는초음파선별검사를연구범위로한다

36 서론 갑상선암의역학및질병부담 최근갑상선암은급격한발생률증가를보이고있다. 2011년중앙암등록본부에서발표한 2009년암발생률통계에따르면남녀를합해가장많이발생한암은갑상선암이었다. 남녀전체에서는인구 10만명당 1,977명에서갑상선암이발생하고전체암중 16.6% 를차지했다. 남자는암발생률로는 4위로 5162명 (5.2%) 에서발생했고, 여자는암발생률 1위로 26,815명 (28.7%) 에서발생했다 ( 중앙암등록본부 2009년암등록통계, 2011). 표 년주요암발생현황 ( 출처 : 중앙암등록본부 2009 년암등록통계 ) ( 단위 : 명 (10 만명당 ), %) 전체 남자 여자 순위 암종 발생자수 분율 암종 발생자수 분율 암종 발생자수 분율 계 192, 계 99, 계 93, 갑상선 31, 위 19, 갑상선 26, 위 29, 대장 15, 유방 13, 대장 24, 폐 14, 대장 9, 폐 19, 간 11, 위 9, 간 15, 전립선 7, 폐 5, 유방 13, 갑상선 5, 간 4, 전립선 7, 방광 2, 자궁경부 3, 담낭및기타담도 4, 췌장 2, 담낭및기타담도 2, 췌장 4, 담낭및기타담도 2, 췌장 1, 비호지킨림프종 3, 신장 2, 난소 1, 특히갑상선암은 15~34세연령대, 남, 녀모두에서암발생률 1위를차지하는것으로나타났다. 암종별연령표준화발생추이에서여성의경우 1위인갑상선암이해마다급증하여연평균 25.4% 의증가율을보이고있다. 이에반해자궁경부암과간암은감소하는경향을보이고있다. 그림 1-1. 주요암종의연령표준화발생률추이 ( 여자 )( 출처 : 중앙암등록본부 2009 년암등록통계 ) - 3 -

37 암생존율을다른나라와비교한결과갑상선암은그생존율이점점증가하고있으며미 국, 캐나다, 유럽, 일본보다생존율이높은것으로나타났다. 표 1-3. 암생존율국제비교 ( 출처 : 중앙암등록본부 2009 년암등록통계 ) ( 단위 : %) 암종 한국 ( 96-00) 한국 ( 01-05) 한국 ( 05-09) 미국 ( 99-06) 미국 ( 03) Canada ( 04-06) Europe ('00-'02) 일본 ( 97-99) 위 간 자궁경부 대장 갑상선 유방 폐 췌장 전립선 모든암 외국에서 20~30년간보편적인양상으로발생률이증가한것에비해국내에서는급격하게증가하고있는것이특징이며, 특히세계적으로급격한증가를보인 2006년에영국 2.9%, 미국 11.0% 와비교했을때압도적으로높은발생률인 30.1%( 남자 8.9%, 여자 51.4%) 를보였다. 또한 2008년에갑상선암세계상위 20개국대상갑상선암발생률현황조사에서한국이 35.4% 로발생률이가장높았다. 그림 1-2. 영국, 미국, 한국의갑상선암 발생률비교 : 2006 년 그림 1-3. 갑상선암발생률상위 20 개국의 2008 년발생률순위 - 4 -

38 서론 갑상선암의발생률과사망률크기별유두상암발생률종류별갑상선암발생률 그림 1-4. 갑상선암의발생률의증가 (Davies, 2006) 이와같은갑상선암발생률의급격한증가에대해 Davies 등 (2006) 은미국에서갑상선암발생률이증가하는주요원인이미세유두상암의발견의증가이며이때문에전체갑상선암발생률은증가하지만사망률변화는안정적으로나타났다고 JAMA에발표했다. 미국에서 1988~2000년발생한유두상암의크기별로살펴보면 0~1.0cm의크기가작은유두상암발생률증가가전체갑상선암발생률증가에기여하고있음을확인할수있다 < 그림 1-4>. 국내에서도이승훈등 (2008) 은 1995~2006년의갑상선암수술사례증가가대부분작은크기 (1cm 미만이 56%) 라고발표했으며수술을하지않은경우까지감안한다면갑상선암진단증가의대부분미세유두상암일것으로보고하였다. 이와같이예후가좋고사망률이낮은미세유두상암의조기진단과이것이불필요한수술로이어진다는점이사회적이슈가되어, 0.5cm 이하의갑상선결절은세침흡입술을하지않아야한다는전문가의견이제시되고있다. 2008년건강보험통계를보면갑상선암의입원총진료비는약 611억원 ( 비급여제외 ) 으로추정되는데여성이약 502억원으로남성약 108억원에비해많은비중을차지하고있다. 진료실인원은 31,689명 ( 남 26,474명여 5,215명 ), 총내원일수 ( 입원일수 ) 는 283,540일 ( 남 46,510일, 여 237,030일 ) 로 1인당입원일수는 8.9일 ( 남 8.9일, 여 9.0일 ) 이다

39 1.2. 연구의필요성 최근국내갑상선암발생률은미국을비롯한주요해외국가들보다높게보고되고있으며, 이에대해건강검진으로갑상선의미세유두상암의발견이증가하였을것이라는의견이있다. 일부전문가그룹에서는갑상선암중예후가좋지않은일부암을제외하면오히려갑상선암조기검진은득보다해가크다고할수있으며, 0.5cm 이하는 FANC을하지않아야한다는의견을제시하고있다. 하지만, 갑상선암의조기진단과이에따른수술이환자에게이익이되는지에대해전문가들사이에도이견이존재하고있으며, 국내외임상지침의권고내용에도차이가있다. 따라서, 본연구에서가용한자료원으로국내갑상선암초음파검진의현황을파악하고, 초음파를이용한갑상선암의선별검사가효과적인지에대해근거를제시할필요가있다 연구목적 갑상선암초음파검진의현황을파악하고초음파를이용한갑상선암선별검사의효과를확인하여, 갑상선암건강검진서비스제공을위한근거를제공하고자한다. 1세부에서는다음의목적으로갑상선암검진현황을파악하여향후갑상선암검진과관련된의사결정시기초자료를제공하고자한다. 첫째대국민, 검진센터및검진의사설문조사로갑상선암검진의현황및인식을파악하고, 둘째갑상선초음파검진에따른비용추계로갑상선암의경제적질병부담을추정해보고, 셋째건강보험심사평가원청구자료분석으로갑상선결절 / 암환자현황및비용을파악하고넷째건강검진코호트자료확보및가공으로검진자중갑상선결절현황파악등후속연구를준비하고자한다. 2세부에서는체계적문헌고찰 (Systematic Review) 방법론을이용하여무증상성인에서초음파를이용해갑상선암선별검사를하는것이갑상선암관련사망과이환율을낮추는데효과적인지에대한평가를하고자한다

40 선행연구및현황 2. 선행연구및현황 - 7 -

41 2.1. 갑상선암검진수검율 국립암센터에서 2010년발간된 대국민암검진수검행태조사 2) 는국내의암검진을국가또는건강보험에서법률적근거를통해실시하는공공검진과민간검진으로구분하여수검행태현황을파악하고있다. 갑상선암검진은목의앞쪽을초음파를이용하여결절이나혹을찾아내는방법인갑상선초음파검사를사용한다. 갑상선암은민간검진 (opportunistic screening, individualized screening) 3) 으로 40세이상의남성과 30세이상의여성에서갑상선초음파검사를받은적이있는지여부를조사하였다. 40세이상남성과 30세이상여성의갑상선암평생수검율은 17.7% 이며, 남성은 12.6%, 여성은 21.2% 로성별에따른수검율의차이가있다. 공공검진대상암종인위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의평생수검율은 76.7%, 39.7%, 57.1%, 79.5%, 75.0% 으로나타났고평균수검율 4) 은 72.1% 로갑상선암의평생수검율보다높은수치를보이고있다. 연령대별갑상선암평생수검율은모든연령대에서여성이남성보다높았으며, 남성은 60대에서 18.8% 로가장높은수검율을보였고, 여성은 50대에서 25.4% 로가장높은수검율을보였다. 연령대별여성갑상선암평생수검율은 50대까지는증가하다가 60대부터감소하는양상을보였다 갑상선암검진수검의요인및인식 국민건강영양조사 3기자료를통해종류에관계없이검진수검에영향을미치는요인을살펴본결과인구사회학적요인으로는 50대 ~60대가가장검진을많이받고있었으며, 교육을많이받을수록 ( 대학교졸업 ), 소득수준이높을수록검진을더받고있는것으로나타났다. 건강행태학적요인으로는현재흡연중인경우, 비만인경우가검진을더받고있었으며, 의료관련요인으로는현재유병중인질병의개수가많을수록검진수검율이높게나타났다. 반면본인부담의건강검진의경우에는인구사회학적요인이미치는영향은큰반면건강행태학적요인은거의영향을미치지않는것으로나타났다. 2) 우리나라국민의암검진수검행태현황을파악하고적절한암관리정책을수립하고개선하기위한자료를위해 2004 년부터국가암관리사업단의암관리사업의일환으로현재까지매년 1 회씩구조화된설문지에따라 대국민암검진수검행태조사 를실시하고있다. 우리나라국민을대표할수있는표본추출을통한 2010 년도우리나라국민의 5 대암검진및최근민간검진에서활발히검진을하는것으로예상되는폐암, 전립샘암, 갑상선암검진의수검율및수검행태를조사하고있음. 3) 정해진검진프로그램에의해서가아닌개인의필요에따라개별적으로이루어지는검진의유형으로, 본조사에서는개인이 % 비용을부담하여받는종합건강검진을의미함. 4) 각년도의통계청장래인구주계의성별, 6 세간격연령별인구수로가중치를부여한수검율임

42 선행연구및현황 위험인식연구는위험에관한판단과의사결정에영향을미치는개인적, 사회적, 제도적제약들을비판적으로검토하는학문활동을통칭한다 (Dietz 등, 1998 ; 유명순 2009). 위험인식연구가다루는주제는대단히폭넓지만간략하게첫째, 보통사람들이무엇을위험하다, 혹은위험하지않다고인식할때, 그것이의미하는바가무엇인지, 둘째, 정부나전문가집단이펴는위험정책에대해국민들은어떻게, 왜그렇게반응하는지셋째, 위험커뮤니케이션에영향을미치는요인이무엇이며우리에게는어떤위험커뮤니케이션이필요한지등으로정리해볼수있다. 전통적으로위험인식연구는기술위험이나환경위험에집중해왔으며, 건강과관련된위험인식연구 (health related risk perception research) 는 아직초기단계 이다. 외국에서수행된연구에서개인의위험인식이건강행태, 의료적의사결정, 건강정보의처리와위험소통수준을가늠하는열쇠임을증명해왔고, 위험인식은암조기발견프로그램참여나예방접종실천을예측하는가장중요한변수의하나였으며, 위험인식이높은사람들은관련정보를찾고이해하는데더많은시간을쓰고더많은대처전략을모색하고있었다 (White 등, 2012 ; McCaul 등, 1996 ; Metsälä 등, 2011). 하지만, 갑상선암에대한위험인식연구는수행된바가없다 갑상선결절의유병률 국외연구에서는초음파를이용하여조사한결과수진자의 13~67% 에서갑상선결절의발견이보고되고있고, 국내에서는무증상성인대상으로시행한초음파에서우연히발견되는갑상선결절유병률은여성 28.3~42.2%, 남성 14.1~29.1% 로다양하게보고되고있다 < 표 2-1>. 표 2-1. 국내무증상성인에서갑상선결절유병률 김원준등 (2008) ~ 검진기간검진대상유병률 4,832 명 ( 여성 2,427 명 / 남성 2,405 명 ) 김정현등 (2007) ~ 남성 1,081 명 14.1% 석지혜등 (2006) ~ ,307 명 ( 여성 6,587 명 / 남성 1,450 명 ) 임창훈등 (2002) ~ 여성 1,300 명 37.7% 주 ) 모든연구대상은 1 개병원건강검진센터에방문한성인임. 22.4% ( 여성 28.3%/ 남성 16.5%) 40.9% ( 여성 42.2%/ 남성 29.1%) - 9 -

43 2.4. 갑상선결절환자의검사 갑상선결절은촉진혹은초음파검사로주변의정상갑상선조직과뚜렷하게구별되는병변이다. 갑상선결절은성인의 47% 에서촉진되며, 부검이나초음파검사로는전인구의 30~50% 에서발견되고있다. 갑상선결절의빈도는연령증가에따라증가하며, 갑상선암은결절의약 5% 정도일것으로추정하고있다 ( 정재훈, 2010). 그러나촉진되는결절성병변이반드시방사선학적이상소견과일치하지않을수있으며, 이러한병변은갑상선결절의정의에맞지않는다. 일반적으로는크기가 1 cm 보다큰결절이임상적으로의미있는암의위험이있으므로검사를시행한다 ( 김원배등, 2007). 갑상선결절의악성여부는일차적으로미세침흡인세포검사로판정한다. 세포검사는안전한검사이며, 진단적민감도는 85~87%, 특이도는 90~95%, 정확도는 97% 로서매우정확한검사이다. TSH 측정은갑상선결절환자에서우선적으로시행하도록각종권고안, 특히 2009년미국갑상선학회의권고안에서는추천하고있다. 만일 TSH가정상보다낮게측정된다면갑상선스캔 (99m-pertechnetate나 131-I 스캔 ) 을시행한다 갑상선암의경제적질병부담 갑상선암의경제적질병부담은갑상선암검진비, 진료비, 급여비등으로나누어볼수있다. 이중갑상선초음파검진으로인해소요되는비용정보는없는상황이다. 반면, 국가암검진프로그램의비용-효과분석은보건복지부 (2010) 의 [ 국가암검진사업의평가와발전방향제시 ] 보고서에서시행했다 ( 보건복지부, 2010). 각전력별기대효과는검진대상자가주어진검진전략에따라검진을수행하였을때무증상상태에있는암을발견할확률을추정한후이를편의상인구 10만명당발견건수로환산하여정의하였다. 비용은각검진전략을수행하는데투입되는 1인당직접의료비용으로검진비용과검진에서이상소견발견시추가적으로실시하는확진검사비용을고려하였다. 비용-효과분석에서는각검진전략별무증상상태에있는암환자한건을발견하기위해소요되는추가비용을산출하여비용의변화를비교하는방식으로연구하였으며, 암종별국가암검진프로그램및프로그램으로도입될수있는시나리오를적용하여효과를추정하였다. 그결과 년암발견당검진소요예산추계비용은 2,556만원정도로평균 2,556만원이었으며각암종별로살펴보면유방암 3,696만원, 위암 3,397만원, 간암 2,670만원, 자궁경부암 1,142만원, 대장암 474만원으로나타났다

44 선행연구및현황 2.6. 미국 USPSTF 의암선별검사권고사항 미국 USPSTF에서는성인혹은청소년 / 소아의암, 심혈관질환, 감염질환, 정신질환, 대사질환, 근골격계질환등다양한질환에대해일차의료진에게임상예방서비스 (clinical preventive services) 를어떻게제공할것인지권고사항을만들어발표하고있다. 이중에는선별검사 (screening test) 에대한내용도포함되는데유방암, 자궁경부암, 대장암, 폐암, 난소암, 구강암, 전립선암, 피부암등여러암에대해서선별검사에관련한권고사항을발표하고있다 (USPSTF, 2011). USPSTF에서는선별검사의권고를위해연구방법론을개발하여이를적용하고있는데이방법론에서는주제선정이후해당주제에관련하여 < 그림 2-1> 과같은분석의틀을만들고이에따라분석하도록하고있다 (USPSTF, 2008). 그림 2-1. USPSTF 에서제시한선별검사에서의분석틀 이러한분석틀에따라연구주제의논리구조와범위를구체화하도록하고있으며실제연구가진행하는데필요한핵심질문들을구성하도록하고있다. 암의선별검사의권고와관련한연구에서도이틀을사용하는데그대로사용하지는않고질환의특수성에맞게분석틀을수정하여사용한다. 예를들어방광암 (bladder cancer) 의경우는 < 그림 2-2> 와같은분석틀을만들고핵심질문 1~4를구성하여각각의근거를평가하고종합하여하나의권고사항을도출한다

45 그림 2-2. USPSTF 에서수행한방광암선별검사연구의분석틀 USPSTF 에서는이러한방법으로연구를진행하여여러암의선별검사에대한권고사항 을제시하였다 ( 성인기준 ). 표 2-2. USPSTF 의암선별검사권고사항 ( 성인기준 ) 1 Bladder cancer (2011) Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for bladder cancer in asymptomatic adults. Grade I statement 2 Breast cancer (2009) Ÿ The USPSTF recommends biennial screening mammography for women aged 50 to 74 years. Grade B recommendation Ÿ The decision to start regular, biennial screening mammography before the age of 50 years should be an individual one and take patient context into account, including the patient's values regarding specific benefits and harms. Grade C recommendation Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of screening mammography in women 75 years or older. Grade I statement Ÿ The USPSTF recommends against teaching breast self-examination (BSE). Grade D recommendation Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of clinical breast examination (CBE) beyond screening mammography in women 40 years or older. Grade I statement Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the additional benefits and harms of either digital mammography or magnetic resonance imaging (MRI) instead of film mammography as screening modalities for breast cancer. Grade I statement

46 선행연구및현황 3 Cervical cancer (2012) Ÿ The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or, for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval, screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years. Grade A recommendation Ÿ The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years. Grade D recommendation Ÿ The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer. Grade D recommendation Ÿ The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (i.e., cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer. Grade D recommendation Ÿ The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing, alone or in combination with cytology, in women younger than age 30 years. Grade D recommendation 4 Colorectal cancer (2008) Ÿ The USPSTF recommends screening for colorectal cancer (CRC) using fecal occult blood testing, sigmoidoscopy, or colonoscopy, in adults, beginning at age 50 years and continuing until age 75 years. The risks and benefits of these screening methods vary. Grade A recommendation Ÿ The USPSTF recommends against routine screening for colorectal cancer in adults age 76 to 85 years. There may be considerations that support colorectal cancer screening in an individual patient. Grade C recommendation Ÿ The USPSTF recommends against screening for colorectal cancer in adults older than age 85 years. Grade D recommendation Ÿ The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to assess the benefits and harms of computed tomographic colonography and fecal DNA testing as screening modalities for colorectal cancer. Grade I statement 5 Lung cancer (2004) Ÿ The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against screening asymptomatic persons for lung cancer with either low dose computerized tomography (LDCT), chest x-ray (CXR), sputum cytology, or a combination of these tests. Grade: I Statement. 6 Oral cancer (2004) Ÿ The USPSTF recommends against routine screening for ovarian cancer. Grade: D Recommendation. 7 Ovarian cancer (2004) Ÿ The USPSTF recommends against routine screening for ovarian cancer. Grade: D Recommendation. 8 Pancreatic cancer (2004) Ÿ The USPSTF recommends against routine screening for pancreatic cancer in asymptomatic adults using abdominal palpation, ultrasonography, or serologic markers. Grade: D Recommendation. 9 Prostate cancer (2008) Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the

47 balance of benefits and harms of prostate cancer screening in men younger than age 75 years. Grade: I Statement. Ÿ The USPSTF recommends against screening for prostate cancer in men age 75 years or older. Grade: D Recommendation. 10 Skin cancer (2009) Ÿ The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of using a whole-body skin examination by a primary care clinician or patient skin self-examination for the early detection of cutaneous melanoma, basal cell cancer, or squamous cell skin cancer in the adult general population. Grade: I Statement. 11 Testicular cancer (2011) Ÿ The USPSTF recommends against screening for testicular cancer in adolescent or adult males. Grade: D Recommendation 선별검사관련국내연구현황 선별검사의임상적효과 선별검사의타당성이있으려면다음 4가지사항에대한근거가있어야한다. 첫째, 중요한건강문제여야하며, 둘째, 무증상시기에손쉽게받아들일수있는정확한검사방법이있어야하며셋째, 조기발견의효과가있어야하며넷째, 검진의이득과손해를따져서이득이커야한다 ( 조정진, 2010). 김영식등 (2003) 은선별검사의효과를평가할때질병을초기에정확하게발견하느냐와조기발견했을때나중에발견했을때보다임상결과가더좋은지가중요한지표라고하였다. 선별검사의효능 이란검사가실제로질병의초기단계에서충분한정확성을가질수있느냐하는것을말한다. 이것은주로타당도와신뢰도를기준으로파악된다. 이중타당도는주로민감도, 특이도, 양성및음성예측도 4가지로평가된다. 민감도가낮은검사는해당질환의발견이어려우므로조기진단의기회를놓치는결과를초래하게되며, 특이도가낮은검사는수검자에게불필요한걱정을끼치며힘들고돈이많이드는다음단계의검사를유도하게된다. 또예측도가낮은검사는검사결과의해석에혼동을초래하므로선별검사로채택되는검사는높은민감도와특이도및높은예측도를가져야만한다. 어떤검사의신뢰도는그검사를다시시행하였을때얼마나근접한결과치를보이느냐하는것인데측정자가바뀌었을경우에생길수있는오차 (interobserver variation) 와같은측

48 선행연구및현황 정자가측정하였을경우에도생길수있는오차 (intraobserver variation), 실제적으로측정대상자의상태가변하였을경우 (biological variation) 등이있을수있다. 신뢰도가떨어지는검사는결과의해석과향후의계획수립에혼란을초래하므로선별검사로서는추천되지않는다. 조기발견의효과는선별검사로발견된경우가나중에증상이생긴후에발견한경우와비교하여실제로임상결과가더좋게나오느냐하는것이다. 비록타당도와신뢰도가뛰어난검사가있고, 해당질병의초기에그것을발견할수있다하더라도적절한치료방법이개발되어있지않아서증상이나타났을때발견한경우와예후가동일하다면그질병의선별검사로추천되지않는다. 그검사방법을이용하여얻은결과가단지질병에걸린사실을일찍알게만할뿐환자에게도움이되지않기때문이다. 하지만이경우예외가있는데그것은조기발견이해당환자의예후에는도움을주지못하지만공중보건학적인측면에서도움을주는경우이다. 즉, 후천성면역결핍증의경우처럼뚜렷하게효과가입증된치료방법은없지만선별검사를통하여발견된사람의무분별한성행위등을통한질병의전파는막을수있기때문이다. 조기발견의효과를평가할때범하기쉬운오류는 3가지있다. 특히암선별검사의경우에많이해당되는데자원자비뚤림 (Volunteer bias), 시간단축비뚤림 (Lead-time Bias) 과기간비뚤림 (Length Bias) 이그것이다. 자원자비뚤림이란선별검사나정기건강검진에참여하는사람들자체가해당질병의위험은다소높더라도전반적인건강상태는양호한집단이고건강에관심이많은집단이므로전체사망이나특정질환에의한사망률이낮게나타나서마치선별검사의효과가큰것처럼잘못판단하게되는경우를말한다. 시간단축비뚤림이란실제로생존기간이길어지지는않았는데단순히진단이빨라졌기때문에그만큼더오래사는것처럼보이는것을말한다. 어떤암이생긴지 5년만에사망한다고가정할때 1년만에발견하면 4년의생존기간으로생각되고 4년째에발견하면 1년의생존기간으로간주되는경우이다. 기간비뚤림은병이위중하여진행이빨라일찍사망하는경우는통계에서누락되기쉬우므로늦게까지남아있는경증의환자들에서만조기발견이나치료의효과를판단하게되므로실제보다효과가과장되어보이는경우를말한다. 또집단검진에서조기발견의효과는유병률이나사망률과밀접한관계가있다. 조기에발견하여치료하면 50% 에서완치가능한질병이라도 1년에전인구중 10명만이걸리는질병이라면그조기발견의효과는 1년에 5명을구하는것에불과하지만, 비록조기발견에의한치료로 10% 의환자밖에살리지못한다하더라도 1년에 10,000명이그질환으로사망하는매우흔한질병이라면그조기발견의효과는 1년에 1,000명을구하는결과가된다. 국내선별검사의문제점은한국의역학적특성에따른예방의학적인근거가없이실시되고있는검사가많다. 외국의검사항목을모방하는경우, 의학적으로조기발견의효과가입

49 증되지않은항목의추가, 중요치않은질병을대상질환에포함시키는경우, 고위험군에서 만의미가있는선별검사를일반인에게그대로적용하는경우등이흔하다 암선별검사관련국내연구 이석호등 (2012) 은기존에국가암조기검진사업으로시행되고있는대장암선별과대장폴립진단검사의가이드라인을제시하였다. 이가이드라인을구성하는근거가대부분외국의가이드라인과체계적문헌고찰의결과물이어서대장암의위험도, 환자의인구학적차이, 선별검사의질과양적차이, 그리고표준화된검사방법의부재등유사연구간에도이질적인요소가있어 GRADE에평가법에따라근거의질이전반적으로낮았다. 이러한한계를극복하고서구와다른국내대장폴립진료형태를반영하기위해웹기반설문조사와델파이방법을이용해전문가동의와공청회를거쳐가이드라인을개정하였다. 그결과평균위험군에서대장암선별과대장샘종진단검사는 50세부터시작할것을권고하고단, 대장암증상이나징후가있는경우는 50세이전에시행할수있다고하였다. 그리고이가이드라인에서는대변잠혈검사, CT 대장조영술, 이중조영바륨관장술, 대장내시경검사등의선별및진단검사의대상및그조건에대해권고하였다. 이상무등 (2011) 은집단검진으로서의전립샘암검진도입의타당성검토를위해 PSA검사의임상적효과에대해체계적문헌고찰수행하였다. 연구대상은무증상 40세이상성인남성을대상으로하여 PSA를사용한집단검진을수행한군으로하였으며비검진군을비교군으로한무작위배정비교임상연구문헌을살펴보았다. 전립샘암검진법에대한효과성평가로서먼저검진법의정확도를평가하기위해선정된연구는 26편이었으며 Bivariate 모형을통해도출된추정민감도는 0.84( % CI), 추정특이도는 0.91( % CI) 이었으며양성예측도의범위는 이었다. 검진도입의임상적효과를평가하기위해선정된무작위대조비교임상연구는 6편이었으며통계적분석에는변량효과모형을활용하였다. 이중한편은흡인생검을한예이어서민감도분석에서만활용하였다. 전체사망률은 3개의연구만이보고하고있었고검진군과비검진군사이에차이가있다는근거는없었다 (RR(95% CI): 1.02 ( ). 전립샘암으로인한사망률의경우전립샘암으로인한사망률의경우검진군과비검진군사이에차이가있다는근거는없었다 (RR(95% CI): 0.91( ). 전립샘암진단확률의경우검진군이비검진군보다전립샘암으로진단될확률이 45% 높은것으로나타났다 (RR(95% CI): 1.46( )). 전립샘암병기별진단율을분석하였을때, 초기암으로진단될확률이높은경향이나타났으나통계적으로유의하지는않았다

50 선행연구및현황 국내자료원을활용한전립샘암검진법의양성예측도평가결과, 일반적으로많이쓰이고있는 PSA 3ng/mL과 4ng/mL에서의양성예측도는각각 0.08과 0.14로나타났다. 블루리본캠페인자료에따른양성예측도는 PSA 3ng/mL과 4ng/mL에서의양성예측도는각각 0.09와 0.12로나타났다. 이같은결과를통해현재시점에서는 PSA를이용한전립샘암집단검진의임상적효과와경제적이득을확인할수없어추가근거가제시될때까지국가암검진프로그램으로의도입은적절하지않다고판단하였다 갑상선암선별검사의임상진료지침 미국 USPSTF에서는갑상선암의선별검사에대해권고사항을발표한적이있다. 이권고사항은 1996년발표된이후현재업데이트를진행하고있다 (USPSTF 갑상선권고안, 1996). 1996년발표에의하면증상이없는일반사람에게갑상선암의조기발견의이득은잘알려져있지않다. 5년생존율은일찍발견될수록좋아진다. 한집단검진코호트스터디에의하면 7년축적생존율에있어선별검사에의해발견된사람 (98%) 이증상이있어서발견된사람 (90%) 보다높다고하였다. 그러나이연구에는 lead-time bias와 length bias 가있는것으로보인다. 이렇게갑상선암의조기발견이환자의 outcome을좋게한다는근거가부족한상황에서높은유병률과함께잠재갑상선종 (occult thyroid carcinoma) 의임상적의미가불확실하고경부촉진의낮은민감도로인해대부분의양성결과가위양성이므로확진을위해침습적인진단검사가필요하게된다. 따라서 1996년현재로서는갑상선암의정기적인선별검사는추천할수없다고하였다. 방사선조사경험이있는소아에서는갑상선결절과악성종양을가질가능성이높기때문에선별검사로발견될가능성이좀더높을것이다. 그러나이러한선별검사또한임상적이득이확립되지않았다. 이러한내용으로인해 USPSTF는갑상선선별검사권고등급은 D 로무증상성인과소아에있어서경부촉진이나초음파를사용한선별검사를권고하지않는다고하였다. 하지만위험그룹인신생아혹은유아시기에외부로부터상체 (upper body) 에방사선조사전력이있는경우에는권고등급 'C' 로선별검사를권고하기에는근거가부족하거나혹은권고하지않음에도불구하고이런아이들에게주기적으로촉진을하는것은환자의선호도나암발병에대한두려움에따라다른측면에서권고하기도한다 (USPTFS, 2009). 미국암협회에서 2009년에발간한권고안에따르면, 갑상선암선별검사는조기선별검사암항목 5개중에포함되어있지않으며가족력이있어질병위험이있는사람이외에는갑상선암선별검사는권고되지않았다 (American cancer society, 2009)

51 영국갑상선협회 2007년권고안에서도일반인 (general population) 에게갑상선암선별검사를권고하지않았다. 그러나가족병력에갑상선암이있는경우, 유년기에 neck irradiation을받은경험이있는경우, 가족병력에 Multiple Endocrine Neoplasia Type 2(MEN2) 가있는경우에는 risk-directed screening을시행할수있도록하였다. 특히, 가족병력에있어서갑상선암발생이상당한경우 genetic advice를받는것을권고하였다 ( 권고등급 IV, C). 그러나, 지방병성갑상선종 (endemic goiter), Hashimoto 갑상선염, 개인병력혹은가족병력에서갑상선종, Cowden's syndrome, 가계성대장폴립증 (familial adenomatous polyposis) 은유의하게갑상선암발생을증가시키는요소이기는하지만선별검사를권고하지는않았다 (British Thyroid Association, 2007). 국내대한갑상선학회의가이드라인에는무증상건강인을대상으로선별검사를해야하는지에대해서는기술하고있지않다. 임상진료지침은아니지만대한가정의학회에서편찬한 한국인의평생건강관리제3판 에실린갑상선암편에서는증상이없는성인에게갑상선초음파검사를권고하지않았다 ( 권고등급 D). 갑상선암의과다진단은불필요한치료를유발하고환자의삶의질을도리어해치는결과를초래할수있다는것이권고하지않는이유다.( 대한가정의학회, 2009). 갑상선암의조기발견을위해검사가필요한지에대해권고한사항은다음과같다. 갑상선암은중요한건강문제이고경부촉진보다상대적으로민감도가탁월하고손쉬운초음파라는검사가있다. 물론최근갑상선암이작더라도국소전이에대한우려가있다. 즉갑상선암이 1.5 cm 이하라도국소임파선전이 20%, 격막외전이 59.1%, 53개월이후국소재발 0.014% 를보인다는보고와 1cm 이하라도주위조직침범 28.1%, 임파전전이 30.1% 였으나원격전이는없다. 하지만무증상성인에서갑상선암을미리선별하는것이사망률감소에영향을준다는연구결과가없고, 비록집단검진을통해발견한갑상선암이크기가작고임파선전이 (38% 대 68%) 가적지만장기예후를좋게한다는증거를발견할수없다. 이러한이유로대부분단체에서무증상성인에서촉진이나초음파검사에의한선별검사를추천하지않는다. 더군다나갑상선종의유병률이최고 60% 까지보고될정도로매우높아, 초음파선별검사는높은위양성률이문제가된다. 일단초음파를시행하면나이에따라다르지만 30-60% 에서결절이발견되고, 이로인해불필요한미세침천자흡입생검 (FNAB) 이광범위하게시행될수있다. 더군다나우연히발견된후에수술해도장기예후가다르지않는데, 국소재발을보이는 0.014% 를위해많은사람들이미리수술하고더오랫동안갑상선호르몬약제를장기복용해야하는측면까지고려한다면이득보다손해가크다고보여진다. 이러한논리는무증상성인에서갑상선종을발견하기위한초음파검사에도같이적용된다고보여진다 ( 조정진, 2010)

52 연구방법 : 1 세부 Part Ⅰ. 1세부 : 갑상선암검진의현황조사 3. 연구방법 4. 연구결과 5. 고찰 6. 결론및정책제언

53 3.1. 대국민설문조사 조사대상및방법 본조사는 2011년 8월부터 10월까지 2개월동안조사전문기간에서웹조사및대면조사 (60대이상 ) 를실시하였다. 2010년인터넷이용실태조사 ( 방송통신위원회 한국인터넷진흥원, 2010) 에따르면, 우리나라의인터넷이용률은 77.8% 이고, 연령대별인터넷이용률은 20대 (99.9%), 30대 (99.3%), 40대 (87.3%), 50대 (55.2%), 60대 (33.8%) 로 20~30대는거의 100% 이며, 60대를제외하고는 50% 가넘었다. 또한, 사람들은자기기입식설문지 ( 대부분의인터넷조사는자기기입식설문조사 ) 응답할때보다구두로면접또는전화조사에응답할때가자신의이미지를관리하는응답, 사회적기대에부응하는응답을더많이하는것으로알려져있다 ( 허순영, 2011). 이에, 60대를제외한다른연령대에서는웹조사를하기로결정하였다. 웹조사의경우, 문헌검토및연구진회의, 전문가자문회의를거쳐개발된설문도구를웹상에구현한후, 파일럿테스트를거쳐일부설문항목을수정하였다. 또한, 대면조사의경우, 연구목적과수행방법을교육받은잘훈련된면접조사원 33명이 2차로나누어진행하였으며, 1차는 2010년 8월 25일 ~ 9월 23일약한달간, 2차는 9월 28일 ~ 10월 5일까지 8일간이루어졌다 조사항목 갑상선초음파검진현황조사일반국민의갑상선초음파검진현황을파악하기위하여, 다음항목을조사하였다. 1. 검진여부및횟수 2. 검진을받은병원의종류 3. 검진비용 4. 검진결과, 결절발견시결절의크기 5. 추가검사여부, 추가검사종류, 추가검사비용 6. 최종검사결과 7. 수술여부, 수술종류, 수술이유, 수술대기시간 8. 비수술이유, 비수술자의초음파추적관찰기간

54 연구방법 : 1 세부 갑상선암에대한위험인식과검진의도본조사는국내외에서전례가없는갑상선암에대한위험인식 (Health risk perception) 이검진에미치는영향및그관련요인을조사하기위한목적으로수행되었다. 위험인식은질병예방및건강증진행위의중요의사결정요인이라는가정하에, 문헌고찰및전문가자문을통해서개인 (Personal), 상황 (Situational), 사회 (Social) 적측면에서위험이해, 위험태도, 믿음, 과거력등여러요인이갑상선암의위험인식및갑상선초음파검진의도에미치는영향을조사하였다. 대 중 소분류에따른구체적인설문조사항목은 < 표 3-1> 과같다. 표 3-1. 설문조사항목분류 대분류 중분류 소분류 설문항목 위험이해 위험인식 (Risk Knowledge) DQ1(1,2,3,4,5) 수리력 (Numeracy) FQ1,2,3,4,5 전체 BQ4(3) 위험태도 숙명론 (Fatalism) 건강 BQ4(4) 암특이 BQ4(5) 갑상선검진에대한신뢰 (Beliefs) BQ4(8,9) 감정 걱정 / 불안 (Worry/Anxiety) BQ4(1,2) 정보원 EQ1 언론정보추구 적극적추구 EQ2 개인 빈도 EQ3 믿음의사에대한믿음 BQ4(6,7) 건강상태 자기인식 GQ2 건강행태 흡연, 음주, 운동, 식이, 수면 GQ1(1,2,3,4,5) 건강통제 자기통제 GQ3 사보험 가입여부 HQ10 성별, 나이, 지역, 결혼, 가족수, 교육, SQ1,2,3,HQ1,2,3,4,5,6,9,10 전체 HQ4 직업기타보건의료관련 HQ5,6 보험 공적보험 HQ9 암민간보험 HQ10 국가검진 BR1 과거암검진력본인부담검진 BR2 과거력과거갑상선암검진전체 BR3 력 반복검진자 AQ1 상황암과거력 CQ1 여부 CQ2 경험대상 CQ3 가족의암과거력대상별암종 CQ4 대상별암종 ( 동일연령대 ) CQ5 검진비용 BQ4(13) 사용 / 억제 수입 HQ7,8 시간 BQ4(14) 사회 접근성 BQ4(15) 가족 BQ4(10) 관계 검진권유 친구 ( 동료 ) BQ4(11) 의사 BQ4(12) 종속변수위험인식평생위험, 암발병 CQ6-21 -

55 대분류 중분류 소분류 설문항목 암으로사망 CQ7 다른암과비교 ( 발병 ) CQ6 다른암과비교 ( 사망 ) CQ7 상대위험동일연령대다른사람과 CQ8 비교 위험예방행위 ( 검진 ) 갑상선초음파검진의도 2년내 BQ1 주기적반복검진 BQ2 평생 BQ 대상자수산출 대상자수산출방법 2011년 7월행정안전부주민등록인구통계를기준으로, 50,641,565명의전체인구집단에서만 20세이상 70세이하를모집단 (35,472,474명) 으로하였다. 모집단의 0.01% 인총 3,500명을목표대상자로설정하였다 대상자수선정방법전문업체가확보하고있는전체인구집단을대표할수있는표본틀을사용하여, 성별 연령 지역별인구비율에따라비례배분후무작위추출 (random sampling) 하는다단계층화무작위추출방법을사용하여대상자를선정하였다. 성별은남녀로, 연령은 20대부터 60 대까지 10세간격으로, 지역은서울, 광역 6대도시, 9개도 ( 경기도, 강원도, 충청북도, 충청남도, 전라북도, 전라남도, 경상북도, 경상남도, 제주특별자치도 ) 의 16개지역으로구분하였다 대상자수선정결과및확보한유효샘플 60대면접조사대상 416명을제외한, 3,084명의최종유효샘플의확보를위하여, < 그림 3-1> 의흐름도로조사를진행하였다. 또한, 성별 연령 지역별 20대 ~50대웹조사와 60대대면조사를위한산출된대상자수와설문조사결과확보된유효샘플수는 < 표 3-2>, < 표 3-3> 과같다. 확보된설문은다음과같이질검토 (quality check) 를실시하였다. 웹설문에서는동일한패턴의응답을보이는자, 응답시간이평균소요시간보다짧은설문지등은제외하였다. 대면설문에서는 30% 샘플을무작위로추출하여전화로대면조사를제대로수행했는지여부를재확인하였다

56 연구방법 : 1 세부 그외에, 정규웹및대면조사와는별도로, < 표 3-4> 와같이쿼터와무관하게 60대웹조사를부가로실시하였으며, 이를 60대대면조사결과와비교하였다. 결과적으로웹조사와대면조사를모두포함하여총 3,633명의최종유효샘플을확보하였으며, 60대웹조사를제외하면 3,533명의최종유효샘플을확보하였다. 그림 3-1. 갑상선현황및인식조사를위한대국민설문조사조사흐름도

57 표 ~50 대웹설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 지역 20~29 세 30~39 세 40~49 세 50~59 세 남자여자남자여자남자여자남자여자 Total 표본확보표본확보표본확보표본확보표본확보표본확보표본확보표본확보표본확보 서울특별시 광주광역시 대구광역시 대전광역시 부산광역시 울산광역시 인천광역시 강원도 경기도 경상남도 경상북도 전라남도 전라북도 제주특별자치도 충청남도 충청북도 Total

58 연구방법 : 1 세부 표 대대면설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 60~69세지역남자여자 Total 표본 확보 표본 확보 표본 확보 서울특별시 광주광역시 대구광역시 대전광역시 부산광역시 울산광역시 인천광역시 강원도 경기도 경상남도 경상북도 전라남도 전라북도 제주특별자치도 충청남도 충청북도 Total 표 대웹설문에서성별 연령 지역별표본수대비확보한유효샘플 60~69세지역남자여자 Total 표본 확보 표본 확보 표본 확보 서울특별시 광주광역시 대구광역시 대전광역시 부산광역시 울산광역시 인천광역시 강원도 경기도 경상남도 경상북도 전라남도 전라북도 제주특별자치도 충청남도 충청북도 Total

59 통계분석방법 일반현황은빈도와백분율을사용하여요약하였고, 갑상선검진자의특성을파악하기위하여회귀분석 (logistic regression) 방법을사용하여단변량 (univariate) 분석및성별, 연령, 결혼여부, 교육수준, 직업등을보정하여다변수 (multivariable) 분석을실시하였다. 이때가능도비검정 (likelihood ratio test) 을사용하여모형의적합성을평가하였다. 이때보정된 OR은 95% 신뢰구간과함께제시하였다. 이상의통계분석은 SASR 프로그램 version 9.1.3를사용하여수행하였고, 얻어진결과의통계적유의성은유의수준 5% 로판단하였다. 또한, 갑상선검진을받겠다는의사에영향을미치는요인을파악하기위해서확인적요인분석 (Confirmatory factor analysis) 을하였다. 구조방정식모형분석방법 (structural equation modeling: SEM) 을사용하여구조모형을추정하였으며, 더미변수나범주형변수는변수를유무로재코딩하여분석하였다. 이는 SPSS version 18.0과 AMOS version 18.0을이용하여분석했다 검진센터설문조사 조사대상및방법 본조사는 2011년 8월부터 12월까지 4개월동안조사전문기간에서전화조사를실시하였다. 2010년 1월 31일기준국민건강보험공단의요양기관이용정보에서제공하는건강검진기관 7,498개소 ( 치과제외 ) 에서보건기관 114개소를제외하고 7,384개소에서중복을제외한 6,886개소 ( 의원 5,630개소, 병원이상 1,256개소 ) 를대상으로하였다 < 표 3-5>. 전체모집단대비설문완료비율은의원급이 10% 였고, 병원급이 11% 였다. 병원의경우 5개의조사항목중검진환자수와검진비용에대한자료만확보한경우로설문을완료한것으로간주했을때는의원급이 10% 였고, 병원급이 19% 였다. 표 3-5. 전화조사에서전체모수대비조사수및확보한유효샘플 병원구분전체모집단 ( 개 ) 조사수 ( 개 ) 완료수 ( 개 ) 비율 (%) 의원 전체 5,630 3, % 서울 1,232 1, %

60 연구방법 : 1 세부 병원구분 전체모집단 ( 개 ) 조사수 ( 개 ) 완료수 ( 개 ) 비율 (%) 부산 % 대구 % 인천 % 광주 % 대전 % 울산 % 경기 1,229 1, % 강원 % 충북 % 충남 % 전북 % 전남 % 경북 % 경남 % 제주 % 병원, 전체 1,256 1, (101) 19% 종합병원, 한방병원 서울 (22) 19% 부산 (6) 18% 대구 (14) 19% 인천 (5) 19% 광주 (0) 19% 대전 (2) 18% 울산 (2) 20% 경기 (13) 20% 강원 (0) 22% 충북 (4) 20% 충남 (6) 18% 전북 (8) 19% 전남 (7) 19% 경북 (3) 19% 경남 (9) 19% 제주 (0) 20% * 병원, 종합병원, 한방병원의경우괄호안의숫자는검진환자수와검진비용에대한물음만응답한기관수

61 조사항목 문헌검토및연구진회의, 전문가자문회의를거쳐개발된설문항목을서울소재 1개검진센터를방문하여, 갑상선초음파검진을하는검진의사들대상으로파일럿테스트를거쳐일부설문항목을수정하였다. 겁진센터의갑상선초음파검진현황을파악하기위하여, 다음항목을조사하였다. 1. 검진시작시기 2. 검진을위한초음파대수 3. 검진하고있는의사수, 그중영상의학과전문의수 4. 최근한달동안검진자수, 그중직장검진자수 5. 1회검진비용 통계분석방법 일반현황은빈도와백분율을사용하여요약하였다. 통계분석은 SASR 프로그램 version 을사용하여수행하였다 검진의사설문조사 조사대상및방법 본조사는 2011 년 10 월부터 11 월까지 2 개월동안조사전문기간에서전화조사를실시하였 다. 갑상선초음파검진을하는의사의연락처는검진센터전화조사에서검진의사설문에 동의하는지여부를문의하여확보하였다 조사항목 문헌검토및연구진회의, 전문가자문회의를거쳐개발된설문항목을서울소재 1 개검 진센터를방문하여, 갑상선초음파검진을하는검진의사들대상으로파일럿테스트를거쳐 일부설문항목을수정하였다

62 연구방법 : 1 세부 갑상선초음파검진현황조사검진의사의갑상선초음파검진현황을파악하기위하여, 다음항목을조사하였다. 1. 하루평균검진자수 2. 직장에서지원하여갑상선초음파검진을받는검진자수 3. 초음파검사시부가적으로갑상선초음파검사를시행한검진자수 4. 하루평균검진자중무증상이나의학적소견상검진이필요하여시행한비율 5. 초음파검진을권하는이유들의중요도 ( 연령, 가족력, 과거질환, 현재증상, 요구, 질환의조기발견에대한기대, 최신초음파기기도입, 방어진료, 기타 ) 6. 한달검진자중갑상선결절의발견비율 7. 한달검진자중 10mm 미만갑상선결절의발견비율 8. 한달검진자중갑상선결절발견후갑상선암확진비율 9. 한달검진자중갑상선결절발견후양성종양으로판정된환자의초음파추적관찰기간 10. 갑상선초음파검사시평균소요시간 11. 침색또는임파절을같이검사하는지여부 12. 갑상선초음파검사방법배운시기 13. 갑상선초음파검사에대한연수교육주기 14. 갑상선초음파검진시작시기 15. 근무하는의료기관의갑상선초음파검진시작시기 16. 근무하는의료기관의갑상선초음파대수 17. 사용하는초음파기종 18. 사용하는초음파탐촉자종류 19. 사용하는초음파탐촉자주파수범위 20. 초음파연한 21. 근무하는의료기관의갑상선초음파검진의사수 22. 근무하는의료기관의갑상선초음파 1회비용 23. 근무하는의료기관에서직장검진시갑상선초음파할인여부 24. 근무하는의료기관에서직장검진시갑상선초음파할인금액 25. 근무하는의료기관에서초음파검진후갑상선절제수술까지의대기시간 갑상선암에대한위험인식과검진의도 검진의사의갑상선암에대한위험인식 (Health risk perception) 및그관련요인을조사 하기위하여다음항목을조사하였다

63 표 3-6. 설문조사항목분류 대분류중분류소분류설문항목 개인 상황 종속변수 확률에대한태도 중요성, 신뢰 DQ1,2 건강상태 자기인식 GQ2 건강행태 흡연, 음주, 수면, 식이, 운동 GQ1 건강통제 자기통제 GQ3 사보험 가입여부 GQ4 기타 병원종류, 지역, 전문과, 성별, 나이 SQ1,2,3,4,5 과거력 / 경험 암과거력 CQ1 가족의암과거력 CQ2,3,4,5 위험인식 평생위험 CQ6,7 상대위험 CQ8 또한, 일반인과검진의사의갑상선암에대한위험인식 (Health risk perception) 을비교 하기위하여암종별로본인이평생동안암에걸릴위험도, 암으로사망할위험도, 비슷한 나이의다른사람과비교하여앞으로갑상선암에걸릴위험도에대하여질문하였다 통계분석방법 일반현황은빈도와백분율을사용하여요약하였고, 일반인과검진의사에대한위험인식비교를위해서각응답항목을 매우낮다 1점부터 매우높다 를 5점으로환산하여합산하고, 응답대상자수로나누어평균과표준편차로제시하였으며, 두집단의평균값을비교하기위하여 t-test 실시하였다. 이상의통계분석은 SASR 프로그램 version 9.1.3를사용하여수행하였고, 얻어진결과의통계적유의성은유의수준 5% 로판단하였다 갑상선초음파검진에따른비용추계 자료원 연간갑상선초음파비용을추정하기위하여사용한자료는본연구에서수행한대국민 설문조사및검진센터의설문결과등다양한자료를활용하였다

64 연구방법 : 1 세부 표 3-7. 갑상선초음파비용분석을위한자료원 자료원항목비고 대상인구 행정안전부주민등록인구통계 만 20 세이상 ~ 만 70 세미만인구 2011 년기준, 35,573,903 명 갑상선초음파검진건수 검진센터사 설문조 최근한달평균갑상선초음파검진자수는몇명입니까? 하루로응답한경우하루기준검진자수 20 일을적용하여한달기준검진건수로변환, 표준편차적용병원, 의원구분하여검진건수추정 대국민설문조사 갑상선초음파검진을받은적이있습니까? 성 / 연령별비율적용 갑상선초음파비용 검진센터사 설문조 1 회갑상선초음파검진비용은얼마입니까? 의원 / 병원급으로나누어비용제시 추가검사비용 건강보험심사평가원수가파일 흡인세포병리검사 (FNAC) 의비용수가코드 C5941, C 년기준, 병원과의원비용구분다른검사도가능하지만대표적확진의검사임 추가검사결과 대국민설문조사 심평원자료 귀하의갑상선초음파검진검사결과는무엇이었습니까? 갑상선추가검진을통해서얻은최종검사결과는무엇이었습니까? 결절환자중암환자발생비율 갑상선초음파검진은확진의도구가아니므로추가검사가필요함 확진비율 / 암확진비율 추계방법 연간갑상선초음파비용추계우리나라에서갑상선초음파비용으로연간지출하고있는비용을추계하였다. 비용은갑상선초음파검진을위해소요한 1인당직접의료비용인갑상선초음파 1회검진비용으로하였다. 갑상선초음파검진자수는검진센터설문조사에서각검진기관이응답한한달평균검진자수를연간검진건수로환산하여산출하였다. 갑상선초음파비용은의료기관 ( 병원급과의원급 ) 에따라차이가있기때문에갑상선초음파검진을받기위해서검진자가방문한의료기관의비율을고려하여비용을적용하였다. 연간갑상선초음파비용 = 갑상선검진건수 갑상선초음파비용

65 갑상선초음파건당이상소견발견기대비용갑상선초음파검진으로갑상선초음파이상소견 1건발견을위한기대비용을추정하여, 갑상선초음파검진의비용대비효과를살펴보았다. 이때비용은연간갑상선초음파비용이고, 이상소견자수는대국민설문조사결과를활용하였다. 초음파검진으로이상소견자발견을위한 1 건당기대비용 = 연간갑상선초음파비용 / 이상소견자수 갑상선초음파건당갑상선암환자발견기대비용갑상선초음파검진으로갑상선암환자 1건발견을위한기대비용을추정하여, 갑상선초음파검진의비용대비효과를살펴보았다. 이때비용은연간갑상선초음파비용과초음파결과발견된이상소견에대한확진을위한추가검사비용을고려하였다. 이때추가검사의경우다양한방법이있지만갑상선암확진을위한대표적방법인미세침흡인세포검사 (fine needle aspiration cytology, FNAC) 의비용을적용하였다. 갑상선암환자수는대국민설문조사결과를활용하였다. 초음파검진으로암환자발견 1 건당기대비용 = ( 연간갑상선초음파비용 + 확진을위한 비용 )/ 추가검사결과갑상선암확진자수 민감도기본분석에서활용된변수값의불확실성을보정하기위해자료및모형에적용한가정들에대해환자수및초음파비용등에대한다양한민감도분석을시행하였다. 민감도분석을시행한항목은다음과같다. 표 3-8. 민감도항목 초음파건수 항목민감도분석비고 검진 초음파비용 검진센터설문조사결과의료기관별연간평균검진자수 검진센터설문조사결과의료기관별연간검진자수평균의표준편차 대국민설문조사결과검진자수 병 의원별초음파 1 회검사비의평균값 의원 2,026,800 건, 병원 1,205,760 건 의원 8,107,200 건, 병원 3,451,488 건 연령별, 성별비율적용남자 2,832,241 건, 여자 5,149,183 건 의원 32,670 원, 병원 54,650 원 기본 민감도분석 기본

66 연구방법 : 1 세부 항목민감도분석비고 병 의원별초음파 1 회검사비의중앙값 의원 30,000 원, 병원 50,000 원 민감도분석 추가검사여부비율 (FNAC 검사비율 ) 일반인조사결과 38.71% 기본 추가검사 (FNA) 비율 추가검사여부비율 (FNAC, MRI, CT, 혈액검사등을포함 ) 심평원결절환자의 FNAC 검사여부 일반인조사결과 54.03% 남자 여자 19.21% 24.71% 34.07% 35.64% 39.60% 42.26% 40.00% 43.31% 37.22% 42.44% 민감도분석 추가검사비용흡인세포병리검사 (C5941) 의원 50%+ 병원 50%, 11,750 원기본 추가검사결과 (FNAC) 암진단비율 성별연령별암진단비율남자평균 5.56%, 여자평균 3.08% 기본 암발견비율 추가검사여부비율 (FNAC, MRI, CT, 혈액검사등을통해암으로진단된경우 ) 성별연령별암진단비율남자평균 7.69%, 여자평균 7.10% 민감도분석 연간갑상선초음파비용을살펴보기위해서민감도분석을시행한항목은구체적으로 다음과같다. 표 3-9. 연간초음파비용민감도항목 환자수 갑상선초음파검진비용 기본분석민감도 Ⅰ 검진센터설문조사결과평균검진건수 의원 2,026,800 건, 병원 1,205,760 건 갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 의원 32,670 원병원 54,650 원 의원 30,000 원병원 50,000 원 민감도 Ⅱ 민감도 Ⅲ 검진센터설문조사결과검진건수 ( 평균의표준편차 ) 의원 8,107,200 건, 병원 3,451,488 건 갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 의원 32,670 원병원 54,650 원 의원 30,000 원병원 50,000 원 민감도 Ⅳ 민감도 Ⅴ 대국민설문조사결과검진건수 연령별, 성별비율적용남자 2,832,241 건, 여자 5,149,183 건 갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 의원 32,670 원병원 54,650 원 의원 30,000 원병원 50,000 원

67 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견비용을살 펴보기위해사용한민감도항목은다음과같다. 표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견비용의민 감도항목 기본분석 Ⅰ_a 기본분석 Ⅰ_b 환자수 대국민설문조사결과갑상선초음파이상소견자중 38.71% 가추가검자를받음 대국민설문조사결과갑상선암환자추가검사자중 4.32% 갑상선초음파검진비용갑상선초음파검사의원 32,670원비 : 평균값병원 54,650원갑상선초음파검사의원 30,000원비 : 중앙값병원 50,000원 민감도Ⅰ_a 민감도Ⅰ_b 대국민설문조사결과갑상선초음파이상소견자중 53.03가추가검자를받음 대국민설문조사결과갑상선암환자추가검사자중 7.26% 갑상선초음파검사비 : 평균값갑상선초음파검사비 : 중앙값 의원 32,670원병원 54,650원의원 30,000원병원 50,000원 민감도Ⅱ_a 민감도Ⅱ_b 심평원청구자료결절자중추가검사받은비율 35.85% 심평원청구자료결절자중갑상선암환자 4.32% 갑상선초음파검사비 : 평균값갑상선초음파검사비 : 중앙값 의원 32,670원병원 54,650원의원 30,000원병원 50,000원 민감도 Ⅲ 민감도 Ⅳ 민감도 Ⅴ 민감도 Ⅵ 민감도 Ⅶ 민감도 Ⅷ 검진센터설문조사결과검진건수 ( 평균의표준편차 ) 의원 8,107,200 건, 병원 3,451,488 건기본분석, Ⅰ, Ⅱ 과같은방식으로검진건수및검사비용적용 대국민설문조사결과연령별, 성별비율적용남자 2,832,241 건, 여자 5,149,183 건기본분석, Ⅰ, Ⅱ 과같은방식으로검진건수및검사비용적용 3.5. 건강보험심사평가원청구자료분석 국내에서갑상선결절환자의연도별치료현황및추적관찰을위하여건강보험심사평가원에서제공한 년 5년간요양기관청구자료를이용하였다. 갑상선결절신환자는 2008~2010년의연도별현황을살펴보고, 2008년갑상선결절로진료받은환자중신환자를정의한후, 2010년까지추적하여암발생현황, 의료비용, 암발생에영향을미치는요인, 건강보험비용등을분석하였다. 갑상선암신환자는 2008년갑상선암으로진료받은환자중에서신환자를정의하여 2010년까지의수술여부, 수술에따른합병증발생, 건강보험비용등을분석하였다

68 연구방법 : 1 세부 연도별갑상선결절 ( 양성종양포함 ) 신환자 심평원청구자료는요양개시일을기준으로 2008년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지의명세서중갑상선결절 ( 양성종양포함 ) 상병이있는명세서를기준으로하였다. 환자선정전에명세서에서중복청구로판단되는심결요양급여비용총액이 0원인명세서를제외하고, 모든의료종별에서청구한입원과외래명세서를포함하였다 분석대상자선정연도별갑상선결절신환자는최근 3년간현황을분석하였다. 갑상선결절등의분석에사용한상병코드는한국표준질병분류코드 (KCD-6) 을기준으로하였고, 갑상선결절 (E041 E042) 로진단받은환자와갑상선양성종양 (D34) 으로진단받은환자를갑상선결절환자로선정하였다. 선정된갑상선결절환자중에서새롭게진단받은환자를정의하기위하여첫진단일자를 Index date로설정하고과거 2년동안관련된질환이나검사, 치료 ( 갑상선수술, 방사선, 항암치료등 ) 가있었던환자를제외하였다. 2008년신환자는 2006~2007년의과거력, 2009년신환자는 2007~2008년의과거력, 2010년신환자는 2008~2009년의과거력을각각제외하였다. 과거질환은갑상선암 (C73), 갑상선결절 (E041, E042), 갑상선양성종양 (D34), 타조직의모든암종 (C**) 으로정의하였고, 관련검사는미세침흡인세포검사 (Fine Needle Aspirtaion Cytology, FNAC)(C8591, C8592) 가있는자로제한하였다. 갑상선수술은편측전절제술 (P4551), 양측전절제 (P4552), 편측아전절제 (P4553), 양측아전절제 (P4554), 갑상선악성종양근치수술 (P4561) 로정의하였고, 방사선치료및항암치료는건강보험요양급여비용을참조하여치료유무를정의하였다. 연도별갑상선결절신환자는아래와같이선정하였으며, 선정된환자중에서연령을만20-120세로제한하여 2008년 283,844명, 2009년 315,092명, 2010년 343,532명을대상으로분석하였다

69 2008 년갑상선결절과갑상선양성종양으로청구된자 (485,504 명 ) 2009 년갑상선결절과갑상선양성종양으로청구된자 (586,467 명 ) 2010 년갑상선결절과갑상선양성종양으로청구된자 (691,047 명 ) < 제외기준 > 갑상선암 (C73) 으로청구된환자 14,716 16,323 21,313 타암종 (C**) 으로청구된환자 27,677 41,009 56,106 갑상선양성종양 (D34) 으로청구된환자 53,837 78, ,131 갑상선결절 (E041, E042) 로청구된환자 97, , ,518 미세칩흡인세포검사 (C85 91, C8592) 수술 (P4551, P4552, P4553, P4554, P4561) 항암 방사선요법을받은환자 8,241 10,704 12, 세미만,120 세초과환자 갑상선결절신환자 (283,844 명 ) 갑상선결절신환자 (315,092 명 ) 갑상선결절신환자 (343,532 명 ) 그림 3-2. 연도별갑성선결절신환자선정도표

70 연구방법 : 1 세부 표 갑상선질환, 검사및치료등코드 갑상선암 갑상선양성종양 갑상선결절 모든암종 부갑상선저하증 성대마비 당뇨 갑상선질환 세침흡입검사 갑상선수술 방사선치료 구분코드비고 Active vitamin D 중중도보정점수 항암제 C73 D34 E041, E042 C** E20*, E892 J380 E10 ~ E15 E01 ~ E07 C8591, C8592 편측전절제술 (P4551), 양측전절제 (P4552), 편측아전절제 (P4553), 양측아전절제 (P4554), 갑상선악성종양근치수술 (P4561) 체외조사 경구투여 정맥주사 기타방법 밀봉소선원치료 전신조사 Calcitriol Calcitriol Calcitriol Calcitriol Alfacalcidol Alfacalcidol Alfacalcidol HD051~HD059, HD61 HD071 HD072 HD073 HD080~HD089 HD091~HD093, HD110~ ACS BIJ BIJ ATB ACS ATB ACS 부록 1 참조 (Charlson Comorbidity Index, CCI) 부록 2 참조 분석내용갑상선결절신환자는청구자료에서발생일을확인할수없으므로, 명세서의첫청구일을기준 (Index date) 으로분석하였다. 연도별로나누어청구된첫명세서를기준으로성별, 연령별, 요양기관종별, 진료과목별, 지역별분포등을제시하였다. 요양기관종별은상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원등으로구분하고, 진료과목은내과, 외과, 기타등으로구분하였으며, 지역은서울경기, 광역시, 기타시도등으로제시하였다. 신환자수는 2008년주민등록인구기준으로연령표준화를통하여인구구조차이를보정한연도별증감현황을분석하였다

71 통계적분석방법분석대상변수중범주형변수는빈도와백분율로제시하고, 연속형변수는평균 ( 표준편차 ) 로제시하였다. 연도별갑상선결절신환자의변화를살펴보기위하여, 인구모집단을통계청에서발표한만 20세이상주민등록인구수를기준으로조발생률 (Crude rate) 를천명단위로산출하였다. 연도별연령구조를보정하고연도별증감율을분석하기위하여, 2008년인구를기준으로연령표준화청구율을천명단위로산출하여연도별발생현황을비교분석하였다 년갑상선결절 ( 양성종양포함 ) 신환자 분석대상자선정 2008년의갑상선결절신환자는연도별신환자선정과정에서기술한상병코드, 검사코드및치료코드등을이용하여선정하였다. 2008년갑상선결절 (E041 E042) 또는양성 (D34) 으로진단된환자 485,504명을선택한후, 신환자정의를위하여갑상선결절또는암의과거력, 검사, 치료가있었던환자를제외하였다. 과거기간 ( 약 2년 ) 중갑상선암진단환자 14,716명, 타암종진단환자 27,677명, 갑상선종양진단환자 53,837명, 갑상선결절진단환자 97,082명, 미세침흡인세포검사 수술 항암 방사선진단환자 8,241명, 20세미만과 120세초과환자 107명을제외하여최종 2008년에새롭게갑상성결절로진단받은환자 ( 갑상선결절신환자 ) 283,844명을다음과같이선정하였다. 그림 년갑성선결절신환자선정도표

72 연구방법 : 1 세부 분석내용갑상선결절로새롭게진단받은환자의검사율, 수술치료율등을파악하기위하여 index date로부터 2010년 12월 31일까지최소 2년이상추적관찰하였다. 갑상선결절신환자의기본특성으로성별, 연령별, 중증도보정점수 (CCI), 요양기관종별, 진료과목별, 지역별분포등을확인하였다. 중중도보정점수는과거질환중 Charlson comorbidity index(cci) 목록 ( 부록1) 에포함된질환으로심근경색, 울혈성심부전, 뇌혈관질환, 치매, 만성폐질환, 당뇨병, 신장질환등중증도보정이필요한중증질환을점수화하여 Index로산출하고 0~3점 / 3점이상으로제시하였다. 요양기관종별은상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원등으로구분하고, 진료과목은내과, 외과, 산부인과등으로구분하였다. 추적기간동안의세침흡입검사율, 암발생률, 갑상선암발생까지의기간, 암치료율, 의료비용등을분석하였다. 갑상선결절진단으로인한의료비용은환자별추적기간차이를보정하기위하여 index date로부터 2년까지추적하였다. 외래진료비 ( 의료기관외래진료비 ), 입원진료비등을통합한비용을계산하였고, 과거치료비용도보정하기위하여환자별로과거 2년이내비용을아래와같이고려하였다. Index date로부터진단전비용과진단후비용의 1년차이를갑상선결절, 갑상선암, 갑상선양성종양으로진단되어추가로발생한비용으로정의하였다. 그림 년갑상선결절및암신환자의의료비용분석개념도

73 통계적분석방법갑상선결절신환자의인구학적특성은빈도와백분율로제시하고, 연속형변수는평균 ( 표준편차 ) 로제시하였다. 갑상선암발생후치료방법을빈도와백분율로제시하였다. 수술방법은전절제편측 (P4551), 전절제양측 (P4552), 아전절제편측 (P4553), 아전절제양측 (P4554), 악성종양근치술 (P4561) 로정의하였고, 항암제사용환자는 aclarubicin 등사전에정의된 100여개항암제중최소 1개이상의항암제를사용한환자로정의하였다. 갑상선암발생에영향을미치는요인을분석하기위하여세침흡입검사, 성별, 연령별, 과거질환중증도, 과거력, 의료종별, 지역등을포함하여 Cox regression 분석을실시하여, 위험정도를 Hazard Ratio(HR) 및 95% 신뢰구간으로제시하였다. 갑상선결절진단으로인한비용은추적기간 24개월까지의비용을고려하고극단의분포인상위 1% 를제외하고분석하였다. 일반적으로의료비용은특성상정규분포를하지않으므로 Log link와 Gamma분포또는 Poisson분포를적용할수있는 Genmod를이용하여추적관찰 1년과과거 1년간의비용차이에영향을미치는요인을분석하여 Cost Ratio 및 95% 신뢰구간으로제시하였다. 분석모델에는영향요인으로성별, 연령별, 중중도보정점수 (CCI), 과거력, 의료종별, 지역, 수술유무등을포함하였다 년갑상선암신환자 분석대상자선정 2008년갑상선암신환자는연도별갑상선결절신환자선정과정에서기술한상병코드, 검사코드및치료코드등을동일하게적용하여다음과같이선정하였다. 갑상선암으로진단받은환자 118,905명중신환자선정을위하여과거 2년동안갑상선암 (C73) 이나타조직암 (C*) 이있었던환자, 세침흡입검사, 갑상선암치료가있었던환자를제외하였다. 또한갑상선암치료를위하여수술받은후부작용을확인하기이하여과거 2년동안부갑상선저하증 (E20*, E892) 이나성대마비 (J380) 가있었던환자를제외하였다. 과거기간 ( 약 2년 ) 중갑상선암진단환자 83,776명, 타암종진단환자 5,326명, 수술 항암 방사선진단환자 7,530명, 20세미만과 120세초과환자 14명을제외한후, 부갑상선저하증이나 성대마비가있는환자 475명을제외하여최종 2008년에새롭게갑상선암으로진단받은환자 ( 갑상선암신환자 ) 21,784명을선택하였다

74 연구방법 : 1 세부 그림 년갑상선암신환자선정도표 분석내용갑상선암신환자를최소 2년간추적하여수술치료율, 합병증발생률, 의료비용등을분석하였다. 갑상선암신환자의기본특성으로성별, 연령별, 중증도보정점수 (CCI), 요양기관종별, 진료과목별, 지역별분포등을갑상선결절신환자에서제시된것과유사하게제시하였다. 갑상선암으로인한의료비용은환자별추적기간차이를보정하기위하여 index date로부터 2년까지추적하였다. 외래진료비 ( 의료기관외래진료비 ), 입원진료비등을통합한비용을계산하였고, 과거치료비용도보정하기위하여환자별로과거 2년이내비용을고려하였다. Index date로부터진단전비용과진단후비용의 1년차이를갑상선결절, 갑상선암, 갑상선양성종양으로진단되어추가가발생한비용으로정의하였다 통계적분석방법갑상선암신환자의인구학적특성은빈도와백분율로제시하고, 연속형변수는평균 ( 표준편차 ) 로제시하였다합병증발생률은수술유무에따라서빈도와백분율로제시하였다. 합병증으로는갑상선수술의합병증으로일반적으로알려진성대마비와부갑상선기능저하증을포함하였다 (Rosato L 등, 2004). 성대마비와부갑상선기능저하증발생은청구자료에서수술이후에성대마비 (J380), 부갑상선저하증 (E20*, E892) 상병코드가있고, 약물 (Vit D)

75 처방이최소한 1회이상있는환자로정의하였다. 갑상선암치료를위한수술후합병증발생에영향을미치는요인을분석하기위하여 Cox 비례위험모델을적용하였고, 모델에수술유무이외에성별, 연령별, 과거질환중증도, 지역등을포함하였다. 갑상선암으로인한의료비용은추적기간 24개월까지의비용을고려하고극단의분포인상위 1% 를제외하고분석하였다. 일반적으로의료비용은특성상정규분포를하지않으므로 Log link와 Gamma분포또는 Poisson분포를적용할수있는 Genmod를이용하여추적관찰기간과과거 1년간의비용차이에영향을미치는요인을분석하였고, Cost Ratio 및 95% 신뢰구간으로제시하였다. 분석모델에는영향요인으로성별, 연령별, 중중도보정점수 (CCI), 과거력, 의료종별, 지역, 수술유무등을포함하였다 건강검진코호트분석 자료원 그림 3-6. 검진자료의분석대상자 갑상선결절크기에따른위험요인을살펴보기위해서울및경기소재 A병원검진센터에서 2003년부터 2011년까지검진자 (193,636건, 94,389명 ) 와 B병원검진센터에서 2004년부터 2011년까지검진받은자의자료 (83,783건, 50,797명 ) 를이용하였다 < 그림 3-2>. 총검진자료는 277,419건, 중복검진을제외하면 145,186명의자료를확보하였다. 검진자료는대상자의기본정보 ( 검진일자, 성, 연령, 키, 체중 ), 혈액검사, 판독문소견, 문진자료등이포함되어있었다

76 연구방법 : 1 세부 검진자료변수 두병원의혈압, 키, 체중및혈액검사결과들중연속변수로이루어진변수는각각의상하위 0.1% 값을기준으로검진자료의코딩오류확인및이상치여부를확인하였고, 표3-11 와같이 outlier 기준치를정리했으며이상치범위의값은결측처리해분석을실시하였다. 문진자료는 A병원의경우 2004년부터 2007년까지 2003년도형문진표, 2007년부터 2011년까지 2005년도형문진표를사용하였으며 B병원의경우 2004년부터 2005년까지구버전문진표, 2005년부터 2011년까지신버전문진표를사용하였다. 두병원의문진표는문항의종류및수, 변수유형, 코딩방법등이사용한문진표별로다르기때문에통합코딩사전북을작성하여이를기준으로변수명및변수코드를통일하였고통합코딩사전북이외의변수에대해서는본연구의변수목록에포함하지않고제외하였다. 최종분석에사용한검진자료의변수는총 106개이었으며구체적인변수목록은다음과같았다. 표 각변수별 outlier 기준치 변수명변수설명 outlier 기준치 sbp 혈압 _ 수축기 최소값 : 70, 최대값 : 200 dbp 혈압 _ 이완기1 최소값 : 40, 최대값 : 150 ht 키 최소값 : 130, 최대값 : 190 wt 체중 (kg) 최소값 : 40, 최대값 : 110 Bfat 체지방률 최소값 : 10, 최대값 : 50 wc 허리둘레 최소값 : 40, 최대값 : 110 ESR ESR 최소값 : 0, 최대값 : 100 Alkphos Serum Alkaline phosphatase 최소값 : 20, 최대값 : 500 AST AST 최소값 : -, 최대값 : 400 ALT ALT 최소값 : -,, 최대값 : 400 Glu Glucose 최소값 : 40, 최대값 : 400 BUN BUN 최소값 : 5, 최대값 : 100 Tchol T.Cholesterol 최소값 : 60, 최대값 : 400 ggt gamma-gt 최소값 : 0, 최대값 : 500 Cr Creatinine 최소값 : 0.3, 최대값 : 10 Uacid UricAcid 최소값 : 1, 최대값 : 12 TriG triglyceride(tg) 최소값 : 30, 최대값 : 1000 HDL HDL 최소값 : 10, 최대값 : 110 LDL LDL 최소값 : 30, 최대값 : 300 ApoB Apo B 최소값 : 10, 최대값 : - HbA1c HbA1C 최소값 : 4, 최대값 : 14 homocyst1 homocystein 최소값 : 2.7, 최대값 :

77 표 검진자료에포함된변수목록 분류변수명변수설명변수코드 기본정보 혈액검사 치료받은암의종류 진단받은질환 pt_no orddate 환자번호 검진날짜 age_1 검진당시나이 sex 성별 1= 남, 2= 여 sbp 수축기혈압 dbp 이완기혈압 ht 키 wt 체중 (kg) Bfat 체지방률 wc 허리둘레 bmi 체지방지수 :wt/ht2 (kg/m2) ESR ESR 수치 Alkphos Serum Alkaline phosphatase AST AST ALT ALT Glu Glucose BUN BUN Tchol T.Cholesterol Pro Protein, total Alb albumin ggt gamma-gt Cr Creatinine Uacid UricAcid TriG triglyceride(tg) HDL HDL LDL LDL ApoA1 Apo A1 ApoB Apo B T3 T3 ft4 free T4 TSH TSH LP Lp(a) HBsAb B형간염항체 (HBs Ab) HbA1c HbA1C homocyst1 homocystein HBsAg B형간염항원 1= 양성, 2= 음성 Anti_HCV C 형간염항체 1= 양성, 2= 음성 ext_cancer 암치료경험 1= 예, 0= 아니오 ext_cancer_kind 치료받은암의종류 1. 위 2. 간 3. 대장 4. 폐 5. 유방 6. 자궁경부 7. 전립선 8. 갑상선 9. 기타 dx_disease_hp 진단받은질환 _ 고혈압 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_thyroid 진단받은질환 _ 갑상선질환 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_dm 진단받은질환 _ 당뇨 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_kidney 진단받은질환 _ 신부전증 1= 예, 0= 아니오

78 연구방법 : 1 세부 분류변수명변수설명변수코드 복용하고있는약 수술경력 과거약물, 조영제부작용경험 암가족력 가족의질환력 dx_disease_lipid 진단받은질환 _ 고지혈증 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_chliver 진단받은질환 _ 만성간질환 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_stroke 진단받은질환 _ 뇌졸중 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_lipidliver 진단받은질환 _ 지방간 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_ischemic 진단받은질환 _ 협심증, 심근경색 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_gallstone 진단받은질환 _ 담석, 담낭염 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_gasulcer 진단받은질환 _ 위궤양, 십이지장궤양 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_prostate 진단받은질환 _ 전립선질환 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_tb 진단받은질환 _ 결핵 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_glaucoma 진단받은질환 _ 녹내장 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_asthma 진단받은질환 _ 천식, 알레르기 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_other 진단받은질환 _ 기타 1= 예, 0= 아니오 dx_disease_other_name 진단받은질환 _ 기타종류 빈칸 =999; type이서술형으로기술 drug_kind_hyper 복용하고있는약 _ 혈압약 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_dm 복용하고있는약 _ 당뇨약 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_lipid 복용하고있는약 _ 고지혈증약 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_hormone 복용하고있는약 _ 호르몬제제 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_aspirin 복용하고있는약 _ 아스피린 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_anticoa 복용하고있는약 _ 항응고제 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_antiphlo 복용하고있는약 _ 소염진통제 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_hypnotic 복용하고있는약 _ 진정제, 수면제 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_other 복용하고있는약 _ 기타약제 1= 예, 0= 아니오 drug_kind_other_name 복용하고있는약 _ 기타약제종류 빈칸 =999; type이서술형으로기술 herb 복용하고있는약 _ 한약혹은보약 1= 예, 0= 아니오 nutrient 복용하고있는약 _ 기타영양보조식품 1= 예, 0= 아니오 ext_surgery 수술경력 1= 예, 0= 아니오 ext_loca 수술받은부위 빈칸 =999 ext_drug_side 조영제부작용경험유무 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_penicilline 페니실린부작용유무 ( 예, 아니오 ) 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_sulpha 설파제부작용유무 ( 예, 아니오 ) 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_contrast 조영제부작용유무 ( 예, 아니오 ) 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_aspirin 아스피린부작용유무 ( 예, 아니오 ) 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_other 기타약물부작용유무 ( 예, 아니오 ) 1= 예, 0= 아니오 ext_drug_side_other_name 기타약물이름 빈칸 =999; type이서술형으로기술 family_history_cancer 암가족력유무 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_gastric 암가족력 _ 위암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_lung 암가족력 _ 폐암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_colon 암가족력 _ 대장암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_liver 암가족력 _ 간암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_prostate 암가족력 _ 전립선암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_ovary 암가족력 _ 난소암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_breast 암가족력 _ 유방암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_other 암가족력 _ 기타암 1= 예, 0= 아니오 family_history_cancer_other_na me 암가족력 _ 기타암 _ 종류 빈칸 =999; type 이서술형으로기술 family_history_disease_ischemic 가족의질환력 _ 협심증, 심근경색 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_stroke 가족의질환력 _ 뇌졸중 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_hy 가족의질환력 _ 고혈압 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_dm 가족의질환력 _ 당뇨 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_dementia 가족의질환력 _ 치매 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_other 가족의질환력 _ 기타 1= 예, 0= 아니오 family_history_disease_otherna me 가족의질환력 _ 기타종류 빈칸 =999; type 이서술형으로기술

79 분류변수명변수설명변수코드 흡연 sm 흡연경험 운동 exercise 규칙적운동유무 음주 drink 음주경험 건강상태 health 건강상태 결혼 merri 결혼상태 가족수입 income 가족수입 인생만족 life 인생만족 갑상선초음파판독결과 NO_GROSS_ABNORMALITY NODULE_SIZE_MAX_new CYST_SIZE_MAX_new CYSTIC_NODULE_SIZE_MAX_new 정상과그외 결절크기최대값낭종크기최대값낭성결절크기최대값 0= 흡연한적없다 ; 1= 과거흡연했다 ; 2= 현재흡연중 999= 빈칸 1= 예, 0= 아니오 ; 999= 빈칸 1= 예, 0= 아니오 ; 999= 빈칸 1= 매우좋다, 2= 좋다, 3= 보통이다, 4= 나쁘다 1= 미혼, 2= 결혼, 3= 별거 / 이혼, 4= 사별 5= 기타 1=300미만, 2=500미만, 3=800미만, 4=1000미만, 5=1000이상 1= 대체만족, 2= 보통이다, 3= 불만족, 4= 잘모르겠다 0=no gross abnormality, 1 = d i f f u s e thyroid disease, thyroiditis, 2=multiple small nodules, 3=s/p OP benign, 4=s/p OP Cancer, 9=not done 통계분석 통계분석은 SASR 프로그램 version 를사용하여수행하였다

80 연구방법 : 1 세부 4. 연구결과 : 1 세부

81 4.1. 대국민설문조사 설문대상자의특징 2011년 8월 ~10월까지 2개월동안웹조사및대면조사를통해 20세이상 70세미만일반인 3,633명을대상으로갑상선검진경험및검진결과, 검진계획여부, 건강위험인식등을문항으로설문조사를실시하였다. 설문대상자의특징은표4-1와같으며, 남자는 1,882 명 (51.8%), 여자는 1,751명 (48.2%) 이였고 20대연령군부터 60대연령군별로 14.4%~24.1% 의분포를보였으며지역별로는서울과경기지역이 21.7%, 23.4% 로가장많았다. 설문응답자중기혼자는 68.6%, 대졸이상의학력을가진사람은 67.2%, 사무직종사자는 42.1%, 직장보험가입자는 70.2%, 암민간보험을가진사람은 71.8% 로나타났다. 또한, 국민건강보험공단에서실시하는국가암검진을받은적이있는사람은 61.1%, 본인이비용을부담하여암검진을받은적이있는사람이 53.9%, 갑상선초음파검진을받은적이있는사람이 23.3% 의분포를보였다. 표 4-1. 설문대상자의특징 구분 N % 전체 3, 성별 연령 지역 남 1, 여 1, 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남

82 연구결과 : 1 세부 결혼여부 교육수준 직업 보험여부 암민간보험가입여부 국가암검진여부 본인부담암검진여부 갑상선암초음파검진여부 구분 N % 제주 미혼 기혼 2, 이혼또는사별 초졸이하 중졸 고졸 대졸이상 2, 사무직 1, 기술직 그외기타 전업주부 무직 *( 학생포함 ) 지역 직장 2, 의료급여 (1종,2종) 가입되어있지않음이나모름 예 2, 아니오 1, 예 2, 아니오 1, 예 1, 아니오 1, 예 아니오 2, * 학생 204 명을포함하였음 갑상선초음파검진현황 갑상선초음파검진자의특징갑상선초음파검진을받은사람은전체 3,633명중 846명 (23.3%) 으로남자의검진율 15.8%(298명 ) 에비해여성의검진율이 31.3%(548명 ) 으로높았고, 연령별로는 50 대연령군의검진율이 28.8% 로가장높았다. 또한, 암민간의료보험을가입한경우, 국가암검진을받은적이있는경우일수록, 본인이부담하여암검진을받은적이있을수록갑상선초음파검진을받는경향이증가하는양상을보였다 < 표 4-2>

83 표 4-2. 갑상선초음파검진자의특징 구분 검진자 (N=846, 23.3%) 미수검자 (N=2,787, 76.7%) Crude Adjusted* 명 % 명 % OR 95% CI OR 95% CI 성별 남 , (ref.) 1.00 (ref.) 여 , ( ) 1.78 ( ) (ref.) 1.00 (ref.) ( ) 0.88 ( ) 연령 ( ) 0.91 ( ) ( ) 0.95 ( ) ( ) 1.12 ( ) 미혼 (ref.) 1.00 (ref.) 결혼여부 기혼 , ( ) 1.06 ( ) 이혼또는사별 ( ) 1.00 ( ) 중졸이하 (ref.) 1.00 (ref.) 교육수준 고졸 ( ) 0.93 ( ) 대졸이상 , ( ) 0.96 ( ) 사무직 , ( ) 1.21 ( ) 직업 기술직 ( ) 1.12 ( ) 전업주부 ( ) 1.26 ( ) 무직외기타 (ref.) 1.00 (ref.) 보건관련직종여부 예 ( ) 1.49 ( ) 아니오 , (ref.) 1.00 (ref.) 지역 ( ) 1.74 ( ) 보험여부 직장 , ( ) 1.93 ( ) 의료급여1종 ( ) 1.65 ( ) 없음또는모름 (ref.) 1.00 (ref.) 민감보험가입여부 예 , ( ) 1.31 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 국가암검진여부 예 , ( ) 1.52 ( ) 아니오 , (ref.) 1.00 (ref.) 본인부담 암검진여 예 , ( ) 4.61 ( ) 부 아니오 , (ref.) 1.00 (ref.) * 성, 연령, 결혼여부, 교육수준, 직업, 보건관련직종여부, 보험여부, 민감보험가입여부, 국가암검진여부, 본인부담여부등으로보정

84 연구결과 : 1 세부 갑상선초음파검진을받은사람중 1회검진자는 51.3%, 5회이상받은사람은 9.0% 이였다. 가장최근검진을받은의료기관은종합병원이 36.9% 로가장많았고, 그다음으로병원 (25.1%), 의원및검진센터순이였다. 갑상선초음파검진결과정상판정을받은사람은 70.7%, 갑상선결절은 23.6%, 악성종양 ( 암 ) 은 1.9% 이였으며성별로는여성에비해남성에서정상판정자가 78.2% 로많았고여성에서는결절판정자가남자에비해많았다. 결절이나종양의크기는 0.5cm 미만인경우 31.5%, 0.5cm-1cm미만인경우가 29.8% 이였다. 검진기관별갑상선초음파검진비용은종합병원이평균 13.6만원으로가장많았고, 의원이평균 6.8만원으로가장낮은것으로나타났다. 성별로는남자에비해여자에서초음파검진결과결절이 27.0% 으로높았다 < 표 4-3>. 표 4-3. 갑상선초음파검진자의초음파검진현황 구분 초음파검진횟수 최근초음파검진기관 초음파검진결과 결절혹은종양크기 ** (N=248) 검진기관별 비용 ( 단위 : 만원 ) 전체 (N=846명) 남성 (N=298명) 여성 (N=548명) N (%) N % N % 1회 434 (51.3) 151 (50.7) 283 (51.6) 2회 210 (24.8) 77 (25.8) 133 (24.3) 3회 94 (11.1) 38 (12.8) 56 (10.2) 4회 32 (3.8) 6 (2.0) 26 (4.7) 5회이상 76 (9.0) 26 (8.7) 50 (9.1) 종합병원 312 (36.9) 113 (37.9) 199 (36.3) 병원 212 (25.1) 63 (21.1) 149 (27.2) 의원 156 (18.4) 36 (12.1) 120 (21.9) 검진센터 164 (19.4) 84 (28.2) 80 (14.6) 기타 2 (0.2) 2 (0.7) (0.0) 정상 598 (70.7) 233 (78.2) 365 (66.6) 결절 ( 양성종양 ) 200 (23.6) 52 (17.4) 148 (27.0) 악성종양 ( 암 ) 16 (1.9) 5 (1.7) 11 (2.0) 기타 * 32 (3.8) 8 (2.7) 24 (4.4) 0.5cm미만 78 (31.5) 25 (8.4) 53 (9.7) 0.5cm-1cm미만 74 (29.8) 25 (8.4) 49 (8.9) 1cm-2cm미만 25 (10.1) 6 (2.0) 19 (3.5) 2cm-3cm미만 14 (5.7) 2 (0.7) 12 (2.2) 3cm 이상 9 (3.6) 1 (0.3) 8 (1.5) 기억나지않음 48 (19.4) 6 (2.0) 42 (7.7) 종합병원 (MEAN±SD) 13.6 ± ± ±5.8 MIN, MAX (4-30) (4-30) (4-20) 병원 (MEAN, SD) 9.1 ± ± ±5.3 MIN, MAX (2-30) (2-30) (2-30) 의원 (MEAN, SD) 6.8 ± ± ±3.7 MIN, MAX (1-20) (3-15) (1-20) 검진센터 (MEAN, SD) 7.5 ± ± ±4.6 MIN, MAX (3-20) (4-15) (3-20) * 기타 : 갑상선비대증 0.4%(3 명 ), 갑상선기능저하증 1.2%(10 명 ), 갑상선항진증 0.7%(6 명 ) 의분포를보였음 ** 초음파검진결과정상판정을받은사람을제외한 248 명의결과임 갑상선초음파검진결과에따른특징

85 (1) 성별에따른갑상선초음파검진결과갑상선초음파검진을받은사람 (846명) 중정상판정을받은사람 (598명) 을제외한 248명의검진자에대하여추가검사여부를살펴본결과, 정상외판정자의 54.0% 가추가검사를실시하였고, 성별로는남자의경우 43.1%, 여자의경우 57.9% 가추가검사를받은것으로나타났다 < 표 4-4>. 표 4-4. 갑상선초음파검진후추가검사여부 추가검사여부 전체 (N=248) 남자 (N=65, 26.2%) 여자 (N=183, 73.8%) N (%) N (%) N (%) 받았음 134 (54.0) 28 (43.1) 106 (57.9) 받지않았음 114 (46.0) 37 (56.9) 77 (42.1) 추가검사를받은사람 134명에대하여추가검사종류의분포를살펴보면, 중복검사를포함하여 71.6% 가조직검사를받는것으로나타났으며그다음으로혈액검사가 46.3% 의분포를보였다. 성별로는남자는조직검사 64.9%, CT와혈액검사가 35.7% 순이였고, 여자는조직검사 73.6%, 혈액검사 49.1% 순이였다 < 표 4-5>. 표 4-5. 갑상선초음파검진후추가검사종류 전체 (N=134) 남자 (N=28, 20.9%) 여자 (N=106, 79.1%) N (%) N % N % 조직검사 96 (71.6) 18 (64.3) 78 (73.6) CT 32 (23.9) 10 (35.7) 22 (20.8) MRI 14 (10.4) 4 (14.3) 10 (9.4) PET 14 (10.4) 3 (10.7) 11 (10.4) 혈액검사 62 (46.3) 10 (35.7) 52 (49.1) 또한, 갑상선초음파정상외판정자 (248 명 ) 의최종검사결과는정상 9.7%, 결절 30.6%, 암 7.3% 의분포를보였다. 성별로는남자가여자 (7.7%) 에비해정상판정이 15.4% 로높은반면, 여자에서는결절이 35.0% 로남자 (18.5%) 보다높았다 < 표 4-6>. 표 4-6. 갑상선초음파검진후최종검사결과 전체 (N=248) 남자 (N=65, 26.2%) 여자 (N=183, 73.8%) N (%) N % N % 정상 24 (9.7) 10 (15.4) 14 (7.7) 결절 76 (30.6) 12 (18.5) 64 (35.0) 암 18 (7.3) 5 (7.7) 13 (7.1) 기타 * 130 (52.4) 38 (58.5) 92 (50.3) * 갑상선비대증, 갑상선기능저하증, 갑상선항진증등 추가검사중조직검사를받은경우와그렇지않은경우에서의최종검사결과의분포를

86 연구결과 : 1 세부 살펴본결과, 조직검사를받은경우결절이 67.7%, 암 17.7% 인반면, 조직검사를받지않은경우는기타질환이 82.9% 인것으로나타났다. 성별로는조직검사를실시한경우남자는정상 22.2%, 결절 50.0%, 암 27.8% 의분포를보인반면, 여자는정상 7.7%, 결절 71.8%, 암 15.4% 이였다 < 표 4-7>. 표 4-7. 조직검사여부에따른최종검사결과 전체 (N=248) 남자 (N=65, 26.2%) 여자 (N=183, 73.8%) N (%) N (%) N (%) 정상 10 (10.4) 4 (22.2) 6 (7.7) 조직검사 결절 65 (67.7) 9 (50.0) 56 (71.8) 받음 암 17 (17.7) 5 (27.8) 12 (15.4) 기타 * 4 (4.2) (0.0) 4 (5.1) 정상 14 (9.2) 6 (12.8) 8 (7.6) 조직검사 결절 11 (7.2) 3 (6.4) 8 (7.6) 받지않음 암 1 (0.7) (0.0) 1 (1.0) 기타 * 126 (82.9) 38 (80.9) 88 (83.8) * 갑상선비대증, 갑상선기능저하증, 갑상선항진증등 갑상선최종검사결과정상판정을받은 24 명을제외한 224 명에대하여갑상선제거 수술여부를살펴본결과, 15.2% 가갑상선제거수술을받았다 < 표 4-8>. 표 4-8. 갑상선제거수술여부 전체 (N=224) 남자 (N=55, 24.6%) 여자 (N=169, 75.4%) N (%) N (%) N (%) 받았음 34 (15.2) 9 (16.4) 25 (14.8) 받지않았음 190 (84.8) 46 (83.6) 144 (85.2) 최종검사결과에따라나누어서살펴본결과, 암판정을받은경우 94.4% 가제거수술을받았으며남자는암판정자 5명중 5명이모두받았고, 여자는암판정자 13명중 12 명 (92.3%) 이제거수술을받았다. 결절판정을받은경우 6.6% 가제거수술을받았으며남자는 12명의결절자중제거수술을받은사람이없었고, 여자는결절판정자 64명중 5 명 (7.8%) 이제거수술을받은것으로나타났다 < 표 4-9>. 표 4-9. 성별및최종판정결과에따른갑상선제거수술여부 갑상선제거수술여부 전체 (N=224) 남자 (N=55, 24.6%) 여자 (N=169, 75.4%) N (%) N (%) N (%) 암 받았음 17 (94.4) 5 (100.0) 12 (92.3) 받지않았음 1 (5.6) 0 (0.0) 1 (7.7) 결절 받았음 5 (6.6) 0 (0.0) 5 (7.8) 받지않았음 71 (93.4) 12 (100.0) 59 (92.2) 기타 받았음 12 (9.2) 4 (10.5) 8 (8.7) 받지않았음 118 (90.8) 34 (89.5) 84 (91.3) 갑상선제거수술을받은 34 명가운데갑상선절제술은 27 명 (79.4%), 내시경갑상선

87 절제술은 5 명 (14.7%) 으로나타났다. 성별로는남자의경우수술받은 9 명중 5 명 (55.6%) 이갑상선절제술, 3 명 (33.3%) 이내시경갑상선절제술을받은반면, 여자의경우 수술받은 25 명중 22 명 (88.0%) 이갑상선절제술을받은것으로나타났다 < 표 4-10>. 표 갑상선수술종류 갑상선수술종류 전체 (N=34) 남자 (N=9, 26.5%) 여자 (N=25, 73.5%) N % N % N % 갑상선절제술 27 (79.4) 5 (55.6) 22 (88.0) 내시경갑상선절제술 5 (14.7) 3 (33.3) 2 (8.0) 고주파열치료 1 (2.9) 1 (11.1) 0 (0.0) 로봇수술 1 (2.9) 0 (0.0) 1 (4.0) (2) 갑상선초음파검사시발견된결절혹은종양의크기에따른특징갑상선초음파검진을받은사람 (846명) 중정상판정을받은사람 (598명) 을제외한 248명의검진자에대하여결절혹은종양의크기에따른특징을살펴보았다. 결절혹은종양의크기가 1cm이상인경우 79.2% 는추가검사를실시하였고, 0.5cm미만인경우추가검사를받는경우는 33.3% 이였다 < 표 4-11>. 표 결절혹은종양크기에따른추가검사여부 결절혹은종양의크기 (n=248) 추가검사여부 받았음 (N=134, 54.0%) 받지않았음 (N=114, 46.0%) 0.5cm 미만 (N=78, 31.5%) 0.5cm 이상 ~1cm 미만 (N=74, 29.8%) 1cm 이상 (N=48, 19.4%) 기억이나지않음 (N=48, 19.4%) N (%) N (%) N (%) N (%) 26 (33.3) 42 (56.8) 38 (79.2) 28 (58.3) 52 (66.7) 32 (43.2) 10 (20.8) 20 (41.7) 추가검사를받은사람 134 명에대하여추가검사종류의분포를살펴보면, 중복검사를포 함하여 1cm 이상인경우는 92.1% 가조직검사를받는것으로나타났다. 반면 0.5cm 미만 인군에서는조직검사는 57.7%, 혈액검사 50.0% 이였다 < 표 4-12>

88 연구결과 : 1 세부 표 결절혹은종양크기에따른추가검사종류 결절혹은종양의크기 (n=134) 추가검사종류 0.5cm 이상 ~1cm 0.5cm 미만 1cm 이상기억이나지않음미만 (N=26, 19.4%) (N=42, 31.3%) (N=38, 28.4%) (N=28, 20.9%) N (%) N (%) N (%) N (%) 조직검사 15 (57.7) 34 (81.0) 35 (92.1) 12 (42.9 ) CT 6 (23.1) 14 (33.3) 8 (21.1) 4 (14.3) MRI 5 (19.2) 6 (14.3) 1 (2.6) 2 (7.1) PET 2 (7.7) 8 (19.1) 3 (7.9) 1 (3.6) 혈액검사 13 (50.0) 16 (38.1) 14 (36.8) 19 (67.9) 또한, 결절혹은종양의크기에따른최종검사결과의분포를살펴보면, 0.5cm 미만인경우결절이 19.2%, 기타질환 ( 갑상선비대증, 갑상선기능저하증, 갑상선항진증등 ) 이 70.5% 의분포를보였고, 1cm이상인경우결절판정이 52.1% 인것으로나타났다. 암판정을받은경우는 0.5cm 이상 1cm 미만인군에서 10.8%, 1cm 이상인군에서 16.7% 이였다 < 표 4-13>. 표 결절혹은종양크기에따른최종검사결과 최종검사결과 0.5cm 미만 (N=78, 31.5%) 결절혹은종양의크기 (n=248) 0.5cm 이상 ~1cm 미만 (N=74, 29.8%) 1cm 이상 (N=48, 19.4%) 기억이나지않음 (N=48, 19.4%) N (%) N (%) N (%) N (%) 정상 8 (10.3) 6 (8.1) 5 (10.4) 5 (10.4) 결절 15 (19.2) 26 (35.1) 25 (52.1) 10 (20.8) 암 (10.8) 8 (16.7) 2 (4.2) 기타 * 55 (70.5) 34 (46.0) 10 (20.8) 31 (64.6) * 갑상선비대증, 갑상선기능저하증, 갑상선항진증등 갑상선최종검사결과정상판정을받은 24 명을제외한 224 명에대하여갑상선제거 수술여부를살펴보면, 1cm 이상인경우 27.9%, 0.5cm-1cm 인경우 19.1% 가갑상선제거 수술을받았다 < 표 4-14>. 표 결절혹은종양크기에따른갑상선제거수술여부 갑상선제거 수술여부 0.5cm 미만 (N=70, 31.3%) 결절혹은종양의크기 (n=224) 0.5cm 이상 ~1cm 미만 (N=68, 30.4%) 1cm 이상 (N=43, 19.2%) 기억이나지않음 (N=43, 19.2%) N (%) N (%) N (%) N (%) 받았음 3 (4.3) 13 (19.1) 12 (27.9) 6 (14.0) 받지않았음 67 (95.7) 55 (80.9) 31 (72.1) 37 (86.0)

89 최종검사결과에따라나누어살펴보면, 암판정을받은경우는 0.5cm 이상 1cm 미만인경우 8명중 7명 (87.5%) 이제거수술을받았고, 1cm 이상인 8명은모두제거수술을받았다. 결절판정을받은경우 0.5cm 미만인군에서 1명 (6.7%), 0.5cm 이상 1cm미만인군에서 1명 (3.9%), 1cm이상인군에서 3명 (12.0%) 이제거수술을받은것으로나타났다. 또한, 기타질환판정을받은경우 0.5cm 미만인군에서 2명 (3.6%), 0.5cm 이상 1cm 미만인군에서 5명 (14.7%), 1cm 이상인군에서 1명 (10.0%) 으로나타났다 < 표 4-15>. 표 결절혹은종양크기에따른갑상선제거수술여부 갑상선제거수술 여부 암 결절 기타 0.5cm 미만 (N=70, 31.3%) 결절혹은종양의크기 (n=224) 0.5cm 이상 ~1cm 미만 (N=68, 30.4%) 1cm 이상 (N=43, 19.2%) 기억이나지않음 (N=43, 19.2%) N (%) N (%) N (%) N (%) 받았음 (87.5) 8 (100.0) 2 (100.0) 받지않았음 (12.5) 받았음 1 (6.7) 1 (3.9) 3 (12.0) - - 받지않았음 14 (93.3) 25 (96.2) 22 (88.0) 10 (100.0) 받았음 2 (3.6) 5 (14.7) 1 (10.0) 4 (12.9) 받지않았음 53 (96.4) 29 (85.3) 9 (90.0) 27 (87.1) 갑상선수술을받은 34 명가운데갑상선제거수술은 27 명 (79.4%) 으로 0.5cm 이상 인군에서 20 명의검진자가수술을받은것으로나타났다 < 표 4-16>. 표 결절혹은종양크기에따른갑상선수술종류 갑상선수술종류 0.5cm 미만 (N=3, 8.8%) 결절혹은종양의크기 (n=34) 0.5cm 이상 ~1cm 미만 (N=13, 38.2%) 1cm 이상 (N=12, 35.3%) 기억이나지않음 (N=6, 17.6%) N (%) N (%) N (%) N (%) 갑상선절제술 2 (66.7) 10 (76.9) 10 (83.3) 5 (83.3) 내시경갑상선절제술 1 (33.3) 1 (7.7) 2 (16.7) 1 (16.7) 고주파열치료 (7.7) 로봇수술 (7.7) (3) 갑상선수술받은사람과받지않은사람의특징갑상선수술을받은 34명의검진자에대하여수술동기는의사의권유가 64.7%(22명 ) 로가장많았고그다음으로가족이나친구등주변사람들의권유가 20.6% 의분포를보였다. 특히최종검사결과에서암판정을받은사람 17명중 12명 (70.6%) 은의사의권유로수술을받은것으로나타났다 < 표 4-17>

90 연구결과 : 1 세부 표 갑상선수술동기 구분 전체 (N=34) 결절 (N=5, 14.7%) 암 (N=17, 50.0%) 그외기타 (N=12, 35.3%) N (%) N (%) N (%) N (%) 통증이나증상이심해서 3 (8.8) (5.9) 2 (16.7) 가족이나친구등주변사람들의권유 7 (20.6) 2 (40.0) 3 (17.7) 2 (16.7) 의사의권유 22 (64.7) 3 (60.0) 12 (70.6) 7 (58.3) 불안감을없애기위해 2 (5.9) (5.9) 1 (8.3) 갑상선수술을받은사람들의수술대기시간은 3 개월미만인경우가 73.6% 이였고, 종 합병원에서받은사람중 1 년이상수술을기다린사람은 19.2% 이였다 < 표 4-18>. 표 갑상선수술대기시간 수술대기시간 전체 (N=34) 종합병원 (N=26, 76.5%) 병원 (N=6, 17.6%) 의원 (N=2, 5.9%) N (%) N (%) N (%) N (%) 1개월이내 11 (32.4) 7 (26.9) 3 (50.0) 1 (50.0) 1개월-3개월미만 14 (41.2) 11 (42.3) 2 (33.3) 1 (50.0) 3개월-6개월미만 4 (11.8) 3 (11.5) 1 (16.7) - - 1년이상-2년미만 5 (14.7) 5 (19.2) 갑상선수술을받지않은 190 명에대하여수술을받지않은이유를설문한결과, 발견된 결절및종양의크기가작아서받지않은사람이 43.2%(82 명 ) 로가장많았고, 의사의 권유가 27.4%, 위험하지않은질환이라는판단을한경우 18.4% 순이였다 < 표 4-19>. 표 갑상선수술을받지않은이유 수술을받지않는이유 전체 (N=190) 남자 (N=46, 24.2%) 여자 (N=144, 75.8%) N (%) N (%) N (%) 발견된결절이나종양의크기가작아서 82 (43.2) 15 (32.6) 67 (46.5) 의사의권유 52 (27.4) 14 (30.4) 38 (26.4) 위험하지않은질환이라는판단에 35 (18.4) 10 (21.7) 25 (17.4) 수술이필요한결과가아니여서 13 (6.8) 4 (8.7) 9 (6.3) 결과모름 3 (1.6) 1 (2.2) 2 (1.4) 주변에수술받지않은갑상선암환자가있어서 2 (1.1) 2 (4.3) 0 (0.0) 수술후합병증이걱정되어서 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.7) 가족이나친구등주변사람들의권유 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.7) 수술비용이부담되어서 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.7) 갑상선수술을받지않은 190 명에대하여갑상선결절 / 양성종양 / 악성종양의경과를관찰 하기위하여갑상선초음파정기검진횟수를설문한결과, 6 개월이내에 1 회받는경우가

91 17.4%, 6 개월 ~2 년이내에 1 회받는경우가 46.3% 이였고갑상선초음파검사를받지않은 경우는 24.2% 이였다 < 표 4-20>. 표 경과관찰을위한정기검진횟수 정기검진횟수 전체 (N=190) 남자 (N=46, 24.2%) 여자 (N=144, 75.8%) N (%) N (%) N (%) 6개월이내에 1회 33 (17.4) 8 (17.4) 25 (17.4) 6개월 ~2년이내 1회 88 (46.3) 22 (47.8) 66 (45.8) 2년이상 1회 23 (12.1) 6 (13.0) 17 (11.8) 받지않음 46 (24.2) 10 (21.7) 36 (25.0) 결절혹은종양의크기별로특징을살펴보면, 크기를기억한사람들에비해기억이나지않는다고응답한경우정기적인갑상선초음파검진을받지않는비율이 51.4% 로높게나타났으며, 1cm 이상인군에서 6개월이내에 1회인경우가 25.8%, 6개월 ~2년이내에 1회받는경우가 51.6% 의분포를보였다 < 표 4-21>. 표 결절혹은종양의크기에따른정기검진횟수 결절혹은종양의크기 (n=190) 정기검진횟수 0.5cm 미만 0.5cm 이상 ~1cm 미만 1cm 이상기억이나지않음 (N=67, 35.3%) (N=55, 28.9%) (N=31, 16.3%) (N=37, 19.5%) N (%) N (%) N (%) N (%) 6개월이내에 1회 14 (20.9) 11 (20.0) 8 (25.8) - - 6개월 ~2년이내 1회 34 (50.7) 27 (49.1) 16 (51.6) 11 (29.7) 2년이상 1회 6 (9.0) 8 (14.6) 2 (6.5) 7 (18.9) 받지않음 13 (19.4) 9 (16.4) 5 (16.1) 19 (51.4) 또한, 연령에따라갑상선초음파정기검진횟수를살펴보면, 6 개월이내에받고자하는 군은 40 대연령군 23.2%, 60 대연령군 22.7% 이였고, 6 개월 ~2 년이내에받고자하는 경우는 20 대 54.6%, 50 대 52.8%, 40 대 44.7% 순이었다 < 표 4-22>. 표 연령에따른정기검진횟수 정기검진횟수 세 (N=11, 5.8%) 세 (N=29, 15.3%) 연령 (n=190) 세 (N=56, 29.5%) 세 (N=72, 37.9%) 세 (N=22, 11.6%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 6 개월이내에 1 회 개월 ~2 년이내 1 회 년이상 1 회 받지않음

92 연구결과 : 1 세부 갑상선검진의도에영향을끼치는요인 사회인구학적요인갑상선검진의도에영향을끼치는요인을살펴보기위해, 사회인구학적특징으로성, 연령, 지역, 결혼상태, 교육수준, 직업, 소득등을 < 표 4-23> 과같이살펴보았다. 검진계획군은 2년이내갑상선검진계획이있는지와 2년이내또는앞으로검진계획이있는군을잠재적검진계획군으로정의하여갑상선검진의도에영향을끼치는요인을분석하였다. 2년이내갑상선초음파검진을받을계획이있는사람은총 2,070명 (57.0%) 이였고, 잠재적검진계획군은 2,943명 (81.0%) 이였다. 검진계획이있는경우는남자보다는여자일수록, 미혼자에비해결혼한경우일수록, 월평균가구소득이증가할수록검진을받고자하는경향을보인반면, 60대연령군에서는검진계획이감소하는경향을보였다. 잠재적검진계획군에있어서는 2년이내계획군과마찬가지로여성, 결혼및소득의영향을받으며대졸이상의학력자일수록, 보건계열종사자일수록앞으로검진계획이있는것으로나타났다

93 표 사회인구학적요인 구분 성별 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 남자 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 여자 1, ( ) 1.43 ( ) 1.71 ( ) 1.66 ( ) 연령 20~ (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 30~ ( ) 1.08 ( ) 1.10 ( ) 0.83 ( ) 40~ ( ) 1.29 ( ) 1.28 ( ) 0.85 ( ) 50~ ( ) 1.33 ( ) 1.44 ( ) 0.96 ( ) 60~ ( ) 0.48 ( ) 0.21 ( ) 0.21 ( ) 지역서울 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 부산 ( ) 0.79 ( ) 0.63 ( ) 0.67 ( ) 대구 ( ) 0.91 ( ) 0.77 ( ) 0.75 ( ) 인천 ( ) 0.69 ( ) 0.91 ( ) 0.82 ( ) 광주 ( ) 1.42 ( ) 1.71 ( ) 1.87 ( ) 대전 ( ) 0.73 ( ) 1.02 ( ) 1.04 ( ) 울산 ( ) 0.89 ( ) 1.00 ( ) 0.93 ( ) 경기도 ( ) 0.75 ( ) 0.75 ( ) 0.66 ( ) 강원도 ( ) 0.79 ( ) 0.68 ( ) 0.87 ( ) 충북 ( ) 0.68 ( ) 0.70 ( ) 0.70 ( ) 충남 ( ) 0.63 ( ) 0.88 ( ) 0.99 ( ) 전북 ( ) 1.22 ( ) 0.87 ( ) 0.97 ( ) 전남 ( ) 1.17 ( ) 0.99 ( ) 1.16 ( ) 경북 ( ) 0.65 ( ) 0.54 ( ) 0.58 ( ) 경남 ( ) 0.80 ( ) 0.68 ( ) 0.72 ( ) 제주도 ( ) 1.38 ( ) 0.95 ( ) 0.94 ( )

94 연구결과 : 1 세부 구분 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 결혼상태미혼 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 기혼 1, ( ) 1.54 ( ) 0.95 ( ) 1.47 ( ) 사별혹은이혼 ( ) 1.52 ( ) 0.76 ( ) 1.87 ( ) 교육수준중졸이하 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 고졸 ( ) 0.92 ( ) 3.45 ( ) 1.28 ( ) 대졸이상 1, ( ) 1.00 ( ) 5.95 ( ) 1.54 ( ) 직업학생및무직 ref (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 사무직 ( ) 1.13 ( ) 2.12 ( ) 0.95 ( ) 기술직 / 노무직 ( ) 0.87 ( ) 0.77 ( ) 0.71 ( ) 전업주부 ( ) 1.13 ( ) 1.84 ( ) 0.98 ( ) 그외기타 ( ) 0.90 ( ) 1.17 ( ) 0.82 ( ) 보건의료관련직업여부 예 ( ) 1.18 ( ) 3.72 ( ) 2.99 ( ) 아니오 2, , (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 월평균가구소득 200만원미만 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 만원미만 ( ) 1.51 ( ) 2.57 ( ) 1.60 ( ) 만원미만 ( ) 1.70 ( ) 3.16 ( ) 1.75 ( ) 만원미만 ( ) 1.69 ( ) 4.05 ( ) 1.95 ( ) 800만이상 ( ) 2.15 ( ) 4.69 ( ) 2.53 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임

95 건강행태관련요인검진계획에영향을끼치는요인중건강행태변수로는과거암진단을받은적이있는지, 가족중암과거력이있는지등의과거력과국가암검진및본인부담암검진을받은적이있는지, 갑상선초음파검진을받았는지등의검진경험및흡연, 음주, 운동, 식이습관, 수면습관및자가건강상태, 건강문제결정, 암민간보험가입유무, 건강보험종류등건강행동등이있었다. 또한, 건강정보이용에관하여정보원및빈도, 적극성, 정보의표현에관한이해력등을살펴보았다. 검진계획에영향을끼치는요인으로는본인및가족의암과거력이있을수록, 국가암또는본인부담암검진을받은경험이있을수록, 갑상선초음파검사를받은경험이있을수록갑상선암검진을받고자하였다. 또한건강행동에있어흡연자일수록, 주 1-2회운동군일수록, 수면이 6시간이하인군, 스스로건강하지않다고생각할수록, 건강문제결정을의사와의논하는경우, 암민간보험에가입한경우일수록, 지역또는직장건강보험가입자인경우, 건강관련정보를적극적으로찾아보며평균정보이용시간이많을수록검진계획이있었다. 잠재적검진계획군에영향을끼치는요인으로는과거력및검진경험을비롯하여주 4회이하운동군일수록, 수면이 6시간이하인군, 스스로건강하지않다고생각하는경우, 건강문제결정에있어가족또는의사와의논하는군, 건강정보를적극적으로이용하며건강정보이해가높은경우등이있었다

96 연구결과 : 1 세부 표 건강행태관련요인 구분 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 암과거력예 ( ) 1.70 ( ) 2.00 ( ) 1.88 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 가족암과거력예 ( ) 1.48 ( ) 2.04 ( ) 1.77 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 국가암검진수검여부예 1, ( ) 2.17 ( ) 1.55 ( ) 2.90 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 본인부담암검진수검여부예 1, ( ) 2.95 ( ) 2.98 ( ) 3.13 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 갑상선암검진수검여부예 ( ) 5.54 ( ) 4.86 ( ) 5.02 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 흡연피운적없음 1, (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 과거흡연 ( ) 1.28 ( ) 0.83 ( ) 1.22 ( ) 현재흡연 ( ) 1.22 ( ) 0.78 ( ) 1.10 ( ) 음주술마신적없다 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 주1회 1, ( ) 1.00 ( ) 1.55 ( ) 1.13 ( ) 주2~3회 ( ) 1.13 ( ) 1.46 ( ) 1.24 ( ) 주4회이상 ( ) 1.23 ( ) 0.85 ( ) 0.80 ( ) 운동거의하지않음 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.)

97 구분 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 주1~2회 ( ) 1.31 ( ) 1.18 ( ) 1.32 ( ) 주3~4회 ( ) 1.19 ( ) 1.28 ( ) 1.52 ( ) 주5회이상 ( ) 1.10 ( ) 0.62 ( ) 1.03 ( ) 식이규칙적 1, (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 불규칙 ( ) 0.96 ( ) 1.27 ( ) 0.88 ( ) 수면 7시간이상 1, (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 6시간이하 1, ( ) 1.28 ( ) 1.45 ( ) 1.45 ( ) 건강상태건강하지않다 ( ) 1.36 ( ) 2.10 ( ) 1.90 ( ) 보통이다 1, ( ) 1.15 ( ) 1.42 ( ) 1.15 ( ) 건강하다 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 건강문제결정스스로결정 1, (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 가족과의논 ( ) 1.12 ( ) 1.18 ( ) 1.31 ( ) 친구와의논 ( ) 1.27 ( ) 1.24 ( ) 1.34 ( ) 의사와의논 ( ) 1.60 ( ) 1.85 ( ) 2.05 ( ) 암민간보험유무예 1, , ( ) 1.44 ( ) 2.20 ( ) 1.70 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 건강보험종류없거나모름 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 국민건강보험 ( 지역 ) ( ) 1.55 ( ) 1.11 ( ) 1.55 ( ) 국민건강보험 ( 직장 ) 1, , ( ) 1.60 ( ) 1.42 ( ) 1.48 ( ) 의료급여 ( ) 1.62 ( ) 0.87 ( ) 1.74 ( ) 건강정보원가족이나친구 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.)

98 연구결과 : 1 세부 구분 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 의료진 ( ) 1.36 ( ) 1.21 ( ) 1.22 ( ) 언론매체 (TV, 라디오등 ) 1, ( ) 0.85 ( ) 1.12 ( ) 0.85 ( ) 인터넷매체 ( 블로그등 ) ( ) 1.11 ( ) 1.51 ( ) 1.06 ( ) 적극적추구그렇지않다 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 보통이다 ( ) 1.67 ( ) 2.11 ( ) 1.83 ( ) 그렇다 ( ) 2.97 ( ) 3.67 ( ) 3.20 ( ) 한달평균정보이용시간 이용안함 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1-3일 ( ) 1.92 ( ) 1.96 ( ) 2.11 ( ) 4-7일 ( ) 2.02 ( ) 2.54 ( ) 2.48 ( ) 8일이상 ( ) 2.38 ( ) 3.08 ( ) 2.96 ( ) 건강정보이해어렵다 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 쉽다 1, ( ) 0.92 ( ) 1.28 ( ) 1.17 ( ) 건강정보의숫자표현에 대한신뢰 그렇지않다 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 1.00 (ref.) 보통이다 1, ( ) 1.14 ( ) 1.23 ( ) 1.09 ( ) 그렇다 ( ) 1.36 ( ) 1.86 ( ) 1.76 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임

99 계획행동이론에따른요인계획행동이론은태도, 주관적규범, 행동통제인식등이검진의도및검진행동에영향을끼친다는이론이다. 본연구에서태도에해당하는문항으로는크게세가지로나누어볼수있는데갑상선암에관한걱정, 불안및두려움에관한부분, 건강에대한부정적인태도로서미래에대한불확실성, 건강의위협을막을힘이없다, 암이발견되면어차피죽는다등의부정적인생각등을포함한부분, 의사에대한신뢰및갑상선검진에대한신뢰부분이있다. 주관적규범에해당하는문항으로는가족, 친구, 의사등의권유가있으면검진을받을것인지를포함하였고, 행동통제인식문항으로는비용, 시간, 거리등이충족되면검진을받을지등으로되어있다. 계획행동이론에따른갑상선암검진계획에영향을끼치는요인으로는 2년이내검진계획군에있어서갑상선암에대한걱정이많을수록, 가족이나친구, 의사의권유가있을수록, 비용이저렴할수록, 시간이있고병원이가까울수록갑상선검진을받을의향이있는것으로나타났다. 반면건강에대한부정적인태도인미래에대한불확실성이강할수록검진계획이감소하는경향이있었다. 잠재적검진계획군에있어서는갑상선암에대한걱정및불안과두려움이많을수록, 조기검진이이점이있다고생각할수록, 비용, 시간, 거리등이충족되면검진을받고자하는경향이있었다. 그러나, 건강에대한부정적인태도가강할수록, 암치료에대한의사결정은의사에게맡겨야한다고생각할수록검진계획이감소하는경향이있었다

100 연구결과 : 1 세부 표 계획행동이론에따른요인 검진계획있음 검진계획없음 2년이내검진계획군 잠재적검진계획군 구분 (N=2,070, 57.0%) (N=1,563, 43.0%) Crude Multivariable* Crude Multivariable* MEAN SD MEAN SD OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 태도걱정 2.59 ± ± ( ) 1.40 ( ) 2.23 ( ) 1.33 ( ) 불안 / 두려움 3.33 ± ± ( ) 0.97 ( ) 1.67 ( ) 1.12 ( ) 불확실 2.52 ± ± ( ) 0.88 ( ) 0.89 ( ) 0.87 ( ) 건강의위해 2.64 ± ± ( ) 1.00 ( ) 0.89 ( ) 0.84 ( ) 암인식 2.17 ± ± ( ) 0.94 ( ) 0.77 ( ) 0.89 ( ) 의사의능력 2.90 ± ± ( ) 0.93 ( ) 1.23 ( ) 0.91 ( ) 의사의신뢰 3.48 ± ± ( ) 1.00 ( ) 1.06 ( ) 0.84 ( ) 조기검진의이점 4.02 ± ± ( ) 1.06 ( ) 1.92 ( ) 1.19 ( ) 검진이점 3.89 ± ± ( ) 1.10 ( ) 1.79 ( ) 1.04 ( ) 주관적규범가족의권유 2.70 ± ± ( ) 1.25 ( ) 1.99 ( ) 1.14 ( ) 친구의권유 1.67 ± ± ( ) 1.18 ( ) 1.88 ( ) 1.11 ( ) 의사의권유 2.48 ± ± ( ) 1.34 ( ) 1.81 ( ) 1.08 ( ) 행동통제인식비용 4.10 ± ± ( ) 1.16 ( ) 2.93 ( ) 1.68 ( ) 시간 3.78 ± ± ( ) 2.10 ( ) 3.76 ( ) 1.95 ( ) 거리 3.49 ± ± ( ) 1.35 ( ) 3.12 ( ) 1.34 ( ) * 태도, 주관적규범, 행동통제인식등계획행동이론에따른요인만을보정한다중회귀분석결과

101 위험인식에따른요인검진계획에영향을끼치는요인으로암종별암에걸릴위험인식및사망위험을분석한결과, 모든암종에서암에걸릴위험이높다고생각할수록, 암으로사망할위험이높다고생각할수록, 동일연령대와비교하여다른사람보다갑상선암에걸릴위험이높다고생각할수록갑상선암검진을받고자하는것으로나타났다. 암종별발병위험인식과사망위험인식간의차이를살펴보기위해성, 연령, 지역등의사회인구학적요인과여성만응답한자궁경부암과남성만응답한전립선암을제외한암종별위험인식요인을추가하여다중회귀분석을실시한결과, 암발병및암사망에있어갑상선암에대한위험인식이높은군에서갑상선암검진을받고자하는경향이있었다 < 표 4-26>

102 연구결과 : 1 세부 표 위험인식요인 구분 암발병 위험 검진계획있음 (N=2,070, 57.0%) 검진계획없음 (N=1,563, 43.0%) 2 년이내검진계획군잠재적검진계획군 Crude Multivariable Crude Multivariable MEAN SD MEAN SD OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI 위암 2.92 ± ± ( ) 0.93 ( ) 1.41 ( ) 1.12 ( ) 갑상선암 2.65 ± ± ( ) 2.05 ( ) 1.89 ( ) 1.87 ( ) 대장암 2.76 ± ± ( ) 0.93 ( ) 1.23 ( ) 0.89 ( ) 폐암 2.60 ± ± ( ) 1.00 ( ) 1.14 ( ) 1.00 ( ) 간암 2.69 ± ± ( ) 0.97 ( ) 1.17 ( ) 0.95 ( ) 유방암 2.22 ± ± ( ) 0.91 ( ) 1.27 ( ) 0.89 ( ) 자궁경부암 * 2.76 ± ± ( ) ( ) - 전립선암 2.62 ± ± ( ) ( ) - 암사망위험 위암 2.81 ± ± ( ) 1.03 ( ) 1.18 ( ) 1.03 ( ) 갑상선암 2.40 ± ± ( ) 1.30 ( ) 1.27 ( ) 1.28 ( ) 대장암 2.83 ± ± ( ) 0.97 ( ) 1.11 ( ) 0.98 ( ) 폐암 2.92 ± ± ( ) 0.93 ( ) 1.08 ( ) 1.06 ( ) 간암 2.95 ± ± ( ) 1.01 ( ) 1.08 ( ) 0.97 ( ) 유방암 2.27 ± ± ( ) 1.08 ( ) 1.17 ( ) 0.94 ( ) 자궁경부암 * 2.58 ± ± ( ) ( ) - 전립선암 2.49 ± ± ( ) ( ) - 동일연령대상대위험 갑상선암 2.67 ± ± ( ) ( ) - * 여성만응답하였음 : 검진계획이있는군 1,090 명, 검진계획이없는군 661 명 남성만응답하였음 : 검진계획이있는군 980 명, 검진계획이없는군 902 명 성, 연령, 지역, 결혼, 직업, 소득, 암종별위험인식을보정한결과

103 갑상선암에관하여갑상선암의 5년생존율및성별에따른발생률, 검사에따른암판정률, 갑상선결절에대한추가정밀검사및예후등에관한지식정도를살펴보았다. 갑상선암은치료를받으면 10명중 9명이 5년이상생존한다, 여성에게많다, 예후가좋은편이다 라는사실을알고있는비율은각각 62.9%, 63.7%, 50.4% 로나타났고, 갑상선결절이발견된경우암판정을받는경우가별로없다 는사실을알고있는비율은 32.7%, 크기가작은갑상선결절은추가정밀검사를반드시받아야한다 는것이사실이아님을알고있는비율은 7.1% 순으로나타났다. 갑상선암생존율및예후를정확하게알수록, 여성에게많다는사실을알수록갑상선암검진을받고자하는경향이있었다 < 표 4-27>. 표 갑상선질환의지식의정답률 문항 1. 갑상선암은치료를받으면 10 명중 9 명은 5 년이상생존한다. ( 정답 : 사실 ) 2. 갑상선암은남성보다여성에게많다. ( 정답 : 사실 ) 3. 갑상선검사결과혹 ( 결절 ) 이발견되어도암 ( 악성종양 ) 판정을받는경우는별로없다. ( 정답 : 사실 ) 4. 크기가아주작은갑상선혹이발견되더라도, 추가정밀검사를반드시받아야한다.( 정답 : 사실이아님 ) 2년이내검진계획군 잠재적검진계획군 정답률 Crude Multivariable* Crude Multivariable* N % OR 95% CI O O O 95% CI 95% CI R R R 95% CI 2, ( ) 1.55 ( ) 1.69 ( ) 1.58 ( ) 2, ( ) 1.25 ( ) 1.54 ( ) 1.40 ( ) 1, ( ) 1.13 ( ) 1.02 ( ) 1.02 ( ) ( ) 1.20 ( ) 0.67 ( ) 0.78 ( ) 5. 갑상선암은자라는속도가느려서치료도잘되고병의경과도좋은편이다. ( 정답 : 사실 ) 1, ( ) 1.64 ( ) 1.41 ( ) 1.37 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임

104 연구결과 : 1 세부 갑상선암위험인식에영향을끼치는요인 암종별위험인식비교설문조사대상자 3,633명에대하여암종별암발병위험과암사망위험을매우낮다 (1점) 부터매우높다 (5점) 까지 5점척도로나누어암종별평균위험인식정도를산출하였다. 그결과, 갑상선암에걸릴위험은평균 2.46±1.05점, 사망할위험은 2.32±0.90점으로위암, 대장암, 폐암, 간암, 자궁경부암, 전립선암에비해걸릴위험및암으로인한사망위험인식이낮게나타난반면에유방암 ( 걸릴위험 2.13±1.05점, 사망할위험 2.18±1.02점 ) 보다는위험인식이높게나타났다 < 표 4-28>. 표 암종별위험인식비교 구분 암발병위험 암사망위험 위험인식높음위험인식낮음 N % N % MEAN ±SD 위암 2, , ±0.93 갑상선암 1, , ±0.86 대장암 2, , ±0.91 폐암 1, , ±1.03 간암 2, , ±0.99 유방암 1, , ±1.05 자궁경부암 1, ±0.89 전립선암 1, ±0.88 위암 2, , ±1.00 갑상선암 1, , ±0.90 대장암 2, , ±1.06 폐암 2, , ±1.22 간암 2, , ±1.18 유방암 1, , ±1.02 자궁경부암 ±0.91 전립선암 ±0.93 동일연령대갑상선암상대위험 1, , ± 갑상선암위험인식에영향을끼치는요인동일연령대갑상선암상대위험이높은군과낮은군사이에성, 연령, 지역, 결혼상태, 교육수준, 직업, 소득등의사회인구학적요인들과의관련성을분석한결과, 여성, 30대연령군, 기혼자일수록, 대졸이상의학력일수록, 사무직군과전업주부인경우등에서상대위험인식이높은것으로나타났다 < 표 4-29>

105 표 사회인구학적요인 위험인식높음위험인식낮음구분 (N=1,911, 52.6%) (N=1,722, 47.4%) Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI 성별남자 (ref.) 1.00 (ref.) 여자 ( ) 1.35 ( ) 연령 20~ (ref.) 1.00 (ref.) 30~ ( ) 1.40 ( ) 40~ ( ) 1.26 ( ) 50~ ( ) 1.02 ( ) 60~ ( ) 0.79 ( ) 지역서울 (ref.) 1.00 (ref.) 부산 ( ) 0.93 ( ) 대구 ( ) 0.88 ( ) 인천 ( ) 1.06 ( ) 광주 ( ) 1.51 ( ) 대전 ( ) 0.85 ( ) 울산 ( ) 0.83 ( ) 경기도 ( ) 1.04 ( ) 강원도 ( ) 1.36 ( ) 충북 ( ) 0.79 ( ) 충남 ( ) 0.79 ( ) 전북 ( ) 0.92 ( ) 전남 ( ) 1.13 ( ) 경북 ( ) 0.69 ( ) 경남 ( ) 0.96 ( ) 제주도 ( ) 1.32 ( ) 결혼상태미혼 (ref.) 1.00 (ref.) 기혼 1, , ( ) 1.28 ( ) 사별혹은이혼 ( ) 1.23 ( ) 교육수준 (-) 중졸이하 (ref.) 1.00 (ref.) 고졸 ( ) 1.25 ( ) 대졸이상 1, , ( ) 1.38 ( ) 직업 (-) 학생및무직 (ref.) 1.00 (ref.) 사무직 ( ) 1.58 ( ) 기술직 / 노무직 ( ) 1.39 ( ) 전업주부 ( ) 1.74 ( ) 그외기타 ( ) 1.36 ( ) 보건의료관련직업여부 예 ( ) 1.29 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 월평균가구소득 200 만원미만 (ref.) 1.00 (ref.) 만원미만 ( ) 0.94 ( ) 만원미만 ( ) 0.92 ( ) 만원미만 ( ) 0.95 ( ) 800 만이상 ( ) 0.87 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임

106 연구결과 : 1 세부 건강행태관련요인들로는가족중암과거력이있는경우, 본인부담암검진을받은적이있는경우, 갑상선초음파검진을받은적이있는경우, 비흡연자에비해현재흡연자일수록, 음주횟수가많을수록, 운동을하지않는군, 식습관이불규칙한군, 수면시간이 6시간이하인군, 스스로건강하지않다고생각할수록갑상선암에걸릴위험이높다고생각하는것으로나타났다. 또한건강관련정보를적극적으로찾아볼수록, 숫자로표현된건강관련정보를신뢰할수록갑상선암위험인식이높은경향이있었다 < 표 4-30>. 표 건강행태관련요인 위험인식높음위험인식낮음구분 (N=1,911, 52.6%) (N=1,722, 47.4%) Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI 암과거력예 ( ) 1.02 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 가족암과거력예 ( ) 1.28 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 국가암검진수검여부예 1, , ( ) 0.96 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 본인부담암검진수검여부예 1, ( ) 1.23 ( ) 아니오 (ref.) 1.00 (ref.) 갑상선암검진수검여부예 ( ) 1.73 ( ) 아니오 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 흡연피운적없음 1, (ref.) 1.00 (ref.) 과거흡연 ( ) 1.16 ( ) 현재흡연 ( ) 1.96 ( ) 음주술마신적없다 (ref.) 1.00 (ref.) 주1회 1, ( ) 1.10 ( ) 주2~3회 ( ) 1.12 ( ) 주4회이상 ( ) 1.42 ( ) 운동거의하지않음 (ref.) 1.00 (ref.) 주1~2회 ( ) 0.88 ( ) 주3~4회 ( ) 0.79 ( ) 주5회이상 ( ) 0.63 ( ) 식이규칙적 (ref.) 1.00 (ref.) 불규칙 ( ) 1.28 ( ) 수면 7시간이상 (ref.) 1.00 (ref.) 6시간이하 ( ) 1.30 ( ) 건강상태건강하지않다 (ref.) 1.00 (ref.) 보통이다 1, ( ) 0.69 ( )

107 위험인식높음위험인식낮음구분 (N=1,911, 52.6%) (N=1,722, 47.4%) Crude Multivariable* N % N % OR 95% CI OR 95% CI 건강하다 ( ) 0.31 ( ) 건강문제결정스스로결정 1, , (ref.) 1.00 (ref.) 가족과의논 ( ) 1.01 ( ) 친구와의논 ( ) 1.37 ( ) 의사와의논 ( ) 0.98 ( ) 암민간보험유무예 1, , ( ) 1.09 ( ) 아니오 (ref.) 건강보험종류없거나모름 (ref.) 1.00 (ref.) 국민건강보험 ( 지역 ) ( ) 1.09 ( ) 국민건강보험 ( 직장 ) 1, , ( ) 1.14 ( ) 의료급여 ( ) 1.84 ( ) 건강정보원가족이나친구 (ref.) 1.00 (ref.) 의료진 ( ) 1.13 ( ) 언론매체 (TV, 라디오등 ) 1, ( ) 1.04 ( ) 인터넷매체 ( 블로그등 ) ( ) 1.11 ( ) 적극적추구그렇지않다 (ref.) 1.00 (ref.) 보통이다 ( ) 1.44 ( ) 그렇다 ( ) 1.48 ( ) 한달평균정보이용시간이용안함 (ref.) 1.00 (ref.) 1-3일 ( ) 1.21 ( ) 4-7일 ( ) 1.30 ( ) 8일이상 ( ) 1.11 ( ) 건강정보이해어렵다 (ref.) 1.00 (ref.) 쉽다 1, , ( ) 0.94 ( ) 건강정보의 숫자표현에 대한신뢰그렇지않다 (ref.) 1.00 (ref.) 보통이다 1, ( ) 1.59 ( ) 그렇다 ( ) 1.43 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임 갑상선암위험인식관련요인으로평소에갑상선암에대해걱정이나불안 / 두려움이있을수록, 건강에대해부정적인생각을가질수록, 의사를신뢰하고조기검진의이점이있다고생각할수록위험인식이증가하였다. 또한, 갑상선초음파검진에대한가족이나, 친구, 의사의권유가있을수록, 검진비용, 시간, 검진기관의거리가만족하면검진을받을것이라고생각한군일수록갑상선암위험인식과관련성이있었다 < 표 4-31>

108 연구결과 : 1 세부 표 계획행동이론에따른요인 구분 위험인식높음 (N=1,911, 52.6%) 위험인식낮음 (N=1,722, 47.4%) Crude Multivariable* MEAN ±SD MEAN ±SD OR 95% CI OR 95% CI 걱정 2.59 ± ± ( ) 2.07 ( ) 불안 / 두려움 3.32 ± ± ( ) 1.34 ( ) 불확실 2.59 ± ± ( ) 1.18 ( ) 건강의위해 2.71 ± ± ( ) 1.30 ( ) 암인식 2.26 ± ± ( ) 1.23 ( ) 의사의능력 2.86 ± ± ( ) 1.16 ( ) 의사의신뢰 3.46 ± ± ( ) 1.15 ( ) 조기검진의이점 3.94 ± ± ( ) 1.16 ( ) 검진이점 3.83 ± ± ( ) 1.23 ( ) 가족의권유 2.60 ± ± ( ) 1.58 ( ) 친구의권유 1.68 ± ± ( ) 2.44 ( ) 의사의권유 2.38 ± ± ( ) 1.54 ( ) 비용 3.99 ± ± ( ) 1.32 ( ) 시간 3.59 ± ± ( ) 1.49 ( ) 거리 3.32 ± ± ( ) 1.41 ( ) * 성, 연령, 지역, 결혼, 교육, 직업, 소득등을보정한로지스틱회귀결과임 구조방정식모형이용한갑상선초음파검진의도결정요인 잠재변수및관측변수문헌고찰및전문가회의를근거로갑상선검진의도에영향을미칠구조방정식모델에활용한 8개의잠재변수와 21개의관측변수는 < 표 4-32> 과같다. 표 잠재변수및관측변수 잠재변수 관측변수 적극적추구 EQ2 언론정보추구 NFO 이용여부 EQ3n1 ( 이용여부로재코딩 ) 빈도 EQ3n2_1 전체 BQ4n3 위험태도 ( 숙명론 ) Fatalism 건강 BQ4n4 암특이 BQ4n5 사회경제적지위 SES 교육 ( 학력 ) HQ3 수입 HQ7 BQ4n6 의사에대한믿음믿음 Trust BQ4n7 갑상선검진에대한신뢰 BQ4n9 건강상태 PcvdHs 자기인식 GQ2 위험이해 Health knowledge 지식 DQ1_1 DQ1_2 DQ1_3 DQ1_5-75 -

109 잠재변수 관측변수 위험인식 Risk Perception 걱정 / 불안 BQ4n1 BQ4n2 갑상선초음파검진의도 Cancer 2년내 BQ1 주기적반복검진 BQ2 Screening 평생 BQ 잠재변수및관측변수의지표 표 잠재변수및관측변수지표 잠재변수 Indicators Loading Cancer 귀하는향후 2년이내에갑상선초음파검진을받을계획이있으십니까? Screening Risk Perception Health knowledge (BQ1) 귀하께서는갑상선암초음파검진을주기적으로반복해서받으실계획이있 으십니까? ( 예를들어, 1년에 1번, 2년에 1번, 3년에 1번등 ) (BQ2) 귀하께서는향후 2년이내에갑상선암초음파검진을받을계획이없더라도 앞으로갑상선검진을받을계획이있으십니까? (BQ3) 평소에갑상선암에걸릴까봐걱정을많이한다 (BQ4n1) 평생갑상선암에걸릴위험이어느정도라고생각하십니까 (cq6n2) 갑상선암은치료를받으면 10명중에 5년이상생존한다 (DQ1_1) 갑상선암은남성보다여성에게많다 (DQ1_2) 갑상선검사결과혹 ( 결절 ) 이발견되어도암 ( 악성종양 ) 판정을받는경우는별 로없다 (DQ1_3) 갑상선암은자라는속도가느려서치료도잘되고병의경과도좋은편이다 (DQ1_5) PcvdHs 평소에귀하의건강상태는어떻다고생각하십니까? (GQ2) Trust 의사들은암에걸릴위험을정확하게계산해낼능력이있다 (BQ4n6) 암치료에관한의사결정은의사에게맡겨야한다 (BQ4n7) 갑상선초음파검진은갑상선암에대한걱정을덜어준다 (BQ4n9) SES 귀하께서는학교를어디까지졸업하셨습니까?( HQ3) 귀하를포함한귀하가속한가구의최근한달평균총세금을제외한가구소 Fatalism NFO 득은다음중어디에해당되십니까? ( 임대소득, 이자소득, 보너스등을포함한 전체소득을모두포함하여표시해주세요 )( HQ7) 인생은복권과같다. 그만큼미래는불확실해서미리계획을세울수없다 (BQ4n3) 나에게는건강에해로운위험을막을힘이없다 (BQ4n4) 암이발견되면어차피죽는다 (BQ4n5) 귀하는평소의사칼럼, 보건뉴스, 식이정보등건강관련정보를적극적으 로찾아보는편입니까? (EQ2) 귀하께서는한달평균언론매체에서보도하는건강정보를이용하십니까? (EQ3n1) 귀하께서는한달평균언론매체에서보도하는건강정보를얼마나자주이용 하십니까 (Q3n2_1)

110 연구결과 : 1 세부 위험인식모델의경로그림 그림 4-1. 위험인식모델의경로그림

111 그림 4-2. 확정모형의경로그림

112 연구결과 : 1 세부 그림 4-3. 대안모형의경로그림 분석결과갑상선암검진을받겠다는의사에는위험인식이가장결정적인영향을미쳤다. (β =.267, p<.001) 그외에위험태도 ( 숙명론 ) (β=-.14, p<.001) 와사회경제적지위 (β=.101, p<.001), 언론정보추구 (β=.106, p<.001), 믿음 (β=.082, p<.002) 도일정정도작용을하고있는것으로나타났다. 갑상선암검진의사에가장큰영향을미친위험인식을형성하는요인들로는위험태도 ( 숙명론 ) (β=.697, p<.001), 믿음 (β=.446, p<.001), 언론정보추구 (β=.283, p<.001), 사회경제적위치 (β=.281, p<.001), 스스로인식하는건강상태 (β=-.110, p<.001) 의순으로갑상선암에대한위험인식의정도에영향을미쳤다. 여기서높은언론정

113 보추구는건강문제에대해관심이많은것을의미하며그런사람일수록위험인식이높았음을의미한다. 건강정보지식이많은사람일수록갑상선암에대한위험인식이낮아지는현상은발병률이최근국내에발병률이높아진것은검진기술의발달과도연관이있다는사실과높은완치율이다른암과다른이질환의특성으로알려진사실과관련이있는것으로보인다. 갑상선암에대한위험인식의형성에는작용을하지만암검진의사로까지이어지지못하는요인들은평소본인의건강상태에대한생각이었다. 건강상태에대한생각이위험인식에는영향을주었지만, 갑상선암검진을받겠다는의사까지는영향을주지못하였다. 월수입, 학력으로측정된사회경제적지위는위험인식과검진의사의선행요인들로생각되는언론정보추구, 위험태도 ( 숙명론 ), 믿음, 스스로인식하는건강상태에모두영향을미치며암검진의사에도직접적으로작용을하고있는것으로밝혀졌다. 특히언론정보추구 (β=.284, p<.001) 와강한관련성을보인것은이질환이아직까지는저소득층이아닌중산층이상에서검진을통해발병이확인되고관련소식들이회자되고있다는사실을시사하는것으로보여진다. 또, 사회경제적지위가높은사람일수록숙명론이낮은것으로나타났다 (β=-.294, p<.001). 본인의건강상태에대한생각도사회경제적지위와유의미한음의상관관계를보였다. (β=-.088, p<.001) 건강정보지식정도는 WHO가개인과커뮤니티의역능성 (empowerment) 과연관된포괄적개념으로설명한건강정보문해력 (health literacy) 과정적인상관관계를가질것으로논리적인추론을할수있다. 역능성이해당사회의의료서비스체제에대한신뢰나운명주의와정적인혹은부적인관련성을맺을가능성을가정할때건강정보지식정도를갑상선암검진을설명하는변인으로추가하는대안모델을생각해볼수있다. 이대안모델에서는 model fit이약간이나마향상되는것이확인됐다. 확정모델과대안모델의모델적합도와표준화회귀가중치는 < 표 4-34>, < 표 4-35> 와같다. 표 모델적합도 Model Items/Constructs n χ2 df χ2/df RMSEA (90% CI) NFI GFI 확정 21/ (0.039, 0.043) 대안 21/ (0.038, 0.042)

114 연구결과 : 1 세부 표 확정모델과대안모델의표준화회귀가중치 (Standardized regression weights) Proposed Model Alternative Model Estimate S.E. C.R. P Estimate S.E. C.R. P Latent model Health_knwdge <--- NFO *** *** NFO <--- SES *** *** fatalism <--- SES *** *** Trust <--- SES PcvdHS <--- SES *** *** Health_knwdge <--- SES Risk_Perception <--- fatalism *** *** Risk_Perception <--- NFO *** *** Risk_Perception <--- Health_knwdge Risk_Perception <--- PcvdHS *** *** Risk_Perception <--- Trust *** *** Risk_Perception <--- SES *** *** Cancer_Screening <--- SES *** *** Cancer_Screening <--- fatalism Cancer_Screening <--- NFO *** *** Cancer_Screening <--- Risk_Perception *** *** Cancer_Screening <--- PcvdHS Cancer_Screening <--- Trust Cancer_Screening <--- Health_knwdge *** Measurement model bq1 <--- Cancer_Screening bq2 <--- Cancer_Screening *** *** bq3 <--- Cancer_Screening *** *** hq3 <--- SES hq7 <--- SES *** *** bq4n6 <--- Trust bq4n7 <--- Trust *** ***

115 Proposed Model Alternative Model Estimate S.E. C.R. P Estimate S.E. C.R. P bq4n9 <--- Trust *** *** cq6n2 <--- Risk_Perception *** *** bq4n1 <--- Risk_Perception dq1_1 <--- Health_knwdge dq1_2 <--- Health_knwdge *** *** dq1_3 <--- Health_knwdge *** *** dq1_5 <--- Health_knwdge *** *** bq4n5 <--- fatalism bq4n4 <--- fatalism *** *** bq4n3 <--- fatalism *** *** gq2_1 <--- PcvdHS eq3n1 <--- NFO *** *** eq2 <--- NFO eq3n2_1 <--- NFO *** ***

116 연구결과 : 1 세부 4.2. 검진센터설문조사 검진센터설문조사를통해서초음파검진시기, 초음파대수, 검진의사수, 한달평균 / 하루평균환자수, 초음파비용을확인하였다. 설문에응답한기관수는 801개기관으로의원 557개, 병원 244곳 ( 종합병원 62곳포함, 25.4%) 이었다. 이중환자수와초음파비용만을응답한병원 101개를제외하면문항전체를응답한기관은 700곳으로의원 557개, 병원 143곳 ( 종합병원 59곳포함, 41.3%) 이었다. 초음파검진을주로진행하는사람은전문의가 79.4%, 기사장 7.3% 로나타났다. 초음파기계적극도입시기인 2002년을기준으로초음파검진시기를살펴보면 2002년이전이 36.4%, 2003년이후 54.7% 였다. 초음파대수는 87.1% 가 1대, 8.1% 2개, 2.4% 3대라고응답했고의원의경우초음파대수가최대인경우 10대, 병원은 5대, 종합병원은 12대로나타났다. 검진의사수는 1명 79.7%, 2명 13.6% 3명 4.3% 이었다. 이중영상의학과전문의가없는경우가 74.0%, 1명 17.6%, 2명 5.1%, 3명 1.7% 로나타났고최대 7명의영상의학과전문의가있는경우도있었다 < 표 4-36>. 표 센터조사일반적특성 분류검진자직함초음파검진시기초음파대수초음파검진의사수 의원 (N=557) 병원이상 (N=143) 전체 (N=700) 모름 13.1% 14.0% 13.3% 전문의 81.3% 72.0% 79.4% 기사장 5.6% 14.0% 7.3% 2002 년이전 35.2% 41.3% 36.4% 2003 년이후 58.2% 41.3% 54.7% 모름 6.6% 17.5% 8.9% 1 대 92.8% 65.0% 87.1% 2 대 5.7% 17.5% 8.1% 3 대 0.9% 8.4% 2.4% 4 대 0.2% 4.2% 1.0% 5 대 0.0% 3.5% 0.7% 8 대 0.2% 0.0% 0.1% 10 대 0.2% 0.0% 0.1% 12 대 0.0% 1.4% 0.3% 없음 0.2% 0.0% 0.1% 1명 86.4% 53.8% 79.7% 2명 10.4% 25.9% 13.6% 3 명 2.5% 11.2% 4.3%

117 영상의학과전문의수 분류 모든설문항목에응답한 700 개기관 의원 (N=557) 병원이상 (N=143) 전체 (N=700) 4명 0.0% 3.5% 0.7% 5명 0.2% 2.1% 0.6% 6명 0.4% 2.1% 0.7% 7명 0.0% 1.4% 0.3% 없음 88.3% 18.2% 74.0% 1명 9.5% 49.0% 17.6% 2명 1.6% 18.9% 5.1% 3명 0.2% 7.7% 1.7% 4명 0.0% 2.8% 0.6% 5명 0.0% 1.4% 0.3% 6명 0.4% 2.1% 0.7% 환자수의경우한달평균과하루평균으로나누어질문하였다. 하루평균환자수로응답한경우에는한달평균진료일을 20일이라가정하여하루평균환자수에 20을곱하여한달평균환자수로간주하였다. 갑상선검진을위해한달평균방문환자수는 46.36명으로의원은 30.92명, 병원은 80.87명으로차이가크게나타났다 < 표 4-37>. 표 한달평균환자수 ( 단위 : 명, 천원 ) 병원구분 응답기관수 평균 표준편차 의원 한달평균환자수 병원 Total 의원 한달평균직장인병원 환자수 Total 환자수와비용만응답한기관 101개기관을포함하여총 801개 ( 의원 557개기관, 병원 244개기 관 ) 을조사하였으나모름으로응답한기관을제외한응답기관수임. 한달평균직장인환자수는전체 11.77명으로의원은 7.28명, 병원은 22.08명으로한달평균환자중직장인가입자의비율이 25.4% 를차지했다. 초음파비용은 79.7% 가 5만원미만, 5만원 ~ 10만원미만 16.4% 10만원 ~15만원미만 1.0% 로나타났다. 기관으로구분해보면의원은 5만원미만 93.0%, 5만원 ~10만원미만 3.9%, 10만원 ~ 15만원미만 0.2% 였고, 병원은 5만원미만 49.2%, 5만원 ~10만원미만 44.7%, 10만원 ~15만원미만 2.9% 로나타났다. 기관으로구분했을때비용순서는같았지만비용분포에차이

118 연구결과 : 1 세부 가있었다 < 표 4-38>. 이를구체적인 1 회평균금액으로살펴보면의원은 32,670±12,680 원, 병원은 54,650±20,160 원이고전체평균비용은 38,420±17,830 원으로나타났다. 표 초음파 1회비용 의원 (N=557) 병원 (N=244) 전체 (N=801) 5만원미만 93.0% 49.2% 79.7% 5만원 ~ 10만원미만 3.9% 44.7% 16.4% 10만원 ~ 15만원미만 0.2% 2.9% 1.0% 응답거부 / 모름 2.9% 3.3% 3.0% 환자수와비용만응답한기관 101개기관을포함하여총 801개기관의초음파비용 4.3. 검진의사설문조사 설문대상자의일반적특성 전체조사대상자는총 102명이었다. 의료기관종별로는 1차의료기관에근무하는전문가가총 57명으로가장많았으며, 2차의료기관종사자 29명, 3차의료기관종사자 16명이었다. 일반적특성을살펴보면남자 84명 (82.35%), 여자 18명 (17.65%) 으로남자가많았다. 연령은 40대가 63.73%, 30대가 18.63%, 만 50세이상이 17.65% 를차지하였다. 응답자의전공분야는영상의학과가 47명 (46.08%) 로가장많았으나, 1차의료기관의경우에는내과가 40명 (70.18%), 2차의료기관의경우에는영상의학과가 27명 (93.10%), 3차의료기관가정의학과 (100%) 이었다 < 표 4-39>

119 표 응답대상자의특성 1 차 의료기관종별 2차 3차 (n=57) (n=29) (n=16) (n=102) N (%) N (%) N (%) N (%) 성별 남자 49 (85.96) 23 (79.31) 12 (75.00) 84 (82.35) 여자 8 (14.04) 6 (20.69) 4 (25.00) 18 (17.65) 연령 만 30세 ~40세미만 5 (8.77) 9 (31.03) 5 (31.25) 19 (18.63) 만 40세이상 ~ 만 50세미만 36 (63.16) 18 (62.07) 11 (68.75) 65 (63.73) 만 50세이상 16 (28.07) 2 (6.90) 0 (0.00) 18 (17.65) 전공과 0 (0.00) 영상의학과 4 (7.02) 27 (93.10) 0 (0.00) 47 (46.08) 가정의학과 6 (10.53) 0 (0.00) 16 (100.00) 6 (5.88) 내과 40 (70.18) 2 (6.90) 0 (0.00) 42 (41.18) 산부인과 3 (5.26) 0 (0.00) 0 (0.00) 3 (2.94) 외과 4 (7.02) 0 (0.00) 0 (0.00) 4 (3.92) 지역 서울 12 (21.05) 3 (10.34) 3 (18.75) 18 (17.65) 부산 2 (3.51) 5 (17.24) 1 (6.25) 8 (7.84) 대구 4 (7.02) 1 (3.45) 0 (0.00) 5 (4.90) 인천 1 (1.75) 2 (6.90) 0 (0.00) 3 (2.94) 광주 2 (3.51) 3 (10.34) 4 (25.00) 9 (8.82) 대전 2 (3.51) 2 (6.90) 0 (0.00) 4 (3.92) 울산 1 (1.75) 1 (3.45) 0 (0.00) 2 (1.96) 경기 13 (22.81) 4 (13.79) 5 (31.25) 22 (21.57) 강원 2 (3.51) 0 (0.00) 1 (6.25) 3 (2.94) 충북 2 (3.51) 2 (6.90) 0 (0.00) 4 (3.92) 충남 2 (3.51) 0 (0.00) 0 (0.00) 2 (1.96) 전북 4 (7.02) 1 (3.45) 0 (0.00) 5 (4.90) 전남 1 (1.75) 0 (0.00) 1 (6.25) 2 (1.96) 경북 6 (10.53) 3 (10.34) 1 (6.25) 10 (9.80) 경남 3 (5.26) 2 (6.90) (4.90) 전체 갑상선검진현황 전체응답자 102명중 69명 (67.65%) 이갑상선초음파검사를하루평균 5명미만 의환자에게, 26명 (25.49%) 이하루평균 5명이상 ~10명미만 의환자에게시행한다고응답하여, 하루평균갑상선초음파검사환자수가 10명미만인경우가 93.14% 를차지하였다. 의료기관종별로는 1차의료기관에서는 5명미만 이 87.72% 로가장많았으나, 2 차의료기관에서는 5명미만 과, 5명 ~10명미만 이각 48.28%, 44.83% 로비슷한양상을보였으며, 3차의료기관에서는 5명이상 ~10명미만 이 43.75% 로가장많이나타났다. 다른부위의초음파검진후, 부가적으로갑상선부위초음파검사를시행하는경우는 12명 (11.76%) 은 없다 라고응답하였으나, 75명 (73.53%) 이 5명미만 이라고응답하였

120 연구결과 : 1 세부 고, 의료기관종별로는 1차의료기관 47명 (82.46%), 2차의료기관 20명 (68.97%), 3차의료기관 8명 (50.00%) 을차지하였다. 갑상선초음파검사를시행한환자중환자에게갑상선암을의심할만한증상은없으나, 의학적소견상검진이필요하다고생각되어갑상선초음파를시행하는경우는 5% 미만 이 36명 (35.29%), 5% 이상 ~10% 미만 20명 (19.61%) 으로, 무증상인경우갑상선초음파검진을시행하는경우는많지않은것으로나타났으나, 50% 이상 이라고응답한사람도 16명 (15.69%) 으로, 의사에따라서는다른경향을가지고있었다. 한달평균갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되는비율은 20% 이상-30% 미만 이 29명 (28.43%) 으로가장많았고, 30% 이상-40% 미만 이 19명 (18.63%), 10% 이상-20% 미만 이 16명 (15.69%) 순으로, 결절발견비율 50% 미만이 77.45% 를차지하였다. 한달평균갑상선초음파검사를시행한환자중, 10mm 미만의갑상선결절이발견되는비율은 20% 이상-30% 미만 이 29명 (28.43%) 로가장많았으며, 30% 이상-40% 미만 이 19명 (18.63%) 10% 이상-20% 미만 16명 (15.69%) 순으로나타났으며, 평균 10mm 미만의결절발견비율 50% 미만이 75.5% 를차지하였다. ( 발견된갑상선결절중 10mm미만이발견되는비율로응답한사람이많은것같으나정확하게알수없음 ) 한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되어추가검사를통해갑상선암으로확진되는비율은 5% 미만이 88.23% 로대부분을차지하였으며, 그중에서도 1% 미만이 32명 (31.37%) 으로, 초음파검사로갑상선결절이발견되었으나추가검사를통해암으로확진되는비율은매우낮은것으로나타났다. 한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되었지만, 양성종양으로판정된경우주기적인경과관찰기간은 7개월 ~12개월 이라고응답한대상자가 48명 (47.06%) 으로가장많았고, 4개월 ~6개월 이라고응답한대상자는 46명 (45.10%) 으로대부분 4개월 ~12개월이내로추적관찰을하고있었다

121 표 검진현황 의료기관종별 1차 (n=57) 2차 (n=29) 3차 (n=16) 전체 (n=102) N (%) N (%) N (%) N (%) 하루평균환자수 5명미만 50 (87.72) 14 (48.28) 5 (31.25) 69 (67.65) 5명이상-10명미만 6 (10.53) 13 (44.83) 7 (43.75) 26 (25.49) 10명이상-20명미만 1 (1.75) 1 (3.45) 4 (25.00) 6 (5.88) 30명이상-40명미만 0 (0.00) 1 (3.45) 0 (0.00) 1 (0.98) 추가적검진자수 5명미만 47 (82.46) 20 (68.97) 8 (50.00) 75 (73.53) 5명이상-10명미만 3 (5.26) 3 (10.34) 1 (6.25) 7 (6.86) 10명이상-20명미만 1 (1.75) 0 (0.00) 1 (6.25) 2 (1.96) 없음 4 (7.02) 5 (17.24) 3 (18.75) 12 (11.76) 모름 2 (3.51) 1 (3.45) 3 (18.75) 6 (5.88) 무증상이나소견상검진이필요한환자수 5% 미만 26 (45.61) 5 (17.24) 5 (31.25) 36 (35.29) 5% 이상-10% 미만 12 (21.05) 4 (13.79) 4 (25.00) 20 (19.61) 10% 이상-20% 미만 6 (10.53) 4 (13.79) 2 (12.50) 12 (11.76) 20% 이상-30% 미만 2 (3.51) 4 (13.79) 1 (6.25) 7 (6.86) 30% 이상-40% 미만 1 (1.75) 2 (6.90) 0 (0.00) 3 (2.94) 40% 이상-50% 미만 2 (3.51) 2 (6.90) 1 (6.25) 5 (4.90) 50% 이상 6 (10.53) 7 (24.14) 3 (18.75) 16 (15.69) 없음 2 (3.51) 1 (3.45) 0 (0.00) 3 (2.94) 한달평균결절발견비율 10% 미만 6 (10.53) 1 (3.45) 0 (0.00) 7 (6.86) 10% 이상-20% 미만 11 (19.30) 5 (17.24) 0 (0.00) 16 (15.69) 20% 이상-30% 미만 16 (28.07) 5 (17.24) 8 (50.00) 29 (28.43) 30% 이상-40% 미만 12 (21.05) 4 (13.79) 3 (18.75) 19 (18.63) 40% 이상-50% 미만 4 (7.02) 4 (13.79) 0 (0.00) 8 (7.84) 50% 이상-60% 미만 5 (8.77) 3 (10.34) 1 (6.25) 9 (8.82) 60% 이상-70% 미만 2 (3.51) 3 (10.34) 2 (12.50) 7 (6.86) 70% 이상-80% 미만 1 (1.75) 1 (3.45) 0 (0.00) 2 (1.96) 80% 이상 0 (0.00) 3 (10.34) 2 (12.50) 5 (4.90) 한달평균 10mm 미만의결절발견비율 10% 미만 12 (21.05) 2 (6.90) 0 (0.00) 14 (13.73) 10% 이상-20% 미만 10 (17.54) 4 (13.79) 2 (12.50) 16 (15.69) 20% 이상-30% 미만 12 (21.05) 2 (6.90) 3 (18.75) 17 (16.67) 30% 이상-40% 미만 10 (17.54) 5 (17.24) 3 (18.75) 18 (17.65) 40% 이상-50% 미만 5 (8.77) 5 (17.24) 2 (12.50) 12 (11.76) 50% 이상-60% 미만 2 (3.51) 3 (10.34) 1 (6.25) 6 (5.88) 60% 이상-70% 미만 4 (7.02) 4 (13.79) 2 (12.50) 10 (9.80) 70% 이상-80% 미만 2 (3.51) 3 (10.34) 2 (12.50) 7 (6.86) 80% 이상 0 (0.00) 1 (3.45) 1 (6.25) 2 (1.96) 한달평균추가검사발견비율 1% 미만 22 (38.60) 8 (27.59) 2 (12.50) 32 (31.37) 1% 이상-2% 미만 12 (21.05) 4 (13.79) 5 (31.25) 21 (20.59) 2% 이상-3% 미만 7 (12.28) 7 (24.14) 3 (18.75) 17 (16.67) 3% 이상-4% 미만 5 (8.77) 2 (6.90) 2 (12.50) 9 (8.82) 4% 이상-5% 미만 4 (7.02) 5 (17.24) 2 (12.50) 11 (10.78) 5% 이상 7 (12.28) 3 (10.34) 2 (12.50) 12 (11.76) 양성종양판정후추적관찰간격 1개월 ~3개월 3 (5.26) 1 (3.45) 0 (0.00) 4 (3.92) 4개월 ~6개월 27 (47.37) 12 (41.38) 7 (43.75) 46 (45.10) 7개월 ~12개월 25 (43.86) 14 (48.28) 9 (56.25) 48 (47.06) 13개월 ~2년미만 2 (3.51) 1 (3.45) 0 (0.00) 3 (2.94) 2년이상 0 (0.00) 1 (3.45) 0 (0.00) 1 (0.98)

122 연구결과 : 1 세부 검진의사및병원현황 초음파검진을시작한연도는 2002년이전 이라고응답한사람이 45명 (44.12%) 2002년이후 라고응답한사람이 57명 (55.88%) 으로 2002년이후가 11.76% 더많았으나, 1차의료기관에서는 2002년이전 22명 (38.60%), 2002년이후 35명 (61.40%) 으로, 의원급에서는 2002년이후에초음파검진을시작한경우가많은것으로나타났다. 갑상선초음파검사방법을전공의때배웠다고응답한사람은 50명 (49.02%) 로가장많았으며, 전문의취득후연구를통해수련했다고응답한사람은 36명 (35.29%) 순이었으며, 독학했다고응답한사람도 13명 (12.75%) 가있었다. 주기적으로갑상선초음파검사에대해연수교육을받고있는지에대해서는 1년에 1회 라고응답한사람이 36명 (35.29%), 받지않음 이라고응답한사람이 30명 (29.41%), 2년에 1회 라고응답한사람이 25명 (24.51%) 순으로이었다. 검진에사용하고있는초음파대수는평균 1.36개이었으며, 의료기관종별에따라서는 1 차의료기관평균 1개, 2차의료기관평균 1.52개, 3차의료기관평균 2.38개로 3차의료기관으로갈수록보유하고있는초음파대수가많은것을볼수있었다. 갑상선검진에사용하고있는초음파의평균사용연한은 4.62년이었으며, 의료기관종별에따라1차의료기관 4.81년, 2차의료기관 4.65년, 3차의료기관 3.86년으로, 3차의료기관으로갈수록평균초음파사용연한이짧은것으로나타났다. 갑상선검진에사용하고있는초음파의탐촉자종류에대하여는 직선형배열탐촉자 를사용한다고응답한사람이 99명 (97.06%) 로대부분을차지하였으며, 탐촉자의주파수범위는 10~13MHz" 라고응답한사람이 33명 (32.35%), "7.5~10MHz" 라고응답한사람이 27명 (26.47%) 으로 7.5~13MHz를사용한다고응답한사람이 58.82% 를차지하고있었으나, 1차병원응답자중에서는 13명 (81.25%) 가 모름 이라고응답하였다. 각병원에서갑상선검진에참여하고있는검진의사수는평균 1.68명이었으며, 1차의료기관에서는평균 1.11명, 2차의료기관 1.83명, 3차의료기관 3.44명으로, 3차의료기관으로갈수록갑상선검진에참여하는의사수가많은것을볼수있었다. 한명당검진에소요되는시간은 10분미만 이 81명 (79.41%), 10분 ~20분미만 이 21 명 (20.59%) 로모든응답자가검진소요시간이 20분미만이라고응답하였다. 갑상선초음파검진시 1회비용은평균 48,043원이었으며, 의료기관종별에따라 1차의료기관 33,263원, 2차의료기관 70,285원, 3차의료기관 76,923원이었다. 갑상선초음파검진후갑상선절제수술까지의대기시간은평균 44.16일이었고, 2차의료기관에서는평

123 균 일로대기시간이가장길었으며, 3 차의료기관에서도평균 일을기다려야 하는것으로나타났다. 표 검진의사및병원현황 1 차 의료기관종별 2차 (n=57) (n=29) (n=16) (n=102) N (%) N (%) N (%) N (%) 초음파검진시작시기연도 2002년이전 22 (38.60) 15 (51.72) 8 (50.00) 45 (44.12) 2002년이후 35 (61.40) 14 (48.28) 8 (50.00) 57 (55.88) 검사방법수련 전공의때 13 (22.81) 26 (89.66) 11 (68.75) 50 (49.02) 전문의취득후연구 31 (54.39) 2 (6.90) 3 (18.75) 36 (35.29) 독학 10 (17.54) 1 (3.45) 2 (12.50) 13 (12.75) 기타 3 (5.26) 0 (0.00) 0 (0.00) 3 (2.94) 주기적인연수교육 받음 안받음 16 (28.07) 9 (31.03) 5 (31.25) 30 (29.41) 1년에 2회 7 (12.28) 2 (6.90) 0 (0.00) 9 (8.82) 1년에 1회 21 (36.84) 9 (31.03) 6 (37.50) 36 (35.29) 2년에 1회 13 (22.81) 7 (24.14) 5 (31.25) 25 (24.51) 기타 0 (0.00) 2 (6.90) 0 (0.00) 2 (1.96) 초음파대수 mean±sd 1.00± ± ± ±0.94 median(min,max) 1(1,1) 1(1,4) 2(1,8) 1(1,8) 초음파연한 mean±sd 4.81± ± ± ±2.89 median(min,max) 4(1,13) 4(1,10) 3(1,8) 4(1,13) 초음파탐촉자의종류 직선형배열탐촉자 55 (96.49) 28 (96.55) (97.06) 곡선형배열탐촉자 2 (3.51) 0 (0.00) (1.96) 위상또는지향배열탐촉자 0 (0.00) 1 (3.45) (0.98) 초음파주파수 2MHz 미만 ( 저주파수 ) 1 (6.25) 0 (0.00) 0 (0.00) 1 (0.98) 2~3.5Mhz 미만 ( 중주파수 ) 3 (18.75) 1 (3.45) 0 (0.00) 4 (3.92) 3.5~5MHz 미만 ( 고주파수 ) 5 (31.25) 1 (3.45) 0 (0.00) 6 (5.88) 5~7.5 Mhz 미만 12 (75.00) 2 (6.90) 0 (0.00) 14 (13.73) 7.5~10MHz 미만 15 (93.75) 6 (20.69) 6 (10.53) 27 (26.47) 10~13MHz 8 (50.00) 18 (62.07) 7 (12.28) 33 (32.35) 14MHz 1 (6.25) 0 (0.00) 3 (3.51) 3 (2.94) 모름 13 (81.25) 1 (3.45) 0 (0.00) 14 (13.73) 초음파검진의사수 mean±sd 1.11± ± ± ±1.40 median(min,max) 1(1,3) 1(1,6) 3(1,9) 1(1,9) 초음파소요시간 ( 한명 ) 10분미만 41 (71.93) 25 (86.21) 15 (93.75) 81 (79.41) 10분 ~20분미만 16 (28.07) 4 (13.79) 1 (6.25) 21 (20.59) 20분 ~30분미만 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 30분이상 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 초음파소요비용 ( 원 ) mean±sd 33, , , , , ,063 37, median(min,max) 30,000 70,000 70,000 35,000 (10,000,65,000) (40,000,120,000) (40,000,130,000) (30,000,51,000) 절제수술대기 ( 일 ) mean±sd ± ± ±76.67 median(min,max) 21(7,360) 14(7,90) 21(7,360) 3 차 전체

124 연구결과 : 1 세부 갑상선초음파검진을권유할때영향을미치는요인으로는 현재환자가가지고있는증상 이중요하다는응답이 85명으로가장많았으나, 환자의가족력 79명, 조기발견 78명으로예방적차원에서의요인도초음파검진권유에영향을미치는것으로나타났다. 표 의사의검진요인 ( 중복응답 ) 중요하지않다보통이다중요하다 n (%) n (%) n (%) 순위 환자의연령 17 (21.79) 37 (16.16) 48 (9.25) 7 가족력 5 (6.41) 18 (7.86) 79 (15.22) 3 과거질환 7 (8.97) 27 (11.79) 72 (13.87) 4 현재증상 5 (6.41) 14 (6.11) 85 (16.38) 1 환자요구 7 (8.97) 30 (13.10) 65 (12.52) 5 조기발견 3 (3.85) 21 (9.17) 78 (15.03) 2 초음파기기도입 19 (24.36) 36 (15.72) 47 (9.06) 7 방어진료 15 (19.23) 46 (20.09) 43 (8.29) 6 기타 0 (0.00) 0 (0.00) 2 (0.39) 9 * 순위는전혀중요하지않다 ~ 매우중요하다까지 1점 ~5점으로환산하여계산하였음 일반인과검진의사의위험인식차이 일반인과검진의사의갑상선암의위험인식차이를살펴보기위하여, 암종별로본인이암에걸릴위험도, 암으로사망할위험도, 비슷한나이의다른사람보다앞으로갑상선암에걸릴위험도 ( 상대위험도 ) 를설문하였다. 전체적인위험도는일반인이검진의사에비하여높게나타났으며통계적으로도유의하였다 (P<0.05). 본인이평생동안암에걸릴위험에대해서는일반인과검진의사모두위암이 1위이었으나, 2위부터는일반인은자궁경부암, 대장암, 간암, 폐암, 전립선암, 갑상선암, 유방암순이었으나, 검진의사에서는대장암, 전립선암, 폐암, 자궁경부암, 갑상선암, 간암, 유방암순이었다. 두집단모두갑상선암은각 7위 6위로다른암에비하여걸릴위험을낮게인식하고있는것을알수있었다. 가장인식차가높은암종은유방암이었으나, 이는설문대상자의 baseline characteristic의성별분포가차이에따른현상때문일수있다 < 표 4-43>

125 표 암에걸릴확률의인식차이 일반인 검진의사 평균 SD 평균 SD t-value 위암 ** 갑상선암 ** 대장암 * 폐암 * 간암 ** 유방암 ** 자궁경부암 전립선암 *p<0.05 **p< 본인이암으로사망할위험에대해서는일반인은간암, 폐암, 대장암, 위암, 자궁경부암, 전립선암, 갑상선암, 유방암순으로응답하였고, 검진의사들은폐암, 위암, 대장암, 간암, 전립선암, 자궁경부암, 갑상선암, 유방암순으로응답하였다. 사망할위험도는두집단모두 7 위로다른암종에비하여낮게나타났다. 가장인식차가높은암종은갑상선암으로일반인이검진의사에비하여갑상선암으로사망할위험도를매우높게인식하고있는것으로나타났다 (p<0.0001)< 표 4-44>. 표 암으로사망할확률의인식차이 일반인 검진의사 평균 SD 평균 SD t-value 위암 ** 갑상선암 ** 대장암 ** 폐암 ** 간암 ** 유방암 ** 자궁경부암 * 전립선암 * *p<0.05 **p<

126 연구결과 : 1 세부 같은연령대에서다른사람보다갑상선암에걸릴위험도에대한인식도검진의사보다일 반인에서더높게나타났으며통계적으로유의하였다 (p=0.0063)< 표 4-45>. 표 상대위험인식차이 일반인 검진의사 평균 SD 평균 SD t-value 갑상선암 * *p< 갑상선초음파검진에따른비용추계 연간갑상선초음파비용추계 기본분석 20-69세국민이연간갑상선초음파검진을위해소요하는비용을추계하였다. 2011년기준으로초음파검진건수는 3,232,560건으로나타났다. 평균갑상선초음파비용은의원급 32,670원과병원급 54,650원이었다. 상기갑상선초음파검진건수와갑상선초음파비용을이용하여추계결과 2011년기준이들이소요하는총검사비는 1,321억원으로 ( 의원급 : 662억원, 병원급 : 659억원 ) 으로나타났다 < 표 4-46>. 표 연간갑상선초음파검진비용 갑상선초음파검진건수 ( 명 ) 전체갑상선초음파검사비 ( 원 ) 의원 병원 의원 병원 합계 20~29세 383, ,022 12,522,089,322 12,461,427,811 24,983,517,132 30~39세 470, ,791 15,365,062,547 15,290,628,651 30,655,691,199 40~49세 504, ,854 16,466,791,220 16,387,020,153 32,853,811,374 50~59세 428, ,163 14,012,529,720 13,944,647,979 27,957,177,699 60~69세 240, ,929 7,849,083,191 7,811,059,405 15,660,142,596 전체 2,026,800 1,205,760 66,215,556,000 65,894,784, ,110,340,

127 민감도분석갑상선초음파검진비용에민감하게영향을줄수있는요소는검진건수와초음파비용이기때문에다양한각도로접근하였다. 검진건수는검진센터설문조사에서응답한한달평균환자수의표준편차를적용하여전체검진비율 32.49%( 의원 22.79%, 병원 9.07%) 및대국민설문조사에서갑상선초음파검진여부에대한성별연령별비율을적용하였다 5). 갑상선초음파검진비용은평균, 중앙값을적용하였다. 그결과연간갑상선초음파검진비용으로최소 1,210억원 ~ 최대 4,534억원을사용하고있는것으로나타났다. < 표 4-47>. 표 갑상선초음파검진비용의민감도 전체갑상선초음파검진건수 전체갑상선초음파검사비 ( 원 ) 기본분석 3,232, ,110,340,000 민감도 Ⅰ 3,232, ,092,000,000 민감도 Ⅱ 11,557, ,444,284,267 민감도 Ⅲ 11,557, ,752,204,361 민감도 Ⅳ 8,330, ,510,053,831 민감도 Ⅴ 8,330, ,056,851,932 기본분석검진센터설문의원갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 2,026,800건, 조사결과평균병원민감도 Ⅰ 검진건수 1,205,760건갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 민감도 Ⅱ 민감도 Ⅲ 검진센터설문의원조사결과검진 8,107,200건, 건수 ( 평균의표병원준편차 ) 3,451,488건 갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 연령별, 성별민감도 Ⅳ 갑상선초음파검사비 : ( 평균값 ) 대국민설문조비율적용남자사결과검진건 2,832,241건, 민감도 Ⅴ 수여자갑상선초음파검사비 : ( 중앙값 ) 5,149,183건 의원 32,670 원 병원 54,650 원 의원 30,000 원 병원 50,000원의원 32,670원 병원 54,650원의원 30,000원 병원 50,000원의원 32,670원 병원 54,650 원 의원 30,000 원 병원 50,000 원 5) 부록에각각의비율제시

128 연구결과 : 1 세부 갑상선초음파건당이상소견발견기대비용추계 기본분석갑상선초음파검진으로이상소견자혹은암 1건발견을위한기대비용을추정하여, 갑상선초음파검진의비용대비효과를살펴볼때고려한비용은갑상선초음파검진을위해투입한 1인당갑상선초음파검진비용을고려하였고이상소견자수는대국민설문조사결과갑상선초음파검진환자중 29.3% 로나타났다. 갑상선초음파총비용 1,321억원대비발견된이상소견자는 858,205명으로갑상선초음파검진을통해이상소견자 1건을발견하기위한기대비용은평균 153,928원으로나타났다. 연령별로살펴보면 20~29세부터 50~59세까지기대비용이점점낮아지다 60~69세에서기대비용이높아지는경향을보인다. 이는연령별로이상소견자수의차이에서발생하는것으로예상할수있다 < 표 4-48>. 표 갑상선초음파검진으로이상소견자발견을위한건당기대비용 갑상선초음파총비용 ( 원 ) 갑상선초음파이상소견자 ( 명 ) 기대비용 ( 원 ) 20~29세 24,983,517, , ,447 30~39세 30,655,691, , ,143 40~49세 32,853,811, , ,744 50~59세 27,957,177, , ,325 60~69세 15,660,142, , ,549 전체 132,110,340, , , 민감도분석갑상선초음파비용이비급여로해당기관마다비용의차이가존재하기때문에다양한방법으로제시한초음파비용의총액대비갑상선관련이상소견자수를비교하여기대비용을살펴보았다. 갑상선초음파검사비용만을고려하였기때문에이상소견자발견을위한 1인당기대비용은갑상선초음파검사비용이높아질수록기대비용도높아지는것으로나타났다 < 표 4-49>

129 표 갑상선초음파검진으로이상소견자발견을위한건당기대비용의민감도 갑상선초음파이상소견자수 ( 명 ) 갑상선초음파검사비 ( 원 ) 기대비용 ( 원 ) 기본분석 ,110,340, ,938 민감도 Ⅰ ,092,000, ,099 민감도 Ⅱ 3,068, ,444,284, ,774 민감도 Ⅲ 3,068, ,752,204, ,490 민감도 Ⅳ 2,457, ,510,053, ,897 민감도 Ⅴ 2,457, ,056,851, ,689 기본분석 민감도 Ⅰ 민감도 Ⅱ 민감도 Ⅲ 민감도 Ⅳ 민감도 Ⅴ 검진센터설문조 사결과평균 검진건수 검진센터설문조 사결과검진건 수 ( 평균의 편차 ) 표준 대국민설문조사 결과검진건수 의원 2,026,800 건, 병원 1,205,760건 의원 8,107,200 건, 병원 3,451,488건 연령별, 성별비율적용남자 2,832,241 건, 여자 5,149,183건 갑상선초음파검 사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검 사비 : ( 중앙값 ) 갑상선초음파검 사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검 사비 : ( 중앙값 ) 갑상선초음파검 사비 : ( 평균값 ) 갑상선초음파검 사비 : ( 중앙값 ) 의원 32,670 원 병원 54,650 원 의원 30,000 원 병원 50,000 원 의원 32,670 원 병원 54,650 원 의원 30,000 원 병원 50,000 원 의원 32,670 원 병원 54,650 원 의원 30,000 원 병원 50,000 원 갑상선암환자발견건당기대비용추계 기본분석갑상선초음파검진의결과이상소견이있는모두가추가검진을받는경우도있지만대국민설문조사의경우이상소견자중추가검진을받은비율은 38.7% 로나타났다. 추가검사이후갑상선관련질환혹은갑상선암으로확진되는비율을각연령별성별로적용하여해당환자수를추정하였다. 추가검사의경우다양한방법이있지만갑상선암확진을위한대표적방법인미세침흡인세포검사 (fine needle aspiration cytology, FNAC) 의비용을고려하였다. 갑상선초음파이후추가검사를통해서갑상선암으로확진된비율은갑상선초음파이상소견자중갑상선암확진비율은 4.3%( 남자 : 5.6%, 여자 : 3.1%) 로나타났다. 갑상선초음파비용과추가검사비용의총비용 1,360억원대비갑상선암확진자는 15,494명으로갑상선초음파검진을통해갑상선암확진자 1명을발견하기위한기대비용은평균 878만원으로나타났다. 갑상선초음파검진으로인한갑상선암환자발견을위한건당기대비용은 20~29세부터 50~59세까지점점낮아지는경향을보이다가

130 연구결과 : 1 세부 60~69 세는다시높아지는경향을보이고있다 < 표 4-50>. 표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견을 위한건당기대비용 갑상선초음파 + FNAC ( 원 ) 갑상선암확진자수 ( 명 ) 기대비용 ( 원 ) 20~29세 25,542,070, ,318,670 30~39세 31,408,811,895 2,620 11,988,414 40~49세 33,832,135,163 4,391 7,705,014 50~59세 29,109,780,710 6,594 4,414,636 60~69세 16,121,024,116 1,526 10,563,247 전체 136,013,821,992 15,494 8,778, 민감도분석갑상선암확진자수는초음파검진수와같이평균값, 표준편차, 일반인검진율을이용하였고그에따른암환자수는일반인조사와심평원자료를이용하였다. 추가검사비율은일반인조사에서추가검사로 FNAC만한것과 FNAC, MRI, CT 등을포함한추가검사비율을반영하였다. 갑상선초음파비용평균, 중앙값을적용하였다. 갑상선초음파및추가검사를통해서갑상선암확진자 1명을발견할기대비용은갑상선초음파비용및추가검사비용이클수록기대비용이높아졌다. 갑상선암환자 1명을발견하기위한비용으로최소 387만원 ~ 최대 936만원으로나타났다 < 표 4-51>

131 표 갑상선초음파검진이후이상소견자중추가검사를통해서갑상선암발견을위 갑상선암확진자수 ( 명 ) 갑상선초음파 + FNAC( 원 ) 기대비용 ( 원 ) 기본분석Ⅰ_a 15, ,013,821,992 8,778,394 기본분석Ⅰ_b 15, ,995,481,992 8,067,266 민감도Ⅰ_a 31, ,558,677,175 4,368,988 민감도Ⅰ_b 31, ,540,337,175 4,019,035 민감도Ⅱ_a 19, ,110,340,000 6,929,046 민감도Ⅱ_b 19, ,092,000,000 6,351,146 민감도Ⅲ_a 55, ,401,115,064 8,436,983 민감도Ⅲ_b 55, ,709,035,158 7,756,609 민감도Ⅳ_a 112, ,924,717,436 4,200,976 민감도Ⅳ_b 112, ,232,637,529 3,866,159 민감도Ⅴ_a 68, ,444,284,267 6,651,597 민감도Ⅴ_b 68, ,752,204,361 6,098,690 민감도Ⅵ_a 42, ,685,923,759 9,364,027 민감도Ⅵ_b 42, ,232,451,860 8,597,942 민감도Ⅶ_a 86, ,108,923,690 4,614,308 민감도Ⅶ_b 86, ,655,451,791 4,240,967 민감도Ⅷ_a 56, ,510,053,831 6,875,133 민감도Ⅷ_b 56, ,056,581,932 6,296,362 갑상선초음 대국민설문조사결과갑상선의원 32,670원기본분석Ⅰ_a 파검사비 : 초음파이상소견자중 38.71% 가병원 54,650원평균값추가검자를받음갑상선초음 대국민설문조사결과갑상선암의원 30,000원기본분석Ⅰ_b 파검사비 : 환자추가검사자중 4.32% 병원 50,000원중앙값 갑상선초음 대국민설문조사결과갑상선의원 32,670원민감도Ⅰ_a 파검사비 : 초음파이상소견자중 53.03가병원 54,650원평균값추가검자를받음갑상선초음 대국민설문조사결과갑상선암의원 30,000원민감도Ⅰ_b 파검사비 : 환자추가검사자중 7.26% 병원 50,000원중앙값 민감도Ⅱ_a 갑상선초음의원 32,670원 심평원청구자료결절자중추가파검사비 : 병원 54,650원검사받은비율 35.85% 평균값 민감도Ⅱ_b 심평원청구자료결절자중갑상갑상선초음의원 30,000원선암환자 4.32% 파검사비 : 병원 50,000원중앙값 민감도 Ⅲ 민감도 Ⅳ 민감도 Ⅴ 민감도 Ⅵ 민감도 Ⅶ 민감도 Ⅷ 한건당기대비용의민감도 검진센터설문조사결과검진건수 ( 평균의표준편차 ) 의원 8,107,200 건, 병원 3,451,488 건기본분석, Ⅰ, Ⅱ 과같은방식으로검진건수및검사비용적용 대국민설문조사결과연령별, 성별비율적용남자 2,832,241 건, 여자 5,149,183 건 기본분석, Ⅰ, Ⅱ 과같은방식으로환자비율및검사비용적용

132 연구결과 : 1 세부 4.5. 건강보험심사평가원청구자료분석 갑상선질환의국내현황을파악하기위하여건강보험심사평가원에서제공한 년 (5년) 동안의요양기관청구자료를이용하여갑상선양성종양을포함한갑상선결절신환자현황을살펴보고, 추적기간동안결절신환자중암발생률, 추적 1년간건강보험비용, 갑상선암발생에영향을미치는요인, 추적 1년간건강보험비용에영향을미치는요인등을살펴보았다 연도별갑상선결절 ( 양성종양포함 ) 신환자발생현황 갑상선양성종양을포함한결절신환자는최근 3년간의자료를이용하였다. 2008년 283,844명에서 2010년 343,532명으로증가하였다 < 표 4-52>. 2008년주민등록인구수를기준으로연령별성별 1,000명당새로진단된결절신환자수는여성이남성보다 4배이상많았고, 연령별로는 50대에서갑상선결절신환자가많았다 < 표 4-53>. 표 연도별갑상선결절신환자현황 구분 2008년 2009년 2010년 연령 계 남 여 계 남 여 계 남 여 20-29세 24,841 3,449 21,392 24,891 3,624 21,267 25,729 3,814 21, 세 53,866 8,362 45,504 56,547 9,831 46,716 60,833 10,574 50, 세 80,029 13,253 66,776 85,110 15,206 69,904 90,269 16,309 73, 세 69,680 12,769 56,911 81,723 15,411 66,312 93,314 18,285 75, 세 38,677 8,221 30,456 45,529 9,904 35,625 49,880 11,074 38, 세 14,333 2,935 11,398 18,155 3,868 14,287 20,040 4,312 15,728 80세이상 2, ,951 3, ,501 3, ,796 총합 283,844 49, , ,092 58, , ,532 65, ,

133 표 연도별성별연령별갑상선결절신환자현황 ( 인구 1,000명당 ) 2008년 2009년 2010년 연령 계 남 여 계 남 여 계 남 여 이상 계 (20이상) 년주민등록인구수를기준으로연령표준화를한인구구조보정후에도 2008년 7.5명 ( 천명당 ) 에서 2010년 8.7명 ( 천명당 ) 의갑상선결절신환자수가증가하였다. 성별로는 2008년에여성 12.4명 ( 천명당 ), 남성 2.7명 ( 천명당 ) 이새로진단되고, 2010년에여성 14.0명 ( 천명당 ), 남성 3.3명 ( 천명당 ) 이새로진단되어, 각성별로진단율이증가하고있으며여성이남성보다 4배이상많았다 < 그림 4-4>. 그림 4-4. 연령표준화갑상선결절신환자 (2008 년말주민등록인구기준 )

134 연구결과 : 1 세부 갑상선결절신환자의인구학적특성 2008년에갑상선결절신환자 (n=283,844) 의인구학적특성은다음과같다. 결절신환자중여성의비율이남성보다현저하게높았다. ( 여성 82.58%, 남성 17.42%) 평균연령은 48세 ( 표준편차 13.2) 였고, 30-49세기 47.17% 로가장높았다. 중증도보정점수인 Charlson Comorbidity index (CCI) 로평가한결과 0-1점 51.84%, 2점이상이 48.16% 였다. 병의원에서진단받는경우가 60.6% 로가장많았고, 종합병원또는상급종합병원에서진단받는경우는 39.4% 로상대적으로낮았다. 거주지역별로는서울경기지역이 44.07% 이가장많았다 < 표 4-54>. 표 갑상선결절신환자의인구학적특성 빈도 백분율 전체환자수 283, 성별 남 49, 녀 234, 연령 평균연령 (SD) 48(13.2) 20-29세 24, 세 133, 세 90, 세 27, 세이상 7, 중중도보정점수 (CCI) 0점 69, 점 77, 점 58, 점이상 77, 요양종별 상급종합병원 45, 종합병원 66, 병원 24, 의원 147, 진료과목 내과 137, 외과 15, 정형외과 30, 산부인과 18, 안과 15, 이비인후과 19, 피부과 12, 기타 34, 지역 서울경기 125, 광역시 * 79, 기타시도 79, * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주

135 갑상선결절신환자에서미세침흡인세포검사 갑상선암발생비율 2008년 20세이상갑상선결절신환자는 283,844명이었다. 통계청이발표한 2008년추계인구는 37,618,582명이므로, 2008년한해동안 20세이상 100,000 명중 775명이갑상선결절로새롭게진단되었다고볼수있다. 갑상선결절신환자 283,844명중추적기간 1년내미세침흡인세포검사는 111,262명 (39.2%) 에서시행되었고, 추적기간 1년내갑상선결절환자중갑상선암으로새롭게진단된환자는 18,849명 (6.6%) 이었다. 미세침흡인세포검사유무에따라, 미세침흡인세포검사를시행한환자 111,262명중에서갑상선암으로진단받은환자는 16,398명 (14.7%) 이었다. 추적기간 1 년내미세침흡인세포검사없이암진단을받은환자 2,451명중수술을받은환자는 2,270 명 (92.6%) 이었고, 이경우수술과동시에시행한조직검사에서암이확인되었을가능성을배제할수없다. 미세침흡인세포검사없이갑상선암진단자중여성이 82.9% 이었고, 연령별로는 30~40대가가장많았다 (55.6%)< 그림 4-5>. 그림 4-5. 갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및갑상선암진단율 성별로는남성에서추적기간 1 년내미세침흡인세포검사율이 36.9% 로여성보다낮았으 며, 미세침흡인세포검사자중갑상선결절신환자에서의갑상선암을새로진단받는비율은 남성이 5.2%, 여성이 5.9% 였다 < 그림 4-6, 그림 4-7>

136 연구결과 : 1 세부 그림 4-6. 남성갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및암진단율 그림 4-7. 여성갑상선결절신환자중미세침흡인세포검사율및갑상선암진단율

137 2008 년갑상선결절신환자중평균 2.4 년간추적기간중갑상선암으로진단자는 21,538 명 (7.6%) 이고, 진단시점은갑상선결절진단으로부터 1 년이내에 87.5%, 1-2 년이 내에 9.1% 2 년이상에서 3.4% 에서발생하였다 < 그림 4-8>. 그림 4-8. 갑상선결절에서추적기간동안암으로진단받은환자의암진단시점 ( 연단위 ) 갑상선결절신환자에서갑상선암발생곡선은 < 그림 4-9> 과같으며, 성별갑상선암진단 시점은비슷하였으나, 여성이남성보다갑상선암진단율이높았다 < 그림 4-10>. 그림 4-9. 갑상선결절신환자에서의갑상선암발생곡선

138 연구결과 : 1 세부 그림 성별갑상선결절신환자에서의갑상선암발생곡선 평균추적기간 2.4년동안갑상선암발생환자 21,538명중에서수술치료를받은환자는 19,824명 (92.0%) 이였고, 수술치료없이항암또는방사선요법 ( 경부또는외부방사선포함 ) 을받은환자는 321명 (1.5%), 아무런치료를받지않은사람은 1,393명 (6.5%) 이였다. 항암이나외부방사선요법을받은경우는 70명으로이중갑상선이외다른암종이있는경우가 58명 (83%) 이었다. 성별로는아무런치료를받지않은경우에남성암환자 6.4%, 여성암환자 6.5% 로큰차이가없었으며, 연령별로는 60세이상에서남성이 63 명 (29.9%) 으로여성 219명 (18.5%) 보다높았다 < 그림 4-11>. 항암방사선 321 (1.5%) 치료없음, 1393(6.5%) 수술받음, 19,824 (92.0%) 그림 갑상선암진단후치료유형

139 갑상선결절신환자에서갑상선암발생의위험요인갑상선결절신환자에서갑상선암발생의위험요인은다음과같다. 미세침흡인세포검사를받은경우암발생은받지않은경우에비하여위험비가 11 배높아짐을알수있었다. 성별에따른갑상선암발생의차이는없었으며, 연령이낮은군 (18-49세) 에서고령층에비하여암발생이높은것으로나타났다 세에비하여 50-64세는갑상선암발생이 26% 낮으며, 65-74세의경우는 40%, 75세이상의경우는 47% 낮음을알수있었다. 중증도보정점수 (CCI) 점수가낮은군 ( 즉중증질환을가지고있지않은군 ) 에셔갑상선암발생의가능성이낮았다. 과거갑상선질환이있는경우는없는군에비하여갑상선암발생이약 2배높게나타났고, 과거당뇨질환도없는군에비하여약 20% 갑상선암발생가능성이높았다. 진단받은요양기관의종류는갑상선암발생의위험요인으로나타나지않았으며, 서울경기지역에서다른지역에비해갑상선암발생이높은것으로나타났다 ( 표 4-55). 표 갑상선결절신환자에서의갑상선암발생의위험요인 구분 위험비 95% 신뢰구간 미세침세포흡인검사 안받음 받음 성별 남자 여자 연령 20-29세 세 세 세 세이상 점 중증도보정점수 (CCI) 1점 점 점이상 과거갑상선질환 없음 있음 과거당뇨질환 없음 있음 요양종별 상급종합 종합 병원 의원 지역 서울경기 광역시 * 그외시도 * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주

140 연구결과 : 1 세부 갑상선결절신환자의갑상선결절로인한의료비용갑상선결절환자는결절진단후 6개월이내 703,818원, 6~12개월사이에 393,172원, 12~18개월사이에 393,487원, 18~24개월사이에 391,612원을건강보험의료비용으로지출하였다. 이들환자의과거 2년간 6개월평균건강보험의료비용이 289,910원이고, 동일기간동안갑상선결절진단으로인한 1인당건강보험의료비용은각각 413,908원, 103,262월, 85,577원, 101,702원으로추정되었다. 2008년한해동안갑상선결절신환자가 283,844명이고비용에서상위 1% 를제외한환자수가 281,006명으로갑상선결절로새롭게진단받은후갑상선결절에인하여 2년동안총약 2,000억원의건강보험의료비용 ( 급여본인부담금포함 ) 이지불되는것으로추정되었다 < 그림 4-12>. 그림 갑상선결절진단으로인한환자 1 인당건강보험의료비용 갑상선결절신환자가진단후 1년동안갑상선결절로인한건강보험비용 ( 갑상선결절진단후 1년동안의건강보험비용- 과거 1년간건강보험비용 ) 에영향을미치는요인은다음과같다. 갑상선결절로인한건강보험비용은젊은층에비하여고령층이더높은것으로나타났으며, 남자에비하여여자가갑상선결절로인한건강보험비용을적게부담하는것으로나타났으며, 상급종합병원, 종합병원에서진단받은경우가갑상선결절로인한건강보험비용이높았고환자의기저질환이중할수록 ( 중증도보정계수가높을수록 ) 갑상선결절로인한건강보험비용이높았다 ( 표 4-56)

141 표 갑상선결절신환자가진단후 1 년간갑상선결절로인한건강보험비용에영향을미 Cost ratio Model1 (Gamma 분포 ) 95% 신뢰구간 절편 400, , , 연령 세 세 세 세 세이상 성별남자 1.00 요양종별 치는요인 여자 상급종합 종합 병원 의원 1.00 수술받지않음 1.00 받음 CCI 0 점 점 점 점이상 과거갑상선질환없음 1.00 있음 과거당뇨질환없음 1.00 있음 지역서울경기 1.00 광역시 * 기타시도 * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주 갑상선결절신환자에서결절의수술치료및합병증갑상선결절신환자 283,844명중에서추적기간동안암이발생한 21,538명을제외하고, 결절 ( 양성종양포함 ) 만관찰된환자 262,306명을대상으로갑상선수술치료이후에발생한합병증은다음과같다. 결절 ( 양성종양포함 ) 치료를위하여갑상선수술을받은환자는 4,126명 (1.6%) 이였으며, 이중갑상선수술치료이후합병증 ( 부갑상선기능저하증또는성대마비 ) 이진단된환자는 158명 (3.8%) 이었다. 여성에서의발생률이남성보다 1.7% 더높았다 ( 표 4-57)

142 연구결과 : 1 세부 표 갑상선결절신환자에서결절의수술치료및합병증 단위 : 명 (%) 계 남 여 수술받은환자 * 4, ,384 수술치료후합병증 **, 158(3.8) 18(2.4) 140(4.1) * 갑상선결절환자에서암발생자제외 ** 부갑상선기능저하증 (E20* 또는 E892) and Active vitamin D) + 성대마비 (J380) *** Percentage(%) : 성별로수술받은환자대비합병증비율 수술이후합병증진단시점은수술후 1 개월이내에 0.8% 였고, 부갑상선기능저하증, 성대 마비진단이각각 0.3%, 0.5% 였다. 합병증은수술이후시간이경과할수록높아지는경향 을보였다 ( 표 4-58). 표 갑상선결절의수술치료이후합병증발생시점 ( 수술환자 * n=4,126) 단위 : 명 (%) 발생시점부갑상선기능저하증 ** 성대마비 부갑상선기능저하증또는성대마비 수술후 ~1개월내 57(1.4) 20(0.5) 77(1.9) 수술후 ~3개월내 69(1.7) 30(0.7) 99(2.4) 수술후 ~6개월내 74(1.8) 34(0.8) 108(2.6) 수술후 ~12개월내 86(2.1) 40(1.0) 126(3.1) 수술후 ~ 추적기간내 111(2.7) 47(1.1) 158(3.8) * 갑상선결절환자에서암발생자제외 ** 부갑상선기능저하증진단코드 (E20* 또는 E892) 있는환자중 Active vitamin D 처방받은환자 갑상선암신환자에서의수술후합병증및의료비용 갑상선암신환자의인구학적특성 2008년에갑상선암신환자 (n=21,784) 의인구학적특성은다음과같다. 암신환자중여성의비율이남성보다현저하게높았다 ( 여성 83.91%, 남성 16.09%). 평균연령은 48.1 세 ( 표준편차 12.6) 였고, 30-49세기 50.54% 로가장높았다. 중증도보정점수 (CCI) 0-1 점 57%, 2점이상이 43% 였다. 종합병원이상에서진단받는경우가 72.24% 로가장많았고, 병원이나의원에서암을진단받는경우는 27.75% 로낮았다. 거주지역별로는서울및경기지역이 49.08% 로가장많았다 ( 표 4-59)

143 표 갑상선암신환자의인구학적특성 전체환자수 21, 성별남 3, 빈도 녀 18, 연령평균연령 (SD) 48.1 (12.6) 세 1, 세 11, 세 6, 세 1, 세이상 요양종별상급종합병원 8, 종합병원 6, 병원 의원 5, 진료과목외과 11, 정형외과 산부인과 안과 이비인후과 1, 피부과 기타 7, 중중도보정점수 (CCI) 0 점 6, 점 6, 점 4, 점이상 5, 지역서울경기 10, * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주 광역시 * 7, 기타시도 4, 백분율 갑상선암신환자에서의수술치료후합병증발생 2008년갑상선암신환자중에서 2010년까지의추적기간 ( 추적기간중앙값 : 2.37년 ) 중갑상선수술을받은환자는 15,726명이었다. 수술을받은환자에서수술후에부갑상선기능저하증이나 성대마비가발생한환자는수술후경과기간에따라증가하였으며전체추적기

144 연구결과 : 1 세부 간동안발생한환자는총 1,922 명 (12.2%) 이며, 수술환자중 10.6% 에서부갑상선기능저 하증이발생하였고성대마비는 2.3% 에서발생하였다. 단, 청구자료에서는일시적인합병증 과영구적인합병증을구분하기어려우므로해석의주의를요한다 ( 표 4-60). 표 갑상선암수술이후합병증발생현황 ( 수술환자 15,811 명 ) 단위 : 명 (%) 발생시 점 수술종류 수술환자 부갑상선 저하증 * 성대마비 부갑상선기능저하증 또는성대마비 수술후 ~ 1개월내수술후 ~ 3개월내수술후 ~ 6개월내수술후 ~ 12개월내수술후 ~ 추적기간내 수술받음 ** 15, (5.5%) 88 (0.6%) 941 (6.0%) 전절제편측 1, (0.1%) 11 (0.1%) 28 (0.2%) 전절제양측 (0.4%) 7 (0.0%) 67 (0.4%) 아전절제편측 272 (0.0%) (0.0%) (0.0%) 아전절제양측 (0.0%) 5 (0.0%) 7 (0.0%) 갑상선악성종양근치술 12, (4.9%) 64 (0.4%) 833 (5.3%) 수술받음 ** 15,726 1,081 (6.9%) 155 (1.0%) 1,208 (7.7%) 전절제편측 1, (0.1%) 12 (0.1%) 34 (0.2%) 전절제양측 (0.5%) 9 (0.1%) 83 (0.5%) 아전절제편측 272 (0.0%) 1 (0.0%) 1 (0.0%) 아전절제양측 (0.0%) 7 (0.0%) 9 (0.1%) 갑상선악성종양근치술 12, (6.2%) 125 (0.8%) 1,074 (6.8%) 수술받음 ** 15,726 1,250 (7.9%) 193 (1.2%) 1,397 (8.9%) 전절제편측 1, (0.2%) 13 (0.1%) 40 (0.3%) 전절제양측 (0.6%) 12 (0.1%) 95 (0.6%) 아전절제편측 272 (0.0%) 1 (0.0%) 1 (0.0%) 아전절제양측 (0.0%) 8 (0.1%) 10 (0.1%) 갑상선악성종양근치술 12,338 1,126 (7.2%) 156 (1.0%) 1,243 (7.9%) 수술받음 ** 15,726 1,391 (8.8%) 236 (1.5%) 1,558 (9.9%) 전절제편측 1, (0.2%) 14 (0.1%) 46 (0.3%) 전절제양측 (0.6%) 13 (0.1%) 100 (0.6%) 아전절제편측 (0.0%) 1 (0.0%) 2 (0.0%) 아전절제양측 (0.0%) 8 (0.1%) 10 (0.1%) 갑상선악성종양근치술 12,338 1,254 (8.0%) 195 (1.2%) 1,388 (8.8%) 수술받음 ** 15,726 1,671 (10.6%) 355 (2.3%) 1,922 (12.2%) 전절제편측 1, (0.2%) 19 (0.1%) 54 (0.3%) 전절제양측 (0.7%) 13 (0.1%) 118 (0.8%) 아전절제편측 (0.0%) 1 (0.0%) 3 (0.0%) 아전절제양측 (0.0%) 9 (0.1%) 12 (0.1%) 갑상선악성종양근치술 12,338 1,451 (9.2%) 251 (1.6%) 1,612 (10.3%) * 부갑상선기능저하증진단코드 (E20* 또는 E892) 있는환자중 Active vitamin D 처방받은환자 ** 수술받음 : 편측전절제 (P4551), 양측전절제 (P4552), 편측아전절제 (P4553), 양측아전절제 (P4554), 갑상선악성종양근치술 (P4561) 중 1 개이상 특히, 갑상선암수술후부갑상선기능저하증은수술후 1 달이내에발생자가추적기간 전체발생자중 51.4%(859 명 /1,671 명 ) 를차지하여초기발생률이높았다 ( 그림 4-13)

145 그림 갑상선암수술후부갑상선기능저하증발생곡선 자료원이청구자료의위험요인을파악하기위한변수가충분하지않은한계가있지만, 2008년갑상선암신환자에서연령, 성별등의교란요인을제외한후합병증발생의위험을보기위하여 Cox 비례위험모델을시용하여결과를분석하였다. 갑상선암신환자에서갑상선암진단후합병증 ( 부갑상선기능저하증또는성대마비 ) 발생의위험요인은아래와같다. 수술을받은경우합병증발생은받지않은경우에비하여위험비가 11배가량높아짐을알수있었다. 성별로는여성이남성보다합병증발생위험이높았다 (HR 1.29, 95% CI ), 연령이낮은군 (20-49세) 보다 75세이상고령층에서합병증발생이유의하게높았다. 중증도보정점수인 CCI 점수가높은군 ( 즉중증질환이있는군 ) 에서합병증발생위험이높아지는경향을보였다. 과거갑상선질환이있는경우에없는경우보다합병증발생이높았고, 과거당뇨질환은있는군이없는군에비하여합병증위험이높았으나둘다유의하지는않았다. 진단받은요양기관의종류는종합병원이상기관에서의합병증발생이높았으며, 서울경기지역이광역시나시도에비하여합병증발생이유의하게낮은것으로나타났다 ( 표 4-61)

146 연구결과 : 1 세부 표 갑상선암진단후합병증발생의위험요인분석 (Cox 비례위험모델 ) 위험비 95% 신뢰구간 p-value 수술 성별 연령 안받음 1 받음 <.0001 남자 1 여자 < 세 세 세 세 중증도보정점수 (CCI) 75 세이상 점 1 1 점 점 점이상 과거갑상선질환없음 1 있음 과거당뇨질환없음 1 있음 요양종별 지역 상급종합병원 <.0001 종합병원 병원 의원 1 서울경기 1 광역시 * <.0001 기타시도 * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주 갑상선암신환자에서갑상선암으로인한의료비용갑상선암환자가암진단후 6개월이내 2,450,808 원, 6~12개월사이에 647,959원, 12~18개월사이에 563,281원, 18~24개월사이에 524,335원을건강보험의료비용으로지출하였다. 이들환자의과거 2년간 6개월평균건강보험의료비용이 284,555원으로동일기간동안갑상선암진단으로인한 1인당건강보험의료비용은각각 2,166,253 원, 363,404원, 278,726원, 239,780원으로추정되었다. 2008년한해동안갑상선암신환자가 21,784 명임으로갑상선암을새롭게진단받은후갑상선암으로인하여 2년동안총약 664억원의건강보험의료비용 ( 급여본인부담금포함 ) 이지불되는것으로추정되었다 ( 그림 4-14)

147 3,000,000 2,500,000 2,000,000 W K 1,500,000 1,000, ,000-2,166, , , , , , , ,555 <6개월 6-<12개월 12-<18개월 18-<24개월 갑상선암진단으로부터의시간 과거 2 년간 6 개월평균의료비용 갑상선암으로인한의료비용 그림 갑상선암진단으로인한환자 1 인당건강보험의료비용 갑상선암신환자에서갑상선암으로인한의료비용에영향을미치는요인갑상선암신환자가진단후 1년동안갑상선암으로인한건강보험비용 ( 갑상선암진단후 1년동안의건강보험비용 - 과거 1년간건강보험비용 ) 에영향을미치는요인으로는젊은층에비하여고령층이더높은것으로나타났으며, 남자에비하여여자가갑상선암으로인한건강보험비용을적게부담하는것으로나타났다. 의원에서진단받은경우보다병원이상의의료기관에서진단받은경우가갑상선암으로인한건강보험비용이높았고환자의기저질환이중할수록 ( 중증도보정계수가높을수록 ) 갑상선암으로인한건강보험비용이높았다 ( 표 4-62)

148 연구결과 : 1 세부 표 갑상선암신환자가진단후 1 년동안갑상선암으로인한건강보험비용에영향을 미치는요인 Model1 (Gamma 분포 ) Cost ratio 95% 신뢰구간 절편 884, , , 성별남자 여자 연령 세 요양종별 세 세 세 세이상 상급종합 종합 병원 의원 수술받지않음 받음 합병증없음 있음 CCI 0 점 점 점 점이상 과거갑상선질환없음 있음 과거당뇨질환없음 있음 지역서울경기 광역시 * 기타시도 * 광역시 : 대구, 부산, 광주, 인천, 대전, 울산 기타시도 : 경남, 경북, 전남, 전북, 충북, 충남, 강원, 제주

149 5. 고찰 : 1 세부

150 고찰 : 1 세부 5.1. 연구결과요약및의의 대국민설문조사 갑상선암검진경험및향후검진계획과갑상선암위험인식정도를살펴보기위해, 20 세이상 70세미만일반인 3,633명을대상으로설문조사를실시하였다. 갑상선초음파검진을받은사람은 846명 (23.3%) 으로성별로는여성 (31.3%) 의검진율이남성 (15.8%) 보다높았고, 연령별로는 50대연령군 (28.8%) 의검진율이다른연령군보다높았다. 초음파검진자중정상은 70.7%, 결절판정자 23.6%, 암진단은 1.9% 이였다. 최종검사결과암판정을받은 18명중결절혹은종양의크기가 0.5cm ~1cm 미만인사람이 8명이었고, 이중 7명 (87.5%) 이갑상선제거수술을받았으며, 1cm 이상인사람 8명은모두제거수술을받았다고응답하였다. 최종검사결과결절판정을받은사람중에서는결절혹은종양의크기가 1cm 이상인군에서 12.0% 가제거수술을받았고 0.5cm 미만에서 6.7%, 0.5cm~1cm미만에서 3.9% 가제거수술을받은것으로나타났다. 2년이내검진계획이있는군과 2년이내혹은앞으로검진을받고자하는잠재적검진계획군을정의하여갑상선검진계획에영향을끼치는요인을살펴보았다. 사회인구학적요인중여자, 기혼자, 소득이높은군일수록검진을받고자하였으며특히잠재적계획군에서는대졸이상의교육수준일수록, 보건계열종사자등에서검진의향이나타났다. 건강행태요인에있어서는본인및가족암과거력이있을수록, 국가암검진, 본인부담암검진, 갑상선초음파검사등검진을경험한군일수록검진의향이증가하는경향을보였다. 또한, 비흡연자에비해흡연자일수록, 주 1-2회운동군, 수면이 6시간이하군, 스스로건강하지않다고생각하는군일수록검진계획이있었으며건강정보를적극적으로찾아보는군일수록검진을받고자하는의향을보였다. 계획행동이론을적용하여분석한결과, 갑상선암에대한걱정이있을수록, 가족, 친구, 의사등의권유가있을수록, 비용, 시간, 거리등의조건이충족되면검진을받고자하는의향이있었으며잠재적계획군에있어서는특히비용, 시간, 거리가충족될때검진을받고자하는경향을보였다. 일반인설문을통해갑상선암에대한지식정도를살펴본결과, 절반이상의사람들이갑상선암의생존율, 성별에따른발생률차이및갑상선암의예후에대한정보를알고있었으며이를정확하게알수록검진을받고자하는의향이있었다. 갑상선암의위험인식정도는위암, 대장암, 폐암, 간암, 자궁경부암, 전립선암등다른암종에비해낮았으나유방암에비해서는높은경향을보였다. 갑상선암위험인식이높은군

151 은여성, 30대연령군, 기혼자, 대졸이상의학력, 사무직종사자및전업주부등이었고, 건강행태에있어서가족중암과거력이있는경우, 개인암검진을받은군, 갑상선초음파검진을받은군등과거력및검진경험이있는군일수록높았다. 또한, 흡연자, 음주횟수가많은군, 운동을하지않는군, 식습관이불규칙한군, 수면시간이 6시간이하인군및스스로건강하지않다고생각할수록갑상선암위험인식이높았으며건강정보를적극적으로찾아볼수록갑상선암위험인식이증가하였다. 이외에도갑상선암에대한걱정과불안이있고, 건강에대한부정적인생각을가지고있을수록, 의사신뢰가높고조기검진이유익하다고생각할수록, 주변의권유가있을수록, 시간, 거리, 비용등이충족되면검진을받고자하는군일수록갑상선암위험인식과관련성이있었다. 또한, 갑상선초음파검진의도결정요인을 8 개의잠재변수 ( 언론정보추구, 위험태도 ( 숙명론 ), 사회경제적지위, 믿음, 건강상태, 위험이해, 위험인식 ) 와 21개의관측변수로구조방정식모형을만들어서분석해본결과, 갑상선암검진을받겠다는의사에는위험인식이가장결정적인영향을미쳤고, 위험인식을형성하는요인들로는위험태도 ( 숙명론 ) 가가장큰영향을미쳤다 검진센터설문조사 갑상선초음파검진현황을파악하기위하여검진센터조사를실시하였다. 2010년 1월 31 일기준국민건강보험공단의건강검진기관 6,886개 ( 의원 5,630개소, 병원이상 1,256개소 ) 에대해지역별비례할당추출을통해설문조사를실시한결과, 의원급이 557개 (10%), 병원급이상이 244개 (19% 6) ) 였다. 갑상선초음파검진을실시하는주체는주로의원의 81.3% 가전문의, 병원이상은 72.0% 로나타났고기사장이라는응답은의원은 5.6%, 병원이상에서는 14.0% 로상대적으로높게나타났다. 초음파검진시기는 2002년이전인경우, 의원은 35.2%, 병원은 41.3% 으로나타났고, 2002년이후인경우가의원 58.2%, 병원 41.3% 로나타났다. 상대적으로병원이상에서초음파도입시기가빠른것으로나타났다. 초음파기계대수는최소 1대 ~ 최대 12대로나타났다. 의원은 1대 92.8%, 2 대 5.7% 로나타났고병원은 1대 65.0%, 2대 17.5%, 3대 8.4%, 4대 4.2%, 5대 3.5% 순으로나타났다. 의원에비해병원의초음파대수가많은것으로나타났다. 초음파검진의사수는 1명 ~ 7명으로나타났다. 의원의검진의사수는 1명인경우 86.4%, 2명 10.4%, 3명 2.5% 순으로나타났고병원의검진의사수는 1명 53.8%, 2명 25.9%, 3명 11.2%, 4명 3.5%, 5명 2.1% 순으로나타났다. 영상의학과전문의수는없는경우 ~ 6명 6) 병원의경우 5 개조사항목중검진환자수와검진비용에대한자료만확보한경우로설문을완료한것으로간주하였을때병원급은 1 9 % 임

152 고찰 : 1 세부 까지로응답하였는데의원의영상의학과전문의가없는경우가 88.3%, 영상의학과전문의 1명 9.5%, 영상의학과전문의 2명 1.6% 로나타났고병원의영상의학과전문의가없는경우는 18.2%, 영상의학과전문의 1명 49.0%, 영상의학과전문의 2명 18.9%, 영상의학과전문의 3명 7.7% 로나타났다. 병원급에는약 81% 가영상의학과전문의가있는것으로나타났으나의원은약 11% 만이영상의학과전문의가있는것으로나타났다. 최근한달평균갑상선초음파검진자수는의원이 30.92±90.47명, 병원 80.87±129.97명으로나타났다. 그중한달평균직장인환자수는의원이 7.28±69.54명, 병원이 22.08±61.22명으로나타났다. 갑상선초음파검진을받기위해서지불하는 1회평균비용은 38,420±17,830원 ( 의원급 32,670±12,680원, 병원급 54,650±20,160원 ) 으로나타났다. 초음파검사급여전환방안연구 ( 서울대학교보건대학원 국민건강보험공단, 2005) 에따르면경부초음파평균비용으로병원 28,000±4,000원, 종합병원 69,000±16,000 원, 종합전문병원 79,000±35,000원으로나타났다. 분류가달라서직접적으로비교하기는힘들지만본조사의병원급의평균비용에는병원종합병원, 종합전문병원을모두합쳐서얻은결과로위보고서의병원, 종합병원, 종합병원의비용의평균으로본결과본연구와유사한결과를보인다 검진의사설문조사 검진의사의갑상선초음파검진현황을파악하기위해서검진센터전화조사에서검진의사설문에동의여부를문의하여확보한 102명의검진의사를대상으로조사하였다. 조사대상자는 40대 (63.7%), 남자 (82.4%), 영상의학과 (46.1%) 가많았으며, 하루평균갑상선초음파검사환자수가 10명미만인경우가 93.1% 를차지하였다. 무증상인경우갑상선초음파를시행하는경우가 5% 미만 이라고대답한의사가 35.3% 로낮았으나 50% 이상 이라고응답한의사도 15.7% 로의사에따라다른경향을보였다. 갑상선초음파검진을시작한연도는 2002년이전 인경우가 44.1% 이였고, 갑상선초음파검사방법을전공의때배웠다고응답한사람이 49.0%, 환자한명당소요되는시간은 10분미만 이 79.4% 로가장많았으며모든의사가 20분미만이라고답하였다. 즉, 전문의취득후검진법을익히는경우가과반이고, 갑상선초음파검사에소요되는시간이짧은것으로보아갑상선초음파검진의질에대해서검토해볼필요성이있을것으로사료된다

153 갑상선초음파검진에따른비용추계 우리나라는연간갑상선초음파검진비용으로최소 1,210억원 ~ 최대 4,534억원을사용하고있는것으로나타났다. 연간갑상선초음파검진비용으로 1,321억원을사용하고이 3,232,560건중갑상선초음파이상소견자는 858,205명이며갑상선초음파검진을통해서갑상선이상소견자 1건발견기대비용평균은 153,938원으로나타났다. 또한, 갑상선초음파이후추가검사 (FNAC) 비용까지감안하였을때최소 1,210억원 ~ 최대 4,730억원을사용하고있는것으로나타났다. 갑상선초음파비용과추가검사비용이전체 1,360억원일때갑상선암확진자는 15,494명으로나타났다. 이때갑상선초음파검진및추가검사를통해서갑상선암환자 1건발견기대비용평균은 878만원으로나타났다. 갑상선암환자 1건발견기대비용은최소 387만원 ~ 최대 936만원으로나타났다. 보건복지부 (2010) 국가암검진사업의평가와발전방향제시보고서의경우국가암검진사업프로그램에기반한국립암센터의자료를이용하여해당프로그램을위해소요된비용과발견환자수를이용하였다. 우리나라의경우연간초음파검진을받는검진자수에대한정보도충분하지못한상황이기때문에본연구에서는갑상선초음파검진건수를먼저추정해보았다. 검진건수추정을위해검진센터의환자수, 대국민설문을통해검진환자수를연간인구수에비례하여추정하였고갑상선초음파비용의경우지역별, 의료기관별비례할당추출하여대표성있는값을이용하였다. 하지만검진건수추정에있어서환자수평균을전체기관에비례하여환자수를추정하여전체인구대비비율로제시하였다. 전체기관수는 2010년 1월 31일기준국민건강보험공단의요양기관이용정보를이용하여 6,886개기관을적용하여과소추계되었을가능성이있지만이를보완하기위하여평균의표준편차를이용하여환자수를추정해보았다. 초음파검진을통해서갑상선관련이상소견, 갑상선암으로진단된경우를나누어서갑상선초음파검진이후추가검진비용을고려하여우리나라에서연간갑상선초음파검진을위해투입하는비용을살펴보았다. 국가암검진사업의평가와발전방향제시보고서 (2010) 에따르면국가암검진을하고있는위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암전체암종중검진을통해서한건발견하는데소요된비용을 2,556만원으로추정하고있다. 유방암 3,696만원, 위암 3,397만원, 간암 2,670만원, 자궁경부암 1,142만원, 대장암 474만원순으로나타나고있다. 갑상선초음파검진을통해서갑상선암한건발견하는데소요된비용은최소 387만원 ~ 최대 936만원으로나타났다. 이는갑상선초음파의양성예측도가높지않은이유를꼽을수있다. 갑상선초음파검진을통해서정상이아닌갑상선관련이상소견의심자의분율이약 26.6%, 갑상선초음파이후갑상선관련이상소견자가

154 고찰 : 1 세부 추가검사를통해서실제갑상선암으로확진되는분율은 4.3% 로나타나실제갑상선관련질환이없는경우도추가검사를받는경우가많이있기때문에 1건발견비용이높아지는것으로간주할수있다. 갑상선초음파의민감도를높일수있는방안도고려할필요가있다. 추후연구에서갑상선초음파검진이후추가검진비용및그이후의료비용을고려하여갑상선암한건을발견하는데든비용을환산할수있는기본틀을제시했다고볼수있다 건강보험심사평가원청구자료분석 2006~2010년건강보험심사평가원청구자료를분석한결과, 갑상선양성종양을포함한결절신환자는 2008년 283,844명에서 2010년 343,532명으로약 21% ( 연간 10.5%) 증가하였다. 인구구조보정후에는 1,000명당 7.5명에서 8.7명으로 16% ( 연간 8.0%) 증가하였다. 본보고서에서갑상선결절신환자의증가는발생률의증가라기보다는검진을받은사람들이증가함으로나타나는현상으로생각이된다. Tan et al이보고한문헌고찰에의하면, 신체부검자료를기반으로한연구에서의갑상선결절의유병률은 30-60% 이며, 초음파를이용한갑상선결절의유병률은 17-67% 였다 (Tan GH 등, 1997). 고성능의초음파기기의도입으로인해서만약모든국민이초음파검진을받는다면, 전국민의 67% 까지우연종 (incidentaloma thyroid) 를가지게될가능성이있다. 국내에서는무증상성인에서초음파에서우연히발견되는갑상선결절유병률은여성 28.3~42.2%, 남성 14.1~29.1% 까지다양하게보고되고있다 (Chung JH 등, 2008 ; Kim JH 등, 2007 ; Suk JH 등, 2006 ; Yim CH 등, 2002). 일반적으로촉진에의해발견되는갑상선결절의유병률은성인에서 1,000명당 명으로써 (Wang C 등, 1997), 우리나라에서는 2배정도가더발견되고있으며, 이는갑상선초음파검진의보급에의한결과로생각되며, 연령별발생률도비교적검진이많이이루어지는 30-40대에서높음을알수있었다. 2008년결절신환자 283,844명중추적기간 1년내미세침흡인세포검사를받은사람은 111,262명 (39.2%) 이었고, 이중갑상선암진단을받은환자는 16,398명 (14.7%) 이었다. 최등 (Choi YJ 등, 2008) 에의해서보고된논문에의하면갑상선검진을한사람은 7,491명이었고, 갑상선결절은 2,747명 (36.7%) 에서발견되었다. 2,747명중갑상선염을가지고있었던 47명과결절의크기가 1cm이상이고악성초음파모양을보였던 611명 (22.0%) 에대해서미세침흡인세포검사를시행하였다 (Choi YJ 등, 2008). 건강보험청

155 구자료를이용한이번연구의결과에서는비교적많은결절환자가미세침흡인세포검사를받은것으로보인다 (39.2% VS. 22%). 2010년대한갑상선학회에서갑상선결절및암진료권고안에따르면 1cm 이상에서세침흡입검사를권고하고있는데, 이보다작은결절사이즈에서도세침흡입검사가이루어질가능성이있음을시사한다. 그러나건강보험심사평가원자료에는결절사이즈에대한정보가포함되어있지않아서진료지침과일반의사들의실제진료행위에차이가있다고단언하기어렵다. 기존연구에의하면초음파전에 FNAC 시행환자에서의갑상선암발견은약 1-10% 로알려져있다 (Gharib H 등, 1993). 그러나초음파가결합된 FNAC를시행한환자에서의갑상선암발견은약 11-14% 로알려져있다 (Choi YJ 등, 2008 ; Nam-Goong IS 등, 2004 ; Deandrea M 등, 2002 ; Cochand-Priollet B 등, 1994). 본연구에서는세침흡입검사를시행한환자 111,262명중에서갑상선암으로진단받은환자는 16,398명 (14.7%) 이었으며기존연구와유사하였다. 갑상선결절신환자중에서암발생의위험요인을살펴본결과 20-49세의젊은연령층이고령층에비하여비교적높은암발생을보이는것으로나타났다. 갑상선결절환자에서결절의크기모양등의정보가존재하지않아서위험요인을분석하는데한계가있다. 본연구에서갑상선결절신환자에서과거평균의료비용을제외한결절로인한비용은결절진단후 6개월이내에약 40만원이소요되었고, 추후 1년 6개월동안 6개월마다약 10 만원의비용을더소요하는것으로연구되었다. 전체갑상선결절환자중비용상위 1% 를제외한 281,006명으로계산하면갑상선결절로인하여총약 2,000억원의건강보험의료비용이지불되는것으로추정하였다. 갑상선결절진단으로인한건강보험료의추가비용부담에관해서는처음시행된연구로서이결과가의미가있다고생각된다. 갑상선결절로인한비용은젊은층보다는고령자에서높았고, 본인이가지고있는동반질환의중증도가높을수록높은것으로나타났다. 본연구에서는 2008년갑상선암신환자로진단된환자에서의수술후부작용발생률과비용에대하여서도조사하였다. 갑상선암의위험을과장하는인식은불필요한수술을이끌수있는문제가되며, 장기간의합병증 (e.g., 평생동안갑상선호르몬보충 ) 을가져오며, 빈도가적지만합병증의위험이있다 (Davies L 등, 2010). 출혈과감염이라는일반적수술의합병증이외에도반회후두신경손상 (recurrent laryngeal nerve demage), 상후두신경 (superior laryngeal nerve demage) 손상에의한성대마비와, 부갑상선기능저하증 (Hypoparathyroidism) 등의합병증은갑상선수술로초래할수있는심각한합병증이다 (Rosato L 등, 2004). 반회후두신경, 상후두신경, 부갑상선등은갑상선절제술을할때마다거의노출되기때문에이들구조물이다칠가능성은항상존재한다. 갑상선수술을

156 고찰 : 1 세부 한 14,194명에대한합병증발생을연구한연구에서수술후영구적인부갑상선기능저하증은 1.7% 에서발생하였고, 일시적인부갑상선기능저하증은 8.3% 에서발생하였다. 영구적성대마비는 1.0% 에서일시적성대마비는 2.0% 에서, 양측마비는 0.4% 에서발생하였다 (Rosato L, 2004). 본연구에서는 2008년갑상선암환자에서의수술후부작용발생률과비용에대하여서도조사하였다. 수술환자중 10.6% 에서부갑상선기능저하증이발생하였고성대마비는 2.3% 에서발생하였다. 수술방법별로는갑상선악성종양근치술및전절제술양측을받은환자에서가장높은비율로합병증이발생하였다 ( 갑상선악성종양근치술 : 부갑상선기능저하증 : 9.2%, 성대마비 1.6%, 전절제술양측 : 부갑상선기능저하증 : 0.7%, 성대마비 0.1%). 갑상선암신환자에서과거평균의료비용을제외한갑상선암으로인한건강보험급여비용은 2개월이내 2백17만원, 그후 6개월단위로약 36만원, 28만원, 24만원이었다. 갑상선암발생과관련된비용과관련된 2010년심평원에서발행한보고서에의하면, 년에갑상선암으로진단된환자의갑상선암의총의료비는 480만원이고사망한환자의 1인당총의료비는 560만원이었다. 암발생초기 (1년) 동안의비용은 240만원, 말기 ( 사망으로부터 1년전 ) 비용은 450만원, 중기 ( 초기부터말기제외비용 ) 비용은 120 만원이었다 ( 김정화등, 2010). 심평원보고서의암발생초기 1년동안의비용은본연구에서추정된결과와거의일치하였다. 네덜란드에서시행된연구에의하면, 현재의진단치료방법의한계로인하여, 양성종양환자에서많은수술이이루어지며양성종양환자에대한갑상선치료비용은 3,311이며, 악성종양환자에대한치료비용은 5,228으로추정하였다 (Hooft L 등, 2004) 연구의한계 설문조사자료의제한점 검진센터설문조사의경우지역별비례할당추출을하였다. 의원의경우전체모집단 5,630기관중조사기관은 3,808기관으로약 68% 를조사하여전체모집단의 10% 를설문완료하였다. 병원, 종합병원, 한방병원을포함한병원급의경우 1,256기관전수조사를통해서약 19% 를완료하였다. 지역별비례할당추출을통하여지역별대표성을유지하려고노력하였으나응답하지않는기관이존재하였기때문에응답하지않은기관과응답한기관과의유사성혹은차이를확인하지못하였다. 이를확인하기위해서는기관별의사수

157 및규모등과같은기관의특징을나타낼수있는자료가필요하지만자료제공기관의비협 조등자료를수집할수없는한계가있었다 청구자료의제한점 청구자료는전국규모에서갑상선결절이나암에대한치료현황을분석할수있는장점이있지만, 청구목적으로구성된이차자료원이라는아래와같은제한점이있다. 첫째, 청구자료는진단이나치료를위하여병원을방문한자중보험청구를한사람의자료이므로, 실제환자의유병률이나치료율과차이가있을수있다. 둘째, 보험청구서에기재된진단명이나검사명을기초로하기때문에실제환자의질병이나받은진단과다를수있고, 청구자료에는청구일이기재되고질병발생일이기재되지않으므로실제질병발생일이나검사일과차이가있을수있다. 셋째, 갑상선결절이나갑상선암의신환자를정의할때, 보험청구자료상에서는처음발생인지이미이전에발생한질환인지를구분할수없으므로과거 2년동안의관련질환이나치료가없는환자로임의로선정하므로실제신환자발생률과는차이가있을수있다. 또한심평원자료에서의사망은해당질환으로인한사망이외에타원인으로인한사망까지포함되므로질병으로인한사망을확인할수없고, 자료제공기간의한계로환자를장기간추적하는데어려움이있다. 넷째, 갑상선질환에대한임상정보즉, 결절이나종양의사이즈, 위치, 모양등에대한정보가없으므로이런정보를제외하고갑상선질환발생의위험요인을분석하는데는해석의한계가있다. 따라서심평원자료로현황파악은가능하지만갑상선질환의임상정보를고려한정보를제공할수없다. 다섯째, 본연구에서는갑상선암수술후합병증발생특히부갑상선기능저하증을합병증진단코드와 VitD코드가있는경우로정의하였다. 그러나임상에서는진단코드없이 VitD만처방하거나골다공증치료와같이수술합병증이아닌다른질환의치료를위하여 VitD를처방하는경우가있어수술로인한부갑상선기능저하증을파악하는데는제한이있다. 성대마비의경우에도수술이외의원인을파악하기어렵고, 두종류의합병증발생일이요양기관에서의청구일기준으로한것이어서실제발생일과는차이가있으므로수술후에합병률발생률과발생시점을정확하게파악하기어렵다. 또한, 본연구에서갑상선결절및갑상선암의발생률을추정하기는어렵다. 갑상선검진을받은사람들의수를알수가없이서갑상선암의발생률을추정하거나발생률의변화를확인하는것은어렵다. 즉, 갑상선결절신환자의증가는발생률의증가이기보다는검진을

158 고찰 : 1 세부 받은사람들이증가함으로나타나는현상으로보여지기때문이다. 또한갑상선결절환자에서의갑상선암의위험요인의중요한요인을차지하는결절의크기모양등의임상정보를가지고있지않아서위험요인을밝히는데한계가있다. 갑상선결정및비용의추정에있어서는급여이외의비급여비용을고려할수없다는한계가있다 후속연구제안 갑상선결절발생의위험요인이나, 결절이후의갑상선암발생률과이에영향을미치는위험요인등에대한정보를제공하기위하여전향적임상연구가필요하다. 특히갑상선질환의경우검진으로발견되는무증상결절이많고, 질병특성상결절에서암발생및갑상선암으로인한사망까지의장기간관찰이필요하므로, 근거에기반한갑상선질환관리및치료가이드를제시하기위해서는장기간의전향적코호트연구가필요하다. 또한, 기구축된후향적검진코호트자료자체분석및건강보험심사평가원이나국민건강보험공단의청구자료와연계분석을한다면전향적코호트연구보다결과확인을위한시간을단축하는효과가있을것으로사료된다

159 6. 결론및정책제언 : 1 세부

160 결론및정책제언 : 1 세부 세부결론및정책제언 본연구에서는일차자료원인설문조사, 이차자료원인청구자료분석등다양한방법으로갑상선암검진및갑상선결절, 갑상선암에대한몇가지현황분석을시도하였다. 그결과, 자료원의한계로해석에주의를요해야할부분이있지만, 일부기초현황정보를도출하였고, 이는향후근거에기반한갑상선질환관리및치료가이드를제시하기위한자료로활용될수있을것이다. 갑상선초음파평생수검율은 23.3% ( 남성 15.8%, 여성 31.3%) 이며, 연령별로는 50 대연령군의검진율이 28.8% 로가장높았으며, 검진자중정상은 70.7%, 결절판정자 23.6%, 암진단은 1.9% 였음. 또한, 초음파검진비용을추계해본결과연간갑상선초음파검진비용으로최소 1,210억원 ~ 최대 4,534억원을사용하고있는것으로나타났다. 2008년한해동안갑상선결절신환자가 283,844명이고비용에서상위 1% 를제외한환자수가 281,006명으로갑상선결절로새롭게진단받은후갑상선결절에인하여 2년동안총약 2,000억원의건강보험의료비용 ( 급여본인부담금포함 ) 이지불되는것으로추정되며, 2008년한해동안갑상선암신환자가 21,784명이고, 비용에서상위 1% 를제외한환자수가 21,567명으로갑상선암을새롭게진단받은후갑상선암으로인하여 2년동안총약 660억원의건강보험의료비용 ( 급여본인부담금포함 ) 이지불되는것으로추정된다. 연구결과 2년이내갑상선초음파검진을받을계획이있는사람은 57.0% 에달했고, 비급여인갑상선초음파검진에 1,321억원 (2011년), 갑상선결절과암으로인한치료에약 2,660억원 (2008년) 의건강보험의료비용 ( 급여본인부담금포함 ) 를지출하고있는것으로추정되므로, 향후갑상선결절발생의위험요인이나, 결절이후의갑상선암발생률과이에영향을미치는위험요인등에대한정보를제공하기위하여갑상선암에대한추가연구가필요할것으로사료된다

161 Part Ⅱ. 2세부 : 초음파를이용한갑상선암의선별검사에대한효과 7. 연구방법 8. 연구결과 9. 고찰 10. 결론및정책제언

162 연구방법 : 2 세부 7. 연구방법 : 2 세부

163 7.1. 연구의틀 본연구는건강인이초음파를이용하여갑상선암에대한선별검사를하는것이향후갑상선암으로인한사망이나질환으로인한불편감을줄이는데효과적인지평가하는것으로지금까지출간된연구논문을바탕으로체계적문헌고찰을시행하였다. 본연구에서는 USPSTF 분석틀을변형하여사용하였다. 이분석틀은어떤선별검사가이환율이나사망률을낮출수있는지직접적인근거를보는것이핵심질문 1인데이는기본적인핵심질문으로이핵심질문을제외하고는연구특성에맞게변형이가능하다. 본연구에서는 USPSTF의분석틀에서핵심질문 7에해당하는선별검사의위해를핵심질문 1과함께보았다. 또한초음파선별검사의정확도를핵심질문 2로하였고선별검사로발견된 (early detection) 갑상선암의자연사와증상이있어서발견된갑상선암의자연사를비교하기위해핵심질문 3을정하였다. 경부촉진과달리갑상선초음파를통해발견할수있는것은갑상선미세암 (microcarcinoma) 인데이중대부분이미세유두암 (PTMC) 이므로이에대한수술적조기치료와관찰하면서지켜보는것의차이를알아보기위해핵심질문 4 를정하였고 USPSTF의핵심질문 8에해당하는조기치료에대한위해도핵심질문 4에서같이다루고자하였다. 이를도식화하면아래그림과같다. 그림 7-1. 본연구의연구흐름도식도

164 연구방법 : 2 세부 정리한핵심질문은다음과같다 Ÿ 핵심질문 1 초음파검사를이용한갑상선암을선별하여치료하면갑상선암조기발견확률을높이고, 재발, 사망위험을줄일까? Ÿ 핵심질문 2 초음파검사는갑상선암선별에정확한검사인가? Ÿ 핵심질문 3 선별검사로발견된갑상선암의자연사는증상이있어서발견된갑상선암의자연사가다른가? Ÿ 핵심질문 4 미세유두암 (PTMC) 에대해지연된치료 (delayed treatment) 와조기치료 (early treatment) 는사망률감소나재발방지등에효과적인가? 7.2. 연구방법 핵심질문 1~4 에대해각각체계적문헌고찰을진행하였다. 아래는각핵심질문별연구 방법이며공통적인부분은동일하게서술하였다 핵심질문 1 핵심질문 1 에서는무증상건강인이초음파선별검사를하였을때와선별검사를하지않고 증상이있어발견된환자와비교하였을때사망률, 이환율등임상결과가어떻게다른지평 가하고자하였다. 임상결과외에조기진단의효과도같이평가하였다 연구대상, 중재법, 비교및결과 (PICO) Ÿ 연구대상 (patients) : 무증상이면서선별목적으로초음파갑상선검사에참가한성 인. 성별, 인종, 지역제한없음 Ÿ 중재법 (interventions) : 초음파선별검사 (± 경부촉진 (neck palpation)) Ÿ 비교군 (comparisons) : 선별검사를하지않은성인, 증상이있어치료받은성인 Ÿ 결과 (outcomes) : 사망률, 이환율, 조기진단 ( 병기 (stage), 원격전이 (distant metastasis 등 ), 위해 (harms) Ÿ 연구설계 (study design) : 무작위배정임상시험, 준무작위배정임상시험, 비교관찰연구

165 선택 / 배제기준 ➀ 선택기준 Ÿ 선별검사에서무증상일반성인을대상으로초음파를이용한연구 Ÿ 사망률, 이환율, 조기발견등적절한의료결과가하나이상보고된연구 Ÿ 모든언어 ( 언어제한없음 ) ➁ 배제기준 Ÿ 과거갑상선암으로진단받은경우 Ÿ 대조군이없는경우 Ÿ 초록, 학회발표, 학위논문 핵심질문 연구대상, 중재법, 비교및결과 (PICO) Ÿ 연구대상 (patients) : 무증상이면서선별 (screening) 의목적으로초음파갑상선검사에참가한사람. 성별, 인종, 지역제한없음 Ÿ 중재법 (interventions) : 초음파선별검사 (± 경부촉진 (neck palpation)) Ÿ 목표질환 (target conditions) : 갑상선암 Ÿ 참고표준검사 (reference stardards) : 생검 (biopsy) 나세침흡인검사 (fine needle aspiration, FNA), 수술등으로조직학적인갑상선암확진 Ÿ 결과 (outcomes) : 민감도 (sensitivity), 특이도 (specificity), 양성예측도 (positive predictive value), 음성예측도 (negative predictive value) Ÿ 연구설계 (study design) : 코호트연구, 단면연구 선택 / 배제기준 ➀ 선택기준 Ÿ 무증상의건강인을대상으로선별검사시행한연구 Ÿ 갑상선암을제외한질환이있는경우 Ÿ 양성예측도 (PPV) 혹은민감도 (sensitivity), 특이도 (specificity) 를추출할수있거나계산할수있는연구 Ÿ 모든언어 ( 언어제한없음 ) ➁ 배제기준 Ÿ 갑상선암이있어서검사하는경우 ( 추적관찰등 ) Ÿ 초록, 학회발표, 학위논문

166 연구방법 : 2 세부 핵심질문 연구대상, 중재법, 비교및결과 (PICO) Ÿ 연구대상 (patients) : 무증상이면서선별의목적으로초음파갑상선검사를시행한사람. 성별, 인종, 지역제한없음 Ÿ 중재법 (interventions) : 초음파선별검사 (± 경부촉진 (neck palpation)) Ÿ 비교군 (comparisons) : 선별검사를하지않고증상이있어치료받은경우 Ÿ 결과 (outcomes) : 사망률, 재발율, 조기진단 (stage, 임파선전이등 ) Ÿ 연구설계 (study design) : 코호트연구 선택 / 배제기준 ➀ 선택기준 Ÿ 무증상의건강인을대상으로선별검사시행한연구 Ÿ 조기진단, 사망률, 재발률등추적결과자료 (outcome) 가있는연구 Ÿ 모든언어 ( 언어제한없음 ) ➁ 배제기준 Ÿ 비교군이없는경우 Ÿ 초음파로선별검사를하지않은경우 Ÿ total thyroidectomy를한경우 Ÿ 초록, 학회발표, 학위논문 핵심질문 연구대상, 중재법, 비교및결과 (PICO) Ÿ 연구대상 (patients) : 조직학적으로 미세유두암 (PTMC, paillary thyroid microcarcinoma) 로확진된환자. 종양의크기는 WHO의정의에따라 10mm 이하여야함. 성별, 인종, 지역제한없음 Ÿ 중재법 (interventions) : 미세유두암치료 (immediate surgery) Ÿ 비교군 (comparisons) : 치료받지않은경우 (watchful waiting) Ÿ 결과 (outcomes) : 사망률 ( 갑상선암특이적, 다른암, 다른질환 ), 이환율, 삶의 질, 위해 (harms) Ÿ 연구설계 (study design) : 무작위배정임상시험, 준무작위배정임상시험, 비교관찰 연구

167 선택 / 배제기준 ➀ 선택기준 Ÿ PTMC를진단받고수술을받은군과관찰한군의치료결과 ( 사망, 이환, 삶의질, 위해 ) 를비교한 1차연구 Ÿ 모든언어 ( 언어제한없음 ) ➁ 배제기준 Ÿ 리뷰논문, 증례보고, case series Ÿ 초록, 학회발표, 학위논문 문헌검색데이터베이스 문헌검색은국내와국외의검색데이터베이스에서검색을진행하였다 국내국내문헌은다음 5개의데이터베이스를검색하였다. 검색일은 2011년 6월 21일이다. Ÿ 코리아메드 (KoreaMed) Ÿ 학술데이터베이스 (KISS) Ÿ 의학논문데이터베이스검색 (KMBASE) Ÿ 과학기술정보통합서비스 (NDSL) Ÿ 과학기술학회마을 (KiSTi) 국외국외문헌검색은아래의데이터베이스를통해검색하였다. 검색일은핵심질문 1,2는 6월 21일, 핵심질문 3,4는 2011년 7월 11일이다. Ÿ Ovid-Medline Ÿ Ovid-EMBASE Ÿ Cochrane library(central) 검색어 검색어및검색전략은내부연구자의논의를통해결정하였다. 국내데이터베이스에서는 민감도를높이기위해 thyroid 와 carcinoma, nodule, neoplasm 등의조합과갑상선암,

168 연구방법 : 2 세부 갑상샘암의단어로검색을하였으며핵심질문 1~4에서동일하게적용하였다. 국외데이터베이스에서는 thyroid와 carcinoma, nodule, neoplasm 등의조합과 ultrasonography 에대해해당검색어와 MeSH term을이용하여검색하였고, 논리연산자등의검색기능을적절히활용하였다. 구체적인검색전략은 < 부록 > 에기술하였다. 최종문헌선정과정이마친후선정과정에서각핵심질문에적합한문헌이누락되었을경우를대비하여검색전략의특이도를높여서한번더문헌검색을진행하였다. 하지만모든핵심질문에서 1차로최종선정된문헌외에추가로선정된문헌은없었다 문헌선정방법 국내및국외검색데이터베이스에서검색된문헌을핵심질문별선택 / 배제기준에따라문헌당 2인의검토자가독립적으로문헌선택 / 배제를진행하였다. 1차로제목 / 초록을보고선택 / 배제를하였으며 1인이라도선택한문헌은원문을검색하였다. 2차로원문을보고연구진간합의를통해최종선택 / 배제를통해최종문헌을선정하였다 문헌의질평가 선정된문헌에대해무작위배정임상시험인경우는 Cochrane의비뚤림위험도 (risk of bias) 를이용하여평가하였고, 비무작위임상시험, 관찰연구인경우는 RoBANS(Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study) 를이용하여질평가를진행하였다. RoBANS는국내에서개발된체크리스트형식의도구이며 Risk of bias와같이영역평가방식으로되어있어 GRADE 적용을쉽게할수있다는장점이있다 ( 김수영등, 2011). 핵심질문 2의진단정확도에관한문헌의경우는 QUADAS II를이용하여문헌의질평가를수행하였다. Cochrane의비뚤림위험도와 RoBANS, QUADAS II는각도메인에대해비뚤림위험도가낮으면 low, 높으면 high, 불확실하면 unclear로평가한다. 이를바탕으로평가한문헌의비뚤림위험도의결론은도메인평가한내용중숫자가많은것으로하였다. 예를들어 A라는문헌의비뚤림위험도를 RoBANS의 6개도메인에대해각각평가한결과 low가 4개, unclear가 2개로평가되었다면이문헌의비뚤림위험도는 low이다. 문헌의질평가는각문헌당 2인의연구자가독립적으로평가하였고문헌의질평가가다른경우두연구자의합의를통해결정하였다. 각평가도구는 < 부록 > 에기술하였다

169 자료추출및합성 자료추출자료추출은미리정해놓은자료추출양식에맞게한명이상의검토자가자료를추출하고다른연구자가검토하는 cross check 하는방법을사용하였다. cross check 한후이견이있으면두연구자가합의하여결정하였다. 사용한자료추출양식은 < 부록 > 에기술하였다 통계적분석및자료합성 각핵심질문별로추출된자료를바탕으로분석을진행하였다. 자료의양적합성 (quantitative synthesis) 이가능한경우메타분석을수행하였으며자료의양적합성이 불가능한경우는질적합성 (qualitative synthesis) 을수행하였다. 양적합성시에는변동 효과모형 (Random-effect model) 을 사용하였고 양적 합성의 통계프로그램으로는 RevMan 5.1을사용하였다 근거및권고의등급화 모든핵심질문의결론이도출한후에본연구의최종결론및권고수준을도출하기위 해 USPSTF 의검진권고등급과 GRADE 를사용하였다. 표 7-1. USPSTF 의검진권고등급 Grade of Recommendation or Statement Certainty of Net Benefit Magnitude of Net Benefit Substantial Moderate Small Zero/negative High A B C D Moderate B B C D Low Insufficient 권고등급에따라해당검진에대해아래와같은권고문을작성한다. Ÿ A : The USPSTF recommends X services for Y population. Ÿ B : The USPSTF recommends X services for Y population. Ÿ C : The USPSTF recommends against routinely(providing) X service for Y population. There may be considerations that support(providing) the service in an individual patient. Ÿ D : The USPSTF recommends against X services for Y population. Ÿ I : The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of X service in Y population

170 연구방법 : 2 세부 USPSTF의검진권고등급은아래와같은순서를따라평가한다. 1 각핵심질문별로연구들의질을 good/fair/poor로평가한다. 2 각핵심질문별근거를 convincing/adequate/inadequate 으로평가한다. 3 검진서비스의전체적인순편익 (net benefit) 을평가하여그확실성 (certainty) 에대해 high/moderate/low로나눈다. 4 편익과위해 (harm) 을저울질하여순편익의크기를평가하여 substantial/moderate /small/zero 혹은 negative' 로나눈다. 5 최종적으로순편익의확실성과크기에따라권고의등급을매긴다 < 표 7-1>. 6 이중핵심질문의근거수준과순편익의확실성수준의평가는아래와같은질문을이용하여각질문에대해 Yes/No로평가하여종합적으로판단한다. 표 7-2. 핵심질문의근거수준과순편익의확실성수준의평가하기위한질문들 1 Do the studies have the appropriate research design to answer the key question(s)? 2 To what extent are the existing studies of high quality? (internal validity) 3 To what extent are the results of the studies generalizable to the general U.S. primary care population and situation? (external validity) 4 How many studies have been conducted that address the key question(s)? How large are the studies? (precision of the evidence) 5 How consistent are the results of the studies? 6 Are there additional factors that assist us in drawing conclusions? ( 양-반응효과, bilologic model에적합한가등 ) GRADE는 The Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation의약자로 GRADE working group에의해개발된등급화방법이다. 이는현재중재법 (intervention) 에대해서확정이되어사용되고있고진단법에대해서는아직개발중이다. 따라서본연구에서는갑상선암의선별검사에대한직접적인근거에해당하는핵심질문 1( 초음파검사를이용한갑상선암을선별하여치료하면갑상선암조기발견확률을높이고, 재발, 사망위험을줄일까?) 과핵심질문 4( 미세유두암에대한지연된치료와조기치료등중재의효과비교 ) 에대하여 GRADE를적용하였다. 본연구에서는김수영등 (2011) 이 NECA 체계적문헌고찰에서제시한방법에따라등급을결정하였다

171 8. 연구결과 : 2 세부

172 연구결과 : 2 세부 8.1. 핵심질문 문헌검색및선정과정 핵심질문 1에서검색한총 7,532편의문헌중선정기준에적합하여포함된문헌은 4편이었다. 여기에핵심질문 3에서핵심질문 1의기준에적합한문헌 2편이있어이를포함하여핵심질문 1에포함된문헌은최종적으로 6편이었다. 이중양적합성이가능한문헌은 5 편이었다. 이들문헌의선정과정은 < 그림 8-1> 과같다. 그림 8-1. 핵심질문 1 의연구선정과정흐름도

173 선정된연구의특성 연구의선정과정을통해핵심질문 1 의최종분석에선정된문헌은 6 편이다. 선정된연구의특성은아래표와같다. 위해 (harm) 에대해별도로선 정작업을진행하였지만위해를보고한문헌은없었다 < 표 8-1>. 표 8-1. 핵심질문 1 에선정된연구의특성 Study ID 연구디자인참여자 ( 선별 vs. 임상증상등진단군 ) 결과 ( 선별 vs. 임상증상등진단군 ) Choi_2008 단면연구 - 국가 : 한국 - 남성 :15.2% vs 21.7% - 연령 : 51.1 vs 건강검진 (n=46) vs 유증상갑상선암 (n=157) 조기발견제 1 기 : 27/46(58.7%) vs 95/157(60.5%) 제 2 기 : 0/46(0.0%) vs 3/157(1.9%) 제 3~4 기 : 19/46(41.3%) vs 59/157(37.6%) 미세유두암 (%) : 29(63%) vs 54(34.4%) 림프절침범 : 13/46(28.3%) vs 47/157(29.9%) Chung_2001 단면연구 - 국가 : 한국 - 성별 ( 남 / 여 ): 선별군 (0/37), 대조군 (0/106) - 연령 : 선별군 (46.5(17-77)), 대조군 (45.3(17-81)) - 유방초음파와동시에갑성선초음파시행 ((n=37) vs. 임상적또는수술로발견 (n=106) 조기발견제 1 기 : 22/37(59.5%) vs 56/106(52.8%) 제 2 기 : 3/37(8.1%) vs 9/106(8.5%) 제 3~4 기 : 12/37(32.4%) vs 41/106(38.7%) MACIS score(6 이하 ): 30(83.3%) vs. 75(76.5%) AMES score( Low risk'): 30(83.3%) vs. 78(74.3%) 피막침범 : 17(45.9%) vs. 64(60.4%) 림프절침범 : 중앙부위 : 13(35.1%) vs. 59(55.7%) 측면부위 : 2(5.4%) vs. 24(22.6%)

174 연구결과 : 2 세부 Study ID 연구디자인참여자 ( 선별 vs. 임상증상등진단군 ) 결과 ( 선별 vs. 임상증상등진단군 ) Yamada_2000 단면연구 - 국가 : 일본 - 성별 ( 남 / 여 ): 선별군 (22/56), 대조군 (28/259) - 연령 : 선별군 : 44 세이상 (24)/ 44 세이하 (54) 대조군 : 44 세이상 (60)/ 44 세이하 (227) - 건강검진 (n=78) vs. 수술등으로발견 (n=287) 조기발견제 1 기 : 41(52.6%) vs. 100(34.8%) 림프절침범 : 35(44.9%) vs. 113(39.4%) 국소전이 : 6(7.7%) vs. 69(24.0%) 원격전이 : 1(1.3%) vs. 3(1.0%) Han_2005 단면연구 - 국가 : 한국 - 성별 ( 남 / 여 ): 모두여성 - 연령 : 선별군 : 47.5 세 (11~85) 검진암진단군, 임상군 : 정보없음 - 선별군 (n=34) vs. 임상적증상으로발견 (n=48) 조기발견 1cm 이하악성결절빈도 : 76.5% vs. 35.4% 임파선전이 : 5(19.2%) vs. 7(25.0%) 골전이 : 1(3.8%) vs. 0 반대편엽전이 : 0 vs. 1(3.6%) 주변근육침법 : 0 vs. 1(3.6%) Pisanu_2009 코호트 - 국가 : 이태리 - incidental(n=73) vs non-incidental(n=76) - 연령 : 46.5 vs 52.5 남성비율 : 11.7% vs 26.3 조기발견제 1 기 : 72/73(97.2%) vs 63/76(82.9%) p<0.05 제 2 기 : 0/73(0.0%) vs 1/76(1.3%) 제 3 기 : 2/73(2.7%) vs 12/76(15.8%) 재발 0 vs 3 례합병증 : 저칼슘혈증 15(20.5%) vs 17(22.3%) Bucci_2001 코호트 - 국가 : 미국 - 남성 : 45% vs 60% - 연령 : 22.9 vs 유방초음파와동시에갑성선초음파시행 (n=172) vs 임상증상으로발견 (n=122) 조기발견발견당시크기 : 9.3±8.0 vs 18.9±12.5 림프절침범 (%) :24.3 vs 55.0 재발률 Recurrence(free) rate :85% 이상 vs 72%

175 제외된연구의특성 선별검사가아닌경우, 비교군이없는경우, 일반성인대상초음파를이용한연구가아 닌경우및 1 차연구가아닌문헌을제외하였다. 자세한배제사유는 < 표 8-2> 와같다. 표 8-2. 핵심질문 1의문헌제외연구의특성서지사항배제사유 Moreno_2011 Merceron_1997 선별검사가아님 Tae_2006 Lin_2010 Suehiro_2006 Omata_1986 Park_2006 Ha_2005 Yim_2002 비교군이없는연구 Oh_2001 Kim_2008 Kim_2001 Park_2007 Suk_2006 Han_2005 Ito_2008 Heimann_1997 일반성인대상초음파이용한연구가아님 Park_1998 Mihman_2006 1차연구가아닌연구 ( 예, 리뷰등 ) Cho_2010 * 중복인경우 3건, 제목 / 저널명이불분명한경우가 1건있었음 연구정리 선정된문헌의특성갑상선암선별검사를받은사람과받지않은사람의의료결과에어떤차이가있는가에대해최종적으로포함된문헌은 6편이었다. 국가별로는한국 3편, 일본 1편, 미국 1편, 이태리 1편이였으며, 모두임상적증상으로갑상선암이발견된대조군을두었다. 단면연구가 4편, 코호트연구가 2편이었다. 단면연구는발견당시병기, 림프선침범, 전이에관한결

176 연구결과 : 2 세부 과만제시된제한점이있었다. 코호트는 2편이있었는데두편모두재발률만을비교하였다. 연구의질은 6개의도메인에서많이나온것을기준으로하였을때모두높지않은편으로전체적인비뚤림위험도가낮음으로평가된 Pisanu 등 (2009) 의연구를제외하고는대부분불확실수준이었다. 위해 (harm) 에대한 outcome은별도로존재하지않았다 문헌에대한요약코호트연구는 2편이있었다. Bucci 등 (2001) 은코호트연구를통해유방초음파와동시에갑성선초음파시행군에서발견된갑상선암과임상증상으로발견한갑상선암을비교하였다. 그결과선별군과대조군의발견크기는 9.3±8.0 vs. 18.9±12.5mm, 림프절침범은 24.3% vs. 55.0%, 재발이없는비율은 85% 이상 vs. 72% 로다소차이를보였다고보고하였다. Pisanu 등 (2009) 은우연히발견된갑상선암과증상이있어서발견된갑상선암에대해병기, 재발, 부작용등을비교하였다. 선별군 (73명) 과대조군은 (76명) 에서제 1기비율은 71/73(97%) vs. 62/76(81%), 재발자의수는 0명 vs. 3명, 저칼슘혈증의비율은 15 (20.5%) vs. 17(22.3%) 로다소차이를보였다고하였다. 단면연구는 4편이있었다. Choi 등 (2008) 은동일기관에서건강검진을통해발견된갑상선암과결절이촉지되어발견된유증상갑상선암의병기, 미세유두암비율, 림프절침범등을비교하였다. 그결과선별군 (n=46) 과대조군 (n=157) 은각각제 1기비율이 27/46(58.7%) vs. 95/157(60.5%), 미세유두암비율이 29(63%) vs. 54 (34.4%), 임프절침범비율이 13/46(28.3%) vs. 47/157(29.9%) 로거의차이를보이지않았다고하였다. Chung 등 (2001) 은의연구에서도선별군 (n=37) 과대조군 (n=106) 간 MACIS score가 6 이하가각각 30(83.3%) vs. 75(76.5%), AMES score가 Low risk' 인경우가 30(83.3%) vs. 78(74.3%), 피막침범이 17(45.9%) vs. 64(60.4%), 림프절침범이중앙부위는 13(35.1%) vs. 59(55.7%), 측면부위는 2(5.4%) vs. 24(22.6%) 로두군간차이가유의하지않았다. Yamada 등 (2000) 의연구에서선별군 (n=78) 과대조군 (n=287) 간제1기병기는 41(52.6%) vs. 100(34.8%), 림프절침범이 35(44.9%) vs. 113(39.4%), 국소전이가 6(7.7%) vs. 69(24.0%), 원격전이가 1(1.3%) vs. 3(1.0%) 로선별군이대조군보다발견당시주위조직침윤사례가적었으나, 원격전이율은두군간에큰차이가없었다. Han 등 (2005) 은유방검진과함께갑상선검진한군과갑상선결절이촉진된군의병기를비교하였다. 선별군과대조군에서골전이는선별군에서만 1례, 림프절전이는선별군과대조군에서각각 5례 (19.2%) vs 7례 (25%) 발생하였으며, 반대편전이와주변근육침범

177 은대조군에서만 1 례씩관찰되었다 연구의질 ( 비뚤림위험도 ) 선정된연구는 RoBANS을이용하여평가하였으며, 평가한전반적인연구의비뚤림위험도는불확실함이많았다 < 그림 8-2>. Pisanu 등 (2009) 의연구만네개의도메인에서낮음 (low) 으로평가되어전체적인비뚤림위험도가낮았고나머지연구는불확실 (unclear) 이많아비뚤림위험도에서불확실함을보였다. 환자를선택하거나중재의측정방법에서는 50% 의연구에서낮은비뚤림위험도를나타냈지만그외의다른항목에서는불확실함이대부분이었다 < 그림 8-3>. 그림 8-2. 선정된연구의 RoBANS 요약 그림 8-3. 선정된연구의 RoBANS 그래프

178 연구결과 : 2 세부 통계적분석및자료합성연구의합성이가능한연구는총다섯편으로메타분석에포함된 ( 중재 ) 결과는조기발견으로서발견된갑상선암의 stage I, stage II 및 stage III~IV에대해서는 Choi 등 (2008), Chung 등 (2001) 및 Pisanu 등 (2009) 의세편의연구에서합성이가능하였고재발 (recurrence) 에대해서는 Bucci 등 (2001) 과 Pisanu 등 (2009) 의두편의연구에서합성이가능하였다. 각각에대한연구합성의결과는아래와같다. 1) Stage I 갑상선암 stage I의조기발견을 outcome으로하였을때초음파선별군과무선별군을비교하였을때무선별군이초음파선별군에비해 RR 1.14배 (95% CI ) 높았다 < 그림 8-4>. 즉무선별군이선별군에비해 stage I의갑상선암을조기발견할가능성이 RR 1.14배높았다. 연구간의이질성은없었다 (I 2 =0%) 그림 8-4. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage I 2) Stage II 갑상선암 stage II의조기발견을 outcome으로하였을때초음파선별군과무선별군을비교하였을때두군간차이는없었다 (RR 0.77, 95%CI ). 연구간의이질성은없었다 (I 2 =0%)< 그림 8-5>. 그림 8-5. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage II

179 3) Stage III~IV 갑상선암 stage III~IV의조기발견을 outcome으로하였을때초음파선별군과무선별군을비교하였을두군간차이는없었다 (RR 0.76, 95%CI ). 연구간의이질성은없었다 (I 2 =0%)< 그림 8-6>. 그림 8-6. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : Stage III~IV 4) 재발률 (recurrence rate) 재발률을 outcome으로제시한연구는모두두편이었다. Bucci(2003) 의연구에서는 24년이후까지추적한결과를바탕으로재발되지않은경우 (recurrence-free rate) 에대해제시하였는데선별군에서는 85% 이상에서재발하지않았고대조군에서는 72% 에서는재발되지않은상태로남아있었다. Pisanu 등 (2009) 의연구에서는선별군에서는재발이발견되지않았고대조군에서는세건이발견되었다. 두연구의결과를합성하면두군간의차이는없었으나이질성이높았다 (I 2 =60%)< 그림 8-7>. 그림 8-7. 무선별군과초음파선별군의 Forest plot : recurrence 5) 원격전이 (distant metastasis) 원격전이를 outcome으로제시한연구는모두두편이었다. Han 등 (2005) 의연구에서는골전이의값을제시하였는데선별군에서는 1건이발생하였고대조군에서는한건도발생하지않았다. Yamada 등 (2000) 의연구에서는선별군에서 1건, 대조군에서 3건이발생하였다. 두연구결과를합성하면선별군과대조군사이의차이는없었고 (RR 1.85, 95% CI ) 연구들간의이질성은없었다 (I 2 =0%)< 그림 8-8>

180 연구결과 : 2 세부 그림 8-8. 초음파선별군과비선별군의 Forest plot : distant metastasis 근거의질및권고수준등급화 1) GRADE 핵심질문 1은무증상건강인을대상으로한초음파검사를이용하여갑상선암을선별하여치료하면선별검사를하지않고증상이있어치료받은경우에비해사망위험과재발을낮추거나조기진단이잘이루어지느냐에관한연구이다. 앞서메타분석의결과로제시한 outcome 중조기진단 (Stage I), 사망, 재발에대해 GRADE로등급화를하였다. 가장중요한 outcome이라고할수있는사망에대해제시한연구는없어서평가할수없었다. Stage I 조기진단은 3개의연구 (495명) 에서 RR 1.14(95%CI ) 의값을보여오히려무선별군이초음파선별군에비해조기발견가능성이높은것으로나타났다. 하지만전반적인근거의질은매우낮음 (very low) 으로평가되어이러한측정값이매우불확실하다고할수있다 < 그림 8-9>. 재발또한 2개의연구 (405명) 에서값을제시하였는데 RR 0.40(95%CI ) 로의미가없었으며근거의질또한매우낮은것으로평가되었다. 근거의질을평가한후권고수준에대해결정하였다. 본핵심질문 1은갑상선암에대해초음파선별검사를사용하느냐에대한연구인데 매우낮은 근거의질과이득과위해의균형에대한불확실성, 가치와선호도의불확실성, 비용대비순이득의불확실성, 적은연구의수등으로인하여최종적으로갑상선암에대한초음파선별검사를권고하지않으며권고의강도를 낮음 으로평가하였다 (We weakly recommend against using US screening for thyroid cancer)

181 그림 8-9. 핵심질문 1 에대한근거의질 (GRADE)

182 연구결과 : 2 세부 2) USPSTF 핵심질문 1에서 USPSTF의검진권고등급을평가하면다음과같다. - 포함된연구들의전반적인질은 RoBANS로평가한결과 Pisanu 등 (2009) 1개의연구가비뚤림위험도가낮았고나머지연구는모두불확실하여부족함 (poor) 으로평가되었다. - 분석틀에서핵심질문의근거에대한평가는 < 표 8-2> 의질문들에대한답으로구할수있는데총 6개의질문중 3에서만 Yes에해당하고나머지 5개의질문에서 No에해당하여전반적으로불충분함 (inadequate) 으로평가되었다. 이를종합하면갑상선암의초음파선별검사가조기발견에도움이된다는불충분한근거 (inadequate evidence) 가있고사망률감소, 재발율감소에도움이되지않는다는불충분 한근거가있다 요약및결론 요약발견된암에서 stage 1의비율은선별군은 59-97% 이였으며, 대조군의경우 53-81% 였고두군사이에서유의한차이를보였던연구는없었다. 하지만메타분석이가능한세개의연구를모아분석한결과초음파선별검사군에비해무선별군에서 stage 1을조기발견할가능성이 RR 1.14배 (95% CI ) 더높았다. stage II~IV와재발, 원격전이등다른 outcome에서는두군간차이가없었다. GRADE를이용해근거의질및권고의등급화결과근거의질은모든 outcome에대해서매우낮음으로평가되었고권고수준은갑상선암에대한초음파선별검사를낮은강도로권고하지않는것으로평가하였다 결론포함된연구는대다수관찰연구였으며연구의질은높지않았다. 선별에의해갑상선암이발견된경우병기가낮을가능성이있지만명확하지않으며, 재발이나사망등결과에서도차이는명확하지않다. 전체적으로근거는불충분하다

183 8.2. 핵심질문 문헌검색및선정과정 총 7,918 편의문헌중최종선택된문헌은총 11 편이었다. 문헌의검색및선택과정은 < 그림 8-10> 과같다. 그림 핵심질문 2 문헌선정과정흐름도

184 연구결과 : 2 세부 선정된연구의특성 선정된문헌은총 11 편이며연구디자인, 연구의질, 참여자특성, 결과는 < 표 8-3> 과같다. 표 8-3. 핵심질문 2 의선정문헌의연구특성 ID 연구디자인참여자결과비고 - 분석단위 : 사람 - 관측값 ( 저위험값없음 ) refere nce 초음파기준 악성의심양성 total ( 불충분제외 ) 불충분검체 total ( 불충분포함 ) FNA 고위험 정웅윤 (1999) - 단면 -한국( 한국인 ) -모두여성 -유방질환검진및유방암추적관찰목적 -n=1,401 수술고위험 결절유병률 : 25.2% (353/1401) - 고위험 vs 저위험 : 26.6% vs 73.4% (94/353 vs 259/353) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 * 26.6% (94/353) 91.5% (43/47) 암유병률 3.4% (47/1401) 2.6% (37/1401) 양성예측도 고위험수대비 50.0% (47/94) 39.4% (37/94) 시행수대비 50.0% (47/94) 86.0% (37/43) 음성예측도, 민감도, 특이도불명불명 * FNA 시행율 : 결절대비, 수술시행율 : 수술권유자대비

185 ID 연구디자인참여자결과비고 하윤권 (2005) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 모두여성 - 유방또는갑상선검진목적 -n=1,714 - 분석단위 : 사람 - 관측값 ( 저위험값없음 ) 기준 악성 의심 불명확 여포상 total 불충분 total 양성종양 ( 불충분제외 ) 검체 ( 불충분포함 ) FNA 고위험 수술 고위험 결절유병률 : 48.0% (822/1714) - 고위험 vs 저위험 : 26.2% vs 73.8% (215/822 vs 607/822) -FNA, 수술별예측값 FNA 수술 시행율 22.3% (183/822) 68.4% (39/57) 암유병률 2.3% (39/1714) 2.2% (38/1714) 양성예측도 고위험수대비 18.1% (39/215) 17.7% (38/215) 시행수대비 21.3% (39/183) 97.4% (38/39) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 - 단위 : 사람 - 관측값 김은서 (2001) - 단면 -한국( 한국인 ) -남녀비: 불명 ( 여성으로추정 ) -유방질환검진및유방암추적관찰목적 -n=630 reference 기준악성양성 total FNA 고위험 수술고위험 결절유병률 : 불명 (=?/630) - 고위험 vs 저위험 + 정상 : 3.3% vs 96.7%(21/630 vs 609/630) -FNA, 수술별예측값 FNA 수술 시행율 100% (21/21) 100% (7/7) 암유병률 1.1% (7/630) 1.0% (6/630) 양성예측도 고위험수대비 33.3% (7/21) 28.6% (6/21) 시행수대비 33.3% (7/21) 85.7% (6/7) 음성예측도, 민감도, 특이도불명불명 악성을시사하는초음파적특성하나이상을고위험초음파군으로정의

186 연구결과 : 2 세부 ID 연구디자인참여자결과비고 Kim (2010) - 단면 + 추적관찰 - 한국 ( 한국인 ) - 남녀비 : 여성 무증상유방검진자 -n=2,079 - 단위 : 사람 - 관측값 : prospective reference 초음파기준 FNA 악성 FNA FNA 양성 total 악성 양성 total 결절유병률 : 36.5% (=759/2079) - 고위험 vs 저위험 : 14.9% vs 85.1% (113/759 vs 646/759) - 예측값 FNA 시행율 15% (114/759) 암유병률 2.5% (53/2079) 양성예측도 고위험수대비 44.2% (50/113) 시행수대비 64.9% (50/77) 음성예측도 91.7% (33/36) 민감도 94.3% (50/53) 특이도 55.0% (33/60) 악성을시사하는초음파적특성하나이상을고위험초음파군으로정의. - FNA 시행중 1 건 cyst 제거만시행, 조직검사안함 박수연 (2006) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 갑상선과거력없는대상자 - 남녀비 : 725 명 (55.1%)/ 591 명 (44.9%) -n=1,316 - 단위 : 결절 - 관측값 ( 저위험값없음 ) referenc e 기준 악성 경계성 양성 total FNA 고위험 결절유병률 : 5.5% (72/1316) - 고위험 vs 저위험 : 29.2% vs 70.8% (21/72 vs 51/72)

187 ID 연구디자인참여자결과비고 -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 시행율 29.2% (21/72) 암유병률 0.3% (4/1316) 양성예측도 고위험수대비 19.0% (4/21) 시행수대비 19.0% (4/21) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 - 단위 : 사람 - 관측값 ( 저위험값없음 ) reference 기준악성불명확양성 total ( 불충분제외 ) 불충분검체 total ( 불충분포함 ) 김원준 (2008) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 갑상선과거력없는대상자 - 남녀비 : 2405 명 (49.8%),/2427 명 (50.2%) -n=4,832 FNA 고위험 수술고위험 결절유병률 : 22.4% (1082/4832) - 고위험 vs 저위험 : 26.3% vs 73.7% (285/1082 vs 797/1082) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 26.3% (285/1082) 36.4% (32/88) 암유병률 1.1% (51/4832) 0.7% (32/4832) 양성예측도 고위험수대비 17.9% (51/285) 11.2% (32/285) 시행수대비 17.9% (51/285) 100% (32/32) 음성예측도, 민감도, 특이도불명불명

188 연구결과 : 2 세부 ID 연구디자인참여자결과비고 임창훈 (2002) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 갑상선질환과거력이없는일반검진대상자 - 남녀비 : 모두여성 -n=1,300 - 단위 : 사람 - 관측값 ( 저위험값없음 ) reference 기준 악성 불명확 양성 total FNA 고위험 결절유병률 : 37.6% (489/1300) - 고위험 vs 저위험 : 3.7% vs 96.3% (18/489 vs 471/489) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 시행율 3.7% (18/489) 암유병률 0.1% (1/1300) 양성예측도 고위험수대비 5.6% (1/18) 시행수대비 5.6% (1/18) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 - 단위 : 사람 - 관측값 ( 저위험값없음 ) Park (2006) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 유방암, 갑상선암선별검진자 (( 4864 명 ), 유방암추적관찰대상자 (685 명 ) - 남녀비 : 모두여성 -n=5,549 reference 기준 악성 양성 total FNA 고위험 수술 고위험 42?? - 결절유병률 : 불명 - 고위험 vs 저위험 : 불명 ( 결절수모름 ) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 100% (440/440) 3.7% (18/489) 암유병률 1.0% (55/5549) 0.8% (42/5549) 양성예측도 고위험수대비고위험수모름시행수대비 12.5% (55/440)?(42/?) 몇명을수술했는지모름 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명

189 ID 연구디자인참여자결과비고 -단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) reference 기준 악성 선종 불명확 양성 total FNA 고위험 수술 고위험 Yuen (2011) - 단면 - 홍콩 ( 중국인 ) - 갑상선질환이없는지원자대상 - 남녀비 : 292(25.6%) / 848(74.4%) -n=1140 -결절유병률 : 결절이촉지되지않은대상자의결절발생률 %(471/1093) 전체대상자에서의결절발생률 %(511/1140) -고위험 vs 저위험 : 93.0% vs 7.0%(475/511 vs 36/511) ( 고위험기준 : 5.1mm이상, 5mm이하에서 hypoechoic, 석회화대상자 ) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율-결절대비 ) FNA 수술 결절이촉지되지않은대상자만에서결절발생자를구할수있으나나머지 FNA 시행자등은결절이촉지된사람까지모두포함되어있어구분불가능함 시행율 54.3% (258/475) 61.7% (29/47) 암유병률 2.3% (26/1140) 1.2% (14//1140) 양성예측도 고위험수대비 5.5% (26/475) 2.9% (14/475) 시행수대비 10.1% (26/258) 48.3% (14/29) 음성예측도, 민감도, 특이도불명불명

190 연구결과 : 2 세부 ID 연구디자인참여자결과비고 - 단위 : 사람 - 관측값 reference 초음파기준악성의심양성 total ( 불충분제외 ) 불충분검체 total ( 불충분포함 ) 악성 FNA 불명확 양성 total 수술기준모음 Lee (2003) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 갑상선결절이촉진되지않는유방암검진또는추적관찰자대상 - 남녀비 : 여성 -n=697 - 결절유병률 : 35.3% (246/697) - 고위험 vs 저위험 : 1) 악성만고위험 : 9.8% vs 90.2% (24/246 vs 222/246) 2) 악성 + 불명확고위험 : 17.1% vs 82.9%(42/246 vs 204/246) - 예측값 (FNA 시행율 - 결절대비, 수술시행율 -FNA 악성 + 의심대비 ) FNA 수술 시행율 9.8% (42/246) 84.0%( 21/25) 암유병률 2.4% (17/697) 3.0% (21/697) 양성예측도 악성 악성 + 불명확 고위험수대비 70.8% (17/24) 87.5% (21/24) 시행수대비 40.5% (17/42) 100% (21/21) 고위험수대비 47.6% (20/42) 50.0% (21/42) 시행수대비 47.6% (20/42) 100% (21/21) 음성예측도 양성 80.0% (4/5) 양성 + 불명확 61.1% (11/18) 불명 민감도 악성 85.0% (17/20) 악성 + 불명확 100% (20/20) 불명 특이도 양성 33.3% (4/12) 양성 + 불명확 91.7% (11/12) 불명

191 ID 연구디자인참여자결과비고 - 단위 : 결절 - 관측값 reference 초음파기준악성양성 total 악성 Kim (2002) - 단면 - 한국 ( 한국인 ) - 남녀비 : 불명 - 무증상유방검진자 1057 명, 증상 ( 연하곤란, 애성, 목불편감 ) 83 명 -n=1,140 FNA, 수술구분불가능 양성 total 결절유병률 : 14.9% (=170/1140, 170 명 332 nodules) - 고위험 vs 저위험 : 59.9% vs 40.1%(199/332, 133/332) - 예측값 FNA + 수술 시행율 77.9%(155/199) 암유병률 4.3% (49/1140) 악성을시사하는초음파적특성하나이상을고위험초음파군으로정의. 초음파상고형결절로진단된 199결절중손으로촉지되지않는 155개 (132명) 결절만을분석에포함. 양성예측도 고위험수대비 23.1% (46/199) 시행수대비 56.1% (46/82) 음성예측도 95.9% (70/73) 민감도 93.9% (46/49) 특이도 66.0% (70/106)

192 연구결과 : 2 세부 제외된연구의특성 제외된연구는이미발견된결절로의뢰된환자를대상으로한연구이거나문헌에조직 검사결과가제시되지않은문헌을제외하였다. 자세한배제사유는 < 표 8-4> 와같다. 표 8-4. 핵심질문 2 제외문헌의특성 서지사항 Cappelli_2007 Choi_2008 Yim_2002 Kang_2004 Bartolotta(2006) Hong(2010) 태현정 (2006) 배제사유 이미발견된결절로의뢰된환자대상 초음파소견에따른조직검사결과가제시되어있지않아결과추출불가능 초음파진단기준에크기만반영 이미발견된결절로의뢰된환자대상 고위험기준에해당하는대상자없음. 대신결절크기 10mm 이상을대상으로 FNA 실시함 1 차의료기관에서갑상선결절이있어 FNA 를위해의뢰된대상자포함되어있음 대상자에서무증상, 선별등의단어가없음. 기간동안초음파를한전수임 연구정리 선정된문헌의특성핵심질문 2인 초음파감사는갑상선암에대한정확한선별검사인가 에대해최종포함된문헌은 11편이었다. 국가별로는홍콩에서시행된연구 1편이외에 10편은모두한국에서수행된단면연구및추적관찰연구였다. 연구대상자는유방암검진및유방암추적관찰자를대상으로한문헌이 7편이었고갑상선과거력이없는사람을대상자로한문헌은 4편이었다. 그리고대상자에남녀가모두포함되어있는연구는 3편이었으며여성만을대상으로한문헌이 7편이었고 1편은성별에대한내용이언급되지않았다. 문헌에서사용된초음파는 7~15MHz 정도의기계를사용하였으며고위험의기준은문헌마다차이가있었고본연구에서의저위험 / 고위험기준은해당연구에서제시하는것을따랐다. 연구별로상이하나일반적으로불규칙하거나미세분엽성변연, 미세석화, 저에코, 전후길이가가로길이보다긴경우등을악성을시사하는소견으로보았다. 분석단위로는사람과결절수가이용되었으며사람을단위로한문헌은 9편이었고결절수를단위로한논문은 2편이었다

193 문헌에대한요약정웅윤등 (1999) 은 1,401명중 353명에서결절을발견하여초음파상결절유병률은 2 5.2% 였으며고위험에해당하는 94명을세침흡인검사 (FNA) 를한결과악성은 47명으로나왔고이중 43명을수술해 37명에서최종악성을진단받았다. FNA를표준진단검사로했을때암유병률은 3.4%, 양성예측도는분모값을고위험수로했을때나시술시행수로했을때도 50.0% 로같았다. 수술을표준진단검사로했을때암유병률은 2.6% 였고양성예측도는분모값을고위험수로했을때 39.4%, 분모값을시술시행수로했을때 86. 0% 로고위험을분모로취한값보다 46.7% 나높게나왔다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. 하윤권등 (2005) 은전체대상자 1,714명중에서 822명에서결절을발견하여초음파상결절유병률은 48.0% 였으며이중 183명에서 FNA를시행하여 39명이악성으로나왔으며수술은 39명을하여최종 38명에서악성판정을받았다. FNA를표준진단검사로했을때암유병률은 2.3%, 양성예측도는분모값을고위험수로했을때는 18.1%, 시술시행수로했을때는 21.3% 로 3.2% 의차이가있었다. 수술을표준진단검사로했을때암유병률은 2.2% 였고양성예측도는분모값을고위험수로했을때 17.7%, 분모값을시술시행수로했을때 97.4% 로고위험을분모로취한값보다 79.8% 나높게나왔다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. 김은서등 (2001) 은전체대상자 630명대상으로초음파를하였고이중 21명의고위험결절을발견하였으나발견된모든결절의수를제시하지는않아결절의유병률을알수는없었다. 21명을 FNA를해서 7명이악성으로나왔고이중 7명을수술해 6명이악성으로나왔다. FNA를표준진단검사로했을때암유병률은 1.1%, 양성예측도는분모값을고위험수로했을때와시술시행수로했을때모두 33.3% 였다. 수술을표준진단검사로했을때암유병률은 1.0% 였고양성예측도는고위험수를분모로했을때 28.6%, 시술시행수를분모로했을때 85.7% 로고위험을분모로취한값보다 57.1% 나높게나왔다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. Kim 등 (2010) 은 2,079명중 759명에서결절을발견하여초음파상결절유병률은 36. 5% 였으며이중 114명을대상으로 FNA를했으나한명은낭종제거를위해 FNA를시행했고 113명에서만조직검사를하였다. 암유병률은 2.5% 였고고위험수를분모기준시행수를분모기준양성예측도는 44.2% 로동일했다. 음성예측도 91.7%, 민감도 94.3%, 특이도 55% 였다. 박수연등 (2006) 은 1,316명대상자중 72명에서결절이발견되어 5.5% 의결절유병률을보였고고위험 21명에서 FNA를시행하였다. 이중악성은 4명으로암유병률은 0.3%

194 연구결과 : 2 세부 였고고위험수와 FNA시행수가동일하여양성예측도는 19.0% 로나왔다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. 김원준등 (2008) 은 4822명중 1082명 (22.4%) 에서결절이발생되었고고위험으로판단한사람은 285명이었다. 285명에대해 FNA와조직검사를하였고이중 34명을수술하였다. FNA를표준진단검사로했을때암유병률은 1.1% 이고양성예측도는 17.9% 였고, 수술을기준으로했을때암유병률은 0.7%, 양성예측도는고위험수대비기준 11.9%, 시행수대비기준 100% 로 88.1% 의큰차이를나타냈다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. 임창훈등 (2002) 은 1300명대상자중 489명 (37.6%) 에서결절을발견했고 18명에서 FNA를시행하였다. 암유병률은 0.1% 였고양성예측도는 5.6% 였다. 이외에음성예측도나민감도, 특이도는추정할수없었다. Park 등 (2006) 은 5549명대상자중몇명에서결절을발견했는지기재하지않아결절유병률은추정할수없었고 FNA를 440명에서시행하였다. 그결과암유병률은 1.0% 였고양성예측도는 12.5% 였다. 수술을통해최종 42명이악성을판정받았다는내용은있으나수술을시행한대상자가몇명인지언급되지않아수술을표준진단검사로했을때암유병률 (0.8%) 만추정할수있었다. 그외고위험수가제시되지않았고, 음성예측도와민감도, 특이도는추정할수없었다. Yuen 등 (2011) 은홍콩에서시행된연구로총 1140명중결절이촉지되지않은대상자는 1093명이었다. 1093명중결절발생자는 471명 (43.1%) 였고, 전체대상자중결절발생자는 511명 (44.8%) 이었다. FNA와수술에대한결과값은결절이촉지된사람까지포함된 511명을기준으로한값이제시되어있었다. 따라서결절이촉진되지않은대상자만을대상으로한추정값은제시하기어려운점이있다. FNA를표준진단검사로했을때암발생률은 2.3% 였고, 양성예측도는고위험수대비기준 5.5%, 시행수대비기준 10.1% 로 4.6% 의차이를보였다. 수술을표준진단검사로했을때암유병률은 1.2% 였고, 양성예측도는고위험수대비기준 2.9%, 시행수대비기준 48.3% 로 45.3% 의차이를보였다. 그외음성예측도와민감도, 특이도는추정할수없었다. Lee 등 (2003) 은전체 697명중 246명 (35.3%) 에서결절이발생했고 FNA는 42명에서, 수술은 21명에서시행하였다. FNA를표준진단검사로했을때암유병률은 2.4% 였다. 초음파검사의기준이악성, 불명확, 양성으로구분되어있어악성과불명확을고위험으로보고양성예측도와음성예측도, 민감도, 특이도를산출하였다. 음성예측도는 80.0%, 민감도는 100%, 특이도는 33.3% 였다. 양성예측도는고위험수대비기준과시행수대비기준모두 47.6% 였다. 수술을표준진단검사로할경우암유병률은 3.0% 였고, 양성예측도는고위험수대비기준 50.0% 였고시행수대비기준 100% 였다. 수술을표준진단검사로했

195 을때음성예측도, 민감도, 특이도는구할수없었다. Kim 등 (2002) 은 1,140명중 170명에서결절을발견하여초음파상결절유병률은 14. 9% 였으며이중 155예의결절을대상으로 FNA와수술을시행하였고, FNA와수술의각각의시행건수를명확하게제시하지않았다. 암유병률은 4.3% 였으며양성예측도는분모값을고위험수로했을때 23.1% 였고분모값을시행수로했을때 56.1% 로 33% 의차이를보였다. 음성예측도 95.9%, 민감도 93.9%, 특이도 66.0% 였다. 11편의선정문헌을요약하면무증상군을대상으로시행한갑상선초음파의진단정확도지표에대한평가결과 FNA를표준검사로했을때값을추정할수있는문헌은총 10편이었다. 양성예측도는 5.5%~100% 였고양성예측도의분모값이고위험수냐, 검사시행수냐에따라값이차이가나는문헌은총 3편이었고 0.4~12.5% 의차이를보였다. 음성예측도와민감도, 특이도를구할수있는문헌은 2편이었으며음성예측도는 80%~91.7% 였고, 민감도는 94.3%~100%, 특이도는 33.3%~55% 의분포를보였다. 수술을표준진단검사로했을때값을추정할수있는문헌은총 6편이었으며양성예측도는 2.9%~100% 로문헌과분모값에따라차이가매우컸다. 특히양성예측도의분모값이고위험수냐, 검사시행수냐에따라그값의차이가 45.3%~88.1% 까지큰차이를보였다. 수술을표준진단검사로했을때음성예측도, 민감도, 특이도를추정할수있는문헌은없었다. 또한, FNA와수술의구분은불가능하고두가지표준검사가합쳐진채로값이제시된문헌은 1편이었다. 이문헌의양성예측도는고위험수대비기준 23.1%, 시행수대비기준 5 6.1% 였고, 음성예측도는 95.9%, 민감도는 93.9%, 특이도는 66.0% 였다 통계적분석및자료합성 연구결과의합성은적당하지않아전체적인값의분포를제시하였다. 포함된연구중에서 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도모두를구할수있는연구는 3 편뿐이었다. 1) 양성예측도각문헌에서제시한결과값을이용하여양성예측도를구하면 < 표 8-5> 와같다. 양성예측도는분모와분자를어떻게선정하느냐에따라값이달라지는데본연구에서는분모를두가지경우로나누어분석하였다. 첫째, 초음파결과고위험으로판단한경우를분모로하였고이중 FNA나수술을통해갑상선암으로확진된경우를분자로하였다. 초음파결과고위험군이모두 FNA나수술을하지않아결측치가생기는데이경우또한분모값에포함시켰다. 둘째, FNA나수술을수행한환자수 ( 결절수 ) 를분모로하였고그결과악성으로

196 연구결과 : 2 세부 진단된경우를분자로하였다. 마찬가지로결측치가생기는경우또한분모값에포함시켰다. 또한원칙적으로갑상선암을진단하는데수술이나생검이 reference standard로사용되나 FNA를 reference standard로제시한연구도있어수술이나생검의경우와 FNA의경우두가지를모두제시하였다. 표 8-5. 문헌별양성예측도와 Pooled 양성예측도 reference : FNA 문헌분석단위 N 악성 / 고위험 분모별양성예측도 악성 / 시행수 정웅윤 _1999 사람 1, % 50.0% 하윤권 _2005 사람 1, % 21.3% 김은서 _2001 사람 % 33.3% Kim_2010 사람 2, % 44.2% 박수연 _2006 결절 1, % 19.0% 김원준 _2008 사람 4, % 17.9% 임창훈 _2002 사람 1, % 5.6% Park_2006 사람 5, % Yuen_2011 사람 1, % 10.1% Lee_2003 사람 % 47.6% 가중평균 1) 24.6% 21.9% 가중평균 2) -Park2006 제외 reference : surgery 24.6% 29.9% 정웅윤 _1999 사람 1, % 86.0% 하윤권 _2005 사람 1, % 97.4% 김은서 _2001 결절 % 85.7% 김원준 _2008 사람 4, % 100.0% Yuen_2011 사람 1, % 48.3% Lee_2003 사람 % 100.0% 가중평균 1) 19.1% 91.2% reference : FNA+surgery Kim_2002 결절 1, % 56.1% 1) 가중평균값계산방법 : ( 각문헌별연구대상자 / 전체연구대상자 )X 양성예측도의합 2) Park_2006 문헌에고위험수가제시되지않아이문헌의대상자를제외한가중평균값제시함

197 FNA를 reference standard로한연구는총 10편이었고 surgery를 reference standard로한연구는 6편, FNA+ 수술로값을제시한문헌은 1편이었다. FNA를 reference standard로하였을경우분모를고위험으로하거나실제시행수를하거나별다른차이가없으나수술의경우어떤값을분모로하느냐에따라양성예측도가차이가나는것을볼수있다. 문헌의연구대상자를기준으로가중치를주고가중평균양성예측도를구했다. FNA가표준진단검사일경우고위험수대비기준평균양성예측도는 24.6%, 시행수대비기준은 21. 9% 로큰차이가없었다. 일반적으로고위험수보다시행수가같거나적기때문에시행수대비기준의양성예측도가더높아야한다. 하지만현재가중평균값에서더낮게나온것은 Park_2006 문헌이고위험수는제시하지않았고, 시행수기준으로할때낮은양성예측도와연구대상자가다른연구에비해많아보다많은영향을미친것으로파악된다. 이것의확인을위해고위험수의값이되지않은 Park_2006의연구대상자를제외하여계산한양성예측도가중평균은 29.9% 로고위험수대비기준양성예측도보다높음을알수있다. 수술을표준진단검사로할경우가중평균양성예측도는고위험분모기준 19.1%, 시행수대비기준 91.2% 로매우큰차이를보였다. 하지만시행수분모기준양성예측도는초음파검사와 FNA검사두검사가합쳐진양성예측도로직접비교가불가능하다. 초음파검사결과고위험을판정받은대상자가 FNA를거쳐수술로가는과정에서양성으로판정받거나검사나수술거부자, 추적관찰자, 이탈자등이발생해분모수가줄어들기때문에큰차이를보일수밖에없다. FNA와수술의구분은불가능하고두가지표준검사가합쳐진채로값이제시된문헌의양성예측도는고위험수대비기준 23.1%, 시행수대비기준 56.1% 로차이가있었다. 2) 민감도, 특이도갑상선암선별초음파검사의민감도와특이도를구하기위해서는초음파선별검사를시행한모든대상자가 reference standard인 FNA나수술을시행해야한다. 그러나초음파선별검사상결절이없는환자에게 FNA나수술을시행하는것은거의불가능하다. 또한제한되게나마민감도, 특이도를구하기위해서는결절이있는환자중저위험인대상자에서도모두 reference standard인 FNA나수술을통해그결과를알아야구할수있는데이또한선정된연구에서는모든연구대상자들이 FNA나수술을한것이아니어서민감도와특이도를구하는데제한점이있다. 갑상선암선별초음파검사에서부터수술까지의그일련의과정은 < 그림 8-11> 과같다. 초음파검사결과는결절의유무로나뉘고결절이있는경우악성이의심되는기준에따라고위험군과저위험군으로분류한다. 이중고위험의대부분은정확한진단을위해 FNA를

198 연구결과 : 2 세부 시행하지만환자가거절하거나타병원으로전원하여환자의이탈이발생하기도한다. 그리고저위험의경우대부분추적관찰을하지만환자가원하거나임상의의판단에의해 FNA 를하기도한다. FNA 결과에서수술로진행되는과정에서도악성또는의심되는환자의 100% 가수술을받는것이아니라일부분거부해이탈환자가발생하기도한다. 이탈하거나추적관찰중인환자의진단결과를알수없기때문에연구대상자전체를기준으로한민감도와특이도는구하기어렵다. 현재문헌을바탕으로구할수있는민감도와특이도는연구대상자모두가포함된민감도와특이도가아니라 reference standard 검사인 FNA나수술을한사람을대상으로한극히제한적인민감도와특이도값만을구할수있었다. 그림 갑상선암선별초음파검사에서부터수술까지의과정 제한적인민감도와특이도는 FNA 기준으로는 2개연구, FNA+ 수술기준으로 1편의연구에서구할수있었다. FNA 기준으로한연구 Kim_2010에서는민감도 0.94, 특이도 0.55였고, Lee_2003에서는민감도는 1.00, 특이도 0.33으로민감도는큰차이가없었으나특이도에서는다소차이가났다. 특이도에서차이가난이유는 Lee_2003의문헌의초음파기준이악성, 불명확, 양성으로구분되어있었고악성 + 불명확을고위험으로분류해특이도가더떨어진것으로생각된다. 만약불명확을양성에포함해특이도를구하면

199 로특이도가매우높아진다. 이는불명확에포함되는환자의일부가진음성을포함하고있을수있기때문에불명확을양성, 음성중어디에포함시키느냐에따라값이달라질수있다. 0.33과 0.91의평균값은 0.62로 Kim_2010의특이도 0.55와큰차이를보이지않는다. 그림 선정된연구의민감도 / 특이도. reference standard : FNA FNA 와수술의구분은불가능하고두가지표준검사가합쳐진채로값이제시된 Kim_2 002 의민감도는 0.94 이고특이도는 0.66 이었다. 그림 선정된연구의민감도 / 특이도. reference standard : FNA+surgery 연구의질선택한문헌의질평가를위해진단정확성연구의질평가도구인 QUADAS-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) 를활용하여질평가를하였다. 각연구의영역별 Bias와적용에대한우려등을평가한내용은 < 표 8-6> 과 < 그림 8-14> 와같다. 문헌에서전체적인편향성나적용의우려에서 9편의문헌이낮음 (low) 으로평가되어적용이가능한것으로평가되었고불확실 (unclear) 로판단된문헌은 2편이었다

200 연구결과 : 2 세부 표 8-6. KQ2 선정문헌질평가 (QUADAS-2) study Patient selection Index test Bias Reference standard Flow and Timing Applicability concern Patient selection Index test Reference standard 정웅윤 (1999) Low Low Low Unclear Unclear Low Low Low 하윤권 (2005) Low Low Low Unclear Low Low Low Low 김은서 (2001) Low Low Low Unclear Unclear Low Low Low 최종연구의위험도 Kim(2002) Unclear Unclear Unclear High Unclear Unclear Unclear Unclear KIM(2010) Low Low Unclear Unclear Low Low Unclear Low 박수연 (2006) Low Low Low Unclear Low Low Low Low 김원준 (2008) Low Low Unclear High Low Low Unclear Low 임창훈 (2002) Low Low Unclear Unclear Low Low Unclear Low Park(2006) Unclear Low Unclear Unclear Unclear Low Unclear Unclear Yuen(2011) Unclear Low Low Unclear Unclear Low Low Low Lee(2003) Low Low Unclear Unclear Low Low Unclear Low 그림 KQ2 QUADAS-2 영역별분포 근거의질및권고수준등급화 1) GRADE 핵심질문 2는진단정확도에대한연구로진단정확도에대한 GRADE는아직확립되지않아본연구에서는시행하지않았다

201 2) USPSTF 핵심질문 2에서 USPSTF의검진권고등급을평가하면다음과같다. - 포함된연구들의전반적인질은 QUADAS II로평가한결과 11개의연구중 2개의연구에서비뚤림위험도가불확실하였고나머지 9개연구에서는비뚤림위험도가낮게평가되어전체적으로적절함 (fair) 으로평가되었다. - 분석틀에서핵심질문의근거에대한평가는 < 표 8-2> 의질문에대한답으로구할수있는데총 6개의질문중 1,2,3,5에서 Yes로평가하고 4,6에서 No로평가하였다. 하지만진단정확도의연구에서는민감도 / 특이도가중요한지표인데본핵심질문 2에서는제한된민감도 / 특이도를구할수있을뿐초음파선별검사의민감도 / 특이도를알수있는연구가없어서전반적으로불충분 (inadequate) 으로평가되었다. 이를종합하면초음파검사가갑상선암선별에정확한검사인가에대해기존의연구가 비교적연구의질은높으나불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다고할수있다 요약및결론 포함된연구는모두단면적관찰연구였으며연구의질이낮지는않았다. 갑상선암선별에초음파검사가정확한지를알아보기위해서는민감도와특이도값이필요하다. 하지만, 정확한민감도와특이도를구할수있는문헌은없었으며표준진단검사수험자만으로대상으로한제한된민감도와특이도를구할수있는문헌이 3편밖에되지않았다. 이들 3 편의연구에서모두민감도 0.94이상으로높았고특이도는 0.33~0.66으로다소차이를보였다. 제한된민감도의단순값만을보면암을발견하는데는매우정확하다고할수있으나제한적인자료를이용해추정한민감도이고문헌수도적기때문에감상선초음파가갑상선암을선별하기위해바람직한검사라는결론을내기기위한근거는불충분하다

202 연구결과 : 2 세부 8.3. 핵심질문 문헌검색및선정과정 핵심질문 3 에서검색한총 14,038 편의문헌중선정기준에적합하여포함된문헌은 0 편이었다 < 그림 8-15>. 다만앞서핵심질문 1 에서본바와같이핵심질문 1 에해당하는문 헌 2 편을핵심질문 1 에포함시켰다. 그림 핵심질문 3 문헌선정과정흐름도 요약및결론 핵심질문 3 에서는해당하는문헌이존재하지않았다. 따라서핵심질문 3 에대해서는근 거가부족하다는결론을내렸다

203 8.4. 핵심질문 문헌검색및선정과정 검색된 5,142편에대해문헌선정과정을진행한결과배제된논문은모두 141편으로배제사유는다음과같다. 모든연구대상자가수술을받아대조군이없는경우가 105편, 증례보고가 8편, 컨퍼런스초록이거나종설인경우가 24편, 진단검사에대한논문이 4편이었다. 그림 핵심질문 4 의문헌선정과정흐름도 연구진들은선택된 3 편의논문을 2 차로다시읽어선택 / 배제여부를다시확인하였다

204 연구결과 : 2 세부 세편의논문이모두한곳의연구기관에서발표된것이어서연구자에게이메일을보내연구대상자의중복여부를물어선행두편의논문이가장최근 2010년발표된논문의연구대상자를포함하고있는것을확인하여최종적으로 1편의논문을선택하였다. 또한위해 (harm) 에대해별도로선정작업을진행하였지만위해를보고한문헌은없었다 선정된연구의특성 핵심질문 4 에서선정된논문의특성은 < 표 8-7> 과같다. 표 8-7. 핵심질문 4 선정된문헌의특성 ID 연구디자인참여자결과비고 Ito (2010) 전향적코호트 - 관찰군 74 개월 (18~187) - 수술군 76 개월 (1~183) - 일본인 (1993~2004 년에등록됨 ) 관찰군 : 340명 ( 남 / 여 : 26/314) 수술군 : 1055명 ( 남 / 여 : 91/964) novel nodal metastasis는양군에 서차이가없다. (p>0.05) (private communication with author) Ÿ 관찰군중 109명 (32.1%) 수술받 았으며관찰기간 (76mo) 동안재발 없었음. Ÿ 관찰군 중 5년에 6.4%, 10년 15.9% 가종양크기증가. (total 31 명, 9.1%) Ÿ 관찰군에서 추적기간 중 5년에 1.4%, 10년 3.4% 에서 새로이 nodal meta보임. (total 7명, 2.1%) Ÿ 수술군에서 추적기간 중 총 recurrence는 3.0% (32명) 이였으 며 2.5% (26명) 에서 nodal recurrence 보임. Main result 인 Fig5가양군비교로되어있지않으며 3군 ( 관찰군 340, central n o d e d i s s e c t i o n 525, MND ) 에서 nodal meta 비교함. 위해와관련된 o u t c o m e 은없음 1) 관찰군과수술군의비교가능성평가 (Comparability assessment) Ito (2003) 연구에서관찰군과수술군이 baseline을비교제시하지는않았으며관찰군 (162명) 과수술군 (570명)+ 관찰군중수술군전환군 (56명) 을합친 626명의자료를비교하고있다. 통계치를제시하지는않고있지만전반적으로성별과연령에큰차이가없으며수술군에서종양의크기가크고다발성암종의확률과림프선전이의가능성이높아예후가나쁠가능성이높다

205 제외된연구의특성 제외된두편의논문의연구대상자들은가장최근발표된연구의연구대상자내에포함되 고있었다. 제외된연구의배제사유는아래표와같다. 표 8-8. 제외된연구와배제사유 서지사항 Ito_2003 Ito_2004 배제사유. 연구대상자가 Ito_2010 연구대상자의부분집합임.. 양군에서다른결과변수를사용하였기에비교불가능함.. 연구대상자가 Ito_2010 연구대상자의부분집합임.. 양군에서다른결과변수를사용하였기에비교불가능함 연구정리 선정된문헌의특성연구에선택된 1개의문헌은 Ito 등이 2010년에발표한논문으로무작위대조연구가아닌환자가치료방법을선택한연구이고, 양군에서유일하게비교가능한결과변수인새로운림프절전이 (novel LN metastasis) 의통계치가논문에제시되어있지않아저자와의사적인의사소통으로확인하였으며, 타암종과는새로운림프절전이가갑상선암의사망에미치는영향이적어결과변수로써의미가적으며, 달리 novel LN시험군과대조군의비교가능성이해당문헌에제시되어있지않아선행연구의결과로추정하였다. 선행연구인 Ito (2003) 연구에서도관찰군과수술군이연구유입시특성을비교제시되지는않았고, 단관찰군 (162명) 과수술군 (570명) 과관찰군중수술군전환군 (56명) 을합친 626명의자료를비교하고있다. 통계치를제시하지는않고있지만전반적으로성별과연령에큰차이가없으며수술군에서종양의크기가크고다발성암종의확률과임파선전이의가능성이높아예후가나쁠가능성이높았다. 정리하면유일하게채택된문헌의근거수준이높지않아수술군을하는것이조심스럽게관찰하는것보다효과적인가에대해서결론을내리기에는근거가불충분하다 문헌에대한요약 Ito 등은갑상선미세유두암을진단받고나쁜예후를시사하는소견이없는환자군을대 상으로수술또는조심스러운관찰을선택하도록하였다. 조심스러운관찰을선택한환자군

206 연구결과 : 2 세부 340명 (26M, 314F) 에대해서는 1년에한두번갑상선초음파검사로종양의크기변화와임파선전이를확인하며 74개월 (18~187) 간추적관찰을실시하고, 수술을선택한 1055명 (964F, 91M) 에대해서는수술을실시한후 76개월 (1-183) 간추적하였다. 관찰기간중관찰군의 109명 (32.1%) 이수술을받았다. 관찰기간중관찰군중에는 7명 (2.1%) 에서수술군중에서는 9명 (0.1%) 에서 novel LN meta를보였으며양군의임파선전이율은추적기간중차이가없었다. (P>0.05) 연구의질 ( 비뚤림위험도 ) RoBANS 로평가한선정된연구의비뚤림위험도는 < 그림 8-17> 과같고각도메인별 상세한설명은 < 표 8-9> 와같다. 그림 선정된헌의비뚤림위험도 표 8-9. 선정된문헌의비뚤림위험도설명 도메인 대상군선정 (Selection of participants) 교란변수 (Confounding variables) 중재측정 (Measurement of intervention) 결과평가에대한눈가림 (Blinding for outcome assessment) 불완전한자료 (Incomplete outcome data) 선택적결과보고 (Selective outcome reporting) 설명 1 개센터에서진단받은환자를대상으로하였으나환자가중재법을선택하는연구이면서연구시작시점의질병의특성비교가제시되어있지않으며같은연구자가실시한선행연구에서제시된연구대상군비교자료에서유추해야하므로비뚤림위험불확실함. 다변량분석을실시하였다고되어있으나주결과표인 fig5에서어떠한변수를보정하였는지제시되어있지않아비뚤림위험불확실함. 관찰군과수술군으로명료하게나누어져있어측정의비뚤림위험은낮음. 의무기록이나사망자료확인방법에대한제시없음. 의무기록을추적했으리라추정되어불확실. 추적기간의차이있으나모든환자추적관찰실시함. 비뚤림위험도낮음

207 통계적분석및자료합성 최종선정된문헌은 1 편으로자료의합성은불가능하였다 근거의질및권고수준등급화 1) GRADE 핵심질문 4는미세유두암 (PTMC) 에대해진단후관찰하며지켜보다가 (watchful waiting) 치료하는것이바로수술하는것에비해사망률감소나재발방지등에효과적인지비교하는연구이다. 본연구에서는 1개의연구 (1,395명) 만이최종선정되었는데사망이나재발에관한 outcome은없었고임파절전이 (lymph node metastasis) 에대한결과만이용가능하였다. 하지만이연구도두군간의값을찾기는어려웠고저자와접촉하였지만두군간의차이가없었다는답신만왔을뿐구체적인값을제시할수는없었다. 또한 GRADE 결과근거의질은매우낮은것으로평가되었다 < 그림 8-18>. 2) USPSTF 핵심질문 4에서 USPSTF의검진권고등급을평가하면다음과같다. - 포함된연구의전반적인질은 RoBANS로평가한결과전반적인연구의질은 poor로평가되었다. - 분석틀에서핵심질문의근거에대한평가는 < 표 7-2> 의질문에대한답으로구할수있는데총 6개의질문중 3에서만 Yes에해당하고나머지 5개의질문에서 No에해당하여전반적으로 inadequate으로평가되었다. 이를종합하면 PTMC에대해수술적치료가관찰에의한지연치료 (watchful waiting) 에비해사망률의감소, 임파절전이등에서차이가없다는불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다 요약및결론 일본에서이루어진 1개의연구만이연구의포함기준에합당하였으며유일하게비교가능한결과변수인새로운임파선전이에서관찰군과수술군에서의미있는차이가없었다. 하지만연구의질은높지않아근거의수준은매우낮았다 (very low). 나쁜예후를시사하는소견이없는갑상선미세유두암에서조심스러운관찰을실시하는것이당장수술적치료를받는것의대안이될수있는가에대해서는향후무작위대조연구가필요하다

208 연구결과 : 2 세부 그림 핵심질문 4 의 GRADE

209 8.5. 권고등급및권고사항 본연구의목표는무증상성인에서초음파를이용한갑상선암선별검사가갑상선암관련사망과이환율을낮추는데효과적인지에대한평가이다. 이는핵심질문 1의연구주제이기도한데이는핵심질문 1이연구주제와관련한직접적인근거 (direct evidence) 를핵심질문으로삼았기때문이다. 핵심질문 2~4는핵심질문 1의연구결과가존재하지않을때본연구주제를해결하기위해 USPSTF에서제시한분석틀에따라간접적인근거 (indirect evidence) 를제시한것이다. 따라서본연구주제에대한직접적인결론은핵심질문 1과연관이되어있다. 핵심질문 1에서적절한근거를찾을수없을때핵심질문 2~4를이용하여결론을내릴수있다. 본연구결과각핵심질문별로체계적문헌고찰을이용하여근거를제시하고 USPSTF 의선별검사권고등급화에따라결론을내렸다. 해당연구가없는핵심질문 3 을제외한 핵심질문 1,2,4 에서 USPSTF 의선별검사근거수준의결과는다음과같다. - 핵심질문 1 : 불충분함 (inadequate) - 핵심질문 2 : 불충분함 (inadequate) - 핵심질문 4 : 불충분함 (inadequate) 또한핵심질문 1 과 4 에서는효과뿐만아니라위해도같이살펴보았는데관련결과를제 시한연구가없었다. 이러한연구결과와근거수준을종합해볼때무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사는순이득의확실성 (Certainty of net benefit) 은 High/Moderate/Low 에서 low에해당한다고할수있다. 순이득의확실성에서 low로평가된다면순이득의크기 (Magnitude of net benefit) 와상관없이근거의강도는불확실함 (Insufficient) 으로평가된다. 따라서현재무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사에대해이득과위해의균형을평가하기에는근거가부족하다고할수있다 (We concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of US thyroid cancer screening in asymptomatic population)

210 고찰 9. 고찰 : 2 세부

211 9.1. 연구결과요약 연구방법 본연구는건강인이초음파를이용하여갑상선암에대한선별검사를시행하는것이향후갑상선암으로인한사망이나질환으로인한불편감을줄이는데효과적인지평가하는것으로지금까지출간된연구논문을바탕으로한체계적문헌고찰을시행하였다. 연구의틀로서미국 USPSTF의선별검사의효과를평가하는틀을이용하여핵심질문 1~4를설정하였다. Ÿ 핵심질문 1 : 초음파검사를이용한갑상선암을선별하여치료하면갑상선암조기발견확률을높이고, 재발, 사망위험을줄일까? Ÿ 핵심질문 2 : 초음파검사는갑상선암선별에정확한검사인가? Ÿ 핵심질문 3 : 선별검사로발견된갑상선암의자연사는증상이있어서발견된갑상선암의자연사가다른가? Ÿ 핵심질문 4 : 미세유두암 (PTMC) 에대해지연된치료 (delayed treatment) 와조기치료 (early treatment) 는사망률감소나재발방지등에효과적인가? 본연구진은각핵심질문에대해체계적문헌고찰을시행하였다. 검색은 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Library(CENTRAL) 과국내 5개 DB에서진행하였다. 문헌의질은핵심질문 1,3,4에서는 RoBANS를사용하였고핵심질문 2에서는 QUADAS II를사용하였다. 핵심질문 1에서양적합성이가능하여메타분석을실시하였고다른핵심질문에서는메타분석을하지않고선정된연구의결과를제시하였다. 각핵심질문별결과에대해 USPSTF의근거및권고의등급화를적용하여최종결론을내렸고핵심질문 1,4에대해서는 GRADE를이용하여추가로근거및권고의등급화를진행하였다 연구결과 핵심질문 1 최종선정된문헌은 6편이었다. 국가별로는한국 3편, 일본 1편, 미국 1편, 이태리 1편으로단면연구가 4편, 코호트연구가 2편이었다. RoBANS로측정한문헌의질 ( 비뚤림위험도 ) 에서는 1편은비뚤림위험도가낮았고다른 5편은불확실하였다. 도메인별로보았을

212 고찰 때중재의측정에서비뚤림위험도가낮은편이었고참여자의선택에서는낮음과불확실함이 50% 씩이었으며나머지도메인에서는비뚤림위험에대해불확실하였다. 발견된암에서 stage 1의비율은선별군은 59-97% 이였으며, 대조군의경우 53-81% 였고두군사이에서유의한차이를보였던연구는없었다. 하지만메타분석이가능한세개의연구를모아분석한결과초음파선별검사군에비해비선별군이 stage 1의비율이 RR 1.14배 (95% CI ) 더높았다. stage II~IV와재발, 원격전이등다른 outcome에서는두군간차이가없었다. 위해를 outcome으로제시한문헌은없었다. GRADE를이용해근거의질및권고의등급화결과근거의질은모든 outcome에대해서매우낮음으로평가되었고권고수준은갑상선암에대한초음파선별검사를낮은강도로권고하지않는것으로평가하였다 핵심질문 2 최종선정된문헌은 11편이다. 국가별로는홍콩에서시행된연구 1편이외에 10편은모두한국에서수행된단면연구및추적관찰연구였다. 연구대상자는유방암검진및유방암추적관찰자를대상으로한문헌이 7편이었고갑상선과거력이없는사람을대상자로한문헌은 4편이었다. 포함된연구는모두단면적관찰연구였으며연구의질이낮지는않았다. 갑상선암선별에초음파검사가정확한지를알아보기위해서는민감도와특이도값이필요하다. 하지만, 정확한민감도와특이도를구할수있는문헌은없었으며표준진단검사수험자만으로대상으로한제한된민감도와특이도를구할수있는문헌이 3편밖에되지않았다. 이들 3 편의연구에서모두민감도 0.94이상으로높았고특이도는 0.33~0.66으로다소차이를보였다. 제한된민감도의단순값만을보면암을발견하는데는매우정확하다고할수있으나제한적인자료를이용해추정한민감도이고문헌수도적기때문에감상선초음파가갑상선암을선별하기위해바람직한검사라는결론을내기기위한근거는불충분하다. USPSTF 근거의수준으로보았을때이를종합하면초음파검사가갑상선암선별에정확한검사인가에대해기존의연구가비교적연구의질은높으나불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다고할수있다 핵심질문 3 핵심질문 3 에적합한문헌이없었다

213 핵심질문 4 최종적으로 1편의문헌이선정되었다. 동일저자의 2편의문헌이더있었으나최종선정된문헌에대상자가포함되어있어서최종적으로는 1편의문헌만선정하였다. 이연구는일본에서수행된연구로전향적코호트이다. 이연구에서 Ito 등은갑상선미세유두암을진단받고나쁜예후를시사하는소견이없는환자군을대상으로수술또는조심스러운관찰을선택하도록하였다. 조심스러운관찰을선택한환자군 340명 (26M, 314F) 에대해서는 1 년에한두번갑상선초음파검사로종양의크기변화와임파선전이를확인하며 74개월 (18~187) 간추적관찰을실시하고, 수술을선택한 1055명 (964F, 91M) 에대해서는수술을실시한후 76개월 (1-183) 간추적하였다. 관찰기간중관찰군의 109명 (32.1%) 이수술을받았다. 관찰기간중관찰군중에는 7명 (2.1%) 에서수술군중에서는 9명 (0.1%) 에서 novel LN meta를보였으며양군의임파선전이율은추적기간중차이가없었다 (p>0.05). 위해는결과로제시하지않았다. 연구의질은중재측정, 불완전한결과변수, 선택적결과보고에서는낮은비뚤림위험도였고, 대상자선정, 교란변수, 결과변수의눈가림에서는비뚤림위험도가불확실하였다. GRADE에서근거의수준을평가하였을때매우낮은것으로평가되었고 USPSTF 권고수준평가에서도핵심질문 4에대해불충분한근거 (inadequate evidence) 가있다고평가되었다 전체근거의수준및권고의강도 USPSTF의근거수준과권고등급화평가에따르면선정된연구결과가없는핵심질문 3을제외하고모든핵심질문에서불충분함 (inadequate) 으로평가되었다. 이러한연구결과와근거수준을종합해볼때무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사는순이득의확실성 (Certainty of net benefit) 은 High/Moderate/Low 에서 low에해당한다고할수있다. 순이득의확실성에서 low로평가된다면순이득의크기 (Magnitude of net benefit) 와상관없이근거의강도는불확실함 (Insufficient) 으로평가된다. 따라서현재무증상건강인에게초음파를이용한갑상선암의선별검사에대해이득과위해의균형을평가하기에는근거가부족하다고할수있다 (We concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of US thyroid cancer screening in asymptomatic population)

214 고찰 9.2. 연구의의의 본연구는최근국내갑상선암의유병률이증가하고갑상선암의관심이높아지는상황에서초음파를이용하여선별검사를하는것이최종적인임상결과에효과가있는지를본연구이다. 일반적인암의경우조기진단과치료가암을치료하는데좋은전략으로알려져있지만질환의진행과정이낮고치명적이지않은경우조기발견으로인한위해가이득보다오히려더클수가있다. 따라서갑상선암의경우에도선별검사가관련사망과이환율을낮추는데효과적인지에대한평가가필요하다. 본연구는이러한연구질문을가지고진행한연구로최근이와관련된근거에대한연구가없는상황에서본연구는큰의의를갖는다고할수있다 연구의한계 본연구는체계적문헌고찰로진행되었다. 핵심질문 1은이연구에서보고자하는선별검사가갑상선암의사망과이환율을낮추는데효과가있는지에대한직접적인근거 (direct evidence) 이다. 그러나본연구결과해당문헌이별로없고연구의질도낮았다. 직접적인근거가부족하거나추가적인근거가필요할때간접적인근거 (indirect evidence) 를찾기도하나본연구에서는간접적인근거를찾기위해진행한핵심질문 2~4에서역시근거가부족하거나해당연구가없었다. 핵심질문 1에서는최종선정된 6편의연구중에서가장중요한결과지표라고할수있는사망에대한자료가없었다. 이에대리결과로서병기 (stage) 나재발등을분석하였으나사망을대신하기에는한계가있다. 핵심질문 2에서는초음파선별검사의정확도를연구한것이다. 검사의정확도를위해서는민감도와특이도값이필요한데이를위해서는초음파검사결과저위험군에대해서도참고표준검사 (reference standard) 으로확인한값이필요하지만본연구에서는저위험군에대해서는참고표준검사에해당하는생검이나 FNA로확인한연구가없었다. 일반적으로초음파선별검사의경우갑상선결절이없는경우더이상갑상선암검사를진행하지않고종결하게되며고위험이나저위험의경우도환자가거부하거나추적관찰을중단하게되어생검이나 FNA를시행하지않은경우가많아실제선별검사를한모든대상자를기준으로민감도와특이도는구하기가불가능하다. 주어진연구에서구할수있는것은참고

215 표준검사 (reference standard) 를시행한사람을대상으로한제한적인민감도와특이도값을구하는것이다. 아니면결절이있거나고위험군으로진단된사람들을대상으로참고표준검사를시행하여양성예측도 (ppv) 를구할수있으나이는초음파선별검사의정확도에대한지표로서는적당하지않다 후속연구의제안 본연구에서갑상선암에대해초음파를이용한선별검사의효과를평가하고자하였으나 관련연구가부족하여근거가부족하다는결론을내릴수밖에없었다. 향후근거마련을 위한무작위배정비교임상시험등 1 차연구가필요하다

216 결론및정책제언 : 2 세부 10. 결론및정책제언 : 2 세부

217 세부결론및정책제언 최근국내에서갑상선암의발생률이빠르게증가하고있는데이러한이유중하나로치료의효과가의문시되는미세암 (microcarcinoma) 을발견하는조기진단의문제가대두되고있다. 하지만갑상선암의경우조기진단이항상좋은것은아닐수있다. 갑상선암의빠른발생률의증가에도불구하고갑상선암으로인한사망률은비슷한수치를보이고있고, 또한갑상선암이병기의진행이느리고 5년생존율이 90% 이상으로매우높은특성을가지고있어대체적으로예후가좋은것으로알려져있다. 이러한갑상선암의특성으로인해오히려조기에발견한것으로인해환자에게는조기발견으로인한이득보다는조기발견으로인해나타나는잠재적인위해가더커질수있다. 갑상선암의조기발견으로예상되는잠재적위해로는과진단 (over-diagnosis), 위양성 (false-positive) 진단이나치료가불필요한미세유두암의진단으로인한걱정과불필요한중재, 그리고불필요한갑상선적출술로인해지속적인갑상선호르몬제복용으로인한부담등이다. 이러한문제로국외의다양한권고에서무증상건강인을대상으로하는갑상선암선별검사를권고하고있지않다. 미국 USPSTF에서는 1996년가이드라인을통해권고하고있지않다고하였고, 영국갑상선협회가 2007년발표한권고안에서도일반인에게갑상선암선별검사를권고하지않았다. 다만위험요인 (risk factor) 이있는경우는일부권고하고있다. 국내대한가정의학회에서편찬한 한국인의평생건강관리제3판 에실린갑상선암편에서도권고하고있지않다 ( 권고등급 D). 하지만과연갑상선암선별검사가갑상선암의사망률이나이환율을줄이는지근거로제시할만한연구는없는상황이다. 앞서언급한 USPSTF에서 1996년발표한연구가있으나이연구를발표한지오래되어서현재 USPSTF에서업데이트를진행하고있다고공지되어있으나아직까지발표되고있지는않다. 이런상황에서본연구를진행하여초음파를이용한갑상선암선별검사의효과를체계적 문헌고찰로현재의근거를평가하고자하였다. 연구결과초음파를이용한갑상선암선별검사와관련한 1차연구가부족하여갑상선암의초음파선별검사를권고할것인가말것인가결정하기에는근거가부족하다고결론을내렸다. 근거가부족하기때문에권고를하지말아야할것인가, 혹은선별검사를해야할지말아야할지권고를유보할것인가에대해다른결론을내릴수있다. 실례로 USPSTF에서는

218 결론및정책제언 : 2 세부 고환암 (testicular cancer) 의경우선별검사의근거가부족한연구결과가나온상황에서, 고환암이매우낮은발생률과새롭게진단된모든경우에서 90% 이상의치료율을보이는반면에위양성진단과진단에따른걱정, 그리고검사와치료에따른부작용으로인해잠재적인위해가있을수있기때문에선별검사를권고를하지않았다 (D recommendation). 본연구에서는국내의갑상선전문가자문결과초음파를이용한갑상선암의선별검사는아직근거가부족한것이고이에대한근거를마련해야할필요성이있으므로현재까지의연구결과로서는근거가부족한것으로결론을내렸다. 초음파를이용한검진은임상현장에서쉽게접근할수있기에갑상선암에관심이있다면비교적쉽게선별검사를할수있다. 그러나접근의용이성으로인해무조건선별검사를하는것이옳은지는현재로서는근거가부족하다. 오히려잠재적위험성이존재하기에갑상선암의선별검사는신중을기해야할것이다. 또한본연구에서보았듯이선별검사의효과를증명할만한 1차연구가부족한상황에서관련근거를확보하기위한연구가진행되어야할것이다. 핵심질문 2에서보았듯이선정된 11개연구중 10개연구가국내에서이루어지는등그나마국내에서갑상선선별검사와관련한연구가활발하게이루어지고있었는데, 갑상선암에서선별검사의효과에대해서도추가적인연구가필요하다. 관련연구자뿐만아니라정부차원에서도갑상선선별검사에대한올바른정책마련을위해관련연구에투자가필요할것으로보인다

219 11. 참고문헌

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230 12. 부록

231 세부부록 설문지 대국민설문조사설문지안녕하십니까? 한국보건의료연구원에서는갑상선암검진의현황을조사하는연구를진행하고있습니다. 본조사에는갑상선초음파검진현황, 갑상선암에대한위험인식및검진의도등을조사하고자합니다. 갑상선은목앞쪽에위치한나비모양의기관으로갑상선호르몬을분비해서인체내모든기관의기능을적절히유지시켜주는역할을합니다. 그리고, 갑상선초음파검사란갑상선이위치한목의앞쪽을초음파로검사하여갑상선의결절이나혹을찾아내는검사방법입니다. 본조사는웹으로약 15분간진행되며, 참여해주시면감사의뜻으로소정의사례금을드립니다. 본설문조사의설문문항에대해본인의생각을성실하게답변해주시기를부탁드립니다. 설문지를작성하신귀하개개인에관한어떤정보도공개되거나출판되지않습니다. 작성해주신모든정보는연구목적을위해서만사용될것이며설문에참여하시는분들의개인정보는절대로공개되지않습니다. 설문참여에 동의하시면아래네모에 체크 ( ) 해주세요 나는설문에참여하겠습니다. 설문작성자 이름 : ( 인 ) 설문작성일 2011년 월 일

232 부록 선정질문 S1. 귀하의성별은무엇입니까? 1. 남자 2. 여자 S2. 실례지만, 올해귀하의연령은만으로어떻게되십니까? [ 단수 ] 1. 만 20세미만 종료 2. 만 20세이상 ~ 만 30세미만 S3 3. 만 30세이상 ~ 만 40세미만 S3 4. 만 40세이상 ~ 만 50세미만 S3 5. 만 50세이상 ~ 만 60 세미만 S3 6. 만 60세이상 ~ 만 70세미만 종료 7. 만 70세이상 종료 S3. 현재귀하는어느지역에거주하고있습니까? 주민등록상거주지와실제거주지가 다를경우실제거주지기준으로응답해주십시오. 1. 서울특별시 2. 부산광역시 3. 대구광역시 4. 인천광역시 5. 광주광역시 6. 대전광역시 7. 울산광역시 8. 경기도 9. 강원도 10. 충청북도 11. 충청남도 12. 전라북도 13. 전라남도 14. 경상북도 15. 경상남도 16. 제주도

233 BASE. 다음은검진경험에관한문항입니다. BA1. 귀하는지금까지국가 ( 국민건강보험공단 ) 에서실시하는암검진을받은적이있습니 까? 검진받으신암의종류를모두표시하여주십시오. [ 복수 ] 1. 위암 ( 위내시경검사또는위장조영촬영 ) 2. 대장암 ( 대변검사 ) 3. 간암 ( 혈액검사, 간초음파검사 ) 4. 자궁경부암 ( 자궁경부질세포검사 ) [Show only SQ1 =2] 5. 유방암 ( 유방촬영술 ) 6. 암검진을받은적이없다 BA2. 귀하는지금까지본인이비용을부담하여암검진을받은적이있습니까? 본인이 비용을부담하여검진받으신암의종류를모두표시해주세요 [ 복수 ] 1. 위암 2. 대장암 3. 간암 4. 자궁경부암 [Show only SQ1 =2] 5. 유방암 6. 전립선암 [Show only SQ1 =1] 7. 폐암 8. 갑상선암 9. 암검진을받은적이없다 10. 기타 ( ) BA3. 귀하는지금까지갑상선초음파검진을받은경험이있습니까? 1. 갑상선초음파검진을받은적이있다 AQ1 2. 받은적없다 BQ

234 부록 A. 다음은갑상선초음파검진에관한문항입니다. 갑상선초음파검진을받은분만응답하여주십시오. 로직 [select show: BA3=1] AQ1. 귀하께서는지금까지갑상선초음파검진을몇회받으셨습니까? [ 단수 ] 1. 1회 2. 2회 3. 3회 4. 4회 5. 5회이상 AQ2. 귀하께서갑상선초음파검진을받으신의료기관은다음중어디에해당합니까? ( 여러번받으셨을시가장최근검진받으신의료기관을선택해주세요. 기타에병원이름 을적으셔도됩니다 ) 1. 종합병원 (3차의료기관 ) 2. 병원 (2차의료기관 ) 3. 의원 (1차의료기관 ) 4. 검진센터 ( 병원부속검진센터가아닌검진만하는검진센터 ) 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요. AQ2-1 귀하께서상기 ( : AQ2의응답 ) 의료기관에서가장최근에받은 갑상선초음파의 1회검진비용은얼마였습니까? ( 진찰료및기타함께받은건강검진 비용을제외한, 갑상선초음파검진비용만기입해주십시오. 구체적인금액을적어주세 요 ) 1. ( ) 만원 ( 구체적인금액을적어주세요 ) [Range: From 10,000원 to 200,000 원 ] 2. 기억이나지않는다. 3. 내가지불하지않아서모른다

235 AQ3. 귀하의갑상선초음파검진검사결과는무엇이었습니까? ( 만약여러번의초음파검사의결과가다른경우마지막으로받으신초음파검사결과를기록해주세요 )[ 단수 ] 1. 정상 BQ1 2. 갑상선결절 AQ4 3. 갑성선양성종양 AQ4 4. 갑상선암 ( 악성종양 ) AQ4 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요. AQ4 6. 갑상선비대증 AQ4 7. 갑상선기능저하증 AQ4 8. 갑상선항진증 AQ4 9. 모름, 기억나지않음 AQ4 AQ4. 갑상선초음파검사시발견된결절혹은종양의크기는얼마로기억하십니까? ( 만약여러번의초음파검사의결과가다른경우마지막으로받으신초음파검사결과 를기록해주세요 )[ 단수 ] cm 미만 cm 이상 ~ 1cm 미만 3. 1cm 이상 ~ 2cm 미만 4. 2cm 이상 ~ 3cm 미만 5. 3cm 이상 6. 기억이나지않음 AQ5 귀하는갑상선암검진을위해서갑상선초음파검사를제외한추가검사를받으셨습니까? 1. 다른검사를받았다 AQ 받지않았다 AQ6 AQ5-1. 귀하께서받으신갑상선초음파검사를제외한추가검사의종류는무엇입니까? 받은검사를모두표시해주세요. [ 복수 ] 1. 조직검사 ( 미세침흡입세포검사 ) 2. CT ( 컴퓨터단층촬영 ) 3. MRI ( 자기공명영상 )

236 부록 4. PET ( 양전자방출단층촬영 ) 5. 혈액검사 6. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 AQ5-2. 귀하께서앞서응답하신 ( : AQ5-1의응답 ) 의추가검사의비용은총얼마였습니까? ( 구체적인금액을적어주세요 ) 1. 만원 ( 구체적인금액을적어주세요 ) [Range: From 10,000원 to 2,000,000 원 ] 2. 기억이나지않는다. 3. 내가지불하지않아서모른다. AQ5-3. 귀하의최종검사결과는무엇이었습니까? [ 단수 ] 1. 정상 BQ1 2. 갑상선결절 AQ6 3. 갑성선양성종양 AQ6 4. 갑상선암 ( 악성종양 ) AQ6 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 AQ6 6. 갑상선비대증 AQ6 7. 갑상선기능저하증 AQ6 8. 갑상선항진증 AQ6 9. 모름, 기억나지않음 AQ6 AQ6. 귀하께서는갑상선제거수술을받으셨습니까? 1. 예 AQ7 2. 아니오 AQ8 로직 [AQ6=1] AQ7. 귀하께서는어떤종류의갑상선수술을받으셨습니까? 1. 갑상선절제술 ( 기존목중앙의 6~8cm 절개에의한절제술 ) AQ8 2. 내시경갑상선절제술 AQ8 3. 갑상선고주파열치료 AQ8 4. 로봇수술 AQ8 5. 기타 ( ) * 상세히기술해주세요 AQ

237 6. 모름 AQ8 로직 [AQ6=1] AQ8. 수술을받겠다는결심을하게된가장중요한계기는무엇입니까? [ 단수 ] 1. 통증이나증상이심해서 2. 가족이나친구등주변사람들의권유 3. 주변에수술을받은갑상선암환자가있어서 4. 의사의권유 5. 인터넷, 텔레비전등언론매체의정보 6. 수술이간단하고비용이저렴해서 7. 불안감을없애기위해서 8. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 AQ8-1. 갑상선초음파검진을하고수술을할때까지걸린시간은얼마입니까? [ 단 수 ] 1. 1개월이내 2. 1개월이상 ~ 3개월미만 3. 3개월이상 ~ 6개월미만 4. 6개월이상 ~ 1년미만 5. 1년이상 ~ 2년미만 6. 2년이상 로직 [AQ6=2] AQ9. 수술을받지않겠다는결심을하게된가장중요한계기는무엇입니까? [ 단수 ] 1. 수술후합병증이걱정되어서 2. 가족이나친구등주변사람들의권유 3. 주변에수술을받지않은갑상선암환자가있어서 4. 의사의권유 5. 인터넷, 텔레비전등언론매체의정보 6. 수술비용이부담되어서 7. 위험하지않은질환이라는판단에 8. 발견된결절이나종양의크기가작아서 9. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요

238 부록 10. 수술이필요한결과가아니여서 11. 모름 AQ9-1. 수술을받지않은갑상선결절 / 양성종양 / 악성종양의경과를관찰하기위해 갑상선초음파검사를얼마나자주받고계십니까? [ 단수 ] 1. 1개월 ~ 3개월에 1회 2. 4개월 ~ 6개월에1회 3. 7개월 ~12개월 (1년) 에 1회 4. 13개월 ~ 2년미만에 1회 5. 2년이상에 1회 6. 갑상선초음파검사를안받고있다 B. 다음은귀하의갑상선초음파검진계획에대한질문입니다. 갑상선초음파검사는갑상선이위치한목의앞쪽을초음파로검사하여갑상선의결 절이나혹을찾아내는검사방법으로, 약 5 만원 ~15 만원의비용이듭니다. [Ask all] BQ1. 귀하는향후 2년이내에갑상선초음파검진을받을계획이있으십니까? 1. 있다 BQ2 2. 없다 BQ3 로직 [BQ1 =1] BQ2. 귀하께서는갑상선암초음파검진을주기적으로반복해서받으실계획이있으십니까? ( 예를들어, 1년에 1번, 2년에 1번, 3년에 1번등 ) [ 단수 ] 1. 있다 2. 없다

239 로직 [BQ1 =2] BQ3. 귀하께서는향후 2년이내에갑상선암초음파검진을받을계획이없더라도앞으로갑상선검진을받을계획이있으십니까? 1. 있다 2. 없다 [Ask all] BQ4. 아래내용을읽으시고귀하의평소생각및상황에해당하는칸에표시해주세요. [ 척도 ] [ 랜덤 ] [stepbystep] 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다 매우그렇다 평소에갑상선암에걸릴까봐걱정을많이한다 갑상선암에걸린다는생각이들면불안하고두렵다. 인생은복권과같다. 그만큼미래는미리계획을세울수없다. 불확실해서 나에게는건강에해로운위험을막을힘이없다 암이발견되면어차피죽는다 의사들은암에걸릴위험을정확하게계산해낼능력이있다 암치료에관한의사결정은의사에게맡겨야한다 갑상선초음파검진은갑상선암조기발견의확률을높이므로유익하다 갑상선초음파검진은갑상선암에대한걱정을덜어준다 가족들은내게갑상선초음파검진을권한다 친구 ( 동료 ) 들은내게갑상선초음파검진을권한다 자주가는의료기관의의사는내게갑상선초음파검진을권한다 비용이저렴하면갑상선암검진을받을것이다 시간이있으면갑상선암검진을받을것이다 병원이가까이있다면갑상선암검진을받을것이다

240 부록 C. 다음은귀하가갑상선암등을얼마나위험하게생각하는지에대한질문입니다. [Ask all] CQ1. 귀하는어떤암이든과거암진단을받은적이있습니까? 1. 예 2. 아니오 CQ2. 귀하의직계가족중암진단을받은사람이있습니까? ( 사망한가족도포함합니다.) 1. 암진단을받은가족이있다 CQ3 2. 암진단을받은가족이없다 CQ6 CQ3. 다음중암진단을받은가족은누구입니까? [ 복수 ] 1. 부모 2. 형제 3. 자매 4. 자녀 로직 [CQ2 =1][//show only CQ3 에서응답한가족만보여줌 ] CQ4. 귀하의가족이진단받은암의종류에해당하는칸에표시해주세요 ( 한사람이여 러종류의암진단을받았을경우에는모두표시해주세요.) [ 복수 ] 부모 형제 자매 자녀 1 위암 갑상선암 대장암 폐암 간암 유방암 자궁경부암 [Show only SQ1 =2] 전립선암 [Show only SQ1 =1] 그외암 ( )* 구체적으로적어주세요

241 11. 신장암 12. 혈액암 13. 후두암 14. 담낭및담관암 15. 췌장암 16. 식도암 17. 뇌종양 999. 모름 로직 [CQ2 =1] [//Show only CQ4에서부모, 형제, 자매별로선택된응답만암종류만보여줌 ] [//show only CQ3 에서응답한가족만보여줌 ] CQ5. 귀하의가족중현재귀하의연령대인 _( ) 대 (SQ2의응답 ) 의나이에암진단을받은사람이있습니까? ( 한사람이여러종류의암진단을받았을경우에는모두표시해주세요 ) [ 복수 ] 부모 형제 자매 99 비슷한나이에암진단을받은가족이없다 위암 갑상선암 대장암 폐암 간암 유방암 자궁경부암 [Show only SQ=2] 전립선암 [Show only SQ=1] 그외암 ( ) * 구체적으로 적어주세요 신장암 12. 혈액암 13. 후두암 14. 담낭및담관암 15. 췌장암 16. 식도암 17. 뇌종양 999. 모름

242 부록 매우낮다 (1%) 낮다 (25%) 보통이다 (50%) 높다 (75%) 매우높다 (99%) 위암 갑상선암 대장암 폐암 간암 유방암 [Ask all] CQ6. 귀하께서평생다음암에걸릴위험이어느정도라고생각하십니까? ( 현재이미질환에걸린경험이있으시면매우높다에표시에주세요 ) [ 척도 ] 자궁경부암 [Show SQ=2] 전립선암 [Show SQ=1] only only 매우낮다 (1%) 낮다 (25%) 보통이다 (50%) 높다 (75%) 매우높다 (99%) 위암 갑상선암 대장암 폐암 간암 유방암 CQ7. 귀하가다음암으로사망할위험이어느정도라고생각하십니까? [ 척도 ] 자궁경부 [Show SQ=2] 전립선암 [Show SQ=1] only only CQ8. 귀하께서는현재귀하와비슷한나이의다른사람보다앞으로갑상선암에걸릴위험이어느정도라고생각하십니까? 매우낮다 낮다 보통이다 높다 매우높다

243 D. 다음은갑상선질환에관한귀하의평소생각을알아보기위한문항입니다. DQ1. 귀하께서는다음의설명이사실이라고생각하십니까? 1 갑상선암은치료를받으면 10 명중에 9 명은 5 년이상생존한다. 사실이라고생각한다 사실이아니다 모르겠다 갑상선암은남성보다여성에게많다 갑상선검사결과혹 ( 결절 ) 이발견되어도암 ( 악성종양 ) 판정을받는경우는별로없다. 크기가아주작은갑상선혹이발견되더라도, 추가정밀검사를반드시받아야한다. 갑상선암은자라는속도가느려서치료도잘되고병의경과도좋은편이다 E. 다음은귀하의평소건강정보의이용에관한질문입니다. EQ1. 귀하는평소에건강정보를어디 ( 누구 ) 로부터많이얻습니까? 1. 가족 2. 친구 3. 의료진 4. 언론매체 (TV, 라디오, 신문 ) 5. 인터넷매체 ( 블로그, 트위터등 ) 6. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 7. 지인 8. 없음 EQ2. 귀하는평소의사칼럼, 보건뉴스, 식이정보등건강관련정보를적극적으로 찾아보는편입니까? 전혀그렇지않다 그렇지않다보통이다그렇다매우그렇다

244 부록 EQ3. 귀하께서는한달평균언론매체에서보도하는건강정보를얼마나자주이용하십니까? 1. 한달평균 일 [show tab from 1 to 31] 2. 전혀이용하지않는다. F. 다음은귀하의평소의료정보이용과해석에관한질문입니다. FQ1. 귀하는평소숫자로표현된문구를포함한건강관련정보를이해하는것이어렵습 니까? 예를들어, OO 은 2 만명의 1 명꼴로발생하는질환으로알려져있다. 와같은문 구를포함하는정보를의미합니다. [ 척도 ][ 단수 ] 매우어렵다어렵다쉽다매우쉽다 FQ2. 귀하에게어떤일이벌어질가능성을글로알려주는것이더좋습니까? 아니면숫자로표현해알려주는것이더좋습니까? 예를들어, 글로표현되는경우어떤일이일어날가능성은천재지변이일어나는것만큼매우희박하다이고, 숫자로표현되는경우어떤일이일어날가능성은 100만분의 1의확률이다라고표현될수있습니다. 1. 글자가좋다 2. 숫자가좋다 3. 상관없다 4. 모르겠다 FQ3 귀하는평소건강에관해결정을내릴때숫자로표현된문구가포함된건강관련 정보를믿고의존합니까? 예를들어, OO 은 2 만명의 1 명꼴로발생하는질환으로알려져 있다. 와같은문구를포함하는정보를의미합니다. [ 단수 ][ 척도 ] 전혀그렇지않다그렇지않다보통이다그렇다매우그렇다

245 FQ4 귀하께서는다음보기의숫자중에서병에걸릴가능성이제일큰것은어떤것이 라고생각하십니까? [ 단수 ] 명중 1명 명중 1명 3. 10명중 1명 4. 위에보기 3개의가능성모두동일하다. 5. 모르겠다. FQ5 귀하는어떤병에걸릴가능성이 10% 라고한다면, 인구 1000명중에그병에걸 릴것으로예상되는사람은몇명이라고생각하십니까? [ 단수 ] 명중 10명 명중 1명 명중 100명 4. 모르겠다. G. 다음은귀하의건강행동에관한질문입니다. GQ1. 다음은건강과관련된행동에관한질문입니다. 해당하는곳에표시해주세요 [ 단수 ] GQ1-1. 귀하의흡연행태를가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 담배를피운적이없다. 2. 과거에담배를피웠으나끊었다. 3. 현재담배를피우고있다. GQ1-2. 귀하의음주행태를가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 술을마신적이없다. 2. 주 1회이하술을마신다. 3. 주 2~3회술을마신다. 4. 주 4회이상술을마신다

246 부록 GQ1-3. 귀하의운동습관을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] [ 운동이란, 몸을단련하거나건강을위하여 30분이상몸을움직이는일을의미합니다.] 1. 거의하지않음. 2. 주 1-2회운동을한다. 3. 주 3-4회운동을한다. 4. 주 5회이상운동을한다. GQ1-4. 귀하의식사습관을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 하루세끼를정해진시간에규칙적으로먹는다. 2. 불규칙하게먹는다. ( 한끼식사를거름, 불규칙한시간에식사등 ) GQ1-5. 귀하의수면시간을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 하루 7 시간이상잔다. 2. 하루 6 시간이하잔다. GQ2. 평소에귀하의건강상태는어떻다고생각하십니까? [ 척도 ] [ 단수 ] 전혀건강하지않다 건강하지않다보통이다건강하다매우건강하다 GQ3. 귀하께서는평소에귀하의건강문제에대한결정을어떻게하십니까? [ 단수 ] 1. 나스스로결정을한다. 2. 가족과의논하여결정을한다. 3. 친구 ( 동료 ) 와의논하여결정을한다. 4. 의사와의논하여결정을한다. 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요

247 H. 다음은귀하의기본사항에관한질문입니다. 이는통계적으로만이용될뿐이며, 다른어떤목적으로도사용되지않을것입니다. HQ1. 귀하께서는현재결혼하셨습니까? 1. 아직결혼하지않았다. 2. 결혼한상태다. 3. 사별또는이혼한상태다. HQ2. 귀하를포함하여현재함께살고있는가족은몇명입니까? ( ) 명 [show tab from 1 to 10] HQ3. 귀하께서는학교를어디까지졸업하셨습니까? 1. 무학 2. 초등학교졸업 3. 중학교졸업 4. 고등학교졸업 5. 대학졸업 6. 대학원졸업이상 HQ4. 귀하께서는현재어떤일을하고계신지요? 1. 사무직 2. 기술직 / 노무직 3. 학생 4. 전업주부 5. 무직 6. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 7. 자영업 8. 판매 / 유통 / 서비스업 9. 공무원 / 교사 / 군인 / 경찰 10. 파트타임직 / 프리랜서 11. 종교인 12. 농업 / 임업 / 수산업

248 부록 HQ5. 귀하의직업은보건의료관련직종이신지요? ( 보건의료관련직으로는의사, 약사, 간호사, 임상병리사등을포함합니다.) 1. 예 HQ6 2. 아니오 HQ7 로직 [HQ5=1] HQ6. 귀하의직업은다음보건의료관련직종중어느군이신지요? [ 단수 ] 1. 의사 2. 약사 3. 간호사 4. 제약회사 5. 정부및산하기관 ( 보건복지부, 건강보험심사평가원등 ) 6. 교수 7. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 8. 임상병리사 9. 물리치료사 [Ask all] HQ7. 귀하를포함한귀하가속한가구의최근한달평균총세금을제외한가구소득은다음중어디에해당되십니까? ( 임대소득, 이자소득, 보너스등을포함한전체소득을모두포함하여표시해주세요 ) 1. 없음 HQ 만원미만 HQ 만원이상 ~ 400만원미만 HQ 만원이상 ~ 600만원미만 HQ 만원이상 ~ 800만원미만 HQ 만원이상 HQ8 9. 모름 [HQ2의응답과같거나작아야함 ] HQ8. 위에서응답하신가구소득에기여하는가구원수는총몇명이십니까? 1. 없음 2. 1명

249 3. 2명 4. 3명 5. 4명 6. 5명 7. 6명이상 HQ9. 현재귀하는민간의료보험 ( 사보험 ) 을제외한어떤의무건강보험에가입되어있습니까? 1. 국민건강보험 ( 지역 ): ( 소득 / 생활수준 / 재산등급 ( 전 / 월세금액, 차종, 가입자성별 ) 에따라보험료가부과되는방식으로자영업자나직장을다니는보험자의피보험자로등록되지않은경우에대부분해당함 ) 2. 국민건강보험 ( 직장 ): ( 실납부금액의절반을회사에서부담, 월급만을참고해보험료가부과되며직장인또는직장을다니는보험자의피보험자로등록되는경우에해당함 ) 3. 의료급여 1종 : ( 국가유공자나기초생활수급대상자에게발급되는것으로근로능력이없는자만으로이루어진세대가이에해당함 ) 4. 의료급여 2종 : ( 국민기초생활보장법에의한수급자중 1종수급권자에해당하는않는경우 ) 5. 가입되어있지않음 6. 모름 HQ10. 현재귀하는의무건강보험이외에, 암진단시보험금을지급해주는민간의료보험에가입되어있습니까? 1. 예 2. 아니오

250 부록 검진센터설문조사설문지안녕하십니까? 한국보건의료연구원에서는갑상선암검진의현황을조사하는연구를진행하고있습니다. 본조사에는건강검진의료기관을대상으로갑상선초음파검진현황을파악하고자합니다. 설문은전화로약 3분정도소요됩니다. 응답해주신모든정보는연구목적을위해서만사용될것이며설문에참여하시는분들의개인정보는절대로공개되지않습니다. 응답자 ID : 응답자성명 : 병원명 : 병원주소 : 전화번호 : 인터뷰일자 : 인터뷰시간 : 시 분부터 시 분까지면접원성명 : 면접원 ID : 수퍼바이저 검증일시 : 월 일검증원성명 : 검증결과 : (1) Pass (2) No. 부적격사유 : A. 다음은검진의료기관에대한전화설문문항입니다. SQ1. 선생님께서는갑상선초음파검진을하시나요? 1. 예 SQ2 2. 아니오 종료 / 그렇다면, 선생님께서근무하시는병원에서갑상선초음파검진을담당하시는분은누구신가요? SQ2. 선생님의직함은다음중무엇입니까? 1. 전문의 2. 기사장 ( 촬영기사 ) 3. 그외기타 ( 상세히기록해주세요 ):

251 A1. 근무하시는의료기관에서갑상선초음파검진을시작한시기는언제입니까? ( ) 년 A2. 의료기관내갑상선초음파검진을위해사용하고있는초음파는총몇대입니까? ( ) 대 [ 범위 : 1 대 ~ 100 대 ] A3. 의료기관내갑상선초음파검진을하고있는의사는몇분입니까? ( ) 명 [ 범위 : 1 명 ~ 50 명 ] A3-1. 그중영상의학과전문의는몇분입니까? ( ) 명 [A3 보다작거나같아야함, 0 도포함 ] A4. 최근한달평균갑상선초음파검진자수는몇명입니까? [ 면접원 : 한달기준초음파검진수응답을어려워하는경우, 하루평균검진수를여쭤봄 ] 1. 한달 ( ) 명 [ 범위 : 1명 ~ 10,000명 ] 2. 하루 ( ) 명 [ 범위 : 1명 ~ 10,000명 ] 3. 모름 A4-1. 응답하신총갑상선초음파검진자중직장에서지원하여검진을받는검진자는몇명입니까? 1. 한달 ( ) 명 [ 범위 : A4보다작거나같음, 0도포함 ] 2. 하루 ( ) 명 [ 범위 : A4보다작거나같음, 0도포함 ] 3. 모름 A5. 1 회갑상선초음파검진비용은얼마입니까? ( 다른추가검진비용은제외하고, 갑상선초음파검진비용만말씀해주세요 ) ( ) 원 /1 회 [ 범위 : 1 만원 ~ 20 만원 ] A5-1. [ 구체적인금액제시를거부하는경우에만질문 ] 선생님, 그렇다면 1회갑상선초음파검진비용이대략적으로얼마인지다음중해당하는범주를선택해주세요. 1. 5만원미만 2. 5만원 ~ 10만원미만

252 부록 3. 10만원 ~ 15만원미만 만원 ~ 20만원미만 5. 20만원이상 6. 응답거부 인터뷰거절 / 종료 7. 모름 B1. 조사에참여해주셔서감사합니다. 저희는추후에갑상선초음파검진의사선생님을대상으로갑상선암검진현황, 갑상선암에대한위험인식등을조사하고자합니다. 설문은웹으로약 10분간진행되며, 참여해주시면감사의뜻으로소정의사례금을드립니다. 참여의향이있으신지요? 1. 예 아래병원이름, 성함, 이메일주소기입해주세요. 2. 아니오 본조사에참여해주셔서감사합니다. 감사합니다. 추후웹설문을이메일로보내드립니다. 선생님의성함과이메일주소를알 려주시면, 연락드리겠습니다. 다시한번감사드립니다. 병원이름 : 성함 : 이메일주소 :

253 검진의사설문조사설문지 안녕하십니까? 한국보건의료연구원에서는갑상선암검진의현황을조사하는연구를진행하고있습니다. 본조사에는갑상선초음파검진현황, 갑상선암에대한위험인식및검진의도등을조사하고자합니다. 본조사는웹으로약 10분간진행됩니다. 조사에참여해주시면감사의뜻으로소정의사례금을드립니다. 본설문조사의설문문항에대해본인의생각을성실하게답변해주시기를부탁드립니다. 설문지를작성하신귀하개개인에관한어떤정보도공개되거나출판되지않습니다. 작성해주신모든정보는연구목적을위해서만사용될것이며설문에참여하시는분들의개인정보는절대로공개되지않습니다. SQ1. 선생님께서근무하시는의료기관은다음중어디에해당합니까? 1. 종합병원 (3차의료기관 ) 2. 병원 (2차의료기관 ) 3. 의원 (1차의료기관 ) 4. 검진센터 ( 병원부속검진센터가아닌검진만하는검진센터 ) 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요. SQ2. 선생님께서근무하시는의료기관은다음중어느지역에해당합니까? 1. 서울특별시 2. 부산광역시 3. 대구광역시 4. 인천광역시 5. 광주광역시 6. 대전광역시 7. 울산광역시 8. 경기도

254 부록 9. 강원도 10. 충청북도 11. 충청남도 12. 전라북도 13. 전라남도 14. 경상북도 15. 경상남도 16. 제주도 SQ3. 선생님의전공과는무엇입니까? [ 단수 ] 1. 영상의학과 2. 가정의학과 3. 내분비내과 4. 내과 5. 산부인과 6. 외과 7. 일반의 8. 기타 ( ) SQ4. 실례지만선생님의성별은다음중어디에해당하시나요? 1. 남자 2. 여자 SQ5. 실례지만, 올해선생님의연령은만으로어떻게되십니까? [ 단수 ] 1. 만 20세미만 종료 2. 만 20세이상 ~ 만 30세미만 AQ1 3. 만 30세이상 ~ 만 40세미만 AQ1 4. 만 40세이상 ~ 만 50세미만 AQ1 5. 만 50세이상 ~ 만 60 세미만 AQ1 6. 만 60세이상 ~ 만 70세미만 AQ1 7. 만 70세이상 종료

255 A. 다음은갑상선초음파검진의현황에관한문항입니다. AQ1. 선생님께서하루평균갑상선초음파검사를시행하는환자수는평균몇명입니 까? [ 단수 ] 1. 5명미만 2. 5명미상 ~ 10명미만 3. 10명이상 ~ 20명미만 4. 20명이상 ~ 30명미만 5. 30명이상 ~ 40명미만 6. 40명이상 ~ 50명미만 7. 50명이상 //AQ1의응답과같거나작은문항만보여줌 // AQ2. 선생님께서는앞서하루평균 건의 //AQ1의응답을보여줌 // 갑상선 초음파를검사하신다고하셨습니다. 이중, 직장에서지원하여갑상선초음파검진을받는 사람은몇명입니까? [ 단수 ] 1. 5명미만 2. 5명미상 ~ 10명미만 3. 10명이상 ~ 20명미만 4. 20명이상 ~ 30명미만 5. 30명이상 ~ 40명미만 6. 40명이상 ~ 50명미만 7. 50명이상 8. 없음 9. 모름 AQ3. 선생님께서하루평균총초음파검사시, 부가적으로갑상선부위의초음파검사를시행한검진자는몇명입니까? [ 단수 ] 예를들어, 유방암초음파검진을할때, 추가적으로갑상선초음파검사를하는방식입니다. 1. 5명미만 2. 5명미상 ~ 10명미만

256 부록 3. 10명이상 ~ 20명미만 4. 20명이상 ~ 30명미만 5. 30명이상 ~ 40명미만 6. 40명이상 ~ 50명미만 7. 50명이상 8. 없음 9. 모름 AQ4. 선생님께서하루동안갑상선초음파검사를시행한환자중, 환자에게갑상선암을 의심할만한증상은없으나의학적소견상검진이필요하다고생각되어갑상선초음파를시 행하는비율은몇 % 정도입니까? [ 단수 ] 1. 5% 미만 2. 5% 이상 ~ 10% 미만 3. 10% 이상 ~ 20% 미만 4. 20% 이상 ~ 30% 미만 5. 30% 이상 ~ 40% 미만 6. 40% 이상 ~ 50% 미만 7. 50% 이상 8. 없음 AQ5. 선생님께서환자에게갑상선초음파검진을권하실때, 아래제시된각각의이유 를얼마나중요하게생각하시는지 5 점척도로말씀해주세요. [ 척도 ] 전혀중요하지않다 중요하지않다 보통이다 중요하다 매우하다 중요 환자의연령 2. 환자의가족력 3. 환자의과거질환 4. 환자의현재증상 5. 환자의요구

257 6. 질환의조기발견에대한기대 7. 최신초음파기기의도입 8. 방어진료 9. 기타 ( ) AQ6. 선생님께서한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되는비율은몇 % 정도입니까? [ 단수 ] 1. 10% 미만 2. 10% 이상 ~ 20% 미만 3. 20% 이상 ~ 30% 미만 4. 30% 이상 ~ 40% 미만 5. 40% 이상 ~ 50% 미만 6. 50% 이상 ~ 60% 미만 7. 60% 이상 ~ 70% 미만 8. 70% 이상 ~ 80% 미만 9. 80% 이상 AQ7. 선생님께서한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중10mm미만의갑상선결절이발 견되는비율은몇 % 정도입니까? [ 단수 ] 1. 10% 미만 2. 10% 이상 ~ 20% 미만 3. 20% 이상 ~ 30% 미만 4. 30% 이상 ~ 40% 미만 5. 40% 이상 ~ 50% 미만 6. 50% 이상 ~ 60% 미만 7. 60% 이상 ~ 70% 미만 8. 70% 이상 ~ 80% 미만 9. 80% 이상

258 부록 AQ8. 선생님께서한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되어추가검사 를통해갑상선암으로확진되는비율은몇 % 정도입니까? [ 단수 ] 1. 1% 미만 2. 1% 이상 ~ 2% 미만 3. 2% 이상 ~ 3% 미만 4. 3% 이상 ~ 4% 미만 5. 4% 이상 ~ 5% 미만 6. 5% 이상 AQ9. 선생님께서한달동안갑상선초음파검사를시행한환자중갑상선결절이발견되었지만, 양 성종양으로판정되어경과관찰하는경우환자에게갑상선초음파검사를얼마나자주받으라고권하시는 지요? [ 단수 ] 1. 1개월 ~ 3개월에 1회 2. 4개월 ~ 6개월에1회 3. 7개월 ~12개월 (1년) 에 1회 4. 13개월 ~ 2년미만에 1회 5. 2년이상에 1회 6. 갑상선초음파검사를권하지않는다. AQ10. 선생님께서환자한명을초음파검사하실때소요되는평균시간은얼마입니까? [ 단수 ] 1. 10분미만 2. 10분이상 ~ 20분미만 3. 20분이상 ~ 30분미만 4. 30분이상 AQ11. 선생님께서는갑상선초음파검사를하실때, 주로침샘또는임파절등주변도같이검사하십니까? [ 단수 ] 1. 예 2. 아니오 AQ12. 선생님께서는갑상선초음파검사방법을언제배우셨는지요? [ 단수 ] 1. 전공의때 2. 전문의취득후연수교육에서

259 3. 독학 4. 배우지않았다 5. 기타 ( ) AQ13. 선생님께서는갑상선초음파검사에대해주기적인연수교육을얼마나자주받으시 는지요? [ 단수 ] 1. 안받는다. 2. 1년에 2회받는다. 3. 1년에 1회받는다. 4. 2년에 1회받는다. 5. 기타 ( ) 년에 ( ) 회받는다. //Range 는 1950 년 ~ 2011 년까지 // AQ15. 선생님께서는언제부터 ( 몇년도부터 ) 갑상선초음파검진을시행하셨나요? 1. 본인이갑상선초음파검진을시작한해 ( ) 년 //Range 는 1912년 ~ 2011년까지 // AQ16. 선생님께서근무하시는의료기관에서갑상선초음파검진을시작한시기 ( 구체적인연도 ) 는언제입니까? 1. 근무의료기간에서갑상선초음파검진을시작한해 ( ) 년 2. 모름 //0은포함하지않음 // AQ17. 선생님께서근무하시는병원에서갑상선검진에사용하고있는초음파는총몇대입니까? 1. 갑성선초음파기기총수 ( ) 대 AQ18. 선생님께서갑상선검진에사용하고계신초음파의기종은무엇입니까? 1. ( ) 2. 모름

260 부록 AQ19. 선생님께서갑상선검진에사용하고계신초음파탐촉자의종류는무엇입니까? [ 단 수 ] 1. 직선형배열탐촉자 2. 곡선형배열탐촉자 3. 위상또는지향배열탐촉자 ( 부체콜 sector 탐촉자 ) 4. 모름 AQ19-1. 선생님께서사용하고계신탐촉자의주파수의범위는다음중무엇입니까? [ 단수 ] 1. 2MHz 미만 ( 저주파수 ) 2. 2~3.5MHz 미만 ( 중주파수 ) MHz 미만 ( 고주파수 ) MHz 미만 MHz 미만 MHz 7. 14MHz이상 8. 모름 //Range 는 1년부터 80년까지 // AQ20. 선생님께서갑상선검진에사용하고계신초음파의연한은얼마나되었나요? 1. 초음파의연한 ( ) 년 2. 모른다. //0은포함하지않음 // AQ21. 선생님께서근무하시는병원에서갑상선초음파검진을하고있는의사선생님은몇명입니까? 1. 갑상선초음파검진의수 ( ) 명 //AQ22의 1번문항가격의만단위 range 는 1부터 15까지, 천원단위의 range 는 0 부터 9까지 drop down 으로보여줌 // AQ22. 선생님께서근무하시는병원의갑상선초음파검진 1회비용은얼마입니까? ( 이비용은할인되지않은갑상선초음파단독검사비용을의미합니다.) 1. ( ) 만 ( ) 천원 AQ

261 2. 모름 AQ24 로직 [AQ2 = 8 or AQ22=2 go AQ24] A23. 선생님께서는앞서서갑상선초음파검진 1회비용이 //AQ22의 1 번응답을보여줌 // 이라고응답하셨습니다. 직장에서지원을받아검진을하는경우에갑상선초음파검진 1회비용이할인되나요? 1. 예 AQ 아니오 AQ24 3. 모름 AQ24 //AQ23에 1이라고응답한사람에게만질문 // //AQ23-1 의 1의가격 range 는만단위는 1부터 15까지, 천원단위의 range 는 0부터 9까지 drop down으로보여줌, AQ23-1의응답은 AQ22의 1번의응답보다작아야함 // AQ23-1. 그렇다면, 직장에서지원을받아검진을하는경우에갑상선초음파검진 1회비용은얼마입니까? 1. ( ) 만 ( ) 천원 2. 할인은되나, 금액은모름 //SQ1에1 또는 2라고응답한이에게만질문 // AQ24. 선생님께서근무하시는병원에서갑상선초음파검진후갑상선절제수술까지의대기기간은평균몇개월또는몇주입니까? 1. ( ) 개월 ( ) 주 // 섹션 B 는삭제됨 // 다. C. 다음은선생님께서갑상선암등을얼마나위험하게생각하는지에대한질문입니 CQ1. 선생님께서는과거암진단을받은적이있습니까? 1. 예 2. 아니오

262 부록 CQ2. 선생님의직계가족중암진단을받은사람이있습니까? ( 사망한가족도포함합니다.) 1. 암진단을받은가족이있다. CQ3 2. 암진단을받은가족이없다. CQ6 CQ3. 다음중암진단을받은직계가족은누구입니까? [ 복수 ] 1. 부모 2. 형제 3. 자매 4. 자녀 //CQ3 의응답만보여줌 // CQ4. 선생님의가족이진단받은암의종류에해당하는칸에표시해주세요 ( 한사람이 여러종류의암진단을받았을경우에는모두표시해주세요.) [ 복수 ] 부모 형제 자매 자녀 1 위암 갑상선암 대장암 폐암 간암 유방암 자궁경부암 // SQ4 =2 인경우만보여줌 // 전립선암 // SQ4 =1인경우만보여줌 // 그외암 ( )* 구체적으로적어주세 요 //CQ3에서 4번 자녀 만선택한경우 CQ6로이동 // //CQ4에서부모, 형제, 자매별로선택된암의종류만보여줌 // CQ5. 선생님의가족중현재귀하의연령대인 _( ) 대의 //SQ5의응답보여줌 // 나이에암진단을받은사람이있습니까? ( 한사람이여러종류의암진단을받았을경우에는모두표시해주세요 ) [ 복수 ]

263 // 모두에게질문 // CQ6. 선생님께서평생다음암에걸릴위험이어느정도라고생각하십니까? ( 현재이미질환에걸린경험이있으시면매우높다에표시에주세요 ) [ 척도 ] 1 위암 2 갑상선암 3 대장암 4 폐암 5 간암 6 유방암 7 8 자궁경부암 // SQ4 =2인경우만보여줌 // 전립선암 // SQ4 =1인경우만보여줌 // 매우낮다 (1%) 낮다 (25%) 보통이다 (50%) 높다 (75%) 매우높다 (99%) CQ7. 선생님께서다음암으로사망할위험이어느정도라고생각하십니까? [ 척도 ] 1 위암 2 갑상선암 3 대장암 4 폐암 5 간암 6 유방암 7 8 자궁경부암 // SQ4 =2인경우만보여줌 // 전립선암 // SQ4 =1인경우만보여줌 // 매우낮다 (1%) 낮다 (25%) 보통이다 (50%) 높다 (75%) 매우높다 (99%)

264 부록 CQ8. 선생님께서는현재선생님과비슷한나이의다른사람보다앞으로갑상선암에걸 릴위험이어느정도라고생각하십니까? [ 척도 ] 매우낮다낮다보통이다높다매우높다 D. 다음은확률에대한태도에관한질문입니다. DQ1. 아래내용을읽으시고선생님의평소생각에해당하는칸에표시해주세요. [ 척도 ] 전혀그렇지않다 그렇지않다. 보통이다 그렇다. 매우그렇다 나는 퍼센트 와같이숫자로환자의건강위험수준을효과적으로설명할수있다. 진료할때위험수준을숫자 ( 퍼센트, 확률 ) 로설명하는것은중요하다. 나는구체적인숫자 ( 퍼센트, 확률 ) 보다위험이 높다 낮다 같은표현을사용해질적으로환자의건강위험수준을효과적으로설명할수있다. 진료할때위험수준을 높다 또는 낮다 와같은표현을사용해질적으로설명하는것은중요하다. DQ2. 환자에게건강위험수준을숫자 ( 퍼센트, 확률 ) 로설명하는것과질적 ( 높다, 낮다 ) 으로설명하는것중어느것이환자의이해를돕는데더효과적이라고생각하십니까? [ 단수 ] 1. 숫자로설명하는것이더효과적이다. 2. 질적으로설명하는것이더효과적이다. 3. 똑같이효과적이다. 4. 둘다효과적이지않다

265 G. 다음은선생님의건강행동에관한질문입니다. GQ1. 다음은건강과관련된행동에관한질문입니다. 해당하는곳에표시해주세요 [ 단수 ] GQ1-1. 선생님의흡연행태를가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 담배를피운적이없다. 2. 과거에담배를피웠으나끊었다. 3. 현재담배를피우고있다. GQ1-2. 선생님의음주행태를가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 술을마신적이없다. 2. 주 1회이하술을마신다. 3. 주 2~3회술을마신다. 4. 주 4회이상술을마신다. GQ1-3. 선생님의운동습관을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] [ 운동이란, 몸을단련하거나건강을위하여 30분이상몸을움직이는일을의미합니다.] 1. 거의하지않음. 2. 주 1-2회운동을한다. 3. 주 3-4회운동을한다. 4. 주 5회이상운동을한다. GQ1-4. 선생님의식사습관을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 하루세끼를정해진시간에규칙적으로먹는다. 2. 불규칙하게먹는다. ( 한끼식사를거름, 불규칙한시간에식사등 ) GQ1-5. 선생님의수면시간을가장잘설명하고있는것을선택해주세요. [ 단수 ] 1. 하루 7 시간이상잔다. 2. 하루 6 시간이하잔다

266 부록 GQ2. 평소에선생님의건강상태는어떻다고생각하십니까? [ 척도 ] 전혀건강하지않다 건강하지않다보통이다건강하다매우건강하다 GQ3. 선생님께서는평소에선생님의건강문제에대한결정을어떻게하십니까? [ 단수 ] 1. 나스스로결정을한다. 2. 가족과의논하여결정을한다. 3. 친구 ( 동료 ) 와의논하여결정을한다. 4. 의사와의논하여결정을한다. 5. 기타 ( )* 구체적으로적어주세요 GQ4. 현재선생님께서는건강보험이외에, 암진단시보험급을지급해주는민간의료보험 ( 사보험 ) 에가입되어있으십니까? 1. 예 2. 아니오

267 Charlson comorbidity index(cci) 의동반질환 질환명 가중치 ICD-10 코드 심근경색 (Myocardial Infarction) 1 I21, I22, I252 울혈성심부전 I43, I50, I099, I110, I130, I132, I255, I420, I425, I426, 1 (Congestive Heart Failure) I427, I428, I429, P290 말초혈관질환 I70, I71, I731, I738, I739, I771, I790, I792, K551, K558, 1 (Periphral Vascular Disease) K559, Z958, Z959 뇌혈관질환 G45, G46, I60, I61, I62, I63, I64, I65, I66, I67, I68, I69, 1 (Cerebrovascular Disease) H340 치매 (Dementia) 1 F00, F01, F02, F03, G30, F051, G311 만성폐질환 J40, J41, J42, J43, J44, J45, J46, J47, J60, J61, J62, 1 (Chronic Pulmonary Disease) J63, J64, J65, J66, J67, I278, I279, J684, J701, J703 결합조직질환 (Connective Tissue 1 M05, M32, M33, M34, M06, M315, M351, M353, M360 Disease-Rheumatic Disease) 소화궤양 (Peptic Ulcer Disease) 1 K25, K26, K27, K28 B18, K73, K74, K700, K701, K702, K703, K709, K717, 경증간질환 1 K713, K714, K715, K760, K762, K763, K764, K768, K769, (Mild Liver Disease) Z944 합병증이없는당뇨병 (Diabetes without 1 E100, E101, E106, E108, E109, E110, E111, E116, E118, E119, E120, E121, E126, E128, E129, E130, E131, E136, complications) E138, E139, E140, E141, E146, E148, E149 합병증동반당뇨병 (Diabetes with complications) 반신마비 (Paraplegia and Hemiplegia) 신장질환 (Renal Disease) 암 (Cancer) 중등도이상의간질환 (Moderate or Severe Liver Disease) 전이성고형암 (Metastatic Carcinoma) 후천성면역결핍증 (AIDS/HIV) 자료원 : Quan 등, E102, E103, E104, E105, E107, E112, E113, E114, E115, E117, E122, E123, E124, E125, E127, E132, E133, E134, E135, E137, E142, E143, E144, E145, E147 G81, G82, G041, G114, G801, G802, G830, G831, G832, G833, G834, G839 N18, N19, N052, N053, N054, N055, N056, N057, N250, I120, I131, N032, N033, N034, N035, N036, N037, Z490, Z491, Z492, Z940, Z992 C00, C01, C02, C03, C04, C05, C06, C07, C08, C09, C10, C11, C12, C13, C14, C15, C16, C17, C18, C19, C20, C21, C22, C23, C24, C25, C26, C30, C31, C32, C33, C34, C37, C38, C39, C40, C41, C43, C45, C46, C47, C48, C49, C50, C51, C52, C53, C54, C55, C56, C57, C58, C60, C61, C62, C63, C64, C65, C66, C67, C68, C69, C70, C71, C72, C73, C74, C75, C76, C81, C82, C83, C84, C85, C88, C90, C91, C92, C93, C94, C95, C96, C97 K704, K711, K721, K729, K765, K766, K767, I850, I859, I864, I982 3 C77, C78, C79, C80 6 B20, B21, B22, B

268 부록 청구자료분석에사용된항암제목록 성분명성분명성분명 aclarubicin HCl fluorouracil peptides from thymus aldesleukin(rhil-2) fluorouracil-5 pirarubicin altretamine formestane polysaccharidek 1g amsacrine gefitinib polysaccharide-k anastrozole gemcitabine procarbazine HCl azacitidine gemeracil raltitrexed belotecan(ckd-602) goserelin acetate ranimustine bicalutamide heptaplatin rituximab bleomycin HCl hydroxyurea sizofiran bleomycin sulfate idarubicin HCl sorafenib tosylate (as sorafenib) bortezomib(ps-341) ifosfamide streptococcus pyogenese buserline (acetate) imatinib mesylate sunitinib malate busulfan interferon α-2a tamoxifen citrate(as tamoxifen) capecitabine interferon α-2b tegafur carboplatin irinotecan HCl temozolomide carmofur irinotecanhcl 300mg teniposide carmustine irinotecanhcl thalidomide chlorambucil Lapatinib ditosylate (as thioguanine lapatinib) cisplatin L-asparaginase topotecan HCl cladribine lentinan toremifene citrate cyclophosphamide letrozole trastuzumab cytarabine leuprolide acetate triptorelin acetate dacarbazine leuprolide acetate(as triptorelin pamoate(as leuprolide3.6mg) triptorelin 15mg) dactinomycin lomustine ubenimex dasatinib lyophilized thymus vinblastin sulfate daunorubicin HCl medroxyprogesterone acetate vincristin sulfate docetaxel megestrol acetate vinorelbine doxifluridine melphalan viscum album(abietis) doxorubicin HCl mercaptopurine viscum album(mali) doxorubicin HCl(liposomal) methotrexate 상황균사체엑스 enocitabine mitomycin C epirubicin HCl mitoxantrone HCl erlotinib hydrochloride(as Erlotinib n,n' 100mg) erlotinib hydrochloride(as Erlotinib 150mg) Erlotinib hydrochloride(as Erlotinib n''-triethylenethiophosporamid e nimustine HCl oxaliplatin 25mg) estramustine sod. phosphate paclitaxel etoposide paclitaxel(albumin-bound) exemestane pemetrexed (disodium floxuridine HCl heptahydrate) pemetrexed disodium heptahydrate fludarabine phosphate peplomycin sulfate

269 갑상선초음파비용 표 175 기본분석 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 12,522,089,322 12,461,427,811 24,983,517, ,801 47,536 25,542,070, ~39 8,254, , ,792 15,365,062,547 15,290,628,651 30,655,691, ,578 64,095 31,408,811,895 2,620 40~49 8,846, , ,854 16,466,791,221 16,387,020,154 32,853,811, ,091 83,262 33,832,135,163 4,391 50~59 7,528, , ,163 14,012,529,720 13,944,647,979 27,957,177, ,407 98,094 29,109,780,710 6,594 60~69 4,216, , ,929 7,849,083,191 7,811,059,405 15,660,142, ,328 39,224 16,121,024,116 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 66,215,556,000 65,894,784, ,110,340, , , ,013,821,992 15,494 * 추가검사비용 11,750원 표 176 기본분석 + 추가검사비율차이 (54.03%) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (54,650원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 12,522,089,322 12,461,427,811 24,983,517, ,801 66,350 25,763,124,916 5,226 30~39 8,254, , ,792 15,365,062,547 15,290,628,651 30,655,691, ,578 89,462 31,706,869,479 7,246 40~49 8,846, , ,854 16,466,791,221 16,387,020,154 32,853,811, , ,213 34,219,319,881 7,604 50~59 7,528, , ,163 14,012,529,720 13,944,647,979 27,957,177, , ,916 29,565,938,760 11,410 60~69 4,216, , ,929 7,849,083,191 7,811,059,405 15,660,142, ,328 54,747 16,303,424,139 0 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 66,215,556,000 65,894,784, ,110,340, , , ,558,677,175 31,

270 부록 표 177 기본분석과추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 12,522,089,322 12,461,427,811 24,983,517, ,801 47,536 25,732,453, ~39 8,254, , ,792 15,365,062,547 15,290,628,651 30,655,691, ,578 64,095 31,665,513,885 2,620 40~49 8,846, , ,854 16,466,791,221 16,387,020,154 32,853,811, ,091 83,262 34,165,597,867 4,391 50~59 7,528, , ,163 14,012,529,720 13,944,647,979 27,957,177, ,407 98,094 29,502,646,672 6,594 60~69 4,216, , ,929 7,849,083,191 7,811,059,405 15,660,142, ,328 39,224 16,278,116,073 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 66,215,556,000 65,894,784, ,110,340, , , ,344,327,982 15,494 * 추가검사비용 15,755원 표 178 기본분석에서추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 12,522,089,322 12,461,427,811 24,983,517, ,801 47,536 25,542,070,108 2,042 30~39 8,254, , ,792 15,365,062,547 15,290,628,651 30,655,691, ,578 64,095 31,408,811,895 4,800 40~49 8,846, , ,854 16,466,791,221 16,387,020,154 32,853,811, ,091 83,262 33,832,135,163 5,764 50~59 7,528, , ,163 14,012,529,720 13,944,647,979 27,957,177, ,407 98,094 29,109,780,710 5,212 60~69 4,216, , ,929 7,849,083,191 7,811,059,405 15,660,142, ,328 39,224 16,121,024,116 1,621 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 66,215,556,000 65,894,784, ,110,340, , , ,013,821,992 19,439 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

271 표 179 기본분석에서검진환자비율을표준편차적용 ( 표 160 과검진환자수차이 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 50,088,928,736 35,662,368,587 85,751,297, , ,966 87,748,393,604 1,299 30~39 8,254,786 1,881, ,714 61,460,951,379 43,759,033, ,219,984, , , ,912,754,430 9,368 40~49 8,846,683 2,016, ,128 65,867,916,350 46,896,708, ,764,625, , , ,262,604,663 15,700 50~59 7,528,146 1,715, ,230 56,050,758,346 39,907,078,353 95,957,836, , , ,078,948,370 23,576 60~69 4,216, , ,037 31,396,690,958 22,353,849,316 53,750,540, , ,245 55,398,413,996 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,865,245, ,579,038, ,444,284,267 3,068,498 1,187, ,401,115,064 55,399 표 180 표 추가검사비율 54.03% 적용 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (54,650원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 50,088,928,736 35,662,368,587 85,751,297, , ,232 88,538,771,156 18,684 30~39 8,254,786 1,881, ,714 61,460,951,379 43,759,033, ,219,984, , , ,978,454,047 25,906 40~49 8,846,683 2,016, ,128 65,867,916,350 46,896,708, ,764,625, , , ,646,976,773 27,189 50~59 7,528,146 1,715, ,230 56,050,758,346 39,907,078,353 95,957,836, , , ,709,933,408 40,795 60~69 4,216, , ,037 31,396,690,958 22,353,849,316 53,750,540, , ,748 56,050,582,052 0 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,865,245, ,579,038, ,444,284,267 3,068,498 1,657, ,924,717, ,575 * 추가검사비율 54.03%

272 부록 표 181 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 50,088,928,736 35,662,368,587 85,751,297, , ,966 88,429,105,997 1,299 30~39 8,254,786 1,881, ,714 61,460,951,379 43,759,033, ,219,984, , , ,830,587,855 9,368 40~49 8,846,683 2,016, ,128 65,867,916,350 46,896,708, ,764,625, , , ,454,894,662 15,700 50~59 7,528,146 1,715, ,230 56,050,758,346 39,907,078,353 95,957,836, , , ,483,633,668 23,576 60~69 4,216, , ,037 31,396,690,958 22,353,849,316 53,750,540, , ,245 55,960,093,507 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,865,245, ,579,038, ,444,284,267 3,068,498 1,187, ,158,315,689 55,399 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용 표 182 기본분석에서추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (32,670원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 50,088,928,736 35,662,368,587 85,751,297, , ,966 87,748,393,604 7,302 30~39 8,254,786 1,881, ,714 61,460,951,379 43,759,033, ,219,984, , , ,912,754,430 17,162 40~49 8,846,683 2,016, ,128 65,867,916,350 46,896,708, ,764,625, , , ,262,604,663 20,610 50~59 7,528,146 1,715, ,230 56,050,758,346 39,907,078,353 95,957,836, , , ,078,948,370 18,634 60~69 4,216, , ,037 31,396,690,958 22,353,849,316 53,750,540, , ,245 55,398,413,996 5,796 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,865,245, ,579,038, ,444,284,267 3,068,498 1,187, ,401,115,064 69,503 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

273 표 183 기본분석에서검진환자비율을일반인조사결과인성 / 연령별비율적용 (160 과검진환자수차이 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (32,670원) 전체비용 (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 11,762,032,755 33,363,386,696 45,125,419, ,903 77,383 46,034,665, ~39 8,254, ,432 1,084,074 20,955,571,777 59,244,662,790 80,200,234, , ,546 81,933,898,352 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421,170 29,648,796,760 77,666,930, ,315,726, , , ,477,246,011 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223,222 31,193,335,292 66,849,085,360 98,042,420, , , ,021,595,065 18,442 60~69 4,216, , ,222 10,110,401,091 44,715,851,296 54,826,252, , ,491 56,218,519,207 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,670,137, ,839,916, ,510,053,831 2,457, , ,685,923,759 42,363 표 184 표 추가검사비율조정 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (32,670원) 전체비용 (54,650원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 11,762,032,755 33,363,386,696 45,125,419, , ,008 46,394,511,254 8,524 30~39 8,254, ,432 1,084,074 20,955,571,777 59,244,662,790 80,200,234, , ,939 82,620,018,972 17,369 40~49 8,846, ,524 1,421,170 29,648,796,760 77,666,930, ,315,726, , , ,728,459,515 21,644 50~59 7,528, ,801 1,223,222 31,193,335,292 66,849,085,360 98,042,420, , , ,596,406,535 39,390 60~69 4,216, , ,222 10,110,401,091 44,715,851,296 54,826,252, , ,385 56,769,527,414 0 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,670,137, ,839,916, ,510,053,831 2,457,086 1,327, ,108,923,690 86,927 * 추가검사비율 54.03%

274 부록 표 185 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (32,670원) 전체비용 (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 11,762,032,755 33,363,386,696 45,125,419, ,903 77,383 46,344,582, ~39 8,254, ,432 1,084,074 20,955,571,777 59,244,662,790 80,200,234, , ,546 82,524,819,498 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421,170 29,648,796,760 77,666,930, ,315,726, , , ,554,853,207 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223,222 31,193,335,292 66,849,085,360 98,042,420, , , ,377,900,897 18,442 60~69 4,216, , ,222 10,110,401,091 44,715,851,296 54,826,252, , ,491 56,693,074,834 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,670,137, ,839,916, ,510,053,831 2,457, , ,495,230,913 42,363 * 추가검사비용 15,755 표 186 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (32,670원) 전체비용 (54,650원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 11,762,032,755 33,363,386,696 45,125,419, ,903 77,383 46,034,665,124 3,351 30~39 8,254, ,432 1,084,074 20,955,571,777 59,244,662,790 80,200,234, , ,546 81,933,898,352 10,811 40~49 8,846, ,524 1,421,170 29,648,796,760 77,666,930, ,315,726, , , ,477,246,011 18,740 50~59 7,528, ,801 1,223,222 31,193,335,292 66,849,085,360 98,042,420, , , ,021,595,065 18,921 60~69 4,216, , ,222 10,110,401,091 44,715,851,296 54,826,252, , ,491 56,218,519,207 5,285 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,670,137, ,839,916, ,510,053,831 2,457, , ,685,923,759 57,107 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

275 표 187 기본분석 + 초음파가격변동 ( 기존의원 32,670 원, 병원 54,650 원, 본분석적용비용의원 30,000 원, 병원 50,000 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 11,498,704,611 11,401,123,341 22,899,827, ,801 47,536 23,458,380, ~39 8,254, , ,792 14,109,331,999 13,989,596,204 28,098,928, ,578 64,095 28,852,048,900 2,620 40~49 8,846, , ,854 15,121,020,405 14,992,699,134 30,113,719, ,091 83,262 31,092,043,327 4,391 50~59 7,528, , ,163 12,867,336,749 12,758,140,878 25,625,477, ,407 98,094 26,778,080,638 6,594 60~69 4,216, , ,929 7,207,606,236 7,146,440,444 14,354,046, ,328 39,224 14,814,928,200 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 60,804,000,000 60,288,000, ,092,000, , , ,995,481,992 15,494 표 188 표 추가검사비율차이 (54.03%) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (50,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 11,498,704,611 11,401,123,341 22,899,827, ,801 66,350 23,679,435,735 5,226 30~39 8,254, , ,792 14,109,331,999 13,989,596,204 28,098,928, ,578 89,462 29,150,106,484 7,246 40~49 8,846, , ,854 15,121,020,405 14,992,699,134 30,113,719, , ,213 31,479,228,046 7,604 50~59 7,528, , ,163 12,867,336,749 12,758,140,878 25,625,477, , ,916 27,234,238,688 11,410 60~69 4,216, , ,929 7,207,606,236 7,146,440,444 14,354,046, ,328 54,747 14,997,328,223 0 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 60,804,000,000 60,288,000, ,092,000, , , ,540,337,175 31,

276 부록 표 189 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 11,498,704,611 11,401,123,341 22,899,827, ,801 47,536 23,648,764, ~39 8,254, , ,792 14,109,331,999 13,989,596,204 28,098,928, ,578 64,095 29,108,750,890 2,620 40~49 8,846, , ,854 15,121,020,405 14,992,699,134 30,113,719, ,091 83,262 31,425,506,032 4,391 50~59 7,528, , ,163 12,867,336,749 12,758,140,878 25,625,477, ,407 98,094 27,170,946,600 6,594 60~69 4,216, , ,929 7,207,606,236 7,146,440,444 14,354,046, ,328 39,224 14,972,020,157 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 60,804,000,000 60,288,000, ,092,000, , , ,325,987,982 15,494 * 추가검사비용 15,755원 표 190 표 172 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 11,498,704,611 11,401,123,341 22,899,827, ,801 47,536 23,458,380,927 2,042 30~39 8,254, , ,792 14,109,331,999 13,989,596,204 28,098,928, ,578 64,095 28,852,048,900 4,800 40~49 8,846, , ,854 15,121,020,405 14,992,699,134 30,113,719, ,091 83,262 31,092,043,327 5,764 50~59 7,528, , ,163 12,867,336,749 12,758,140,878 25,625,477, ,407 98,094 26,778,080,638 5,212 60~69 4,216, , ,929 7,207,606,236 7,146,440,444 14,354,046, ,328 39,224 14,814,928,200 1,621 전체 35,573,903 2,026,800 1,205,760 60,804,000,000 60,288,000, ,092,000, , , ,995,481,992 19,439 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

277 표 191 표 172 와검진환자비율을표준편차적용 ( 표 172 과검진환자수차이 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 45,995,343,192 32,627,967,600 78,623,310, , ,966 80,620,407,074 1,299 30~39 8,254,786 1,881, ,714 56,437,971,882 40,035,712,100 96,473,683, , ,172 99,166,453,707 9,368 40~49 8,846,683 2,016, ,128 60,484,771,671 42,906,412, ,391,184, , , ,889,163,618 15,700 50~59 7,528,146 1,715, ,230 51,469,934,202 36,511,508,100 87,981,442, , ,733 92,102,553,973 23,576 60~69 4,216, , ,037 28,830,753,864 20,451,829,200 49,282,583, , ,245 50,930,456,787 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,218,774, ,533,429, ,752,204,361 3,068,498 1,187, ,709,035,158 55,399 표 192 표 추가검사비율 54.03% 적용 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (50,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 45,995,343,192 32,627,967,600 78,623,310, , ,232 81,410,784,625 18,684 30~39 8,254,786 1,881, ,714 56,437,971,882 40,035,712,100 96,473,683, , , ,232,153,324 25,906 40~49 8,846,683 2,016, ,128 60,484,771,671 42,906,412, ,391,184, , , ,273,535,727 27,189 50~59 7,528,146 1,715, ,230 51,469,934,202 36,511,508,100 87,981,442, , ,540 93,733,539,011 40,795 60~69 4,216, , ,037 28,830,753,864 20,451,829,200 49,282,583, , ,748 51,582,624,842 0 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,218,774, ,533,429, ,752,204,361 3,068,498 1,657, ,232,637, ,575 * 추가검사비율 54.03%

278 부록 표 193 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 45,995,343,192 32,627,967,600 78,623,310, , ,966 81,301,119,466 1,299 30~39 8,254,786 1,881, ,714 56,437,971,882 40,035,712,100 96,473,683, , , ,084,287,132 9,368 40~49 8,846,683 2,016, ,128 60,484,771,671 42,906,412, ,391,184, , , ,081,453,616 15,700 50~59 7,528,146 1,715, ,230 51,469,934,202 36,511,508,100 87,981,442, , ,733 93,507,239,270 23,576 60~69 4,216, , ,037 28,830,753,864 20,451,829,200 49,282,583, , ,245 51,492,136,298 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,218,774, ,533,429, ,752,204,361 3,068,498 1,187, ,466,235,783 55,399 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용 표 194 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (30,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, ,559 45,995,343,192 32,627,967,600 78,623,310, , ,966 80,620,407,074 7,302 30~39 8,254,786 1,881, ,714 56,437,971,882 40,035,712,100 96,473,683, , ,172 99,166,453,707 17,162 40~49 8,846,683 2,016, ,128 60,484,771,671 42,906,412, ,391,184, , , ,889,163,618 20,610 50~59 7,528,146 1,715, ,230 51,469,934,202 36,511,508,100 87,981,442, , ,733 92,102,553,973 18,634 60~69 4,216, , ,037 28,830,753,864 20,451,829,200 49,282,583, , ,245 50,930,456,787 5,796 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,218,774, ,533,429, ,752,204,361 3,068,498 1,187, ,709,035,158 69,503 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

279 표 195 표 검진환자비율을일반인조사결과인성 / 연령별비율적용 ( 표 172 과검진환자수차이 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (30,000원) 전체비용 (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 10,800,764,697 30,524,598,990 41,325,363, ,903 77,383 42,234,609, ~39 8,254, ,432 1,084,074 19,242,949,290 54,203,717,100 73,446,666, , ,546 75,180,330,175 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421,170 27,225,708,687 71,058,490,405 98,284,199, , , ,445,718,330 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223,222 28,644,017,715 61,161,102,800 89,805,120, , ,653 93,784,294,928 18,442 60~69 4,216, , ,222 9,284,114,868 40,911,117,380 50,195,232, , ,491 51,587,499,067 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157,181 95,197,555, ,859,026, ,056,581,932 2,457, , ,232,451,860 42,363 표 196 표 추가검사비율조정 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (30,000원) 전체비용 (50,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 10,800,764,697 30,524,598,990 41,325,363, , ,008 42,594,455,490 8,524 30~39 8,254, ,432 1,084,074 19,242,949,290 54,203,717,100 73,446,666, , ,939 75,866,450,795 17,369 40~49 8,846, ,524 1,421,170 27,225,708,687 71,058,490,405 98,284,199, , , ,696,931,834 21,644 50~59 7,528, ,801 1,223,222 28,644,017,715 61,161,102,800 89,805,120, , ,680 95,359,106,398 39,390 60~69 4,216, , ,222 9,284,114,868 40,911,117,380 50,195,232, , ,385 52,138,507,274 0 전체 35,573,903 3,173,252 5,157,181 95,197,555, ,859,026, ,056,581,932 2,457,086 1,327, ,655,451,791 86,927 * 추가검사비율 54.03%

280 부록 표 197 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (30,000원) 전체비용 (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 10,800,764,697 30,524,598,990 41,325,363, ,903 77,383 42,544,526, ~39 8,254, ,432 1,084,074 19,242,949,290 54,203,717,100 73,446,666, , ,546 75,771,251,321 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421,170 27,225,708,687 71,058,490,405 98,284,199, , , ,523,325,526 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223,222 28,644,017,715 61,161,102,800 89,805,120, , ,653 95,140,600,760 18,442 60~69 4,216, , ,222 9,284,114,868 40,911,117,380 50,195,232, , ,491 52,062,054,694 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157,181 95,197,555, ,859,026, ,056,581,932 2,457, , ,041,759,015 42,363 * 추가검사비용 15,755 표 198 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (30,000원) 전체비용 (50,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 10,800,764,697 30,524,598,990 41,325,363, ,903 77,383 42,234,609,360 3,351 30~39 8,254, ,432 1,084,074 19,242,949,290 54,203,717,100 73,446,666, , ,546 75,180,330,175 10,811 40~49 8,846, ,524 1,421,170 27,225,708,687 71,058,490,405 98,284,199, , , ,445,718,330 18,740 50~59 7,528, ,801 1,223,222 28,644,017,715 61,161,102,800 89,805,120, , ,653 93,784,294,928 18,921 60~69 4,216, , ,222 9,284,114,868 40,911,117,380 50,195,232, , ,491 51,587,499,067 5,285 전체 35,573,903 3,173,252 5,157,181 95,197,555, ,859,026, ,056,581,932 2,457, , ,232,451,860 57,107 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

281 표 199 기본분석 + 초음파가격변동 ( 기본의원 32,670 원, 병원 54,650 원, 본분석적용비용의원 120,000 원, 병원 150,000 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 45,994,818,445 34,203,370,022 80,198,188, ,801 47,536 80,756,741, ~39 8,254, , ,792 56,437,327,998 41,968,788,612 98,406,116, ,578 64,095 99,159,237,306 2,620 40~49 8,846, , ,854 60,484,081,618 44,978,097, ,462,179, ,091 83, ,440,502,809 4,391 50~59 7,528, , ,163 51,469,346,997 38,274,422,633 89,743,769, ,407 98,094 90,896,372,641 6,594 60~69 4,216, , ,929 28,830,424,942 21,439,321,331 50,269,746, ,328 39,224 50,730,627,794 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205, ,216,000, ,864,000, ,080,000, , , ,983,481,992 15,494 표 200 표 추가검사비율차이 (54.03%) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (150,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 45,994,818,445 34,203,370,022 80,198,188, ,801 66,350 80,977,796,249 5,226 30~39 8,254, , ,792 56,437,327,998 41,968,788,612 98,406,116, ,578 89,462 99,457,294,890 7,246 40~49 8,846, , ,854 60,484,081,618 44,978,097, ,462,179, , , ,827,687,527 7,604 50~59 7,528, , ,163 51,469,346,997 38,274,422,633 89,743,769, , ,916 91,352,530,691 11,410 60~69 4,216, , ,929 28,830,424,942 21,439,321,331 50,269,746, ,328 54,747 50,913,027,817 0 전체 35,573,903 2,026,800 1,205, ,216,000, ,864,000, ,080,000, , , ,528,337,175 31,

282 부록 표 201 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 45,994,818,445 34,203,370,022 80,198,188, ,801 47,536 80,947,124, ~39 8,254, , ,792 56,437,327,998 41,968,788,612 98,406,116, ,578 64,095 99,415,939,297 2,620 40~49 8,846, , ,854 60,484,081,618 44,978,097, ,462,179, ,091 83, ,773,965,513 4,391 50~59 7,528, , ,163 51,469,346,997 38,274,422,633 89,743,769, ,407 98,094 91,289,238,603 6,594 60~69 4,216, , ,929 28,830,424,942 21,439,321,331 50,269,746, ,328 39,224 50,887,719,751 1,526 전체 35,573,903 2,026,800 1,205, ,216,000, ,864,000, ,080,000, , , ,313,987,982 15,494 * 추가검사비용 15,755원 표 202 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (5.70%) (3.39%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,022 45,994,818,445 34,203,370,022 80,198,188, ,801 47,536 80,756,741,442 2,042 30~39 8,254, , ,792 56,437,327,998 41,968,788,612 98,406,116, ,578 64,095 99,159,237,306 4,800 40~49 8,846, , ,854 60,484,081,618 44,978,097, ,462,179, ,091 83, ,440,502,809 5,764 50~59 7,528, , ,163 51,469,346,997 38,274,422,633 89,743,769, ,407 98,094 90,896,372,641 5,212 60~69 4,216, , ,929 28,830,424,942 21,439,321,331 50,269,746, ,328 39,224 50,730,627,794 1,621 전체 35,573,903 2,026,800 1,205, ,216,000, ,864,000, ,080,000, , , ,983,481,992 19,439 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

283 표 203 표 184 와검진환자비율을표준편차적용 ( 표 184 과검진환자수차이 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, , ,981,372,768 97,883,902, ,865,275, , , ,862,371,850 1,299 30~39 8,254,786 1,881, , ,751,887, ,107,136, ,859,023, , , ,551,793,553 9,368 40~49 8,846,683 2,016, , ,939,086, ,719,237, ,658,324, , , ,156,303,731 15,700 50~59 7,528,146 1,715, , ,879,736, ,534,524, ,414,261, , , ,535,372,779 23,576 60~69 4,216, , , ,323,015,456 61,355,487, ,678,503, , , ,326,376,779 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,875,099, ,600,288,650 1,490,475,387,894 3,068,498 1,187,815 1,504,432,218,691 55,399 표 204 표 추가검사비율 54.03% 적용 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (150,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, , ,981,372,768 97,883,902, ,865,275, , , ,652,749,401 18,684 30~39 8,254,786 1,881, , ,751,887, ,107,136, ,859,023, , , ,617,493,170 25,906 40~49 8,846,683 2,016, , ,939,086, ,719,237, ,658,324, , , ,540,675,840 27,189 50~59 7,528,146 1,715, , ,879,736, ,534,524, ,414,261, , , ,166,357,817 40,795 60~69 4,216, , , ,323,015,456 61,355,487, ,678,503, , , ,978,544,834 0 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,875,099, ,600,288,650 1,490,475,387,894 3,068,498 1,657,909 1,509,955,821, ,575 * 추가검사비율 54.03%

284 부록 표 205 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, , ,981,372,768 97,883,902, ,865,275, , , ,543,084,242 1,299 30~39 8,254,786 1,881, , ,751,887, ,107,136, ,859,023, , , ,469,626,978 9,368 40~49 8,846,683 2,016, , ,939,086, ,719,237, ,658,324, , , ,348,593,729 15,700 50~59 7,528,146 1,715, , ,879,736, ,534,524, ,414,261, , , ,940,058,076 23,576 60~69 4,216, , , ,323,015,456 61,355,487, ,678,503, , , ,888,056,290 5,457 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,875,099, ,600,288,650 1,490,475,387,894 3,068,498 1,187,815 1,509,189,419,316 55,399 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용 표 206 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 의원검진병원병원초음파비추가검사의원초음파비용확진비용추가자수검진자수용전체비용이상자수자수 (120,000원) 전체비용 (22.79%) (9.70%) (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727,416 1,533, , ,981,372,768 97,883,902, ,865,275, , , ,862,371,850 7,302 30~39 8,254,786 1,881, , ,751,887, ,107,136, ,859,023, , , ,551,793,553 17,162 40~49 8,846,683 2,016, , ,939,086, ,719,237, ,658,324, , , ,156,303,731 20,610 50~59 7,528,146 1,715, , ,879,736, ,534,524, ,414,261, , , ,535,372,779 18,634 60~69 4,216, , , ,323,015,456 61,355,487, ,678,503, , , ,326,376,779 5,796 전체 35,573,903 8,107,292 3,450, ,875,099, ,600,288,650 1,490,475,387,894 3,068,498 1,187,815 1,504,432,218,691 69,503 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

285 표 207 표 검진환자비율을일반인조사결과인성 / 연령별비율적용 ( 표 172 과검진환자수차이 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (120,000원) 전체비용 (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 43,203,058,788 91,573,796, ,776,855, ,903 77, ,686,101, ~39 8,254, ,432 1,084,074 76,971,797, ,611,151, ,582,948, , , ,316,612,245 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421, ,902,834, ,175,471, ,078,305, , , ,239,825,201 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223, ,576,070, ,483,308, ,059,379, , , ,038,553,673 18,442 60~69 4,216, , ,222 37,136,459, ,733,352, ,869,811, , , ,262,078,431 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,790,221, ,577,080,025 1,154,367,301,053 2,457, ,138 1,165,543,170,981 42,363 표 208 표 추가검사비율조정 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (120,000원) 전체비용 (150,000원) (54.03%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 43,203,058,788 91,573,796, ,776,855, , , ,045,947,561 8,524 30~39 8,254, ,432 1,084,074 76,971,797, ,611,151, ,582,948, , , ,002,732,865 17,369 40~49 8,846, ,524 1,421, ,902,834, ,175,471, ,078,305, , , ,491,038,705 21,644 50~59 7,528, ,801 1,223, ,576,070, ,483,308, ,059,379, , , ,613,365,143 39,390 60~69 4,216, , ,222 37,136,459, ,733,352, ,869,811, , , ,813,086,638 0 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,790,221, ,577,080,025 1,154,367,301,053 2,457,086 1,327,563 1,169,966,170,912 86,927 * 추가검사비율 54.03%

286 부록 표 209 표 추가검사비용차이 ( 기본분석 11,750 원, 본분석 15,755 원 ) 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (120,000원) 전체비용 (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 43,203,058,788 91,573,796, ,776,855, ,903 77, ,996,018, ~39 8,254, ,432 1,084,074 76,971,797, ,611,151, ,582,948, , , ,907,533,391 5,269 40~49 8,846, ,524 1,421, ,902,834, ,175,471, ,078,305, , , ,317,432,397 14,039 50~59 7,528, ,801 1,223, ,576,070, ,483,308, ,059,379, , , ,394,859,505 18,442 60~69 4,216, , ,222 37,136,459, ,733,352, ,869,811, , , ,736,634,058 3,971 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,790,221, ,577,080,025 1,154,367,301,053 2,457, ,138 1,169,352,478,136 42,363 * 추가검사비용 15,755 표 210 표 추가검사비율및암환자수의차이 대상자수 병원초음파비추가검사의원검진병원의원초음파비용확진비용추가용전체비용이상자수자수자수검진자수 (120,000원) 전체비용 (150,000원) (38.71%) 암환자수 20~29 6,727, , ,492 43,203,058,788 91,573,796, ,776,855, ,903 77, ,686,101,431 3,351 30~39 8,254, ,432 1,084,074 76,971,797, ,611,151, ,582,948, , , ,316,612,245 10,811 40~49 8,846, ,524 1,421, ,902,834, ,175,471, ,078,305, , , ,239,825,201 18,740 50~59 7,528, ,801 1,223, ,576,070, ,483,308, ,059,379, , , ,038,553,673 18,921 60~69 4,216, , ,222 37,136,459, ,733,352, ,869,811, , , ,262,078,431 5,285 전체 35,573,903 3,173,252 5,157, ,790,221, ,577,080,025 1,154,367,301,053 2,457, ,138 1,165,543,170,981 57,107 * 추가검사비율및암환자수의차이는심평원자료이용

287 세부부록 검색전략 국외 1) 핵심질문 1,2 [Ovid-MEDLINE] 검색일 : 2011 년 6 월 21 일 연번검색어 1 exp Thyroid Neoplasms/ 2 (thyroid adj6 (cancer or carcinom$ or tumo?r$ or neoplasm$)).tw 3 1 or 2 4 exp ultrasonography/ 5 (ultrasonogra* or sonogra* or ultrasonic or ultrasound).tw 6 4 or and 6 8 limit 7 to Human [Ovid-EMBASE] 연번검색어 1 exp Thyroid Tumor/ 2 (thyroid and (tumo?r$ or carcinom$ or neoplasm$ or cancer)).tw 3 1 or 2 4 exp echography/ 5 (ultrasonogra* or sonogra* or ultrasonic or ultrasound).tw 6 4 or and 6 [The Cochrane Library](Issue 2, 2009) 연번 검색어 #1 (thyroid near6 (cancer or carcinom* or tumo?r* or neoplasm*)) #2 MeSH descriptor Thyroid Neoplasms explode all trees #3 (#1 OR #2) #4 (ultrasonogra* or sonogra* or ultrasonic or ultrasound) #5 MeSH descriptor Ultrasonography explode all trees #6 (#4 OR #5) #7 3 and

288 부록 2) 핵심질문 3 검색일 : 2011년 7월 13일 Ovid-Medline 1. exp Thyroid Neoplasms/ 2. (thyroid adj6 (cancer or carcinom$ or tumo?r$ or neoplasm$)).ti,ab or 2 4. Epidemiologic studies/ 5. exp cohort studies/ 6. (cohort adj (study or studies)).tw. 7. Cohort analy$.tw. 8. (Follow up adj (study or studies)).tw. 9. (observational adj (study or studies)).tw. 10. Longitudinal.tw. 11. Retrospective.tw. 12. or/ and 12 Ovid-EMBASE 1. exp Thyroid Tumor/ 2. (thyroid and (tumo?r$ or carcinom$ or neoplasm$ or cancer)).ti,ab or 2 4. Case control study/ 5. Longitudinal study/ 6. Retrospective study/ 7. Prospective study/ 8. Randomized controlled trials/ 9. 7 not Cohort analysis/ 11. (Cohort adj (study or studies)).mp. 12. (follow up adj (study or studies)).tw. 13. (observational adj (study or studies)).tw. 14. (epidemiologic$ adj (study or studies)).tw. 15. Or/4-6, and

289 3) 핵심질문 4 검색일 : 11 년 7 월 11 일 Ovid-Medline (1948 to June Week ) 1. exp Thyroid Neoplasms/ 2. (thyroid adj6 (cancer or carcinom$ or tumo?r$ or neoplasm$)).ti,ab or 2 4. exp papillary carcinoma/ 5. (papillary adj6 (cancer or carcinom$ or tumo?r$ or neoplasm$)).ti,ab or 5 7. micro?carcinom$.tw. or incidentalom$.tw and 6 and 7 EMBASE (1980 to 2011 week 27) 1. exp Thyroid Tumor/ 2. (thyroid and (tumo?r$ or carcinom$ or neoplasm$ or cancer)).ti,ab or 2 4. exp papillary carcinoma/ 5. (papillary adj6 (cancer or carcinom$ or tumo?r$ or neoplasm$)).ti,ab or 5 7. micro?carcinom$.tw. or incidentalom$.tw and 6 and 7 The Cochrane Library (Issue 2, 2009) #1 thyroid NEAR/6 (cancer OR carcinom* OR tumo?r* OR neoplasm*) #2 MeSH descriptor Thyroid Neoplasms explode all trees #3 (#1 OR #2) #4 papillary NEAR/6 (cancer OR carcinom* OR tumo?r* OR neoplasm*) #5 MeSH descriptor Carcinoma, Papillary explode all trees #6 (#4 OR #5) #7 microcarcinom* OR incidentalom* #8 (#3 AND #6 AND #7) #9 #8 in Clinical Trails

290 국내 검색일 : ~27 데이터베이스연번검색어비고 KoreaMed 1 thyroid 2 thyroid carcinoma limit to Human 3 thyroid nodule 4 thyroid neoplasm 5 갑상선암 6 갑상샘암종합 2, 3, 4 학술데이터베이스검색 (KISS) 1 thyroid 2 thyroid carcinoma 3 thyroid nodule 4 thyroid neoplasm 5 갑상선암 6 갑상샘암종합 2 or 3 or 4 or 5 or 6 과학기술정보통합서비스 (NDSL) 1 thyroid 2 thyroid carcinoma 국내논문 3 thyroid nodule 4 thyroid neoplasm 5 갑상선암 6 갑상샘암종합 2 or 3 or 4 or 5 or 6 과학기술학회마을 (KiSTi) 1 thyroid 2 thyroid carcinoma 3 thyroid nodule 4 thyroid neoplasm [6 or 7 or 종합 ] 5 thyroid cancer 6 갑상선암 7 갑상샘암종합 2 or 3 or 4 or 5 KMBASE 1 thyroid 2 thyroid carcinoma 국내논문 3 thyroid nodule 4 thyroid neoplasm [6 or 7 or 종합 ] 5 thyroid cancer 6 갑상선암 7 갑상샘암종합 2 or 4 or

291 KQ1, 3, 4 자료추출양식 서지정보 출판년도 시행국가 연구설계 연구대상자 연령 남 / 여수 인종 기타 초음파검사종류 전체대상자수 비고 : Hz color doppler (+/-) f/u missing ( 미실시 ) total 선별군 대조군 추적관찰기간전체 : / 선별군 : / 대조군 : 결과 Outcome 선별검사군대조군발견시 Stage -I II III TNM Mortality Recurrence rate 비고 RoBANS 비뚤림위험판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 대상군선정 교란변수 중재 ( 노출 ) 측정 결과평가에대한눈가림 불완전한자료 선택적결과보고 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실

292 KQ 2 자료추출양식 서지정보출판년도시행국가연구설계 연구대상자 초음파종류 연령남 / 여수기타 진단과정초음파 high/low 기준 reference standard 진단정확성 비고 : surgery / biopsy / FNA -단위 : -관측값 referenc e FNA MHz color doppler (+/-) : 기준악성의심양성불충분검체 악성양성 total - 결절발생률 : - 고위험 vs 저위험 : - 예측값 total ( 불충분포함 ) total ( 불충분제외 ) 시행율암발생률 양성예측도 음성예측도민감도특이도 고위험수분모시행수분모 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias Low High Unclear consecutive or random sample Yes No Unclear avoiding case-control Yes No Unclear avoiding inappropriate exclusions Yes No Unclear Applicability Concerns Low High Unclear Index test Risk of Bias Low reference standard index test Yes No Unclear pre-specified threshold Yes No Unclear Applicability Concerns Low High Unclear Reference standard Risk of Bias Low High Unclear the most correct reference standard Yes No Unclear index test reference standard Yes No Unclear Applicability Concerns Low High Unclear Flow and timing Risk of Bias Low High Unclear appropriate interval btw Index and Reference Yes No Unclear all received reference standard Yes No Unclear same reference standard Yes No Unclear all included in the analysis Yes No Unclear

293 KQ 1 자료추출 서지정보 Chung 2001 출판년도 2001 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연령 선별군 46.5 (17-77) 임상진단군 45.3 (17-81) 연구대상 남 / 여수 여성 자 인종 한국인 기타 유방암선별이나유방안추적검사를위해초음파한여성 초음파검사종류 5-10 MHZ color doppler (+/-) 비고 : HDI 3000 전체대상자수 진단과정 전체 : 1401결절 353 악성의심 94 세침흡인97 암 (suspicious 18, 악성 47) 수술 43 암 37 / 선별군 : 46 / 대조군 : 157 Outcome 선별검사군대조군 Extracapsular invasion 17(45.9%) 64(60.4%) 결과 비고 Nodal involvement Central 13(35.1%) 59(55.7%) Lateral 2(5.4%) 24(22.6%) AMES score(low risk) 30(83.3%) 78(74.3%) MACIS score(<6) 30(83.3%) 75(76.5%) RoBANS 대상군선정교란변수중재 ( 노출 ) 측정결과평가에대한눈가림불완전한자료선택적결과보고 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 모두언급없음 평가할수없음 언급없음 언급없음 추적관찰없음 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 )

294 서지정보 Ymamada 2000 출판년도 2000 시행국가 일본 연구설계 단면연구 연령 44세이상 84, 44세이하 281 연구남 / 여수남 50 (13.7) 여 315 대상인종일본인자기타검진센터에서검사를희망한종검자중갑상선초음파받은사람 초음파검사종류 Hz 언급없음 color doppler (+/-) 언급없음비고 : 전체대상자수 진단과정 결과 비고 RoBANS( 대상군선정 교란변수 중재 ( 노출 ) 측정 f/u 결과평가에대한눈가림 불완전한자료 선택적결과보고 missing ( 미실시 ) total 선별군 대조군 전체 : 38,100 결절불확실, 세침여부불확실 : 악성의심 100(78+22) 수술 104(78+26) 암 78 / 선별군 : 78 / 대조군 : 287 Outcome 선별검사군대조군 발견시 Stage -I II III 0 14 IV 6 68 Recurrence rate L/N (+) 국소전이 6 69 원격전이 1 3 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 모두 언급없음 평가할수없음 의무기록에서확인 언급없음 추적관찰없음

295 서지정보 Choi_2008 출판년도 2008 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연구대상자 연령 선별군 : 연령표시없음검진암진단군 ± 증상으로암진단군 ± 남 / 여수 여자 = 162 남 = 7+ 25= 32 인종 한국인 기타 갑상선선별검사받은사람 5-12 Hz color doppler (+/-) : 언급없음 비고 : HDI 5000, IU22, LOGIQ 700 초음파검사종류 전체대상자수 진단과정 결과 ( 단면연구 ) 비고 f/u missing ( 미실시 ) total 선별군 대조군 전체 : 7419 결절 2474 악성의심 611 세침흡인 658 암 (intermediate 22, 79 악성 ) 수술 46 암 46 / 선별군 : 46 / 대조군 : 157 Outcome 선별검사군 대조군 발견시 Stage -I 27 (58.7) 95 (60.5) II 0 (0) 3 (1.9) III 19 (41.3) 59(37.6) Capsule invasion 16/46 (34.8%) 64/157 (40.8%) Lymphatic invasion 4/46 (8.7%) 7/157 (4.5%) Blood vessel invasion 1/46 (2.2%) 7/157 (4.5%) LN invasion 13/46 (28.3%) 47/157 (29.9%) RoBANS 대상군선정교란변수중재 ( 노출 ) 측정결과평가에대한눈가림불완전한자료선택적결과보고 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) From March 2006 to February 2008, 7,491 consecutive subjects underwent screening thyroid HRS at a medical health care center, Kangbuk Samsung Hospital, in the Republic of Korea. 평가할수없음 의무기록에서확인 언급없음 추적관찰없음, f/u loss

296 서지정보 Han_2005 출판년도 2005 시행국가 한국 연구설계 단면연구 선별군 : 47.5(11-85세 ) 연령연구검진암진단군, 임상군 : 정보없음 대 상 남 / 여수 모두여성 자 인종 한국인 기타 갑상선선별검사받은사람 초음파검사종류 5-10 MHz color doppler (+/-) : 언급없음비고 : HDI 5000, HDI 5000D, XP/10 전체대상자수 진단과정 f/u missing ( 미실시 ) total 선별군 대조군 전체 : 2858 결절 1117 세침흡인 385( 선별군 102, 임상군 283) 암 ( 선별군 34, 임상군 48) 수술 ( 선별군 26, 임상군 28) Outcome 선별검사군 (n=26) 대조군 (n=28) 1cm 이하악성결절빈도 76.5% 35.4% 결과 ( 단면연구 ) 임파선전이 5 예 (19.2%) 7 예 (25%) 골전이 1 례 ((3.8%) 0 반대편엽전이 0 1(3.6%) 주변근육침범 0 1(3.6%) 비고 RoBANS 대상군선정교란변수중재 ( 노출 ) 측정결과평가에대한눈가림불완전한자료선택적결과보고 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 평가할수없음 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 의무기록에서확인하였다는기술이없음 언급없음 추적관찰없음

297 서지정보 Bucci_2001 출판년도 2001 시행국가 미국 연구설계 추적관찰이있는코호트연구 연령 Routine군 : 3.8±2.5( 방사선치료시 ), 22.9±7.4( 암수술시 ) 선별군 : 3.7±2.6( 방사선치료시 ), 34.4±7.2( 암수술시 ) 남 / 여수 Routine군 : 남 (60명), 여 (62명), 선별군 : 남 (104명), 여 (68명) 연구대상인종언급없음자 Routine군은 1974년선별프로그램이전에갑상선암으로발견된군이 기타 며, 선별군은 1974년이후선별프로그램이후에갑상선암으로진단받 은군 초음파검사종류 Hz color doppler (+/-) 비고 : 전체대상자수 선별군 대조군 f/u missing ( 미실시 ) total ** n=88(mr Hospital 이외의 기관에서 갑상선암 잔단 받음. Behavior분석에만포함됨 추적관찰기간 전체 : 1974년-2001년 / 선별군 : / 대조군 : 결과 비고 Outcome 선별검사군 대조군 발견시 Stage -I II III TNM 발견시크기 (mm) 9.3± ±12.5 림프절침범 (%) 유두암 (%) Mortality Recurrence (free) rate(24 yr) 85% 이상 72% RoBANS 대상군선정교란변수중재 ( 노출 ) 측정결과평가에대한눈가림불완전한자료선택적결과보고 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 대조군과선별군을선별프로그램이전과이후로나눠선정함 언급없음 의무기록에서확인 언급없음

298 서지정보 Pisanu_2009 출판년도 2009 시행국가 이탈리아 연구설계 단면연구 선별군 : 33-78세, 평균 52.5세연령연구대조군 : 18-75세, 평균 49.5세 대상선별군 : 남자 15명 / 여자 58명총 73명남 / 여수자대조군 : 남자 8명 / 여자 68명총 76명 기타 초음파검사종류 Hz color doppler (+/-) : + 비고 : 초음파기록없음 진단과정 전체 810명- PTC확진 297명 - PMC 149명대상- cytology상 incidental(73 명 )/noincidental(76명) 구분 전체대상자수 대상자수집기간 결과 비고 선별군 대조군 f/u 73 (69.1month) 76 (59.2month) missing ( 미실시 ) total 년와래환자중 PTC 인 149 명대상전체 : 149 / 선별군 : 73 / 대조군 : 76 Outcome 선별검사군 ( 대조군 (2002년 ptnm-ajcc 기준 ) 73명 ) (76명) 발견시 Stage - I II - - III 2 4 Ⅳ 10 TNM Mortality Recurrence rate 0명 3명 hypocalcemia 15(20.5%) 17(22.3%) RoBANS(3) 대상군선정교란변수중재 ( 노출 ) 측정결과평가에대한눈가림불완전한자료선택적결과보고 비뚤림위험 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 낮음 높음 불확실 총대상명수있음 보정에대한정보없음 의무기록에서확인 언급없음 결측치없음 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 방법론에기술된결과제시함

299 KQ 2 자료추출 서지정보-1 정웅윤 (1999) - 대한두경부종양학술지 1999;15(2): 출판년도 1999 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연령불명연구남 / 여수여성만총 1401명대상자기타후향적의무기록리뷰 초음파종류 10 MHz color doppler (+/-) : - 비고 : 1997년 12월 ~1998년 7월까지유방질환검진및추적관찰목적으로내원한 1401명대상 진단과정 - 353명에서갑상선결절이발생했고초음파결과고위험 94명에대해 FNA시행함 - FNA 결과 47명이악성으로진단되어수술권유했으나 4명이거절해 43명만수술함 - 43명수술환자중 37명이갑상선암으로확진됨 초음파 high/low 기준 석회화, 불규칙한 margin, hypoechogenecity, 전후길이가가로보다긴경우 reference standard surgery / biopsy / FNA -분석단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 reference 초음파기준 악성 의심 양성 total 불충분 total ( 불충분제외 ) 검체 ( 불충분포함 ) FNA 고위험 수술 고위험 결절유병률 : 25.2% (353/1401) - 고위험 vs 저위험 : 26.6% vs 73.4% (94/353 vs 259/353) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 * 26.6% (94/353) 91.5% (43/47) 암유병률 3.4% (47/1401) 2.6% (37/1401) 양성예측도 고위험수대비 50.0% (47/94) 39.4% (37/94) 시행수대비 50.0% (47/94) 86.0% (37/43) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 * FNA 시행율 : 결절대비, 수술시행율 : 수술권유자대비 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear Unclear

300 서지정보-2 하윤권 (2005) - 대한외과학회지.2005;69(5): 출판년도 2005 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연령 9~86세, mean 44.1±11.1 연구남 / 여수모두여성 1714명대상자기타후향적연구 초음파종류 7~15 MHz 비고 : ATL HDI 5000 color doppler (+/-) : 년 1월 ~12월까지유방검진혹은갑상선검진을목적으로한 2455명중갑상선질환 병력이없고결절이만져지지않는선별갑상선초음파를시행한 1714명의여성대상 - 822명에서결절이발생, 이중악성종양의심되는 215명중 183명에게 FNA 시행함 진단과정 - FNA결과 : PTC(39), 악성의심 (9), 불명확 (2), 여포상종양 (7), 양성 (110), 불충분검체 (16) - FNA 결과악성과악성의심, 불명확, 여포상종양총 57명게게수술권유했으나 39명만 수술받음 ( 악성종양 30례, 악성의심 7례, 불명확 1례, 여포상종양 1례 ) - 39명수술결과 : 38례유두상갑상선암, 1예양성여포상선종으로진단 저에코고형결절중에코가아주낮은경우, 결절내미세석회화가있는경우, 변연이불규 초음파 high/low 기준 칙한경우, 전후길이가가로길이보다큰모양을가진경우, 결절내혈류분포를보이는경 우등의소견이한가지라도있으면악성의심 reference standard surgery / biopsy / FNA -분석단위 : 사람 -관측값 ( 저위험값없음 ) 진단정확성 기준악성의심불명확여포상 total 불충분 total 양성종양 ( 불충분제외 ) 검체 ( 불충분포함 ) FNA 고위험 수술 고위험 결절유병률 : 48.0% (822/1714) - 고위험 vs 저위험 : 26.2% vs 73.8% (215/822 vs 607/822) -FNA, 수술별예측값 FNA 수술 시행율 22.3% (183/822) 68.4% (39/57) 암유병률 2.3% (39/1714) 2.2% (38/1714) 양성예측도 고위험수대비 18.1% (39/215) 17.7% (38/215) 시행수대비 21.3% (39/183) 97.4% (38/39) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear

301 서지정보-3 김은서 (2001) - 대한기관식도과학회지.2001;7(2): 출판년도 2001 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연령불명, 단암진단자 7명에대한연령분포 (30~60대(30-40대 5명, 50대 1명, 60대 1명 ) 연구대상남 / 여수불명, 모두여성으로추정 - 유방질환검진및유방암추적관찰대상자 630명자기타 초음파종류 10 MHz color doppler (+/-) : - 비고 : 1999년 3월 ~8월까지유방질환검진및추적관찰을목적으로내원한환자 630명대상 - 초음파소견있는대상 21례를 FNA 시행 진단과정 - FNA결과 : 잠재성암 7례 ( 유두상암 6례, 수질암 1례 ) - 7례에서갑상선전절제및중앙경부청소술시행 - 수술결과 : 6례유두상암진단, 1례 C형세포증식 초음파 high/low 기준 석회화, 에코생성도, 병변경계부의형태, 불규칙하거나미세분엽성변연을가진병변, 종괴의높이가폭보다높은형태의병변 reference standard surgery / biopsy / FNA 진단정확성 - 단위 : 사람 - 관측값 reference 기준악성양성 total FNA 고위험 수술고위험 결절유병률 : 불명 (=?/630) - 고위험 vs 저위험 + 정상 : 3.3% vs 96.7%(21/630 vs 609/630) -FNA, 수술별예측값 FNA 수술 시행율 100% (21/21) 100% (7/7) 암유병률 1.1% (7/630) 1.0% (6/630) 양성예측도 고위험수대비 33.3% (7/21) 28.6% (6/21) 시행수대비 33.3% (7/21) 85.7% (6/7) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear Unclear

302 서지정보-4 KIM 2010 출판년도 2010 시행국가대한민국연구설계단면연구, 추적관찰연령 range 15-77, mean age : 42.6 연구남 / 여수여성 2079명대상자기타 7-12 MHz color doppler (+/-) : - 초음파종류비고 : HDI 5000unit(Philips, Bothell, Wash) 또는 iu22unit(philips) 2005년 8월 ~2007년 7월까지유방암센터에서갑상선검사한대상 ( 이전갑상선질환없던사람대상 ) 2079명초음파검사 명초음파검사결과 : 1209명정상, 870명비정상l( 갑상선암 (53명), 고형결절 (300), 진단과정 mixed echoic nodule(112), 낭종 (294), 결절없는갑상선염 (106), 실질석회화 (5)) - FNA는초음파결과에따라방사선전문의추천에의해 99명, 임상전문가요청에의해 15명총 114명에게시행 ( 초음파결과악성의심 53명, 양성의심 60명, cyst 1명 ) - 수술 45명시행, 2년 f/u 59명악성정의 : 미세석회화존재, 불규칙한모양, 미세소엽형 (microlobuated) margin, 초음파 high/low 기준 hypoechogenecity, 전후길이가가로보다긴경우 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값 : prospective 진단정확성 reference 초음파기준 FNA 악성 FNA 양성 total 악성 FNA 양성 total 결절유병률 : 36.5% (=759/2079) - 고위험 vs 저위험 : 14.9% vs 85.1% (113/759 vs 646/759) - 예측값 FNA 시행율 15% (114/759) 암유병률 2.5% (53/2079) 양성예측도 고위험수대비 44.2% (50/113) 시행수대비 64.9% (50/77) 음성예측도 91.7% (33/36) 민감도 94.3% (50/53) 특이도 55.0% (33/60) QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes Yes No No No Unclear Unclear Unclear Unclear

303 서지정보-5 박수연 (2006). 대한영상의학회지 2006;55: 출판년도 2006 시행국가 대한민국 연구설계 단면연구 연령 20대 49명, 30대 328명, 40대 402명, 50대 351명, 60대 186명연구대상남 / 여수남녀비 : 남 725명 (55.1%)/ 여 591명 (44.9%) 총 1,316명자기타갑상선과거력없는대상자 초음파종류 7.5 MHz color doppler (+/-) : - 비고 : Acuson 128XP 7개월간종합병원건강검진센터를방문한수진자중갑상선질환과거력이없는대상자 진단과정 1316명을대상으로함 - 초음파결과 : 고위험기준에해당하는소견이있는 21명발생, 모두 FNA 시행 - FNA 결과 : 악성 4명, 경계성 1명, 양성 16명 초음파 high/low 기준 앞뒤로긴모양, 현저한저에코성, 불규칙한주변부미세주름, 미세석회화 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 결절 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 비고 reference 기준 악성 경계성 양성 total FNA 고위험 결절유병률 : 5.5% (72/1316) - 고위험 vs 저위험 : 29.2% vs 70.8% (21/72 vs 51/72) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 시행율 29.2% (21/72) 암유병률 0.3% (4/1316) 양성예측도 고위험수대비 19.0% (4/21) 시행수대비 19.0% (4/21) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear

304 서지정보-6 김원준 (2008) - 대한내분비학회지.2008;23(6): 출판년도 2008 시행국가 한국 연구설계 단면연구 연령남 48±10, 여 49.8±11 연구남 / 여수남자 2405명, 여자 2427명총 4832명대상자기타 초음파종류 10 MHz 비고 : HDI 5000 color doppler (+/-) : 년 1월 ~2008년 3월까지일반정기신체검진자중갑상선질환이없는 4832명 명의결절발생자중 285명 FNA 시행함 - FNA 결과 : 51명악성, 불명확 37명 진단과정 - 수술 : 악성 51명중 32명수술해모두악성으로판정, 19명타병원전원 or 추적불가능 - 불명확 37명중 9명조직검사시행 2명유두암, 1명은여포암발생, 나머지 28명거부 및추적불가능 - 수술총 34명시행 ( 여성 22명, 남성 12명 ) 초음파 high/low 기준 1cm 이상의결절, 저에코, 불규칙한주변부, 석회화, 앞뒤가긴모양 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 reference 기준 악불명확양 total 불충분 total 성성 ( 불충분제외 ) 검체 ( 불충분포함 ) FNA 고위험 수술 고위험 결절유병률 : 22.4% (1082/4832) - 고위험 vs 저위험 : 26.3% vs 73.7% (285/1082 vs 797/1082) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 26.3% (285/1082) 36.4% (32/88) 암유병률 1.1% (51/4832) 0.7% (32/4832) 양성 고위험수대비 17.9% (51/285) 11.2% (32/285) 예측도 시행수대비 17.9% (51/285) 100% (32/32) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control Index test Risk of Bias avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes High No No No Unclear Unclear Unclear Unclear

305 서지정보-7 임창훈 (2002). 대한내분비학회지 2002;17(2): 출판년도 2002 시행국가대한민국연구설계단면연구연령 45.9±5.5세연구남 / 여수모두여성 1300명대상자기타갑상선질환과거력이없는일반검진대상자 7.5 MHz color doppler (+/-) : - 초음파종류비고 : Logiq 500MD 1997년 6월 ~2000년 11월일반정기신체검진여성중갑상선질환이있던대상자를제외한 1300명대상진단과정 - 초음파결과 : 1.5cm이상의결절발생자 29명중악성이의심되는 18명에서 FNA 시행 - FNA결과 : 악성 1명, 17명양성 - 수술 1명시행 : 악성확진초음파 high/low 기준 1.5cm 이상의결절대상자중경계가불규칙, 미세석회화등악성의심되는사람 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 비고 reference 기준 악성 불명확 양성 total FNA 고위험 결절유병률 : 37.6% (489/1300) - 고위험 vs 저위험 : 3.7% vs 96.3% (18/489 vs 471/489) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 시행율 3.7% (18/489) 암유병률 0.1% (1/1300) 양성예측도 고위험수대비 5.6% (1/18) 시행수대비 5.6% (1/18) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear

306 서지정보-8 Park(2006) AJR 2006,186: 출판년도 2008 시행국가대한민국연구설계단면연구연령 mean 48.4, range 연구대상남 / 여수여성 5,549명자기타유방암, 갑상선암선별검진자 ((4864명), 유방암추적관찰대상자 (685명) 10-12MHz color doppler (+/-) : - 초음파종류비고 : HDI 5000 or HDI 년 1월 ~2004년 3월까지연세대병원에서유방암, 갑상선암선별검진자및유방암추적관찰대상자총 5549명을대상으로함진단과정 - 초음파결과상 440명에서결절발생, FNA 440명에서시행 - FNA결과 : 악성 55명 - 수술결과 : 악성 42명초음파 high/low 기준 hypoechogenicity, 불분명한 margin, 불규칙한모양, 넓이보다긴경우, 미세석회화 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 비고 reference 기준 악성 양성 total FNA 고위험 수술 고위험 42?? - 결절유병률 : 불명 - 고위험 vs 저위험 : 불명 ( 결절수모름 ) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 100% (440/440) 3.7% (18/489) 암유병률 1.0% (55/5549) 0.8% (42/5549) 양성예측도 고위험수대비고위험수모름시행수대비 12.5% (55/440)?(42/?) 몇명을수술했는지모름 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control Index test Risk of Bias avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard Yes Yes Low Yes Yes Low Yes High No Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear all included in the analysis No

307 서지정보-9 Yuen(2011) 출판년도 2011 시행국가홍콩연구설계단면연구연령 mean 45( 중앙값 46, 19-85세 ) 연구남 / 여수남자 292명, 여자 848명총 1140명대상자기타갑상선질환이없는지원자대상초음파종류 MHz color doppler (+/-) : - 비고 : Aloka 1700(7.5MHz), Esoate model Mylab25(15MHz) - 홍콩대학교와퀸마리병원에서지원자모집 ( 모집기준 : 중국인, 18세이상, 임신아닌대상자, 5년동안두경부암이없던사람, 갑상선질환병력이없던사람 ) : 1140명 - 대상자특성 : 32명촉지되는결절, 15명은갑상선비대가있었고 1093명은결절촉지안됨 - 초음파결과 : 총 511명에서발견되었고이중결절이촉지되지않은 1093명중에서는 471 진단과정명에서결절이발견됨 - 511명의결절발생자중 5.1mm이상 398명, protocol상 FNA 필요한사람 77명총 475명이고위험이었으나 5.1mm이상에서는 239명, FNA 필요소견에서는 19명, 총 258명 FNA시행 - FNA결과 : 악성 26명, 21명불명확, 양성 211명 - 수술 : 29명시행, 14명악성, 선종 8명, 양성 7명초음파 high/low 기준크기가 5.1mm이상, hypoecoic 결절, 석회화가있는경우 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값( 저위험값없음 ) 진단정확성 reference 기준 악성 선종 불명확 양성 total FNA 고위험 수술 고위험 결절유병률 : 결절이촉지되지않은대상자의결절발생률 %(471/1093) 전체대상자에서의결절발생률 %(511/1140) - 고위험 vs 저위험 : 93.0% vs 7.0%(475/511 vs 36/511) -FNA, 수술별예측값 (FNA 시행율 - 결절대비 ) FNA 수술 시행율 54.3% (258/475) 61.7% (29/47) 암유병률 2.3% (26/1140) 1.2% (14//1140) 양성예측도 고위험수대비 5.5% (26/475) 2.9% (14/475) 시행수대비 10.1% (26/258) 48.3% (14/29) 음성예측도, 민감도, 특이도 불명 불명

308 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control Index test Risk of Bias avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Yes Yes Low Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes No No Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear

309 서지정보-10 Lee(2003) Yonsei Med J 44(6), 2003 출판년도 2003 시행국가 대한민국 연구설계 단면연구 연령 10-69세, mean 없음연구남 / 여수여성 697명대상자기타갑상선결절이촉진되지않는유방암검진또는추적관찰자대상 초음파종류 5-12MHz 비고 : HDI 5000 color doppler (+/-) : 년 1월 ~6월까지유방암검진및 f/u과정촉진되지않은갑상선암선별검사자 697명 - 초음파검사결과 : 451명정상, 204명양성, 불명확 18명, 악성 24명 진단과정 - FNA 42명시행 ( 초음파결과의악성 24명 + 불명확14명 + 양성 4명 ) - FNA 결과 : 20명악성, 5명의심, 12명양성, 5명부적합 - 수술 21명시행 : 악성 21명 초음파 high/low 기준 hypoechogeicity, poorly margins, 미세석회화, 불규칙적모양, 넓이보다전후가긴경우 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 사람 -관측값 진단정확성 total 불충분 total reference 초음파기준악성의심양성 ( 불충분제외 ) 검체 ( 불충분포함 ) 악성 불명확 FNA 양성 total 수술기준모음 결절유병률 : 35.3% (246/697) - 고위험 vs 저위험 : 1) 악성만고위험 : 9.8% vs 90.2% (24/246 vs 222/246) 2) 악성 + 불명확고위험 : 17.1% vs 82.9%(42/246 vs 204/246) - 예측값 (FNA 시행율 - 결절대비, 수술시행율 -FNA 악성 + 의심대비 ) FNA 수술 시행율 9.8% (42/246) 84.0%( 21/25) 암유병률 2.4% (17/697) 3.0% (21/697) 양성예측도 음성예측도 민감도 특이도 악성 악성 + 불명확 고위험수대비 70.8% (17/24) 87.5% (21/24) 시행수대비 40.5% (17/42) 100% (21/21) 고위험수대비 47.6% (20/42) 50.0% (21/42) 시행수대비 47.6% (20/42) 100% (21/21) 양성 80.0% (4/5) 양성 + 불명확 61.1% (11/18) 불명 악성 85.0% (17/20) 악성 + 불명확 100% (20/20) 불명 양성 33.3% (4/12) 양성 + 불명확 91.7% (11/12) 불명 QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) Patient Selection : Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns Index test : Risk of Bias reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard : Risk of Bias the most correct reference standard index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing : Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Low Yes Yes Yes Low Low Yes Yes Low Yes Yes No No Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear

310 서지정보-11 Kim(2002). AJR 2002;178: 출판년도 2002 시행국가 대한민국 연구설계 단면연구 연령불명연구남 / 여수불명, 총 1140명대상자기타무증상유방검진자 1057명, 증상 ( 연하곤란, 애성, 목불편감 ) 83명총 1140명 초음파종류 7-12MHz 비고 : HDI 3000 color doppler (+/-) : 년 12월 ~1998년 5월까지유방및갑상선선별검사를받은 1057명과목이불편해내원 한 83명을포함해 1140명을대상으로함 진단과정 - 초음파결과양성중의심가는 106 결절과악성 49결절은 FNA를하고 83 결절은추적관찰 - 초음파상고형결절로진단된 199결절중손으로촉지되지않는 155개 (132명) 결절만분석 - FNA와수술을시행한 155개중 49개가악성으로나옴 초음파 high/low기준 미세석회화, 불규칙하거나미세소엽형 margin, hypoechogenicity, 넓이보다길이가긴모양 reference standard surgery / biopsy / FNA -단위 : 결절 -관측값 진단정확성 Patient Selection Risk of Bias consecutive or random sample avoiding case-control Index test Risk of Bias avoiding inappropriate exclusions Applicability Concerns reference standard index test pre-specified threshold Applicability Concerns Reference standard Risk of Bias the most correct reference standard reference 기준 악성 양성 total 악성 FNA, 수술구분불가능 양성 total 결절발생률 : 14.9% (=170/1140, 170 명 332nodule) - 고위험 vs 저위험 : 59.9% vs 40.1%(199/332, 133/332) - 예측값 FNA + 수술 시행율 77.9%(155/199) 암발생률 4.3% (49/1140) 양성예측도 고위험수분모 23.1% (46/199) 시행수분모 56.1% (46/82) 음성예측도 95.9% (70/73) 민감도 93.9% (46/49) 특이도 66.0% (70/106) QUADAS-II (Low/High/Unclear 혹은 Yes/No/Unclear 중해당하는것만남기고아닌것은삭제 ) index test reference standard Applicability Concerns Flow and timing Risk of Bias appropriate interval btw Index and Reference all received reference standard same reference standard all included in the analysis Yes Yes High No No Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear Unclear

311 RoBANS 도구설명 RoBANS 도구 영역 설명 비뚤림위험 판단근거 ( 논문에서그대로인용함 ) 대상군선정 부적절한대상군선정으로인해발생한선택비뚤림 낮음 높음 불확실 교란변수 교란변수확인과고려가부적절하여발생한선택비뚤림 낮음 높음 불확실 중재 ( 노출 ) 측정 부적절한중재 ( 노출 ) 측정으로인해발생한실행비뚤림 낮음 높음 불확실 결과평가에대한눈가림 부적절한결과평가눈가림으로인해발생한결과확인비뚤림 낮음 높음 불확실 불완전한자료 불완전한자료를부적절하게다루어발생한탈락비뚤림 낮음 높음 불확실 선택적결과보고 선택적결과보고때문에발생한보고비뚤림 낮음 높음 불확실 RoBANS 도구설명 1. 대상군선정부적절한대상군선정으로인해발생한선택비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 코호트연구, 비무작위배정비교임상시험연구중재 ( 노출 ) 군과대조군이동일한인구집단 ( 기관과기간이동일 ) 이며연구참여시점에연구대상에서 ( 중재 ) 결과가없음을확인하였다. 환자 - 대조군연구환자군과대조군을비교할만한인구집단에서선정했으며, 환자군은명백히정의되었고대조군은환자가아니라는사실을명백히하였다. 전후연구대상군은연속적 (consecutive) 으로모집하였고, 자료는전향적으로수집하였다. 비뚤림위험 높음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 코호트연구, 비무작위배정비교임상시험연구 중재 ( 노출 ) 군과대조군이서로다른인구집단이다. ( 연구기간혹은연구기관에따라중재가달라지거나, 역사적대조군인경우 )

312 연구참여시점에연구대상에서 ( 중재 ) 결과가있음을확인하지않았다. 환자 - 대조군연구 환자군과대조군은비교할만한인구집단이아니다. 환자정의는자가보고 (self-report) 이거나연결자료 (merge data) 이다. 대조군은환자가아님을확인하지않았다. 비뚤림위험 불확실 기준 전후연구 대상군을연속적으로모집하지않았다. 후향적으로자료를수집하였다. 대상군선정에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우 2. 교란변수교란변수확인과고려가부적절하여발생한선택비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 전후연구이외의비무작위연구 주요교란변수를확인하였고이를디자인단계 ( 짝짓기, 참여제한등 ) 에서적절히고려하였다. 주요교란변수를확인하였고이를분석단계 ( 층화, 성향점수 (propensity score), 통계적보정등 ) 에서적절하게보정하였다. 전후연구 질병, 중재등을고려할때자연경과, 학습효과 * 등을배제할수있다. 비뚤림위험 높음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 전후연구이외의비무작위연구 주요교란변수를다루지않았다. 주요교란변수를확인하였지만이를디자인단계나분석단계에서적절히고려하지못하였다. 전후연구 질병, 중재등을고려할때학습효과 *, 자연경과등이비교적명확하다. 비뚤림위험 불확실 기준 교란변수에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우 * 과거경험이추후수행능력을향상시키는것. 3. 중재 ( 노출 ) 측정부적절한중재 ( 노출 ) 측정으로인해발생한실행비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 다음중한가지이상의방법으로중재 ( 노출 ) 방법에대해기술하고있는경우 의무기록과같이믿을만한기록에서얻은경우 구조화된인터뷰에서얻은경우 비뚤림위험 높음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 자기응답에의해얻은경우

313 비뚤림위험 불확실 기준 조사자비뚤림 (interviewer bias) * 이명백한경우 회상비뚤림 (recall bias) ** 이명백한경우 중재 ( 노출 ) 측정에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우 * 조사자의특성에따라결과에영향을미치는것으로조사내용표준화, 조사자훈련등으로줄일수있다. ** 응답자의회상정도가결과에영향을미칠수있는경우. 4. 결과평가에대한눈가림부적절한결과평가눈가림으로인해발생한결과확인비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 결과평가자에대한눈가림이이루어진경우 눈가림은없지만눈가림여부가결과측정에영향을미치지않는것으로판단되는경우 비뚤림위험 높음 기준 비뚤림위험 불확실 기준 눈가림이이루어지지않았거나불완전하며, 눈가림여부가결과측정에영향을미치는것으로판단되는경우 결과평가눈가림에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우 5. 불완전한자료불완전한자료를부적절하게다루어발생한탈락비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 전후연구이외의비무작위연구 결측치가없을때 결측치가생긴이유가결과와관련성이있을것같지않은경우 ( 생존자료에서관찰중단은비뚤림을일으키지않는다 ) 결측치가중재 ( 노출 ) 군 - 대조군간유사하게발생하고결측치가생긴이유도유사하다. 전후연구 중재전후대상자수에대한정보가있고, 탈락자와완료자의기저상태가차이가없다. 비뚤림위험 높음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 전후연구이외의비무작위연구 결측치가결과에영향을미칠것으로판단된다. 이는중재 ( 노출 ) 군 - 대조군간결측치의차이때문일수도있고, 결측의이유때문일수도있다. 전후연구 탈락자와완료자의기저상태가차이가있다. 비뚤림위험 불확실 기준 불완전한자료에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우

314 6. 선택적결과보고선택적결과보고때문에발생한보고비뚤림 비뚤림위험 낮음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 프로토콜이존재하고사전에정의한일차, 이차 ( 중재 ) 결과가정한대로기술되어있다. 프로토콜은없지만예상되는모든결과를포함하고있다. 비뚤림위험 높음 기준 다음중한가지이상에해당되는경우 사전에정의한일차 ( 중재 ) 결과중보고되지않은것이있다. 정해지지않은방법으로 ( 중재 ) 결과보고가이루어졌다. 사전에정의되지않은일차 ( 중재 ) 결과가있다 ( 보고하는명백한이유설명 ( 예를들어예상치못한부작용같은 ) 이있는경우는예외 ). 현재리뷰에서관심이있는일차 ( 중재 ) 결과에대한보고가불완전하다. 해당분야연구에서보고될것으로예상되는핵심 ( 중재 ) 결과에대한보고가없다. 비뚤림위험 불확실 기준 선택적결과보고에대한비뚤림위험이 낮음, 높음 중어디에해당하는지불확실한경우 * * 대부분의연구들이이범주에포함된다

315 USPSTF recommendation Critical Assessment of Evidence at 3 levels Individualstudies (Quality) Good Fair Poor Key questions in analytic framework (Evidence) Convincing Adequate Inadequate Overall certainty of net benefit of the preventive service (Certainty) High Moderate Low Evaluating Evidence related both to Key Questions and to the Overall Certainty of the Evidence of Net Benefit for the Preventive Service 1.Dothestudieshavetheappropriateresearchdesigntoanswerthekeyquestion(s)? 2.Towhatextentaretheexistingstudiesofhighquality?(internalvalidity) 3.TowhatextentaretheresultsofthestudiesgeneralizabletothegeneralU.S.primarycarepopulationan dsituationi?(externalvalidity) 4.Howmanystudieshavebeenconductedthataddressthekeyquestion(s)?Howlargearethestudies?( precisionoftheevidence) 5.Howconsistentaretheresultsofthestudies? 6.Arethereadditionalfactorsthatassistusindrawingconclusions?( 양 - 반응효과,bilologicmodel 에적합한가등 ) Benefit 과 Harm 의저울질 (Net benefit) Substantial Moderate Small Zero/negative GradeofRecommendationorStatement Magnitude of Net Benefit Certainty of Net Benefit Substantial Moderate Small Zero/negative High A B C D Moderate B B C D Low Insufficient A : The USPSTF recommends X services for Y population. B : The USPSTF recommends X services for Y population. C : The USPSTF recommends against routinely(providing) X service for Y population. There may be considerations that support(providing) the service in an individual patient. D : The USPSTF recommends against X services for Y population. I : The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of X service in Y population

316 발행일 발행인이선희발행처한국보건의료연구원 이책은한국보건의료연구원에소유권이있습니다. 한국보건의료연구원의승인없이상업적인목적으로사용하거나판매할수없습니다.