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1 연구보고서 사회서비스정책비교연구 - 사회보장정책비교연구 5 차년과제 박수지 김보영 김형용 박수잔 박혜미윤성원 최연혁 홍이진 김가희 이주연

2 책임연구자 박수지한국보건사회연구원초빙연구위원 주요저서 장애인소득보장과사회서비스의연계동향및정책과제한국보건사회연구원, 2012( 공저 ) 장애인서비스의품질과공급특성연구한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 공동연구진 김보영영남대학교지역및복지행정학과교수김형용동국대학교사회학과교수박수잔중앙대학교간호과학연구소연구원박혜미대전대학교사회복지학과교수윤성원숭실대학교사회보장연구센터연구원최연혁 Sodertorn University 교수홍이진성신여자대학교사회복지학과교수김가희한국보건사회연구원연구원이주연한국보건사회연구원전문연구원 연구보고서 사회서비스정책비교연구 사회보장정책비교연구 5 차년과제 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2014 년 12 월 31 일박수지최병호한국보건사회연구원 ( ) 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 1F~5F 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) ( 주 ) 한디자인코퍼레이션 10,000 원 c 한국보건사회연구원 2014 ISBN

3 발간사 << 산업사회와구별되는후기산업사회의특징적인변화는노동시장의유연화와가족기능의급격한위축이다. 또한산업사회특징을기반으로형성된복지국가는새롭게나타나는사회적위험에그정당성자체를위협받고있다. 즉복지국가는현재새로운사회적위험에제도적으로대응할것을요구받고있다. 이와관련하여산업사회를기반으로복지국가에제도화되었던근로연계복지는유연화된노동시장에서노동자를지원하는고용서비스로, 그리고대표적인잔여적복지로서주로부조제도와연계되어제도화되었던훈육프로그램, 선도사업, 시설보호서비스등은보편화된사회적돌봄서비스및주거서비스등으로확대, 재편되는경향이관찰되고있다. 한편 1990년대이후유럽의주요복지국가의사회보장에서소득보장과복지프로그램으로서의대인서비스즉사회적돌봄서비스의비중이변화하고있다. 이러한사회적돌봄서비스이슈와예산비중의확대는이전과달리사회보장의핵심제도로서대인복지서비스프로그램이중요해짐을보여준다. 아울러유럽복지국가변화의핵심이사회적돌봄서비스를중심으로이뤄지고있음을보여준다. 이와관련하여본연구는근래유럽사회보장의변화를개관하기위해사회적돌봄서비스변화에대한연구를진행하였다. 특히주요복지국가의장기요양돌봄 (long-term care) 서비스를중심으로정책변화와현황을파악하고궁극적으로우리나라사회서비스정책발전에기여할수있는이론적, 실증적함의를제시하고자하였다. 본보고서는박수지부연구위원의책임하에김가희연구원, 이주연연

4 구원그리고영남대학교김보영교수, 동국대학교김형용교수, 대전대학교박혜미교수, Sodertorn 대학교최연혁교수, 성신여자대학교홍이진교수, 중앙대학교박수잔박사, 숭실대학교윤성원박사에의하여작성되었다. 본연구진은바쁜중에도본보고서를읽고유익한조언을주신본원의박세경연구위원과정홍원연구위원, 그리고성공회대학교김용득교수와한림대학교석재은교수에게감사의뜻을전한다 년 11 월 한국보건사회연구원장 최병호

5 목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 17 제 1 절연구의배경및목적 19 제 2 절연구의내용및방법 22 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 25 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 27 제 2 절주요국의장기요양돌봄 (long-term care) 체계분석 58 제3장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 : 재가서비스 (Home Care) 를중심으로 173 제1절장기요양돌봄서비스의성과측정에대한접근 175 제2절중고령자장기요양돌봄체계의현황과성과 186 제 4 장결론 293 제 1 절연구의주요내용 295 제 2 절이론적 정책적함의 311 참고문헌 317

6 표목차 표 1-1 연구흐름도 23 표 2-1 다양한시설보호와재가보호서비스형태 40 표 2-2 장기요양의질적차원과요소 50 표 2-3 영국사회서비스수급기준 ( 김보영, 2012, p. 414; DH, 2010, p. 21) 60 표 2-4 돌봄에대한영국국가기준 71 표 2-5 AGGIR의등급별기준 83 표 2-6 노인인구, 노인인구비율및장단기요양시설이용현황및비율 (2007년-2012년) 107 표 2-7 재가및시설서비스이용자수및비율 (80세이상이용자수와의비교 109 표 2-8 가족구성원의돌봄서비스현금지원 110 표 2-9 재가서비스요금체계 112 표 2-10 장기요양돌봄제도의분류 ( 재가서비스 ) 115 표 2-11 장기요양돌봄제도의분류 ( 장기요양원서비스 ) 116 표 2-12 장기요양서비스노인복지사종사자변화추세 117 표 2-13 돌봄인력의임금등급및비율 118 표 2-14 동방자요양수당의수급자와 65세이상전체노인의비율, 주별 125 표 2-15 노인장기요양공공지출의추이, 분야별 (2005년-2011년) 130 표 2-16 일부사회서비스를위한기금예산의추이 (2001년-2013년) 133 표 세이상인구의장기요양수요 141 표 세이상인구중장기요양이용자비율 142 표 2-19 미국노인의장기요양비용지출인구구조 144 표 2-20 미국장기요양시설별비용 145 표 2-21 미국소득계층별민간장기요양보험가입률 (55세이상 ) 153 표 2-22 미국시설요양급여내용 162 표 3-1 국가별자료원비교 187 표 3-2 ADL 관련설문비교 189 표 3-3 돌봄서비스제공자관계유형관련설문비교 191

7 Korea Institute for Health and Social Affairs 표 3-4 돌봄서비스수혜시간관련설문비교 193 표 3-5 삶의질관련설문비교 194 표 3-6 삶의전반적인만족도관련문항비교 196 표 3-7 주관적건강상태설문비교 197 표 3-8 우울설문비교 198 표 3-9 돌봄서비스제공관련지표 199 표 3-10 현재근로상태관련변수비교 200 표 3-11 인구사회학적분포 : 대한민국 202 표 3-12 인구사회학적분포 : 영국, 미국 204 표 3-13 인구사회학적분포 : 스웨덴, 덴마크 205 표 3-14 인구사회학적분포 : 프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드 207 표 3-15 인구사회학적분포 210 표 3-16 복지레짐별 ADL 장애율 : 동아시아 (2006년, 2010년 ) 211 표 3-17 복지레짐별 ADL 장애율 : 앵글로색슨 (2006년, 2010년 ) 213 표 3-18 복지레짐별 ADL 장애율 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 216 표 3-19 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2006년) 219 표 3-20 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2010년) 219 표 3-21 복지레짐별 ADL 장애율 : 이탈리아, 스페인 (2006년) 225 표 3-22 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 동아시아 (2006년, 2010년 ) 228 표 3-23 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 앵글로색슨 (2006년, 2010년 ) 229 표 3-24 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 230 표 3-25 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙프랑스 (2006년, 2010년 ) 231 표 3-26 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙독일 (2006년, 2010년 ) 231 표 3-27 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙스위스 (2006년, 2010년 ) 232 표 3-28 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙오스트리아 (2006년, 2010년 ) 232 표 3-29 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙네덜란드 (2006년, 2010년 ) 233 표 3-30 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽이탈리아 (2006년, 2010년 ) 234 표 3-31 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽스페인 (2006년, 2010년 ) 234

8 표 년복지레짐별서비스제공자수와돌봄제공시간 : 대한민국, 미국 235 표 3-33 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 동아시아 (2006년) 236 표 3-34 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 앵글로색슨유럽 (2006년) 237 표 3-35 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 노르딕 (2006년) 239 표 3-36 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 유럽대륙 (2006년) 240 표 3-37 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 남유럽 (2006년) 241 표 3-38 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 동아시아 (2006년) 242 표 3-39 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 앵글로색슨 (2006년) 243 표 3-40 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 노르딕 (2006년) 244 표 3-41 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 유럽대륙 (2006년) 245 표 3-42 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 남유럽 (2006년) 246 표 3-43 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 동아시아 (2006년) 247 표 3-44 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 앵글로색슨 (2006년) 247 표 3-45 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 노르딕 (2006년) 248 표 3-46 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 유럽대륙 (2006년) 249 표 3-47 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 남유럽 (2006년) 250 표 3-48 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 동아시아대한민국 (2006년) 251 표 3-49 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨영국 (2006년) 253 표 3-50 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨미국 (2006년) 255 표 3-51 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕스웨덴 (2006년) 257 표 3-52 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙프랑스 (2006년) 259 표 3-53 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙독일 (2006년) 262 표 3-54 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕덴마크 (2006년) 264 표 3-55 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙스위스 (2006년) 266 표 3-56 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙오스트리아 (2006년) 268 표 3-57 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙네덜란드 (2006년) 270 표 3-58 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙이탈리아 (2006년) 272 표 3-59 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 남유럽스페인 (2006년) 274

9 Korea Institute for Health and Social Affairs 표 3-60 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 동아시아- 대한민국 (2006년) 277 표 3-61 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽-영국 (2006년) 278 표 3-62 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 노르딕- 스웨덴, 덴마크 (2006년) 279 표 3-63 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽대륙 (2006년) 280 표 3-64 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 남유럽- 이탈리아, 스페인 (2006년) 282 표 3-65 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년) 283 표 3-66 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 영국 (2006년) 284 표 3-67 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년) 284 표 3-68 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년) 285 표 3-69 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽 (2006년) 286 표 3-70 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년) 287 표 3-71 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 앵글로섹슨유럽-영국 (2006년) 288 표 3-72 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년) 289 표 3-73 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년) 290

10 표 3-74 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽-이탈리아 (2006년) 291 표 4-1 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의특징 296 표 년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 영국, 프랑스 297 표 년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 스웨덴, 이탈리아, 미국 298 그림목차 그림 2-1 돌봄의다이아몬드 31 그림 2-2 나라별일상생활지원서비스지출수준 46 그림 2-3 APA 수혜자증가 85 그림 2-4 ACTP와 PCH의변화, 출처 - DRESS 의 PCH에대한분기별조사 87 그림 년- 2011년거주지에따른 APA 수급자수의변화 93 그림 2-6 복지서비스종사자들의이직율변화추세 119 그림 2-7 노인돌봄서비스지출의국내총생산비율증가추이 121 그림 2-8 일부사회서비스를위한정부예산추이 ( 년) 132 그림 2-9 미국의 65세이상노인인구비율 (2010) 139 그림 2-10 장기요양수요의국제비교 : (a) 치매유병률 (2009) 140 그림 2-11 장기요양수요의국제비교 : (b) IADL 유병률 140 그림 2-12 장기요양임금종사자비율 (65세이상인구대비 ) 143 그림 2-13 장기요양비용의구성 146 그림 2-14 장기요양사회공공지출 (GDP 대비 ) 148 그림 2-15 메디케이드대상자와영역별지출 158 그림 2-16 메디케이드지출에서차지하는장기요앙돌봄지출비율 160

11 Korea Institute for Health and Social Affairs 그림 2-17 메디케이드장기요양수급자수와지출규모 160 그림 2-18 미국장기요양공급기관의구성 ( 지역별 ) 165 그림 2-19 미국장기요양공급기관의구성 165 그림 2-20 메디케이드장기요양재정지출 167 그림 2-21 전체메디케이드예산중장기요양비용비중 168 그림 3-1 The production of welfare framework 176 그림 3-2 각자료원의조사방법 188 그림 4-1 재가 ADL장애인의간병수발율 (2006년-2010년) 303 그림 4-2 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2006년) 304 그림 4-3 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2010년) 304 그림 4-4 우리나라돌봄제공자공식, 비공식부문 305 그림 4-5 비장애인대비장애인의낮은삶의질승산비 (2006년-2010년) 306 그림 4-6 비장애인대비장애인의낮은삶의질승산비 306 그림 4-7 비장애인대비장애인의주관적불건강승산비 (2006년-2010년) 307 그림 4-8 비장애인대비장애인의우울승산비 (2006년-2010년) 308 그림 4-9 돌봄서비스제공자의낮은삶의질승산비 (2006년-2010년) 309 그림 4-10 돌봄서비스제공자의낮은삶의만족도승산비 (2006년-2010년) 309 그림 4-11 돌봄서비스제공자의주관적불건강승산비 (2006년-2010년) 310

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13 Abstract << Focusing on long-term care in developed countries The main aims of this study are (1) to give an overview of the institutionalization process of the long-term care(ltc hereafter) in 1990s and (2) to define as well as to offer the comparison of user-oriented LTC outcome in selected countries. To meet the object of this study, it conducts the comprehensive review of the literature, relative administrative materials, statistics and various reports of international organizations such as EU and OECD. It compares the characteristics of recent policy changes in selected countries with the framework of analysis including the allocation, benefits, delivery system, financing and monitoring quality. The definition of the user-oriented outcome of the LTC is revisited via extensive review of theoretical studies and the outcomes in selected countries are measured and compared via analyzing data such as SHARE(europe), ELSA(U.K), HRS(U.S) and KLOSA(Korea). Main results indicates that the traits of existing social security system in selected countries does not continuously appear in experiencing LTC policy changes after the mid-2000, especially in those sectors of delivery system and the quality-monitor. Whereas, the level of expenditure and the financ-

14 2 사회서비스정책비교연구 ing scheme shares the value of existing social security system in each country. The difference in the type of benefits in those countries seems clearly diminished. In Korea, the LTC services for the seniors and the disabled have been adopted since 2007, which heightened the expectation that the well-being of the recipients would be improved. Indeed, the result of data analysis demonstrates that the quality of life and the subjected health status of LTC care recipients(disabled ADL) has been improved however disparities among them have been widened for the period between 2006 and 2010 in Korea. Besides, the equity of the recipients in Korea is lower than those of other selected countries. These conflicting results shows that the future exploration of research is necessary, which requires a solid data-set for analysis. *key words: social care service, long-term care, user-oriented outcome, comparative analysis

15 요약 << 1. 연구의배경및목적 본연구는주요국장기요양돌봄의 1990 년대제도화과정을개관하 고 2000 년중반이후최근정책변화의특성을고찰하고자함. 이를통해주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고, 그현황을제시하여궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시함. 본연구의내용과방법은다음과같이개관됨. 첫째, 주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년이후최근정책변화의특성을고찰한다. 둘째, 주요국장기요양돌봄서비스의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다. 셋째, 궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시한다. 2. 주요연구결과 가. 주요국의정책동향 본연구는전통적인돌봄체제이론을참고하여자유주의국가에속 하는영국과미국, 북유럽국가군에속하는스웨덴, 보수주의국가로

16 4 사회서비스정책비교연구 분류되는프랑스, 그리고남유럽군에속하는이탈리아를주요국으로 선별하고, 나라별로 2000 년중반이후최근까지의변화를조망함. 이론적고찰을통해영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5개국장기요양돌봄서비스제도의 2000년대중반까지의특징을정리하고, 이를바탕으로프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5개국장기요양돌봄서비스제도의 2000년대중반이후현재까지의정책동향을개관하면다음과같음. 1) 영국 영국의사회서비스는 1990년대지역사회보호이후다양한민간기관이공급에참여하고있지만전통적으로지방정부를중심으로발달한통합적체계를구축하고있었고, 조세를기반으로하여보편적으로접근할수있지만사실상재산을기준으로재정부담을부과함으로써공적부조화되어있었음. 서비스질관리체계는지역사회보호개혁이후에중앙집중의형태로발달하였고, 중앙기관에서기관의등록과조사, 규제의권한을모두보유하고있는형태를가지고있었음. 개혁쟁점을보면이러한제도적특징의연장선상에있다는것을볼수있음. 현정부에서도지속적으로추진하고있는지역사회중심의예방적서비스나이용자의통제권을강화하기위한통합적서비스도지방정부중심으로구축된통합적체계를기반으로발전된정책적방향이라고할수있음.

17 요약 5 2) 프랑스 프랑스의장기요양돌봄시스템은보편성의원칙과지방분권화운영을결합함으로써기존의사회보험이나공공부조를보완할수있는제도적특징을지닌다고볼수있음. 특히의존노인과장애인들의부양부담과재정적압박을극복하기위한방안으로설립된전국자율성연대기금 (CNSA) 과강화된지방분권화전략에따른다양한제도적개편으로프랑스는고령화위기에대비하기위해국가적차원의적극적인개입이이루어지고있음을의미함 (PARK, 2013). 또한현재현금급여에비중을두고제 3 섹터와가족돌봄에대한공 적지원을확대함으로써돌봄서비스의공공성확보와안정화된서 비스보장을추구하고있음. 3) 스웨덴 스웨덴의장기요양돌봄제도는보편적노인복지의포괄적틀속에 서 65 세이상의모든노인과장애인에게동일한서비스의질을제 공해주기위한방식으로구축되어있음. 스웨덴모델의특징은높은국민세금을바탕으로공공복지의틀속에서폭넓게제공되기때문에비영리조직의참여는매우협소하였으나 2006년집권한우익정권의슬로건이었던선택권의자유 (Valfrihetsprincipen; Principle of freedom of choice) 에입각해다양한사적영역이복지시장에진입하기하면서교회, 가족,

18 6 사회서비스정책비교연구 그리고자선단체및사회단체등의장기요양서비스영역에서활동 을넓혀가고있음. 한편, 스웨덴의기초지방자치단체는종합서비스기관으로서서비스공급의구심점역할을하고있음. 아동, 청소년, 교육, 노인, 장애인등의다양한돌봄시설운영, 서비스의제공을위한직원채용및교육등을총체적으로책임지고있음. 하지만경제적자립도의차이에따른예산의차이, 도시-농촌과같은지역별차이에따른서비스내용의차이등과함께사회복지사의채용과교육등에있어서의자율권보장은기초지방자치단체별로서비스의질과책임성의실천에있어매우큰편차가발생할수가있어이를해결하기위해스웨덴은중앙차원의사회서비스감독청을운영하고있음. 4) 이탈리아 이탈리아장기요양돌봄제도는다른유럽국가들과달리체계화를도모하려는 아동양육및노인장기요양서비스 (Servizi di cura all infanzia e agli anziani non autosufficienti) 지원프로그램제외하고는최근몇년간에큰개혁을보여주지않았음. 1990년대에수직적인전달체계하에장애판정기준에대한보다구체적인법 (1990년제295법 ) 외에동반자요앙수당의지불이이어져왔으며, 2000년대에소수의개혁제안들이있어왔지만, 그리성공적이지못하였음.

19 요약 년에프로디정부가설립한국립요양기금이있었는데, 이는 몇년이내에빠른속도로고갈되었고, 이탈리아장기요양돌봄제도 는비공식적케어에많이의존하고있음. 주로정부의지원은이러한비공식적케어를공식적계약을통해지원하는것임. 최근에논의되어왔던개혁제안들중에일종의자산조사의도입이발언된바가있었는데, 특히연봉이 6만유로 (1인가구기준 ), 혹은 8만유로 (2인가구기준 ) 을초과하는가족들에게선택적보편주의원리 (selective universalism) 를적용해동반자요양수당의혜택을누릴수없게제한을두는것이었음. 그러나 2013년 11월에논쟁이심화되어정부가개혁의제안을포기하고, 장기요양현금급여의순수한보편주의적인성격을그대로유지하기로하였음. 복지부는사회파트너와전문가, 그리고관련조직등과함께동반자요양수당의접근을재구성할수있게협상을진행하고있는데, 가령급여조건이의도데로엄격해진다면, 향후이탈리아의장기요양돌봄제도는선택적인보편주의시스템으로변경될가능성이높음 (Jessoula Pavolini 2013). 5) 미국 미국의장기요양돌봄제도는저소득층메디케이드대상자를위해 설계되어매우선별적으로운영됨.

20 8 사회서비스정책비교연구 민간서비스를통틀어장기요양돌봄서비스이용율은노인인구대 비 6.4% 에불과할정도로매우낮은실정임. 급여는시설서비스와재가서비스로구분되고, 현금급여프로그램은없음. 미국장기요양돌봄서비스의공급자는 70% 가시장의영리기관이며나머지가비영리민간기관임. 이와관련하여연방정부는품질관리시스템을보유하고있기는하지만거의작동하지않고주정부가구매계약을통해서서비스제공자를지원및관리하는형태를보이고있음. 서비스의재원은메디케이드가전체의 61% 를차지하고본인부담금이 22% 수준임. 민간보험을비롯한기타민간지불이 11.9% 이며, 메디케어와사회서비스포괄보조금을비롯한기타공적자금은 4.7% 에불과함. 메디케이드는기본적으로저소득층의료부조이기때문에, 장기요양돌봄서비스를이용하는계층은주로재산과소득을상실한노인과장애인저소득층이라고볼수있음. 나. 주요국의돌봄현황과이용자중심의성과 주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각 에서개념화하고그현황을제시하였음. 이를우리나라와비교하여돌봄현황 ( 간병수발율, 돌봄제공자유형 )

21 요약 9 과이용자중심의성과 ( 전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울 ) 로구분하여제시하고자한다. 특히국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인간의형평성측면에서현황을비교하고, 추가적으로돌봄서비스제공자의전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울수준또한비교해본결과는다음과같음. 첫째, 국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인을대상으로하여서비스제공자의유형을살펴보면우리나라의경우분석국가중가족돌봄제공자비율이가장높은것으로나타남. - 즉공식적인돌봄서비스제공자의비율이상대적으로적었음. 2006년과 2010년을비교할때프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인등상당수유럽국가들의가족돌봄제공자의비율이큰폭으로감소한것으로나타난것과대조적임. - 그러나이들중소수만이공식적돌봄서비스형태로전환되었고대다수는더이상간병수발을받지못하는것으로드러나유럽복지국가의돌봄서비스위기가심화되고있는것을확인할수있었음. 둘째, 우리나라의경우 2006년대비 2010년비공식적돌봄제공자즉가족 / 근린돌봄제공자의비율이감소한것으로나타나고있음. - 이는유럽국가들과유사한양상으로보여질수있으나감소된가족돌봄제공자의비중이공식적 ( 공공 / 민간 ) 돌봄서비스제공자혹은비공식적 / 공식적돌봄서비스제공자의혼합형태로전환되었다는점에서차이가남.

22 10 사회서비스정책비교연구 셋째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의전반적인삶의질격차를국가별로비교한결과, 우리나라는분석대상 12개국중그격차가가장큰것으로나타나고있음. - 특히다른비교국가들은 ADL장애인과비장애인간의유의미한삶의질격차가보이지않은반면, 우리나라의경우는 ADL 장애인이비장애인에비해전체대상자중하위 3삼분위의가장낮은삶의질에처할위험이 5배이상높았고, 이위험은 2006년보다 2010년더욱증가하는것으로나타나는점이주목됨. 넷째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의주관적인건강수준의격차를국가별로살펴본결과에서도우리나라는 2006년분석대상 12개국중 5번째로격차가큰국가로분석되었음. - 이격차는 4년간더욱심화되어 2010년에는오스트리아에이어두번째로장기요양돌봄서비스대상자와비대상자의건강격차가큰것으로나타남. 다섯째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의우울수준을분석한결과에서도우리나라는 4년간 ADL장애인의우울경향이강화되어비장애인과의격차가증가하는양상을보였음. 여섯째, 돌봄서비스제공자의삶의질과만족도로를국가별로분석한결과, 우리나라의돌봄서비스제공자는비제공자에비해 2006년낮은삶의질을경험할확률이 2.6배높은것으로나타났

23 요약 11 으나주요한돌봄서비스제도가도입된이후 2010년의시점에서는이들간삶의질격차가관찰되지않음. 여섯째, 돌봄서비스제공자와비제공자간주관적인건강수준의격차를분석한결과, 2006년과 2010년우리나라와영국양국에서모두통계적으로유의한차이가발견되지않음. 3. 결론및시사점 2000년대중반이후지금까지의장기요양돌봄제도의변화는이전의변화경향을유지하면서수렴되고있었으며, 특히이용자의선택성을강화하는방향으로프로그램이변화하는모습을보이고있었음. 이와관련하여본연구는향후돌봄체제에대한연구는이러한각국의정책방향이개별국가의사회문화적환경과상호작용하여궁극적으로개인이경험하는돌봄의내용에어떤변화를가져왔는가에대한분석으로구체화될필요가있다고보았음. 이에본연구는장기요양돌봄체제의다양성을해석하기위한접근 의하나로미시적차원의돌봄현황즉개인이경험하는돌봄의형태 와양그리고이용자중심의성과에대한실증비교를시도하였음. 주요국의장기요양돌봄현황과정책성과에대한기술통계를우리나 라와비교한결과주목되는점은다음과같이개관될수있음. 우선, 국제적기준으로본우리나라장기요양돌봄대상자 (ADL 장애 인 ) 와가족내돌봄서비스제공자의삶의질과주관적인건강수준을

24 12 사회서비스정책비교연구 살펴보면 2006년대비 2010년전반적으로향상된것을확인할수있었음. 이와같은변화는비교국가들에게선발견할수없는변화였음. - 즉이러한긍정적인결과는 2007년이후 2010년까지확대된공적장기요양돌봄서비스제도 ( 바우처서비스, 노인장기요양서비스, 장애인활동지원서비스등 ) 의정책성과로해석할수있으며, 결론적으로그간일련의장기용양돌봄서비스의확대는우리나라장기요양돌봄대상자의삶의질과건강증진에기여한것으로볼수있음. - 더불어이러한공적장기요양돌봄서비스의확대는가족내서비스제공자의심리적스트레스완화에도기여해이들의삶의질향상과건강증진에기여한것으로사료됨. 돌봄현황과관련하여서는 2006년우리나라장기요양돌봄서비스대상자의간병수발율이비교국가에비해상대적으로높은수치를보이고있음. 이는공적서비스의비중보다는비공식적부문즉가족에의한서비스비율이높기때문일것임. - 그러나주요장기요양돌봄서비스로서바우처서비스, 노인장기요양서비스와장애인활동지원서비스가시행된이후 2010 년의시점에서도가족에의한돌봄서비스의비율이비교국가에비해높게나타나고있음. - 이는그간의공적돌봄서비스의확대가가족이제공하는돌봄서비스제공비율을낮추기보단공공 / 가족혼합형제공으로의

25 요약 13 전환혹은돌봄서비스비수급자에게혜택이돌아갔음을보여준다고할수있음. 기준으로본장기요양돌봄서비스대상자 (ADL장애인) 와그렇지않은자간의형평성면에서는우리나라의경우장기요양돌봄서비스대상자의전반적인삶의질과주관적인건강수준이그렇지않은자에비해비교대상국과비교하여상대적으로낮게나타나고있었음. - 특히국제적기준으로본장기요양돌봄서비스대상자 (ADL장애인 ) 와그렇지않은자간의주관적인건강격차가두드러지게나타남. - 또한국제적기준에서본장기요양돌봄서비스대상자의전반적인삶의질과주관적인건강수준의격차는 2006년에비해 2010년더욱나빠지는것으로나타나고있었음. - 이는 2007년부터 2010년사이주요장기요양돌봄서비스로서노인장기요양서비스와장애인활동지원서비스가도입된것을고려할때예상과반대되는결과임. 이상의결과는우선그간의장기요양돌봄서비스의확대즉 2007년바우처서비스, 2008년노인장기요양서비스, 2010년장애인활동지원서비스등이우리나라장기요양돌봄욕구를가진자와가족내서비스제공자의삶의질향상과건강수준증진에기여하였음을보여줌. 이는공식적인돌봄서비스의확대가장기요양돌봄욕구를가진자와그가족의삶의질과건장수준증진에기여하는바가있음을보여주는것으로향후장기요양돌봄서비스확대를정당화하는근거가될수있음.

26 14 사회서비스정책비교연구 또한그간의제도로커버되지못한장기요양돌봄서비스욕구자의사각지대에대한서비스확충이필요함을보여줌. 아울러장기요양돌봄서비스대상자로서 ADL장애인과그렇지않은자의형평성측면에서나타난격차는서비스의양적인측면보다질적인측면에서의향상이도모될필요가있음을보여줄수있음. 한편본연구에서시도한국제비교데이터탐색작업은주요국장기요양돌봄서비스의국제비교로서향후심층분석과후속연구가진행될필요가있음을보여줌. 이를위해서는우선국내장기요양돌봄서비스에대한데이터확충이선행되어야할것임. 그러나현재우리나라의돌봄서비스국제비교연구를위한데이터는아직정비되어있지못한것으로파악됨. - 현재우리나라의돌봄서비스정보를미시적차원에서포괄적으로 ( 비공식, 공식적돌봄현황, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자인 ADL장애인의현황등 ) 수집하고있는중고령자패녈 (Klosa) 이있음. - 이의문항은본연구에서살펴본 SHARE, ELSA, HRS와비교가능한문항을설계하도록되어있지만다음의몇가지제한점으로인해이를통한국제비교연구가용이하지못한상황임. 무엇보다도사망및조사이탈자대체를위한추가조사대상자의모집, 주관적기대감및삶의만족도관련설문의문항의타당도검증작업및수정보완, 돌봄서비스분야의국제비교연구를염두한조사문항의수정보완, 데이터사용자편의를도모한설명

27 요약 15 자료의개발및표준화지표제시등이진행되어국제비교연구를 위한데이터로보완될필요가있음. * 주요용어 : 사회돌봄서비스, 장기요양돌봄, 이용자중심의성과, 비교분석

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29 제 1 장 서론 제 1 절연구의배경과목적 제 2 절연구의내용및방법

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31 1 서론 << 제 1 절연구의배경및목적 1. 연구의배경과목적 산업사회와구별되는후기산업사회의특징적인변화는노동시장의유연화와가족기능의급격한위축으로제시된다 (Esping-Andersen, 2009). 그리고산업사회특징을기반으로하여형성된복지국가는새롭게나타나는사회적위험에그정당성자체를위협받고있다. 즉복지국가는현재신사회적위험 (new social risk) 에제도적으로대응할것을요구받고있다 (Taylor-Gooby, 2004). 이와관련하여이전에산업사회를기반으로제도화되었던근로연계복지 (welfare to work, workfare) 는유연화된노동시장에서노동자를지원하는고용서비스로, 그리고대표적인잔여적복지로서주로부조제도와연계되어제도화되었던훈육프로그램, 선도사업, 시설보호서비스등은보편화된사회적돌봄서비스및주거서비스등으로확대, 재편되는경향이관찰되고있다. 한편, 1990년대이후유럽의주요복지국가의사회보장에서소득보장 (income maintenance) 과복지프로그램으로서의대인서비스즉사회서비스 (social service) 의비중이변화하는것이관찰되고있다 (Thomas Bahle, 2008). 사회보장으로서대인서비스즉사회서비스의의미와예산비중의확대는이전과달리사회보장 (social security) 의핵심제도로서대인복지서비스프로그램이중요해짐을보여준다. 아울러

32 20 사회서비스정책비교연구 유럽복지국가변화의핵심이사회서비스제도를중심으로이뤄지고있음을보여준다. 이와관련하여본연구는근래유럽사회보장의변화를개관하기위해특히사회서비스 (social service) 제도변화에대한연구를진행하고자한다. 근래주요복지국가의사회서비스제도에대한연구는 1990년대복지국가의변화와이후형성된돌봄레짐 (care regime) 에대한비교연구를중심으로진행되고있다고할수있다. 주요한연구를살펴보면, Anttonen and Sipilae(1996) 는노인돌봄서비스와아동주간보육서비스의양, 여성임금, 서비스생산환경을핵심변수로하여 90년대유럽복지국가의사회서비스제도를스칸디나비아모델 ( 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 핀란드 ), 가족케어모델 ( 그리스, 스페인, 이탈이아 ), 자산조사모델 ( 영국, 아일랜드 ), 북유럽보충모델 ( 독일, 네덜란드, 프랑스, 벨기에 ) 로구분하였다. 또한 Bettion(2004) 는노인서비스와아동서비스에대한복지혼합형태를기준으로하여유럽복지국가의돌봄형태를가족돌봄중심 ( 이탈리아, 그리스, 스페인 ), 공적지원비공식돌봄중심 ( 독일, 오스트리아 ), 현금중심 ( 프랑스, 벨기에 ), 보편적공식돌봄중심 ( 노르딕국가 ) 국가의유형으로구분하였다. 이와비교하여우리나라의사회서비스제도의위상을국제적으로비교하기위한기초연구는상대적으로많지않다고할수있다. 우리나라의사회서비스는 1997년전자바우처시스템의도입을계기로하여본격적으로제도화되었다. 이후제도의정당성과인프라확대가필요해지면서우리나라의사회서비스연구는주로복지국가의사회서비스확대경향, 사회서비스일자리창출의사회경제적효과, 여성노동력활용효과, 전자바우처시스템의효율성, 서비스시장의활성화등을중심으로이루어지고있다. 즉사회서비스정책의중장기적발전방향을논의하기위한거시적조망과국제비교를위한기초자료가부족한실정이다.

33 제 1 장서론 21 이러한점에주목하여본연구는우리나라사회서비스제도에대한거시적조망과중장기적발전방향을논의하기위한기초자료를제시하고자주요복지국가의장기요양돌봄 (long-term care) 체계를개관하는것을목적으로한다. 여기서장기요양돌봄이란복지프로그램으로서대인서비스의핵심영역으로, 기본적인일상생활 (ADL) 활동에도움이필요한자들에게각종서비스를제공하는프로그램을의미한다. 국제비교연구를위한장기요양돌봄서비스의영역에는개인의일상생활을지원하는활동지원서비스로부터통증관리, 약물치료, 건강검진, 예방, 재활, 통증완화등의기초의료서비스까지포함된다 (OECD, 2005). 이러한장기요양돌봄서비스는정부의복지프로그램으로지원되는비공식적그리고공식적영역의모든서비스를포괄한다. 이와관련하여공식적인장기요양돌봄서비스는의료적돌봄서비스 (health care service) 와사회적돌봄서비스 (social care service) 로구분되고있으며이러한서비스를제공하는인력 (long-term care worker) 은전문요양인력 (nurse etc) 과개인돌보미 (personal care worker) 로구분하는것이일반적이다 (OECD Health data, 2005). 이러한국제기준을참고하여본연구는사회적돌봄서비스중에서도특히개인돌보미가제공하는재가서비스 (home care) 에집중하여공식적돌봄서비스의현황을제시하고자한다. 즉이에해당하는우리나라의사회서비스제도로서장애인활동지원서비스, 노인장기요양서비스, 노인도우미서비스를중심으로연구를진행하고자한다. 한편복지국가에서공통적으로장기요양돌봄서비스는의료및연금등유관분야의복지수준과비교하여공공지출수준이낮은편이다. 그럼에도불구하고장기요양돌봄분야의공공지출의형평성과효율성등의성과에대한논의는최근유럽복지국가의화두이다 (OECD, 2011). 이는장기요양돌봄을위한공공지출이 1990년이후최근까지빠른성장을보

34 22 사회서비스정책비교연구 이고있으며앞으로이러한추세는지속될것으로예상되고있기때문일것이다. 즉장기요양돌봄서비스가제도화되는과정은그성과 (outcome) 에대한논의와함께동시에이뤄지고있다. 이러한경향은정책성과를통해복지국가의사회서비스제도도입및확대의정당성을지속적으로확보하고자하는의도로볼수있다. 이러한다양한연구경향를종합하여본연구는주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년중반이후최근정책변화의특성을고찰하고자한다. 그리고주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다. 이를통해궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시하고자한다. 제 2 절연구의내용및방법 본연구의내용과방법은다음과같이개관된다. 첫째, 주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년이후최근정책변화의특성을고찰하고자한다. 이를위해우선 1990년대사회서비스연구를통해분석틀 (framework) 을제시하고자한다. 그리고각국의최근장기요양돌봄서비스의변화경향을기존선행연구와각국의행정자료및수치그리고 EU, OECD 등국제기구의연구보고서와접근가능한인터넷자료를종합하여그특징을비교하고자한다. 둘째, 주요국장기요양돌봄서비스의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다.

35 제 1 장서론 23 이를위해우선문헌고찰을통해장기요양돌봄서비스의이용자중심의성과를개념화하여제시한다. 그리고국제비교를위해생산된유럽의 SHARE, 영국의 ELSA, 미국의 HRS와이들조사의문항을통해개발된중고령자패널 (KLOSA) 을분석하여장기요양돌봄서비스현황및성과를제시하고자한다. 셋째, 궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시한다. 이를위해위에서제시한주요국의정책변화의특징과데이터수치를비교하여우리나라장기요양돌봄서비스의특징을제시함과동시에그결과가향후우리나라장기요양돌봄정책발전방안에갖는의미를제시한다. 본연구의내용과방법을도식화하면다음과같다. 표 1-1 연구흐름도 문헌연구및선행연구고찰 이용자중심의성과분석 - 복지국가의장기요양돌봄체제연구의고찰 : 분석틀의제시 - OECD, ILO, EU 등국제기구보고서및인터넷자료분석 - 이용자중심성과에대한문헌및선행연구고찰 : 수치화된성과항목의제시 - 유럽SHARE, 영국ELSA, 미국HRS, 한국 KLoSA 분석 국제비교를위한기초자료제시 - 우리나라장기요양돌봄서비스의특징제시 - 이론적, 정책적함의도출

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37 제 2 장 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 제 2 절주요국의장기요양돌봄체계분석 : 영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국을중심으로

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39 2 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 << 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 1. 서론 사회서비스의문제는우리나라뿐만아니라세계적으로도점점더중심적인정책문제가되어가고있다. 우리나라에서는세계최저수준의출산율, 가장빠른속도의고령화, 이혼의증가로인한한부모가정의증가, 맞벌이가구의증가등으로돌봄의문제는이미심각한사회문제로받아들여지고있다 ( 김영미, 2009). 이중무엇보다도고령화로인한노인인구증가와그에반하여줄어들고있는가족의돌봄은노인돌봄의문제를더욱심화시키고있다. 이와같은문제는비단우리나라에국한되어있지는않다. OECD(2011) 에서는돌봄비용에대한압력이지속적으로증가할것이라고네가지이유를들어전망하고있다. 첫째나라마다인구고령화의속도는다르더라도인구의변화는어쨌든향후노인돌봄에대한요구를모든사회에서증가할것이며, 둘째, 가족규모의감소, 거주형태의변화, 노동시장참여의증가등은가족의돌봄을감소시킬것이며제도적돌봄에대한요구를증가시킬것이다. 그리고셋째, 사회의부가늘어남에따라사람들은더나은질의, 요구에맞는사회적돌봄을원할것이고, 보다이용자중심적이고협력적인서비스를요구할것이다. 넷째, 기술적변화는집에서의돌봄가능성을강화시키지만다른방식의접근을요구할것이고, 이는돌봄서비스에대한개선요구를증가시켜비용을상승시킬것이라는설명이다.

40 28 사회서비스정책비교연구 결국이러한비용을어떻게재정적으로나경제적으로지속가능하게유지할것인가는미래의정책적핵심목표가될것이라고전망한다 (OECD, 2011). 하지만결국이문제에대응하는돌봄의비용은궁극적으로사회적인문제가된다 (Simonazzi, 2009). 사회적으로얼마나많은자원을노인의돌봄에투여할의도가있는가, 돌봄에대한비용을어떻게나눌것인가에의하여돌봄비용의사회적부담정도가결정될것이며그에따라제도적으로조세, 사회보험, 개인기금등의재원을통해배분될것이기때문이다. 그상대적부담의비율은돌봄의체제를어떻게구축할것인가에대한사회적합의의산물이된다. 기실이러한문제는정책에있어서핵심적인관심사는아니었다. 서구국가에서세계 2차대전이후복지국가황금기에서도돌봄의문제는일반적으로가족내여성이비공식적으로수행하는영역이었지만 20세기말부터변화가시작되었다 (Pfau-Effinger, 2005). 노동시장에서전통적으로배제되어있던여성의참여가시작되면서돌봄의영역역시비공식영역에서공식화된영역으로전환되기시작한것이다. 이는최근지난 10여년간서구의복지국가에서중요한변화를만들어내었다. 일부복지축소가이루어지는가운데에서도대부분의국가에서돌봄에관한사회서비스는증가세를보인것이다. 하지만여전히증가하는욕구에비하여대부분의국가에서는공식적인돌봄공급에어려움을겪고있으며이에따라서돌봄의확대와함께많은개혁이동반되고있기도한것이다 (Pavolini & Ranci, 2011). 이러한돌봄을정책적범위로따져보면매우광범위할수있다. 노인에대한돌봄에국한시켜도마찬가지이다. 돌봄은그공급과비용에있어서다양한측면의문제를동반하고있고, 따라서다양한층위의제도들이포함될수있다. 이에대해 EU(1999) 에서는관련제도의영역을소득지원 (income support), 보건의료 (healthcare), 노인사회서비스 (social

41 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 29 services for the elderly) 로크게구분하였다. 하지만소득지원은연금등소득보장영역에서그리고보건의료는건강보험등보건의료정책에서별도로다루어지고있는경향이있으므로여기에서는노인사회서비스에초점을맞추고자한다. 특히노인사회서비스중에서제도적으로가장핵심적인영역인일상생활지원서비스에초점을맞추게될것이다. 일상생활지원서비스란영속적인기간동안일상적인삶의다양한측면에서지원이필요한사람을위한돌봄으로일반적으로는목욕, 옷입기, 식사하기, 잠자리들고나기등과같은일상생활활동 (activities of daily living, ADL) 에대한도움을말한다 (OECD, 2011). 이러한일상생활지원서비스제도를어떻게구축하느냐는그나라의사회적, 도덕적, 정치적환경에따라달라지며그에따라저소득층을집중적인대상으로할것인지아니면보편적인대상을포괄할것인지, 서비스를직접제공할것인지아니면서비스를구매할수있는현금을제공할것인지등이결정될것이다. 이분야에대한관심과중요성은날로증가하고있지만그동안국제비교연구는복지국가의유형이나사회보장체제에국한되어있는경향이있었다 ( 김용득외, 2013). 특히돌봄의영역은그형태나유형이정형화되어있지않기때문에비교에어려움이있으며법제도와개념적인규정, 비교가능한데이터의부족으로더욱연구에한계가있었던것이사실이다 (Bettio, 2004). 더군다나돌봄의영역중에서도아동보육에비해노인은더욱관심이적었다 (Bettio & Plantenga, 2008). 따라서각주요국가의노인일상생활지원서비스제도를비교분석하고자하는본연구에서는각국가에대한고찰에앞서서비교를위한틀을도출해보고자한다. 이분석틀을도출하기위해서일상생활지원서비스에대해 OECD(OECD, 2005, 2011; 김용득외, 2013), EU(1999) 등에

42 30 사회서비스정책비교연구 서수행된주요한국제비교연구들을참고하였다. 기본적인틀은복지제도의분석틀로자주사용되고있는 Gilbert & Terrell(2005) 의할당의기반, 급여의종류, 전달체계, 재정방식의틀을따르면서특히서비스영역에서쟁점이되고있는품질관리를더하여 5개의측면으로구분해보았다. 그럼각측면을순서대로살펴보도록하겠다. 2. 할당의기반 가. 사회서비스에서할당의문제 본래할당의문제는누가혜택을받을것인가의문제로주로복지급여에대한자격기준 (entitlement) 와복지급여의포괄범위 (coverage) 등이관련이있지만사회서비스에있어서는이뿐만아니라서비스수행에대한부담까지포함되어야할것이다. 현금이전과달리사회서비스는사람이직접서비스를수행하여야하므로그부담을누가어떻게감당할것이냐역시할당의핵심적인쟁점이된다. 즉, 사회서비스에서의할당이란그부담의사회적배분의문제까지확장하여살펴볼필요가있고, 그렇다면그배분에는비용의배분문제도있지만서비스제공의분담문제도있다는것이다. 서비스제공의분담에있어서는그주체를국가, 시장, 지역사회, 가족으로나누어서생각해볼수있다 (Soma.et.al., 2011). 국가는중앙정부나지방정부또는정부에준하는기구에서직접서비스를제공하는경우를말하며, 시장은민간중에서도영리기관에의해서서비스가제공되는경우를말한다. 지역사회는민간이지만비영리기관에의한경우를말하며가족은혈연관계가있는사람이서비스를제공하는경우이다. 이를돌봄의다이아몬드 (care diamond) 라고지칭하기도한다

43 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 31 그림 2-1 돌봄의다이아몬드 가족 / 친지 국가 시장 지역사회 / 비영리 자료 : Soma.at.el., (2011) p.116 에서변형하여사용함. 이러한서비스제공의분담에있어서비용은결국공적재원이냐사적재원이냐로나누어질수있다. 가령시장에의해서제공된다고하더라도그비용에대한부담을오롯이이용자나가족이질수도있고아니면공적지원에의할수도있다. 또한가족이나친지에의해서제공된다고하더라도공적으로그에대한보상을지급할수도있다. 이두경우모두제공은국가에의해서이루어지지않는다고하더라도비용은공적재원에의해분담된다고말할수있다. 하지만이러한재원분담을직접적으로다루는것은할당의차원보다는재정의차원에서다루어지게될것이다. 할당의차원은그분담이이루어지는원칙을말하는것이며가장직접적으로는공적제도에대한수급자격기준 (eligibility rule) 이해당된다. 하지만수급자격기준만을다루는것은주로공적지원을받을수있느냐

44 32 사회서비스정책비교연구 없느냐와같은주로비용분담의문제만다루게되므로서비스의직접적인제공부담까지생각한다면사회서비스에서는더욱포괄적인논의가필요할것이다. 그러한측면에서결국노인일상생활지원이라는서비스영역에서할당의문제는그돌봄서비스가국가, 시장, 가족, 지역사회등다양한주체간에공급과재원이조직되는방식과관련되며이는돌봄체제 (care regime) 로규정되어논의되기도한다 (Simonazzi, 2009). 또한이는결국이들주체간의복지가생산되고제공되는방식속에존재한다는측면에서복지체제 (welfare regime) 과연관되기도한다. 이러한체제론의틀로사회서비스를국가간에비교한다면보다이론적인틀로분석이가능할것이다. 나. 복지체제와젠더레짐 복지체제론을이론적으로제기하고지금까지도가장많이인용되고있는 Esping-Andersen(1990) 의복지국가유형론의중심에는소득보장제도가있었고여기에서나타나는계층화전략과탈상품화를기준으로분석하였다. 따라서돌봄과같은영역은관심의영역이아니었다. 하지만그이후주된비판중의하나가이러한협소한접근의한계였고그에따라 Esping-Andersen(1999) 은새로운연구에서분석의차원에탈가족화 (defamilialization) 을추가하였다. 새로운복지체제론에서는그에따라돌봄의부담이가족과시장, 국가간에어떻게분담되는지가보다분명하게드러나고있다 ( 김영미, 2009). 자유주의체제와보수주의체제에서돌봄은기본적으로사적인책임영역이었지만자유주의체제에서는그부담은시장의상품으로완화된다는점에서차이가있었다. 보수주의체제에서는가족주의를기반으로돌봄에대한가족의부담은국가가보충적역할을하는데그칠뿐이었다. 따

45 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 33 라서이두체제에서탈가족화수준은낮게나타났다. 반면사민주의체제에서는사회서비스역시국가중심으로보편적으로제공되었고그로인한탈가족화수준은높게나타나는차이가났다. 하지만이러한체제론적접근이돌봄정책에반드시적용되는것은아니라는비판도존재한다. 가령 Pfau-Effinger(2005) 는노르웨이의경우사회민주주의국가로분류되어탈가족화수준이높다고하지만여성의고용은상대적으로낮은수준이고, 탈가족화수준이낮다고하는보수국가들에서도프랑스의경우에는오히려여성고용에대한국가의지원수준이높고, 독일의경우에는아동돌봄에대한광범위한정책적지원이존재한다고지적한다. Esping-Andersen의복지체제론이구체적인사회서비스제도와의관련성이떨어진다면베버리지유형 (beveridge type) 과비스마르크유형 (bismarck type) 은보다유용한구분방식이될수있다. 역시사회보장제도를중심으로한이유형화에서베버리지유형은조세기반의보편적인제도 ( 물론경우따라서는소득연계나자산조사기반의제도 ) 가중심이며비스마르크유형은보통기여를통한사회보험기반의보편적, 하지만기여에의해자격기준을부여한다. EU(1999) 의의존노인에대한제도비교에서는이러한각국의복지제도의기원에따라일상생활지원서비스제도의차이가나타남을보여주고있다. 베버리지유형에기반을둔영국이나북유럽국가의경우에는기존의사회보장제도내에일상생활지원서비스가통합되는경향을보이며독일, 네덜란드, 룩셈부르크와같은비스마르크유형에서기원된국가들은새로운사회보험제도가성립되거나논의중에있다는것이다. 이러한복지체제나유형을중심으로한접근이전체적인제도적틀에서고려하는것이라면보다돌봄의문제에직접적으로연관된체제론은

46 34 사회서비스정책비교연구 젠더레짐 (gender regime) 이라고할수있다. 젠더레짐은기존의복지체제론이남성유급노동을중심으로하고있어성별분업방식까지고려하지못한다는비판속에서양성간의일과권리를분배하는규범이나규칙을중심으로체제를유형화시키고있다 ( 김영미, 2009; 류연규, 2011). 결국이양성간의일의분배란가정외의유급노동과가정내의무급노동을중심으로하고있으며그무급노동의핵심중하나는바로돌봄이며그렇기때문에돌봄은양성간관계와사회적인성별분업에의해서구축되는것이다 (Daly, 2002). 이러한젠더레짐역시대체적으로복지체제의유형과조응하고있지만많은논의속에서주로영미권의자유주의모델, 북유럽국가의평등주의모델, 유럽대륙국가의보수주의모델과더불어남유럽지중해국가들을별도로구분하는경우가많다 ( 박채복, 2013). 이러한구분은양성간의평등과돌봄문제의책임을어떻게배분하고있는가가핵심이된다. 가령북유럽평등주의모델에서는국가의적극적개입을통하여성차별을해소하고가족의돌봄에대한지원을통하여그부담을완화하는동시에양성간의책임공유를추구한다. 반면자유주의모델은국가의개입은최소화되며돌봄의문제역시시장이중심이되고국가는세금감면등간접적인지원만을수행한다. 보수주의모델에서는실질적인돌봄지원과여성에대한고용지원을제공하지만성간분업을완화하기보다는보호한다. 남유럽모델은더나아가강력한가족주의를바탕으로국가개입은최소화되고전통적인성별분업을유지한다. 결국사회서비스제도에있어서할당의기반이란그사회가돌봄의부담을양성간, 그리고국가, 시장, 가족이어떻게분담할것인가에대한원칙을제도적으로표현한것이라고할수있다. 물론이러한원칙은단지할당의문제뿐아니라재원과전달체계등에도영향을미치지만결국공적제

47 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 35 도에대한자격기준에의해그분담의정도가결정된다는측면에서할당에 의한제도적포괄범위는가장직접적인관련이있다고할수있다. 3. 급여의종류 가. 사회서비스에있어서의급여의종류 급여의종류에있어서역시사회서비스에서는다양한측면의선택이있다. 우선가장기본적으로서비스를직접제공할수도있고, 그서비스를구매할수있는현금을지급할수도있다. 그리고일상생활지원서비스에서는생활시설에서보호를제공할수도있고, 아니면살고있는자택에가서서비스를제공할수도있다. 마지막으로특별히직접돌봄을제공하고있는가족에게고용에있어서편의를제공하거나돌봄에대한보상등을지원할수도있다. 서비스냐현금이냐의선택은주로이용자의선택권문제와연관이된다. 하지만다른한편으로서비스에대한공적책임성이나사회서비스공급시장과연관되기도한다. 재가보호와시설보호는서비스의방법에대한문제로어떤형태의서비스가더욱효율적인것이냐에대한논쟁과관련이있다. 또한어떠한서비스가더이용자의이해와욕구에부합하느냐에대한판단도포함되어있다. 보호자에대한지원은여전히가족이상당한돌봄부담을지고있다는측면에서또한보호자의고용과관련해서중요성을가진다. 그럼이를하나씩살펴보기로하겠다. 나. 서비스와현금 돌봄이필요한이용자를지원하는방식은크게직접서비스를제공하

48 36 사회서비스정책비교연구 는방식이있을수있고, 그런서비스를직접구매할수있는구매력을제공하는방식이있을수있다. 직접서비스를제공하기위해서는정부가직접서비스를제공하거나다른민간제공기관을통해제공하는방식이있을수있을것이며서비스구매력을제공하는방식에는연금을통하건, 직접현금급여를하거나, 이용권 ( 바우처 ) 을제공하는방식등이있을수있다. 여기에서가장기본적인쟁점은서비스에대한책임성과이용자의선택권사이의선택의문제가된다. 우선서비스를제공하는가장단순한방법은국가가직접서비스를제공하는것이다. 이럴경우서비스의운영주체는국가이며서비스제공인력은어떠한형태로든지국가가직접고용한사람들이된다. 이럴경우국가는서비스의직접적인공급자로서서비스에대한전반적인책임을직접지게된다. 서비스제공인력도국가에직접고용되어그어떠한서비스제공방식보다도더안정적인지위를가지게되고그러한의미에서결국사람이전달하는서비스의질에있어우수성을가지기도한다. 하지만이는독점적일수있고, 그에따라그만큼다양성이보장되지못하고, 그만큼잘못운영될경우에도대안이존재하지않는다는단점이있다. 국가가직접서비스를제공하기보다다른제공기관을통해제공하는방식에는직접제공기관에게재정적지원을하는보조금방식이있을수있고, 아니면제공기관의서비스를구매하여제공하는서비스구매계약방식이있을수있다 ( 김용득외, 2013). 보조금방식의경우에는특정기관이보다광범위한대상과서비스에대한책임을위임받아정부의정책적의도에맞는서비스를제공하는형태라고할수있으며주로공익적목적으로설립된비영리기관이참여할수있는방식이라고할수있다. 보조금을받은제공기관은보조금이부여된목적의범위안에서서비스를설계하거나대상을선별하는것이가능할것이다.

49 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 37 서비스구매계약의경우에는보다특정적인서비스의내용을특정된대상자에게제공하는방식으로그서비스의내용은계약에명시되고그대상의수급자격역시공적으로통제된다. 계약에의한방식은포괄계약 (block contract), 개별계약 (spot and call-off contract), 이용량계약 (cost-and-volume contract) 방식으로나누어볼수있다 ( 김용득외, 2009) 포괄계약은예상되는서비스량을기반으로실제서비스제공량과는관계없이맺는계약의형태이고, 개별계약은그반대로실제서비스제공량에대해서개별적으로비용이지불되는방식이다. 이용량계약은그혼합형태로일정수준까지는포괄계약형태로일정수준이상은개별계약형태로비용을지불하는방식이다. 이용자에게구매력을지원해주는방식에는직접현금을지급하는방식이있을수있고, 서비스구매를할수있는이용권을지급하는방식이있을수있다. 현금을지급하는방식도다양할수있는데연금과결합하여돌봄이필요한대상자에게추가적인급여를제공할수도있고, 돌봄의필요가발생한노인에게별도의수당을지급할수도있고, 보다직접적으로돌봄을받거나서비스를구매하는비용을지급해줄수도있다 (Bettio & Pantenga, 2008). 현금을지원받는경우에는그현금으로직접돌봄서비스를구매하거나돌봄을제공할사람을고용할수도있고, 가족이나친지가돌보는것에대한보상으로사용할수도있다. 이러한현금사용에제한을줄수있는방법은이용권방식으로제한된제공기관을통한서비스구매에만사용하도록할수있다. 이용자에게현금을지급하는방식은보통이용자의선택권이나서비스에대한통제권을증진시키는것이라고설명하지만그영향은그이상인경우가많다 (Simonazzi, 2009). 사실상현금지급은보호가필요한노인이나그가족으로서비스이용자에서서비스구매자나서비스제공자의

50 38 사회서비스정책비교연구 고용주로변화시키는것이기때문이다. 또한이것은사회서비스사장구조에도영향을준다. 실제로기존에국가가직접제공하던형태에서구매계약의형태로더나아가이용자지원방식으로이동할수록사회서비스공급시장은활성화될수있다. 반면에서비스에대한책임성은그만큼분산되는효과를가진다. 구매계약방식에서서비스의질에대한책임이일부공급자에게분산되지만이용자지원방식에서는그책임은이용자에게도부여된다. 즉서비스에대한선택권이부여되는만큼그서비스의질을판단하는책임역시이용자가일부지게되는것이다. 물론나라에따라서는그질을통제하기위해강력한규제를하기도한다. 이러한부분은서비스관리에서살펴보기로하겠다. 다. 재가보호와시설보호 서비스를제공하는형태에있어서가장중요한구분은별도의시설에서거주를하면서서비스를받는시설보호이냐자신이살고있는집에서서비스를받는재가보호이냐이다 (Bettio, 2004). 물론집중적인보호와돌봄이필요한경우시설보호가적합할수있고, 가벼운돌봄만필요한경우재가보호가더적합하다고할수있지만정책적으로시설보호중심이냐재가보호중심이냐의선택은이용자의삶의질에대한관심과효율성의문제라고할수있다. 돌봄서비스발달초기에는돌봄이필요한이용자를한시설에모아놓고서비스를제공하는시설보호가규모의경제측면에서더욱효율적으로생각을하는경향이있었지만점차이용자의삶의질에대한관심이높아지면서지역사회에서거주하는일상적삶을보장하면서돌봄을제공

51 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 39 하는재가보호로그중심이이동하는경향이있다 (Daly, 2002; Simonazzi, 2009). 특히노인돌봄에있어서는 지역에서의노년 (aging in place) 이라는개념이등장하면서자신이생활하던그장소에서지속적으로노년을보장받는것이중요해지고, 그에따라재가서비스가발달을하게되었다 (OECD, 2005). 또한시설에서생활하는데필요한주거비용등을따로발생하지않아재가보호가더욱비용효과적인서비스형태로인식되고있기도하다. 하지만그렇다고해서시설보호가모두재가보호로대체되고있는것은아니다. 앞서언급하였듯이여전히시설보호가필요한경우가존재한다. 차이점은단지돌봄의욕구가증가함에따라시설보호가증가하는속도보다재가보호가증가하는속도가빠르게나타나고있고그결과두서비스형태간의비율이변화하고있는것이다 (Pavolini & Ranci, 2011). 사실돌봄서비스가발달한북유럽국가의경우에는재가보호와시설보호공급이모두높게나타나며그반대인남부유럽국가의경우두형태의서비스공급이모두낮은수준으로나타난다 (Bettio & Pantenga, 2008). 그래서대부분의국가에서는다양한형태의시설보호와재가보호가동시에존재하고있다. EU(1999) 노인에대한사회적보호를비교연구하면서다양한국가의서비스를조사하고이를장기시설보호와준시설보호 (permanent residential and semi-residential services), 임시시설보호와준시설보호 (temporary residential and semi-residental services), 재가보호 (community services) 의다양한형태를분류하였다 < 표 2-1>. 그종류는장기시설보호는 8가지, 임시시설보호는 17가지, 그리고재가보호는 22가지로재가보호일수록더욱많은종류의서비스가발달하고있음을보여주고있다.

52 40 사회서비스정책비교연구 표 2-1 다양한시설보호와재가보호서비스형태 장기시설보호 ( 준시설보호 ) 임시시설보호 ( 준시설보호 ) 재가보호 간호시설 (Nursing homes) 정신간호시설 (Psychiatric nursing homes) 장애인주거 (Housing for the disabled) 노인요양원 (Old age homes) 노인다중시설 (Multilevel homes for the elderly) 보호주거 (Sheltered housing) 서비스아파트 (Service flats) 혁신적서비스 (Innovative services) 자료 : EU(1999) 종합병원 (General hospitals) 종합병원노인병동 (Geriatric units in general hospitals) 종합병원장기입원병동 (Long stay wards in general hospitals) 종합병원중간거주병동 (Medium stay wards in general hosptals) 종합병동정신병동 (Psychiatric wards in general hospitals) 노인병원 (Geriatric hospitals) 정신병원 (Psychiatric hospitals) 정신병원정신노인병동 (Psycho-geriatric wards in mental hospitals) 재활시설 (Rehabilitation homes) 단기간호시설 (Short-term nursing homes) 단기주거요양원 (Short stay in old age homes) 노인주간병원 (Geriatric day hospitals) 주간보호 (Day care) 요양원야간보호 (Nightly care in old age homes) 노인복지시설 (Social centres for the elderly) 혁신적서비스 (Innovative services) 예방적서비스 (Preventive services) 지역간호 (District nursing) 의료보조보호 (Paramedical care) 정신보건서비스 (Mental health services) 보건상담및보건교육 (Health advisory services and health education) 사회복지실천 (Social work) 재가보호서비스 (Home help services) 청소서비스 (Cleaning services) 부업일자리서비스 (Odd job services) 가사서비스 (Domestic help) 도시락배달 (Meal distribution) 휴계식당 (Foyer restaurant) 교통보조 (Transport services) 중환자보호자서비스 (Care of terminally ill relatives) 가족보조 (Family placement) 휴식서비스 (Sitting/respite services) 연금생활자주거 (Housing for pensioners) 주택개조 (Home improvement) 전신경보및커뮤니케이션서비스 (Tele-alarm and telecommunication services) 보장구서비스 (Aids, facilities) 복지급여 (Social benefits) 기타혁신서비스 (Other innovative services) 예방적서비스또는활동 (Preventive services or activities)

53 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 41 라. 보호자에대한지원 그주체가공공이던민간이던공식화된체계에의해서제공되는돌봄보다실질적으로가족등에의해서제공되는비공식돌봄이더핵심적인경우가많다 (Pfau-Effinger, 2005). 사실상유럽에서는공식돌봄보다비공식돌봄이돌봄시간을기준으로 4배내지 5배에이른다고보고되고있다 (EU, 1999). 그렇기때문에노인일상생활지원서비스에있어서도단지그대상자에게직접적으로제공되는돌봄못지않게점점더이비공식돌봄을담당하고있는보호자에대한지원을고려하지않을수없다. 실제로많은국가들에서는대상자가지역사회에서돌봄을받을수있게하기위한방법으로서보호자에대한지원제도를발전시켜왔다 (OECD, 2005). 물론앞서언급한다양한재가보호나주간보호와같은임시적인시설보호역시보호자의돌봄부담을경감시키는제도로의미가있다. 이미보호자가돌봄을제공하는있는경우이러한공식서비스들은비공식돌봄을대체하기보다는보조적인역할을하게되기때문이다 (OECD, 2005). 또한돌봄대상자에대한현금급여는경우에따라사실상보호자에대한지원으로분류되기도한다 (OECD, 2011). 그현금이결국비공식보호자에대한금전적보상으로사용될수있고, 때로는가족이나친지를고용하기도하기때문이다. 하지만여기에서는돌봄이필요한사람이아닌돌봄을제공하는보호자를직접적인대상으로하는제도를이야기하는것이다. 이보호자에대한지원도크게두가지영역으로구분해볼수있는데하나는보호자의고용과관련된지원으로고용이나고용유지를돕는것이고다른하나는보호자가제공하는돌봄에대한지원으로그부담을경감시키거나그비용을보상하는제도등을들수있다. 보호자의고용에대한지원은특히직업을가지고있던보호자가돌봄

54 42 사회서비스정책비교연구 으로인하여소득을상실할위험이있으므로유급이나무급휴직제도나유연한근무시간보장등을들수있다. 또한보호자가부득이하게돌봄으로인하여직업을상실했을경우에도다시직업을가질수있도록하는고용서비스도이에해당한다. 사실이러한고용에대한지원은유아휴직제도와같이노인돌봄보다는아동돌봄에서많이발달해온것이사실이다. 하지만가족이매우위중한경우등제한적인상황에서인정되는경우도있다 (Bettio, 2004). 보호자돌봄에대한지원은휴식돌봄 (respite care), 상담과훈련, 정보와협력서비스, 보호자수당등을들수있다 (OECD, 2011). 휴식돌봄은돌봄을제공하는보호자에게단기간또는장기간그돌봄을대체해줌으로써휴식을제공하는서비스를발한다. 이러한휴식돌봄은휴가와같이비정기적이고장기간제공될수도있고, 주간보호와같이단기간이고정기적으로제공될수도있다. 상담과훈련의경우보호자가갖는정신적인부담을경감하거나돌봄과관련된지식이나위기대응과관련된기술을습득하게할수있다. 정보와협력서비스는적합한지원에대한정보를주거나같은상황의사람들끼리경험을공유할수있도록하고, 때로는사례관리자가적합한서비스를설계해주고관리해주는서비스를말한다. 보호자수당은보호자를직접대상으로하는현금급여가포함된다. 이러한보호자에대한지원은성평등과관련된쟁점이있다. 한편으로는그간무시되었던여성의무급노동에대해서인정을하고보상과지원을한다는측면이있지만이러한무급노동에대한보상으로인해서더욱여성을노동시장으로부터소외시킬수도있기때문이다. 반면유연한노동시간이나유급휴가등이여성뿐아니라남성을대상으로한다면오히려이러한지원이성평등을더욱촉진시킬수도있다. 대상이나서비스형태와수준에따라성평등에미치는영향이다른것이다.

55 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 전달체계 가. 공급주체의다변화 전통적으로현금이전형태의급여보다서비스형태의급여에있어전달체계는중요한쟁점이된다. 서비스에는공급자의구성이나서비스신청과선정절차등에따라전달체게에다양한쟁점을야기하기때문이다. 특히나사회서비스영역에서전통적으로는국가가직접제공하는경우가많아그나마전달체계가단순하게구성될수있었지만점차공급주체가다변화되면서그형태는더욱복잡해지고있다. 점차공공부문의서비스공급주체로서의역할이감소되면서그자리에민간주체들이진입하는민영화 (privatization) 가진행되어왔으며이를통해사회서비스공급에있어경쟁이일어나는시장화 (marketization) 가일어나기도한다. 이러한쟁점은급여의종류와관련이있기도하다. 공공의직접제공이줄어들면서공급주체의다변화가일어난다고할때그이외의지원방식이라도어떠한방식이냐에따라그효과가달라질수있기때문이다. 가령서비스구매계약방식과같은서비스방식이나이용자지원에있어서도이용권과같이서비스구매에국한된지원방식이라면공식적인돌봄시장을활성화시키는효과가더클것이고, 그러한제약이없는현금급여라면공식적인시장보다는비공식적인돌봄을더욱강화하는효과가나올수있다. 따라서나라마다주된서비스방식에따라서로다른돌봄시장에대한효과를보여주고있다. 서비스방식이주된스웨덴이나제한된현금급여방식을채택하고있는프랑스와조건이없어비공식돌봄의비용으로쓸수있는오스트리아나독일등이이러한분화를대표적으로보여주고있다 (Simonazzi, 2009).

56 44 사회서비스정책비교연구 비공식돌봄에대한증가는이미앞서다루어본성평등과더욱관련되어있다고한다면공식적서비스시장의발달은시장화와관련이있다. 시장화는민간의비영리뿐만아니라영리기관까지다양한공급주체가참여하여경쟁력있는제공기관이시장에서선택됨으로서서비스의질과효율성이증진될것이라는기대가있는한편그효과에대해의문이제기되기도한다 ( 김용득외, 2009; Pavolini & Ranci, 2011). 특히이러한공급주체의다변화에따라서오히려통합의문제가떠오르기도하고또반면이들에대한규제의문제가생기기도한다. 제공기관에대한규제에대해서는서비스관리에서더다루어보기로하고전달체계의문제로통합적체계에대해서는이어서살펴보기로한다. 나. 통합적접근 공급주체의다변화에따라서발생되는문제중의하나는이렇게다양한주체에의해제공되는서비스들을이용자욕구에맞게통합적으로접근하도록할것인가이다. 특히공급주체간경쟁체제에서어떻게이용자가합리적인선택을할수있게할것인가가문제가된다. 이를위해서는이미보호자지원에서살펴보았듯이원스탑샵 (one-stop shop) 과같은정보제공기관을통해서대상자나보호자에게필요한다양한정보를제공해주기도하고, 사례관리자 (case manager) 또는돌봄관리자 (care manager) 를통해서필요한서비스를설계하고연계해주면서그에필요한서류작성이나행정적인절차를지원해주기도한다 (OECD, 2011). 정책적차원에서통합적접근에서는보건의료와사회서비스간의협력이핵심적인쟁점이된다. 대상자의상태에따라서보건의료의서비스가필요할수도있고돌봄이필요할수도있다. 그경계는언제나분명하게

57 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 45 나누어지는것이아니며때에따라같은대상자라도상태가변화할수있기때문에대상자가필요한서비스를필요한때에적절하게받을수있도록하는것이통합적접근의관건이된다. 그래서주목받는개념이바로보호의지속성 (continuum of care) 이고이를위해서는서비스간의협력과전환이원활하게이루어질수있도록해야한다 (OECD, 2005). 우선서비스간의협력을통해서비스대상자가가족이필요한도움과지원이적시적소에제공될수있어야한다. 가령대상자의이동성을개선시키는주택개조, 일상생활을위한가사지원등의다양한서비스들이적절하게구성될수있는것을말한다. 또한시기별로필요에따라병원-시설보호-재가보호간의전환이원활해야한다. 가령급성질환에의한병원치료, 회복후집중적관리를위한시설보호, 다시대상자의지역사회복귀를위한재가보호가끊김없이필요한때에전환될수있도록해야한다는것이다. 이러한서비스간협력과전환이이루어지기위해서는국가와지방정부가지역의관련기관들이유기적으로협력할수있는전략적틀을마련해야하며, 그럴수있는구조를만들고, 재정적조건을만들수있어야하는것이다. 이러한체계를구축하는데있어중앙정부가중심이될것인가, 지방정부가중심이될것인가도또다른쟁점이다. 사회서비스에대한책임과역할을중앙정부의보건의료부처나사회부처에집중할수도있고, 또지방으로분권화할수도있다. 많은국가들이 (OECD 국가의 1/3) 이일상생활지원서비스운영에있어분권화된구조를가지고있으며이를통해지역사회에맡게서비스를운영할수있도록하지만비용을공유하고균형을맞추기위한장치가없다면이것이유사한욕구에도살고있는곳에따라받을수있는서비스가달라지는지역간불평등을낳게할수도있다 (OECD 2011).

58 46 사회서비스정책비교연구 5. 재정방식 그림 2-2 나라별일상생활지원서비스지출수준 자료 : (OECD 2011) 가. 재정지출수준 일상생활지원서비스의재정에있어서먼저지출수준을살펴보면 25개 OECD국가의경우평균적으로 GDP의 1.5% 정도를지출하지만 (2008년기준 ) 나라별로그수준의차이는보이고있다 (OECD, 2011). [ 그림 2-2] 는 OECD국가들의 GDP 대비일상생활지원서비스에대한지출수준을공공과민간지출로나누어서보여주고있다. 이그래프에서일상생활지원서비스지출이가장큰나라로스웨덴과네덜란드를들수있으며이두나라모두 3% 가넘는지출비중을보이고있다. 그뒤를이어서노르웨이, 핀란드, 덴마크와같은북유럽국가들은모두 2% 가넘는비중을보이고있다. 스위스도총지출비중은유사하지만민간지출비중이매우높다는것이특징적이다. 그반대쪽에는동유럽및남유럽국가들과함께

59 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 47 우리나라와같은상대적으로소득이낮은국가들이위치해있으며이들국가에서의일상생활지원서비스지출비중은 0.5% 이하의매우낮은수준에머물러있다. 이러한공식돌봄에대한지출수준은그나라가어떻게국가, 시장, 가족간의돌봄을분담하고있는지를상징적으로보여준다. 앞선체제론에서살펴보았듯이국가를그분담의중심에놓고있는북유럽국가들은역시공공중심의포괄적인개입을하고있음이공적재원을중심으로한높은지출수준으로보여주고있다. 반면여전히가족이그중심에있는남유럽국가등은공공지출과민간지출모두가낮은수준을보이고있고, 이는결국더높은비중의돌봄은드러나지않는비공식부문즉, 무급노동에의해감당되고있음을보여주고있는것이다. 더구체적인제도적차이는재정방식에서도또한드러날수있다. 나. 재원방식 앞서나라별일상생활지원서비스에대한지출수준을살펴보면서공적재원과사적재원으로구분해보았지만제도적인재원방식은좀더세부적으로구분해볼수있다. 공적재원의방식으로는대표적으로조세방식과사회보험방식으로나누어볼수있을것이며사적재원을동원하는방식으로는본인부담금과민간보험방식을들수있을것이다. 이러한재원방식역시지출수준과마찬가지로그나라의제도적특징을잘드러내주는상징적의미를따져볼수있다. 우선조세방식과사회보험방식은주로앞서할당의기반살펴보았던것처럼베버리지유형이냐비스마르크유형이냐에따라다르게나타나는경향이있다. 당연히베버리지국가유형에속하는영국이나북유럽국가들의경우조세에재원을의존하는경우가많고, 독일과같은비스마르크유

60 48 사회서비스정책비교연구 형에속하는국가들은사회보험이중심을차지하고있는경우가많다. 하지만베버리지유형의국가들중에서국가책임이강한북유럽국가의경우조세기반의보편적서비스를갖추는경향이있지만자유주의국가에서는같은조세기반이지만자산조사에기초한선별적서비스를제공하는경향이있다. 비스마르크유형국가의경우에는일상생활지원서비스제도의성숙정도에따라제도적논의가아직진행중인나라도있다 (EU, 1999). 사적재원중에서본인부담금은보통공적재원과결부되어지불될것이다. 조세기반이든사회보험기반이든공적재원이제공되는가운데일정한금액이나비율, 또는소득수준과연계하여본인부담금을부과할수있기때문이다. 이는한편으로비용을일부사적으로배분하기위해서일수도있고, 아니면제도의이용을억제하기위한수단일수도있다. 나라에따라서는시설보호를연금수급자에게제공하는경우그비용의일부를연금에서제하고지급하는경우도있다. 사적인서비스를구매하는비용을민간보험을통해지출하는경우는많이찾아볼수있지만일상생활지원서비스에서민간보험의시장규모는매우작은편이다. 전체일상생활지원서비스지출에서민간보험이약 7% 를차지하고있는미국, 5% 를차지하고있는일본을제외하면대부분의국가에서민간보험은 1% 이하의매우미미한수준에불과하다 (OECD, 2011). 일상생활지원서비스자체가늦게발달된영역인대다가지금당장일어날수있는일이라기보다는상대적으로먼미래에있을수있는위험이므로그인식과동기측면에서민간보험이발달하기에매우불리한조건을가지고있는것이사실이다. 하지만미국이그런것처럼시장에대한의존도가높은나라일수록증가하는돌봄의욕구에대한국가의개입이낮은수준으로유지될경우민간보험이발달할수있는가능성은높아질수있을것이다.

61 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 서비스질관리 가. 사회서비스품질의문제 사회서비스영역은복지급여중에서도전통적으로품질의문제가더욱민감한영역이다. 다른현금급여의경우에는급여수준이모든것을결정하겠지만서비스는사람과사람과의관계속에서전달되기때문에어떤제공기관이어떤인력을통하여어떻게제공하느냐에따라서그질은현격하게달라질수있기때문이다. 따라서비공식영역에있던돌봄의문제가점차제도화되고공식화되면서정부가공적재원으로지원을하게되었고, 그것은일정한규제와통제구조를동반하게되는것이었다 (Mor, 2014). 최근에들어서는단순한규제를넘어서서비스의품질관리를위한관심과제도가더욱증가하고있다. 그원인중의하나는이용자의권리의식향상을들수있다 ( 김용득외, 2013). 삶의질에대한관심이높아지면서이제는서비스를받을수있느냐의문제를넘어서얼마나더좋은서비스를받을수있느냐를점점더따지게되었고, 부적절한시설, 사생활침해, 학대등서비스의질의문제를더욱심각하게받아들이게되었다 (OECD, 2005). 또한이로인하여이용자의선택권을보장하는추진된시장화개혁이사회서비스공급구조를더욱복잡하게만들었다. 기존의공급자가아닌새로운집단의공급자가대거유입되면서이들에대한질관리의문제가더욱중대하게제기된것이다 (Mor, 2014). 이러한질관리에있어서제기되는첫번째질문중하나는어떠한질인가에대한것이다. 이질문은이용자가원하는양질의서비스란무엇인지, 그리고어떠한서비스가좋은질적수준을가지고있다고할것인지

62 50 사회서비스정책비교연구 를판단할수있는기준에대한문제이다. OECD(2005) 의연구에서는돌봄과관련된다양한질적기준모델을검토하여구조, 과정, 결과, 세가지의틀을중심으로질의차원을구분하고있다. 각질의차원과그예시들은 < 표 2-2> 와같다. 구조는주로서비스제공시설과인력배치등과같은기본적인환경적조건, 과정은서비스이용과정과관리, 서비스와인력자체의품질과편의성과관련되어있고, 결과는구조와과정으로인해서개선, 또는악화될수있는요소로서이용자의궁극적인만족이나삶의질과관련되어있다. 표 2-2 장기요양의질적차원과요소 질의차원질적요소 ( 예시 ) 건물내환경과안전 ( 화재및위생 ) 주거환경및편의시설구조의질방의크기종사자의구성 ( 종사자자격혼합비율등 ) 입소자권리보호장치효율적인입소와퇴소절차요양보호계획수립과평가절차입소자의높은기능성유지를위한서비스제공과정의질자격을갖춘종사자의상주비율식단의질부속서비스 ( 재활, 의약, 건강관리등 ) 의가용성과접근성의료기록요건및요양보호문서의공정한관리질관리위원회설치욕창발생율영양실조발생율 ( 탈수, 부적절한경관급식등 ) 일상생활능력이나도구사용능력등의저하입소자통증관리물리적, 양학적통제의사용결과의질환자감염비율향정신성의약품사용비율경관급식 (tube feeding) 활용비율낙상발생횟수대변실금유병율사회참여및사생활보호 자료 : OECD(2005)

63 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 51 이러한서비스의질을어떻게준수하도록할것인가에대한방법은여러가지가있을수있다. OECD(2005) 의연구에서는이러한품질관리의방법을크게등록기준설정, 모니터링, 인증제, 자율규제, 이용자참여등으로구분하고있다. 등록기준은돌봄제공기관이서비스를제공자로서인허가를받거나계약에참여하기위한최소한의요건을말하는것으로주로물리적환경이나안전, 종사자의숫자나자격등과같은구조적인요소가중심이된다. 모니터링은지속적으로이기준이충족되고있는지를주기적으로점검하기위한방법이다. 이를통해서기준을충족시키지못할경우경고를주거나미준수사실을공시하는등의비강제적조치를취할수도있고, 등록취소나이용제한등과같은법적강제력이있는조치를취할수도있다. 또한이전모니터링결과에따라위험요소가발견된제공기관은모니터링을더자주하고그런점이없는제공기관은모니터링주기를연장하는등차이를두는경우도있다 (Mor, 2014). 인증제는최초에모든조건을만족시키지못하더라도일정기간내에개선을통해조건을충족시켜인증을부여하는형태로운영될수있다 (OECD, 2005). 또는모니터링이나별도의질평가를통하여우수한기관으로서의자격을부여하는방식으로 우수기관인증제 와같이운영할수도있다. 이경우이러한인증여부가이용자에게있어서는제공기관의서비스질에대한판단정보를제공할수있다. 반드시인증과같은방법을동원하지않는다고하더라도기관에대한평가보고서를공개하는방식으로이용자에게정보를제공할수있다. 이러한방법은반드시이용자의제공기관선택에활용되지않더라도제공기관의행동에변화를줄수있다 (Mor, 2014). 자율규제와이용자참여는보다직접적인관계자들에게서비스질관리에역할을부여하는방식이다. 그중자율규제는질적관리를제공기관

64 52 사회서비스정책비교연구 의이해단체에부여하여자정기능을유도하는방식을말한다. 제공기관으로결성된이해단체는본인들의산업발전과이용자와의신뢰도제고를위하여서비스질과운영에대한자체적인자율기준을정하고회원단체의준수여부를검증하여그자격을유지토록하는등의조치가가능하다. 이용자참여는이용자가직접제공기관에대한민원을제기하거나제공기관의평가나정보공개에있어이용자의의견을반영하는방식을말한다. 이용자는자신의불만을해결할수있는공식적창구가있다는것자체로도만족감은높아질수있으며실제문제의해결을통해서비스의질을개선할수도있다. 또한기존이용자의이용경험을공식적인절차를통해인터넷등에공개한다면그것은또한다른이용자들이제공기관을선택하는데있어유용한정보로서작용할수있을것이다. 나. 품질관리체계의쟁점 위와같은품질관리를어떠한제도적체계를가지고시행할것인가에대해서는다양한선택이있을수있다. 즉일상생활지원서비스제도를등록하고, 조사하고, 조치를취하는등에있어누구에게어떠한권한을부여하고어떻게시행하도록하는것이더효과적일것인가에대한판단은나라마다다를수있는것이다. 서비스질관리에대한국제비교연구에서 Mar(2014) 는이러한대안들이중앙화냐분권화냐, 대립적접근이냐합의적접근이냐, 복지중심이냐의료중심이냐, 구매권한에의한관계가어떠하냐에따라달라질수있다고설명하고있다. 중앙화냐분권화냐에대한선택은일반적으로그나라의정부구조와관련이있다. 대부분의나라에서는분권화된지방정부를가지고있고, 그것이주단위든, 광역단위든, 기초단위든상당한수준의자치권을가지고

65 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 53 중앙정부와유사한조직구조를가지고운영되고있다. 일반적으로중앙정부가전체적인기준을만들고지방정부가지역의상황에맞게상세한사항을결정하여집행하는경우가많지만중앙정부와지방정부가상호간의관계를어떻게설정하느냐에따라서나라에따라또는시기에따라서로다른선택이있을수있다. 대립적이냐합의적이냐의선택은규제에대한접근방식의차이를나타낸다. 대립적접근 (adversarial approach) 이란말그대로서비스제공기관을대립적인통제와단속의대상으로보고법적문항과기준에따른매우엄격하게감독하는방식을말한다. 제공기관은법적으로정해진질적기준을철저하게준수할것을요구하며규제기관이편의를봐주거나평가를잘받을수있도록지원하는것은허용되지않는다. 합의적접근 (consensual approach) 은그반대로제공기관을협력적동반자관계로인식하고원칙과기대에맞추어더나아질수있도록협력적관계속에서지원하고유도하는방식을말한다. 이럴경우서비스가점차나아질수있도록정보를제공하고, 컨설팅을하고, 그럼으로써제재등으로인해이용자의서비스이용이저해되기보다는질적으로향상될수있는기회를극대화하려고하는것이다. 사회복지적규제냐의료적규제냐역시사회서비스에서매우민감한쟁점으로작용한다. 노인일상생활지원서비스의경우특히이용자들이복합적인질환을가지고있는경우가많고, 그만큼의료적인접근이필요한것도사실이지만다른한편으로지나치게의료적인규제는오히려그사람의사회적환경이나가치, 궁극적인삶의질의문제를경시할수있다는비판이존재한다. 다시말해의료적인필요성을앞세우다보면보다이용자의행동이나환경을통제해야하고그런것이보다궁극적인삶의질입장에서는긍정적이지않을수있다는것이다. 그렇기때문에규제에

66 54 사회서비스정책비교연구 있어서도의료적인원칙을우선시할것이냐, 사회복지적인원칙을우선시할것이냐는차이를나타내고결국실질적으로의료관계부처나기관이주도적인역할을할것이나복지관계부처나기관이주도할것인가의문제로나타나기도한다. 규제기관이직접적인구매력을보유하고있느냐도질관리에있어서중요한문제가된다. 규제기관이직접서비스를구매하여비용을지불하는경우에는그렇지않고단지등록이나인증만관여하는경우보다훨씬더강력한권한을발휘할수있다. 이럴경우제공기관이규제를제대로따르지않으면바로이기관의재원부터제재를가할수있기때문이다. 제공기관이더많이규제기관에의존할수록제공기관은더욱더민감하게규제기관을따를수밖에없는셈이다. 서비스기준이나계약등에모든서비스질과관련된모든사항을다명시하기가어렵기때문에이러한힘의관계는실제질관리에있어서중요한문제가된다. 다. 돌봄인력과서비스의질 일반적으로노인일상생활지원서비스에서의일자리란저임금에낮은지위이며그절대다수는여성이고, 상당수는 45세이상으로근로인구평균보다연령이높다. 이러한특징으로인해임금, 근로시간, 근로조건, 지위등대부분의나라에서공통적으로돌봄인력을둘러싼많은문제가나타난다 (Simonazzi, 2009). 민간보다는공공의일자리가상대적으로임금도높고안정적이지만반대로말하면이는비용인것이고그래서점점더민간으로위탁하고민영화하는원인이되기도한다. 그래서더욱돌봄인력의문제가심화되고있는것이다. 하지만돌봄인력의문제는서비스의질과직결된다. 서비스는그성격

67 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 55 상사람과사람사이의관계속에서전달이되고그래서일상생활지원서비스와같은서비스는가장직접적으로는돌봄인력에의해서결정되는것이다. 따라서서비스질관리에있어서한편으로는위에서살펴본바와같이제공기관을관리하고규제하는것이중요하지만다른한편으로는돌봄인력의문제를다루지않을수가없다. 보다잘교육받고훈련된인력이꾸준하게동봄을제공할수있다면더우수한서비스질을확보할수있을것이며이때문에많은국가에서이부분에정책적관심을기울이고있다 (OECD, 2005). 실질적으로돌봄인력과서비스질과관련한쟁점으로는근로조건의문제, 노동력공급의문제, 그리고자격기준의문제등이있을것이다. 먼저급여와근로조건을말하자면먼저언급하였듯이전반적으로열악하지만그중에서민간기관일수록재가서비스일수록공공기관이나시설보호에서종사하는인력보다더상황이안좋은경향이있다 (OECD, 2011; Simonazzi, 2009). 많은돌봄인력은시간제이며이는재가보호영역에서더욱두드러지고그런만큼여러가지일을동시에하는경우가많다. 심지어나라에따라서는최저임금제적용대상에서제외되기도하고사회보험이나복지급여에대한혜택에제한을받는경우도있다. 한편시설보호종사자들이상대적으로더나아보이는것은간호사까지포함하기때문일수도있다. 때문에이러한서로다른자격의인력구성비율역시살펴볼필요가있다. 또한저임금과불안정한일자리일뿐아니라돌봄인력은사회보험에가입되어있지않거나다른복지제도에의혜택을못받는경우도있다. 이러한열악한급여와근로조건으로인해일상생활지원서비스에서인력모집과높은이직률에문제를겪고있는경우를보는것은어렵지않다. 나라에따라다른산업영역에비해더높은결원률을보이거나더짧

68 56 사회서비스정책비교연구 은근무기간에두드러지게나타나기도한다. 그래서돌봄인력에대한노동력공급에있어서지난 10여년간두드러지는현상은이주노동자의증가이다. 이역시나라마다차이가나는데남부유럽의경우돌봄영역에서가장많은이주노동자의유입을경험하고있고, 북유럽은그반대로매우제한적인유입만일어나고있으며다른유럽국가의경우에는나라마다현격한증가를경험하기도하고감소를경험하기도하는등차이를보이고있다 (OECD, 2011; Simonazzi, 2009). 이러한이주노동자들은더욱더짧은계약과불규칙한근무시간, 다낮은급여등본국의돌봄인력보다더욱더열악한조건에서일하는것은 OECD 국가전반에서나타나는현상이다 (OECD, 2011). 마지막으로훈련과자격수준을따져보면역시나라마다상이하다. 남부유럽과프랑스, 영국의경우이틀에서이주사이의입문과정만요구하는정도이고오스트리아나독일의경우에는직업자격체계에의해서훈련을받고, 북유럽국가의경우에는가장높은자격수준을갖춘것으로나타나고있다 (EU, 1999; Simonazzi, 2009). 이러한기준들은단지서비스의질적측면뿐아니라주로여성에대한고용정책의방향역시반영되어있다고볼수있다. 사실상일상생활지원서비스영역의노동시장은다양한인력으로구성되어있다. 간호사도있고, 자격인증을받은요양보호사도있는가하면공식자격증이없이일하는돌봄인력도있고, 비공식보호자도있고, 가사도우미도있다. 그리고돌봄에있어서는상황에따라관여하는경우가많기때문에현장에서이러한자격구분이때로는불분명할때도많다 (Simonazzi, 2009). 하지만전반적으로나타나는현상은재가보호가더욱늘어남에따라자격기준은점점낮아지고점차단기간의훈련으로대체되는경우가늘어나고있다 (OECD, 2011). 이러한재가보호의확대에

69 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 57 따른돌봄인력의자격수준과근로조건의저하는현금급여의증가와도연관되어있다. 특히특별한제한이없는현금급여는규제받지않은인력의고용으로이어지고, 이는곧더불규칙적이고불안정한고용의증가를의미하기때문이다. 7. 소결 지금까지장기요양돌봄 (long-term care) 의국제적비교를위한분석틀을도출하기위하여할당의기반, 급여의종류, 전달체계, 재정방식, 서비스관리등 5가지의측면에서나타나는쟁점과다양한제도적선택에대해서알아보았다. 할당의문제에있어서일상생활지원서비스제도는결국국가, 시장, 지역사회, 가족간의분담이쟁점이될수있었으며그런의미에서복지체제론, 젠더레짐론등을살펴보았다. 그리고급여의종류에있어서는서비스에대한책임성과이용자의선택권이쟁점이되는서비스와현금, 이용자의삶의질과효율성이쟁점이되는재가보호와시설보호, 고용에대한지원과돌봄에대한지원으로나누어볼수있는보호자에대한지원을다루어보았다. 전달체계에서는공급주체다변화의흐름과그로인해더욱대두되는통합적접근의논의를알아보았으며재정방식과관련해서는공적재원과사적재원의지출수준과조세및사회보험, 본인부담및민간보험등다양한재원방삭을살펴보았다. 마지막으로서비스질관리와관련해서는기준설정, 모니터링, 인증제, 자율규제, 이용자참여등의품질관리방법과중앙화와분권화, 대립적접근과합의적접근, 복지중심과의료중심, 구매권한의보유여부등다양한쟁점에대해짚어보았다. 본연구에서는전통적인체제이론을참고하여자유주의국가에속하는

70 58 사회서비스정책비교연구 영국과미국, 북유럽국가군에속하는스웨덴, 보수주의국가로분류되는프랑스, 그리고남유럽군에속하는이탈리아를주요복지국가로선별하고, 나라별로 2000년대중반이후최근까지의변화를조망함으로써 ADL 장애인 ( 노인, 장애인등 ) 즉일상생활의유지를위해타인의도움이필요한자를지원하는장기요양돌봄서비스의변화를개관해보고자한다. 제 2 절주요국의장기요양돌봄 (long-term care) 체계분석 1. 영국의노인사회서비스 가. 서론 영국의노인사회서비스는장애인까지포괄하는성인대상의대인사회서비스제도의틀속에서발전되어왔다. 영국의사회서비스는세계 2차대전이후에지방정부중심으로부분적으로발달해오던다양한서비스들을 1970년지방정부사회서비스법 (local authority social service act) 제정으로사회서비스국 (department of social services) 으로모두통합하면서체계를갖추었다 ( 김보영, 2012). 따라서지금까지도돌봄이필요한사람은해당지방정부에신청을하게되면실사결과에따라기상, 목욕, 식사와같은개인수발은물론, 청소, 장보기와같은일상생활지원과, 보조장비설치, 주택개조와같은환경개선서비스등을지원계획 (support plan) 에따라받을수있다. 이러한영국의사회서비스는한편으로는지방정부를중심으로조세에의해보편적으로통합적으로잘짜여진듯하지만최근에들어돌봄의위

71 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 59 기 (care crisis) 에대한우려가증가하고있으며사실상공적부조화가되었다는지적을받고있기도하다. 또한지방정부별로수급기준이나서비스수준이달라서비스를잘받고못받고는 우편번호복권 (postcode lottery) 과같다는비판을또한받고있기도하다 (Brand.et.al., 2012). 그리고한편으로는예방적서비스, 이용자의통제권을보장하는개인화 (personalisation) 개혁등이추진되면서도현정부의강력한긴축정책에의해서비스가악화되고있는측면이동시에존재하고있기도하다. 이러한영국의노인사회서비스에대한다양한측면에대해할당, 급여의종류, 전달체계, 재정방식, 서비스질관리의측면에서분석해보도록하겠다. 또한최근개혁쟁점과관련하여캐머룬정부의사회서비스정책과쟁점, 이용자의통제권을둘러싼논의, 보건의료와사회서비스의파트너십문제에대해서도살펴보도록하겠다. 영국의사례는지방자치의전통이매우강한다른유럽국가들과달리중앙집권의전통이강하여우리나라와유사점이상대적으로높으면서도베버리지복지국가모델의원조국가로서복지제도에대한오랜경험을가지고있어우리나라에도좋은참고가될수있을것으로기대한다. 나. 제도적동향 1) 할당의기반 기본적으로영국에서사회서비스에대한수급자격은욕구에기반을두도록하고있다. 이전에는사회서비스가지방정부를중심으로발전됨에따라지방정부마다제각기의기준을적용하고있었지만신노동당정부에서 공평한돌봄서비스접근 (fair access to care services, FACS) 기준

72 60 사회서비스정책비교연구 을제공하여전국적으로통일된욕구판정기준을수립하였다. 이기준에서는돌본의욕구수준을치명적욕구 (critical needs), 상당한욕구 (substantial needs), 중간욕구 (moderate needs), 낮은욕구 (low needs) 로나누어구분하고있다 < 표 2-3>. 표 2-3 영국사회서비스수급기준 ( 김보영, 2012, p. 414; DH, 2010, p. 21) 치명적욕구 생명이현재또는향후위협받을상황이거나 심각한건강문제가발전해왔거나발전하고있거나 핵심적인주변환경에대응하고선택하는데거의선택이나통제가불가능하거나 심각한학대나방치가발생하고있거나발생할상황이거나 일상적이고주요한개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 핵심적인직장, 교육, 학습등이유지되고있지못하거나못할상황이거나 핵심적인사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 핵심적인가족이나다른사회적역할과책임이수행되지못하거나못할상황이거나한경우 상당한욕구 주변환경에대한선택과대응이매우제한적이거나 학대나방치가발생하고있거나발생할것이거나 대부분의일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의많은부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 대부분의사회적지지체계나관계들이유지되지못하거나못할상황이거나 대부분의가족이나다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 중간욕구 일부일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의일부부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 일부사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 일부가족과다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 낮은욕구 한두가지의일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의한두부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 한두사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 한두가족과다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 자료 : 김보영 (2012)

73 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 61 하지만그렇다고중앙정부가지방정부에게어느수준이상의욕구에사회서비스를제공해야한다고강제하거나권고하고있는것은아니다. 이기준은욕구수준을구분하는틀로서적용되는것일뿐이고중간욕구이상의대상자에게서비스를제공할지, 상당한욕구이상의대상자에게서비스를제공할지는여전히지방정부가결정할문제인것이다. 지방정부는욕구에대한실사를통해서비스제공여부를판단하고별도의재정실사 (finalcial assessment) 를통해서비스비용중얼마만큼을이용자가부담할것인지를결정한다 ( 김보영, 2012). 제도적으로는욕구수준에따라서비스수급여부가결정되지만재정능력에따라그비용을부담하게되므로서비스의지원범위가축소됨에따라공적부조화된다는지적을피하기어려운것이다. 실제로영국에서는최근들어사회서비스의공적부조화문제는사회서비스제도에서가장핵심적인쟁점으로인식되고있고다양한통계로그심각성이제기되고있다 ( 고경환외, 2010). 수급기준에서중간욕구이하까지지원하는지방정부의비중은급격히줄어들고있으며점점대부분의지방정부에서상당한욕구이상의경우에만서비스를제공하는것으로파악되고있다. 또한 2010년기준으로재산이 23,000 파운드 ( 약 4 천 2백만원 ) 이하일경우에만시설보호를이용할경우지방정부의지원을받을수있으며이때문에사회서비스를받기위해서는자신의집을처분해야만한다는두려움이확산되고있다. 이러한최근의변화는제도의유형에있어서는조세기반의보편적인제도중심인베버리지유형이지만돌봄과관련된젠더레짐에있어서는돌봄부담의상당부분을가족과시장에맡기고있는자유주의모델의특성이더욱두드러지게하고있다고볼수있다. 영국에서돌봄의위기논의를본격적으로제기한 2006년사회보호조사위원회보고서 (CSCI,

74 62 사회서비스정책비교연구 2006) 에따르면영국에서개인이돌봄을위해서지출한비용이한해 35 억파운드 ( 약 6조 5천억원 ) 에달하며이는정부사회서비스예산의 40% 가넘는규모였다. 영국에서가족과친지등에돌봄을전적으로의존하거나 (80%), 일부의존 (10%) 하는비율이총 90% 에달하는점을고려하면 (Pickard, 2001) 영국의사회서비스에대한실질적은부담비중은국가보다가족과시장에더크게주어져있다고할수있을것이다. 2) 급여의종류 영국에서는 1950년대부터탈시설화의의미로서지역사회보호 (community care) 라는방향이일종의합의처럼존재하였고, 이러한흐름은특히 1980년대대처정부에서본격적으로지역사회보호를핵심정책방향으로제시하면서본격화되었다 ( 김보영, 2011). 여기에서지역사회보호란기본적으로이전의수용중심의시설보호에서지역사회내에서돌보는재가보호와같은의미로이해되었고, 1980년대에는이와같은맥락에서주간보호와같이지역사회에서의다양한서비스개발이추진되었다. 물론지역사회보호는지역사회에서의보호뿐아니라가족, 친지, 이웃등지역사회에의한돌봄으로해석되고강조되는경우도있어비판적인논의역시존재하였다. 또한전통적으로사회서비스대상자가되면직접서비스를제공하는것이일반적이었으나 90년대중반부터현금급여등보다이용자의선택권이나통제권을보장하는형태로변화하고있다. 1996년지역사회보호 ( 직접지불제 ) 법 (community care(direct payments) act, 1996) 는그시작이었다 (Glasby, 2014). 이법에서만 18세와 65세사이의서비스이용자가서비스를제공받는대신현금급여를선택할수있도록하였고, 이는오랜동안전개되어온장애계의자립생활운동 (independent

75 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 63 movement) 의결과물이기도하였다. 8~90년대영국장애계에서는장애인이다른비장애인시민들과똑같이온전한시민으로서권리를가지고있으며이를보장하기위해서는장애인이수동적인서비스수혜대상이아니라직접자신의자립적생활을위해활용할수있는통제권이주어져야한다고주장하였다 ( 김보영, 2011). 현금급여도입이후처음에는소수만이이용하였지만지속적으로증가하였고, 그에따라적용대상이확대되고, 모든지방정부사회서비스제공시선택을할수있도록의무화시켰으며이는 2003년부터개인예산제 (personal budget) 도입으로이어졌다 (Glasby, 2014). 개인예산제는별도의제도로도입이되었지만직접지불제와같이이용자의통제권을강화하는접근이었다. 이제도에서지방정부는이용자에게욕구에대해지원이가능한지원규모를알려주면그범위안에서이용자가직접자신에게적합한서비스를구성할수있는것으로현금아니면서비스라는두가지선택밖에없었던것에서한층더진보된모델이었다. 즉, 개인예산제에서는가령평일에는그냥지방정부에서제공되는서비스를받고, 주말에는자녀가돌보러오는비용으로쓰고하는식으로이용자의선택에따른다양한구성이가능해진것이다. 그리고사회서비스는일반적으로직접돌봄이필요한대상자를위한것이지만영국에서는역시 90년대이후보호자에대한지원이발달하고있다. 영국에서는잉글랜드지역에서만 5백만명의보호자가자신의가족이나친구들을돌보고있으며일부는일주일에 50시간이상돌봄을제공하고있는것으로파악되고있다 (HM Government, 2012). 처음으로보호자가독자적으로자신의욕구에대해실사를받을수있게된것은 1995년부터였지만보호자에대한지원이본격화된것은신노동당정부에서부터였다 ( 강혜규외, 2006; 김보영, 2009). 1999년부터는지방정부가휴식서비스

76 64 사회서비스정책비교연구 (respite care), 직업훈련제공등보호자를위한서비스를개발할수있도록수발자교부금 (carer s grant) 을지급하기시작하였고, 2000년보호자와장애아동법 (2000 carer and disabled children act) 에의해서지방정부가보호자에게직접서비스를제공할수있도록하였다. 2002년고용법 (2002 employment act) 의제정을통해서장애아동부모에게유연한노동시간에대한권리를부여하였고이는 2006년모든성인보호자에게까지되었으며, 2004년보호자 ( 기회평등 ) 법 (2004 carers (equal opportunity) act) 를통해서는지방정부에보호자의사회통합을촉진해야한다는보다포괄적인법적책임을부여하였다 ( 고경환외, 2010). 3) 전달체계 영국의사회서비스전달체계에있어가장큰특징이라고한다면지방정부중심의통합적체계일것이다. 영국은전통적으로사회서비스는지방정부를중심으로발달되어정착되었다. 세계 2차대전이후영국에서중앙정부중심의무상의료서비스제도인국민건강서비스 (national health service) 가구축된이후에노인, 만성질환자, 장애인등의장기간병상점유문제가대두되었고, 지방정부에게이들의돌봄에대한책임과권한이부여되면서사회서비스가지방정부를중심으로발달되게된것이다 ( 김보영, 2012). 이러한지방정부중심의사회서비스는아동부, 복지부, 보건부, 교육부등으로분산되어있었지만시봄위원회의검토를거쳐서 1970년지방정부사회서비스법 (1970 local authroity social service act) 에의해각지방정부에통합된사회서비스담당조직인사회서비스국을설치하게하면서이러한전달체계가확립된것이다. 이러한지방정부중심의사회서비스체계는이어진지역사회보호개혁

77 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 65 에서도유지되었다 ( 강혜규외, 2006). 1986년보수당정부는사회서비스의효과적인집행방안마련을그리피스경 (Sir Griffiths) 에게의뢰하였고, 그보고서에서는지방정부가사회서비스의직접공급자이기보다는지역사회보호의협력자로서민간의적극적인참여를통한복지의혼합경제 (mixed economy of welfare) 를주장하면서도여전히지방정부에게사회서비스에대한주도적인역할을강조한것이다. 결국이러한제안은 1990년국가건강서비스및지역사회보호법 (1990 NHS and community care act) 로법제화되었다. 따라서영국에서지역의회 (county council), 통합의회 (unitary council), 도시구의회 (metropolitan district council), 런던자치의회 (london borough council) 등 150여개의지방정부는사회서비스에대한책임을지고있으며그래서사회서비스책임의회 (council with social services responsibility, CSSR) 로구분하여지칭하기도한다. 지방정부중심의통합적접근방법으로서의사례관리도보수당정부의지역사회보호개혁과함께도입되었다 ( 김보영, 2011). 당시사례관리는미국과캐나다등에서분절적인서비스와협력부족, 열악한자원, 공적서비스와비공식돌봄간의협조미흡등에대한대안으로개발된사회복지실천방법론으로제기되었고, 영국에서는일종의이용자중심접근으로기존에충족되지못했던욕구들에대해서도보다쉽게접근할수있는양질의서비스를제공할수있는방법으로주목을받았다. 이에당시보수당정부에서는개별이용자의욕구실사, 서비스계획, 모니터링등의일련의과정을통합적으로체계화시킨사례관리를도입한것이다. 이러한통합적방법론은신노동당정부에서개인예산제와같이보다이용자의통제권을강화하는방향으로발전하였다고할수있다. 이렇게지방정부중심의통합적전달체계가영국사회서비스의가장

78 66 사회서비스정책비교연구 큰특징중의하나이지만앞서언급했던보수당의지역사회보호개혁을통해그역할은크게변하였다. 이전까지는지방정부가서비스의일련의과정을통합적으로관리할뿐만아니라공급에있어서도직접적인역할을했지만보수당정부의지역사회보호개혁이제도화된 1990년국민건강서비스및지역사회보호법에의해서지방정부사회서비스국은지역사회보호의중심적인전략적기관이지만직접공급을책임지기보다는다양한공공, 민간자원을조율하는기관으로규정되었다 ( 김보영, 2012; Lewis and West, 2013). 이를통해지방정부중심의공급구조는다양한민간의영리, 비영리기관등이참여하는 공급자-구매자분리 (purchaser-provider split) 로전환된것이다. 이는서비스공급은다양한공급자가참여하고지방정부는이들간의경쟁구조에서계약을통해구매하여이용자에게제공하는방식을말하는것으로계약이끝날때마다의무적으로경쟁적입찰을통해다시구매하는의무경쟁입찰제 (compulsory competitive tendering, CCT) 를통해강제되었다. 당시보수당정부는이러한공급기관의다양화를통한복지의혼합경제가공급기관간의경쟁과이용자의선택에의해서비스의질적향상과혁신이이루어질수있다고인식하였다 ( 김보영, 2011). 기존의지방정부중심의공급구조가이용자의선택권이배제된독점적인것이었다면보다혁신적이고유연한다양한공급자들의참여로인하여더욱우수하고개별적인욕구에적합한서비스들을이용자들이적극적으로선택할수있게된다는것이다. 이러한개혁에따라사회서비스에있어민간공급기관비중은비약적으로증가하였고, 1979/80년사회서비스공급시간기준으로민간기관은 14% 정도에불과하였으나최근에는생활시설의 90%, 재가서비스기관의 87% 가민간기관이며그중절반이넘는다수를영리기관이차지하고있다 ( 고경환외, 2010; 김보영, 2012). 1980년대이후사

79 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 67 회서비스공급구조자체가지방정부중심에서민간기관, 그것도영리기 관중심으로완전히전환된것이다. 4) 재정방식 최근영국의대인사회서비스 (personal social services) 예산규모는 310억파운드 ( 약 54조원 ) 규모로 (HM Treasury, 2013, 2014) GDP 대비로는약 1.9% 정도에해당한다. OECD 평균장기요양보험지출규모가 1.5% 라는점과비교할때 (OECD, 2011) 높은수준에속하지만영국의대인사회서비스는노인일상생활지원서비스뿐아니라장애인등모든성인대상돌봄을모두포괄하는것으로단순한비교는어렵다는점을유의해야한다. 또한영국의사회서비스는지방정부의중심으로전달체계가구성되어있을뿐아니라지출규모자체도지방정부의재량권한에들어가기때문에실제로지출되는비용은다를수있다. 영국의사회서비스는조세에기반하며그것도지방정부의일반예산에서지출되기때문에다른예산과별도로분리되어있지않다. 그렇기때문에영국사회서비스의재원방식을이해하기위해서는지방정부의재원에대해서먼저이해할필요가있다. 영국지방정부의주요재원은지방의회세 (council tax), 국가비거주건물세 (national non-domestic rates), 정부보조금 (government grants) 등으로구성된다. 정부보조금은말그대로중앙정부가지방정부에지원하는예산으로특정부처가특정사업등에지원하는특정보조금 (specific grant) 와일반예산으로지원하는세입지원보조금 (revenue support grant) 로나뉜다. 국가비거주건물세는일명사업세 (bussiness rate) 이라고불리며지방정부가비거주용건물에부과하는세금으로중앙정부에서모아재배분한다. 세입지원보조금과재배분사업세는매년의회에서지방정부재정

80 68 사회서비스정책비교연구 획정 (local government finance settlement) 를통해결정한다. 지방의회세는지방정부의자체적으로부과하는세금으로지방정부필요예산과국가비거주건물세배분액을포함한중앙정부지원금액과의차액범위에서부과한다. 현캐머론정부는 2011년지역중심주의법 (2011 localism act) 에서의회가지방정부재정획정에서설정한기준을넘어서지방의회세를인상하는경우주민투표를거치게규정하였다. 현재영국에서는 2010년 10월에정부에서예산규모와우선순위등을결정하는지출검토 (spending reviews) 를통하여 2011/12년부터 2014/15년까지지방정부지원기준을마련하였다. 이를바탕으로의회에서지방정부의전체적인재정배분과지출수준을설정하는지방정부부처예산한계 (local government departmental expenditure Limit, LG DEL) 을설정한다. 그러면그범위안에서획정기금실사 (settlement fudning assessment) 를통해사업세의배분과세입지원보조금수준을결정한다. 첫번째획정기금실사가 2013/14년도에이루어졌는데이는 2020년까지세입지원보조금을설정하는데출발점이되며그래서별도로기금실사출발점 (start-up funding assessment) 라고지칭한다. 캐머론정부에서이를기반으로사업세의경우지방정부에서지역내세수와증가분을절반까지보유할수있도록하는사업세보유제도 (business rate retention scheme) 을도입하여지방정부가지역내경제활성화에따라재원을더욱확보할수있도록하였다. 획정기금실사는산식보조금 (formula grant) 방식으로결정된다. 산식보조금은지방정부서비스에대한요구수준과지방세여력등지역자원등을고려하여결정된다. 산식보조금은각서비스영역별로나뉘어서계산되는데아동보호등을포괄하는아동서비스, 노인이나장애인등성인돌봄을포괄하는성인사회서비스, 치안등과같이구분된다. 가령

81 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 69 노인사회서비스욕구를계산하는산식의경우 65세이상노인 1인당기본량에 65세노인예상가구수를곱하고, 여기에 90세이상초고령가구비율, 저소득노인수, 독거노인수등부가적인요소를더하여계산한다. 하지만이러한영역별로계산된다고해서지방정부가이에구속을받는것은아니며어디에얼마나쓸지는지방정부의재량이다. 결론적으로말하자면지방정부의전체적인지출수준은중앙정부 ( 의회 ) 에서정하고, 각지역별욕구수준과자원을고려하여중앙정부지원재정을배분하며, 지방정부필요예산과의차액의범위에서지방정부가자체적으로지방의회세를걷을수있으므로재정에대해서지방정부는상당한자율성을가지고있다고할수있다. 또한지역의상황에따라균형있게배분되는구조를가지고있는것이다. 그러면서그재정안에서어떻게쓸지에대해서도지방정부가결정할수있는권한을갖고있다. 결국사회서비스에대한실질적인지출수준이나지역주민에대한사회서비스보장수준은각지방정부에달려있다고할수있다. 이러한특징은지방정부별로지역주민의욕구에맞게사회서비스를설계하고제공할수있다는장점이있지만지방정부별로서비스의보장수준과내용이달라질수있는문제역시가지고있다. 실제고영국에서는앞서언급했듯이지역별로사회서비스편차가커서우편번호복권과같다는비판이일며지역별불평등으로인해지리적정의 (territorial justice) 가총제적으로부재하다는지적이심각하게제기되고있다 (Brand.et.al., 2012). 5) 서비스질관리 영국의서비스질관리체계는 1980 년대에보수당정부에서중앙통제 적인형태로수립하기시작하였다. 그배경에는당시다수를노동당이점

82 70 사회서비스정책비교연구 하고있었던지방정부에대한통제를강화하면서더관대한사회서비스를억제하기위한배경이자리잡고있었다 ( 강혜규외, 2006). 1984년등록생활시설법 (1984 registered homes act) 을통하여모든생활시설에게정부에등록하고조사받을의무가부여되었으며그후사회서비스조사원 (social service inspectorate) 이중앙에설립되어 1985년부터사회서비스에대한질관리를전담하게되었다. 이러한중앙중심의질관리체계는신노동당정부에서더욱강화되었다. 사회서비스조사원은 1996년부터각지방정부의사회서비스를조사하는감사위원회와의합동조사 (joint review), 그리고 230여개의지방정부와보건의료산하조사단을대체하여 2002년에설립된국가보호기준위원회 (national care standards commission) 과통합하여 2004년 6 월사회보호조사위원회 (commission for social care inspeciton, CSCI) 로확대개편되었다 ( 김보영, 2009). 이위원회에서는사회서비스제공기관들을조사하고, 법적으로설정된국가최소기준 (naitnoal minimum standard) 을적용하는법적의무를가지고있었다. 사회보호조사위원회는다시보건의료규제기관과통합되어 2009년 4 월에돌봄의질위원회 (care quality commission) 으로새롭게설립되어지금에이르고있다 ( 고경환외, 2010). 이러한돌봄의질위원회는사회서비스영역에있어모든공급기관을기초적인질과안전기준에맞추어등록하도록하며이러한기준이지속적으로지켜지고있는가를감독할수있고, 기준을지키지못할경우경고를주거나벌금을부과할수도있고, 기관폐쇄를명령할수도있다. 그러면서정기적으로지역의사회서비스가잘제공되고운영되고있는지를확인하고, 더나은질적서비스공급을촉진하며이용자들에게는정보제공을통하여더욱질높은서비스를선택할수있도록지원을하는책임을가지고있다.

83 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 년새로운캐머론정부의등장전후로돌봄의질위원회는몇가지큰변화를가지고있다 ( 고경환외, 2010). 먼저서비스기관유형별로적용되던서로다른기준은하나의필수기준으로통합하였다. 기존의기준이주로시설기준이나실적등산출기준이었다면새로운평가기준은이용자의욕구충족이나참여, 자립생활과같이이용자가서비스의과정과서비스의결과로얻을수있는경험과변화를중심으로구성되어있다. 현재적용되고있는국가기준 (national standards) 은이용자수준에서기대되어야하는 5가지항목으로단순화되어있으며병원, 보호시설, 재가보호, 치과등 4가지시설유형에따라추가적인설명이부가되어있을뿐이다 < 표 2-4>. 이에따라기존에적용되던국가최소기준은폐지되었다 (Lewis & West, 2013). 표 2-4 돌봄에대한영국국가기준 번호 1 기대내용 당신은존중받고, 당신의돌봄과지원에참여하며매단계마다어떤일이일어나는지설명받는것을기대할수있어야한다. 2 당신은당신의욕구에맞는돌봄과치료와지원을기대할수있어야한다. 3 당신은안전하기를기대할수있어야한다. 당신은자신의직무를적절하게수행할수있는적합한기술을가진인력에의해 4 돌봄을받을것을기대할수있어야한다. 당신은돌봄제공자가정기적으로자신의서비스의질을점검하기를기대할수 5 있어야한다. 자료 : CQC(2014a) 그리고기존의정기적이고직접적인조사를중심으로한활동을위험 (risk) 을기반으로하여프로파일링 (profiling) 으로보완하여조사와평가활동의효율성을향상시키고있다 ( 고경환외, 2010). 위원회는지속적으로서비스이용자와서비스공급자로부터지속적으로정보를수집하여

84 72 사회서비스정책비교연구 개별공급자별로서비스질과위험정도를평가하는프로파일 (quality and risk profile, QRP) 를작성하고, 이를바탕으로위험을평가하는것이다. 이러한위험기반접근 (risk-based approach) 는새로운정부에서지속적으로강화되고있다 (Lewis & West, 2013). 최근에도돌봄의질위원회는변화를겪고있다 (CQC, 2014b). 대규모시설법인의파산으로큰문제를경험한영국에서는돌봄의질위원회에 2015년 4월부터재정적안정성을실사하여공급기관의파산등으로인해서지속적돌봄이훼손되는상황을예방하기위하여조기경보를통해지방정부가대비할수있도록할예정이다. 또한 2014년돌봄법 (2014 care act) 에서위원회에사회서비스시장을감독하는역할을부여하기도하였다. 또한 2014년 10월부터는보다강력하고, 엄격하고, 전문가주도조사를도입하고있다. 돌봄인력의문제는영국에서사회서비스질에대한규제감독에있어서주요하게다루어지고있는영역이기도하다. 기존의국가최소기준에서는전체인력대비국가직업자격 (national vocational qualification, NVQ) 2급 (level 2) 이상의인력비율과반수이상, 인력모집과고용에서의훈련프로그램시행등을적용하였다. 하지만이런기준에대한준수율은 2010년에 21% 에불과하였다 (Rubbery.et.al., 2013). 그리고국가직업자격 2급이란영국에서 16세학교졸업자격수준에불과한것이었다 (Atkinson & Lucas, 2013). 현캐머론정부도정책문헌을통해돌봄의질이인력의질에달려있다는점을인식하면서도이들의훈련을책임지는기관이여전히없으며온라인교육과같은보조적인수단만제공하고있을뿐이다 (Lewis & West, 2013). 그러면서인력에대한근로조건도열악하여전체사회서비스이직률이 22% 에달하며특히등록간호사는 32% 로가장높고, 돌봄

85 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 73 제공인력도그다음으로 25% 이상의이직률을보이고있다 (CQC, 2014b). 또한재가보호돌봄인력의경우과반수이상 (56%) 이최저임금또는최저임금을약간넘는수준 ( 시간당 6.08 파운드에서 8파운드사이 ) 을받고있는것으로나타났으며, 비숫한비중의돌봄인력 (57.8%) 이방문에필요한교통비용을받고있지못한것으로나타나실질적인임금수준은더욱낮은것으로나타나고있다 (UNISON, 2012). 다. 개혁쟁점 1) 캐머론정부의사회서비스개혁 2010년에집권한캐머론정부에서사회서비스정책은주요한변화를겪고있는분야중하나이다. 캐머론정부는이전의신노동당정부의정책기조를일부이어받으면서더욱발전적인방향을모색하고있다. 캐머론정부에서사회서비스정책은 2012년보건의료와사회적돌봄법 (2012 health and social care act) 와 2014년돌봄법 (2014 social care act) 등두번의제도입법을통하여구체화되었다. 2012년보건의료와사회적돌봄법을위한정책백서를통해서캐머론정부는두가지핵심원칙을제시하였다 (HM Governent, 2012). 그첫번째는모든수단을동원해서돌봄과지원을받아야할필요를예방하고, 지연시키고, 최소화시키는것이다. 이러한예방적서비스는신노동당정부에서도강조되었던정책방향이며이를위해서개인과지역사회와정부가협력을통해서평소에적절한정보와조언을제공하고, 낮은수준의욕구에대해서적합한주거와보호자에지원을제공하고, 위기상황에서는재기서비스 (re-ablement services) 와위기대응 (crisis response) 를

86 74 사회서비스정책비교연구 통해서되도록자신의집에서자립된삶을유지할수있도록하는것이다. 이중재기서비스는최근지방정부에서확산되고있는새로운서비스형태로보통장애나의존성이발생한시점에서일정기간 ( 보통 6주 ) 무상으로대상자가일상생활기능을회복할수있도록하는서비스를제공하는것이다 ( 김보영, 2012). 이러한서비스를통해서대상자가스스로일상생활기능을수행할수있도록안내하고훈련을시키거나주택을생활하기적합하게개조를시키거나하여향후장기적인서비스이용을대폭감소시키는데효과가있는것으로알려졌다. 두번째는이용자가자신의돌봄과지원에대해서이용자가통제권을스스로행사할수있도록하는것이다 (HM Governemnt, 2012). 이를위해서기존의직접지불제나개인예산제를지속적으로강화하면서보다더제3섹터나민간조직, 지방정부, 개인간의전통적인경계를넘은협력을통해서추진할것을밝히고있다. 이러한정책추진을위해서사회영향채권 (scoial impact bond) 등을이용한다양한지역시범사업, 5년간새로운돌봄과지원기금 2억파운드를투자하여특수주거개발, 분명하고신뢰도있는정보제공을위한정보웹사이트개발, 잉글랜드전역에일관되게적용되는국가최소수급자격 (national minimum eligibility treshold) 도입, 2017년까지 10만명의돌봄인력을돌봄도급제 (care apprenticeship) 으로양성, 개인예산제제공법제화등을제시하고있다. 또한 60년만의사회적돌봄법체계의변화로평가되고있는 2014년돌봄법에서는사회서비스와관련하여 4가지큰변화를제시하고있다 (Brindle, 2014). 먼저지방정부에서비스이용자뿐아니라보호자에대해서도삶의질증진에대한새로운의무를부과하고있다. 그리고시설보호나재가보호에상관없이규제된공급기관과지방정부에의해서비스를제공받는사람은인권법 (human rights act) 에의한보호를받게되

87 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 75 었다. 지방정부는또한돌봄을제공받는데있어반드시독립적인재정적조언을받을수있도록해야한다. 그리고돌봄에대한지방정부에대해이의제기를할수있도록제도를도입하였다. 하지만이러한캐머룬정부의사회서비스개혁은매우급격한재정긴축정책으로빛이바래고있다. 지방정부역시 4년동안 27% 의재정감축에직면하였고, 이것이곧바로사회서비스의예산삭감으로연결되는것은아니지만보호된예산도아니기때문에영향권에서벗어나기는힘든것이다 (Rubbery.et.al., 2013). 실제로성인사회서비스국장협회 (association of directors of adult social services, ADASS) 의조사에따르면 2010/11년에서 2014/15년까지대상인구는 14% 증가하는가운데성인사회서비스지출은 12% 감소한것으로나타났으며이로인하여더적은사람이돌봄에접근할수있고, 지방정부에대한법적인조치는증가하고, 공급자들에게는재정적어려움이가중되어파산등의위험이더욱커질것이라고전망했다 (ADASS, 2014). 영국에서가장큰공공서비스노조인유니슨 (UNISON) 이 2012년에실시한재가보호돌봄인력을대상으로한조사에따르면 79.1% 의응답자가돌봄의시간이약속된시간이전에서둘러나가야할정도로매우빡빡하게짜인다고응답하였으며지난해동안 56.1% 는급여가감소하였고, 59.7% 는돌봄시간이감소하였고, 52.1% 는더많은업무가주어지는등과반수이상의응답자가자신의근로조건이악화되었다고응답하였다 (UNISON, 2012). 캐머룬정부는더욱예방적이고개인화된서비스로서비스의질을높이겠다고하고있지만실제로는급격한긴축정책으로인하여지방정부지출은감소하고있으며서비스질과밀접한관련이있는돌봄인력들의근로조건은악화되고있는현실인것이다.

88 76 사회서비스정책비교연구 2) 사회서비스개인화와이용자통제권 사회서비스개인화 (personalisation) 은신노동당정부이사회서비스정책에있어서핵심기조였으며그기조는현캐머론정부에서도이어지고있다. 신노동당에있어서개인화의목적은자립 (independence) 이었고, 그자립은제공되는사회서비스에대해이용자가통제권을가지고있을때효과적으로성취될수있는것이었고, 그핵심적인수단은직접지불제와개인예산제로이해되었다 ( 김보영, 2009). 앞서살펴본바와같이이러한정책적기조는그대로캐머론정부에서도계승되고있다. 실제 2005년 11월부터 2007년까지 13개의잉글랜드지역에서진행된개인예산제프로젝트에대한평가에따르면삶의질이나복리등은프로젝트지역의이용자와비교집단간의통계적으로유의미한차이는없었으나개인예산제이용자가약간높게나타났고, 또한보다자신의일상생활에대해통제권을느낀다는대답은비교집단과유의미한차이를보이며높게나타났다 (Netten,et.al., 2012). 물론이러한평가결과는초기 6 개월만의조사결과여서완전한효과를보여주지는못하지만적어도개인예산제의서비스과정에서이용자들에게자신의역할에대한긍정적인인식을심어준다고평가할수있다. 젊은신체장애인들과같은집단에서는이와같은효과가두드러지게나타나는경우가많았지만연구결과들은모든서비스이용자들이선택권이나통제권을원하거나행사할수있다고나타나지않았다 (Lewis & West, 2013). 위기상황에서시설에들어가거나공급자를선택해야하기때문에선택을고려할수있는상황이아닌경우도많았다. 특히노인들의경우에는개인예산제가오히려심리적인복리 (psychological well-being) 에부정적인영향을주는것으로나타났으며또한개인예산

89 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 77 제를통해더높은수준의통제권을경험하는것으로나타나지도않았다 (Netten,et.al., 2012). Lymbery(2014) 는개인화가정책적으로사회서비스를비용효과적으로만들면서이용자들의욕구를더적합하게충족시키는방법으로이해되었으며이러한맥락은캐머론정부에서더욱강조되었지만사실상개인화는시민권과권리차원에서접근하는관점과신자유주의와소비자주의로접근하는서로상반된관점이존재하고있다는점을지적하였다. 전통적으로개인화는자립생활운동과같은시민권적관점에서당사자운동에기반을구고있지만다른측면에서는개인이자신의이익을가장잘합리적으로판단할수있다는개인주의적인관점에기초하는입장도존재하고있다는것이다. 현실적으로시민권적관점에서는현정부의재정긴축에의하여제한에직면하고있고, 신자유주의적관점에서앞서지적한바대로노인과같이스스로의경제적이해에취약한계층이존재하기때문에두관점에서모두한계가존재하고있다. 3) 보건의료와사회서비스의파트너십 앞서전달체계에서살펴본바와같이영국의사회서비스는중앙정부중심으로성립된보건의료와분리되어지방정부중심으로발달하였다. 이러한배경에의하여보건의료는아픈사람에대해 NHS에의해무상으로제공되고사회서비스는장애나질환, 노령으로일상생활능력을상실한사람에게지방정부가자산조사에의해제공되는체계로분리되었다. 하지만본질적으로보건의료와사회서비스는명백한분리란불가능한것이고결국복합적인욕구를가진경우가많기때문에이렇게분리되어있는체계는계속해서문제로지적되었고, 그결과보건의료와사회서비스조직에협력해야할법적의무를부여하고, 지역적수준에서통합되어일

90 78 사회서비스정책비교연구 할수있도록유연성을증대시키고, 질관리와감독체계를돌봄의질위원회설립을통해통합시키는등의정책적개혁이이어졌다 (Dickinson. et.al., 2010). 이러한보건의료와사회서비스간의파트너십에대한강조는다양한정부기관간의협력과통합적접근을강조한신노동당정부에서두드러졌고, 대부분의파트너십증진을위한정책들은이때본격화되었다 ( 김보영, 2012). 하지만개인화와마찬가지로이파트너십에관한정책방향역시캐머룬정부에서도역시계승되었다 (Larkin.et.al., 2012). 하지만문제는앞서지적되었던재정긴축으로인해이러한파트너십관계에새로운도전이제기되고있다는점이다. 보건의료와사회서비스간의파트너십은결국보건의료기관과지방정부간에지역주민의보건의료와돌봄에대한책임분담을의미하는데재정긴축시대에오히려서로다른재정구조와지리적책임범위의문제가두드러지고있고, 중앙정부차원과지방정부차원에서재정긴축에대한정책의차이로인해서분절성은증가하면서기존의협력적관계마저위협을받고있다고지적되고있다 (Rubbery.et.al., 2013). 2. 프랑스 가. 프랑스의 Long term care 의발전개관 노화나장애로인한 의존성 (dépendance) 혹은 자립성상실 (perte de l autonomie) 은고령화현상과맞물려새로운사회적위험으로강조되며현대프랑스사회정책논의의주요쟁점이되고있다. 특히돌봄을필요로하는의존성인구의증가에비하여부족한돌봄수행가능인력과약화된가족부양기능은사회적대체자원마련과경제적비용충

91 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 79 당의문제를부각시킨다. 이는기존제도들의한계를보완하고개혁을모색하기위한다양한정책적변화를가져오게된다. 이러한맥락에서장기요양돌봄 (long term care) 은프랑스를포함한복지국가사회서비스보장영역의핵심정책으로대두되고있으며공통적으로확대되는양상을보인다 (Michra, 1999, 김철주와홍성대, 2007). 2003년폭염사태이후프랑스는전국자립성연대기금 (CNSA: caisse nationale de solidarité pour l autonomie: national solidarity fund for autonomy : 이하연대기금 ) 1) 이설치되고, 정부차원에서의국가치매계획 (plan d alzheimer) 이실시되는등노인과장애인대상복지서비스및중증장애부양을위한대책마련이활발하게이루어지고있다. 연대기금도입과함께 2004년 6월 30일제정된 노인과장애인의자립성을위한연대에관한법 은재가노인을위한지원을강화하고요양서비스의질적향상을지향하며장기요양시설의제공서비스를다양화하는데기여한다. 2004년부터전개된지방분권의 2단계 (acte II de la décentralisation) 는신경향의지방분권화를가져오며사회복지및사회적의료사업의책임자역할이데빠르망 (département) 2) 으로전격이양되었다. 이로서데빠르망은장애인분야의사회사업뿐아니라사회복지정책전반의권한을가짐으로써전반적인노인정책계획 (plan du schéma gérontologique) 을주도하며노인관련사회서비스및지원체계의관 1) CNSA 는의존성노인과장애인의자율성을위한전국연대기금으로서 2004 년 6 월 30 일제정된노인과장애인의자율성을위한연대에관한법에의거설립되었다. 부양이필요한노인과장애인들을위한사회복지서비스의재원제공및안정화를위해설치되었고, 지방자치단체와지역보건청과의공조속에운영되고있다. 2) 광역단체인 Région 과 Ville 과 Commun 으로구성되는기초단체의중간행정체제구분으로볼수있다. 중간자치단체인도 ( 데빠르망 Département) 는국가행정논리인자치행정의원리를실현하는중요한행정체제이다.

92 80 사회서비스정책비교연구 리운영을담당하게된다. 또한고용안정화, 주택정책개선, 기회균등차원의사회적연대강화를위한 Borloo 계획 (2004) 의영향으로대인서비스개발에관한법이제정되며대인서비스의활성화및유연성확대를위한지원책들이마련된다. 또한가족돌봄자들에대한권익을강화하며, 연대휴가제 (congé de solidarité familiale), 가족지원휴가제 (congé de soutien familial) 등을도입하고가족구성원돌봄의공식지원가능성도확대되었다. 한편 제5의위험 의도입 (cinquième risque) 즉의료, 산재, 연금, 가족외의새로운사회보호체계에대한논의가이루어지기도하였으나사회보험형태의부양정책개혁은 2012년 Sarkozy 정부에의해무산되게된다. 일상생활수행능력및기능저하또는손상으로돌봄을필요로하는노인과장애인을대상으로필요시되는다양한서비스 ( 가사및식사지원, 세수 목욕서비스, 실내이동, 산책, 시장보기, 주택개보수및보조기구입등 ) 를제공하는것을의미하는장기요양제도는국가별로그내용및운영방법이각기다르게발전되고있다. 프랑스의성인대상장기요양및돌봄서비스는퇴직자연금공단및지방정부를중심으로대상자의상태및욕구에따라다양하게제공되고있다. 예방적접근, 재가서비스확대, 이용자중심의개인화 (personnalisé) 된서비스제공이강조되고있는가운데서비스의질적안정화와효율성증대를위시한상업화현상에대한우려가제기되기도한다. 일상생활에필요로되는돌봄서비스제공을위한제 3자고용비용지원제도인 제3자보상수당 (ACTP: allocation compensatrice pour tierce personne, Compensation allocation for the third: 이하 ACTP) 이기존의수급자들중 60세이상대상자를별도의 의존특별급여 (PSD: prestation spécifique dépendance : specific allowance for

93 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 81 dependency: 이하 PSD) 으로대체하며프랑스의노인장기요양정책의틀이마련되었다고평가되고있다. 1997년 PSD의도입은공식적으로노인의의존성문제를법제화하고, 장애 (Handicap) 라는표현은 60세이하층에게해당되는것으로인식하게한다 (Caradec, 2008, 박혜미, 2014). 2002년 PSD가개인별자립성수당 (APA: allocation personnalisée d autonomie : personalized allowance for autonomy: 이하 APA) 으로개정되며현재까지의존노인을위한핵심원조정책으로유지되고있다. APA는노인의자립성상실정도로판정된등급과개인별욕구및서비스필요도에따라지원계획이정해지며이범위내에서현물또는현금급여를통해일상생활지원서비스가제공된다. APA로의개혁은보편성과객관성을보강함으로써사회보험적요소를포함하면서도지방분권전략을절충시키는독특한노선을추구한다고볼수있다 (Gisserot, 2009). 또한노인의의존성이아닌선택, 권리, 자유와같은자율적이고자립적인측면을부각시키며개인화되고개별화된지원방식을강조하고있다. 한편, 60세미만의장애를가진대상자를위한서비스지원은 2006년 장애보상수당 (PCH: prestation de compensation du handicap: disability compensation allowance, 이하 PCH) 의도입으로 ACTP ( 제삼자보상수당 ) 제도가대체되었다. PCH의장애급여는 ACTP의인적서비스급여외에도기술지원, 주택및교통보조지원을받을수있도록보완된것이다. 2005년제정된 장애인의권리, 참여, 시민권기회의평등을위한장애인법 은처음으로법률상의장애에대한정의 3) 를부여하 3) 이법에서의미하는장애란한사람이실질적인손상, 지속적이고확정된하나혹은여러개의신체적, 청각적, 정신적, 시각적, 인지적기능장애또는다중장애, 건강상의문제로운신을못하는것등으로인해자신의환경속에서견뎌내야하는모든종류의활동의제약, 제한된사회참여의기회

94 82 사회서비스정책비교연구 며, 보다광범위한 보상에관한권리 (droit à la compensation) 를강화하고개인의선택에따른삶의설계 (projet de vie) 를강조하게된다. 또한별도의지역장애인통합기관 (MDPH: maisons départementales des personnes handicapées : 이하 MDPH) 이설립되었다. MDPH는장애인관련급여및지원서비스, 수급을위한욕구평가등을담당하며종합적인장애판정체계를구축하고장애인복지서비스제공의중추적역할을수행하게된다. 본연구에서는한국의노인장기요양보험정책에해당한다고볼수있는프랑스의개인별자립성수당 (APA: allocation personnalisée d autonomie : personalized allowance for autonomy: 이하 APA) 와장애인활동지원제도에해당하는 장애보상수당 (PCH: prestation de compensation du handicap: disability compensation allowance, 이하 PCH) 을중심으로프랑스장기요양제도의성격과특징을할당, 급여, 전달체계, 재원, 관리의측면에서고찰하고자한다. 나. 프랑스장기요양제도의특징 1) 할당 (1) APA의현황 APA는 60세이상의모든노인을대상으로자율성의상실정도에따라전국적으로동일한조건의서비스를제공하며개별화혹은개인화 (personnalisé) 된권리보장을그원칙으로하고있다. APA의도입은 PSD의소득제한규정및환수제도를없애고그수혜의폭을넓혀다양화된서비스를제공할수있게하였다. APA의수급대상자선정및급여정도판정을위해 1997년 PSD의공식적대상자자격평가도구인

95 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 83 AGGIR(autonomie, gérontologie groupe iso-ressources) 4) 가지속적으로활용되고있다. AGGIR 는홀로수행가능한활동에대한관찰을통해자립성정도를평가함으로써자립성의상실정도를측정하는척도로서전국적으로동질성을가진 6등급의의존성노인집단을분류하고있다. 표 2-5 AGGIR 의등급별기준 GIR 의존성정도혹은자립성상실정도 필수불가결하고지속적인개입자 ( 돌봄자 ) 의존재가요구되는정신적기능이심각하게손상된채침대또는안락의자에갇혀생활하는사람 정신적기능이완전히손상되지는않았고일상생활의대부분에돌봄이요구되는침대또는안락의자에갇혀생활하는사람이나정신기능은손상되었으나상시보호감시속에운동능력을보존하고있는사람 정신적자율성또는부분적인운동능력을보존하고있지만일상적으로또하루에빈번하게신체적인자율성을위해도움받아야하는사람. 혼자서의이동을전적으로수행할수없지만일단일어서면주거공간내에서는이동이가능하고씻기나입기영역에서종종도움이요구되는사람. 5 목욕, 식사준비, 청소를위해서일시적인도움만을필요로하는사람. 6 아직은일상적인활동수행이자율적이고자립적인사람. 자료 : 박혜미 (2014) 이평가도구는 APA 뿐아니라공공부조또는퇴직연금공단에서제 공하는재가도우미서비스수급을위한자격평가척도로사용되고있다. DRESS 연구 5) 에의하면 2011 년 12 월 1 일프랑스 6) 의 APA 수혜자는 4) AGGIR 란제 3 자의도움없이는일상생활의주요활동이불가능한의존상태노인들의홀로수행가능한활동에대한관찰을통해자율성정도를평가함으로써자율성의상실정도를측정하는척도이다. 5) DRESS(la direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques) 는프랑스보건복지부산하기관으로 2011 년시행된 APA 의수급자와주거공공부조에대한조사 Le recueil de données individuelles de l APA et l aide sociale à l hébergement (ASH) par la DREES en 2011) 를기반으로다양한연구를시행하였다. 6) 2012 년프랑스의 65 세이상노인인구는전체인구 (65,350,000) 의 17.1% (60 세이상 23.7%, 75 세이상 9.1%) 차지하고있다 년 60 세이상노인인구 31%, 2060 년 65 세이상노인인구는전체인구의 30% 이상 75 세이상이 16.2% 에달할것으로예상된다.

96 84 사회서비스정책비교연구 1,199,267 명으로 60세이상노인인구의 8% 정도이며, 75세이상노인인구의 20.5% 에해당한다 (Berardier, 2014). 이들중 61% 정도인 721,416 명이재가서비스를, 39% 인 477,851명이시설서비스를이용하고있다. APA로의개혁으로노인들중가장의존도가높은 1등급 (GIR1) 부터 3등급 (GIR) 까지제공되었던기존의 PSD의수급대상이 4등급까지를추가포함하며그대상범위가확대되게된다. 2002년 APA 도입초기인 2004년말까지는 APA 수혜자수가매우크게증가하며 APA의급여액도크게늘어났다. 2005년에서 2009년사이에는그증가속도의폭이완화되다가 2009년이후로는증가속도가줄어드는안정화추세에접어들었다. 또한 APA의시행초반에는기관서비스수혜비중이높고의존노인의기관입소가빨리진행되는경향이었으나점차적으로재가서비스의활성화가이루어짐에따라기관이용수혜자수보다재가서비스수급자수가빠르게증가하는양상이나타났다. 베이비부머세대들의고령화현상이극대화될 2030년이후 ( 표 1) APA 의수혜자증가폭이크게증가할것으로예상되고있어프랑스정부및관계부처는이시기를대비하여 APA와돌봄비용부담을위한재원확보및재정건전화문제에촉각을곤두세우고있다. 이를위해먼저복합적인환경여건을고려할수없는도구적한계와치매와같은정신적, 인지적한계를측정하는데제한적인문항들을보완하기위한평가지침의재편이이루어지며등급판정의신뢰도를높이고자하였다. 그리고같은등급내에서도돌봄의필요정도에따라세부적인지원계획의한도액을차등화함으로써급여제공의효율성증대를위한노력을기울이고있다.

97 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 85 그림 2-3 APA 수혜자증가 출처 : DRESS(2011) 7) (2) 예방적돌봄사업의강화사회경제적관점에서의존성상태를대비하고최대한고의존등급으로의진입을지연시키기위한대책마련이촉구되면서프랑스의돌봄정책에서예방적차원에서의접근이강조되게된다. 이에자립성상실의이전단계라볼수있는 취약함그리고상처받기쉬움 (fragilité et vulnérabilité) 의상태 8) 에대한관심이고조되고자율성상실예방 (prévention de la perte d autonomie) 을위한각종프로그램들이보완되며재가서비스지원이다양하게보강된다. 한편, APA의등급외자즉, 65세이상의경미한의존도가있는 5 등급과 6등급의노인들은퇴직자별가사도우미서비스를가입된퇴직연금 7) 하늘선은총 APA 수혜자, 연두선은 GIR3-4등급수혜자, 파란선은 GIR1-2등급의수혜자를나타내는것으로 2010년부터베이비부머효과로인해수혜자증가폭이상승하며, 2040년에는 2.8% 이상의인구가 APA 수혜를받게되고이는 2010년대비 60% 이상의상승률을보이는것이라볼수있다. 8) 2004년부터 2011년까지진행된 SHARE(survey of health, ageing and b retirement in europe) 연구를기반으로만성질환과는다른차원의위기및위험요소인 fragilité( 취약, 상처받기쉬움 ) 의개념에서접근한다양한예방적전략과프로그램정책들이고안된다.

98 86 사회서비스정책비교연구 공단에서제공받을수있다. 일정액이하의소득을가진경우 9) 에는지방정부로부터공공부조수급자격으로지원금을받을수있다. 2007년부터연금및산재보험공단 (CARSAT) 10) ( 전 CRAM) 은일반직퇴직자들을위한자율성상실예방사업의일환으로 개별화지원계획 (PAP: plan d action personnalisée) 을실시하며경미한의존성노인의재택생활지원을위한인적서비스, 주택개선, 위기관리서비스를보다더체계적으로제공하고자한다. (3) PCH의도입과관련추세 2006년 1월부터 ACTP를대체하여시행된 PCH 제도는정액급여및소득상태에따른지급방식과는확연히다른새롭고혁신적인접근을시도하고있다. 개인화된평가와보상지원계획을기반으로보편성의원칙에따라소득제한이거의없이모든장애인을그수혜대상으로하고있을뿐아니라급여상한액의제한또한두고있지않다. 60세이전에장애판정이이루어진장애인은최대한 75세까지 PCH를지원을연장하여받을수있고, 75세이상의장애인과 60세이후장애가발생한장애노인은 APA의지원을받게된다. PCH의지원을받기위한자격은우선장애인으로서 장애인권리와자율위원회 (commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées, CDAPH) 의인정을받아야하고, 다음의해당조건에부합해야한다. 장애가영구적으로또는최소한 1년이상동안하나의주요활동 11) 에절대적인어려움 12) 이있거나, 아니면적어도두가지 9) 2014 년기준단독세대 791,99 이하, 부부세대 1229,61 이하의소득을가진경우 10) 2010 년 7 월 1 일지역건강보험공단 (CRAM : caisse régionale d assurance maladie) 이연금및산재보험공단 (CARSAT: caisses d'assurance retraite et de la santé au travail) 으로변경됨.

99 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 87 의주요활동을수행하는데심각한어려움 13) 을가지고있어야한다. 2006년부터 2012년까지 PCH와 ACTP의수혜자수는약139,000명에서약223,000명으로해마다 9% 씩증가하고있다. PCH의도입이후 ACTP와공존체제를유지하고있는상황에서 2012년 6월 PCH의수혜자는약 143,000명으로크게늘어난데반해 ACTP의수혜자는 2006년약136,000명에서 2012년약 80,000명으로줄어들었으나그감소속도는비교적느리게나타나고있다 [ 그림 2-4]. 그림 2-4 ACTP 와 PCH 의변화, 출처 - DRESS 의 PCH 에대한분기별조사 출처 : DRESS( ) 14) 11) 주요활동부분은크게 4 영역으로세분화된다. I) 이동 ( 일어서고, 걷고, 실내및실외에서이동한다.) ii) 일신상의돌봄 ( 씻고, 화장실가고, 옷입고, 식사한다.) iii) 의사소통 ( 말하고, 듣고, 보고, 도구나의사소통기술을사용한다.) iv) 지각능력 & 자기보호 ( 시간개념과공간개념이있고, 스스로의안전을지키고, 타인과의관계에있어자신의행동을제어한다.) 12) 활동을수행하는데있어서절대적인어려움이인정되어야하는데, 이는본인에의해서는그활동이전혀수행되어질수없음을의미한다. 13) 활동을수행하는데있어서심각한어려움이인정되어야하는데, 이는본인에의해서는그활동들이매우어렵게수행되거난동등한나이의건강한자들에비해손상된방식으로수행됨을의미한다.

100 88 사회서비스정책비교연구 이는 PCH의주급여가인적서비스비용일지라도 PCH보다 ACTP의급여가더유리한경우의수혜자가존재하고, 아직도 PCH에대하여인지하지못하고있는 ACTP의수혜자가남아있기때문에 ACTP의 PCH로의전환이더딘것으로파악되고있다 (Espagnacq, 2013, 2012) 15). 또한수혜자들이가지는장애의성격및장애종류의차이 16) 가기존의 ACTP 를유지할것이냐 PCH로전환할것이냐의선택에영향을미치는것으로보고있다 (Lo et Dos Santos, 2011). 더욱이 PCH 비용의급격한증가지속에도불구하고 ACTP 비용은크게감소되지않고있을뿐아니라 PCH의제공절차및급여지원의지방별편차가크게나타나고있어관리체계조정및부담완화를위한개선이요구되고있는실정이다. 2) 급여 (1) APA의급여체계및현황 APA의서비스체계는재가급여와시설급여로구분되고, 판정된등급과개인별지원계획 (plan d aide) 에따른재정재원형태의현물급여로제공된다. APA의등급과지원계획의비용및서비스내용은방문조사를수행하는지방의회 (conseil général) 소속의료사회팀 (EMS: equipe médico-sociale) 의평가와협의를통해정해지게된다. APA의 14) 2006 년 12 월 PCH 의수혜자 ( 주황선 ) 가급격하게증가하고 ACTP 의수혜자 ( 점선 ) 는점차적으로감소함으로써 2009 년 PCH 수급자가 ACTP 의수급자를넘어서게된다. 그러나 PCH 로전환되지않은 ACTP 의수급자층이잔존함으로 PCH 의증가폭이줄어들게된다. 전반적으로 ACTP 와 PCH 의수혜자 ( 연두선 ) 는증가추세를유지하고있다. 15) ACTP-PCH 에대한조사에서 30% 의 ACTP 수혜자만이 PCH 에대해알고있는것으로나타났다. 16) PCH 와 ACTP 의주수혜자들 42% 의 PCH 와 37% 의 ACTP 의수혜자들은운동장애를가지고있는데, 그밖의다른장애들에대해서는 PCH 의수혜자들과 ACTP 의수혜자들간의장애종류에차이가나타난다. 지적장애와시각장애자들은주로 ACTP 를수혜받고있고, PCH 의수혜자들중엔청각장애와언어장애자들이많은비중을차지하고있다.

101 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 89 재가수급자들이지원받을수있는급여내용은요양서비스제공인력의고용, 복지용구구입, 주택개보수비용, 주야간보호서비스와단기보호서비스이용, 원격서비스이용등이있다. 2011년말기준 DRESS의조사에의하면 APA의재가서비스수급자는 696,000명으로 2007년보다 10% 증가한수치이고, 4분의 1에해당하는수급자가 5년이상 APA의서비스를받아온것으로나타났다. 또한 2007년에비해수급인구의노령화가진행되어절반에해당하는인구가 84.5세이상으로이중여성노인이 4분의 3을차지하였고, 20% 에해당하는인구가의존도가높은 1등급과 2등급에속해있었다 (Bérardier, 2014). 등급별급여상한선 17) 내에서의료사회팀은대상자의상태와욕구를고려하여원조의필요도에따라개인별지원계획을사정하게된다. 또한소득정도에따라책정된자기부담금 (ticket modérateur) 의부담여부및그정도또한 APA의급여수준에영향을미친다. 따라서최종급여액은대상자의등급과소득정도에따라다르게책정되고, 동일등급내에서도대상자의욕구및필요정도에따라지원급여를조정하게된다. 그러나전체 APA 수급자의 26% 가등급별한도액최대치를지원받고있고, 특히의존도가높을수록지원급여의한도액도달정도가빈번하며한도액최대치수급자가 1등급의 44% 에달하는것으로나타났다 (Béradier et Debout, 2011). 이와같은상한가수급자의증가는재정 17) 2014 년 7 월기준등급별국가지정급여상한선 (

102 90 사회서비스정책비교연구 부담가중을심화시킬뿐아니라 APA의급여정도가대상자의욕구에미치지못할가능성이커지는것이기때문에그심각성이강조되고있다. 또한 APA의급여욕구는배우자의유무, 동거형태, 자녀및가족의유무등가족돌봄가능여부에영향을받게되기때문에 APA의지원계획및급여수준에중요한요소로작용하는돌봄환경에대한정확한평가의필요성이제기되고있다. (2) PCH의급여체계및현황 PCH는일상생활에서장애로인한결과들을돌보는데필요한보상서비스를현물급여로제공한다. 개인화된보상계획 (PPC: plan personnalisé de compensation) 에대한평가와고안을기본으로하는 PCH의운영을위해데빠르망은다양한전문가로구성된종합평가팀 (equipe pluridisciplinaire d évaluation) 을 MDPH 내에신설하였다. 또한최종결정기구인 장애인권리와자율위원회 (commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées, CDAPH) 를설립하여평가및전문적인지원계획마련을위한체계를정립하였다. PCH의서비스내용은인적서비스또는가사지원서비스외에도시각장애인을돕는개등의동물에의한서비스, 휠체어와같은기술적지원서비스, 주택설비보조및자동차등의이동설비보조, 건물내에서의이용편의시설보강이있다. DRESS의 년 ACTP와 PCH 에대한연구 에의하면실질적인급여의대부분즉, 93% 가인적서비스를지원하기위하여사용되고있으나 40% 에해당하는지원계획내용이기술지원, 주택설비를포함하고있는것으로나타났다 (Espagncq, 2012). PCH의적용초기나 ACTP에서 PCH로전환된수급초기에는기술지원과주거수리에대한급여지원이큰비중을차지하는경향이나타

103 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 91 나고있다. 이처럼 PCH의수급자가 ACTP의수급자들보다기술적서비스지원을많이받고주거공간의설비도갖추게된것으로조사된바이러한요인이기존의 ACTP의수급자들이 PCH로전환하는주요계기로작용하는것이라고분석할수있다. 그러나 PCH 시행으로보강된보조장비의설치에도불구하고여전히 3분의 1에해당하는수급자들이기술적지원및주거공간보수에대한욕구를표현하고있어장애인지원사업에기술보조기능확충이여전히강조되어야할부분으로평가되고있다. PCH는다양한영역에서의급여지원이가능하며각영역별로지원제한금액이정해져있다 18). 세분화된영역들중지원받을수없는 ( 일예로의료적침대고장수리비, 위생지원비등 ) 일시적예외비용에대한지원이가능할수있는급여항목또한추가되어있어장애의불편에대한다각적인보상책을제시하고있다. 뿐만아니라시각장애자와청각장애자들을위한인적서비스정액제도 19) 를설치하여별도의신고절차없이간편화되고유연화된서비스지원도용이하다고볼수있다. 그러나 PCH 의지출의급격한증가에도인적서비스수급자들중 50% 이상이가족돌봄을받고있는것으로조사되어 (Espagnacq, 2013) PCH 지원이장애인의필요를충당하는데에는여전히제한적이라고할수있다. 18) 첫째, 인적서비스는돌봄서비스제공자를고용하거나가족의돌봄에대한보상급여방식으로지원받을수있다. 둘째보조기구입및대여등으로사용되는기술적지원은 3 년간 3960 euros 내에서지원된다. 셋째, 주택설비및보조금은 1,500euros 까지지원가능한데다만지원금이 10 년기한 10,000euros 를넘을수없다. 넷째, 교통보조는자동차수리및보조장치설치또는특수한자동차나교통대여초과이용비를지원받을수있는데자동차보조장치설치비는 1,500euros 까지 5 년기한 5,000euros 이하를지원받고, 교통비는 km 당 0.5euros, 5 년간 12,000euros 를넘어설수없다. 다섯째예외적특수비용으로예를들면휠체어나의료용침대수리비등이이에해당하는데월 100euros 까지, 3 년기한 1,800euros 로제한되어있다. 여섯째시각장애인을위한안내견지원비에해당하는데지원급여가 5 년기한 3,000euros 를넘을수없다. 19) 청각장애세트 euros ( 대략 30 시간정도의수의계약방식의서비스제공 ), 시각장애세트 euros ( 대략 50 시간정도정도의수의계약방식의서비스제공 )

104 92 사회서비스정책비교연구 (3) 가족돌봄자지원의강화 2006년 7월 3일가족컨퍼런스 20) 에서가족돌봄자지원문제와지위에관한논의가본격적으로제기되면서 2007년 4월 18일 21) 가족지원을위한휴가의권리가법적으로제정되었다. 이는처음으로가족돌봄자의노동에대한사회적인정을공식화함으로써돌봄자로서의지위와그들에대한지지를공고히한것이라볼수있다. 가족지원휴가는장애를가진가족이나자립성을심각하게상실한노인을둔가족들이돌봄을위한 3 개월의휴가를얻는것으로 2년이상한업체에서근로한경우이면신청이가능하다. 기한연장도가능하나휴가기간이총재직기간동안 1년을넘을수없으며이기간동안별도의수당은없다. 그러나가족돌봄자들은 APA 또는 PCH의돌봄제공급여자로서공식적으로고용될수있도록허용하고있다. 유사한시기에시행 22) 된가족연대휴가는 1999년제정된말기가족동반을위한휴가를대체하는것으로심각한말기에이른환자가족을 3 개월간돌볼수있는휴가형식의지원제도이다. 1회연장하여최대 6개월까지사용할수있는가족연대휴가제도는휴가기간동안다른직업활동을할수없지만말기가족동반일일수당 23) (allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie) 을 3주간지원받는다. 20) 국무총리주체로해마다열리는가족컨퍼런스는가족모임연합, 사회복지단체, 사회보험기관, 지역의회대표그외장관들이참여하여관련주제로논의를펼친다. 2006년 7월 3일의주제는세대간연대강화에관한것이었다. 21) 2007년 4월 18일 호가족지원휴가에대한법령 Décret n du 18 avril 2007 relatif au congé de soutien familial 22) 2006년 12월 21일제정 호 2007년의사회보험의재정지원을위한법에근거 la loi n du 21 décembre 2006 «de financement de la Sécurité sociale pour(2007) 23) 2013년 4월기준 54.7euros ( 총 21일 )

105 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 93 3) 전달체계 도입초기의대대적인홍보와빠른보급으로성공적인안착을이룬 APA 는재가서비스이용자비중이확대되는가운데여전한증가추세가 이어지고있다 [ 그림 2-5]. 그림 년 년거주지에따른 APA 수급자수의변화 출처 : DRESS(2012) APA와 PCH의요양서비스혹은인적서비스제공방식은크게세가지유형으로나누어지며각방식별특징및비용에다음의차이가있다. 첫째, 수의계약 (gré à gré) 은적당한인력을선택하여대상자가직접계약을맺는방식으로비용부담이가장적다고볼수있다. 둘째, 용역방식 (mode prestataire) 은서비스업체를정하여급여가직접업체에게로전달되는형태로비용부담은크지만서비스제공의안정성확보에있어가장유리하다. 셋째, 대리방식 (mode mandataire) 은요양서비스제공인력의고용자가수급자본인이지만인정서비스제공자의병가, 이직과같은부재발생시의관리및행정업무를대리서비스업체에서대행해주고있다. 대리방식의비용은수의계약과용역방식의중간정도가

106 94 사회서비스정책비교연구 소요된다. 한편 2006년시행된 Borloo 계획 24) 으로인해재가서비스분야는급격한전문화와급여상승을겪게된다. 또한단일서비스고용수표 (CESU: le chèque emploi service universel) 제도를도입하여인적서비스고용시임금지불의공정성을확보하고거래의투명성과신뢰도를높이는계기가되었다. 이와같이재가서비스영역은그성장과함께서비스공급주체의다양화및대기업화가진행되며민간영리업체들의참여수준이증가하고있다. 그러나이로인해요양서비스를제공하는기관별경쟁이치열해지고, 전반적인서비스이용가격상승이초래되었다. 전체기관중 9% 정도의서비스가공공섹터에해당하는지역서비스센터 (CCAS : centre communal action sociale) 25) 에의해운영되고있다. 그리고 2004년까지만해도거의존재하지않았던영리기관들이크게늘고있으며, 2013년에는기존보다대략 6배정도증가한것으로평가되고있다 (Bazin et al, 2011). 재가서비스공급자의대다수를차지하고있는비영리시설또한크게성장하고있으나 2011년부터는정체상태를보이고있다. 기관간의치열한경쟁속에서진행되고있는상업화현상에대응하기위해비영리시설들은연합 (féderation) 조직을형성하며대형화되는양상도보인다. 휴먼서비스시장의성장과그제공방식의다양화에도불구하고여전히노인과장애인의돌봄영역에서가족의돌봄참여와비공식돌봄에대한의존도는높으며, 여성의돌봄노동이큰비중을차지하고있는것이현실이다. 향후가족돌봄참여자의수가현저하게줄어들것이라는것은 24) 2005 년 7 월 26 일제정 휴먼서비스의개발에관한법 Loi n du 26 juillet relative au développement des services à la personne 25) 지역주민센터와유사하며지역주민의전반적인사회복지서비스제공관련업무의지원이이루어진다.

107 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 95 기정사실이며, 이에가족돌봄의활성화를위한대책마련이강화되고있다. 특히각노인과장애인의상태와상황에적합한서비스를제약없이선택할수있도록주야간보호서비스와단기보호서비스시설등의확충이요구되고있다. 4) 재원 사회보험이나공공부조형태의단일시스템모델이아닌혼합형 (hybrid or mixed) 모델로분류되어지는 APA의재정방식은사회보장개념을기반으로개인이부담하는별도의보험료없이조세로충당되고있다. 그러나 APA의자기부담금은수급자의개인별지원계획비용과소득정도에따라책정되어소득수준이 739,06유로미만인경우에는무상으로, 반면에 2945,22유로이상의고소득인경우에는지원계획의 90% 를본인이지불하도록되어있다. APA의재원은지방정부와국가가공동으로즉, 관리운영주체인지방정부가약 2/3, 전국자립성연대기금 (CNSA) 26) 이약 1/3정도를충당 (Fouquet.et.al., 2009) 하고있다. 한편의존성의돌봄을위한비용이란일상생활에있어필요한도움, 입소기관에서의시설이용경비및의료적간병을위한비용의지출전부를포함한다. 프랑스의자립성상실의돌봄재원은세주요주체, 즉간병비를지불하고있는건강보험과 APA의재정을책임지고있는데빠르망, 그리고본인부담금및시설이용비용일부를주로부담하고있는가족들 26) 노인과장애인의자율성을위한전국연대기금 (CNSA : Casse Nationale de Solidarité pour l autonomie) 으로건강보험의예산 (ONDAM:objectif national des dépenses de l'assurance maladie) 과일반사회보장부담금 (Contribution Sociale Généralisée), 자립연대부담금 (Contribution solidarité d Autonomie), 추가자립연대부담금 (Contribution additionnelle de solidarité pour l Autonomie) 으로구성된국민적연대에의한기금으로충당된다.

108 96 사회서비스정책비교연구 에의해조달되고있다. 전체돌봄비용의 24% 인약 82억유로가의존노인의사회적영역에지원되었으며이중 APA의급여로 53억유로가사용되고있다 ( 장기요양에대한공공지출비용은 240억유로로추산되어지며프랑스전체 GDP의 1.3% 에해당한다 (Lautie.et.al., 2011). 이는 Fragonard(2010) 의보고서가예상한전체의존성돌봄비용의 70% 에달한다고볼수있다. 장기요양의공공지출비용중 62% 가사회보험즉건강보험의의료비환급급여로충당되고있고, 22% 는지역공동체특히지방화법안이후 APA의재정주체인데빠르망에의해주로부담되어진다. 또한 11% 는전국자율성연대기금 (CNSA) 의재정구조현대화를위한참여와의존성분야에대한지원금으로, 5% 는세금의공제와면제를통한여러세금대책들을통한국고로충당되고있다. 또한의존성돌봄비용에있어노인과가족의부담비중은 30% 로이들이충당하는 104억유로중 82억유로가기관입소노인의잔여부담금으로, 15억유로는 APA 의자기부담금으로사용되고있다. 프랑스는자립성상실의돌봄에대한책임이데빠르망즉지방정부에지워지고있는가운데공공섹터에의존하고있는현구조가언제까지유지될수있을지에대한우려가제기되고있다. 자립성상실의부양이사회적인위험으로간주되고있는만큼국가의주도적인참여뿐아니라구성원전체의연대적이고공평한분담이공론화되고있기때문이다. 그리고공공재원뿐아니라민감보험및시장의공동분담이요구되고있어체계화된접근의필요성또한강조되는추세이다. 5) 관리 프랑스자립성상실부양의주요정책인 APA 와 PCH 는개별화되고개 인화 (personnalisé) 된서비스제공을기조로하고있다. 따라서개인별

109 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 97 욕구에따른자율적인선택, 계약방식에의한서비스제공뿐아니라본인부담분의확대, 서비스이용자의책임강화와같은사회서비스방식의특징들이부각되고있다. 이와같은정책의실용화는개인에대한세밀한정보파악, 대상자의상황평가, 개별화된서비스계획의고안및설치 실행에그핵심이있다. 즉, 각자의개별적인상황과개인의필요 (besoin) 에대한인식을강조하고최적의서비스제공을위한실제적인접근방식을추구한다고볼수있다. 환경적측면에서의복잡성과각기다른개인의차별화된특성과상황을고려한맞춤형장기요양서비스를개인에게제공한다는것은기존의기계적이고자동적인방식과는달리일종의 기성복 (prêt à porter) 과같은서비스에서 맞춤형 (sur mesure) 으로의전환 (Hanssenful & Martin, ) ) 을의미한다 (Park, 2007). 이에프랑스의 APA와 PCH 를통한돌봄서비스제공은 anglo-saxon 의케이스매니지먼트에서파생된사례별관리기법의특징을가진다고볼수있다 (Frinault, 2005; 박혜미, 2014). APA와 PCH의다학문적 (pluridisplinaire) 이고다차원적 (multidimensionaire) 인접근을추구하고자구성된사회의료팀의전문적인역할은매우중요하다. 등급평가의단계에서뿐아니라서비스의구체적인계획의사정과그내용의실행단계에서사회의료팀의개입은효율적이고성공적인서비스제공에중요한요소로작용하게된다. 사회의료팀은 APA의수급자가같은등급에속하더라도노인의욕구또는필요도에따라차별화된지원계획수준을제한하고, 서비스제공시간을세분화하여한도액내에서가장효율적이고효과적인지원을받을수있도록조절하는역할을수행한다. 성인장애인의경우또한 ACTP 혹은 27) Frinault(2005) 에서재인용

110 98 사회서비스정책비교연구 PCH의서비스제공계획을위해서뿐아니라 ACTP에서 PCH로의전환혹은 60세이전과 60세이후 APA로의전환등의단계에서사회의료팀의개입이요구된다. 그러나지방정부별로 APA의사회의료팀구성방식에차이가있으며, MDPH의전문인력확보수준에편차가존재하기때문에관리체계의미흡이지적되고있다. 특히 PCH의경우사회의료팀인력이접수대상자의서류를심사하기에도부족한경우가많아인력보강이반드시필요한실정이다. 장기요양서비스제공의관리기법의개별화 (individualisé) 방식은사회보장기관이아닌지방정부를그운영관리주체로선택하여접근성과실천성을추구하고있다는점에서그맥락을같이한다고볼수있다. 관리체계의개별화는 APA와 PCH를적용하는세부적인시책들의결정권한을각지방정부에게부여함으로써지방의회대표들이지역별상황에맞는운영방식을선택할수있도록하고있기때문이다. 이는개인의 필요 (besoin) 에집중하는개별화된접근방식을사회적위험론을바탕으로하는규격화 (standardisé) 된사회보험공단의관리체계에서보다지방의회주관의사회지원정책영역에서효율적으로수용할수있다고판단했기때문으로볼수있다 (Park, 2013). 결국노인과장애인의사회서비스및복지분야에서지역복지 (local welfare) 활성화를지향하는정책적경향은중앙정부의재정부담을줄이고자하는의도도함께포함되어있음을의미한다 ( 박혜미, 2014). 그렇지만이러한지방분권화는제휴협정 (convention partenariale) 을통해지방정부가지역의사회보험공단이나관계기관들과재정부담이나 APA 및 PCH 운용에필요한역할분담방법을자율적으로협상하도록함으로지역자원의충분한활용과효율성을높일수있도록해준다. 또한지방분권화는지역의인접한자원의전문성을극대화하면서분화되어있는의료분야와사회분야의

111 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 99 상호접근을유도하는등다양한기관들의긴밀성을확보할수있도록기여하고있다. 한편사회, 사회의료서비스, 서비스제공기관들의서비스질관리지원을위해프랑스는 2007년부터 사회, 의료사회서비스기관및요양서비스평가기관 (ANESM: agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) 을설치해장기요양기관의평가와요양서비스제공인력의활동및전문성에대한평가를실시하고있다. ANESM는 5년마다외부심사를통해각기관의서비스제공절차를평가하고, 바람직한실용화방안에대한제언및자격기준등을제시하여기관과제공서비스인력의관리수행의질적수준을관리하는역할을담당한다. 다. 개혁방향 프랑스의의존성혹은자립성상실문제는 제5의위험 으로간주되며인구고령화와의존성노인의증가에따른그사회경제적부양문제가주요한쟁점으로오랫동안논의되어왔다. APA와 PCH의도입은의존성과장애개념에대한재해석의계기로작용할뿐아니라이에대처하는제도적환경과정책실천현장의다각적인변화를가져오게된다. 할당, 급여, 전달체계, 재원, 관리의측면을중심으로살펴본프랑스의장기요양체계는보편성의원칙과지방분권화운영을결합함으로써기존의사회보험이나공공부조를보완할수있는제도적특징을지닌다고볼수있다. 특히의존노인과장애인들의부양부담과재정적압박을극복하기위한방안으로설립된전국자율성연대기금 (CNSA) 과강화된지방분권화전략에따른다양한제도적개편으로프랑스는고령화위기에대비하기

112 100 사회서비스정책비교연구 위해국가적차원의적극적인개입이이루어지고있음을의미한다 (PARK, 2013). 또한현금급여에비중을두고제3섹터와가족돌봄에대한공적지원을확대함으로써돌봄서비스의공공성확보와안정화된서비스보장을추구하고있다. 3. 스웨덴 가. 들어가는글 현대사회가가파르게노령화되어가면서노인들의삶의질에대한관심도높아져가고있다. 노인들의삶의질에대한관심은퇴직이후의연금등과같은경제적요소뿐아니라외로움, 건강수명, 만성질환에대한의료서비스, 죽음의질등노인복지와연관된요소까지포함하는다양한분야를포괄하고있다. 초고령사회에서가장큰장애요인으로지적되고있는것이사회내여타구성원들과의격차뿐아니라노인상호간의상대적가치박탈이다. 젊어서가난했던노인은나이가들면서더욱가난해지고병치레만하다가인생의말로를맞이할수있는개연성이커지면서고귀한죽음에대한관심도점차증대하고있다. 스웨덴의노인들에게는젊어서장기실업자이었거나혹은임금노동을하지못한장애인의경우에도기초연금이지급되어경제적으로비교적안정적삶이보장된다. 이와함께의료서비스및장기요양돌봄서비스를기초지방자치단체인컴뮨이책임을지고모든노인에게보편적으로제공하되고있어스웨덴노인삶의질은세계최상위국가군으로분류된다. 28) 28) 유엔인구기금 (UNFPA) 과국제노인인권단체헬프에이지인터내셔널 (Help Age International, HAI) 이전세계 91 개국을대상으로노인들의복지수준과삶의질을조사한보고서에따르면 2013 년에는스웨덴과노르웨이가 1 위를차지했지만, 2014 년조사에서는

113 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 101 이글에서는스웨덴의사회서비스영역중노인들의삶의질과직결되어있는장기요양돌봄서비스의제도적변화과정과 1990년대이후제도변화의방향과내용을중심으로어떻게해서세계에서가장질이높은노인사회서비스제도를구축했는지검토해보고자한다. 스웨덴의 LTC의발전과정과최근의정책적변화내용을검토해보면서말미에서는한국의 LTC 발전전략에어떤시사점이있는지논의해보기로한다. 나. 스웨덴의 LTC 발전개관 스웨덴국민들의사회서비스의질과대상, 혜택, 그리고책임규정등에대한체계적인내용은 1980년에제정된사회서비스법 (socialtjänstlag; social service act) 에잘언급되어있다. 이후 1990년대를거치며사회경제적환경의변화에따라 2001년개정된법 (socialtjänstlag 2001) 이현재까지사용되고있다. 스웨덴장기요양돌봄서비스는사민당이 1932 년이후 1976년까지 44년에걸쳐장기집권을하는과정에서육아, 교육, 의료등과함께보편적복지의영역으로자리잡고있다. 1980년대중반이후자본시장개방의여파로야기된과열경제와부동산버블등으로야기된 1990년대초의경제위기이후제기된의료및사회복지서비스의과중한세금부담에따른개혁의요구는신공공관리 (new public management) 의시대적도입과함께구체화되기시작했다 (Gustafsson & Szebehely, 2009). 이같은변화는 1991년위동성위기와노사갈등이후약화된사민당정권을대신해집권한우파정권을통해빠르게진행되었다. 두국가의순위만바뀌었을뿐세계적으로높은노인복지수준을보여주고있다. ngs-map/ 를참조.

114 102 사회서비스정책비교연구 장기요양시설및재가서비스에대한제도의변화는우익정당집권기간인 1992년전과후로구분되어파악될수있다. 1992년이전에는스웨덴의광역자치단체인란스팅 (landsting) 이의료및사회돌봄에대한책임이귀속되고, 장기요양환자들의의료비정산등책임소재의불명확성으로인해노인건강의체계적관리를위한일환으로기초지방자치단체인컴뮨 (kommun) 으로책임을이양하는개혁을단행했다. 이후기초지방자치단체가포괄적책임을가지고돌봄서비스를제공하고있다. 컴뮨의책임과의무규정에대해서는사회서비스법 2장 1-2절에규정되어있다. 1992년에시행된이개혁을스웨덴에서에델개혁 (Ädelreform; community care reform) 으로통칭하고있는데이개혁을통해노인의료서비스와사회서비스제도를통합해종합적이고체계적으로노인들의건강과삶의질을관리해오고있다 (Socialstyrelsen, 2014a). 1992년에델개혁이후스웨덴전체 290개의기초지방자치단체별로재가돌봄및시설돌봄서비스의질의향상을위해건강복지청 (socialstyrelsen; the national board of health and welfare) 을중심으로다양한프로그램을개발해시행해왔으며다양한통계자료도개발해국민들에게제공해오고있다 (Socialstyrelsen, 2014b). 개혁이후에도정부가임명한특별위원회활동을통해꾸준히입법개혁등의제도적보완등이이루어졌다. 29) 1991년재정위기이후복지축소개혁이진행되면서복지예산삭감에따른서비스질의저하를방지하기위해정부에서지방자치단체의책임성을감독하는기능이강화되었다. 복지서비스요금체계는각기초지방자치단체가재정상황에따라정해놓은기준에따라책정된다. 일반적으로스톡홀름, 예테보리, 말뫼등의 29) 예를들어다음의정부법안들은에델개혁이후의문제점을보완하고체계적으로발전시켜가기위한노력을담고있다. Proposition 1987/88: 176; Proposition 1990/91: 14; Proposition 1990/91: 121; Proposition 1990/91: 150.

115 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 103 대도시중에서도가장경제수준이높은기초지방자치단체의경우양질의돌봄서비스를요구하는경향이있어서비스비용이지방소도시나농촌지역보다상대적으로높다. 30) 스웨덴에서가장경제적으로윤택한컴뮨인단데뤼드 (Danderyd), 테뷔 (Täby), 그리고리딩외 (Lidingö) 등의지역은개인이부담하는요금이약간높게책정되어있고, 농촌지역등은상대적으로저렴하게요금체계가책정되어있다. 부도빈농지역간서비스질의격차를줄이기위한일환으로 2004년균형분배법 (utjämningslag, law on balance of expenses 2004) 이도입되었다. 일명로빈훗세금이라고명명되어있는이법의균형분배기금 (kostnadsutjämning, compensation of expenses) 배정의원칙에따라잘사는대도시지역에서농어촌지역의컴뮨들에게비용을지원하고있다. 31) 이와같은재정적지원책에도불구하고부자도시와상대적으로가난한농촌간의요금체계의차이, 그리고재정자립도의차이에따른서비스의질의격차가커질것을우려해전국어디서나균일한서비스질을제공할수있도록사회복지부산하건강복지청이관리하는의료및사회서비스감독청 (inspektionen för vård och omsorg; health and social care inspectorate) 이 2013년 6월 1일출범하여그기능을담당하고있다. 30) 연금기준스톡홀름의부유한단데뤼드 (Danderyd) 컴뮨의 크로네와낮은연금수준을나타내고있는도로테아 (Dorotea) 켬뮨의 크로네의차이는무려 크로네이상이다. 그만큼노인연금의수준의차이는서비스의질에영향을미칠수밖에없다. 연금수준이낮은노인들이밀집해있는도시의경우노인들의경제적수준을감안해사회서비스요금수준을낮게책정하는대신지방자치단체의경우결국고용비용절감을위해복지사의수를감축해서비스를제공하는방식으로갈수밖에없기때문에서비스질의격차가예상되고있었다. 이에대해서는 Socialstyrelsen 2014, 149쪽을참조. 31) Statskontoret 2009:9, 12쪽.

116 104 사회서비스정책비교연구 다. 스웨덴 LTC 제도의주요내용 지적한바와같이스웨덴에서장기요양돌봄서비스는사회서비스법에근거를두고있다. 사회서비스법 5장 4-6절, 그리고 7-8a 절은각각노인및장애인의건강및신체의기능장애에따라장기적으로의료적돌봄서비스를받을수있는노인장기요양원시설 (servicehus) 혹은사회적돌봄서비스를받을수있는일반양로원 (Åderdomshus) 등의기관및재가서비스를받을수있도록규정하고있다. 장기요양돌봄서비스를포함한사회서비스의기본원칙은개인의선택적자유를보장하고모든서비스대상자들이평등하게서비스의질을누릴수있어야한다고규정하고있다 (1장 1절 ). 노인의경우퇴직자로명시하고있어조기연금생활을시작한 61세이상의스웨덴국민혹은영주권자부터해당된다. 또한상기법 5장 10절에서는장기요양돌봄서비스를필요로하는가족, 특히아동, 노인및장애인이있는가족구성원에게일상생활지원서비스를제공할수있도록현금급여를지원하고있다 ( 이에대해서는뒤부분참조 ). 1) 할당 스웨덴의노인돌봄서비스는보편적복지의일환으로분류되어있으며모든연금생활자는개인의요구나필요에따르는것이아니라기초지방자치단체가노인들의건강, 돌봄, 의료서비스등을종합적으로판단해적절한서비스를제공할의무가있다고규정하고있다. 이를위해모든기초지방자치단체는사회서비스과에노인돌봄서비스부서 (socialnämnden, social welfare board) 를두고지속적으로해당노인들에게정보를제공하고일정한삶의질을유지할수있도록해야한다는규정을사회서비스

117 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 105 법에담고있다 (Socialstyrelsen, 2013a). 장기요양재가서비스에대한내용은사회서비스법 3장 6절에서개인의선택의자유에따라기거하는자택에서가족및이웃과의관계를유지하면서서비스를받을수있다는규정을담고있다. 에델개혁이후 1992 년부터노인및장애인장기요양서비스는의료서비스를책임지고있는란스팅즉스웨덴의광역자치단체에서기초지방자치단체인컴뮨으로이양되었으며매년실행되는서비스사용자조사에매우긍정적평가를받아에델개혁이성공적으로뿌리를내리고있음을알수있다. 32) 초고령사회로접어든스웨덴의경우 2012년기준으로 65세노령인구의전체인구대비비율은 19퍼센트를차지하고있다. 현재스웨덴인구 970만명중 184만은 65세인구인셈이다 (Socialstyrelsen, 2014c). 1982년초 65세인구비율이 17퍼센트였던점과비교하면원만한증가현상을보이고있음을알수있다. 2012년현재스웨덴노령인구중여성의경우평균수명이 83.5세, 남성의경우 79.9세로남성과여성의수명의차이가점차좁혀지고있는것이특징이다 (Socialstyrelsen, 2014c). 65 세이후건강수명은남성의경우 1980년기준 12.2년에서 2010년기준 16.6년으로 4.2년이증가했으며, 여성의경우 1980년 15년에서 2010년 19.3년으로 4.3년이증가했다. 말년기간동안병치레를하는노령인구는남성의경우최근 20년동안 2.2년에서 1.7년으로감소했고, 여성의경우 3.1년에서 1.8년으로감소했다. 그만큼안정적경제, 건강한삶, 짧 32) 2013 년평가에서노인요양재가서비스의질에대해만족하거나상당히만족한비율이 89 퍼센트에이르고공공및사설노인시설에대한평가에있어서도 83 퍼센트가대체로혹은매우만족하고있다 년과비교했을때 1-2 퍼센트의만족도가상향되었다 (Socialstyrelsen 2013b). 또한가족중에노인을두고가족구성원들의평가에있어서도 87 퍼센트가재가서비스와시설서비스에대해만족하고있다. 그만큼재가및노인시설장기요양서비스에대한노인및가족들의평가가상당히긍정적이라고볼수있다. 이같은양상은 2014 년조사에서도발견되고있다 (2014c 쪽 ).

118 106 사회서비스정책비교연구 은병치레, 그리고문화생활의증가등노년의삶의질이대폭개선되었다 (Socialstyrelsen, 2014c). 장애인에대한정책은사회서비스법 (socialtjänstlagen) 5장장애인규정조항과세부적용기준을담고있는사회보험규약 (socialförsäkringsbalken) 48 장부터 52장의규정에따라시행된다. 장애인은시각및청각장애인, 그리고정신발달, 지각및인지장애 ( 예를들어난독증장애도장애인으로구분 ) 및신체기능장애인등으로구분하고이들이정신및기능장애가있다고하더라도비장애인과동일한생활을유지할수있도록기초지방자치단체의사회복지과 (socialnämnd) 가주택, 경제적보조, 물리적지원을해야한다고규정하고있다 (5장 7절 ). 스웨덴의 16-64세노동인구중 20퍼센트가장애인으로분류되고있으며일상적노동을할수없을정도로기능이떨어지는경우를장애인으로보고있다. 스웨덴통계청의자료에따르면스웨덴전체인구인 970만중 56만명이기능장애를가지고있고, 그중 50퍼센트가 80세이상을차지하며, 13만명이휠체어를사용하고있고, 이동보조기구를사용하는장애인은 25만명이이르고있다. 스웨덴인구의 0.05퍼센트인 4만여명정도가정신장애를가지고있으며 1 만명정도가완전시각장애인으로구분된다. 따라서정확히장기요양돌봄서비를받고있는장애인의수를산출하는것은쉽지않을것으로보인다. 평균수명이길어지면서돌봄서비스에대한사회적요구는꾸준히증대되고있다. 최근의특징으로장기요양이필요한노인환자의경우노인시설보다는재가서비스에대한요구가급격히증가하고있다. 2007년기준으로 66퍼선트의노인장기요양돌봄비율이 2012년에는 6퍼센트가증가한 72퍼센트를기록하고있다. 인구사회적변화의또다른특징으로재가및시설장기요양돌봄의혜택을받고있는노인비율에있어서이민자의비율이급격히증가하고있는추세에있다는점이다. 2000년기준으로

119 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 107 이민자노인비율이 9퍼센트에불과했으나 12년만에 12퍼센트로증가해이같은추세는이민자의인구비율이늘고있기때문에장기요양돌봄서비스의이민자의비율이앞으로폭발적으로증가할것으로보인다 (Socialstyrelsen, 2014c). < 표 2-6> 에서볼수있듯이전체 65세인구수는 2007년 160만명에서 2012년 182만명으로증가했다. 건강수명의증대에따라장기요양돌봄시설에서이용자수는안정적인변화를보여주고있다. 재가돌봄서비스, 시설돌봄서비스, 단기돌봄서비스및개인복지사배당자를모두합한사용자수는 2007년 305,600명에이르고이는전체 65세이상노인인구의 19.1퍼센트를차지하고있다. 2012년에는전체장단기요양돌봄서비스사용자수는 318,500명으로증가했으나전체 65세노인인구대비 17.5 퍼센로감소하고있음을알수있다. 그만큼평균수명의증가와함께장단기요양돌봄서비스이용자수가점차감소하고있다는점은건강수명이대폭증가하고있다는점으로매우긍정적인변화로받아들여진다. 표 2-6 노인인구, 노인인구비율및장단기요양시설이용현황및비율 (2007 년 년 ) 6 5 세인구 재가돌봄서비스사용자수 재가돌봄서비스비율 시설돌봄서비사용자수 시설돌봄서비스비율 단기시설돌봄서비스사용자수 (x 백만명 ) (x1000) % (x1000) % (x1000) % % (x1000) % N.A. N.A 출처 : Socialstyrelsen(2014c) 단기시설돌봄서비스비율 개인복지사서비스사용자수 개인복지사서비스비율 노인활동참가자수 노인활동참가자비율

120 108 사회서비스정책비교연구 80세이상의재가및시설돌봄서비스비율을보면건강수면의연장이어떻게재가돌봄서비스의수요가변화했는지좀더명확히드러난다. 표 2에서나타나있는바와같이재가서비스이용자수에서 80세이상은가파르게증가하고있다. 1993년의경우 80세이상의재가서비스이용자수는 명에불과했으나 2012년에는 명으로급격히증가했다. 하지만재가서비스를사용하고있는전체사용자수와비교한 80세이상노인의비율은 1993년 23.2퍼센트에서 2012년 22.2퍼센트까지감소하고있음을알수있다. 이러한 80세이상의재가서비스이용자비율의감소현상은위에서도언급한건강수명의증가에그원인이있다고할수있다. 시설서비스이용자수에있어서도 20년동안꾸준히감소하고있음을알수있다. 1993년 80세이상이용자수가 명인 22.5퍼센트에서 2012년 명으로감소하고비율에있어서도 15.6퍼센트로감소하고있음은위에서발견된건강수명의증가와도유관하다고할수있다. 전체서비스이용자수에서 80세이상의노인이차지하는비율은 1993 년 45.7퍼센트에서 37.8퍼센트로감소하고있어스웨덴의재가및노인요양시설서비스이용자의감소는곧건강수명의연장으로설명될수있는부분이다. 또한가지특징으로재가서비스의비율은크게감소하고있지않지만시설서비스이용자수는상대적으로급격히줄고있다는점이다. 달리이야기하면재가서비스의비중은점차증대되고있는반면시설서비스의사용은상대적으로인기가떨어지고있다는점이다. 현대인의평균수명연장이라는현상과함께노령인구들이점차본인자택에서인생의말년을마감하고싶다는요구는점차커질것으로전망되고있다.

121 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 109 표 2-7 재가및시설서비스이용자수및비율 (80 세이상이용자수와의비교 재가서비스이용자수및비율 전체이용자수 80 세이상 시설서비스이용자수및비율 80세이상비율전체이용자수 80세이상 80세이상비율 전체서비스이용자수 80세 + 비율 출처 : Socialstyrelsen(2014c) 가족구성원중한사람이부모나이웃등이돌봄이필요한사람에게단기적으로봉사할경우법의규정에따라현금지원을받을수있다. 사회서비스법 5장 10절은가족중환자나연로한분을위해봉사를단기적으로제공할필요가있는사람에게는적절한심사절차를거쳐보조금을받을권리가있다고규정하고있다. 이경우보조금이란돌봉대상자에대한현금급여 (attendance allowance) 라할수있다. 이의규정에따라 290 개의기초지방자치단체들은자체예산규모에따라현금지원의수준을정하게된다. 돌봄서비스현금지급제도의특징으로보조금신청혜택이가족구성원에게만한정된것이아니라친지, 이웃, 친구까지폭을넓혀도움이필요한사람과가까이살면서실질적으로도움을줄수있는사람들에게영역을넓혀제공하고있다는점에서매우유용하게사용되고있다. 장애가있는가족의간호를위해받을수있는금액은 2,5배기초산정금액 (2012년기준 44,000 크로네 ), 1,875배기초산정금액, 혹은 1,25배기초산정금액을받을수있다. 즉자녀의장애정도와부모의역할정도에따라세가지로구분된다. 가장중증장애아동을돌볼때는 110,000크로네 (2,5x44,000), 중간정도장애아동일경우 82,500 크로네 (1,875x44,000), 그리고가장낮은정도의장애일경우 55,000크로네 (1,25x44,000를장애인자녀병간호를위해부모에게지급한다. 이지원

122 110 사회서비스정책비교연구 금은소득세적용대상이되는소득지원급여 (care leave) 라할수있다. 장애가족의간호를위해소득지원급여를받을경우에있어도부모가직장생활을한다는전제조건에서보조역할로간호를한다는것을의미하고, 장애인들이받을수있는다양한지원제도는생활장비구입, 장애인보조복지사지원, 생활비지원, 직업훈련지원등은사회보험규약 (socialförsäkringsbalken) 48장부터 52장의규정에따라시행된다. < 표 2-8> 에서는스웨덴제2도시인예테보리시의가족구성원및친구, 이웃들의돌봄서비스보조역할자들에게지급하는금액을다음과같이책정하고있다. 지급수준을 1등급에서 5등급으로나누고매우경미한정도의 1등급보조역할을담당하는일에대해서는 925 크로네를지급하고가장높은 5등급의경우 4625 크로네를지급한다. 5등급의경우는연로한부모의경우중증이거나장애를가지고있는경우수발보조뿐아니라세탁, 청소, 조리등까지모두포함하는포괄적인보조일이기때문에재가서비스에준하는일의강도를가진경우지급하는것이원칙이다. 이같은경우가족들은재가서비스를신청해받기때문에이같은가족구성의돌봄서비스보조금혜택은재가서비스를기다리는기간동안단기간활용되는제도라할수있다. 표 2-8 가족구성원의돌봄서비스현금지원 구분보조금액 kr kr kr kr kr 출처 : Göteborgs stad. Hemvårdsbidrag(2014) 참조 : 1. 직계가족중돌봄서비스를제공할수없을경우친구, 이웃등까지도신청을할수있음. 2. 서비스가필요한당사자가신청해심사후인정받을시직접지급받아가족구성원에게전달하는형식 3. 재정적보조와함께시노인돌봄서비스상담원과의상담, 세미나, 다른가족구성원과의연계등다양한프로그램을제공함.

123 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 111 2) 급여체계 사회서비스법 5장에규정되어있는노인및장애인장단기요양돌봄제도 (socialtjänster för äldre människor och människor med funktionshinder; social service for aged people and people with functional hinders) 는각자가부담하는정도와서비스의종류가서로연계되어있다. 위에서도지적한바와같이 290개의기초지방자치단체들의재정적상황에따라약간의편차가있기때문에일괄적으로제시할수없다는난점이있다. < 표 2-9> 는스톡홀름시에서적용되고있는요금체계와서비스의종류를중심으로보여주고있다. 매년통계청에서산정발표하는최저생계비는요금산정에중요한잣대가된다. 2014년기준최저생계비인 5012 크로네와주택비용을공제하고요금을산정한다. 부부의경우는 4235 크로네를기준으로해부부가함께기거하는경우 8470크로네를기준으로산정한다. 돌봄서비스비용을공제하고나머지만을요금으로산정하기때문에극빈노인층은무료로재가서비스및노인장기요양시설을이용할수있게해준다. 보편적복지의기본적정신인의료및사회서비스질의평등성에따라모든노인이일정수준의서비스를받을수있게해준다는점에서시사하는바가크다고하겠다. 스톡홀름시에서사용하고있는장기요양돌봄서비스 (långvariga socialtjänster) 의질과요금체계는전연령대상의단일화된보편적시스템으로 7단위로구성되어있다. 가장낮은서비스로시복지시설과에설치되어있는 SOS 긴급신호서비스를들수있다. 최고상한금액으로한달에 118크로네를부담하면언제든지위급한상황에서응급차량서비스등은무료로제공하고있다. 응급차량이필요한정도로위급한상황이아니

124 112 사회서비스정책비교연구 더라도간단한도움요청등을위한 SOS는노인복지차원에서시에서부담하고있다. 두번째낮은요금단위로서월별 407크로네를지불하면 1-5시간재가서비스를받을수있고, 가족중보조를해주는사람이있을경우요청에따라 시간까지보조역할자를도와주는서비스를제공하고있다. 재가서비스가 1-5시간의경우는평일 1시간씩방문해간단한물품구입과상황파악정도의서비스를제공하고있다. 가족이나친구혹은이웃등의보조역할을신청할수있는경우요청에의한보조제도 (vårdar för en närstående; home cares for the close-related persons) 는배우자가아직생존하고있을경우매우유용하게사용될수있다. 남편이나부인이아직생존해있고건강상간단한보조를할수있을경우목욕등힘든육체돌봄의경우연로한남편과부인이감당할수없을때유용하게사용할수있기때문에매우인기가높은돌봄서비스이다. 표 2-9 재가서비스요금체계 요금체계 상한금액 서비스내용 긴급 SOS 및노인시설사용료기본요금 시간재가서비스 시간가족요청시재가서비스보조 시간재가서비스 ,6시간가족요청시재가서비스보조 시간재가서비스 시간가족요청시재가서비스보조 시간재가서비스 시간가족요청시재가서비스보조 시간재가서비스. 57시간이상재가서비스가족요청시보조 시간이상재가서비스. 장기요양시설 24시간보조비용 출처 : 스톡홀름시노인복지사회서비스웹페이지. 참조 : 1. 가족요청시재가서비스가총합계 16 시간을넘지않을경우무료. 2. 정신질환자의경우재가서비스무료 3. 사회문화강좌등참가비무료 4. 이용료의예외사항. 매년최저생계비는통계청에서산정발표함 년최저생계비인 5012 크로네와주택비용을공제하고요금산정. 부부의경우 4235 크로네를기준으로함. 공제하고나머지만을요금으로산정하기때문에극빈노인층은무료로재가서비스및노인장기요양시설이용가능

125 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 113 세번째서비스에해당하는돌봄서비스로월 744크로네를지불하면 시간의재가돌봄서비스를받을수있고, 21-26,5시간의재가서비스보조를받을수있다. 간단한물품구입, 청소혹은조리등의간단한돌봄서비스를받을수있는정도의시간적여유가있으며, 경우에따라휠체어산책보조등도함께요청할수있는서비스이다. 가족이있는경우최대 26.6시간까지보조를받을수있어일주일내내하루에평균 3시간 30분정도씩분할해사용할수있다. 네번째서비스에해당하는것으로 992크로네부담에 시간재가서비스나 시간의재기보조서비스를받을수있다. 이시간이면어느정도거동할수있는노인의경우청소, 세탁, 물품구입등의서비스를받을수있는시간이어서가장이용이많이되는서비스이다. 가족구성원중에서요양돌봄을수행할수있을때보조로받을수있는시간은 41.5시간로하루평균 7시간까지도움을받을수있어가족의육체적, 정신적부담을상당히경감시켜줄수있는기회가된다는점에매우유용하게사용되고있다. 다섯번째부터일곱번째구간의돌봄서비스는중증환자의경우재가서비를받을수있는제도이다. 최대 1776 크로네를부담하면 56시간이상재가서비스를받을수있어하루평균 8시간씩매일돌봄서비스를받을수있다. 장기요양시설에기거하는경우이부담금으로 24시간돌봄을받을수있는최고수준에이른다. 스톡홀름의재가서비스의요금체계와서비스내용의단계별구간은건강정도, 질병유무, 노인부부생존시와독거노인의필요에따라세분되어있고, 경제적상황에따른서비스의선택가능성을제시하고있기때문에개인적상황에맞는맞춤서비스를받을수있다는점에서매우유용하게사용되고있다.

126 114 사회서비스정책비교연구 기본적으로정신질환자의경우재가서비스비용이무료이고, 하루 8시간씩혹은정신건강의상황에따라 24시간돌봄이필요할경우공동시설에서서비스를제공하게된다. 부정기적으로조직되는건강강좌, 교양및문화강좌등은무료로제공하고있으며재가서비스이외의주간활동은요금제로운영하고있다. 이와더불어재가서비스를제공받고있는노인인구중다양한주거형태에따라재정상황도매우다르기때문에재정적으로고통을받고있는노인들에게는주택보조금을지급하고있다. 노인들의거주형태가개인주택, 개인소유아파트, 임대주택이냐에따라거주비가천자만별이므로, 거주비용이높은 65세이상연금생활자의경우최저생활비로임대및거주비용이큰부담일수가있다. 예를들어스톡홀름이나예테보리등대도시에거주하는노인의경우임대료가낡은임대아파트의경우낮게는 3000 크로네에서높게는 10,000크로네까지상회하기때문에최저생활비에도못미치는생활비로고통을받을수가있다. 이같은문제를해결하기위해거주비지원금 (bostadstillägg till pensionärer) 을제공한다. 개인의연금소득에따라독거노인의경우최고 6,200크로네, 부부인경우 3,100크로네까지지급되며, 기초지방단체의경우노인복지사의보조를받아정확한거주비지원금의수준이결정된다 (Folksam 2011). 3) 조직및인력전달체계 1992년진행된에델개혁이후스웨덴의노인과장애인전연령층을대상으로한장기요양돌봄서비스의책임소재는광역단체에서기초지방자치단체인컴뮨으로이관되어통합관리되고있다. 하지만 2006년우익정권이들어선이후서비스수급자들의자유선택의폭을확대하기위한정

127 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 115 책적변화로사적영역의비중이빠르게확대되고있는상황이다 년이후최근까지공적서비스의비율은점차낮아지고있는반면, 사설서비스기관의수는지속적으로늘어노인장기요양서비스전체시장에서차지하는비율은점차확대되고있는추세에있다. 2007년의경우공공돌봄재가서비스의비중은 87퍼센트에이르렀고, 사설서비스기관비율은고작 13퍼센트에불과했으나, 2008년에는공적서비스와사설서비스비율이 3퍼센트씩교차증감하는현상을보여주고있다. 2007년공공서비스와사설서비스비율의차이는 -74에이르지만 2008년 -68, 2009년 -66, 그리고 2011년과 2012년은각각 -54, -52를나타내그차이는급속하게축소되고있는상황이다. 표 2-10 장기요양돌봄제도의분류 ( 재가서비스 ) 연도 공공서비스 (A) 사설서비스 (B) 차이 (A-B) % 13% % 16% % 17% % 19% % 20% % 23% % 24% -52 출처 : Socialstyrelsen(2014a) 장기요양돌봄기관서비스의경우공적영역과사적영역의차이가재가서비스만큼은아니지만서서히서설서비스기관의비율이증가하고있는추세는명확히목격되고있다. 2007년의경우공공서비스기관비율이 86퍼센트, 사설서비스기관의비율이 14퍼센트로두서비스기관들의차이는 -72인반면 2008년공공 84% 사설 15% 로차이는 -69로좁혀졌다. 이같은추세가지속적으로진행되다가 2013년에는공공서비스시설사용비율이 79%, 사설서비스시설사용자의비율이 21% 로둘의차이는

128 116 사회서비스정책비교연구 -58로매우좁혀지고있는형국이다. 그만큼 2000년이후우익정권의통치하에진행된민영화의결과가명확하게나타나고있는셈이다 년선거에서사민당정권이들어설경우민영화의현상이지속될것인지는계속지켜봐야할사안이다. 인력수급과관계하여재가서비스의수요가증가하고있는것과는대조적으로돌봄서비스인력은빠르게감소하고있다. 2002년과 2009년의 7 년동안일반사기업의외주업체직원수는점차증가하고있는추세와는달리기초지방자치단체인컴뮨에고용된노인복지사의인원은빠르게감소하고있다. 2002년기준으로볼때 176,600명의노인복지사가 290개의지방자치단체에서월계약직으로고용되어있었으나, 매년급격히감소해 2009년에는 21,000명이나감소한 155,400명만이활동하고있을뿐이다. 표 2-11 장기요양돌봄제도의분류 ( 장기요양원서비스 ) 연도 공공서비스 사설서비스 차이 (A-B) % 14% % 15% % 17% % 19% % 20% % 21% % 21% -58 출처 : Socialstyrelsen(2014a) 새롭게진출한사기업인외주업체직원의경우 2002년에월별계약직서비스종사자수가 22,400명이었으나 2009년에는소폭증가한 26,400 명만이고용되었을뿐이다. 공공및외주업체에서고용되어활동중인노인복지사의전체수를보면 2002년 254,800명에서 2009년에는 232,200명으로 22,000명이감소되어있음을알수있다. 그만큼이기

129 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 117 간동안 290개의기초단체의노인복지서비스는질적으로저하되고있다고볼수있다. 초고령자인구는빠르게증가하고있는추세에있지만노인복지사의수는반대로감소하고있기때문에서비스의질은점차저하될것으로우려되고있다. 이와함께또한가지지적되는사항은예산도동시에감소하고있다는점이다. 보건복지청의 2011년보고서에따르면 2002년과 2009년사이 7년동안돌봄서비스관련예산이 0.2퍼센트감소해했고, 2005년과 2007년사이의비교에서는 4.9퍼센트가감소해노인복지의질이상당히위협받고있다. 노인복지사의감소는예산의삭감과깊은연관이있고, 초고령인구비율의급격한증가를감안해볼때현장에서노인복지사들의서비스의양이늘게되어자연스럽게서비스의질은떨어질수밖에없는상황이다 (Socialstyrelsen, 2011). 표 2-12 장기요양서비스노인복지사종사자변화추세 복지사 ( 지방공무원 ) 외주기업 ( 사기업 ) 구분 월별계약직고용자수시간수당임시직고용자수월별계약직고용자수 시간수당임시직고용자수 176, , , , , ,400 49,600 42,600 43,200 43,400 42,400 41,400 22,400 25,300 26,200 26,400 24,900 26,400 6,200 6,600 6,600 6,900 6,600 7,000 합계 254, , , , , ,200 자료 : Socialstyrelsen(2011) 돌봄인력들의임금수준은일반공공공무원과큰차이가없다. 이들의 전국평균임금수준은 크로네이고평균연령은 31.4 세로평균

130 118 사회서비스정책비교연구 5.8년의경력을가진경우이다. 지역별편차도있어스톡홀름등대도시의돌봄인력의임금수준은대체적으로농촌지역보다높다. 예를들어스톡홀름은 크로네, 그리고가장낮은농촌지역인고틀란드 (Gotland) 크로네로 1,900 크로네의편차를보이기있다. 여성돌봄인력의평균임금은 크로네인반면, 남성의경우 크로네로거의격차가없음을알수있다. 표 2-13 돌봄인력의임금등급및비율 임금 kr 2,37 % kr 11,83 % kr 32,19 % 비율 kr 27,27 % kr 18,14 % kr 5,71 % kr 1,35 % kr 0,51 % 출처 : Lönestatistik.se (Wage Statistics Sweden). 노인장기요양서비스영역에서활동하고있는종사자들의봉급수준과근무환경은여타사회복지영역에비해열악하거나특별히낮은수준은아니지만 (swedish association of local authorities and region, 2007) 1990년대복지개혁이후 5-10퍼센트의이직율을기록하고있다. 그나마다행인것은경험이풍부한 50대이상의베테랑간호사들의이직율은 15퍼센트에서 10퍼센트수준으로점차하락하고있다는점이다. [ 그림 2-6] 에서상세히보여주고있듯이 1997년과 2000년사이의 3 년동안의이직율이가파르게증가하는추세에있다가 2000년이후모든연령대에서감소하고있는현상이두드러지게나타나고있다. 2000년을

131 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 119 전후한 3년동안은전체노인복지간호사의이직율이일반행정서비스종사자보다도훨씬높게나타나다가점차그폭은빠르게감소하고있다. 일반행정직종사자의이직율은 5퍼센트내외에서고정되어있는반면간호사들의이직율은최고 12.5퍼센트까지치솟다가 2005년에이르러 7 퍼센트내외로안정을되찾고있다. 이같이노인장기요양서비스종사자들의질을향상시키고양질의서비스수준을갖춘간호사및간호보자를확보해고용안정을유지하기위해 2005년과 2007년사이에만 10억스웨덴크로네, 즉한화 1500억원을교육및훈련에투입하는등많은노력을기울이고있다. 그림 2-6 복지서비스종사자들의이직율변화추세 출처 : Swedish Association of Local Authorities and Region(2007) 4) 재원 스웨덴의사회복지기금은국민들의세금을재원으로하여구성된다. 기초지방자치단체의노인장기요양서비스에소용되는비용은 96 퍼센트

132 120 사회서비스정책비교연구 의세금을바탕으로한정부및지방자치단체의공적자금, 그리고 4퍼센트의이용자부담금으로이루어진다 (swedish association of local authorities and region, 2007; swedish ministry of health and social affairs, 2010). 2005년기준노인장기요양돌봄서비스에투입된비용의지출상황을분석해보면 65.5퍼센트가요양원, 노인시설등공공요양시설에지출되었고, 재가서비스에투입된비용이 33.8퍼센트, 그리고예방적목적의지출비용이 1.7퍼센트로이루어져있다. 그만큼재원의상당부분은기초지방자치단체에서운영하고있는노인시설에지출하는비중이매우크다. 이를 2000년기준과비교해보면공공시설지출비율이 70퍼센트, 재가서비스에지출비율이 27퍼센트, 그리고나머지 3퍼센트는예방적활동에지출되었다. 따라서 5년간의기간동안재가서비스에지출된비율의차이가 6.8퍼센트증가하고양상은점차개인의맞춤서비스를더욱선호하고있는현상을반영하고있다 (swedish association of local authorities and region, 2007). 점차재가서비스의편의성과간편성그리고노후삶의안정성에대한요구가증대되고있어이같은양상은앞으로도지속적으로증가할것으로전망된다. 2002년과 2006년사이 4년동안세제개혁을통해저소득연금생활자들의서비스사용료의면제비율을 2002년 14퍼센트에서 2006년에는 30 퍼센트로확대되었다. 하지만 2010년수준의노인장기요양돌봄서비스를유지하고자할때필요한재원을확보하기위해서는현재의평균31퍼센트의지방세를 40퍼센트수준까지인상하거나서비스요금을대폭인상해야하는기로에서있다. 80세이상의노령인구비율이빠르게늘어나면서장기노인돌봄서비스의재정부담이국내총생산에차지하는비율도 2010년기준 3.2퍼센트

133 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 121 수준에서 2020년 3.4퍼센트, 2030년 4.0퍼센트등으로빠르게증가할것으로예상되고있다. 스웨덴의경제가빠르게글로벌경제에편입되면서 2008년의세계재정위기, 2009년이후유로존위기등의험로앞에노인복지를포함한복지서비스제도의유지와발전에매우큰도전으로다가올것으로보인다. 그림 2-7 노인돌봄서비스지출의국내총생산비율증가추이 출처 : Swedish Ministry of Health and Social Affairs(2010) 4) 정책과제 스웨덴의장기요양돌봄제도는 1992년의에델개혁 (Ädel Reform) 과함께획기적으로변화되었다. 그이전까지는책임소재가광역단위의종합병원에있었지만개혁이후기초지방자치단체인컴뮨 (Kommun) 으로노인장기요양시설의운영과재가서비스에대한책임이이양되면서전달체계, 예산, 서비스등이완전히새롭게재편되었다. 에델개혁은노인의료서비스의책임소재가광역자치단체에서기초지방단체로이양되었다

134 122 사회서비스정책비교연구 는물리적요소뿐아니라노인건강및의료서비스등이집과가까운곳에서이루어질수있도록사용자친화정책에가장큰초점이맞추어져있다는점에서의미가크다. 에델개혁이후노정된몇가지단점에도불구하고노인장기요양돌봄서비스는서비스를받고있는노인들의평가에서매우높은수준의만족도를보여주고있다. 스웨덴의노인장기요양돌봄서비스에대한전반적평가가긍정적으로나타나는이유로서공공기관에대한신뢰와복지사들에대한인간적친화력과신뢰가무엇보다도높기때문으로보인다. 복지, 의료, 노인시설등에대한평가는공적신뢰의기반위에서이루어지고있다는점에서한국과같이정부와공공기관에대한불신이깊게뿌리를내리고있는국가들의국가신뢰구축이무엇보다중요한사안이라지적할수있다. 그러나높은만족도에도불구하고수술과같은위급상황후병원요양시간이길어지는사례가빈번히발생하면서종합병원의책임성저하와비효율적운영이라는문제점뿐아니라노인장기요양환자들의종합적관리책임을지고있는기초지방자치인컴뮨들의비효율적관리도종종비판을받고있는상황이다 (Svd, 2013). 1991년이후공공시설의민영화를통해복지영역에도이윤추구형사업자의비중이점차증가하고있는점또한장단점을모두내포하고있다. 시장화화민영화확대의장점으로는장기요양돌봄서비스의다양한제공자를직접선택할수있다는점을들수있겠으나, 국민세금으로운영되는복지서비스영역이시장논리로영리를추구하는기업이많이진출할수록사회복지사들의근무환경은갈수록열악해질수있기때문에서비스의질까지도위협받을수있다는점에는단점으로지적된다.

135 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 이탈리아 가. 할당 이탈리아일상생활지원서비스는연령과상관없이장애를입은자를대상으로혼합적인형태로구성되어있다. 즉, 건강제도. 사회보장. 지역사회복지등다양한분야로구분되어있음으로현금급여와현물급여다제공한다. 그중에특히가장중요한조치는보편주의적인 동반자요양수당 (indennita` di accompagnamento) 다. 동반자요양수당과더불어현물급여인요양시설들이있는데, 지역마다차이가있으니, 현물서비스제공에있어서지역간불평등이확실히존재하고있다. 1000명거주자 (resident) 대 1개침대의비율로따지면, 가장높은비율 ( ) 이북쪽 Valle d Aosta, Piemonte, Liguria, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia 주에발휘되며, 반대로 비율에불과하는 Umbria, Sardegna, Campania, Puglia와 Calabria 주들이어서 Umbria 주만제외하고는모든사례들이남쪽지역에위치하는것을살펴볼수있다 (ISTAT, 2013). 공공부문시설들이전반적으로부족함으로이탈리아일상생활지원서비스는이분화되어있음을알수있다. 한편으로, 보편주의적인현금제도가중요한역할을실행하고있으며, 또한편으로실질적인서비스제공에있어서가족과이민부양자들로구성된비공식적인케어시장에의존한다.

136 124 사회서비스정책비교연구 나. 급여및전달체계 1) 동반자요양수당 동반자요양수당 (indennita` di accompagnamento) 은이탈리아국립사회보장공단 (INPS) 에서제공되며, 1980년제18법에의하여거동이불편하거나일상생활에지속적인도움을필요로하는자들을위하여제공되는현금급여다. 대상자는요양의욕구를가진자들로설정되어있어연령이나소득과상관없이장애를입은시민들이모두해당됨으로보편주의적인성격을지니고있다 (N.N.A., 2013). 2014년에동반자요양수당은매월 514유로로지급되는것으로하였다. 해당수급자는 INPS 에속하는의사의조사를거친뒤, 동반자가없이일상생활에지속적인지장이있는 자로정확한진료를받으면, INPS에공식적으로장애인으로서가입하게된다. 지역보건소 (ASL) 에건강검사의서류를제출한뒤, 요양수당이그다음달에지급하기시작한다. 매년 INPS에서공지사항에따라장애를지속적으로입고있다는증명서류를준비해야요양수당의수급을연장할수있다. 관련서류는각해의 3월 31일까지제출하여야한다. 33) 33) _id _art.aspx

137 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 125 표 2-14 동방자요양수당의수급자와 65 세이상전체노인의비율, 주별 ( 단위 : 수급자의수, %) 주 65 세이상수급자 2010 년 년차이 65 세이상전체인구의비율 65 세이상전체인구의비율 Piemonte 95, Valle D Aosta 2, Liguria 46, Lombardia 195, Trentino Alto-Adige 16, Veneto 105, Friuli-Venezia Giulia 32, Emilia-Romagna 107, Toscana 97, Umbria 40, Marche 48, Lazio 151, Abruzzo 41, Molise 8, Campania 159, Puglia 114, Basilicata 16, Calabria 66, Sicilia 133, Sardegna 51, Italia 1,530, 자료 : N.N.A(2013) 2) 요양시설 장기요양의욕구를커버할수있는현물서비스들이크게두범주로분류할수있다. 한편, 자치제가제공하는방문요양과시설서비스가있는데, 후자는사회보조단위 (presidio socio-assistenziale) 라고정의되어있다. 그반면에, 건강제도의일환으로각주가제공하는건강및재활시설서비스가있다. 이는건강과관련된이슈들을대응하는시설들이며, 사회의료단위 (presidio socio-sanitario) 라고불린다. 이렇게함으로써

138 126 사회서비스정책비교연구 지자체는클라이언트의사회적인욕구, 그리고주는건강적인욕구를각담당하는시스템이다. 서비스접근은각지방정부에따라차이가있을수있지만, 보통요양의욕구의판정, 소득수준을비례, 또는본인부담에따라정해짐으로, 서비스의제공과적용범위가주별로차이가있다. 현재사회보조단위및사회의료단위시설에서비스를받고있는시민들이 369,513면이며, 그중에 65세이상노인이약 280,000명이기에전체클라이언트중에 76% 를차지하고있다 세클라이언트는 72,000명, 18세이하클라이언트는 17,000명이어서각 20% 및 5% 를차지한다. 결과적으로, 서비스대상자중에노인클라이언트들이 3분의 1 을차지해서대상자들중에가장큰비율을보여주고있다 (ISTAT, 2013). 65세이상인노인대상자를중심으로살펴보았을때, 1000명거주자대침대의비율은북쪽지역에약 33.6을기록하는반면에, 남쪽지역의비율은 9.79에불과하여전국적으로가장낮은편이다. 중간지역과섬도각 및 12.02를기록하여전국평균인 22.58에서많이벗어나고있어요양의서비스의불평등을증명하고있는데이터들이다. 현금급여를위주로실행되는 LTC의한계점이많다. 현금급여는케어의비용을보상하는성격을갖고있다고해서, 실질적으로필요로하는케어를구매할수있는예산을제공하지않기때문에, 가족구성원들의재정적인상황을충분히반영하지못할수있으며 (OECD 2011: 54), 독거노인의같은경우, 현금급여보다실질적인서비스가필요로하는점을감안하지못한다. 또한, 지불되는현금급여의실질적인활용에대한적절한검토가결여하는단점이있으며, 뭣보다는경제활동에몰두하는여성들에게노동시장을떠나게하는악효과가있다 (Pavolini와 Ranci, 2008). 할당에있어서동반자요양수당은수급자에게회계에대한책임

139 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 127 (accountability) 을요구하지않아서, 효율적인활용을검토하기에어렵고, 더불어장애등급별급여의수준이조정되지않기때문에, 모든대상자에게고정요금이지불되어장애의심각성에민감하지못하는단점이있다. 더구나요양시설의뚜렷한골격의부재로인해침대의수나시설이용자의숫자가타유럽국가에비해요양욕구를제대로반영하지못하며, 일상생활에부분적으로만도움을필요로하는노인일경우그지마땅한서비스를찾기가어렵다 (Jessoula & Pavolini 2013). 3) 휴가제도 (respite service) OECD(2011) 에의하면, 비공식적으로케어업무에몰두하는부양자들을위한지원정책들이다음과같이요약할수있다. 1 공식적인회사휴직이나유연성이있는근무시간제공 2 비공식적인케어나시설에근무하는부양자를위한단기간 장기간휴식프로그램제공 3 상담및훈련프로그램실시 4 정보제공및부양서비스간의조화로운시스템마련 5 부양자의수당지불 6 장애를입은환자의급여제공 (OECD, 2011). 이탈리아일상생활지원서비스공식적인골격의부재로인해무엇보다요양부양자를위한서비스들이많아야하지만, OECD(2011) 에서나열된정책들중에확실하게존재하고있는부분이있다면, 이는장애인을위한급여, 즉동반자요양수당이다. 이는국립사회보장공단 (INPS) 에서제공되는현금급여라서, 일종의장애연금으로보면되지만, 실질적으로

140 128 사회서비스정책비교연구 부양자의수당으로쓰는경우들이대부분이다. 나머지조치들은주별차이가있는데, 서비스활성화가비교적으로잘되어있는에밀랴로만냐주의경우위에서술된모든서비스들이공식적인휴직만제외하고실행하고있는중이지만, 나머지주에있어서보호자에대한지원이보다많이필요로하는상황이다 (Regione Emilia Romagna, 2007). 4) 전달체계 이탈리아의일상생활지원정책에대한책임은국가, 주그리고지방자치단체간의역량네트워크안에서공유된다. 요양급여와서비스에는일반적인법적골조를갖추지않았으며종종당국간의부적절한협력과보건복지서비스들간의불충분한통합이나타나기도한다 (OECD, 2011). 정부의역량은한편으로는공공요양급여의액수크기와, 또다른한편으로는서비스제공기준 (LEA) 을위한전반적인법적골조의정의에서드러나는데, 이는사후 (ex post) 이며잔여적인성격을지니고있다. 주에서는보건서비스제공과같은중요한입법상역량을지니고있으며, 지방자치단체 ( 도시 ) 는사회적돌봄서비스직접적인제공을책임하다 ( 홍이진, 2012). 전반적으로적용대상규모가상당히큰편이지만, 도움을필요로하는노인들이주로비공식적인홈케어형태로받는것이기때문에, 실질적으로필요로하는케어역량보다적게받는경우들이발생하여, 사각지대문제가상당히있다. 더구나지나친가족주의적인사고방식에의존하는결과로, 서비스의질을향상시키는데에한계가있다. 특히경제활동을하는여성들은이민부양자의도움에의존할수밖에없는경우들이많아서, 보다적극적이며공식적인일상생활지원서비스의틀이마련되어야한다.

141 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 129 이탈리아에케어부양자의부족으로이민자들의역할이지속적으로중요해지고있다. 1991년에전반적인부양자들중에이민자는 16% 에불과하였지만, 2010년에 75% 비율로증가하였다. 평균적으로다른 OECD 국가의이민부양자의비율이 20-30% 정도로높은것을고려하면, 이들은이탈리아에얼마나결정적인역할을하고있는지알수가있다 (OECD, 2011). 반대로, 민간영역에활동하고있는이탈리아출신가족부양자는전체케어보호사들중에 10% 에불과하다 년사이에 300,000명이민가족부양자들이체류허가를얻어규정화 (regularization) 되면서입법화되었을때, 전체적인가족부양자의약 42% 이었다. 2009년규정화조건의같은경우, 고용주는부양자의숙소를증명했어야하며, 최소연간 20,000유로의소득을소유하고있음을신고했어야하고, 최소 1주일의 20시간의계약을체결함을제시했어야하며, 이민노동자의사회보험보험료를지불했어야하였다 (OECD, 2011). 앞서말했듯이, 앞으로 LTC에대한욕구가증가하면서, 케어를담당할수있는부양자와경제활동인구가줄일예상이있어, 추후의일상생활지원서비스제도의과제들이공공. 민간분야간, 공식. 비공식케어간의조화를달성하면서, 혼합적인전략들을추구할필요가있다. 특히이탈리아의경우, 비공식적사회서비스분야가크다보니, 케어부양자를대상으로하는정책들을전략적으로실행할과제가시급하다. 하지만, 부족한시간과과한재정적인부담으로인해, 전반적으로비공식적인케어가일하는여성들의경제활동을방해한다 ( 즉, 장기요양문제가발생할경우에일을그만두어야하는사례들이많다 ). 또한, 케어활동을할수록, 빈곤에추락할수있는가능성이높아지며, 중증장애를입은환자의케어는부양자의정신건강에부정적인영향을미치다 (OECD, 2011).

142 130 사회서비스정책비교연구 다. 재원 총일상생활지원서비스에투자되는공공지출의수준을살펴보았을때, GDP의이는 1.9% 의수준인것을알수있어, 타 27개유럽연한회원국가평균 GDP의 1.8% 와비교했을때큰차이가보이지않다. 하지만, 현금급여를중심으로운영되는시스템이기때문에, 결과적으로시설에대한투자가부족한상태로이어져왔다. 재가방문 (home care) 에대한투자는상당히있지만, 주로이러한서비스는공식적인케어시장이잘발달되지않은관계로이민보호자로부터많은도움을받게되어간제도이다 (Jessoula & Pavolini 2013, Pavolini & Ranci 2008). 1) 동반자요양수당과 LTC 예산 현금급여제도가일상생활지원서비스와관련된전체예산과살펴보았을 때, 상당히높은비율을차지하고있음을알수있다. 이는다음표에노인 을대상으로하는장기요양을중심으로보다세밀하게서술되어있다. 표 2-15 노인장기요양공공지출의추이, 분야별 (2005 년 년 ) ( 단위 : GDP, %) 연도 LTC 지출 차이 LTC의건강분야 동방자요양수당 자치제지출 전체 자료 : N.N.A.(2013)

143 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 년사이에 65세이상수급자를위한동반자요양수당의배분이꾸준히증가하는추세가보였지만, 최근들어증가의속도가줄어졌다. 고령화의속도가빠른이탈리아의경우, 요양현금급여의시스템이재정적으로어려움을겪고있어노인의장기요양욕구에적절하게대응하지못하고있는것으로판단할수있다. 이러한데이터가이탈리아국립사회보장공단 (INPS) 에서수집된것인데, 최근들어놀랄만한특징은 8 년만에처음으로요양수당증가의중지다. 2011년에동반자요양수당이 1조2억7백만유로에그쳤는데, 전체수급자기준으로보았을때 2010년과비하면 0.2% 로삭감되었다. 65세이상노인대상자는 - 고령화속도가증가하고있음에도불구하고 - 지출의수준이작년과비해실질적으로차이가없었다. 이러한추세는 2009년급여조건의엄격한규정의도입으로인한것이다. 새로운통제규정은기전의건강검토와 ( 장애연금의경우 ) 소득조사에더하게되어급여조건이전반적으로엄격해졌다고할수있다 (N.N.A., 2013). 2) 장기요양국립기금 ( 년 ) 시설제공에있어서발생하는불평등을대응하기위해서 2000년프로디 (prodi) 정부가제328법을정해서전국적으로해당되는서비스의공동기준을설립하려고하였다. 하지만, 2001년부터베를루스코니 (berlusconi) 정부는북쪽연맹 (lega nord) 정당의압박으로, 2001년헌법개혁을통해연방제 (federalism) 가실행하기시작하며, 사회서비스와관한규정및계획은각주에게넘기는결과로, 지역간의불평등을대응하고자하는제328법의효과가없어졌다 년사이에단기간에출발한프로디정부는시급해진노인장기요양문제에보충적인전

144 132 사회서비스정책비교연구 략을마련하기위해서중앙정부예산의일부분으로 장기요양국립기금 (fondo nazionale per la non autosufficienza) 을설립되었는데, 년에바꾼정부의무관심과경제위기가초래하게한공공예산의부족으로인하여장기요양기금과타사회서비스기금들이만료될정도로많이삭감되었다. < 표 2-16> 에장기요양기금과청소년정책기금, 가족정책기금의연간예산의추이를살펴보았을때, 베를루스코니시대때사회서비스에대한무관심이잘들어낸다. 특히 [ 그림 2-8] 을참조하면, 2008년부터사회서비스예산에대한투자가하락하는추세를보여준다. 그림 2-8 일부사회서비스를위한정부예산추이 ( 년 ) ( 단위 : 백만유로 ) 자료 : Pizzuti(2011)

145 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 133 표 2-16 일부사회서비스를위한기금예산의추이 (2001 년 년 ) ( 단위 : 백만유로 ) 전체 장기요양기금 청소년정책기금 가족정책기금 주 : 장기요양국립기금은 2007 년예산법제 1264 항, 청소년정책을위한기금은 2007 년예산번제 1290 항, 가족정책을위한기금은 2007 년예산법제 1250 항에의하여배분되었다. 자료 : Pizzuti(2011) 년사이에 75세이상노인이 139,000명으로증가하였고, 그속에서노인의기대수명의증가에따라평균연령도인상하고있다. 이러한상황에서동반자요양수당이나장기요양기금을같이증가되지않는이상, 각대상자별제공되는서비스들도줄일수밖에없는악효과가발생하기때문에, 이탈리아일상생활지원서비스제도의개혁이시급하다는분석이있다 (N.N.A., 2013). 어느정도로공공투자와민간예산이조화하는지에따라, 재정과케어에있어서가족들이최종적인부담이이루어지기때문이다 (OECD 2011). 3) 아동양육및노인장기요양서비스 최근들어유럽연합의압박으로지역간의서비스격차를완화시키기위해서새로운정책프로그램이이루어지고있는중이다. 이는유럽연합에의한 아동양육및노인장기요양서비스 (servizi di cura all infanzia e agli anziani non autosufficienti) 의제목으로이탈리아소외된남부지역 Calabria, Campania, Puglia, Sicilia 주를중심으로사회서비스를

146 134 사회서비스정책비교연구 제공하기위한보충적으로실시되는재정적인지원프로그램이다. 아동양육및노인장기요양서비스 프로그램은 2013년에시작되며아직실행중이기때문에확실한효과성을검토하기가어렵지만, 적어도 2001년헌법개혁으로미흡했던사항을해결할의도로진행되어서큰의미가있다. 라. 관리 이탈리아일상생활지원서비스제도는비공식적인케어에의존하게되오니, 서비스의질관리가아직시작단계에머물고있는과제로남아있다. 현재운영되고있는요양시설들이부족하기때문에 ( 특히남쪽지역 ) 중증장애를입은치매노인은부득이하게집에서비공식적인케어만받게됨으로가족들의재정적. 정신적부담이과한문제가있다. 더불어, 많은경우에교육훈련을제대로받지못하였던이민부양자의비공식적인케어를위주로하는서비스이기때문에, 전문성이떨어질수있으며, 무엇보다는서비스의질검토가어려울수밖에없다 (Jessoula & Pavolini, 2013). 지역차원에서의장기요양서비스의개선은노인과그들의가족에게실제적대안은물론, 현금급여와현물서비스사이의선택여지를가능케하려면갈길이멀다. 민간비영리조직의서비스제공강화와지역차원에서의지속성이있는사회서비스정책의계획과실행은보다통합된서비스체제에서부터출발하여야하다 ( 홍이진, 2012). 현재는이러한틀의부재로, case management 접근을활용하기에어려움이많다. 적어도비공식적인케어를활용하는국가들중에이탈리아가상당히경험이많기때문에, 외국인부양자들의정치적인조직도는다른나라와비하면상당히높은편이니, 이들을위한특정서비스제공이거나전반적인서비스의지속성이정치적인활동을통해서라도개선되었으면하는기대가있다.

147 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 135 마. 정책과제 최근에논의되어왔던개혁제안들중에일종의자산조사의도입이발언된바가있었는데, 특히연봉이 6만유로 (1인가구기준 ), 혹은 8만유로 (2인가구기준 ) 을초과하는가족들에게선택적보편주의원리 (selective universalism) 를적용해동반자요양수당의혜택을누릴수없게제한을두는그것이었다. 다만, 국회의투표를통과했어야하였을때 2013년 11월에논쟁이심해지는바람에정부가개혁의제안을포기하고, 장기요양현금급여의순수한보편주의적인성격을그대로유지하는것으로하였다. 복지부는사회파트너와전문가, 그리고관련조직등과함께동반자요양수당의접근을재구성할수있게협상을진행하고있는데, 가령급여조건이의도데로엄격해진다면, 선택적인보편주의시스템으로변경될가능성이높다 (Jessoula & Pavolini 2013). 이탈리아에서적용되는일상생활지원서비스제도가보건 서비스 소득보장등다양한정책분야에찾을수있으며, 정책적일관성에도모할수있는개혁들이미비한다고볼수있다. 주로건강제도의일환으로의학적인접근과더불어, 가족의역할을비공식적인이민부양자의케어를통해서잔여적으로해결하고자하는의도가들어내는것이다. 민간가족서비스를위한특별목적급여와세제혜택은정기적으로요양보호사를고용할수있는실질적인인센티브제도가만들어질필요가있으며, 요양부양자의교육훈련을통한자격제도입, 민간서비스와공공서비스와의통합을위한노력역시함께이루어져야하는과제들이남아있다 ( 홍이진, 2012). 결론적으로, 정책결정자들이복지에대한인식을바꾸는것이바람직할것이다. 새로운사회적인위험들이대두되어가고있는현재에복지에

148 136 사회서비스정책비교연구 대한예산이비용뿐만아니라사회적인투자의차원에서보는것이마땅 할것이다 (Ascoli, 2011). 5. 미국 가. 서론 본연구의목적은미국의대표적일상생활지원서비스인장기요양돌봄을사례로최근동향과쟁점을살펴보고, 이를바탕으로한국사회의보편적사회서비스발전방향을모색하는데에있다. 연구내용은미국장기요양제도의환경적 제도적현황분석과사회정책의네가지산출분석 ( 할당, 급여, 전달체계, 재원 ) 이며, 결론으로서자유주의복지레짐의특수성으로부터도출되는사회서비스쟁점들을정리하였다. 장기요양돌봄은개인의일상생활수행능력 (activities of daily living: ADL) 을원조하는서비스이다. 일상생활수행능력기능의저하나손상이있는노인과장애인들을대상으로돌봄서비스 ( 예. 목욕 식사지원 옷입기 ), 건강유지서비스 ( 예. 약물복용과운동 ), 지지적서비스 ( 예. 활동지원과정서적상담 ) 를제공하는것이다. 장기요양은개별적필요에따라맞춤형서비스가오랜기간동안제공되어야하기때문에상당한비용이유발되며, 누구나생애주기과정에서한번쯤은겪는보편적위기라는점에서사적또는비공식적돌봄이상의사회적개입을필요로한다. 이에복지국가들은저마다다른환경적요인에도불구하고 돌봄의사회화 라는정책방향을공유하고있으며이에따른장기요양돌봄정책을마련하고있다. 그러나미국의일상생활지원서비스는여타복지국가들과비교해상대

149 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 137 적으로 돌봄의사회화 수준이낮다고볼수있다. 이는 복지국가지체 로분류되는미국적특수성을반영한다. 특히일상생활지원서비스는넓은의미의건강보장영역에속하는데, 미국의건강보장정책은 65세이상노인을대상으로의료적치료를보장하는메디케어 (medicare) 와저소득층만을대상으로하는메디케이드 (medicaid) 로구분되어있다. 그러나이두가지공적건강보장제도는전국민의 27~30% 만을적용대상으로한다 34). 일명오바마케어로불리우는의료보장 (affordable care act) 도기존의공적건강보장제도와민간의료보험을대체하는것이아니며, 전국민의 16% 에달하는무보험자들 ( 약 5천만명 ) 을위하여소규모사업장세액공제, 개인보험세액공제, 메디케이드자격조건확대등의조치에불과하다 (Obama Care Facts, 2014). 아직도전국민건강보장서비스를지원할수있는법적기반은마련되지않은것이다. 따라서일상생활지원서비스의공적책임도불분명하다. 메디케어는일상생활지원서비스를급성케어 ( 수술 ) 이후 15일전후의단기간서비스로만인정하고있으며장기간에따르는요양돌봄은지원하지않는다. 장기간의일상생활지원서비스는자산조사방식의메디케이드가지원하고있으며장기요양을대상으로한국가복지의대부분을차지하고있다. 그러나메디케이드는저소득의료보장제도이므로그대상자가매우한정되어있어, 국민전반의일상생활지원서비스는소비자의자부담과민간보험시장에의존하거나아니면거의무방비상태에놓여있다. 이러한특성은일상생활지원서비스를시장화 상품화하여개인적선택에놓게함으로써, 성인들의돌봄위기를해결하는데근원적한계를보인다. 일상생활지원서비스는미국식복지라고불리는제3섹터, 민간비영리 34) 2014 년현재미국의건강보장은직장건강보험 (49%), 메디케어 (13%), 메디케이드 (17%), 개인보험 (5%), 비보험 (16%) 으로구성되어있다 (Obama Care Facts, 2014).

150 138 사회서비스정책비교연구 조직들의역할비중도매우낮다. 서비스가대부분노인과장애인을대상으로표준화하기힘든맞춤형대인서비스를제공해야하기때문에지역사회의비전문적인자발적조직의참여가저조하고, 또한상대적으로자선적관점이적용되지않아민간의재정적원조 (third party funding) 가높지않다 (DHHS, 2012). 본연구에서는우선미국일상생활지원서비스 ( 장기요양돌봄 ) 제도에대한현황을기술적으로살펴본후, 제도의역사적발달을정리하고자한다. 그리고최근 2000년이후의제도를둘러싼변화들을중심으로정책분석을시도하여미국적제도의쟁점들을제시하고, 이를종합하여한국사회서비스제도에주는함의를밝히고자한다. 나. 미국장기요양제도개관 1) 미국장기요양현황 먼저인구사회학적특성과이에따른일상생활지원서비스수요를살펴보면다음과같다. 2010년기준미국인구는총 3억 9백여만명이며이중 65세이상노인인구는 4,026만명이다. 노인인구비율은 13.1% 로서 OECD 34개국평균 15.1% 에비하여낮은편이다. 고령화추세도완만하여 2050년미국의노인인구추계는 20.9% 에불과, OECD 평균 27.2% 를밑돌것으로예상된다. 전반적으로미국의일상생활지원서비스수요는다른고령화사회들에비해서낮다고볼수있다 (OECD, 2014). 그럼에도불구하고현실은모순적이다. 미국노인의건강상태가타국가에비하여상대적으로열악하다는측면에서, 또한강한가족주의비공식돌봄문화가아니라는점에서, 미국의장기요양서비스욕구는매우높

151 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 139 다고할수있다. 예를들어, 미국의 HRS 통계에따르면 ADL 장애율은 14.6% 로스웨덴 (10.8), 독일 (13.1), 프랑스 (13.1), 이탈리아 (12.2) 등유럽국가들에비해서높게나타난다. 미국의 60세이상치매유병률도 2009년기준 6.2% 으로 OECD 평균 5.5% 인보다높다 (OECD, 2014). 유럽의 SHARE 데이터와미국의 HRS 데이터를이용한 IADL 장애율국제비교를통해서도미국은 OECD 국가들중가장높은국가군에속한다 (Wahrendorf.et.al., 2013). 그림 2-9 미국의 65 세이상노인인구비율 (2010) 자료 : OECD Health Statistics(2013)

152 140 사회서비스정책비교연구 그림 2-10 장기요양수요의국제비교 : (a) 치매유병률 (2009) 자료 : OECD Health Statistics(2013) 그림 2-11 장기요양수요의국제비교 : (b) IADL 유병률 자료 : Wahrendorf et. al.(2013)

153 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 141 미국의일상생활지원서비스수요를보다구체적으로살펴보면, 대체로 65세이상노인인구의 70% 가남은생애기간중일상생활수행의기능적장애에따른돌봄을필요로하는것으로추정되고있다. 구체적으로, 미국인은노후에평균 3년 ( 여성 3.7년, 남성 2.2년 ) 을일상생활지원서비스에의존하며이들중약 2/3는재가서비스를그리고 1/3은요양원이나기타거주시설이용의욕구를가지고있다 (Kemper.et.al., 2005). 표 세이상인구의장기요양수요 기대여명 (65 세이후 ) 장기요양필요년수 장기요양필요인구비율 전체 % 남성 % 여성 % 출처 : Kemper.et.al.(2005) 반면높은욕구에도불구하고실제미국노인들의일상생활지원서비스이용율은매우낮다. 65세이상노인인구의일상생활지원서비스이용비율은 2011년기준 6.4% 로 OECD 평균 12.7% 에비하여절반밖에되지않는다 < 표 2-18>. 특히이용자대부분은저소득메디케이드지원을받는시설 ( 너싱홈과지역사회보호시설 ) 이용자이며, 재가서비스를받는노인인구비율은슬로베니아를제외하면 OECD 꼴찌에해당된다. 또한미국의경우는장기요양서비스이용자중 42.2% 만이재가서비스를받고있다. OECD 국가대부분은시설요양보다는재가요양의비중이두배가량높다. 북유럽국가들의경우핀란드를제외하면재가서비스이용자비율이 70% 대이며, 대륙유럽을비롯하여한국과일본그리고대

154 142 사회서비스정책비교연구 다수국가들이모두 60% 대를차지하고있다. OECD 평균 68.5% 에비하여미국의재가서비스비율이매우낮은것이다. 다만최근에는비용절감차원에서각주마다재가요양을장려하는제도를도입한후이비율은증가하는추세이다. 표 세이상인구중장기요양이용자비율 시설 재가 전체 재가비율 Israel % Switzerland % Netherlands % New Zealand % Norway % Denmark % Sweden % Australia % Czech Republic % Luxembourg % Japan % Finland % Germany % France % Hungary % Spain % Slovenia % United States % Estonia % Korea % Iceland Italy Ireland Canada Slovak Republic Poland OECD % 자료 : OECD(2013)

155 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 143 미국의일상생활지원서비스이용자수는많지않지만, 역설적이게도미국의종사자의규모는매우크다. 노인인구대비일상생활지원서비스종사자의비율은 11.9% 로 OECD에서세번째로높다. 특히시설종사자수는노인인구대비 9.6% 를차지하여가장높은것으로나타난다 ( 그림 2-12). 이러한역설이가능한구조는높은장기요양비용때문이다. 비교사회정책측면에서, 미국식모델은공공서비스모델처럼저비용의보편적서비스를제공하지도않고또한비공식모델처럼가족이나지역사회봉사자의돌봄노동에의존하지도않는다. 그럼에도불구하고장기요양공급시장이확대될수있는배경은시장방식의장기요양공급이충분한이윤을획득할수있도록가격을조절하였기때문이다. 즉민간시장방식으로산업화되어있는장기요양은고비용을감당할수있는이들을대상으로서비스가이루어지기때문에전체이용자수는적지만, 소수가지불하는비용으로도충분한서비스공급자가만들어진다. 그림 2-12 장기요양임금종사자비율 (65 세이상인구대비 ) 자료 : OECD(2013)

156 144 사회서비스정책비교연구 2) 장기요양비용 미국의일상생활지원서비스비용을살펴보면사회서비스산업화제도를좀더잘이해할수있다. 미국인들은 65세이후에생애주기동안일상생활지원서비스에평균 5만달러를지출한다 (Kemper,et.al., 2005). 전체비용의부담자는개인이외에도메디케이드와민간보험사등으로나뉠수있지만, 개인부담자체만으로도그수준이매우높은것을알수있다. 더욱이비용부담의전체분포를고려하면, 일상생활지원서비스수요자중약절반에가까운이들이일상생활지원서비스에전혀지출을하지않거나미미하기때문에, 상당수가 5만달러보다훨씬더많은비용을지불하고있는셈이다. < 표 2-19> 를보면, 일상생활지원서비스이용자의 16% 는 10만달러이상을지출하고있으며, 또한 5% 는 25만달러이상을부담하고있다. 개인자산의능력에따라일상생활지원서비스이용의질적차이가매우크기도하고, 이에따른비용의편차가매우넓다는것을의미한다. 표 2-19 미국노인의장기요양비용지출인구구조 비용부담자 공공 24, 민간개인 21, 민간보험사 1,200 2 전체 47, 전체지출비용구간별인구비율 ($, %) $ % 0 ~1 만 자료 : Kemper, Komisar and Alecxih, L.(2005) 1 만 ~ 2.5 만 2.5 만 ~10 만 10 만 ~ 25 만 25 만 ~ 미국민간보험사의일상생활지원서비스비용분석보고서는좀더생생 한정보를제공하고있다. 메트라이프시장연구소에따르면 (Metlife,

157 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 ), 미국너싱홈 (nursing home) 의경우, 이용료는연평균 1인실 87,235달러그리고 2인실 78,110달러이며, 보조주거시설 (assisted living facilities) 은연평균 41,724달러이다 35). 재가돌봄의경우통상비용은시간당 21달러이다. 따라서주 20시간의재가돌봄서비스를받는경우년 21,840 달러가소요되며, 매일 8시간의재가돌봄서비스를받는다면연간 61,320달러가필요로된다. 노인주간보호 (adult day care) 의비용은일 70 달러이며, 주 5일이용할경우연간 18,200달러가필요하다. 표 2-20 미국장기요양시설별비용 요양시설보조재가돌봄주거 2인실 1인실 home Home 시설 health aide maker 주간보호 단위 일 월 시간 일 평균 , 중위값 , 연간비용 78,110 87,235 41,724 21,840 19,760 18,200 자료 : Metlife(2011) 미국건강정책포럼 (national health policy forum) 에따르면, 2012년기준총일상생활지원서비스비용지출은 2,199억달러였다. 이금액은미국의료보건지출의 9.3% 를차지하고있으며, 2040년에는 3,460억달러로증가할것으로추계된다. 비용추계는연구마다조금씩차이가있다. 다만메디케이드가가장많은지출을하고있다는데에는이견이없다. 상기한 2005년비용추계연구 (Kemper,et.al., 2005) 에서는메디케이드를포함한공공부담이 53% 였지만, 미국건강정책포럼장기요양비용 35) 보조주거시설은다양한형태로이루어지고있다. 주로는너싱홈처럼 24 시간간호사나돌봄종사자가제공하는시설보호서비스가아니라, 실버타운처럼일정한공간내에거주자들이각자독립적으로생활하는집에거주하면서, 단지내에간호및돌봄인력이함께상주하는곳을말한다. 주로너싱홈에입소하기전단계의생활공간으로이용된다.

158 146 사회서비스정책비교연구 보고서는 2012년기준 61% 가메디케이드에서지불되었으며, 전체공적지출은 65.7% 를차지한다고보고하였다. 메디케어와주정부의기타지불은 4.7% 에불과하여거의미미한수준의역할만담당하고있으며, 개인의직접부담 (out of pocket) 이 22.4% 로두번째를차지하고있고, 기타민간부문이 11.9% 로세번째로많은비용을지불하는것으로나타났다 (O Shaughnessy, 2014). 한편메디케이드일상생활지원서비스지원금은여전히너싱홈을비롯한시설요양에더많이쓰이지만, 최근에는재가서비스 (home and community based services) 로급격히전환되고있다. 1997년기준시설과재가의지출비교는약세배정도차이가나서시설요양에 76% 그리고재가요양에 24% 가지출되었는데, 2011년에는시설요양이 52% 이며재가요양이 48% 를차지하여거의비슷한수준에도달하였다. 일상생활지원서비스기관분류에따라좀더자세히살펴보면, 메디케이드의지출은너싱홈 41.2%, 지적장애인생활시설 10.4% 이며, 재가시설인재가복지시설 (HCBS) 29.8%, 개인돌봄 (personal care) 11.1%, 방문간호서비스 4.4%, 기타재가서비스가 3.0% 이다 (O Shaughnessy, 2014). 그림 2-13 장기요양비용의구성 자료 : O Shaughnessy(2014)

159 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 147 미국의일상생활지원서비스의고비용은결과적으로메디케이드의재정부담으로귀결되고있고, 이로인하여메디케이드의일상생활지원서비스이용자수는더이상늘수없는악조건에빠져있다. 저소득층에대한적격성은더욱엄격해질수밖에없으며, 저소득메디케이드수급자가아닌일반인들은일상생활지원서비스비용을감당할수없는구조이다. 이미너싱홈의경우민간지불액 (out of pocket) 의중위값은노인연소득평균의 241% 를차지한다. 이는자치주마다다른데 166% 에서 444% 의범위를가진다 (O Shaughnessy, 2014). 즉소득보다네배가넘는비용을지출해야일상생활지원서비스를이용할수있는자치주도있다는것이다. 재가서비스의경우는이보다좀낮은데, 민간지불액의중위값은노인평균소득의 88% 이다. 따라서전체 45세이상인구의 1/4은갑작스러운장기요양이발생할경우재정적으로전혀준비되어있지않다고보고된다 (O Shaughnessy, 2012). 선별적-고부담체계는쉽게조정될수없는딜레마에빠져있다. 선별적인일상생활지원서비스제도는보편적서비스가아니다보니, 일상생활지원서비스관련공공지출수준이매우낮다. 일상생활지원서비스지출은 OECD 11개국평균 GDP 대비 1.6% 이지만, 미국은한국과같이 0.6% 대의지출에머물고있다 (OECD, 2014). 그럼에도불구하고보편적서비스로전환한다면, 이는공적재원으로감당할수없는재정부담수준에이르게된다는우려를낳는다.

160 148 사회서비스정책비교연구 그림 2-14 장기요양사회공공지출 (GDP 대비 ) 자료 : OECD(2013) 다. 미국장기요양제도의발달과구조 1) 발달과정 대다수국가에서사회복지는시설중심의보호서비스에서발전해왔다. 노약자를비롯한취약계층에대한돌봄은 17세기구빈원 (poor house) 까지거슬러올라간다. 구빈원은노인, 노숙자, 고아, 환자, 장애인등에게음식과거처를제공하는시설로서, 여러지방정부수준에서각기운영과재정에책임을지녔다 (Singh, 2009). 미국에서잔여적사회복지가제도적복지로변화한계기는 1935년사회보장법이다. 물론당시사회보장법은직접적으로일상생활지원서비스나장기요양을명시하지않았다. 노령부조에해당되는 OAA(old age assistance) 프로그램은빈곤노인들을대상으로하는소득보장프로그램이었기때문에, 건강이나돌봄등사회서비스프로그램은포함하지않았다. 장애인의경우도장애보조금 (disability assistance) 으로소득을보

161 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 149 장할뿐돌봄서비스에대한명시는없었다 (Eustis et al. 1984). 그러나사회보장법은노인들을대상으로퇴직연금및노령부조라는소득보장을실시함으로써, 결과적으로너싱홈과같은민간영리시설이구매력있는노인계층을대상으로일상생활지원서비스를제공할수있는조건을제공하였다. 무엇보다사회보장법은구빈원체제의종말을통하여민간영역에서노인들을위한새로운거주시설이등장하는데도움을주었다. 사회보장법은연방프로그램의재정분담을이유로그동안구빈원체제에서각주가개별적으로시행하던공공시설거주자에게지급되는급여를금지함으로써, 이용자부담의너싱홈이라는새로운시설형태가탄생하는데기여하였다 (Eustis et al. 1984). 그이후로도사회보장법개정과관련제도들은매번너싱홈사업이급격히성장하는데일조하였다. 1946년병원조사와건설법 (the hospital survey and construction act) 은지역사회병원의병상수를늘리기위하여연방자금을투입하는법안이었나, 당시노후병원들이추가적인시설투자없이지원금을받을수있는방법은병상수만늘리면되는너싱홈이었으며, 이에상당수의병원들이너싱홈으로전환하였다 (Stevenson, 2007). 1950년대사회보장법개정은노인소득보장급여를증액했을뿐만아니라, 주정부가너싱홈에게직접적으로의료적돌봄에대한수가를지급할수있게하였다. 이에너싱홈은직접적으로주정부와구매계약을맺었고, 지역사회에서돌봄서비스수요자를직접발굴하고서비스를제공한후주정부에지불상환을요청하게된것이다. 동시에연방정부는너싱홈에대한특별한규정이나지침이없으며, 주정부마다다른표준과면허제도를유지하면서너싱홈을관리하였다 (Singh, 2009). 그럼에도불구하고 1965년이전의일상생활지원서비스제도나시설은매우미미한수준이었다. 너싱홈을중심으로한돌봄시장의출발

162 150 사회서비스정책비교연구 에도, 여전히돌봄의중심적역할은가족이담당하고있었다. 일상생활지원서비스의큰변화를가져온계기는 1965년사회보장법개정과함께도입된메디케어와메디케이드이다 (Title 18, 19). 이는미국건강보장역사에서가장큰전환을가져온공적의료보험 / 의료부조제도이다. 특히메디케이드는일상생활지원서비스시설들을건강보장전달체계의한부분으로인정하였고, 스스로비용부담자역할을담당하고자하였다. 서비스의공급자는민간시설, 재정의공급자는지방정부가아닌연방정부로전환함으로서일상생활지원서비스는유망산업으로급성장하였다. 연방정부의공적자금이풀린다는정보는월스트리트와지역사회투자자그리고부동산개발업자들을흥분시켰다. 이들이너나할것없이너싱홈사업이뛰어들기시작한것이다. 사업가들은수익성이보장된일상생활지원서비스 ( 요양시설 ) 산업을선호하였고, 사업에성공한이들을중심으로너싱홈프렌차이즈가전국적으로퍼져나가게되었다. 연방정부는재정적지원과함께품질관리도병행하였다. 그동안돌봄서비스는전국적단위로제도화되지못하고주정부차원의통제도유명무실하였기때문에, 연방정부차원에서수가정책과함께품질관리정책의도입이매우필요한상황이었다 (Singh, 2009). 이에 1968년 The Moss Amendments 를통해너싱홈의직원자격, 화재안전, 서비스전달등에관한기준을정하는등, 증가하는요양시설에대한지원과통제두가지정책을시도하였다. 한편메디케이드의도입은너싱홈에게수익성을보장한것이었으므로, 지역사회재가서비스는발전할수없었다. 가정및지역사회기반서비스 (home and community based services: HCBS) 로불리우는재가서비스의발달은 1975년사회보장법개정이후이다. 사회서비스정책의효시로불리는사회보장법제20장 (Title 20) 의도입을통해, 연방정부의보조금은

163 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 151 각주정부단위의다양한유형의사회서비스를지원할수있도록하였다. 예를들어, 각종보호서비스, 가사서비스, 주간보호, 이동지원서비스, 고용지원, 정보제공, 급식및건강지원서비스들이지역사회수준에서사회서비스라는제도적틀내에서지원되었다. 사회보장법개정은너싱홈과같은고비용의시설을억제하고, 탈시설화와비집중적인돌봄 (less intensive care) 으로전환하도록주정부를유도하는것이었다 (Singh, 2009). 재가서비스는급증하는시설보호비용을줄이기위한대안이었다. 결국연방정부는 1981년 Title XIX 포괄예산조정법 (omnibus budget reconciliation act) 을통하여사회서비스포괄보조금제도를도입하였다. 포괄보조금으로모든사회서비스프로그램재원을통합함으로써, 주정부들은실질적으로과비용의시설중심일상생활지원서비스에지원감축을할수밖에없었다. 더이상지불상환으로시설요양의수익을보장하지않고, 정부지원총액을정해놓은상태에서각서비스들이각축하게하였다. 이와동시에일상생활지원서비스수요를대체수용할수있는재가서비스를육성하였다. HCBS 웨이버프로그램은사회보장법의 Section 1915(c) 웨이버를지칭하는것으로, 당시메디케이드가시설요양에만지불상환하였던틀에서벗어나다양한지역사회재가서비스도자율적으로지원할수있게하였다. 이웨이버프로그램은매우성공적이었고, 점차주정부의지원은시설요양에서재가서비스로옮겨가기시작하였다. HCBS 웨이버는노인을대상으로하는요양서비스뿐만아니라, 발달장애, 정신건강, AIDS 대상자를비롯하여일상생활지원서비스뿐만아니라상담과전문적치료서비스까지통합적으로서비스를제공할수있는프로그램이다. 1987년과 1997년사이웨이버프로그램지출은총 4억5 천만달러에서 81억달러로, 그리고 2006년기준총 329개웨이버프로그램에 256억달러가지출되었다 (Acosta & Hendrickson, 2008).

164 152 사회서비스정책비교연구 HCBS 웨이버프로그램의서비스내용도확장되어최근에는표적중심사례관리, 활동보조, 일시위탁, 고용지원, 생활지원, 행동관리 (behavioral management), 보조 / 적응지원, 주택개조, 교통이동, 보장구지원등을포함하고있고, 특히정신지체 / 발달장애인대상서비스프로그램들이부각되고있다. HCBS 웨이버프로그램은실제로포괄보조금제도하의각주정부의사회서비스예산절감에큰공을세웠다. 혁신적인서비스통합과주정부에부여된상당한재정자율성을부여하여, 비용절감을달성하였다. 예를들어, 1995년기준이용자당시설비용은평균 9만달러인반면 HCBS 웨이버이용자당서비스비용은평균 2만8천달러였다 (Smith & Gettings, 1994). 2) 민간장기요양보험과케어매니지먼트 미국의일상생활지원서비스는공적제도이외에민간보험에대한이해가중요하다. 민간보험이전체제도에미치는영향력이상당하기때문이다. 현재미국의민간장기요양보험가입자는약 770만명정도이다. 45세이상인구의약 5.7%~7.4% 가가입하고있는것이다 (DHHS, 2012). 민간장기요양보험시장의구성은개인가입이여전히가장높은비중을차지한다. 민간장기요양보험계약의 2/3는개인으로, 보험계약은평균 57세에시작한다. 장기요양보험평균보험료는 55세에서 64세구간의경우년 2,255 달러수준이다. 65~69세구간은 2,759달러이며, 70 세 ~74세구간은 3,294달러에달한다. 일반적으로민간보험은두가지기준을우선시한다. 즉위험도가낮은건강한사람일것과보험료를납부할수있을만큼충분히경제적능력이있어야한다는것이다. 따라서누구나가입할수있는것은아니라고할수있다. 65세이상노인들중

165 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 153 에서는 12.4% 만이민간장기요양보험에가입해있으며, 55세이상은 8.8% 만이가입하고있다. 또한소득계층별차이가확연하다. 연소득 10 만달러이상의계층은 19.3% 가가입한반면, 연소득 2만달러이하의계층은단지 3.3% 에불과하다. 인종별로보면흑인의경우백인의 1/6에지나지않는다. 즉민간장기요양보험은사회계층에따른양분화가이루어져있으며, 이는낮은장애율과돌봄위기에당면하는이들이보험가입율이낮고, 상대적으로재정적여력이높은사회계층이오히려보험을구입하는모순을보이고있다 (DHHS, 2012). 표 2-21 미국소득계층별민간장기요양보험가입률 (55세이상 ) 소득계층 ( 달러 ) 가입률 (%) 2만이하 3.3 2만 ~5만 8.8 5만 ~10만 만이상 19.3 자료 : DHHS (2012) 기업복지 ( 기업단체가입 ) 장기요양보험이전체시장에서차지하는비율은소폭증가하고있으며현재전체장기요양보험자의약 1/3을차지하고있다. 미국의료보험은고용관계에따라차별적으로시장에서단체구입하는제도이기때문에고용주는종사자에게저가의료보험을제공하는경우가많다. 따라서고용주들은의료보험료가높은장기요양보험플러스상품을선호하지않는다. 또한민간보험사그리고현의료보험시스템으로서관리의료 (managed care) 조직들도수익이상대적으로불확실한장기요양보험을선호하지않는다. 따라서인구고령화에따른장기요양수요는증가하고있음에도불구하고, 민간보험을통한장기요양은소폭의증가세만보이고있다.

166 154 사회서비스정책비교연구 사실장기요양서비스의일상생활수발등은비공식적서비스특성상보험으로제도화되기어렵고, 보험서비스이용의도덕적해이등보험사- 개인상호간충돌이불가피한측면이있다. 또한젊은세대들의장기요양보험구입동기는높지않으며, 저소득서민의경우도의료보험은시급하고중요한보험제도로인식하고있지만장기요양은비용대비미래위험에대한대처가불필요하다고판단하는경향이있다. 따라서장기요양은점차관리의료플랜에포함되어구입하도록권장되고있다. 관리의료는일정보험금내에서모든명시된치료와돌봄을제공하는것이므로, 보험사, 의료기관, 의료인, 국민이통합된운영체계로서전반적인비용절감과통합적의료서비스제공을제공하는것이다. 민간장기요양보험은주로대형보험회사들이취급하고있다. 건강보험과달리장기요양보험은의료, 요양, 장애보험, 그리고생명보험의성격을가지고있기때문이다. 이에전체계약건수가 10만개이상을보유하고있는보험사는 8개사에불과하다. 이들보험사들이보장하는장기요양내용은시설요양과재가요양을모두이며, 평균적으로가입자 1인당 4.8년동안일최대 150달러의장기요양급여를지급한다. 이는개인보험계약의경우평균보험료가 2010년기준인당년 2,283 달러이므로, 생애주기를통틀어서보험료수입대비 68% 를지급하는것으로분석되고있다. 이비율은보험사의수익이타보험계약보다낮기때문에 2002 년이후대부분보험사들은보험료를늘려오고있다 (DHHS, 2012). 민간보험사들은장기요양보험의활성화에가장큰걸림돌이공적의료보장제도인메디케이드라고인식하고이를공격하고있다. 메디케디드가장기요양전체비용의상당부분을지출하고있음에도불구하고 ( 즉수익을보장하고있음에도불구하고 ), 메디케이드로인하여추가적인구매력이늘지않는다는것이다. 대다수중산층들은민간보험을구입하지않

167 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 155 고메디케이드자격조건을갖추기위해서자신의자산을가족들에게이전한다는주장이다. 실제로대부분너싱홈의홈페이지를살펴보면, 비용상담내용으로개인의자산을이전하거나소진하여메디케이드자격을얻을수있도록신청절차를대행한다는내용을자주목격할수있다. 그러나메디케이드를민간장기요양보험의대체제로보기는힘들다. 미국조기은퇴자의단지 10% 그리고은퇴자의 7% 만이메디케이드를너싱홈지불자로기대하고있기때문이다. 메디케이드는자격조건이매우까다롭고, 또한보조주거시설을위주로한일부장기요양공급자들은메디케이드수급자를받지않기때문이다. 실제로 60% 에달하는시설요양기관들은실제로메디케이드수급자들을받지않고있다 (DHHS, 2012). 한편, 최근의장기요양정책변화의한가지주된흐름은케어매니지먼트이다. 케어매니지먼트는사회복지실천영역에서옹호되는것과는달리, 민간보험사들의주도권하에의료공급자와수요자를연결하는관리의료 ( 예. HMO, PPO) 가적용된방식이다. 케어매니지먼트는일정한비용내에서노인에게재가 / 시설서비스를종합적으로제공하는것을말한다. 먼저메디케어와메디케이드를통합한재정운영방식을통해, 진료, 치료, 요양서비스를종합적으로제공할수있게하였다. 기존에 HCBS 웨이버정책은행위별수가제방식으로재가서비스기관들에게지불상환으로지원했지만, 케어매니지먼트는대상자선정, 서비스선택, 인두제서비스등을모두포함하여메디케이드와메디케어가각각얼마를상환하는지결정하고추가적으로공제사항을정하는단계로이루어진다. 즉이방식은단지서비스의통합만이아니라재정을통합한다는의미가강하다. 당초케어메니지먼트는사례관리와유사한방식이지만, 환자수준에서서비스와케어체계에대한조직및관리라는개념을강조한것이다. 미국에서는통합체계모델에서대표적인모델이 PACE인데, 급성케어와요

168 156 사회서비스정책비교연구 양서비스통합과유연한재정운영을특징으로한다. 노인에게지역및재가요양서비스제공, 인두제지불상환을통한정부재정방식, 데이케어를중심으로한서비스전달등이다. 노인개개인의케어플랜을제공하고관리한다는것이케어매니지먼트이며, 사회적방식의의료보험체계 (HMO) 로볼수있다. 이러한시도는궁극적으로는노인들의요양시설입소를최대한늦추는데에목적이있다. 다양한수준의시설들을통합하여노령화로인하여점차돌봄시장이확대되고있고이에따른비용절감이정치적이해와관계없이중요한과제이기때문이다. 더구나최근추세는장기요양기관들의수평적통합과수직적통합이자주목격되고있다. 즉장기요양기관들의전국화지역별프렌차이즈화가확연한데, 장기요양기관들은규모화를추진하는방식으로너싱홈, 가정간호사업, 병원등을체인으로연결하고있다. 이에따라다양한수준의요양서비스가통합되고있으며, 90년대이후이러한서비스들을통합적으로운영하여장기요양의비용효과성을증진시키는목적에서케어매니지먼트가탄생하였다. 그러나미국은케어매니지먼트의중앙화수준이매우높다. 수급자격심사와서비스공급책임이주정부에있지만, 의료적돌봄을요양시설과재가보호체계를연결하기위해서는연방정부의재정적조정이더욱중요하기때문이다. 다. 미국장기요양제도분석 상기한바와같이, 미국일상생활지원서비스는민간보험과영리공급 자가구성하는사회서비스시장의틀에서이해되어야한다. 그러나비교 사회정책관점에서공적수급자제도로서일상생활지원서비스를분석하

169 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 157 고자하면, 미국은메디케이드를재원으로한일상생활지원서비스가해당된다. 따라서다른장에서다루는일상생활지원서비스와의비교를위하여메디케이드제도하의일상생활지원서비스할당, 급여, 전달체계, 재원을분석하였다. 1) 할당 미국일상생활지원서비스 ( 장기요양돌봄 ) 대상자는약 1,100만명이다 (Medicaid.gov, 2014). 물론메디케이드대상자전체약 6,700만명이모두수급자격을갖지만, 일상생활지원서비스수요인구로한정한다면약 1/6인것이다. 메디케이드의수급대상자는최근매우빠른속도로확대되고있다. 이는오바마케어라고불리우는건강보험개혁안 (affordable care act) 이최근자격대상을확대시켰기때문이다. 오바마의건강보험개혁안의주요내용은그동안수백만명의비보험미국인들에게공적건강보험을제공하는것이골자이며, 그중에서메디케이드수급자확대가가장핵심적인정책이다. 구체적으로건강보험개혁은메디케이드적격성을연방빈곤선 100% 에서 133% 까지늘렸고, 추가적인비용부담은 2016년까지모두연방의재정지출로충당된다. 메디케이드와아동건강보험프로그램적용대상자는 년 1 년에만약 15% 이상증가하였다. 건강보험개혁은구체적인소득기준의적용에주의자율성을부여하고있다. 2014년현재연방정부가제시하는메디케이드대상자최소기준은빈곤선 (2013년 4인가족기준 23,550불 ) 의 133% 이다. 그러나각주정부들은최소기준이상으로대상자를확대하고있는데, 예를들어 2013년기준뉴욕주정부는아동 0-1세의경우빈곤선의 218%, 6-18세는 149%, 성인은 133% 를각각메디케이드적

170 158 사회서비스정책비교연구 격성여부로사용하고있다. 메디케이드대상자는 1) 범주적필요군 2) 의학적필요군 3) 특수집단으로나누어진다 (CMMS, 2013). 범주적필요군이란아동가구, 장애인가구, 임신여성, 생계보조금제도 (supplemental security income, SSI) 수급자등범주별고위험집단대상자를말하며, 의학적필요군 (medically needy) 이란소득기준만으로는메디케이드대상자가될수없지만의료적상태를감안하여추가로선별되는대상자이다. 또한 특수집단 은메디케어대상자로서빈곤선 100% 이하소득자, 노동이가능한장애인으로서빈곤선 200% 이하소득자, 유방암이나자궁경부암을가진여성, 보험미가입자로서결핵이발병한경우등을포함하고있다. 구체적으로메디케이드는 3,100만명의아동, 1,100만명의성인, 880만명의장애인, 460만명의저소득노인들을수급대상으로하고있다. 그러나전체지출의규모로살펴보면, 장애인이 44%, 아동 22%, 노인 20%, 성인 14% 를차지하고있으며, 그비율은다음의그림과같다 (Medicaid.gov, 2014). 그림 2-15 메디케이드대상자와영역별지출 자료 : Georgetown center for Children and families analysis(2013)

171 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 159 메디케이드의일상생활지원서비스수요자는주로노인과장애인이다. 메디케이드의저소득노인수급자규모는약 460만명이지만, 370만명의장애노인을합하면총 830만명이다. 이들중약 80% 가일상생활지원서비스를필요로한다. 노인들대다수는메디케어에가입되어있으므로, 두가지공적프로그램으로부터이중자격이주어지고있다. 이중자격자는메디케이드전체대상자의 17% 를차지한다. 2014년연방정부의메디케이드보조를받는메디케어노인대상자는네가지분류로서, 선별기준은 1) 메디케어대상자중빈곤선 100%+20달러이하, 2) 저소득노인으로빈곤선120% +20달러이하, 3) 개인기준빈곤선 135% +20달러이하, 4) 근로활동을하는장애노인은 200% + 20달러이다 (CMMS, 2014). 이들은메디케이드로부터메디케어본인부담금을지원받을뿐아니라, 메디케어가보장하지않는 100일이상의전문요양시설등일상생활지원서비스를지원한다 (Medicaid.gov, 2014). 빈곤선이상의소득을가지고있거나 2000불이상의저축현금을소유한이들은그들이가진재산과소득을모두소진하고나서야너싱홈에입소할때메디케이드자격이주어진다. 노인이외의일상생활지원서비스대상자도많다. 약 1,100만명에해당하는일상생활지원서비스수요자중에서 43% 는 65세미만으로추정된다. 대부분장애인수급자로서이들은 SSI 현금급여수급이자격조건이다. 일부주정부는 SSI 수급자들에게보다엄격한적격성을적용하기도한다. 장애인수급자들은모든메디케이드서비스를이용할자격이있으며, 대다수는생애기간중일부일상생활지원서비스를이용하고있다. 그러나메디케이드의실제일상생활지원서비스수급자수는전체메디케이드대상자의 6~8%, 수요자의 30% 에지나지않는다. 2007년조사에따르면, 메디케이드일상생활지원서비스수급자들은 360만명이었으

172 160 사회서비스정책비교연구 며, 이중 2/3가재가요양수급자이고 1/3이시설요양수급자이었다. 그러나일상생활지원서비스수급자들에게지출되는메디케이드재정의규모는 48% 에달할정도로매우압도적이다. 특히시설요양수급자는전체메이케이드수급자의 2% 에불과하지만이들에게지불되는메디케이드재정은 26% 를차지하고있다. 다른통계로 2014년기준일상생활지원서비스수급자수는약 450만명이었다. 이중 160만명은시설거주자이며, 290만명은재가서비스이용자로분류된다 (Medicaid.gov, 2014). 그림 2-16 메디케이드지출에서차지하는장기요앙돌봄지출비율 그림 2-17 메디케이드장기요양수급자수와지출규모 자료 : Kaiser Family Foundation(2011) 한편메디케어의경우, 1988년메디케어재난적돌봄법 (medicare catastrophic care act) 을통해장기병원요양까지급여대상을확대하는급진적변화가있었다. 이는메디케어제도도입이후최대의변화로인식되고있다. 메디케어는비용증가를만회하기위하여추가적인보험료를부과하기는하지만, 최소 3일이상병원에입원후의사의의료적이유

173 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 161 로전문요양이필요로하다는의견에따라전문요양시설에서단기간의요양을보장한다. 재가요양의경우도회복기돌봄과또는만성질환에해당되어야하고, 단기간의전문적인요양이필요로되는경우보장한다. 수급자는반드시의사의지시하에돌봄계획이주어져야하며, 전문적의료서비스인물리치료와직업치료그리고언어치료등이제공된다. 보다구체적으로살펴보면, 메디케어의장기요양은네가지로분류될수있다. 첫번째는장기요양병원 (care in long term care hospital) 으로, 이병원들은단순한돌봄의기능이아니라심각한상태의회복기환자들을대상으로한다. 주로급성치료병원에서장기요양병원으로이송되고, 60 일까지보장된다. 두번째는전문요양시설 (skilled nursing care) 이며상기한전문적서비스가제공된다. 메디케어는 24시간보호센터, 급식지원, 가사서비스, 개인돌봄서비스는제공되지않는다. 세번째는재가서비스이다. 이또한서비스의내용은전문요양시설과동일하다. 네번째는호스피스로메디케어 Part A( 병원보험 ) 에가입된이들만이혜택을받을수있다. 2) 급여 메디케이드의장기요양급여는시설급여와재가급여로나누어진다. 구체적으로는 1) 시설요양 ( 너싱홈, 거주보호, 발달장애센터등 ) 2) 의료적재가요양 ( 홈헬스케어, 호스피스재활서비스등 ) 3) 사회적재가요양 ( 사례관리, 활동보조등 ) 4) 기타서비스 ( 치과, 분만등 ) 이다. 시설요양에서제공되는서비스내용은구체적으로다음과같다.

174 162 사회서비스정책비교연구 표 2-22 미국시설요양급여내용 Services Requirements 1. 입원과요양서비스 치료식제공과식사보조. 2. 휴가서비스 ( 치료휴가- 메디케이드는 60일허용 ) 3. 의료서비스 ( 비처방복약, 예방주사등 ) 4. 재활서비스 ( 물리치료, 언어치료, 직업치료등 ) 5. 진단적서비스 ( 수술, 방사선치료등을병원과연계 ) 6. 사회서비스 ( 신체, 정신, 심리사회적건강을위한서비스 ) 7. 운동서비스 ( 신체, 정신, 심리사회활동프로그램 ) 8. 물리적시설지원 (Supplies, Appliances, and Equipment) 9. 일상생활서비스 ( 입원, 식사, 의료, 심리적서비스 ) 10. 부수적서비스 ( 정액주사등 ) 11. 이동지원서비스 ( 타서비스공급자이동 ) 자료 : Nursing Facility Requirements and Services(2014) 급여내용으로메디케이드는현금을지급하지않는다. 돌봄대상자와부양자에대한사회서비스프로그램은대다수주정부별로사회서비스포괄보조금하에서실시하는개별적프로그램이므로연방정부하에서파악되기는어렵다. 메디케어가보장하는전문요양시설 (skilled nursing facilities) 급여는통상병원입원이요구되면통상 100일까지만커버된다. 그리고 20일이후에는본인부담금이있다. HHA는비용부담이없고의사가 60일마다필요성을인정하는한무한대로있을수있다. 이경우일상생활지원서비스로분류되기는어렵고수술후회복기서비스 (post acute) 에가깝다. 메디케어가지원하는재가서비스도있는데, 이는지역사회거주만성적인장애노인들을대상으로하는전문적간호서비스이기때문에이또한일상생활지원서비스로분류되기는어렵다. 이동에장애가있어재가서비스를받아야되는간호대상환자들인것이다. 또한서비스제공자도등록간호사나치료사등의료법자격자이어야한다. 그러나기능손상자일부

175 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 163 는가정봉사원 (home health aides) 로부터일상생활수행도움을받을 수도있다. 약 25% 에달하는지역사회만성장애노인들이메디케어수혜 자로서재가서비스를받는것으로알려져있다. 3) 전달체계 미국일상생활지원서비스의전달체계는민간공급자중심이다. 특히영리민간의제공비율이높다. 너싱홈의 3분의 2는영리기관이며, 30% 이하가비영리기관소유, 그리고 6.7% 가정부기관이다. 다만이비율은주마다차이가크며, 예를들면알레스카는 57.1% 의너싱홈이비영리기구소유인데반해사우스캐롤라이나는 12.9% 에불과하다 (Karlsson, 2004). 공급기관을살펴보면, 미국일상생활지원서비스기관은너싱홈, 보조주거시설, 단기보호시설, 주간보호시설, 가정간호재가기관, 지역사회재가기관등이다. 각기다른분류법을적용하고있어서, 시설과재가를구분하기는어렵지만, 아래의 [ 그림 2-18] 을보면, 2012년기준지역사회거주시설 ( 보조거주시설와재가시설포함 ) 이 22,200여개로가장많고, 그다음너싱홈 (15,700), 홈헬스재가시설 (12,200), 성인주간보호 (4,800) 과호스피스기관 (3,700) 순이다. 이들시설들은대부분영리기관들이다. 홈헬스재가시설의 78.7% 가영리이며, 지역사회거주시설의 78.4% 도높은영리비율을보이고있다. 반면성인주간보호시설의영리는 40% 이며, 54.9% 가비영리기관으로구성되어있다. 시설별로이용자규모를살펴보면, 홈헬스재가서비스이용자가 4,742,500 명으로가장많고, 너싱홈 1,383,700명, 호스피스 1,244,500명, 지역사회거주보호시설 ( 보조주거 ) 713,300명, 성인주간보호 273,200명순이다 (Harris-Kojetin.et.al., 2013).

176 164 사회서비스정책비교연구 너싱홈과지역사회재가시설이전체장기요양정책에서차지하는비중이압도적인데, 지역사회재가시설에속하는보조주거시설을좀더자세히살펴볼필요가있다. 연방정책은너싱홈과달리보조거주시설 (assisted living) 에대해관심을두고있지않기때문에대부분영리시설다. 보조주거시설들은메디케이드의지불상환이적용되지않고, 전적으로개인시장의선택에놓여있는요양시설로볼수있다. 연방의재정적지원이없으므로규제도많지않다. 그러나재정을일부지원하는주정부차원에서규제는일부강화되고있다. 보조거주시설에대한직접적인지원은없지만, 시설거주자에게개별적으로제공되는가정간호서비스는확대되고있다. 가정간호는주로메디케어에의해서제공되고있는데, 1988년법정소송이후메디케어의보조거주시설거주자에대한지원의폭이넓어지게되었고이에가정간호가매우빠르게성장하고있는것이다. 메디케어는치료중심의의료서비스를대상으로기능하고요양관련서비스는그폭이상당히제한되었으나, 의료성향요양서비스가인정되면서최근지출이지속적으로증가하고있다. 1995년기준가정간호영역지출의 40% 는메디케어였다. 1997년에는균형예산법 (balanced budget act) 은메디케어에포괄수가제 (PPS :prospective payment system, 미리정해진진료비를지불하는방식 ) 을도입하여메디케어의지출증가를누그러뜨렸다. 그러나메디케어의지출억제는다시금메디케이드재정을더악화시키는계기가되었다.

177 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 165 그림 2-18 미국장기요양공급기관의구성 ( 지역별 ) 자료 : Harris-Kojetin, et. al.(2013) 그림 2-19 미국장기요양공급기관의구성 자료 : Harris-Kojetin, et. al.(2013) 서비스품질관리와관련해서는 OBRA-87을살펴볼필요가있다. 1980년대후반부터보건복지부 (DHHS) 는요양시설에품질관리를강하게적용하고있다 (Phillips, 1996). 1987년정부는포괄예산조정법에요양시설개혁법안 (nursing home reform act) 을신설하였고, 이는너싱

178 166 사회서비스정책비교연구 홈의일대변화를가져왔다. OBRA-87로불리우는이법의구체적인내용 (Castle, 2001) 의일부는다음과같다. 1) 시설거주자의일상생활지원서비스품질뿐아니라삶의질을강조, 2) 걷기, 목욕하기, 기타일상활동의유지및개선을위한계획 3) 시설거주자에대한개별화된서비스계획수립, 4) 75시간의준전문가스텝의훈련과시험, 5) 너싱홈강제퇴거금지 6) 정신지체및정신질환자의욕구를해소하기위한시설내외서비스기회마련, 7) 너싱홈에서개인금융재산을안전하게유지할권리, 8) 입원및외박후너싱홈으로돌아올권리, 9) 개인선택권및의료정보에접근할권리, 10) 시설내거주인및가족회합을조직하고참여할권리, 11) 논쟁을해결할옴부즈만, 12) 부적절한육체적화학적강제로부터자유로울권리, 13) 연방최소기준에미달하는너싱홈운영개선에참여할권리이다. 이와함께너싱홈에대한조사도기존방식의면접과서류조사가아니라, 거주자들이생활하는그대로상태에서관찰하게하였다 (Turnham, 2001). 4) 재원 일상생활지원서비스의재원은명확히추정하기힘들다. 그이유는대다수자료들이장기요양, 재활, 기타사회서비스비용이혼재되어있기때문이다. 예를들어, 재활비용은급성치료이후에단기간동안사용되는재활서비스이며, 이는숙련된요양시설 (skilled nursing facility) 에서또는홈헬스시설에서몇주동안제공되고의료적으로필요로되는서비스내용은메디케어와민간의료보험에서지불된다. 또한메이케이드, 메디케어, 노인복지 (OAA), 사회서비스포괄보조금이라는네가지공적재원이서로다른자격조건과운영주체, 재원에서차이가있어개별적으로

179 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 167 지원되는모든장기요양관련서비스를포괄하는것은쉽지않다. 그러나공적일상생활지원서비스의주요재원은앞서기술한바와같이메디케이드이다. 메디케이드예산의약 29.5% 가일상생활지원서비스 ( 장기요양돌봄 ) 에사용되고있다. 1993년에는메디케이드가전체장기요양의 68% 를지원하였고이중 70% 는너싱홈에지출되었으나 (GAO, 1996), 2012년에는시설요양의비중은절반이하로줄어들었고전체메디케이드예산의 13,3% 가재가요양, 12.1% 를너싱홈을비롯한시설요양에지출되고있다. 한편메디케이드지출중장기요양이차지하는부분은지속적으로줄고있다 (2012년메디케이드총지출 4101억달러 ). 1990년대 40% 에육박한것을비교하면지출수준이줄어드는것을확인할수있다. 그이유는너싱홈대신재가요양이대체하기때문이다 [ 그림 2-20]. 현재재가요양은전체장기요양의 50% 까지증가하였고이에메디케이드재정지출의압박을상당부분감소시켜주었다. 그림 2-20 메디케이드장기요양재정지출 자료 : Kaiser Familiy (2014)

180 168 사회서비스정책비교연구 그림 2-21 전체메디케이드예산중장기요양비용비중 자료 : CMS(2014) 장기요양연방위원회는 (federal commision on LTC) 는장기요양의비용지불자를메디케이드, 메디케어, 그리고소비자로분류하여분석하고있다. 이에따르면메디케어는직접적으로장기요양을지불하지않지만, 전문요양시설 (skilled nuring facility) 과재가보건 (home health agency) 에지출되는메디케어지출이 2011년기준총 2,019억달러에이룬다고보았다. 이를모두장기요양비용으로산출할수는없지만, 상당한규모가관련의료서비스에지출된다고추정할수있다. 공적재정지원이외의일상생활지원서비스비용은전적으로개인의책임이다. 대다수의만성적장애노인들은장기요양서비스에개인지불을하고있다. 실제로높은비용때문에 64.6% 는가족등비공식돌봄에의지하고있다 (CMMS, 2014). 요양이필요로되는고위험노인들의 72% 도비용문제로인하여가족등비공식돌봄을제공받고있으며, 평균 47 시간의비공식적원조에의존하며 8시간만국가나개인비용을통한임금돌봄종사자의서비스를이용하고있다. 앞서기술한바와같이, 일반적으로홈케어시설의평균비용은주 8시

181 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 169 간이용시 160불, 연평균 11,320달러이다. 만약주당 54시간이사적으로지불되어야한다면그금액은연간 51,160불이다. 너싱홈에입소되어야하는고위험의요보호장기요양수요자중 15% 는비용때문에재가서비스 (paid home care) 에전적으로의지하고있다. 이들은보통주당 30 시간의임금돌봄종사자의돌봄서비스를받고있으며, 15시간의비공식적원조를받는다 (CMMS, 2014). 메디케이드나민간장기요양보험은시설요양이나재가요양과같이공식적인장기요양서비스는도움이되지만, 만약집에서거주하면서가족의도움을받는이들은거의모든혜택에서제외된다. 본인의주택에서계속거주하려면생활비와함께요양비용을부담할수있는경제적능력이있어야하지만, 노인자산이부족하면이를모두소진하고나서메디케이드수급자로선정되는것이오히려이득이된다. 일반적으로민간장기요양보험은시설요양의경우 ( 보조거주시설포함 ) 100~160 달러까지지급받을수있으나, 재택거주자는하루에일반적으로 $25까지보장하며일년에 $750을초과하지못하도록설계되어있다. 따라서저소득노인의경우는민간보험을이용하기보다자산을모두소진하여빈곤층으로전락하고이에따라메디케이드대상자가되는것이더나은선택이된다 (CMMS, 2014). 라. 개혁방향 미국에서일상생활지원서비스의개혁방향은크게두가지이다. 첫째는메디케이드대상자확대이고둘째, 비용절감을위하여시설보다는재가서비스를강조하고이를구체화하는프로그램으로케어매니지먼트를적용하는것이다. 대상자확대는일상생활지원서비스의정책방향과일면

182 170 사회서비스정책비교연구 무관하게건강보장확충에따른결과이므로, 사실전반적개혁방향은비용절감이더욱강력하다. 이를위해서가정과지역사회기반서비스 (home and community based services) 가시설서비스보다강조되고있으며, 서비스공급자에대한지불보상제도가조정되었다. 무엇보다민간장기요양보험에대한인센티브제도가강화되고있다. 일부주정부는세금공제혜택을확대하고있고, 중산층이민간장기요양보험을구입하도록인센티브를제공하고있다. 특히절반이넘는주들이이용하고있는파트너쉽프로그램은매우인기가좋다. 지금까지메디케이드자격을부여받아일상생활지원서비스를이용하기위해서는자산이모두소진되었다는것을증명해야했다. 그러나파트너쉽프로그램은개인이민간장기요양보험을구입하면, 향후장기요양서비스가필요할때보험급여로비용을지불하고또한보험급여가중지되거나모자르면자산에대한증명없이메디케이드대상자가되도록하는연계상품이다. 즉금융자산이소진되었다는것을증명하지않아도되고금융자산을가지는것을허용하다는, 메디케이드의료부조할당정책에예외를두는것이다. 이와같이미국의일상생활지원서비스의일관된방향은사적시장영리공급자의활성화와민간보험회사의수익성에상당한비중을두고있다. 미국의일상생활지원서비스는서비스공급자시장중심으로설계되어있고사회보장의성격은매우약하다. 의료보장의경우메디케어와메디케이드라는이층체계로구성되어있지만, 일상생활지원서비스의경우는메디케어와같이자산조사없이인구학적조건만충족하면되는보편적프로그램은존재하지않는다. 오로지메디케이드자산조사프로그램으로만일상생활지원서비스를보장하고있다. 문제는, 보편적프로그램인메디케어는강력한대중지지를기반으로안정적이지만, 저소득중심인메디케이드는프로그램자체가선별적일뿐아니라또한정치적으로도매

183 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 171 우취약하다는점에서, 일상생활지원서비스제도자체가매우불안정하게설계되어있다는것이다. 앞서설명한바와같이일상생활지원서비스의미국적특성을한마디로요약하면선별적-고부담이다. 국민의서비스이용율은매우낮고이에다라정부의전체재정부담규모도상대적으로낮다. 따라서일상생활지원서비스를필요로하는이들은가족과같은비공식영역의도움을받는다. 그럼에도불구하고, 일상생활지원서비스산업과공급의규모는매우크다. 대부분영리를목적으로하는너싱홈과보조주거시설 (assited living) 그리고홈헬스재가서비스중심으로민간일상생활지원서비스시장이크다. 이는의료중심으로설계된산업화시장서비스가가지는비용의문제로볼수있다. 일상생활지원서비스는매우고비용의시장상품으로설계되어있고이비용을개인과함께정부가보전해주고있다. 고비용의일상생활지원서비스를부담하기위해서개인은민간보험에의존해야하며민간보험의특성상크리밍과역선택의문제가발생한다. 또한연방정부의경우도보편적서비스로의전환은이미메디케이드의지출의 1/3분이일상생활지원서비스에되고있어급여대상의확대는요원한과제이다. 재가보호의강조를통해시설보호의과비용문제를해결하려고하는것도비용절감측면에서만추진되고있을뿐이며, 일상생활지원서비스수요확대에따른서비스보장은시도되고있지않다. 이와같은특성은사회보장후진국이며건강투자대비산출이가장모순적인국가라는점, 즉건강분야에가장많은비용을지출하면서도기대여명및건강수명이다른국가들에비하여현저히낮다는특징은미국일상생활지원서비스에도그대로적용된다고볼수있다. 이에최근장기요양제도의변화는그리많지않다. 전반적인추세는민간시장의장기요양보험을장려하고,

184 172 사회서비스정책비교연구 시설요양대신에재가서비스비중을높이려는등비용절감을위한시도 들로요약될수있지만, 그효과성은시장을조절하지않은상태에서달 성되지않을가능성이크다.

185 제3장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 : 재가서비스 (Home Care) 를중심으로 제 1 절장기요양돌봄서비스의성과측정에대한접근 제 2 절중고령자장기요양돌봄체계의현황과성과

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187 3 주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 : 재가서비스 (Home Care) 를중심으로 << 제 1 절장기요양돌봄서비스의성과측정에대한접근 장기요양돌봄서비스가정부의서비스로제도화되면서성인의일상생활을지원하는서비스의성과 (outcome) 에대한논의가활발해지고있다. 서비스이용자의치료나재활을목적으로하는서비스의경우그성과는서비스이용자의신체적, 정신적기능을서비스를받기전과후로비교하여객관적으로측정할수있다. 그러나일상생활에타인의도움이필요한자들을대상으로하는일상생활지원서비스의경우치료나재활을목적으로하는서비스와동일하게측정되기어려운특성을갖는다 (Malley & Fernandez, 2010). 그핵심적인이유는일상생활지원서비스의경우서비스이용자가사망하기까지지속적으로이용자의신체적, 정신적기능을지원한다는점에있을것이다. 즉일상생활지원서비스의목적은서비스이용자의신체적, 정신적기능의향상이아닌유지에초점이맞춰져있다. 그렇다보니서비스를이용한후이용자의일상생활능력이향상되기보다는오히려악화되는경우가일반적이다. 즉치료및재활서비스와동일한접근을할경우일상생활지원서비스의성과는시간이지나면서지속적으로낮아지는결과를갖게된다. 이와관련하여장기요양돌봄서비스의성과를어떻게볼것인가에대한고민은서비스공급자의서비스운영및관리를위해필수적이라고할수있다. 특히인구고령화로장기요양돌봄서비스에대한수요와비용이증가하면서정부의부족한자원을형평성있게효율적으로사용하는방안으로서비스성과관리에대한생산적인접근이요구되고있다.

188 176 사회서비스정책비교연구 이와관련하여 Malley & Fernandez(2010) 은성인을대상으로하는정부돌봄서비스의성과를 Production of Welfare(POW) 의접근을적용하여개념화하고있다. 즉서비스공급자의입장에서서비스에대한투입 (input) 과산출 (output) 그리고성과 (outcome) 로구조화하여일상생활지원서비스에대한생산적접근의프레임을제공하고있다. 그림 3-1 The production of welfare framework Non resource inputs User and carer characteristics -Living circumstances -Dependency -Mental and physical Health problems -Informal care support Supply side factors -Attitudes of staff Final outcomes -Reduction in caregiver stress -SCRQOL Units of Service (intermediate outputs) -Home care hours -Day care sessions -Meals on wheels Resource inputs -Buildings -Human resources -Transport 결국위의그림은성인을대상으로하는일상생활지원서비스의성과는 서비스이용자가지각하는삶의질 (social care related quality of life: SCRQOL) 과 가족내돌봄부담자의스트레스감소 로요약될수있음을보여주고있다. 아울러이러한성과에영향을주는핵심요인으로서서비스요인과서비스외적인요인을동시에고려할필요가있음을강조하고있다. 여기서

189 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 177 서비스외적인요인은특히서비스이용자요인즉이용자의욕구수준, 이용자의심리상태그리고개인을둘러싼사회문화적여건을의미한다. Malley & Fernandez(2010) 는이러한요인들이서비스성과에미치는영향이매우크다는점을강조하면서이를돌봄서비스의성과측정을어렵게하는 속성문제 (attribution problem) 로개념화하고있다. Malley & Fernandez(2010) 가개념화한 속성문제 와관련하여장기요양돌봄서비스즉일상생활지원서비스의성과를분석하는연구는미시적차원즉서비스이용자개인의수준에서주로수행되고있다. 우리나라에서도노인장기요양보험서비스나장애인활동지원서비스에대한연구로개인의욕구수준 ( 요양등급, 활동인정등급 ) 과성별, 연령, 교육수준등인구사회학적인속성을통제하고성과를분석하는경우가많다 ( 다음의국내실증연구참조 ). 이와관련하여 속성문제 를어느수준까지보아야할것인가에대한의문이발생할수있다. 즉서비스성과에대한연구에서통제해야할변수로서비스이용자개인수준의요인이외에서비스를제공하는조직요인, 지역사회요인, 제도요인의어느수준까지를고려하는것이타당할것인가의의문이발생한다. Megivern 외 (2007) 는서비스이용자개인수준의요인이외에특히서비스제공기관의요인과지역사회의요인을고려할필요가있음을제시하고있다. 한편이러한 속성문제 와관련하여정부의장기요양돌봄서비스관리 (management) 를위한성과측정방식도변화하는경향이있다. 영국의경우 90년대말부터서비스기관의조직과서비스제공과정에대한정보를수집하여성과를보고하는 Performance Assessment Framework(PAF) 가서비스이용자가지각하는서비스경험에대한조사즉 User Experience Survey(USE) 로보완되고있다. 즉집행과정과조직요인을

190 178 사회서비스정책비교연구 중심으로측정되던정부의성과관리시스템이미시적차원의정보즉이용자만족도등으로보완되는경향이있다. 우리나라의경우도돌봄서비스성과에대한생산적접근으로서개인적수준의이용자경험을전국적으로조사하여기획재정부의사회서비스분야성과관리에반영한적이있다 ( 강혜규외, 2012). 이러한경향은이용자중심의서비스제공을도모함과동시에장기요양돌봄서비스고유의특성을반영하여서비스성과를보다합리적으로측정하고자하는노력의일환으로볼수있다. 이렇듯개인수준의 속성요인 과그이상의조직및제도요인을종합적으로고려하려는시도즉미시적, 거시적측면을서로보완하여장기요양돌봄서비스의성과를분석하고자하는경향은국제비교연구에서도유사하게나타나고있다. 그동안장기요양돌봄서비스 (long term care) 영역의국제비교연구는주로 OECD health data와정부의 expenditure data를비교분석하는방법으로진행되어왔다. 이러한거시데이터를활용한장기요양돌봄서비스연구는대인서비스의성과가갖는문제점즉개인적차원의 속성문제 가해결되기어렵다는한계가존재한다. 특히개인적특성이반영되지못한집합적데이터를활용한성과분석은그결과자체를근본적으로왜곡시킬수있다는문제점을갖는다. 이러한문제점과관련하여최근서비스정책영역에서집합적데이터즉거시데이터와개인특성을반영할수있는미시데이터를결합하여서비스성과를분석하는연구가시도되고있다. 이를가능하게한것은무엇보다도국제비교를위해각국이협력하여데이터를생상하고공개한결과일것이다. 다음에서는서비스성과를실증분석한기존연구에대한고찰로서첫째, 국내미시데이터를활용한성과분석연구와둘째, 국제비교를위해생산된미시데이터를활용한성과분석연구를살펴보고자한다.

191 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 돌봄서비스성과에대한국내실증연구 가. 임상적성과에대한연구 서비스이용자의임상적상태를측정하여활용한연구들은주로서비스의질관리및질제고를위한측면에서논의되어왔다. 미국의 RAI(resident assessment instrument) 의 MDS(minimum data set) 는장기요양돌봄시설거주자를대상으로이들의신체적, 정신적기능을측정하여관리하며, 메디케어프로그램에참여하는재가서비스의질을관리하기위하여 OASIS(outcome and assessment information) 를활용하여평가하도록하고있다 ( 이태화외, 2011). 한국은국민건강보험공단에서장기요양서비스제공기관을대상으로기관및서비스의환경, 운영, 안전, 책임, 급여제공과정및결과등에대하여평가한다 ( 선우덕외, 2013). 이러한평가는서비스의질을관리하고자하는데일차적목적을두고있어서, 서비스이용자의서비스이용전후를비교하여서비스의임상적효과를측정하고있는것은아니다. 임상적성과는이러한평가자료등데이터를활용한 2차분석연구를통하여살펴볼수있다. 이태화외 (2011) 는장기요양인정조사대상자자료를 2차분석하여서비스이용자의 신체기능, 인지기능, 재활기능, 임상적문제 등 4개영역의 15개임상지표로성과를평가하였다. 그결과, 신체적기능의총점은다소호전되었으나, 수단적일상생활수행기능 (IADL) 은미미하나마다소악화되었다. 또한인지기능은대체로저하되었으나, 문제행동은호전되는것으로나타났으며, 특히시설서비스이용자의호전도는재가서비스이용자보다높은것으로나타났다. 물론, 이러한결과는서비스이용자가연도별로균일하지않기때문에, 점수의향상이서비스투입에전적으로기인한다고보기어렵다는한계가있으나, 호전되는영역이나타

192 180 사회서비스정책비교연구 났으며, 특히문제행동이나시설서비스이용자의임상적상태는완화되는경향이두드러지는등의성과를확인할수있었다. 박창제 (2005) 의연구는돌봄서비스이용집단과이용하지않은집단을비교하여이러한한계를통제하였는데, 연구결과에따르면치매노인대상주간보호서비스이용자집단이비이용자집단과비교하여정신적기능중주관적스트레스수준과노인의일상생활 (ADL) 제한의악화가더디게나타난것으로나타났으며, 특히주간보호서비스이용자에게서는치매관련증상들, 일상생활 (ADL) 제한, 인지장애및문제행동에대하여서비스효과가있는것을살펴볼수있었다. 나. 서비스이용자와가족돌봄자의삶의질에대한연구 장기요양돌봄서비스의성과로선행연구들에서주요하게다루어지고있는부분은서비스이용자및가족돌봄자의삶의질향상과스트레스완화이다. 다수의국내실증연구들의경우서비스의이용이전과이후로구분하여가족돌봄자및이용자의삶의질과스트레스수준을분석하거나 ( 백용운와최수일, 2010; 이홍자, 2012; 모선희와최세영, 2012; 서문진희과정여주, 2011; 김용희와안정신, 2012; 김찬우, 2011; 강우진, 2011; 김경미, 2005), 서비스의유형별로가족돌봄자스트레스의차이를비교하는 ( 임동영과박명화, 2010) 등으로돌봄서비스의성과를보여주고있다. 특히가족부양자의부양부담이감소하면서신체적스트레스가감소하고, 정서적스트레스의완화가크며, 전반적으로삶의질향상에도도움이된것으로나타나고있다. 장기요양돌봄서비스를이용한이후감소된스트레스의유형을살펴보면가장크게완화된부분으로는가족부양자의시간제한적스트레스와

193 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 181 피로감등의신체적스트레스, 그리고우울및걱정등의정서적스트레스를들수있다. 국내 11개노인요양센터에서재가돌봄서비스를이용하는노인의가족부양자를대상으로설문조사를실시한백용운과최수일 (2010) 의연구에서는장기요양돌봄서비스를이용전과비교하여이용후에대부분가족부양자의스트레스가감소하였으며, 특히시간제한적스트레스와신체적스트레스의완화가두드러진것으로나타났다. 전국 6 개대도시국민건강보험공단장기요양서비스이용자의주가족돌봄자를대상으로조사한이홍자 (2012) 의연구에서도시간제한, 사회활동참여, 신체건강상태및정서적부문에있어서가족부양자의부담감이크게감소한것으로나타났으며, 특히 돌봄에대한압박감 과 우울 및 걱정 등과시간적제한및신체건강상태 ( 전반적피로 ) 등에서감소폭이가장큰것으로나타났다. 이러한연구결과는모선희와최세영 (2012) 의연구에서도유사하게나타난것을살펴볼수있는데, 국내 2개지역장기요양기관이용자가족을대상으로한연구결과서비스이용후가족의부양부담은신체적, 정서적부문에서, 특히정서적소진감, 피로감, 휴식시간없음 등의부분에서부담감이가장크게완화된것으로나타났다. 김찬우 (2011) 의연구에서도서비스이용이가족부양자의신체적 심리적부담감을모두감소시키는데도움이되었으며, 가족의사회적활동이증가하였고, 전반적으로삶의질을향상시킨것으로나타났다. 이석민과원시연 (2012) 은장기요양돌봄서비스가단기적으로노인의건강상태완화, 의료비감소, 부양자의부양부담감소와중기적으로노인이용자의자립생활및가족의경제사회적활동증가등의성과를가져왔으며장기적으로는삶의질을향상시켰다고분석하였다. 특히가족돌봄자의삶의질을제고하는데에있어서매개요인효과를분석한결과부양부담감소가삶의질향상에직접적으로미치는영향이매우큰것으로나타났다. 서

194 182 사회서비스정책비교연구 문진희와정여주 (2011) 는장기요양서비스이용노인의가족부양자부담변화에대한질적연구에서이용노인의가족부양자대부분부양부담은크게완화되었으며, 구체적으로시설입소이전의부양부담은 신체적으로힘듬, 마음이괴로움, 옴짝달싹못함, 가족이웬수 등이었으나, 시설입소이후 건강해지고자유로워져서살것같음 으로부양부담의감소양상을설명하고있다. 장애인을대상으로한장기요양돌봄서비스에서도유사한성과를살펴볼수있는데, 장애인활동보조서비스이용자에대한김경미 (2005) 의질적연구에서는서비스이용후이용자의신체적활동이증가하였고, 삶에대한통제권과더불어심리적으로도독립감이증가한것으로나타났다. 또한서비스이용이가족의심리적부담감을덜어주며, 가족간의관계또한증진된것을알수있었다. 장기요양돌봄서비스유형별로살펴보면요양시설이주간보호시설에비해가족부양스트레스감소효과가컸으며 ( 임동영과박명화, 2010), 시설서비스이용의경우신체적부양부담이가장많이감소한반면, 재가서비스이용의경우, 정서적부양부담이가장많이감소하여서비스유형별로부양부담의감소영역이다른것을알수있다 ( 모선희와최세영, 2012). 또다른측면에서장기요양돌봄서비스가주는성과에는가족부양자의경제활동기회를창출하는데에있는데, 이는간접적으로는가족부양자및서비스이용자가족전체의삶의질향상과도관련이있다고볼수있다. 김찬우 (2011) 의연구에서는장기요양돌봄서비스이용가족부양자는서비스이용으로경제활동의기회가증가하였으며, 수발감소로인한자녀양육시간이증가하는등기존에돌봄에전적으로투입하였던가족부양자의인적물적자원을자녀양육혹은경제활동에활용할수있는것을알수있다. 그러나공문선 (2011) 의연구는노인장기요양서비스이용유

195 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 183 무자체는가족부양자의경제활동참여와유의한연관성이없었으며, 단, 가족부양자의 1일평균부양시간이적을수록경제활동참여가유의하게높은것으로나타나, 장기요양돌봄서비스가가족부양자의실제부양시간감소에기여하는경우그성과가가족부양자의경제활동증가로연결될수있음을예측할수있다. 그밖에장기요양돌봄서비스의효과와관한국내실증연구로는장기요양서비스의비용효과성을분석한연구 ( 박창제, 2005) 와장기요양서비스의성과및비용을측정한연구 ( 박창제외, 2010) 가있는데, 연구결과에따르면서비스이용이가족부양자스트레스요인과심리적어려움을경감시키는데특히비용효과적인것을알수있었다. 2. 장기요양돌봄 (long term care) 서비스국제비교연구 : 미시데이터를활용한실증연구를중심으로 장기요양돌봄서비스관련미시데이터를활용하여여러국가의실증자료를비교한연구들을살펴보면주로 SHARE, ELSA, HRS 그리고 Klosa 등의데이터를활용한연구가다수를차지하고있다. 연구의경향은주로국가별로돌봄서비스의현황및국가별관련요인등을밝히는것과, 비공식및공식돌봄서비스간의연관성과효과등에대한국가간비교를수행하는데에있었다. 공식돌봄서비스와비공식돌봄서비스에대한국가간비교연구와관련하여, Suanet(2012), Sole-Auro(2014), Brandt,M.,etal.(2009), Bolin,K,et.al.(2008), Oudijik,D.etal.(2011), Bonsang(2012) 등이있다. SHARE 데이터를활용하여 11개유럽국가의돌봄서비스사용을분석한 Suanet(2012) 의연구결과를살펴보면, 여러국가중재가서비스

196 184 사회서비스정책비교연구 가많지않고, 시설보호비율이낮고, 비공식적돌봄과정규직여성이많은국가의경우, 돌봄서비스필요노인들이비공식적돌봄만을받을가능성이더높았다. 반면에, 광범위한복지국가기제 ( 더많은재가서비스, 관용적연금시스템 ) 를가지고있는국가는공식적재가돌봄비율이높았고, 부모돌봄에대한법적의무가규정되어있는국가에서도공식과비공식의혼합형태로돌봄서비스가제공되는비율이높은것으로나타났다. Sole-Auro(2014) 는 SHARE, ELSA 및 HRS 등의데이터를활용하여스페인, 영국및미국에서의기능적장애가있는고령자의가족구성원의구조및활용가능성과돌봄서비스의이용간의연관성을조사하였다. 연구결과, 3개국가모두가족돌봄이돌봄의주요구성요소이었으나, 돌봄의자원과유형은상이하였는데, 스페인의경우, 비공식돌봄의대부분은함께거주하는가족돌봄자가제공하였으며 ( 스페인의경우, 세대간함께거주하는비율이높음 ), 영국과미국에서가족외돌봄자로부터돌봄서비스를받는비율이높았다. 공식돌봄서비스의활용이비교적용이한스페인과영국의경우, 돌봄대상자의장애수준이심각해질수록비공식돌봄으로부터공식돌봄으로의전환이나보충이더많이일어났다. Brandt,M.,et.al.(2009) 은아일랜드와프랑스의노령돌봄서비스이용현황및공식 비공식돌봄의관계등을분석하였는데, 연구결과, 프랑스와비교하여아일랜드의공식적돌봄비율은매우낮은편인것으로나타났으나, 돌봄의기간은아일랜드가더길었으며비공식적돌봄의경우, 프랑스와비교하여아일랜드가이용비율및돌봄기간모두많은것으로나타났다. 또한비공식돌봄은내생적이며공식적돌봄과는부적으로관련되어있음을밝혔다. Bolin, K,,et.al.(2008) 의연구에서도자녀혹은손자녀에의하여제공되는비공식돌봄과공식적돌봄서비스는상호보완관계에있는지그리

197 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 185 고이러한관계가유럽각국에서상이하게나타나는지를분석하였는데, 연구결과비공식돌봄과공식재가돌봄은상호대체관계이며, 비공식돌봄은 병원방문 (Hospital Visit) 에보완관계인것으로나타났다. 또한이러한비공식-공식돌봄간의관계는국가의지리적위치 ( 남유럽-북유럽 ) 에따라서상이한양상을보였다. Oudijik,D.et.al.(2011) 의연구는네덜란드를중심으로유럽 10개국 ( 네덜란드, 덴마크, 스웨덴, 벨기에, 독일, 프랑스, 오스트리아, 스페인, 이탈리아, 그리스 ) 의중고령층의비공식돌봄에대하여비교분석하였는데, 연구결과, 네덜란드의경우, 비공식돌봄제공의기회를높이는것은돌봄자의의무감과필요이었으며남유럽국가의경우, 돌봄제공의책임이가족에게있기때문에의외로고령의돌봄자의의무감이덜할수도있는것으로나타났다. 또한시뮬레이션을통해분석한결과, 네덜란드에서사회적으로활동가능한인구의비공식돌봄에대한동기는남유럽국가와유사한것으로나타났기때문에네덜란드에서가족에대한책임감을강조하는정책을강화할경우실제돌봄의양은줄어들것으로보인다는결론을도출하였다. Bonsang(2012) 의연구는유럽의고령자대상장기요양서비스사용에있어서성인자녀에의한비공식돌봄을분석하고이러한관계에있어서부모의장애수준이주는효과를분석하였는데, 연구결과에따르면비공식돌봄은공식적재가돌봄을대체하는것으로나타났다. 그러나이러한대체효과는고령자의장애수준이높아지면서사라지는경향을보였는데, 이러한결과는비공식돌봄이고령자의욕구수준이낮고비전문적돌봄을필요로하는한장기요양돌봄서비스를효과적으로대체한다는데에함의를두었다. Jang(2012) 은비공식돌봄에서인구학적및시설적차이를분석하기

198 186 사회서비스정책비교연구 위하여 12개유럽국가와한국의비공식돌봄자특성관련국가간비교연구수행하였는데, 스페인과한국및이탈리아는여성, 주부, 동거인및배우자의비공식돌봄역할의참여비율이높은반면, 덴마크및스웨덴등은고용된비공식돌봄자의비율이높았다. 여성의노동시장참여율이낮은것은여성돌봄자비율이높은것과연관성이있었는데, 인구대비여성돌봄자비율높은국가는낮은 GDP per capita를보이는것으로나타났다. 제 2 절중고령자장기요양돌봄체계의현황과성과 1. 연구방법 가. 연구자료 1) 각자료원의특성및획득방법 국제비교연구를위해한국의 KLoSA, 미국의 HRS, 영국의 ELSA, 유럽의 SHARE 자료를개별적혹은통합적으로이용하고자한다. 고령화연구패널조사 (KLoSA) 는미국의 HRS를벤치마킹하여조사문항과척도를구성하였고, 미국의 HRS는영국의 ELSA, 유럽의 SHARE는상호비교분석이가능하도록설계되어자료의병합분석혹은결과의비교가가능하다. 모든자료원은각자료원의공식인터넷홈페이지에서소정의양식을제출후다운받아사용할수있다. 각자료원의특성은 < 표 3-1> 에요약기재하였다.

199 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 187 표 3-1 국가별자료원비교 자료명국가조사연령 대상자수 자료원제공처 KLoSA Korea 45 세이상 10,254 8,229 HRS USA 51 세이상 10, ELSA England 50 세이상 9,771 10,275 SHARE1 Europe 50 세이상 34, 주 : Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, France, Germany, Greece, Ireland, Israel, Italy, Netherland, Poland, Spain, Sweden, Switzerland (2006, 15 국가 ) + Estonia, Hungary, Luxemburg, Portugal (2010, 19 국가 ) 2) 각자료원의조사방법 가 ) Korean Longitudinal Study of Ageing, KLoSA : 한국의 KLoSA는 2006년부터한국노동연구원에서시행된 2년단위종단적조사로써, 45세이상전국국민을모집단으로표본추출하며, 2006년 1차년기본조사는 10,254명에게조사되었고, 응답률은가구단위 70.7% 였다. 2008년 2차년기본조사는 8,688명 ( 사망 / 추적실패제외 ) 에게 1차년기본조사와동일한내용에대해조사되었다. 나 ) Health Retirement Study, HRS : 미국의 HRS는 1992년부터시행된 2년단위종단적조사로써, 50 세이상중고령층을대상으로정보를수집하였다. 1차조사에서는 1923년이전출생자 (51세이상 ) 를대상으로조사가시행되었고, 6 년단위로 51세이상전국대표표본을유지하기위한추가대상자를모집하였다. SHARE 1차년조사와병합하여분석이가능하도록설계하였다.

200 188 사회서비스정책비교연구 다 ) English Longitudinal Study of Ageing, ELSA : 영국의 ELSA는 년 1차조사를시작으로 2년단위의종단적조사로써, 영국의 50세이상중 고령자를대상으로한다. 1차조사는총 11,050명에게설문되었고, 응답률은 94% 이다. 최근까지 4차조사가완료되었다. 라 ) The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe, SHARE : 유럽의 SHARE 는스웨덴, 덴마크, 네덜란드, 벨기에, 오스트리아, 스위스, 프랑스, 이탈리아, 스페인, 그리스를포함한유럽 10개국에서조사를시작하여, 1차조사는 2004년 50세이상중 고령자 31,115명에게조사되었으며, 각국의통합응답률은 61.6% 이다. 조사대상국을점차확대해가고있으면 4차조사에는총 19개국이참여하였다 < 그림 3-2>. 그림 3-2 각자료원의조사방법

201 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 189 나. 연구의변수 : 분석대상조사지표의비교 KLoSA의장애, 돌봄서비스, 건강과삶의질의주요지표들에대해 HRS, ELSA, SHARE 자료의비교가가능한동일영역측정지표들을분석한다. 조사지표별설문문항은 < 표 3-2> 와같다. 각자료원별로조사문항이상이한경우에는일부비교해석의주의가요구된다. 1) ADL 장애 일상생활수행능력장애 ( 이하 ADL 장애 ) 는각자료원별설문을비교한결과식사, 옷입기, 화장실사용, 목욕하기, 방안을걷기와침대에서오르내리기의 6개영역이공통적으로조사되었으나, KLoSA의경우 이부자리서일어나방밖으로나가기 로방안을걷기와침대에서오르내리기의 2개영역조사가단일항목으로조사되어 2개영역은분석에서제외하였다. 타자료원과문항일치가가능한식사, 옷입기, 화장실사용, 목욕하기의총 4개영역에대한일상생활수행능력을평가하였으며, 이중 1개영역이상일상생활수행에불편이있는경우 ADL 장애 있음 으로분석하였다. 표 3-2 ADL 관련설문비교 HRS ELSA SHARE KLoSA (Because of a health or memory problem do you have any difficulty with) eating, such as cutting up your food? Have any difficulty with dressing, Here are a few more everyday activities. Please tell me if you have any difficulty with these because of a physical, mental, emotional or memory problem. Again Please tell me if you have any difficulty with these because of a physical, mental, emotional or memory problem. Again exclude any difficulties you Please tell me whether you have any difficulty doing each of the everyday activities that I read to you during the last week. Exclude any difficulties that you expect to last

202 190 사회서비스정책비교연구 HRS ELSA SHARE KLoSA including putting on shoes and socks? Any difficulty with using the toilet, including getting up and down? Because of a health or memory problem do you have any difficulty with getting in or out of bed? exclude any difficulties you expect to last less than three months. Because of a health or memory problem, do you have difficulty doing any of the activities on this card? [1 Dressing, including putting on shoes and socks, 2 Walking across a room, 3 Bathing or showering, 4 Eating, such as cutting up your food, 5 Getting in or out of bed, 6 Using the toilet, including getting up or down, 7 Using a map to figure out how to get around in a strange place, 8 Preparing a hot meal, 9 Shopping for groceries, 10 Making telephone calls, 11 Taking medications, 12 Doing work around the house or garden, 13 Managing money, such as paying bills and keeping track of expenses expect to last less than three months. (Because of a health or memory problem, do you have difficulty doing any of the activities on card 10?) [1. Dressing, including putting on shoes and socks 2. Walking across a room 3. Bathing or showering 4. Eating, such as cutting up your food 5. Getting in or out of bed 6. Using the toilet, including getting up or down 7. Using a map to figure out how to get around in a strange place 8. Preparing a hot meal 9. Shopping for groceries 10. Making telephone calls 11. Taking medications 12. Doing work around the house or garden 13. Managing money, such as paying bills and keeping track of expenses 96. None of these] less than three months. Because of health and memory problems, do you have any difficulty with dressing? Dressing includes taking clothes out from a closet, putting them on, buttoning up, and fastening the belt. Do you have any difficulty with eating, such as cutting up your food? Do you have any difficulty with washing your face and hair and brushing your teeth? Do you have any difficulty with bathing or showering? Do you have any difficulties with using the toilet, getting up and down? Do you have any difficulties with controlling urination and defecation? You may use a catheter (conduit) or a pouch by yourself. Do you have any difficulty with getting out of bed and walking across a room? You may use equipment or devices to get out of bed and walk across a room.

203 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 191 2) 돌봄서비스수혜관련지표 KLoSA, HRS, ELSA, SHARE 4개자료원은모두일상생활수행및도구적일상생활수행에장애가있는대상자에게돌봄서비스를제공받고있는지와서비스를제공해주는사람과의관계유형에대한설문을포함하고있다. HRS와 KLoSA의경우는주요돌봄서비스를제공자를나열한후이들과수혜자와의관계를반복적으로묻고있으며, ELSA의경우는서비스제공자의관계유형별, 예를들어배우자, 형제자매, 자녀등으로세분화된각각의질문을통해이들에게서돌봄서비스를제공받고있는지를묻는형태로조사되고있다. SHARE의경우는가족 / 근린제공자와전문적서비스제공자를구분하여설문이구성되었고두범주내에서각각서비스제공자의관계유형을조사하고있다. 각자료원의돌봄서비스제공자유형은 가족 / 근린 과 공공 / 전문 의두가지범주로나누어복수응답형태로구분하였고, 동일한범주로돌봄서비스제공시간을합산하여분석에활용하였다. 표 3-3 돌봄서비스제공자관계유형관련설문비교 HRS ELSA SHARE KLoSA G069. What is that person`s relationship to you, or are they an employee of the place you live? Whether receives help with moving round house from spouse or partner (walking across a room, getting in or out of bed, using the toilet, including getting up or down) Whether receives help to wash/dress sp003. Which family member from outside the household, friend or neighbour has helped you or your husband/wife/partn er in the last twelve months? sp004d1. HELP FROM PERSON 1, PERSONAL CARE Please look at Cb18. Who most often helps you with (dressing, washing, bathing, eating, getting out of bed, using toilet, controlling urination and defecation, grooming, doing the chores, preparing hot meals, doing

204 192 사회서비스정책비교연구 HRS ELSA SHARE KLoSA from spouse or partner (dressing, including putting on shoes and socks, bathing or showering) Whether receives help preparing a meal or eating from spouse or partner (eating,, such as sutting up food, preparing a hot meal) Whether receives help to shop/do work round housefrom spouse or partner (shopping for groceries, doing work around the house or garden) Whether receives help using phone/managing money from spouse or partner (making telephone calls, mannaging money) Whether receives help taking medication from spouse or partner (taking medications) card 28. Which types of help has this person provided in the last twelve months? (Personal care, e.g., help with dressing, bathing or showering, eating, getting in or out of bed, using the toilet) hc032d2. RECEIVED HOME CARE FOR DOMESTIC TASKS Please look at card 16. During the last twelve months, did you receive in your own home any of the kinds of care mentioned on this card? (Professional or paid home help, for domestic tasks that you could not perform yourself due to health problems) laundry, going out, using transportations, shopping, managing money, making phone calls, taking medications)?

205 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 193 표 3-4 돌봄서비스수혜시간관련설문비교 HRS ELSA SHARE KLoSA G070. During the last month, on about how many days did [HELPER WHO LOOP] help you? G073. On the days, about how many hours per day is that? 해당설문없음 sp005_1: HOW OFTEN RECEIVED HELP FROM PERSON 1 In the last twelve months, how often altogether have you or your husband/wife/part ner received such help from this person? Was it? hc035_: WEEKS RECEIVED PAID DOMESTIC HELP During the last twelve months, how many weeks did you receive professional or paid help for domestic tasks at home because you could not perform them yourself due to health problems? Cb19. During the last month, on about how many days did [helper s name chosen from Cb18] help you? days (range: 1~31) Cb20. On the days [helper s name chosen from Cb18] helps you, about how many hours per day is that? hours (range: 1~24) 3) 삶의질관련지표 KLoSA는삶의질평가를위해건강, 경제, 사회관계 ( 배우자, 자녀 ) 만족도와전반적삶의만족도로구성된 4개영역의삶의만족도설문을조사하고있다. HRS와 ELSA는 CASP-19 척도를이용하여삶의질관련사회심리조사를시행하고있으며, SHARE는 CASP-19의축약형인 CASP-12 척도를이용하여삶의질을조사하고있다. KLoSA와 ELSA는

206 194 사회서비스정책비교연구 매조사에서 core 조사항목으로삶의질을조사하고있으나, HRS와 SHARE 2006에만임의추가설문으로조사되었다 ( 표 % 참조 ). 본연구에서는 HRS와 ELSA의 CASP-19 조사중 SHARE의 CASP-12와상호비교가가능한 12개문항의합산점수를분석에활용하였고, KLoSA는 4 개삶의질조사영역의응답을합산한점수를분석에활용하였다. 또한삶의만족도개별문항은 KLoSA와상호비교가가능하도록각조사원별로삶의전반적인만족도를묻는 1개문항을선택하여분석에활용하였다 ( 표 % 참조 ). 삶의질총점과삶의만족도개별문항점수는각자료원별대상자의응답분포를기준으로삼분위수로나눈후하위삼삼분위에해당하는대상자를낮은삶의질로구분하여독립요인과의교차분석시낮은삶의질대상자의비율은국가간상호비교가능하도록하였다. 표 3-5 삶의질관련설문비교 자료원 HRS ELSA SHARE KLoSA 조사척도 CASP-19 (CASP-12 공통항목만제시 ) CASP-19 (CASP-12 공통항목만제시 ) CASP-12 해당없음 ( 공통항목없음 ) My age prevents me from doing the things I would like to. How often feels age prevents them from doing things they like My age prevents me from doing the things i would like to How satisfied are you with your health? I feel that what happens to me is out of my control. How often feels what happens to them is out of their control I feel that what happens to me is out of my control In overall, how satisfied are you with your quality of life (or how happy you feel)? I feel left out of things. How often feels left out of things I feel left out of things How satisfied are you with your economic status?

207 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 195 자료원 HRS ELSA SHARE KLoSA I can do the things that I want to do. Family responsibilities prevent me from doing what I want to do. Shortage of money stops me from doing the things I want to do. I look forward to each day. I feel that my life has meaning. On balance, I look back on my life with a sense of happiness. How often can do the things they want to do How often family responsibilities prevents them from doing things How often shortage of money stops them doing things How often look forward to each day How often feels that their life has meaning How often looks back on their life with a sense of happiness I can do the things that i want to do Family responsibilities prevent me from doing what i want to do Shortage of money stops me from doing the things i want to do I look forward to each day I feel that my life has meaning On balance, i look back on my life with a sense of happiness How satisfied are you with the relationship with your spouse? How satisfied are you with the relationship with your children? I feel full of energy these days. I feel that life is full of opportunities. How often feels full of energy these days How often feels that life is full of opportunities I feel full of energy these days I feel that life is full of opportunities I feel that the future looks good for me. How often feels the future looks good to them I feel that the future looks good for me

208 196 사회서비스정책비교연구 표 3-6 삶의전반적인만족도관련문항비교 HRS ELSA SHARE KLoSA I am satisfied with my life Is satisfied with his/her life? How satisfied are you with your life in general In overall, how satisfied are you with your quality of life (or how happy you feel)? 1. strongly agree 2. agree 3. slightly agree 4. neither agree nor disagree 5. slightly disagree 6. disagree 7. strongly disagree 1. strongly agree 2. agree 3. slightly agree 4. neither agree nor disagree 5. slightly disagree 6. disagree 7. strongly disagree 1. Very satisfied 2. Somewhat satisfied 3. Somewhat dissatisfied 4. Very dissatisfied Please answer how much you are satisfied with the followings compared to your contemporaries. 0 means absolutely dissatisfied and 100 means absolutely satisfied. 4) 건강관련지표 가 ) 주관적건강상태 : 삶의전반적인만족도관련문항비교주관적건강설문은본인의건강상태를주관적으로묻는질문에대하여 excellent, very good, good, fair, poor의 5단계로응답하도록조사되었다. Klosa의경우는주관적건강관련설문문항이 2개로되어있으며이중본연구에서는 HRS, ELSA, SHARE와공통응답척도 ( 국문 : 최상, 매우좋음, 좋은편, 보통, 나쁜편 ) 를사용한변수를사용하였다. 5단계 likert scale은건강과불건강으로이분화하여분석하였고주관적불건강상태는 fair, poor 항목에응답한사람으로범주화하였다.

209 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 197 표 3-7 주관적건강상태설문비교 HRS ELSA SHARE KLoSA Next I have some questions about your health. Would you say your health is excellent, very good, good, fair, or poor? How is your health in general? Would you say it was...read OUT... excellent, very good, good, fair, poor HEALTH IN GENERAL QUESTION V 1. Would you say your health is... [1. Very good 2. Good 3. Fair 4. Bad 5. Very bad] Next I have some questions about your health. Would you say your health is excellent, very good, good, fair, poor 나 ) 우울감 : KLoSA, HRS와 ELSA는우울감조사척도로 CES-D (The Center for epidemiologic Studies Depression Scale) 를사용하였고, SHARE는 EURO-D (European Depression scale) 척도를사용하였다. KLoSA를제외한 3개자료는예 / 아니오의이분형응답이고, KLoSA는 1 잠깐그런생각이들었거나, 그런생각이들지않았음 ( 하루미만 ), 2 가끔그런생각이들었음 ( 하루이틀정도 ), 3 자주그런생각이들었음 (3일 ~4일정도 ), 4 항상그런생각이들었음 (5일 ~7 일정도 ) 의 4개응답범주로조사되었다. 각자료간상호비교를위하여 CES-D와 Euro-D 두척도중상호비교가가능한우울감, 수면장애, 피로감과삶의만족도 4개문항을분석에사용하였고, 3개조사자료의설문을토대로 KLoSA는자주, 항상에응답한경우를우울감 있음 으로범주화하여분석하였다. 본보고서에서는 4개우울감관련설문중하나이상 예 로응답한경우우울감이있는것으로구분하여분석하였다.

210 198 사회서비스정책비교연구 표 3-8 우울설문비교 조사척도회고기간 우울감 KLoSA HRS ELSA SHARE CES-D CES-D CES-D Euro-D 지난주지난주지난주지난해중 2 주간 How often did you feel depressed? (Much of the time during the past week ). You felt sad. (Would you say yes or no?) (Much of the time during the past week), You felt depressed? During that time did the feelings of being sad, blue, or depressed usually last all day long, most of the day, about half the day, or less than half the day? 공통항목 수면장애 피로감 During the last week, how often did you have trouble falling asleep? During the last week, how often did you feel tired out or low in energy? (Much of the time during the past week ) Your sleep was restless. (Would you say yes or no?) (Much of the time during the past week ) You felt that everything you did was aneffort.(would you say yes or no?) (Much of the time during the past week), Your sleep was restless? (Much of the time during the past week), You felt that everything you did was an effort? TROUBLE SLEEPING. Have you had trouble sleeping recently? FATIGUE. In the last month, have you had too little energy to do the things you wanted to do? 삶의만족 How often did you feel you were overall satisfied last week? (Much of the time during the past week ) You enjoyed life. (Much of the time during the past week), You enjoyed life? ENJOYMENT. What have you enjoyed doing recently?

211 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 199 5) 돌봄제공관련지표 장애인의돌봄서비스수혜지표와는독립적으로조사대상자가가족 / 근린에게돌봄서비스를제공하고있는지에대해서분석을시행하였다. HRS를제외한 3개조사자료는모두전체대상자에게가족혹은친인척에게돌봄서비스를제공하고있는지조사를시행하고있다. 각국가별비교분석을위해돌봄서비스제공을예 / 아니오의범주로구분한후분석을시행하였고, 이를위해 ELSA는돌봄서비스제공관련하여조사된모든설문에하나이상 예 로응답한경우돌봄서비스를제공하고있음으로재범주화하였다. 표 3-9 돌봄서비스제공관련지표 HRS ELSA SHARE KLoSA Are you the person most responsible for the care of your friend or relative? * 해당설문은 HRS 의 supplimentary 조사인 ADAMS 데이터에포함되어있으나, 이조사는치매환자와가족만을대상으로조사됨. Whether looked after anyone in the past week Looked after her/his spouse/partner Looked after her/his child Looked after her/his grandchild Looked after her/his parent Looked after her/his parent in law Looked after other relative Looked after her/his friend or neighbour Looked after some other person Which (other) family member from outside the household, friend or neighbour have you helped most often in the last twelve months? Please look at card 28. Which types of help have you given to this person in the last twelve months? (Personal care, e.g., help with dressing, bathing or showering, eating, getting in or out of bed, using the toilet) B180. Did you provide (names listed in B179) any help with activities of daily living during the past 12 months (not calendar year)? If so, who was helped? B183. Did you help your any of your family members (spouse, parents, parents of spouse, siblings and/or children) who are not living with you with other things such as household chores, errands, transportation,

212 200 사회서비스정책비교연구 HRS ELSA SHARE KLoSA grocery shopping, financial management, etc.? If you did, who was helped? Please identify all family members whom you helped out during the past 12 months. 6) 취업관련지표 취업여부는각자료원의현재근로상태변수를활용하였고, 고용 / 근 로, 자영업, 가족이나친척의일을도와주는것을모두포함하여취업상 태로분석하였다. 표 3-10 현재근로상태관련변수비교 HRS ELSA SHARE KLoSA Current labor force status 1=works Full-time; 2=works Part-time; 3=unemployed; 4=partly retired; 5=retired; 6=disabled; 7=not in labor force Best description of current situation 1. retired 2. employed 3. self-employed 4. unemployed 5. permanently sick or disabled 6. looking after home or family 85. other answer 95. other(specify) 96. semi-retired current job situation 1=retired 2=employed or self-employed(inclu ding working for family business) 3=unemployed 4=permanently sick or disabled 5=homemaker Do you work now? (including self-employed and working for family business.) 1. yes 5. no

213 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 201 7) 인구사회학적변수 KLoSA는 45세이상을조사대상으로하고있으나, KLoSA를제외한 3개자료는모두 50세이상을조사대상으로하고있어, 50세이상의중고령자만을분석대상에포함하였다. 교육수준은국가별비교분석을위하여 UNESCO에서개발한 International Standard Classification of Education (ISCED) 를적용하여재범주화하였다. ISCED는총 6개등급으로구성되며 0등급은취학전교육 (pre-primary education), 1등급은초등교육 (primary education), 2등급은전기중등교육 (lower secondary education), 3등급은후기중등교육 (upper secondary education), 4등급은중등후비고등교육 (post-secondary education), 5등급은제 1단계고등교육 (tertiary education), 6등급은제 2단계고등교육 (tertiary education) 로구분된다. 본연구에서는 UNESCO에서제공한국가별교육단계맵을이용하여대상자의교육수준을 6단계의 ISCED 등급을매긴후 0 2등급, 3등급, 4 6등급의 3개범주로구분하였다. 결혼상태는현재배우자의유무를기준으로배우자가있는경우와없는경우를나누어분석하였으며별거, 이혼등의상태는배우자가없는경우에속한다. 소득수준은연간가구총소득액을가구원수의 0.5승으로나눈균등화가구소득을산출한후소득분포를기준으로삼분위수로범주화하였다. 다. 분석방법 본연구에서는 KLoSA, HRS, ELSA, SHARE 4 개자료원모두 2006 년 과 2010 년 2 개년조사에모두참여하였고본연구의주요변수에미응답 항목이없는대상자만을분석에활용하였다. 모든분석은각자료원의

214 202 사회서비스정책비교연구 종단면가중치를적용하여분석을시행하였다. 통계패키지는 SAS 을프로그램을이용하였으며, 사용된프로시저는빈도분석 PROC SURVEYFREQ, 로지스틱회귀분석 PROC SURVEYLOGISTIC 이다. 라. 자료의인구사회학적분포 인구사회학적분포는 KLoSA, HRS, ELSA, SHARE 4 개자료모두 2006 년자료를토대로분석하였다. 표 3-11 인구사회학적분포 : 대한민국 N 대한민국 (n=6588) %(SE)* 성별여성 남성 연령 50-64세 세 세 교육수준 0-2등급 등급 등급 결혼상태무배우자 유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 삼분위 삼분위 ( 상위 ) 계 6, *Weightedcolumnpercent(standarderror) 교육수준은 International Standard Classification of Education(ISCED) 코드매핑후범주화함. 소득수준은가구균등화소득의삼분위수임. 균등화가구소득은연간가구총소득액을가구원수의 0.5승으로나누어산출함.

215 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 203 한국의경우, KLoSA 자료의응답자를대상으로중고령자의일반적특성을살펴보고자한다. 먼저성별을살펴보면여성은 3,631명 (55.12%), 남성은 2,957명 (44.88%) 으로남성에비해여성의비율이많은것으로조사되었다. 연령대별로살펴보면, 50-64세가 4,362명 (66.21%) 로주된연령층으로나타났다. 그다음으로높은비율을차지하고있는연령층은 65-74세 1,635명 (24.82%), 75세이상 591명 (8.97%) 순이었다. 교육수준은 0-2등급의경우 4,318명 (65.54%), 3등급은 1,698명 (25.78%), 4-6등급은 572명 (8.68%) 의순으로나타나한국의중고령자들의교육수준이높지않은것으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우가 5,299명 (80.43%), 배우자가없는경우가 1,289명 (19.57%) 으로나타났다. 중고령자의소득수준을가구균등화소득의삼분위로나눴을때, 1삼분위가 1979명 (30.04%), 2삼분위가 2154명 (32.70%), 3삼분위가 2455명 (37.26%) 의순으로나타났다. 영국은 ELSA의응답자를대상으로조사하였다. 남성과여성의비율을살펴보면여성은 2,758명 (54.03%), 남성은 2,347명 (45.97%) 로여성에비해남성의비율이많은것으로나타났다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 2,566명 (50.26%), 65-74세가 1,555명 (30.45%), 75세이상이 984명 (19.28%) 의순으로나타났다. 교육수준은 0-2등급의경우 830명 (16.26%), 3등급은 3,540명 (69.35%), 4-6등급은 735명 (14.39%) 의순으로나타나영국중고령자의대다수가중등교육이상을받은것으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우가 3,450명 (67.57%), 배우자가없는경우가 1,655명 (32.43%) 로나타났다. 중고령자의소득수준의경우 1삼

216 204 사회서비스정책비교연구 분위가 1,673 명 (32.77%), 2 삼분위가 1,715 명 (33.60%), 3 삼분위의경 우가 1,717 명 (33.63%) 으로나타나중고령자의절반이상이 2 삼분위이 상에속하는것으로나타났다. 표 3-12 인구사회학적분포 : 영국, 미국 영국 (n=5105) 미국 (n=13044) N %(SE) N %(SE) 성별여성 남성 연령 50-64세 세 세 교육수준 0-2등급 등급 등급 결혼상태무배우자 유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 삼분위 삼분위 ( 상위 ) 계 5, , 미국의경우총 13,044명의응답자중여성이 7,175명 (55.01%), 남성이 5,869명 (44.99%) 인것으로나타났다. 각연령대별로살펴보면 50-64세는 7,717명 (59.16%), 65-74세가 3,206명 (24.58%), 75세이상이 2,121명 (16.26%) 의순으로나타났다. 교육수준은 0-2등급의경우 1787명 (13.70%), 3등급은 5759명 (44.15%), 4-6등급은 5498명 (42.15%) 로나타나중고령자의 80% 이상

217 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 205 이고등교육이상을받은것으로조사되었다. 결혼상태는배우자가있는경우가 8976명 (68.81%), 배우자가없는경우가 4,068명 (31.19%) 로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위가 3660명 (28.06%), 2삼분위가 4131명 (31.67%), 3삼분위의경우가 5253명 (40.27%) 의순으로나타나소득수준의분포는상위삼분위가다른소득수준에비해조금더많은것으로조사되었다. 표 3-13 인구사회학적분포 : 스웨덴, 덴마크 성별 스웨덴 (n=990) 덴마크 (n=800) N %(SE) N %(SE) 여성 남성 연령 50-64세 세 세 교육수준 0-2등급 등급 등급 결혼상태무배우자 유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 삼분위 삼분위 ( 상위 ) 계

218 206 사회서비스정책비교연구 스웨덴은총대상자 990명중성별은여성이 540명 (54.43%), 남성은 450명 (45.47%) 으로남성에비해여성이많은것으로나타났다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 510명 (51.53%), 65-74세 286명 (28.88%), 75세이상 194명 (19.59%) 의순으로나타났다. 교육수준은 0-2등급 462명 (46.66%), 3등급 184명 (18.57%), 4-6등급 344명 (34.77%) 의순으로나타나교육수준의편차가큰것으로조사되었다. 결혼상태는배우자가있는경우 622명 (62.78%), 배우자가없는경우 368명 (37.22%) 으로배우자가있는경우가좀더많은것으로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 337명 (34.06%), 2삼분위 315 명 (31.87%), 3삼분위 337명 (34.07%) 으로나타나소득수준의분포는비슷한것으로나타났다. 덴마크전체응답자 800명중여성은 416명 (52.02%), 남성은 384명 (47.98%) 으로나타나여성의비율이좀더높은것으로나타났다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 453명 (56.68%), 65-74세 209명 (26.11%), 75세이상 138명 (17.21%) 인것으로나타났다. 교육수준은 0-2등급 160명 (19.96%), 3등급 357명 (44.64%), 4-6등급 283명 (35.40%) 의순으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우 559명 (69.82%), 배우자가없는경우 241명 (30.18%) 인것으로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 256명 (32.00%), 2삼분위 265명 (33.11%), 3삼분위 279명 (34.89%) 으로나타났다.

219 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 207 표 3-14 인구사회학적분포 : 프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드 성별 프랑스 (n=670) 독일 (n=691) 스위스 (n=460) 오스트리아 (n=605) 네덜란드 (n=852) N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 여성 남성 연령 세 세 세 교육수준 0-2 등급 등급 등급 결혼상태 무배우자 유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 삼분위 삼분위 ( 상위 ) 계 프랑스총응답자 670명중여성이 385명 (57.42%), 남성 285명 (42.58%) 으로남성에비해여성이많은비율로나타났다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 332명 (49.60%), 65-74세 199명 (29.78%), 75세이상 138명 (20.62%) 의순으로나타났다. 교육수준은 0-2등급 296명 (44.23%), 3등급 234명 (34.86%), 4-6등

220 208 사회서비스정책비교연구 급 140명 (20.91%) 의순으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우 444명 (66.31%), 배우자가없는경우 226명 (33.69%) 으로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 208명 (31.03%), 2삼분위 243명 (35.23%), 3삼분위 219명 (32.74%) 의순으로나타났다. 독일총응답자 691명중, 여성 378명 (54.66%) 남성 313명 (45.34%) 으로나타남. 연령대별로살펴보면 50-64세는 345명 (49.97%), 세 232명 (33.59%), 75세이상 114명 (16.44%) 으로나타남. 교육수준은 0-2등급 104명 (15.07%), 3등급 349명 (50.58%), 4-6등급 237명 (34.35%) 으로나타나대부분의중고령자가중등교육이상을이수한것으로응답하였다. 결혼상태는배우자가있는경우 508명 (73.53%), 배우자가없는경우 183명 (26.47%) 으로나타나배우자가있는경우가많은것으로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 242명 (35.03%), 2삼분위 234명 (33.88%), 3삼분위 215명 (31.09%) 으로나타나소득수준은삼분위로비교해봤을때균등하게분포된것으로조사되었다. 스위스총응답자 460명중여성은 268명 (58.29%), 남성 192명 (41.71%) 으로나타남. 연령대별로살펴보면 50-64세는 237명 (51.42%), 65-74세 127명 (27.56%), 75세이상 97명 (21.03%) 의순으로나타났다. 교육수준은 0-2등급 223명 (48.46%), 3등급 107명 (23.28%), 4-6등급 130명 (28.26%) 으로나타나교육수준에큰차이를보였으며, 특히중등이하의교육을받은경우가가장많은분포를차지하였다. 결혼상태는배우자가있는경우 300명 (65.13%), 배우자가없는경우 160명 (34.87%) 으로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 150명 (32.63%), 2삼분위 157명

221 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 209 (34.07%), 3삼분위 153명 (33.30%) 의순으로나타나소득수준은삼분위로비교해봤을때균등하게분포된것으로조사되었다. 오스트리아의총응답자 605명중여성은 341명 (56.44%), 남성은 264명 (43.56%) 으로나타나여성이좀더많은것으로조사되었다. 각연령대별로살펴보면, 50-64세는 287명 (47.50%), 65-74세 189 명 (31.29%), 75세이상 128명 (21.20%) 으로나타났다. 교육수준은다른교육수준에비해 3등급은많은분포를차지하였고, 0-2등급 197명 (32.52%), 3등급 268명 (44.26%), 4-6등급 140명 (23.22%) 의순으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우 372명 (61.42%), 배우자가없는경우 233명 (38.58%) 로유배우자의경우가많은것으로나타났다. 소득수준의경우 1삼분위 225명 (37.13%), 2삼분위 185명 (30.60%), 3삼분위 195명 (32.27%) 으로나타나소득수준이가장하위에있는그룹이조금더많은것으로조사되었다. 네덜란드총응답자 852명중여성은 460명 (53.96%), 남성 392명 (46.04%) 으로나타나남성에비해여성이좀더많이응답한것으로조사되었다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 479명 (56.24%), 65-74세 230 명 (26.94%), 75세이상 143명 (16.82%) 으로나타났다. 교육수준은 0-2 등급 436명 (51.18%), 3등급 218명 (25.59%), 4-6등급 198명 (23.23%) 으로중고등교육을받지못한사람의비중이응답자의절반이상인것으로나타났다. 결혼상태는배우자가있는경우 559명 (65.52%), 배우자가없는경우 293명 (34.38%) 로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위는 297명 (34.90%), 2삼분위 264 명 (31.03%), 3삼분위 290명 (34.07%) 으로균등한분포를띄는것으로조사되었다.

222 210 사회서비스정책비교연구 표 3-15 인구사회학적분포 이탈리아 (n=994) 스페인 (n=708) N %(SE) N %(SE) 성별여성 남성 연령 50-64세 세 세 교육수준 0-2등급 등급 등급 결혼상태무배우자 유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 삼분위 삼분위 ( 상위 ) 계 이탈리아의경우, 총응답자 994명중여성이 545명 (54.86%), 남성이 449명 (45.14%) 로여성의비중이조금높았다. 연령대별로살펴보면 50-64세는 446명 (44.89%), 65-74세 330명 (33.20%), 75세이상 218명 (21.91%) 로나타났다. 교육수준은 0-2등급 752명 (75.63%), 3등급 167명 (16.83%), 4-6등급 75명 (0.55%) 으로교육수준의편차가비교국가중큰것을알수있었으며, 특히중고등교육을받지못한경우가 75.63% 로나타나중고령자의교육수준이낮은것으로조사되었다. 결혼상태는배우자가있는경우 721명 (72.57%), 배우자가없는경우 273 명 (27.43%) 로나타났다. 중고령자소득수준의경우 1삼분위 374명 (37.67%), 2삼분위 339 명 (34.14%), 3삼분위 280 명 (28.19%), 로나타났다.

223 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 211 스페인의경우, 총응답자 708명중여성이 385명 (54.31%), 남성이 323명 (45.69%), 연령대별로살펴보면 50-64세는 291명 (41.07%), 65-74세 252명 (35.54%), 75세이상 166명 (23.39%) 로나타났다. 교육수준은 0-2등급 615명 (86.88%), 3등급 50명 (7.01%), 4-6등급 43명 (6.11%) 교육수준의편차가비교국가중가장큰것을알수있었으며, 특히중고등교육을받지못한경우가 86.88% 로나타나중고령자의교육수준이낮은것으로조사되었다. 결혼상태는배우자가있는경우 500명 (70.62%), 배우자가없는경우 208 명 (29.38%) 였으며, 중고령자소득수준의경우 1삼분위 240 명 (33.86%), 2삼분위 262 명 (37.04%), 3삼분위 206 명 (29.10%) 으로나타났다. 마. 장애율 ( 레짐별, 나라별 ) 표 3-16 복지레짐별 ADL 장애율 : 동아시아 (2006 년, 2010 년 ) 동아시아대한민국 2006년 2010년 N %(SE)* N %(SE)* 화장실사용도움필요없음 6, , 도움필요함 * 식사하기도움필요없음 6, , 도움필요함 옷입기도움필요없음 6, , 도움필요함 목욕하기도움필요없음 6, , 도움필요함 ADL 종합도움필요없음 6, , 도움필요함 계 6, ,

224 212 사회서비스정책비교연구 먼저한국중고령자의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 목욕하기 인것으로나타났다. 개인위생관련항목인 화장실사용, 식사히기, 옷입기, 목욕하기 의개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.19%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.50%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.73%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.28% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 옷입기, 목욕하기 순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 2.93%, 도움이필요하지않은경우가 97.07% 로나타나본연구대상의약 3% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있는데, 이는노화및만성질환여부와도관련이있을것으로추정된다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 목욕하기 인것으로나타났으며 2006년에 2.28% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 3.72% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.55%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.24%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.68%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.72% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 옷입기, 목욕하기 순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경

225 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 213 우가 4.01%, 도움이필요하지않은경우가 95.99% 로나타나본연구대 상의약 4% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006 년에 비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 표 3-17 복지레짐별 ADL 장애율 : 앵글로색슨 (2006 년, 2010 년 ) 앵글로섹슨유럽 앵글로섹슨아메리카 영국 (2006) 영국 (2010) 미국 (2006) 미국 (2010) N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 화장실사용도움필요없음 도움필요함 * 식사하기 도움필요없음 도움필요함 옷입기 도움필요없음 도움필요함 목욕하기 도움필요없음 도움필요함 ADL 종합 도움필요없음 도움필요함 계 5, , , , 영국의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 인것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.80%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는

226 214 사회서비스정책비교연구 경우가 1.18%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 12.65%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 9.42% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 17.05%, 도움이필요하지않은경우가 82.95% 로나타나본연구대상의약 17% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 영국의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 12.65% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 14.61% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.16%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.93%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 14.61%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 10.65% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기, 순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 19.32%, 도움이필요하지않은경우가 80.68% 로나타나본연구대상의약 19% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 미국의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 7.04% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화

227 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 215 장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.98%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.70%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 7.04%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.61% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 목욕하기, 화장실사용, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 10.55%, 도움이필요하지않은경우가 89.45% 로나타나본연구대상의약 11% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 미국의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 7.04% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 9.90% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 5.58%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.27%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 9.90%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.62% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 순으로으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 14.58%, 도움이필요하지않은경우가 85.42% 로나타나본연구대상의약 15% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다.

228 216 사회서비스정책비교연구 표 3-18 복지레짐별 ADL 장애율 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 노르딕 (2006) 노르딕 (2010) 스웨덴 덴마크 스웨덴 덴마크 N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 화장실사용 도움필요없음 도움필요함 * 식사하기 도움필요없음 도움필요함 옷입기 도움필요없음 도움필요함 목욕하기 도움필요없음 도움필요함 ADL 종합 도움필요없음 도움필요함 계 스웨덴의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 4.87% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.80%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.44%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.87%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.96% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작

229 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 217 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 5.59%, 도움이필요하지않은경우가 94.41% 로나타나본연구대상의약 6% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 스웨덴의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 4.87% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 8.80% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.19%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.20%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 8.80%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.44% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 순으로으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 11.27%, 도움이필요하지않은경우가 88.73% 로나타나본연구대상의약 11% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 덴마크의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 4.30% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.92%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.70%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.30%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.25% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장

230 218 사회서비스정책비교연구 실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 5.01%, 도움이필요하지않은경우가 94.99% 로나타나본연구대상의약 5% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 덴마크의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 4.30% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 6.09% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.46%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.16%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.09%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.50% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 순으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 7.81%, 도움이필요하지않은경우가 92.19% 로나타나본연구대상의약 8% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다.

231 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 219 표 3-19 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2006년 ) 유럽대륙 2006 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 화장실사용 도움필요없음 도움필요함 * 식사하기 도움필요없음 도움필요함 옷입기 도움필요없음 도움필요함 목욕하기 도움필요없음 도움필요함 ADL 종합 도움필요없음 도움필요함 계 표 3-20 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2010년 ) 유럽대륙 2010 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 화장실사용 도움필요없음 도움필요함 * 식사하기 도움필요없음 도움필요함 옷입기 도움필요없음 도움필요함 목욕하기 도움필요없음 도움필요함 ADL 종합 도움필요없음 도움필요함 계

232 220 사회서비스정책비교연구 프랑스의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 6.50% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.93%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.88%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.50%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.00% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 8.30%, 도움이필요하지않은경우가 91.70% 로나타나본연구대상의약 8% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 프랑스의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 6.50% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 9.63% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.09%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.94%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 9.63%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.57% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 순으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 12.13%, 도움이필요하지않은경우가 87.87% 로나타나본연구대상의약 12% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에

233 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 221 비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 독일의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 5.98% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.67%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.08%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 5.98%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.31% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 8.44%, 도움이필요하지않은경우가 91.56% 로나타나본연구대상의약 8% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 독일의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 5.98% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 13.06% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.65%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.47%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 13.06%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 9.47% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 순으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 16.37%, 도움이필요하지않은경우가 83.63% 로나타나본연구대상의약 16% 가일상생

234 222 사회서비스정책비교연구 활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 스위스의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 3.38% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.89%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.23%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.38%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.05% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 6.00%, 도움이필요하지않은경우가 94.00% 로나타나본연구대상의 6% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 스위스의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 3.38% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 6.50% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.00%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.22%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.50%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 5.10% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 순으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 9.44%, 도움이필

235 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 223 요하지않은경우가 90.56% 로나타나본연구대상의약 9% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 오스트리아의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 7.18% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.62%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.16%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 7.18%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.47% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 8.57%, 도움이필요하지않은경우가 91.43% 로나타나본연구대상의약 9% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 오스트리아의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 7.18% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 9.32% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.24%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 2.73%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 9.32%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 7.15% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 순으로으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다.

236 224 사회서비스정책비교연구 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 12.59%, 도움이필요하지않은경우가 87.41% 로나타나본연구대상의약 13% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 네덜란드의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 1.93% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.19%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.35%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.93%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.39% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 2.99%, 도움이필요하지않은경우가 97.01% 로나타나본연구대상의약 3% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 네덜란드의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 에서 목욕하기 로바뀌었으며, 목욕하기 의경우 2006년에 1.39% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 4.15% 로도움의필요정도가대폭증가하였다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.26%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.96%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.97%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.15% 로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필

237 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 225 요한경우가 7.03%, 도움이필요하지않은경우가 92.97% 로나타나본 연구대상의약 7% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006 년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 표 3-21 복지레짐별 ADL 장애율 : 이탈리아, 스페인 (2006년 ) 이탈리아 스페인 이탈리아 스페인 2006년 2010년 N %(SE) N %(SE) N %(SE) N %(SE) 화장실사용도움필요없음 도움필요함 * 식사하기도움필요없음 도움필요함 옷입기도움필요없음 도움필요함 목욕하기도움필요없음 도움필요함 ADL 종합도움필요없음 도움필요함 계 이탈리아의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하는경우가 6.80% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 0.96%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.40%, 옷입기 의경우에

238 226 사회서비스정책비교연구 는완전 부분도움을받는경우가 6.80%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 5.57% 로나타났다. 자립정도는 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 8.80%, 도움이필요하지않은경우가 91.20% 로나타나본연구대상의약 9% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 이탈리아의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 다른사람의도움이가장많이필요한항목을 2006년과비교해봤을때 옷입기 에서 목욕하기 로바뀐것을알수있었으며, 목욕하기 는 2006년에 5.57% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 10.67% 로도움의필요정도가매우커졌음을알수있었다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.99%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.21%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 10.03%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 10.67% 로나타났다. 자립정도는 2006년에 화장실사용, 식사하기, 목욕하기, 옷입기 순이었으나, 2010년자립의정도는 화장실사용, 식사하기, 옷입기, 목욕하기 의순으로바뀐것을알수있었다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 13.85%, 도움이필요하지않은경우가 86.15% 로나타나본연구대상의약 14% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다. 스페인의 2006년기본적일상생활동작 (ADL) 을항목별로살펴보면다른사람의도움이가장많이필요한항목은 옷입기 로도움을필요로하

239 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 227 는경우가 7.09% 정도로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.81%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 1.30%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 7.09%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 4.82% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 8.57%, 도움이필요하지않은경우가 91.43% 로나타나본연구대상의약 9% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타났다. 스페인의 2010년조사에서는기본적일상생활동작 (ADL) 의어려움을겪는경우가좀더증가하였음을알수있다. 개별위생항목중다른사람의도움이가장많이필요한항목은 2006년과마찬가지로 옷입기 인것으로나타났으며 2006년에 7.09% 의완전 부분도움이필요하던것에서, 2010년에는 12.95% 로도움을더필요로하는것으로나타났다. 개별항목을좀더자세히살펴보면 화장실사용 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 6.70%, 식사하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 3.78%, 옷입기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 12.95%, 목욕하기 의경우에는완전 부분도움을받는경우가 10.17% 로나타났다. 자립정도는 식사하기, 화장실사용, 목욕하기, 옷입기 의순으로자립의정도는 2006년과비슷한것으로나타났다. 기본적일상생활동작 (ADL) 을종합적으로살펴보면, 도움이필요한경우가 15.46%, 도움이필요하지않은경우가 84.54% 로나타나본연구대상의약 15% 가일상생활동작에어려움을겪는것으로나타나 2006년에비해일상생활의어려움을좀더경험하는것으로나타났다.

240 228 사회서비스정책비교연구 2. 중고령자장기요양돌봄서비스의현황및성과 가. 서비스현황 1) 서비스제공자의유형 ( 비공식, 공식, 비공식 + 공식 ) 표 3-22 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 동아시아 (2006 년, 2010 년 ) 동아시아 : 대한민국 2006년 2010년 N % (SE)* N % (SE)* 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 복지레짐별돌봄서비스제공자유형을살펴보면한국의경우비공식적서비스제공자를통해돌봄서비스를지원받는것으로나타났다. 먼저, 2006년의자료를먼저살펴보면전체 241명의응답자중 74.95% 에해당하는 185명이비공식적서비스를제공받았으며, 공식이 4.9% 인 12명, 간병수발자가없는경우가 19.31% 로나타났다. 2010년의경우돌봄대상자수가 2006년보다 101명늘어난 342명으로조사되었고, 공식적인서비스제공이늘어났음을알수있다. 2010년자료에따르면비공식서비스를받는경우가 226명 (62.29%), 비공식 공식서비스를모두받는경우가 43명 (14.22%), 간병수발자가없는경우가 40명 (13.09%), 공식서비스를받는경우가 33명 (10.39%) 의순으로서비스를제공받는것으로조사되었다.

241 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 229 표 3-23 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 앵글로색슨 (2006년, 2010년 ) 앵글로섹슨 유럽 아메리카 영국 (2006년) 영국 (2010년 ) 미국 (2006년 ) 미국 (2010년 ) N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형 간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 8, , , , 영국의경우 2006년돌봄서비스제공자유형을살펴보면, 돌봄서비스에대한응답을한경우가 859명인것으로나타났다. 그중간병수발자가없는경우가 420명, 공식서비스를받는경우가 360명으로가장많은빈도를나타내었다. 다음으로비공식과공식서비스를받는경우가 46명, 비공식서비스를제공받는경우가 33명의순으로나타났다. 2010년에도간병수발자가없는경우가 460명으로가장많았고, 비공식서비스를받는경우가 384명으로소폭감소한데반해공식서비스수혜자의수가 63명으로증가한것으로나타났다. 비공식과공식서비스수혜자도 06년에비해소폭상승한것으로조사되었다. 미국의경우돌봄서비스에대한응답을한경우가 2006년에 1,546명, 2010년에 2,189명인것으로나타났다. 2006년의경우간병수발자가없는경우가 766명 (49.12%) 로가장높은비중을차지했고, 비공식이 602 명 (38.90%), 비공식과공식서비스를함께받는경우가 113명 (7.66%), 공식서비스를받는경우가 65명 (4.32%) 인것으로나타났다. 2010년의경우돌봄서비스응답자수가 2006년에비해 1.5배로증가하였다. 돌봄서비스제공자유형을살펴보면비공식서비스를받는경우가 903명 (39.85%), 간병수발자가없는경우가 811명 (40.35%), 비공식과공식서

242 230 사회서비스정책비교연구 비스를함께받는경우가 372 명 (15.19%), 공식서비스를받는경우가 103 명 (4.61%) 인것으로나타났다. 표 3-24 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 2006년 2010년 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형 간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 스웨덴의경우돌봄서비스에대한응답을한경우가 2006년에 55명, 2010년에 109명인것으로나타났다. 그중 2006년응답자를대상으로살펴보면, 간병수발자가없는경우가 33명 (57.85%) 로가장많았고, 비공식서비스 18명 (33.94%), 비공식서비스와공식서비스를함께받는경우 3명, 공식서비스 1명의순으로나타났다. 2010년의경우전체 109명중 70명 (55.18%) 이간병수발자가없었고, 비공식서비스를받는경우가 25명 (26.66%), 비공식서비스와공식서비스, 공식서비스의순으로나타났다. 덴마크의경우돌봄서비스에대한응답이 2006년 42명, 2010년 65명인것으로나타났다. 2006년을기준으로살펴보면간병수발자가없는경우가 17명 (41.88%) 로가장많았으며, 비공식과공식서비스를함께받는경우, 비공식서비스, 공식서비스를받는순으로나타났다. 2010년의경우전체 65명중 31명 (48.67%) 이간병수발자가없었고, 비공식서비스를받는경우가 22명 (33.47%), 비공식서비스와공식서비스, 공식서비스의순으로나타났다.

243 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 231 표 3-25 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙프랑스 (2006년, 2010년 ) 유럽대륙프랑스 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 프랑스의경우돌봄서비스제공자에대한응답이 2006년에 55명, 2010년에 81명인것으로조사되었다. 2006년의경우간병수발자가없는경우, 비공식과공식서비스를함께받는경우가비슷하게나타났다. 2010년은간병수발자가없는경우가 52명 (62.82%) 로높은비중을차지했으며, 공식서비스를받는경우, 비공식과공식서비스를함께받는경우, 비공식서비스의비중은매우근소하게나타났다. 표 3-26 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙독일 (2006년, 2010년 ) 유럽대륙독일 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계

244 232 사회서비스정책비교연구 독일은돌봄서비스제공자에대한응답이 2006년에 49명, 2010년에 96명으로나타났다. 2006년의경우비공식서비스 23명 (48.54%), 간병수발자없음 19명 (34.47%) 로나타났으며, 2010년에는간병수발자가없는경우가 65명 (64.20%) 로높은비중을차지하는것으로나타났다. 표 3-27 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙스위스 (2006 년, 2010 년 ) 유럽대륙스위스 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 스위스의경우돌봄서비스제공자에대한응답이 2006년에는 27명, 2010년에는 40명에불과했다. 그중 2006년은간병수발자가없는경우가전체의 68.51% 로나타났고, 2010년역시간병수발자가없는경우가 63.87% 로나타나돌봄서비스제공자중간병수발자가없는경우의비중이큰것으로나타났다. 표 3-28 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙오스트리아 (2006 년, 2010 년 ) 유럽대륙오스트리아 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계

245 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 233 오스트리아의경우돌봄서비스이용에대한응답이 2006년에 51명, 2010년에 78명인것으로나타났다. 2006년의경우간병수발자가없는경우가 23명 (44.67%) 인것으로나타났고, 2010년의경우 42명 (53.51%) 로나타나다른제공자유형에비해간병수발자가없는경우의비중이큰것으로나타났다. 표 3-29 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙네덜란드 (2006년, 2010년 ) 유럽대륙네덜란드 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 네덜란드는돌봄서비스제공자유형에대해 2006년에 26명, 2010년에 55명이응답하였다. 2006년에간병수발자가없는경우가 10명 (43.30%), 비공식과공식적서비스를함께제공받는경우가 9명 (34.69%), 비공식, 공식서비스의순으로나타났다. 2010년의경우총 55 명중 34명 (60.02%) 로간병수발자가없는경우가가장높은비중을차지하는것으로나타났다.

246 234 사회서비스정책비교연구 표 3-30 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽이탈리아 (2006년, 2010년 ) 남유럽이탈리아 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계 이탈리아는돌봄서비스제공자유형에대해 2006년에 78명, 2010년에 129명이응답하였다. 2006년에비공식서비스를받는경우가 36명 (46.51%), 간병수발자가없는경우가 28명 (34.60%), 비공식과공식적서비스를함께제공받는경우, 공식서비스의순으로나타났다. 2010년의경우총 129명중간병수발자가없는경우가 75명 (47.43%), 비공식서비스를받는경우가 37명 (35.24%) 으로간병수발자가없는경우가가장높은비중을차지하는것으로나타났다. 표 3-31 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽스페인 (2006년, 2010년 ) 남유럽스페인 2006년 2010년 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스제공자유형간병수발자없음 비공식 공식 비공식 + 공식 계

247 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 235 스페인은돌봄서비스제공자유형에대해 2006년에 79명, 2010년에 139명이응답하였다. 2006년에비공식서비스를받는경우가 38명 (45.59%), 간병수발자가없는경우가 29명 (39.09%) 많은비중을차지했다. 2010년응답자총 139명중간병수발자가없는경우가 101명 (73.77%) 으로가장높은비중을차지하는것으로나타났다. 나. 서비스제공자수와돌봄제공시간 ( 한국 + 미국 ) 표 년복지레짐별서비스제공자수와돌봄제공시간 : 대한민국, 미국 대한민국 미국 mean SE mean SE mean SE mean SE 돌봄제공자수비공식 공식 돌봄제공시간 비공식 공식 돌봄제공자수와돌봄제공시간을살펴보면한국의경우돌봄제공자수의평균은 2006년비공식서비스가 1.08, 2010년에는 1.19명인것으로나타났다. 미국의경우는 2006년 0.80명, 2010년 0.90명인것으로나타났다. 공식서비스제공시간을살펴보면한국의경우 2006년에 0.06명, 2010년에 0.25명으로나타났으며, 미국은공식서비스제공시간이 2006 년에 0.16명, 2010년에 0.27명인것으로나타나공식서비스보다비공식서비스제공시간이더많은것으로나타났다. 복지레짐별돌봄제공시간중비공식서비스의경우한국은 2006년에 시간, 2010년에 시간인것에비해, 공식서비스의경우는

248 236 사회서비스정책비교연구 2006년에 시간, 2010년에 시간으로나타났다. 미국은비공식서비스의경우 2006년에 68.65시간, 2010년에 시간, 공식서비스는 2006년에 54.94시간, 2010년에 95.01시간으로나타나미국은비공식서비스제공시간이, 한국은공식서비스제공시간이더많은것으로나타났다. 다. 중고령자장기요양돌봄체계의성과 1: 장애인 & 비장애인 * 주관적건강상태는 excellent, very good, good, fair, poor 의 5 단계 likert scale 을기준으로 fair 와 poor 를나쁨으로구분함. ** 우울감은 KLoSA, HRS, ELSA 의 CES-D, SHARE 의 Euro-D 조사척도중조사항목이일치하는우울감, 수면장애, 피로감, 삶의만족 4 개문항중하나이상응답한경우를우울감있음으로구분함. 1) 전반적인삶의질 표 3-33 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 동아시아 (2006 년 ) 동아시아대한민국 N % (SE)* 비장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 4, 하위 3 삼분위 1, 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 4, 하위 3 삼분위 2, 계 장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 6,

249 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 237 장애인과비장애인의전반적삶의질과삶의만족도를살펴보면, 장애인은 241명이비장애인은 6,347명이삶의질에대해응답하였다. 그중비장애인의경우본인의삶의질이높다고응답한경우가 4391명 (71.15%), 삶의질이낮은경우가 1,956명 (28.85%) 인것으로나타났다. 장애인과비장애인의삶의만족도를비교해보면, 비장애인의경우삶의만족도가높다고응답한경우가 4,120명 (65.46%) 로비교적높게나타났으며, 만족도가낮다고응답한경우는 2,227명 (34.54%) 인것으로나타났다. 장애인의경우는삶의만족도가낮다고응답한경우가더비중이큰것으로나타났는데 241명중 166명 (71.72%) 이삶의만족도를낮게느꼈으며, 삶의만족도가높다고응답한경우는 75명 (29.28%) 인것으로나타났다. 표 3-34 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 앵글로색슨유럽 (2006 년 ) 앵글로색슨유럽 영국 미국 N % (SE)* N % (SE) 비장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 , 하위 3 삼분위 3, 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 3, 하위 3 삼분위 , 계 4, ,498 장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 , 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 , 계 ,546

250 238 사회서비스정책비교연구 앵글로섹슨유럽에속하는영국과미국에서의장애인과비장애인의삶의질과삶의만족도를살펴보고자한다. 영국은장애인 859명, 비장애인 4,246명이응답하였고, 미국은장애인 1,546명, 비장애인 11,498명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 먼저삶의질을먼저살펴보면영국은장애인 859명중본인의삶의질을낮게보는경우가 658명 (76.99%) 으로높게나타났으며, 삶의질이높다고생각하는경우는 201명 (23.01%) 인것으로나타났다. 비장애인의경우는 4,246명중삶의질이낮다고생각하는경우가 3,555명 (83.50%), 높다고생각하는경우는 691명 (16.50%) 인것으로나타났다. 미국은장애인의 94.39% 인 1450명이삶의질정도가높다고생각했으며, 5.61% 는삶의질이낮다고응답하였다. 비장애인의경우는삶의질이높다고응답한경우가 10,722명 (93.50%), 낮다고응답한경우는 776 명 (6.50%) 에해당하였다. 삶의만족도를살펴보면, 영국의비장애인의경우 3,514명 (82.73%) 가삶의만족감이더높은것으로나타났고 732명 (17.27%) 은만족도가떨어지는것으로나타났다. 장애인의경우는삶의만족도를높게느끼는경우가 592명 (69.75%), 낮게느끼는경우가 267명 (30.25%) 에해당하는것으로나타났다. 미국의경우삶의만족도가영국과정반대의경향을보이는것으로나타났는데비장애인의경우삶의만족도가낮다고응답한경우가 11,206명 (97.24%), 삶의만족도가높다고응답한경우가 292 명 (2.76%) 이었다. 장애인의경우삶의만족도가낮다고응답한경우가 1,474명 (95.50%), 높다고응답한경우는 72명 (4.50%) 인것으로나타나만족도정도가매우낮은것을알수있었다.

251 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 239 표 3-35 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 노르딕 (2006 년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 N % (SE)* N % (SE) 비장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 노르딕국가인스웨덴과덴마크의삶의질과만족도를살펴보고자한다. 스웨덴의경우비장애인 935명, 장애인 55명이응답하였고, 덴마크의경우비장애인 758명, 장애인 42명이응답하였다. 삶의질을먼저살펴보면, 스웨덴의장애인 41명 (77.02%), 비장애인 624명 (66.86%) 이삶의질이높다고생각하는것으로나타났다. 덴마크의경우는장애인 36명 (85.32%), 비장애인 522명 (68.91%) 가삶의질이높다고응답하였다. 전반적인삶의질정도는스웨덴과덴마크모두높은경향을보였다. 삶의만족도를살펴보면, 스웨덴의경우비장애인 935명 911명 (97.05%), 덴마크의경우비장애인 758명중 748명 (98.65%) 이만족감을느끼는것으로나타나전반적삶의만족도가매우높은것으로나타났다.

252 240 사회서비스정책비교연구 표 3-36 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 유럽대륙 (2006 년 ) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 비장애인삶의질 * 상위 1-2삼분위 하위 3삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2삼분위 하위 3삼분위 계 장애인삶의질 * 상위 1-2삼분위 하위 3삼분위 삶의만족도상위 1-2삼분위 하위 3삼분위 계 유럽대륙국가인프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드의삶의질과삶의만족도를살펴보고자한다. 프랑스는장애인 55명, 비장애인 615명, 독일은장애인 49명, 비장애인 642명, 스위스는장애인 27명, 비장애인 433명, 오스트리아는장애인 51명, 비장애인 554명, 네덜란드는장애인 26명, 비장애인 826명이본질문에대해응답하였다. 전반적인삶의질정도는비장애인과장애인모두높은것으로나타났으며, 각국가별로살펴봤을때도삶의질정도는높게나타났다. 비장애인의경우, 프랑스는 465명 (75.45%), 독일은 478명 (73.52%), 스위스는 308명 (71.31%), 오스트리아는 377명 (67.62%), 네덜란드는 607명 (73.79%) 가삶의질정도가높은것으로나타났다. 장애인의경우, 프랑스는 44명 (80.41%), 독일은 33명 (68.69%), 스위스는 20명 (75.07%), 오스트리아는 38명 (73.79%), 네덜란드는 20명 (79.65%) 가삶의질이높다고응답하였다. 삶의만족도는비장애인의경우과장애인모두, 각국가모두만족도가

253 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 241 높은것으로조사되었다. 개별국가별로살펴보면비장애인의경우프랑스는 571명 (93.08%), 독일은 607명 (94.15%), 스위스는 418명 (96.71%), 오스트리아는 537명 (96.83%), 네덜란드는 809명 (97.75%) 가만족도가높은것으로응답하였다. 장애인의경우는프랑스가 46명 (84.23%), 독일 44명 (94.03%), 스위스는 25명 (92.02%), 오스트리아 43 명 (85.29%), 네덜란드 23명 (84.54%) 가삶의만족도가높다고응답하여전반적삶의만족도는높은경향을보였다. 표 3-37 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 남유럽 (2006 년 ) 남유럽 이탈리아 스페인 N % (SE)* N % (SE) 비장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 장애인삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 남유럽국가중이탈리아와스페인의삶의질과삶의만족도를살펴보고자한다. 이탈리아는장애인 78명, 비장애인 916명이응답하였고, 스페인은장애인 79명, 비장애인 629명이응답하였고이탈리아와스페인모두전반적인삶의질과삶의만족도가높은경향을보였다.

254 242 사회서비스정책비교연구 삶의질을먼저살펴보면이탈리아의장애인 75.38%(61명 ), 비장애인 79.38%(714명 ) 이삶의질이높다고응답하였으며, 스페인의경우는장애인 78.29%(64명 ), 비장애인 78.21%(498명 ) 이삶의질이높다고응답하였다. 삶의만족도는이탈리아의장애인 64명 (82.55%), 비장애인 821명 (90.31%) 그리고스페인의장애인 64명 (92.28%), 비장애인 579명 (91.82%) 가높은삶의만족도를느끼는것으로나타났다. 2) 주관적건강상태 표 3-38 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 동아시아 (2006년 ) 동아시아대한민국 N % (SE)* 비장애인주관적건강 * 좋음 2, 나쁨 3, 계 6, 장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 한국의장애인과비장애인간의주관적건강상태를살펴보면, 장애인과비장애인간의주관적건강상태의인식의차이가있음을알수있다. 장애인은 241명이, 비장애인은 6,347명이주관적건강상태에대해응답하였다. 장애인의경우는주관적건강상태가나쁘다고응답한경우가 223 명 (91.40%) 였으며, 비장애인의경우는 3,526명 (51.08%) 가건강상태가

255 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 243 나쁘다고응답하였다. 주관적건강상태가좋다고응답한경우는장애인 의경우 18 명 (8.60%), 비장애인의경우 2,821 명 (48.92%) 로장애인이본 인의건강상태를나쁘다고인식하는경향이굉장히큰것을알수있다. 표 3-39 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 앵글로색슨 (2006년 ) 앵글로섹슨유럽 앵글로섹슨유럽 영국 미국 N % (SE)* N % (SE)* 비장애인주관적건강 * 좋음 4, , 나쁨 , 계 4, , 장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 , 앵글로색슨유럽국가중영국과미국의장애인과비장애인의주관적건강상태를살펴보면, 영국은장애인 859명, 비장애인 4,246명, 미국은장애인 1,546명, 비장애인 11,498명이응답하였다. 영국의경우는주관적건강상태가좋다고응답한경우가장애인 688명 (78.87%), 비장애인 4,137명 (97.28%) 로나타났으며, 미국은장애인 577명 (36,47%), 비장애인 9,214명 (82.06%) 가주관적건강상태가좋은것으로나타났다. 영국은장애인과비장애인모두주관적건강상태를긍정적으로보았다. 그러나미국의경우는장애인과비장애인의주관적건강상태는정반대의경향을보이는것으로나타났는데, 장애인의경우주관적건강상태가나쁘다고생각하는경우가 63.53% 인데반해, 비장애인의경우 17.94% 로나타나

256 244 사회서비스정책비교연구 장애인이주관적건강상태를좀더나쁘게생각하는것으로나타났다. 표 3-40 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 노르딕 (2006년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 (SE)* N % (SE)* 비장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 노르딕국가중스웨덴과덴마크의장애인과비장애인의주관적건강상태를살펴보면, 스웨덴은장애인 55명, 비장애인 935명, 덴마크는장애인 42명, 비장애인 758명이주관적건강상태에대해응답하였다. 스웨덴의경우비장애인의 706명 (74.38%), 장애인 24명 (44.46%) 가주관적건강상태가좋다고응답하였고, 나쁘다고응답한경우는비장애인 229명 (25.62%), 장애인은 31명 (55.54%) 인것으로나타났다. 덴마크의경우주관적건강상태가좋다고응답한경우가장애인은 19 명 (44.43%), 비장애인은 618명 (81.52%) 로나타났고, 건강상태가나쁘다고응답한경우는장애인 23명 (55.57%), 비장애인 140명 (18.48%) 로나타났다.

257 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 245 표 3-41 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 유럽대륙 (2006 년 ) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N % (SE)* N % (SE)* N % (SE)* N % (SE)* N % (SE)* 비장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 유럽대륙국가인프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드의주관적건강상태를살펴보면, 프랑스는장애인 55명, 비장애인 615명, 독일은장애인 49명, 비장애인 642명, 스위스는장애인 27명, 비장애인 433명, 오스트리아는장애인 51명, 비장애인 554명, 네덜란드는장애인 26명, 비장애인 826명이주관적건강상태에대해응답하였다. 건강상태를긍정적으로응답한경우를살펴보면, 프랑스는장애인 13 명 (23.73%), 비장애인 420명 (68.38%) 이, 독일은장애인 14명 (29.24%), 비장애인 439명 (66.28%), 스위스는장애인 13명 (46.50%), 비장애인 377명 (87.45%), 오스트리아는장애인 13명 (26.98%), 비장애인 408명 (73.27%), 네덜란드는장애인 6명 (24.34%), 비장애인 609명 (73.33%) 가건강상태를긍정적으로평가하였다. 건강상태를부정적으로응답한경우를살펴보면, 프랑스의경우장애인 42명 (76.27%), 비장애인 195명 (31.62%) 가, 독일장애인 35명 (70.76%), 비장애인 203명 (33.72%), 스위스의경우장애인 14명 (53.50%), 비장애인 56명 (12.55%), 오스트리아의경우장애인 38명 (73.02%), 비장애인 146

258 246 사회서비스정책비교연구 명 (26.73%), 네덜란드의경우장애인 20 명 (75.66%), 비장애인 217 명 (26.67%) 가본인의건강상태를부정적으로생각하는것으로나타났다. 표 3-42 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 남유럽 (2006년 ) 남유럽 이탈리아 스페인 N % (SE)* N % (SE)* 비장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 장애인주관적건강 * 좋음 나쁨 계 남유럽국가인이탈리아는장애인 78명, 비장애인 916명이, 스페인은장애인 139명, 비장애인 569명이주관적건강상태에대해응답하였다. 주관적건강상태를좋다고응답한경우를먼저살펴보면이탈리아는장애인 78명중 12명 (18.18%), 비장애인 916명중 517명 (56.57%) 이, 스페인은장애인 139명중 15명 (10.40%), 비장애인 569명중 315명 (57.51%) 가본인의건강상태를긍정적으로보았다. 이탈리아의경우장애인 78명중 66명 (81.82%), 비장애인 916명중 389명 (43.43%) 이, 스페인의경우장애인 139명중 124명 (89.60%), 비장애인중 254명 (42.49%) 가주관적건강상태를나쁘다고응답하였다.

259 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 247 3) 우울 표 3-43 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 동아시아 (2006 년 ) 동아시아대한민국 N %(SE)* 비장애인우울감 ** 없음 1, 있음 4, 계 6, 장애인우울감 ** 없음 있음 계 장애인과비장애인간의우울상태를살펴보면, 장애인 241명중우울감이있는경우가 198명 (81.11%), 우울감이없는경우는 43명 (18.89%) 였으며, 비장애인 6,347명중우울감이있는경우가 4,506명 (69.74%), 없는경우는 1,841명 (30.26%) 로나타나비장애인과장애인모두우울감을경험하는비중이더높은것으로나타났다. 표 3-44 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 앵글로색슨 (2006 년 ) 앵글로색슨 영국 미국 N %(SE)* N %(SE)* 비장애인우울감 ** 없음 2, , 있음 1, , 계 4, , 장애인우울감 ** 없음 있음 , 계 ,

260 248 사회서비스정책비교연구 앵글로섹슨유럽국가인영국과미국의우울감을살펴보면, 영국은장애인 859명, 비장애인 4,246명이미국은장애인 1,546명, 비장애인 11,498명이응답하였다. 영국을먼저살펴보면, 우울감이있는경우가장애인의경우 638명 (74.69%), 비장애인인경우에는 1,845명 (43.85%) 인것으로나타났다. 우울감이없는경우는장애인의경우 221명 (25.31%), 비장애인의경우는 2,401명 (56.15%) 인것으로나타났다. 미국은우울감이있는경우는장애인은 4,342명 (38.13%), 비장애인은 1,072명 (73.65%), 우울감이없는경우가장애인은 474명 (26.35%), 비장애인은 7,156명 (61.87%) 인것으로나타났다. 표 3-45 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 노르딕 (2006 년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 N %(SE)* N %(SE)* 비장애인우울감 ** 없음 있음 계 장애인우울감 ** 없음 있음 계 노르딕국가인스웨덴의경우장애인 55명, 비장애인 935명, 덴마크는장애인 42명, 비장애인 758명이우울감에대해응답하였다. 스웨덴과덴마크우울감이있다고응답한비중이모두높은것으로나타났다. 우울감이있는경우을먼저설명하면, 스웨덴의장애인은 44명 (75.93%), 비장애인은 542명 (58.82%) 가우울감이있다고답변하였고, 덴마크의장애

261 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 249 인 33명 (79.93%), 비장애인 445명 (58.80%) 가우울감이있는것으로응답하였다. 우울감이없다고답변한경우는, 스웨덴장애인의 24.07%(11 명 ), 비장애인의 41.18%(393명 ) 이, 덴마크장애인의 20.27%(9명 ), 비장애인의 41.20%(313명 ) 이우울감이없다고응답하였다. 표 3-46 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 유럽대륙 (2006 년 ) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N %(SE)* N %(SE)* N %(SE)* N %(SE)* N %(SE)* 비장애인우울감 ** 없음 있음 계 장애인우울감 ** 없음 있음 계 유럽대륙국가인프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드의우울감을살펴보면, 프랑스는장애인 55명, 비장애인 615명, 독일은장애인 49 명, 비장애인 642명, 스위스는장애인 27명, 비장애인 433명, 오스트리아는장애인 51명, 비장애인 554명, 네덜란드는장애인 26명, 비장애인 826명이우울감에대해응답하였다. 각국가별로우울감정도를살펴보면, 프랑스는장애인 55명중 41명 (74.65%) 가, 비장애인 615명중 423명 (68.28%) 가우울감이있다고나타났다. 독일은장애인 49명중 42명 (87.52%) 이비장애인 642명중 378명 (60.20%) 가스위스는장애인 27명중 17명 (66.12%), 비장애인 433명중 248명 (57.66%) 가우울감이있다고응답하였다. 오스트리아는장애인 51명중 44명 (85.40%), 비장애인 554명중 318명 (57.30%) 가네덜란드장애인 26명중 24명 (93.64%), 비장애인 826명중 453명

262 250 사회서비스정책비교연구 (55.91%) 가우울감을느낀다고나타나비장애인과장애인모두우울감 을느끼는비중이큰것으로나타났다. 표 3-47 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 남유럽 (2006 년 ) 남유럽 이탈리아 스페인 N %(SE)* N %(SE)* 비장애인우울감 ** 없음 있음 계 장애인우울감 ** 없음 있음 계 남유럽국가인이탈리아와스페인의우울감정도를살펴보면, 이탈리아의경우장애인의 90.75% 인 70명이우울감이있다고응답하였으며, 비장애인의 61.25%(560명 ) 이우울감이있다고응답하여우울감정도가높은경향을보였다. 스페인의경우우울감이있다고응답한경우중장애인은 69명 (87.38%), 비장애인은 413명 (64.50%) 로나타나비장애인과장애인모두우울감을더경험하는것으로나타났다. 4) 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 ADL 장애인과비장애인의삶의질상태를 4 가지승산비를통해살펴보 고자한다. 승산비는삶의질, 삶의만족도, 주관적건강상태, 우울감으로 2006 년자료를기준으로분석하였다.

263 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 251 표 3-48 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 동아시아대한민국 (2006 년 ) 동아시아대한민국 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 한국중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 5.10만큼증가하는것으로나타났다. 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.79 만큼감소하는것으로나타났으며, 연령대는 50-64세보다 65-74세는삶의질승산비가 1.17만큼증가하였으며, 75세이상은큰차이가없는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급, 4-6등급의삶의질승산비가감소하는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 0.13만큼감소하는것으로나타났다. 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.77, 0.31의승산비만큼감소하는것으로나타났다. 한국장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의

264 252 사회서비스정책비교연구 만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 3.56만큼증가하는것으로나타났고, 남성과여성의삶의만족도는큰차이가없는것으로나타났다. 연령대별삶의만족도는 50-64세와 65-74세는비슷한경향을보였으며, 75세이상은삶의만족도승산비가 0.84만큼감소하는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급, 4-6등급의승산비는 0.56, 0.36만큼감소하는것으로나타났다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.51만큼감소하였고, 소득수준별삶의만족도은 1삼분위와비교했을때 2삼분위, 3 삼분위모두감소하는것으로나타났다. 한국중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 7.29만큼증가하여주관적건강상태에서굉장한차이를보였으며, 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.66만큼감소하는것으로나타났다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세보다 65-74세는승산비 2.04 만큼, 75세이상은승산비 2.53만큼증가하는것으로나타났다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.50, 4-6등급이승산비 0.32만큼감소하는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.85만큼감소하였으며, 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.85만큼, 3 삼분위승산비가 0.55만큼감소하는경향을보였다. 한국중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 1.55만큼증가하였으며, 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.90만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 1.34만큼, 75세이상은승산비 1.40 만큼증가하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비

265 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 만큼, 4-6등급은승산비 0.93만큼감소하였으며, 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이 0.82만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위, 3삼분위의우울감이 0.73, 0.68만큼감소하는경향을보였다. 표 3-49 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨영국 (2006 년 ) 앵글로색슨영국 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성 남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 영국중고령자중장애인대비장애인의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.64만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.94만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세보다 65-74세가 1.22만큼승산비가증가하였고, 75세이상은별차이가없는것으로나타났다. 교육수준별삶의질은 0-2등급에비해 3등급의승산비는

266 254 사회서비스정책비교연구 0.84, 4-6등급 0.86만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비가 1.65증가하였다. 소득수준별삶의질은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.89, 0.92의승산비로감소하는경향을보였다. 영국장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.19만큼증가하였고, 남성과여성의삶의만족도는큰차이가없는것으로나타났다. 연령대별삶의만족도는 50-64세와 65-74세는승산비 0.59, 75세이상은승산비 0.57만큼감소하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비 1.25, 4-6등급승산비 1.29만큼삶의만족도가증가하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.57만큼감소하였으며, 소득수준별삶의만족도은 1삼분위에비해 2삼분위승산비 0.84, 3삼분위승산비 0.62만큼감소하였다. 영국중고령자의장애인대비장애인간주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 8.98만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 1.15로큰차이를보이지않았다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세보다 65-74세는승산비 0.72만큼, 75세이상은 0.45만큼감소하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.85, 4-6등급이승산비 0.44만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.79 만큼, 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.77, 3삼분위승산비가 0.41만큼감소하는경향을보였다. 영국중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비가 3.48만큼증가하였다. 여성의우울감이 1단위

267 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 255 증가할때남성의우울감승산비는 0.61정도감소하였고, 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 0.83, 75세이상은승산비 0.80 만큼감소하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.84, 4-6등급은승산비 0.69만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이승산비 0.90만큼감소하였으며, 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위승산비 0.75, 3삼분위승산비 0.60만큼감소하는경향을보였다. 표 3-50 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨미국 (2006 년 ) 앵글로색슨미국 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 미국중고령자장애인과비장애인간의삶의질에대해서먼저살펴보 면, 비장애인의삶의질이 1 단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.97 만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산

268 256 사회서비스정책비교연구 비는 0.84로감소하였다. 연령대는 50-64세보다 65-74세삶의질승산비가 1.25만큼증가하였으며, 75세이상은 0.84만큼승산비가감소하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비 0.91만큼감소하였고, 4-6등급의삶의질승산비가 1.32만큼증가하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 1.54만큼증가하였다. 소득수준별삶의질은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.81, 0.75로감소되었다. 미국장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.60만큼감소하였고, 남성과여성의삶의만족도는차이가없었다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로봤을때 65-74세가승산비 1.35만큼, 75세이상은승산비 2.85만큼증가하였다. 교육수준별삶의만족도는 0-2등급에비해 3등급승산비 0.82만큼감소하였고, 4-6등급은승산비 1.29만큼증가하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비에큰차이를보이지않았다. 소득수준별삶의만족도는 1삼분위를기준으로봤을때 2삼분위승산비가 1.36, 3삼분위승산비가 2.00만큼증가하였다. 미국중고령자비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 5.41만큼증가하였으나, 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는큰차이를보이지않았다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로했을때, 65-74세는승산비 0.87만큼, 75세이상은 0.75만큼감소하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.43, 4-6등급이승산비 0.28만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.95만큼감소하였고, 소득수준도 1

269 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 257 삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.53, 삼분위승산비가 0.29만큼감소하였다. 미국중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 2.70만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.78만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 0.65, 75세이상은승산비 0.57만큼감소하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.70, 4-6등급은승산비 0.52만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이 0.80만큼감소하였고, 소득수준은 1 삼분위에비해 2삼분위승산비 0.72, 3삼분위승산비 0.54만큼감소하는경향을보였다. 표 3-51 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕스웨덴 (2006 년 ) 노르딕스웨덴 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 )

270 258 사회서비스정책비교연구 스웨덴중고령자장애인과비장애인간의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.72만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.92만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로 65-74세는삶의질승산비가 0.94, 75세이상은승산비 0.76만큼감소하였다. 교육수준의삶의질은 0-2등급에비해 3등급승산비가 0.88만큼감소하였고, 4-6등급의삶의질승산비는 1.25만큼증가한것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비는 1.10으로큰차이를보이지않았으며, 소득수준역시하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 1.11, 1.03의승산비를보여삶의질에차이가크지않은것으로나타났다. 스웨덴장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 1.47만큼증가하였다. 남성과여성의삶의만족도는승산비 0.64만큼감소하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로했을때 65-74세는승산비 0.97, 75세이상은승산비 0.71만큼감소하였다. 교육수준의경우 0-2 등급에비해 3등급승산비 1.22만큼증가하였고, 4-6등급의승산비는 0.92만큼감소하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.19만큼감소하였다. 소득수준별삶의만족도은 1삼분위를기준으로봤을때 2삼분위가승산비 2.73, 3삼분위가승산비 2.42만큼증가하는경향을보였다. 스웨덴중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비가 3.88만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.76만큼감소하였고, 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로봤

271 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 259 을때 65-74세가승산비 0.93만큼감소하였으며, 75세이상은승산비 1.52만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3 등급이승산비 0.90, 4-6등급이승산비 0.56만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.89만큼감소하였고, 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.77, 3삼분위승산비가 0.67만큼감소하였다. 스웨덴중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 2.76만큼증가하였고, 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.70만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 0.96만큼감소하였고, 75세이상은승산비 1.31만큼증가하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 1.04로큰차이를보이지않았고, 4-6등급은승산비 0.86만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이승산비 0.83만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위승산비 1.05, 3삼분위의승산비 1.06으로큰차이를보이지않았다. 표 3-52 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙프랑스 (2006년 ) 유럽대륙프랑스 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애 비장애인 장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세

272 260 사회서비스정책비교연구 유럽대륙프랑스 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 프랑스중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.76만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비도 0.69로감소하였다. 연령대는 50-64세보다 65-74세의삶의질승산비가 2.06만큼증가하였고, 75세이상은승산비가 1.63으로증가하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급 1.72만큼, 4-6등급 1.71만큼삶의질승산비가증가하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 1.41만큼증가하였다. 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위가 1.16 만큼증가하였고, 3분위는승산비 0.64만큼감소하는경향을보였다. 프랑스장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.26만큼증가하였다. 남성과여성의삶의만족도는승산비가 0.81만큼감소하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로했을때 65-74세는승산비 1.41 만큼증가했고, 75세이상은승산비 0.40만큼감소하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급 0.97, 4-6등급승산비 0.58만큼감소하였고, 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승

273 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 261 산비 0.46만큼감소하였다. 소득수준별삶의만족도는 1삼분위를기준으로했을때 2삼분위승산비 0.79, 3삼분위승산비 0.23만큼감소하였다. 프랑스중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비가 4.95만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.98만큼감소하였다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세보다 65-74세승산비가 1.59만큼증가하였고, 75세이상은승산비 2.62만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.81, 4-6등급이승산비 0.46만큼감소하였고, 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.99만큼감소하였다. 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.85, 3삼분위승산비 0.58만큼감소하였다. 프랑스중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 2.25만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.45만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 1.09로큰차이를보이지않았고, 75세이상은승산비 1.49만큼증가하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 1.10으로큰차이를보이지않았으나, 4-6등급은승산비 0.87로감소하는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이승산비 0.99만큼감소하는것으로나타났다. 소득수준별우울감은 1삼분위에비해 2삼분위승산비 1.24만큼증가하였고, 3삼분위승산비는 1.05로큰차이가없는것으로나타났다.

274 262 사회서비스정책비교연구 표 3-53 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙독일 (2006 년 ) 유럽대륙독일 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 독일중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 1.45만큼증가하였다. 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.69만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로봤을때 65-74세는삶의질승산비가 1.00으로차이가없었으며, 75세이상은승산비 0.70만큼감소하는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비 0.80, 4-6등급승산비 0.98만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 1.42만큼증가하였다. 소득수준별삶의질은하위 1삼분위에비해 2분위 0.90만큼감소하였고, 3 분위승산비 1.22만큼증가하였다. 독일장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의

275 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 263 만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.57만큼증가하였다. 남성과여성의삶의만족도는 0.98만큼감소하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 0.89, 75세이상은삶의만족도승산비 0.72만큼감소하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급 1.39만큼증가하였고, 4-6등급의승산비는 1.03으로큰차이가없는것으로나타났으며, 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 1.02로큰차이가없는것으로나타났다. 소득수준별삶의만족도는 1삼분위를기준으로 2삼분위 0.64, 3삼분위 0.66만큼감소하였다. 독일중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 6.25만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 1.21만큼증가하였다. 연령대별주관적건강상태정도는 세보다 세는승산비 1.15만큼, 75세이상은승산비 2.21만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.70, 4-6등급이승산비 0.43 만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 1.0으로차이가없었다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.98, 3삼분위승산비가 0.59만큼감소하였다. 독일중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 3.72만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.52만큼감소하였고, 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 0.91, 75세이상은승산비 0.91만큼감소하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.92, 4-6등급은승산비 0.71만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이승산비 0.58만큼감소하였다. 소득

276 264 사회서비스정책비교연구 수준별우울감은 1 삼분위에비해 2 삼분위승산비 0.89, 3 삼분위승산비 0.94 만큼감소하는경향을보였다. 표 3-54 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕덴마크 (2006 년 ) 노르딕덴마크 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 덴마크중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.36만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.92만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로 65-74세승산비 0.85, 75 세이상은 0.99만큼감소하였다. 교육수준별삶의질은 0-2등급에비해 3등급승산비 1.11, 4-6등급승산비 1.05로큰차이가없는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비가 0.77만큼감소하였고, 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위, 3 분위승산비가 1.16, 1.03으로나타났다.

277 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 265 덴마크장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.36만큼증가하였고, 남성과여성의삶의만족도는 1.63만큼증가하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로했을때 65-74세는승산비 0.29, 75 세이상은 0.20만큼감소하였다. 교육수준별삶의만족도는 0-2등급에비해 3등급승산비 0.66, 4-6등급승산비 0.30만큼감소하였고, 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.21만큼감소하였다. 소득수준별삶의만족도는 1삼분위를기준으로 2 삼분위승산비 0.25, 3삼분위승산비 0.33만큼감소하였다. 덴마크중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 6.51만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.94만큼감소하였고, 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세보다 65-74세는승산비 0.79만큼, 75세이상은승산비 0.84만큼감소하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.74, 4-6등급이승산비 0.47만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태승산비가 0.99만큼감소하였으며, 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.59, 3삼분위승산비 0.40 만큼감소하였다. 덴마크중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 3.15만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.63만큼감소하였고, 연령대별우울감은 세에비해 65-74세가승산비 0.87, 75세이상은승산비 0.86만큼감소하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급승산비 0.96, 4-6등급승산비 0.84만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자

278 266 사회서비스정책비교연구 가있을수록우울감승산비가 0.99 만큼감소하였고, 소득수준은 1 삼분위 에비해 2 삼분위승산비 0.88, 3 삼분위승산비 0.74 만큼감소하였다. 표 3-55 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙스위스 (2006 년 ) 유럽대륙스위스 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 스위스중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.98만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비도 0.99만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세가 1단위증가할때 65-74세승산비 1.57만큼증가하였고, 75세이상은 1.13정도로큰차이가나지않는것으로나타났다. 교육수준별삶의질의경우 0-2등급에비해 3등급 0.70, 4-6등급승산비는 0.67만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 0.90만큼감소하였다. 소득수준별삶의질은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.96, 0.92의승산

279 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 267 비로나타났다. 스위스장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.04만큼증가하였고, 여성의삶의만족도가 1단위증가할때남성삶의만족도의승산비는 1.25만큼증가하는것으로나타났다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로 65-74세승산비 0.88만큼감소하였고, 75세이상은승산비 1.05정도로큰차이가없는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비 0.52, 4-6등급승산비 0.28만큼감소하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.46만큼감소하였고, 소득수준별삶의만족도는 1삼분위가 1단위증가했을때 2삼분위승산비 0.76, 3삼분위승산비 0.31만큼감소하였다. 스위스중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 5.93만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.76만큼감소하였다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.41만큼, 75세이상은 1.71만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.72, 4-6등급이승산비 0.52만큼감소하였으며, 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.97만큼감소하였다. 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.71, 3삼분위승산비 0.50 만큼감소하였다. 스위스중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 1.64만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.43만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세에비해 65-74세가승산비 0.91만큼감소하였고, 75세이상은

280 268 사회서비스정책비교연구 승산비 1.03으로큰차이가없는것으로나타났다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급승산비 0.83, 4-6등급승산비 0.90만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감승산비가 0.77만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위승산비 0.70, 3삼분위승산비 0.58만큼감소하였다. 표 3-56 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙오스트리아 (2006 년 ) 유럽대륙오스트리아 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 오스트리아중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.82만큼감소하였다. 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 1.04로큰차이가나타나지않았다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로 세는삶의질승산비가 0.60, 75세이상은 0.52만큼감소하였다. 교육수

281 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 269 준별삶의질은 0-2등급에비해 3등급승산비 0.83만큼감소하였고, 4-6등급의삶의질승산비는 1.05로큰차이를보이지않는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 1.10인것으로나타났고, 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 1.10, 1.04의승산비를나타내소득수준별삶의질에는큰차이가없는것으로나타났다. 오스트리아장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비 6.96만큼증가하였고, 여성의삶의만족도가 1단위증가할때남성의삶의만족도가 2.24만큼증가하는것으로나타났다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로했을때 65-74세승산비는 1.10, 75세이상은승산비 1.31 만큼증가하는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비 0.83로감소하였고, 4-6등급의승산비는 1.05로큰차이가없는것으로나타났다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비가 0.61로감소하는것으로나타났다. 소득수준별삶의만족도는 1삼분위가 1단위증가할때 2삼분위가 0.33, 3삼분위가 0.21만큼감소하는것으로나타났다. 오스트리아중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 8.13으로크게증가하는것으로나타났다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.93으로감소하였다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.10만큼, 75세이상은 1.31만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.65만큼, 4-6등급이승산비 0.41만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태의승산비가

282 270 사회서비스정책비교연구 0.99만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.64, 3삼분위승산비 0.70만큼감소하였다. 오스트리아중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 4.63만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.65만큼감소하였고, 연령대별우울감은 50-64세가 1단위증가할때 65-74세가승산비 0.87, 75세이상은승산비 0.91만큼감소하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.93만큼, 4-6등급은승산비 0.90만큼감소하였으며, 결혼상태도배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감의승산비가 0.75만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위를기준으로 2삼분위승산비 0.89, 3삼분위승산비 0.51로감소하였다. 표 3-57 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙네덜란드 (2006 년 ) 유럽대륙네덜란드 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 )

283 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 271 네덜란드중고령자의삶의질에대해먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.75만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비도 0.88만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로 65-74세삶의질승산비가 1.38, 75세이상은 1.19로증가하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비가 1.14로증가하고, 4-6등급의삶의질승산비는 1.05로큰차이가없는것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비가 0.95정도감소하는것으로나타났고, 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.86, 1.10의승산비를가지는것으로나타났다. 네덜란드장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 3.76으로증가했고, 남성과여성의삶의만족도도 1.64만큼증가했다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로 65-74세는 1.08, 75세이상은 0.37만큼감소하는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급은 1.56만큼증가했고, 4-6등급의승산비는 0.94만큼감소하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비가 0.18만큼감소하였으며, 소득수준별삶의만족도은 1삼분위를기준으로 2삼분위승산비 0.44, 3삼분위승산비 0.28만큼감소하였다. 네덜란드중고령자비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 5.73으로증가했다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 1.07로큰변화가없었다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.16 만큼, 75세이상은 1.46만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.89, 4-6등급이승산비 0.71만큼감소

284 272 사회서비스정책비교연구 하였으며, 결혼상태도배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비가 0.67만큼감소하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위, 3삼분위승산비가모두 0.70으로감소하는것으로나타났다. 네덜란드중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 7.12만큼증가했다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.61만큼감소했고, 연령대별우울감도 50-64세를기준으로 65-74세가승산비 0.87, 75세이상이승산비 0.79 만큼감소하는것으로나타났다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3 등급이승산비 1.12, 4-6등급은승산비 1.01로큰차이를나타내지않았다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감이승산비 0.60만큼감소하였으며, 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위, 3삼분위의우울감이승산비 0.92, 0.90만큼감소하였다. 표 3-58 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙이탈리아 (2006 년 ) 유럽대륙이탈리아 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 )

285 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 273 이탈리아중고령자의삶의질에대해먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 0.93만큼감소하였고, 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비도 0.85만큼감소하였다. 연령대별삶의질은 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.23, 75세이상은 1.59만큼증가하는것으로나타났다. 교육수준의경우 0-2 등급에비해 3등급승산비가 0.95만큼감소했고, 4-6등급의삶의질승산비가 1.45만큼증가한것으로나타났다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비 1.26만큼증가하는것으로나타났다. 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위, 3분위가 0.93, 0.83의승산비만큼감소하는것으로나타났다. 이탈리아장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 1.56만큼증가하였다. 여성의삶의만족도가 1단위증가할때남성의삶의만족도는승산비 0.61만큼감소하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.08로증가하였으며, 75세이상은승산비 0.59 만큼감소하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비는 0.43, 4-6등급의승산비는 0.41만큼감소하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 0.51만큼감소하였다. 소득수준별삶의만족도은 1삼분위를기준으로 2삼분위는승산비 1.04만큼증가하였고, 3삼분위는승산비 0.77만큼감소하였다. 이탈리아중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의주관적건강상태승산비는 7.73만큼증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.57만큼감소하였다. 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로, 65-74세는승산비 1.89만큼, 75세이상은 2.01만큼증가하였다. 교육수

286 274 사회서비스정책비교연구 준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.64만큼, 4-6등급이승산비 0.36만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 0.90만큼감소하였으며, 소득수준도 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.89, 3삼분위승산비가 0.49만큼감소하였다. 이탈리아중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 3.69만큼증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.42만큼감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세를기준으로 65-74세가승산비 1.19만큼, 75세이상은승산비 1.03만큼증가하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.86, 4-6등급은승산비 0.85만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감승산비가 0.73만큼감소하였고, 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위, 3삼분위의우울감승산비가 0.99, 0.74만큼감소하는경향을보였다. 표 3-59 장애인 vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 남유럽스페인 (2006 년 ) 남유럽스페인 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 ADL 장애비장애인장애인 성별여성남성 연령 50-64세 65-74세 세 교육수준 0-2등급 3등급 등급

287 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 275 남유럽스페인 삶의질 삶의만족도 주관적불건강 우울감 승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간승산비 95% 신뢰구간 결혼상태무배우자유배우자 소득수준 1삼분위 ( 하위 ) 2삼분위 삼분위 ( 상위 ) 스페인중고령자의삶의질에대해서먼저살펴보면, 비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 1.07만큼증가하였다. 여성의삶의질이증가할때남성의삶의질승산비는 0.75만큼감소하여다. 연령대는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.24, 75세이상은 1.22만큼증가하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급승산비가 1.36, 4-6등급승산비가 1.51만큼증가하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록삶의질승산비가 1.73만큼증가하였다. 소득수준은하위 1삼분위에비해 2분위승산비는 1.21만큼증가하였고, 3분위승산비는 0.86만큼감소하였다. 스페인장애인과비장애인의삶의만족도를살펴보면, 비장애인의삶의만족도가 1단위증가할때장애인의삶의질승산비는 2.34만큼증가하였다. 여성의삶의만족도에비해남성의만족도가승산비 0.36만큼감소하였다. 연령대별삶의만족도는 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 1.85만큼, 75세이상은승산비 2.75만큼증가하였다. 교육수준의경우 0-2등급에비해 3등급은승산비 0.61만큼, 4-6등급은승산비 0.51만큼감소하였다. 결혼상태별삶의만족도는배우자가없는경우보다배우자가있을수록승산비 1.08만큼증가하였다. 소득수준별삶의만족도은 1삼분위를기준으로 2삼분위, 3삼분위승산비가 0.93, 0.79로감소하였다. 스페인중고령자의주관적건강상태는비장애인의삶의질이 1단위증

288 276 사회서비스정책비교연구 가할때장애인의주관적건강상태승산비는 7.55으로증가하였다. 여성의주관적건강상태에비해남성의주관적건강상태승산비는 0.54로감소하였고, 연령대별주관적건강상태정도는 50-64세를기준으로했을때 65-74세는승산비 1.85, 75세이상은승산비 2.75만큼증가하였다. 교육수준별주관적건강상태는 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.61만큼, 4-6등급이승산비 0.51만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록주관적건강상태는승산비 1.08만큼증가하였다. 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위가승산비 0.93만큼, 3삼분위승산비가 0.79만큼감소하였다. 스페인중고령자의우울감은비장애인의삶의질이 1단위증가할때장애인의우울감승산비는 2.10으로증가하였다. 여성의우울감이증가할때남성의우울감승산비는 0.38로감소하였다. 연령대별우울감은 50-64세를기준으로 65-74세는승산비 0.87만큼감소하였고 75세이상은승산비 1.13만큼증가하였다. 교육수준별우울감은 0-2등급에비해 3등급이승산비 0.81만큼, 4-6등급은승산비 0.76만큼감소하였다. 결혼상태는배우자가없는경우보다배우자가있을수록우울감승산비가 0.82정도감소하는것으로나타났고, 소득수준은 1삼분위에비해 2삼분위, 3삼분위의우울감승산비가 0.91, 0.76으로감소하였다.

289 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 중고령자장기요양서비스의성과 2: 주가족돌봄자 가. 전반적인삶의질 표 3-60 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 동아시아 - 대한민국 (2006년 ) 동아시아대한민국 구분 N % (SE)* 돌봄서비스비제공자 : 삶의질상위 1-2 삼분위 4, 하위 3 삼분위 2, 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 4, 하위 3 삼분위 2, 계 6, 돌봄서비스제공자 : 삶의질상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 한국의돌봄서비스제공자 189명, 비제공자 6,399명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 삶의질에대한응답을살펴보면, 돌봄서비스제공자 95명 (51.44%), 비제공자 4,363명 (70.39%) 가삶의질이높은것으로나타났다. 삶의질이낮은경우는제공자 94명 (48.56%), 비제공자 2,036명 (29.61%) 로나타났다. 삶의만족도가높다고응답한경우는돌봄서비스제공자 94명 (49.63%), 비제공자 4,101명 (64.78%) 로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 95명 (50.37%), 비제공자 2,298명 (35.22%) 로나타났다.

290 278 사회서비스정책비교연구 표 3-61 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽-영국 (2006년 ) 앵글로섹슨유럽 : 영국 구분 N % (SE)* 돌봄서비스비제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 3, 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 3, 하위 3 삼분위 계 4, 돌봄서비스제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 영국은돌봄서비스제공자 585명, 비제공자 4,520명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 삶의질에대한응답을살펴보면, 돌봄서비스제공자 103명 (18.18%), 비제공자 789명 (17.54%) 가삶의질이높은것으로나타났다. 삶의질이낮은경우는제공자 482명 (81.82%), 비제공자 3,731명 (82.46%) 로나타났다. 삶의만족도가높다고응답한경우는돌봄서비스제공자 462명 (79.09%), 비제공자 3,644명 (80.71%) 로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 123명 (20.91%), 비제공자 876명 (19.29%) 로나타났다.

291 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 279 표 3-62 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 노르딕- 스웨덴, 덴마크 (2006년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 돌봄서비스제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 스웨덴은돌봄서비스제공자 471명, 비제공자 519명이, 덴마크는돌봄서비스제공자 370명, 비제공자 430명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 삶의질에대한응답을살펴보면, 스웨덴돌봄서비스제공자 316명 (67.96%), 비제공자 349명 (66.92%), 덴마크돌봄서비스제공자 257명 (69.58%), 비제공자 301명 (69.87%) 의삶의질이높은것으로나타났다. 삶의질이낮은경우는스웨덴제공자 155명 (32.04%), 비제공자 170명 (33.08%), 덴마크제공자 113명 (30.42%), 비제공자 129명 (30.13%) 로나타났다. 삶의만족도가높다고응답한경우는스웨덴돌봄서비스제공자 458 명 (96.70%), 비제공자 506명 (97.10%), 덴마크돌봄서비스제공자 365 명 (98.61%), 비제공자 423명 (98.34%) 로나타났고, 만족도가낮다고응

292 280 사회서비스정책비교연구 답한경우는돌봄서비스스웨덴제공자 13 명 (3.30%), 비제공자 13 명 (2.90%), 덴마크제공자 5 명 (1.39%), 비제공자 7 명 (1.66%) 로나타났다. 표 3-63 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽대륙 (2006년) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 돌봄서비스제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 프랑스는돌봄서비스제공자 195명, 비제공자 475명이, 독일은돌봄서비스제공자 290명, 비제공자 401명이, 스위스는돌봄서비스제공자 160명, 비제공자 300명이, 오스트리아는돌봄서비스제공자 187명, 비제공자 418명, 네덜란드는돌봄서비스제공자 377명, 비제공자 475명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 삶의질에대한응답을각국가별로살펴보면, 프랑스는돌봄서비스제공자 145명 (75.17%), 비제공자 364명 (76.14%) 가삶의질이높은것으로나타났고, 삶의질이낮은경우는제공자 50명 (24.83%), 비제공자 111명 (23.86%) 으로나타났다. 독일은돌봄서비스제공자 200명

293 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 281 (68.74%), 비제공자 311명 (76.57%), 가삶의질이높은것으로응답하였고, 삶의질이낮은경우는제공자 90명 (31.26%), 비제공자 90명 (23.43%) 로나타났다. 스위스는돌봄서비스제공자 110명 (69.29%), 비제공자 218명 (72.74%) 가삶의질이높은것으로나타났고, 삶의질이낮은경우는제공자 50명 (30.71%), 비제공자 82명 (27.26%) 로나타났다. 오스트리아는돌봄서비스제공자 123명 (64.48%), 비제공자 292명 (69.88%) 가삶의질이높은것으로나타났고, 삶의질이낮은경우는제공자 64명 (35.52%), 비제공자 126명 (30.12%) 로나타났다. 네덜란드는돌봄서비스제공자 269명 (70.61%), 비제공자 358명 (76.77%) 가삶의질이높은것으로나타났고, 삶의질이낮은경우는제공자 108명 (29.39%), 비제공자 117명 (23.23%) 로나타났다. 삶의만족도가높다고응답한경우프랑스는돌봄서비스제공자 177 명 (90.91%), 비제공자 440명 (92.92%) 으로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 18명 (9.09%), 비제공자 35명 (7.08%) 로나타났다. 독일은돌봄서비스제공자 277명 (96.51%), 비제공자 374 명 (92.27%) 으로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 13명 (3.49%), 비제공자 27명 (7.73%) 로나타났다. 스위스는돌봄서비스제공자 155명 (97.03%), 비제공자 288명 (96.11%) 으로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 5명 (2.97%), 비제공자 12명 (3.89%) 로나타났다. 오스트리아는돌봄서비스제공자 182명 (97.40%), 비제공자 398명 (95.11%) 으로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 5명 (2.60%), 비제공자 20명 (4.89%) 로나타났다. 네덜란드는돌봄서비스제공자 366명 (96.87%), 비제공자 466명 (97.76%) 으로나타났고, 만족도가낮다고응답한경우는돌봄서비스제공자 11명 (3.13%), 비제공자 9명 (2.24%) 로나타났다.

294 282 사회서비스정책비교연구 표 3-64 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 남유럽- 이탈리아, 스페인 (2006년 ) 남유럽 이탈리아 스페인 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도 ** 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 돌봄서비스제공자삶의질 * 상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 삶의만족도상위 1-2 삼분위 하위 3 삼분위 계 이탈리아는돌봄서비스제공자 279명, 비제공자 715명이, 스페인은돌봄서비스제공자 98명, 비제공자 610명이삶의질과만족도에대해응답하였다. 삶의질에대한응답을살펴보면, 이탈리아는돌봄서비스제공자 211명 (75.71%), 비제공자 564명 (80.31%) 가, 스페인은돌봄서비스제공자 75명 (73.43%), 비제공자 487명 (79.06%) 의삶의질이높은것으로나타났다. 삶의질이낮은경우는이탈리아의경우제공자 68명 (24.29%), 비제공자 151명 (19.69%), 스페인은제공자 23명 (26.57%), 비제공자 123명 (20.94%) 인것으로나타났다. 삶의만족도가높다고응답한경우는이탈리아의경우돌봄서비스제공자 253명 (92.93%), 비제공자 632명 (88.36%), 스페인돌봄서비스제공자 91명 (93.54%), 비제공자 552명 (90.56%) 로나타났다. 만족도가낮

295 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 283 다고응답한경우는이탈리아의경우돌봄서비스제공자 26 명 (7.07%), 비제공자 83 명 (11.64%), 스페인은제공자 7 명 (6.46%), 비제공자 58 명 (9.44%) 로나타났다. 나. 주관적건강상태 표 3-65 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년 ) 동아시아대한민국 N % (SE)* 돌봄서비스비제공자주관적건강 * 좋음 2, 나쁨 3, 계 6, 돌봄서비스제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계 한국의돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 66명 (35.58%), 나쁘다고응답한경우는 123명 (64.42%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 2,773명 (48.08%), 나쁘다고응답한경우는 3,626명 (51.92%) 로나타나주관적건강상태는전반적으로나쁘게인식한것으로나타났다.

296 284 사회서비스정책비교연구 표 3-66 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 영국 (2006년) 앵글로섹슨유럽 : 영국 N % (SE) 돌봄서비스비제공자주관적건강 * 좋음 4, 나쁨 계 4, 돌봄서비스제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계 영국돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 562명 (95.85%), 나쁘다고응답한경우는 23명 (4.15%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 4,263명 (93.92%), 나쁘다고응답한경우는 257명 (6.08%) 로나타나주관적건강상태는전반적으로나쁘게인식한것으로나타났다. 표 3-67 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계 돌봄서비스제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계

297 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 285 스웨덴의돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 363명 (76.76%), 나쁘다고응답한경우는 108명 (23.24%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 367명 (68.85%), 나쁘다고응답한경우는 152명 (31.15%) 로나타났다. 덴마크의돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 311명 (83.91%), 나쁘다고응답한경우는 59명 (16.09%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 326명 (75.87%), 나쁘다고응답한경우는 104명 (24.13%) 로나타났다. 표 3-68 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년 ) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계 돌봄서비스제공자 주관적건강 * 좋음 나쁨 계 프랑스돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 146명 (74.90%), 나쁘다고응답한경우는 49명 (25.10%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 287명 (60.60%), 나쁘다고응답한경우는 188명 (39.40%) 로나타났다. 독일돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 202

298 286 사회서비스정책비교연구 명 (67.97%), 나쁘다고응답한경우는 88명 (32.03%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 251명 (59.34%), 나쁘다고응답한경우는 150명 (40.66%) 로나타났다. 스위스돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 141명 (88.27%), 나쁘다고응답한경우는 19명 (11.73%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 249명 (83.24%), 나쁘다고응답한경우는 51명 (16.76%) 로나타났다. 오스트리아돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 143명 (75.98%), 나쁘다고응답한경우는 44명 (24.02%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 278명 (66.15%), 나쁘다고응답한경우는 140명 (33.85%) 로나타났다. 네덜란드돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 294명 (76.88%), 나쁘다고응답한경우는 83명 (23.12%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 321명 (67.66%), 나쁘다고응답한경우는 154명 (32.34%) 로나타났다. 표 3-69 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽 (2006년 ) 남유럽 이탈리아 스페인 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계 돌봄서비스제공자주관적건강 * 좋음 나쁨 계

299 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 287 이탈리아돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 176명 (61.30%), 나쁘다고응답한경우는 103명 (38.70%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 363명 (50.06%), 나쁘다고응답한경우는 352명 (49.94%) 로나타났다. 스페인돌봄서비스제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 60 명 (64.11%), 나쁘다고응답한경우는 38명 (35.89%) 인것으로나타났고, 돌봄서비스비제공자의주관적건강상태가좋다고응답한경우는 301명 (52.14%), 나쁘다고응답한경우는 309명 (47.86%) 로나타났다. 다. 우울 표 3-70 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년 ) 동아시아대한민국 N % (SE)* 돌봄서비스비제공자우울감 ** 없음 1, 있음 4, 계 6, 돌봄서비스제공자우울감 ** 없음 있음 계 한국돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비 스제공자는우울감이있는경우가 147 명 (77.74%), 우울감이없는경우 가 42 명 (22.26%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경

300 288 사회서비스정책비교연구 우가 4,557 명 (69.85%), 우울감이없는경우가 1,842 명 (30.15%) 로나타 나돌봄서비스제공자와비제공자모두우울감이있는경우가더많은것 으로나타났다. 표 3-71 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 앵글로 섹슨유럽-영국 (2006년 ) 앵글로섹슨유럽 영국 N % (SE) 돌봄서비스비제공자우울감 ** 없음 2, 있음 2, 계 4, 돌봄서비스제공자우울감 ** 없음 있음 계 영국돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 284명 (49.44%), 우울감이없는경우가 301명 (50.56%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 2,199명 (49.06%), 우울감이없는경우가 2,321명 (50.94%) 로나타나돌봄서비스제공자와비제공자모두우울감이있는경우가더많은것으로나타났다.

301 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 289 표 3-72 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년 ) 노르딕 스웨덴 덴마크 N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자우울감 ** 없음 있음 계 돌봄서비스제공자우울감 ** 없음 있음 계 스웨덴돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 273명 (58.40%), 우울감이없는경우가 198명 (41.60%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 313명 (61.08%), 우울감이없는경우가 206명 (38.92%) 로나타났다. 덴마크돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 205명 (55.65%), 우울감이없는경우가 165명 (44.35%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 273명 (63.60%), 우울감이없는경우가 157명 (36.40%) 로나타났다.

302 290 사회서비스정책비교연구 표 3-73 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년 ) 유럽대륙 프랑스 독일 스위스 오스트리아 네덜란드 N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) N % (SE) 돌봄서비스비제공자우울감 ** 없음 있음 계 돌봄서비스제공자우울감 ** 없음 있음 계 프랑스돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 142명 (72.48%), 우울감이없는경우가 53명 (27.52%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 322명 (67.35%), 우울감이없는경우가 153명 (32.65%) 로나타났다. 독일돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 175명 (60.67%), 우울감이없는경우가 115명 (39.33%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 245명 (63.96%), 우울감이없는경우가 156명 (36.04%) 로나타났다. 스위스돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 91명 (55.99%), 우울감이없는경우가 69명 (44.01%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 174명 (59.33%), 우울감이없는경우가 126명 (40.67%) 로나타났다. 오스트리아돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 108명 (56.34%), 우울감이없

303 제 3 장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 291 는경우가 79명 (43.66%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 254명 (61.29%), 우울감이없는경우가 164명 (38.71%) 로나타났다. 네덜란드돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 209명 (56.40%), 우울감이없는경우가 168명 (43.60%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 268명 (57.57%), 우울감이없는경우가 207명 (42.43%) 로나타났다. 표 3-74 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽-이탈리아 (2006년 ) 남유럽 : 이탈리아 N % (SE) 돌봄서비스비제공자우울감 ** 없음 있음 계 돌봄서비스제공자우울감 ** 없음 있음 계 이탈리아돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 175명 (61.20%), 우울감이없는경우가나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 455명 (64.86%), 우울감이없는경우가 260명 (35.14%) 로나타나돌봄서비스제공자와비제공자모두우울감이있는경우가더많은것으로나타났다.

304 292 사회서비스정책비교연구 스페인돌봄서비스제공자와비제공자간의우울감을살펴보면, 돌봄서비스제공자는우울감이있는경우가 67명 (63.83%), 우울감이없는경우가 31명 (36.17%) 로나타났다. 돌봄서비스비제공자는우울감이있는경우가 415명 (66.92%), 우울감이없는경우가 195명 (33.08%) 로나타나돌봄서비스제공자와비제공자모두우울감이있는경우가더많은것으로나타났다.

305 제 4 장 결론 제 1 절연구의주요내용 제 2 절이론적 정책적함의

306

307 4 결론 << 제 1 절연구의주요내용 본연구는주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년중반이후최근정책변화의특성을고찰함과동시에주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하는것을목적으로하였다. 연구의주요내용을주요국장기요양돌봄의최근변화동향과주요국장기요양돌봄정책의성과로구분하여제시해보고자한다. 1. 주요국의정책동향 본연구는전통적인돌봄체제이론을참고하여자유주의국가에속하는영국과미국, 북유럽국가군에속하는스웨덴, 보수주의국가로분류되는프랑스, 그리고남유럽군에속하는이탈리아를주요국으로선별하고, 나라별로 2000년중반이후최근까지의변화를조망하였다. 우선, 이론적고찰을통해영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5개국장기요양돌봄서비스제도의 2000년대중반까지의특징을정리하면다음과같다.

308 296 사회서비스정책비교연구 표 4-1 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의특징 전통모델 (1980~1990 년대 ) 개혁모델 I (1990~2000 년대중반 ) 주요개혁 스웨덴 강한서비스주도모델 다소약화된서비스주도모델, coverage 감축, 자기부담증가, 영리 0% 에서 13% 로, 유사바우처도입 Adel Reform(1992) 영국 혼합형, 서비스지향성, 현금지원도상당부분존재 수정된혼합형, 서비스지향성유지, coverage 감소, 공공인력 30% 이상감축, 선택적집중 social care markets(1990) Direct payment(1996) 프랑스 혼합형, 현금지원중심, 선별적접근, 독일과유사그러나재가위주 혼합형, 제도통합, coverage 높임, 재정투입증가, 임금수준따른누진적자기부담큼. 가족구성원고용금지 APA(2001) 이탈리아 비공식적돌봄모델, 선별적접근 비공식적돌봄모델, 80% 이상비영리재가서비스 중앙차원개혁없음, 단지 90 년대중반이후지방차원의개혁 미국 시장돌봄모델, 선별적접근 시장돌봄모델, 선별적접근, 의료서비스중심접근 Medicade 이를바탕으로하여영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5 개국장기 요양돌봄서비스제도의 2000 년대중반이후지금까지의정책동향을개 관한내용을요약하면다음의 < 표 4-2>, < 표 4-3> 과같다.

309 제 4 장결론 297 표 년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 영국, 프랑스 할당 영국 년사회보호조사위원회보고서 (CSCI, 2006) 이후돌봄의위기논란이시작되었으며현정부의재정감축으로지속적으로악화 프랑스 - 보편성의원칙강화 - 급여대상자의확대 ( 중간의존상태인 GIR4 를대상자로포함 ) - 소득제한조건의삭제 급여 년직접지불제로현급급여제도도입과지속적확대 년개인예산제도입으로이용자개별적인서비스설계 년이후로는보호자에대한유연한노동시간권리부여및확대 - 이용자의통제권을존중하고자립적인삶을촉진하는서비스 ( 재기서비스등 ) 지속적강화 - 현금급여프로그램의확대 (PCH 도입으로 ACTP 대체등 ) - 재가서비스중심, 예방사업사업확대 - 가족돌봄자의공적지원강화대인서비스의활성화정책 (Borloo) 으로단일서비스고용수표도입 전달체계 - 여전히지방정부중심의사례관리체계에의해서운영 - 최근에는 90% 가까이민간기관에의해서비스공급 - 90 년대이후사회서비스와보건의료의파트너십강화, 현정부에서도정책방향계승 - 보건의료사업의지방분권화 - 지역중심네트워크활성화. 기존민간비영리중심의돌봄서비스시장이확대, 여기에민간영리참여도지속적으로증가 재원 - 지역에따라지출수준이나서비스보장수준이달라지역별불평등에대한문제심각하게제기 - 현정부의급격한재정긴축정책으로대상인구가증가하는가운데사회서비스지출감소 - 지방의재정적압박을극복하기위해전국자율성연대기금 (CNSA) 의설립 2012 년제 5 의사회보험도입무산이후의존성부양을위한새로운개혁의필요성이제기되고있지만재정마련을위한구체적인대안은제시되지못하는실정 관리 년보건의료규제기관과통합되어돌봄의질위원회 (CQC) 설립 년이후국가기준을보다단순하게통합하고이용자의경험과변화를중심으로구성 - 위험기반프로파일링등을통해서평가와규제효율화 - 연령적차별즉 60 세기준의급여제공방식을없애고프로그램통합시도했으나성공여부불확실 - 서비스의질적제고를위해공공, 민간, 시장 ( 사보험 ), 가족의역할분담및공동참여의필요성강조

310 298 사회서비스정책비교연구 표 년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 스웨덴, 이탈리아, 미국 할당 급여 전달체계 재원 관리 스웨덴이탈리아미국 - 보편성의원칙 - 노인과장애인등의서비스통합 - 돌봄서비스의 coverage 는지속적으로감소. - 재가서비스이용자의지속적인증가 ( 시설서비스감소 ) - 현금급여이용자수의지속적인증가 - 공공서비스중심이었으나지속적으로민간의참여증가 ( 특히재가서비스 ) - 공공인력의지속적인감축경향 - 가족 / 근린영역의비공식적서비스제공자증가 - 기본적으로조세기반 ( 지방자치단체 ) - 중앙정부의지방재원균등화정책 - 중앙차원의사회서비스감독청 ( 주로지역간서비스격차조정 ) - 지방정부의사례관리시스템 ( 요양등급판정, 서비스연계및조정, 사후관리등 ) - 보건과의료영역의긴밀한연계 - 보편성의원칙 - 최근자산조사의도입이발언되었으나실패. - 선택적보편주의원리논의중 - 가족돌봄자를지원하는현금프로그램중심 - 급여의제도화가아직진행중 - 중앙정부,. 주,. 지자체로연결되는수직적인전달체계 년이민자의규정화 (regularization), 돌봄위기를이민정책을대응하고자함. - 주정부중심의서비스제도화 (2013년남부지역주중심의아동양육및노인장기요양서비스도입 ) 년중앙의장기요양국립요양기금마련하였으나 2011 년소진 - 지방정부중심, 그리고가족부담 - 공식적인관리시스템의부재 - 선별즈의원칙 ( 메디케이드 ) - 민간서비스를통합하여보더라도장기요양서비스이용율은노인인구대비 6.4% 에불과 - 시설서비스와재가서비스가병행됨. - 현금급여프로그램없음. - 서비스기관의 70% 가영리, 나머지는재부분비영리민간 - 주정부가구매계약을통해서서비스를전달체계구축 - 메디케이드재정이전체재원의 61%, 본인부담금이 22%, 민간보험을비롯한기타민간지불이 11.9%, 기타공적자금은 4.7% 수준 - 메디케이드즉의료부조의예산 29.5% 가장기요양돌봄서비스에지출됨. - 품질관리규정이연방정부차원에서마련되어있으나, 민간공급기관에대한실질적인관리및규제는주정부차원에서이루어짐. - 90년대이후케어메니지먼트로변화 ( 지자체와민간서비스기관의협력적관계유지 )

311 제 4 장결론 299 영국의사회서비스는 1990년대지역사회보호이후다양한민간기관이공급에참여하고있지만전통적으로지방정부를중심으로발달한통합적체계를구축하고있었고, 조세를기반으로하여보편적으로접근할수있지만사실상재산을기준으로재정부담을부과함으로써공적부조화되어있었다. 서비스질관리체계는지역사회보호개혁이후에중앙집중의형태로발달하였고, 중앙기관에서기관의등록과조사, 규제의권한을모두보유하고있는형태를가지고있었다. 뒤이어살펴본개혁쟁점을보면이러한제도적특징의연장선상에있다는것을볼수있다. 현정부에서도지속적으로추진하고있는지역사회중심의예방적서비스도그렇고이용자의통제권을강화하기위한통합적서비스도지방정부중심으로구축된통합적체계를기반으로발전된정책적방향이라고할수있다. 이미지방정부사회서비스국등을중심으로사례관리가도입되어이용자중심으로다양한서비스를통합적으로설계할수있는기반위에이러한정책적발전이전개되고있는것이다. 프랑스의장기요양돌봄시스템은보편성의원칙과지방분권화운영을결합함으로써기존의사회보험이나공공부조를보완할수있는제도적특징을지닌다고볼수있다. 특히의존노인과장애인들의부양부담과재정적압박을극복하기위한방안으로설립된전국자율성연대기금 (CNSA) 과강화된지방분권화전략에따른다양한제도적개편으로프랑스는고령화위기에대비하기위해국가적차원의적극적인개입이이루어지고있음을의미한다 (PARK, 2013). 또한현재현금급여에비중을두고제3섹터와가족돌봄에대한공적지원을확대함으로써돌봄서비스의공공성확보와안정화된서비스보장을추구하고있다. 스웨덴의장기요양돌봄제도는보편적노인복지의포괄적틀속에서 65세이상의모든노인과장애인에게동일한서비스의질을제공해주기

312 300 사회서비스정책비교연구 위한방식으로구축되어있다. 스웨덴모델의특징은높은국민세금을바탕으로공공복지의틀속에서폭넓게제공되기때문에비영리조직의참여는매우협소했다. 그러나 2006년집권한우익정권의슬로건이었던선택권의자유 (valfrihetsprincipen; principle of freedom of choice) 에입각해다양한사적영역이복지시장에진입하기하면서교회, 가족, 그리고자선단체및사회단체등의장기요양서비스영역에서활동을넓혀가고있다. 한편, 스웨덴의기초지방자치단체는종합서비스기관으로서서비스공급의구심점역할을하고있다. 아동, 청소년, 교육, 노인, 장애인등의다양한돌봄시설운영, 서비스의제공을위한직원채용및교육등을총체적으로책임지고있다. 하지만경제적자립도의차이에따른예산의차이, 도시-농촌과같은지역별차이에따른서비스내용의차이등과함께사회복지사의채용과교육등에있어서의자율권보장은기초지방자치단체별로서비스의질과책임성의실천에있어매우큰편차가발생할수가있다. 이를해결하기위해스웨덴은중앙차원의사회서비스감독청을운영하고있다. 이탈리아장기요양돌봄제도는다른유럽국가들과달리체계화를도모하려는 아동양육및노인장기요양서비스 (servizi di cura all infanzia e agli anziani non autosufficienti) 지원프로그램제외하고는최근몇년간에큰개혁을보여주지않았다. 1990년대에수직적인전달체계하에장애판정기준에대한보다구체적인법 (1990년제295법 ) 외에동반자요앙수당의지불이이어져왔으며, 2000년대에소수의개혁제안들이있어왔지만, 그리성공적이지못하였다. 그중에 2006년에프로디정부가설립한국립요양기금이있었는데, 이는몇년이내에빠른속도로고갈되었다. 이탈리아장기요양돌봄제도는비공식적케어에많이의존하고있다. 주로정부의지원은이러한비공식적케어를공식적계약을

313 제 4 장결론 301 통해지원하는것이다. 최근에논의되어왔던개혁제안들중에일종의자산조사의도입이발언된바가있었는데, 특히연봉이 6만유로 (1인가구기준 ), 혹은 8만유로 (2인가구기준 ) 을초과하는가족들에게선택적보편주의원리 (selective universalism) 를적용해동반자요양수당의혜택을누릴수없게제한을두는것이었다. 그러나 2013년 11월에논쟁이심화되어정부가개혁의제안을포기하고, 장기요양현금급여의순수한보편주의적인성격을그대로유지하기로하였다. 복지부는사회파트너와전문가, 그리고관련조직등과함께동반자요양수당의접근을재구성할수있게협상을진행하고있는데, 가령급여조건이의도데로엄격해진다면, 향후이탈리아의장기요양돌봄제도는선택적인보편주의시스템으로변경될가능성이높다 (Jessoula & Pavolini 2013). 미국의장기요양돌봄제도는저소득층메디케이드대상자를위해설계되어매우선별적으로운영된다. 민간서비스를통틀어장기요양돌봄서비스이용율은노인인구대비 6.4% 에불과할정도로매우낮은실정이다. 급여는시설서비스와재가서비스로구분되고, 현금급여프로그램은없다. 미국장기요양돌봄서비스의공급자는 70% 가시장의영리기관이며나머지가비영리민간기관이다. 이와관련하여연방정부는품질관리시스템을보유하고있기는하지만거의작동하지않고주정부가구매계약을통해서서비스제공자를지원및관리하는형태를보이고있다. 서비스의재원은메디케이드가전체의 61% 를차지하고본인부담금이 22% 수준이다. 민간보험을비롯한기타민간지불이 11.9% 이며, 메디케어와사회서비스포괄보조금을비롯한기타공적자금은 4.7% 에불과하다. 메디케이드는기본적으로저소득층의료부조이기때문에, 장기요양돌봄서비스를이용하는계층은주로재산과소득을상실한노인과장애인저소득층이라고볼수있다.

314 302 사회서비스정책비교연구 2. 주요국의돌봄현황과이용자중심의성과 본연구는주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하였다. 이를우리나라와비교하여돌봄현황 ( 간병수발율, 돌봄제공자유형 ) 과이용자중심의성과 ( 전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울 ) 로구분하여제시하고자한다. 특히국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인간의형평성측면에서현황을비교하고, 추가적으로돌봄서비스제공자의전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울수준또한비교해보고자한다. 우선국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인을대상으로하여서비스제공자의유형을살펴보면우리나라의경우분석국가중가족돌봄제공자비율이가장높은것으로나타났다. 즉공식적인돌봄서비스제공자의비율이상대적으로적았다. 2006년과 2010년을비교할때프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인등상당수유럽국가들의가족돌봄제공자의비율이큰폭으로감소한것으로나타난것과대조적이다. 그러나이들중소수만이공식적돌봄서비스형태로전환되었고대다수는더이상간병수발을받지못하는것으로드러나유럽복지국가의돌봄서비스위기가심화되고있는것을확인할수있었다.

315 제 4 장결론 303 그림 4-1 재가 ADL 장애인의간병수발율 (2006 년 년 ) 둘째, 우리나라의경우 2006년대비 2010년비공식적돌봄제공자즉가족 / 근린돌봄제공자의비율이감소한것으로나타나고있다. 이는유럽국가들과유사한양상으로보여질수있으나감소된가족돌봄제공자의비중이공식적 ( 공공 / 민간 ) 돌봄서비스제공자혹은비공식적 / 공식적돌봄서비스제공자의혼합형태로전환되었다는점에서차이가난다. 2007년전자바우서서비스, 2008년노인장기요양서비스, 2010년장애인활동지원서비스의도입이그배경으로작용하였을것이다. 아울러우리나라의경우공식적돌봄서비스의확대와동시에국제적기준으로의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인중돌봄서비스를받지못하는자의비율이감소되는긍정적인양상을보였다. 돌봄서비스제공시간에대한추가적인분석결과, 우리나라는 2006년대비 2010년간병수발율의증가뿐만아니라공식적돌봄서비스의제공시간도큰폭으로늘어난것으로나타났다. 2006년에는가족 / 근린의돌봄제공시간이공식적돌봄에비해매우길었으나, 2010년에는공식적돌봄제공자의서비스시간이큰폭으로증가되어, 비공식적돌봄제공자와공식적돌봄제공자의서비스제공시간이소폭역전되는양상까지보였다.

316 304 사회서비스정책비교연구 그림 4-2 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2006 년 ) 그림 4-3 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2010 년 )

317 제 4 장결론 305 그림 4-4 우리나라돌봄제공자공식, 비공식부문 셋째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의전반적인삶의질격차를국가별로비교한결과, 우리나라는분석대상 12개국중그격차가가장큰것으로나타나고있다. 특히다른비교국가들은 ADL장애인과비장애인간의유의미한삶의질격차가보이지않은반면, 우리나라의경우는 ADL장애인이비장애인에비해전체대상자중하위 3삼분위의가장낮은삶의질에처할위험이 5배이상높았고, 이위험은 2006년보다 2010년더욱증가하는것으로나타나는점이주목된다. 유사하게자신의삶에얼마나만족하는지를묻는 1개공통문항만을이용한분석에서도, 우리나라는장애인과비장애인의삶의만족도격차가오스트리아와네덜란드에이어세번째로높았고격차는 4년간심화되는양상을보였다.