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2 보건학석사학위논문 만성폐쇄성폐질환으로인한 사회경제적질병부담및 삶의질에관한연구 2014 년 8 월 서울대학교대학원 보건학과보건정책관리전공 유은정

3 만성폐쇄성폐질환으로인한 사회경제적질병부담및 삶의질에관한연구 지도교수양봉민 이논문을석사학위논문으로제출함 2014 년 6 월 서울대학교대학원 보건학과보건정책관리전공 유은정 유은정의보건학석사학위논문을인준함 2014 년 7 월 위원장김창엽 ( 인 ) 부위원장조성일 ( 인 ) 위원양봉민 ( 인 )

4 초 록 만성폐쇄성폐질환은기류제한을특징으로하는비가역적질환이며, 전세계적으로사망, 질병부담및삶의질을저하시키는원인이되고있다. 최근국내에서도만성폐쇄성폐질환으로인한의료이용및의료비지출이증가하는경향을보이고있으나사회적관점에서만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담에대한파악은이루어지지않았다. 또한흡연외에만성폐쇄성폐질환의악화를일으킬수있는요인인동반상병및질환의중증도가국내만성폐쇄성폐질환환자들의삶의질에미치는영향에대해알려진바가없다. 따라서본연구에서는만성폐쇄성폐질환으로인한국내사회경제적질병부담을측정하고중증도및동반상병유형이국내환자들의삶의질에미치는영향을파악하여, 우리나라특성에맞는만성폐쇄성폐질환관리정책결정을위한기초자료를만들고자한다. 만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을파악하기위해사회적관점에서 2011년건강보험심사평가원환자표본자료, 한국의료패널조사등을활용하여분석을시행하였다. 그결과, 평균치료유병률은성별구분없이연령증가에따라함께증가하였으며공식적의료비는 2,367억 7,547만원, 교통비용은 110억 7,387억원, 간병비 657억 9,154만원, 생산성손실비용 1,096억 9,011만원으로총사회경제적질병부담은 4,233억 3,099만원이었다. 이는호흡기계질환중국내질병부담연구가활발하게진행되었던천식의사회경제적질병부담수준보다는낮은수준이었으나고령화속도, 미세먼지영향등을고려할때만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담은지속적으로증가할것으로예상된다. 둘째, 국내만성폐쇄성폐질환환자의질병중증도및동반상병유형이삶의질에미치는영향을보기위하여국민건강영양조사제 5기 ( ) 자료를분석하였다. 연구결과, COPD의중증도가높아짐에따라삶의질은감소되었으나통계적으로유의하지않았다. 그러나 COPD와타질환을동시에앓고있는환자의경우, 그렇지않은환자군에비해 EQ5D i

5 index가 낮은결과를보였다. 특히고혈압 ( , p=0.0041), 당뇨 ( , p=0.0393), B형간염 ( , p=0.0416), 우울증 ( , p<.0001), 관절염 ( , p<.0001), 신부전 ( , p=0.0308) 을함께앓고있는환자는위의질병을앓고있지않은군에비해삶의질이유의하게낮음을알수있었다. 우리나라의만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담은점차증가할것으로예상된다. 따라서금연정책뿐만아니라만성폐쇄성폐질환자들의질병부담및삶의질감소를완화시키기위한노력이요구되며, 만성폐쇄성폐질환과동반되는질환등에대한지속적인관리를실시할수있는정책이필요할것이다. 주요어 : 만성폐쇄성폐질환, 사회경제적질병부담, 삶의질, 의료비용, EQ5D 학번 : * 본자료는건강보험심사평가원의표본자료 (HIRA-NPS ) 를활용하였으며, 연구의결과는보건복지부및건강보험심사평가원과무관함. * IRB No. 1404/ ii

6 목 차 제 1 장서론... 1 제 1 절연구의배경... 1 제 2 절연구의목적... 3 제 2 장이론적고찰... 4 제 1 절 만성폐쇄성폐질환의특성... 4 제 2 절 만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담... 6 제 3 절 만성폐쇄성폐질환환자의건강관련삶의질 제 3 장만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담 제 1 절 연구대상및분석시점 제 2 절 비용의구분및정의 제 3 절 연구결과 제 4 장만성폐쇄성폐질환환자의삶의질 제 1 절 연구대상및자료원 제 2 절 연구모형 제 3 절 변수의정의 제 4 절 연구결과 제 5 장결론및제언 제 1 절 연구요약 제 2 절 연구방법론에대한고찰 제 3 절 정책적제언 참고문헌 Abstract iii

7 표목차 [ 표 2-1] 만성폐쇄성폐질환사회경제적질병부담선행연구결과... 9 [ 표 3-1] 2011년도입원, 외래비급여본인부담율및건강보험보장률 [ 표 3-2] 비용항목및자료원 [ 표 3-3] 2011년만성폐쇄성폐질환치료유병률 [ 표 3-4] 만성폐쇄성폐질환유병률 : 국민건강영양조사제 5기 [ 표 3-5] 연령별공식적의료비용 (2013년시점 ) [ 표 3-6] 성별공식적의료비용 (2013년시점 ) [ 표 3-7] 입원및외래환자의공식적의료비용 (2013년시점 ) [ 표 3-8] 만성폐쇄성폐질환환자의공식적의료비용 (2013년시점 ) [ 표 3-9] 만성폐쇄성폐질환환자의교통비용산출결과 [ 표 3-10] 만성폐쇄성폐질환환자의간병비용산출결과 [ 표 3-11] 만성폐쇄성폐질환의이환비용 [ 표 3-12] 만성폐쇄성폐질환으로인한조기사망에따른생산성손실비용 [ 표 4-1] 연구대상자의인구사회학적및생활습관특성 [ 표 4-2] 질환관련특성 [ 표 4-3] 만성폐쇄성폐질환중증도 [ 표 4-4] 동반상병유무및유형 [ 표 4-5] 인구사회학적및생활습관특성관련삶의질 [ 표 4-6] 질환특성에따른삶의질 [ 표 4-7] 동반상병유무및유형별삶의질 [ 표 4-8] 만성폐쇄성폐질환중증도별삶의질 [ 표 4-9] 삶의질회귀모형설명력 iv

8 그림목차 [ 그림 1] 삶의질측정에있어고려해야하는영역과변수 [ 그림 2] HIRA-NPS의만성폐쇄성폐질환환자의료비용분포 [ 그림 3] 연구모형 [ 그림 4] EQ-5D 설문지 [ 그림 5] 우리나라만성폐쇄성폐질환환자동반상병이환율 [ 그림 6] EQ5D index 히스토그램 [ 그림 7] EQ5D index Q-Q plot [ 그림 8] 동반상병유형별 EQ5D index 감소 v

9 제 1 장서 론 제 1 절연구의배경 만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 이란호흡기계기도염증과함께폐기능이점차감소되는질환으로호흡곤란, 가래, 피로, 식욕부진등의증상을동반하는질환이다. 또한완치가불가능한비각역적만성질환으로전세계인의질병부담을과중시키고있을뿐만아니라삶의질을저하시키는원인이되고있다. Murray CJL. et al. (1996) 에의하면 1990년만성폐쇄성폐질환은전세계사망원인의 6위, 질병부담 12위를차지하는질병이었으나, 2020년에는사망원인의 3위및사회경제적질병부담순위로는 5위로상승할것이라고예측하였다. 이에만성폐쇄성폐질환의심각성을인지한 WHO (World Health Organization) 가대규모역학조사를실시한결과, 2007년에는세계적으로약 2천만명의환자가만성폐쇄성폐질환에이환되어있을것이라고추정하였으며, 이후여러국가에서는만성폐쇄성폐질환의예방및관리에대한대책마련에힘쓰고있다 ( 유지홍 et al., 2012). 우리나라의경우폐기능검사결과를기준으로만성폐쇄성폐질환을정의한결과 2007년, 2008년유병률이각각 15.3%, 13.1% 인것으로보고되었다 ( 국민건강영양조사, 2010). 또한만성폐쇄성폐질환을포함한호흡기계질환으로인한사망률은 10만명당 27.7명으로암, 뇌혈관질환, 심장질환, 당뇨병에이어국내사망원인중 5위를차지하는것으로나타났으며 (Korea National Statistical Office, 2009), 2004년부터 2007년까지 3년사이, 만성폐쇄성폐질환을진단받아보험급여를적용받은건수는 54 만건에서 68 만건으로약 14만건증가하였다 (Chung & Song, 2009). 이에따라만성폐쇄성폐질환으로인한환자개인의의료비는물론이며국가적으로만성폐쇄성폐질환환자관리부담또한증가하였을것으로예상된다. 1

10 또한만성폐쇄성폐질환환자는기류제한과폐과다팽창을겪게되는데, 이는심장기능에영향을주게된다. 뿐만아니라혈액내증가된염증매개물질들은골격근의허약, 당뇨, 우울증등의동반상병을발생시키거나상호작용을통해각질병의악화위험을높인다 ( 유지홍 et al., 2012). 결국대부분의만성폐쇄성폐질환은천천히진행되며만성적인결과를보이지만, 중증도이상의만성폐쇄성폐질환을앓거나만성폐쇄성폐질환외에동반상병이있는경우, 신체전반에영향을미쳐환자들의삶의질은더욱저하되고질병부담은증가하게된다 (Curtis, Deyo, & Hudson, 1994; Engstrom, Persson, Larsson, & Sullivan, 1998). 국외의만 40 세이상 만성폐쇄성폐질환환자를대상으로질병의중 증도, 동반상병유무및유형이삶의질에미치는영향에대해분석한연구에서는질병의중증도가높아짐에따라환자들의삶의질이저하되었으며, 고혈압, 심혈관계질환, 근 골격계질환등의동반상병중고혈압이나근 골격계질환을앓고있는환자들의삶이질이낮은그룹에속할가능성이높았다 (Wijnhoven, Kriegsman, Hesselink, De Haan, & Schellevis, 2003). 또한국내에서는인구사회학적특성또는만성폐쇄성폐질환의중증도가높아짐에따라환자들의삶의질이저하된다는연구결과들이보고되었다 ( 이해정, 임연정, 정희영, & 박혜경, 2011). 그러나선행국내연구들은일부지역사회또는의료기관을방문한환자만을대상으로한결과이므로국내만성폐쇄성폐질환환자를대표한다고보기에는무리가있다. 또한현재까지국내에서는만성폐쇄성폐질환과동반상병유무및유형이삶의질에미치는영향에대한연구가보고된바없기때문에본연구에서는사회적관점에서만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담을계량화하며동반상병및질병의중증도가만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에미치는영향을파악하여우리나라특성에맞는만성폐쇄성폐질환관리정책결정을위한기초자료를제공하고자한다. 2

11 제 2 절연구의목적 본연구에서는사회적관점에서만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을산출하고, 동반상병및질병의중증도가환자들의삶의질에미치는영향을파악하고자다음의구체적인목적을확인하려한다. 첫째, 만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적비용부담을의료비용, 교통비용, 간병비용및생산성손실비용으로나누어추계한다. 둘째, 만성폐쇄성폐질환의중증도가대상자의삶의질에미치는영향을확인한다. 셋째, 만성폐쇄성폐질환환자들의동반상병유무가환자의삶의질에미치는영향을파악한다. 넷째, 만성폐쇄성폐질환환자들의동반상병유형이환자들의삶의질에미치는영향을파악한다. 3

12 제 2 장이론적고찰 제 1 절만성폐쇄성폐질환의특성 만성폐쇄성폐질환은비가역적인기류제한을특징으로하는폐질환으로서만성염증에의한기도와폐실질손상으로인해발생하는질환으로폐의각부위에서특이염증세포에의한염증성변화, 반복되는손상및복구작용에의해기도의구조적변화를발생시킨다. 질환의중증도가심해질수록이런염증및구조적변화가심해지며결국기도내강의병리학적변화로인해폐기능은저하된다. 그결과만성폐쇄성폐질환환자에게는 FEV₁ (1초간노력성폐활량 ) 감소및가스교환장애가나타나게된다 (Hogg, 2004; 유지홍 et al., 2012). 만성폐쇄성폐질환환자들이흔히호소하는증상으로는호흡곤란, 기침, 가래및흉부에서색색거리는소리가나는천명음등이있으며중증이상의만성폐쇄성폐질환환자에게는피로, 체중감소, 식욕부진등이나타날수있다. 이런증상및흡연력등이있는경우, 만성폐쇄성폐질환을의심해야하며, 확실한진단을위해서는폐활량측정법이필요하다 ( 오연목, 2012; 유지홍 et al., 2012). 만성폐쇄성폐질환의치료는평상시상태의치료와악화시치료로구분한다. 평상시치료를안정시 (stable state) 치료라고부르기도한다. 평상시만성폐쇄성폐질환의치료는금연과상태의급성악화를막기위한독감예방주사및유산소운동을중심으로하는호흡재활을중요시한다. 또한만성폐쇄성폐질환약제는흡입제가경구제보다효과가더크며부작용이적어추천하나만성폐쇄성폐질환환자중에는고령이많고흡입제에관한의료진의올바른사용법교육이필요하다는이유에서사용량이적다 ( 오연목, 2012). 만성폐쇄성폐질환의급성악화란환자의기본적인호흡기증상이매일- 매일의변동범위를넘어서치료약제의변경이필요할정도로급격히악 4

13 화된상태를말한다. 만성폐쇄성폐질환의급성악화에는여러원인이있을수있으나가장흔한원인은기도내감염이며급성악화의약물치료에는기관지확장제, 스테로이드제제, 항생제등을사용한다. 그러나급성악화로인한환자의건강상태및삶의질악화를막기위해서는호흡재활치료, 금연, 독감예방접종과규칙적인약제투여를통한급성악화상태로의예방이절실하다 ( 오연목, 2012; 유지홍 et al., 2012). 또한만성폐쇄성폐질환은흔히예후에영향을줄수있는다른질환을동반한다. 각동반상병은만성폐쇄성폐질환과관계없이독립적으로발생하지만, 일부는흡연과같은위험인자를공유하거나서로발생위험을높이는경우도있는데예를들면, 만성폐쇄성폐질환환자는숨이차서움직임이적어지게되며, 골격근이약해져결국골다공증이심해지게된다. 그러나만성폐쇄성폐질환은동반상병의유무와관계없이만성폐쇄성폐질환치료방법을변경해서는안되며, 동반상병이있는경우는함께찾아서치료하는것이원칙이고동반질환중흔하고치료가가능한질환부터우선적으로치료해야한다 ( 유지홍, 이상도 et al. 2012). 5

14 제 2 절만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담 질병의사회경제적질병부담을추계하는연구는질병으로인한의료비용, 교통비용, 간병비용및생산성손실비용등을화폐단위로제시하여질병에대한부담을평가하여정책의우선순위를결정하거나예방또는치료프로그램의정당성을확인하는목적으로사용되고있다 (Brown, Lipscomb, & Snyder, 2001; 이태진 et al., 2012). 특히만성폐쇄성폐질환을포함한만성질환의경우건강수명을줄여삶의질을낮추는가장큰요 인이되고있으며, 그 영향력을측정하여정확한정책적결정을하는과 정의필요성이증가하고있다 ( 김현진, 2013). 질병의비용을추계하는연구방법론 (Cost-of-illness study) 은 Rice 에의해정립된후오랜기간보건의료영역에서질병으로인한사회경제적질병부담을측정하는방법으로쓰이고있으며 (Rice, 1967), 질병의유병률에기초한방법 (prevalence-based approach) 과 1년이상의발생률을추적하여질병비용을추계하는방법 (incidence-based approach) 및상향식 (bottom-up), 하향식 (top-down) 방법이있다 (Tarricone, 2006). 또한연구를수행하는관점에따라비용측정항목이달라질수있다. 분석관점은보험자관점 (Payer perspective), 보건의료체계관점 (Health care system perspective), 사회적관점 (Societal perspective) 이있으며, 연구자가어떠한관점을취하느냐에따라비용항목이달라진다. 보험자관점의연구는의료비용만을포함하며보건의료체계관점의경우, 의료비용과비의료비용을포함하는데, 비의료비용에는교통비용, 간병비용등이포함된다. 뿐만아니라사회적관점에서는사회에서질병으로인해발생하는모든비용을포함하게되며, 환자들의생산성손실비용까지포함하게된다 ( 이태진 et al., 2012). 만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담에관한선행연구대부분에서는사회적관점을취하고있었으나연구대상국가의보건의료체계나수집자료원에따라직접비및간접비의내용이달라졌다. 그러므로연구수행 6

15 관점이사회적관점으로동일하다고하여도만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을직접적으로비교하는데에는무리가있을것이나항목별비용비교는가능할것이다. 우리나라에서는건강보험통계연보및건강보험심사평가원의환자표본자료를활용하여다양한질병에대한사회경제적질병부담을평가하는연구가시도되고있지만, 만성폐쇄성폐질환의여러치료법에대한경제성평가연구외에사회적관점에서만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담을조사한연구는존재하지않는다. 만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담기존연구결과는표 2-1. 와같으며위에서언급한바와같이국외선행연구결과는연구에사용된자료원및국가보건의료체계에따라비용의분포양상이다르게나타났다. 설문지또는인터뷰자료등을활용하여 NHS (National Health System) 을실시하고있는스웨덴에서실시된 Jansson et al., (2002) 의연구결과는다음과같았다. 만성폐쇄성폐질환에이환되어발생하는생산성손실비용을간접비로정의하였을때, 간접비용은의료이용으로발생한약제비및의료기관이용비등을포함한직접비용에비해높은것으로나타났다. 또한영국에서실시된 Britton.(2003) 의연구에서는환자일인당직접비는 , 간접비는 였다. Jansson et al., (2002) 의 28세에서 80세의만성폐쇄성폐질환을진단받은자를대상으로한연구에서는의료이용과직접관련된의료비용외에환자교육비등을포함한직접비는약 $US 3.8 billion, 간접비는 $US 5.3 billion이었다. 그러나이와달리행위별수가제 (Fee-for-service, FFS) 를실시하는미국의경우, National Medical Expenditure Survey (NMES) 를활용한결과, 입원비용및약제비용을포함한직접의료비가생산성손실비용등을포함하는간접비 $US 9.2 billion에비해 $US 14.7 billion로나타났다 (Britton, 2003; Jansson et al., 2002; Strassels, Smith, Sullivan, & Mahajan, 2001). 국내연구의경우, 사회적관점에서시행된만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담을직접연구한결과는없었다. 그러나만성폐쇄성폐질환 7

16 치료유형의경제성평가를시행한김진현 (2005) 에따르면만성폐쇄성폐질환입원환자의경우연평균건강보험진료비가약 520억원이었으며, 입원및외래를포함한전체건강보험급여비와가정간호비, 비급여진료비, 비보험치료재료비를모두포함한금액은약 1천억원규모인것으로나타났다 ( 김진현, 2005). 8

17 표 2-1. 만성폐쇄성폐질환사회경제적질병부담선행연구결과 연구국가 / 연구설계관점자료원비용항목비용 직접비 : 의료기관방문비용및횟수, 만성폐쇄성폐질환 Britton (2003) 영국 / 상향식, 후향적연구 사회적관점 설문조사및인터뷰 치료비용 ( 처방약, 독감예방백신주사, 산소치료요법포함 ) 진단검사 (X선촬영, ECG, 혈중산소농도측정, CT촬영포함 ) 간접비 직접비 : 환자당 간접비 : 환자당 : 질병에의한결근으로발생한생산성손실비용 ( 의료이용제외, 남자 : 65 세까지, 여자 : 60 세까지 ) 직접비 Jansson et al. (2002) 스웨덴 / 상향식, 전향적및후향적연구 사회적관점 전화인터뷰설문조사환자가작성한의료비용기록 : 직접의료비용 ( 입원비, 약제비, 의료기관이용비, 산소치료요법및보조기구사용비 ), 의료비용을제외한직접비 ( 교육비등 ), 간접비 : 질병에의한결근또는고용상실에의한생산성 총직접비 : $US 3.8 billion ( 환자당 $US 1,284) 총간접비 : $US 5.3 billion 손실비용 9

18 연구국가 / 연구설계관점자료원비용항목비용 직접의료비 : 입원비용, 의료기관외래비용 ( 약제비용포함 ) Strassels et al. (2001) 미국 / 후향적연구 사회적 관점 National Medical Expenditure Survey(NMES) 간접비 : 질병으로인한입원등의의료기관방문에의해발생한생산성손실비용, 질병으로인한활동제한으로발생한생산성손실비용 ( 입원으로 총직접의료비 : $US 14.7 billion 총간접비 : $US 9.2 billion 인한비용제외 ), 고용상실에의한생산성손실 비용 직접비 : 직접비중교통비및간병비등의비의료비제외 김진현 (2005) 한국후향적연구 - 건강보험진료비및비급여진료비 : 건강보험급여비 ( 공단부담 ), 건강보험본인부담금, 가정간호비, 비급여진료비 ( 진료, 의약품, 치료재료 ), 비보험치료재료비간접비 건강보험진료비 : 연간 870억원총진료비 : 1,000억원규모 : 만성폐쇄성폐질환환자의 80% 이상이 60 세이상인 점을고려하여생산성손실비용제외. 10

19 제 3 절만성폐쇄성폐질환환자의건강관련삶의질 1) 건강관련삶의질 전세계적으로인구의고령화가진행됨에따라과거의감염성질환에비해만성질환의발생빈도가증가하고있는추세이다 (Goulding, Rogers, & Smith, 2003). 우리나라에서도이는예외가아니며자연스럽게수명연장뿐만아니라환자들이어떠한삶을영위하는가에대한관심이높아지고있다. 이에따라의료의목적도질병으로부터의완치보다는새로운증상의발현이나삶의질저하등을막는관리와예방으로바뀌었다 (Cieza & Stucki, 2005). 이에따라임상에서도질환에대한이환율, 사망률, 생존율등을주요지표로사용하던과거와달리환자의주관적인건강에대한평가인건강관련삶의질을측정하는시도가많아지고있다 (Avis et al., 1996; Fryback et al., 1993). 만성질환환자의삶의질측정은만성질환이환자의신체적, 정신적, 사회적영역등에미치는영향을파악하여환자의전반적인안녕 (Well-being) 및기능수준등을알아볼수있다 ( 신상진, 2010). 특히정책결정자들이환자들의건강관련삶의질에관심을가지는이유는삶의질이의료이용및양상과관련되기때문이며, 보건의료프로그램의보험급여결정, 임상적유효성및의료의질평가지표로삶의질이활용되기시작했기때문이다 (Guyatt, Feeny, & Patrick, 1993). 건강관련삶의질은건강의다양한차원을포함하는포괄적개념으로서, 연구자에따라다양하게정의되고있다. Shin과 Johnson (1978) 은삶의질을 각개인의필요 (needs), 요구 (wants), 욕망 (desires) 을충족할수있는필수적인자원을소유하고, 개인이발전할수있는활동에참가하며, 스스로행동하고, 자신을타인과비교하여만족하는것 이라고제안하였으며, Schipper (1996) 는신체적, 정신적, 사회적안녕측면에서개인의경험과신념, 기대, 인식에따른평가된건강이라고정의하였다 (Schipper, 11

20 Clinch, & Olweny, 1996; Shin & Johnson, 1978). 또한 Testa와 Simonson (1996) 은건강관련삶의질을개인의경험, 신념, 기대또는인지수준에따른신체적, 정신적그리고사회적인영역의건강이라고정의하였다 (Testa & Simonson, 1996). 그림 1. 삶의질측정에있어고려해야하는영역과변수 (Testa and Simonson, 1996) 즉, 건강관련삶의질을정의하는방법은다양하나건강관련삶의질은어느한영역만을다루는점뿐만아니라신체, 정신, 사회적영역등다양한영역에대한평가를포함한다 (multi-factorial). 그러나정의하는방법은주관적 (subjective) 일뿐만아니라시간에따라달라질수있다 (time-variable). 이것은응답자본인이인지하는자신의건강상태수준이므로동일한질병에이환되어있는환자라도개인이나집단별특성또는문화적차이및평가시점등에따라삶의질이다르게측정될수있다는것이다 (Brooks, 1996). 12

21 2) 건강관련삶의질측정도구 건강관련삶의질을측정하는도구는도구의목적및표적집단에따라분류할수있다. 목적에따라건강관련삶의질도구를분류할경우두가지로나뉘는데첫째는설문도구를통해대상자들의건강개요 (Health profile) 를파악하여전반적인삶의질을기술하려는목적으로사용되는도구이며둘째는건강수준의효용 (utility) 또는가치 (index) 를평가하기위해사용되는도구이다 ( 강은정, 신호성, 박혜자, 조민우, & 김나연, 2006). 건강개요 (health profile) 는각영역을요소로구분하고, 그영역별합으로각상태별점수로건강관련삶의질을표현한다. 이렇게다차원적으로건강관련삶의질을측정할경우, 세부영역별비교가가능하다는장점이있지만, 전체수준을일관하여직접적으로비교하기는어렵다는단점이있다. 효용도구 (utility or Index) 는건강관련삶의질을하나의정량적인값으로표현하는방법으로질가중치는건강상태수준을지표의형태로표현한것이다. 지표산출방법에는질병상태에대해직접측정하는방법이있으며어떤건강상태를건강개요로나타내고이에대해산출한질가중치를이용하여간접적으로산출하는방법이있다. 후자의경우건강상태프로파일의영역별점수를하나의질가중치로변환하는다중속성효용함수 (multi-attribute utility function) 를활용한다 ( 신상진, 2010). 효용도구의경우, 건강수명또는경제성평가의결과지표로활용할수있으며 EuroQOL-5Dimension ( 이하 EQ-5D), Health Utility Index ( 이하 HUI), Short Form Health Survey Instrument-36 ( 이하 SF- 36) 등이있다. 이중 EQ-5D는 SF-36과더불어임상연구분야에서가장많이사용되는삶의질평가도구중하나로서일반적건강결과측정도구로서환자의삶의질을기술할뿐만아니라각영역의수준별질가중치를적용하여하나의요약지표로제시할수도있다 (Hoi, Chuc, & Lindholm, 2010; Kang & Ko, 2009; Lang, Chuang, Shun, Hsieh, & Lan, 2010). 건강관련삶의질설문도구는표적집단에의해서도특정질병을가진 13

22 환자를대상으로하는질병특이적도구와일반인구및여러질병환자들을대상으로하는일반도구두가지로나눠볼수있다. 질병특이적도구는건강상태별평가도구나대상인구집단별평가도구로이는해당대상에대해보다자세히건강관련삶의질을평가할수있다는장점이있으나다른질환에이환되어있는환자나일반인들의건강관련삶의질과의비교에사용하기는어렵다. 반면일반적인도구는전반적인환자를대상으로하기때문에질병에관한세부적인건강상태를파악하기는어렵지만, 여러질병상태나대상집단에적용하기가쉬워, 질병별환자비교에도용이할뿐만아니라사회적관점에서정책을판단하는근거를제시해주기도한다 ( 신상진, 2010). 3) 만성폐쇄성폐질환환자의건강관련삶의질 만성폐쇄성폐질환은주로중년기, 노년기성인에게발생하는질환이며, 호흡곤란, 기침, 객담등의증상등이호흡기증상과운동능력의저하를동반하므로삶의질저하를초래한다. 만성폐쇄성폐질환의건강관련삶의질저하위험요인으로는흡연, 연령, 유전적요인, 대기오염, 낮은사회경제적상태, 감염등이지적되고있으며관련요인을찾기위한많은연구가보고되어왔다. Prieto Alonso et al., (1997) 은만성폐쇄성폐질환중증도별환자군의삶의질을비교한결과, 기침또는객담등의임상적증상이경미한정도여도삶의질에영향을미치는것으로나타났으며 (Prieto, Alonso, Ferrer, & Antó, 1997) Rutten-van Mölken et al., (2006) 는 13개국 1,235 명의만성폐쇄성폐질환환자를대상으로만성폐쇄성폐질환의중증도가삶의질에미치는영향에대해분석하였다 (Rutten-van Mölken, Oostenbrink, Tashkin, Burkhart, & Monz, 2006). 질병의중증도를 GOLD 기준에연령, 성별, 현재흡연상태, BMI, 동반상병유형등질병의중증도에영향을미칠수있는요소들을보정한후 EQ-5D, EQ-VAS, 14

23 SGRQ로측정한건강관련삶의질을비교하였다. 그결과세가지도구로측정된삶의질모두유의수준 5% 하에서만성폐쇄성폐질환중증도에따라건강관련삶의질이감소됨을알수있었다. 만성폐쇄성폐질환환자의동반상병유형이건강관련삶의질에미치는영향을연구한 H.A.H.Wijnhoven et al., (2003) 의연구에서는고혈압, 심장질환, 근골격계질환등의동반상병유형중근골격계질환을가지고있는환자의삶의질이하위 50% 에해당할확률이 2.52배 (95% CI : ) 높은것으로드러났다. 국내의국민건강영양조사자료를사용하여만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에영향을미치는요인을파악한홍지영 et al., (2012) 의연구에서는성별, 나이, 가구당수입, 교육수준, 활동제한, 2주이상의우울증세등이삶의질에유의하게영향을미치는요인이었다 ( 홍지영 et al., 2012). 또한경상남도의 6개병원만성폐쇄성폐질환환자를대상으로건강관련삶의질에영향을미치는요인을분석한결과, FEV₁ (1초간노력성폐활량 )% predicted가낮아질수록삶의질이유의하게낮아짐을알수있었다 ( 전정해, 2007). 그러나국내연구들은소규모지역사회또는일개병원환자를대상으로진행한경우가대부분이며, 국민건강영양조사등의국가수준의설문지를활용한경우에도가중치적용을하지않아국내의만성폐쇄성폐질환환자집단을대표한다고보기에는무리가따른다. 따라서본연구에서는만성폐쇄성폐질환환자의사회경제적질병부담을파악하고가중치를적용한국민건강영양조사자료를활용하여중증도및동반상병현황이만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에미치는영향을알아보려한다. 15

24 제 3 장만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담 제 1 절연구의대상및분석시점 1. 대상자및분석시점 만성폐쇄성폐질환으로인한의료이용및의료비를연구하기위해건강보험심사평가원자료를활용한선행연구들의만성폐쇄성폐질환환자정의는다음과같다. 만성폐쇄성폐질환환자의산소치료법에대한경제성평가를실시한김진현 (2005) 의연구에서는만 15세이상의 J42-44를진단받은자로정의하여청구자료를분석하였으며, 약물과의료이용의관계를살펴본 Kim et al., (2014) 의연구에서는 ICD-10 상 J42-44, J430을제외한질환을주상병으로가지고있으며, 일년에적어도 2회이상만성폐쇄성폐질환약물을처방받은만 40세이상의환자를대상으로선정하였다 (Kim et al., 2014). 선행연구들의정의에따라만성폐쇄성폐질환환자를만 15 세이상, J42-44를진단받은환자로정의할경우, 만성폐쇄성폐질환환자를광범위하게정의할수있으며 Kim et al., (2014) 에따라일년에적어도 2회이상만성폐쇄성폐질환관련약물을처방받은자로정의할경우, 보다정확한환자를정의할수는있으나상대적으로약물치료를받지않은경증의만성폐쇄성폐질환환자는제외될가능성이있다는한계점이있다. 따라서본연구에서는만성폐쇄성폐질환환자를 ICD-10 (International Classification of Disease, 10 th version) 코드 J41 ( 단순성및점액농성만성기관지염 ), J43 (J430 : 맥로드증후군제외, 폐기종 ), J44 ( 기타만성폐쇄성폐질환 ) 으로진단받은만 40세이상의성인으로정의하였다. 또한분석시점은 2013년이나분석자료원은 2011년건강보험심사평가원환자표본자료이므로시점보정을실시하였다. 16

25 2. 자료원 만성폐쇄성폐질환의환자수및사회경제적질병부담추정을위해건강보험심사평가원에서제공하는 2011년건강보험심사평가원환자표본자료를활용하였다. 만성폐쇄성폐질환환자의의료이용현황을분석한이기동외의 2011 년연구에의하면만성폐쇄성폐질환으로인한외래방문을위한의료기관이용횟수는입원치료를받기위한방문횟수의 1.5배로나타났다 ( 이기동 et al., 2011). 따라서본연구에서는건강보험심사평가원의성인인구를대상으로한입원환자표본 (HIRS-NIS) 과전체환자표본 (HIRA-NPS) 중전체청구환자의 3% 를추출한전체환자표본자료 (HIRA-NPS) 를활용하였다. 건강보험심사평가원표본자료는과다청구또는코딩오류등으로인한편향 (bias) 이생길수있다는한계를가지고있다. 그러나국민건강보험을실시하고있는국내상황상건강보험비용을지급받기위해서는의료기관등이건강보험심사평가원에심사를요청해야한다는점을고려해볼때, 국내의료기관등의진료내역을파악할수있는유일한자료라고할수있다. 그러므로본연구에서는건강보험심사평가원의환자표본자료 (HIRA-NPS) 를사용하였으나자료의타당성을높이기위해만성폐쇄성폐질환환자의의료비용분포를확인한후, 이상점으로추정되는자료를제거하였다. 건강보험심사평가원의환자표본자료 (HIRA-NPS) 를통해만성폐쇄성폐질환환자의의료비용분포를확인한결과, 그림 2와같았으며 0원에서 80,500원사이에 90% 의비용자료가분포하고있음을알수있었다. 또한청구오류 (bias) 로추정되는이상관찰치를확인할수있었으므로본연구에서는표본자료의타당성을높이고만성폐쇄성폐질환환자가누락되는것을최소화하기위해 2011년전체환자표본자료 (HIRA-NPS) 의상위 1% 에해당하는비용 (6,855,090원이상 ) 을청구한환자자료는제외한 17

26 후, 공식적의료비용을추계하였다. 비용 그림 2. HIRA-NPS 의만성폐쇄성폐질환환자의료비용분포 제 2 절비용의구분및정의 1. 의료비용 1) 공식적의료비용 공식적의료비용은요양기관에서해당질병으로인한예방, 치료및재활을위해양 한방의료기관에서제공받는의료서비스로인해발생하는비용으로급여비용및비급여비용을모두포함하며, 가정간호처럼의료기관밖에서이루어지는합법적인의료행위에따른비용도포함된다 ( 김윤희 et al., 2013). 만성폐쇄성폐질환으로인한공식적의료비용은국민건강보험공단에서부담하는공단부담금, 환자가부담하게되는급여내환자본인부담금그리고비급여의료비용으로구성되며두비용항목에대해서는건 18

27 강보험심사평가원환자표본자료를활용할것이다. 공식적의료비용 = 공단부담금 + 급여내환자본인부담금 + 비급여의료비용 만성폐쇄성폐질환환자의비급여의료비용은건강보험환자진료비실태조사 (2011) 을통해추정할수있다. 2011년도건강보험환자진료비실태조사에서는비급여본인부담율을추정치를제공하고있으며, 2011년도입원및외래의건강보험보장률및급여율은다음의표 3-1. 와같았다. 이를통해공단부담금과급여내환자본인부담금의합을이용하여우리나라만성폐쇄성폐질환환자의비급여비용을추정한다. 표 년도입원, 외래비급여본인부담율및건강보험보장률 ( 단위 : %) 구분 건강보험보장률 ( 하한, 상한 ) 법정본인부담률 ( 하한, 상한 ) 비급여본인부담률 ( 하한, 상한 ) 입원 64.4 (63.4, 65.3) 14.3 (14.1, 14.4) 21.3 (20.9, 21.6) 외래 54.2 (53.3, 55.1) 22.2 (22.0, 22.4) 23.6 (23.2, 24.0) 2) 비공식적의료비용 비공식적의료비용은환자가질병의예방, 치료, 관리등을목적으로병원, 의원, 한의원등의요양기관이외에서일반의약품, 건강기능식품, 의료기기, 보조기구구입등에지불한금액을일컫는다 ( 김윤희 et al., 2013). 비공식적의료비용은환자에게설문조사를실시하거나한국의료패널자료를통해서얻을수있으나한국의료패널자료의경우, 만성폐쇄성 19

28 폐질환으로인한환자들이소비한비공식적의료비용을산출할수없다는 한계가있다. 따라서본연구에서는자료원부족으로비공식적의료비용에 관한분석은제외한다. 2. 교통비용 만성폐쇄성폐질환으로인한교통비용은환자가요양기관을방문하는과정에서사용하는모든교통수단에대한비용의합이다 ( 이태진 et al., 2012). 교통비용은총외래방문횟수, 입원횟수등의요양기관이용횟수와단위비용의곱한총합으로추정한다. 교통비용산출시단위비용에는 2005년국민건강영양조사결과에기초한값을활용한다. 국민건강영양조사 2005년에서제공하는단위비용은환자가자가차량을사용할경우의비용을포함하며의료기관종류에따라상이한편도교통비용을적용한다. 이에통계청에서제공하는교통부문물가지수를활용하여 2013년관점에서추정한다. 입원환자교통비 = 총요양기관종별입원환자수 x 환자당요양기관종별이용횟수 x 의료기관종별입원편도교통비용 x 2 x 교통부문물가지수비 외래환자교통비 = 총요양기관종별외래환자수 x 환자당요양기관종별이용횟수 x 의료기관종별외래편도교통비용 x 2 x 교통부문물가지수비 20

29 3. 간병비용 만성폐쇄성폐질환환자의간병비용은환자의질병이환및치료간병비용은질병에걸린환자의치료및재활을위해사용된돌봄에관한시간적손실에관한비용이며, 1일간병비용, 간병률, 간병시간등의자료를이용하여산출가능하다 ( 이태진 et al., 2012). 만성폐쇄성폐질환의간병비용은입원환자와외래환자로나누어산출하였으며, 입원환자의경우, 입원기간동안유병간병인으로부터 24시간간병을받았다고가정하였다. 외래환자는 70세이상의경우보호자가동반하여외래방문을할것으로가정하였으며, 대체비용접근법에근거하여외래간병단위비용은유급간병인을고용하는것으로가정한후, 평균근로시간은입원환자간병시간의 1/3으로보아아래의간병비용산출식에적용하였다 (Oh, Yoon, Seo, Kim, & Kim, 2011), 간병비용 = 입원환자간병비용 + 외래환자간병비용 = 연령별입원환자유병간병비용 x 연령별환자수 x 연령별환자당평균재원일수 + 연령별외래환자유병간병비용 x 연령별환자수 x 연령별환자당평균외래방문횟수 4. 생산성손실비용 만성폐쇄성폐질환으로인한생산성손실비용은만성폐쇄성폐질환으로인한의료이용으로발생한생산성손실비용과기대수명에미치지못하고조기사망함에따라상실된기회비용을측정한것이다. 비용추계에있어서는생산성손실에대하여화폐로가치화하는데가장널리쓰이는인적자본접근법을사용하였다 (Torrance & Drummond, 2005; 이태진 et al., 21

30 2012). 1) 이환비용 입원및외래이용에구분없이생산성손실은과대추계를막기위하여 40세에서 69세까지의성인인구에게만생산성이있다고가정하였으며, 입원또는외래이용여부에따라구분하여산출하였다. 외래환자생산성손실비용의경우외래방문으로인한작업손실비용은입원이외래보다다소긴시간이소요됨을고려하여입원비용의 1/3에해당하는비용을이용하였다 (Oh et al., 2011) 입원환자생산성손실비용 = 연령군별 1 일평균임금 x 고용률 x 연령군별입원환자수 x 환자당평균입원횟수 외래환자생산성손실비용 = 연령군별 1일평균임금 x 1/3 x 고용률 x 연령군별외래환자수 x 환자당평균외래방문횟수 2) 조기사망에따른생산성손실비용 조기사망에따른생산성손실비용은각연령및성별환자군의만성폐쇄성폐질환으로인한사망률과연령대별미래소득을현재가치로환산한비용을통해구할수있다. 해당질환으로인한사망자수는통계청에서제시하고있는사망원인통계를통해파악할수있었으며, 연령및성별환자군별임금자료는고용형태별근로실태조사자료를활용하여할인율 5% 를적용하였다. 22

31 표 3-2. 비용항목및자료원 비용종류 정의 연구포함 여부 사용량 자료원 단위비용 공단부담금 만성폐쇄성폐질환을치료하기위해의료기관에서발생한의료비용중건강보험공단에서부담하는비용 O 심평원환자표본자료 심평원환자표본자료 의료 비용 공식적 의료 비용 급여내환자본인부담금비급여의료비용 만성폐쇄성폐질환치료를위해서의료기간에서발생한의료비용중급여내본인이부담하는비용만성폐쇄성폐질환치료를위해서의료기관에서발생한의료비용중비급여본인부담비용 O O 심평원환자표본자료건강보험환자진료비실태조사 (2011) 심평원환자표본자료건강보험환자진료비실태조사 (2011) 비공식적의료비용일반의약품, 건강기능식품, 건강보조기기 X 자료원부족으로추정불가 교통비용 만성폐쇄성폐질환을치료하기위한의료기관이용에따른교통비용 O 심평원환자표본자료 국민건강영양조사 간병비용 만성폐쇄성폐질환으로의료이용하는동안환자간병에따른비용 O 심평원환자표본자료 한국의료패널조사 생산성 손실 비용 이환비용조기사망에따른생산성손실비용 만성폐쇄성폐질환으로인한의료이용으로발생한생산성손실비용만성폐쇄성폐질환으로기대수명에미치지못해조기사망한것에따른생산성손실비용 O O 심평원환자표본자료통계청사망자료 성, 연령별임금 ( 통계청 ) 성, 연령별임금 ( 통계청 ) 23

32 제 3 절연구결과 1. 유병률 비용추계에앞서 2011년시점의만성폐쇄성폐질환의치료유병률은아래표 4. 와같이남자는약 4.2%, 여자의경우 3.7% 로확인되었다. 성별구분없이연령이증가함에따라유병률이증가하는양상을보였으며 70세이상노인인구중남자의만성폐쇄성폐질환유병률은 11.17%, 여자의경우 6.15% 로전연령대에서가장높음을알수있었다. 그러나건강보험심사평가원의환자표본자료를활용한유병률조사결과및국민건강영양조사제 5기 ( 년) 의폐활량측정법에의한만 40세이상성인의만성폐쇄성폐질환유병률은표 3-3, 3-4와같았다. 남자, 여자의유병률은각각 21.1%, 6.79% 였으나치료유병률은 4.20%, 3.70% 로유병률의절반이하수준인것으로나타났으며이를통해만성폐쇄성폐질환을앓고있는다수의환자가의학적관리를받고있지않음을알수있었다. 이런결과는경증만성폐쇄성폐질환을앓고있는환자들의대부분이질병의초기증상을노화에따른자연스러운증상으로인지하여적절한진단과치료시기를놓친다는선행연구결과와일치임을알수있었다 (van den BOOM et al., 1998; 정경수 et al., 2012). 24

33 표 년만성폐쇄성폐질환치료유병률 ( 단위 : 명 ) 구분 유병률 (100 명당 ) 만성 만성 나이 전체인구 ( 남자 ) 전체인구 ( 여자 ) 폐쇄성폐질환 폐쇄성폐질환 남자 여자 ( 남자 ) ( 여자 ) 40이상 50미만 4,116,072 4,088,709 65,206 77, 이상 60미만 3,248,720 3,316,106 99, , 이상 70미만 1,890,277 2,104, , , 이상 1,459,100 2,520, , , 전체 10,714,169 12,028, , , 표 3-4. 만성폐쇄성폐질환유병률 : 국민건강영양조사제 5 기 ( 단위 : 명 ) 구분 유병률 (100 명당 ) 만성 만성 나이 전체인구 ( 남자 ) 전체인구 ( 여자 ) 폐쇄성폐질환 폐쇄성폐질환 남자 여자 ( 남자 ) ( 여자 ) 40이상 50미만 4,313,262 4,167, ,795 78, 이상 60미만 3,534,041 3,531, , , 이상 70미만 1,960,612 2,156, , , 이상 1,456,807 2,333, , , 전체 11,264,722 12,188,510 2,376, ,

34 2. 만성폐쇄성폐질환으로인한의료비용추계 1) 공식적의료비용 만성폐쇄성폐질환환자의공식적의료비용은공단부담금과급여내환자본인부담금및비급여의료비용으로나뉜다. 공식적의료비용을연령별로살펴본결과 ( 표 3-5.), 연령에따라환자수와평균비용이모두증가하는양상을보였으며, 70세이상환자군에서 1,007억 526만원으로추계되어만성폐쇄성폐질환으로인한부담을연령대로비교한경우, 가장높은것으로나타났다. 성별로구분하면, 남자의경우환자수 439,760명, 평균비용 27만원, 여자는 438,095명평균비용은 14만 4,048원으로성별환자수는유사하였으나남자의일인당평균비용이비용이여자일인당비용의 2배에가까웠다 ( 표 3-6.). 또한만성폐쇄성폐질환환자들의의료이용을입원과외래로구분하여살펴본경우, ( 표 3-7.) 입원환자는 56,795명, 외래환자는 821,060명으로외래환자가입원환자에비해 14배가량많았으나, 입원환자로인한공식적의료비용은총 1,177억 2,530만원이었으며외래환자로인한비용은 743억 7,753만원으로입원환자로인한비용발생이외래환자로인한비용보다 2배가량높게발생함을알수있었다. 따라서공식적의료비용중비급여의료비용을제외한총비용은 ( 표 3-8.) 1,819억 3,761만원으로나타났다. 26

35 표 3-5. 연령별공식적의료비용 (2013 년시점 ) 연령대상자평균표준편차중앙값 분위수 (Q1) ( 단위 : 원 ) 분위수 (Q3) 40 이상 50 미만 142,995 82,468 2,121,082 21,190 12,870 39, 이상 60 미만 204, ,113 2,787,348 24,770 14,100 64, 이상 70 미만 225, ,137 3,426,678 33,270 14,990 97, 이상 304, ,218 4,976,660 45,400 19, ,040 Total 877, ,252 3,798,832 30,450 14,350 90,630, 표 3-6. 성별공식적의료비용 (2013 년시점 ) ( 단위 : 원 ) 연령대상자평균표준편차중앙값 분위수 (Q1) 분위수 (Q3) 남자 439, ,217 4,365,322 38,960 15, ,250 여자 438, ,048 3,086,888 25,340 14,100 61,440 27

36 표 3-7. 입원및외래환자의공식적의료비용 (2013 년시점 ) ( 단위 : 원 ) 구분 대상자 평균 표준편차 중앙값 분위수 (Q1) 분위수 (Q3) 입원 56,795 2,072,811 8,991,164 1,602, ,410 2,862,910 외래 821,060 78,207 1,121,656 27,070 14,130 69,030 표 3-8. 만성폐쇄성폐질환환자의공식적의료비용 (2013 년시점 ) 대상자평균표준편차중앙값분위수 (Q1) 분위수 (Q3) 총비용 ( 단위 : 원 ) 만성폐쇄성폐질환 877, ,252 3,798,832 30,450 14,350 90, ,937,615,457 28

37 공식적의료비용중비급여의료비용은환자표본자료와 2011년도건강보험환자진료비실태조사에서제시하고있는비급여본인부담률을적용하여추정하였으며, 만성폐쇄성폐질환으로인한비급여의료비용은입원이 318억 6,210만원, 외래 229억 7,576만원으로전체비급여의료비용은 548억 3,786만원으로 2013년시점공식적의료비용총액은 2,367억 7,547만원으로추정되었다. 3. 만성폐쇄성폐질환으로인한비의료비용추계 1) 교통비용 2005년국민건강영양조사결과, 요양기관종별입원및외래편도교통비용을 2013년시점으로보정하기위해교통비용물가지수비 1.321을곱한결과, 각기관별편도교통비는다음표 3-9 와같았다 ( 이태진 et al., 2012). 의료이용빈도및환자수는건강보험심사평가원 2011년환자표본자료분석을이용하여산출할수있었다. 만성폐쇄성폐질환으로인한입원교통비용은 15억 8,205만원, 외래이용으로발생한교통비용은 94억 9,182만원으로추계되었으며만성폐쇄성폐질환으로인한총교통비용은 11,073,875,532원으로추계되었다. 29

38 표 3-9. 만성폐쇄성폐질환환자의교통비용산출결과 ( 단위 : 건, 명, 원 ) 입원외래입원외래입원외래 요양기관 환자당평 균입원이 용횟수 환자수 환자당 평균외래이 용횟수 환자수 건당교통 비용 건당교통 비용 교통비용 교통비용 상급종합병원 , ,060 22,843 10, ,998,210 2,556,893,954 종합병원 , ,331 17,114 6, ,742,307 2,960,422,923 병원 , ,541 8,692 3, ,833, ,251,026 요양병원 , ,827 6, ,852,668 9,870,250 의원 , ,896 6,769 1,820 10,426,494 3,328,343,782 보건소 , ,000 보건지소 ,177-1,110-3,932,475 보건진료소 , ,747,072 보건의료원 ,515 6,769 1,820 2,974,299 17,805,697 한방병원 ,124 6,744 6,224,800 1,578,096 한의원 ,368-1,978-10,390,671 30

39 2) 간병비용 만성폐쇄성폐질환으로인해발생한간병비용은다음의표 과같았으며간병비총액은 65,791,540,630원이었다. 입원으로인한간병비용은 418억원, 외래이용으로인해발생한간병비용은 240억원이었으며연령대별로간병비용을비교하면 70대이상이 522억원으로가장높았으며, 60대 74억원, 50대 47억원, 40대가 15억원으로연령이높아짐에간병비용부담이증가하는경향을알수있었다. 31

40 표 만성폐쇄성폐질환환자의간병비용산출결과 ( 단위 : 건, 명, 원 ) 입원외래입원외래입원외래 연령 환자당평균 입원일수 환자수 환자당평균 외래횟수 환자수 건당 간병비용 건당비용간병비용간병비용 40이상 - 50미만 , ,010-1,491,888,513-59,207원 50이상 - 60미만 , ,271-4,702,324,144 - ( 한국의료패널 60이상 - 70미만 , ,552-7,416,644, 년기준 ) 70 이상 , ,634 19,757 28,163,189,665 24,017,493,523 32

41 4. 만성폐쇄성폐질환으로인한생산성손실비용추계 1) 이환비용 만성폐쇄성폐질환으로인한입원및외래이환비용은아래표 와같았으며, 남자의경우약 249억원, 여자는약 83억원으로성별에따라질병이환비용이 3배차이가남을알수있었다. 또한입원및외래환자로구분한경우, 입원으로인한이환비용은 25억원, 외래로인한이환비용은 306억원으로외래로인한생산성손실이입원으로인한생산성손실비용보다높게나타났으며, 이환비용총액은 331억 4,533만원이었다. 2) 조기사망에따른생산성손실비용 조기사망에따른생산성손실비용의경우, 표 과같았으며, 남자가 672억원, 여자가 93억원으로약 7배높은것으로나타났으며 1인당생산성손실비용의경우 40대가가장높았고, 연령이증가함에따라비용이감소하는경향을보였다. 그러나연령이증가할수록해당질병으로인한조기사망자수가증가하여조기사망으로인한연령군별생산성손실비용의경우, 50대가 341억원으로가장많았으며 60대가 295억원, 40대가 129억원나타났으며조기사망으로인한생산성손실비용의총액은 765억 4,478만원이었다. 따라서만성폐쇄성폐질환으로인한생산성손실비용은이환비용과조기사망에따른생산성손실비용의합으로 1,096억 9,011만원을기록하였다. 33

42 표 만성폐쇄성폐질환의이환비용 ( 단위 : 건, 명, 원 ) 남자 입원외래입원외래연령 1일평균임금고용률입원횟수외래방문횟수생산성손실비용생산성손실비용 40 이상 - 50미만 2, , , ,152,166 5,788,777, 이상 - 60 미만 8, , , ,055,905,666 10,188,895, 이상 - 70 미만 16, ,843 98, ,098,698 6,676,578,095 여자 연령 입원 외래 1일평균임금 고용률 입원 외래 입원횟수 외래방문횟수 생산성손실비용 생산성손실비용 40이상 - 50미만 1, ,522 87, ,435,197 2,869,856, 이상 - 60 미만 2, ,296 76, ,863,028 3,536,843, 이상 - 70 미만 4, ,107 60, ,686,256 1,587,235,183 34

43 표 만성폐쇄성폐질환으로인한조기사망에따른생산성손실비용 ( 단위 : 명, 원, 원 ) 연령 해당질병으로인한사망자 1 인당생산성손실비용연령및성별생산성손실비용 남자여자남자여자남자여자 40 이상 - 50 미만 ,448, ,688,214 10,336,213,250 2,523,011, 이상 - 60 미만 ,801,967 79,967,227 29,808,265,545 4,318,230, 이상 - 70 미만 ,052,364 19,474,767 27,085,763,088 2,473,295,409 35

44 제 4 장만성폐쇄성폐질환환자의삶의질 제 1 절연구대상및자료원 본연구에서는국내만성폐쇄성폐질환환자의건강관련삶의질을분석하기위해 2010년 ~ 2012년시행된국민건강영양조사제 5기자료를자료원으로활용하였다. 국민건강영양조사는국민건강증진법에의거하여 1998년부터 2005년까지는 3년주기로시행되었고, 2007년이후부터매년실시되고있는전국규모의건강및영양조사이며, 건강설문조사, 영양조사, 검진조사로구성된다. 건강설문조사는세부적으로건강면접조사, 보건의식행태조사로구분되며, 삶의질관련문항인 EQ-5D는 2005년제 3기부터건강면접조사에포함되었다. 검진조사는신체계측, 혈압및맥박측정, 혈액및소변검사, 구강검사, 폐기능검사, 안검사, 이비인후검사, 흉부 X-선검사, 골관절염검사로구성되며폐기능검사는 40세이상의성인을대상으로한다. 연구대상자인만성폐쇄성폐질환환자는건강설문조사및검진조사모두에참여한 40세이상의성인중, GOLD기준에따라폐기능검사를실시하여 1초간노력성폐활량 (Forced Expiratory Volume in one second, 이하 FEV₁) 대노력성폐활량 (Forced Vital Capacity, 이하 FVC) 비율이 70% 미만인경우의환자로정의하였다 (Pauwels, Buist, Calverley, Jenkins, & Hurd, 2012; Vestbo et al., 2013; 유지홍 et al., 2012). 36

45 제 2 절연구모형 본연구의목적은만성폐쇄성폐질환환자의질병중증도, 동반상병유무및동반상병유형이대상자들의삶의질에미치는영향을파악하는것이다. 따라서선행연구를바탕으로만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에영향을미칠것으로예상되는인구사회학적특성, 생활습관및질환관련특성을통제하고, 아래의 3가지요인에따른삶의질변화를분석하고자하였으며연구모형은아래그림 3과같다. 독립변수 만성폐쇄성폐질환의중증도동반상병의유무동반상병유형 종속변수 삶의질 (EQ-5D Index) 통제변수 인구사회학적특성생활습관특성질병관련특성 연령성별교육수준결혼상태가구소득 흡연유무 BMI 그림 3. 연구모형 3개월연속기침유무 3개월연속가래유무만성폐쇄성폐질환치료유무 37

46 제 3 절변수의정의 위의연구모형에서는만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에만성폐쇄성 폐질환중증도, 동반상병유무, 동반상병유형이미치는영향을보고자한 다. 각변수들에대한정의는다음과같다. 1. 종속변수 1) 삶의질 본연구에서는삶의질을측정하는도구로 2010년 ~ 2012년국민건강영양조사 5기에포함된 EQ-5D index를이용하였다. EQ-5D는운동능력 (mobility), 자기관리 (self-care), 일상활동 (usual activity), 통증및불편감 (pain/discomfort), 불안및우울 (anxiety/depression) 의 5개영역으로구성되어있으며, 각영역에대해문제없음 (level 1), 중증도의문제있음 (level 2), 중증의문제있음 (level 3) 의 3가지척도로응답하도록되어있다 ( 그림 2). 이는 3⁵=243가지의건강상태에대한가치점수혹은가중치를통해최악의건강상태를나타내는 -1과최상의건강상태를나타내는 1사이의단일한점수의 EQ-5D 지표 (EQ-5D Index 또는 EQ-5D tariff) 로환산할수있다. 아래는국내일반인구를대상으로한삶의질가중치연구에서시간교환법 (Time trade-off) 을활용하여선호도기반효용가치를정한식으로서본연구에서도아래의식을이용하여 EQ-5D index 값을계산하였다 (Lee et al., 2009). 예를들어, 운동능력 Lv.2는응답자가운동능력에대해 2 수준의답을하면, 운동능력 Lv.2에 1 값을대입하고, 2 수준이아닌 1 또는 3 수준의답을하는경우, 0 값을대입함을의미한다 ( 김태협, 2012). 38

47 EQ-5D Index = 1-[ ( 운동능력 Lv.2) ( 운동능력 Lv.3) ( 자기관리 Lv.2) ( 자기관리 Lv.3) ( 일상활동 Lv.2) ( 일상활동 Lv.3) ( 통증 / 불편감 Lv.2) ( 통증 / 불편감 Lv.3) ( 불안 / 우울 Lv.2) ( 불안 / 우울 Lv.3) (5개영역모두 Lv.3)] 운동능력 나는걷는데지장이없다. 나는걷는데다소지장이있다. 나는종일누워있어야한다. 자기관리 나는목욕을하거나옷을입는데지장이없다. 나는혼자목욕을하거나옷을입는데다소지장이있다. 나는혼자목욕을하거나옷을입을수가없다. 일상활동 ( 예, 일, 공부, 가사일, 가족또는여가활동 ) 나는일상활동을하는데지장이없다. 나는일상활동을하는데다소지장이있다. 나는일상활동을할수가없다. 통증 / 불편감 나는통증이나불편감이없다. 나는다소통증이나불편감이있다. 나는매우심한통증이나불편감이있다. 불안 / 우울 나는불안하거나우울하지않다. 나는다소불안하거나우울하다. 나는매우심하게불안하거나우울하다. 그림 4. EQ-5D 설문지 39

48 2. 설명변수 1) 만성폐쇄성폐질환의중증도 만성폐쇄성폐질환의중증도는국민건강영양조사 5기조사를통해만 40세이상대상자에게실시한폐기능검사결과, 2013년 GOLD (Global Initiatives for Chronic Obstructive Lung Disease) 기준에근거하여 1초간노력성호기량 (Forced expiratory volume in one second, FEV₁) 대 1초간노력성호기량 (Forced Vital Capacity, FVC) 의비율이 70% 미만인환자를만성폐쇄성폐질환환자로분류하였다 (Pauwels et al., 2012). 또한국민건강영양조사는일반지역및아파트지역의가구단위로대상자를층화추출하여대상가구를선정하며선정후, 1주일내에대상가구를방문하여조사를수행한다. 이과정에서입원치료로인해요양기관에머물고있는환자는조사대상자에서제외되므로국민건강영양조사를통해확인할수있는만성폐쇄성폐질환환자의질병중증도는실제국내만성폐쇄성폐질환자의중증도에비해낮게추계될가능성이있다. 2013년 GOLD 기준은만성폐쇄성폐질환의중증도를 1초간노력성호기량과정상추정치와의비율에따라경증군 (FEV₁ 80), 중등도군 (50 FEV₁ < 80), 중증군 (30 FEV₁ < 50), 심각한중증군 (FEV₁ 30) 4 단계로구분하고있다 (Vestbo et al., 2013; 유지홍 et al., 2012). 그러나본연구에서는위에서언급한국민건강영양조사의한계점을반영하여중증군과심각한중증군을중증이상군 (FEV₁ 50) 으로통합하여 3단계로분류하였다. 중증도 기준 경증 (Mild) FEV₁ 80 중등도 (Moderate) 50 FEV₁ < 80 중증이상 (Severe) FEV₁ 50 40

49 2) 만성폐쇄성폐질환의동반상병유무 본연구에서만성폐쇄성폐질환환자의동반상병유무는국민건강영양조사제 5기조사에서보고되고있는건강설문이환설문조사결과를그대로사용하여, 건강설문이환목록중질병유병유무에 있음 에응답한환자를동반상병을가지고있는환자로, 만성폐쇄성폐질환외의질병에이환되어있지않은환자의경우, 동반상병을가지고있지않은환자로정의하였다. 3) 만성폐쇄성폐질환의동반상병유형 만성폐쇄성폐질환은흔히예후에영향을줄수있는타질환을동반한다. 이질환중일부는만성폐쇄성폐질환과상관없이독립적으로발생하지만, 흡연과같은위험인자를공유하거나서로발생위험을높이기도한다. 그러므로만성폐쇄성폐질환과동반상병은관련성유무에관계없이만성폐쇄성폐질환치료시함께관리되어야한다. 2009년건강보험심사평가원자료를통해분석한만성폐쇄성폐질환환자의동반상병이환율은아래그림 5와같았다 ( 유지홍 et al., 2012). 그림 5. 우리나라만성폐쇄성폐질환환자동반상병이환율 41

50 본연구에서는선행연구결과와국민건강영양조사제 5 기조사항 목에따라고혈압, 당뇨, 심근경색증또는협심증, 고지혈증, 우울증등을 포함한 16 가지만성질환에대한이환여부를조사하였다. 3. 통제변수 1) 인구사회학적변수 삶의질에영향을미치는인구사회학적변수들은성별, 연령, 교육수준, 결혼상태, 소득수준이었다. 연령은만 40세이상부터 40대, 50대, 60 에서 65세미만, 65세이상의노인인구로총 4군으로구분하였으며, 교육수준의경우, 졸업은현학력으로분류하였으며, 수료, 중퇴, 재학또는휴학은이전학력으로분류하였다. 대상자들의결혼상태는결혼하거나동거를하고있는경우를기준으로미혼, 배우자가있는상태, 사별, 이혼으로분류하였으며, 소득수준은가구총소득을 4분위로나누어하, 중하, 중상, 상으로구분하였다. 2) 생활습관특성변수 Yohannes AM (1998) 에따르면노인만성폐쇄성폐질환환자의경우, BMI가대상자들의삶의질에유의한영향을미치는것으로나타났으며, 특히저체중군에해당하는환자군의삶의질이다른환자들에비해낮았다 (Yohannes, Roomi, Waters, & Connolly, 1998). 또한 Rutten-van Mölken et al., (2006) 의 EQ-5D로측정한만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에대해연구한결과, 현재흡연을하는환자의삶의질이과거흡연력이있는환자에비해 (p=0.023) 만큼낮은것을알수있었다 (Rutten-van Mölken et al., 2006). 이에본연구에서는흡연력에따라과 42

51 거흡연력이있는자, 현재흡연을하고있는자, 과거와현재에모두흡연을하지않고있는자로구분하였다. 또한 BMI에따라서는 18.5이상 25 미만인경우는정상체중으로, 18.5미만인경우는저체중군으로, 25이상인대상자는과체중으로분류하였다. 3) 질환관련특성변수 질환관련특성변수는만성폐쇄성폐질환의주증상중기침과가래에관하여 3개월간연속적으로불편감을호소하였는가에대한질문에응답한환자를대상으로유, 무를나누었으며, 만성폐쇄성폐질환을과거또는현재에치료받기위해의료기관을이용한적이있는가에대한질문에예라고응답한환자는치료를받은환자로, 그렇지않은환자는치료를받지않은환자로분류하였다. 43

52 제 4 절연구결과 1. 연구대상자의특성 1) 인구사회학적특성 본연구대상자를남자, 여자군으로구분하여사회인구학적특성의차이를살펴보았다.( 표 4-1.) 국민건강영양조사제 5기설문에응답한전체대상자중본연구에서정의한만성폐쇄성폐질환환자는 1,226명이었다. 그러나 1,226명은국민건강영양조사제 5기라는표본조사를통해얻어진추출된예상환자수이며, 표본자료로부터우리나라의만성폐쇄성폐질환자를대표하도록가중치를사용하여분석하였다. 그결과, 우리나라만성폐쇄성폐질환환자는 309만 8,501명이었으며, 남자는 229만 2,523명으로 73.99%, 여자가 80만 5,978명으로 26.01% 를차지하였다. 연령군별분포를보면남녀모두 65세이상의노인인구가많음을볼수있었으며교육수준은초졸이하의대상자가 46.38% 로가장많았다. 가구소득수준을비교한결과, 하수준에해당하는환자는전체대상자의약 1/3에해당하는 35.28% 로가장많았으며, 중하, 중상, 상순으로가구소득수준이향상될수록그룹별환자수가줄어들었다. 이점으로미루어볼때, 만성폐쇄성폐질환에이환되어있는환자의상당부분이경제적어려움을겪고있을것으로생각해볼수있었다. 국내만 40세이상의만성폐쇄성폐질환을앓고있는환자중결혼을하지않은대상자는없었으며, 현재배우자가있는대상자는 82.70% 로나타났다. 그러나사별을경험한대상자를성별로구분하였을때, 만성폐쇄성폐질환에이환되어있는남자대상자의 4.79% 가사별을경험한데비해여자의경우, 39.79% 로여자가남자에비해사별을경험하는비율이높았다. 44

53 2) 생활습관특성 만 40세이상의만성폐쇄성폐질환을앓고있는국내환자들의흡연력을조사한결과, 현재흡연을하고있는환자는 33.00%, 과거에흡연을한적이있는환자는 39.40%, 현재및과거에흡연을한적이없는환자는 27.60% 로나타나현재또는과거흡연력이있는환자는만성폐쇄성폐질환환자전체의 72.40% 로나타났다. 그러나흡연력을성별에따라나누어비교한경우, 남자대상자중흡연력이있는환자는 91.75%, 여자는 17.36% 로남자가여자에비해약 5배가량흡연력있는대상자의비율이높았다. 만성폐쇄성폐질환환자의 BMI의경우, 18.5이상 25미만으로정상체중군에해당하는환자가가장많았으며, 남자여자모두과체중에해당하는인원이저체중군에해당하는인원보다많은것으로나타났다. 45

54 표 4-1. 연구대상자의인구사회학적및생활습관특성 ( 단위 : 명. %) 특성 전체 (n=3,098,501) 남자 (n=2,292,523) 여자 (n=805,978) 연령 40이상 50미만 298,598(9.64) 230,034(10.03) 68,564(8.51) 50이상 60미만 734,051(23.69) 592,438(25.84) 141,613(17.57) 60이상-65미만 445,121(14.37) 344,887(15.04) 100,234(12.44) 65 이상 1,620,730(52.31) 1,125,163(49.08) 495,567(61.49) 교육수준초졸이하 1,436,999(46.38) 881,372(38.45) 555,627(68.94) 중졸 534,244(17.24) 443,476(19.34) 90,768(11.26) 고졸 787,912(25.43) 673,035(29.36) 114,877(14.25) 대졸이상 339,345(10.95) 294,639(12.85) 44,707(5.55) 가구소득하 1,093,223(35.28) 711,554(31.04) 381,669(47.35) 중하 810,952(26.17) 628,001(27.39) 182,952(22.70) 중상 639,106(20.63) 508,350(22.17) 130,756(16.22) 상 555,219(17.92) 444,618(19.39) 110,602(13.72) 결혼상태유배우자 2,562,498(82.70) 2,104,420(91.79) 458,078(56.84) 사별 430,583(13.90) 109,883(4.79) 320,700(39.79) 이혼 105,419(3.40) 78,220(3.41) 27,200(3.37) 흡연여부현재흡연 1,022,465(33.00) 943,138(41.14) 79,327(9.84) 과거흡연 1,220,814(39.40) 1,160,191(50.61) 60,623(7.52) 흡연력없음 855,221(27.60) 189,193(8.25) 666,028(82.64) BMI 18.5 미만 (3.26) 53,587(2.34) 48,211(5.98) 미만 2,055,188(66.33) 1,539,003(67.13) 516,184(64.04) 25 이상 941,516(30.39) 699,933(30.53) 241,583(29.97) BMI : Body Mass Index 46

55 3) 질환관련특성 대상자들이주로호소하는만성폐쇄성폐질환관련특성은아래표 4-2. 와같다. 대상자들중 3개월연속기침을호소한환자는전체의 5.51% 였으며, 3개월연속가래가나온적이있습니까 라는질문에그렇다라고대답한환자는 14.07% 로기침을호소한환자보다많았다. 또한만성폐쇄성폐질환으로과거나현재에의료기관을방문하여치료받은적이있는지에대한질문에는 99.90% 가치료를받은적이있다고대답하였다. 표 4-2. 질환관련특성 ( 단위 : 명, %) 특성 분포 백분율 3개월연속기침여부예 170, 아니오 113, 개월연속가래여부예 436, 아니오 2,662, 치료유무예 3,095, 아니오 3, ) 질병의중증도 국민건강영양조사제 5 기의만 40 세이상만성폐쇄성폐질환환자의 중증도별환자분포는다음표 4-3. 과같았다. 전체환자중, 경증환자 는 46.51%, 중등도환자는 48.44%, 중증환자는 5.04% 를차지하였다. 그 47

56 러나국민건강영양조사가양로원, 군대, 교도소등에입소한자등은제외하고지역사회에거주하고있는국민을목표모집단으로설정하여조사를실시하였다는점에서만성폐쇄성폐질환치료를위해의료기관에입원해있는환자는포함되지않았을가능성이있다. 그러므로본연구에서조사한아래의국내만성폐쇄성폐질환자의중증도분포는실제보다다소낮게측정되었을가능성이있다. 표 4-3. 만성폐쇄성폐질환중증도별분포 ( 단위 : 명, %) 중증도 분포 백분율 경증 1,441, 중등도 1,500, 중증이상 156, ) 동반상병유무및유형 만성폐쇄성폐질환환자의동반상병유무및동반상병유형을확인한결과다음의표 4-4. 과같으며만성폐쇄성폐질환환자중 1개이상의동반상병을가지고있는환자는 2,256,280명으로전체의약 72.82% 였다. 만성폐쇄성폐질환과고혈압을함께앓고있는환자는 1,315, 210명으로전체환자의 42.45% 를차지하여가장높은비율을차지하였고, 만성폐쇄성폐질환과천식을진단받은중복증후군환자는 12.88% 였다. 이외에만성폐쇄성폐질환과관절염을함께앓고있는환자는전체의 20.89%, 당뇨는 15.29%, 폐결핵의경우 13.80%, 이상지혈증 14.46% 등으로나타났다. 48

57 표 4-4. 동반상병유무및유형 ( 단위 : 명, %) 특징 분포 백분율 동반상병유무유 2,256, 무 842, 동반상병유형고혈압 1,315, 관절염 647, 당뇨 473, 폐결핵 427, 이상지혈증 448, 천식 399, 우울증 349, 암 139, 심근경색증또는협심증 135, 아토피피부염 93, 뇌졸중 74, 갑상샘질환 53, B형간염 44, 간경화증 신부전 18, C형간염 5, 삶의질 1) 정규성검정 본연구의대상자인만 40세이상성인인구중만성폐쇄성폐질환에이환된환자들의 EQ5D index에대하여정규성검정을실시하였다. 히스토그램과 Q-Q 그래프로본결과, 시각적으로정규성을만족시키지못하고 49

58 있었으며 Kolmogorov-Smirnov test 결과에서도 p 값이 <.010 임을알 수있었다. 그러므로각변수들과 EQ5D index 의관계검정에는윌콕슨순 위합검정을활용하였다 ( 그림 3. 그림 4.). 그림 6. EQ5D index 히스토그램 그림 7. EQ5D index Q-Q plot 50

59 국민건강영양조사결과, 40세이상성인인구중 GOLD기준 (FEV₁ /FVC<70%) 에따라만성폐쇄성폐질환을정의한경우, 만성폐쇄성폐질환자의 EQ5D index 평균값은 이었으며, 만성폐쇄성폐질환을앓고있지않은대상자의경우 으로서만성폐쇄성폐질환환자의삶의질이만성폐쇄성폐질환을앓고있지않은대상자에비해삶의질이유의하게낮은것으로나타났다 (p <.0001). 2) 인구사회학적특성관련삶의질 선행연구를통해알려진만성폐쇄성폐질환의삶의질을저하시키는요소를참고하여연령, 성별, 교육수준, 가구소득, 결혼상태, 흡연여부, BMI 에따른대상자들의 EQ5D로측정한삶의질은다음의표 18. 과같았다. EQ5D를이용하여측정한우리나라남성만성폐쇄성폐질환환자의삶의질평균값은 였으며, 여성의경우 으로남자에비해여자의삶의질이낮았다 (p <.0001) 세의장년층인구와 65세이상의노인인구로나누어살펴보면, 노인인구의삶의질이 로장년층에비해삶의질이낮은것으로나타났으며, 장년층의경우, 40대가 , 50대가 , 60-64세의인구가 로연령이증가함에따라삶의질수준이저하됨을알수있었다 (p<.0001). 우리나라 40세이상의만성폐쇄성폐질환환자의교육수준에따른삶의질은대졸이상이 로가장높았으며, 고졸, 중졸, 초졸이하로교육수준이낮아짐에따라삶의질수준도낮아지는경향을보였다. 또한가구소득수준이낮아짐에따라삶의질수준이낮아지는경향을보였는데가구소득이가장높은상에속하는군의평균삶의질은 였으 며 하에속하는군의평균삶의질은 으로 EQ5D index 점수에 의차이가났다 (p <.0001). 결혼상태에따른삶의질은배우자가있는군의평균이 로가 장높게나타났으며, 이혼의경험이있는환자군의평균은 , 사별을 51

60 경험한대상자의경우 의순으로가장낮은것으로나타났다 (p<.0001). 3) 생활습관특성관련삶의질 현재또는과거흡연력등을기준으로구분하여삶의질을분석한결과, 현재흡연을하고있는대상자의삶의질이 로가장높았으며, 과거흡연을한경험이있는환자가그뒤를이어 을보였다. 그러나흡연경험이없는환자의 EQ5D index는 으로위의두군에비해낮은삶의질을영유하고있었다 (p <.0001). BMI (Body Mass Index, 체질량지수 ) 를기준으로정상체중, 과체중, 저체중으로나눈세군간의삶의질은다음과같이나타났다. 정상체중군의삶의질점수는 로가장높았으며, 저체중군의평균삶의질이 인데비해과체중군이 로나타나저체중군에비해과체중군의삶의질이높음을알수있었다 (p =.0001). 52

61 표 4-5. 인구사회학적및생활습관특성관련삶의질 성별 특성평균표준편차중앙값최소값최대값 1 분위수 3 분위수 p - value 남자 <.0001 연령 여자 < 교육수준 초졸이하 중졸 <.0001 고졸 대졸이상

62 평균표준편차중앙값최소값최대값 1 분위수 3 분위수 p -value 가구소득 하 중하 중상 상 결혼상태 유배우자 사별 이혼 흡연여부 현재흡연 과거흡연 흡연력없음 BMI 18.5 미만 미만 이상 <.0001 <.0001 <

63 4) 질환특성관련삶의질 본연구대상자의질환관련특성에따른삶의질분포를확인한결과표 4-6. 과같았다. 3개월연속기침의증상이있다고응답한환자의평균삶의질은 이었으며, 3개월연속기침의증상이없다고답한환자의평균삶의질 에비해높았다 (p=0.0252). 또한 3개월연속가래를호소한환자의경우, EQ5D index가 이었으며그렇지않은환자의점수인 에비해평균삶의질이낮은결과를보였지만통계적으로유의하지는않았다 (p=0.1484). 만성폐쇄성폐질환을앓고있는국내만 40 세이상환자의현재또는과거치료여부에따라삶의질을비교했을때는치료를받지않은군의평균이 으로치료를받은군의평균인 보다높았으나역시통계적으로유의하지는않았다 (p=0.8080). 5) 만성폐쇄성폐질환중증도별삶의질 본연구의대상자인만 40세이상의만성폐쇄성폐질환환자를만성폐쇄성폐질환중증도별로나눈후, 삶의질을분석한결과표 4-8. 과같았다. 중증도가가장낮은경증환자의평균 EQ5D index는 였으며중등증환자의경우 로중등증환자의삶의질평균값이높았으나최소값은중등증환자의경우가더낮게나타났다. 또한중증도가가장높은중증환자의평균 EQ5D index는 를기록하여두그룹환자에비해삶의질수준이낮음을알수있었지만통계적으로유의하지는않았다. 6) 동반상병유무와삶의질 만 40 세이상의만성폐쇄성폐질환환자중, 한개이상의동반상병을 가지고있는자의 EQ5D index 는 였으며, 동반상병을가지고있지 55

64 않은자의경우 으로유의수준 0.05 하에서통계적으로유의한차이 를보였다 ( 표 4-7.). 7) 동반상병유형별삶의질 만성폐쇄성폐질환과다음의동반질환을가지고있는환자들의삶의질을비교한결과, 뇌졸중을가지고있는환자의 EQ5D index는 로서 16개의동반상병중가장낮은수준을기록하였으며뇌졸중을가지고있지않은환자들의삶의질수준과통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.0009). 또한동반상병유형별유무에따라삶의질수준에유의한차이를보인질환은고혈압, 이상지혈증, 관절염, 당뇨, 천식, 우울증, 뇌졸중그리고 B형간염이었다 ( 표 4-7.). 56

65 표 4-6. 질환특성에따른삶의질 특성 평균 표준편차 중앙값 최소값 최대값 1분위수 3분위수 p-value 3개월연속기침여부 예 아니오 개월연속가래여부 예 아니오 치료유무예 아니오

66 표 4-7. 동반상병유무및유형별삶의질 동반상병유무 특성평균표준편차중앙값최소값최대값 1 분위수 3 분위수 p-value 유 무 <.0001** 동반상병유형고혈압 <.0001** 이상지혈증 ** 관절염 <.0001** 당뇨 ** 폐결핵 천식 ** 우울증 <.0001** 아토피피부염 암 심근경색증또는협심증 *p<0.05, **p<

67 특성 평균 표준편차 중앙값 최소값 최대값 1분위수 3분위수 p-value 뇌졸중 ** 갑상샘질환 B형간염 * 간경화증 신부전 C형간염 표 4-8. 만성폐쇄성폐질환중증도별삶의질 특성평균표준편차중앙값최소값최대값 1 분위수 3 분위수 p-value 경증 중등증 중증

68 3. 가설검정 우리나라만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에만성폐쇄성폐질환의중증도, 동반상병유무및동반상병유형이미치는영향확인을위한분석을실시하였다 ( 표 4-9.). 회귀분석을시행하기전에반응변수 EQ5D index의정규성을검증한결과, 이분산성이있었으나이를제대로포착하는모형이나추정방법을사용하는일은현실적으로쉽지않다. 뿐만아니라 EQ5D index를이용한국민건강영양조사 (2007) 의연구및한미아외 (2008) 의연구에서선형회귀분석을활용한점을고려하여본연구에서는최소제곱법 (OLS) 방법을활용하여분석을시행하였다 ( 한미아 et al., 2008). 회귀분석단계에서는변수들간의다중공선성을확인하기위하여회귀진단을실시하였으며, 분산팽창인자 (VIF) 확인결과, 10을넘는변수가없었으므로위의모든변수에대하여분석을시행하였다 ( 송문섭 & 조신섭, 2002). 만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에영향을미칠수있는인구사회학적, 생활습관및질병관련특성에관한회귀분석을한결과, 회귀모형의 R-square는 였으며, 성별, 교육수준, BMI ( 체질량지수 ) 가유의수준 0.05하에서삶의질에영향을미치는것으로나타났다. 만성폐쇄성폐질환의중증도및동반상병유무, 동반상병유형에따른삶의질수준을비교하기위해위의변인들을통제한후회귀분석을실시한결과 (R²=0.2240), 동반상병유무, 고혈압, 관절염, 당뇨, 우울증등의동반상병유형에따라삶의질에차이가발생함을알수있었다. 60

69 표 4-9. 삶의질회귀모형설명력 Model 1 Model 2 특성 (R²=.1294) 특성 (R²=.2240) p-value p-value 성별 ** 성별 연령 연령 교육수준 <.0001* 교육수준 <.0001* 가구소득 가구소득 결혼상태 결혼상태 흡연여부 흡연여부 BMI * BMI 개월연속기침여부 개월연속기침여부 개월연속가래여부 개월연속가래여부 치료유무 치료유무 중증도 동반상병유무 * 고혈압 * 이상지혈증 관절염 <0.0001** 당뇨 * 폐결핵 천식 우울증 ** 아토피피부염 암 심근경색증또는 협심증 뇌졸중 갑상샘질환 B형간염 * 간경화증 신부전 * C형간염 *p<0.05, **p<

70 1) 만성폐쇄성폐질환중증도에따른삶의질차이 만성폐쇄성폐질환의중증도에따른삶의질을비교분석한결과, 경증군의삶의질이가장높았으며, 중증도가심해짐에따라중등도군은경증군에비해 EQ5D로측정한평균삶의질이 만큼낮아졌으며, 중증군은경증군에비해 EQ5D 점수가 만큼낮아졌다. 그러나만성폐쇄성폐질환의중증도별삶의질차이는유의수준 0.05 하에서통계적으로유의하지않았다 ( 표 4-10.). 2) 동반상병유무가삶의질에미치는영향 연구대상자인우리나라만 40세이상의만성폐쇄성폐질환환자중동반상병유무에따른삶의질을비교한결과, 동반상병이없는군에비해만성폐쇄성폐질환과동반되는다른상병을가진환자의경우, 삶의질이 만큼낮아졌으며, 통계적으로유의하였다 ( 표 4-10.). 3) 동반상병유형이삶의질에미치는영향 만성폐쇄성폐질환환자의동반상병유형중삶의질에통계적으로유의한영향을미치는질환은고혈압, 당뇨, B형간염, 우울증, 관절염, 신부전으로 16가지질환중 6가지질환이었다. 자세히살펴보면 6가지질병중삶의질을가장많이저하시키는질병은신부전이었으며, 관절염, 우울증, B형간염, 당뇨, 고혈압순으로그뒤를이었다. 만성폐쇄성폐질환과함께신부전을앓고있는환자의경우, 전체만성폐쇄성폐질환환자의 0.59% 를차지하였으나삶의질은 만큼감소시켰으며, 관절염을앓고있는만성폐쇄성폐질환환자의경우 , 우울증의경우 , B형간염 , 당뇨병 , 고혈압 으로전반적인삶의질을감소시킴을본연구결과를통해알수있었다 62

71 (p<.05). 고혈압당뇨병 B 형간염우울증관절염신부전 그림 8. 동반상병유형별 EQ5D index 감소 63

72 표 만성폐쇄성폐질환중증도, 동반상병유무및유형이삶의질에 미치는영향 특성 Coefficient S.E. p-value 만성폐쇄성폐질환중증도 mild moderate severe 동반상병유무유 * 무동반상병유형고혈압 ** 이상지혈증 관절염 <0.0001** 당뇨 * 폐결핵 천식 우울증 ** 아토피피부염 암 심근경색증또는협심증 뇌졸중 갑상샘질환 B형간염 * 간경화증 신부전 * C형간염 *p<0.05, **p<

73 제 5 장결론및제언 제 1 절연구요약 1. 연구결과정리 본연구에서는만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을측정하고, 만성폐쇄성폐질환의중증도, 동반상병유무및유형이환자들의삶의질에미치는영향을살펴보는것을목적으로하였다. 이를위해첫째, 만성폐쇄성폐질환환자들의의료이용현황및이로인한의료비지출을파악하고함께발생되는교통비용, 간병비용그리고생산성손실비용등을함께추계하였다. 의료이용현황및단위비용의산출을위해건강보험심사평가원의 2011 환자표본자료 (NPS-2011), 국민건강영양조사 (2005) 자료, 통계청의성, 연령별임금현황등을사용하여비용을산출하였다. 둘째, 만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에영향을미치는요소중만성폐쇄성폐질환의중증도, 만성폐쇄성폐질환과동반되는질환등에대한국내연구가미흡했다는점에서만성폐쇄성폐질환의중증도와동반상병유형등이만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에미치는영향을국민건강영양조사제 5기자료를활용하여살펴보았다. 만성폐쇄성폐질환의중증도는 FEV₁ (1초간노력성폐활량 ) 를기준으로분류하였으며동반상병유무및유형은국민건강영양조사의건강설문조사항목을이용하여최소제곱법 (OLS) 을활용한회귀분석을실시하였다. 연구결과는다음과같았다. 첫째, 건강보험심사평가원및통계청사망자료등을이용하여 2013년시점으로만성폐쇄성폐질환환자의사회경제적질병부담을유병률접근법을활용하여추계한결과, 만성폐쇄성폐질환치료를위해의료기관에방문한환자는 894,563명이었다. 연령군별치 65

74 료유병률을비교한결과, 성별구분없이연령이증가함에따라유병률이증가하였으며, 평균치료유병률은남자가 4.2%, 여자가 3.9% 였다. 또한만성폐쇄성폐질환으로의료기관에외래치료를위해방문한환자는 821,060명이었고입원치료를위해방문한환자는 56,795명으로 2005년 ICD상 J42, J43, J44로의료이용을한만성폐쇄성폐질환환자중만 15세이상의환자를대상으로경제성평가를수행한김진현 (2006) 의연구결과인입원 3만명, 외래 57만명에비해환자수가 2배가량높았다. 이는본연구의환자정의가 2006년연구에비해엄격함에도불구하고만성폐쇄성폐질환의유병률이 2001 ~ 2003년보다증가하였음을알려주는결과라고할수있었다. 결과적으로만성폐쇄성폐질환으로인한전체사회경제적질병부담비용은약 4,233억 3,099만원이었으며 2013년국내총생산의약 0.05% 에해당하였다. 이중공식적의료비는 2,367억 7,547만원을차지하였고, 교통비용은 110억 7,387만원, 간병비는 657억 9,154만원, 생산성손실비용은 1,096억 9,011만원이었다. 이러한연구결과는호흡기계질환중국내질병부담연구가활발히진행되었던천식으로인한질병부담액이 2008년 8,310억원이었다는점과비교해볼때그에비해서는낮은수준이었다 ( 김양우, 2012). 그러나우리나라의높은흡연율, 연령증가에따른유병률증가및질병특성을고려할때, 우리나라의만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담은꾸준히증가할것으로예상된다. 둘째, 만성폐쇄성폐질환환자의삶의질에영향을미치는요소로는연령, 성별, 소득, 교육수준등의인구사회학적변수와질병의특성및만성폐쇄성폐질환의중증도, 동반상병유무및유형등이알려져있다. 본연구에서는인구사회학적변수및질병의증상등을통제변수들로고려한후, 회귀분석을실시한결과, 만성폐쇄성폐질환의중증도가강해짐에따라삶의질수준이저하되긴하였으나통계적으로유의하지않았다. 그러나만성폐쇄성폐질환과타질환을동시에앓고있는환자의경우, 그렇지않은환자군에비해 EQ5D index가 낮은유의한결과를보였으며 66

75 특히고혈압 ( , p=0.0041), 당뇨 ( , p=0.0393), B형간염 ( , p=0.0416), 우울증 ( , p<.0001), 관절염 ( , p<.0001), 신부전 ( , p=0.0308) 을함께앓고있는환자의경우삶의질이유의하게낮아짐을확인할수있었다. 이는네덜란드환자들을상대로만성폐쇄성폐질환의동반상병유무및유형이삶의질에미치는영향을조사한 H.A.H.Wijnhoven et al., (2003) 결과, 동반상병이있는환자의삶의질이낮을확률이높았고, 유형별로볼때는고혈압, 심장질환, 근골격계질환과기타질병들중에서근골격계질환이삶의질을유의하게저하시키는원인으로추정되었다. 그러나본연구에서는근골격계질환외에도식습관이나생활습관등의주의를요하고지속적인관리를필요로하는고혈압, 당뇨, 신부전등과정신질환인우울증에의해서도삶의질이저하됨을확인할수있었다. 67

76 제 2 절연구방법론에대한고찰 1) 사회경제적질병부담 본연구는유병률접근법을이용하여 2013년시점으로만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을측정한연구로서, 선행연구결과를참고하여만 40세이상의 ICD상 J42, J43 (J430 제외 ), J44를주상병또는제 1부상병으로진단받은자를대상으로하여환자표본자료중이상치로추정되는값을제외하고분석을시행하였다. 만성폐쇄성폐질환의사회경제적질병부담중생산성손실비용의산출에있어본연구에서는인적자본접근법을활용하였다. 인적자본접근법이란생산성손실에대하여화폐로가치화할때가장널리사용하는방법으로질병이환이나질병으로인한조기사망으로인해잃어버리게되는잠재적미래수입을생산성손실로추정하는것이다. 그러나인적자본접근법은실제사회에서질병으로장애나사망이발생할경우, 이를다른인력으로대체한다는점을무시하고있으므로실제사회가부담하게되는생산성손실보다그크기를과대평가하고있다는한계점이있다. 이와달리선행국외연구에서는마찰비용접근법을활용하여생산성손실비용을추정하였다. 마찰비용접근법이란발생한생산성손실의크기는마찰기간에의존한다고가정하고마찰기간은초기생산수준을회복하는데걸리는시간으로질병으로인해아픈근로자의자리를다른노동력으로대체할때또는이전근로자의수준으로새로운근로자를이끌어올리기위한훈련기간까지를포함한다. 따라서새로운대체인력이이전노동자의생산력을대체할수있는마찰기간이후의시간에는생산성손실이이루어지지않는다고할수있으며인적자본접근법에의한생산성손실보다과소추계될가능성이있다 ( 김윤희 et al., 2013). 그러므로국내에서도추후만성폐쇄성폐질환을비롯한타질환의사회경제적질병부담을측정하는데있어서인적자본접근법외에도마찰비 68

77 용접근법을활용하는연구가필요할것이다. 2) 만성폐쇄성폐질환환자의삶의질 국민건강영양조사제 5기의자료를활용하여만성폐쇄성폐질환자의동반상병유무및유형을확인한후, 삶의질에미치는영향을분석한결과를비교하였다. 국민건강영양조사제 5기에서는고혈압, 당뇨, 관절염, 심근경색또는협심증등을비롯한 16개질환의유병유무에대해조사하였으나만성폐쇄성폐질환환자가가지고있는다른동반상병유형을확인할수는없었다. 그러나 2012년만성폐쇄성폐질환진료지침에따르면국민건강영양조사에서조사한 16가지질환외에만성폐쇄성폐질환자에게는골다공증, 위식도역류질환, 호흡기계감염질환을동반하는환자들이존재하였으며, 위식도역류질환과호흡기계감염질환은만성폐쇄성폐질환을악화시키는중요요인으로확인되었다. 그러므로추후만성폐쇄성폐질환자의삶의질에관한연구에서는다양한동반상병에대한조사를포함시키는등의연구방법이추가되어야할것으로보인다 ( 유지홍 et al., 2012). 69

78 제 3 절. 정책적제언 본연구는기존연구에비해국가수준의설문조사및전국의료기관등을대상으로국내만성폐쇄성폐질환환자들을대표할수있는질병부담수준및삶의질에대한분석을하였다는데큰의의가있다. 그결과, 만성폐쇄성폐질환의유병률및사망률은증가하고있으며연령증가에따른발생률이높아지는질병특성으로인해, 인구고령화진행과함께의료이용또한증가할것으로예상된다. 따라서만성폐쇄성폐질환으로인한사회경제적질병부담을줄이고만성폐쇄성폐질환환자의삶의질저하를막을수있는예방및만성질환관리정책이필요하다. 또한여성보다남성에게만성폐쇄성폐질환으로인한의료이용이많았으며, 연령이증가함에따라의료비지출이증가하였다. 또한만성폐쇄성폐질환환자중만성폐쇄성폐질환외에다른질병을함께가지고있는경우, 질환유형에따라환자들의삶의질수준이저하됨을확인할수있었다. 그러므로다음과같은정책적제언을생각해볼수있을것이다. 첫째, 본연구는국민건강영양조사제 5기자료를활용하여국내만성폐쇄성폐질환환자의삶의질수준을 EQ5D index로파악하였다. EQ5D index는질보정수명 (Quality Adjusted Life Years, QALY) 을산출하는데필요한효용가중치를제시하므로국내만성폐쇄성폐질환환자의 EQ5D index는만성폐쇄성폐질환관련약제및의료기기등의경제성평가에유용하게사용될수있을것이다. 둘째, 만성폐쇄성폐질환의관리를위해환자들의동반상병유무를확인하고동반되는질환이있는경우, 만성폐쇄성폐질환과동시에타질환에대한관리도함께진행할수있도록하는정책적접근이필요하다. 이전의만성폐쇄성폐질환관련국내연구들에서는만성폐쇄성폐질환환자들의인구사회학적특성및흡연등의건강생활습관요인의개선을강조하는연구는많았으나동반상병관리등과관련된다각적인접근을시행한연구 70

79 는드물었다. 본연구결과에서는특히우울증, 관절염, 신부전등의동반상병이있는환자의삶의질이유의하게낮게나타났으므로흡연등의생활습관의개선은물론이며만성폐쇄성폐질환환자들에대한지속적인관리정책이실시되어야한다. 그러므로고혈압, 당뇨등의만성질환을가지고있는환자관리에있어서는현재시행되고있는만성질환관리제와의연계를통해통합적관리를시행함으로써단기적으로는합병증및의료이용증가를막고장기적으로는환자들의삶의질저하예방을도모해야할것이다. 71

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