인턴진료지침서 22. 정신건강의학과

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호경 조
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1 인턴진료지침서 22. 정신건강의학과

3 정신건강의학과 345 I. 일반적수련목표 정신건강의학과인턴근무지침 1. 정신건강의학과진료에참여함으로써정신건강의학과영역에서일반의사로서업무를수행함에있어필요한기본적인태도, 지식, 진료능력을배운다. 2. 정신건강의학과적질환의특성과이에대한기본적인의료윤리및정신건강의학과진료상황에서의윤리에대한바른지식을습득하고기본적인접근법에대하여이해하여야한다. 3. 환자에대해적절한면담을통해정확한병력을청취하며, 이학적, 신경학적검사및정신상태검사, 기타검사를수행하여올바른임상적진단을내리고정신건강의학과적응급상황에적절히대처할수있어야한다. II. 구체적인수련목표 1. 정신건강의학과인턴은배정된 1개월의기간동안정신건강의학과보호병동, 개방병동, 낮병원, 응급실및외래에서정신건강의학과환자의진료에참여한다. 2. 정신건강의학과진료에참여함으로써의사로서기본적으로갖추어야할소양과자세를익힌다. 3. 정신건강의학과질환의특성을파악하고, 정신건강의학과적접근법에대하여이해한다. 4. 환자의증상이뇌손상이나대사성질환등의신체질환에의한것인지감별하는포인트를배운다. 5. 자살 / 자해, 폭력, 이탈등의위험이있는환자들을진료하는데필요한안전수칙을습득한다. 6. 정신건강의학과의모든교육프로그램에참석하며, 준비하는과정에서행정수석의및전공의를돕는다. III. 근무지침 1. 출퇴근 1) 출근은 8AM 이며, 6PM 경수석전공의의지시후퇴근한다.( 토요일

4 346 인턴진료지침서 의경우 8AM 출근, 12PM 경퇴근 ) 2) 출근즉시, 정신건강의학과당직일지를작성하여모든병원입, 퇴원환자및응급실방문환자를파악해서기록하고당직전공의의확인을받는다. 2. 업무장소 1) 기본은정신건강의학과보호병동 (A6W) 로한다. 2) 외래예진, 개방병동 (A5S) 의도움이요청이있을경우유동적으로이동하도록한다. 3) 정신건강의학과의모든교육프로그램에참석한다. 3. 복장 1) 기본적으로청결하고정갈한상태를유지한다. 2) 남자선생님은넥타이에정장을기준으로하고여자선생님도그에준하는상태를유지한다. 단, 여름에는남자선생님의경우넥타이를생략할수있다. 4. 당직교대시간및당직보고 1) 당직은정신건강의학과인턴과피부과인턴이격일 (EOD) 로하는것을원칙으로한다. 2) 당직근무시간평일 6PM ~ 8AM 토요일 12PM ~ 일요일 10AM 일요일 ( 또는휴일 ) 10AM~ 익일 8AM 3) 당직근무해당병동및환자정신건강의학과보호병동 (A6W), 개방병동 (A5S), 피부과병동, 그외정신건강의학과및피부과환자 5. 기타 1) 소속과의일정으로당직일정에차질이빚어질때정신건강의학과 - 피부과인턴당사자조정및소속과수석의와상의하여조정한다. 2) 근무중담당파트장소에서위치이탈시, 반드시담당수석전공의에게보고한다.

5 정신건강의학과 보호병동 (A6W), 개방병동 (A5S) - 보호병동에서는병동수석의와인턴교육담당전공의의지도하에입원환자의정신건강의학과적평가와치료에능동적으로동참한다. - 재원환자의병력및치료경과를파악하고, 보호병동병동미팅, 병실회의및전체회진에참여한다. - 병동환자안전관리수칙 ( 자살 / 자해관련지침, 격리 / 강박지침등 ) 을숙지한다. - 보호병동입원환자의치료프로그램중주중산책에서인솔자의역할을담당한다. - 이탈이나자살 / 자해의위험이있는환자의병동외검사, 진료등에환자를인솔하여환자의안전을돌본다. - 전기파동요법프로토콜을숙지한후전기파동요법전과정에참여한다. 3.2 낮병원업무수칙 - 낮병동업무에서각병동수석의및주치의의지도하에필요한진료와업무에참여한다. - 낮병원건강교육시간에 1 시간을주치료자로참여하여건강을주제로낮병원환자대상교육을시행한다. 3.3 응급실업무수칙 - 정규근무시간및당직근무시간중, 당직전공의의요청에따라병동수석의와협의후, 정신건강의학과응급환자 ( 응급실, 협진 ) 의진료에참여한다. 3.4 외래업무수칙 - 외래에서인턴은행정수석의가정한스케줄에따라초진및신환예진을시행하거나교수외래진료를보조하여, 이를기회삼아정신건강의학과환자의평가와외래치료과정을익힌다. - 주 3 회실시를기본으로하고상황에따라변할수있으며이는행정수석의와상의한다. 월요일오후 : 윤세창교수님예진

6 348 인턴진료지침서 목요일오전 : 김도관교수님예진금요일오전 : 이동수교수님예진 3.5 당직근무수칙 - 정신건강의학과당직호출의경우인턴업무는원칙적으로일반적인인턴업무에속하는의학적처치에해당함 (EKG, ABGA, culture, dressing, CSF tapping, ascites tapping, thoracentesis, CIC, foley insertion, L-tube insertion, BM biopsy 등 ) - 정신건강의학과환자의정신건강의학과적증상및행동문제등으로인한처치의경우는일차적으로정신건강의학과당직주치의의업무이며, 인턴은단독으로진료하지않고, 필요시정신건강의학과당직주치의에동반하여주치의를보조한다. - 환자의정신건강의학과적문제로인하여처치에대한협조가되지않을경우당직주치의를호출하여당직주치의의지도하에시행한다. - 문제상황발생시아래 backup system 에따라보고한다. 당직주치의 -> 병동 chief -> 당직임상강사 - 야간당직시피부과인턴은환자진료외의정신건강의학과업무 ( 예 : 정신과학술회의또는행사준비등으로인한행정업무 ) 를담당하지않는다. - 근무중담당파트장소에서위치이탈시, 반드시담당수석전공의에게보고한다. IV. 진료지침 1. 정신과적면담및환자평가 1) 인적사항 (Identification): 성별, 나이, 출생및성장지, 교육, 직업, 결혼여부, 정보제공자 2) 주소 (Chief complaint): 환자가병원을찾은이유 3) 현병력 (Present Illness) 병원을찾게된직접적인원인이되는현증상의성질은어떤것이고동반되는증상에는어떠한것들이있는지를상세히알아본다. 특히초기증상이나타난시기와그것이어떻게변해갔는지를시간적순서에따라기술한다. 또한증상으로인해환자의일상생활과대인관계등사회적기능의변화가어느정도있는지여부

7 정신건강의학과 349 를파악한다. 최근의수면및식사상태를파악한다. 증상의유발인자들이있는지를조사해야하는데, 가족들이중요하다고생각하는것보다오히려대수롭지않게여기는것들이중요한원인이될수있다는사실을명심한다. 타병원의소견서나본원의정신과입원혹은외래의무기록이있는경우이를반드시참조한다. 4) 과거병력 (Previous Illness) 환자가이전까지앓았던신체질환및정신건강의학과치료력을파악한다. 정신건강의학과치료력이있는경우구체적인기간과그곳병원에서의진단명및복용하고있는약에대한정보를알아낸다. 음주및습관성약물남용여부에대해알아본다. 5) 가족력및개인력 (Family and Past Personal History) 가족및개인과거력이현재의문제와관련하여중요하다고판단되는경우에는이를상세히청취하여야하며, 그렇지않은경우에도현재동거가족과특징적인가족상황및개인과거력을간략히파악한다. 6) 이학적검사및신경학적검사 7) 정신상태검사 (1) 일반적인외모및태도및행동 (General Appearance, Behaviour & attitude) (2) 언어 (speech) (3) 사고 (Thought) 사고과정 (thought process) 사고내용 (thought content) (4) 기분과정동 (mood and affect) (5) 수면, 식욕, 체중 (vegetative symptom) (6) 지각 (perception) (7) 의식및인지기능 (Sensorium and cognition) (8) 병식 (insight) 2. 정신과진료에있어서즉각적으로파악해야할 5 가지사항 1) 안전사항 2) 뇌손상및신체질환 3) 환자가 psychotic 한지여부

8 350 인턴진료지침서 4) 자해및타해가능성 5) 환자의자기관리 (self-care) 정도 3. 자주접하는정신과적문제들 1) 급성정신병적상태 - Delusion, hallucination, bizarre behavior, loosening of association etc. - Schizophrenia, manic or depressive episode, organic mental disorders - Stupor (catatonic, depressive vs. organic) - Aphasia vs. formal thought disorder - Mutism depression (psychomotor retardation) 2) 정신과약물의 Adverse effects - Acute dystonia, akathisia - Neuroleptic malignant syndrome - Anticholinergic effects - Excessive sedation - Seizure - Agranulocytosis 3) 정신과약물의 overdose and toxicity - Antipsycotics - Antidepressant - Lithium - Benzodiazepines 4) Violence - 나타날수있는질환 psychotic disorder, alcohol or drug intoxication, withdrawal from alcohol, organic mental disorders, catatonic excitement, personality disorder etc. - Best predictor: a history of violence - 1 st goal: prevention of immediate violence next, diagnosis - be supportive and nonthreatening, firm

9 정신건강의학과 폭력은허용되지않음을명확히하고, 강박등을시행할수있음을경고 - 약물투여및강박중택할수있는선택권을주고, 약물투여시안정될수있도록도와주는약임을설명 - 의사자신의방어 : 환자와직접대하기전에가능한한많은정보를청취난폭할가능성이있는환자는절대혼자면담하지않으며, 거리를두고선다. 환자를등뒤에두고돌아서지않는다. 넥타이, 목걸이, 안경등은미리벗어놓는다. - 강박은반드시훈련된요원이시행하도록한다. 강박후대개안정을위해약물을투여한다. - 약물투여는진단에따라 antipsychotics (haloperidol or olanzapine, IM) 이나 benzodiazepine (diazepam, IVS or lorazepam, IM) 을투여한다. 투여후 분이지나도조절이안되면재시행한다. 5) Suicide - 질환 : depression, schizophrenia, alcohol dependence, borderline personality disorder, adolescent turmoil etc.. - Family history, previous history of suicidal attempt - 이미 attempt 한환자의경우 physical condition 에대한 evaluation 및 management 를충분히한다. - 직접적으로 suicidal ideation, plan, attempt 에대해서물어본다. - 환자를혼자두지않는다. - 원칙적으로보호병동으로입원시킨다. 6) Alcohol intoxication - 안전하게잘넘어갈수있도록보호, 필요하면 restraint, 불가피한경우 lorazepam 2mg IM or chlordiazepoxide 10-25mg PO - Wernicke s Encephalopathy - Alcoholic hallucinosis 7) Delirium Tremens - 술끊은지 시간내에가장흔함

10 352 인턴진료지침서 - Impaired sensorium, marked autonomic hyperactivity, tremor, seizure, hallucination, agitation, lethargy, insomnia - 입원치료가원칙, 보호자가붙어서 close observation, supportive environment - Prevent exhaustion, correct electrolyte, and fluid imbalances - Avoid physical restraint - High calorie, high carbohydrate, vitamins - Chlordiazepoxide, lorazepam -> haloperidol 8) Other Substance Abuse - Amphetamine/metamphetamine - Cocaine - Marijuana - Methadone - Benzodiazepine - Opioid - others 9) Panic disorder - Spontaneous, episodic and intense periods of anxiety (lasting about 30minutes) - Palpitation, sweating, shaking, dizziness, shortness of breath, fear of dying, going crazy or losing control - 충분한 medical W/U 필요 (hyperthyroidism, pheochromocytoma, hypercortisolism, intoxication, mitral valve prolase etc.) - Benzodiazepine alprazolam, clonazepam, lorazepam etc. 10) Anxiety - 원인파악이중요 : organic disorders (arrhythmia, hyperthyroidism etc) 먼저 R/O major depression, psychosis, panic disorder, situational anxiety, substance abuse, personality disorder, neurotic disorders

11 정신건강의학과 원인에따른 management: supportive psychotherapy and benzodiazepines 11) Hyperventilation Syndrome - Hypocapnia and respiratory alkalosis - Dizziness, light-headedness, fainting, paresthesia, carpopedal spasm - 숨을참고천천히쉬도록하며, 잘협조가안되면 paper bag 등을뒤집어씌우고내쉰숨을다시들이쉬도록한다. - 안정을위해 benzodiazepine 이도움이된다 12) Insomnia - 원인파악이중요 (alcohol, caffeine and other stimulants, sedative-hypnotics 기타 abuse drugs) (medical conditions) - Bed partner 의의견중요 - Sleep hygeine 이제대로챙겨지고있는지여부 - 일정한시간에잠자리에들고일어나도록 13) Emotional Crisis- - Underlying personality 및 current stress 에대한파악 - Suicidal risk 에대한 evaluation - Psychotherapy - Benzodiazepine 이도움이될수있다. 4. 정신과전기파동요법지침 1) 적응증 : 주로 severe depression, suicidal idea, 다른 medication 에 effective 하지않을때 2) ECT 전에준비할것 (1) 하루전에 preect MMSE 시행 (2) preop 준비하는것과유사함. (ECT 로인한 complication 방지 ) -ECG 판독받기 : 본관 3 층심장내과중환자실 -brain MRI 판독받기 : 별관지하 3 층신경판독실 -whole spine 판독받기 : 별관지하 3 층근골격계판독실 3) ECT 당일

12 354 인턴진료지침서 (1) ECT 내려가기전에준비물확인한다. 초시계, 켈리, 면봉, electrode, 스킨플라스터 (2) ECT 기계끌고환자따라간다. (3) 본관수술방회복실에도착하면 1 번혹은 2 번라인에기계놓는다. (4) 기계전원 ( 회색코드 ) 연결한다. (5) 왼쪽서랍에서코드 2 개꺼내서각각연결한다. (6) 코드에각각 electrode 를연결한후 EKG 연결 ( 큰스티커가 EKG 용, 작은스티커가 EEG 용 ) (7) 플라스터로이마와왼쪽귀뒤머리를넘겨서고정한후알코올솜옆에두기 (8) 오른쪽서랍에서켈리, 면봉, 초시계를꺼내고혈압계준비한다. (9) 환자의왼쪽발목에혈압계감아놓기만하고, 면봉은깨끗하게반으로잘라서놓는다. (10) 마취과선생님오셔서 lidocain propofol or etomidatesuccinylcholine 순서로약주입한다. Succinylcholine 주사하기전에혈압계를 270~280 정도올린후켈리로잠근다. (11) mouth piece 물릴때쯤 shoot 준비를한다 이때부터주의해서타이머를들고보고있으면, 작게 shoot 한다 고말씀하고 shoot 을하신다. 그러고나면 tonic clonic SZ 가 bp cuff 이하다리에서보이는데, 이시간을재서말씀드린다. (tonic 이 3 초, clonic 이 10 초면 3 초 10 초합해서 13 초입니다 ) (12) 타이머사용법 : 오른쪽한번 타이머돌아가기시작그다음왼쪽 1 차 (tonic) 정지, total 은돌아가나화면에안나타남다시왼쪽 total 이움직이는화면나옴다시오른쪽 total 도일시멈춤. (13) SZ 가끝나면즉시 cuff 를풀어놓는다. (14) 기계라인정리하고머리에붙인전극을티슈로깨끗이닦는다. 4) ECT 끝난후 - EEG 를선생님에게받아서 tonic, clonic 별로복사해서자른

13 정신건강의학과 355 후정리한다. 정리한파일은의국에있는 ECT 파일에꽂아놓기 - 다음날아침 10 시에 postmmse 시행한다. ( 다음날 premmse 와동일 ) - 전자파동요법동의서, 특수치료동의서, MMSE, 전자파동요법치료기록을복사해서 ECT 파일에정리한다. - 보통 8 회실시하고월, 수, 금요일에시행합니다. 흰 녹 빨 BP cuff V. 정신건강의학과응급진료지침 1. 응급진료의목표 1) 환자를빠른시간내에평가하여초기진단을내리고, 유발인자를찾는다. 2) 즉각적으로필요한처치가무엇인지를파악한다. 3) 치료를시행하거나, 가장적합한진료를받도록의뢰한다. 2. 즉각적으로파악해야할 5 가지사항 1) 안전사항 2) 뇌손상및신체질환 3) 환자가 psychotic 한지여부 4) 자해및타해가능성

14 356 인턴진료지침서 5) 환자의자기관리 (self-care) 정도 3. 환자평가시주의사항 1) 환경응급실의낯설고어수선한분위기자체가환자를자극하여더 anxious, irritable 또는 paranoid 하게할수있으므로특별한금기사유가없는한보호자와함께별도의면담실로인도한다. 현재의상황과치료진은환자를도와주려하고있다는것을설명해서안심시킨다. 이러한설명은환자가 mutism, catatonic or severely depressive 하여스스로의의사표현을하지않거나, 의사의말에귀를기울이지않고있다고느껴지는경우에도마찬가지로시행되어야한다. 2) 보호자면담응급실에서는대개먼저보호자로부터내원하게된사유와환자의문제에대해설명을들은후환자에대한검사및면담을시작하는것이바람직하다. 환자의문제와안정성에대해충분히파악되지않은상태에서환자와단두사람이면담하는것은위험하다. 면담시얘기된내용에대한비밀은철저히보장될것임을환자및보호자에게주지시킨다. 3) 안전대비정신건강의학과진료실에는위험한물건을두지않으며, 자해및타해의위험이있는환자의경우에는안전요원에게미리연락하여이들을대동한상태에서진료를시행한다. 치료진들에게필요할경우지시를통하여신속히화학적또는물리적강박등의조치를취할수있도록미리설명해둔다. 환자에게응급실내에서의폭력은절대허용되지않고, 필요한경우강박할수도있음을알린다. 대개의경우환자곁에보호자를상주시킨다. 강박이시행된경우, 진료지침에따라자주관찰하고 V/S 을잰다.

15 정신건강의학과 357 응급실 flow 1. Vital sign 은꼭하도록!! ( 정신과환자라고안하는경우있는데꼭!!) 2. Hx. 는응급실기록 -> 응급실 -> 공통기록을찾아가서다음과같은사항만채워주면됨. 내원경로 : 누구랑왔는지주소 : 주증상만현병력 : 과거진단명이있으면쓰고현재발병에기초해서과거력 : 신제질환, 정신과과거력 Current medication : 중요!(Lithium, valproate, carbamazepine, TCA(antidepressant, antipsychotics..) 가족력 : familial loading( 정신과질환이있는지 ) 이있는지, 누구와같이사는지. 정신과질환에는자살, alcohol 등도포함개인력 : 직업, 음주, 흡연력만계통문진 : 있는것만 MSE : 중요!! 자신이면담한것을쓰면됨. 3. Hx. 끝내고나서 Lab 은다음에한해서실시 1) 다른 medical condition 이있을때 2) Old age (60 세이상 ) 3) 정신과질환이지금처음일때, acute onset 일때 4) 최근 1 주일이내자살시도 ( 약물복용, wrist cutting.) 5) Delirium 6) Alcohol problem 이있을때 7) Vital sign 불안정할때 Lab 은기본응급실 lab Mood stabilizer 복용중인환자라면각각의 mood stabilizer level check : 예를들면 valproate 먹고있으면 valpoic acid Lithium 먹고있으면 lithium Carbamazepine 먹고있으면 carbamazepine 4. Hx. 를하면 notify to 정신과당직 manage 안되는상황에선정신과당직 call 하여자문하기

16 358 인턴진료지침서 VI. 평가 1. 평가 1) 평가요소 (1) 기본소양 1 용모, 복장 ( 가운, 수술복, 신발등 ): 10점 ⅰ 단정한복장과깨끗한가운을착용한다. ⅱ 남자는여름을제외한봄, 가을, 겨울에넥타이를착용한다. 2 대인관계 ( 상사, 직원 ) : 10점 ⅰ 상사의지시에따르며, 환자진료에적극적으로함께참여, 보조한다. ⅱ 의사를제외한의료진들과원만한관계를유지하여, 올바른환자진료가이루어질수있도록한다. (2) 근무자세 1 근무위치준수 ( 당직, 행선지보고 ) : 10점 ⅰ 각자맡은파트의근무위치를준수하고, 위치이탈시는담당수석전공의에게보고한다. 2 call에대한신속한응답 : 10점 ⅰ 근무시, 병동 (A6W, A5S call), 외래, 다른전공의 call 에대해신속히응답하여업무가지체되지않도록한다. 3 친절한진료태도 : 10점 ⅰ 항상친절한진료태도를갖는다. ⅱ 환자와간단한면담을하면서정신과환자에대한접근법을배운다. (3) 지식습득의욕 1 conference, 교육참석 : 10점 ⅰ 과내의교육컨퍼런스에반드시참석하도록한다. 2 배우려는자세 : 10점 ⅰ 전공의나 staff의진료, 회진시적극적으로관찰, 보조한다. ⅱ 보호병동환자를파악하고진료에적극적으로임하며, 의문사항이있을시상사에게물어본다. ⅲ 외래예진에참여하여정신과면담을배우고활용한다. (4) 임상능력 1 환자파악및회진 : 10점

17 정신건강의학과 359 ⅰ 병동환자에대해입원경유및현재의상태를파악한다. ⅱ 병동내프로그램에참여하여정신과환자의전반적상태에대해파악하고문제가있거나의문이있을시담당전공의, 병동수석의와함께올바른대처를한다. ⅲ 병동환자의회진에적극참여한다. 2 임상수기및처방능력 : 10 점 ⅰ 필요한처방이있을시적절한처방을올바르게한다. ⅱ 환자검사할때필요시환자의안전을담당한다. ⅲ 환자산책시다른치료진과함께안전을담당한다. ⅳ 낮병원환자교육을환자가이해하기쉽도록설명한다. 3 의무기록작성 : 10 점 ⅰ 충실성 : 필요한처방전과마취기록등을충실히작성한다. ⅱ 미비기록 : 필요기록들이누락되지않도록꼼꼼히작성한다. 2. 평가방법 1) 1-2: 불량, 3-4: 미흡, 5-6: 보통, 7-8: 우수, 9-10: 탁월 2) 각항목에배정되어있는배점을합산한다. ( 총 100 점 ) 3) 본인평가, 1 단계 ( 보호병동수석의 ), 2 단계 ( 병동장 / 의국장 ), 3 단계 ( 진료과장 ) 로평가된다. 4) 추가평가의견이있을시따로기재한다. 평가항목 1차평가자 2차평가자 3차평가자용모, 복장기본소양대인관계근무지준수근무자세신속한응답진료태도교육참석지식습득배우려는자세환자파악, 회진임상능력임상수기, 처방의무기록작성

745_757특집-안동현

745_757특집-안동현 Focused Issue of This Month Mental Disorders in Adolescents Dong-Hyun Ahn, MD Department of Psychiatry, Hanyang University College of Medicine E - mail : ahndh@hanyang.ac.kr J Korean Med Assoc 2009; 52(8):