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정헌 공
5 years ago
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1 Symposium II 만성두드러기의치료 울산대학교의과대학서울아산병원알레르기내과 김태범 서 론 두드러기 ( 담마진, urticaria) 는피부가융기된홍반성병변으로진피층상부의혈관확장및부종에의해서발생하며가려움을동반한다. 급성두드러기는대개음식물이나약물에의해서발생되며수일에서최대 6주이내에호전된다. 6주이상거의매일두드러기가지속되는경우를만성두드러기라고하는데이중일부는물리적자극에의해서유발되는물리두드러기이고음식물혹은음식물첨가물이원인인경우는 1% 내외이다. 즉대부분의만성두드러기는원인을모르는특발성이다. 여기서는 2009년에발표된 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO에서제시한만성두드러기치료가이드라인을중심으로살펴보고자한다. 만성두드러기의진단및평가 두드러기의진단은특징적인피부병변과함께유발혹은악화요인을찾기위해자세한병력청취가중요하다 (Table 1). 이를통해두드러기의지속기간과유발혹은악화인자에따라 Fig. 1과같이세부유형으로분류할수있다. 또한, 만성두드러기는환자가호소하는증상이다소주관적인경향이있어중증도와치료의반응도를평가할수있는객관적방법이필요하다. 이를위해여러가지삶의질설문등이사용되고있는데, 그중소양증의정도와 24시간동안발생하는팽진의평균개수를점수화한 UAS (urticaria activity score) 가개발되어주요한평가지표로활용되고있다 (Table 2). S 717

2 Table 1. 만성두드러기환자에게확인할사항 Fig. 1. 두드러기감별진단 (Allergy, 2009;64: ). S 718

3 김태범 : 만성두드러기의치료 Table 2. 만성두드러기의평가 Table 3. 가성알레르겐제한식이 (Clin and Exp Allery, 2009:39; ) 만성두드러기의치료 1. 원인 / 악화요인확인및제거만성두드러기에서는원인을발견하는경우가드물지만원인을가능한밝혀회피할수있으면회피하는것이중요하다. 악화인자가있는지병력에서잘밝혀야하며물리두드러기인경우는악화인자나방아쇠인자로부터회피하는것으로부터필요하다. 약물로는아스피린이나비스테로이드성소염진통제, 엔지오텐신전환효소억제제등이만성두드러기를악화시킬수있으므로반드시복용여부를확인해야한다. 또한, 음주, 더운환경, 꽉끼는옷등도악화의요인이된다. 많은환자들이음식과의연관성을호소하지만, 실제음식물자체에의한두드러기는흔치않으며, S 719

4 Fig. 2. 만성두드러기의약물치료전략. 따라서지나친음식제한은효과적이지않다. 다만, 최근연구에서색소나방부제에의한가성알레르기반응이원인이될수있음이보고되었고이러한가성알레르겐에대해 3주이상식이제한을했을때 50% 정도에서효과적이었다는보고가있다. 이러한가성알레르겐으로는 azo dye, benzoate preservatives, natural salicylates, aromatic substances 등이포함된다. 그밖에감염이나갑상선질환, 스트레스나만성피로감등이만성두드러기의악화요인이될수있다 (Table 3). 2. 약물치료 2009년발표된 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 가이드라인에서는 Fig. 2와같은약물치료전략을제시하였다. 즉, 1단계 (high quality evidence) 에서는가격이저렴하고안전성및유효성이우수한 non-sedating antihistamine을추천하고, 1단계치료에도 2주이상증상이지속되면 2단계 (low quality evidence) 로 non-sedating antihistamine을 4배까지증량한다. 2단계치료 1 4주후에도증상이지속되면, 3단계 (very low quality evidence) 로류코트리엔길항제를추가하거나 non-sedating antihistamine의종류를변경한다. 증상악화시에는전신적스테로이드제를 3 7일간유지한다. 그리고 3단계치료 1 4주후에도증상이지속되면, cyclosporine, H2-antihistamine, dapsone, omalizumab 등을추가하고역시증상악화시전신적스테로이드제를 3 7일간투여한다 (Fig. 3). 1) 항히스타민제 : 경구항히스타민제는만성두드러기치료의핵심이다. Hydroxyzine, peniramine 같은 1세대항히스타민제는진정작용으로인해위에언급한가이드라인에서는더이상사용을권장하고있지않다. 우선은진정효과가적은항히스타민제 (loratadine, fexofenadine, cetirizine 등 ) 를일차로 2주정도사용하도록한다. 대개는정기적으로지속적으로복용토록한다. 임신시 ( 특히 1st trimester) 에는가능한약제복용을하지않는것이좋다. 임신시에비교적안전하게사용할수있는약제로는 loratadine 등이 S 720

5 김태범 : 만성두드러기의치료 있으나아직적절한연구가부족하다. 국내에서시판되는 2세대항히스타민제는여러종류가있으나이들간의효과나안전성을비교평가한연구는거의없는실정이고, 2단계에서항히스타민제를 4배증량하는것외에다른항히스타민제로변경하거나추가하는등의다른방법과비교한연구도많지않다. 또한, 항히스타민제는히스타민수용체에대한 inverse agonist로개인별히스타민량에따라적정용량에차이가있고, 개인에항히스타민제의효과나부작용정도에차이를보이는경우가많다. 항히스타민제는일반적으로내성이나 tachyphylaxis를일으키지는않으나, 장기간사용시부작용에대해거의연구된바는거의없다. H1 항히스타민제와 H2 항히스타민제를함께사용하는것은혈중항히스타민제의농도를높일수있어상승효과가기대되었으나아직뚜렷한근거를보이는임상연구는부족하다. 2) 류코트리엔길항제 : 항히스타민제로조절이되지않는경우류코트리엔길항제를병용해볼수있다. 특히, 아스피린에의한두드러기등일부환자에서효과적이나단독요법으로는사용되지않는다. 3) 전신적스테로이드제 : H1 항히스타민제, H2 항히스타민제, 류코트리엔억제제로증상조절이되지않거나악화되었을때는경구스테로이드제를사용할수있다. 그러나장기적인복용은심한합병증을유발할수있어단기간사용해야하며부작용에대한관찰이필요하다. 보통경구용 prednisone mg/day를 3 7일정도사용한다. 지연성압박두드러기나두드러기성혈관염은보통항히스타민제에반응을하지않는다. 4) Cyclosporine: Cyclosporine은항체생성을억제하는면역조절효과에대한보고가있어항히스타민제의증량에도반응하지않는심한만성두드러기환자에서전신적스테로이드제보다안전하고효과적인약물로알려져있다. 보통 2 3 mg/kg/day의용량을 2회분복하는데, 고혈압, 신기능악화등의부작용이있고, 무엇보다만성두드러기환자에서건강보험적용이안되어고가의비용이든다는점이단점이다. 5) 기타 : 기타 dapsone, IVIG, omalizumab, TNFa blocker, sulfasalazine, methotrexate, interferon, plasmapheresis 등이 very low quality evidence로제시되고있고, topical steroid가 delayed pressure urticaria, urticaria pigmentosa에효과적인것으로알려져있다. 만성두드러기환자에게갑상선이나자가면역질환의가족력이있으면항갑상선글로불린항체와항마이크로솜항체를선별검사하고항체가양성이며두드러기가일반적인치료에반응이없으면 thyroxine이도움이되기도한다. 결 론 만성두드러기는대부분특발성으로원인이밝혀지지않는경우가흔하고자주재발하며오랫동안지속되고심한가려움증과이로인한수면장애, 피로, 무력감그리고치료제로사용되는약제에의한부작용등에의해삶의질에심각한영향을미치는질환이다. S 721

6 Fig. 3. 만성두드러기의약물치료전략의근거수준. 따라서의사와환자는긴밀히협조하여장기적인치료전략을짜는것이중요하다. 먼저발병원인및악화인자를회피하며 2세대항히스타민제로약물치료를시행한다. 이때대부분반응을하지만, 그렇지않은경우 2세대항히스타민제의용량을 4배까지증량한다. 이런치료에도불구하고증상의호전이없으면류코트리엔억제제, 전신적스테로이드제, 혹은 cyclosporine 등을적절히사용하여치료효과를기대할수있다. 참고문헌 1. Bunselmeyer B, Laubach HJ, Schiller M, Stanke M, Luger TA, Brehler R. Incremental build-up food challenge--a new diagnostic approach to evaluate pseudoallergic reactions in chronic urticaria: a pilot study: stepwise food challenge in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009;39: Kaplan AP. What the first 10,000 patients with chronic urticaria have taught me: a personal journey. J Allergy Clin Immunol 2009;123: Kaplan AP, Greaves M. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009;39: Kaplan AP, Joseph K, Maykut RJ, Geba GP, Zeldin RK. Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab. J Allergy Clin Immunol 2008;122: S 722

7 김태범 : 만성두드러기의치료 5. Magerl M, Pisarevskaja D, Scheufele R, Zuberbier T, Maurer M. Effects of a pseudoallergen-free diet on chronic spontaneous urticaria: a prospective trial. Allergy 65: Mathias SD, Dreskin SC, Kaplan A, Saini SS, Spector S, Rosen KE. Development of a daily diary for patients with chronic idiopathic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 105: Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC, Dixon TA, Clark AT, et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clin Exp Allergy 2007;37: Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova D, et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J Allergy Clin Immunol 125: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/ GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Gimenez-Arnau AM, et al. EAACI/ GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009;64: S 723

pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 5(4): , July ORIGINAL ARTICLE 소아만성자발성

pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 5(4): , July ORIGINAL ARTICLE 소아만성자발성 pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 5(4):211-216, July 2017 https://doi.org/10.4168/aard.2017.5.4.211 ORIGINAL ARTICLE 소아만성자발성두드러기치료와관련된인자 조선영, 1 최윤창, 1 김병권, 2 정진아 1 동아대학교의과대학 1 소아과학교실, 2 예방의학교실 Factors