pissn: eissn: Allergy Asthma Respir Dis 5(4): , July ORIGINAL ARTICLE 소아만성자발성

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량하 주
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1 pissn: eissn: (4): , July ORIGINAL ARTICLE 소아만성자발성두드러기치료와관련된인자 조선영, 1 최윤창, 1 김병권, 2 정진아 1 동아대학교의과대학 1 소아과학교실, 2 예방의학교실 Factors associated with the treatment of chronic spontaneous urticaria in children Sun-Young Cho, 1 Yun-Chang Choi, 1 Byoung-Gwon Kim, 2 Jin-A Jung 1 Departments of 1 Pediatrics and 2 Preventive Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea Purpose: Chronic spontaneous urticaria (CSU) in children is a common skin disorder, but its clinical course varies. We investigated the clinical course and associated factors for CSU treatment in children. Methods: A total of 107 children, diagnosed with CSU from 2001 to 2016 in Dong-A University Hospital, who had been followed up for more than 6 months after treatment, were enrolled. The laboratory findings, and clinical aspects and courses were retrospectively investigated by a medical record review. We divided the 152 patients into 3 groups according to the treatment modalities: group 1, 1 antihistamine; group 2, more than 2 kinds of antihistamines; and group 3, antihistamines plus leukotriene receptor antagonist. Results: The mean age of patients in group 3 was 3.4 years (range, years), which was significantly lower than those at the other 2 group patients (P= 0.01). The urticaria activity score (UAS) of group 3 (6.1 [ ]) was significantly higher compared to those of the other 2 groups (P= 0.01). The improvement rate of the condition in children with positive specific immunoglobulin E (sige) reactivity to food or inhalant allergens was significantly lower than that of children with negative sige reactivity (P= 0.01). Sex, age, history of allergic diseases, disease duration, UAS, previous treatment, and treatment modality were not correlated with the symptom improvement rate. Conclusion: Younger children and those with higher UAS needed more medication to ensure the improvement in symptoms. Moreover, it took more time for the improvement in symptoms in children who were sensitized to food or inhalant allergens. (Allergy Asthma Respir Dis 2017;5: ) Keywords: Urticaria, Child, Allergens 서론 두드러기는갑자기발생하여 24 시간이내에소실되는소양감을 동반한팽진을특징으로하는질환으로, 특히아토피환자에서발 생률이높은것으로보고되고있다. 1-4 두드러기는면역성또는비면 역성요인에의해비만세포와호염기구에서매개물질이방출되어, 국소부위의모세혈관이확장되고투과성이증가됨으로써진피내 로체액이유출되어발생하는일시적인부종현상이다. 1 두드러기가 6 주이상지속되는경우만성두드러기라고정의하는데, 소아에서 의유병률은 0.1% 3% 정도로보고되고있다. 5 소아만성두드러기 Correspondence to: Jin-A Jung Department of Pediatrics, Dong-A University College of Medicine, 32 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea Tel: , Fax: , jina1477@dau.ac.kr Received: February 27, 2017 Revised: June 23, 2017 Accepted: June 24, 2017 는그원인을찾을수없는자발성 (spontaneous) 인경우가많으며, 그외원인으로간주되는것으로는자가면역, 물리두드러기 (physical urticaria) 같은유도성두드러기 (inducible urticaria), 음식첨가 물, 감염, 음식물, 자가면역질환등이있는것으로보고되고있 다. 1,3,6 소아만성두드러기와관련이있는자가면역질환으로는갑 상선질환, 류마티스관절염, 루프스, 인슐린의존성당뇨등이알려 져있다. 7-9 만성두드러기의약물치료는증상완화를목적으로하고있으 며, European Academy of Allergy and Clinical Immunology/ Global Allergy and Asthma European Network/European Der The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (

2 Cho SY, et al. Chronic spontaneous urticaria in children matology Forum/World Allergy Organization (EAACI/GA 2 LEN/ EDF/WAO) 2014 가이드라인 1 에서는 1단계치료로 2세대항히스타민제사용을권장하며, 2세대항히스타민제치료에도불구하고 2 주이상증상이지속되는경우 2단계치료로항히스타민제의용량을 4배까지증량하도록되어있으나, 아직소아에서는검증되어있지는않다. 항히스타민제증량에도불구하고 1 4주동안증상이조절되지않는만성두드러기에서는, 3단계치료로류코트리엔길항제, 사이클로스포린또는오말리주맙 (omalizumab) 을추가하여사용하도록하며, 치료중급성악화를보이는경우전신스테로이드를단기간 ( 최대 10일 ) 사용하는것을권장하고있다. 소아의만성두드러기는그자체로생명을위협하지는않으나악화와호전을반복하며그경과를예측할수없고, 삶의질을떨어뜨리고일상생활에불편을초래할수있다. 소아의만성두드러기의자연경과는보고마다다르지만, 5년동안추적관찰한결과약 50% 에서두드러기가소실되고, 연령, 성별, 혈관부종동반, 다른알레르기질환동반, 자가면역질환의가족력, 자가혈청피부시험 (autologous serum skin test) 결과등은예후에영향을주지못한다는보고도있다. 6 소아의만성두드러기환자를대상으로하여두드러기의치료및치료반응과관련이있는인자에대한국내연구는많지않기에, 저자들은소아만성두드러기중빈도가가장많은만성자발성두드러기 (chronic spontanious urticaria) 환자를대상으로치료단계에따른환자들의임상적특성과치료경과와관련인자를살펴보고, 이를통해만성두드러기치료에도움이되고자하였다. 대상및방법 1. 대상및방법 2001년 3월부터 2016 년 6월까지동아대학교병원소아청소년과에 6주이상두드러기가지속되어내원한 18세미만환자 145명중병력청취에서음식물, 약물, 온도, 운동, 물리적인자극등두드러기의원인이알려진경우와자가면역검사와갑상선질환이의심되는환자를제외한만성자발성두드러기환자 107명을대상으로하여후향적으로의무기록을조사하였다. 성별및내원시연령, 두드러기외다른알레르기질환 ( 알레르기비염, 아토피피부염, 천식, 식품알레르기 ) 의유무, 부모와형제자매의알레르기병력, 치료시작전두드러기의지속기간, 내원이전의치료여부, 치료약제및치료기간등을조사하였다. 내원당시두드러기의중증도는 urticaria activity score (UAS) 를이용하여분석하였다. 10 내원전 4주동안하루에관찰된두드러기갯수 (0, 없음 ; 1, 20개미만 ; 2, 20 50개 ; 3, 50개이상 ), 두드러기지속시간 (0, 없음 ; 1, 1시간미만 ; 2, 1 3 시간 ; 3, 3시간이상 ), 두드러기크기 (0, 없음 ; 1, 1 cm 미만 ; 2, 1 3 cm; 3, 3 cm 이상 ), 혈관부종 (0, 없음 ; 1, 1개 ; 2, 2 3개 ; 3, 3개이상 ), 가려움 (0, 없음 ; 1, 약간 ; 2, 중간 ; 3, 심 함 ) 의 5가지항목에대해 15점만점으로조사하였다. 혈액검사를통해총호산구수 (total eosinophil count) 총면역글로불린 E (total immunoglobulin E), 전체혈구계산 (complete blood count), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate), 소변분석검사 (urinalysis), 간기능검사 (aspartateaminotransferase, alanine aminotransferase), 갑상선기능검사 ( 갑상선자극호르몬 [thyroid stimulating hormone], 유리티록신 [free T4], 트리아이오도티로닌 [T3]), B형간염항원항체검사 (HBs-Ag/Ab), 항핵항체 (antinuclear antibody), 혈청보체 (C3, C4, CH50) 를검사하였다. 항원특이면역글로불린 E (allergen specific immunoglobulin E) 유무를알아보기위해 ImmunoCAP (ThermoFishcer Scientific Inc., Waltham, MA, USA) 검사에서는 6종식품항원에대하여 ( 계란흰자, 우유, 생선, 땅콩, 대두, 새우 ), 피부단자시험에는 20종식품항원에대하여 ( 닭고기, 소고기, 돼지고기, 대구, 고등어, 새우, 가재, 초콜릿, 굴, 오렌지, 딸기, 복숭아, 토마토, 대두, 땅콩, 감자, 옥수수, 밀, 우유, 계란흰자 ) 검사를진행하였다. 피부단자시험에서는한개이상항원에대하여, 팽진이 3 mm 이상이면서팽진크기가양성대조군 ( 히스타민 ) 보다같거나큰경우를양성으로판정하였으며, ImmunoCAP에서도한개이상항원에대하여 0.35 kua/l 이상인경우를양성으로판단하였다. 11 치료는 2001년유럽피부과학회가이드라인, 12 EAACI/GA- 2LEN/EDF 2006 가이드라인, 13 EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO 2009 가이드라인, 14 EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO 2014 가이드라인 1 에따라 1단계치료로 2세대항히스타민제인레보세티리진 (Xyzal, UCB Korea Co., Ltd., Seoul, Korea) 을사용하였으며, 1단계치료에도불구하고 2주이상증상이지속되는경우 2단계치료로는항히스타민제의용량을 4배까지증량하는것은아직소아에서는검증되어있지않기에다른항히스타민제인케토티펜 (Zaditen, Novartis AG, Seoul, Korea) 또는펙소페나딘 (Allegra, Handok Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea) 을추가하였다. 2단계치료에도불구하고 1 4주동안증상이지속되는환아에대해서는 3단계치료로류코트리엔길항제 (Singulair, MSD, Kenilworth, NJ, USA) 를추가하여사용하였으며, 치료중급성악화를보이는경우전신스테로이드 (prednisolone, 1 mg/kg/day) 를 3 5일간사용하였다. 치료후두드러기가소실되어도 3개월정도치료를지속하였기에중간에치료가중단된경우는없었다. 치료시작후에는일주일단위로두드러기증상점수를평가하였다. 15 두드러기지속시간 (0, 없음 ; 1, 2시간미만 ; 2, 2 12 시간 ; 3, 12시간이상 ), 두드러기개수와크기 (0, 없음 ; 1, 1 4개 [ 크기 3 cm 미만 ]; 2, 5 19 개 [3 cm 미만 ] 또는 1 5개 [3 cm 이상 ]; 3, 20 49개 [3 cm 미만 ] 또는 5 19개 [3 cm 이상 ]; 4, 50개이상 [3 cm 미만 ] 또는 20개이상 [3 cm 이상 ]), 가려움 (0, 없음 ; 1, 약간 ; 2, 중간 ; 3, 심함 ) 의 3가지항목에대해 10점만점으로조사하였다. 치료하는동안두드러기 212

3 조선영외 소아만성자발성두드러기의치료 증상이일주일에 3일미만으로나타나고, 두드러기증상점수가 3 점미만인경우를 호전 (improvement) 으로정의하였다. 15 치료반응과관련이있는인자들을알아보기위해치료시작후증상이호전에걸리는시간을 1주, 2주, 8주, 24주로나누어분석하였다. 2. 통계분석연구결과치는빈도 ( 분율 ) 와평균 (95% 신뢰구간 ) 으로제시하였다. 통계분석방법으로빈도분석은 chi-square test for trend를이용하였으며, 평균비교는 analysis of variance test를실시하였다. 연구결과의통계분석처리는 STATA ver (StataCorp LP, College Station, TX, USA) 을이용하였으며, 통계적유의성은 0.05로설정하였다. 결과 1. 치료단계에따른환자들의임상적특성만성자발성두드러기환자총 107명에대하여, 이들을치료단계에따라세군으로나누어비교하였다 (Table 1). 1단계치료군 (n= 54) 이가장많았으며, 세군사이남녀비는통계적으로유의한차이는없었다. 그러나, 3단계치료군의평균연령이 3.4세 ( 세 ) 로다른두치료군에비해통계적으로유의하게낮았다 (P = 0.01). 환자의다른알레르기질환유무, 부모의알레르기질환유무, 그리고형제자매의알레르기질환유무는세군사이에유의한차이는없었다. 내원하여치료를시작하기전두드러기가지속된평균기간은 1단계치료군이 5.2개월 ( 개월 ) 로 2단계치료군 (6.7개월[ 개월]) 과 3단계치료군 (7.0개월[ 개월 ]) 에비해짧았으나통계적으로유의한차이는없었다. 하지만, 내원당시의 UAS는 3단계치료군이 7.1 ( ) 로 1단계치료군 (6.1 [ ]) 과 2단계치료군 (5.9 [ ]) 에비해통계적으로유의하게높았다 (P = 0.03). 내원전다른의료기관에서두드러기에대한치료를받은과거력유무는세군사이에유의한차이는없었다. 혈청총호산구수, 총 IgE, 그리고흡입또는식품항원에대한특이 IgE 유무는세치료군사이에유의한차이가없었다. 대상환자에서전체혈구계산, 적혈구침강속도, 소변분석검사, 간기능검사, 혈청보체검사결과는모두정상이었으며, 세군사이에유의한차이는없었다 ( 결과생략 ). 2. 두드러기치료와관련된인자치료반응과관련이있는인자들을알아보기위해치료시작후증상호전에걸리는시간을 1주, 2주, 8주, 24주로나누어분석하였다 (Table 2). 그결과치료시작당시혈청내흡입또는식품항원에대해한개이상특이 IgE가양성이었던환자들이음성이었던환자들에비해증상이천천히호전되었으며, 이는통계적으로유의한차이를보였다 (P = 0.01). 환자가다른아토피질환이있는경우, 혈청총호산구수가 450/mm 3 이상인경우, 그리고혈청총 IgE가 200 kua/l 이상인경우가그렇지않은경우에비해증상이호전되는데시간이걸리는경향을보였으나통계적으로유의한차이는없었다. 치료시작당시환자의성별, 나이, 부모나형제자매의알레르기질환의병력, 두드러기가지속된기간, 내원당시의 UAS, 이전치료의유무, 그리고치료단계는만성자발성두드러기의증상호전에는영향을미치지않았다. 고찰만성두드러기는자주재발하며오랫동안지속되고심한가려움증으로인한수면장애, 피로, 무력감등으로삶의질에심각한영향 Table 1. Subjects characteristics according to treatment step Variable Treatment steps Step 1 (n= 54) Step 2 (n= 22) Step 3 (n= 31) Male sex 24 (44.4) 13 (59.1) 17 (54.8) 0.43 Age (yr) 5.9 ( ) 4.9 ( ) 3.4 ( ) 0.01 Other allergic diseases of patients 27 (50.0) 9 (40.9) 14 (45.2) 0.76 Allergic diseases of parents 21 (38.9) 7 (31.8) 10 (32.3) 0.76 Allergic diseases of siblings 9 (16.7) 2 (9.1) 7 (22.6) 0.43 Duration of symptoms at the first visit (mo) 5.2 ( ) 6.7 ( ) 7.0 ( ) 0.79 Urticaria activity score at the first visit 6.1 ( ) 5.9 ( ) 7.1 ( ) 0.03 Previous treatment 38 (70.4) 17 (77.3) 23 (74.2) 0.81 Total eosinophil count (/mm 3 ) ( ) ( ) ( ) 0.12 Total IgE (ku/l) ( ) ( ) ( ) 0.41 Presence of allergen-specific IgE 17 (37.0) 11 (57.9) 12 (44.4) 0.30 Values are presented as number (%) or mean (95% confidence interval). P-values were calculated by chi-square test for trend or analysis of variance test. P-value 213

4 Cho SY, et al. Chronic spontaneous urticaria in children Table 2. Clinical factors associated with urticaria improvement rate Variable No. of the patients Estimated improvement rate (%) 1 Week 2 Weeks 8 Weeks 24 Weeks Mean duration until the improvement from the treatment (95% CI) Sex 0.34 Female ( ) Male ( ) Age (yr) ( ) > 2, ( ) > ( ) Other allergic diseases of patients 0.16 No ( ) Yes ( ) Allergic diseases of parents 0.23 No ( ) Yes ( ) Allergic diseases of siblings 0.62 No ( ) Yes ( ) Duration of symptoms at the first visit (mo) ( ) > ( ) UAS at the first visit ( ) > ( ) Previous treatment 0.95 No ( ) Yes ( ) TEC (/mm 3 ) 0.17 < ( ) ( ) Total IgE (ku/l) 0.19 < ( ) ( ) Presence of allergen-specific IgE 0.01 No ( ) Yes ( ) Treatment steps ( ) ( ) ( ) P-values were calculated by chi-square test for trend. CI, confidence interval; UAS, urticaria activity score; TEC, total eosinophil count. P-value 을미치는질환이지만, 15 치료단계에따른차이점을비교한연구는매우드물다. 최근연구에서는만성두드러기로치료받은병력이있는경우와혈관부종이동반된경우에는만성자발성두드러기를치료하기위해항히스타민제의일상적인용량보다 2배이상이요구된다고보고하였다. 14 과거두드러기로인해치료를받은병력이치료단계에는영향을미치지않았으며, 내원전두드러기의지속기간이 길수록치료단계가높았지만통계적으로유의한차이는없었다. 반면, 이번연구에서는내원당시환자의평균연령이낮을수록, 내원당시의 UAS가높을수록치료단계가의미있게높았다. 이러한결과들을종합해볼때, 내원전두드러기증상의지속기간, 중증도및연령이소아만성두드러기에서치료약제사용과관련이있을것으로생각하며, 이에대한추가연구가필요할것으로생각한다

5 조선영외 소아만성자발성두드러기의치료 소아의만성두드러기의치료에영향을미치는인자에대한연구는최근에증가하고있다. 성별이치료에미치는영향에대해서는여아가남아보다더높은증상호전을보인다는보고도있지만, 16 10세이하의소아에서는여아에서좋지않다는상반된결과도보고되었다. 6 하지만, 국내연구에서는성별에따라서는두드러기의지속기간에유의한차이를보이지않는다는보고가있었으며, 17 이번연구에서도만성두드러기의호전에성별에따른차이는없었다. Harris 등 16 은소아만성두드러기연구에서통계적으로유의하지는않지만 8세이하의환아에서 8세이상보다높은완해율을보였다고보고하였으나, 이번연구에서는증상호전에있어서는나이에따른차이는없었으며, 국내의다른연구에서도같은결과를보여, 17 연령과성별이만성두드러기의치료반응에미치는영향에대해좀더많은연구가필요할것으로생각한다. 병원에내원하기전까지의두드러기발생기간이짧을수록, 첫방문당시치료단계가낮을수록두드러기의증상호전이짧다는보고도있었지만, 15 이번연구에서는유의한차이는없었다. 최근성인만성두드러기환자를대상으로조사한국내연구에서는내원당시의 UAS보다는치료기간동안 UAS의변화정도가두드러기증상호전을예측할수있는인자로보고되었으나, 18 이번연구에서는내원당시의 UAS가치료경과와관련이있는것으로나타나상반되는결과를보였다. 하지만, 이번연구에서는치료기간동안 UAS 변화에대한조사는시행되지않았고, 조사대상이성인과소아라는차이점이있었기에앞으로이에대한추가적인연구도필요할것으로생각한다. 결과에기술하지는않았으나이번연구에서는갑상선기능검사의이상을보인환아는없었다. 하지만, 성인만성두드러기환자를대상으로한연구에서는갑상선기능이정상인성인만성두드러기환자에서도갑상선자가항체가양성소견을보였으며, 이는갑상선기능이정상인대조군에비해유의하게높은빈도임이확인되었다. 19 소아에서도만성두드러기발생후수년후에갑상선기능저하증이발생하였다는보고가있다. 9 또다른연구에서는항티로글로불린항체 (antithyroglobulin antibody) 양성군에서치료기간이길고증상조절을위해더많은약제가사용되었다고보고하였다. 20 이러한연구결과들을통해조절이어려운만성자발성두드러기환자에서갑상선자가항체의평가가예후예측과치료방침의결정에유용한도구가될수있을것으로생각되며, 처음에갑상선자가항체가음성이더라도추적검사가필요하다고생각한다. 알레르기질환과관련된혈청총 IgE의농도를 3세이하에서는 30 kua/l 이상, 4 6세는 70 kua/l 이상, 7 9세는 161 kua/l 이상, 10세이상에서는 570 kua/l 이상으로정의하기도하지만, 21 다른연구에서는혈청총 IgE 농도가연령에상관없이정상군에비해알레르기군에서높은경향을보이지만각군에서의 IgE 농도의범위가상당히넓어서두군사이에겹치는부분이넓게나타나며따라 서연령에따른정확한정상범위를정하는것이사실상매우어렵다고하였다. 22 이번연구에포함된대상환자수가많지않아, 각연령별로알레르기질환과관련된혈청총 IgE의농도가아닌혈청총 IgE가 200 kua/l 이상일때알레르기질환을예측할가능성이높다는연구를참고로하여, 23 혈청총 IgE 200 kua/l 를기준으로하여두드러기치료와관련된인자로연구하였다. 이번연구결과, 혈청총 IgE가 200 kua/l 이상인경우가그렇지않은경우에비해증상이호전되는데시간이걸리는경향을보였으나통계적으로유의한차이는없었다. 이에연령별로알레르기질환과관련된혈청총 IgE의농도를기준으로대규모의연구가진행된다면, 의미있는결과가있을것으로기대된다. 이번연구결과, 치료시작당시흡입또는식품항원에대한혈청내특이 IgE가양성이었던환자들이음성이었던환자들에비해증상이천천히호전되었으며, 이는통계적으로유의한차이를보였다 (P = 0.01). 이러한차이는치료시작후첫주의호전율에서차이가많이나기때문인것으로보이는데, 이것은 1단계치료의효과와혈청특이 IgE 양성유무가관련이있을것으로생각한다. 이번연구에서는이부분에대한통계학적인뒷받침이부족하다는제한점이있어, 앞으로이에대한추가적인연구가필요할것으로생각한다. 이번연구의분석결과와는다소차이가있지만, 알레르기질환에서다수의항원에양성이었던환자가한가지항원에양성이었던환자에비하여치료기간이유의하게길어지고, 증상이더심한경향을보였다는보고도있다. 24 일반적으로치료가진행되는동안증상이일주일에 3일미만으로나타나고, 매일두드러기증상점수가 3점미만인경우를 호전 (improvement) 으로, 두드러기의증상이한달이상없을때 완해 (remission) 라정의내린다. 15 소아만성두드러기에서대략 50% 가 1년이내에두드러기가완해되는것으로보고되고있다. 15,18,22 소아만성두드러기환자를 6개월동안추적관찰한국내연구에서는완해율이 56.4% 70.6% 였다. 17,25 117명의만성두드러기환자를대상으로 6년동안진행된연구에서는치료후 1년, 2년그리고 5년경같은시기에완해율과증상호전율을동시에비교하였으며, 증상호전율이완해율보다높았다. 15 이번연구에서증상호전율과동시에완해율을구하지는못하였으나, 다른연구와비교해보았을때, 치료시작후 24주경에증상호전율이 90% 이상으로증상호전율이완해율보다높게나타났다. 만성두드러기치료에있어서약물치료만큼치료순응도는중요한데, 치료과정에서두드러기의증상소실이아닌증상호전측면에서환자와보호자들에게교육을시행한다면불안감을해소시킴으로써치료순응도를높여, 치료경과를개선시키는데도움이될것으로생각한다. 이번연구는단일의료기간에서만성자발성두드러기로치료받은소아환자를대상으로하였기에, 연구에포함된대상환자수가많지않았으며, 다양한원인의두드러기환자들을대상으로하지 215

6 Cho SY, et al. Chronic spontaneous urticaria in children 못하였고, 추적관찰기간이 6 개월로짧다는제한점이있다. 앞으 로이러한문제점들을보완하여소아의만성두드러기의치료반 응과관련된요소에대한대규모연구가필요할것으로생각한다. 이번연구에서는나이가어릴수록, 내원당시의 UAS 가높을수 록만성자발성두드러기를치료하기위해더많은약제들이필요 하였으며, 식품또는흡입항원에감작되어있는경우증상호전에 걸리는시간이좀더길었다. 이러한결과를바탕으로하여소아의 만성자발성두드러기환자들의치료반응을예측하는데도움이 될것으로생각한다. REFERENCES 1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69: Yu J. Chronic urticaria in children. 2014;2: Marrouche N, Grattan C. Childhood urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12: Leech S, Grattan C, Lloyd K, Deacock S, Williams L, Langford A, et al. The RCPCH care pathway for children with urticaria, angio-oedema or mastocytosis: an evidence and consensus based national approach. Arch Dis Child 2011;96 Suppl 2:i Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002;346: Sahiner UM, Civelek E, Tuncer A, Yavuz ST, Karabulut E, Sackesen C, et al. Chronic urticaria: etiology and natural course in children. Int Arch Allergy Immunol 2011;156: Kilic G, Guler N, Suleyman A, Tamay Z. Chronic urticaria and autoimmunity in children. Pediatr Allergy Immunol 2010;21: Dalal I, Levine A, Somekh E, Mizrahi A, Hanukoglu A. Chronic urticaria in children: expanding the "autoimmune kaleidoscope". Pediatrics 2000; 106: Levy Y, Segal N, Weintrob N, Danon YL. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88: Młynek A, Zalewska-Janowska A, Martus P, Staubach P, Zuberbier T, Maurer M. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy 2008;63: Kelso JM, Sodhi N, Gosselin VA, Yunginger JW. Diagnostic performance characteristics of the standard Phadebas RAST, modified RAST, and pharmacia CAP system versus skin testing. Ann Allergy 1991;67: Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, Merk H, Stingl G, Henz BM. Management of urticaria: a consensus report. J Investig Dermatol Symp Proc 2001;6: Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, Grattan CE, Greaves MW, Henz BM, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Giménez-Arnau AM, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009;64: Hiragun M, Hiragun T, Mihara S, Akita T, Tanaka J, Hide M. Prognosis of chronic spontaneous urticaria in 117 patients not controlled by a standard dose of antihistamine. Allergy 2013;68: Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann Allergy 1983;51(2 Pt 1): Kang HS, Shin MY. Clinical aspects of chronic urticaria in children. Korean J Pediatr 2009;52: Ye YM, Park JW, Kim SH, Ban GY, Kim JH, Shin YS, et al. Prognostic factors for chronic spontaneous urticaria: a 6-month prospective observational study. Allergy Asthma Immunol Res 2016;8: Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg A. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Lee SY, Song WJ, Jung JW, Park HW, Cho SH, Min KU, et al. Thyroid autoantibodies and the prognosis of chronic idiopathic urticaria. Allergy Asthma Respir Dis 2013;1: Kjellman NM, Johansson SG, Roth A. Serum IgE levels in healthy children quantified by a sandwich technique (PRIST). Clin Allergy 1976;6: Chung HL. Clinical significance of serum IgE. Korean J Pediatr 2007;50: Amarasekera M. Immunoglobulin E in health and disease. Asia Pac Allergy 2011;1: Lee JH, Kim JH, Yun SW, Han YS, Ahn K, Chae SA, et al. Differences of the clinical manifestations and laboratory tests between monosensitized and polysensitized children: a single center study. Pediatr Allergy Respir Dis 2011;21: Choi SY, Park HY, Ahn YM. Chronic urticaria in childhood: etiology and outcome. Pediatr Allergy Respir Dis 2007;17:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical