FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): pissn / eissn

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1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): pissn / eissn 아토피피부염의치료 김혜성 조상현 가톨릭대학교의과대학, 인천성모병원피부과 Treatment for atopic dermatitis Hei Sung Kim, MD Sang Hyun Cho, MD Department of Dermatology, Incheon St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Atopic dermatitis (AD) is the most common chronic skin disease of young children and poses a significant global health problem. More than half of children with AD develop asthma and allergies, typically in the first few years of their life. AD is a paradigmatically complex disease with a number of contributing factors, which include genetics, the environment, infection, and skin barrier dysfunction. The diverse clinical phenotypes of AD reflect the genetic and epigenetic background affecting the innate and adaptive immune system, as well as neuro-immunological and environmental factors including microbiologic signals. The gold standard for the management of AD is efficient, ideally proactive, anti-inflammatory treatment combined with strategies aimed at restoring the epidermal barrier. This includes avoidance of trigger factors, skin barrier repair and maintenance, and the use of anti-inflammatory agents. Basic skin care is also considered an important pillar in the management of AD, with functional emollients beginning to appear on the market. In addition, a number of new candidate molecules for the treatment of AD are currently under investigation in clinical trials. Last but not least, treatment compliance remains a key factor for the successful management of AD. Due to its complex clinical phenotype, the future management of AD should be more individualized, addressing personal clinical and genetic/biologic Key Words: Atopic dermatitis; Management; Treatment 서론 현재까지아토피피부염을 100% 완치시킬수있는방법은 없다. 아토피피부염환자의치료는피부를보호해주는기본 적인방법과, 피부에대한수분공급및소양감을감소시키 기위한대증요법, 피부염에대한치료, 유발인자의확인및 Received: January 6, 2014 Accepted: January 20, 2014 ㅈ Corresponding author: Sang Hyun Cho drchos@yahoo.co.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 제거와같은방법들이있다 [1,2]. 치료방법을정함에있어환자의나이, 성별, 비용, 병변의위치와중증도등을고려하여야하며, 환자마다개인화하여악화요인을규명하고이에대처하는방법을교육하여야한다. 아토피피부염은근본적인치료법이없으므로, 아토피피부염의치료목적은증상을완화시키고, 조기단계에서치료를개시하여병변의악화를예방하며, 가능한한재발을방지함으로써, 궁극적으로질병의진행과정을조절하여환자가불편함없이정상적인사회활동을할수있도록해주는데있다. 대한아토피피부염학회에서는대한피부과학회와함께한국인아토피피부염환자를위한치료지침을마련하여제시한바있으며, 본문에서는이를바탕으로아토피피부염의치료를기술하고자한다 [3]. 226 대한의사협회지

2 Kim HS Choi SH Treatment for AD 기본적인치료 1. 보습목욕은대부분의환자에서증상을호전시킨다. 목욕은피부에직접수분을공급하고, 피부에묻어있는자극성물질, 땀, 항원, 세균등을씻어내며, 도포용약제의흡수를증가시킨다. 그러나과도한목욕은피부의자연보습인자및수용성지질을씻어내어장벽기능을약화시킬수있다. 땀이나자극성물질의제거목적으로는샤워를, 피부건조예방및치료목적으로는미지근한물을담은욕조에 10-20분정도몸을담그는입욕을하는것이좋다. 목욕시에때를밀어서는안되고, 비누는중성의저자극성내지는아토피전용비누를소량사용하며, 목욕후 3분이내에국소약제혹은보습제를바른다. 보습제는대체로자주발라주어도특별한부작용이없으나, 아토피환자는간혹연고나보습제에자극반응혹은알레르기반응을나타낼수있으므로부작용이없는보습제를선택한다. 아토피피부염환자는피부의장벽기능이손상되어있기때문에, 적절한보습제의규칙적인사용과같은보조적인기본치료가필수적이다. 보습제는작용기전에따라밀봉제 (occlusive), 습윤제 (humectant), 연화제 (emollient), 단백질재생제 (protein rejuvenator) 로나눈다. 환자의선호도, 연령및습진의형태에따라각각다른보습제를처방해야할것이다. 보습제는적어도하루에두번이상바르도록하며증상이없더라도지속적으로사용한다. 특히수영이나목욕후에는반드시사용하여야한다. 국소스테로이드제와병용할경우에는먼저약제를바르고, 이후에보습제를도포하여야하는데, 순서를바꾸어사용할경우에는 active ingredient가피부로흡수되어문제를일으킬수있다. 2. 국소치료제 1) 국소스테로이드제연화제와함께아토피피부염의증상을치료하기위해필요에따라국소스테로이드제를사용하는것이아토피피부염치료의기본이다. 흔히환자나보호자들은스테로이드부작용에대한불안과잘못된지식으로용법보다적게사용하 거나아예사용하지않으려는경향이있는데, 이는치료에좋지않은영향을준다. 국소스테로이드제는병변이급성으로악화될때단기간에증상을신속하고효과적으로호전시킬수있으며, 아직까지국소스테로이드제만큼효과적으로피부염을완화시킬수있는약제는없다. 국소스테로이드제는약제의강도에따라 1-7등급혹은 4등급으로나눌수있는데피부염의심한정도와치료부위, 환자의나이에따라적절한약제를선택하여야한다. 동일환자에서 3가지의국소스테로이드제를처방하는경우가흔한데예를들면얼굴, 외음부에는약한약제를, 몸통과사지에는중등도제재를, 손, 발, 태선화병변에는강한약제를바른다. 첫 1주일간은피부염을호전시킬수있는충분히강한제재를 1일 2회도포용법으로사용한후, 병변이호전되면도포횟수나약제의강도를낮춘다. 연고를처방하였으나병변의호전이없을경우에는연고의강도, 환자의순응도, 감염, 연고알레르기등을조사해보아야한다. 스테로이드제는안전성에있어서, 특히지속적으로사용할경우에는심각한문제를일으킬수있어주의하여야한다. 부작용은연고의강도, 도포부위, 밀폐유무, 도포면적등과관계가있다. 소아, 특히영유아는체중에비해체표면적이넓으므로스테로이드제가전신으로흡수되어부신억제와같은부작용이나타날가능성이크며, 기저귀착용부위는밀폐가되므로흡수율이높아질수있다는것을염두에두어야한다. 잠재적인부작용으로는일차적으로피부의위축 (skin atrophy), 모세혈관확장증 (telangiectasia), 저색소증 (hypopigmentation), 스테로이드성여드름 (steroid acne), 다모증 (increased hair growth) 및주사양발진 (rosacea-like eruption) 등의피부부작용뿐만아니라, hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) 억제 (suppression of HPA axis), 성장장애 (growth retardation), 안합병증 (increased risk of glaucoma and cataract), 쿠싱증후군 (Cushing s syndrome) 과같은전신적인부작용을일으킬수있다. 또한청소년의가슴이나허벅지는빠르게성장하는부분이므로연고에의해팽창선조가생길가능성이높아조심하여야한다. 이러한부작용의가능성이있으므로, 강한국소스테로이드제를사용하거나안면, 목, 굴곡부의 아토피피부염의치료 227

3 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): 피부와같이민감한피부에스테로이드연고를사용할때에는충분한주의가필요하다. 국소스테로이드제의사용시에환자와보호자는스테로이드부작용에대한우려가크며, 여러종류의연고를부위에따라달리사용해야하기때문에혼란을느낄수있다. 여러가지계열의스테로이드제는실제로작용하는분자구조가같은것이라도환자입장에서는서로다른약처럼생각될수있기때문에어떤제품을사용해야하는지혼란스러울수있다. 2) 국소 calcineurin 억제제최근에소개되어사용되고있는 tacrolimus나 pimecrolimus와같은국소 calcineurin 억제제 (topical calcineurin inhibitor) 는기존의치료방법에보충적으로사용하거나, 국소스테로이드제와달리장기간사용시에도비교적부작용의가능성이작으므로병변재발의예방목적으로장기간에걸쳐서도사용할수있다. 이들약제의기본적인작용기전은스테로이드제와는달리 calcineurin을억제하여활성화된 T세포및다른염증세포들에서염증을매개하는사이토카인의전사를억제하는것이다. 따라서이들약제는광범위한부위에장기간사용할수있고, 스테로이드제에서나타날수있는피부의위축, 녹내장및기타국소부작용뿐만아니라 HPA axis 억제나성장장애와같은전신적인부작용을걱정할필요가없다. 이식거부반응의방지를위해사용되는경구면역억제제의연고형태인국소 tacrolimus는장단기임상시험에서아토피피부염의치료에있어효과적이며안전한약제로판명되었다 [4,5]. Tacrolimus 연고는중증의피부염을가진성인및소아아토피피부염환자의증상을신속하게완화시키고지속적인효과를나타낸다. 아토피피부염환자를대상으로 tacrolimus 연고 (0.1% 및 0.03%) 와기존의국소스테로이드제의효과를비교하는장단기임상시험결과, 2가지제형모두 hydrocortisone acetate에비해더우월한효과를나타내었고, 심각한부작용은발견되지않았으며, 일시적인피부의작열감과자극이유일한부작용으로관찰되었다. 염증성피부질환의치료를위해개발된 pimecrolimus 1% 크림은경증에서중증의유아, 소아및성인아토피피부염환자에서안전하고효과적인치료성과를나타내었으며, 매 우민감한부위의피부에도큰자극없이사용할수있었다. 특히질병의초기단계에사용했을때, 기존의치료법에비해서훨씬우월한효과를나타냈다. 또한 pimecrolimus 사용시병변의진행이예방되어, 기존의치료법보다효과적인장기치료효과를나타내었다. 국소 calcineurin 억제제인 tacrolimus 와 pimecrolimus 는경증의아토피피부염치료와유지요법으로사용하기에적절하며, 스테로이드제는급성기의악화시에사용될수있다. 3. 악화요인의분석및제거아토피피부염은수많은유해요인들에의해악화된다. 이러한요인들에는물리적자극 (irritants), 미생물 (Staphylococcus aureus), 정신적인요인 (stress situation) 및알레르기등이포함된다. 아토피피부염환자는혈청 IgE가증가되어있고음식물을포함하여환경항원 (environmental allergen) 에감작되어있는경우가흔하다. 실내외의오염물질, 예를들어담배연기는 IgE의생산에영향을미치고, 아토피피부염환아의 1/3 정도는음식물에대한알레르기도가지고있는것으로알려져있다. 가능하다면이러한유발요인을모두찾아서제거하는것이좋다. 그러나경도나중등도의아토피피부염에서알레르기에대한연구가임상에서의치료로연결되는경우가별로없으므로, 유발요인을명확하게규명하는것과피하는방법에대해서는더많은연구가필요하다. 아토피피부염이유아에서발생하는경우나, 통상적인치료에잘반응하지않는심한아토피피부염에서는음식물알레르기를의심해보아야한다. 흔히알레르기를일으키는음식은우유, 계란, 콩, 땅콩, 밀가루, 생선등이다. 우리나라환아의부모들은음식물에예민하게대응하는경향이있는데, 실제로는일부의환아만이음식물에의해피부염이유발되거나악화되며, 나이가들면점차줄어들어 3세이상에서는드물다. 단자검사나 CAP-RAST (immunocap-radioallergosorbent test) 검사상음성일경우그음식물이원인이아니라고판정할수있으나, 양성반응을보일경우위양성일가능성이많으므로제거식이와음식물유발검사를시행하여확진하여야한다. 유발검사시주관적인요소를배제하기위해서는이중맹검을하는것이추천되나실제로는 228 대한의사협회지

4 Kim HS Choi SH Treatment for AD 시행하기가쉽지않다. 많은아토피피부염환자에서집먼지진드기, 꽃가루, 동물털, 진균같은대기중항원에대한즉시형과민반응이동반된다. 특히집먼지진드기가가장흔한원인항원으로진드기를제거하거나집먼지가적은환경으로이사하면임상적호전을보이는경우가많다. 정신적긴장이아토피피부염을악화시키는경우를흔히볼수있다. 아토피피부염환자는스트레스를받을때에가려움증이악화되어심하게긁게되는경우가자주있다. 어떤경우에는단지습관적으로긁기도한다. 감정조절이어렵거나정신과적인문제가있어서질병의조절이어려운환자에서는정신과적인분석과상담을고려해보아야한다. 외모에신경을많이쓰는사춘기나젊은성인에서도정신과적인상담이도움이될수있다. 습관적으로긁는환자에게는이완, 행동조절, 생체자기제어 (biofeedback) 등이도움이될수있다 [6]. 보조적인치료 1. 항히스타민제아토피피부염의소양증치료에항히스타민제가얼마나효과가있는지에대하여는논란이있지만대부분의경우항히스타민제를경구투여한다. Hydroxyzine, diphenhydramine 등주로진정작용이있는 H1 항히스타민제가유효하며, 이러한항히스타민제는수면장애를일으킬정도로심한소양감을효과적으로조절할수있다. 진정작용이없는항히스타민제는아토피피부염의소양증조절에거의효과가없는것으로알려져있으나최근개발된 2세대항히스타민제는 leukotriene이나 platelet activating factor의작용을억제하는항알레르기작용이있으므로효과를기대할수있다. 대부분의항히스타민제는심각한부작용의염려가없는안전한약제이지만 terfenadine, astemizole은혈압강하제나 erythromycin 등과병용시심각한심혈관계독성이보고되어있기때문에사용에주의를요한다. 항히스타민제의중추신경억제작용으로진정, 졸림을흔히볼수있으나영아의경우에는오히려흥분작용 (excitation) 이나타날수도있고, 장기간사용할경우 tachyphylaxsis를유발할수있다. 야간소양증이심할경우 tricyclic antidepressant (doxepin) 같은항우울제나진정제를단기간추가할수있다. 2. 피부감염조절 1) Staphylococcus aureus 포도구균은이균이생산하는독소가초항원 (superantigen) 으로작용하여아토피피부염을악화시키는것으로알려져있다. 갑자기피부염이심해지는경우전신적으로항생제를투여함으로써치료효과를볼수있으며피부염이심한국소부위에는항생제연고를도포하는것이도움이될수있다. 경구약제로는 cephalosporin 및 erythromycin 혹은같은계열인 azithromycin, clarithromycin을많이사용하고국소적으로는주로 mupirocin을도포한다. 2) Herpes simplex Acyclovir 전신투여등으로치료한다. 3) Pityrosporum ovale (Malassezzia species) 아토피환아의두경부피부염이심한경우 P. ovale가악화요인으로작용할수있으며이런경우항진균제를투여함으로써효과를보는수가있다. 3. Gamma-linolenic acid 아토피피부염에서필수지방산대사이상이알려져있으며 gamma-linolenic acid (evening primrose oil, Epogam) 를경구투여하여효과를보는수가있다. 최근연구에서임상적효과가없다는보고도있으나부작용이거의없기때문에부담없이사용할수있는약제로생각된다. 선택치료 아토피피부염의치료에는전신적인스테로이드제나, cyclosporin 또는 azathioprine의투여와같은여러가지치방법이사용될수있다. 이러한방법들은대개일반적인외용제를이용한치료에반응하지않는심한경우에만제한적으로이용된다. 아토피피부염의치료 229

5 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): 광선치료광선치료 (phototherapy) 와같은물리적인치료법도경우에따라사용될수있다. 광선치료에는 UVB, narrowband UVB (311 nm), 고용량의 UVA, UVA/UVB 의병합요법, UVA-1, PUVA 등의다양한치료방법이있다. 일반적으로심한급성병변에는 PUVA 와고용량의 UVA-1 치료가, 만성병변인경우에는 UVA/UVB의병합요법혹은 narrow-band UVB가좀더효과적이다. 최근많이사용되는 narrow-band UVB는기존의 UVB와효과는비슷하나홍반발생이적고비교적안전하므로소아에서적당한방법이다. 일부환자의경우광선치료후피부염이악화되는예도있어세심한관찰이필요하다. 2. 면역억제제 1) 경구스테로이드제전신스테로이드제는아토피피부염이다른치료에전혀반응치않거나급성악화시에만단기간사용하는것이원칙이다. 사용시극적인호전을보이지만중단시심한 rebound flaring을유발할수있다. 따라서전신스테로이드제의사용후감량시에는자주목욕을하고국소스테로이드제와함께보습제를충분히바르며기타다른약제를적절히사용하여 rebound 현상을최소화해야한다 [7]. 2) Cyclosporin Cyclosporin은주로 T 림프구의사이토카인생성을억제하는 macrolide계면역억제제로아토피피부염에서치료효과가우수한약제로알려져있다. 피부과영역에서사용하는하루 mg/kg의용량은대체로안전하며단기간사용할경우소아에서도큰문제가없다. 가장흔한부작용은고혈압과신독성이다. 3) Azathioprine (Immuran) 항염증및항증식억제효과를갖는 purine analog이며, 중증의아토피피부염에사용되어왔다. 부작용으로골수억제를조심하여야하며, thiopurinemethyl transferase 수치로개개인의위험도를예측할수있다 [8]. 4) Mycophenolate mofetil (MMF) 장기이식시많이사용되는면역억제제인 MMF (Cellcept) 의아토피피부염치료용량은성인에서는하루 1.5 g 전후이다. 소화장애와혈액학적이상 ( 빈혈, 백혈구감소증, 혈소판감소증 ) 등의부작용이있으나대체로심각하지않다. 약가가비싼것이단점이다. 5) Methotrexate 염증성시토카인의생산과세포의화학유주를강력히억제하는항대사제로난치성의아토피피부염환자에게사용되어왔으며보다광범위한임상연구가필요하다. 3. 면역반응조절제 1) Interferon-γ Interferon-γ (IFN-γ) 가 Th2 세포를억제할수있다는데착안하여아토피피부염의치료법으로시도되었다. 재조합 IFN-γ를주 3-5회피하주사하는방법이많이이용되며이후차츰주사횟수를줄인다. 많은환자에서투여초기에발열, 몸살, 두통증상을보이나, 대부분은 acetaminophen을사용하면서치료를계속할수있다. 그러나정기적으로주사를맞아야하는부담이있으며환자의 50% 이상에서임상적으로호전되나재발률은높은편이다. 2) Intravenous immunoglobulin 심한아토피피부염환자에서 intravenous immunoglobulin를사용하여큰부작용없이효과를보았다는보고가있다. 3) Thymopentin 흉선호르몬작용의합성펩타이드로 Th1 사이토카인생성을촉진하고, Th2 사이토카인을억제하는작용이있다. 일주일에 3-5회피하주사하며, 안전한약제이나효과면에서는다른약제보다상대적으로떨어진다. 역시정기적으로주사를맞아야하는부담이있다. 4. Leukotriene antagonists Phosphodiesterase inhibitor는최근개발된국소치료제로아토피피부염의치료에유효하다는보고가있다. 5. 기타치료방법아토피피부염이정신적으로크게영향을미친환자에게는 230 대한의사협회지

6 Kim HS Choi SH Treatment for AD 적절한정신과적인심리치료가필요할수있다. 1) 습포치료습포치료 (wet-wrap technique) 는주로만성적이고심한병변에사용하는드레싱요법이다 [9]. 방법은먼저목욕으로각질층에수분을공급하고충분한양의보습제혹은약한스테로이드제를피부에도포한후 2층의 absorbent bandage (inner layer presoaked with water or saline/dry outer layer) 를이용하여드레싱을시행한다. 입원하여주로밤시간동안단기간만시행하는데더운날씨에서는땀의저류, 감염, 피부병변악화를유발할수있고, 추운날씨에는물기가마르면서피부건조, 균열, 체온저하를유발시킬수있으므로주의를요한다. 2) 면역요법알레르기성비염이나외인성천식과는달리아토피피부염에서흡입항원으로하는면역치료의효과는아직입증되지않았으며, 치료효과에대해상반된보고가있다. 최근에먼지진드기에감작된성인아토피피부염환자에서 12개월간면역치료를시행하여 SCORAD (scoring atopic dermatitis) 의개선과함께국소스테로이드제의사용량도줄였다는보고가있으며, 먼지진드기에감작된소아에서 sublingual immunotherapy가효과적이라는보고가있었다 [10,11]. 아토피피부염에서면역치료의효과를입증하기위해서는더많은연구가필요하다. 3) 입원치료전신적인홍조가발생하거나외래치료에반응하지않는광범위한중증의피부병변이있는경우에입원치료시증상의호전을보일수있다. 환자의순응도를높이고, 입원치료에대한기대감, 정신적인스트레스감소, 유해환경으로부터의회피를기대할수있으며, 환자를집중적으로교육을시키고치료에대한신뢰를갖게해줌으로써증상의지속적인호전을기대할수있다. 또한입원기간에환자의피부가호전되면알레르겐피부반응검사및적절하게조절된유발시험을시행할수도있다. 4) Probiotics 주산기에 probiotic Lactobacillus rhamnosus strain GG 를섭취하면아토피피부염위험군의소아에서생후 2년동 안아토피피부염의발생률을감소시킨다고알려져있으며, 산모에게출산전 4주간 lactobacillus GG를매일복용시키고모유수유산모나신생아에게매일 6개월간계속복용시킨결과 lactobacillus GG의아토피피부염에대한예방효과가유아기를지나서까지지속된다는것을나타내었다 [12,13]. 피부단자반응검사가양성이고 IgE 수치가증가되어있는아토피피부염환아에서 lactobacillus의효과가더좋은것으로보고되었다 [14]. 최근의보고들에의하면 probiotics 또는적어도일부의 lactobacillus 종류는환자의일부군에서아토피피부염의발생에대한예방적이고지속적인효과를갖는것으로보이지만, 치료에반응하는균과적절한치료법 ( 유아에게직접혹은모유를통해서투여, 치료기간, lactobacillus 의종류 ) 및기전에대한보다명확한연구가필요하다. 5) 한방약제중증의아토피피부염환자를대상으로한몇몇위약대조임상시험결과, 전통적인중국의한방치료가피부질환을호전시키고소양감을감소시켰다. 그러나중국한방치료의효과는일시적인경우가많고점차효과가떨어지는경우가많으며, 간독성과심장부작용, 또는약제의상호작용의가능성은신중하게고려해야할사항이다. 또한한약의특정한첨가물은확인되어야할필요가있고, 일부약제에서는부신피질호르몬제가검출되기도하였다. 최신치료법 많은환자에서아토피피부염은잘조절이되지않는다. 국소스테로이드제는일반적으로병변의급성재발시에만사용하여야한다. 스테로이드제의안전성에대한환자나보호자의불신이치료순응도에부정적인영향을미치는데, 특히소아아토피피부염환자가제대로치료되지않는중요한원인중의하나이다. 전신적인치료는잠재적으로심각한부작용을일으킬수있기때문에마지막수단으로사용되어야한다. 예를들어광선치료는불편하며장래에피부암이나노화를일으킬수있고, cyclosporin이나 azathioprine 과같은면역억제제는인체장기에대한독성및감염, 림 아토피피부염의치료 231

7 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): 프종 (lymphoma) 발생위험성을증가시키며, 소아에서는예방접종에미치는영향등을고려하여야하는등사용에있어세심한주의가필요하다. 항원특이성면역치료법 (allergen specific immunotherapy) 과같은치료법도일부에서아토피피부염에효과가있다는보고가있으나, 더많은연구가필요하다. 마지막으로최근에연구개발되고있는몇가지최신치료법을소개하고자한다. 1. 비타민 D 비타민 D의섭취는아토피피부염환자의피부장벽기능을회복시키고, 염증반응을억제하며, 항균펩티드 (antimicrobial peptide) 의활성을증가시키는효과가있다고보고되었으나치료효과에대해서는광범위한임상연구가필요하다 [15]. 2. Biologics 증상이심하고혈청 IgE가높은아토피피부염환자를 monoclonal anti-ige인 Omalizumab으로치료하였을때일부청소년기환자에서호전을보였다는보고가있다 [16]. T세포의활성과유주를억제하는 efalizumab을증상이심한 10명의성인아토피피부염환자에게투여하여그중 6명에서임상증상의호전을나타내었다는보고가있다 [17]. 최근에알려진 prostaglandin D 2 수용체인 CRTH2 (chemoattractant receptor-homologous molecule expressed on the Th2 cells) 에대한길항물질의아토피피부염및알레르기비염, 천식에대한치료효과가연구되고있다. 3. Immunoadsorption 자가면역항체가관련된여러피부질환의치료에사용되며, 체내의면역글로불린을제거하는것이치료의원리이다. 결론 아토피피부염의치료는초기에병력, 질병의범위및중증도에대한분석과, 환자의심리적인측면및가족에미치는영향을고려하여이루어져야만한다. 또한치료의순응도 를높이기위해서는의사와환자간의대화가매우중요하다. 아토피피부염의초기단계의치료에서피부보습을위해피부연화제를충분히사용하도록해야한다. 또한환자와보호자가악화요인을찾아내어제거할수있도록교육이필요하다. 만일환자가이미병변이진행된상태라면급성기의조절을위해국소스테로이드제를단기간사용하는것이좋고, 국소 calcineurin 억제제가급성기의소양감과염증을조절하기위한대체수단이될수있다. 일단상태가안정이되면다시피부연화제의지속적인사용으로되돌아간다. 만성경과를취하거나자주재발하는환자의경우국소 calcineurin 억제제유지요법이효과적으로사용될수있다. 임상연구에서아토피피부염의조기증상에 pimecrolimus를사용하여, 병변의진행을예방하고재발의빈도를감소시키는효과를나타내었다. 따라서스테로이드제는급성기의악화시에만사용하는것으로제한할수있었다. 일단환자의상태가호전되어도피부연화제는지속적으로사용되어야한다. 국소 calcineurin 억제제를이용한장기간의연구결과나타난약제의안전성및예방효과, 기존의치료법에비해향상된치료효과등에근거하여, 급성기의악화시에탁월한효과를나타내는스테로이드제와피부연화제등을적절히사용함으로써아토피피부염환자에서부작용을최소화하면서효과적으로치료할수있다. 약물치료와병행하여보조적인치료방법을사용함으로써각각의환자에서의치료효과를극대화시킬수있다. 보조적인치료의방법은악화요인을피하기위한교육에서부터심리적인치료까지다양하다. 감염은아토피피부염을악화시킬수있으므로, 환자에게세균, 진균, 또는바이러스성피부감염이발생한경우에는항염증치료를시작하기에앞서정확한진단을내리고가능한한빨리적절한항생제, 항진균제, 혹은항바이러스치료를시작하여야한다. 재발을방지하기위하여코나사타구니와같은잠복장소의치료에특별히주의를기울여야한다. 아토피피부염의증상이난치성이며병변이국소 calcineurin 억제제와간헐적인부신피질호르몬제의사용으로호전되지않을경우에는, 각각의환자의상태에따른다양한치료방법이고려될수있다. 이러한방법들에는광선치료, 더욱강한국소또는경구용부신피질호르몬제의 232 대한의사협회지

8 Kim HS Choi SH Treatment for AD 사용, cyclosporin, methotrexate 및 azathioprine 과같 은면역억제제의투여, 그리고심리치료및정신신경약제 (psychopharmacological) 등이있으며, 이와같은방법들은 단독혹은병용하여사용될수있다. 찾아보기말 : 아토피피부염 ; 관리 ; 치료 ORCID Hei Sung Kim Sang Hyun Cho REFERENCES 1. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric population. Pediatrics 2008;122: Nicol NH, Boguniewicz M. Successful strategies in atopic dermatitis management. Dermatol Nurs 2008;Suppl: Kim KH, Park CW, Eun HC, Cho SH. Eczema. In: Kye YC, Park YM, Shin WY, Lee JH, Kim MN, Song HJ, editors. Textbook of dermatology. 6th ed. Seoul: Medbook; p Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield L, Clark RA, Korman N, Weinstein G, Caro I, Jaracz E, Rico MJ; US Tacrolimus Ointment Study Group. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;53(2 Suppl 2):S186-S Papp KA, Werfel T, Folster-Holst R, Ortonne JP, Potter PC, de Prost Y, Davidson MJ, Barbier N, Goertz HP, Paul C. Long-term control of atopic dermatitis with pimecrolimus cream 1% in infants and young children: a two-year study. J Am Acad Dermatol 2005;52: Boguniewicz M, Nicol N, Kelsay K, Leung DY. A multidisciplinary approach to evaluation and treatment of atopic dermatitis. Semin Cutan Med Surg 2008;27: Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, Hamid Q, Kapp A, Leung DY, Lipozencic J, Luger TA, Muraro A, Novak N, Platts-Mills TA, Rosenwasser L, Scheynius A, Simons FE, Spergel J, Turjanmaa K, Wahn U, Weidinger S, Werfel T, Zuberbier T; European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol 2006;118: Wolverton SE. Optimizing clinical use of azathioprine with newer pharmacogenetic data. Arch Dermatol 2009;145: Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of wet-wrapʼ dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol 2006;154: Werfel T, Breuer K, Rueff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M, Ruzicka T, Brehler R, Wolf H, Schnitker J, Kapp A. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy 2006;61: Pajno GB, Caminiti L, Vita D, Barberio G, Salzano G, Lombardo F, Canonica GW, Passalacqua G. Sublingual immunotherapy in mite-sensitized children with atopic dermatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357: Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361: Rosenfeldt V, Benfeldt E, Nielsen SD, Michaelsen KF, Jeppesen DL, Valerius NH, Paerregaard A. Effect of probiotic Lactobacillus strains in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Sidbury R, Sullivan AF, Thadhani RI, Camargo CA Jr. Randomized controlled trial of vitamin D supplementation for winterrelated atopic dermatitis in Boston: a pilot study. Br J Dermatol 2008;159: Lane JE, Cheyney JM, Lane TN, Kent DE, Cohen DJ. Treatment of recalcitrant atopic dermatitis with omalizumab. J Am Acad Dermatol 2006;54: Takiguchi R, Tofte S, Simpson B, Harper E, Blauvelt A, Hanifin J, Simpson E. Efalizumab for severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol 2007;56: Peer Reviewers Commentary 본논문은대한피부과학회 / 대한아토피피부염학회에서제시한아 토피피부염의치료지침을독자들이이해하기쉽도록체계적으로 기술한교육적인가치가큰리뷰논문이다. 아토피피부염은여러 가지이유로전세계적뿐만아니라우리나라에서도발병빈도가 증가하고삶의질에큰영향을미칠수있는만성질환이다. 저자 들은아토피피부염의치료를기본적인치료, 보조적인치료, 선택 치료로구분하여상세히기술하였으며이와함께최신치료법도소 개하고있다. 아토피피부염은치료도중요하지만그에못지않게 관리와예방이중요한질환이다. 본종설에서도기본적인보습과 관리를강조하였고기존의일반적인치료와증상에따른단계별 치료에대하여체계적으로기술하였으며최신치료법에대해서도 언급하고있어진료과정에매우유용한치료지침서라생각된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 아토피피부염의치료 233

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R