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승범 남
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1 CONTINUING EDUCATION COLUMN J Korean Med Assoc 2017 September; 60(9): pissn / eissn 소아아토피피부염의진단과치료 편복양 순천향대학교의과대학서울병원소아청소년과 Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children Bok Yang Pyun, MD Professor, Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Atopic dermatitis (AD) is a common allergic inflammatory skin disorder characterized by chronically relapsing, often intensely pruritic eczematous lesions. AD occurs primarily in children, with a prevalence of 10% to 20% of children worldwide. The pathogenesis of AD is complex and multifactorial. Genetic factors, environmental factors, immune dysfunction, and skin barrier dysfunction play a role in its development. Because there is no definitive laboratory test, AD is diagnosed based on a combination of clinical symptoms. Regardless of the severity of the disease, skindirected therapies, including skin care, trigger avoidance, and acute treatment for flares, should be implemented for every patient. Educating patients and family members regarding the pathogenesis of the disease, treatment goals, and prognosis plays an extremely important role in the management of AD. Personalized, optimized, and wellcommunicated treatment plans should be continually refined during regular follow-ups. Key Words: Dermatitis; atopic; Child 서론 아토피피부염은만성으로악화와호전을반복하는염증 성피부질환으로특히소아연령에서호발하는알레르기 질환이다. 주로영유아기에증상이시작되어전세계적으 로약 10-20% 의소아이환율을보이고있으며 [1], 국내에 서도 2010 년실시한설문조사결과초등학생의 27.0% 가 한번이라도가려움증을동반한습진양병변이있었다 고대 Received: August 3, 2017 Accepted: August 17, 2017 Corresponding author: Bok Yang Pyun bypyun@schmc.ac.kr Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 답하였다 [2]. 아토피피부염은유전적소인, 환경적요인, 면역학적요인과함께피부장벽이상이서로상호작용을하여발병하는것으로알려져있다. 그중 filaggrin (FLG) gene mutation이가장아토피피부염의발병과관련이있는것으로보고되고있으나국내에서는유럽등에비하여는그빈도가낮은것으로보고되고있다 [3]. 진단 아토피피부염은증상이환자개개인마다다양하고진단에필수적인증상이나진단방법이있는것이아니므로임상양상을포함한진단기준에의해진단하게된다. 임상양상도개인마다, 연령이나종족등에따라매우다양하므로절대적으로확립된기준은없으나대부분의국가에서는 Hanifin과 소아아토피피부염 753

2 J Korean Med Assoc 2017 September; 60(9): Table 1. Diagnostic criteria for atopic dermatitis suggested by Hanifin and Rajka [4] Major/minor Major Minor Itching/pruritus Clinical manifestation Typical distribution and age-specific pattern Chronic and relapsing course Personal or family history of atopy Dry skin (Xerosis) Recurrent skin infection Hand and foot eczema Ichthyosis Palmar hyperliearity Keratosis pilaris Pityriasis alba Lichenification Nipple eczema White dermographism Eye symptoms (anterior subcapsular cataract, keratoconus) Elevated IgE level Rajka [4] 에의해제시된진단기준 (Table 1) 을가장많이이 용하고있으며, 각나라마다일부조정된진단기준을사용하 기도한다. 아토피피부염의진단기준이되는주임상양상으 로는가려움증, 연령에따라특징적인병변의부위와모양, 만성적이고재발을잘하는성향, 환자본인이나가족구성원 중에알레르기질환의병력이있는경우가해당된다. 가려움증은아토피피부염의가장중요한증상으로다양한 유발과악화요인이있으나일반적으로저녁에심하며, 특히 아토피피부염환자들이가려움증에대한역치가낮아서더 가려움증을느끼는것으로알려져있다. 소아에서의아토피피부염은연령에따라특징적인호발부 위와모양을보이는데 2 세미만의영유아기에는발진이주 로뺨과이마, 머리등에있으며, 홍조와구진형태를보인 다. 점차긁으면서발진이까지고진물이나기시작하여가 피를형성하기도한다. 소아기와학동기에는팔, 다리의굴 곡부위에병변이나타나며많이긁게되므로발진의모양 은양진이나결절, 까짐등으로다양해진다. 사춘기와성인 기가되면여드름이시작되어서발진의모양도변하게된다. 발진은목에서가슴상부와등의윗부분으로진행되면서마 치옷걸이모양의발진이생기게된다. 부임상양상은주임상양상보다는드물게나타나거나개 인이나인종에따라차이가많다. 우리나라에서보고된소아에서의부임상양상으로는피부건조증이 78.3% 로가장많았고, 태선화가 35.8%, 피부감염이 31.3% 였다 [5]. 다양한임상양상의중증도의판정은 scoring atopic dermatitis (SCORAD) 나 eczema area and severity index 등을사용한다. SCORAD는국제적으로가장많이이용되고있는중증도지표로발진의범위, 발진형태의정도 ( 발적, 부종과구진, 삼출물과가피, 태선화, 긁은자국, 건조한정도 ), 주관적인증상인가려움증과수면장애등의요소들을 2:6:2 의비율로평가하여측정한다. 일본에서는 2008년도일본후생성에서제정한아토피피부염치료가이드라인을일부수정한인덱스를이용하여피부병변의부위를막론하고경한발진만있는경우에경증, 발진이심한염증을동반하고있으며전체피부면적의 10% 미만인경우에중등증, 심한염증을동반한발진이전체피부면적의 10% 이상 30% 미만인경우에중증, 그리고심한염증을동반한발진이전체피부면적의 30% 이상인경우를최고중증으로분류하여사용한다 [6]. 아토피피부염에서진단에결정적인검사소견은없으나일반적으로아토피피부염환자의약 80% 에서혈중총 IgE 치가높게보고되고있으며, 이는중중도와상관관계가있는것으로보고되고있다. 또한혈액과발진이있는조직에서호산구증가증이관찰된다. 혈중호산구수는 IgE보다변동이빨라서질환의현재상태를측정하는지표로사용되기도한다. 특이 IgE 검사와피부시험은감작된원인항원을확인하는데사용된다. 치료 아토피피부염의치료는진단기준에따라정확한진단이선행되어야하며, 피부병변의평가가이루어져야한다. 아토피피부염을악화시킬수있는악화요인을확인하여제거하고, 피부장벽을회복시키기위한피부관리가필수적이며, 국소항염증제를비롯한약물치료등을포함하여체계적이고다양한접근이필요하다. 특히아토피피부염은만성적인 754 대한의사협회지

3 Pyun BY Child aropic dermatitis 경과와악화와호전을반복하며재발하는특성때문에환자와보호자의치료에대한순응도를평가하고지속적인교육이중요하다. 1) 피부관리기본적인피부관리는아토피피부염의가장중요한치료원칙으로건강한피부장벽을유지시키고피부면역반응과염증반응을정상화시키는데목적이있다 [7]. 건강한피부장벽은피부를통한수분손실을줄여줄뿐아니라, 다양한자극물이나항원, 피부에있는감염원등의침입을막아주는역할을한다. 아토피피부염환자의피부각질층구성에이상이생겨피부를통한수분손실이증가되는등의피부장벽의이상이초래되는데피부각질층의구성단백인 filaggrin의이상이주요한유전적결함으로밝혀져있다. 따라서손상된피부각질층의회복을통한장벽이상의정상화를위한피부관리가무엇보다도중요한치료이다. (1) 목욕피부에수분을공급하고비듬이나가피, 땀, 항원등의자극물질을제거하는역할을한다. 목욕은환자의상태와계절에따라횟수가달라질수있으나, 일반적으로하루한번미지근한물에 10분정도로짧게하는것이권장된다 [8]. 수건등으로때를미는것은권장되지않는다. 덜자극적이고향이없는중성혹은약산성의피부세정제 (syndets 또는액상의 non-soap cleanser) 를사용하는것을추천하고있다. 별도로입욕제나항균력을갖고있는세정제는그효과등에대한충분한연구결과가없으므로권장하지않는다 [6,8-10]. 목욕후에는수건으로문지르지말고가볍게두드려서물기를닦아주어야하며, 보습제를바로발라서피부를통한수분손실을막아줌으로써피부의보습상태를오래유지시키도록하여야한다 [11]. (2) 보습제아토피피부염환자는매우건조한피부와손상된피부보호기능을갖고있어서보습제의사용이치료의가장기본이된다. 경증의아토피피부염은보습제의적절한사용만으로호전될수있으며, 중등도또는증증의아토피피부염에서는국소용또는전신용항염증제와같이사용하여야한다. 보습제의적절한사용은스테로이드절약효과가있을뿐아니라 아토피피부염의피부병변악화를예방하고가려움증을해소하는역할을한다 [12-14]. 보습제를바르는횟수와양에대하여는임상자료가충분치않으나최소 1일 2회이상은발라야하며, 급성기에는더자주바르는것을추천하고있다. 보습제는병변이있는부위뿐아니라전신에다바르는것이좋다. 목욕후에는피부에물기가다마르기전에 (3분이내 ) 바르는것을권장하고있으며, 급성병변에는항염증제와같이바르도록한다. 보습제는크림, 연고, 오일, 겔, 로숀등다양한형태가있으며피부병변이나계절등에따라적절히선택하여야한다. 2) 악화인자회피악화또는유발요인을확인하여차단하는것은아토피피부염환자의개별적인치료대책에있어서필수적인요소이다. 아토피피부염을악화시키거나유발시키는요인들은환자의나이, 환경, 개개인의사회적, 개별적인생활형태등에따라다르다. 또한거주하고있는지역의기후나대기오염의정도등도악화, 유발요인으로중요한역할을한다. 그외에도식품, 의류의소재, 집먼지진드기등의실내항원, 감염뿐아니라정신적인스트레스나감정의변화등도악화요인으로작용한다. 소아에서는중등증이상의아토피피부염환자의약 40% 에서식품알레르기가동반된다. 그러나정확한병력청취와검사등을통해식품과아토피피부염의연관성을확인하여야하며, 식품제거와유발검사를통해확진하여야한다. 부정확한정보나검사결과의해석으로무분별한식이제한은소아의성장과발달에영향을주므로주의하여야한다. 학동기소아에서는집먼지진드기, 꽃가루, 동물털이나비듬등의흡입항원이악화인자로작용한다. 국내보고에서도아토피피부염환자의 40% 가실내집먼지진드기에감작되어있음을보고하였고 [15], 아토피피부염의중증도도실내집먼지진드기농도와비례하는것으로보고되었다. 따라서집먼지진드기의회피는아토피피부염의악화를조절하는효과적인방법이될수있다 [16]. 감염도아토피피부염을악화시키는중요한요인으로특히 Staphylococcus aureus 등의세균, herpes virus, Malassezia furfur 등의진균감염이쉽게일어난다. 아토피 소아아토피피부염 755

4 J Korean Med Assoc 2017 September; 60(9): Table 2. Topical corticosteroids [18] Potency Group 1 (most potent) Group 2 Group 3 Group 4 Group 5 Group 6 Group 7 (most weak) 피부염환자의약 60-90% 에서피부에서 Sta. aureus 검출 이보고되고있다. 3) 약물치료 유발과악화인자를파악하여회피하고피부관리를통해 서도치료효과가없는경우에는약물치료를병행한다. 약물 치료를위해서는질병의중증도와현상태의정도를파악하 는것이중요하다. (1) 국소스테로이드제 Corticosteroids Clobetasol propionate, diflorasone diacetate, diflucortolone valerate Betamethasone dipropioate, desoxymthasone, halcinonide Mometasone furoate Difluprdnate, desoxyethasone, fluocinonide Budesonide, mometasone furoate, methylprednisolone acetonate, triamcinolone acetonide Clobetasone butyrate, fluticasone propionate, hydrocortisone butyrate, hydrocortisone valerate, prednicarbate, prednisolone valeroacetate Aldometasone dipropionate, desonide, prednisolone valeroacetate Hydrocortisone, prednisolone, prednisolone acetate 국소용스테로이드제는아토피피부염의병변을호전시 키는중요한항염증제이다. 병변의가려움증을해소시키고 Staphylococcus 집락화를감소시키는효과가있다 [17]. 국 소용스테로이드제는그강도에따라 7 단계로분류하여병 변의정도와부위, 연령에따라적절히선택하여사용하여 야한다 (Table 2) [18]. 국소용스테로이드제는병변의염증 소견이사라지면서서히감량하여야한다. 또한자주재발하 는병변에는주 1-2 회유지요법으로재발을방지할수있다 [16]. 피부에감염이동반된경우에는국소적또는전신적항 생제를함께사용하는것이도움이되기도한다. 국소용스 테로이드제의국소적부작용으로는스테로이드유발여드 름, 피부홍조, 피부위축, 피부에털이나기도하고, 줄이가 기도하고, 모세혈관이확장되기도한다. 그러나이런국소 적부작용은스테로이드제사용을중지하면없어진다. 전신 적부작용으로부신기능저하가극히드물게보고되기도하 였으나이런전신적부작용을염려하여선별검사를정기적 으로할필요는없다. 영유아나소아, 임산부는중등도또는경도의강도를갖고있는제제를사용하는것이좋다. (2) 국소칼시뉴린억제제국소칼시뉴린억제제 (topical calcineurin inhibitor, TCI) 는 pimecrolimus cream (1%) 와 tacrolimus ointment( 소아 0.03%, 성인 0.1%) 제제가있다. Tacrolimus는중등도또는중증의아토피피부염에, pimecrolimus는경증또는중등증의아토피피부염에사용한다. TCI는급성기아토피피부염의치료뿐아니라 proactive 치료에도사용하는것을권장하고있다 [8]. Proactive 치료는일주일에 2-3회씩자주재발하는부위에발라서재발을감소시키는효과가있다 [10]. 소아에서는 0.1% tacrolimus 를 6개월에서 5년간사용한연구에서효과와안전성이보고되었다 [19]. TCI는피부위축의위험이없어서눈꺼풀이나입주변, 생식기부근이라겨드랑이, 사타구니등피부가얇은부위에스테로이드제대신장기간사용할수있다. TCI는스테로이드절약효과가있어서 12개월동안장기간사용이가능한것으로보고되고있다 [8,20]. TCI의가장흔한부작용은따갑고화끈거리는느낌이있으나시간이지나면서호전되고심한경우에는스테로이드제를먼저얇게바른후에 TCI를바르면호전된다. 현재까지는 tacrolimus와 pimecrolimus 모두 2세이상의소아에서사용하도록허가가되어있으나 0.03% tacrolimus와 pimecrolimus는 2세이하의영유아에서도안전하게사용할수있다 [20]. Tacorlimus와 pimecrolimus 혈중농도를정기적으로모니터링할필요는없다. (3) 항히스타민제항히스타민제는조직내 H1 히스타민수용체에있는히스타민을억제하는작용으로가려움을조절한다. 일차적인피부관리에호전되지않고가려움증이심한경우에사용하게되며, 개인마다약제의반응이다르므로 2주간투여하여효과가없으면다른약제로바꾸는것이좋다. 4) 기타치료 (1) 젖은드레싱젖은드레싱은아토피피부염의중증도를빨리호전시키는데도움이되며, 급성기병변이나일반적인치료에잘반응하지않는병변에효과가있다. 국소용스테로이드제의피부 756 대한의사협회지

5 Pyun BY Child aropic dermatitis 침투력을증가시켜서효과를증대시킬수있으며, 드레싱자체가피부를긁는것을저지시킬수있어서효과적인보호막이될수있다. 그러나이차감염의우려도있으므로세심한주의가필요하다. (2) 프로바이오틱스프로바이오틱스의아토피피부염치료효과에대하여는아 어서한번검사하여그원인을확인하는것이쉽지않다. 또한소아기의아토피피부염은자라면서천식이나비염등의호흡기알레르기로이행하는 알레르기행진 (allergic march) 소견을보이므로향후진행할수있는호흡기알레르기의예방이될수있다는관점에서아토피피부염의정확한진단과적극적인치료가더욱중요하다 [26]. 직이견이있다. 아토피피부염환자의장내세균총중유산 균총의분포가정상인에비해감소되어있다는보고가있어 치료에사용하고있기는하나, 균총의종류, 용량, 사용시 찾아보기말 : 아토피피부염 ; 소아 기와기간등에대하여는아직임상자료가충분하지않은상 태이다 [21]. 5) 교육 ORCID Bok Yang Pyun, 환자뿐아니라가족전체에대한교육도아토피피부염치 료의효과적인방법중하나이다. 아토피피부염환자에대한교육은질환에대한전반적인특징 ( 원인, 임상증상, 악화요인, 증상을완화시킬수있는요인, 질환의경과등 ) 과피부와환경관리등에대한내용을일반적으로잘이해할수있도록교육하여야한다. 의사와간호사, 심리상담가와영양사등이팀을이루어다각도에서종합적인접근이필요하다 [22]. 6) 예방여러연구에서임신이나수유중에계란, 우유등의식품을제한하는것이예방적효과가없는것으로보고되고있다 [23]. 신생아기에보습제의도포가아토피피부염의발생을예방한다는보고가있다. 최근일본의연구에서는고위험군영아에서생후 32주까지매일보습제를잘발라준경우에아토피피부염의발생위험을줄였다는보고가있다 [24,25]. 결론 아토피피부염은임상증상으로진단하는알레르기질환으로환자개개인마다악화와유발인자가다양하게나타난다. 증상의악화와호전이반복되고만성의질병경과를보이기때문에진단과치료에어려움이있다. 특히소아의아토피피부염은유병률이높고연령에따라피부병변의부위와모양도다양하게변하며, 악화요인도연령에따라달라질수있 REFERENCES 1. Schneider L, Tilles S, Lio P, Boguniewicz M, Beck L, LeBovidge J, Novak N, Bernstein D, Blessing-Moore J, Khan D, Lang D, Nicklas R, Oppenheimer J, Portnoy J, Randolph C, Schuller D, Spector S, Tilles S, Wallace D. Atopic dermatitis: a practice parameter update J Allergy Clin Immunol 2013; 131: Park YM, Lee SY, Kim WK, Han MY, Kim J, Chae Y, Hahm MI, Lee KJ, Kwon HJ, Park KS, Park JS, Ahn K. Risk factors of atopic dermatitis in Korean schoolchildren: 2010 international study of asthma and allergies in childhood. Asian Pac J Allergy Immunol 2016;34: Yu HS, Kang MJ, Jung YH, Kim HY, Seo JH, Kim YJ, Lee SH, Kim HJ, Kwon JW, Kim BJ, Yu J, Hong SJ. Mutations in the filaggrin are predisposing factor in Korean children with atopic dermatitis. Allergy Asthma Immunol Res 2013;5: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic eczema. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980;92: Cho JE, Jeon YH, Yang HJ, Pyun BY. A study of the frequency and characteristics of minor clinical manifestations in children with atopic dermatitis. Korean J Pediatr 2009;52: Katayama I, Aihara M, Ohya Y, Saeki H, Shimojo N, Shoji S, Taniguchi M, Yamada H; Japanese Society of Allergology. Japanese guidelines for atopic dermatitis Allergol Int 2017;66: Elias PM, Eichenfield LF, Fowler JF Jr, Horowitz P, McLeod RP. Update on the structure and function of the skin barrier: atopic dermatitis as an exemplar of clinical implications. Semin Cutan Med Surg 2013;32(2 Suppl 2):S21-S Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, Bergman JN, Chamlin SL, Cohen DE, Cooper KD, Cordoro KM, Davis DM, Feldman SR, Hanifin JM, Margolis DJ, Silverman RA, Simpson EL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Smith Begolka W, Sidbury R. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: 소아아토피피부염 757

6 J Korean Med Assoc 2017 September; 60(9): section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014;71: Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG, Chamlin SL, Cohen DE, Cordoro KM, Davis DM, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Simpson EL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Smith Begolka W, Eichenfield LF. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. 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<C6EDC1FD2D32382D34C8A32DBEC8C0CCBAF1C0CEC8C4B0FAC7D0C8B8C1F62E687770> J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol 2015;28(4):156-164 pissn 1738-6640 eissn 2234-4020 http://www.ood.or.kr http://dx.doi.org/10.6114/jkood.2015.28.4.156 Report Case / 중례 한양방 치료를 병행한 삼출액을 주소로