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1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): pissn / eissn 아토피피부염의여러진단기준 이승철 전남대학교의과대학피부과학교실 Various diagnostic criteria for atopic dermatitis Seung-Chul Lee, MD Department of Dermatology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Atopic dermatitis (AD) is one of the common forms of eczema in children, manifesting with chronic, relapsing attacks of skin eruptions with severe pruritus. Unfortunately, there is no consensus on the definition of AD or diagnostic criteria for AD. Therefore, various diagnostic criteria for AD have been proposed so far, which can be divided into a hospital- or community-setting. This paper reviews representative diagnostic criteria for AD among the proposed criteria. Hanfiin and Rajkaʼs criteria is regarded as a gold standardʼ for AD diagnosis in a hospital-setting. AD diagnosis is made by combining the positive findings from skin symptoms, past history, and laboratory results. For epidemiological surveys in a community-setting, the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), is commonly used worldwide as a questionnaire-based diagnostic criterion. For a community-setting, however, new diagnostic criteria with a good sensitivity and specificity need to be developed for epidemiological research as well as clinical consultations with patients. Key Words: Atopic dermatitis; Diagnostic criteria; Epidemiological survey 서론 아토피피부염 (atopic dermatitis, AD) 은소양증을동반한 만성재발성습진 (eczema) 으로과거에비하여발생이증가 하는경향을보여우리나라를비롯해세계적으로문제가되 고있는질환이다. AD 의유병률은연령이나지역에따라달 라질수있고진단기준에따라현저한차이를보여한국인 의 AD 유병률에대한정확한예측을하기는어려운실정이 지만, 대체적으로소아에서약 10-20%, 성인에서는약 5% Received: December 22, 2013 Corresponding author: Seung-Chul Lee schul@jnu.ac.kr Accepted: January 6, 2014 ㅈ Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 정도의유병률을보이는것으로추정되고있다 [1,2]. AD의발생은유전요인과환경요인들이복합적으로작용할때발생한다고알려져있으며비정상적인면역반응에의해피부염이발생하는만성습진성피부질환 (chronic eczematoid dermatosis) 이다 [3]. AD는환자의나이를비롯한개인차, 증상의중증도의차이이외에도인종, 지역및환경등에따라다양한증상을보이기때문에객관화된단순한 AD 진단기준을제시하는데한계가있다. 또한혈청내총 IgE 수치나특이IgE 항체 (specific IgE antibody) 가정상치를보이는내인성 AD (intrinsic AD) 가 AD 환자의 15-40% 까지차지하며, 아직까지 AD에대한확실한바이오마커 (biomarker) 도존재하지않는다는점이 AD 진단을객관화시키는데어려운점이다. 기존의 AD 진단기준들도습진의주관증상 (subjective symptoms) 과객관증상 (objective symptoms) 이주를이루고그외에 AD의발생요인인아토피질환 (AD, 천식, 알레르기비염 ) 에대한가족력, 혈청내 IgE 수치나특이IgE 212 대한의사협회지

2 Lee SC Various diagnostic criteria for atopic dermatitis Table 1. Various diagnostic criteria for AD AD diagnostic criteria Setting (yr) Requirements Hanifin & Rajka [4] Hospital (1980) 3 Major + 3 minor Kang & Tian [5] Hospital (1989) 1 Basic + 3 minor Schultz-Larsen [6] UK Working Party [7] 항체의상승, 피부단자검사양성및 AD 악화요인등이다양 하게포함되어있다. 본논문에서는지금까지제시된 AD 진 단에필요한여러진단기준에대하여소개하고, 실제진단 에필요한피부소견과검사실소견에대하여간단히기술하 고자한다. 아토피피부염의진단기준 AD 의진단을위한여러기준들이제시되어있지만이 를크게 1) 침습적검사법등이포함되어있으며전문적 인의학지식을필요로하는 병원용 또는 의사용 진단기 준 (hospital-setting) 과 2) 침습적검사법은배제되고설문 지만으로피부증상이나과거력또는가족력등을질문하 여 AD 유무를판단하는 일반인용 진단기준 (communitysetting) 으로나눌수있다 (Table 1) [4-11]. 1. Hanifin & Rajka 진단기준 Hospital/community (1992) 50 points Hospital/community (1994) Pruritus + 3 minor ISAAC [8] Community (1995) Score 3 JDA [9] Hospital (1995) All 3 features Millennium [10] Hospital (1998) Specific IgE+ 2 principal KDA [11] Hospital (2005) 2 Major + 4 minor AD, atopic dermatitis; ISAAC, International Study of Asthma and Allergies in Children; JDA, Japanese Dermatological Association; KDA, Korean Dermatological Association 년 Hanifin 과 Rajka 가제시한기준으로서지금까 지 AD 진단의표준이되는 gold standardʼ 로간주된다. 제안당시객관적인임상적근거보다는주로 AD 전문피 부과의사들이자신들의경험을토대로진단기준을도출하 였다. 임상증상뿐만아니라악화요인및병인을모두포함 하여가능한한많은항목을포함시켜민감도를높였다. 진 단기준은 4 가지주소견 (major criteria) 과 23 개의부소견 (minor criteria) 으로이루어졌으며, 그중적어도 3개이상의주소견과 4개이상의부소견을만족시키면 AD로진단할수있다. 그러나혈중 IgE나피부단자검사등침습적검사항목과전문의학지식을요구하는항목들이포함되어있어서 병원용이나연구용 으로만족할만하지만 일반인용 으로서대규모유병률조사에는이용할수없다는단점이있다 [4]. 2. United Kingdom Working Group 진단기준 Hanifin & Rajka 기준이너무복잡하고침습적검사항목등이포함되어있기때문에병원이외의장소에서사용하기에는한계를보였다. 이러한배경하에서 1994년에영국에서 UK Working Party 진단기준을제시하여침습적검사항목을제외하고 AD 진단에필요한최소의진단기준을제시하여 병원용 과 일반인용 겸용으로개발하였다. 진단기준중하나인 visual flexural dermatitisʼ에대한결과가진단의정확도에매우중요한항목이지만 AD 의특성상검진당시피부증상을보이지않는경우에는 visual flexural dermatitisʼ가음성으로판정될수있다. 따라서이방법은 point prevalence를조사하는데는매우유용하지만 1-year prevalence를조사하기에는한계가있다고본다. Visual flexural dermatitisʼ의정확도를높이기위하여비디오를이용한진단법도개발되어있다. 보고자에따라민감도가 10-95% 까지매우편차가큰점이문제가되는데이는 visual flexural dermatitisʼ를조사자가해석하는데또는조사대상자가이해하는정도에따라다르기때문으로추정된다. 그러나현재까지제시된 AD 진단기준중에서전세계적으로 validation이비교적잘되어있기때문에신뢰성이가장높은진단기준이라할수있다 [7]. 3. International Study of Asthma and Allergies in Children 진단기준 1995년간단한설문지로개발되어, 아토피질환 (AD, 천식, 알레르기비염 ) 에대한전반적인유병률조사를위한 일반인용 진단기준으로서세계적으로많이사용되고있 아토피피부염의여러진단기준 213

3 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): 다. AD 이외의소양증을보이는여러피부질환이나옴등도 AD로진단될수있기때문에예민도는높은편이지만특이도가낮다는단점이있다. 최근서울시거주유치원생 6,453명을대상으로 International Study of Asthma and Allegies in Childhood (ISAAC) 와피부과의사의직접검진을통한 AD 유병률조사결과를비교해보면, ISAAC 의 AD 양성률이 19.1% 인데반하여직접검진의양성률이 9.2% 로서 ISAAC의양성률이실제유병률보다높음을알수있다 [12]. 폴란드에서의연구에의하면, ISAAC으로진단된 AD 환자중 38.6% 의유아와 51.7% 의소아가 AD가아니고알레르기성접촉피부염으로판정되어 ISAAC 양성질환이 AD가아닌소양증을보이는여러피부질환을포함하고있음을시사하고있다 [13]. 따라서 ISAAC이대규모 AD 유병률조사에는유용하지만양성예측률 (positive predilection value) 이약 40% 내외로낮기때문에개개인의 AD 진단용으로는사용하기에는부적합하다고판단된다 [8]. 4. Millennium 진단기준 1998년제안된진단기준으로서 AD가아토피질환이라는개념을확실히하기위하여필수적으로 allergen-specific IgE가양성인경우만을 AD로간주하는점이특이하다. 이경우가려움증을동반한재발성습진이전형적인장소에발생할때 AD로진단할수있는데, allergen-specific IgE 음성인소위 intrinsic ADʼ는진단에서배제되기때문에민감도가많이떨어질가능성이높다 [10]. 5. 대한피부과학회의한국인아토피피부염진단기준한국에서는 2005년대한피부과학회 (Korean Dermatological Association, KDA) 에서 Hanifin & Rajka의진단기준을한국인에맞게변형시킨 AD 진단기준을제정하여발표하였다. 피부과전문의들의의견을반영하여 Hanifin & Rajka 진단기준을변형한주소견 3개부소견 13개로구성되어있으며, 이중 2개이상의주소견과 4개이상의부소견을만족시키면 AD로진단할수있다. 특이한점은한국인에서귀주위습진 (periauricular eczema) 와두피비듬 (scalp scale) 이자주관찰되어진단기준에포함시켰다. Hanifin & Rajka 기준과마찬가지로 병원용ʼ 진단기준이다 [11]. 6. Japanese Dermatological Association의일본인아토피피부염진단기준일본에서는 1995년 Japanese Dermatological Association (JDA) 의진단기준을만들어서 2009년개정하여현재까지사용하고있다. 피부과적인전문지식을근거로만들어져있기때문에피부과를전공한 피부과의사용 진단기준이라생각된다. 3개기준모두를만족할때 AD로진단할수있는데, 급성과만성습진증상에대한자세한기술과연령에따른피부병변분포에대하여비교적자세히질문하는문항을포함하고있는점이특이하다 [9]. 7. 기타진단기준 1) Kang & Tianʼs criteria 1898년 Hanifin & Rajka 진단기준을기초로중국인을위한진단기준으로서 병원용 진단기준이다 [5]. 2) Schultz-Larsenʼs criteria 1992년제안된진단기준으로서설문지를유아형, 소아형, 성인용으로구분하여작성하였다. 피부증상, 기억에의한과거력및실험실소견에대한항목을점수화하여총 50점이상일때 AD로진단하였다. 검사실항목을포함하는 병원용ʼ 진단기준이다 [6]. 아토피피부염의진단법 AD의진단에결정적인바이오마커가존재하지않으므로임상증상, 과거력및검사실소견을종합하여진단이이루어지며, 그중에서피부소견이진단에있어가장중요한역할을한다. 의사용내지병원용 진단기준으로는 Hanifin & Rajka 기준이 gold standard 로간주되어세계적으로사용되고있으며, 한국에서는이를간소화시킨 KDA 기준을많이사용하고있다. 한편, 대규모유병률조사를통한 AD 의진단은주로 ISAAC 가가장많이사용되고있으며 UKʼs 214 대한의사협회지

4 Lee SC Various diagnostic criteria for atopic dermatitis criteria도사용되고있다. AD는발병연령에따라유아형, 소아형및성인형으로분류되며, 이에따라급성, 아급성, 만성의습진증상의형태나습진의병변분포가다르다. 그중에서도전와부 (antecubital fossae) 나슬배부 (popliteal fossae) 의습진병변이 AD를진단하는데가장중요한소견이다. 일반적으로급성습진은홍반, 물집, 진물등이주증상이고, 만성습진은피부가두꺼워지면서거칠어지는태선화 (lichenification) 병변이주증상이다. 1. 임상증상 1) 유아형아토피피부염 ( 생후 2개월-2세 ) 생후 2개월이후에발생하는 AD로서대개두피나얼굴 ( 특히양볼 ) 에서부터증상이시작한다. 홍반, 부종및진물등급성습진증상이흔하며갑자가악화되는경우가많다. 점차목과체간을거쳐사지로퍼져나가는경향을보여특정한호발부위가없다. 2) 소아형아토피피부염 (2-10세) 전와부, 목, 슬배부, 엉덩이아래접히는부위 (infragluteal folds), 손목이나발목등주로굽힘부위에습진이발생하는경향을보인다. 삼출성의급성병변보다는아급성내지만성병변으로점차변하면서태선화 (lichenification) 된병변이흔하다. 3) 성인형아토피피부염 (10세이후 ) 사춘기이후에처음발생하였거나, 유아형또는소아형 AD 환자에서증상이소실되었다가다시재발하는경우도여기에해당된다. 소아형과비슷한피부병변과병변분포를보이지만굽힘부위의병변이더뚜렷해지는경향을보인다. 흥미롭게도신체의하반부보다얼굴을포함한상반부에서증상이더심해지는점이주목할만하다. 사춘기이후에는유두습진이잘발생하며여성에서더흔하다. 연령에따른병변분포는일본에서제시한 JDA 진단기준에잘기술되어있다. 2. 동반증상 1) 피부동반소견모공주위피부의두드러짐 (perofollicular accentuation), 잔금이많은손바닥 (hyperlinear palm), 닭살 (keratosis pilaris), 백색잔비늘증 (pityriasis alba), 백색피부그림증 (white dermographism) 등이흔히동반된다. 전반적인피부건조증 (generalized skin dryness) 이 AD 진단에매우중요한소견이다. 가끔어린선 (ichthyosis) 도동반된다. 2) 눈동반증상눈주위색소침착으로거무스름하게색이변한다. 아래쪽눈꺼풀의만성습진으로눈아래주름이생기는 Dennie- Morgan 주름이관찰되는경우도있다. 심한 AD 환자에서백내장이 AD의증상또는스테로이드과다사용의후유증으로발생하기도한다. 3) 피부감염피부장벽이나면역반응이상, 항균펩티드감소등으로인하여피부감염이쉽게된다. 세균감염에의한농가진 (impetigo), 바이러스감염에의한사마귀 (wart) 나물사마귀 (molluscum contagiosum) 등이 AD 환자에서흔히발생하는피부감염증이다. 3. 검사실검사 1) 피부단자검사피부단자검사 (skin prick test) 는특이알레르기항원에대한 IgE의존재를확인하기위한검사법으로피부검사에대한반응은신체부위에따라다르므로검사해야할부위를선정하는것이중요하다. 일반적으로등과아래팔의굽힘부위에서시행하는데, 시행후약 15분후에결과를알수있으며민감도가높다는점이장점이다. 그러나항히스타민제나스테로이드복용에의하여반응이억제될수있다는점, 습진증상이등이나팔에있는경우, 또는소아의경우비협조시에는시행하기힘들다는점이단점이다. 민감도가높은대신위양성의가능성도염두에두어야한다. 2) 특이항체검사혈액내특이항체 IgE를찾아내는검사실검사로서 RAST (radioallergosorbent test) 나간편하면서신뢰성이높은 MAST (multiple antigen simultaneous test) 법이있다. 피부병변유무나약물복용과관계없이검사가가능하다는 아토피피부염의여러진단기준 215

5 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): 점과피부단자검사를시행하기힘든소아에서도검사가가능하다는점이장점이다. 민감도는낮지만위양성의가능성이적다. 3) 혈청IgE 검사 AD 환자의 70-80% 에서혈청IgE 치가증가되어있어진단에도움을주지만소위 intrinsic AD 환자에서는정상 IgE 수치를보인다. 따라서혈청 IgE검사는 AD 진단에있어필수적인소견은아니지만진단이애매한환자, 증상의중등도를예측할때, 또는악화인자를찾아내는데도움이된다. 새로운아토피피부염진단기준의전망 적이면서객관화된진단기준을제시하기에는어려움이많다. 발병연령에따라유아형 AD, 소아형 AD, 성인형 AD의 3가지임상형으로나뉘는데, 진단에있어가장중요한전형적인부위의습진병변이임상형에따라다르므로이에대한지식이필요하다. 피부증상, 과거력, 검사실소견등을종합하여 AD 진단이이루어지며그중에서도특히피부증상이가장중요하다. AD 진단기준은목적에따라병원용과대규모유병률조사를위한일반용으로나눌수있는데, 병원용진단기준으로는 Hanifin & Rajka 기준이세계적으로 gold standard로간주되며, 일반용진단기준으로는 ISAAC 기준이세계적으로가장많이사용되고있다. 그러나한국인유병률조사를위한간편하면서도더정확한진단기준을개발하는것이향후과제로남아있다. 1. 병원용아토피피부염진단기준병원에서병력, 이학검사및여러알레르기검사로 AD의진단이가능하며, Hanifin & Rajka 진단기준에이러한소견들이거의포함되어있다. 그중에서도호발부위에발생하는습진증상이진단에있어가장중요한소견이므로연령에따른 AD의전형적인호발부위에대한지식이매우중요하리라본다. 그러나전와부나슬배부습진등전형적인병변분포대신에비전형적인분포를보이는화폐양 AD (nummulartype AD) 등은정형화된진단기준으로는진단이불가하므로의사의경험이중요하리라본다. 2. 일반인용아토피피부염진단기준유병률조사등역학조사가국민보건에매우중요하므로비교적정확하면서쉽게조사할수있는한국인 AD 진단용설문지를개발하는것이중요하다. 필자의의견으로는그중에서도유병률조사의주대상인 소아형 AD 에대한한국형설문지개발이필요하리라본다. 결론 AD 는환자에따라다양한증상을보이기때문에보편 찾아보기말 : 아토피피부염 ; 진단기준 ; 역학조사 ORCID Seung-Chul Lee REFERENCES 1. Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, Bos JD, Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. Br J Dermatol 2008;158: Williams H, Stewart A, von Mutius E, Cookson W, Anderson HR; International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase One and Three Study Groups. Is eczema really on the increase worldwide? J Allergy Clin Immunol 2008;121: Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003;361: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980;92(Suppl): Kang KF, Tian RM. Criteria for atopic dermatitis in a Chinese population. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989;144: Schultz Larsen F, Hanifin JM. Secular change in the occurrence of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992;176: Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK Working Partyʼs diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994;131: Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, Mitchell EA, Pearce N, Sibbald B, Stewart AW, Strachan D, 216 대한의사협회지

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R