아토피피부염 (Atopic Dermatitis) (2) 저자최병철 요약 약학정보원학술자문위원 아토피피부염 (Atopic dermatitis) 은 가렵지않으면아토피가아니다 라는말이있을정도로가려움증 ( 소양증, itch, pruritus) 을특징으로피부발적, 태선화 (li

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1 저자최병철 요약 약학정보원학술자문위원 아토피피부염 (Atopic dermatitis) 은 가렵지않으면아토피가아니다 라는말이있을정도로가려움증 ( 소양증, itch, pruritus) 을특징으로피부발적, 태선화 (lichenification) 및피부감염등을보이는만성난치성염증성피부질환이다. 그원인은선천적인요인 ( 유전적인요인 ) 과후천적인요인으로나눌수있다. 유전적인요인으로 filaggrin의유전자변이 (gene mutation) 등이있고, 후천적인요인으로는다양한유발물질의자극과면역학적인요인등이있다. 이들요인들과피부장벽 (skin barrier) 의손상은서로복잡한상호작용의하여발생한다. 아토피피부염에서가장주요한증상인가려움증의정의는 긁고싶은충동을불러일으키는유쾌하지못한지각증상 이며, 이러한충동은가려움증을일으킨부위로손이가서그부위를긁게만든다. 이는자극원 (pruritogen) 에서시작한가려움증이감각신경 (sensory nerve) 말단수용체를통해척수를거쳐대뇌로이어지는가려움증경로가대뇌피질의운동영역에서긁기 (scratching) 라는행동으로유발시키기때문이다. 따라서, 긁기는가려움증을유발시킨자극원을제거하는효과적인행동이라할수있다. 현재아토피피부염을 100% 완치시킬수있는방법은없다. 따라서, 치료방법으로는피부를보호해주는 기본적인방법과피부에대한수분공급및소양감을감소시키기위한대증요법, 피부염에대한치료, 유발 인자의확인및제거하는방법들이있다. 약물치료에는국소스테로이드제와국소칼시뉴린억제제가주로사용되고있다. 그중국소스테로이드제는가장강력한효과를나타내는약제이다하지만, 지속적으로사용할경우에는심각한문제를일으킬수있다. 부작용은연고의강도, 도포부위, 밀폐유무, 도포면적등과관계가있다. 소아, 특히, 영유아는체중에비해체표면적이넓으므로스테로이드제가전신으로흡수되어부신억제와같은부작용이나타날가능성이크며, 기저귀착용부위는밀폐가되므로흡수율이높아질수있다는것을염두에두어야한다. 반면, 국소칼시뉴린억제제는기존의치료방법에보충적으로사용하거나, 국소스테로이드제와달리장기간사용시에도비교적

2 2/28 부작용의가능성이적으므로병변재발의예방목적으로장기간에걸쳐사용할수있다. 최근신약들이소개되고있다. 먼저, Crisaborole( 제품명 : 유크리사 2% 연고, Eucrisa R ) 은최초의국소 PDE-4 억제제 2% 연고로서 2세이상의경도에서중등도아토피피부염 에 1일 2회도포연고제로승인되었고, 국내에는아직소개되지않았다. 또한 Dupilumab( 제품명 : 듀피젠트프리필드주, Dupixent R ) 은최초의생물학적제제인 IL-4Rα 억제제로 2017년 3월미 FDA와 2018년 3월국내에서 국소치료제로적절히 조절되지않거나이들치료제가권장 되지않는중등도에서중증아토피피부염성인환자의치료. 이약은 단독으로또는국소코르티코스테로이드와병용으로투여 에승인되었다. 지금까지아토피피부염에사용하는치료약제가부족한상황에서이들두약제들의등장은아토피피부염 치료의새로운전화점이될것으로기대해본다. 가려움증 (Itch, 소양증, Pruritus) 가려움증의정의는 긁고싶은충동을불러일으키는유쾌하지못한지각증상 이며, 이러한충동은가려움증을일으킨부위로손이가서그부위를긁게만든다. 이는자극원 (pruritogen) 에서시작한가려움증이감각신경 (sensory nerve) 말단수용체를통해척수를거쳐대뇌로이어지는가려움증경로가대뇌피질의운동영역에서긁기 (scratching) 라는행동으로유발시키기때문이다. 따라서, 긁기는가려움증을유발시킨자극원을제거하는효과적인행동이라할수있다. 이러한가려움증은내부적으로아토피피부염, 접촉피부염, 두드러기, 피부건조증, 양진, 옴, 곤충물림등의피부질환과만성간질환, 만성신부전, 당뇨병, 담도폐쇄질환, 요독증등의전신질환에서흔히볼수있는증상이다. 또한외부적으로특정물질과의접촉, 주위의높고낮은온도의변화, 화학적물질이나전기적자극등에의해서도유발된다. 분류 가려움증은크게수용체성가려움증 (pruritoceptive itch), 신경성가려움증 (neurogenic itch), 신경병증성 가려움증 (neuropathic itch), 심인성가려움증 (psychogenic itch) 등네가지로분류할수있다. 수용체성가려움증은피부의염증혹은피부장벽의손상으로인해발생하며노화에의한피부장벽기능의

3 3/28 변화에서도발생할수있다. 이가려움증은가장흔하게볼수있는데, 이는내인성매개체나외인성매개체 ( 알레르기 ) 모두가가려움증수용체를자극할수있기때문이다. 신경성가려움증은일차적피부병변이나신경손상없이나타날수있으며, 중추신경계에작용하는매개 체를통한신경화학적활성의결과로발생한다. 예로담즙정체성간질환에서 opioid peptide 의활성에의한 가려움증이있다. 신경병증성가려움증은신경의손상과관련되어발생하는가려움증으로뇌종양처럼신경해부학적병인의 결과로발생하한다. 그리고심인성가려움증은정신질환에따른이차적인가려움증으로기생충공포증의망상 상태에서나타날수있다. 가려움증의병태생리 가려움증전달경로 피부에는여러구심성 (afferent) 신경섬유가있는데, 이들신경섬유를통해다양한감각들이척수의감각신경절과대뇌로전달된다. 촉각, 진동, 고유감각들은 10~14um정도의직경을갖는두꺼운베타 A 말이집신경섬유 (heavily myelinated beta A fiber) 에의해전달된다. 가벼운촉각 (light touch) 과압각은더작은직경의감마 A 말이집신경섬유 (myelinated gamma A fibers) 에의해전달된다. 통각, 온각및생리적가려움 (physiologic itching) 은델타 A 말이집신경섬유 (myelinated delta A fiber) 에의해전달된다. 또한통각, 온각, 병적가려움 (pathologic itching) 은직경 5um이내의 C 민말이집신경섬유 (unmyelinated C fiber) 에의해전달된다. 병적가려움은매우불쾌하며경계가불명확한감각으로서여러가지피부질환에나타나며가려움증을유발하는분화된감각수용체는발견되지않았으며일반적으로표피경계부에위치한미분화된민말이집섬유말단에의해발생한다고알려져있다. 이러한병적가려움에자극받은작고가려움증-선택성 C 민말이집신경섬유 (small itch-selective unmyelinated C fiber) 는척수후각 (dorsal horn) 을지나반대측의척수시상경로 (contralateral spinothalamic tract) 를따라시상 (thalamus) 으로올라가고대뇌피질로전달한다.

4 4/28 Pathways of Itch from Skin to Brain( 출처 : org) 히스타민 - 의존경로 ( 히스타민 - 발단뉴런 ) 와히스타민 - 비의존경로 ( 비히스타민성뉴런 ) 가려움증을전달하는신경경로에는다양한가려움증유도물질 (pruritogen) 들이밝혀져있으며, 이들은 C 신경섬유말단의가려움증수용체 (pruriceptor) 를활성화시킴으로써가려움증은신경학적신호로척수를거쳐최종적으로대뇌피질로전달하는역할을한다. 가려움증은표피에있는히스타민-발단뉴런 (histamine triggered neuron) 또는비히스타민성뉴런 (nonhistaminergic neuron) 에서시작한다. 히스타민-의존경로는 TRPV1 채널의개방을유도하는히스타민수용체 1(H1) 을통해뉴런을활성화시켜가려움증을전달한다. 히스타민-비의존경로는 TRPA1 채널의개방을유도하는 MrgprC11와 MgprA3 수용체및 TSLP(thymic stromal lymphopoietin) 를통해뉴런을활성화시켜가려움증을전달한다. 아토피피부염과연관된가려움증은두경로를통해유발된다.

5 5/28 Various Itch Receptors( 출처 : Journal of Life Science 2017) 가려움증매개체 (mediator) 와수용체 가려움증매개체는여러염증성피부질환에서가려움증을유발하지만모든형태의가려움증이매개체와 연관되어있는것은아니며기계적자극, 전기적자극, 그리고건조한피부에의해나타나는가려움증은매 개체와관련이없는경우도있다. 가려움증의매개체와수용체는주로피부와말초신경에존재하며, 여기에는히스타민수용체, PAR-2(protease-activated receptor-2), CGRP(calcitonin gene-related peptide), IL-31 수용체, 말초 mu (μ)- and kappa(κ)-opioid 수용체, Mrgpr(Mas-related G protein-coupleed receptor) 등이있다. 또한 중추신경계중척수에는 GRP(gastrin-related peptide) 와그수용체, substance P 와그수용체인 neurokinin receptor-1 가있다.

6 6/28 The Multiple Pathways for Itch( 출처 : 1. 히스타민 (Histamine) 수용체 히스타민은생리활성아민으로서, 조직에존재하는히스타민은대부분비만세포나각질형성세포안과립포에존재하다가여러자극에의해세포밖으로방출된다. 히스타민은각질형성세포, 수지상세포, 비만세포의일차성구심성뉴런 (primary afferent neuron) 에발현되어있는 TRPV1 채널을활성화시키고중추에서 glutamate, GRP 등신경펩티드를방출시켜가려움증의신호를전달한다. 이러한히스타민이유두진피 (papillary dermis) 에존재하는비만세포에서분비되면두드러기 (urticaria) 가 발생하고팽진 (wheal), 발적 (flare), 가려움증이유발되며, 반면망상진피 (reticular dermis) 또는피하조직 (subcutaneous tissue) 에서분비되면혈관부종 (angioedema) 이발생하고가려움증보다오히려통증이유발된다. 히스타민과히스타민수용체의작용은대체로빠른상호작용을보이기때문에만성적인가려움증보다는 일시적가려움증에그역할을하는것으로알려져있다. 이러한측면에서만성가려움증의대표질환인아토피 피부염에서의항히스타민제의치료적역할은제한적일수밖에없다.

7 7/28 1) H1 수용체 (Histamine 1 receptor, H1R) 히스타민이수세기동안가려움유발의원형 (prototype) 이라생각하였으나, 그역할에대한증거와 H1 히스타민수용체차단제의효과는두드러기, 비만세포증, 알레르기약물반응, 곤충자상반응등소수의질환에국한되어있다. 한편 6주이상의대부분의만성가려움증에서히스타민의역할은미미하였고항히스타민제는흔히효과가없었다. 2) H4 수용체 (Histamine 4 receptor, H4R) H4 수용체는비만세포뿐아니라염증반응을매개하는 T 세포표면에도존재하며, 이는염증반응에도관 여한다. 실제아토피피부염환자의 Th2 세포에 H4 수용체가발현되고있으며 H4 수용체를상향조절 (up-regulation) 시켰을때가려움증매개체인 IL-31 의분비가증가되어가려움증을유발하게된다. 기존의항히스타민제는 H1 수용체차단제로서말초의히스타민만을차단하므로다양한매개체의작용에의해발생하는가려움증에서는치료효과가제한적일수밖에없다. 그러나 H4 수용체차단제는단순히가려움증매개체를차단할뿐아니라가려움증의만성화에중요한염증반응자체를차단할수있다는점에서그유용성이크다. 또한 H1 히스타민수용체차단제에내성을보이는 substance P-매개가려움증에도효과적이라는보고가있다. 2. 단백분해효소활성수용체 -2(Protease activated receptor-2, PAR-2) 단백분해효소 (Protease) 에는내부요인으로 trypsine, tryptase, cathepsin S, kallikrein-related peptidases(klks) 등이있고이중 KLK-5, KLK-14 는아토피피부염환자에서상향조절되어있다. 또한, 외부 요인으로는열대식물의하나인 cowhage(mucuna pruriens), dust mites, cockroaches 등이있다. 단백분해효소는백혈구, 각질형성세포, 비만세포, 혈관내피세포 (endothelial cell) 에서분비되며 C 신경섬유에발현되어있는 PAR-2를활성화시켜 CGRP, substance P를분비시키고이로인해염증반응및가려움증이유발된다. 단백분해효소들에의해유도되는가려움증은히스타민매개체와관련없이 PAR-2 또는 PAR-4를통해활성화된다. PAR 는 G- 단백질결합수용체 (G-protein-coupled receptor, GPCR) 로서 protease 에의해 PAR-2 의세포 외영역말단에있는펩타이드서열중특정부위가절단되고, 그절단된 PAR-2 부위에활성화물질 (activating peptide) 이결합 (PAR-2-activating peptide) 하면서활성화된다.

8 8/28 PAR-2는인체의다양한세포에서발현되며특히, 피부의염증반응, 피부장벽기능및가려움증과매우밀접한관계가있다. 따라서, 피부장벽의기능이손상되면, 각질층내에서단백분해효소의활성이급격히증가되고, 이에따라 PAR-2가활성화되면아토피피부염유발및악화를유도한다. 아울러알레르겐의일종인집먼지진드기 (dust mite) 나바퀴벌레유래물질도 PAR-2의활성화에영향을미친다. Itch and CGRP( 출처 : 4. IL-31 IL-31 은가려움증에중요한역할을하는대표적인싸이토카인의하나로알려져있다. IL-31 은급성아토피 피부염의주요염증세포인 Th2 세포에서주로생산되는반면에, 만성아토피피부염의주요염증세포인 Th1 세포에서는상대적으로적은양의 IL-31 을생산한다. IL-31 수용체는다른조직과비교하여가려움증을매개하는후근신경절 (DRG) 에서더많이발현된다. 따라서 Th 세포는염증반응에의해증가되고이로인해 IL-31 의분비가증가하고증가한 IL-31 은수용체에결합 하면서가려움증의신경전달경로를자극하여가려움증을유발한다.

9 9/28 5. Substance P(SP) Substance P는 tachykinin계열의신경펩티드로서 C 신경섬유의후근신경절 (DRG) 에서합성되어신경전달물질로작용하며강력한혈관확장, 발적및가려움증을유발한다. Substance P는비만세포의트립신분해효소에의해방출되며직접적으로또는각질형성세포, 혈관내피세포, 면역세포등의세포표면에있는 NK-1 수용체 (neurokinin-1 receptor) 에작용하여히스타민등가려움증매개체의분비를자극한다. 6. Mrgpr family Mrgpr family 에는 MrgprA3(chloroquine 수용체 ), MrgprC11(mast cell amide 2,6-dichlorobenzamide 수용체 ), MrgprD(B- alanine 수용체 ) 등이있다. 이들은히스타민과유사하게 TRPA1 이온통로와반응하여 가려움증을조절하며, chloroquine 약제에의한가려움증과관련된다. 7. 말초 mu(μ)- and kappa(κ)-opioid 수용체 아편유사체는중추신경계및말초신경성가려움증발생에모두관여하는강력한신경전달물질로서척수에서 μ-아편유사제수용체작용제 (μ-opioid agonist) 들은가려움증을발생시키며 κ-아편유사제수용체작용제 (κ-opioid agonist) 들은이를억제한다. Morphine은대표적인 μ-아편유사제수용체작용제로히스타민에비의존적이며항히스타민제에내성을가지고있다. 가려움증을유발하는질환군에서투석관련가려움증이나담즙정체성가려움증은항히스타민제치료효과가 적은반면, μ- 아편유사제수용체의길항제인 naloxone 과 naltrexone 등에치료적효과가나타나는데, 이는 가려움증의또다른매개체의존재를의미한다. 8. 기타 세로토닌 (Serotonin) 은혈소판내에존재하며, 진피비만세포의활성화를일으켜히스타민을분비하거나중추신경계의 5-HT3 수용체에작용하여가려움증을유발시킨다. 프로스타글란딘 E(Prostaglandin E) 는아라키돈산 (arachidonic acid) 대사물질로서다양한염증성피부질환에서관여한다. 프로스타글란딘 E 또한그자체로가려움증을유발시키지않지만다른매개체에의한가려움증을증가시키는특성이있고습진, 자외선에의한염증과같은가려움증과연관된피부질환에서증가되어있다. 그러나 leukotriene B4, C4, D4, E4 등과같은지방산화 (lipoxygenase) 대사산물들은강력한염증매개물질임에도불구하고가려움증에관여

10 10/28 하지않는다. 또한혈소판활성인자 (platelet-activating factor) 는광범위한염증세포에서분비되는강력한염증 유도물질로서비만세포의히스타민분비를유도하여간접적으로가려움증을유발시킨다. 가려움 TRP(Transient receptor potential, 일시적수용체전위 ) 이온통로 TRP 이온통로는네개의아단위로구성되어있으며각아단위는 6개의막횡단영역 (transmembrane domain) 을가지는펩타이드사슬 (peptide chain) 로이루어져있다. 이이온통로는뉴런, 피부, 심장, 호흡기관, 신장등다양한조직에서다양한수준으로발현되어있는양이온채널 (cation channel) 단백질로서 TRPC(canonical), TRPV(vanilloid), TRPM melastatin), TRPP(polycystin), TRPML(mucolipin), TRPA(ankyrin) 등이있다. 이이온통로는활성화하면양이온의세포내유입 (intracellular influx) 을일으켜세포를자극시키는수용 체의역할을하여주로열감이나통증을매개하지만, 가려움증도매개하는것으로알려져있다. 이이온통로는 현재까지 30 여가지가알려져있고생리적기능도각각다르지만, 종류에관계없이두 가지의유사성을가지고있다. 먼저, 비특이적양이온채널이면서주로 Ca+2 이온에대한세포내통로로작용한다. Ca+2이온의세포내유입은해당세포들의탈분극및활성화를유도한다. 다음, 이온통로를활성화시킬수있는자극원이작용제 (agonist) 이외에도광자극, 진동이나접촉등의기계적자극, 온도자극, 화학자극, 삼투압의변화등으로매우다양하다. 1) TRPV1 이온통로 TRPV1 이온통로는 1997년바닐로이드 (vanilloid) 수용체로처음으로보고되었다. 이수용체는캡사이신 (capsaicin) 에의해활성화되고유해한온도 ( 열 ) 에도반응하는특성을가지고있다. 캡사이신은초기에화끈거리는통증을유발하고나중에는오히려통증을감소시켜포진상신경통과당뇨병성신경병증등다양한통증양상에사용하고있다. 캡싸이신은감각신경에존재하는 TRPV 1 에작용하여 substance P 같은신경펩타이드를방출하는데최근 가려움증의병인에서 TRPV1 이중요하다는점이밝혀졌고이에근거하여캡싸이신이가려움증에사용하고 있다. 또한국소 calcineurin 억제제도항염증효과이외에 TRPV1 에대한효과를통하여가려움증을억제한다.

11 11/28 2) TRPV3 이온통로 TRPV3 은 TRPV1 과마찬가지로각질형성세포와말초신경에서발현되어이들을조절하면표피와말초신 경에서발생되는가려움증을억제할수있다. 따라서, 캄파 (camphor) 는 TRPV1 과 TRPV3 에모두작용할수 있으므로하나의가려움증전달경로에다수의수용체를조절할수있다. 이이온통로는가려움증수용체 (pruriceptor) 의감수성을증가시키기위해히스타민, TSLP, chemokine, 싸이토카인등다양한염증성물질을방출한다. 이이온통로는세포내산성화증가, 온도. 활성물질등에의해활성화되어 Ca+2- 의존성생성의증가와 TGF-α 혹은다른 EGFR 리간드의방출을초래한다. 이어 TGF-α 는 FGFR 를자극하고이는생리적으로 신호전달복합체를형성하려는 TRPV3 와연관하여내부반응을감지한다. TRPV3( 출처 : Molecular Pharmacology September 2017) 결국, TRPV3와 TGF-α/EGFR 사이의연결고리는각질형성세포의최종적분화를일으켜재표피화 (reepithelialization), 상처폐쇄 (wound closure) 및모발형성 (hair morphogenesis) 에관여한다. TRPV3와 TRPV1의동시발현은세포내 Ca+2농도의캡싸이신- 혹은전자 (proton)-유발상승을촉진시키는데이는두이온통로간의생리적인연관성을제시한다.

12 12/28 GRPR(Gastrin-releasing peptide receptor) 뉴런 가려움증의억제에있어항히스타민제가효과적이지못한이유는가려움증을유발하는다양한경로중 히스타민이단지하나에불과하다는사실에서기인한다. 이에 GRPR 뉴런은중추신경계가려움증경로 (central itch pathway) 로서다양한가려움증매개체에의해활성화된다. 약물요법 현재아토피피부염을 100% 완치시킬수있는방법은없다. 아토피피부염환자는피부장벽의기능이손상되어있기때문에적절한보습제의규칙적인사용과같은보조적인기본치료가필수적이다. 그러므로피부를보호해주는기본적인방법, 피부에대한수분공급및가려움증을감소시키기위한대증요법, 피부염증에대한치료, 그리고유발인자의확인및제거와같은방법들이필요하다. 치료방법을결정함에있어환자의나이, 성별, 비용, 병변의위치와중증도등을고려하여야하며, 환자마다 개인화하여악화요인을규명하고이에대처하는방법을설명하여야한다. 아울러초기단계에치료를개시하여 병변의악화를예방하고가능한한재발을방지하여야한다. 기본적인피부관리는아토피피부염의가장중요한치료원칙으로건강한피부장벽을유지시키고피부의 면역반응과염증반응을정상화시키는데목적이있다. 건강한피부장벽은피부를통한수분손실을줄여줄 뿐아니라, 다양한자극이나항원, 피부에있는감염원등의침입을막아주는역할을한다 년아토피피부염가이드라인 가이드라인에따르면아토피피부염은환자병력, 병변범위, 중증도평가에따라경증 (oscorad 15점미만또는 EASI 16점미만 ) 과중등증 중증 (oscorad 15점이상또는 EASI 16점이상 ) 으로구분하고이에따라기본치료 (basic treatment), 적극치료 (active treatment), 유지치료 (proactive treatment), 보조치료 (adjunctive treament) 순의개념을적용하고있다.

13 13/28 Consensus Guidelines for the Treatment of Atopic Dermatitis in Korea 또한, 가이드라인에서아토피피부염의주요약제인보습제, 국소스테로이드제및국소칼시뉴린억제제에대해다음과권고하고있다. 보습제는하루 2회꾸준한사용이장 단기적으로국소스테로이드제사용량을줄이고재발빈도를감소시키는효과가있다고권고했고, 일부보습제는피부장벽기능을개선시키고자극원에노출을줄이며항염, 항생, 항소양효과가있다고언급하였다. 아울러병변이없는상태에서는보습제만도포하지만경미한정도의병변이발생한경우에는약하거나중간단계의국소스테로이드병용치료가필요하다고권고하였다. 국소스테로이드제는가장아토피피부염치료에강력한효과를나타내는약물로효능및효과에대한언급과함께적정사용량을 6개항목을통해제시하였다. 우선경증에는약하거나중등도역가의국소스테로이드를, 중등증에는중등도또는강한역가, 중증의경우에는강한등급의국소스테로이드를하루 1~2 회도포하라고권고하였다. 국소스테로이드제는혈관수축작용에따라가장강한 1 등급에서가장약한 7 등급까지 7 개등급으로나 눈다. 성인과달리유소아나노인은피부가얇아서국소스테로이드의투과율이높기때문에권고된등급보 다한등급낮은제제를사용해야한다.

14 14/28 국소칼시뉴린억제제는급성기 장기유지에모두권장하며항염증성면역조절제로아토피피부염을치료 하고조절하는데효과적이고안전한약제로언급하였다. 또한장기간사용에도암발생위험이증가하지 않는다는항목과장기간사용시피부위축등의부작용도없다고명시하였다 년 European guidelines treatment of atopic eczema: Treatment recommendations for adults 치료약제 국내아토피피부염치료제허가현황 구분성분명제품명적응증용법용량 Tacrolimus 중등도 ~ 중증의프로토픽연고 0.03%, 0.1% 아토피성피부염의 2차치료제로서단기치료또는간헐적치료 Topical -면역기능이정상인 Calcineurin Inhibitor Pimecrolimus 엘리델크림 2세이상의소아 1일 2회 1% (0.03%) 및성인환자 -대체요법이나기존치료법에효과가없거나내약성이있는환자

15 15/28 γ-linolenic acid Evening primrose oil 에보프림연질캡슐 소아용에보프림연 질캡슐 아토피습진으로 가려움증 인한 1 일 2 회 국소치료 아토피피부염에서증상이경증인경우보습제만으로조절이가능하지만, 중등도이상인경우에는국소칼시뉴린억제제를투여하고, 증상조절효과가충분치않으면중등도강도의국소스테로이드제를함께도포하도록한다. 그다음단계로국소스테로이드제와국소칼시뉴린억제제를함께투여할수있으며, 그래도증상이호전되지않는다면경구약제를고려해야한다. 결론적으로, pimecrolimus 는 steroid 와달리정상피부장벽 (skin barrier) 에는영향을미치지않으면서 아토피피부염을개선시키는안전하고효과적인약물이라할수있겠다. 보습제 1) 효과 아토피피부염환자의피부는건조하고피부장벽의기능이저하되어있어보습제의사용이필수적이며규칙 적인보습제의사용은아토피피부염치료의가장기본이되는치료제이다. 보습제는피부에수분을공급하고아토피피부염의주관적인증상을개선할뿐아니라경표피수분손실둥의 객관적지표도호전시키는효과가있다. 경증아토피피부염환자에서는보습제만도포하여도충분한치료효과를얻을수있으며중등도및중증 의아토피피부염환자에서도항염치료와함께보습제의사용은필수적이다. 보습제의규칙적사용은가려움, 홍반, 균열, 태선화등의증상을호전시켜단기간장기적으로국소스테 로이드의용량을감소키는역할을한다. 보습제는아토피피부염의유지기치료의중요한부분을파지하며재발의빈도를감소시키고환자및가 족의삶의질까지개선하는효과가있다. 일부보습제는피부장벽의기능을개선시키고자극원에노출을줄이며항염, 항생, 항소양효과를가진다. 하지만보습제의사용이 figgrin 등의유전자발현에는영향을주지못한다.

16 16/28 고위험군환아에서유소아시기의보습제의꾸준한사용은아토피발생을예방하고아토피피부염환아에 서는알레르기비염, 천식등을예방하는효과에대해연구가진행중이다. 2) 용법 용량 아토피피부염환자의피부는병병이없는부위에도장벽기능이저하되어있으므로보습제는병변을포함 한전신에도포하여야한다. 땀이나노폐물에의한피부자극을피하기위해샤워후 3 분이내에보습제를 도포하는것이바람직하나씻지않고보습제를덧바른다고피부세균위증식을유발한다는근거는없다. 급성병변발생또는건조할때횟수를늘려덧발라야하며병변발생시에는약하게하거나중간단계국소 스테로이드제의병용이필요하다. 국소항염치료가없이연화제성분만있는보습제만도포하는경우세균 또는바이러스감염의우려가있다. 외용제와함께도포하는경우순서와시간간격에대해서구체적으로연구된결과는없지만국소스테로 이드제도포 분전로션제형의보습제를도포하는것이스테로이드의흡수를도울것으로예상한다. 그러나점도가높은연고제형의보습제는국소염증치료도포후도포하는것이바람직하다. 3) 보습제의성분및제형 보습제의제형에는크림, 연고, 오일, 로션, 겔등이있다. 연고제형은보존제가들어있지않아자극이적고보습력이우수하지만일부환자에게는끈적임때문에번거로울수있다. 로션제형은수분증발이많아건조증이심한환자에게는적합하지않다. 보습력과피부장벽기능을모두만족시킬수있는제형으로 oil in water(o/w) emulsion인크림형태의보습제의사용하는것이추천된다. 수분이많은제형의보습제는찬공기에노출되기 분전에도포하고도포후즉시찬공기에노출할 경우에는연고제형을사용한다. 자기전에는로션이나수성크림제형을사용하고겨울철에는좀더지질성분 이많은보습제를사용하는것이좋다. 보습제의성분에는기능적으로수분손실을줄이기위한피부표면에밀폐막을형성하는밀폐 (occlusion) 와각질층의수분함량을증가시키는습윤제 (humectant), 유분과수분을잘섞기위한유탁액 (emulsion) 이포함된다. 대부분의보습제는이러한성분을적절하게배합하여만든것이며대표적안밀폐제 (petrolatum, 미네랄오일, 실리콘, 식물성오일, 라놀린, 왁스, 지방산과지방알코올등 ), 습윤제 ( 글리세린, pyrollidine, carboxylic acid, 요소, 하이드록시산, 프로필렌글리콜등 ), 유탁액 ( 라놀린, 미네랄오일, 바셀린등 ) 의성분으로는다음과같은것이있다.

17 17/28 각질세포간지질의주성분인세라마이드, 콜레스테롤, 지방산이장벽기능에매우중요한성분으로밝혀져있는데장벽대체제라불리우며세라마이드 : 콜레스테롤 : 지방산이 3:1:1 또는 1:1:1로배합된생리적지질혼합물 (physiologic lipid mixtyre) 이함유된보습제가사용되고있다. 일반적인지질이각질층표면에서밀폐작용을하는데반해생리적지질혼합물은각질층을통과하여과립층의각질층형성세포에서지질합성을하는데에이용되고각질소체에저장된후운반되어아토피피부염의피부장벽기능을회복시킬수있는것으로알려져있으나임상적근거는부족하다. 2. 국소테로이드제 (Topical corticosteroid, TCS) 1) 기전 국소스테로이드제는항염증, 면역억제, 증식억제및혈관수축등네가지작용을가지고있다. 항염증작용은국소 phospholipase A2의분비를억제하고염증반응과관련된전사인자를억제하며, 염증회복에관여하는 lipocortin I 같은물질을증가시켜염증을억제한다. 또한염증성싸이토카인인 IL-1a의분비를낮춘다. 면역억제작용은백혈구가염증부위로이동현상을막고, 내피세포, 과립구, 비만세포, 섬유아세포 (fibroblast) 등의면역기능을방해한다. 또한 IL-2의억제를통해 T 세포의증식을감소시키고세포자멸사 (apoptosis) 을유도한다. 증식억제작용은 DNA 합성과유사분열을억제한다. 또한각질형성세포의크기와증식을감소키고섬유아 세포의합성과 collagen 형성을억제한다. 혈관수축작용은히스타민, 프로스타글란딘등혈관확장물질의분비를 억제한다. 또한상부진피층의모세혈관을수축시킴으로서홍반을감소시키기도한다. 2) 효능 효과 국소스테로이드제는아토피피부염치료에서보습제와함께가장중요한기초가되는약제로서면역세포에작용하여항원전달을방해하고염증성싸이토카인의분비를억제하여급성아토피피부염에서중요한항염제로작용한다. 이약제는급성가려움증을완하시키는데효과적이고항미생물질의생산을억제하는염증성싸이토카인을감소시켜아토피피부염환자의피부에서황색포도알균 (Staphylococcus) 의집락화를감소시키는효과가있다. 국소스테로이드제는혈관수축작용에따라가장강한등급에서가장약한등급까지 7 등급으로나누며, 피부염증의심한정도와치료부위, 환자의나이에따라적절한약제를선택한다. 유소아또는노인에서는피부 가얇아국소스테로이드제의투과율이높기때문에권고된등급보다한등급낮은약제를사용하도록한다.

18 18/28 3) 용법 용량 국소스테로이드제는 1 일 2 회도포하는방법을추천한다. 일부강한국소스테로이드제또는 일부신제품 의경우에는 1 일 1 회도포로충분한효과를볼수있다. 적정량을설명하기위한지표로손가락마디단위 (fingertip unit, FU) 가흔히사용된다. 손가락마디단위는 5mm 직경의연고를환자의검지손가락끝한마디

19 19/28 길이만큼일렬로짰을때의용량으로약 0.5g 에해당하며환자의손바닥크기 2 배의면적에도포할적정량 이다. 국소스테로이드제는초기에피부염증을호전시킬수있는충분히강한약제를사용하고이후호전되면도포횟수나약제의강도를낮춘다. 얼굴이나외음부의경우상대적인약물흡수가높은부위이고, 국소스테로이드제부작용이쉽게발생하기때문에가급적낮은강도의연고를사용해야하며몸, 팔과다리등은중등도혹은높은강도의연고를사용해야한다. 손바닥이나발바닥의경우연고제의경표피흡수가가장낮으므로가장높은단계의스테로이드제를단기간사용하는것이좋다. 이약제들은소아의경우체중에비해체표면적이크기때문에동일량을도포하더라도과도하게흡수할 수있으므로주의하여야한다. 얼굴, 목, 접히는부위처럼피부가얇은부위에도포할경우에도전신흡수가 일어날수있기때문에주의하여야한다. 이약제들은상처회복을지연시키지만딱지나갈라진부위에도포함하여병터부위전체를덮을수있도록 충분히넓고고르게도포하고정상피부는포함되지않도록주의가필요하다. 병변이없는부위에도포하는 경우피부위축을초래할수있기때문이다. 이약제들은태선화가심한병변에는밀봉요법이도움이되며효과를높이기위해서는크림이나연고를바르기전에약 5분간물에담가피부를수화시키는것이좋다. 밀봉치료를하면약제의피부흡수가 배까지증가하여국소피부위축혹은시상하부-뇌하수체-부신축 (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA) 같은부작용이조기에나타날수있기때문에전신적으로도포하는경우주의하여야한다. 이약제들은염증증상이없어지면점진적으로감량이필요하며도포횟수나강도낮은약제로변경하는 방법이필요하다. 병변의안정기에도자주재발하는부위에주 1 2 회도포할경우재발의빈도를감소시키는 효과가있다.

20 20/28 4) 부작용 국소스테로이드제는안전성에있어서, 특히지속적으로사용할경우에는심각한문제를일으킬수있어주의하여야한다. 부작용은연고의강도, 도포부위, 밀폐유무, 도포면적등과관계가있다. 소아, 특히영유아는체중에비해체표면적이넓으므로스테로이드제가전신으로흡수되어부신억제와같은부작용이나타날가능성이크며, 기저귀착용부위는밀폐가되므로흡수율이높아질수있다는것을염두에두어야한다. 대표적인국소부작용으로는팽창선 (striase distensae), 피부위축, 입주위피부염, 스테로이드여드름등이나타날수있으나약제사용을중지하면없어진다. 전신부작용으로는체중에비해체표면적이넓은영, 유아에서간혹부신억제가발생하기도한다. 위와같은부작용을최소화하기위해서는연고를도포하는횟수를줄이면서다른치료법을병행해야한다. 또한국소스테로이드제등이병변부위의항균펩타이드발현을감소시키는것으로알려져있으며이로인하여 2차감염등이쉽게나타난다. 따라서, 이러한증상을개선하기위한외용항균펩타이드제제의개발이나항균펩타이드의발현을조절하는물질의개발등이아토피피부염의개선이나치료에효과적일것으로예상할수있다. 2. 국소칼시뉴린억제제 (Topical calcineurin inhibitor, TCI) 국소칼시뉴린억제제는광범위한부위에장기간사용할수있고국소스테로이드제에서나타날수있는국소 부작용뿐만아니라시상하부 - 뇌하수체 - 부신축 (HPA) 억제나성장장애와같은전신적인부작용이없다. 또한 경증의아토피피부염치료와유지요법으로사용하기에적절하다. 1) 기전 체내염증반응은항원이 T 세포의수용체에결합하여 T 세포가활성화되면세포내칼슘이온이증가하고칼슘이온이 calmodulin과결합하여 phosphatase인 calcineurin을활성화시킨다. 활성화된 calcineurin은세포질내 NF-ATp(nuclear factor of activated T cells) 에서 phosphate기를제거하면 NF-ATp가핵내로이동하고핵내 NF-ATn과결합하여유전자의 promotor에결합함으로써 IL-2, IL-3, IL-4, TNF-α 같은염증성싸이토카인의전사를유도하게된다.

21 21/28 Mechanism of Calcineurin Inhibitor( 출처 : www. accessmedicine.com) 국소칼시뉴린억제제는세포질내의 immunophilin인 FKBP(FK-506 binding protein) 과결합하여 calmodulin-dependent phosphatase인 calcineurin의작용을억제하며, NF-ATp가핵내로이동하는것을차단함으로써 Th 세포의활성화를억제하여염증성싸이토카인의생성을차단한다. 또한항염증효과이외에도 TRPV1에대한효과를통하여가려움증을억제한다. 2) 효능 효과 국소칼시뉴린억제제는기존의치료방법에보충적으로사용하거나, 국소스테로이드제와달리장기간사용시 에도비교적부작용의가능성이적으므로병변재발의예방목적으로장기간에걸쳐사용할수있다. 임상적으로국소칼시뉴린억제제는국소스테로이드제에비해효과가열등한데이유는피부의염증반응을억제 하는범위의차이에서기인한다즉, T 세포활성화억제에만주로관여하는국소칼시뉴린억제제에비해국소 스테로이드제는모든종류의피부염증반응을억제하고, bradykinin 등다른염증매개체의생성까지도차단할

22 22/28 수있기때문이다. 하지만, 국소스테로이드제에의한피부위축이나혈관확장을일으키지않기때문에얼굴, 눈주위, 입주위, 성기부위, 사타구니, 겨드랑이등접히는부위에효과적이다. 도포초기에환자에게화끈거림이나피부발진등이생길수있지만국소스테로이드제처럼 collagen 합성을억제하여피부위축을유발하는부작용이없고, 장기간도포하여도전신적으로는흡수되는양이미미하여전신부작용의우려가거의없는장점이있기때문에국소스테로이드제에대한대체효과가있다. 2009년 JAAD에는소아아토피피부염환자에게 tacrolimus 또는 steroid를국소투여시효과를비교한예비연구결과가발표되었다. 이연구는처음 2주동안은아침에 tacrolimus를저녁에 steroid를도포하도록해증상을조절했고, 이후 2주동안은주중에는 tacrolimus를 1일 2회계속도포하고주말 2일동안은아침에 tacrolimus를저녁에 steroid를도포하도록했다. 증상호전이유지되면이후 2주동안은 tacrolimus만 1일 2회도포하다가 1일 1회로줄이고 (2주간), 마지막에는피부연화제만투여하도록했다. 그결과, 이상반응을유발하지않으면서아토피피부염의급성증상악화도예방할수있었다. 따라서 pimecrolimus를 steroid와적절히투여하면 steroid의이상반응을최소화하면서아토피피부염을효과적으로조절할수있었다고보고했다. 3) 용법 용량 국소칼시뉴린억제제는 1일 2회도포가일반적인방법이다. 1일 2회도포는 1일 1회도포보다염증의감소, 병변의소실, 가려움의감소모두에서효과적이다. 따라서적극치료단계와유지치료단계에서사용이권장된다. 적극치료시급성기병변이소실될때까지 1일 2회도포하며병변이자주재발하는경우병변이호전되어정상으로보이는부위에도잦은재발이보이는부위에주 2 3회약제를도포하는유지치료가아토피피부염의재발횟수를감소시키며재발을지연시키는효과가있다. 4) 부작용 국소칼시뉴린억제제의가장흔한부작용은도포부위의따갑고화끈거리는느낌 ( 작열감, burning sensation) 이며 tacrolimus 는약 26~58%, pimecrolimus 는 10~26% 로약간의차이가있다. 부작용은시간이 지나면서호전되며심한경우국소스테로이드제를먼저얇게바른후에도포하면호전된다. 현재까지는 tacrolimus 와 pimecrolimus 모두 2 세이상의소아에서사용하도록허가가되어있으나 0.03% tacrolimus 와 pimecrolimus 는 2 세이하의영유아에서도안전하게사용할수있다. Tacorlimus 와 pimecrolimus 혈중농도를정기적으로모니터링할필요는없다.

23 23/28 5) 해당약제 국소칼시뉴린억제제에는 tacrolimus와 pimecrolimus이있다. 두약제는화학구조도비슷하고작용기전도유사하지만약간의차이가있다. Tacrolimus는기본적으로장기이식후거부반응을억제하기위한경구제제로개발된약물이지만, pimecrolimus는처음부터피부질환치료제로개발되었다. 치료효과는 tacrolimus가 pimecrolimus보다우수하지만 tacrolimus는지용성이적기때문에피부를쉽게통과한다. 반면, pimecrolimus는지용성이크기때문에주로피부에만분포되고전신으로는거의흡수되지않는다. Tacrolimus 는중등도또는중증의아토피피부염에, pimecrolimus 는경증또는중등증의아토피피부염에 사용한다. 이약제들은급성기아토피피부염의치료뿐아니라유지 (proactive) 치료에도사용하는것을권장 하고있다. (1) Tacrolimus( 제품명 : 프로토픽연고, Protopic R ) Tacrolimus는 Tsukuba의 t, macrolide의 acrol, immunosuppressant 에서 imus' 를따만들어진이름이다. 이약제는 Streptomyces tsukubaensis에서추출되어개발된약제이다. 원래간이나신장등의장기이식환자에서거부반응을억제하기위하여전신적으로사용되어왔던면역억제제이다. 이약제는 cyclosporin보다면역억제효과가 배강한것으로알려져있고, cyclosporin은국소제로사용할경우효과가없는반면에 tacrolimus는분자량이상대적으로작아적어도염증이있는피부에는비교적잘흡수되어효과를나타낸다. (2) Pimecrolimus( 제품명 : 엘리델크림, Elidel R ) Pimecrolimus 는 Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus 에서추출한항진균제를선별하는과정에서 발견된 ascomycin 유도체이다. Tacrolimus 와함께아토피피부염의치료에효과적이며부작용적은국소면역억 제제이다. 이약제는 tacrolimus와동일한작용부위로알려진 FKBP12에대한친화력은 tacrolimus가 pimecrolimus 보다더강하지만두약물의화학구조는거의동일하며일부작용기만차이가있을뿐이다. 하지만 tacrolimus와달리전신으로거의흡수되지않으므로면역억제와같은전신적인이상반응을거의유발하지않는다. 또한국소스테로이드제와달리피부를위축시키지않고 T세포에서염증성싸이토카인의분비를선택적으로저해하며, Langerhans cell도고갈시키지않아국소스테로이드제보다안전하다. 이약제는경증에서중증의유아, 소아및성인아토피피부염환자에서안전하고효과적인치료성과를나타 내었으며, 매우민감한부위의피부에도큰자극없이사용할수있다. 이는지질친화성으로피부에흡수가잘

24 24/28 될뿐만아니라도포초기에환자에서나타나는화끈거리는증상이 tacrolimus 보다적은것으로알려져있다. 전신치료 전신치료제는보습제사용, 악화인자회피, 환자교육등과국소스테로이드, 국소칼시뉴린억제제도포등의국소적극치료에반응하지않는경우에사용한다. 현재사용이가능한전신면역조절제는단기간의전신스테로이드제, 알레르겐면역요법 (allergen immunotherapy), cyclosporine 외에도반응및환자의연령, 알레르기동반유무, 일반건강상태, 임신여부, 선호도에따라 azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil, alitretinoin, IFN-γ 등이있다. 하지만전신스테로이드제를제외한전신약제들은국내에서아토피피부염의치료에승인되지않았다. 1. 알레르겐면역요법 (Allergen immunotherapy) 면역요법은알레르기질환의주요발병기전인알레르기반응을근본적으로개선시킬수있는치료법이다. 면역 요법은임상증상을호전시킬뿐만아니라약물요법의필요성을감소시키고새로운알레르기질환의발생을예방 하며치료종료후에도장기적으로임상증상의호전을유지시킬수있다. 하지만치료효과가높은환자를미리예측할수있는임상지표혹은검사지표가명확하지않고환자개개인 마다의치료효과가다를수있으며치료기간이장기간필요하다. 1) 기전 면역요법에대한기전은아직까지완전하게밝혀져있지않지만피하혹은설하로투여된고농도의알레르겐이항원제시세포 (antigen-presenting cell) 인수지상세포 (dendritic cell) 를통해서알레르겐- 특이조절 T세포 (regulatory T cell) 를활성화시켜 IL-10과 TGF-β 분비를유도하고, 분비된 IL-10과 TGF-β에의해알레르겐특이 Th2 세포의활성화가억제되고, 알레르겐특이 B 세포에서차단항체인 IgG 항체생산이증가되어알레르기반응을억제하는것으로추측되고있다. 2) 대상환자 대상환자는알레르기검사 ( 알레르기피부시험또는혈청알레르겐 - 특이 IgE 항체검사 ) 양성결과에따 라알레르겐에대한감작이명확하게확인된환자들에서시행된다. 또한감작된원인알레르겐에노출시

25 25/28 알레르기증상이발생되며원인알레르겐에대한충분한회피가어려운환자들과표준적인약물치료만으로 알레르기질환의증상이잘조절되지않거나약물치료에부작용이있는경우혹은환자가장기적인약물요법 을거부하는경우에도해당된다. 3) 알레르겐의종류및선정 알레르겐종류에는꽃가루와집먼지진드기, 그리고곰팡이그리고개와고양이가있다. 이들알레르겐의종류를선정할때에는알레르기피부단자시험또는혈청알레르겐특이 IgE 항체가양성을보이고의심되는알레르겐에대해서잦은빈도로실생활에서노출되며알레르겐에대한노출과임상증상간의연관성이병력이나유발검사결과로확인된알레르겐으로한정하는것이바람직하다. 4) 종류및방법 알레르겐의투여경로에따라피하, 설하, 비강 / 기관지내흡입과경구로투여하는방법들이있다. 전통적으로알레르겐을피하주사로투여하는피하면역요법이가장널리사용되어왔으며설하면역요법도사용이증가되고있다. 피하면역요법은설하면역요법보다더높은치료효과를보ㅇl지만심한전신부작용의발생이많을수있다. 2. Cyclosporine Cyclosporine은칼시뉴린억제제 (calcineurin inhibitor) 로서 T 세포에서 IL-2 같은염증성싸이토카인의분비를억제하는작용을한다. 이약제는국소치료제, 경구항히스타민제와같은 1차약제로호전되지않는중등도이상의환자에서면역조절제가필요한경우사용할수있다. 또한 2세이상소아에서사용할수있지만아직안전성은명확히밝혀지지않았다. 이약제는국내에서승인은되지않았지만기존치료에불응성인중증의아토피피부염에 2차적으로투여하는경우보험에서는인정하고있다. 3. Azathioprine Azathioprine 은항대사제기전의면역억제제로서 cyclosporine 보다골수기능억제, 피부암, 백혈구감소 등심각한부작용을초래할수있고치료효과가부족하므로 cyclosporine 사용에도불구하고반응이없거나 부작용이발생하여사용하기힘든중등도이상의성인환자에게단기간사용할수있는 2 차약제이다.

26 26/28 4. Alitretinoin( 제품명 : 알리톡연질캡슐 ) Alitretinoin은경구 retinoid 제제로 RAR(retinoic acid receptor) 와 RXR(retinoid X receptor) 모두에효능약 (agonist) 으로작용한다. 이약제는 9-cis retinoid이고 isotretinoin은 13-cis retinoid로, 화학구조는유사하지만피부건조부작용발생율이낮고안전하며 최소 4주간강력한국소스테로이드제치료에도반응하지않는성인의만성재발성만성손습진 에사용한다. 이들 retinoid 제제들은 RAR과 RXR에작용하는정도가다르므로 isotretinoin은여드름치료제로, acitretin은건선치료제로사용되고있다. Alitretinoin이피부건조나지질상승등의이상반응이적기때문에이론적으로는건선의유지요법으로투여하는것도고려할수있다. Alitretinoin, isotretinoin, acitretin 모두각질세포의 apoptosis를촉진한다는공통점이있고다만그정도의차이가있으므로각각의적응증이다르다. 보조적인치료 1. 경구항히스타민제 경구항히스타민제에는 hydroxyzine, diphenhydramine 등이있다. 이약제들은주로진정작용이있는 H1 항히스타민제가유효하며, 이러한항히스타민제는수면장애를일으킬정도로심한소양감을효과적으로조절할수있다. 진정작용이없는항히스타민제는아토피피부염의소양증조절에거의효과가없는것으로알려져있으나 leukotriene이나 platelet activating factor의작용을억제하는항히스타민제는효과를기대할수있다. 항히스타민제는아토피피부염의치료에있어서는제한적인역할밖에는담당하지못한다. 피부발진과이와 연관된가려움증은이라는면에서공통점을가지는이두질환의치료에있어항히스타민제의효과가그토록 다른이유는무엇일까? 쉽게떠올릴수있는이유로는, 두드러기에의한가려움증을비롯한임상증상은비만세포에서분비되는히스타민이라는매개체에의해발생하기때문에항히스타민제에의해가려움증을비롯한두드러기의주요증상이효과적으로억제되는반면아토피피부염에있어서는가려움증을유발하는매개체가히스타민이외에도매우다양하기때문에항히스타민제만으로는가려움증을효과적으로조절할수없기때문이다. 따라서아토피피부염의가려움증치료에항히스타민제가얼마나효과가있는지에대하여는논란이있다. 항히스타민제는아토피피부염에서항히스티민제의역할은제한적이지만가려움증조절에필요하고항히 스타민제와국소스테로이드제병합요법은가려움증완화에도움을준다.

27 27/28 2. 항균제제 Staphylococcus aureus은균자체가생산하는독소가초항원 (superanti-gen) 으로작용하여아토피피부염을악화시키는것으로알려져있다. 갑자기피부염이심해지는경우전신적으로항생제를투여함으로써치료효과를볼수있으며피부염이심한국소부위에는항생제연고를도포하는것이도움이될수있다. 경구약제로는 cephalosporin 및 erythromycin 혹은같은계열인 azithromycin, clarithromycin을많이사용하고국소적으로는주로 mupirocin을도포한다. 피부장벽기능손상으로인해세균, 바이러스등의 2차적감염을위해사용하는항균제에대해선신중한선택이필요하다. 국소또는전신항생제의장기간사용은오히려항생제내성의위험과감작을증가시킬수있다. 하지만효모균감염이의심되는두경부피부염 (head and neck dermatitis) 등이있을때에는항진균제가도움이될수있다. 3. 건강기능식품 건강기능식품중프로바이오틱스, 감마리놀렌산, 생약, 비타민D 등보조요법은아토피피부염예방및치료에도움이될수있다고언급은했으나실제임상에서는많이적용하고있지는않고있다. 특히 probiotics ( 유산균제제등 ) 의치료효과는메타분석에따라치료적유용성이입증이안되었다는연구가있고아토피피부염의예방에효과적이라는연구도있다. 후자의경우알레르기소인유무에상관없이출생전후에산모와아기가유산균제제단독혹은유산균복합제를복용하는것이효과적이라보고하고있다. 하지만아직까지는임상적으로충분한근거를마련하지못하고있다.

28 28/28 참고자료 국내식약처허가사항미 FDA 허가사항 2015년한국형아토피피부염치료가이드라인 Journal of Life Science 2017 Vol. 27. No ~610 Kor. J. Aesthet. Cosmetol., Vol. 13 No. 6, , December 2015 Kor. J. Aesthet. Cosmetol., Vol. 13 No. 6, , December 2015 AAD clinical guideline, J Am Acad Dermatol Jul;71(1): J Korean Med Assoc 2015 May; 58(5): Allergy Asthma Respir Dis 2(1):8-15, March 2014 J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): J Korean Med Assoc 2014 March; 57(3): Allergy Asthma Respir Dis 1(1):20-28, March 2013 대한피부과학회지 2013;51(4): Korean Journal of Investigative Dermatology 2007 ; Vol. 14, No. 3, pp 각종인터넷자료