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1 ISSN 5-68 (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 7 권, 제 호, 4 년 4 월 J Korean Fract Soc 4;7():-9 Original Article 중증외상환자에서초기진단에실패한골절 박희곤 유재성 이형석 단국대학교의과대학단국대학교병원정형외과학교실 Missed Fractures in Severely Injured Patients Hee-Gon Park, M.D., Jae-Sung Yoo, M.D., Hyung-Suk Yi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Dankook University Hospital, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea Purpose: The purpose of this study is to analyze anatomic distributions, diagnostic methods, and prognosis of missed fractures in patients with severe injury. Materials and Methods: A review of single-institutional medical records between January and May identified 58 patients with 6 delayed diagnoses of fractures among 4,64 severely injured patients older than years with Injury Severity Scores higher than 6. We evaluated combined injuries, location of fractures, diagnostic methods, and reasons for missed diagnosis at initial exam. Results: Among 6 missed fractures, there were eight cases of spine fracture, cases of peri-shoulder joint fracture, eight cases of upper extremity fracture, cases of pelvis of acetabulum fracture, and 6 cases of lower extremity fracture. Head injury was the most common concomitant injury ( cases). Initially missed fractures were most commonly discovered by official reading by radiologists. The most common reasons for misdiagnosis were the use of improper radiologic study and missed-reading of proper radiologic studies. Conclusion: In order to prevent misdiagnosis of fractures in patients with severe injury, meticulous physical examination with suspicion of fractures should come first. In addition, obtaining proper radiologic study and thorough evaluation of radiologic images are important to decreasing the rates of missed fracture diagnoses. In addition, thorough surveillance for ipsilateral fractures is important in extremities with identified fractures. Key Words: Severely injured patient, Fracture, Missed fracture 서 론 Received October, Revised December, Accepted December 8, Address reprint requests to: Jae-Sung Yoo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Dankook University Hospital, Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan -75, Korea Tel: ㆍFax: idbabe@naver.com Financial support: None. Conflict of interest: None. 사고로인해발생하는중증외상환자들의수는계속해서증가하고있으며, 생명을위협하는손상들은주로흉부, 복부및골절에서발생한다. ) 따라서이러한손상들을초기진단하기위해서본원에서는흉부, 골반단순방사선촬영및 focus assessed sonography in trauma (FAST) 를시행하고있다. 초기진단을위한노력에도불구하고중증외상환자에서의초기진단실패는지속적으로발생하고있으며.%-9.% 로다양하게보고되고있다. -5) 중증외 Copyright c 4 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/.) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 4 Hee-Gon Park, et al. 상과동반된골절은초기손상에서간과되기쉬우며, 지연진단될경우기능적, 미용적인장애가남을수있으므로더욱주의를요한다. 6) 따라서저자들은후향적연구를통하여단국대학교병원에내원한중증외상환자에서어떠한골절들이초기진단에실패하였는지와, 그원인과진단과정에대해살펴보고자하였다. 대상및방법 본연구는 Institutional Review board 승인후, 년 월부터 년 5 월까지본원응급실에내원한 세이상의성인에서 Injury Severity Score (ISS) 6 이상의중증외상환자 4,64 명중골절의초기진단에실패하였던 58 명, 6 예의골절을대상으로후향적으로실시하였다. 모든경우에서 advanced trauma life support protocols 에따라 초기처치를시행하였다. 초기처치로기본적인호흡, 맥박등의생체징후및신경학적증상을조사하였다. 이어서손상부위를알아내기위해서면밀한이학적검사를시행하였고흉부, 골반, 경추부에대해우선적으로단순방사선촬영을실시하였다. 초기방사선검사는응급실에서외상전문의에의해판독되었으며근골격계방사선과전문의의판독은입원후에시행되었고모든영상은 picture archiving and communication system 을이용하여판독하였다. 정형외과전문의의검진및진료는외상전문의가필요하다고판단하여진료의뢰를한경우에시행되었다. 지연진단된골절의정의는두개골, 안면골, 늑골을제외한모든골절에서입원 시간이내에진단내리거나의심하지못하였던경우로하였다. 7) 골절이의심되나혈역학적으로불안정하여초기입원기간에더이상의방사선학적검사시행이어려워향후검사가예정된경우는지연진단된골절에서제외하였다. Table. Fractures Missed in 56 of 4,64 Polytrauma Patients Missed fracture n (%) Associated injury (n) Head Chest Abdomen Same extremity lesion Spine T-spine L-spine Shoulder girdle Clavicle Scapula Acromion Upper extremity Distal radius Distal ulna Carpal Metacarpals/phalanges Pelvis Pubis Acetabulum Lower extremity Femoral neck Femoral shaft Distal femur Patella Tibial plateau Fibula Lateral malleolus Medial malleolus Distal tibia Calcaneus Metatarsals/phalanges 6 (9.68) 4 (6.45) 4 (6.45) 6 (.) The result of sum showed errors related with rounding off.

3 Missed Fractures in Severely Injured Patients 5 환자의성별및나이, 수상기전, 내원후처치, 초기방사선검사, 중환자실치료, 수술적치료등에대해조사하였다. 통계적분석에는 IBM SPSS ver.9. (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을이용하였다. 결 년부터 년까지본원응급실에내원한중증외상환자중골절의초기진단에실패하였던 58 명의평균연령은 세 (-86 세 ) 였고, 남자 47 명 (8.%) 여자 명 (8.97%) 이었다. ISS 는평균.78 (6-57) 이었고, 58 명중 4 명 (4.4%) 은내원당시기관삽관이필요한상태였으며, 7 명 (.7%) 은수축기혈압이 9 이하로저혈량성쇼크가의심되는상태였다. 교통사고로 47 명이수상하였으며그중보행자사고가 명, 모터싸이클사고가 명, 자동차사고가 4 명이었다. 그외낙상 9 명, 압착손상 명이었다. 총 6 예의초기진단에실패한진단중척추골절이 8 예, 견관절주위골절이 예, 상지골절이 8 예, 골반및비구골절이 예, 하지골절이 6 예였다 (Table ). 초기진단에실패한골절환자에서동반손상은두부손상이 예로가장많았으며, 각골절과동반된손상에대해살펴보면척추골절에서는두부손상이 75.% (8 예중 6 예 ), 견관절주위골절에서는흉부손상이 7.% ( 예중 7 예 ), 상지골절에서는두부손상과동측상지손상이모두 5.% (8 예중 예 ), 골반및비구골절에서는복부손상이 7.% ( 예중 7 예 ), 하지골절에서는동측하지손상이 8.46% (6 예중 예 ) 로가장많았다 (Table ). 지연진단방법으로는방사선의학전문의의판독에의한경우가가장많았고, 환자가불편감을호소하여발견한경우, 골주사검사에의해우연히발견된경우의순서였다 (Table ). 초기진단에실패한원인을살펴보면골절선이명확하지않거나판독을잘못하여골절을발견하지못한 과 경우가.87% 로가장많았고, 환자의전신상태가불량하여문진및이학적검사가불가능하였던경우, 같은부위에다른골절이동반되어간과된경우순서였다 (Table ). 초기에전신상태가불량하여병력청취나이학적검사가시행되지않아진단에실패하였던 6 예에대해살펴보면두부손상이 7 예로가장많았고, 흉부손상이 예, 복부손상이 예였고, 두부손상, 흉부손상및복부손상이동반된경우는 4 예였다 (Table ). 동측에다른골절이동반되어간과된 9 예에대해살펴보면대퇴골간부골절에서대퇴골경부의비전위골절이동반된경우가 예로가장많았고, 대퇴골간부골절과동반된슬개골의비전위골절 예, 쇄골원위부골절과동반된견갑골견봉의비전위골절이 예, 요골원위부골절과동반된주상골의비전위골절 예, 요척골원위부골절과동반된중수지골골절 예, 발목양과골절과동반된중족골 Table. Reasons for Missing the Diagnosis Variable n (%) Radiographic misinterpreted Subtle by still visible fractures Radiographically imperceptible Improper radiographic images Block by splinting devices Poor positioned radiographs Metal artifact No history taking and physical examination Head injury Chest injury Abdominal injury Combined injuries of head, chest, or abdomen Cause of poor general condition of patients No radiograph done Inadequate physical examination More than one lesion in the same region (.87) 9 (4.5) (9.5) (.) (.) 6 (5.8) 7 (.9) (.) 4 (6.45) (9.5) 7 (.9) 9 (4.5) 6 (.) The result of sum showed errors related with rounding off. Table. How the Diagnosis Was Made Variable n (%) Routine review of the radiograph by radiologist Simple radiograph Computer tomography Magnetic resonance imaging Patient s self reference Incidental detection through the bone scan Diagnosed in other department During planned follow-up 9 (46.77) (.87) 6 (9.68) (.) 8 (9.) (.97) (.6) (.6) 6 (.) The result of sum showed errors related with rounding off. Table 4. Patients with More than One Lesion in the Same Extremity Lesion diagnosed Lesion missed n Femoral shaft fracture Femoral shaft fracture Distal clavicle fracture Distal radius fracture Distal radioulnar fracture Bimalleolar fracture Ipsilateral femoral neck fracture Ipsilateral patella fracture Acromion fracture Scaphoid fracture 5th Metacarpal shaft fracture nd Metatarsal base fracture 9

6 Hee-Gon Park, et al. 기저부골절 예였다 (Table 4). 지연진단된시기를살펴보면 일이내진단한경우가 9 예 (.65%), 일이상 주이내에진단한경우가 예 (5.6%), 주이상경과되어진단된경우가 예 (7.74%) 로 일이상 주이내에진단되었던경우가가장많았다 (Table 5).

단순방사선사진상골절선이관찰되지않아자기공명영상을시행하였으며, 이를통하여우측슬관절경골고평부골절을진단하였다 (Fig. ).. 증례 4 세남자환자로자동차운전자사고로수상하였으며, Table 5.

내원당시좌측대퇴골간부골절을발견하여내원 일째도수정복술및골수강내고정술을시행하였으나, 술후 일째간과된대퇴골근위부골절이발견되어추가적으로나사못고정술을시행하였다 (Fig. ). 고 응급실에서골절의초기진단실패는적절한치료과정을지연시켜환자에게합병증을야기할수있으며, 8) 또한법적의료분쟁의가장흔한이유중하나이다.

) Irving 과 Irving ) 은특히두부손상이동반된환자에서초기진단에실패할가능성이높다고보고한바있으며, McLaren 등 ) 은두부손상이동반되었거나의식이저하된경우에초기평가가어려우므로면밀한이학적검사를통해골절을의심하는것이중요하다고하였다. 본연구에서도골절의초기진단에실패한예의동반손상중에서두부손상이 7.

4 6 Hee-Gon Park, et al. 기저부골절 예였다 (Table 4). 지연진단된시기를살펴보면 일이내진단한경우가 9 예 (.65%), 일이상 주이내에진단한경우가 예 (5.6%), 주이상경과되어진단된경우가 예 (7.74%) 로 일이상 주이내에진단되었던경우가가장많았다 (Table 5).. 증례 4 세남자환자로모터싸이클운전자사고로수상하였으며경막하출혈이있었고, 다발성늑골골절과동반된혈흉이있었다. ISS 는 7 점이었다. Glows coma scale 8 점이었고, 내원당시기관삽관이필요한상태였다. 내원 일째우측슬관절주위에연부조직종창및동통및압통이관찰되어단순방사선사진을촬영하였다. 단순방사선사진상골절선이관찰되지않아자기공명영상을시행하였으며, 이를통하여우측슬관절경골고평부골절을진단하였다 (Fig. ).. 증례 4 세남자환자로자동차운전자사고로수상하였으며, Table 5. Delay from Accident to the Diagnosis of an Injury -4 hours -7 days More than week Delay time n (%) 9 (.65) (5.6) (7.74) 6 (.) 복강내출혈및비장파열이동반되어있었다. ISS 는 7 점이었다. 내원당시좌측대퇴골간부골절을발견하여내원 일째도수정복술및골수강내고정술을시행하였으나, 술후 일째간과된대퇴골근위부골절이발견되어추가적으로나사못고정술을시행하였다 (Fig. ). 고 응급실에서골절의초기진단실패는적절한치료과정을지연시켜환자에게합병증을야기할수있으며, 8) 또한법적의료분쟁의가장흔한이유중하나이다. 9) 다발성외상을동반한중증외상환자에서의전위가심하지않은골절은정확한이학적평가가어려우며만족스러운영상의학검사를통해정확한진단을내리기에어려움이있다. ) Irving 과 Irving ) 은특히두부손상이동반된환자에서초기진단에실패할가능성이높다고보고한바있으며, McLaren 등 ) 은두부손상이동반되었거나의식이저하된경우에초기평가가어려우므로면밀한이학적검사를통해골절을의심하는것이중요하다고하였다. 본연구에서도골절의초기진단에실패한예의동반손상중에서두부손상이 7.9% 로가장흔한동반손상이었다. 지금까지보고된연구마다중증외상환자및다발성외상환자에대한기준이일치되지않았기때문에정확한비교는어렵지만, Guly 8) 는응급실에서초기진단에실패한경우가.6% 라고보고한바있으며, Juhl 등 ) 은초기진단에실패한골절이.5% 라고보고한바있다. 본연구에서도 9,64명중 58명 (.6%) 에서초기진단에실패하여유사한발생률을보였다. 단순방사선사진은아직까지도다발성외상환자및중 찰 Fig.. (A) Antero-posterior and lateral radiographs of the knee in a 4-year-old man show no definite fracture lines. (B) Sagittal and coronal T-weighted magnetic resonance images show a tibial plateau fracture.

$. (A) Anter-posterior and lateral radiographs of the femur in a 4 year-old man show a femoral shaft fracture.$ $(C) Antero-posterior radiograph of the hip after the operation shows a neglected femoral neck fracture.$ (D) Antero-posterior radiograph of the hip after the secondary operation shows multiple screw fixation.

(D) Antero-posterior radiograph of the hip after the secondary operation shows multiple screw fixation.

또한 Wei 등 은 판독에서의 오류만큼 중요한 것 이 적절한 영상을 얻는 것이라고 강조하였으며, 석고붕대 를 착용한 채로 촬영한 단순방사선 사진에서 골절 진단에 실패하였던 경우, 단순방사선 촬영 당시 환자의 자세가 적 절하지 않아 정확한 영상을 얻지 못하여 진단에 실패하였 던

6%로 관찰되었다. 그러나 Blackmore 등5)과 Herzog 등6)은 척추 골절에서 는 단순방사선 사진의 진단 정확성이 높지 않으며 대신 컴 퓨터단층촬영이나 자기공명영상이 정확한 진단을 필요한 검사라고 하였다.

5 Missed Fractures in Severely Injured Patients 7 Fig.. (A) Anter-posterior and lateral radiographs of the femur in a 4 year-old man show a femoral shaft fracture. (B) Antero-posterior and lateral radiographs of the femur after the operation show intramedullary nailing fixation. (C) Antero-posterior radiograph of the hip after the operation shows a neglected femoral neck fracture. (D) Antero-posterior radiograph of the hip after the secondary operation shows multiple screw fixation. 증 외상 환자에서 골절의 진단에 가장 중요한 역할을 하고 있으며 응급실에서 단순방사선 사진의 판독의 오류로 초기 진단에 실패하는 경우가 4%-8%로 가장 흔하게 보고되고,4) ) 있다. 또한 Wei 등 은 판독에서의 오류만큼 중요한 것 이 적절한 영상을 얻는 것이라고 강조하였으며, 석고붕대 를 착용한 채로 촬영한 단순방사선 사진에서 골절 진단에 실패하였던 경우, 단순방사선 촬영 당시 환자의 자세가 적 절하지 않아 정확한 영상을 얻지 못하여 진단에 실패하였 던 경우 등의 예시를 제시하며 적절한 영상을 얻는 것이 정확한 골절 진단을 위하여 필수적인 요소라고 하였다. 본 연구에서도 단순방사선 사진이 부적절하였거나 판독과정에 서 오류를 범하였던 경우가.87%로 가장 많았고, 적절하 지 않은 영상으로 진단이 불가능하였던 경우도 8.6%로 관찰되었다. 그러나 Blackmore 등5)과 Herzog 등6)은 척추 골절에서 는 단순방사선 사진의 진단 정확성이 높지 않으며 대신 컴 퓨터단층촬영이나 자기공명영상이 정확한 진단을 필요한 검사라고 하였다. 본 연구에서도 초기 진단에 실패하였던 8예의 척추 골절에서 모두 단순방사선 사진을 통한 진단에 서 실패하였으며, 이후 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상, 골 주사 검사 등의 추가적인 검사를 통하여 진단하였다. ) Juhl 등 은 다발성 외상 환자에서 동측의 다른 골절을 초기 진단에서 실패한 예를 보고한 바 있으며, 골절이 발생하였을 경우 동측에 다른 골절이 있을 가능성이 높으 므로 더욱 주의를 기울여야 한다고 하였다. 본 연구에서도 6예 중 7예에서 동측에 동반 골절이 존재하였으며, 그 중 9예는 전위가 심하지 않아 초기 진단에 실패하였다. 9 예 중에서 대퇴골 간부 골절과 동반된 비전위성 대퇴골 경 부 골절의 초기 진단 실패가 예로 가장 많았다(Fig. ). 대퇴 간부 골절 중 대퇴 경부 골절을 동반하는 경우는 약 6%-9%로 보고되고 있으나, 대퇴 경부가 외회전되어 방사 선 사진이 촬영되는 경우, 대퇴 간부의 심한 통증 때문에 고관절부 통증을 호소하지 않는 경우 등의 원인 때문에 대퇴 경부 골절이 간과되기 쉬우며, 초기 진단 실패는 %-%

6 8 Hee-Gon Park, et al. 로보고되고있다. 7,8) 본연구의한계점으로는후향적연구라는점, 단일기관의연구로골절의초기진단에실패하였던경우의수가많지않은점, ISS 6 이상의중증환자만을대상으로하였기에 ISS 6 미만의환자에서발생한골절의초기진단실패의예는대상에서제외된점, 환자가사망하였거나지속적으로전신상태가불량하여골절진단을위한추가적인처치가이루어지지않은경우타병원으로전원을통하여향후추가적평가가이루어지지않는예에서는간과된골절의진단이이루어지지않았다는점이있으나, 중증외상환자를대상으로하여초기진단에실패한골절의원인, 진단과정, 위치등에대한분석으로그의의가있을것으로생각된다. 결 중증외상환자에서골절의초기진단실패를방지하기위해서는전신상태가좋지않을수록환자의증상호소에주의를기울여골절및손상을의심하는것이중요할것이다. 또한응급실내원초기에골절의정확한진단을위해서는전문의에의한정확한진단이필요할것으로생각된다. 또한적절한영상평가를위해서는정확한자세에서석고붕대에의한영상의간섭없이정확한영상을얻는것이중요하며, 척추골절에서는컴퓨터단층촬영이나자기공명영상등의추가적인검사가진단의정확성을높일수있을것이다. 특히골절이발견된경우동측상지또는하지의다른골절의평가에더욱주의를기울여야할것이다. 론 References ) Richmond J, Egol KA, Koval KJ: Management of orthopaedic injuries in polytrauma patients. Bull Hosp Jt Dis, 6: 6-67, -. ) Houshian S, Larsen MS, Holm C: Missed injuries in a level I trauma center. J Trauma, 5: 75-79,. ) Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA: Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma, 44: -6; discussion 6-7, ) Kalemoglu M, Demirbas S, Akin ML, et al: Missed injuries in military patients with major trauma: original study. Mil Med, 7: 598-6, 6. 5) Pfeifer R, Pape HC: Missed injuries in trauma patients: a literature review. Patient Saf Surg, :, 8. 6) Born CT, Ross SE, Iannacone WM, Schwab CW, DeLong WG: Delayed identification of skeletal injury in multisystem trauma: the 'missed' fracture. J Trauma, 9: , ) Laasonen EM, Kivioja A: Delayed diagnosis of extremity injuries in patients with multiple injuries. J Trauma, : 57-6, 99. 8) Guly HR: Missed diagnoses in an accident & emergency department. Injury, 5: 4-46, ) Berlin L: Defending the "missed" radiographic diagnosis. AJR Am J Roentgenol, 76: 7-,. ) Wei CJ, Tsai WC, Tiu CM, Wu HT, Chiou HJ, Chang CY: Systematic analysis of missed extremity fractures in emergency radiology. Acta Radiol, 47: 7-77, 6. ) Irving MH, Irving PM: Associated injuries in head injured patients. J Trauma, 7: 5-5, 967. ) McLaren CA, Robertson C, Little K: Missed orthopaedic injuries in the resuscitation room. J R Coll Surg Edinb, 8: 99-4, 98. ) Juhl M, Møller-Madsen B, Jensen J: Missed injuries in an orthopaedic department. Injury, : -, 99. 4) Williams SM, Connelly DJ, Wadsworth S, Wilson DJ: Radiological review of accident and emergency radiographs: a -year audit. Clin Radiol, 55: ,. 5) Blackmore CC, Mann FA, Wilson AJ: Helical CT in the primary trauma evaluation of the cervical spine: an evidence-based approach. Skeletal Radiol, 9: 6-69,. 6) Herzog C, Ahle H, Mack MG, et al: Traumatic injuries of the pelvis and thoracic and lumbar spine: does thin-slice multidetector-row CT increase diagnostic accuracy? Eur Radiol, 4: 75-76, 4. 7) Watson JT, Moed BR: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: complications and their treatment. Clin Orthop Relat Res, (99): 78-86,. 8) Wolinsky PR, Johnson KD: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, (8): 8-9, 995.

7 ISSN 5-68 (Print) ISSN (Online) 대한골절학회지제 7 권, 제 호, 4 년 4 월 J Korean Fract Soc 4;7():-9 Original Article 중증외상환자에서초기진단에실패한골절 박희곤 유재성 이형석 단국대학교의과대학단국대학교병원정형외과학교실 목적 : 중증외상환자에서지연진단된골절의종류와원인, 진단방법및처치에대해알아보고자한다. 대상및방법 : 년 월부터 년 5월까지단국대학교병원응급실에내원한 세이상의성인에서 Injury Severity Score 6 이상의중증외상환자 4,64명중골절의초기진단에실패하였던 58명, 6예의골절을대상으로하였다. 동반손상의종류, 골절의위치, 진단방법, 초기진단에실패하였던이유에대해조사하였다. 결과 : 총 6예의초기진단에실패한진단중척추골절 8예, 견관절주위골절 예, 상지골절 8예, 골반및비구골절 예, 하지골절 6예였다. 동반손상은두부손상이 예로가장많았으며, 지연진단방법으로는방사선의학전문의의판독에의한경우가가장많았고, 초기진단에실패한원인을살펴보면방사선검사가적절하지않거나골절을발견하지못한경우가가장많았다. 결론 : 중증외상환자에서골절의초기진단실패를방지하기위해서는면밀한이학적검사를통해골절을의심하는것이우선시되어야할것이며, 적절한영상평가를위해서는정확한영상을얻는것이중요할것이다. 특히골절이발견된경우동측상지또는하지의다른골절의평가에더욱주의를기울여야할것이다. 색인단어 : 중증외상환자, 골절, 지연진단 접수일.. 수정일.. 게재확정.. 8 책임저자유재성천안시동남구망향로, 단국대학교병원정형외과 Tel , Fax , idbabe@naver.com Copyright c 4 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/.) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 9

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untitled ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 29 권, 제 3 호, 2016 년 7 월 J Korean Fract Soc 2016;29(3):200-205 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2016.29.3.200 Case Report 성인환자에서발생한동측의대퇴골간부골절에동반된전십자인대대퇴골부착부견열골절