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1 연구보고서 ( 수시 ) 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 황나미 채수미 이상림김용수 김재근 전진우

2 책임연구자 황나미한국보건사회연구원선임연구위원 주요저서 2013년난임부부지원사업결과분석및인공수정급여화방안한국보건사회연구원, 2014( 공저 ) 저출산고령사회에서의일차의료기관모형개발한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 공동연구진 채수미한국보건사회연구원전문연구원이상림한국보건사회연구원부연구위원김용수서울시공공보건의료지원단책임연구원김재근릿교대학교연구원전진우한국보건사회연구원연구인턴 연구보고서 ( 수시 ) 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2015 년 12 월 31 일황나미김상호한국보건사회연구원 [30147] 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 (1 층 ~5 층 ) 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 경성문화사 5,000 원 c 한국보건사회연구원 2015 ISBN

3 발간사 << 지난 10년동안우리나라는 OECD 회원국중최하위의저출산국가에속해있어서어느때보다도저출산극복을위한대책마련이시급한실정이다. 출산율저하의요인으로는만혼으로인한난임이그중하나인데, 난임진단자수는매년 20여만명으로지속적으로증가하고있다. 심화되고있는난임문제를해결하기위해서는그원인을파악해야하겠으나, 우리나라난임부부의상당수가원인을알수없는것으로나타나고있다. 이들의대부분은장기간의난임상태와반복적인보조생식시술로인해신체적 정신적고통과함께경제적부담까지가중되고있다. 난임으로인한스트레스, 심리적불안및우울등과같은정신심리적인문제들은다시난임의원인으로작용하여난임을극복하지못하게하는악순환을초래하고있다. 이러한이유때문에국제사회에서는 10여년전부터난임을난임부부의심리사회적위기로인식하여본격적으로난임부부들의감정적변화를관리할수있도록지원하고있으며, 유럽국가를중심으로한선진국에서는난임전문상담인력을개발하고프로그램을운영하는등난임부부의삶의질향상을위한정서적 심리적지원서비스를제공하고있다. 우리나라에서는올해 7월부터난임여성을대상으로한심리상담프로그램을시범적으로운영하고있다. 이에본연구는우리나라의난임상담정책의방향을설정하고필요한기반을마련하기위해정책자료의성격으로영국, 독일, 일본, 호주등의난임상담정책및프로그램을검토하고자시도되었다. 본연구는본원의황나미선임연구위원의책임하에수행되었으며, 본연구진은우리나라

4 난임상담시범사업의자료수집에협조해주신인구보건복지협회관계관께깊은감사를표하고있다. 본보고서의내용은건강보험제도권밖에서이루어지는우리나라난임정책의방향설정과난임부부의정서적 심리적지지체계개발을위한정책수립에기여할것으로기대한다 년 12 월 한국보건사회연구원원장 김상호

5 목차 Abstract 1 요약 3 제1 장서론 연구의필요성 연구목적 연구내용및방법 22 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 난임상담의중요성에대한국제사회의조명 난임여성의사회심리적건강연구동향 33 제3장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 영국 독일 일본 호주 80 제 4 장우리나라난임여성의정서심리상담서비스수요 난임여성의난임상담필요성 난임여성의난임관련상담서비스수요 93

6 제 5 장결론및향후정책과제 난임상담정책현안 난임상담프로그램개발을위한정책과제 108 참고문헌 115 부록 121 부록 1. 영국난임시술기관자가점검표 인간수정및배아발생관할관청 (Self assessment questionnaire Human Fertilization and Embryology Authority) : 상담부분 121 부록 2. 보건복지부인구보건복지협회난임상담실운영 123 부록 3. European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE) 의난임상담가이드라인 126

7 Korea Institute for Health and Social Affairs 표목차 표 2-1 난임대상자의보조생식시술종료결정에영향을미치는요인 30 표 3-1 BKiD 의난임상담인증자격유지를위한이수내용및포인트점수 60 그림목차 그림 1-1 연도별난임진단실인원추이 16 그림 1-2 원인불명난임 및 남성인자원인 비율의추이 : 인공수정 18 그림 1-3 정부난임부부지원사업의공적재원추이 20 그림 2-1 지속적인시술과삶의질에영향을미치는환자, 시술기관, 치료간의상호영향력을보여주는통합적접근 29 그림 3-1 난임전문상담센터의분포 (2012년 7월기준 ) 71 그림 3-2 난임전문상담센터상담건수추이 ( ) 72 그림 3-3 난임전문상담센터에서운영하는상담유형 (2012년 7월기준 ) 73 그림 3-4 일본난임전문상담센터의상담인력별상담건비율분포 (2011년) 74 그림 3-5 일본난임전문상담센터에서의상담내용 (2011년기준 ) 75 그림 4-1 체외수정시술경험여성의정신적 심리적고통요인 91 그림 4-2 체외수정시술경험난임부부의난임관련정신 심리상담및진료실태 92 그림 4-3 체외수정시술경험난임여성의심리상담프로그램이용의사 94 그림 5-1 난임치료각단계및사회심리문제유형별맞춤형상담제공을위한접근 110

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9 Abstract << Strategies of infertility counselling program of Industrialized Countries and Policy Implication in Korea In general, infertility is defined as a state not being able to get pregnant after one year of unprotected sex. About 200 thousands of women and men in Korea are diagnosed as infertile state every year. The purpose of this study is to review strategies of infertility counselling program(icp) of UK, Germany, Australia and Japan and identify demand for ICP and policy directions for a development of ICP in korea. According to this study, 61% of infertile women who experienced in IVF treatment by the National Supporting Program for Infertile Couples in 2014 suffered from a serious psychological distress, high anxiety and depression. These mental problems, which often cause a failure of infertility treatment, that is pregnancy, were caused by the burden of medical cost, isolation from husband family members and society regardless of husband family s relationship and income status. Nevertheless, most of the doctors of ART surgery only focus on certain aspects of medical treatment of infertility. They are inclined to overlook assessment and intervention of mental and

10 2 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 psychological problems of infertile couples. Because they are busy working schedules to treat and may not know diagnosis, prevention and treatment of factors influencing the depression, anxiety, and how to approach to infertile client-centered care in Korea. On the other hand, the United Kingdom, Germany, and Australia have been systematically operating ICPP by licensed infertility counsellor in fertility clinic and community and infertility self-help groups by Government linked with Infertility Counseling Association 15 years ago. Interventions to alleviate these burdens include provision of comprehensive educational material, screening to identify highly distressed infertile couples by infertility counsellors involved with fertility clinic staffs to integrated approach. Therefore, the licensed infertility counseling staff in IVF Clinic should be participated in order to play a central role for coping with emotional stress and treatment for psychological problems. Korea hasn t yet developed a ICP and therefore medical staffs are needed to be assessed in the primary care of mental problems. It is firstly suggested to develop to the educational program for medical staffs. Futhermore, we need to develop the model of the conceptualized infertile client-centered care and ICP along with self-help groups in Korean situation to improve the success of pregnancy of infertile couples.

11 요약 << 1. 연구의배경및목적 우리나라합계출산율은 2013년 1.19명, 2014년 1.21명으로초저출산상태이어서그어느때보다도저출산극복을위한대책마련이시급하다. 출산율저하의직접적요인중하나는난임으로인해임신및출산을하지못하고있는경우이다. 저출산극복을위해서는난임원인을파악하여치료하거나그원인을제거하는것이일차적이다. 난임의원인이개인적인신체적, 정신적문제에서도비롯되지만제반사회 환경적요인등에의해서도나타나여러측면에서의의료적접근과사회적지원대책이필요하다. 더욱이원인이밝혀지지않은난임이정부의체외수정시술비지원대상자중 46.1% 이고, 인공수정 77.8% 로임상적으로알려진 20 30% 수준보다월등히높은수준임을직시할때, 난임대상자의정신적, 사회환경적요인에대한접근과함께생리심리사회적위기 (biopsychosocial crisis) 관리가필요하다. 더욱이시술비를지원받은난임대상자들의 90% 가우울, 불안및스트레스로인하여심리상담또는지지체계의필요성을언급하였다. 생리심리사회적위기는난임을극복하는데또다른장애요인인바, 본연구는우리나라의료제도권내에서수용가능하고사회문화적특성에적합한난임상담정책방향및정책과제를도출하기위해선진국의난임상담정책및운영실태를파악하고자시도되었다.

12 4 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 2. 주요연구결과 난임은단순한생물학적이상이나비정상이아닌문화와가치에기반을둔삶의문제이다. 보조생식시술의낮은성공으로인해난임부부의경제적 정신적부담은커지면서국제사회및선진국에서는난임상담과정서적지지체제의중요성을강조하고있다. 즉, 환자중심적의료 (Patient-Centered Medicine) 에서더발전하여 난임대상자중심적돌봄 (Client-Centered Care) 의필요성이제기되고있다. 난임여성과시술의사와의상호적관점의관리, 사전충분한정보제공의필요성, 그리고시술또는치료의결정과정에주도적으로참여하도록하여정신적고통을다소나마감소시키고자하였다. 또한인간이가치체계와문화의맥락에기반한존재이므로삶의질의관점에서의료적접근이필수적이지만정신적, 사회적측면에서의적절한관리또는돌봄 (Care) 이필요하다는통합적접근을중요시하고있다. 가. 영국 영국국가보건의료서비스 (NHS) 에서는의료상담은객관적인관점에서상담할수있도록개인과부부의난임문제에직접적으로관여하지않는자가제공하는것을원칙으로하고있으며, 심리상담은 2004년부터실시하고있다. 심리상담은난임상담사를통해지원되고있는데, 이들은사회적, 심리적측면과함께의료적, 기술적과정에관한충분한정보를갖추도록훈련된사람들로공인자격을부여받도록하고있다. 즉, 난임클리닉상담자격은 인간출산 배아법 (The Human Fertilization and Embryology

13 요약 5 Act) 에근거하여사회사업자격, 혹은 중앙사회사업교육훈련협의회 에서인증한사회복지관련유사자격, 그리고 영국상담사협회 의승인, 또는정신과의사를포함한공인심리사로면허를받은경우이다. 심리상담서비스는전반적인정부정책으로 2010년부터 GP서비스에인지행동요법 (Cognitive behavioural therapy) 을포함하여, 난임관련요법 (therapy) 과상담서비스를제공하고있다. 의료상담의경우도일차적으로정해진 GP로부터상담이나치료서비스를받고, NHS가비용을지원하고있다. 한편, 영국에서는난임문제가있는부부들간서로접촉하는데도움을주어그들의경험을서로나누게하는 Infertility Network UK를비롯하여 Infertility UK와같은자조모임들이활성화되어있다. 나. 독일 독일은난임진단을위한처치및치료등의대부분의서비스를사회보험체계내에서제공하고있다. 2000년설립된 독일난임상담협회 (Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V., BKiD) 에서 2005년심리사회적난임상담가이드라인을수립하였고 2008년보안되었으며, 난임상담및지원의중요성에대한인식을확산시키고, 의료적치료와난임상담의통합을명시하여상담원칙을제시하고있다. 난임상담자격으로는난임의료진과는달리사회심리학분야의전문적훈련이수, 상담 치료자격과훈련이수, 난임에관한심리사회적인면과심리사회적상담, 난임치료이후의임신및출산, 임신관리와태아상실 ( 유산과사산대처 ), 생식의학, 난임에대한대체의학, 난임과사회에관한근본지식보유, 2년간의사회심리상담 / 정신치료요법에서전문적경

14 6 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 험 (1년간의사회심리상담 / 정신요법포함 ) 의자격을요구하고있다. 난임상담에대한비용부담은의료상담과의사가필요하다고판단한정신과적문제의특별심리치료에대해서만사회보험체계내에서지불보상해주고있다. 이경우정신과적문제로접근하기때문에난임문제로접근하지는않아근본적인심리치료가어려울수있다. 더욱이정신과의사에게진료받은비율은전체난임대상자중 5% 미만에불과하다. 다. 일본 일본은 1990년대중반부터저출산현상이가시화되면서 1996년에난임으로고민하는부부를대상으로전문적지식을가진의료진을통해상담을지원하는 난임전문상담센터사업 을실시하였다. 1999년 12월에는 신엔젤플랜 을수립하면서, 난임전문상담센터 설립을국가목표로설정하여, 전국으로확대하였다. 일본정부는병원산부인과외래, 보건복지사무소, 보건소, 간호사 조산사협회, 가족계획협회등의지역사회인적자원을활용하여 난임전문상담센터 로지정하였으며, 전화상담, 직접면담및임상심리상담을실시하도록지원하고있다. 2012년현재난임전문상담센터개설기관은전체난임상담센터중 27% 가보건소에설치되어있으며, 대학또는대학병원 25%, 공립병원에설치되어있는경우는 14% 였다. 상담주요인력은조산사, 의사, 보건사등의료인들이다. 2002년설립된 일본난임상담학회 에서는난임상담사와체외수정코디네이터를양성하고있으며, 이들은난임부부에대한심리정서적지원에있어서중심적역할을하고있다.

15 요약 7 라. 호주 호주는난임상담의내용에대해일정하게표준화된틀을가지고있지는않으나, 보조생식시술의준비 ( 시술시작, 변경혹은중단하고자하는결정을내릴때선택할수있는옵션 ), 시술에의해유발되는감정적변화에대한대처, 시술결과로인해, 혹은과정중에나타날수있는부부관계의변화에대한대처, 시술실패혹은유산이발생했을때의스트레스및감정변화관리, 난임및시술과관련한가족, 친구, 동료등주변사람들에대한대응, 전반적인감정통제방식에대한조언, 임신및부모됨 (parenthood) 에대한불안감관리, 난자및정자기증자를통한시술에의해발생될수있는특별한이슈에대한대처등이다. 또한유전자상담 (genetic counselling) 과생식세포기증자를대상으로한상담을실시하고있다. 난임상담에따른비용은정부로부터지원되지는않고있다. 그렇지만, 난임시술전문병원에서시술이행해지는많은경우종합적관리및시술서비스의일부로포함되면서추가적비용을지불하지않는경우가많다. 정자 난자혹은배아기증자에대한상담은기증자지원독립단체인 Donor Conception Support Group에서제공하고있다. 난임여성자조모임단체인 ACCESS(Australia s National Infertility Network) 는정부, 보조생식시술기관, 지역사회를대상으로난임과관련된자들의사회적, 정신적, 경제적요구사항을대변하는창구의역할을수행함으로써소비자의권리를요구하여난임문제에효과적으로대처하며, 난임에대한지역사회인식제고를추구한다.

16 8 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 3. 결론및정책과제 가. 결론 시술의사와난임대상자의대부분은모든관심이난임의의학적측면에만집중한다. 난임대상자의정신심리적문제에대한전문적진단이나치료방법을모르기때문에등한시할수밖에없다. 우리나라는아직난임전문심리상담사가양성되어있지않은상황이어서초기에는 통합적난임대상자중심의치료및지지 를위해시술의료진이정신심리문제를다루는데중심적인역할을수행하여야한다. 또한보건소의난임부부지원사업인력들이난임상담의중요성을기본적으로인식하여정신적문제들과스트레스의치료및감정적대처의기전을이해하고심리사회적문제가제기되는고위험대상자를조기발견하여심리상담및치료를받을수있도록스크리닝할수있는교육훈련프로그램을개발하여야한다. 중장기적으로는우리나라난임가정및사회문화적특성을반영한사회심리상담정책을수립하여한국형난임상담정책을개발하여야한다. 한편, 영국, 독일, 호주, 일본등의국가에서는난임자조집단 (Self-help groups) 들과난임대상자조직들이보조생식 (Assisted Human Reproduction, AHR) 분야에서활발하게활동하고운영되고있어우리나라에서도자조모임에대한사회적지원체계를마련하여난임대상자간의상호지지와전문가의전문적중재가필요하다.

17 요약 9 나. 향후정책과제 1) 기본방향 건강의정의가신체적 정신적 사회적측면에서의안녕 (wellbeing) 상태이고, 복지사회가궁극적으로개인과가정의 삶의질향상 을추구한다고볼때, 이들의사회심리적인요인을소홀히다루어서는안될것이다. 본연구에서는난임대상자의보조생식시술에따른의료적접근과사회심리적문제관리를위한정보제공및상담의기본방향을난임대상자및난임부부의사회심리적안정을위해난임과관련된선호도를반영하고난임부부의안녕을위한상담을실시할수있도록한다. 이때선호도를파악하기위해서는난임부부의각치료과정과이과정에서노출된사회심리필요도에기반한다. 즉, 난임대상자가시술과정및시술유형, 시술결과에따라각기다르게반응하기때문에각기다른난임부부의치료단계에따라이들의경험에기반한다양한심리사회적욕구에적합하게맞춤형통합적접근을시도한다. 이에따라난임상담모형은보조생식시술각단계별로상담모형을유형화하여시술전, 시술과정, 시술후단계로구분한다. 여기서시술후는임신에실패하여시술을포기한상태이거나시술을더이상하기어려운경우와임신에성공한경우로다시두그룹으로구분하여접근한다.

18 10 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 2) 정책과제 가 ) 상담성과제고를위한난임의원인규명 2013년난임부부지원사업대상자중원인불명의난임이체외수정시술비지원건중 40% 를상회하고, 인공수정시술비지원건중에서는 80% 에이르러임상적기준보다월등히높은상태이다. 원인을알수없는난임의경우에는억압된정서적고통이나우울등이신체기능장애및신체기관의조직학적변화를초래하여임신성공을더욱더어렵게하는정신생리장애 (Psycho physiological disorder) 현상으로도볼수있기때문에임상적으로높은원인불명난임에대한철저한검사를실시하여난임원인을규명하고난임원인에기반한상담을실시할수있도록한다. 나 ) 난임대상자중심의의료및심리상담통합모델개발 난임의또다른문제는보조생식술의의료적시술비용부담이큰반면, 성공률은매우낮다는점과이로인한신체적고통, 그리고난임에대한사회적인식이부족하여난임대상자들이올바른정보를접할수없는문제이다. 장기간의치료과정에서초래되는만성적인무기력과우울, 이로인해초래되는가족및사회로부터의고립감과위축감이신체의균형을깨뜨려임신성공을저해한다. 이러한관점에서난임대상자및배우자, 더나아가가족, 사회상을반영한난임상담및교육은매우중요한것으로볼수있다. 난임여성의정신적부담을완화하기위한접근방법으로난임대상자중

19 요약 11 심적의료 (Patient/Client Centered Medicine) 가제시되고있어개별맞춤형상담의중요성을반영하여반복적인시술과정에있는경우와시술후임신실패대상자 / 임신성공대상자를분리하여상담모델을개발하여야한다. 다 ) 임신성공난임부부의정서적지지강화프로그램개발 임신에성공한난임여성또한정신적불안및스트레스는예외가아니어서임신이후에도 90% 이상이건강한자녀의출산에대한불안이나초조함으로인해스트레스를받고있는것으로나타나이들을대상으로한프로그램을개발할필요가있다. 임신성공에온삶을바쳐온난임여성들이임신성공이후신체적, 정신적으로준비되지못해이들을대상으로한사회심리적중재프로그램은출산으로성공할수있도록지원하는데매우중요하다. 라 ) 지역사회에서의난임치료및극복과정조사실시 2012년전국표본조사결과에의하면난임부부가난임을치료하지않은가장큰이유는 가능성이없어보여서 로파악되어초저출산시대에난임에대한정확한의료정보제공및심리상담을통해임신및출산을지원하여야할것이다. 난임대상자에대한맞춤형전문적인상담프로그램을개발하기위해서는우리나라난임진단전후의의료이용및보조생식시술각단계별사회심리현황에대한지역사회에서의체계적인조사가필요하다. 건강보험제도권밖에서이루어지는우리나라난임과관련된치료및대처실태

20 12 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 에대한기본자료를확보하여시술과정각단계에서대두되는사회심리 문제를도출, 이를중심으로상담정책을개발하고향후원인규명및치료 방안을모색하는데기본정보로활용될수있을것이다. * 주요용어 : 난임상담프로그램, 난임상담사, 정서적 심리적지지

21 제 1 장 서론 1. 연구의필요성 2. 연구목적 3. 연구내용및방법

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23 1 서론 << 1. 연구의필요성 우리나라합계출산율 (TFR) 은 2005년 1.08명으로최저치를보이면서초저출산현상이지속됨에따라정부는 2006년 난임부부시술비지원사업 도입등출산장려및지원을위한다각적인노력을경주하여왔다. 합계출산율이 2012년 1.3명, 2013년 1.19명, 2014년 1.21명으로다소증가하였지만, OECD 회원국가의평균합계출산율 1.74명 (2012년) 보다낮으며, 최근 10년동안최하위의저출산국가에속하여그어느때보다도저출산극복을위한대책마련이시급한상태이다. 우리나라출산율저하의직접적인요인중하나는자녀를원하는데도불구하고임신과출산을하지못하는 난임 이라할수있다. 난임이란피임을하지않은상태에서정상적인성생활을함에도불구하고 1년동안임신또는출산이이루어지지못한경우인데, 우리나라부부의약 14% 가난임을경험하고있는것으로나타났다 ( 황나미, 2003). 난임으로진단된대상자수는지난 10년간지속적으로증가하여 2014 년약 20만명 ( 여성 161천명, 남성 49천명 ) 이었다 ( 그림 1-1). 난임진단에따른진료비용은건강보험급여항목이어서난임진단자수를파악하는것이가능하다. 그러나증가의주된요인이난임대상자수가실제로증가한것인지, 아니면난임진단을받지못했던대상자가 2006년부터실시된정부의난임부부시술비지원사업을계기로잠재적의료수요의증가로인한현상인지는정확히알수없다.

24 16 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 반면, 난임치료로간주되는보조생식시술은건강보험제도권밖에서제공되는서비스로인하여보험급여항목에서제외됨에따라난임대상자전체규모에대해서는파악하지못하고있다. 다만, 정부의보조생식시술비지원대상자만이파악이가능한데, 체외수정시술의경우약 70%, 인공수정은약 90% 가매년임신및출산에성공하지못하여 ( 황나미, 2013; 황나미등, 2014) 난임대상자수는매년계속누적되고있다. 매년 20여만명의난임대상자중임신에성공하지못한경우가자연임신및치료 ( 난임진단자중 30%) 또는시술로성공한임신 ( 난임진단자중 40%) 을제외할때, 약 30% 가임신에성공하지못한다고추정되어, 난임부부가보조생식시술을시도하는기간을 10년 ( 평균시술연령인 35세전후각 5 년 ) 으로가정할때 ( 황나미, 2014), 약 60여만명의난임대상자가우리사회에난임치료중에있는것으로추정된다. 그림 1-1 연도별난임진단실인원추이 ( 단위 : 명 ) 주 : 질병소분류별 (298 질병분류 ) 다빈도상병급여현황의 N46( 남성난임 ), N97( 여성난임 ) 의진료실인원자료 : 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 ( 각년도 ). 건강보험통계연보

25 제 1 장서론 17 이렇듯심화되고있는난임문제를해결하기위해서는근본적으로임신을저해하는난임원인을제거하는것이일차적이다. 정부난임부부시술비지원사업을통해체외수정시술비를지원받은부부의난임원인을살펴보면기질적원인이진단되지못한원인불명의난임이 46.1%, 인공수정시술부부의경우 77.8% 이었다 ( 황나미, 2014)( 그림 1-2). 난임의원인이신체적질환이나생식구조및생식기능의문제에서비롯되지만이와같이많은수가원인불명의요인에의해나타나고있어생식과정에서의임신및출산을지원하기위한의료적접근과사회심리적지원등다각적인분석이필요함을알수있다. 원인불명의난임은최소한정액검사, 난관요인, 배란기능, 자궁요인등의검사를통하여다른요인을배제한후진단된다. 원인불명의난임은스트레스및우울등으로인한신체외적변화로인해항상성 (homeostasis) 이유지되지못하여발생되기도하고, 난임으로인한보조생식시술후임신실패가곧정신적고통을유발하여신체의불균형을초래함에따라이는다시난임으로이어질수있다. 즉, 정서심리적인원인이난임을발생하기도하지만난임자체가난임부부의정서적인문제를초래하여다시생식기능을저하시킴에따라임신및출산에성공하지못하는악순환을초래한다고볼수있다. 1990년대중반부터보조생식시술을받는여성이스트레스정도가심할수록임신성공률이낮다는연구결과가발표되면서 (Smeenk, 2001; Boivin & Takefman, 1995) 유럽을중심으로한선진국에서는난임여성의사회심리적인문제에대한중재방안마련을위해관심을기울여왔다.

26 18 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 그림 1-2 원인불명난임 및 남성인자원인 비율의추이 : 인공수정 % 원인불명 남성요인 자료 : 황나미등, 2014 이미 1979년에난임은부부의삶의질에위기를초래하여출산을위한상담이이들의위기를완화시킨다는연구결과가발표되어상담의중요성이강조되었다 (Bresnick & Taymor, 1979). 이후사회적지지및상담서비스는난임여성의스트레스감소등심리정신적건강을향상시키는데중요한역할을하는것으로입증되었다 (Domar, 2007; 김미옥, 2009; Mousavi, 2015). 1999년 미국생식의학회 (American Society for Reproductive Medicine) 와 2001년 유럽생식 발생학회 (European Society of Human Reproduction and Embryology) 에서는난임을생리심리사회적 (biopsychosocial) 위기로인식하여난임상담을다학제적접근의중요성을강조하였다. 보조생식술을반복적으로받는동안난임여성들은감정적인위기를겪기때문에, 감정적변화를관리할수있도록상담사의역할이중요하다고강조하였다 (Van den Broeck, 2010). 우리나라난임여성들 ( 남편이난임인경우포함 ) 은체외수정또는인공수정시술기간중에 60% 이상이정신적고통및고립감, 우울감이심각하였다고응답하였으며, 50% 이상이난임으로인해사회적편견을느끼

27 제 1 장서론 19 고있었다. 또한가족과의갈등도겪고있었는데, 30% 이상이시댁부모와가족의편견이심각하다고응답하였고, 남편의비협조와무시로인한고통을응답자의 10% 가호소하였다. 이로인해전체시술여성의 40% 이상이난임부부를대상으로정서적, 심리적치료및상담프로그램을지원해주기를희망하였다 ( 황나미, 2014). 이와같이우리나라보조생식시술경험여성들은정신적, 심리적으로고통받고있는것으로나타나임신의성공은물론이들의삶의질향상차원에서정책적지원이필요하다. 이미영국을비롯한유럽선진국과일본에서는난임상담의중요성을인식하여, 정신심리전문가가포함된팀접근및프로그램개발을통해난임정신및심리상담전문프로그램을운영하고있다. 그러나우리나라는난임여성, 또는난임부부를대상으로한공적상담프로그램은부재한실정이다. 현재우리나라보조생식시술비를지원받은난임대상자들은시술기관에서난임전문의에의해대부분시술과관련된의료적상담을받고있으나심리상담은이루어지지않고있다. 해외전문가들은한국정부에서실시하고있는저출산정책차원에서의난임시술비지원사업에대해필요성을인정하지만난임관련상담프로그램을도입하지않을경우에는시술의성과를제고시키는데한계가있다고지적하면서여성건강및가정복지차원에서난임상담의필요성을강조하였다. 우리나라는그동안난임을성문제와직결하고, 생식기계구조및기능의결함으로인식하여만혼이나사회환경적요인으로인해증가하는난임문제를개인적인문제로간주하여왔기때문에아직은다각적인지원체계를구상하지못하고있다. 보조생식시술비등의의료적접근성제고를위해서는 2006년부터꾸준히그지원대상규모및범위를확대하여연간 900억원에이르는재정적지원을하고있다 ( 그림 1-3). 낮은임신성공률을보이는보조생식시술대상자중원인불명난임이

28 20 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 인공수정 78%, 체외수정 47% 이르러 ( 황나미외, 2014) 난임부부의정신적고통은심화되고있는바, 난임의원인으로간주되는신체적, 정신적, 사회적불균형적인요소를완화할수있는난임대상자에대한사회심리적접근이필요하며, 상담의기준및권고안마련등체계적인상담이이루어질수있는정책수립이필요하다. 보조생식시술전문의사또는간호인력이진료의일부분으로써상담을실시하고있으나, 시간의제약으로충분하지못한것으로나타났으며이또한의료상담에국한되어있다 ( 황나미, 2013). 이에따라난임대상자개개인의맞춤형의질적인상담이가능하면서우리나라사회문화적환경에적절하고의료체계에적합한난임상담프로그램개발을위하여 10여년전에난임상담정책이이미정착된선진국의난임운영및관련정책을파악할필요성이대두된다. 그림 1-3 정부난임부부지원사업의공적재원추이 자료 : 보건복지부, 각년도모자보건사업안내

29 제 1 장서론 21 본연구는초저출산현상이심화되고있는우리나라현실에서, 원인불명난임이전세계에서가장높은상황을직시하여, 생명과학기술의발전으로의료화에치중되고있는난임부부지원사업을수요자중심의삶의질향상차원으로확대하여난임을극복하고자선진국의난임상담정책의현주소를규명하고자시도되었다. 2. 연구목적 본연구는우리나라보건의료제도가 마음 (mind) 까지보호하는사회 를지향하고자난임부부가건강한임신및출산이이루어질수있도록임신을방해하는정서적심리적문제를완화시키기위해주요선진국에서실시하는난임상담정책및프로그램운영현황을파악하여향후우리나라의료제도권내에서수용가능하고사회문화적특성에적합한난임상담정책개발을위한시사점을도출하는데그목적이있다. 구체적목적은다음과같다. 첫째, 난임과정서적 심리적지원의중요성및의의에대한국제동향고찰둘째, 영국, 독일, 호주및일본의난임상담운영실태및시사점도출셋째, 우리나라난임부부의정서적심리적문제현황및난임상담프로그램의수요파악넷째, 우리나라난임상담지원정책방향성및우선순위정책과제제시

30 22 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 3. 연구내용및방법 본연구는선진국의난임과관련된상담정책과운영프로그램의실태를고찰하여우리나라실정에적합한난임상담정책현안과정책과제를도출하는데주목적을둔정책자료의성격을지니고있다. 이에 1948년모든국민에게무료로, 지불능력이아닌의료적필요성에기초하여의료서비스를제공하는 - 즉, 국가보건의료서비스 (National Health Service, NHS) 를표방하는 영국을대상으로난임대상자에게치료의일환으로제공되는보조생식시술에대한지불보상체계와보조생식시술에대한질 (quality) 관리현황을파악하고, 시술과정에서난임대상자들이겪는정서적, 심리적문제에대해어떻게정책적접근이이루어지고있는지살펴보고자하였다. 또한난임치료인보조생식시술을사회보험에서지불보상하는독일, 우리나라와같이 1990년대중반부터대두된저출산현상의지속으로출산지원을위한정책의일환으로실시된일본의난임여성의정신적, 신체적문제해소를위한정책, 그리고난임여성들의알권리및권익을제도권내에서마련하여의료제공자와난임대상자간의정보의비대칭성을해소하고자소통의창구를적극적으로마련한호주를대상국가로하여각국가별난임상담정책현황을고찰하고난임대상자의정서적, 심리적상담프로그램의발전배경및프로그램운영실태를파악하고자하였다. 자료수집은주로각국가별정부관련기관또는관련단체의인터넷검색을통해이루어졌다. 무엇보다도난임상담의중요성에대한국제사회의동향을파악하고난임문제가난임대상자의삶의질에미치는영향에대해학문적연구와기술을공유하면서난임치료와난임대상자의심리상담과의통합적접근을강조하는 유럽생식 발생학회 (European Society of Human Reproduction

31 제 1 장서론 23 and Embryology; ESHRE) 1) 에참여하여발표자료를수집, 고찰하였다. 한편, 우리나라의보조생식시술을경험한난임여성들의정서심리적상황을파악하고자 2014년정부의 난임부부지원사업 을통해이루어진조사결과를활용하여보조생식시술과정에서겪는난임여성의다양한고통의실체를파악하고우리나라문화에적절한난임부부의정서적지지정책의방향과현안을도출하여향후정책과제를제시하고자하였다. 1) 생식관련의학및과학 (reproductive medicine and science) 분야의상호간이해증진과연구발전모도를위해 1985 년설립된유럽의학술단체로해당분야의연구성과를대중, 과학자, 임상전문가및난임대상자에게전달하는역할을담당하고있음.

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33 제 2 장 난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 1. 난임상담의중요성에대한국제사회의조명 2. 난임여성의사회심리적건강연구동향

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35 2 난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 << 1. 난임상담의중요성에대한국제사회의조명 가. 난임대상자중심적의료 (Client Centered Care) 유럽생식 발생학회 (European Society of Human Reproduction and Embryology; ESHRE) 에서는임상 실험과정에서의시술의안정성및임신성공률의제고와함께난임여성의정서 심리적문제에대한해결을위해다각적인노력을기울이고있다. 이에따라 유럽생식 발생학회 의회원들은의사, 과학자, 배아전문가들은물론심리학자및심리상담사등사회과학분야의전문가등다양한분야의연구자와전문인력들이네트워크를구축하여참여하고있다. 난임치료를위해시행되는체외수정 (In vitro fertilization; IVF) 등의보조생식시술은상대적으로임신성공률이낮으면서육체적 정신적부담이크고난소과자극증후군 (OHSS), 감염, 다태임신및고액의비용발생때문에비판의대상이되어왔다. 이러한비판은잠재적위험에대한제한된정보의제공, 낮은임신성공률, 사회-심리적지지체계의부재등에서도기인한다. 특히이러한한계들은구체적으로는의사의권고에의한난임의의료화 (medicalization) 와제공된정보에대한주체적결정의부재등의문제를야기하였다. 보조생식시술의낮은성공으로인해난임부부의경제적 정신적부담은커지면서대안적접근으로 환자중심적의료 (Patient-Centered Medicine) 에서더발전하여 난임대상자중심적

36 28 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 돌봄 (Client-Centered Care) 의필요성이제기되고있다. 난임여성과시술의사와의상호적관점의관리, 사전충분한정보제공의필요성, 그리고시술또는치료의결정과정에난임부부가주도적으로참여하도록하여정신적고통을다소나마감소시키고자하였다. 특히난임극복및시술에대한충분한정보제공은자기결정권 (informed choice) 을높이고, 무엇보다도사회-심리적인지지는보조생식시술에따른스트레스를경감시켜난임을극복할수있는계기를마련한다. 유럽생식 발생학회 에서는인류학적관점에서의연구를통해난임대상자중심적관리 ( 의료 + 돌봄 ) 는난임대상자의스트레스를경감시키고, 자기결정권이보장되며, 의사와의불확실성공유를통해오히려의사에대한신뢰도가높아지는긍정적결과를가져온다고강조하였다 (ESHRE, 2015). 그러므로난임대상자중심적관리의특성은 충분한정보제공, 충분한사전적준비와모니터링, 심리적지지및감정이입적의료진 (empathic staff), 의료기록화일 (medical file) 에대한온라인접근허용 ( 진단결과, 의료진과의채팅, 시술전배아사진제공등 ) 으로요약된다. 나. 출산지원을위한통합적접근 (Integrated Approach to Fertility Care) 세계보건기구 (WHO) 가정의한 건강 이란신체적질병이나이상이없는상태만이아닌정신적, 사회적안녕상태를지칭한다 2). 이는곧인간이가치체계와문화의맥락에기반한존재이므로삶의질의관점에서의료적접근이필수적이지만질병치료뿐만이아니라정신적, 사회적측면에 2)

37 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 29 서의적절한관리또는돌봄 (Care) 이필요하다는점을강조하고있다 ( 그 림 2-1). 그림 2-1 지속적인시술과삶의질에영향을미치는환자, 시술기관, 치료간의상호영향력을보여주는통합적접근 자료 : Boivin et al 난임은단순한생물학적이상이나비정상이아닌문화와가치에기반을둔삶의질에영향을미치는문제이다. 난임과관련된삶의질을국가별로측정해보면, 그구성요소는보편적특성과문화적차별성이공존한다. 이는난임의문제가문화적맥락에기반하고있음을시사한다. 난임부부들의삶의질에대한국제데이터에대한구조방정식분석결과에의하면출산-삶의질, 불안감, 우울감등은난임대상자중심적관리 (Client-Centered Care) 와중요한연관성을가지고있다고설명하고있다. 보조생식시술은그자체로삶의질을결정하는요인의하나이며, 더불어그진행방식에따라삶의질을크게결정한다. 이에난임관리에대한통합적접근이제안될필요가있다. 이에유럽지역의국가에서는출산 -삶의질에대한국제데이터구축및추가적심층분석이진행되고있다 (ESHRE, 2015).

38 30 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 한편, 난임은난임당사자는물론부부모두에게삶의위기이어서장기간동안의치료과정에서겪는고통및다양한스트레스로인해난임대상자들은난임자체로부터회피하고자치료를중단하거나종료하게되는경우가있다. 또는종료할수밖에없는상황에이르게된다. 이때, 치료를종료하는데영향을미치는요인을당사자각각에대해파악하면의료적, 심리사회적중재를통해치료에성공할수있게될것이다. 임신 출산에성공하지못한채, 치료를중단또는종료하게되는요인을난임당사자, 시술기관, 치료과정에서노출된문제들을요약, 정리하면 < 표 2-1> 과같다. 즉, 난임당사자또는난임부부입장에서는치료에대한두려움, 반복적보조생식시술에따른부정적인감정, 불안감, 우울감, 분노, 그리고고액의비용부담등으로인하여난임을극복할수있는의욕을상실하게된다. 시술기관에서노출된문제로는기관의조직환경이난임부부에게스트레스를주거나의료진과의관계가원만하지못한경우, 치료과정에서는신체적부담및불편감과시술결과가임신에성공하지못한경우등이난임치료를중단하게되는주요요인으로제시되고있다 (Boivin, 2012). 표 2-1 난임대상자의보조생식시술종료결정에영향을미치는요인 난임대상자 ( 당사자, 부부 ) 시술기관 ( 팀, 환경 ) 난임치료 - 치료에대한두려움및부정적태도 치료에대한좋지못한태도 ( 예. 출생아의건강걱정, 인공적인치료, 비용지출에대한문제의식 ) 특별한장애 - 심리적, 정서적요인 시술이전의정서적문제 장기간부정적인감정통제의어려움 - 조직적관리미흡 치료와관련된스트레스 ( 조직화되지않은치료, 병원방문시다른직원 ) 대안에대한정보부족, 부적절한조정 비인격화 ( 추후관리및결과문제 ) 치료지속성결여및부정적인의사의태도 지나친관료적절차 - 신체적부담 신체적부담에대한고민, 신체적증상및불편 주사프로토콜및치료순응 시술주기모니터링 직장및일상생활장애 비용에대한걱정

39 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 31 난임대상자 ( 당사자, 부부 ) 시술기관 ( 팀, 환경 ) 난임치료 불확실성 반복되는시술과정에대한압박 - 대인관계에대한압박 시술이관계에부정적영향을미칠것이라는두려움 배우자간치료에대한인식과실제의불일치 ( 특히치료의초기단계에나타남 ) - 의료진 - 난임대상자간의부정적인상호작용 공감부족, 경청기술의부족, 인력부족, 질문할수있는시간부족 - 좋지않은예후 성공에대한희망의상실 자료 : Boivin et al 다. 난임전문상담의가치및전략 유럽생식 발생학회 (ESHRE) 에서제시한출산지원을위한난임사회심리가이드라인에의하면난임상담은난임당사자및부부가난임의기전에대처하는방식에대한장 단기영향에대하여통합적인이해를증진시키는것을목적으로진행된다. 난임상담사에게제공된정보는난임의심리사회적인부분에관한정보로구성되어있다. 각개인또는난임부부의상담및지원의목적은난임의심리사회적인측면과가능한한의료적치료 (medical treatment) 를어떻게효과적, 건설적으로관리하는지에대한전략들을개발하는것이다. 난임상담의가치및전략은첫째, 난임상담이대상자들에게비지시적이며, 난임이라는도전과제에대해난임대상자들이자조적으로관리할수있도록지원하는것이다. 상담은최신의과학적지식을바탕으로심리적, 의료적, 대안적의료 (alternative medical) 와다른치료적중재의가능성과한계를고려한다. 둘째, 치료적지원 (therapeutic support) 은난임이라는상황이바람직하지않으므로난임의위기를극복하는건설적인대체기전을발전시키

40 32 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 는것을목적으로한다. 이와같은지원은정신치료학 (psycho therapeutic) 또는정신의학적치료로대신할수는없다. 셋째, 상담내용은남성과여성이라는성별다른신체적기능에대한인지또는자존감과같은개인적영향 ( 특히난임원인인자가남성에게있는경우 ), 난임으로인한부부간의영향 ( 의사소통문제및성적어려움 ), 그리고사회적영향 ( 난임을둘러싸고있는금기와낙인 ) 등대두되는현안들로구성되므로필요시성별로구분하여접근할필요가있다. 넷째, 기증된생식세포를이용한가족의구성은향후대두될문제의구체적인결과를예측하여, 생식세포기증을고려하고있는대상자와난임당사자및부부상담과정에서확실한조건들을확인하고감당할수있어야한다. 또한상담이이루어지는동안이와같은가족구성방안의장기적인영향을조사하여야한다 ( 출생아와중요한다른사람들과의정보를공유 )(ESHRE, 2015). 라. 부부관계에대한난임상담 난임과부부관계또는성생활은여러측면에서연관되어있다. 생식및성적기능은개별적경험의핵심적측면의하나이며, 난임으로인한위기와밀접하게연관되어있다. 성적기능장애는난임진단에앞서나타날수있으며, 검사나치료에의해심화될수있고, 어떤경우에는난임의원인이되기도한다. 성생활에대한상담을시작하는것은난임대상자와상담을하는의료진또는상담사모두에게어려운일일수있다. 만약아직신뢰관계가충분히형성되지않았다면, 상담사의질문은사생활을지나치게침해하는것으로여겨질수있다. 또한, 부부중한쪽은이문제에대해논의하기

41 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 33 를원하는반면, 다른한쪽은그렇지않은경우도있다. 이러한어려움또한개개인의사회문화적성향에의한다는점과난임과관련된다양한원인으로인해발생되므로상담사는소통기술로서난임과연관된성생활의문제에대한전문적인지식을가지고있어야한다. 또한, 성적행동에대해솔직하게논의할수있도록적절한질문을세심하게할수있어야한다. 성문제라고인식하는정도가주관적인것이며, 문화적요인에의해결정된다는점에서성적문제에대해개인이어떻게받아들이고있는지를세심하게고려할필요가있다. 2. 난임여성의사회심리적건강연구동향 가. 난임여성의심리및정서적상태 일반적으로난임부부중여성이남성배우자보다더심각한스트레스로고통받게되는데, 스트레스는분노, 우울, 불안, 부부의결혼생활문제, 성기능장애, 사회적고립과같은정서적문제와관련이있다. 난임을치료하고자보조생식술을위해시술병원을방문한여성의대부분은여러정서적문제중우울감과불안장애가더심각한것으로나타났다 (Stanton et al., 2002). 이러한감정은보조생식시술후임신에실패할경우평균 18개월간지속되는것으로나타났다 (Mousavi et al., 2015). 난임여성이스트레스에어떻게반응하고적응하는가는심리사회적인요인에따라달라질수있는데, 심리사회적지지대상이있을때난임여성은부정적인스트레스에대처할수있다 (Burns & Machin, 2013). 난임여성은남편, 가족, 친구로부터의지지를요구하고있으며, 여성들은남

42 34 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 성보다사회적지지의효과가더큰것으로나타났다 (Berger et al, 2013). 또한난임은자존감, 여성성, 다른사람들과의사회적관계에부정적인영향을미칠수있다 (Cedars, 2005). 난임문제에대해상담을기피하는난임원인보유당사자의특성을살펴보면대다수가배우자나가족들을통해위로와지지를받으려고하며, 스트레스정도가심할수록외부인으로부터의난임상담을외면하는경향을보인다. 따라서구두를통한상담뿐아니라문서또는만화등을활용한간접적인방식으로지식을전달하는등자연스럽게상담으로이어질수있는방법등이필요하다고제안하고있다 (Boivin et al., 1999). 나. 심신프로그램의임신성공효과 난임대상자의사회정신 심리적문제를완화하기위해실시하는요법으로는난임에대한심신치료요법 ( 심신프로그램 ) 이대표적이다. 심신치료란정신과신체를통합한접근방법이며, 난임분야에서는이완요법 3), 인지치료, 사회적지지, 새로운스트레스관리법등을포함한치료요법으로개발되어활용되고있다. 난임대상자의임신성공확률과심신치료의연관성에대한연구는 1985년에최초로콜롬비아에서이루어졌다. 심신치료를받은난임대상자 7명중 4명은임신을했지만대조군에서는한명도임신하지못하였다 (Sarrel & DeCherney, 1985 재인용 : Domar, 2002). 이연구는연구 3) 이완반응 은하버드대학의교수이자심장의학자인허버트벤슨박사에의해서 1970 년대처음사용되어스트레스반응과반대되는신체적반응을설명하는용어임. 이완반응은자율신경계와중추신경계의자극이감소되고부교감신경의반응은증가하며근골격계긴장도와심혈관계의긴장도가떨어지고내분비계기능에변화가나타나는것을말함.

43 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 35 대상이소수이고방법론측면에서그효과를일반화하기어렵지만난임에미치는심신치료의효과에대해관심을촉발시킨계기를마련하였다. 이후실시한연구에의해서도심신프로그램에참여한난임대상군이프로그램비참여대조군에비해출산율이높았다. 또한심신프로그램참여집단과지지를받은집단에서는불안및우울증상이감소한반면, 대조군에서는증가하여정신건강측면에서유의한차이를보였다. 또다른연구에서는심신프로그램에참여했던 132명의난임여성중 42% 가프로그램이종료되고 6개월이내에임신에성공했으며, 프로그램참여전에더우울했던여성일수록프로그램종료후임신성공비율이더높게나타났다. Domar는지속적인연구들을통해난임여성이겪는부정적인감정이보조생식시술효과를감소시키고, 또한치료를중단시키는주원인이되어결과적으로임신가능성을낮추게되므로, 심리적인중재는이러한부정적감정과정서적고통을감소시킬뿐만아니라임신을성공시키는데기여한다고주장하였다 (Domar, 2002). 또다른연구에서도보조생식시술을받는여성이스트레스정도가심할수록임신성공률이낮은것으로나타났다 (Smeenk et al., 2001; Boivin & Takefman, 1995). 일본에서실시된연구에의하면심신프로그램이적용된집단에서는스트레스가감소하고임신을저해하는세포의활동성이저하되었으나대조군에서는변화가없었다. 결국심신프로그램중재그룹은 35% 의출산율을보였으나대조군에서는 13.5% 만이출산하였다 (Hosaka et al., 2002). Bentley Mascie-Taylor(2002) 는난임을경험하는여성에게나타나는우울이임신을방해하는데주목하고심신프로그램을이용하여우울을완화시키는중재를시행하였다. 그결과프로그램이종료되고 6개월만에임신하는사례가증가하는결과를얻었다. 난임극복을위해효과적

44 36 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 인정서적지지에초점을둔심신프로그램을설계하고그에대해평가한연구도수행되었다 (O'Donnell, 2006). 이와같이심신프로그램은 1980년대중반이후난임영역에도입되어활발하게적용, 확대되고있으며, 그중대표적인기관이미국의 The Domar Center for Mind/Body Health 이다. 4) 이기관에서는난임여성의부정적감정과정서적고통을완화시키고, 임신가능성을높이는프로그램을운영하여임신성공등다양한측면에서효과를보이고있다 (Domar, 2007). 최근에도사회적지지가난임여성의정신건강에미치는효과를평가한결과, 가족의지지는난임여성의난임관련스트레스에강력한영향을미쳤다. 친구로부터의지지는난임여성의사회적스트레스를감소시켰다 (Mousavi et al., 2015). 반면, 심신프로그램이난임스트레스와부정적인정서적문제의감소에는유의한영향을미치지만임신율자체와직접적인관련성을증명하기에는아직부족하다는연구들도발표되고있다 (de Klerk, Hunfeld & Duivenvoorden, 2005). 체외수정시술을받은여성의불안을감소시키기위해심신프로그램을적용한결과, 중재서비스를받은집단의불안이유의하게감소되었으나임신성공률의차이는유의하지않은것으로나타났다 (Chan et al., 2006). 우리나라에서는체외수정재시술난임여성을대상으로심신프로그램이미치는효과를분석한실험연구결과, 실험군및대조군대상자집단간의동질성보정후실험군의착상률이대조군에비해유의하게높은것으로나타났다 ( 김미옥, 2009). 또한심신프로그램에참여한난임여성의 4) 동센터에서는난임여성을대상으로 10 주간의프로그램 (Mind/Body Program for Infertility) 을운영중에있음.

45 제 2 장난임상담의국제적동향과효과에대한고찰 37 수는소수이었지만심신프로그램을통해원망등의부정적인생각과고립감등의감정들이난임여성스스로만들어낸산물이며그렇기에조절및통제가가능하다는것을인식하여대처방법을찾을수있게된것으로나타났다. 이러한결과는난임으로인한심리적, 정신적고통에대한심리적중재가부정적인감정을감소시키고사회적지지를얻게되면서체외수정또는난자, 정자공여등다양한방법들에대해보다개방적인태도를가지게되면서임신가능성이높아진것으로평가할수있다. 더나아가심리적중재는결국에는난임여성의삶의질을개선시키는효과를가져오는것으로설명할수있다 ( 하영윤, 2013). 이상의연구들을살펴보면, 심신프로그램을통한중재가공통적으로난임여성이경험하는심리적인고통을경감시키고, 사회적인관계를향상시키며, 결과적으로난임여성들의전반적인삶의질을향상시킨다는점에있어서는비교적일치된결과를보이고있다. 다만, 심리적중재가임신율과의직접적인관련성에대해서는일부긍정적인결과를가져오는것으로평가할수있다. 이상의결과를종합할때, 원인불명의난임이많은우리나라난임부부의특성을감안하면정부 난임부부지원사업 의일환으로난임여성이경험하는상실감, 스트레스, 우울감등정신적위기를완화하기위한사회적, 정서적지지프로그램의개발이필요하다고제안할수있다. 의료및심리상담을비롯한알권리보장및사회적지지체계구축은난임으로초래되는불안, 우울및스트레스등에대한중요한방어역할을하기때문이다. 생식보조술 (ART, assisted reproductive technology) 을통한임신의산과합병증및출산예후는자연임신 (spontaneously conceived pregnancies) 에비해이상또는고위험출산의위험성이높을것으로예

46 38 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 상하고있으나, 실제고령산모에있어서는통계적으로유의한차이가나타나지않는다. 따라서난임부부혹은여성에게제공되는시술에대한명확한정보는다양한형태의임신관련심리적문제를완화해주는효과가있다. 그러나그효과는이전에보조생식시술경험이있었던여성의경우에는통계적으로유의하게의미있는효과가발견되지않았다 ( 김경아등, 2003).

47 제 3 장 주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 1. 영국 2. 독일 3. 일본 4. 호주

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49 3 주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 << 1. 영국 가. 보조생식술지원체계 영국은난임시술과관련하여다른유럽연합국가들에비하여의료접근성이낮은것으로알려져있다. 23개유럽국가연합중에서난임시술에대한재정적지원수준이 17위를차지하고있다 (Balen & Rutherford, 2007). 유럽생식 배아의학회 (The European Society of Human Reproduction and Embryology; ESHRE) 의보고서에의하면, 2003년영국은체외수정시술건이덴마크, 벨기에, 프랑스에비하여시술실적이낮았다 5). 보조생식술등난임과관련된정부의관리및지원체계는 인간출산 배아국 (HFEA; the Human Fertilization and Embryology Authority), NICE(National Institute for Clinical Excellence), PCTs(Primary Care Trusts) 등을통하여이루어지고있어질적인서비스를위한제도적기반은체계적으로구축되어있다. 인간출산 배아국 (HFEA) 에서는보조생식시술을실시하는병원및클리닉을모두관리하며, 인간배아연구, 배우자및배아를저장하는기관들을관리하고그와관련된면허를부여하고있다. 전국적인보조생식술을수행하는의료시설에대한가이드라인을정하고, 관련정보를제공하 5) More than 3m babies born from IVF

50 42 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 고있다. 또한난임대상자가난임치료또는보조생식시술기관을선정하는데여러가지고려해야할요소들이있는데, 대부분관련정보들을이기관에서제공하고있다 6). 난임관련의료서비스및시술의질을향상시키기위하여정부정책에대한권고사항은 NICE(National Institute for Clinical Excellence) 에서수행하고있다. NICE는 1999년설립되어 NHS(National Health Service) 에서사용할수있다고허가한새로운의약품이나치료방법의효과를평가하고있다. 따라서, 난임치료또는보조생식술이보다더합리적으로이루어질수있도록지원하고있어 (NICE, 2013), 다양한보조생식시술에서의의약품사용과시술과관련된 NICE의역할은매우중요하다고평가할수있다. 나. 보조생식술지원요건 영국의난임부부는 7쌍부부중 1쌍에이르러우리나라와유사한수준을보이고있다. 보조생식시술비용의지원은 NHS에서담당하며체외수정시술에따른 NHS 기금지원은가이드라인의근거에따른다. 보조생식술을이용한난임치료시난임대상자가시술에대한정보를충분히얻을수있도록가이드라인을제공하고있으며, 그내용으로는난임의원인및치료방법, 체외수정성공률및주의사항, 시술비용의적정선등이포함되어있다. 무엇보다도치료에들어가기전에충분한정보를제공하고상담을실시한후시술을시작하도록권장하고있다. NHS 기금은영국, 웨일즈, 스코틀랜드, 북아일랜드총 4가지종류가 6) Choosing a Fertility Clinic

51 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 43 있는데, 난임치료를위한기금을지원받기위해서는해당지역의일반의에게진료를받고조건에부합되는지를먼저확인받아야한다. NHS 기금을통해치료를받고자하는대기자가많아대기시간이오래소요되고있어, 30세이상일경우에는사립병원을추천한다. 이때 NHS 기금지원이외서비스비용은본인이부담한다. NHS 기금을통해치료를받는경우에도배란유도제처방비용및약제비용은본인이지불해야한다. 연구를위해난자를제공하는경우에는시술비용의일부를지원해준다. NHS 기금으로지원되는시술은 인간출산 배아국 (HFEA) 에서시술기관을관리감독하기때문에건강을지키면서안전하고적절한치료를받을수있다는장점이있다. 국가보건의료서비스 (NHS) 산하 NICE에서는체외수정의경우신선배아이식을 3회시술하고, 그이후에는난임여성의건강을고려하여냉동배아로대체할것을권고하고있다. 그렇지만실제적으로 NHS에의해지원, 수행되고있는것은한사이클의체외수정이다. 2005년 4월, 정부는모든난임을경험하고있는부부는 NHS에의해재정지원이이루어지는 1회의체외수정시술을받을권리가있다고선언하였으며, 이는 NICE의권고가중요하게작용한것이라고볼수있다 7). PCT(Primary Care Trusts) 는 NICE의기준을기초로지역의재정여건및기타난임대상자의여건을고려하여재정지원여부를결정한다. 실제로 PCTs는추가적인여러가지자격요건을부여하고있는데, 이는난임부부가체외수정과관련하여 NHS에서실제적으로재정지원을받는데중요하게영향을미친다. NICE는시술시점에서난임여성의연령이 23~39세일경우, 그리고 3년이상난임인경우 8) 에 3번의체외수정사 7) Cost of Fertility Treatment 8) Can I get IVF treatment on the NHS?

52 44 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 이클에대해 NHS가지원할것을제안하였다. 난임부부에게요구되는 NICE의적용기준과 PCTs의적용기준은주마다약간씩다르다. 잉글랜드주와웨일즈주는 NICE의기준을적용하고있으나, 스코틀랜드와아일랜드는약간다른형태를띠고있다. NHS 시스템내에서의적용규정은 PCT에따라서상이하다. 어떤 PCT는 35~39세의난임여성에게만서비스를제공하는반면, 다른 PCT는오랜기간의난임을경험하는젊은난임여성에게만서비스를제공한다. 그러나공통적으로 40세이상여성에게시술서비스를제공하고있는 PCT는없다. 이와같이 NHS 재정지원하에서보험급여조건이되기위해서는여러가지조건이충족하여야할것을명시하고있는데, 이러한조건들은지역의 PCT의운영사정에의하여달라진다. NHS의재정지원하에서가능한난임치료및보조생식시술서비스는약제, 인공수정 (IUI), 난자세포질내정자주입술 (ICSI), 기부가가능한공여된난자및정자를이용한체외수정시술등이다. NHS는국가적인측면에서일부보조생식술서비스를제공하고있으며, 여기에는임신율을높이기위한의약품등이포함된다. 다. 보조생식시술현황 2010년 NHS로부터시술비를지원받은체외수정시술여성은 40.6% 이었으며, 난자또는정자공여시술의경우, 18.8% 이었다 (HFEA, 2010). 따라서이외난임부부들은체외수정시술자체를받지못하거나 NHS에의해시술받지못하고민간의료기관을이용하기도한다. 시술비용은시술유형에따라다르지만체외수정의경우대략 4,000 8,000 로난임부부가비용을부담하게된다 9).

53 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 45 HFEA는 1991년이후부터난임시술을받기위하여등록한대상자정보를수집하여왔다. 체외수정시술건수는 1990년대후반기부터둔화되었다가 2003년이후급격히증가하는양상을보이고있다. 체외수정시술을받은기혼여성이임신을하기위해노력한기간은평균 4.7년이었으며, 연령층은 37세이하가약 2/3이었고, 평균연령은 35.1세이었다. 난자또는정자공여를받은여성의연령은평균 35.2세이었으며이들이임신을하기위하여노력한기간은평균 4.1년이었다. 난임의원인은체외수정시술의경우, 원인불명 이 30% 수준으로가장높았다 (HFEA, 2010). 라. 난임상담정책및프로그램 영국은난임문제그자체와난임으로인한여러검사와치료자체가난임대상자들에게는심리적인스트레스요인이되기때문에 NHS에서는난임의어려움을겪고있는대상자들에게 2004년부터상담프로그램을운영하여제공해오고있다. 난임대상자가원하는경우담당주치의 (GP) 를통해상담서비스를제공하고있다. 2010년부터는전반적인정부정책으로서 GP서비스에인지행동치료 (Cognitive behavioral therapy) 를포함하여, 난임에관한치료 (therapy) 와상담 (counselling) 10) 서비스를제공하고있다. IAPT(Improving Access to Psychological Therapy) 프로그램을 GP 서비스에포함하여경험이풍부하고자격을갖춘훈련된치료사 (therapist) 를통해상담및치료요법을제공하여난임대상자들을지원하고있다. 정해진 GP로부터상담이나치료서비스이용이어려울경우, GP는난임대상자를지역내다른상담사또는치료사에게의뢰및연 9) Human Fertilisation and Embryology Authority. 10) Counselling

54 46 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 계하여서비스를받도록하고, 이경우 NHS가비용을지불한다. 그러나난임대상자가 NHS가아닌민간기관의상담서비스를이용할경우관련비용은본인이부담한다. 영국에는난임상담과치료를제공하는여러민간기관이활동하고있다 11). 즉, British Psychological Society(psychologists), British Association for Behavioral and Cognitive Psychotherapies (BAACP, cognitive behavioral therapists), Association for Family Therapy(AFT, family therapists), British Association for Counselling and Psychotherapy(BACP, counsellors and therapists), British Psychoanalytic Council(BPC, psychoanalytic psychotherapists), UK Council for Psychotherapy(psychotherapists), The Health and Care Professions Council(practitioner psychologists and art therapists), Association of Cognitive Analytic Therapy(cognitive analytic practitioners and psychotherapists) 등의단체및협회가구성되어있다. 1) 운영기관또는주체 대체로영국에서전체부부가운데 84% 가 1년이내에자연적으로임신하며, 2년이내 92%, 그리고 93% 부부가 3년이내자연적으로임신하는것으로추정된다. 3년간의기간이지나임신을시도한부부가 1년내에임신할가능성은 25% 이하로나타나고있다. 12) 난임치료를비롯한의료및심리상담은 NHS에서제공하는다양한서 11) Counselling 12) Counselling

55 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 47 비스중의하나로시행되고있다. 난임대상자에게제공되는처치나 13) 치료는난임대상자의난임유발원인에따라 GP를통해난임대상자가거주하는지역의 CCG(Clinical Commission Group) 에서치료가가능한지에따라달라지며, 난임대상자거주지역에서서비스가어려울경우, 주치의를통해난임대상자를다른지역으로연계하여제공한다. 난임대상자가담당주치의를방문하면해당주치의는난임치료자격대상및기준등에대해안내하고, 주치의가정밀검사가필요하다고판단하면관련전문가에게의뢰한다. 이때, 비용은국가보건의료서비스 (NHS) 에서지불된다. 모든난임대상자들은초기검사를위해국가보건의료서비스 (NHS) 클리닉으로이송될수있는자격을갖고있다 14). 2) 의료상담 상담은검사와치료가이루어지기전, 검사와치료과정동안, 그리고검사와치료이후까지모든과정과결과에관계없이제공된다 (NICE, 2013). 또한의료상담은객관적인관점에서상담할수있도록난임당사자및부부의난임문제에직접적으로관여하지않는사람이제공하는것을원칙으로하고있다 (NICE, 2013). 국가보건의료서비스 (NHS) 에서난임상담또는지원은대부분 GP를통해이루어지고있는것으로나타났다. GP 상담은임신을시도한지 1년이하이거나통상적인부부관계를해오지않는사람이라면자연적인임신가능성을확인하기위해당분간계속해서임신을시도해볼것을제안한 13) Infertility Treatment 14) Infertility Treatment

56 48 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 다. 그러나지난 1년간의임신시도에도불구하고임신이되지않는부부의경우상담을받도록권유하고있다. 여성의연령이 36세이상일경우, 가급적빨리 GP 방문을권고한다. GP는방문한난임대상자와상담을통해왜임신이안되는지전반적인원인을확인하여, 임신의어려움이나문제가있는경우난임대상자의의료기록을통해난임상태를확인하기위한검사를실시한다. NHS에서난임치료를위한주요방법은임신을돕는 ( 약물 ) 치료, 외과적절차, 임신지원상담등이다 15). 또한 GP는 NHS 병원이나난임시술클리닉으로의뢰하여가장일반적인초기임신검사를받도록한다. 난임검사, 정자테스트, 배란확인을위한혈액검사, 골반염증성질환과관련있는클라미디아에대한검사, 초음파검사, 나팔관검사를통해지속적으로임신이되지않는원인의약 80% 를발견한다. 그나머지약 20% 는명확하지않는원인불명으로판정한다. 명확한원인의발견여부에관계없이 GP는방문한난임대상자에게치료를위한다음단계전과정에대해설명하고논의한다. 이는추가적인검사와치료를위해 NHS 병원에서의외과적절차 (surgical procedures) 로서자궁내인공수정, 체외수정 (IVF), 나팔관수정 (fallopian tube surgery) 등까지포함하고있으며, 출산클리닉 (fertility clinic) 으로의뢰되어치료를받는것까지포함한다. 국가차원에서운영하는웹사이트 Healthtalk.org 에서는난임과임신지원경험들을공유하도록지원하고있다 16). 이상과같이 GP는난임대상자들의신체적건강문제, 정신건강서비스, 사회적보호서비스 (social care service) 에관한포괄적인접근방식을 15) Infertility Treatment 16) Infertility topics

57 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 49 통해통합적으로관리하는역할을수행하고있다. GP는난임대상자의요구에따라시술의사, 간호사, 의료서비스보조자, 상담사등의인력들과협력관계를통한팀접근방식을취한다. 따라서난임대상자들의보건교육, 금연, 식생활, 클리닉운영, 백신처방과단순한외과적수술을비롯하여, 난임부부와같은정신과적문제를다루는상담역량역시 GP가되는교육과정 (Being a General Practitioner) 17)18) 에포함되어있다. 3) 사회심리난임상담 난임상담사 (infertility counsellor) 는사회적, 심리적측면과함께의료적, 기술적 (technical) 과정에관한충분한정보를갖추도록훈련된인력이다. 상담은난임의어려움을겪고있는개인과부부에게치료전, 치료동안, 치료이후까지이용가능하며, 상담의횟수는개인의상황과필요에따라달라지며모두예약으로이루어진다. NHS에서난임대상자는치료를위해병원으로의뢰되자마자곧바로상담지원을받을수있다. 4) 난임상담제공인력요건 영국의난임클리닉 (infertility clinics) 상담사자격에관해서는 1991년제정된 인간출산배아법 (The Human Fertilization and Embryology Act) 을근거로하고있다. 동법에서는상담사가되기위한최소한의자격기준으로 1 사회사업자격증명 (a certificate of qualification of 17) Being a General Practitioner 18) The RCGP Curriulum: Professionals Modules 12/RCGP-Curriculum-2-01-GP-Consultation-In-Practice.ashx

58 50 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 social work), 또는사회사업교육과훈련을주관하는중앙위원회 (Central Council) 가인정한동등한자격, 그리고 2 영국상담사협회 (British Association of Counsellors) 에의해인가또는심리학자 ( 정신과의사포함 ) 로면허를받은경우라고제시되어있다 (Thorn et al, 2001). 영국난임상담사협회 (British Infertility Counselling Association; BICA) 의지침에는난임상담자격, 난임상담교육과정, 난임상담인증에대한사항이명시되어있다. 구체적으로동협회에서명시한난임상담자격은 1 상담 정신 ( 심리 ) 요법, 임상또는상담심리분야에대해대학교육수준이상의인정된자격이거나 영국난임상담사협회 (BICA) 에서인가된회원, 2 민간관련전문기관의회원 / 훈련과정과행동또는윤리에관한적절한규준 (code) 을준수하기로동의하거나 3 영국난임상담사협회 (BICA) 회원으로규정하고있다 (BICA, 2012). 영국난임상담사협회 (BICA) 에서제공하는교육과정 (Attending BICA training courses) 은각훈련과정에참여하는피교육대상자를위한맞춤형으로제공된다. 또한인가받은클리닉에서근무하기전훈련된상담사를위한기초과정도제공하고있다. 영국에서는난임상담을 인간출산 배아국 (HFEA) 에의해인가받은클리닉의전문적인분야로인정하여보조생식시술기관에서는공인된난임상담사를배치하여야한다. 19) 19) How to become an infertility counsellor

59 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 51 5) 난임상담료 국가보건의료서비스 (NHS) 에서 GP나병원, 난임클리닉 (fertility clinic) 에서난임치료와상담을받으면본인부담은발생하지않는다. 또한민간기관이라하더라도 GP에의해연계된민간서비스의경우라면역시 NHS에서지원한다. 그러나난임대상자가 NHS를대신하여민간기관에서치료와상담을원하면, 비용은전적으로난임대상자가부담하게된다. 런던의 Bridge Fertility Center 사립병원이자체에서정한상담료 (2006년기준 ) 를살펴보면초기상담 45분 150, 추적상담 30분 이며, 검사결과검토를위한상담료의경우 15분기준 46, 추가상담 69 이다. 그러나시술결과에대한검토및상담료는무료이다 20). 마. 정신적지지및상담의효과 NICE(National Institute for Clinical Excellence) 에서는부부가난임으로진단되면, 남성과여성모두에게서발생하는스트레스가부부간의관계형성에영향을미치며, 이는난임문제를해결하는데부정적인영향을줄수있다는점을반드시알려줄필요가있다고제시하고있다 (NICE, 2013). 난임부부에게난임은상당한심리적중압감과함께다른사람과의관계에서도정신적스트레스를줄수있다. 이에따라 NHS에서는난임부부에게는지지그룹 (support group) 을형성하여난임으로인한트라우마적어려움을상담사에게상담함으로써도움을받도록권유하고있다. 일차적으로 GP는난임치료의일환으로상담사에게의뢰하여치료받 20)

60 52 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 도록하고있다 21). 난임대상자들은담당주치의에게치료, 생활방식또는약복용등이용가능한도움을요청하도록하고있다. 상담사들은치료선택방안에대해논의하고난임을겪는부부에게난임으로인해받는영향과감정적인상태및발생된정신심리문제에대해논의한다. 난임치료동안 NHS 난임클리닉에서는치료전, 치료동안그리고치료이후까지난임대상자들에게상담을제공하며, 체외수정대상이되는여성은만 37세이하, 37 39세, 40 42세연령으로구분하여돌봄 (care) 의원칙들이지켜진다 (NICE, 2013). 상담사는난임부부로하여금자신들의감정상태를확인하고, 현재의상황에대한명확한이해와새로운대처방안을찾는데도움을준다. 바. 난임자조모임 난임경험부부들은그들이난임자조그룹 (fertility support group) 과접촉하는것이도움이된다는것을충분히인지시킬필요가있다 (NICE, 2013). 난임대상자담당 GP는대화요법 (talking therapies), 생활습관변화, 약물복용을포함해서난임대상자에게가능한도움을주도록하고있으며, 또한자조모임에관한정보를제공하도록하고있다 (NICE 2004). GP나난임클리닉에서는난임부부들에게제안하여가까운지역내의자조그룹 (support group) 과연계하도록안내한다. 즉, 난임문제가있는부부들에게서로접촉하는데도움을주어그들의경험을서로나누게하는 Infertility Network UK를비롯하여 Infertility UK가운영되고있다. 이외난임으로고통받고있는사람들을서로돕는단체로, 21) Infertility Treatment

61 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 53 Face-to-face support groups, telephone helplines, Fertility clinics, Female infertility, 그리고난임남성또는난임여성의배우자인남편들을위한 Male infertility 등과같은다양한자조그룹이 GP를통해연계되어있다. 또한 Infertility Network UK(in UK) website, Fertility Friends website 등의온라인모임이운영되고있다. 한편, London Women's Clinic Support Group 22) 에서는난임대상자들과비난임대상자들로구성되어매달서로의경험을교환함으로써비난임대상자들이난임대상자인동료들을어떻게지지해야하는지알수있게하며, 난임문제를겪고있는동안어떻게대처할것인지에대한정보와자원을교환한다. 이그룹은비공식적이지만활동적이고서로에대해믿기지않을정도로서로에대한이해를통해자조그룹의연대감을갖고있다. 또한개인별치료및상황과무관하게누구나함께할수있으며, 이성 동성부부그리고독신여성까지출산이라는동일한희망으로참여하는것에항상자부심을갖고있다. 자조모임의활동이성공하기위한핵심요소중의하나는난임의고통을겪고있는것이혼자가아니라는것을깨닫도록지원하고있다는점이다. 2. 독일 가. 보조생식술지원체계 독일은난임진단을위한처치및치료등의대부분의서비스를사회보 험체계내에서제공한다. 보조생식술에대한보험급여 (Insurance ben- 22) The London Women's Clinic

62 54 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 efits) 는 사회법 (The Code of Social Law, Sozialgesetzbuch) 제 5 장 27조의특별규정에의해체외수정시술의경우, 신선배아이식에한해 ( 냉동배아제외 ) 최대 3회까지, 인공수정은배란유도제사용시 6회 ( 미사용시 8회 ) 까지시술비의 50% 를보험급여적용받는다. 난임대상자가사회보험적용을받기위해서는 보험급여확인증 (confirmation of coverage) 과 시술계획서 의기재내용 ( 적응증, 시술방법, 실시시술종류및횟수, 약제등예상시술비용등 ) 을작성한후의료보험기관 (The Health Insurer) 에제출하여승인을받아야한다. 사회보험규정에의하면체외수정또는자궁내인공수정 (IUI) 에대한적응증및시술방법등의내용은전문의에의해기재되어야하고, 전문의는난임부부에게치료의원칙, 치료방법별위험도및성공률등을설명해주어야한다고명시되어있다. 나. 보조생식술지원요건 독일사회보험에서는보조생식술급여적용대상으로난임여성이기혼이면서연령이 25 40세이고, 배우자의연령은불임수술경험이없는 25 50세이하로제한하고있다. 따라서법적미혼은급여적용되지않으며, HIV 양성반응자와정자공여와같은제3자의개입으로이루어지는시술은원천적으로보험급여에서제외되어자신들의생식세포를이용하여야만한다. 다만, 난임부부가개인부담으로공여정자를이용한시술을요구할경우, 체외수정이가능하다. 이경우, 지역의료윤리위원회 에서공여정자를이용한시술이타당하다고결정하면가능하다. 그러나비용부담자에관계없이난자의공여는법적으로금지되어있어공여난자를이용해서는체외수정시술을시행할수없다.

63 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 55 이식배아수는 보조생식술에관한법률 (Embryo protection law) 에의거하여여성의연령이 38세이하의경우에는 2개이하로, 그이상의연령에서는 3개로제한하고있으며이를위반할경우 3년간의징역형벌이내려진다 23). 다. 보조생식시술현황 독일은 2009년 121개의시술기관에서총 67,349건의체외수정시술이이루어져 10,073명이출생함으로써연전체출생아수의 1.5% 가체외수정시술을통해출생하였다 (Ferraretti, 2013). 보조생식시술기관은 의료전문가법 (Ärztliche Berufsordnung) 에의해독일의사조직인 의료협의회 (Ärztekammer) 에등록되어야하고, 등록된클리닉만이보조생식시술을시행할수있다. 시술클리닉에서확보하여야할전문인력요건으로는부인과내분비학과생식의학, 부인과초음파학, 수술부인과학, 생식생물학및남성학을전공한전문의가적어도 3명이상근무하여야하는데, 각전문의는최대 2개의분야만전공분야로인정하고있다. 라. 난임상담정책및프로그램 인공수정의료조치에대한의사및사회보험연방위원회지침 의 부부에대한상담및조치의실행에관한소견서 에의하면독일에서는난임부부를대상으로상담이실시되고있음을알수있다. 합법적인조건이충족되어의학적시술적응증이확실할경우에상담이이루어지는데시 23)

64 56 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 술적응증을판정한의사의소견서가있을때상담이이루어진다. 상담사는대상자개개인의의학적, 심리적, 사회적측면을중점적으로접근하여상담한다. 상담과정에서는시술에따른건강상의위험과시술의성공가능성을알려야하며특히시술받는여성이받을수있는육체적, 정신적, 심리적부담과자녀를가질수있는다른대안에대해구체적으로설명해야한다. 또한체외수정및세포질내정자주입술 (ICSI) 을통한출생아중에는기형아의비율이높을수있으며경우도따라 ( 그원인은시술방법또는난임원인자체에의해 ) 위험이증가하는것을배제할수없다는점을알려주어야한다. 상담을받은후증서를발급받아소견서와함께시술의사에게제출한다. 의사는부부가원할경우, 유전상담을받을권리를알리고경우에따라시술이전에검사를받을수있음을고지할의무가있다. 이와관련된상담은유전적인기형관련가족병력등의검사결과를바탕으로상담하는것을권장한다. 상담내용은적절한방법으로문서화되어야하며, 부부가거부한경우에대한사실에대해서도문서화되어야한다 ( 김명희등, 2013). 1) 난임상담프로그램개발 독일에서는출산및난임과관련된심신연구와세부적인치료요법에대해지속적으로발전되어왔으며, 난임대상자들을위한상담전략과조언들이제시되었다 (Wischmann, 2004). 즉, 난임대상자중심의케어가이루어져야바람직하며난임대상자에게지지및초기상담을통해편안함을느끼도록기본적인관계가형성되어야한다고강조하고있다. 독일과스위스등의여러국가에서는의사및간호사등난임치료인력들의의료적관리뿐만아니라난임대상자중심의정서적케어를통해이들의

65 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 57 사회심리적인모형을의료적치료와공식적으로통합하여운영하고있다 (Bundes.rztekammer, 1998). 사회심리적난임상담가이드라인은 2005년 BKiD 이사회 (Board of BKiD) 와 BKiD 전문위원회 (working group) 에의해수립되어 2008 년보완되었다. 이들위원회에서는난임상담의중요성에대한인식을확산시키고, 의료적치료 (medical treatment) 와난임상담의통합을명시하여상담원칙을제시하였다. 난임상담가이드라인은독일의지시서 (German directives) 인 난임장애 (infertility impairment)- 정신신 신체중심의진단 (psychosomatic Oriented Diagnosis) 과치료 (therapy) 2004 에바탕을두고있다. 동가이드라인은 2002년난임상담가이드라인, 호주 & 뉴질랜드난임상담연합회 (Australian & New Zealand Infertility Counsellors Association, ANZICA), 영국난임상담연합 (British Infertility Counselling Association, BICA), 그리고 미국정신건강전문가그룹 (Mental Health Professional Group, MHPG) 등의난임상담관련사항들이반영되었다. 2002년독일위원회의현대의료법률과윤리 (Legislation and Ethics of Modern Medicine, 2002) 를바탕으로 BKiD는의료제도권내에서난임상담서비스가제공되어야한다고주장하였다. 2) 난임전문상담인력양성및관리 독일난임상담협회 (Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V., BKiD) 는 2000년 7월에설립된민간기관이며, 2002년 12월부터독일난임상담네트워크즉, BKid e.v(the Counselling Network for infertility Germany, BKid) 에등록된기관이다. 국제난임상담사협회

66 58 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 (International Infertility Counselling Organization, IICO) 의회원단체로가입하여국제활동에도참여하고있다 24). 동협회는난임상담분야에서통합적경험을가진, 그리고다수의자격을갖춘전문상담사조직으로, 주로사회심리상담사들로구성되어있다. 난임경험대상자및부부에게치료전, 치료동안, 치료후상담또는다양한지원을제공하는것을목표로하고있다. 동협회는난임으로어려움을겪고있는부부나여성들이전문적인상담을쉽게접근하여받을수있도록다양한활동을수행하고있다. 또한난임과관련된다른전문가들에게사회심리적부분에관한중요한정보들을제공하고있다. 즉, 난임상담을위한교육훈련및교재를개발하고, 난임상담에활용되는실질적가이드라인을개발하고있다. 또한상담사, 사회복지사, 간호사들을대상으로 4주간의주말교육과정으로운영되는난임상담전문가훈련프로그램을통해전문가들을양성하고있다. 산부인과의사를대상으로난임상담교육을실시하고있으며, 교육과정에심리상담교육과정이포함되어있다. 이와같이 BKiD는사회심리적전문직을위한훈련및전문성향상을위한업무등을지원, 제공하고있다. 난임예방분야에서능동적이고난임의영향및사회적인식의확산을통해난임고유의관심영역뿐만아니라사회심리학적이고의료전문직들에게전문적정보를제공하며, 난임과관련된다양한학문과의활발한논의를촉진함으로써난임관련상담인력에게 BKiD 회원자격을부여하여인증받도록하고있다 25) 년 BKiD는이와같은영역에관한구체적인지침서를마련하였다. 24) BKiD 25) Mission Statement

67 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 59 3) 난임전문상담자격및질관리 난임상담의목적은각개인들과부부들을위한정보제공과사회적지원, 그리고치료적도움을제공하는것이다. 상담사들은기증된정자로수행한체외수정등의특별한대상자에대해서는난임부부의시술전 후상황에대한심리상태를사정할수있다. 따라서난임상담은충분한자격을갖춘사회심리적전문가들에의해수행되어야한다. 상담사들의교육및훈련은상담사들이 BKiD 자격지침 (Qualification Guidelines) 에명시된사항을준수하여야한다. BKiD에의한난임상담인증은난임상담에관한최소한의자격이다. BKiD 자격지침과보수교육지침은 BKiD 자격위원회 (Qualification Committee) 에서과학적근거를바탕으로개발되었으며개정되어왔다. BKiD에서제시하는 심리사회적난임상담가이드라인 (Guidelines Psychosocial Infertility Counselling) 에따르면, 난임에대한심리학상담사인증자격으로는아래의조건을모두갖출것을요구하고있다. - 사회심리학분야의전문적훈련 ( 증거자료 : 학위 ) 이수 - 상담 치료의자격과훈련이수 ( 증거자료 : 학위또는중간리포트, - 난임에관한심리사회적인면과심리사회상담, 난임치료이후의임신및출산, 임신관리와태아상실 ( 유산및사산 ) 대처, 생식의학, 난임에대한대체의학등에관한근본지식보유 - 최소 1년간의사회심리상담 / 정신치료요법에서전문적경험 - 자발적인의무사항으로 BKiD 보수교육지침에따른지속적교육, 어려운사례에대한감독과중재, BKiD 지침준수, 그리고자격지침에대한준수

68 60 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 그리고의무사항으로 BKid 회원이되어야하며, 적극적인회원활동과 BKiD 컨퍼런스에정규적인참석등이난임상담자격으로요구하고있다 (BKiD, 2010). 독일에서이상과같은자격을갖춘난임상담전문인력은 2015년현재약 120명이양성되었다. 이들중약 5명정도만이난임클리닉에고용되어난임상담을전문적으로실시하고있다. 대부분의병원에서는심리학자를채용하여난임상담을실시하고있는데이들은난임만을전문으로상담하고있지는않다. 한편, BKiD는난임상담보수교육지침을통해자격인증한상담사들을대상으로사후질관리차원의지속적인교육기준을제시하고있다. BKiD에서제시하는교육가이드라인은세개의영역으로구분하여포인트 ( 일종의이수학점 ) 시스템에바탕을두고있다. 상담사들은각영역별로 BKiD에서제시한최소한의포인트를획득해야한다. 3년이내상담사들은 BKiD에서인증한상담자격을유지하기위해 100포인트를달성해야한다. 이수내용을살펴보면난임상담을전문적으로실시하기위해필요한교육내용을알수있다 ( 표 3-1). 표 3-1 BKiD 의난임상담인증자격유지를위한이수내용및포인트점수 상담자격유지를위한이수내용 포인트 1. 컨퍼런스, 워크샵등참여최소 30 - BKiD 컨퍼런스 (3 년이내적어도한번의 BKiD 컨퍼런스참여가요구 ) 15 - BKiD 규약서문과일치한내용의다른컨퍼런스 ( 심리사회적건강, 생식건강, 자연요법 (naturopathy), 환경보건, 윤리, 이론에관한컨퍼런스 5 - 난임훈련과정 상담실습 최소 40 - 난임상담 : 3년이내 50회 (sessions) 60 - 난임훈련과정 ( 하루 7시간 ) 10

69 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 61 상담자격유지를위한이수내용 포인트 3. reflexive practice 최소 30 - 감독 : 동료감독, 자기인식?? - BKiD 문헌고찰 10 - 난임클리닉또는난임상담기관방문 / 인턴쉽 5 - 발표, 출판, 대중인식 (public awareness) 관련활동 5 자료 : BKiD, ) 난임상담지불비용 26) 독일에서는난임상담에따른비용을사회보험에서지불보상하지않으며특정심리치료에대해서만지불보상해주고있다. 즉, 현사회보험제도에서는심리상담이아닌개별적인정신과적치료만보상되고있는것이특징이다. 사회보험제도권내에서난임상담은의사가심리정신상담이필요하다고판단하여 ( 또는의사가난임여성에게필요성을타진 ) 정신과의사에게의뢰한후, 정신과적문제로진단될경우, 사회보험급여비율인 50% 가보험급여적용된다. 이경우정신과적문제로접근하여치료하기때문에난임문제로접근하지는않아근본적인심리치료가어려울수있다. 더욱이정신과의사에게진료받은비율은전체난임대상자중 5% 미만에불과하여정신과적질환으로발현되거나진전된환자의경우에적용된다고볼수있다. 심리학자는상담클리닉을개설할수있는데개설한클리닉의심리상담 26) Costs of treatment at Fertility Center Berlin Treatment costs 2SJXovcs

70 62 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 사를방문하여상담을받을경우 ( 상담사가난임가정방문포함 ) 난임대상 자가전액비급여형태로 유로 (50 분상담기준 ) 를지불한다. 마. 난임상담효과및난임대상자삶의질향상전략 일반적으로정신적스트레스는얻고자했던것을얻을수없을때나타나는것으로일상적이고자연스런반응이다. 때문에난임이정신적스트레스의원인이된다는것은당연하다고볼수있다. 대부분의난임부부들은개인적, 사회적, 가족적, 경제적문제등여러분야에서상당한정신적스트레스에있는것으로나타났다 (BKiD, 2009). 난임부부에게난임으로인한정서적파급효과는그들의삶에서가까운가족이상실되는것과같은수준의심각한감정적위기를초래할만큼크다. 여기에만약의료적치료나보조생식시술이실패할경우에는이로인한감정적파급효과는더욱큰것으로나타났다. 여성의경우배아이식이후의기간동안은보다더심각한스트레스가초래되어이때문에이시기의여성들의대부분은난임상담을원하는것으로나타났다. 난임상담은긍정적인효과가있는것으로나타났으며, 심지어몇회에불과한단기간의난임상담을실시하여도난임대상자또는부부에게효과가있는것으로나타났다 (BKiD, 2009). 이에따라최근독일에서는전반적으로난임의의료적치료에난임상담을적절한사회심리적준비과정및지원영역으로간주하여치료이후까지통합하여운영하고있다. BKiD는난임환경을둘러싸고있는사회적부담으로인해그리고그와같은부담이난임의의료적치료에의해악화될수있다는이유로, 난임의의료적치료와상담이통합가능하도록다음과같은사항들을지원하고있다 (BKid, 2009).

71 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 63 - 상담및지원이필요한시기의기준점을낮추기위해 BKiD는난임클리닉이자격을가진상담사와협력하고있다는증거를제공해야하며또한난임클리닉에서상담을제공하도록요구하고있다. - 난임클리닉에처음접촉하는동안, 의사는난임개인및부부에게난임상담가용성및유용성에대해알려주도록요구하고있다. - 어떤외과적난임치료가이루어지기이전, 의사는예정된치료및시술의영향력을알아보기위해한번더상담의가능성을대상자에게언급하도록요구받고있다. - 난임상담은의료적치료에서재정적으로독립된사회심리전문가에의해서그리고의료진의직접적관리대상이아닌사람에의해시행되어야한다. - 상담및지원뿐만아니라난임에대한정보를얻기위해난임클리닉과는독립적인접촉점이있어야한다. 상담에대한접근이난임클리닉이나의료적치료와연관되도록하여상담이배제되지않아야한다. - 만약개인이나부부가초기에상담을원하여상담한결과, 의료적치료가바람직하다면, 상담사들은개인이나부부를난임클리닉에의뢰하도록요구받는다. - 의료적서비스뿐만아니라심리사회적제공자는난임손상과대안적인가족구성방안 ( 아이들양육, 입양 ) 의모든면에대한구체적인정보를제공하도록요구된다. 모든전문가들은세부적이고, 최신의, 잘구성된문헌에관한정보를제공하도록요구된다. - 심리사회적이고의료적서비스제공자들, 그리고가능하다면, 난임치료에적절한전문가들에의해구성된많은학문분야와관련이있는정보회의는정보제공을위해바람직하며그리고정기적으로수행되어야한다.

72 64 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 - 의료적치료가끝난이후, 치료가성공적이든그렇지않든지에상관없 이독립적으로상담접근이가능해야하며결과적으로개인들과부부 들은치료에서발생한스트레스가많은어떤지원도발을수있다. 바. 난임여성자조모임 27) 및전문적촉진그룹 현재독일에는 1995년설립된 Wunschkind( 당신이원하는아이 ) 란난임대상자조직이활동하고있다. 독일의자조그룹은자조모임과전문적인촉진그룹으로구분되는데, 이조직은지역단위자조모임과전문가지원그룹을거느린상부통솔조직에해당한다. Wunschkind는 함께더많은가족을위한 이란슬로건아래, 난임에대한낙인을없애고, 난임부부에대한사회적지원을촉진하여난임으로지속적인영향을받는난임부부를위한치료의접근성을개선하거나용이하게하고자활동하고있다. 난임으로인한인구통계학적그리고사회적결과에미치는영향을고려하여난임부부에대한지원확대를목표로삼고있다. 또한대중에게난임문제를널리알려난임에대한사회적인식을확산하는것을목표로활동하고있다 28). Wunschkind는오스트리아에본부 (Access Australia) 를두고있는 icsi 29) 와협력관계를갖고있다. 27) icsi patient associations ESHRE, Guidelines for counselling in infertility, special interest group psychology and counselling 28) Neu: Bestellung der Broschu re im Format DIN-A5 und Bezahlung u ber PayPal. 29) icsi(international Consumer Support for Infertility) 는 1991 년설립되었으며, 여러나라의지원그룹들을관리하는것과지원그룹의일반적인관심을충족시키기위해, 그리고 ART(Assisted Reproductive Technology) 의사와파트너쉽을통해효과적으로일하는것이목적이다. 그러나자조그룹의전형적이슈 ( 한계 ) 로서, 자조그룹이직면하고있는도전과고유의문제 ( 조직구성원들을모집하는것, 지속적참여, 그룹의구성

73 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 65 1) 난임자조모임 난임자조모임의중요한기능은난임대상자들이정신적인상처의치유와난임여성들간의격려와지지를통해난임의위기를인지적이고감정적인면에서대처하도록지원해준다. 따라서자조모임의주된목적은난임대상자들이경험한난임문제에대처하는효과적인기전을상호공유하고, 앞으로경험할수있는문제에사전대비하는방안에대한정보를제공해주어스스로극복할수있도록힘을북돋워줌으로써그들의자발성을증가시키는것이다. 자조모임은일반인들로조직되며, 여러다양한형태를가진다. 대부분의자조모임조직은누구나참여할수있는정규적, 비정규적인모임을가질수있으며, 이들모임은일주일에한번또는거의두달에한번있을정도로드물게모일수도있다. 비용적인면에서대개무료이다. 자조그룹의장점은난임대상자들이자조모임에참여하거나참석하는데진입문턱이낮다는점이다. 그래서상담서비스를예약한난임대상자들이쉽게다가갈수있다. 그러나난임자조모임에서제공하는대부분의정보가의료적전문가에의해제공된정보들이어서때로는불충분하거나너무의료적이라는한계를갖고있다. 이에새로운난임대상자들이자조모임에참석하여난임치료나보조생식시술을시작하기전에나타나는심리적불안등의문제에대해좀더전문적인지원체계를질의할용기를갖지못하는한계가있다. 그러므로앞에서기술한자조모임이추구하는목적들을달성하기위해서는지역사회자원과연계하여상담및지원을받을 원들이난임에관한현실적정보만을찾고그이후추가적인참여에반할때. 구성원들의이질적구성, 리더쉽, 감정적이슈에대한조사부족, 의료적전문가와협력, 자조그릅을후원하는조직의필요와그룹의구성원들사이의관심의갈등 ) 들이있으며, 이것들은특별히모든구성원들이그룹의형성단계에서조직적이슈와그룹의특성에대한경험이없을때나타나는것이다.

74 66 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 수있는전문가와연계, 협력하여난임대상자들에게필요한접촉을주도적으로추진할수있어야한다. 또한난임에대한사회적인식을긍정적으로제고시키고, 정책적결정에참여할수있도록역량을강화하는조직력을구성해야한다. 2) 전문가지원그룹 난임상담및지원그룹은난임문제에있어서가장효과적인사회심리적중재이다 (Wischmann, 2008). 전문적으로돕는그룹은참여시비용을부과하는것이일반적이다. 지원그룹의효과는체계적으로연구되지는않았지만실험연구에따르면자조그룹의여성들과남성들에게그리고전문적으로돕는그룹에게이득이있는것으로나타났다. 지원그룹을탈퇴할때에우울, 염려, 강박행동과적의, 그리고대처방안회피에서상당히낮아지는것으로나타났다. 전문적지원그룹의참여자들은일반적인경험과다른난임대상자들과교류또는공유를하는것이그룹중재의주요한이점인것으로나타났다. 이와같이난임을겪는사람들이자조그룹에대한참여는난임을대처하는데용이하게하는것으로나타났다.

75 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 일본 가. 여성생식건강에대한정책적조명 1994년에카이로에서개최된 인구 개발국제회의 (ICPD) 에서생식건강 (reproductive health) 과생식권리 (reproductive rights) 의개념이제창되었다. 생식건강과생식권리의핵심은여성의출산시기및출산횟수, 출산하지않을자유, 사춘기및갱년기의건강상의문제등생애를통한성과생식에관한과제등이며이회의에서폭넓게논의되었다 30). 이와관련하여일본에서도 1996년에여성의생식건강과관련된여러제도에변화가있었다. 1996년도부터도도부현 ( 광역지방자치단체 ) 단위에서임산부및신생아를대상으로한주산기의료시스템체계구축을추진하면서주산기의료를강화하였고, 1994년모자보건법 31) 개정을통해 1997년부터시정촌 ( 기초지방자치단체 ) 을주체로한임신신고에서부터취학전까지의일관적인모자보건서비스가제공되기시작하였다. 이시기에맞춰 후생성 ( 厚生省 ) 32) 은 1996년부터 생애를통한여성의건강지원사업 ( 生涯を通じた女性の健康支援事業 ) 을실시하여보건소및여성센터, 의료기관등을통하여여성을대상으로한건강교육, 여성특유의건강문제에대한일반상담, 그리고난임으로고민하는부부의상담지도를위한난임전문상담등을실시하였다 33). 30) 不妊カウンセラー 体外受精コーディネーターとは ) 모자보건법은 1965 년제정되었다. 보건소를중심으로사업을실시하며 1994 년법개정을통해기본적인모자보건사업은시정촌으로일원화되어각시정촌은모자보건계획책정하여사업을실시한다. 32) 2001 년 1 월이후한국의보건복지부에해당하는후생성과노동성이통합되면서후생노동성으로되었다. 33) 第三部 北京行動綱領 の重大問題領域の実施

76 68 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 나. 특정난임치료비보조사업실태 일본은특정난임치료 ( 체외수정, 현미수정 ) 34) 의경제적부담을경감하기위해 2004년도부터 특정난임치료비조성사업 을실시하였다. 시술의료기관은사업실시주체가지정한곳이다. 체외수정의경우시행 1회당 30~40만엔의고비용의소요되어난임부부의경제적부담을완화할수있는보험급여에대한사회적요구가있었다. 난임원인을치료하는데소요되는비용은보험급여에적용되었지만, 보조생식시술인체외수정은제외되어있는상황이어서의사회에서국가에요청하게된것이다. 그러나 2003~2004년일본개호보험이재정적어려움을겪으면서추가적인보험급여가불가능하였고, 2004년부터별도의조성금을구성하여체외수정시술비를지원하였다. 일반적인치료는완치되거나임신성공률이높은데비해, 체외수정시술은임신성공률이 20~30% 정도로낮아상대적으로보험급여항목으로결정하기에부담이있었다. 2005년후생노동성예산안의주요사항 ( 平成 17 年度厚生労働省予算案の主要事項 ) 35) 을보면각시정촌이아동건강확보와모자보건의료체제등을강화하기위해기존주산기의료네트워크의사업을정비하고난임치료에대한지원사업등을개편 정리하도록하였고, 동시에보조기준완화등을도모하면서각시정촌의주체적이고탄력적인사업운영을위한통합보조금으로써 모자보건의료대책등종합지원사업 ( 母子保健医療対策等総合支援事業 ) 을실시하였다. 총 7개사업대상중하나가특정난임 3.html ) 인공수정의한방법이며, 정자를난세포에주입하는방법임. 35) 厚生労働省予 \ 算案の主要事項

77 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 69 치료비조성사업 ( 特定不妊治療費助成事業 ) 이다. 특정난임치료비지원대상이되기위해서는소득기준에부합하여야하는데, 연간부부소득 730만엔이하인경우에체외수정시술비의 1/2을지원하고있다. 현재일본에서는체외수정시술건이연간약 35만건시행되고있는데, 이중 1/2 이상이조성금을지원받았다. 지원금액의상한선은 15만엔 ( 지역에따라 20만엔까지 ) 이며, 2016년부터연령에따라차등적으로지급할계획을구상하고있다. 난임부부들은지원대상자격의소득기준을낮추어달라는요구를지속적으로하고있어경제적부담이난임부부의스트레스원으로작용하고있는것으로추측할수있다. 난임부부의체외수정시술비지원사업예산은연간 150억엔정도의예산이소요되었으며, 중앙정부와지자체가각 50% 씩부담하고있다. 2013년후생노동성에서는평생동안체외수정을 6회까지, 연령은 43 세까지로제한하여시술비를지원하고있다. 40세이상의체외수정성공률은 10% 이하이어서과연낮은임신성공률이저출산문제의해결방안인가에대한사회적고민이있었다. 결론적으로일본정부는난임부부시술비지원사업이저출산문제에대한대응이라기보다는경제적부담을경감해주기위한복지제도로접근하고있다. 다. 정부의난임전문상담센터사업도입 1996년후생성은난임으로고민하는부부를대상으로전문적지식을가진의사를통해상담을지원하는 난임전문상담센터사업 을실시하였다. 난임전문상담센터사업창설당시는현재만큼난임치료가일반적이지않았다. 그리고인터넷이널리보급되지않았던시기였기때문에, 난임치료의종류및의료기관에대한정보등에대한상담요구가지속적으로

78 70 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 제기되었다. 이후인터넷보급이확대되고민간지원단체가증가함에따라기본적인정보를난임부부스스로가쉽게얻을수있게되면서난임전문상담센터에대한필요성은낮아지게되었다. 그러나난임치료건수가증가하면서치료가잘되지않거나임신에성공하지못하게된경우심리상담에대한요구도가증가하였고, 이에따라전문적인상담지원을더욱필요로하게되었다 36). 1994년 향후육아지원을위한정책의기본방향 ( 엔젤플랜 )([ 今後の子育て支援のための施策の基本的方向について ( エンゼルプラン ) 이정책화되면서저출산문제에대해대책을강구하기시작했다. 이후 1999년 12 월 신엔젤플랜 을수립하면서중점적으로추진해야할저출산대책의구체적실시계획중하나로난임전문상담센터를 24개에서 5년후인 2004년까지 47개로확대하는목표를세웠다 37). 라. 난임전문상담센터운영현황 1) 난임전문상담센터운영체계 일본정부는전국의병원내산부인과외래, 보건복지사무소, 보건소, 간호사및조산사협회회관, 가족계획협회등상담이가능한지역사회자원을적절히활용하여난임전문상담센터를설치하였으며, 전화상담, 직접면담및임상심리사상담을실시하도록지정하고지원하고있다. 난임전문상담센터는센터운영초기인 2000년에 18개소에불과하였으나, 2004년에는신엔젤플랜의목표치인 47개를초과한 51개로증가하 36) 不妊に悩む方への特定治療支援事業等のあり方に関する検討会報告書案, ) 新エンゼルプランについて

79 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 71 였다. 2007년 3월, 후생노동성은난임전문상담센터의상담대응에대하여사업안을발표하였다. 그내용으로는난임전문상담센터를정비하여 2009년까지도도부현 / 지정도시 / 중핵시를합한 109개지역 (2013년 4월기준 ) 중에서총 99개지역에설치하는것을목표로하는것이었다. 2014년 7월현재난임전문상담센터는각도도부현에 1개소 ( 총 47개소 ) 와지정도시, 중핵시중에는 15개지역마다한개소씩설치되어, 전국에총 62개센터가설치되어있는상황이다. 이중국고보조를받지않고지방자치단체가단독으로설치, 운영하고있는센터는 5개소이다 38). 2012년현재설치되어있는난임전문상담센터개설기관의분포를보면, 전체난임상담센터중 27% 가보건소에설치되어있으며, 대학또는대학병원에설치되어있는경우가 25%, 공립병원에설치되어있는경우는 14% 였다 ( 그림 3-1). 그림 3-1 난임전문상담센터의분포 (2012 년 7 월기준 ) 자료 : 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図 } ること ( 平成 25 年 7 月 4 日 ) 38) 不妊専門相談センター事業の概要

80 72 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 2) 상담실적 난임전문상담센터의상담실적은해마다증가하여 2007년 24,083건으로가장많았다. 그이후로는다소감소하여 2011년 22,093건, 2012 년 21,452건의상담이이루어졌다 ( 그림 3-2). 2012년도상담실적을기준으로상담유형을분류하면, 전화를통한상담이 47.6%(10,511건 ) 로가장많이이루어졌으며, 직접면담방식으로는 30.9%(6,830건 ), 메일상담은 16.5%(3,656건 ), 편지등기타방식이 5.0%(1,096건 ) 인것으로나타났다 39). 그림 3-2 난임전문상담센터상담건수추이 ( ) 자료 : 厚生労働省 HP, 不妊に悩む夫婦への支援について -hoken/shien/ ) 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図ること ( 施策番号 Ⅵ-5-1), 2013

81 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 73 난임전문상담센터의상담방식은 2012년 7월기준, 전체상담센터의 95% 가면접상담을실시, 운영하고있었으며, 전화상담을운영하는곳은전체센터중 85% 였다. 메일상담을실시하는곳은 34% 로상대적으로낮았다. 센터에서는면접, 전화, 메일외에도그룹상담이나, 거주지로출장상담, 강연회, 교류회등다양한방식으로상담서비스를제공하고있다 ( 그림 3-3) 40). 그림 3-3 난임전문상담센터에서운영하는상담유형 (2012 년 7 월기준 ) 자료 : 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図 } ること ( 平成 25 年 7 月 4 日 ) 주로상담을담당한인력은조산사, 의사, 보건사이고, 심리사등의순서로나타났는데, 상담유형에따라조금씩달랐다. 환자를직접대면하는면접상담의경우에는의사의상담건수가 46% 로가장많았고, 조산사 (26%), 보건사 (14%), 심리직등 (11%) 의순서로나타났으며, 드물게난임상담사 (2%) 가참여하였다. 난임상담사는면접상담의경우에만참여하였으며, 다른국가와는달리조산사, 보건사, 심리직직원이난임상담에참여하고있는점이특징이다. 메일이나전화를통한상담은조산사가상담 40) 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図ること ( 施策番号 Ⅵ-5-1), 2013

82 74 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 을한경우가가장많았다. 간호사는면접 (1%), 전화 (5%) 상담을일부담당하였다 ( 그림 3-4) 41). 일본정부는상담건수가증가함에따라야간 휴일상담에대한요구가높아지고있는데, 상담에충분히대응가능하도록산부인과의사또는조산사등의전문가를확보하는것이과제이다. 이에따라육아등의사정으로임상을휴직중인산부인과의사또는조산사등을활용하는방안을모색하고있다 42). 그림 3-4 일본난임전문상담센터의상담인력별상담건비율분포 (2011 년 ) 자료 : 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図 } ること ( 平成 25 年 7 月 4 日 ) 3) 상담내용 정부는난임전문상담센터를통해난임과관련된다양한치료및시술, 검사및예후에관한적절한정보를제공하여난임부부의불안에적극적 으로대응할수있도록하고있으며, 시술을선택하고치료하는방법을 41) 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図ること ( 施策番号 Ⅵ-5-1), ) 子ども 子育て支援

83 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 75 결정할수있는상담시스템을시행하고있다. 센터에서는난임부부를대상으로난임에대한의학적 전문적인상담뿐아니라, 난임으로인한고민상담을함께해주고있다. 상담내용으로는난임진단검사및치료에대한내용이 30.7% 를차지하여가장많았으며, 치료 / 시술비용및조성제도에대한내용이 29.5% 로비슷한수준이었다. 난임원인에대한상담이 8.6%, 난임치료를실시하고있는의료기관에대한정보가 7.8%, 가족에대한내용 6.9%, 주치의 / 의료기관에대한불만상담이 4.4%, 사회의편견및불이해로인한불만상담은 3.3% 이었다 43). 그림 3-5 일본난임전문상담센터에서의상담내용 (2011 년기준 ) 자료 : 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図 } ること ( 平成 25 年 7 月 4 日 ) 43) 厚生労働省雇用均等 児童家庭局, 母子保健衛生対策の充実を図ること ( 施策番号 Ⅵ-5-1), 2013

84 76 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 4) 난임전문상담센터프로그램운영사례 44) 난임전문상담센터 사례집을보면 5개지역의센터가소개되어있다. 토치기현 ( 栃木県 ) 의 난임전문상담센터 의특징적프로그램은난임이나유산으로인해출산하지못하여고민하는사람들을대상으로그룹상담회를개최하고있다. 이상담회는같은고민을하고있는사람과만나고싶거나이야기를나누고싶은사람들의모임으로참가자의정보교환의공간으로활용되고있다. 이시카와현 ( 石川県 ) 의센터는상담자가쉽게이용할수있도록토요일및야간에도운영한다. 또한현 ( 県 ) 내의산과및비뇨기과등에서의의료정보를바탕으로상담하고있으며, 상담은난임상담사 (Counsellor) 자격을가진조산사가담당하고있다. 또한정기적으로현 ( 県 ) 모자보건담당자등과연락하고공부모임을개최하여최신정보를입수하고있다. 오카야마현 ( 岡山県 ) 의센터는산부인과, 비뇨기과, 배배양사 ( 胚培養士 ), 임상심리사, 난임상담사등다양한전문가가전문적인프로그램을구성하여강연회와상담회를실시하고있다. 또한유사산을경험한불육증인사람의교류를목적으로한모임 ( ママたま交流会 ) 을개최하고있다. 그외에도보조생식시술을받는대상자를지원하기위해 생식의료서포터의모임 (OKAYAMA) 을개설, 운영하여생식의료관련분야에근무하는의료진에의한의학적, 심리적, 사회적문제등에대한정보교환과문제파악을위해노력하고있다. 44) 不妊に悩む夫婦への支援について i-hoken/shien/ 이사례집은후생노동성고용균등아동가정국모자보건과 ( 厚生労働省雇用均等 児童家庭局母子保健課 ) 가발행한것으로각지방자치단체의사례를정리하여정보제공을통해개선을촉진하기위한것이다.

85 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 77 마. 난임상담인력양성및관리 일본은 2002년 11월 난임상담학회 ( 日本不妊カウンセリング学会 Japan Society for Infertility Counseling) 45) 가설립되었다. 이학회는난임부부가최적인난임치료를받을수있도록난임상담 케어의발전과보급을도모하는동시에난임상담 케어에관한연구및실천을통해생식의료의발전과의료 복지향상에기여하는것을목적으로하고있다 46). 또한의사 (1군), 간호사 (2군), 배 ( 胚 ) 배양사 (3군), 심리싱딤가, 약제사, 한방약국, 침술사, 난임대상자당사자등 (4군) 으로구성되어있다. 난임싱담학회 는특정비영리활동법인 (NPO) 으로이법인이정한기준에따라난임싱담가와체외수정코디네이터양성강좌를개최하고있다. 1) 난임상담및체외수정코디네이터의인증규정 난임상담사는주로난임으로고민하는사람들에대하여임신 출산이나난임에관한적절한정보제공과난임부부가최적의난임치료를선택할수있도록난임에관한상담, 케어및실천그리고연구하는일을한다. 이자격은 일본난임상담학회 의인정기준을충족하면서난임상담사의인증자격을취득한자로임신 출산이나난임에관련되는업무나활동에종사하고있는자가바람직하다. 한편, 체외수정코디네이터는체외수정이나현미수정등보조생식시술을받는대상자들에대하여보조생식시술에관한적절한정보를제공하고부부가최적의난임치료를선택할수있도록난임상담또는케어를 45) 이단체의전신은 [ 일본생식의료연구협회 ] 이다. 46) 일본난임싱딤학회회칙 2 조

86 78 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 제공하며연구활동을수행한다. 또한학회의인증기준을충족시키고체외수정코디네이터의인증자격을얻은보조생식시술기관에근무하고있는자가바람직하다. 먼저난임상담사및체외수정코디네이터의인증규정을위한달성목표를살펴보면생식의료에관한기초지식, 근거에입각한난임치료의기초지식, 난임대상자의심리 사회적문제에대한이해, 난임부부의자립적결정촉진, 난임대상자중심지원 (Patient Centered Care) 의사고의이해와응용, 정보의적절한전달방법과응용, 보조생식시술의인력팀및문제점, 임신성공률등에대해서이해하고, 난임대상자와다양한의료직종간의조정, 상담에대한기초적지식을소유하고그것을응용할수있어야한다. 인증자격신청을위해서는이와같은난임상담사및체외수정코디네이터의인증규정을위한달성목표에도달한자, 난임상담사와체외수정코디네이터양성강좌를 1년에 3회이상수강한자, 신청시 NPO법인인 일본난임상담학회 의회원이라는조건에부합되어야한다. 인증의갱신은인정후 5년마다해야하는데갱신조건은다음점수의합계가 30점이상되어야한다 ( 중복은인정하지않음 ) 47). - 일본난임상담학회출석 : 10점 - 일본난임상담학회출석및발표 : 15점 ( 학회출석한발표연명자 10점, 학회출석하지않는연명자 7.5점 ) - 난임상담사 체외수정코디네이터양성강좌참가 : 15점 - 난임상담기술제고세미나참가 : 15점 - 일본난임상담학회지투고 : 필두 20점, 연명 10점 47) 不妊カウンセラー 体外受精コーディネーターとは

87 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 79 - 일본난임상담학회이외학회에서난임상담관련연제의발표 : 제1 저자 5점, 제2저자등 2.5점 - 일본난임상담학회지이외학회지 학술잡지에서의난임상담관련논문투고 : 필두 5점, 연명 2.5점 - 그밖에난임상담의발전이나연구에기여하는활동 ( 점수는인정위원회에서평가 ) 2) 인증난임상담사및코디네이터의역할및활동 48) 자격인증난임상담사와코디네이터 ( 난임상담사및체외수정코디네이터 ) 는난임부부에대한지원에있어서중심적역할을수행하고있다. 난임부부에게서발생되는문제는난임의원인이나치료로인해발생될뿐아니라사회또는가정내에서도난임에대한잘못된인식을통해다양하게발생되고있다. 따라서난임부부에게서나타나는다양한문제들을해결하기위해서는난임부부를지원하는사람들간다층적이고유기적인연계가필요하다. 자격인증난임상담사와코디네이터는다양한직종및영역의상담사및코디네이터들과협력관계를기반으로긴밀한네트워크를형성할필요가있다. 자격인증난임상담사및코디네이터는난임부부의심리적문제에접근할수있는상담의기본적인기술및지식이필요하다. 만약심리사의자격이없는상담사는심리요법을통한문제해결이아니라적절한정보제공과난임부부스스로가문제를해결할수있도록지원해야한다. 이때, 정보는근거에기반한최신의정보가뒷받침되어야한다. 물론난임 48) 特定非営利活動法人日本不妊カウンセリング学会認定 不妊カウンセラーおよび体外受精コーディネ - ターの役割と活動のあり方についてのガイドライン (2010) 을정리하였다

88 80 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 치료중에는근거를확보하지못한것도많이포함되어있는데이러한경우에도경험에근거한적절한정보제공이중요하다. 선택사항을제시할경우에도각각의선택에따른장점과단점을근거에입각하여설명해야한다. 이를위해상담사및코디네이터는항상최신정보를얻을수있도록학회에참가하거나, 양성강좌수강및논문등을읽을필요가있다. 특히인증코디네이터는보조생식기술 (Assistted Reproductive technology) 에대한최신정보수집과난임부부가이해하기쉽도록설명을해야할필요가있기때문에, 타직종과의의견교환을통해난임부부가추구하는정보파악등과함께보조생식술에관한안정성의확보와그에대한설명, 보조생식시술에관한데이터수집과해석, 공개, 설명등의역할이요구된다. 자격인증상담사및코디네이터는난임부부들이각자자신에게적합한최적의치료법을선택할수있도록지원하는것도중요하지만이선택중에는치료를받지않거나치료를중도에그만두는것도포함되는것을잊지말아야한다. 4. 호주 가. 보조생식시술비지원체계 호주는 National Plan에의해보조생식시술에따른시술비를 Medicare system을통해지원하고있다. 2000년이전에는체외수정시술비의경우, 여성의연령이높아지면생식능력이낮아져고령의난임여성의경우, 임신성공확률이낮아짐에따라비용효과측면에서시술비지원횟수를제한하였다. 그러나 2000년이후부터시술횟수를제한하지않

89 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 81 고지원자격기준을강화하였다. 즉, 지원가능조건으로여성의연령이 40세미만이면서체질량지수수치가 32이하, 상담직전 3개월동안금연을해야한다는전제조건이있다. 지원자격심사방법은난임전문가를통해난임원인의심각성, 난임기간등을평가기준으로한점수를산정하여 65점이상이되어야시술비지원이확정된다. 한편, 체외수정시술에따른다태아출산을방지하기위해 2013년조사에의하면여성의연령이 35세미만인경우는첫번째체외수정에서는 1개의배아이식만을허용하고있으며 38세이상 40세미만인경우최대 2개의배아를이식하도록이식가능배아수를권고 (guideline) 하고있다 (IFFS, 2013). 호주는전체출생아수의약 3% 가보조생식술 (ART) 에의해출생하고있다. 나. 난임상담정책및프로그램 호주에서는난임관리를위한종합적인서비스가지역별로잘구성되어있으며, 보조생식시술여성의심리적스트레스관리및새로운감정경험대처를돕기위한난임상담도이러한맥락에서난임관련서비스의중요한부분으로자리매김되어있다. 호주빅토리아주에서는난임시술이전난임상담이법으로의무화되어있으며, 시술대상이되는여성뿐만아니라그배우자도의무적으로난임상담을받아야한다. 다른주들의경우에는비록의무사항은아니지만난임상담을권고하고있다.

90 82 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 1) 난임상담인력특성및역할 호주및뉴질랜드에서는대부분의난임전문시술병원에서시술대상자가자격을갖춘상담사와상담을요청할경우, 자격요건을갖춘상담사가난임심리상담을제공하고있다. 이들난임상담사들은대부분은 호주및뉴질랜드난임상담사연합 (Australian and New Zealand Infertility Counsellors Association, ANZICA) 소속회원들이다. 이들상담사들은주로사회복지사또는임상심리학자 (psychologist) 들로구성되어있는데, 난임, 난임시술과정, 그리고보조생식시술로인한결과들에대한전문성을갖추고있다. 그러나난임상담이 ANZICA의회원들에의해서만제공되는것은아니며, 정신과의사와난임에대한정보및지원을제공하는난임자조네트워크즉, ACCESS Australia s Infertility Network에서운영하는 Infertility Counsellors Referral Network 등을통한전문가들에의해서도상담이이뤄진다. 난임상담사들의역할은난임대상자의보조생식시술에대한적합성을평가하는것이아니라, 임신을성공하려는다양한시도들의과정에서수반되는스트레스와감정적어려움들을관리할수있도록조력하는데있다. 이는난임상담사들의역할이의료적차원의상담이아닌심리영역에한정되어있음을의미한다. 물론난임대상자의정보및상담에관한내용에대해서는철저한비밀보장이이뤄진다. 난임시술병원에서는난임상담서비스를난임대상자및그배우자가요청할경우, 난임시술시작전, 시술과정중, 이후언제든지시기에관계없이제공한다.

91 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 83 2) 난임상담대상및내용 가 ) 심리상담 호주에서난임상담의내용에대해일정하게표준화된틀을가지고있지는않다. 그러나대부분의난임상담에서는다음과같은내용들을포함한다. - 난임으로인한보조생식시술의준비 : 시술시작, 변경혹은중단하고자하는결정을내릴때선택할수있는옵션과그것들의함의 - 시술에의해유발되는감정적변화에대한대처 - 시술의결과로인해, 혹은과정중에나타날수있는부부관계의변화에대한대처 - 시술의실패혹은유산이발생했을때의스트레스및감정변화관리 - 난임및시술과관련한가족, 친구, 동료등주변사람들에대한대응 - 전반적인감정통제방식에대한조언 - 임신및부모됨 (parenthood) 에대한불안감관리 - 정자및난자기증자를통한시술에의해발생될수있는특별한이슈에대한대처 나 ) 유전자상담 (genetic counselling) 호주에서는앞서설명한난임에대한심리상담과는별도로건강한아이의출산에문제를야기할수있는자신및배우자의유전자상태 (genetic condition) 에대한상담을위해보조생식시술의료시설을찾는경우가많다. 이들은자신이나가족에게특별한유전적병력을가지고

92 84 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 있는경우가많다. 또한보조생식시술이나혹은난자또는정자기증을통한보조생식시술이불가피할경우, 난임상담을필요로하기때문에유전적문제에대한상담이이루어지고있다. 이러한유전상담을위해서는별도의전문가상담이제공되는데, 여기서는전문적인유전자검사뿐만아니라상담자의상황에맞는가용한선택들과그것들이갖는함의들을알려준다. 다 ) 생식세포기증자상담 호주는시술전문병원에서보조생식시술대상자뿐만아니라정자나난자혹은배아기증자들을대상으로난임과관련된생식세포기증에따른여러궁금증및건강문제, 그리고불안, 스트레스등의정서적문제에대하여상담서비스를제공하고있다. 다. 난임상담지불비용 난임상담에따른비용은정부로부터지원되지는않고있다. 그렇지만, 난임시술전문병원에서시술이행해지는많은경우종합적관리및시술서비스의일부로포함되면서추가적비용을지불하지않는경우가많다. 정자 난자혹은배아기증자에대한상담은기증자지원독립단체인 Donor Conception Support Group에서제공하고있다. 시술에따른초기상담및정보안내료가 $300정도이며, 상담유형에따라추가금액이발생한다.

93 제 3 장주요선진국의난임상담정책및프로그램운영실태 85 라. 난임상담단체및조직 1) 호주및뉴질랜드난임상담사연합 (Australian and New Zealand Infertility Counsellors Association, ANZICA) 이단체는캔버라 (Canberra) 에서 1989년 10명의난임상담사 (infertility counsellor), 사회복지사및심리학자들에의해서설립되었다. 현재에는호주및뉴질랜드전역에걸쳐 100여명의회원들을가지고있는호주와뉴질랜드에서가장대표적인난임관련상담사들의전문연합기관이다. ANZICA는난임관련문제로영향받는대상자들을위한상담서비스의질적수준을향상시키고, 난임상담사들의관심을고양하며, 난임의맥락에서상담이갖는특수성에대한이해를도모하고, 난임상담사들의교육및훈련, 난임여성및난임상담과관련된연구, 그리고회원들에게난임상담관련윤리기준제공등의역할을수행하고있다. ANZICA는 국제난임상담기구 (International Infertility Counselling Organisation) 의회원단체이다. 더불어이단체는배아관리와관련된윤리기구인호주의 생식기술인증위원회 (Reproductive Technology Accreditation Committee, RTAC) 및난임관련의학분야의대표단체인 The Fertility Society of Australia and the New Zealand Infertility Society(FSA) 에도난임상담사들의대표기관으로참여하고있다. 이는이들이단순히난임상담사들의이해를대표하는이익단체가아닌난임관련기술및윤리가이드라인결정에주도적으로참여하고있음을의미한다 49). 49)

94 86 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 2) ACCESS(Australia's National Infertility Network) 호주의난임여성자조모임단체인 ACCESS(Australia s National Infertility Network) 는독립된비정부소비자관리조직이다. 이단체는정부, 보조생식시술기관, 지역사회를대상으로난임과관련된자들의사회적, 정신적, 경제적요구사항을대변하는창구의역할을수행함으로써소비자의권리를요구하여난임문제에효과적으로대처하며, 난임에대한지역사회인식제고를추구한다. 이단체는 1987년설립된호주의 생식기술인증위원회 (Reproductive Technology Accreditation Committee; RTAC) 의한위원으로서참여하고있다. 보조생식술의질관리에따른지원과모니터링을실시하여보조생식술및보건정책서비스에대한난임대상자의권익을보호하고, 정부, 의료인, 난임대상자간의원활하고효과적인관계형성을유지하고자다양한활동하고있다. 난임치료및보조생식시술서비스에대한안전을위하여치료에대한공개와난임대상자와의사와의신뢰문제등불편한관계에대한조정, 그리고보조생식술을통한출생아와관련된부모교육및상담등의역할등을수행하고있다. 1996년, 회원인산드라가난임의영역에서소비자옹호를위한사회서비스부문의위원의구성원으로호주정부당국에의해임명된바있다. 국가수준에서의난임대상자의현안및서비스에대한관리정책에밀접하게참여하고있다.

95 제 4 장 우리나라난임여성의정서심리상담서비스수요 1. 난임여성의난임상담필요성 2. 난임여성의난임관련상담서비스수요

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97 4 우리나라난임여성의정서심리상담서비스수요 << 1. 난임여성의난임상담필요성 우리나라에서는매년 20 여만명이난임으로진단되고인공수정및체외수정시술여성의약 40% 만이임신에성공하게된다. 임신에성공하지못한난임여성들은장기간동안난임을극복하기위해보조생식시술을받으며, 그과정에서다양한정서 심리적고통을겪게된다. 이에따라난임대상자들의정서 심리적고통을해소하기위해서는일차적으로정서 심리적고통의실체와고통을해소하는프로그램에대한수요 (demand) 를파악할필요가있다. 수요파악은변화하는가족및사회문화속에서정서 심리적문제해소를위한자원개발대상, 규모및내용을도출하여효과적, 효율적인정책을개발하는데기본적으로취하여야될작업이다. 수요는난임정서적지지프로그램을개발, 운영할경우난임여성또는난임부부들이이용할서비스의총량으로정의할수있어인적, 물적자원개발에중요한영향을미친다. 본연구에서는난임대상자의사회심리적지지프로그램에대한수요를이들의요구도즉, 욕구를통해파악하고자한다. 가. 체외수정시술여성의정서 심리고통의실체 본연구에서는난임으로인한정신적, 심리적고통의실체를파악하고 이를완화할수있는사회심리상담에대한요구도를파악하기위해 2014 년도정부난임부부시술비지원사업을통해체외수정시술을받은

98 90 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 난임여성을대상으로실시된설문조사결과 ( 황나미, 2015) 를활용하였다. 조사방법은개발된조사표를활용하여메일조사방식으로이루어졌으며, 자료수집결과, 총 1,063명의난임여성이응답하였다. 난임여성의난임또는체외수정시술로인한정신적 심리적문제또는어려움의유형은 보조생식시술관련비용, 가족과의갈등, 정신적고통, 신체적증상, 사회활동 등 5개영역이었으며문제 ( 또는어려움 ) 의문항은총 12개문항으로구체화하였다. 문제의심각성은지난 1년동안겪은각문항별심각성을 5점척도화 ( 매우심각, 심각, 그저그럼, 심각하지않음, 전혀심각하지않음 ) 하여자가평가하도록하였다. 조사결과, 체외수정시술경험여성들이정신적 심리적으로고통정도가심각하였다고 ( 심각, 매우심각포함 ) 응답한비율은다음과같다. 난임여성이가장심각하였다고가장많이응답한유형의문제는 시술비용부담 의문제로응답자의 63.9%( 약간심각은 18.0%) 이어서난임으로인한비용은이들에게상당한부담이되고있는것으로나타났다. 정부가체외수정시술당총시술비의 1/2에해당되는시술비를 4회 ( 신선배아기준 ) 까지지원하고있지만 4회의시술로는대부분임신에성공하지못하여그이후시술비전액에대한개인비용부담의문제가대두되는것으로추측할수있다. 두번째로심각한문제는정신적고통과고립감, 우울감으로 59.6% 가심각한수준이며, 이중매우심각한경우가 36.5% 이어서난임여성을대상으로한상담의필요성이시급한것으로나타났다. 이들에게나타난감정상태중자녀를갖지못한다는죄책감은응답자중 41.0% 이었고, 자살에대한생각으로심각한어려움이있었던경우도 22.8% 에달하여중점관리대상의조기발견및심리상담등의중재가필요함을알수있다. 이들은불안, 비정상적가슴두근거림의증상이가장흔하게나타나고있었으며, 두통과소화기계질환또는증상도 25.1% 가심각하다고응답하였

99 제 4 장우리나라난임여성의정서심리상담서비스수요 91 다. 이러한신체적증상은난임으로인한정신적인문제에서비롯되기도하여전형적인신체와정신이상호연관된 (psychosomatic) 증상들이라간주할수있다. 사회활동측면에서도상당한어려움을겪고있음이드러났다. 일상생활의무력감이심각하다고응답한경우가과반수이상이었고, 대인관계에서의위축도 43.0% 가심각한수준으로나타나난임대상자에대한인식전환을위한범사회적차원에서의홍보및계몽이요구됨을알수있다. 가족과의갈등에있어서는시댁부모또는가족으로부터의편견이 34.4% 로 3명중 1명은매우심각또는심각한것으로나타났으며남편의비협조와무시도 11.3% 가심각한수준이라고응답하였다. 또한난임은가정의화목에도심각한지장을준다고 21.5% 가응답하였다 ( 그림 4-1). 그림 4-1 체외수정시술경험여성의정신적 심리적고통요인 ( 단위 : %) 자료 : 황나미외 (2015), 2014 년난임부부지원사업결과분석및평가, 한국보건사회연구원 보건복지부

100 92 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 나. 난임관련상담및진료이용실태 앞서파악한바와같이체외수정시술여성들은시술비용부담과다양한요인들에의한정신적 심리적고통을받고있는것으로나타났다. 이러한고통때문에이들이상담또는진료를받았는지를파악한결과, 5.4% 만이민간의료기관을방문하여난임관련상담또는진료수진경험이있었고배우자는 1.1% 에불과하였다. 이와같이난임부부대부분은 ( 난임여성 94.6%, 남편 98.9%) 정신적고통으로초래되는문제에대해해결하고자하는의지가약하거나적절한서비스자원및지지방법을찾지못하고있는것으로파악되었다 ( 그림 4-2). 그림 4-2 체외수정시술경험난임부부의난임관련정신 심리상담및진료실태 ( 단위 : %) 자료 : 황나미외 (2015), 2014 년난임부부지원사업결과분석및평가, 한국보건사회연구원 보건복지부 한편, 정부는난임대상자에게육체적 심리적지지가필요하다는정책 적판단하에 2015 년 7 월부터시범사업을전개, 현재실시중에있다. 상

101 제 4 장우리나라난임여성의정서심리상담서비스수요 93 담운영방식은 인구보건복지협회 에위탁하는방식으로난임여성또는부부, 가임기남녀를대상으로난임상담을의료상담과심리상담으로구분하여전문인력을배치, 실시하고있다. 의료상담은총 8명의전문의가참여하여전화, 내원, 온라인상담방식으로진행하고있다 ( 산부인과전문의 7명, 비뇨기과전문의 1명 ). 심리상담의경우 2015년 10월현재, 총 5명 ( 슈퍼바이저 1명, 임상심리전문가 4명 ) 의인력으로구성되어있다. 온라인상담으로는 아가사랑사이트 ( 와모바일웹사이트가운영되고있으며전화상담 ( 출산빨리 ) 도함께실시하고있다 ( 부록 2). 난임상담시범사업 4개월동안동협회에전화또는협회내설치된난임상담실을방문하여임상심리전문가의심리상담을받은건은총 135 건 ( 전화 97건, 방문 38건 ) 으로월평균 34건이었다 ( 황나미, 2015). 2. 난임여성의난임관련상담서비스수요 난임으로인한정신적고통및심리적문제를해소하기위해국가에서난임에대한심리상담프로그램을무료로운영할경우이용할의사를파악한결과에의하면체외수정시술경험난임여성중 61.3% 가이용할의사가있는것으로나타났다. 특히이중 23.5% 는적극적으로이용하겠다고응답하였다 ( 황나미, 2015)( 그림 4-3). 이들조사대상자들은 2014년도에체외수정시술비를국가에서지원받은여성들이어서비용부담이나신체적, 정신적고통때문에이미시술을중단한여성들은제외되어있다는점을고려할때, 난임관련심리상담서비스를이용할대상자는더많을것으로추정된다.

102 94 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 그림 4-3 체외수정시술경험난임여성의심리상담프로그램이용의사 ( 단위 : %) 자료 : 황나미외 (2015), 2014 년난임부부지원사업결과분석및평가, 한국보건사회연구원 보건복지부

103 제 5 장 결론및향후정책과제 1. 난임상담정책현안 2. 난임상담프로그램개발을위한정책과제

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105 5 결론및향후정책과제 << 우리나라합계출산율 (TFR) 은 1.21(2014년 ) 수준으로지난 10여년동안초저출산현상이지속되고있어 2016년부터는생산인구가감소되고 2018년부터는고령사회로진입할것으로예상된다. 출산율저하의한요인으로주목되는만혼이라는사회적현상의지속과환경적요인으로인해난임또한증가하고있어이또한출산율저하의한요인이되고있다. 난임으로진단된대상자수는매년약 20만명으로지속적으로증가하고있다. 난임대상자의대부분은임신및출산을원하고있는가운데, 정부는심화되고있는저출산문제를극복하고자 2006년부터난임부부지원사업을시작하였고, 난임부부의보조생식시술비용으로연간약 900억원을지출하고있다. 본연구결과, 난임여성들은본인스스로가삶의전체를임신에만매달리는집착, 삶이정지된느낌, 죄책감, 분노, 조급함, 무가치함, 서러움등의정서적고통과상실감으로일부대상자들은자살까지생각하는것으로나타났다. 최근자녀에대한사회적가치관이변화되어부부관계및가족관계에서갈등으로인한정신적고통이나사회생활에서의위축등의문제는상대적으로심각하지않을것으로예상되었으나시댁과가족의편견때문에정신적으로심각한여성의비율이 33.7% 이어서이또한무시할수없는문제이었다. 즉, 부부및가족간의관계가세가정중한가정은가족간의관계가멀어지는경향이나타난다고간주할수있다. 또한편으로는본조사대상난임여성들이임신을하고자보조생식시술을경험한대상자이어서보조생식시술자체를받을수없는상황에있는난

106 98 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 임대상자들은제외되었다는점에서문제의심각성은크다고간주할수있다. 한편, 이들은숙원인임신이성공한이후에도유산또는사산에대한불안과건강한자녀출산가능성에대한스트레스로불안및우울증상이임신기간동안내내지속되는것으로나타났다. 본연구에서영국, 독일, 일본, 호주국가에서의난임여성및부부를대상으로한난임전문상담및지지프로그램을고찰한결과, 이들국가들은 1990년대부터난임부부에게의료상담과심리상담을제공하기위해각기국가특성에적합한전문가를양성하여제도적기반하에난임상담프로그램을실시하고있었다. 난임부부의삶의질향상관점에서이들에게적절한사회심리적중재를위해이들각각의난임치료와관련된의료적중재와통합적인접근을실시하고있었다. 대부분의국가에서는의료적상담을공적체계내에서난임치료와관련된알권리와시술에따른당사자의결정권리, 그리고이를위한정확한정보제공을목적으로의무화되어실시되고있었다. 반면, 사회심리 정서적상담은전문가의진단하에치료가필요한증상이나질환으로진단된문제에대해서는공적비용지불이이루어졌으며, 이외개인적으로이용한심리상담에대해서는본인부담의형태로이루어지고있었다. 다만, 일본의경우, 우리나라와같이 1990년대중반, 저출산현상이대두되면서이를극복하기위한 신엔젤플랜 을수립하면서, 난임전문상담센터 설립을국가목표로설정하여, 전국적으로확대하였다. 보건소등공공기관과민간병원외래또는관련협회의전문의사, 조산사및간호인력을활용하여접근성이높은지역사회에서본인부담금없이난임전문상담센터사업을실시하였다. 영국및독일을중심으로한유럽국가에서는난임대상자들이치료결과

107 제 5 장결론및향후정책과제 99 의불확실성으로인한정신적스트레스, 불안및우울등이임신을방해하는데주목하여상담의일환으로심신프로그램을운영하여우울감을완화시키는중재를시행하였다. 그결과임신성공사례가증가하는것으로나타나주변국까지확대하여관련학회및협회를조직, 구성하여난임상담서비스를제공하고, 전문인력양성및질관리를위한가이드라인등을개발, 제시하고있었다. 난임대상자들은전문가들과파트너십을형성하여지역사회에서자조모임등의난임지지체계를구축, 운영하고있었으며, 이러한활동은세계적네트워크를형성하여난임당사자들의권리를강화하고있었다. 무엇보다도이들국가들은난임대상자에대한정책을저출산현상 (2015년합계출산율영국 1.89, 독일 1.44, 일본 1.4, 호주 ) ) 을극복하는데초점을두고여성을출산도구화하는지원정책보다는자녀를원하는가정에대한복지차원으로접근하여난임부부의삶의질향상이나삶의위기에대처할수있도록이들을대상으로한정서심리및사회적상담을더욱중요시하고있었다. 본연구에서난임여성의대부분이겪는정신적고통과요구도에비추어볼때, 또한선진국에서난임상담프로그램을 20여년전부터운영하고있는현실을감안할때, 우리나라난임대상자에대한양질의의료상담과함께사회심리적개입은필요하다고간주할수있다. 구체적으로는시술전, 시술후임신실패대상층과임신성공대상층, 그리고시술을중단할수밖에없는대상층으로구분하여사회심리적중재프로그램을개발할필요가있다. 또한난임원인보유자가배우자인남성임에도불구하고임신을위한보조생식시술대상은여성이므로여성에게정신적스트레 50) The World Factbook. Total fertility rate.

108 100 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 스가부과된다는점에서여성과배우자남성을대상으로한각각의프로 그램의개발도필요하다고볼수있다. 1. 난임상담정책현안 난임당사자및부부들은생물학적, 심리학적, 사회적범주와윤리적범주까지를포함한복잡한문제에직면하게된다. 난임상담의목적은난임및난임치료과정에서발생되는이러한생물학적, 심리학적, 사회적여러문제들을탐색하고, 문제의기전을이해하며, 더나아가해결하기위한것이며, 이들문제를보다효과적으로다루기위한방법을명확하게하기위한것이다. 이러한목적때문에상담내용중에는난임의직접적인치료의맥락에서벗어난문제들을다루게되는경우도발생된다. 즉, 입양이나위탁모와같은형태로부모의역할을대체할수있는방법들에대해상담할수도있고, 자녀없이도부부가충실하고의미있는삶을살아가는방법에대해상담할수도있다. 그렇다면임신을성공하게하는데기여하고난임대상자의삶의질을향상시키는데필수적인난임상담의목적을달성하기위해우리나라의료시스템상황에서어떤인력이누구를우선적대상으로상담을하여야하는지에대한정책적판단이필요하다. 난임상담정책을도입하고자할때여러대안중에서가장효과적인결과를가져올수있는대안을선택하여개발하여야하기때문이다.

109 제 5 장결론및향후정책과제 101 가. 누가상담서비스를제공해야하는가 난임대상자들에게상담을제공하기위한상담사의자격은, 유럽연합의경우국가마다약간다르다. 영국및독일등몇몇국가들의경우, 난임클리닉에서상담을위해요구되는자격은정부권고사항에명시되어있으며각국의 난임상담협회 에서지속적으로질관리를담당하고있다. 정부권고사항을요약하면난임상담인력에게는기본적으로의사소통기술을요구하고있다. 면담을계획하고수행을한후, 상담과정에대한평가와관련된광범위한소통기술을가지고있어야한다. 난임대상자중심의보살핌 (care) 을제공하고, 난임의정신적인측면을이해하며, 난임대상자각각의문제를발견하고확인하는데기본적인소통기술이중요한것으로나타났다. 둘째, 난임상담사에게는적어도정신건강에대한어느정도의전문성을요구하고있다. 정신건강과관련된사정및다양한중재방법에대한지식과정서심리상담방식에대한지식 ( 이완기술및시각화기술과같은신체적, 정신적접근방법에대한이해등 ) 및소통기술들이요구된다. 이러한기술을통해난임상담전문가는난임대상자에게필요한요구를충분히파악하여효과적, 효율적인방식으로설명하고치유하여임신에성공할수있도록보다유리한신체적, 정신적안녕상태를유지하도록한다. 셋째, 난임상담사는사회심리치료에대한충분한지식을가지고있어야함과동시에의료상담과의연계및통합적접근이가능하여야한다. 난임대상자가난임치료와관련된상담과함께사회심리및정신상담을요청할경우, 서비스가제공가능하여야한다. 또한전문가입장에서임신을방해하는건강생활비실천행위나환경적문제즉, 비만, 흡연등의특별한충고와정신적보살핌을필요로하는대상자에게는상담사가난

110 102 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 임대상자에게먼저다가가서이들의문제를치유하여주어야한다. 이러한점에비추어볼때, 전문적인난임상담을실시하기위해서는특별한기술과자격이필요하다. 현재우리나라는심리상담사자격인력이민간협회주도로양성되고있다. 아직은이들에대한직업명이통일되어있지않아 임상심리전문가 또는 상담전문가 라고도칭하며이들은성격, 적성, 지능, 신체적 정서적증상등에대해어려움을겪고있거나변화를모색하는자에게심리검사및상담프로그램등을활용하여문제해결을지원하고있다. 즉, 이들은사회에서여러갈등과문제로인해고통받고있는유아, 아동및청소년, 노인, 그리고가정을대상으로정신건강이나정서적장애와관련된문제를과학적측정도구를사용하거나상담을통해종합적으로진단하고심리학적방법을활용하여치료해줌으로써건강하고바른생활을할수있도록돕는업무를담당하고있다. 51) 이와같이다양한대상자를위한심리상담전문인력양성과정이운영되고있지만난임상담전문인력양성을위한기반은취약하다. 따라서초기에는난임관련업무에종사하는의료진 ( 간호사및의사 ) 을대상으로일차적인교육을실시하여사회심리상담을실시하고필요시정신보건의사및간호인력들에게의뢰하여전문적인중재를실시하도록하는것이효율적이라판단된다. 난임관련업무에종사하는의료진들이체계적이고능숙한상담을제공할수있는위치에있기위해서는난임의정신적, 육체적측면들에대한깊은이해와더불어난임치료와상담에대한지식을겸비할수있는교육훈련프로그램이요구된다. 한편, 난임관련업무에종사하는의료진으로는체외수정및인공수정시술비지원신청업무를담당하고있는전국보건소의간호사가포함되는데본연구에서난임여성의 44% 가난임상담센터로서적절한기관으로 51)

111 제 5 장결론및향후정책과제 103 보건소를선호하였다. 그러나보건소인력은시술기관의의료진이아니기때문에난임치료와의통합적접근에한계가따른다. 그렇지만난임문제및시술기관에대한정보가투명하게공개되지않은우리나라사회문화적특성에서보건소는난임부부의첫접촉기관이면서접근성이용이하고시술기관의선택및시술전 후시술기관에대한불만이나문제등으로초래되는갈등을해소하는데에는도움을줄수있는장점이있다. 이렇듯난임상담인력이난임치료팀의일원일경우와보건소와같이시술기관과는다른시술비지원행정기관에서근무하는별도의인력일경우, 상담의질과대상자의만족도는다를것인바, 어떤방식이더효과적인지에대해각각의방식에대한심도있는평가연구가필요하다. 중장기적으로는전문심리상담사, 심리학자, 정신과의사등이참여하여표준화된난임상담전문인력양성을위한교육과정개발등체계적인인력육성기반을구축할필요가있다. 나. 의사의역할은무엇인가 우리나라난임여성들은자녀를원하지않는경우라도임신을하지못한다는점에대해심한충격과함께지속적인정신적고통을수반하는것으로나타나의료적접근과함께심리적접근을통합하여중재하는전략이필요하다. 난임당사자와난임부부들은난임으로인한정신적외상과상실감을난임이라는신체적결함에서초래된것으로인식하여정신과전문의나심리치료사보다는산부인과의사나난임클리닉의사를찾아가모든문제를해결하려는경향이있다. 난임의치료또는시술이의학적인문제임은분명하다. 이로인해의사와난임대상자간발생될수있는가장전형적인문제는, 모든관심이난

112 104 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 임의의학적측면에만집중된다는점이다. 난임대상자에대한임신성공을위한접근또한거의의학분야에서만이루어지고있어난임을초래하는난임대상자의정신적인문제들은간과되고있다. 의사들은보조생식시술 (IVF, ICSI) 이라는의학적성공과생리적임신에모든관심을집중함에따라난임대상자에대한정신심리적문제에는등한시할수밖에없으며산부인과전문의이기때문에정신과적문제에대한진단이나치료방법에대해서서비스를제공할수도없다. 이러한현상은의료인뿐아니라난임대상자또는난임부부당사자도의학적성공과임신에만집중한다. 따라서시술의사는난임의문제를다룸에있어통합적접근을위한중심적인역할을수행하여야한다. 이들은보조생식시술분야의전문적인기술자여야할뿐만아니라, 난임부부에게초래되는정신적인문제들과스트레스의치료및감정적대처기전등에대한기본적인지식을가지고시술과정에서의정신과적문제, 시술의실패에따른좌절감등을난임대상자로부터면밀히관찰하여발견하여야한다. 이러한역할을수행하기위해서는시술의사는난임대상자와신뢰관계를형성하는것이중요하다. 난임대상자들스스로시술의사와의상담이임신에성공할수있는여건을조성해준다고인식할수있도록의사를대상으로한전문적상담역량의강화가중요하다. 다. 누가상담을필요로하는가 본조사대상체외수정시술경험여성의 60.5%( 이중 23.3% 는적극적으로이용 ) 가정부에서난임상담프로그램을운영할경우상담프로그램을이용할의사가있다고응답하여스스로정신적인고통을해결하고자하는의지를엿볼수있었다. 그러나그동안극심한스트레스를경험하

113 제 5 장결론및향후정책과제 105 고있는난임대상자들중실제정신과적진료또는상담을받겠다고정신과의사또는심리상담사를방문한경우는매우드문것으로나타났다. 전문가의상담은자기존중감이높아지면서임신에성공할수있는신체적조건이형성되고난임여성의삶의질이향상되는효과를거둘수있다. 이러한중요성을인식하면서도우리나라체외수정시술의사들은시술전 후상담이필요한난임여성또는그배우자를스크리닝하는경우가극히드물다. 한편, 전문가의상담을거절하는난임대상자들도있는데그사유는다양할것이다. 가장주된원인은난임이부부만의사적인문제이어서주위에도움을청하지않는다는점이다. 따라서이들난임대상자에게개인적으로비밀리에접촉하거나상담할수있는방식을개발하여보다많은난임대상자들이상담서비스를이용할수있는시스템을구축할필요가있다. 시술의료진은난임대상자와긴밀한신뢰관계를형성하여대상자의정신건강상태를지속적으로면밀하게관찰, 고위험대상을조기발견하여야할것이다. 1) 상담필요핵심대상 난임상담은난임당사자의요구와무관하게서비스를제공하는것이원칙이다. 난임당사자스스로자각하지못할수있고주위가족들도상담대상자가될수있기때문이다. 유럽생식 발생학회 (ESHRE) 에서공통적으로사회심리상담이필요한대상자를제시하면 1 난임진단후장기간의보조생식시술을받거나극심한스트레스를경험하고있는경우, 2 심리학적병력등개인정보로미루어볼때위험한상황에있다고판단되는대상, 3 난임치료의일환으로 ( 착상전유전학적진단등 ) 몇몇유형

114 106 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 의유전학적상담을필요로하는경우, 4 질환이나고령등으로원하는시술을포기할수밖에없는대상, 5 기증된난자및정자등의생식세포시술, 대리모, 6 입양을고려하고있는난임대상자들이다 (ESHRE, 2015). 이들이외한국문화권에서는여성의경우생식기능이정상이나배우자인남편이난임이어서보조생식시술을받아야하는난임여성과그배우자가난임상담핵심대상으로제시할수있다. 2) 보조생식시술후임신실패대상 난임은생의중요한사건들중의하나이다. 특히지속적인시술을통한임신의실패는심각한정서적반응들을동반하면서인생의존재에대한위기로이어지기도한다. 난임원인중특히원인을알수없는난임대상자들은시술로도임신이성공하지못할경우스트레스및불안이그원인으로믿는경우가많다. 상담사들은원인불명난임이항상정신적요인에의한난임을의미하는것은아니며, 지나친비만이나흡연및약물남용등건강하지못한행위도관여되고있음을주지시켜야한다. 시술실패시찾아올수있는극심한우울감을방지하기위해원인불명난임으로진단된대상자의경우난임원인을철저하게규명했는지를파악하는것도중요하다는사실을난임대상자에게알려주어야한다. 난임상담사는난임여성의정서적치유를위한지지또는상담을실시하였다해도이들로부터치료의실패로인한우울이나슬픔이완전히사라지는경우가드물다는사실을인지하여야한다. 또한난임대상자들에게고통을완전히제거할수는없어도자신이결함이있는존재라는생각을가져서는안된다는점을인식시켜야한다. 한편, 난임대상자는최신보조생식시술방식으로임신에성공할때까

115 제 5 장결론및향후정책과제 107 지계속시술을시도하기를의료진에게강요할수있다. 상담사는소통기술을발휘하여새로운기술은새로운희망을제공할수있지만, 반대로새로운실망의원인이되기도한다는사실을알리고, 새로운기술이제공하는기회와위험요소에대해솔직하게논의하여야한다. 난임치료통합팀의각전문인력들은임신의실패로인해발생되는난임여성각각의전형적인감정적반응들에대해사전알고있어야하며, 이러한감정에대해난임대상자와터놓고이야기를나누어야난임여성의정서심리적문제를사전해결하는데도움을준다. 3) 난임치료후의임신성공대상 임신에성공한난임대상자들은난임기간이길었던경우일수록임신기간중의산전관리요구도및출산후자녀양육방식에미치는영향이더크다. 난임여성이초음파검사를통해임신을확인하게되면임신한난임대상자와그배우자는난임시술기관이아닌출산을위해다른산과전문의사를방문하게되는경우가많다. 산과병원에서는난임대상자를자연적으로임신을한임부와동일하게관리하는경우가일반적이다. 난임부부들은보조생식시술을통해임신한사실을알리고싶지않을수있으며, 반대로시술을통한임신이기에이를밝히고특별한대우를원하는경우도있다. 공통적으로임신과정동안자연적으로임신한임부와는다른행동을보이는데대표적으로유산또는사산이초래되지않고장애가없는건강한자녀를출산하고자산과의사에게집착적으로특별한관리를요구하는경우가많다 (ESHRE, 2015). 따라서의료진들은대부분의난임경험자들이임신을대하는태도가난임경험이없었던임부와는차이를보일수밖에없다는점을인식하여첫방문시난임치료를통한임신여부를반드시확인하고난임상태에서

116 108 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 겪었던부정적인감정들을제거하기위해산전진찰중노출될수있는여러형태의감정에적극적으로중재하고돌봐주어임신기간동안난임경험여성이불안이나우울이발생되지않고건강한출산에이르도록개개인요구를충족시켜주어야할것이다. 2. 난임상담프로그램개발을위한정책과제 가. 기본방향 건강의정의가신체적 정신적 사회적측면에서의안녕 (wellbeing) 상태이고 (WHO, 2007), 복지사회가궁극적으로개인의 삶의질향상 을추구한다고볼때, 난임대상자의신체적생식건강문제와사회심리적인요인을소홀히다루어서는안될것이다. 이에따라난임대상자에게난임으로인한보조생식시술을포함한의료적접근과난임치료과정에서초래되는사회심리적문제를해소하기위해서는난임전문상담서비스를제도권내에서제공하여야한다. 난임상담서비스제공프로그램개발의기본방향은첫째, 난임대상자및난임부부에게난임치료각단계별필요한정보를올바르게제공한다. 난임극복및시술에대한충분한정보제공은자기결정권 (informed choice) 을높이고치료의불확실성으로인한불안을완화시키기때문이다. 둘째, 이들의정신적 사회적안녕을저해하는문제에효과적으로대처할수있도록개별선호도에기반한맞춤형지지체계를구축하여정서적안정과사회심리적적응을통해이들의삶의질을향상시킨다. 무엇보다도사회심리적지지는보조생식시술의스트레스를경감시켜임신에

117 제 5 장결론및향후정책과제 109 성공할수있는계기를마련해줄수있기때문이다. 또한이들의선호도파악은난임당사자의각치료과정에서노출된사회심리적문제의표출유형및방식과이를해소하는방법이각기다르기때문이다. 셋째, 난임대상자가시술과정, 시술유형, 시술결과에따라각기다르게반응하고위험요인도다르기때문에난임대상자의각치료단계에따라이들의경험에기반한다양한사회심리적욕구에적합하게맞춤형통합적접근을시도한다. 이에따라난임상담모형은보조생식시술각단계별로유형화하여시술전, 시술과정, 시술후단계로구분한다. 여기서시술후의경우는임신에실패하여시술을포기한상태이거나시술을더이상시도하기어려운경우와임신에성공한경우로구분하여접근한다. 난임에대한심리치료적중재는배우자인남성에게도필요하다. 결론적으로난임대상자맞춤형상담및치유서비스를제공하기위해서는난임치료각단계별로난임대상자의건강행태, 주변인간관계및사회생활, 정서적및인지적상태등사회심리문제유형별로난임대상자의요구도를파악하고필요한서비스를도출하여개인별맞춤형서비스를제공한다 ( 그림 5-1).

118 110 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 그림 5-1 난임치료각단계및사회심리문제유형별맞춤형상담제공을위한접근 자료 : Boivin J, 2012 나. 난임전문상담프로그램개발을위한과제 1) 원인불명난임대상자의상담성과제고전략 원인불명의난임은모든기본난임검사에서정상적인소견이나온경우이며, 전체난임대상자의 10~15% 를차지한다 (Isaksson R, 2004). 우리나라에서원인불명난임의비율은 2013년시행된정부 난임부부지원사업 의시술비지원대상건가운데체외수정시술비지원건중에서는 40% 를상회하고, 인공수정시술비지원건중에서는 80% 에이르러일반적으로알려진 15% 보다월등히높은상태이다.

119 제 5 장결론및향후정책과제 111 난임은생리적인현상인임신및출산이이루어지지못하는상태로생식과관련된기능, 구조및과정에서초래된문제에서비롯된다. 그러나원인을알수없는난임의경우에는기능및구조가임상적으로는정상임에도불구하고임신이이루어지지못해난임당사자에게는억압된정서적고통이나우울등이더심각해질수있다. 이러한정신적문제는신체기능의장애및신체기관의조직학적변화를초래하여임신성공을더욱더어렵게하는정신생리장애 (Psycho physiological disorder) 현상의악순환을반복한다. 이에따라난임대상자의신체와정신간의상호작용의중요성을감안하고임상에서알려진원인불명난임비율보다월등히높은현실을직시하여원인불명난임으로진단된경우에는난임상담과정에서난임원인규명을위한검사를철저히실시할수있도록상담한다. 예컨대, 원인불명의난임으로진단하기위해서는정상정액검사소견, 배란검사를통한배란확인, 정상자궁내막강과정상양측난관의확인이선행되어야한다. 진단복강경검사는아직이견이있으나발견되지않는난관인자나자궁내막증의확진을통해이후치료방침을결정하는데많은도움이될수있다 ( 최영민, 2007). 따라서적절한의료적대처와난임대상자및주위가족들에게초래된막연한불안감또는갈등등을근본적으로대처할수있는난임상담프로그램의효과를제고하기위해서는난임원인을철저하게규명할수있는제도적장치를마련하여야한다. 2) 난임대상자중심의의료및심리상담통합적접근전략 난임의또다른문제는보조생식시술비용부담이큰반면, 성공률은매 우낮다는점과이로인한신체적고통, 그리고난임에대한사회적인식 부족으로인해난임대상자들이올바른정보를접할수없는문제이다. 장

120 112 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 기간의치료과정에서초래되는만성적인무기력과우울, 이로인해초래되는가족및사회로부터의고립감과위축감이신체의균형을깨뜨려임신성공을저해하기도한다. 이러한관점에서난임대상자및배우자, 더나아가가족및사회환경적특성을반영한난임상담및교육이중요하다. 제 2장에서제시한바와같이난임부부의정신적부담을완화하기위한접근방법으로난임대상자중심적의료 (Client Centered Medicine) 가강조되고있어시술각단계별개별맞춤형상담이중요하게다루어지고있다. 반복적인시술과정에있는경우, 시술후임신실패상황및임신성공상황을구분하여상담모형을개발하여야하고난임원인보유자가여성인경우와남성인경우를다시분류하여접근하여야할것이다. 모형을구성하는요소에는난임치료각단계별의료및심리상담, 그리고심신치료요법 ( 심신프로그램 ) 이포함되어야한다. 대표적으로이완요법, 인지치료를포함한심신치료요법에사회적지지및스트레스관리법등의상담을포함한다. 보조생식시술의사및상담사는시술이반복적으로시행된다하더라도보조생식시술전, 시술후난임여성과부부에게매번의료상담을실시하여야할의무가있으며, 치료방법에대한결정과정에서이들이주도적으로참여할수있도록함으로써불확실성으로인해더커질수있는임신실패에대한고통을감소시켜야한다. 의료상담은보조생식술에대한전문적자원을고려할때, 현보조생식시술지정기관에서시술비지원대상자에게공식적으로실시할수있도록의무화할필요가있다. 영국은 인간출산 발생국 (HFEA) 에서개발한 난임시술기관자가점검표 (Self assessment questionnaire) 에상담항목을포함하여시술기관에서상담을수행하는데지침으로활용하도록하고있어시사하는바가크다 ( 부록 1).

121 제 5 장결론및향후정책과제 113 정서적, 심리적문제에대한상담인력으로는심리상담사를포함한심리학전문인력이바람직하다. 그러나양성인력이부족하여접근성이용이하지못하다는단점이있다. 정신과의사는약물치료에초점이맞추어져있고발생비용이높아난임대상자가일반적으로거부감을가질수있기때문에초기에는보건소에서난임부부지원사업의시술비신청자격관리간호사인력을교육하여운영하는방안을고려할수있다. 즉, 일본난임전문상담센터와같은자격을갖춘인력활용을통한프로그램운영방식과유럽의인력양성프로그램을접목하는방안이바람직할것으로사료된다. 더나아가난임가정주변의가족, 친척, 친구, 이웃등의사회적지지체계형성에대한전략마련이필요하다. 난임상담모델개발과정에서는 유럽생식 발생학회 (ESHRE) 에서제시한근본문제들 ( 부록 3) 을고려하여야할것이다. 3) 임신성공난임부부대상정서적지지강화전략 난임경험후시술을통해임신한여성의 90% 이상이정신적인문제로고통받고있는것으로나타나 ( 황나미, 2014) 임신에성공한이후에도정신적불안및스트레스는지속되는것으로나타났다. 또한난임기간동안겪었던트라우마가내재되어있어일반적인임부와는다른감정적상태가표출되기도한다. 이들은오랜기간동안임신성공에삶을바쳐오면서심신이지쳐있어임신지속을위한자가관리와정신적으로모성즉, 부모로서의준비가부족하다. 따라서임신중의충분한정보제공및고위험요인의발견및조치, 출산전부모됨의준비, 그리고건강한자녀를출산할수있다는심리적지지프로그램을난임상담프로그램의일부분으로개발하여야한다.

122 114 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 4) 지역사회에서의난임치료및극복과정조사실시 2012년전국표본조사결과에의하면난임부부가난임을치료하지않은가장큰이유는 가능성이없어보여서 로파악되어 ( 김승권외, 2012) 초저출산시대에가임부부의생식건강이우리사회의건전한발전을뒷받침한다는점에서, 난임에대한정확한정보제공이가장중요한것으로나타났다. 난임으로의심되는대상자가난임진단전, 진단후, 난임치료전및치료후등개인별로난임에대처하는행태와각단계별정서심리적상태를파악하여근거중심 (evidence based) 의정책수립을위한기반이마련될필요가있다. 특히비배우자간정자및난자공여등의거래가제도화되지않는상태이어서법적 도덕적 윤리적문제들이상존하고있기때문에이들현황을간과한채사회심리상담정책을개발하는것은효과적인정책개발을기대하기어렵다. 이에따라난임대상자에대한맞춤형전문적인상담프로그램을개발하기위해서는우리나라난임진단전후의의료이용및보조생식시술각단계별사회심리현황에대한지역사회에서의체계적인조사가필요하다. 건강보험제도권밖에서이루어지는우리나라난임과관련된치료및대처실태에대한기본자료를확보하여시술과정각단계에서대두되는사회심리문제를도출, 이를중심으로상담정책을개발하고향후원인규명및치료방안을모색하는데기본정보로활용될수있을것이다. 더나아가청소년및미혼남녀를대상으로난임예방을위한효과적인상담서비스프로그램개발에활용되어적시에적절한관리가가능하게됨으로써난임가정의정신적문제를최소화, 사회생산성향상에기여할것이다.

123 참고문헌 << 김경아, 민우경, 임재우, 전누리, 원혜성, 김정훈, 등. (2003). 체외수정시술로출생한쌍생아의임상적경과에대한비교분석. 소아과, 46(3), pp 김명희, 권혁찬, 백수진, 박춘선, 이경훈, 문한나, 등. (2013). 난임부부지원사업개선방안연구. ( 재 ) 국가생명윤리정책연구원. 김미옥. (2009). 심신치료프로그램이체외수정재시술난임여성의불확실성, 불안및착상률에미치는효과. 박사학위논문, 연세대학교대학원. 이서영. (2013). 난임부부지원제도개선방안. 석사학위논문, 성공회대학교. 하영윤. (2013). 난임여성의심신프로그램참여체험연구. 박사학위논문, 서울여자대학교대학원황나미, 채수미, 박승미, 장인순, 김지연. (2014). 2013년도난임부부지원사업결과분석및인공수정급여화방안. 한국보건사회연구원 보건복지부. 황나미, 황정혜, 김지은. (2010), 저출산극복을위한난임부부지원사업현황과정책방향. 한국보건사회연구원. 황나미. (2003). 우리나라난임및난임관련의료이용실태와문제해결을위한연구. 한국보건사회연구원 건강증진기금사업지원단. 황나미. (2013). 난임여성의우울에영향을미치는요인분석. 보건사회연구, 33(3), pp 황나미. (2013). 정부난임부부시술비지원사업현황과성과, 한국보건사회연구원이슈앤포커스, 제192호 ( ). 황나미, 채수미, 장인순 (2015). 2014년난임부부지원사업결과분석및평가, 한국보건사회연구원 보건복지부

124 116 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 林谷啓美 鈴井江三子. 不妊治療を受ける夫婦の抱える問題と支援のあり方厚生労働省. 不妊専門相談センター事業の概要厚生労働省 HP. 生労働省予算案の主要事項厚生労働省 HP. 不妊に悩む夫婦への支援について厚生労働省雇用均等 児童家庭局. (2013). 母子保健衛生対策の充実を図ること ( 施策番号 Ⅵ-5-1 厚生労働省. (2015). 不妊に悩む方への特定治療支援事業等のあり方に関する検討会報告書 ( 案 ) 古里百合子 辻丸秀策 大岡由佳 鋤田みすず 福山裕夫. (2004). 不妊治療に伴う心理的葛藤とソーシャルサポート : 不妊治療 2 症例を通して 久留米大学文学部紀要. 社会福祉学科編, 4, pp Balen, A. H. & Rutherford, A. J. (2007). Management of infertility. BMJ. 335(7620), pp Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland(BKiD)(2009). German Society for Fertility Counselling. Berger. R., Paul. M. S., Henshaw, L. A. (2013). Women's Experience of Infertility: A Multi-systemic Perspective. Journal of International Women s Studies, 14(1): pp BICA(2012). Guidelines for Good Practice in infertility Counselling 3rd Edition. BKiD(2009). Continuing Education Guidelines. Boivin, J. & Takefman, J. E. (1995). Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant women. Fertil Steril., 64, pp Boivin, J., Scanlan, L. C., & Walker, S. M. (1999). Why are infertile patients not using psychosocial counselling? Hum Reprod, 14, pp

125 참고문헌 117 Boivin, J., Domar, A. D., Shapiro, D. B., Wischmann, T. H., Fauser, Bart C. J. M., & Verhaak C. (2012). Tackling burden in ART: an integrated approach for medical staff, Human Reproduction, 27(4). pp Bresnick, E. & Taymor, M. L. (1979). The role of counseling in infertility. Fertil Steril. 32(2), pp Burns, R. A. & Machin, M. A. (2012). Psychological wellbeing and the diathesis-stress hypothesis model: The role of psychological functioning and quality of relations in promoting subjective well-being in a life events study. Personality and Individual Differences, 54(3), pp Cedars, M. (2005). Infertility: practical pathways in obstetrics and gynecology. New York: McGraw-Hill. Chan, C., Ng, E., Chan, C., Ho, P. & Chan, T. (2006). A prosective randomized study of the effectiveness of psychosocial group intervention on the psychosocial well-being of women undergoing in vitro fertilization treatment. Fertility and Sterility, 85, pp de Klerk, Hunfeld, J. A., Duivenvoorden, M. A. (2005). Effectiveness of a psychological counseling intervention for first-time IVF couples :a randomized controlled trial. Human Reproduction. 20, pp Domar A. D.(2000). Impact of group psychological interventions on pregnancy ratesin infertilewomen.fertilityandsterility, 73(4), pp Domar, A. D. (2002). Conquering Infertility. New York Domar, A. D.(2007). Themind/bodyconnection: Theboston IVF handbook of infertility. Boston: Informa Healthcare.

126 118 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 ESHRE (2015). Routine, Psychology and Counselling Guideline Development Group psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction - A guide for fertility staff, Psychology and Counselling Guideline Development Group, March Hall, T. L., & Mejia, A. (1978), Health Manpower Planning: Principles, Methods, Issues, Geneva, WHO Hosaka, T., Matsubayashi, H., Sugiyama,Y., Izumi, S., & Makino, T. (2002). Human Fertilisation and Embryology Authority. (2010). Fertility treatment in 2010: trends and figures. International Federation of Fertility Societies (2013). IFFS Surveillance Mousavi, S. S., Klyani, M. N., Karimi, S., Kokabi, R., Piriaee, S. (2015). The relationship between social support and mental health in infertile women, 3(1D), pp National Institute for Health and Care Excellence (2013). Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical guideline 11. London: NICE. O'Donnell,E. (2006).Facing infertility: Design and evaluation of mind-body program for effective emotional support. Ph. D. Dissertation, ClevelandStateUniversity,Ohio.USA Smeenk, J. M., Verhaak, C. M., Eugster, A., van Minnen, A., Zielhuis, G. A., & Braat, D. D. (2001). The effect of anxiety and depression on the outcome of in-vitro fertilization. Hum Reprod, 16, pp

127 참고문헌 119 Stanton, A. L., Lobel, M., Sears, S., & DeLuca, R. S. (2002). Psychosocial aspects of selected issues in women s reproductive health: current status and future directions. J Consult Clin Psychol, 70, pp Thorn, P. & Wischmann, T. (2009). German guidelines for psychosocial counselling in the area of gamete donation. Hum Fertil, 12, pp Thorn, P., Wischmann, T., Kentenich, H., European Society of Human Reproduction and Embryology. (2001). Guidelines for counselling in infertility: outline version. Hum Reprod, 16, pp Van den Broeck, U., Broeck, U. V., Emery, M., Wischmann, T., & Thorn, P. (2010). Counselling in infertility: individual, couple and group interventions. Patient Educ Couns, 81(3), pp Wischmann, T. (2004). Psychosocial counselling of infertile couples. Zentralbl Gynakol, 126(3), pp Wischmann, T. (2008). Implications of psychosocial support in infertility a critical appraisal. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 29(2), pp

128

129 부록 << 부록 1. 영국난임시술기관자가점검표 인간수정및배아발생관할관청 (Self assessment questionnaire Human Fertilization and Embryology Authority) : 상담부분 1. 귀기관은법률 (Act) Schedule 3 의조항 ( 상담을필요로하는동의 ) 에따른동의획득의책임이있습니까? 기본적인치료제휴서비스 (basic partner treatment services(iui)) 에대한동의획득은상담제공의조건을면제받는다. 예 아니오 1.1 귀기관은다음의동의획득시상담을제공합니까? 인간수정및배아발생에관한법률 (HF&E Act) 의 schedule 3 의요건에따라이루어졌습니까? 아버지로서의동의에대한상담이이루어졌습니까? 어머니로서의동의에대한상담이이루어졌습니까? 예 아니오 해당없음 예 아니오 해당없음 예 아니오 해당없음 1.2 상담에대한표준운영지침이있습니까? 예 아니오 1.3 귀기관은상담에대한질지표, 목표가수립되어있습니까? 예 아니오 1.4 지난 2 년간상담절차가승인된프로토콜, 규제조건, 질지표를어느정도까지준수하고있는지감사하였습니까? 예 아니오 감사의결과를문서화하였습니까? 예 아니오 시정조치에대해문서화하였습니까? 모든시정조치가시행되었습니까? 1.5 상담을제공하는직원의역량에대한평가를서면증거로제출할수있습니까? 예 아니오 해당없음 예 아니오 해당없음

130 122 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 1.6 귀기관은여성과그여성과함께치료를받는남성이나여성이그러한종류의치료를받았을때의결과에대해적절한상담을제공받을기회가없었다면여성에게배아나기증된생식세포를사용한치료가제공되지않음을보장하고있습니까? 예 아니오 해당없음 1.7 기관의상담전문가 승인된상담, 임상심리학, 상담심리학혹은심리치료능력에대한고등교육수준혹은그이상의졸업장을보유하고있습니까? 영국난임상담협회 (British Infertility Counselling Association) 의승인제도하에인가되었습니까? 상담자는영국난임상담협회 (British Infertility Counselling Association) 의승인제도를통한인증의증거를제출할수있습니까? 1.8 귀기관은적절하다면전문가상담을위해사람들을위탁할수있습니까? ( 예를들어, 유전적상담, 종양환자를위한상담, 생식세포나배아의장기보관필요에대한상담 ) 예 아니오 예 아니오 예 아니오 예 아니오 자료 : 김명희, 권혁찬, 백수진, 박춘선, 이경훈, 문한나외 (2013).

131 부록 부록 2. 보건복지부 인구보건복지협회 난임상담실 운영 웹사이트 구성 [아가사랑 사이트 > 메인 화면] [메인 화면 > 난임 바로가기] [상담 > 난임상담 > 심리상담 목록/상담글 쓰기] 123

132 124 주요선진국의난임상담프로그램의운영실태와정책과제 [ 상담 > 난임상담 > 의료상담목록 ] [ 난임 > 상담예약 ]

133 부록 125 모바일웹사이트구성 [ 모바일웹 > 메인 ] [ 상담 > 서브메인 ] [ 모바일웹 > 상담 ]