권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 박 윤 형 의료정책연구소장 최근 보건복지부는 의약품 개혁정책에 올인하고 있다. 일반의약품 슈퍼판매를 비롯하여, 의약품리베이트를 줄이기 위한 소위 쌍벌제 라 불리는 의료법 개정, 약가의 일

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1 CONTENTS 의료정책포럼 Vol.9 No 권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 / 박 윤 형 인물 임 채 민 보건복지부 장관 / 주 승 용 국회의원 보건복지위원회 안 철 수 서울대학교 융합과학기술대학원장 / 고 경 화 한국보건산업진흥원 신임 원장 특집 : 의약품 안전성과 유효성 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 / 김 헌 식 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 / 이 재 호 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 / 정 승 준 생동성 시험의 현황과 문제점 / 임 성 빈 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 / 홍 장 희 의료정책 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 / 전 현 희 보건복지분야 증액예산 분석 / 윤 석 준 바람직한 일차의료 강화정책의 방향 / 이 신 호 보험정책 영 유아 건강검진 부당환수, 무엇이 문제인가 / 조 선 규 의원 외래처방 인센티브사업의 개선방향 / 신 창 록 의료와 법 한의학, 과학으로 볼 것인가 / 여 인 석 의 한방 쟁점소송의 사법적 판단과 시사점 / 유 화 진 포커스 의료기관 기능재정립 과 의료기관 종별 표준업무 선언적 규정을 점진적으로 구체화해야 / 이 평 수 자동차보험 진료수가 및 심사제도 개편방안 적정한가? / 나 춘 균 U-health의 현황과 향후 전망 / 김 석 일 대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 / 황 유 성 법령 모니터링 개원의도 실업급여 받을 수 있다 / 이 얼 연구보고 소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 / 이 경 권 건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 / 임 금 자 신의료기술 동향 / 이 상 무 타액선 내시경술 / 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술 해외의료정책 동향 톡톡 쓱쓱 권말부록 지상중계 : 진료지원인력의 문제점과 대안모색 국회회의록

2 권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 박 윤 형 의료정책연구소장 최근 보건복지부는 의약품 개혁정책에 올인하고 있다. 일반의약품 슈퍼판매를 비롯하여, 의약품리베이트를 줄이기 위한 소위 쌍벌제 라 불리는 의료법 개정, 약가의 일괄 대폭인하 등이 진행되었고, 제약업계를 달래기 위해 제약산업 육 성법 을 제정하고 신약을 개발하거나 개발할 능력이 있는 혁신형제약기업 에 대해서는 직접 연구개발비 지원과 함께 법인세 50% 감면 등 각종 우대책을 내놓고 있다. 그러나 이러한 정 책으로 의사는 약효와 관계없이 주로 리베이트가 많은 약을 처방하는 집단으로, 제약사는 터 무니없이 가격을 높게 책정하여 의약품 재정을 소모하는 집단으로, 약사는 국민의 편의는 아 랑곳하지 않고 자신의 이익을 위해 약을 독점하려는 집단이 되어버렸다. 이명박 정부 초기에 의료산업화 정책인 질 좋은 의료서비스의 지원 발전, 신약 개발지원과 제약 산업 발전, 무공 해 미래산업으로 육성 등, 의료산업화의 주역이었던 의약계는 발전을 위한 특별한 지원은 받 2 의료정책포럼

3 지 못하고 구호만 앞장서서 외치다가 마지막에는 의약품 개혁정책으로 상처만 입고 말았다. 혹시나 했더니 역시나 가 된 꼴이다. 의약품 정책은 많은 이해 관계자(stake holder)가 있어 매우 어려운 정책이다. 특히 미국 등 선진국의 제품도 이해관계로 얽혀 있어 더욱 어렵다. 지난 김대중 정부 때 이태복 보건복 지부 장관은 오리지널 약가를 내리려다가 미국의 입김으로 하차하였다는 언론의 보도가 있었다. 의약분업정책으로 다국적 제약사만 좋아졌다는 시중의 평가도 음미해 보아야 할 대목이다. 그만큼 의약품 정책은 어려운 분야이다. 먼저 일반적인 의약품 시장과 제약산업에 대해 알아보자. 제약산업의 핵심은 경쟁력 있는 신약개발이다. 신약을 개발하기 위해서는 보통 10만개의 화학물질을 만들어야 개의 후보물질을 얻을 수 있고 후보물질 중 10-20개가 기초의약 품이 된다. 즉 5천에서 1만개의 화확물질 중 1개 의약품이 최종의약품이 되며 10가지 의약품 중 3개만이 수익성을 가진다. 기초의약품은 임상전 동물실험으로 독성과 안전성을 입증 한 후 식품의약품안전청(FDA)에 임상실험을 신청한다. 승인되면 제1상(phaseⅠ)에서 제3상 (phaseⅢ)까지의 임상시험(clinical trial)을 거쳐야 한다. 제1상(phaseⅠ)은 소규모의 건강 한 지원자들에게 안전성과 용량시험을 한다. 제2상(phaseⅡ)은 주로 특정질병이 있는 사람 수백 명을 대상으로 하는 효능확인 시험이다. 제3상(phaseⅢ)은 여러 가지 상황에 놓인 수천 명의 환자를 대상으로 시험하며 안전성과 유효성을 정밀하게 시험한다. 이러한 모든 자료를 첨부하여 신약허가신청서를 제출하면 1년 이상 검토한 후 허가를 내준다. 또한 앞에 열거한 모든 과정을 거치는데 보통 14년 정도가 걸리고 비용은 보통 2,000억 -4,000억원이 든다고 한다. 신약으로 시장에 나오면 7-10년간은 특허기간으로 독점적으로 공 급할 수 있는 권한을 가진다. 특허를 가지고 나온 신약 중에서도 시장에서 성공한 경우는 40%미만이다. 신약의 가격결정은 특허와 독점권을 가진 제약사가 주도권을 가진다. 보통 신약개발비가 50%이며, 홍보비가 10-30%가 든다고 한다. 생산원가는 보통 20%이하이다. 성공한 신약은 특허기간이 끝나도 그동안의 브랜드 명성으로 상당기간 시장에서 경쟁력을 가진다. 최근 가 장 성공한 신약으로는 영국의 글락소의 잔탁(Zantac, Ranitidine)과 미국 화이자의 비아그 2011년 Vol.9. No.3. 3

4 라(Viagra)를 들 수 있다. 이러한 약들은 질병의 특성상 개인당 복용기간이 길다는데 특징이 있다. 즉, 의약품 중 소화성궤양, 당뇨병, 고혈압, 에이즈, 발기부전 등 질병의 특성으로 한번 복용하기 시작하면 20-30년간 복용하는 약이 블랙버스터이다. 이레사와 같은 폐암약은 복용 기간이 짧은 편이어서 탁월한 약효에도 불구하고 만성질환약보다 시장에서 경쟁력이 없다. 한편, 신약특허기간이 지나면 복제약(generic)을 만들 수 있다. 복제약(generic)은 개발비 가 안 들기 때문에 기본적으로 신약의 50%이하의 비용이 든다고 볼 수 있다. 복제약(generic)과 원래의 신약(orignal brand)과의 약효가 동등하다는 것을 증명하는 것 이 생물학적 동등성 이다. 생물학적 동등성 은 신약과 복제약의 혈중농도를 비교해서 80%이상 같을 때 동등하다고 보는 시험으로 WHO에서 인정하는 방식이다. 그러나 신약 A와 복제약 B C, D가 생물학적 동등성이 확보되었다고 A, B, C, D의 약효가 모두 같다는 의미가 아니다. 최고 20%의 차이 가 있기 때문에 B, C, D는 다를 수 있다는 것이다. 이는 실제 진료하는 의사가 환자의 상태 를 보고 판단할 수밖에 없다. 의약품이 보건의료정책의 중요한 사항으로 등장한 것은 의료보험제도 때문이다. 1977년 의 료보험 제도도입 시 진료비와 함께 의약품도 급여한다고 결정되었다. 가격을 결정하기 위해 연구한 결과 그 당시에는 특별한 방법이 없어 제약사가 제출한 약가를 기준으로 조금 조정해 서 보상가격을 정했으며, 이 제도의 근간은 1999년 의약분업을 시행하기 위해 실시된 의약품 실거래가 상환제로 변경될 때까지 유지되었다. 의약분업이 되기 전까지는 의료기관에서 약을 구입하여 환자에게 주기 때문에 최대한 저가로 구입하고자 하였다. 저가구입 경향 때문에 질 관리가 안 되는 의약품과 제약사가 난립하였다. 이처럼 처음부터 정부의 의약품 가격정책은 근본적인 문제를 내포하고 있었다. 또 한 가지는 1989년 전국민의료보험 시행시 세계에 유래 가 없는 약국 의료보험을 실시한 것이다. 이는 약국에서 환자의 조제 투약에 대해 의료보험에 서 급여하는 것을 말한다. 즉 약사를 국가에서 일차 진료인력으로 인정한 것이다. 의약분업 을 위한 약사법 개정시 약사가 전문의약품을 조제할 때는 의사의 처방에 의하여야 한다 는 조항을 약사가 의약품을 조제할 때는 의사의 처방에 의하여야 한다 로 고치기 위해 국회 보 건복지위원회 법안소위원회에서 무려 8시간을 토의하였다. 의약분업 후에도 약사는 일반의약 4 의료정책포럼

5 품으로 계속 임의조제하려는 생각을 하고 있었다고 추측할 수 있는 대목이다. 결국은 의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사의 처방에 따라 전 문의약품과 일반의약품을 조제 한다 라고 이상한 문구로 합의하여 개정되었다. 아울러 의료대 란 이후 전문의약품과 일반의약품의 분류를 전문의약품으로 먼저 분류하고 나머지는 모두 일 반의약품으로 분류하던 것에서 일반의약품을 먼저 분류하고 나머지는 모두 전문의약품으로 바꾼 것은 약사의 임의조제를 방지하는데 매우 유효한 조치였다. 2000년의 의약분업 정책이 힘들었던 이유는 제도변화에 따른 수입감소 문제보다 의사와 약사의 직능이 주요논쟁이 되었 던 이유이기도 하다. 1999년 실거래가 보상제도와 의약분업 정책은 의약품가격이 오르고 의료보험 재정 중 의약 품 비용이 대폭 오르는 계기가 되었다. 대신 전반적으로 의약품 품질은 나아졌다고 볼 수 있 다. 의약분업 후 대부분의 의료기관에서 오리지널 브랜드 약 처방, 실거래가 중 상한( 上 限 )가 적용 등으로 약가는 오르기 시작하여 전체 의료보험 급여비의 30%가까이 올랐다. 이와 함께 전체 의약품 사용 중 오리지널을 생산하는 외국제약사의 비중이 올라가 1999년 5%정도이던 것이 2010년에 와서는 40%까지 올랐다. 국내 제약사의 R&D도 활성화되기 시작하여 국내 신 약이 나오기 시작하였다. 의약분업 정책으로 정부가 당초에 기대한 목표는 달성하지 못하고 외국제약사가 판치는 의약품시장의 세계화만 추진되었다고 할 수 있다. 최근 정부는 의약품재정 줄이기에 본격적으로 나섰다. 그리고 처음으로 한 것이 의사의 리 베이트를 금지하기 위해 의료법을 개정한 것이다. 쌍벌제 법으로 불리는 이 법은 의사가 제 약사, 도매상으로부터 의약품 처방과 관련한 대가로 금품 등을 받으면 형을 받는다는 내용이 다. 이는 의약품재정의 상당액이 의사의 리베이트로 소모된다고 판단한 정책이다. 리베이트를 제거했다고 판단한 정부는 의약품 가격을 5-20%정도 일괄 인하하였다. 그러나 행정법원에서 약가인하 효력정지 가처분신청 이 받아들여져 일부 제동이 걸려있다. 한편 일반의약품 슈퍼판매 정책도 추진되었다. 우선 일반의약품 중 드링크와 같이 의약외 품으로 분류할 수 있는 것을 먼저 슈퍼에서 판매하도록 하였다. 근본적으로 약사법을 고쳐 일 반의약품 중에서 일부를 일반판매 의약품으로 분류하여 슈퍼 등에서 판매 한다는 계획이다. 그러나 현재 국회의 분위기로는 개정이 어려운 것으로 보여 성공하기 어려운 것 같다. 이와 2011년 Vol.9. No.3. 5

6 함께 의약품을 다시 분류하여 전문의약품 중에서 일부를 일반의약품으로, 일반의약품 중 일 부는 일반 판매 의약품으로 하는 3단계분류 원칙으로 재분류 한다는 것이다. 지금까지 추진되는 의약품 정책을 정책목표에 따라 요약해 보자. 먼저 의약품 값을 인하하기 전에 가격에 포함된 리베이트를 없애기 위해 의사에게 쌍벌제 를 도입하였다. 그 후 리베이트에 해당하는 거품을 제거하기 위해 약가를 일괄 대폭 인하하였 다. 제약사를 달래기 위해 제약산업 육성법을 제정하고 국고지원을 약속하였다. 국민의 편의 를 도모하고 제약사의 일반약 매출 증가를 위해 일반의약품 슈퍼판매를 시작하였다. 즉 의약 품비 증가, 낭비의 원인은 주로 의사의 리베이트이며, 리베이트가 없어지면 약가는 20%이상 내릴 수 있다는 것이고, 아울러 국민의 편의도모와 제약사의 매출 증가를 위해 일반약 슈퍼판 매로 약사의 희생을 요구하였다. 정책결과 예상반응을 생각해 보자. 먼저 의사는 주로 약효가 증명된 외국제약사의 오리지널 의약품이나 국내 대형제약사의 제 품을 쓸 것이다. 중소 제약사와의 약보다 가격이 높아 전체약가를 낮추더라도 약품비 절감효 과는 크지 않을 것이다. 최근 보도에 의하면 같은 성분의 약가가 5-10배까지 차이가 난다고 하였다. 중소제약사는 상당한 타격을 받아 시장에서 퇴출 되거나 주로 슈퍼판매 의약품에 매 진할 것이다. 슈퍼판매로 약과 건강기능식품의 사이에 해당하는 많은 약이 개발, 판매되어 의 약품 부작용, 소비자 불만 등이 대폭 증가할 것이다. 처방전이 없는 동네약국은 점차 사라지 고 슈퍼와 약국을 겸한 형태로 갈 것이다. 의약품 슈퍼판매로 의약품 광고는 엄청나게 늘어나 서 새로 만들어지는 IPTV 등 매체에는 도움이 될 것이다. 국내 제약사에서 신약개발이 늦어 지면 대형 외국제약사의 의약품의 독점현상이 계속될 것이다. 많은 중소제약사의 제품을 취 급하던 의약품 도매업은 쇠퇴하고 줄릭과 같은 선진국의 대형 유통회사가 약진할 것이다. 이상은 정부의 정책이 시행될 때 시장에서 어떻게 반응하는지에 대해 추측해 본 결과이다. 시장을 잘 파악하지 않고 단순한 논리해서 추진하는 정책은 성공할 확률이 적다. 지금부터라도 정부는 의약품 정책에서 정부가 해야 할 사항을 확실히 정해 추진하기를 바 랄 뿐이다. 첫째, 의약품의 안전성을 확보하는 일이다. 의약품 허가과정뿐 아니라 GMP시설이 활용되 는지 감시체계를 강화해야 한다. 아울러 원료 의약품의 원산지를 공개하여 가격원가의 근거 6 의료정책포럼

7 로 삼아야 하며 소비자에게도 알려야 한다. 한방에서 사용하는 소위 약침과 같이 근거가 없는 불법의 한약 주사제 등에 대해서도 명확 히 입장을 밝히고 단속해야 한다. 둘째는 의약품 가격정책을 확실히 정립해야 한다. 시장의 원리를 작동하도록 해야 한다. 시 장원리란 품질과 가격이다. 같은 제품의 약의 가격이 최대 10배까지 차이나는 일은 없어져야 한다. 건강보험 가격을 결정하는데, 심사평가원에서 등재절차, 공단에서 가격협상 등 많은 절 차를 거치나 절차만 복잡할 뿐이다. 차라리 전문가로 약가심의위원회를 구성하여 원스톱방식 으로 정하거나 단가입찰 형식으로 하는 편이 효과적일 것이다. 셋째, 국내제약사는 위축되어 우리나라 의약품시장이 외국제약사에 종속되는 일은 막아야 한다. 특허기간이 끝난 의약품은 신약이나 복제약이나 같다. 의사와 협력하여 국내 제약사의 복제약과 외국제약사의 오리지널 약이나 차이가 없다는 것을 알리고 국내제약사의 의약품을 처방하도록 유도하는 정책을 펼쳐야 한다. 넷째, 정책시행의 주체인 의사 약사, 제약사와 협력하여야 한다. 의약품의 시장을 주도하는 것은 의사와 약사이다. 사사 건건 의사, 약사와 대립하는 정책은 성공할 수가 없다. 지금이라 도 머리를 맞대고 국내 제약사를 살리고, 건강보험재정을 절감하면서 좋은 약을 쓸 수 있는 제도를 논의해 나가는 틀을 만들어야 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 7

8 인 물 이번 호 인물 은 우리나라의 보건의료분야를 새롭게 이끌어 나갈 신임 기관장들을 중심으로 조명하고자 한다. 정통관료출신으로 의료계와의 적극적인 소통을 토대로 건강한 국민, 행 복한 나라 를 만들겠다고 포부를 밝힌 신임 임채민 보건복지부 장관과 활 발한 입법 및 정책개발을 통해 대한민국 헌정우수상을 수상한 국회 보건복 지위원회 주승용 의원, 의사 출신으로 최근 이른바 안풍( 安 風 )의 중심에서 대한민국 시민사회, 정치권 그리고 네티즌들까지 집중적 관심을 받고 있는 안철수 서울대 융합과학기술대학원장, 우리나라 보건의료산업 발전을 위해 의욕적으로 임하고 있고 신임 고경화 한국보건산업진흥원장을 소개한다.

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13 특집 의약품 안전성과 유효성 1. 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 김헌식 충북의대 약리학교실 교수 2. 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 이재호 대한의사협회 의무이사 3. 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 정승준 경실련 보건의료위원 4. 생동성 시험의 현황과 문제점 임성빈 경희의대 임상약리학교실 교수 5. 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 홍장희 충남의대 약리학교실 교수

14 특 집 의약품 안전성과 유효성 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 김 헌 식 충북의대 약리학교실 교수 최근 일부 일반의약품의 약국외 판매 허용 문제에 대한 국민적 논란이 커지면서, 이와 관련된 의약품 분류에도 관심이 모아지고 있다. 얼마 전에는 식약청이 주관하는 중앙약사심의위원회 의약품분류소분과위원회에서 소비 자 단체 등이 제기한 일부 의약품에 대한 재분류 문제가 논의되기도 했다. 올바른 의약품 분류는 의약분업에서 매우 중요한 요소이며, 국민 건강이나 의료 관행에도 많은 영향을 미치는 중대한 문제이다. 그러나 많은 진통 끝에 의약분업이 시행된 지 10여 년이 지난 지금까지도 2000년 당시의 문 제점들을 조금도 개선하지 못한 상태에 머물고 있다. 이러한 상황에서 최근 의약품 분류에 대한 활발한 논의는 늦은 감도 있지만 바람직한 현상이라 볼 수 있겠다. 2000년 의약분업 시행 과정에서의 의약품 분류를 중심으 로 현재까지의 의약품 분류 경과와 현행 제도의 문제점, 그리고 올바른 의약품 분류 제도 정착을 위한 개선 방 안 등에 대해 살펴보고자 한다. 14 의료정책포럼

15 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 1. 현재까지의 의약품 분류 경과 국내에는 1985년 처방용 및 일반용 의약품 등 2 분류 체계의 의약품 분류제도가 처음 도입되어 주 로 의약품의 제조, 수입, 허가, 그리고 광고 관리 등에 활용되어 왔으며, 1988년에는 의약품 분류군 의 명칭이 전문의약품 및 일반의약품으로 바뀌었 다. 의약분업을 전제로 한 본격적인 의약품 분류는 1997년 한국보건사회연구원의 용역 연구로 처음 이 루어졌으며 이 때 분류 대상이 되었던 주사제를 제 외한 3,157개의 처방들 중 1,559개가 전문(49.4%), 1,598개가 일반(50.6%)으로 분류되었다. 이 연구 에서는 약물의 효능, 효과 측면과 안전성(독성, 부 작용 등의 사용상 주의 사항) 측면의 고려, 그리고 용법, 용량의 준수에 필요한 전문성 정도 등을 그 골자로 하는 분류 기준을 새로이 제시하였다. 또 미국, 영국, 일본, 독일, 프랑스 등 주요 선진국의 의약품 분류 제도를 연구하여 이들 나라에서 처방 약과 비처방약의 구성 내용과 분포에 상당한 공통 점을 발견하기도 하였다. 그러나 이러한 성과에도 불구하고 실제 의약품의 분류에서는 적응증이나 금기증 등의 유효성 측면보다 안전성 측면이 더욱 강조되었고, 의약품 분류 방식도 당시의 법규 내 용에 따라 전문의약품을 먼저 선별하고 그에 해당 하지 않는 의약품은 일반의약품으로 분류하는 전 문의약품 우선 선별 방식 의 근본적 한계를 가지고 있었다. 이로 인해 그 사용에 의사의 전문적 판단 을 요하는 많은 약들이 단지 독성이 크지 않다는 이유로 일반의약품으로 분류되는 바람직하지 않은 선례를 남겼다. 이는 당시 일반으로 분류되었던 처방들 중 이후 전문으로 전환된 처방이 350여 개 에 이른다는 점에서도 확인된다. 의약분업을 전제로 한 의약품 분류는 1997년 한국보건사회연구원 용역으로 처음 이루어졌으며 실제 의약품의 분류에서는 유효성 측면보다 안전성 측면이 강조되었고, 의약품 분류 방식도 전문의약품 우선 선별 방식 의 근본적 한계를 가지고 있었다 이후, 의약분업에 대한 논의가 본격화된 1999 년 5월 의약분업 실현을 위한 시민대책위 의 중재 로 의약품 분류안이 만들어져 단일제 의약품 총 3,157처방을 전문 1,776(56.3%)과 일반 1,234 (39.1%)으로 분류하고, 의견 대립이 심한 147개의 쟁점 처방을 추후분류 대상으로 하여, 당시의 분 류 대상에서 누락되었던 단일제 처방들과 복합제 전체와 함께 2000년 3월말까지 분류안을 확정하 는 것으로 결정되었다. 이에 따라 보건사회연구원 이 다시 연구기관으로 선정되어 의대 및 약대 교 수 12인의 참여로 분류 작업을 하게 되었다. 이 분류작업에서는 주요 선진국의 분류 사례를 참고 로 하였으며 안전성보다는 적응증 등 효능을 더 중요한 분류 기준으로 강조했다는 점 등에서 이전 과는 차별성이 있었다. 그러나 2000년 3월까지 계속된 쟁점 처방의 분류 작업에서도 78개가 의 견 대립으로 미분류되어 결정을 중앙약사심의위 원회에 미루게 되었고, 이 위원회에서도 의약계의 의견 대립으로 결국 대부분의 미분류 처방에 대해 결정을 내리지 못한 채 보건복지부의 독자적인 판 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 15

16 특 집 의약정 합의안 에서 2001년 12월말까지 문제가 제기된 의약품들에 대한 재분류를 약속하였으나, 결국 지금까지 그 약속은 지켜지지 않고, 5년 정도마다 의약품분류의 전면 재검토도 역시 이행되지 못하고 있어 2000년 5월의 의약품 분류의 기본 틀에서 벗어나지 못하고 있다 단에 따라 2000년 5월 30일 최종적인 분류 결과 를 발표하기에 이르렀다. 이후 의약분업 시행 과정에서 의료계의 반발과 투쟁에 이은 정부와 의약계 대표 간의 협상 결과 도출된 의약정 합의안 (2000년 11월)에서는 다음 해인 2001년 12월말까지 문제가 제기된 의약품들 에 대한 재분류를 약속하였으나, 결국 지금까지 그 약속은 지켜지지 않고 있다. 정부는 5년 정도 마다 의약품분류의 전면 재검토를 약속하기도 했 으나, 그 약속 역시 이행되지 못하고 있어 현재까 지도 2000년 5월 발표된 의약품 분류의 기본 틀 에서 벗어나지 못하고 있다. 다만, 당시 협상 과 정에서 의료계의 요구로 이전의 전문의약품 우선 선별 방식이 일반의약품 우선 선별 방식으로 전환 된 것은 충분히 검증되지 않은 의약품들이 무분별 하게 일반의약품으로 분류될 수 있는 문제를 차단 했다는 점에서 상당히 중대한 진전으로 평가된다. 2000년 5월 발표된 분류는 주사제를 제외한 단 일제 총 3,816개의 처방 중 전문 2,285(59.9%), 일반 1,531(40.1%)으로 이전의 분류에 비해 전문 의약품의 비중이 다소 늘어난 것이다. 그러나 아 직도 의약학적 원칙이나 선진 외국의 분류사례에 비추어 볼 때 마땅히 전문으로 분류되어야 할 처 방들이 다수 일반으로 분류되어 있는 것이 현실이 다. 특히 스테로이드 외용제 등의 경우 외국의 분 류 사례와 크게 어긋나는 분류 결과를 보이고 있 어 시정이 요구되고 있다. 2000년 의약분업 시행 이후에는 린단, 슈도에페드린 제제, 조인스정 등 안전성 정보에 의한 후속조치 또는 효능효과 변경 등으로 인한 변경(일반에서 전문으로) 외에 는 아직까지 일반 전문 의약품 전환사례가 없는 것으로 확인되고 있다. 2. 현행 의약품 분류 기준 1) 일반의약품 우선 선별 방식 의약분업을 전제로 한 의약품분류와 관련하여 현행 규정으로는 약사법 제2조[의약품 등의 정의] 표 1. 현행 약사법 제2조 중 전문의약품과 일반의약품의 정의 13 이 법에서 일반의약품 이라 함은 다음 각호의 1에 해당하 는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해 당하는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 에 해당하는 의약품을 말한다. 1. 오용, 남용의 우려가 적고 의사 또는 치과의사의 처방에 의하지 아니하고 사용하더라도 안전성 및 유효성을 기 대할 수 있는 의약품 2. 질병의 치료를 위하여 의사 또는 치과의사의 전문적 지 식을 필요로 하지 아니하는 의약품 3. 의약품의 제형과 약리작용상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 의약품 14 이 법에서 전문의약품 이라 함은 일반의약품이 아닌 의약 품을 말한다. * 약사법 제2조 중 발췌 16 의료정책포럼

17 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 제13항에서 일반의약품에 대해 <표 1>과 같이 정 의하고 있다. 2001년 8월 개정 이전의 약사법 제2조에서는 13항에서 전문의약품을 먼저 정의하고, 이어 14항 에 [이 법에서 일반의약품 이라 함은 전문의약품 이 아닌 의약품을 말한다.]로 되어 있어, 현재와 는 정반대로 전문의약품을 우선 선별한 후 남는 것은 일반의약품으로 분류하는 전문의약품 우선 선별 방식'이었다. 이로 인해 그 기원이 불분명하 거나 검증되지 않은 많은 의약품들이 무분별하게 일반의약품으로 분류되어 오랫동안 방치되어 그 오남용을 부추기는 사례가 빈번하였다. 이에 대해 2000년 말의 의약정 협상 과정에서 의료계가 강 력히 문제를 제기하여 그 주장의 타당성을 인정받 아 이후 현재와 같은 일반의약품 우선 선별 방식' 의 내용으로 개정되었다. 한편, 보건복지부고시 제 호[의약품 분 류기준에 관한 규정]에서는 제2조에 전문의약품 의 조건을 규정하고 제4조에 일반의약품의 조건 을 규정하고 있어 실제로 특정 의약품을 분류하는 데 적용하는 과정에서 혼란과 논쟁의 여지가 있는 것으로 오해할 소지가 있다. 그러나 위 고시의 두 가지 규정 중에서 구체적 인 심사의 기준으로 사용되는 제4조의 일반의약 품이 충족해야 할 5가지 조건 으로 열거된 기준들 은 전문의약품의 조건에 비해 보다 구체적이고, 5 개의 조건을 모두 충족시키는 것만이 일반의약품 이 될 수 있도록 규정되어 있어 그 의미 해석이나 판단상의 논란을 일으킬 가능성이 훨씬 적다. 따 라서 실제 분류 과정에서는 이 기준을 적용하여 별다른 어려움 없이 일반의약품을 선별해 낼 수 있을 것으로 판단된다. 더구나 상위법인 약사법에서 일반의약품을 우 선 선별하고 그 나머지를 전문의약품으로 하도록 규정하고 있으므로, 현행 의약품분류 규정들은 분 명하게 일반의약품 우선 선별 방식 을 천명하고 있는 것이다. 2) 현행 규정에서 일반의약품 의 의미 약사법 제2조는 전문의약품과 일반의약품의 개 념을 규정한 것으로, 이를 개별 의약품의 구체적 분류 과정에 적용하기에는 무리가 있다. 실제로 특정 의약품을 분류하는 보다 구체적인 심사 기준 으로는 하위 규정인 보건복지부고시가 활용되고 있다. 의약분업 시행 이후인 2000년 6월에 공포 표 2. 보건복지부고시 제 호의 의약품 심사 기준 1 약품의 분류에 관한 심사는 다음 각 호의 기준에 의한다. 1. 전문의약품은 제2조제1항의 규정에 해당되는 의약품이 어야 한다. 2. 일반의약품은 제2조제2항의 규정에 해당되는 의약품으 로 다음 각목에 적합하여야 한다. 가. 주로 가벼운 의료분야에 사용되며, 부작용의 범위가 비 교적 좁고 그 유효성 안전성이 확보된 것 나. 일반국민이 자가요법(self-medication)으로 직접 사용할 수 있는 것으로 적응증의 선택, 용량 및 용량의 준수, 부작용의 예방이나 처치 등에 대하여 일반국민이 스스 로 적절하게 판단할 수 있는 것 다. 원료의약품의 성분 및 그 분량은 유효성 또는 안전성 을 충분히 확인할 수 있는 것이어야 한다. 다만, 원칙 적으로 작용이 완화된 것이어야 하고 작용이 격렬하거 나 습관성 의존성이 있는 것은 제외한다. 라. 적응증은 대체로 경미한 질병의 치료 예방 또는 건강의 유지, 증진 등의 범위를 넘어서는 안되며, 원칙적으로 의사의 진단, 치료에 따르는 것이 적당하다고 인정되는 질환은 일반의약품의 적응증으로 인정하지 아니하고, 일반국민이 판단할 수 있는 보편적인 증상이어야 한다. 마. 제형, 용법 및 용량에 대하여 일반국민이 스스로 판단 하여 적용할 수 있는 것이어야 하며, 오용 및 남용의 우려가 크거나 의사 등의 전문가가 사용하지 않으면 안전성 유효성 등을 기대할 수 없는 제형은 일반의약 품으로 인정하지 아니한다. * 보건복지부고시 제 호 제4조 (심사 기준) S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 17

18 특 집 현행 의약품분류 규정으로는 일반의약품 은 자가요법 의약품, 즉 미국의 OTC 또는 비처방약 과 완전히 일치하는 개념으로 이해하는 것이 타당하다. 약사약과 미국의 OTC 약품들 간 제도적 구분이 없고 개념도 뚜렷하지 않아 우리의 일반의약품을 3분류체계의 약사약 과 동일한 개념이라고 볼 수는 없다 된 보건복지부고시 제 호 [의약품분류기 준에 관한 규정]의 제4조(심사 기준)에는 일반의 약품으로 분류되기 위한 5가지 조건을 명시하고 있다(<표 2> 참조). 이러한 기준은 <표 3>에 제시된 미국 FDA의 OTC(over-the-counter) drug의 개념과 거의 일 치하는 것이다. 여기에는 의사의 처방 없이 사용 되는 의약품으로서 당연히 요구되는 유효성과 안 전성의 확보 이외에 의약학적 전문 지식이 없는 일반 국민도 스스로 선택하고 판단하여 사용할 수 있는 자가요법(self-medication)용 의약품이라는 점이 거듭 강조되고 있다. 표 3. 미국의 OTC drug 개념(FDA) OTC drugs generally have these characteristics: (FDA) their benefits outweigh their risks the potential for misuse and abuse is low consumer can use them for self-diagnosed conditions they can be adequately labeled health practitioners are not needed for the safe and effective use of the product * 출처 : 즉, 현행 의약품분류 규정으로는 우리나라의 일반의약품 은 자가요법 의약품, 즉 미국의 OTC 또는 다른 나라의 비처방약 과 완전히 일치하는 개념으로 이해하는 것이 논리적으로 타당하다. 미 국의 OTC와 우리나라의 일반의약품이 다르다는 주장도 있으나, 적어도 현행 규정에서는 아직 약 사의 감독 하에만 판매되는 약사약과 미국의 OTC 에 해당되는 약품들 간에 제도적 구분이 없고 그 개념도 뚜렷하지 않아 우리나라의 일반의약품을 3분류체계의 약사약 과 동일한 개념이라고 볼 수 는 없다. 의약품의 3 또는 4 분류체계에서도 약사약이나 약국약은 비처방약에 속하는 약들 중에 안전성이 나 투약 관리 면에서 약사들의 개입이 필요하다고 판단되는 경우에 제한적으로 적용되는 상대적으 로 좁은 범위의 약들이라는 점을 주목할 필요가 있다. 즉, 어느 나라에서건 처방약과 비처방약의 구분은 상당히 일치하고 있고 약사약(또는 약국 약)이라는 개념도 비처방약의 범주를 결코 넘어설 수 없는 것이다. 그러므로 우리나라의 일반의약품 도 그 개념을 최대한 확대 해석하여 3분류체계의 약사약과 동일하게 이해해도 역시 엄연한 비처방 약 인 것이다. 3. 현행 의약품 분류의 문제점과 올바른 의약품 분류 제도 정착을 위한 제언 현재 시행되고 있는 의약품 분류에서 근본적인 문제점으로 지적될 수 있는 요인들로는 1) 국가에 서 관리하고 있는 의약품 관련 정보의 부실과 빈 번한 오류, 2) 전문 및 일반의약품 정의와 분류 18 의료정책포럼

19 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 기준의 모호성과 그 일관성 결여에 따른 개념의 혼란, 3) 한방, 생약제 등의 충분한 검증 없는 무 분별한 일반의약품 분류, 4) 전문 분류된 단일제 유효 성분을 가진 복합제 분류에 대한 합리적 지 침 결여 등이 있다. 향후 국내에 의약학적 타당성 과 일관성을 갖춘 올바른 의약품 분류를 정착시키 기 위해서는 신뢰도 높고 포괄적인 국내의약품 정 보 DB의 구축과 주요 외국 분류 사례의 광범위하 고, 체계적인 조사와 함께 의약품 분류 관련 법규 들의 정비를 통한 전문의약품(처방약)과 일반의약 품(비처방약)의 개념과 구체적 기준 확립 등이 이 루어져야 할 것이다. 개별 의약품에 대한 재분류도 중요하지만, 그 에 앞서 바로 잡아야 할 것은 현행 의약품 분류체 계의 모순이다. 현행 우리나라 의약품의 분류 기 준이 되고 있는 보건복지부고시에 의하면, 일반의 약품은 국민 스스로 판단하여 사용하는 자가요법 의약품, 즉 미국 등의 OTC 의약품의 개념과 완전 히 일치하고 있다. 이 분류 기준에 충실하자면, 지금 당장 모든 일반의약품을 약국외 판매 허용해 도 문제가 되지 않을 정도이다. 그러나 실제로는 모든 일반의약품들이 약국에서 약사의 관리 하에 서만 판매되고 있어 규정과 현실 사이에 크나 큰 모순과 괴리가 존재하고 있다. 미국을 제외한 대부분의 선진국에서는 처방약 외에 비처방약을 약사가 관리하는 약사약(또는 약 국약)과 일반 소매점 판매가 가능한 자유판매약으 로 구분하는 3분류체계를 운영하고 있고, 우리와 비슷한 체계였던 일본도 최근 일부 의약품의 약국 외 판매를 허용하는 3분류체계를 도입하였다. 우 리나라도 약사법 개정이 논의되는 이 시점에서, 국제적 추세에도 맞고 위에 언급한 모순도 해소할 미국을 제외한 대부분의 선진국에서는 처방약 외에 비처방약을 약사가 관리하는 약사약과 일반 소매점 판매가능한 자유판매약으로 구분하는 3분류체계를 운영하고 있고, 일본도 최근 일부 의약품의 약국외 판매를 허용하는 3분류체계를 도입하였다 수 있는 3분류체계를 적극적으로 수용할 필요가 있겠다. 즉, 현재의 전문(처방)-일반(비처방) 의 약품의 2분류체계를 약국외 판매가 가능한 자유 판매의약품 을 추가하는 3분류체계로 개편해야 할 것이다. 최근 복지부와 식약청 등에서는 상시적 의약품 재분류도 언급하고 있는데, 의약분업 시행 10년이 지나도록 당시 지적된 문제들도 해결되지 못한 상 황에서는 그저 공허하게 들릴 뿐이다. 체계적이고 합리적인 재분류 절차는 물론 시간을 두고 확립해 나가야 할 과제이지만, 그에 앞서 2000년 발표된 분류에 담긴 문제점들을 전반적인 검토를 통해 우 선 해결하는 것이 더욱 시급하다. 그 과정에서 소모적인 논쟁을 줄이고 합리적인 분류를 이루기 위해서는 좀 더 많은 전문가들이 깊이 있게 참여할 수 있는 방안을 마련해야 한다. 이와 관련해서 의약품 재분류 신청 시 전문가 보 고서를 첨부하도록 하고, 이를 판단의 중요한 근 거로 삼는 영국 등의 방식은 검토할만한 가치가 있다. 또 의약품분류 작업을 위해 임시로 구성하 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 19

20 특 집 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류를 위해서 현재와 같은 상호 견제를 전제로 한 의사-약사 동수 참여 관행보다 약제의 적응증에 대한 전문지식과 임상경험을 가진 임상 각 과 전문의들이 폭넓게 참여하는 제도가 도입, 정착되어야 할 것이다 의약계 협상이나 상호 견제를 전제로 한 의사-약 사 동수 참여 관행보다는 분류 대상 약제의 대상 질환과 그 사용에 대한 전문 지식과 임상 경험을 가진 임상 각 과 전문의들이 폭넓게 참여하는 새 로운 제도가 도입, 정착되어야 할 것이다. 는 위원회나 연구팀 등에는 분류 대상이 되는 의 약품을 실제로 환자에 사용하는 각 임상과 전문의 들이 반드시 참여하여 전문적인 지식과 경험을 제 공할 수 있도록 배려해야 할 것이다. 이렇게 현행 의약품 분류의 모순과 문제점을 먼저 해결하기 위해 문제가 제기된 의약품들에 대 해서 합리적인 재분류작업을 가능한 빨리 시행해 야 하며, 그 이후에는 모든 의약품에 대해서 정기 적으로 체계적인 재평가를 실시해서 분류 전환이 필요한 경우 적절히 재분류하는 의약품재분류 제 도를 정착, 발전시켜 나가는 데 힘을 쏟아야 할 것이다. 과학적이고 객관적인 의약품 재분류를 위 해서 중요한 것은 일상적인 의약품 안전관리체계 의 마련이다. 의약품 안전관리 체계의 강화를 위 해 자발보고 체계의 활성화와 보고된 정보의 데이 터베이스 구축, 그리고 구축된 정보의 의약품 재 평가와 이를 토대로 하는 의약품 재분류에의 적극 적인 활용 등이 이루어져야 할 것이다. 아울러 보다 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류를 위해서는 앞으로 의약품분류를 위해 구성 하게 될 위원회나 연구진의 구성에서 현재와 같은 20 의료정책포럼

21 특 집 의약품 안전성과 유효성 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 이 재 호 대한의사협회 의무이사 전문의약품과 일반의약품의 분류에 대한 원칙과 기준은 약사법 과 보건복지부 고시인 의약품분류기준에 관한 규정 으로 정하고 있다. 따라서 일반의약품의 기준에 정확히 해당되거나 전문의약품의 기준에 해당되지 않는 의 약품에 대해서만 일반의약품으로 분류하여야 한다. 즉 전문의약품의 분류기준에 해당되는 의약품은 반드시 전문의약품으로 분류되어야 하며, 전문의약품의 분류기 준에 해당됨에도 불구하고 일반의약품으로 분류되어 있거나, 분류하려고 하는 경우 약화사고나 심각한 부작용 의 위험성이 내재되어 있음을 간과해서는 안된다. 의약품분류 기준에 관한 규정 에서는 전문의약품에 대한 분류기준을 크게 효능 효과, 용법 용량, 사용상의 주 의사항에 따라 나누고 있다. 규정에는 전문의약품의 분류에 있어, 의학적 기준으로서 의사의 전문적인 진단과 사용에 대한 지시가 필요한 의약품, 부작용이 심하거나 발현빈도가 높은 의약품, 습관성 의존성이 있는 의약품, 내성이 문제가 되는 의약 품, 마약이나 향정신성의약품, 신약으로 지정하는 의약품 등을 제시하고 있고, 오남용의 우려가 있어 사회적 문 제를 야기하는 의약품이라는 기준을 통해 사회적 성격을 규정하고 있다. 이와 관련하여 현재 일반의약품으로 분류되므로써 위험성이 있는 의약품들을 살펴본다. 2011년 Vol.9. No.3. 21

22 특 집 1) 해열 진통 소염제 해열 진통 소염제 약효군으로 분류되어 있는 비스테로이드성 소염제(NSAID)는 수없이 많은 새로운 약제 개발에도 불구하고 아직까지 위장관 궤양 및 출혈, 고혈압, 기억 장애, 신장 및 간장 이상, 드물게는 치명적인 급성 신부전 및 간부전 등의 심각한 부작용 등이 보고되고 있다. 메크로페남산나트륨(전용량), 메페나믹산(전용 량), 케토프로펜(25, 50mg), 티아프로펜산(100, 200mg), 피록시캄(5mg), 고용량의 이부푸로펜 (300, 400, 600mg) 등은 전문의약품으로 재분류 되어야 한다. 2) 골격근 이완제 골격근이완제는 중추신경계에는 작용하지 않으 면서 말초 신경근 접합부에서 전달을 차단하는 말 초성 근이완제와 중추신경계에 작용하여 진정 효 과 및 근이완 작용을 나타내는 중추성 근이완제로 나눌 수 있다. 말초성 근이완제는 직접적으로 신경근 접합부 에서 아세틸콜린에 대한 반응을 감소시켜 근이완 효과를 나타내며 저혈압이나 미주신경차단에 의 한 빈맥, 부정맥 등의 심혈관계에 대한 부작용이 나타날 수 있다. 중추에 작용하는 골격근이완제는 진정효과와 골격근 이완 효과를 동시에 가지며 카르바민산클 로르페네신(chlorphenesin carbamate), 메토카 르바몰(Methocarbamol), 클로르족사존(Chlorzoxazone) 등이 여기에 포함되는 약물이다. 약제 부작용으로 발열, 피부발진, 상복부 불쾌 감, 위장관 출혈 등이 올 수 있으며 또한 간기능 장애(특히 클로르족사존의 경우 환자에게 경고를 요함)를 일으킬 수 있으므로 간질환을 가진 사람 에서의 사용은 주의를 요하는 약물이다. 약제간의 상호 작용으로는 알콜과 같이 사용 시 기억장애, 혼수 등의 심한 중추신경억제가 일 어날 수 있고, 드문 경우에는 무과립구증, 혈소판 감소증, 백혈구감소증, 범혈구감소증의 보고도 있 으며, 아나필락시반응을 일으켜 생명의 위험도 있 을 수 있다. 골격근 이완제는 정확한 진단없이 불필요한 질 환에 사용되는 경우가 많아, 사용 전 그 필요성에 대한 정확한 진단이 선행되어야 무분별한 남용을 막을 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 부작용 및 진단적 측면에서 골격근 이완제의 사용은 의사의 처방을 반드시 필요로 하는 전문의약품으로 분류 되어야 할 것이다. 3) 소화기계 진경제 브롬화메트스코폴라민, 브롬화부칠스코폴라민, 염산디싸이클로민, 염산파파베린성분과 같은 소 화기계 진경제(antispasmodics)들은 주로 급성 복통 등의 소화기 질환에 빈번히 사용되고 있는 약물들이다. 통상 급성 복통 환자가 초기에 병원을 찾지 않 고 이들 약을 복용하는 경우 복통의 정확한 진단 과 그에 따른 올바른 치료를 늦출 수가 있어 생명 에 위협을 줄 수 있는 경우가 발생할 수 있다. 예 를 들면 복통의 원인이 위장관 운동이상에서부터 급성 충수돌기염, 급성 당낭염, 위장 파열 등 응 급 수술을 필요로 하는 경우까지 다양한 병들에 의해 발생할 수 있으므로 급성 복통의 진단은 자 세한 문진과 진찰 그리고 시간 경과에 따른 복통 의 변화 양상을 자세히 관찰하는 것이 중요하다. 22 의료정책포럼

23 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 따라서 위의 약제들은 복부 통증의 진단이 완 전히 확립되어 위와 같은 위험성이 배제된 후에 비로소 처방할 수 있는 약제들이므로 전문의약품 으로 분류되는 것이 타당하다. 4) 소화성 궤양용제 H2 길항제, proton pump 억제제, 위점막 방어 작용 증강제 등은 위염, 소화성 궤양 등 정확한 진단 하에 사용되어야 하는 약제들이다. 특히 위 암의 발생율이 높은 우리나라에서 정확한 진단 없 이 위 약제들을 장기간 복용할 경우 위암의 조기 진단을 어렵게 하므로 보다 엄격한 기준 하에 분 류되어야 한다. 특히, 양자펌프 억제제는 강력한 제산효과로 단기간에 위통을 억제하므로 진단을 늦추거나 치 료시기를 놓칠 가능성이 농후하여 절대 의사의 진단과 처방이 필요한 의약품임을 다시 한 번 강 조한다. 5) 이담제 우르소데스옥시콜린산은 전 세계적으로 이담제 로 분류되어 의사의 전문적인 진단에 의해 처방되 고 있음에도 우리나라에서는 간장질환용제로 분 류되어 불필요한 오 남용이 심각한 의약품 중 하 나다. 우르소데스옥시콜린산은 콜레스테롤 담석 을 녹이는 담즙산 제제로 설사, 간독성 등의 부작 용이 생길 수 있다. 이 약제는 콜레스테롤 담낭 담석이 있으면서 담낭의 기능이 정상이고 담석의 크기가 1.5cm 이 하 일 때 적응증이 된다. 또한 약제를 복용하면서 효과를 관찰하기 위해서는 복부 초음파 검사를 하 여 추적 관찰이 필요한 약제다. 약제의 적응증에 반드시 의사의 전문적인 진단 과 추적 관찰이 요구되는 약제로 전 세계적으로 처방약이며 일반인들이 임의로 복용할 필요성은 전혀 없는 약제이다. 이 약제를 일반으로 분류한 것은 전혀 근거가 없으며 반드시 전문으로 전환되 어야 하는 약제이다. 6) 국소 스테로이드제재 국소 스테로이드제(부신피질호르몬)는 가장 강 력하고 효과적인 국소 항염증 약물이며, 또한 세 포 분열을 억제하는 효과를 가지고 있다. 스테로이드 외용제의 부작용은 매우 잘 알려져 있으며, 국소적 부작용 외에 전신적으로 흡수되어 전신적 부작용을 일으킬 수 있는데, 대표적인 것이 사람의 호르몬계의 중추적 역할을 하는 시상하부- 뇌하수체-부신피질(Hypothalamus-Pituitary -Adrenal gland, HPA) 축의 억제이다. 즉, 내부 호르몬체계의 교란이 발생할 수가 있는 것이다. HPA기능의 억제는 가장 약한 국소 스테로이드제 로 알려진 1% 히드로코티손의 경우에도 발생할 수 있는데, 아토피 피부염 또는 지루 피부염을 가 진 어린이 13명에 1% 히드로코티손을 도포하였더 니 그중 5명에서 HPA 기능의 억제가 일어났으며, 또한 어린이에서 성장장애가 발생하였다는 보고 도 있다. 그런데 이 약물 부작용 환자에서 약물의 구입 경로를 살펴보면 약 80%에서 자가 진단하거나 약 사의 권유로 약을 구입한 것으로 나타났다. 따라 서 국소 스테로이드제의 적응증, 그 약제가 가지 는 부작용, 그리고 현재 우리나라에서 어떻게 사 용되는지에 대한 실제 상황과 외국의 분류 등을 고려하면 히드로코티손 0.5%, 1%를 제외한 모든 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 23

24 특 집 국소 스테로이드제는 전문의약품으로 분류되는 것이 타당하다. 7) 국소 항생제 국소 항생제의 사용은 정확한 진단 하에 꼭 필 요한 경우에만 선택되어야 한다. 항생제 사용의 기본 원칙 중에는 전신적으로 사용할 수 있는 항 생제이거나 또는 경구용 항생제와 유사한 화학적 구조를 가진 항생제는 국소 도포용 항생제로 사용 하여서는 안된다는 원칙이 있다. 이런 원칙은 모든 의사들이 동의하는 것으로 국소적으로 사용하는 항생제에 의한 약제 내성의 발생 빈도가 매우 크게 증가하고 있다는 사실에 기초하고 있다. 즉 국소적으로 사용하는 경우가 전신적으로 사용하는 경우보다 내성 발생 빈도가 더 크다는 점을 간과해서는 안될 것이다. 이러한 이유 등으로 미국, 영국, 독일, 일본에서는 대부 분의 국소 항생제가 처방약으로 분류되어 있다. 8) 항바이러스제 아시클로버는 단순포진증이 발생하였을 때 사 용하게 되는 치료약으로, 정확한 진단 없이 사용 되면 자극성 및 알레르기성 접촉 피부염이 상당한 빈도로 발생할 수 있다. 반복적으로 발생하는 입 술의 단순포진증에서 이 약의 임상적 효과는 거의 없는 것으로 문헌 보고가 되어 있으며, 원발성 병 변에서는 효과가 있다. 원발성으로 발생하는 단순포진증은 일반인들이 자가증상으로 진단하기가 매우 어려우며, 따라서 의사의 진단과정이 필수적이다. 현재 국내에서 입 술에 발생하는 대부분의 특이적, 비특이적 증상에 대하여 바이러스질환이라는 말 한마디와 함께 무 분별하게 남용되는 대표적인 의약품으로 전문의 약품으로 전환되는 것이 분류기준에 적합하다 할 것이다. 9) 경구 피임약 에치닐에스트라디올 성분의 피임제는 호르몬제 제로 신체조절작용에 매우 중요한 작용을 하기 때 문에 아주 작은 투여에도 전신적인 영향을 미치는 약제다. 피임효과 이외에도 개인에 따라 여러 가 지 부작용과 이상반응을 나타내기 때문에 개인적 인 특성과 병력 청취, 이학적 검사 등을 통해 알 맞은 함량 등을 판단 받아 사용해야 안전하다. 따라서 분류기준상 전문의약품으로의 전환이 시급한 의약품의 대표적인 경우이다. 10) 질정제 클로트리마졸, 질산옥시코나졸, 포비돈요오드, 아스코르빈산, 인산클린다마이신 등의 비뇨생식 기관용제로 현재 일반의약품으로 분류되어 있으 나 여성의 건강을 보호하기 위해서 전문의약품으 로 분류되는 것이 필요하다. 일반적으로 질염은 질에 발생하는 매우 흔한 기초 질환으로 초기에 정확히 원인균을 파악하고 적절한 치료를 하지 못하는 경우 만성 질염, 경부 염으로 발전할 수 있다. 질염은 세균성질염, 칸디다성 질염, 트리코모나 스 질염, 호르몬 부족에 의한 위축성 질염, 유레아 플라즈마, 마이코플라즈마, 임질 등의 성병 등 여 러 가지 질염 원인균들에 의해 분류되어진다. 언뜻 보기에는 그 증상이 대동소이하게 보일 수도 있으나 원인에 따라 치료약물이 항생제, 항 진균제, 호르몬제, 복합제제 및 소독제, 기타 등 24 의료정책포럼

25 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 등 그 성분이 다양하고 환자상태에 따라 사용하는 약과 질정이 엄연히 다르므로, 전문가가 아닌 일 반 환자가 아무 질정이나 마구 사용 하는 경우 그 결과는 결국 약물 오남용이 될 수밖에 없다. 적절한 시기를 놓치고 무분별하게 질정을 간헐 적으로 자주 사용하는 경우 내성이 발생함은 물론 부적절한 치료로 합병증을 유발하여 골반염으로 까지 진행될 수 있으며, 골반염이 심해지면 심지 어 불임증까지도 유발할 수 있다. 또한 임신 시 조산을 유발할 수도 있으므로 상기 약제들은 반드 시 의사들의 진단과 처방 하에 감시되어져야 할 의약품들이다. 11) 기관지확장제 살부타몰외형제(벤토린흡입제)는 기관지확장제 로 사용되고 있는 외용제로 미국, 일본, 영국, 독 일 모두 처방의약품으로 분류하고 있으며, 단기간 제한되어 사용해야 하는 응급의약품의 성격을 갖 고 있다. 의사의 정확한 진단과 처방없이 사용해서는 유 효성과 안전성을 기대하기 힘들고 오 남용의 우 려가 많으므로 시급히 전문의약품으로 분류되어 야 한다. 12) 산동제 메틸황산 네오스티그민 성분의 의약품은 안과 용제로 교감신경 부작용으로 복통, 설사, 발한, 타액분비, 축동 등 순화기계 부작용으로 서맥, 빈 맥, 혈압강하 등이 보고되고 있고, 기관지 경련으 로 천식악화, 과량사용 시 정신신경계에 작용하여 두통, 발한, 불안감이 유발될 수 있기 때문에 전 문의약품으로 분류되어야 한다. 13) 비강수축제 염산키실로메타졸린 성분의 의약품은 이비인후 과용제로 비점막을 통한 신속한 흡수에 의해 전신 작용이 일어날 수 있으며, 과량 투여 시 심한 중 추신경억제작용이 일어날 수 있으며, 1주일 이상 지속적으로 사용해서는 안 되는 단기사용 의약품 이다. 따라서 의사의 면밀한 진찰과 경과관찰을 통해 안전성과 유효성을 확보해야 하는 의약품이 므로 일반의약품으로 놔둬서는 안 될 약물이다. 14) 진토제 스코폴라민 성분의 부착포는 중추신경계에 작 용하여 방향감각 상실, 불안, 혼돈증세, 일시적 정신이상, 환각, 정신착란, 기억력과 인지기능 장 애 등을 유발하는 부작용이 심각하게 발생하고 있다. 미국에서는 처방의약품으로 분류하고 있으며 18세 미만에서는 사용을 금지하고 있다. 스코폴라 민 성분 부착포의 심각한 부작용에 대해서는 올해 초에 우리나라 방송에서도 다뤄진 적이 있는데, 국민 건강보호를 위해서 급히 전문의약품으로 분 류해야 하는 의약품이다. 15) 사후피임약 올해 중앙약심 의약품분류소위가 진행되며 의 약품 분류와 관련하여 사회적으로 크게 이슈가 되 어 찬 반이 분분한 의약품이 있었다. 레보노르게 스트렐 성분의 응급피임약이다. 소비자단체에서 는 사용의 편의성을 들어 일반의약품으로 전환해 줄 것을 요청하였다. 의료계, 약계, 시민단체 심지어는 종교단체까 지 각각의 의견을 제출하였다. 이 응급피임약은 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 25

26 특 집 일반 피임약의 10~30배 이상의 고용량 호르몬을 함유하고 있는 의약품으로 무분별하게 사용되고, 오 남용될 경우 여성의 건강을 치명적으로 해치 게 되는 등의 의학적 문제도 있지만, 이와는 별도 로 큰 이슈가 되었던 것은 이 의약품이 가지는 사 회적 성격이었다. 이 전문의약품의 일반의약품으 로의 전환이 가져올 사회적인 영향들에 대해 논쟁 이 치열하였다. 1998년 복지부가 독일로부터 응급피임약인 테 트라가이논을 수입하겠다고 발표하자 천주교와 국제생명운동 한국지부가 이에 극력 항의 반대하 였다. 2001년 천주교 등의 적극적인 반대에도 식 약청이 응급피임약인 노레보를 전문의약품으로 분류한 뒤 시판을 허가하였다. 이번에도 천주교에서는 응급피임약의 일반의약 품 전환 반대는 물론 사후 피임약 자체를 사용해 선 안된다고 주장하고 나섰다. 그러나 어떤 시민 단체에서는 사용의 편의성을 들어 일반의약품으 로 전환해야 한다고 주장하기도 했다. 중앙약심 의약품분류소위에서는 관련 시민단체 까지 출석시켜 의견을 청취하였으며, 복지부, 식 약청, 중앙약심 연구위원이 낸 의견이 모두 약리 적 효과 이외에도 사회에 미치는 영향을 충분히 고려해야 한다고 공통되게 의견을 개진하고 있다. 결국 전문의약품인 응급피임약의 일반의약품으로 의 전환은 보류되었다. 맺는말 의약품을 분류함에 있어서 심사기준이 의 약학 적인 면에서 과학적이어야 할 뿐만 아니라 명확하 고 구체적이어야 함은 물론이지만 그보다 더 중요 한 것은 그 기준의 적용이 엄격해야 한다. 그런데 아직도 효능 효과 및 사용상 주의사항 등의 차원에서 당연히 전문의약품으로 분류되어야 함에도 상당수가 함량 또는 제형의 차이에 의해서 일반의약품으로 분류되어 있는 의약품이 많다. 약물요법은 현대 의료에서 핵심적인 요소이다. 따라서 치료효과를 최대화하면서도 국민의 안전 한 의약품 사용을 기하기 위해서는 의약품 분류가 특정 집단의 이익을 떠나 객관적이고 과학적으로 이루어져야 하며, 우리나라 국민의 의약품 사용과 관련된 의약품 분류작업 시 우리나라 국민들에게 나타나는 지역적, 유전적, 임상적 특성이 철저히 반영되어야 한다. 참고문헌 의학연구자들이 가까이에서 본 의약품 분류-현황과 문제점, 개선방안에 대한 정리와 고찰(충북대학교 의학연구정보 센터 의약품 분류 DB 사업단, ) 의약품 분류과정과 문제점(대한의사협회지 제42권(1999년) 제2호, 김명석) 보도자료-국민 의약품 구입 불편 해소 방안 관련 의약품 재분류 논의 시작(보건복지부, ) 26 의료정책포럼

27 특 집 의약품 안전성과 유효성 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 정 승 준 경실련 보건의료위원 최근 보건복지부가 약사법 개정을 통해 의약품 분류체계를 전문의약품, 일반의약품, 그리고 자유판매약(약국외 판매약)의 3분류 체계로 전환하려 하고 있다. 보건복지부가 입법예고한 약사법 개정안 제2조 제9호의2 약국외 판매 의약품 이란 일반의약품 중 다음 각 목 모두에 해당하는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의 약품을 말한다. 가. 주로 가벼운 증상에 사용하며 유효성 안전성이 확보된 것, 나. 약사의 관리 없이도 일반 국민이 자가요법으로 직접 사용할 수 있는 것으로 약국외 판매 의약품을 정의하고 있다. 그러나 약사법 개정안에서 약국외 판매의약품과 일반의약품과의 분류심사기준의 경계가 불분명하다. 따라서 이 글에서는 우리나라에 맞는 새로운 의약품 분류기준을 위하여 약국외 의약품 판매를 실시하고 있는 외국의 사례 분석을 하고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 27

28 특 집 먼저 각국의 의약품 분류체계는 다음도표와 같 다. 이에 대한 자세한 내용은 각국의 의약품 분류 기준에서 알아본다<표 1>. 1. 일본의 의약품 분류기준 1) 일본 약사법의 연혁과 최근의 변화 일본은 1967년 의료용의약품과 일반용의약품 을 구분한 이래 1988년 일반의약품특별부회에 의 하여 일반의약품기준에 대한 논의가 공개적으로 이루어져, 의료용의약품과 별도로 일반용의약품 에 대한 승인심사의 일반적 기준과 Switch OTC (over-the counter) 및 Direct OTC에 대한 승인 심사기준이 만들어져 일반용의약품의 범위가 확 대되었다. 일본 약사법( 藥 事 法 )에서는 의약품을 1 일본 약국방에 정제되어 있는 것, 2 사람 또 는 동물의 질병의 진단, 치료 또는 예방에 사용되 는 것으로 기계기구, 치과재료, 의료용품과 위생 용품이 아닌 것(의약부외품을 제외함), 3 사람 또는 동물의 신체구조 또는 기능에 영향을 미칠 목적으로 사용되는 것으로 기계기구가 아닌 것(의 약부외품과 화장품을 제외함)으로 정의하고 있 고 1), 의약품은 다시 의약품제조판매지침에 따라 의료용 의약품과 일반용 의약품으로 분류된다. 2009년 6월, 일본은 기존의 약사법을 전면 개 정하여 일반약의 95%를 약국외 판매가 가능하게 하였다. 이를 위한 약사법 개정안을 살펴보면 일 반용(비처방) 의약품을 그 위험 정도에 따라 3군 으로 분류하여 일부는 약국외 판매를 허용하고, 의약품 군에 따른 차별적 관리와 정보 제공에 중 점을 두었다. 개정된 약사법의 안정적인 시행을 위한 세부항목으로는 다음과 같다. 표 1. 각국의 의약품 분류체계 분류 체계 국 명 처방약 (prescription) 비처방약 (nonprescription) 한 국 전문의약품 일반의약품 약국에서만 판매 2분류 미 국 처방약(Rx) : 연방법에 의해 처방전 없이 조제하는 것을 금 한다는 표시가 있음. 비처방약(OTC 1 ) : 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구입 가능 (BTC 2 도입 논의) 일 본 의료용 의약품 : 의사의 처방에 의해서만 조제 판매가능 일반용 의약품 (OTC) : 약국에서만 판매 가능하였으나 최근 대다수의 의약품이 약국외 판매 허용 3분류 영 국 처방약(Prescription Only Medicine, POM) : 의사의 처방에 의해서만 조제판매 가능 1. OTC(Over the counter) : 약국(pharmacy)외에서도 판매가능한 의약품 2. BTC(Behind the counter) : 약국(pharmacy)에서만 판매, 약사와 면담 필요한 의약품 약국약(Pharmacy Medicine, P) : 처방 없이 약국에서 판매 가능 자유판매약(General Sale List, GSL) : 약국 외에서도 판매 가능 1) 일본 약사법( 藥 事 法 ) 제2조 28 의료정책포럼

29 외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 의약품의 위험구분 표시 의약품 진열 차별화 판매종사자(약제사 또는 등록판매자)의 복장과 명 찰 등 정비 약국 또는 점포의 게시판 정비 구입 전 첨부문서 정보 열람(프린트물과 온라인 자료) 기존의 약사법의 의약품 분류기준의 틀은 크게 벗어나지 않으며 일반용 의약품의 분류를 위험도 에 따라 세분화하여 의약품의 안전성을 확보하는 동시에 국민의 편리성을 도모하는 방향이다. 현재 일본의 일반의약품의 위험에 따른 분류는 다음 도 표에서 표시되었다<표 2>. 각 분류에 따른 진열과 판매 또한 약사법 개정 에서 명시하였으며. 특이할 점은 등록 판매자라는 제도의 도입이다. 등록 판매자라 함은 후생노동성 에서 실시하는 판매자 자격시험에 통과하여 약국 외에서 의약품을 판매할 수 있는 자를 의미한다. 현재 우리나라에서 도입하고자 하는 것도 일본의 등록 판매자 제도와 유사하다. 제44조의2(약국외 판매 의약품 판매자의 등록 및 판 매장소) 1약국외 판매 의약품의 판매자(이하 약 국외 판매자 라 한다)가 되려는 자는 보건복지부령 이 정하는 기준과 절차에 따라 시장 군수 구청장 에 등록하여야 한다. 등록한 사항을 변경할 경우에 도 또한 같다. 따라서 일본의 경우 일반의약품을 약국외에서 판매가능하나, 진열 판매할 수 있는 자는 약제사 와 등록 판매자에 한정되어 있다<표 3>. 2) 의약품의 분류기준 (1) 의료용 의약품 의료용 의약품은 의사나 치과의사가 사용하거 나 이들의 처방전 또는 지시에 의하여 사용하는 것을 목적으로 공급되는 의약품으로 1 마약, 각 성제, 각성제 원료, 지시가 필요한 의약품, 독약, 극약에 해당하는 것(단, 독약, 극약 중 인체에 직 접 사용하지 않는 것은 제외함), 2 의사, 치과의 S p e c i a l 표 2. 일반의약품의 위험 분류 분 류 약사법 상 규정 해당 의약품 제1류 의약품 제2류 의약품 제3류 의약품 부작용으로 일상생활에 지장을 줄 정도의 위험이 있는 의 약품으로 그 사용에 관하여 주의가 필요한 것이라고 후생 노동대신이 지정한 의약품 입원이상의 건강피해가 발생할 가능성이 있는 성분을 포함 한 약품 새로운 일반의약품으로 승인 받고 후생노동성령에서 지정 한 기간이 경과하지 않은 것 (사용경험이 적거나 안전상 특히 주의를 요하는 성분 함유한 것) 부작용에 의해 일상생활에 지장을 줄 정도의 위험이 있는 의약품으로 후생노동대신이 지정한 약품 제1류 의약품은 제외 일상생활에 지장을 줄 정도는 아니지만 신체의 변화나 부 조화가 일어날 위험이 있는 약품) 제1류 및 제2류 의약품 제외 신규 일반의약품은 승인 후 일정 기간 동안 제1 류 의약품으로 분류 지정 제2류 의약품: 제2류 의약품 중 특히 주 의를 요구하는 지정된 의약품으로 제1류 의약 품과 비슷한 방식으로 진열 통신(우체국) 판매는 제3류 의약품만 가능, 이 경우 점포에서 취급하는 의약품만 가능하며 사 전 신고 필요 2011년 Vol.9. No.3. 29

30 특 집 일본의 경우 일반용 의약품은 일반소비자가 약국에서 직접 구입하여 자신의 판단 하에 사용할 수 있는 것으로 약효군마다 성분분량, 용법용량, 효능효과 등에 관한 구체적 승인제조기준을 정하고 있다 사가 스스로 사용하거나 의사, 치과의사의 지도 감독 하에 사용하지 않으면 중대한 질병, 장해 혹 은 사망할 위험성이 있는 질환을 적응증으로 가지 는 의약품, 3 기타 제형, 약리작용 등으로 보아 의사, 치과의사가 스스로 사용하거나 의사, 치과 의사의 지도 감독 하에 사용하는 것이 적당한 의 약품이 그 예이다. (2) 일반용 의약품 일반용 의약품은 의료용의약품으로 취급되는 의약품 이외의 의약품으로 일반소비자가 약국에 서 직접 구입하여 자신의 판단 하에 사용할 수 있는 것으로 1 일반인이 스스로의 판단에 의해 사용하기 때문에 안전성 확보가 전제되어야 하 며, 배합성분의 종류 및 분량은 유효성과 함께 안전성을 확보할 수 있는 범위의 것일 것, 2 효 능 및 효과는 일반인이 스스로의 판단에 의해 사 용할 수 있는 것일 것, 3 용법 용량 및 제형은 일반인이 스스로의 판단에 의해 사용할 수 있는 것일 것, 4 사용상의 주의점은 일반인에게 이해 하기 쉬운 것일 것의 요건을 만족하여야 한다. 2) 또한 일반용 의약품에 대한 승인심사의 합리성 및 투명성을 위해 약효군마다 성분분량, 용법용 량, 효능효과 등에 관한 구체적 승인제조기준을 정하고 있다. 표 3. 각 군별 진열과 판매 업태의 종류 전문가 판매 의약품 약국 약제사 모든 의약품 가능 점포판매업 약제사 또는 약제사 : 모든 일반의약품 가능 배치판매업 등록판매자 등록판매자 : 제1류 의약품 불가 소매판매업 약제사가 원칙 모든 의약품 가능 제1류 의약품 지정 제2류 제2류 의약품 제3류 의약품 판 매 약제사 약제사 및 등록 판매자 상담자 약제사 (의무) 약제사 또는 등록판매자 (의무) 관리자 진 열 약제사, 실무경력 3년 이상 등록판매자 잠금장치 있는 설비 또는 별도 진열구획 잠금장치 또는 구입자의 접근 차단 가능한 설비 정보 제공처 * 약국에서는 조제실과 근접해야 하며 복수층인 경우 각 층마다 필요 약제사 및 등록 판매자 비의약품과 구분하여 혼잡하지 않게 진열 2) 30 의료정책포럼

31 외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 2. 미국의 의약품 분류기준 1) 연혁과 체제 미국은 1906년 미국연방정부의 식품 및 의약품 관련법규(Federal Food and Drugs Act)가 마련된 이후, 1951년 Durham-Humphrey Amendment 에서 의약품 중 처방약으로만 사용토록 규제하여 야 하는 약물의 기준을 제시함으로써 OTC의 기본 개념을 정립하였다. 그리고 1972년에 OTC Drug Review Program을 통하여 OTC의 조건을 확립 하는 OTC Drug Monograph를 고시하였는 바, 이로써 FDA가 개개 분과의 약품에 대한 OTC 미국의 경우 소비자가 사용하는 10개의 의약품 중 6개가 OTC에 해당한다. OTC는 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구매가 가능하다 당하지 않으면 모두 처방약에 해당한다. (2) 비처방약 비처방약은 안전하고 효과적이며 잘못 사용되지 않음을 일반적으로 인식되는(generally recognized as safe and effective and not misbranded) 의 약품 5) 으로 처방전 없이 소비자가 직접 구입하여 S p e c i a l Drug Monographs가 확립되었다고 한다. 3) 미국은 처방약(Prescription Drugs)과 비처방약(Nonprescription Drugs, General Provisions, 일명 OTC로 칭한다)으로 분류하고 있고, 소비자가 사 용하는 10개의 의약품 중 6개가 OTC에 해당한 다. 4) 그리고 물론 OTC는 전술한 바와 같이 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구매가 가능하다. 2) 의약품의 분류기준 (1) 처방약 처방약은 의료인으로부터 처방전을 얻은 경우 에만 허가된 의약품으로 비처방약 분류기준에 해 자가진단한 질환에 사용하며, 유익성이 위험성을 상회하고, 오남용의 가능성이 적은 특징이 있다. 6) 그 기준은 1 광범위하게 이용될 수 있는 조건 하에서 약물 남용으로 초래될 수 있는 위해가능성 이 낮을 뿐 아니라 사용지침을 올바로 준수하고 안전하지 않은 사용에 대한 경고를 준수하여 사용 했을 때 이상반응이나 의미 있는 부작용의 발생률 이 낮을 것, 2 대상 집단 중 상당비율에서 올바 른 사용지침과 안전하지 않은 사용에 대한 경고를 준수하여 사용했을 때 약의 사용 목적인 질병상태 를 임상적으로 유의하게 경감시켜 주는 약리효과 를 나타낼 것, 3 위험성 대비 유익성이 클 것, 4 2개 이상의 안전하고 효과가 있는 유효성분이 복 3) 신현택, 위의 보고서, 45쪽 4) 손현순 외 5, 위의 논문, 142쪽 5) CFR - Code of Federal Regulation Title : OVER-THE-COUNTER(OTC) HUMAN DRUGS WHICH ARE GENERALLY RECOGNIZED AS SAFE AND EFFECTIVE AND NOT MISBRANDED ; 6) their benefits outweigh their risks, the potential for misuse and abuse is low, consumer can use them for self-diagnosed conditions, they can be adequately labeled, health practitioners are not needed for the safe and effective use of the product; offices/otc/default.htm 참조 2011년 Vol.9. No.3. 31

32 특 집 영국의 경우 약품의 분류체계를 처방약, 약국약, 자유판매약으로 분류하고 비처방약을 약국약과 자유판매약으로 세분하는 특징을 지니게 된다 cation) 절차에 따라 OTC Monograph System 하에서 OTC로 변경할 수도 있다. 8) 3. 영국의 의약품 분류기준 1) 연혁과 체제 합되는 경우 개개 유효성분이 안전하고 효과적이 라고 일반적으로 인정되는 성분일 것, 5 표시기 재사항은 모든 측면에서 명확하고 신뢰할 수 있어 야 하므로 거짓 기재되거나 오용할 수 있는 경우 가 없게 할 것, 6 독성이나 기타 위해가능성이 없어야 하며, 특별한 사용방법이나 부대적인 조치 가 불필요할 것이다. 7) 3) 의약품 분류의 변경 처방약의 비처방약으로의 변경은 처음에는 처방 약으로 사용하던 약을 동일한 적응증, 단위, 투여 량, 사용기간, 제형, 대상환자 및 투여경로로 하여 OTC로 변경하여 판매하는 것을 말한다. 처방약의 OTC로의 변경은 NDA(New Drug Appilcation) 절 차를 거쳐 가능하지만, 시민의 이의제기(Citizen Petition) 절차나 TEA(Time and Extant Appli- 영국은 의약품 9) 의 판매와 공급에 관한 Medicines Act(1968)과 유럽연합의 인체에 사용되는 의약품에 대한 EC Directives를 통하여 의약품의 분류체계를 처방약(Prescription Only Medicine, POM), 약국약(Pharmacy Medicine, P), 자유판 매약(General Sale List, GSL)으로 분류하고 있 다. 그렇기에 영국은 비처방약을 약국약과 자유판 매약으로 세분하는 특징을 지니게 된다. 10) 2) 의약품의 분류기준 영국에서 의약품의 분류는 개개 의약품이 어떻 게 일반국민에게 공급되는지를 결정한다. 처방약 과 약국약은 등록된 약국에서 약사의 관리 하에 판매되거나 공급될 수 있는데, 이 중 처방약에는 의료인 11) 의 처방전에 의해서만 판매 또는 공급될 수 있다는 추가조건이 따르는 것이다. 7) 신현택, 위의 보고서, 47쪽, 참조 8) CFR - Code of Federal Regulation Title : APPLICATIONS FOR FDA APPROVAL TO MARKET A NEW DRUG; 위의 보고서, 52쪽-53쪽 9) 영국에서 의약품이란 사람이나 동물의 질병을 예방하기 위하여 사용되는 물질이나 물질의 복합불이라고 정의되어 있으며 이는 European legislation에 규정을 따른 것이다.; 신현택, 위의 보고서, 34쪽 10) 손현순 외 5, 위의 논문, 141쪽 11) 이때의 의료인이란 의사, 치과의사 또는 특수상황에서의 독립적인 간호사 처방자(independent nurse prescriber)나 보조처방자(supplementary prescriber)를 말한다. 보조처방제도(supplementary prescribing) 제도는 환자의 동의를 얻어서 협의된 환자-특이적 임상관리계획을 시행하기 위하여 독립적인 처방자와 보조처방자 간의 자발적인 협력체계이다.; 신현택, 위의 보고서, 35쪽 32 의료정책포럼

33 외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 (1) 처방약 처방약은 의사나 치과의사의 처방전을 받아서 의료 감독 하에서 사용해야 하는 약으로 1 올바 르게 사용되더라도 의료 감독 없이 사용될 경우 직접적 또는 간접적으로 건강상에 위험이 존재하 는 경우, 2 종종 잘못 사용되어 건강에 직접적 또는 간접적 위험으로 이어질 수 있는 경우, 3 약의 작용이나 부작용에 관한 추가적인 연구가 필 요한 성분이나 제제를 함유한 경우, 4 비경구용 투여제로서 일반적으로 의사가 처방하는 약물의 경우를 의미한다. (2) 약국약 약국약은 처방전 없이 약사의 감독 하에 안전 성의 문제없이 사용할 수 있는 것으로 처방약과 자유판매약의 분류기준에 포함되지 않는 것으로 정의된다. (3) 자유판매약 자유판매약은 전문적인 의료 권고가 필요하지 않는 약으로 일반 소매상을 통하여 광범위한 판매 가 가능한 것으로 건강에의 위험성, 오용의 위험, 또는 취급 시 특별히 주의해야 할 필요성 등이 미 미한 것을 말한다. 12) 3) 의약품의 분류 변경 영국에서는 처음으로 승인받은 신약은 일반적 으로 처방약으로 분류 승인되지만, 수년간 사용 후 의약품의 부작용이 없거나 거의 없으면 의사의 관리 없이도 안전하게 사용하는 것이 가능하고, 안전성에 대한 충분한 증거가 있다면 약사의 관리 하에 판매 또는 공급할 수 있는 약으로 재분류된 다. 그리고 수년 동안 안전하게 사용되어 온 약국 약은 전문적 의료 관리가 필요하지 않음이 증명된 경우 자유판매약으로 다시 분류되게 된다. 13) S p e c i a l 그림 1. 영국의 의약품 재분류 개요 1) 12) 신현택, 위의 보고서, 35-37면 13) 신현택, 위의 보고서, 38쪽 2011년 Vol.9. No.3. 33

34 특 집 의약품 안전성과 유효성 생동성 시험의 현황과 문제점 임 성 빈 경희의대 임상약리학교실 교수 2006년도 생물학적동등성시험 (이하, 생동성시험)의 조작 파문 이후 생동성시험은 전 국민의 관심사로 부상하 였다. 생동성시험은 복제약을 만든다는 단순한 관점 이외에 약사의 대체조제가 생동성시험에서 동등하다고 판 단되는 약물의 경우 가능한가? 라는 대한의사협회 및 대한약사회 사이의 문제 때문에 많은 관심을 받아왔다. 생동성시험의 조작 파문은 생동성시험 자체의 신뢰도 문제를 사회적인 이슈로까지 확대하는 계기가 되었다. 이 글은 2006년부터 많은 생동성시험을 수행한 필자가 생동성시험의 현황과 문제점에 대하여 기술한 것이다. 34 의료정책포럼

35 생동성 시험의 현황과 문제점 1. 생물학적동등성시험은 과연 임상시험 인가? 현재 식약청에서는 임상시험실시기관 과 생물 학적동등성시험실시기관 지정을 별개로 승인하고 있다. 이는 보건복지부가 임상시험과 생동성시험을 분리하여 관리한다는 것을 보여주며, 이러한 분리 정책에는 생동성시험을 임상시험의 범주에 넣지 않는 기본적인 전제가 깔려있다. 의협에서 2008년 12월 1일 보건복지부에 보낸 질의서를 보면 우리나라에서 생동성시험을 임상 시험으로 판단하고 있는지 여부 에 대한 내용을 복합제 생동과 관련된 질의 내용 중의 하나로 보 낸 적이 있다. 보건복지부의 1차 답변은 우리나라의 생동성 시험은 생물학적동등성시험기준(식약청고시) 에 따라 실시되고 있으며, 동 기준은 피험자 관리 및 심사위원회(IRB)운영 등 의약품임상시험관리기준 (GCP)을 적용하고 있으며, 주요 선진국의 경우에 도 생동성시험은 GCP기준(또는 GCP원칙 준수)을 적용하고 있음 이었다. 또한 의협은 2차 질의에서 우리나라는 생동성시험을 임상시험으로 판단하 고 있는지 여부 및 임상시험으로 보지 않고 있다 면 그 사유 및 근거 에 대하여 질의하였다. 이에 보건복지부는 현행 관련 규정상(의약품 임상시험 관리기준) 임상시험(clinical trial/study)은 임상 시험용 의약품의 안전성과 유효성을 증명할 목적 으로 해당 약물의 약동 약력 약리 임상적 효과를 확인하고 이상반응을 조사하기 위하여 사람을 대 상으로 실시하는 시험 또는 연구를 말한다 라고 정의하고 있고, 생동성시험은 생물학적 동등성 우리나라에서 생동성시험은 임상시험과 구분된다는 관점을 갖고 있으며, 생동성 조작파문이나 기타 문제점은 이러한 시각에서 기인하는 점이 없다고 할 수 없다 입증을 위한 생체내 시험으로서 주성분이 전신 순 환혈에 흡수되어 약효를 나타내는 의약품에 대하 여 동일 주성분을 함유한 동일 투여경로의 두제제 가 생체이용율에 있어 통계학적으로 동등하다는 것을 입증하기 위해 실시되는 시험 (생물학적동등 성시험기준)으로서 생동성시험의 경우도 사람을 대상으로 실시하는 시험이라는 측면에서 임상시 험관리기준(GCP)을 적용하는 것이며, 외국의 사 례에 대해서는 국가마다 상이할 수 있으며, 참고 로 미국의 경우 임상기관과는 별개로 생동성기관 이 운영되는 사례도 있음 이라고 답변하였다. 이 는 명확히 임상시험과 생동성시험은 별개라는 답 변이며 현재 생동성시험이 의약품 임상시험관리 규정과는 별도의 생물학적동등성시험 관리규정에 의하여 관리되는 이유이기도 하다. 그러나 ICH-GCP의 규정에 의하면 임상시험은 연구하고자하는 물질의 임상적, 약리학적 또는 약역학적 효과를 연구하거나 또는 이 물질의 흡 수, 분포, 대사, 배설에 관한 내용을 안전과 효능 의 관점에서 연구하는 모든 연구 로 규정하고 있 다. 이와 같은 규정을 놓고 보면 생동성시험은 임 상시험에 포함되어야 한다. 그러나 우리나라에서 는 생동성시험은 임상시험과 구분된다는 관점을 갖고 있으며, 2008년 이전까지 발생한 생동성 조 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 35

36 특 집 작 파문이나 기타 문제점은 이러한 시각에서 기인 하는 점이 없다고 할 수 없다. 실제로 필자가 느 끼기에는 이러한 답변이 이루어진 시기가 의사 및 약사의 이해관계가 첨예하게 대립되는 시기에 이 루어 진 것으로 몇 년 후 다시 질의서를 보낼 경 우 어떤 답변이 나올지 매우 궁금한 부분이기도 하다. 다행인 것은 식약청의 시각과 정책이 생동 성시험을 임상시험의 범주에서 규제 관리하지는 않지만 생물학적동등성시험기준 을 지속적인 노 력으로 강화하고 생동성시험의 신뢰도 확보를 위 해 노력했다는 것은 매우 고무적인 일이다. 따라 서 생동성시험이 임상시험의 범주에서 관리되는 가 아닌가에 대한 내용은 정치적인 부분이 더 많 으며, 현재 알려져 있는 신뢰도의 문제나 관리의 부재 등은 많이 개선된 것으로 보인다. 실제로 2008년 고시 (식품의약품안전청 고시 제 호, ) 이후 생동성시험은 매우 엄격하 게 관리되고 있으며 신뢰도 확보를 위한 신뢰성 보증 (Quality assurance) 제도 도입을 통해 철 저한 관리가 이루어지도록 제도 개선된 바 있다. 2. 생동성 파동 이후 임상시험 신뢰도 과연 신뢰할 수 있는가? 2006년 생동성 조작 파문 당시에 1차 적발품목 33개 중 30개에서 임의적인 자료 조작이 이루어 졌으며, 2차 조사에서도 337개 품목 중 55개 품 목에서 시험 자료의 불일치가 나타났다. 2차 조사 결과 발표 이후 해독이 불가능한 10개 기관 129개 품목의 불일치 여부에 대한 정밀조사와 함께 2차 로 확보한 24개 기관 200여 품목에 대하여도 추 후 조사예정이라고 했다. 의협의 의견에 따르면 1132건 중 삭제 은폐 등으로 자료 확보가 불가능 한 494 품목을 생동성 인정 품목에서 삭제하여야 한다고 했다. (출처 : 의약품 생동성 시험! 문제점 과 해결방안은 무엇인가? : 생동성시험제도의 문 제점을 지적하고 개선방안을 모색하기 위한 정책 토론회, 정형근 의원 주최). 당시 필자는 동료 교수가 식약청과 법원에서 어려움을 겪으면서도 분석 자료를 조작하지 않아 서 결국은 다시 연구를 수행할 수 있는 모습을 지 켜보았고, 들리는 소문에 컴퓨터 자체를 버려서 자료 미보관의 행정처분만 받은 분도 있다는 소문 도 듣기는 하였다. 어디까지가 진실인지 알 수 없 지만 그만큼 생동성시험에 대한 신뢰도가 크게 떨 어져 있었던 것은 사실이다. 이러한 신뢰도의 추락은 국민건강보험공단이 2010년 12월 17일 개최한 소비자 선택권 강화를 위한 의약품 동등성 시험 확대방안 금요조찬 세 미나에서 서울의대 권용진 교수의 제네릭에 대한 사후감시체계 도입 제안으로 볼 수 있다. 권 교수 는 연간 5개 의약품을 무작위 추출해서 생동성 시 험을 재실시한 뒤 제출된 결과에 미달되면 시험기 관, 분석기관, 제약회사를 모두 처벌해야 한다고 하였다. 이러한 발언은 2006년의 조작 파문 당시 생동성의 신뢰도와 관리에 대한 인식의 연장에서 나온 발언이라고 생각되며, 현재 생동성시험 관련 변화를 알 수 없는 비전문가적인 입장의 변화를 인지하지 못한 발언으로 생각된다. 현재 1상 시험 및 생동성시험을 모두 진행하고 있는 연구자로서 필자가 느끼는 바는 생동성시험 에 대한 식약청의 규제와 감시가 1상을 비롯한 타 임상시험보다 훨씬 더 철저하고 잘 조직되어 있다 36 의료정책포럼

37 생동성 시험의 현황과 문제점 는 것이다. 이미 식약청은 여러 차례의 고시를 변 경하여 2008년부터 생물학적동등성시험기관 지 정제를 실시하였고, 신뢰성보증 제도를 도입하여 신뢰도 향상에 애를 써왔다. 또한 최근 변경된 약 사법을 통해 임상시험과 생동성시험이 고시를 통 한 관리가 아닌 법의 규제를 직접 받을 수 있도록 하는 한층 강화된 법률 개정을 하였다. 현재 생동성시험을 수행하는 기관에서는 모든 서류와 자료를 보관하고 신뢰성보증활동을 통하 여 점검하게 되어 있으며, 분석의 경우 데이터의 신뢰도 확보를 위하여 컴퓨터 로그 기록까지 보존 하도록 되어 있다. 또한 재분석을 위한 혈장의 보 관 및 시험약의 1회 생동 가능 분 보관 등 신뢰도 확보를 위한 여러 장치가 이루어지고 있다. 2006년 이전의 생동성시험은 임상시험의 범주 에서 관리되지 않았고, GCP 규정을 따르지도 않는 것으로 생각되어 진다. 대부분의 생동성시험은 여 관에서 피험자가 숙박을 하고 학교나 강당에서 채 혈을 하는 경우가 대부분이었으며, 식약청의 실사 에서도 입원 대신에 투숙 또는 숙박 이라는 용어 를 사용하였었다. 생동성 조작 파문이 일어난 2006 년 말 부터는 대부분의 시험이 의료기관에서 이루 어진 것으로 보인다. 이후 식약청에서는 생동성시 험의 철저한 관리를 위하여 고시를 대폭 개정하고 (2008년 고시) 생물학적동등성시험실시기관 지정 제를 도입하였다. 2008년 고시에 의하면 생물학적 동등성시험실시기관은 채혈기관(임상기관)과 분석 기관(분석기관)으로 나누어 지정 신청을 할 수 있 으며, 신청을 하는 기관은 고시에서 명시한 내용에 따라 시설, 장비, 인력을 갖추어야 하는 것으로 고 시를 강화하였다. 대표적으로 생동성시험의 질적 보증을 위한 내용은 신뢰성보증 활동에 관한 것이 2008년 고시 이후 생동성시험을 진행해 본 경험에 의하면 생동성시험의 신뢰도는 많은 향상을 가져왔고, 이는 1상 시험 또는 2, 3, 4상 시험의 관리보다 더 철저하게 이루어지고 있다 다. 기관장은 신뢰성보증 담당자를 임명하여 생동 성시험이 적합한 신뢰성보증 활동에 의하여 이루어 지는 지를 확인하여야 한다고 되어 있다. 필자가 2008년 고시 이후에 생동성시험을 진행해 본 경험 에 의하면 2008년 고시에 의하여 생동성시험의 신 뢰도는 많은 향상을 가져왔고, 이는 1상 시험 또는 2, 3, 4상 시험의 관리보다 더 철저하게 이루어지 고 있다고 해도 과언이 아닐 것이다. 3. 피험자 권익과 안전 보호의 관점은? 이러한 규정의 변화에 따라 신뢰도에 관한 부 분은 눈에 띄게 향상되었다. 이와 함께 피험자의 권익과 안전에 대한 보호가 점차 향상되고 있다. 필자는 경희대학교병원에서만 생동성시험을 진행 해 보아 다른 기관의 피험자 관리방식이나 권익보 호 등에 관한 부분은 잘 알 수 없으나, 본 기관을 방문하는 피험자나 제약사 직원 또는 다른 생동성 기관의 직원 등을 통해 듣는 이야기로는 아직도 개선해야 할 부분이 있는 것으로 보인다. 2006년 에서 2008년 초까지만 하여도 필자는 피험자들이 생동성시험 참가 정도에 따라 보상비를 지급받는 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 37

38 특 집 피험자 인권침해 가능성은 여전히 있는 것으로 보인다. 안전한 약의 복제약 을 만드는 생동성시험 이라는 이야기를 일부 피험자에게 하는 안전 불감증은 매우 잘못되어 있고, 이는 적절한 교육과 계도를 통하여 철저한 관리가 필요한 부분이라고 하겠다 다는 사실을 우리 기관에서 처음 듣는 경우를 많 이 경험하였고 이는 타 기관들이 피험자의 참여를 독려하기 위하여 2기에 걸친 생동성시험에 다 참 여해야 보상비를 주는 것처럼 설명을 하거나 또는 이에 대한 설명을 생략하는 것을 알 수 있었으며, 피험자들의 흡연, 취식 등을 제한하기 위하여 가 방검사를 실시하거나 하는 등의 문제가 많은 기관 에서 이루어지고 있다는 것을 알 수 있었다. 현재 는 이러한 피험자 인권 침해하는 사례가 많이 줄 어든 것으로 알고 있으나 아직도 있을 가능성은 여전히 있는 것으로 보인다. 더 중요한 부분은 2007년에 시행한 생동성시험 의 연구책임자로 경희대학교병원을 방문한 타 기관 의 책임자 분이 피험자들을 상대로 이 시험은 임 상시험이 아닙니다. 이 시험은 이미 팔리고 있는 안전한 약의 복제약을 만드는 생동성시험입니다. 라는 이야기를 일부 피험자에게 하는 것을 보고 기 겁을 한 일이 있다. 이러한 안전 불감증은 생동성 기관 홈페이지에 아직도 생동성시험은 안전한 시 험입니다 라는 문구가 있는 것을 보면 알 수 있다 (이러한 문구는 필자가 2-3년전 생동성시험 실시 홈페이지 방문과 최근 홈페이지 방문 결과를 비교 한 결과 많이 줄어든 것으로 보인다). 이들은 생동 성시험이 이미 팔리고 있는 약이고 부작용을 테스 트하는 시험이 아니라는 문구로 피험자로 하여금 생동성시험이 안전하다 라는 것을 의도적으로 선 전하고 있다. 그러나 필자가 경험한 생동성시험은 절대 안전한 시험이 아니며 중대한 이상반응이 나 타날 수 있는 시험이다. 필자는 생동성시험 중에 중대한 이상반응을 경험하였고, 피부발진이나 구 토 및 두통으로 응급실에서 피험자를 치료한 사례 가 수차례 있어 생동성시험이 안전하다는 인식은 매우 잘못되어 있고, 이는 적절한 교육과 계도를 통하여 철저한 관리가 필요한 부분이라고 하겠다. 4. 현재 생동성시험 관련된 현황 - 연구의 영역에서 사업의 영역으로 2008년을 전후하여 가장 큰 변화로 꼽을 수 있 는 것은 생동성 조작 파문 이전에는 약학대학이나 의과대학 약리학교실을 중심으로 진행되던 생동 성시험이 고시의 변화로 인하여 시설, 설비, 인력 을 갖춘 생물학적동등성실시기관 에서만 수행이 가능하게 된 점이다. 이로 인하여 많은 수의 약학 대학 및 의과대학에서 생동성시험을 포기하였고, 기존의 분석기관의 숫자가 크게 늘어나면서 채혈 기관 역시 증가하였다는 점이다. 2010년 상반기 생동성시험 승인 건수는 280여 건인데 반하여 2011년 상반기 생동성시험 승인 건 수는 80여건으로 1/3로 줄어든 것으로 나타났다. 향후 약가 인하 조치가 취해지면 생동성시험은 더 줄어들 것이며, 이에 따라 채혈기관 및 분석기관 38 의료정책포럼

39 생동성 시험의 현황과 문제점 으로 많은 시설, 설비 투자를 한 업체들의 어려움 과 도산의 예상도 가능하다. 실제로 2년 전 쯤 채 혈과 분석을 동시에 수행하는 기관에서 임상연구 비를 원가이하로 책정하여 많은 기관들의 원성을 산적이 있으며, 이 이후에 생동성시험도 신뢰도 보다는 임상시험비 총액에 의하여 계약이 움직이 는 모습을 보이고 있다. 향후 약품 리베이트 등과 관련된 철저한 감독이 이루어지면 대체조제와 관 련된 생동성시험에 대한 관심이 줄어들지 않을까 하는 예상이다. 또 한 가지 중대한 변화는 인터넷의 발달로 임 상시험을 비롯한 생동성시험에 대한 정보를 피험 자들이 쉽게 얻을 수 있어 피험자의 권익에 대한 보호가 한층 쉽게 되어 있다는 점이다. 그럼에도 불구하고 아직도 안전하다는 표현이나 인식이 남 아있는 점은 개선되어야 할 것으로 생각되어진다. 5. 향후 생동성시험의 변화 이 글에서 필자는 생동성시험에 대한 정부의 입 장과 2006년부터 변화된 모습에 대하여 기술하였 다. 주요한 변화로 식약청의 관리 감독이 매우 철 저하게 수행되기 시작하였으며, 생동성시험이 연 2006년부터 식약청의 관리 감독이 매우 철저하게 수행되였으며, 생동성시험이 연구에서 사업의 영역으로 확대된 것이 큰 변화이다. 해결해야 할 과제는 피험자 관리로 피험자 관리는 생동성시험기관들의 인식의 개선이 필요할 것으로 보인다 구에서 사업의 영역으로 확대된 것이 매우 큰 변화 이다. 실제로 의사들이 믿지 않는 신뢰도에 관한 부분은 다른 임상시험에 비하여도 매우 큰 향상을 보여 왔다고 할 수 있다. 2006년과 같은 데이터의 조작 등은 일어날 수 없을 것으로 판단된다. 한 가지 해결해야 할 과제는 피험자 관리에 대 한 부분이다. 현재 식약청에서 피험자 관리에 대 한 부분을 중점적으로 관리하기 시작하였고, 예전 처럼 보상비나 인권 침해 사례가 줄어들고 있으 나, 피험자 관리는 아무리 철저하게 진행하여도 지나침이 없기에 현재 생동성시험 기관들이 갖는 인식의 개선 ( 복제약이므로 이미 부작용 등을 다 알고 있어서 안전하다 는 등의 인식)이 필요할 것 으로 보인다. S p e c i a l 참고문헌 식품의약품안전청 고시 제 호, Doctor's News 일 자 생동성 신뢰 확보, 제네릭 무작위 조사하자 의약품 생동성 시험! 문제점과 해결방안은 무엇인가? : 생동성시험제도의 문제점을 지적하고 개선방안을 모색하기 위한 정책토론회. 정형근 의원 주최 (국회도서관 소장 자료) 2011년 Vol.9. No.3. 39

40 특 집 의약품 안전성과 유효성 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효 과연 신약과 동등한가 홍 장 희 충남의대 약리학교실 교수 제네릭(복제)의약품의 생산과 허가과정은 식약청장의 허가를 받은 후 신약과 동일한 조건에서 생산, 허가된다. 신약과 비교해서 제네릭의약품은 약효와 품질은 동일하지만 가격은 저렴하다는 장점이 있다. 그러나 신약과 제 네릭의약품의 가장 중요한 차이는 약효와 품질이 100% 일치할 수는 없다는데 문제가 있다. 과연 생물학적으로 동등하다는 의미가 약효가 동등하다는 의미로 대체 가능한지 제네릭의약품의 개발과정을 살펴보고, 생물학적동 등성시험 과정과 평가방법을 정리했다. 본 원고의 작성에 있어 가톨릭의대 임동석 교수로부터 많은 도움을 받았음을 밝힙니다. 40 의료정책포럼

41 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 제네릭의약품의 개발과정 미국은 1977년에 제네릭의약품 허가 시 약식화 된 신약 신청 자료와 생물학적동등성시험 결과물 제출을 시행하였고, 1984년에는 Waxman Hatch 법의 발효로 제네릭의약품 허가절차가 통일되었 다. 우리나라는 1989년에 제네릭의약품 허가 시 제네릭의약품과 신약간의 생물학적동등성시험 수 행을 의무화하였다. 제네릭의약품 개발과정은 신 약과 거의 비슷한 개발과정을 거치지만 신약과 다 르게 동물실험과 대부분의 임상시험이 생략되고 생체 이용율을 비교 평가하는 임상시험인 생물학 적 동등성시험만 필요로 한다(<표 1> 참조). 생물학적동등성시험이란 무엇인가? 생물학적 동등성시험 은 제제학적으로 동등한 두 제제 또는 제형이 다른 동일 투여경로의 제제 가 생체이용률에 있어서 통계학적으로 동등하다 는 것을 입증하기 위해 실시하는 생체 내 임상시 험을 말한다. 이를 단순하게 표현하면 시험약(제 네릭)의 평균 혈중농도가 대조약(신약)의 %의 범위 내에 포함되는가를 비교 평가하는 임상시험이다. 생물학적동등성시험 방법과 평가방법은 어떻게 이루어지는가? 생물학적동등성 시험방법은 건강한 사람을 대 상으로(보통 24명 이상) 두 그룹으로 나누어 무작 위 배정한 후 제네릭의약품과 신약을 각각 일정한 휴약기를 두고 교차로 투약한 후 혈액 속에 있는 약물의 농도를 측정하여 약동학 평가항목을 비교 하는 임상시험의 일종이다. 혈액에서 측정된 약물 농도를 통해 최고혈중농도(Cmax)와 혈중농도시 간곡선하면적(AUC)을 구하고, 이 두 항목이 신약 과 제네릭의약품에서 평가 대상이 된다(그림 1). 따라서 제네릭의약품과 신약이 생물학적으로 동 등하다는 판정은 두 약물의 Cmax와 AUC로 비교 평가된다(그림 2). 미국 2003년 FDA 가이던스를 참고하면 두 약물의 평균 AUC, 평균 Cmax가 통 계학적으로 유의한 차이가 없는 수준에서 동등성 을 평가하게 되고 이때 적용되는 통계학적인 범위 는 90% 신뢰구간과 5% 유의수준이 적용된다. S p e c i a l 표 1. 신약 개발과정과 제네릭의약품 개발과정 비교 신약 개발과정 제네릭의약품 개발과정 1 Chemistry Chemistry 2 Manufacturing Manufacturing 3 Controls Controls 4 Labeling Labeling 5 Testing Testing 6 Animal Studies (비임상 동물실험) 7 Clinical Studies (임상시험) Bioequivalence (생물학적동등성시험) 8 Bioavailability (생체이용율) 2011년 Vol.9. No.3. 41

42 특 집 그림 1. 생동성시험 과정 그림 2. 생동성시험 결과 판정 생물학적 동등성은 약효 동등성을 대변 할 수 있는가? 결론부터 말하자면 생물학적동등성은 약효동등 성을 대변할 수 있다고 말할 수 있다. 생물학적 동등성이 인정되면 치료학적인 유효성 및 안전성 이 신약과 동등하다는 국제적 합의가 되어있고, WHO(세계보건기구)에서도 인정되고 있다. 그러 나 여기에는 여러 애매한 의미를 포함하고 있다. 이러한 동등성의 의미는 약효의 100% 일치가 아 닌 통계학적으로 유의한 수준에서의 차이가 없다 는 의미이고, 이러한 동등성의 비교는 혈중약물 농도를 통한 비교이지 약리적 효과에 대한 비교는 아니라는 점이다. 42 의료정책포럼

43 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 이러한 이유로 인해 고려해야 할 사항 세 가지 를 열거하고자 한다. 1. 생물학적동등성평가는 신약에 대하여 제네 릭의약품의 동등성비교평가이기 때문에 제네릭의 약품 간에 서로 동등하다고 평가할 수는 없다. 예 를 들면, 의약품 A가 신약이고 각각 제네릭의약 품 B C D 가 각각 A에 대하여 동등함이 입증되 었다고 가정하자. 이 경우 B C D 품목 간에는 동등한가? 대답은 아니다 이다. 왜냐하면 예를 들어 A가 100%, B가 80%, C가 120%의 평균농도 를 나타낸다고 할 때, A와 B, 그리고 A와 C 사이 에는 동등하다고 평가될 수 있지만, B와 C는 무 려 40%나 차이가 날 수 있기 때문이다. 2. 생물학적동등성평가에서 허용하고 있는 ± 20-25% 정도의 혈중농도 차이로도 환자에게 큰 위해가 생기기 쉬운 종류의 약물이 있다. 이런 약 물군으로 대표적인 것은 심장부정맥 치료제, 간질 치료제, 혈액응고 방지제, 면역억제제, 갑상선 홀 몬제, 강심제 등이 있다. 미국, 유럽에서 성분명 처방이 활성화 된 후 치료 실패나 약 부작용 사례 가 다수 보고 되어 많은 논란이 일어났고, 이 논 란은 아직도 결론지어지지 않은 상황인데 그 중 상당수가 이들 약물군에서 일어난 것이다. 이들 약물은 오리지널이건 제네릭이건 가능하면 중간 에 다른 회사에서 나온 약으로 바꾸지 말고 한 회 사에서 나온 약을 지속적으로 쓰는 것이 가장 현 명한 선택이다. 3. 생동성시험에서 동등으로 판정된 약에서도 부 작용의 발생빈도나 발생시간 등이 다른 경우를 종 종 경험하였고 일반적으로 약물치료역(therapeutic index)이 커서 안전한 약물이라고 하여도 약물농 도의 차이에 의한 약효, 부작용 등의 발생에 차이 가 나는 경우가 10만 또는 100만분의 일 이어도 개인의 생명과 관련된 경우에는 다른 약을 쓰기 어려운 것이 사실이다. 더구나 현행 규정에서 90%의 혈중 약물 농도의 비교를 통하여 동등을 입증 받은 약인 경우에는 더욱 쓰기 어려운 현실 이다. 따라서 생동성시험의 신뢰도 향상은 개별적 인 약물 처방에서 신뢰도의 향상에 관한 부분이며 대체 조제를 위한 연구는 신약개발 승인을 위해 임상시험 1상, 2상, 3상을 거쳐서 수행하듯이 대 체 조제 개발을 위해 생동성시험과 환자 대상 임 상시험을 수행하는 것이 타당할 것으로 사료된다. S p e c i a l 참고문헌 식품의약품안전청, 고시 제 호, 의약품동등성시험기준 식품의약품안전청, 고시 제 호, 생물학적동등성시험관리기준 Guidance for industry bioavailability and bioequivalence studies for orally administered drug products general considerations CDER. FDA 21 CFR 320 Bioavailaibility and bioequivalence requirements FDA 성분명처방 무엇이 문제인가? 신상구. 의협신문 년 Vol.9. No.3. 43

44 의료정책 대표발의 의원이 말한다 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 전 현 희 국회의원 <편집자주> 국회 보건복지위원회 전현희의원은 지난 2009년 12월 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의, 2010년 2월 보건복지위원회에서 제안설명과 검토보고, 대체토론을 마치고 소위회에 회부된바 있다. 전의원이 발의한 국민건강보험법 일부개정법률안은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가 입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 1년이하의 업무정지 또는 부담한 금액의 5배 이하 의 과징금을 부과 징수할 수 있도록 하고 있는 것을 현행법이 규율하고 있는 업무정지와 과징금 사유의 개념을 명확하게 하여 속임수의 방법과 기타 부정한 방법을 구분하고, 처벌수준에 차등을 두는 등 보다 합리적인 방향 으로 법률을 보완하는 것이다. 즉, 법 제85조제1항제1호 및 제2호의 업무정지 사유를 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법 과 의도 적으로 요양급여기준을 위반하는 등 부정한 방법 으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하 게 한 경우로 구분하고 법 제85조의2제1항의 속임수의 방법이 아닌 경우에는 과징금의 부과한도를 2배 이하로 조정하는 내용을 골자로 하고 있다. 의료계의 깊은 관심 속에 1년9개월간 계류 되어 있는 이 법률은 이제 18대 국회 마지막 정기국회가 개최되면서 그 추이에 관심이 더해지고 있다. 발의의원으로부터 이 법의 주요내용과 개정법안에 담긴 철학을 정리해 본다. 44 의료정책포럼

45 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 우리나라의 건강보험제도는 요양기관의 부정청 구를 가려내기 위해 운영의 모든 과정상에서 철저 한 검증이 가능하도록 만전을 기하고 있다. 국민 건강보험법 규정에 따라 요양기관이 급여비용을 청구하면 건강보험심사평가원에서 이를 심사하 고, 심사결과가 국민건강보험공단에 통보되어 공 단에서 요양급여비용을 지급하는 과정을 거친다. 그리고 이 과정에서 심사를 통과했더라도 부적격 한 지급에 대해서는 이후 보건복지가족부 등에서 현지조사 등을 통해 허위, 부당청구 여부를 조사 하여 지급 금액을 환수하고 영업정지, 과징금 등 의 처벌을 내린다. 이외에도 공단 및 심사평가원 은 수진자를 대상으로 진료내역을 확인하는 진료 내역 확인제도 등 여러 제도를 통해 허위, 부당청 구를 조사, 확인하고 있다. 이러한 엄격한 검증제도가 존재하는 이유는 우 리나라 건강보험 재정의 안정적인 유지를 위해서 이다. 청구하는 대로 검증 없이 보험료를 지급하 게 되면 건강보험 재정이 고갈될 우려가 높아지고 이는 곧 건강보험 제도의 존립 자체가 불가능해 지는 것을 의미하게 된다. 건강보험 규모가 커질 수록 부정청구도 늘어나게 되고 이에 따라 국민건 강보험제도에서는 요양기관의 부당한 청구로 재 정이 악화되는 것을 방지하기 위한 방지책 또한 견고해져 가고 있다. 특히 2000년 이후 건강보험 재정이 적자로 접어들면서 정부는 여러가지 재정 안정화 정책들을 마련하는 등 건강보험재정 안정 화를 위한 철저한 검증을 더욱 강조하게 되었다. 그러나 다른 한편으로는 부당청구를 방지하고 국 민건강보험 재정 안정화를 위해 만들어진 위와 같 은 제도들이 안정성 유지에 지나치게 치중하게 되 어 그동안 많은 부작용을 낳기도 하였다. 법 제85조 제1항 제1호의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양기관의 업무정지를 할 수 있도록 하였다. 여기서 문제는 부당한 방법 이라는 불명확한 용어에 의해 고의범과 과실범을 포괄한 형벌의 가벌적 구성요건을 규정하는 것은 헌법 및 형법의 대원칙인 죄형법정주의 원칙에도 위배될 소지가 많다 그런 문제가 빈번하게 지적된 조항으로 국민 건강보험법 제85조1항과 제85조의2의1의 부당한 요양급여 신청에 대한 처벌규정을 들 수 있다. 우 선, 건강보험법 제85조는 요양급여비용의 허위, 부당청구에 대한 법적 규제를 위한 조항이다. 국 민건강보험법 제85조 제1항 제1호에 의하면 요양 기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험 자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담 하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 규정하였 다. 요양기관의 업무정지란 요양기관으로서의 법 률관계를 일정기간동안 정지하는 하는 것으로 업 무정지처분은 요양기관의 법률위반에 대한 제재 수단의 한 방법으로 내려진다. 여기서 문제는 행정형벌에 속한다고 할 수 있 는 영업정지 처분을 내리면서 일반적인 형벌의 형 태에서 적용되어야 할 명확한 기준대신 부당한 2011년 Vol.9. No.3. 45

46 의료정책 법 제85조의2의 1항의 과징금 상한기준인 부당취득금액의 5배 규정은 과징금을 규정한 다른 법률과 비교해볼 때 과도한 측면이 있으므로 재조정하였다 방법 이라는 의미가 불분명한 용어를 사용한다는 점이다. 부당한 방법 은 업무정지 처분이라는 가 벌성의 기준이 되고 있는데, 여기서의 부당한 에 는 고의뿐만 아니라 단순한 착오 또는 과실에 기 인한 경우에도 업무정지 사유에 포함될 소지가 많 다. 다시 말해, 형법에서는 고의와 과실을 구별해 처벌을 달리 하는데 비해, 본 조항에서는 부당한 방법 이라는 불명확한 용어에 의해 가벌성이 정해 지고 있는 것이다. 고의범과 과실범을 포괄한 불 명확한 개념인 부당 이라는 용어와 개념을 사용 함으로써 형벌의 가벌적 구성요건을 규정하고 있 는 것은 헌법 및 형법의 대원칙인 죄형법정주의 원칙에도 위배될 소지가 많다. 제85조의2 제1항은 과징금을 부과하는 처벌규 정이다. 제85조제1항제1호의 속임수나 그 밖의 부 당한 방법으로 요양급여비용을 부당신청하여 업 무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편 을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속 임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금 액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징수할 수 있도록 규정하고 있다. 이 조항에 대해서는 일률적으로 최고 5배 과징 금을 부과할 수 있도록 한 것을 두고 다른 법률에 비해 과중하게 과징금을 부과하고 있다는 비판이 있다. 일반적으로 형벌이 부여하는 불이익은 범죄 행위에 대한 응보로서 범죄행위가 지니는 반사회 성에 상응하도록 질과 양이 결정되기 때문에 형벌 을 부과함에 있어서는 죄질과 형량과의 공평이 이 루어지도록 해야 하는데 여기서는 그 균형이 기울 어졌다는 것이다. 또한 부당하게 취득한 금액이 단순한 착오에 의한 것인지 아니면 고의 또는 악 의적인 방법에 의한 것인지를 묻지 않고 부당이득 을 취한 금액 자체의 평가만으로 과징금을 부과하 고 있다는 문제점도 있다. 탈세나 수뢰 등 비난가 능성이 큰 다른 불법행위에 있어서도 과징금이 그 정도에 이르지 않는 점을 고려할 때 의료인들이 다른 직업군에 비해 엄중한 잣대로 과중하게 처벌 받고 있다는 불만을 낳게 된다. 이런 문제점을 개선하기 위해 필자는 2009년 12월 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의 하였다. 우선 명확성의 원칙에 위배된다고 지적받 은 속임수나 그 밖의 부당한 방법 을 진료기록부 를 위조 변조하는 등 속임수의 방법(1)과 의도적 으로 요양급여기준을 위반하는 등의 부정한 방법 (2)으로 구분하여 업무정지 사유를 구체적으로 명 시하였다. 속임수나 그 밖의 부당한 방법 은 모호 한 의미가 자의적으로 해석되거나 집행될 여지가 많기 때문에 진료기록부를 위조하거나 변조하는 경우와 같은 속임수의 방법 과 같이 무엇이 금지 되는 행위이고 무엇이 허용되는 행위인지를 수범 자가 알 수 있도록 구체적으로 명시하였고, 요양 급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인에게 직접 부담하게 하는 등의 부정한 방법 이라는 기준을 새로 명시하여 고의와 과실을 구분 46 의료정책포럼

47 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 하고 이중 의도적으로 규정을 위반한 고의성이 있 는 경우를 처벌기준으로 삼게 하였다. 이와 같은 개정을 통해 법률은 행정과 사법에 의한 법적용의 기준으로서 명확해야 한다는 입법기준이 충족되 도록 하였다. 그리고 현행 국민건강보험법 제85조의2의 1항 의 과징금 상한 기준인 부당취득금액의 5배 규정 은 과징금을 규정한 다른 법률과 비교해볼 때 과 도한 측면이 있으므로 재조정하였다. 우선 속임수 의 방법과 같이 사회적 비난가능성이 높은 경우에 는 기존대로 최고 5배까지 과징금을 부과할 수 있 으나, 속임수의 방법이 아닌 단순 고의의 경우에 는 과징금 상한선 기준은 낮춰 부과한도를 최고 2 배 이하로 재조정하였다. 현재 국회 보건복지위원 회 소위원회에 회부되어 있는 본 개정사항이 국회 본회의를 통과하고 법률로써 효력을 발휘하게 된 다면 앞으로 위반에 따른 사회적 비난 정도, 불법 이익 규모 등을 고려해 사안에 따라 적정한 과징 금을 부과하는 합리적인 처벌이 가능할 것으로 기 대된다. 물론 건강보험제도에서 부정청구에 대한 철저 한 검증은 요양기관의 도덕적 해이를 방지하고 건 국민건강보험법 일부개정법률안 신 구조문대비표 현 행 개 정 안 제85조(업무정지) 1 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부 양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 <신 설> 2. (생 략) 2 5 (생 략) 제85조(업무정지) 경우에는 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법 경우 2. 요양급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인 에게 직접 부담하게 하는 등 부정한 방법으로 제39조제2항 에 따른 요양급여기준을 위반하여 보험자 가입자 및 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 3. (현행 제2호와 같음) 2 5 (현행과 같음) 제85조의2(과징금) 1 보건복지가족부장관은 요양기관이 제85조 제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편 을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징수할 수 있다. 이 경우 보건복지가족부장관은 12개월의 범위 안에서 분할납부를 하게 할 수 있다. <신 설> <신 설> 2 4 (생 략) 제85조의2(과징금) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 금액을 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법으로 부담하 게 한 경우에는 부담한 금액의 5배 이하의 금액 2. 요양급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인 에게 직접 부담하게 하는 등 부정한 방법으로 제39조제2항 에 따른 요양급여기준을 위반하여 보험자 가입자 및 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 부담한 금액 의 2배 이하의 금액 2 4 (현행과 같음) 2011년 Vol.9. No.3. 47