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1 2011 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업 2012

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3 2011 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

4 2011 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업 Healthcare Improvement Activities of Public Health Centers in Rural Areas 주관부처 보건복지부 연구수행기관 한국국제보건의료재단 연구진 신용애, 한국국제보건의료재단 자문위원 박윤형, 순천향대학교 교수 연구관리 한국개발연구원 국제정책대학원대학교 사업총괄기관 기획재정부 본 보고서는 영문보고서를 축약하여 작성한 것으로 구체적인 내용은 영문보고서를 참고하시기 바랍니다. 정부간행물번호 ISBN ISBN (전40권) Copyright C 기획재정부

5 정부간행물번호 Knowledge Sharing Program 2011 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

6 Preface 서문 1950년대 전쟁의 폐허와 가난 속에서 원조를 받던 나라에서 급속한 경제발전을 통해 원조 공여 국이 된 한국의 성공 스토리는 많은 개발도상국들에게 귀감이 되어 왔습니다. 최근에는 서울 G20 회의의 성공적 개최 등으로 한국의 경제발전모형에 대한 국제적 관심이 더욱 고조되는 가운데, 단 기간 내에 경제발전을 이루어 낸 한국의 발전경험 공유에 대한 수요가 개발도상국을 중심으로 급 증하고 있습니다. 그동안 기획재정부는 한국의 경제발전경험을 개발도상국과 공유하기 위한 정책자문사업으로서 KSP(Knowledge Sharing Program)사업을 KDI와 함께 추진하여 왔습니다. 2004년부터 2010년 까지 총 22개 개발도상국을 대상으로 200여개 주제에 대하여 KSP 정책자문사업이 실시되었습니다. 또한 기획재정부는 2010년부터 한국의 경제발전경험 모듈화사업을 KSP 정책자문사업과 병행 추진하고 있습니다. 즉, 한국의 성공적인 개발정책 및 제도운용 사례연구를 기초로 정책 제도의 도 입배경, 정책 결정 추진과정, 성과 평가, 발전모형 제시라는 맞춤형 콘텐츠를 구축하고 그 결과물 을 정책자문사업의 기초 참고자료로 활용하기 위한 노력을 기울이고 있는 것입니다. 개발도상국들 이 궁금해 하고, 필요로 하며, 배울 점을 찾을 수 있는 한국의 독창적인 발전경험 성공사례들이 체 계적으로 정리되어 축적될 수 있다면, KSP 정책자문사업의 실효성을 높이고, 세계은행과 OECD 등 국제기구와 관련 지식을 공유함으로써 국제개발협력 분야에서도 큰 기여를 할 수 있을 것입니다. 2011년 발전경험 모듈화사업은 2010년도 20개 사례연구과제 추진에 이어, KSP 추진 협의회 를 통하여 관계부처 의견수렴을 거쳐, 인적자원, 산업에너지, 농어업, 보건의료, 국토건설, 환경, 행정 ICT 및 경제 일반 등 경제 사회의 각 분야를 망라하는 40개 세부과제를 선정하여 추진하였 습니다. 특히, 모듈화사업의 효율적 진행 및 품질 관리를 위하여 과제별로 담당부처, 학계와 국책 민간연구기관 및 공기업 전문가로 구성된 집필진, 전직관료와 원로전문가가 포함된 자문위원단으 로 T/F를 구성, 개발도상국의 정책입안 및 실행에 실질적으로 도움이 될 수 있도록 한국의 발전경 험을 정책사례별로 정리하고, 체계적인 지식인프라를 구축하였습니다.

7 본 보고서의 발간에 즈음하여 여러 가지 어려운 여건에도 불구하고 발전경험 모듈화사업 전반 에 대한 중요성을 인식하고 성공적인 사업추진을 위해 노고를 아끼지 않은 기획재정부를 비롯한 관 계부처 담당관과 집필진, 그리고 보고서의 검토 및 보완에 심혈을 기울여 준 자문진과 분과별 PM 연구기관 (산업연구원, 국토개발원, 한국교육개발연구원 등) 책임연구위원, 익명의 검토자분들께 감사를 드립니다. 모듈화사업의 모든 참여진의 노력은 개발도상국들의 경제발전을 도모함은 물론 한국과 개도국간의 경제 협력과 상호 교류를 통한 상생관계를 증진시키는 밑거름이 될 것으로 믿어 마지 않습니다. 아울러 최선을 다해 모듈화사업을 이끌며 보고서의 질적 수준 향상에 만전을 기해온 KDI국제 정책대학원 개발교육연구실 김준경 실장과 박진 교수, 이하 구성원들의 노력에 감사드립니다. 끝으 로 본 보고서에 수록된 내용은 발전경험 모듈화사업에 참여한 각 집필자 개인의 견해로서 KDI국 제정책대학원의 공식적인 의견을 반영한 것이 아님을 밝힙니다. 2012년 5월 KDI국제정책대학원 총장 현오석

8 Contents 요약 14 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 19 제1절 보건소 발전과정 22 제2절 보건의료기반 구축과정 27 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 41 제1절 보건소 42 제2절 보건지소 60 제3절 보건진료소 68 제3장 보건요원, 공중보건의사 및 보건진료원제도 도입 및 운영 79 제1절 보건요원 양성 80 제2절 공중보건의사제도 87 제3절 보건진료원제도 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

9 제4장 보건의료개선사업 성공사례 105 제1절 감염질환관리사업 106 제2절 기생충퇴치사업 118 제3절 모자보건사업 121 제4절 가족계획사업 128 제5장 농어촌 보건의료개선사업 평가 및 시사점 135 제1절 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 136 제2절 보건요원, 공중보건의사 및 보건진료원제도 도입 및 운영 141 제3절 보건의료개선사업 성공사례 144 참고 문헌 155 목차 07

10 Contents 표 목차 제1장 <표 1-1> 보건소의 주요 전개과정 21 <표 1-2> 보건기관 현황 : <표 1-3> 전국의 무의면 실태 : <표 1-4> 시군별 의약기관의 분포현황 : 1981, <표 1-5> 병원급 의료기관의 경영주체별 병상분포 30 <표 1-6> 보건 분야 국제협력 지원내용 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

11 제2장 <표 2-1> 보건업무계획과 관련이 있는 법 44 <표 2-2> 보건소 기능 및 업무 변천 48 <표 2-3> 보건소 보건의료 전문인력 배치기준 : <표 2-4> 전문인력 등의 면허 또는 자격의 종별에 따른 보건소 최소배치기준 : <표 2-5> 보건소 유형별 보건기관 수, 관할인구 및 면적 : <표 2-6> 특별시 광역시, 도 보건소의 면허 자격별 보건인력 구성비 : <표 2-7> 도시 보건소의 부문별 공간구성 : <표 2-8> 보건소 시설기준 : <표 2-9> 행정구역별 보건소 평균 예산 및 재원별 구성비 : <표 2-10> 보건소 질병예방관련사업별 예산 : <표 2-11> 보건지소제도의 개요 : 1986년 62 <표 2-12> 전문인력 등의 면허 또는 자격의 종별에 따른 최소배치기준 63 <표 2-13> 보건지소 공중보건 의사, 치과의사 및 한의사 현황 및 충족률 : <표 2-14> 보건지소 인력현황 : <표 2-15> 보건지소 인력현황 : <표 2-16> 보건진료원제도 연혁 : <표 2-17> 보건진료소 운영비 지원현황 75 <표 2-18> 보건진료소 수가기준 : 1981-현재 76 <표 2-19> 보건진료소 수가기준 : 목차 09

12 Contents 표 목차 제3장 <표 3-1> 보건지소와 보건요원 : <표 3-2> 읍 면 보건요원 인력 현황 : <표 3-3> 보건요원 인력 현황 : <표 3-4> 보건요원 중 간호원 간호보조원 교육수준 : <표 3-5> 가족계획요원의 교육수준 : <표 3-6> 통합보건요원의 직무요소 : <표 3-7> 면 보건요원의 보건업무시간 분포 86 <표 3-8> 무의지역 의사확보대책 연혁 89 <표 3-9> 공중보건의사의 직무교육과정 내용 92 <표 3-10> 공중보건의사의 업무 수행 및 수행해야 할 업무내용 94 <표 3-11> 한국보건개발연구원의 구체적인 설립과정 96 <표 3-12> 보건진료원 배치 계획 96 <표 3-13> 보건진료소 및 보건진료원 : <표 3-14> 보건진료원 배치 또는 보충을 위한 직무교육 수료인원 : <표 3-15> 보건진료원의 의료행위와 보건업무 100 <표 3-16> 보건진료소의 업무 내용 변천 101 <표 3-17> 보건진료원의 진료내역별 활동실태 : <표 3-18> 보건진료원 활동실적 : 1999, 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

13 제4장 <표 4-1> 감염별 발생 감소 현황 106 <표 4-2> 우리나라 예방접종 역사 - 결핵, 폴리오, 홍역, B형 간염 중심으로 108 <표 4-3> 결핵 유병률 : <표 4-4> 성병 검진사업실적(등록관리자에 한함) : <표 4-5> 연도별 한국의 모자보건사업 추진체계 및 중점 도입 전략 122 <표 4-6> 출생아수, 조출생률, 연령별 출산율, 합계출산율, 인구성장률 : <표 4-7> 계획기간별 피임방법 실적 : <표 4-8> 유배우 부인의 피임실천율 : 제5장 <표 5-1> 보건진료원 활동의 비용-편인 분석 140 <표 5-2> 결핵관리 인원구성 : <표 5-3> 예방접종 연혁 : 목차 011

14 Contents 그림 목차 제1장 [그림 1-1] 시 읍 면 수 및 인구 : [그림 1-2] 농촌형 의료전달체계 36 [그림 1-3] 8대 진료권 및 140개 중진료권 37 [그림 1-4] 일반진료체계 38 [그림 1-5] 보건의료전달체계 39 제2장 [그림 2-1] 행정조직과 보건소 45 [그림 2-2] 국립중앙보건소 조직도 : [그림 2-3] 보건소 유형별 조직도 49 [그림 2-4] 보건소의 과거와 현재 건물 54 [그림 2-5] 봉화군 보건소의 1 2 3층 내부구조 56 [그림 2-6] 공공보건기관 심볼마크 60 [그림 2-7] 공공보건기관 표시 예 60 [그림 2-8] 보건지소의 조직체계 : [그림 2-9] 보건지소 내부 구조(경기도 내 보건지소) 66 [그림 2-10] 양주시 보건소 은남통합보건지소의 과거와 현재 건물 67 [그림 2-11] 보건진료소 운영체계 69 [그림 2-12] 보건진료소의 과거와 현재 모습 71 [그림 2-13] 보건진료소 내부구조 72 [그림 2-14] 마을건강원 및 지역주민 보건교육 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

15 제3장 [그림 3-1] 공중보건 의사, 치과의사 및 한의사 진입경로 88 [그림 3-2] 공중보건의사 직무교육의 구성(2차원적 직무교육) 93 제4장 [그림 4-1] 신고기준 결핵 신환자 추이 : [그림 4-2] 결핵 신고 환자율 추이 : [그림 4-3] 결핵관리 사업조직도 : [그림 4-4] 한센병 신환자 발생추이 : [그림 4-5] 성병관리 행정 및 대상별 관리체계도 : [그림 4-6] 우리나라 홍역 발생률 : [그림 4-7] 년 홍역 대유행 116 [그림 4-8] 경구용 소아마비 백신 및 주사용 백신 도입과 국내 소아마비 사례 비교 : [그림 4-9] 수혈자 중 HBsAg 양성 비율 : [그림 4-10] 전국 장내기생충, 회충 양성률과 1인당 국민소득 수준의 변동 비교 : [그림 4-11] 모자보건사업조직도 : [그림 4-12] 한국의 영아사망률 및 모성사망비 : [그림 4-13] 최종 출생아 시설분만율 추이 : [그림 4-14] 가족계획사업조직도 : [그림 4-15] OECD 국가와 한국의 합계출산율 비교 : [그림 4-16] 가족계획 포스터와 슬로건 : 제5장 [그림 5-1] 평균수명 추이 : [그림 5-2] 보건소 임부 및 영유아 건강진단 사업대상자수 : 목차 013

16 요약 1946년 우리나라는 처음으로 보건소를 설립하며 예방보건사업을 수행하여 왔다. 우리나라가 비 교적 짧은 기간에 가족계획사업, 나병관리사업 및 결핵관리사업을 성공적으로 수행할 수 있었던 것은 보건소 보건의료 인력들의 적극적인 보건사업 수행 결과라고 할 수 있다. 특히 보건의료기반 이 취약한 농어촌 보건소에 도시 보건소에는 없는 보건지소와 보건진료소를 두어 상대적으로 보건 의료서비스의 지리적 경제적 접근성이 떨어지는 농어촌 지역 주민들에게 예방서비스 및 1차 진료 제공에 역점을 두어 왔다. 우리나라는 보건의료를 개인책임으로 여겨온 의료문화와 정부 재정의 취약성으로 인하여 대도 시 중심으로 민간의료기관이 발전하였다. 따라서 농촌의 의료시설은 아주 취약한 상태가 되었고, 공공보건기관의 의료인력 채용 또한 쉽지 않았다. 이러한 양상은 지금도 유사하다. 본 보고서는 한국의 보건소 발전과정 및 보건의료기반 구축과정을 전반적으로 살펴보고, 농어 촌 보건소 보건의료 인력들의 보건의료개선사업 활동에 관하여 논하고자 한다. 또한, 우리나라의 농어촌 보건소 조직 구성 및 운영과 보건요원, 공중보건의사 및 보건진료원제도 도입 및 운영을 제 도 초창기부터 현재까지 이들의 기능 및 역할을 소개하며, 이러한 농어촌 보건소 조직의 질병관리 사업에 의한 보건의료개선사업 성공사례를 사례별로 살펴보고자 한다. * 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 보건소 조직 기반을 확충하기 위하여 1956년 보건소법 제정으로 보건소의 제반 경비를 자체 조 달할 수 있게 하였고, 1962년 지방자치단체에 의한 시 군 보건소체제와 보건소업무를 규정하였다. 특히 1980년대 농어촌 보건소 아래 보건지소와 보건진료소를 설치하여 농어촌 보건의료전달체계를 구축하여 의료자원 불균형을 해소하고자 하였다. 1979년부터 인구 약 2만명 거주지역인 읍 면 소 재 보건지소에는 공중보건의사를 배치하고, 인구 1000명 이하 거주지역이면서 의료취약지역( 의료 시설과의 거리가 통상의 교통수단에 의하여 30분 이상 소요되는 지역 ) 및 도서지역에 보건진료소 를 설립하여 보건진료원( 훈련받은 간호사 혹은 조산사 )을 배치하여, 1983년 무의면을 해소하였다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

17 초기 보건소 사업은 전염병 및 결핵관리, 가족계획사업 위주이었고, 1970년대 후반 들어서야 본 격적으로 취약계층 진료와 모자보건사업이 시작되었다. 1990년대 보건소 기능은 정부의 기획된 보 건사업에서 지방자치단체별 지역보건의료계획 수립에 의한 사업으로 변경되었고, 건강증진사업이 추가되었다. 또한 만성질환 등 생활습관 관련 질환의 증가로 인해 방문보건사업, 지역사회중심재활 사업, 장애인 재활사업, 정신보건, 노인보건사업 등이 확대되었다. *보건요원, 공중보건의사 및 보건진료원제도 도입 및 운영 초창기 보건소는 보건의료인력 부족으로 보건사업 수행에 어려움이 많았다. 특히 농어촌 지역 의 인력 채용은 더욱 어려웠지만, 이러한 농어촌의 부족한 보건의료인력 문제를 보건요원, 공중보 건의사 및 보건진료원제도로 해결하였다. 보건요원은 비전문인력을 단기훈련하여 활용하였으며, 보 건진료원은 간호사 및 조산사에게 교육 후 1차 진료 권한을 부여하여 농어촌 오벽지 지역주민에게 포괄적 보건의료서비스를 제공하도록 하였고, 군의관 수요 초과인력을 공중보건의사로 채용하여 보건지소에서 1차 진료를 담당하게 하였다. 보건요원은 임시직 공무원으로 읍면사무소에서 가족계획, 모자보건 및 결핵업무를 담당하였다. 국가정책인 가족계획사업에 고용된 가족계획요원은 일부 소수의 보건의료전문인력을 제외하면 대 부분 중졸 및 고졸 학력의 여성이었다. 가족계획요원은 최일선 인력으로서 1964년 1,473개 읍 면 에서 가족계획에 대한 홍보, 계몽 및 피임보급을 위한 가정방문과 집단지도를 담당하였다. 모자보 건요원은 처음에는 조산사와 간호사가 주축이 되었으나, 1967년 읍 면에 152명이 배치되었고 점차 간호조무사로 대체되었다. 결핵관리요원은 결핵협회에서 1962년과 1963년에 걸쳐 고등학교 남자 출신의 결핵관리 담당자를 훈련시켜 양성하였다. 1979년 보건지소당 보건요원은 평균 3.12명이었 으나, 1981년 이후 점차 감소하여 1990년에는 평균 2.09명이 되었다. 1985년 사업별 요원에서 통합 보건요원으로 통합하여 보건지소에 근무하도록 하였다. 보건요원의 훈련은 국립보건원, 한국인구보건연구원(전 가족계획연구원), 결핵연구원, 결핵협회 각 시 도지부, 보건소 등 다양하게 이루어지다가, 1981년 세계은행 차관 도입과 함께 국립보건원 전담아래 정규직 공무원으로 전환되었다. 1985년 3개월의 통합보건요원 교육과정을 수료 후 보건 소 및 보건지소에 근무하며 주로 예방보건 활동을 담당하였다. 1970년대 의사인력 양산정책으로 1980년대는 의과대학 졸업생이 군의관 수요를 초과하게 되었 다. 이에 잉여 인력을 농어촌 의료취약지역에 배치하는 공중보건의사 는 공중보건업무에 종사하게 하기 위하여 병역법 제30조의 규정에 의하여 예비역장교의 병적에 편입된 의사, 한의사 또는 치과 의사로서 보건사회부장관으로부터 공중보건업무에 종사할 것을 명령받은 자 이다. 공중보건의사의 의무복무기간은 3년으로, 매년 4월 중 근무인원의 약 1/3이 교체되고 있다. 전국의 의료취약지역, 군보건소 및 보건지소에 공중보건 의사, 치과의사 및 한의사를 배치함으로서 무의촌 해소라는 정 책 목표를 달성하고 있다. 보건진료원은 정부의 시범사업에 의하여 개발된 1차 보건의료 인력이다. 시범사업의 긍정적 평가에 의하여 보건진료원을 농어촌 오벽지에 년간 2,000명의 보건진료원을 배치하였으며, 보건진료 요약 015

18 소 관할지역 내에 거주하도록 하여 경미한 의료행위 및 보건사업을 수행하도록 하였다. 초창기는 진료 업무가 대다수의 비중을 차지하였으나, 최근에는 지역주민의 인구 구조변화, 보건의료 환경변화 및 관 할 지역의 특성에 따라 다르게 나타나나, 의료행위와 보건사업 업무 비중은 일반적으로 반반이다. *보건의료개선사업 성공사례 농어촌 보건소 조직 망 확충과 관련 인력들의 사업 수행 결과와 더불어 경제 발전에 수반된 생 활수준 향상, 보건의식 제고에 따른 생활환경 및 영양개선, 유효항생제와 백신의 도입, 그리고 보 건의료기술향상 등이 복합적으로 작용하여 건강수준이 향상되었다. 초기 대표적인 감염질환은 한센병, 결핵, 성병, 이질, 장티푸스, 디프테리아, 뇌척수막염, 말라리 아, 천연두, 일본뇌염 등이었다. 전염병 예방사업은 투자효율뿐 아니라 외부효과가 커 당시의 경제 적 수준에서 볼 때 국민보건의 향상에 지대한 공헌을 하였다. 이전에 비해 결핵과 나병이 크게 줄 어들었고, 각종 급성 전염병이 감소하였다. 이러한 전염병 관리는 국민의 평균수명을 40대에서 60 대로 향상시키는데 결정적인 기여를 하였다. 1954년 정부는 전염병 예방법에서 1,2,3종으로 구분한 20개 전염성 질환을 관리하였으며, 특히 3종 전염병(결핵, 성병 및 나병)은 대상자에게 건강진단을 의무적으로 받도록 하였다. 1962년 전국 보건소를 대상으로 국가결핵관리체계를 전개한 결과, 1965년 5.1%에 이르던 흉부 엑스선상 활동 성 폐결핵환자의 유병률이 1995년에는 약 1%로 감소하였다. 나병관리사업 역시 전국 보건소를 통 하여 통원 치료하는 전국 관리체계를 확립하며 정부와 한센병 관련 유관기관과의 상호협조체계가 잘 이루어져 1981년부터는 신환자보다 사망자수가 더 많아지면서 등록환자의 감소가 시작되었다. 성병은 전국 보건소와 대용성병진료소를 통하여 관리되었으며, 전염기회가 빈번한 성병건강검진대 상자의 범위 및 기준을 마련하였다. 1962년, 제1차 경제개발계획에서 가족계획사업을 국가정책으로 채택하여 모자보건사업보다 가 족계획사업이 더욱 활발히 진행되었다. 합계출산율은 1960년 6.0명에서 1970년 4.5명으로 감소하 였으며, 1988년 정부는 인구증가율 1% 조기달성을 공식 발표하였다. 영아사망률은 1960년대 출 생 1,000명 당 69명에서 1990년대 10.6명으로 감소하였으며, 1996년 이후에는 OECD 평균보다 낮 은 추세를 보이고 있다. 모성사망비는 1960년대 출생 10만 명당 100명~200명으로 추정하였으나, 1980년 40명으로, 1999년 18명으로 감소하였다. 정부는 영유아 대상 전염병관리를 위해 정기 및 임시예방접종(현 국가필수예방접종)을 강조하였으며, 상수도 보급률 향상(농어촌은 새마을운동의 간이상수도 보급사업으로 진행)으로 아동의 수인성 전염병 발생을 방지하였다. 우리나라의 전염병 관리 성공사례들은 국제적으로도 인증 받고 있다. 2000년 세계보건기구 (WHO)로부터 폴리오 퇴치 국제인증을 받았으며, 2001년 3월 30일 WHO는 한국을 토양매개성 기생충인 회충, 편충(Trichuris trichiura), 구충 등의 퇴치에 성공한 국가로 인정하였다. 2006년 에는 WHO 및 세계보건기구 서태평양지역 사무처(WPRO)가 권고하는 세 가지 전략(일제예방접종 실시, 높은 접종률 유지, 감시체계 강화)을 통해 홍역 대유행을 신속히 종결 퇴치한 나라로 인정받 았고, 2008년 9월에는 WPRO로부터 서태평양 지역 최초로 B형간염관리 성과인증 을 받았다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

19 *농어촌 보건의료개선사업 평가 및 시사점 우리나라의 의료서비스는 시장원리에 의하여 발전되어 왔다. 또한 정부도 보건의료체계의 공공 부문인 보건소와 국공립병원에만 정책적 관심을 국한시킴으로써 보건의료체계의 종합적 발전은 미 약하였다. 농어촌 지역의 보건행정체계는 중앙정부(보건복지부) 자치단체(보건소) 읍 면(보건지 소) 벽 오지 리(보건진료소)이다. 이러한 체계는 민간중심 의료체계에서 농어촌지역 의료균점의 큰 역할을 하여 왔다. 단기간 내에 성공한 전염병 관리와 인구 억제 사례는 국제적으로도 인정받고 있다. 이러한 성공 요인은 핵심 사업별 보건소 관리체계, 민간 전문 단체의 기술지원과 현장의 대상자를 발굴하여 교 육 및 관리를 한 데에서 찾을 수 있다. 농어촌 1차 보건의료 인력들이 읍 면 및 농어촌 오벽지 리 단위의 지역주민 가까이에서 전염병 관리, 환경위생, 보건교육 등 관련 사업을 수행하여 가족계획 실시율 증가, 예방접종률 확대, 결핵환자 조기등록관리 수 증가 등과 같은 성과로 이어져 우리나라 보건향상에 크게 기여한 것으로 평가받고 있다. 1차 보건의료는 국민의료비 급등을 동반하는 국가의 사회경제적 부담을 효과적으로 해결할 수 있는 전략으로 재조명 받고 있다. 초 고령사회에 접어드는 현시점에서 농어촌 지역주민의 삶의 질 향상을 위하여 포괄적 보건의료서비스는 계속 제공되어야 하며, 이러한 서비스는 언제나 가까이에 서 합리적 가격으로 제공되어져야 한다. 국민의 보건의료욕구 변화와 고령사회의 도래에 대비하여 평생건강관리체계 구축을 위한 1차 보건의료 인력에 대한 적극적인 투자 계획 등 합리적인 보건정 책이 강구되어야 할 것이다. 요약 017

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21 2011 경제발전경험모듈화사업 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 제1절 보건소 발전과정 제2절 보건의료기반 구축과정

22 제 1 장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 보건소는 17세기 유럽에서 빈자들을 위한 통원치료시설에서 출발하였다. 1931년 국제연맹 보건 기구는 의료자원이 희소한 농촌지역의 보건문제를 해결하기 위하여 모성보건, 영유아보건, 보건교 육, 환경위생, 응급치료 등을 주요기능으로 하는 농촌보건소의 설립을 주장하였다. 우리나라는 전 통적으로 한방의료문화권에 속해 있었으나, 국가적 차원의 조직화된 의료가 있었다고 보기는 곤란 하다. 서양의학에 의한 의료제도는 갑오개혁 이후 1894년 6월 내무부 내에 위생국을 신설하고 전 염병예방, 검역, 위생검사 등의 공중보건 업무를 개시하였고, 아울러 의사, 약제사 등 의료인력에 관한 사항과 종두법 등을 관장하기 시작하였다. 일제의 의료정책은 전염병 질환에 취약한 전통의 료에 대한 상대적 우월성을 과시할 양으로 방역에 많은 비중을 두었다. 동시에 한방의 가치를 말살 하기 위하여 광제원을 폐쇄하고 대한의원으로 개편하면서 한방의들을 추출하였고, 위생 사무를 식 민지관리형 의료행정으로 경찰이 관장하였다. 1945년 일본의 패전 직전만 해도 병원이 없는 면은 9할이나 되고, 의사가 없는 면은 3할 내지 4할이며, 의생이 없는 면도 1할 이상 이었다. 의생 역시 경제력이 떨어지는 지역에 들어가기를 기피했기 때문에, 총독부는 면의 경비로 의생의 생활을 보조 해줌으로써 의생의 개업을 유도하는 장려책을 마련하기도 하였다. 한국 최초의 보건소는 1945년 군정법령 제1호에 기반을 둔 1946년 서울에 설치된 모범보건소 이다. 이후 미국식 보건제도의 영향으로 예방보건사업 위주 보건소 모형이 굳게 자리 잡아 왔으며, 주요 보건정책은 보건소중심으로 수행되어져왔었다. 특히 보건의료기반시설이 취약한 농어촌지역 의 보건소는 지역주민의 1차 진료 및 보건사업 수행으로 보건의료문제를 해결하는데 중추적인 역 할을 하여왔다. 아래에서는 우리나라 농어촌의 보건의료개선을 위하여 노력한 보건소의 발전과정과 초기 보건 의료기반을 수립하기 위하여 노력한 과정들을 전반적으로 소개하고자 한다. 특히 성공적인 보건의 료개선사업 뒤에 보건소 체계 구축 및 보건의료인력 개발이 있었기에 단기간에 전 세계 유례없는 성공사례가 탄생할 수 있었다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

23 표 1-1 보건소의 주요 전개과정 연 도 중요 사항 미 군정청 군정법 제1호, 보건행정개혁-예방보건사업의 적극추진 모범보건소(서울) 1948 국립 중앙보건소로 승격 국민의료법 제정 개의 보건소와 471개의 보건진료소 설치 개의 보건소와 515개의 보건진료소 보건소법 제정-시 도립 보건소 직제 완성 보건소법 시행령 공포 보건소법 전면 개정-시 도립 보건소체제에서 시 군보건소체제, 13보건소업무 규정 1975 위생업무 시 군청으로 분리, 진료기능강화 1976 보건소법 시행령 공포-보건소 설치기준 마련(시 군 구) 1977 의료보호법제정과 의료보험실시로 진료기능 강화 농어촌 보건의료를 위한 특별조치법 - 농어촌 벽오지 보건진료소 설치 및 보건진료원 배치 - 읍면 보건지소에 공중보건의사 및 치과의사 배치 의료취약지역 군 보건소의 병원화 사업추진(15개 보건의료원 설립) 보건소법 개정-보건지소 설치근거 마련 및 보건소업무 보완 보건소 및 보건지소 보건의료 전문인력 배치기준(보사부훈령 제639호) 농어촌 특별세법 - 농어촌 의료개선사업 실시 보건소법을 지역보건법으로 전환 - 국민건강증진법 제정 1996 보건소별 지역보건의료계획 작성 1997 건강증진기금 신설 보건소 한방공공보건사업 실시 건강증진사업에서 건강생활실천사업 4개 분야로 개편(금연, 절주, 운동, 영양) 도시 취약계층을 위한 도시 보건지소 확충(30개소) 보건소 금연크리닉 운영 보건소 통합정보시스템 개발 - 질환 조사 감시체계 수립 2007 맞춤형 방문건강관리사업 실시 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 021

24 제 1 장 제1절 보건소 발전과정 해방이후 보건소의 역사적 변천과정을 개괄적으로 살펴보면 <표 1-1>에서 제시된 바와 같다. 이를 역사적 시기로 구분하면, 첫째는 1945년부터 한국전쟁까지로 보건소 태동시기 로 규정할 수 있으며, 둘째는 한국전쟁 이후에서 제3차 5개년 경제개발기까지로 보건소 기반형성기, 셋째는 제4 차 5개년 경제개발기에서 전국민 의료보험실시 초기까지로 보건소 기능확장기, 넷째는 지방자치제 도 실시 이후에서 현재까지로 보건소 체계성숙기 로 규정해 볼 수 있다. 1. 보건소 태동기 : 해방직후-한국전쟁 우리나라의 보건소사업은 8.15 해방 직후 미군정하에 의해서 시작되었다. 1945년 9월, 군정법 령 제1호를 공포하여 예방보건사업 중심의 보건사업을 시작하였으며, 1946년에 서울에 모범보건소 가 설립되어 조직을 갖춘 보건소의 시초가 되었고, 1949년 7월 중앙보건소직제에 의해 보건소로 변 경되었다. 일제 총독부가 내세운 서양의학의 진작과 한의학의 폐지 는 구호에 가까웠으며, 현실적 으로는 지배층에 대해서는 서양의료를 제공하고, 피지배층에 대해서는 한의학에 의존하는 정책 으로 이 시기 한국인의 중심의료는 서양의학보다 훨씬 경제적인 한의학이 담당했다. 해방이전, 대 다수의 양의사는 도시에서 주로 활동한 반면, 한의사는 지방 및 벽촌에서 활동했다. 1921년 의생 (한의사를 지칭함)규칙에 의하면 지정받은 지역을 벗어나서는 개업할 수 없게 되었다. 도시인보다 는 지방사람들이, 일본인보다는 한국인이, 지배층보다는 서민층이 한의학 의존도가 컸기에 국민의 료법에 의해 한의사의 존재가 법적으로 인정되었고, 서양의학과 한의학이 병존하는 우리나라 특유 의 보건의료체계를 가지게 되었다. 해방당시 남한에는 이질, 장티푸스, 디프테리아, 뇌척수막염, 말 라리아, 천연두, 일본뇌염이 흔했으며, 성병 역시 만연되어 있었다. 일제 강점기에는 경무국 위생과 에서 전담하던 것(의무경찰제도, Medical Police System)을 미군정 시행 후 위생국에서 보건후 생국, 보건후생부로 격상 확대하였다. 이리하여 처음으로 독립된 중앙조직이 보건의료를 관장하게 되었다. 유럽의 통합보건소 개념과는 달리 미국은 빈자에 한하여 예방보건사업과 진료사업을 제공 하는 것을 주된 목적으로 하고 있다. 이러한 개념은 우리나라 보건소가 예방보건사업 위주로 발달 하는데 영향을 미쳤다. 당시 미군정은 발진티푸스 예방을 위한 DDT살포, 일본뇌염 예방을 위한 모기 박멸사업을 벌였다. 당시 보건소 조직망을 지속적으로 확대하였으나 한국전쟁으로 거의 파괴 되었다. 엄청난 시련과 고통을 초래하기는 했지만 한편으로는 선진 구미의학을 급속히 받아들이는 계기가 되기도 하였다. 2. 보건소 기반형성기 : 한국전쟁-3차 경제개발계획 1953년에는 국제연합의 원조로 15개의 보건소와 417개의 보건진료소가 설립되었고, 1955년에 는 16개 보건소, 515개 보건진료소로 늘어나 방역행정과 구호행정을 주로 수행하였다. 한국전쟁으 로 제반 보건의료시설이 거의 파괴된 이 시기에 전국 보건소 및 보건진료소는 1차 의료혜택과 방역 및 구휼행정을 시행하였으며, 이후 우리나라 1차 공공보건기관의 틀을 확립하는데 크게 기여하였 다. 1956년에 보건소의 설치와 사업운영에 관한 것과 시 도립 보건소 직제를 골자로 한 보건소법이 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

25 최초로 제정되었으나 명실상부한 보건소 조직은 갖추지 못하였다. 또한 보건소 업무도 1전염병 기 타질병의 예방진료 및 그 방지에 관한 사항, 2모자보건에 관한 사항, 3학교보건에 관한 사항, 4 환경위생과 산업보건에 관한 사항, 5보건통계에 관한 사항, 6보건사상의 보급에 관한 사항, 7 기타지방에 있어서의 공중보건의 향상에 관한 사항 등, 가장 기본적인 업무만을 규정해 놓았다. 1962년에 보건소법이 전면 개정되면서 오늘날의 시 군 보건소가 탄생하게 되는데, 이 개정 법률에 서는 보건소 설치주체, 업무조항, 운영주체를 과거의 시 도에서 시 군으로 이관토록 하였다. 따라 서 전국의 시 구 군에 1개소씩의 보건소가 설치되어 전국적 보건소망이 조직되었고, 이는 우리나 라 보건사업의 획기적 전환점이 되었다. 또한 농촌의 읍 면지역에 보건지소를 설치할 수 있게 되 었다. 지방자치단체의 조례로 설치된 보건소의 업무 대부분은 지방자치단체의 업무이며 보건소 직 원은 지방자치단체에 소속되어 그 직무를 수행하는 공무원이며 보건소는 일선보건의료행정기관이 다. 13가지의 보건소업무는 현재 보건소 업무의 모체가 되었다. 법 개정 전에 비해 업무영역이 늘어 났으며, 영양개선 및 식품위생, 보건에 관한 실험과 검사, 특수지방병의 연구, 공의의 지도, 의약에 대한 지도 등 주로 연구 및 관리 행정적 업무 등이 다수 추가되었다. 1953년에 15개에서 1965년 189개소로, 약 10년 사이에 무려 12배 이상 증가하였다(표 1-2 참조). 표 1-2 보건기관 현황 : (단위 : 개소) 구 분 시 도 시 군 구 읍 면 리 보건소 보건소 보건지소 보건진료소 , , , ,303 2, ,315 2, ,318 2, ,327 2, ,269 1, ,280 1, ,294 1,912 출처 : 보건사회부. 보건사회통계연보. 1991, 보건복지부. 보건복지통계연보 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 023

26 제 1 장 개정 보건소법에 명시된 13가지 보건소업무 중에서 가장 중심적인 업무는 전염병 예방사업과 모 자보건 및 가족계획사업에 관한 사항이었는데, 전염병 예방사업은 투자효율뿐 아니라 외부효과가 커 당시의 경제적 수준에서 볼 때 국민보건의 향상에 지대한 공헌을 하였다. 결핵과 나병이 이전에 비해 크게 줄어들었고, 각종 급성 전염병이 감소하였다. 이러한 전염병 관리는 국민의 평균수명을 40대에서 60대로 향상시키는데 결정적인 기여를 하였다. 1960년대 중반 이후 의사들은 대거 미국 에 가서 수련을 마친 뒤 정착하였고, 간호사는 독일과 미국으로 취업을 하게 되면서 인력이 부족하 여 공공부문에서 인력을 충원하는 것이 어려웠다. 부족한 보건인력과 시설이 도시에 집중되어 많 은 농어촌 읍 면지역은 의료인이 없어서 현대 의료 혜택을 받을 수 없었다. 이를 해소하기 위한 다 양한 무의촌 해소책, 즉 장학생 양성을 통한 의무적인 농어촌 배치, 공의 배치 및 수당 지급, 행정 구역이 아닌 자연환경에 의한 의료지역의 구획, 순회 진료 활동 강화 등의 제 수단을 강구하였다. 무의촌 해소는 광복 이래로 최대의 보건이슈였다. 공의진료소는 전 읍 면을 992개의 보건의료지 역으로 구획하여 담당하도록 하였다. 여러 불리한 여건을 극복하면서 농어촌 주민에게 의료혜택을 제공코자 노력한 시기였고 그 효과는 매우 혁혁하였다. 당시는 경제발전이 최우선 국가 목표이었다. 정부는 인구 증가 억제가 경제발전의 큰 힘이며 효 과적인 요소로 판단하여 1961년 말 가족계획을 국가정책으로 채택하여 강력한 지원을 하였다. 보 건사회부는 가족계획을 통해서 국가경제발전에 중요한 역할을 하였으며 동시에 모자보건과 마을단 위의 하부 보건의료조직을 발전시키기 위한 토대를 세웠다. 보건소 가족계획사업은 지역보건사업 의 뿌리를 내리는데 큰 역할을 하였다. 시군구 보건소에 간호원 면허소지자인 가족계획 지도원을 배치하고, 읍면단위에 무면허자도 포함한 가족계획 계몽원을 배치하여, 가족계획 사업비에서 그들 의 인건비를 보조하였다. 1960년대 간호원 또는 조산원 면허소지자를 농촌지역 보건요원으로 임용 하기는 어려웠다. 이들에 대한 대우가 좋지 않았으며 도시병원에 일자리가 많이 있었기 때문이다. 특히 1,473개 읍면에 가족계획 계몽원이란 이름으로 보건요원을 배치한 1965년은 우리나라 보건 사상 특별한 해이다. 그 후 모자보건요원과 결핵요원이 추가 배치되었고, 1981년에는 통합보건요원 으로 발전한 초기 일차보건의료를 담당하는 보건의료인력이기 때문이다. 1964년에는 전국 5만여 리 동에 가임여성으로 모자보건 학습반을 구성하여 매월 모임 때마다 100원씩을 보조한 것은 지역사회 보건문제를 위해서 지역주민의 참여를 조장하게 한 일대 전기를 마련하였다. 그 후, 모자보건 학습반은 가족계획 어머니회 로 발전하였고 나아가 마을 건강 사업 의 모체로 까지 발전되었다. 가족계획사업은 지역보건사업 발전에 기여한 바가 매우 컸다. 1960년 대 이후 영아사망률의 감소는 경제발전과 아울러 광범위한 가족계획과 모자보건사업의 성과라고 할 수 있다. 특히 가족계획사업은 세계적으로 인정받고 있는 성공사례이다. 1970년대도 60년대의 보건정책을 지속하는 것이었으나, 무엇보다도 도 농간의 소득격차를 줄 이기 위한 농촌의 지역사회 개발이 강조되었다. 1970년에 시작된 범국민적인 새마을운동은 정부의 강력한 지원으로 농촌주민들의 자발적이고도 적극적인 참여를 통한 생산기반사업(전기, 도로, 관개 사업 등)과 정신개발(도덕과 교육), 소득증대, 환경개선 등 4분야에서 큰 성과를 이루었다. 1975년에 행정쇄신의 일환으로 위생 및 환경업무가 보건소의 업무에서 시 군 구청으로 이관되 었으며, 1976년에는 인구의 도시 집중에 따라 행정구역 단위로 보건소를 설치토록 하였다. 이 시기 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

27 의 보건사업은 주로 가족계획사업, 모자보건사업, 급성전염병관리, 결핵 및 나병관리, 보건망 개선 강화, 농어촌 일차보건의료사업이었으나 1960년대는 물론 1970년대도 보건예산이 정부 총재정규 모의 1% 전후로 미약한 수준으로 만족할 만한 활동을 전개하기에는 역부족이었다. 그리하여 1960 년대 후반에는 세계보건기구 등과 연결된 시범사업(Demonstration Project)이 공중보건사업의 한 형태로 시도되었다. 3. 보건소 기능확장기 : 4차 경제개발계획-전 국민 의료보험 제4차 경제개발계획(1977~1981년)에서는 이전 기간의 경제개발계획으로 인한 소득증가로 인해 국민보건이 많이 향상된 것으로 평가하고 있다. 의료자원(인력, 병상)은 증가하고, 결핵유병율과 기 생충 감염률 및 영아사망률 등은 현저히 감소하였다. 그러나 의료 수가의 급속한 상승, 의료자원의 도시편재, 국민의료의 불균형, 환경 및 공해 등이 주요 문제로 제기되었다. 1~3차 기간은 명시적 정책의 수립단계였고, 4차 계획 기간은 실제적 정책수립 및 실시시기라고 할 수 있다. 형평에 근거 를 두어 의료취약대상을 위한 효과적 접근방법이 실시된 시기였다. 이 기간에 알마아타 선언에 의 한 1차 보건의료 (primary health care)의 철학과 접근방법, 그리고 2000년까지 모든 인류의 건 강달성이 제창되었고, 이는 보건정책의 주요 과제이었다. 제4차 계획부터 착실한 성장과 사회발전을 주목표로 하여 사회복지부문의 발전을 꾀하였다. 그 결과로 1977년부터 의료보호사업과 의료보험(500인 이상 사업장, 공무원 사립학교 교원 대상)이 실시되었다. 의료보호사업은 유사 이래로 의료수혜를 혁신시켰으며, 보건소 진료기능을 강화시키 는 중요한 계기가 되었다. 당시 의료보호수가가 매우 낮아서 민간의료기관에서 의료보호환자 진료 를 거부하는 사례가 많아 이들을 보건소가 수용하게 되었으며, 의료보호 환자 수가 늘어남으로써 각 보건소에서는 의료보호담당자와 진료실이 생겨나게 됨에 따라 진료기능과 예방기능이 균형을 맞추게 되었다. 또한 1976년에 의료시설 및 의료인력의 도시집중, 의료인력 구조의 불균형, 의뢰 체계의 미비 등을 해소하기 위하여 정부는 한국보건개발연구원(현재의 한국보건사회연구원)을 설립하여 의료혜 택을 받지 못하는 벽 오지의 국민들을 대상으로 한 저렴 양질의 종합 보건의료 시범사업 결과로 보건진료원에 의한 일차보건의료 접근방법이 큰 성과가 있다는 것이 확인되었다. 이에 정부는 일차 건강관리 사업을 국가 보건정책으로 채택함과 동시에 적극적인 추진을 위하여 1980년 12월 농어 촌 보건의료를 위한 특별조치법(이하 농특법) 을 공포하였다. 이 법에 의하여 벽 오지에 보건진료소 를 설치해 보건진료원을 배치하는 것과 읍 면 지역 보건소에 공중보건의사를 배치하여 보건의료 취약지역에 보건의료 사업을 제공할 수 있는 기틀이 마련하였다. 엄청난 재화의 투입 없이도 보건 사업에 혁신을 가져 온 사례로 농특법 제정을 드는 것은 결코 우연이 아니다. 또한 농특법은 우리 나라의 공중보건체계를 정립하는데도 큰 기여를 하였을 뿐더러, 전국 농어촌 무의면 및 벽 오지에 공중보건의사 및 보건진료원을 배치하여 1983년도에는 무의면 지역이 사라지도록 하는 성과를 거 두었다. 1977년 7월 1일 전국 500인 이상 사업장을 시작으로 본격적인 의료보험의 시대를 맞이하게 되 었고 계속적으로 확대되어, 불과 12년 만에 전 국민 의료보험이 완성되었다. 이러한 확대로 인해 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 025

28 제 1 장 공공과 민간부문 모두에서 진료기능을 강화했으나, 후자에 미친 영향이 훨씬 크며, 전자에 미친 영향은 의료취약지역 군보건소의 병원화 사업으로 년에 걸쳐 15개 보건의료원이 설립되 었다. 한편으로는 의료보장 확대의 일환으로 의과대학, 한의과대학, 치과대학, 간호대학 및 보건과 학대 등을 꾸준히 증설하여 인력을 확보하고 병원 및 병상수를 늘려왔다. 1960년 공공에 의해 설 립된 병원급 의료기관은 57개로 전체병원의 55.3%를 차지하였으나, 1987년에 이르러서는 민간부 문(전체의 89.5%차지)에 압도당하고 있는 실정이다. 그리하여 우리나라의 의료공급체계는 민간주 도형으로 그 틀을 더욱 공고히 굳혀가는 반면 보건소의 1차 의료와 보건사업은 침체되었다. 1987년의 민주화 열기와 전 국민 의료보험 도입 등으로 1980년대 말과 1990년대 초기는 보건 소사업 주변의 상황이 급변하는 시기였다. 특히 급만성 전염병의 감소와 더불어 만성퇴행성 질환의 증가, 노인성, 불구불능, 정신병환자가 증가하였고, 국민의 건강에 대한 관심이 고조되어 건강에 대 하여 많은 지식을 알기를 원하고, 건강을 국민의 기본권으로 인식하기 시작하였다. 이 결과, 1962 년 이래로 한 번도 개정되지 않았던 법이 1991년 개정되면서 지역보건의 기획 및 평가, 정신보건 노인보건 및 장애인의 재활, 그리고 보건지소 보건진료소의 직원 및 업무지도 감독에 관한 사항이 추가되었다. 개정된 법률은 지역의 보건의료 문제해결방식이 Top-Down 방식에서 Bottom-Up 방식으로 전환을 의미하며, 지역사회 스스로 진단하고 대처하도록 규정하여 보건소의 책임과 역할 도 증대되었다. 1992년 7월에는 전문 인력 배치기준을 정함으로써 보건소 인력 충원 및 보건소 서 비스의 질적 변화의 계기를 마련한 것도 이 시기의 중요한 변화였다. 4. 보건소 체제성숙기 : (지방자치제 이후~현재) 1995년 본격적인 지방자치제 실시로 보건소 역할을 새롭게 모색하게 되었다. 또한 1994년에는 우루과이라운드 타결 후속책의 일환으로 농어촌특별세법이 통과되어 1995년부터 농어촌 공공보 건 의료기관 기능보강사업을 전개하였으며, 낙후된 농어촌 지역의 공공의료기관을 육성하였다. 또 한 농특세의 지원으로 통합보건지소의 조직 및 인력의 확대, 물리치료실 한방진료실의 설치 및 확 대, 방문보건사업의 확대 등 공공보건사업이 보다 활성화되었다. 1995년 보건소법을 대폭 개편하여 지역보건법 으로 개정하였다. 지역보건법은 국민소득수준 의 향상, 질병 및 인구구조의 변화 등에 따라 그 동안 전염병관리와 가족계획사업 위주로 운영되 어 온 보건소를 지역주민의 중점적 건강관리기관으로 육성하기 위하여 제정되었다. 또한 세부적으 로 1지방자치단체는 지역적 특성에 맞는 종합적인 지역보건의료계획을 수립하고, 이를 추진 2보 건소의 업무에 건강평가 건강증진 등 국민건강증진사업, 가정 사회복지시설 등을 방문하여 행하 는 보건의료사업, 만성퇴행성질환의 관리 3보건소에 그 업무수행에 필요한 면허 자격을 갖춘 전 문인력을 두도록 하고, 필요한 경우 보건소간에 전문인력의 인사교류를 할 수 있는 근거를 마련 4 보건소 및 보건지소의 수수료 및 진료비의 수입은 수입대체경비( 輸 入 代 替 經 費 )의 방법에 의하여 직 접 사용 가능 5보건소 및 보건지소의 진료수준을 향상시키기 위하여 그 업무 중 보건복지부장관 으로부터 위임 또는 재 위임받은 업무에 대하여 의료기관등에 위탁하거나 의료인에게 업무를 대행 하게 하고, 그에 소요되는 경비를 보조하거나 위임할 수 있는 근거 마련 등을 제시하고 있다. 보건 법과 가장 두드러진 차이점은 지역보건의료계획을 구체적으로 법에 명시했다는 점이다. 지방자치단 체장은 지역주민, 보건의료관련기관 단체 및 전문가의 의견을 들어 당해 지역보건의료계획을 수립 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

29 한 후 당해 시 군 구의회의 의결을 거쳐 시 도지사에게 제출하여야 함을 명시함으로써 계획적이 고 체계적인 공공보건사업이 될 수 있도록 하였다. 지역보건법에서 명시된 보건소의 업무는 16가지로 늘어났다. 또한 1995년 국민건강증진법 제 정으로 국민건강증진사업 기본 시책을 수립하고, 사업 목표 및 접근전략을 제시하였고, 직장이나 보건소망을 통해서 각종 건강증진사업을 의무화하였다. 특히 금연 활동이 활발하게 진행되었다. 1998년부터 담배 판매금의 일부로 국민건강증진기금을 조성하여 운영하기 시작하였고 국가 보건 의료정책방향도 질병치료에서 질병예방 및 건강증진 중심으로 전환하였다. 그 동안 시행해오던 대 상 집단별 보건사업을 생애주기별 포괄적인 평생건강관리체계를 수립하여 보건사업 방향을 제시하 고 있다. 2002년 수립한 HP 2010에서 75세의 건강장수 실현이 가능한 사회 로 목표를 정하였고, HP 2020에서는 건강수명의 연장과 건강형평성 제고 로 목표를 변경하였고 이를 위한 기본틀을 제시하였다. 우리나라 국가 주도하의 질병관리 정책도 전산시스템을 도입하여 체계화하였다. 대상 질병종류 는 크게 감염성(구 전염성) 질환과 비감염성 질환으로 분류하였다. 전염성 질환은 최근 신종 및 재 출현 전염병으로 인하여 2009년 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(구 전염병예방법)로 개정하여 감염성 질환 관리요령에 관하여 규정하였으며 비감염성 질환은 암은 암관리법에서 정신질환은 정 신보건법에서 국가의 관리책무를 명기하고 있으며, 만성질환은 국민건강증진법에서 만성질환의 위 험요인 관리에 대하여 다루고 있다. 또한 1996년부터 감염병감시체계의 틀을 구축하기 위한 전산 화 작업을 진행하였고, 성병, B형 간염 및 인플루엔자 등 일부 질환을 위한 표본 감시제를 도입하 였다. 감염성 질환 조사 감시체계에는 크게 법정 감염병, 검역 감염병 및 예방접종 감시체계가 있 으며, 비감염성 질환 조사감시체계로는 암등록사업, 정신질환자실태조사 등이 있으며 기타 조사 감시체계로는 국민건강영양조사, 지역건강조사, 환자조사 및 건강보험심사통계 등이 있다. 이러한 조사감시체계로 2003년 이후 조류 인플루엔자(H5N1) 인체감염 발생 및 2009년 신종인플루엔자 A(H1N1) 대유행이 발생 시 성공적으로 대처할 수 있었다. 더군다나 전 지구적 규모의 기후변화 및 감염병 관련 환경변화에 의해, 기존에 유행하지 않던 새로운 감염병이 유입 발생하거나, 통제되고 있던 감염병이 재활성화되어 유행할 위험도 증가하고 있다. 2004년 국립보건원이 질병관리본부로 확대 개편되어 대비책 마련 및 감염병 유행 발생시 즉각적인 대응 준비를 하고 있다. 제2절 보건의료기반 구축과정 농촌은 도시에 비해 소득수준이 낮고 교육수준도 떨어지며, 사회 경제 문화적 측면에서 열세 한 위치에 있는 것으로 볼 수 있으며 건강수준도 도시지역에 비해 열악한 상태이다. 1979년 농어 촌의 영아사망율은 50.0명/천명으로 도시 30.0명에 비해 높았으며, 모성사망율도 6.0명/만명으로 도시지역 2명에 비해 3배 많았다. 반면 시설분만율과 유자격자에 의한 분만개조율은 도시(53.2%, 59.6%)에 비해 11.7% 및 17.7%로 매우 저조하였다. 정부는 점차 지방재정사정이 호전되어가자 1969년 전국 읍면에 보건지소를 설치하기 시작하였다. 이러한 시책은 농어촌에 현대적인 보건의료 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 027

30 제 1 장 사업을 실시하기 위한 수단의 하나로 강행되었으나 지소조례의 규정과 의료인력 및 시설장비의 확 보에 큰 어려움이 수반되었다. 농촌의 보건의료기반 확립을 위하여 우리나라 도시 농촌간 의료자 원 분포의 불균형의 원인과 실태를 파악하고 관련 정부정책을 소개하며, 정부의 경제개발계획과 보건정책의 전개과정과 보건의료전달체계 측면에서 소개하고자 한다. 1. 도시 농촌 간 의료자원 불균형 농촌은 행정구역 단위 기준으로 군부를 의미하며, 시를 도시로 칭할 수 있다. 군은 인구 5만 명 미만으로 읍 면을 두며, 인구가 2만 명 이상이면 읍으로 승격될 수 있다. 지방자치법에 의하면 도 에 군을 두고 서울특별시와 인구 50만이상의 시에는 구를 두고, 시, 읍, 면과 구에 동리를 두도록 되어 있다. 1960년 우리나라는 농업국으로서 도시지역보다 읍 면지역이 많으며 시는 2%에 불과하였다. 또 한 읍면 거주인구는 전체인구의 72%이었으나, 경제성장으로 공업국으로 바뀌면서 1980년은 절반 이상의 인구가 시 지역에 거주하고 있다. 경제의 고도성장으로 도시화-공업화가 가속되었고 농촌-도시 간 불균형 발전으로 교육, 의료, 통신, 문화, 복지시설 면에서 도시주민에 비해 혜택의 기회가 적었다. 그림 1-1 시 읍 면 수 및 인구 : 출처 : 송건용 외. 농촌지역 보건소 조직 및 기능개선에 관한 연구 우리나라는 보건의료를 개인책임으로 여겨온 문화적 전통과 공공의료에 대한 정부재정의 취약 성으로 민간의료에 의한 대도시 인구밀집지역 중심으로 의료기관이 발전하여 농촌의 의료시설은 아주 취약한 상태이었다. 1955년 농어촌의 의료인력 부족은 심각한 수준으로 의사가 없는 면이 반 이었고, 치과의사가 없는 면은 92%이었다. 해방이후 정부의 갖은 노력에도 불구하고 1974년 전국 읍면의 41.3%가 무의사 면이며, 의사 치과의사 한의사가 전부 없는 순무의 면도 27.1%나 되었다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

31 표 1-3 전국의 무의면 실태 : (단위 : 개소, 천명, %) 년 도 전 국 무의사 무치과의사 무한의사 순무의면 읍면수 읍면인구수 면 인구 면 인구 면 인구 면 인구 ,495 16, ,484 17, ,466 19, ,473 18, ,459 18, 출처 : 송건용 외 14인. 의료자원과 관리체계에 관한 조사연구. 한국보건사회연구원 (재인용) 초기 정부의 무의면 해소 정책은 공공보건기관 특히 보건진료소(현 보건지소) 의사 파견 중심으 로 농어촌 의료시설 분포에 관심을 둔 것은 아니었다. 그동안 우리나라의 의료자원은 질적 양적으 로 성장하였으나 지역적으로 고르게 분포되어 있지 못하고, 의료기관간의 기능분화도 제대로 되어 있지 못한 상태이다. 의료자원 불균형 현상의 원인은 첫째, 민간의료부문이 통제받지 않는 자유방 임적 의료체계, 둘째, 보건의료를 개인책임으로 여겨온 문화적 전통, 셋째, 공공의료에 대한 정부 재정의 취약성과 공공의료의 비효율적인 운영으로 민간부문과의 경쟁에 취약하였기 때문이다. 자 유경쟁적 시장구조는 의료자원을 확대시키는데는 크게 기여하였지만 농어촌지역의 의료기관 분포 를 어렵게 하였다. 1981과 1984년 의료기관 및 약국 등 의약기관들 모두 대부분 도시에 편재하고 있었다. 종합병 원 및 병원 뿐 아니라 1차 진료기관인 의원도 도시지역에 편재된 점은 농어촌 주민의 의료기관 접 근성이 도시주민에 비하여 매우 취약함을 알 수 있다. 이는 많은 의약기관이 민간에 의하여 운영 되고 있기 때문이며, 최근 들어 민간이 차지하는 비율은 더 높아지고 있다. 다만 약방과 한약방만 이 농촌지역에 많이 분포되어 있었다. 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 029

32 제 1 장 표 1-4 시군별 의약기관의 분포현황 : 1981, 1984 구 분 도 시 군 부 도 시 군 부 (단위 : 개소, %) 계 23,107(74.3) 8,040(25.8) 종합병원 79(85.8) 13(14.1) 149(87.6) 21(12.4) 병 원 207(78.3) 57(21.6) 253(81.6) 57(18.4) 의 원 5,350(81.8) 1,198(18.3) 6,353(83.8) 1,231(16.2) 치과병 의원 1,925(89.5) 224(10.4) 2,473(89.9) 279(10.1) 한방병 의원 1,962(83.3) 382(16.2) 2,232(84.9) 396(15.1) 조 산 소 489(81.4) 112(18.6) - - 약 국 11,381(85.7) 1,898(14.3) - - 약 방 509(16.4) 2,597(83.6) - - 한 약 방 1,205(43.6) 1,559(41.9) - - 출처 : 송건용 외 14인. 의료자원과 관리체계에 관한 조사연구. 한국보건사회연구원 (재인용) 표 1-5 병원급 의료기관의 경영주체별 병상분포 년도 계 공공부문 민간부문 ,289(100.0) 9,855(46.3) 11,434(53.7) ,099(100.0) 15,027(25.4) 44,072(74.6) ,038(100.0) 17,810(22.3) 62,228(77.7) (단위 : 개소, %) 주 : 1) 문옥륜, 1976, 국민보건에 있어서의 정부의 역할과 책임, 대한보건협회지 제2권 제3-4호, p ) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p.29. 3) 대한병원협회, 1987, 전국회원병원현황 출처 : 박봉상, 문창진, 유승흠, 문옥륜, 이규식, 김용익, 한달선, 김희선. 90년대 보건의료정책의 발전방향. 한국보건사회연구원 년 전체 인구의 55%가 도시에 거주하고 있으나, 의사(90%) 및 병상(82%)은 대다수 도시에 있 는 반면 농촌은 45% 인구가 거주하나 의사(10%) 및 병상(18%)은 여기에 미치지 못한 실정이다. 10년 이 지난 1989년은 전체 인구의 69%가 도시에 거주하여 도시화 진전이 심화되었으며 의료인력 역시 같은 양상을 보이고 있다. 의원급 1차 의료기관에서도 대다수가 소규모의 병상을 소유하면서 경쟁적 으로 고가검사장비를 보유하는 등 병 의원간 기능 분담이 거의 이루어지지 않고 있는 실정이다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

33 도시 농촌 간 의료자원 불균형을 해소하기 위한 정부의 노력은 무의면에 의사를 파견하는데 중 점을 두고 진행되었다. 주요 정책으로 첫째, 1956년 군 보건소 및 1969년 읍면 보건지소 설치로 치 료기능과 결핵관리, 모자보건, 기타 역병예방사업을 담당하여 왔다. 둘째, 1977년부터 시 도립병원 시설을 확충하고 장비를 보강하는 등 현대화 계획을 추진하였다. 셋째, 1981년부터 농어촌지역에 보건진료소를 설치하고 보건진료원을 배치하여 농촌형 의료전달체계가 정립되도록 하였다. 넷째, 공단 및 의료취약지역에 16개소의 병원을 건립하였으며, 1965년부터 600여개의 무의낙도주민들을 진료하기 위하여 병원선을 건조하여 순회 진료를 실시하였다. 초기에는 주로 외원에 의한 공공보건기관 설치로 의료자원 불균형을 해소하고자 노력하였으나, 공공보건기관의 의료인력 채용은 쉽지 않아서 기관의 충원율은 매우 낮았다. 필수 전문인력 충원 은 공중보건의사제도 및 보건진료원제도 도입으로 1983년 무의면이 해소되었다. 이후 의사가 없는 보건지소는 없으나, 민간의료 중심 의료체계내의 질적인 측면의 의료자원 공급은 여전히 해결하여 야 하는 숙제이다. 2. 경제개발계획과 보건정책 1954~60년에는 보건의료의 우선순위가 낮았고 정부 총예산중 보건비는 평균 0.97%로 외원 의존도가 높았다. 보건사회부의 보건비 예산 중 외원이 차지하는 비율은 1954년 68.0%, 1960년 52.0%이며 이러한 구성비는 연도별로 차이가 컸다. 이 기간의 보건비중 사업별 예산구성비로 본 사업우선순위는 첫째 나병사업(연평균 30.1%), 둘째 결핵사업(17.6%)이었으며, 급성전염병관리사업 비는 3.0%였다. 따라서 나병과 결핵이 가장 중요한 보건문제로 취급되었다. 1960년 보건소 182개 소 중 100개소가 설치되었고, 이들 건물의 대부분은 외원에 의하여 건설된 것이었다. 우리나라 경 제개발계획속의 보건정책은 소수의 주요 보건사업 위주로 소극적이었으나 5차 계획에서 사회부문 에 대한 정책적 관심이 높아지고 있음을 보여주고 있다. 1차 경제개발계획(1962~1966)기간에 보건부문 예산은 총 투자액의 0.6%이었고, 주요사항은 전국 600여개소의 무의면 해소, 의료인의 도시집중방지, 예방약품의 대량생산과 각종 전염병의 예 방, 결핵 및 나병관리, 의약품의 국내 생산장려 그리고 가족계획의 장려였다. 1964년 기획원 산업 국 인구담당부서에서 작성한 인구증가율 목표를 보건사회부 모자보건과의 가족계획10주년 계획 안 을 반영한 목표(2.7% 2.5%)로 변경하여 수정안 에 반영되었고 가족계획사업비는 일반예산에 서 분리하여 투자예산에서 지출하기로 하였다. 2차 경제개발계획(1967~1971)에서 중점 보건사업은 1질병의 예방과 관리, 2가족계획과 관련 된 모자보건 향상, 3보건의료망의 확대 등에 두었다. 총 투자액 중 보건예산은 0.8%에 불과했다. 보건 총 투자액 중 가족계획이 32%, 결핵사업이 16%, 보건지소 신설 보수 장비보강이 12%였고 보건소 중축 및 장비보강은 3.9%에 불과했다. 그러나 특기할 것은 보건지소의 확충에 높은 우선 순위를 두기 시작한 것이다. 2차 계획의 평가에 의하면 시설 확충에 노력하였으나, 의료시설의 부 족, 병상의 도시 집중, 농어촌 보건시설의 취약 의료요원의 부족, 질병예방관리 및 모자보건의 불 충분 등이 문제로 제기되었다. 특히 평가교수단에 의하면 국립병원, 시 도립병원, 보건소, 보건지 소 등을 연결시키는 보건의료망의 체계 형성은 중요한 정책과제로 되었으나 계획된 투자액 중 일 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 031

34 제 1 장 부만이 집행되고 있음을 지적하고 있다. 1971년까지 전국 192개 보건소 건물이 새로 증축되었고, 1342개의 보건지소(농협에서 277개소 확보) 설치가 완료되었다. 하지만, 28개 보건소, 450개 지소 에는 의사가 배치되지 않았다. 3차 경제개발계획(1972~1976)에는 보건사회부에서 자체로 구성한 사회개발 보건반이 처음으로 보건부문 계획 작성에 참여하였다. 이 기간의 중점 보건사업은 1보건의료시설의 확대와 요원의 확 보, 2질병의 예방 및 관리강화, 3모자보건의 향상, 4가족계획사업의 계속 추진에 두었다. 총 투 자액중 보건투자액의 비율은 0.9%였다. 정부보건투자 중 농촌지역의 안전수 공급을 위한 간이상 수도와 위생우물에 37%를, 가족계획(모자보건포함)과 보건 의료망 및 전염병관리에 각각 23%를 배정하고 있다. 정신질환자 의료시설 확충에 노력하였다. 특히 이 기간에는 전국 1,339개 읍면을 인구, 지리적 조건 교통편 등 여건을 감안하여 1,102개 의료지역으로 조정하고, 그 중 828개 지역에는 공의를 배치하여 274개 지역에는 수련의를 6개월씩 교체근무토록 파견하였다. 또한, 의료취약 지역에는 18개 순회 진료반과 병원선을 동원하여 순회 진료하게 하여 실제적인 무의지역 일소를 위한 계획을 실행하였다. 당시 보사부가 기획한 새마을운동 내 보건관련사업은 가족계획사업과 생활환경개선사업이 었 다. 가족계획사업은 주로 새마을 어머니회의 회원을 통한 각 가정 계도에 주력하여 피임용 약제기 구의 공급 및 딸 아들 구분 말고 둘만 낳기 운동을 전개하였고, 농어촌의 자연부락 8,880개소에 1각 1개씩의 간이급수시설을 설치하여 농어촌주민 5,121천명에게 안전수를 공급하여 수인성 전염 병 발생이 줄어들었다. 또한 새마을 사업 완성 부락에 이동 진료반 (각시도 18개 반), 치과이동진 료반 (12개 반) 및 대한결핵협회의 이동결핵관리반(11개 반)을 파견하여 의료혜택을 주었다. 4차 경제개발계획(1977~1981)은 그 동안의 계획으로 인한 소득증가로 국민보건이 많이 향상된 것으로 평가하고 있다. 의료자원(인력, 병상)은 증가하였고, 결핵유병율과 기생충 감염률 및 영아 사망률 등은 현저히 감소하였다. 그러나 의료 수가의 급속한 상승, 의료자원의 도시편재, 국민의료 의 불균형, 환경 및 공해 등이 주요 문제로 제기되었다. 주요 정책수단으로서는 1저렴한 보건의료 제도개발, 2공중보건사업의 강화, 3보건인력양성제도의 개선, 4생활환경개선, 5공해방지의 기 반조성, 6피임보급확대, 7의료보험실시 등이 채택되었다. 특히 이 기간에 농어촌 주민을 위한 공 공의료체계구축, 인구 교통 의료자원을 고려한 진료권의 개념도입, 민간의료기관의 지방분산유도, 결핵관리에서 2차 치료제 도입에 의한 치료서비스 강화, 의사 치과의사 간호원의 공급 증대, 약사 양성억제, 그리고 강제의료보험의 부분실시 등이 시도되었다. 따라서 1~3차 기간은 명시적 정책의 수립단계였고 4차 계획 기간은 실제적 정책수립 및 실시시기라고 할 수 있다. 형평에 근거를 두어 의료취약대상을 위한 효과적 접근방법이 실시된 시기였다. 이 기간에 알마아타 선언에 의한 1차 보 건의료 (primary health care)의 철학과 접근방법, 그리고 2000 年 까지 모든 인류의 건강달성이 제창되고 이는 보건정책의 주요 과제이었다. 5차 경제사회개발계획(1982~1986)은 사회부문에 대한 정책적 관심이 높아지고 있음을 보여주 고 있다. 그간의 국민보건과 의료부문의 전반적 향상과 개선에도 불구하고, 의료자원의 대도시 편 재, 의료전달체계의 미확립, 의료자원의 비효율적 활용, 의료비의 급상승과 의료비 부담가중 등이 주요 문제로 되고 있음이 지적되고 있다. 따라서 정책방향은 질병예방을 통한 의료수요의 증대억 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

35 제, 합리적 의료전달체계 수립, 경제적 보건의료체계 확립, 의료자원의 적정배치, 의료비 부담 완 화 등에 두고 보건의료의 균점을 통한 국민보건의 향상이라는 목표가 설정되었다. 이 기간에 전국 보건의료망편성, 의료전달체계 확립 등이 시도되었고, 농어촌에 보건진료원 2,000명이 배치되고, 공중보건의사가 보건지소에 배치되어 무의면이 완전 해소되었다. 한편 의료의 공익성 제고가 강조 되고, 의료인력 공급이 증대되었고 공공 보건기능이 강화되었으며 성인병이 사업 대상으로 강구되 기 시작했다. 5차에 걸친 25년의 보건의료부문의 향상은 괄목할 만한 것이다. 그러나 사회경제적 발전에 비 하면 보건부문의 발전은 이를 따르지 못하고 있었다. 정부예산중 보건비의 구성비는 1955년~1990 년까지 약 1% 내외로 예산배정 면에서 보건의 우선순위는 전혀 변화하지 않았다. 공공부문에서 시 설투자가 적었던 것이 보건비의 구성을 낮게 한 가장 큰 이유가 될 것이다. 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 033

36 제 1 장 표 1-6 보건 분야 국제협력 지원내용 국제 연합 기구 정부간 기구 비정부간 국제 협력 기구 구 분 세계보건기구 (WHO) 국제연합아동기금 (UNICEF) 국제연합인구 활동기금 (UNFPA) 미국 개발처 (USAID) 스웨덴 국제개발처 (SIDA) 일본 해외기술협력단 (JICA) 덴마크 국제개발처 (DANIDA) 기타기구 일본 사소가와 재단, 국제가족계획연맹 (IPPF), 미국인구위원회 (PCA), 국제불임시술연맹 (IPAVS) 등 세 부 내 용 주한대표부를 1965년 3월에 설치하고 매년 장단기 기술자문관 파 한, 보건요원 기술훈련생 해외파견, 긴급의약품 지원협조 등 각 분야에 걸쳐 협력사업을 계속 시행하고 있다. 매년 개최되는 세계보건총회(제네바) 및 지역회의에 대표단을 파 견하여 WHO와의 협력 사업에 적극참여하고 있으며 연간 약 80 만불 상당(한국 분담금 30만불)의 지원를 받고 있으나 그 지원액 이 감소되는 반면 분담금이 증가되고 있다. 1963년 10월에 주한대표부가 설치된 이래 모자보건, 영양사업 등 주요 아동복지사업, 즉 모자보건영양 의약품 및 조산의료기재의 제공, 세미나 국내개최 등의 형태도 지원하고 있다. 1974년부터 우리나라 가족계획사업을 지원하고 있으며 그 지원형 태는 가족계획에 대한 연구, 기술훈련생 해외파견, 홍보활동 등으 로 되어 있으나 점차 감소되는 경향이 있다. 1960년 후반, 70년대 전반까지 농어촌의료망 확대에 필요한 의료 장비, 차량 등을 제공하는 한편 가족계획사업에도 피임의료약품 등을 우리나라에 제공하였고 70년대 후반부터는 거의 지원이 없 는 것으로 되어 있다. 1960년대 후반, 70년대 전반까지 가족계획연구원 설치, 피임의약 품, 차량 등을 제공하여 가족계획사업을 수행하는데 큰 역할을 하였다. 보건 각 부문에 기술협력요원을 파견하여 위원양성의 일부를 차 지하고 있다. 보건 및 의료의 특수 분야에서 기술훈련생을 해외에 파견하는데 지원하고 있다. 기타 영국, 호주 등 해외협력의 국제기관이 특수 의학분야에서 기 술훈련생을 파견하는데 지원하고 있다. 가족계획분야에서 피임의약품기재, 기술훈련 등을 제공 지원하였다. 출처 : 보건사회부. 보건사회백서 보건의료전달체계 우리나라의 의료서비스는 시장원리에 의하여 발전되어 왔다. 자유방임형 의료전달체계는 국민 이 의료인이나 의료기관을 선택함에 있어 최대한의 자유가 허용되며, 정부의 통제는 극히 제한된 상태이다. 또한 의료수가는 독과점적 공급가격을 유지하다가 의료보험제도의 출범으로 의료보험수 가와 관행수가 등으로 나뉘어 운영되고 있다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

37 1960년대 말까지는 국가가 대부분의 종합병원과 시 도립병원을 운영하면서 의료서비스 제공에 서 주도적 역할을 하여 왔으나 공공부문 투자는 더욱 빈약하여 시설, 인력 및 기타 재원 측면에서 계속 민간부문에 의존해야만 했다. 민간의료기관이 의료시장을 주도하면서 의료자원의 지역 간 불 균형 현상이 심하고 의료라는 공공재적 특성이 많이 희석되었다. 우리나라 공공병원과 보건기관은 관장 부처가 8개 부처로 분산되어 있고, 공공병원은 거의 치료 서비스만 제공하고 있으며, 보건기 관은 진료 및 보건사업을 수행하고 있으나, 이들 간의 업무 조정이나 협력관계가 전혀 구축되지 못 하고 있다. 정부는 전 국민 의료보험 실시 이전에도 농어촌 지역 및 의료보호 대상자를 중심으로 의료전달 체계를 수립하여 운영하여 왔었다. 전 국민을 대상으로 하는 전달체계는 의료자원의 최적배분 방 법을 고안하는데 궁극적 목표를 두고, 1982년 및 1984년 의료자원배치계획 연구를 활용하여 전 국민 의료보험 실시와 더불어 의료전달체계를 도입하였다. 가. 전 국민 의료보험 실시 전 1960년대 인구 억제책으로 가족계획사업이 중요시되었다. 이를 고려하여 보건의료망을 강화하 기 위하여 중앙조직으로 보건사회부 실 국 및 과 등을 조정하였고, 지방조직은 보건소와 보건지 소를 확대하였고, 리 면 단위에 가족계획요원을 배치함으로서 전국 리 면에 이르기까지 보건의료 망 체계화의 기초를 마련하였으나, 여전히 치료기능은 보건사업 위주로 민간의료기관이 주도하였 다. 따라서 농촌 및 도시영세민의 의료접근이 더욱 어렵게 되었다. 이에 정부는 농어촌 의료취약지 역에 공중보건의사와 보건진료원을 확보하여 중앙정부(보건복지부) 자치단체(보건소) 읍 면(보건 지소) 벽 오지 리(보건진료소)의 농어촌 공공보건의료전달체계의 기본 골격을 갖추게 되었다. 당시 민간의료기관은 종합병원, 병원, 의원 등의 구분이 있으나 의료서비스의 공급기관으로 체 계화와 전문화가 되어 있지 않았고, 특히 1차 진료기능의 제도화가 되어 있지 않아서 진료의 중복, 진료비의 차이 등의 문제가 발생하였다. 이러한 불합리에 대처하기 위하여 공공 부문에서 상응하 는 환자후송체계 도입이 절실하게 필요하였다. 1977년 의료보호사업은 제1 2 3차 지정의료기관을 설정하여 이송체계를 확립하였고, 보건소와 보건지소를 일반개업의와 연결하는 새로운 의료공급체 계를 제도화하였다. 1차 진료기관은 보건소, 보건지소, 보건진료소 및 민간지정 의원으로 외래 환 자 진료를, 2차 진료기관은 시 도립 병원, 민간 병 의원이며 입원 환자진료를 담당하며, 3차 진료 기관은 국립병원이다. 보건진료소를 포함한 농촌형 의료전달체계로 전체 의료의 60%를 차지하는 1차 보건의료를 보건소 지소, 보건진료소 및 의원이 담당하도록 하였다. 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 035

38 제 1 장 그림 1-2 농촌형 의료전달체계 출처 : 보건사회부. 보건사회 나. 전 국민 의료보험 실시 후 1989년 7월 전 국민 의료보험 실시와 더불어 국민의료 이용편의와 의료자원의 효율적 활용을 도모하고, 지역 간 의료기관간의 균형 발전을 유도하며, 국민의료비 및 보험재정의 안정을 도모하 기 위하여 우리 실정에 맞는 의료전달체계를 도입하였다. 진료권의 설정, 의료기관의 기능에 따른 단계적 진료체계와 후송 및 회송체계 확립이 주요 내용 이다. 전국을 3대 진료권역(중진료권, 대진료권 및 전국진료권)으로 구분하였다. 중진료권은 시군을 기본 단위로 하되 인접 시군과 동일생활권이거나 의료기반이 취약한 경우에는 통합하여 140개 중 진료권을 설정하였다. 대진료권은 도단위 행정구역을 중심으로 한 8대 대진료권으로 설정하였으며, 또한 전국단위에서 이용할 수 있는 3차 진료기관은 대학병원 및 대규모종합병원 25개 병원을 지정 하였다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

39 1차 진료는 중진료권내의 모든 의료기관 및 보건기관을 이용할 수 있다. 다만 3차 진료기관를 1 차 진료기관에서 발행하는 진료의뢰서를 소지하지 아니하고 이용하고자 할 시는 진료비 전액을 본 인이 부담토록 하였다. 치과 및 한방진료체계는 예외로 대진료권 내에서도 1차 진료를 받을 수 있 도록 하였고, 특수병원(정신병원, 결핵병원, 나병원 등)의 이용은 해당 중진료권에서 1차 진료를 받 은 후 진료의뢰서를 발급받아 대진료권의 구별 없이 전국의 특수병원을 이용하도록 하였다. 그림 1-3 8대 진료권 및 140개 중진료권 출처 : 보건사회부. 보건사회 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 037

40 제 1 장 그림 1-4 일반진료체계 출처 : 보건사회부. 보건사회 년 7월 관련 법제정으로 이러한 전달체계는 더욱 간소화되었다. 요양급여 절차는 2단계이 나 사실상 진료권역 개념이 없어졌다. 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 하였으 며, 1단계 요양급여는 종합전문요양기관을 제외한 요양기관에서 받을 수 있으며, 2단계는 종합전 문요양기관(44개)에서 받는 요양급여를 말한다. 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 의사소견이 기재된 건강진단 건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 제출하도록 하였다. 단, 응급환자, 분만, 치과, 장애인의 재활치료, 혈우병환자 등은 예외로 하였다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

41 그림 1-5 보건의료전달체계 * 국 공립 특수병원은 종합전문요양기관은 아니나 3차 보건의료서비스를 제공함 출처 : 신용애. 보건진료원의 일차보건의료. 한국보건복지인력개발원 (재인용) 제1장 보건소 발전과정과 보건의료기반 구축 039

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43 2011 경제발전경험모듈화사업 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 제1절 보건소 제2절 보건지소 제2절 보건진료소

44 제 2 장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 제1절 보건소 1. 관련법규 우리나라에서 근대적 보건소 조직이 생긴 것은 해방 후로 1946년 서울 모범보건소가 처음으로 설치되었고 1953년 지방에 15개 보건소가 설치되었다. 1956년 보건소법 제정과 함께 보건소 조직 을 체계화하였고, 전국 500개 보건진료소 중 일부는 보건소로 승격하였으며 보건소의 제반 경비를 자체 조달할 수 있는 법적 근거가 마련되었다. 1962년 보건소의 설치, 운영, 감독은 지방자치단체 에서 담당하였고, 1991년 보건의료원, 보건지소의 설치 근거 마련 및 의료정보관리, 정신보건과 같 은 사항을 신설하는 등 보건소 업무 범위가 조정 보완 되었다. 1995년 보건소법 은 지역보건법 으 로 전면 개정되며 국민건강증진사업이 추가되어 보건소의 종합 조정 기능을 강화하였다. 1996년 보건소 업무는 건강증진사업과 방문보건사업으로 확대되었고, 1999년 건강증진거점보건소 시범사 업을 시작으로, 보건소 건강증진사업은 2002년도 금연, 운동, 영양, 절주의 건강생활실천사업 4개 분야로 구체화되었다. 2005년에는 전국 246개 보건소로 확대하여 보건소 중심의 건강증진사업 추 진체계가 마련되었다. 이에 따라 보건소 업무는 최근 건강생활실천과 관련한 금연클리닉센터 운영, 영양개선 및 운동사업, 지역사회중심재활사업, 각종 의료비지원사업, 맞춤형 방문건강관리사업 등 으로 확대되었다. 보건소 업무는 주로 모법인 보건소법에 근거하여 업무수행하고 있으나, 1990년대 이후 보건소 업무관련 법이 제정됨으로 인하여 보건소 업무 계획 시 이를 반영하여야 한다. 기본 업무 계획은 보건의료기본법 을 따르며, 제공자와 관련된 법률로 공공보건의료에 관한 법률, 지역보건법, 의 료법 을 따르고 있다. 또한 서비스에 관련된 법률로 국민건강증진법, 모자보건법, 구강보건법, 정신보건법, 학교보건법, 산업안전보건법 등을 따르며, 기타 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 률, 결핵예방법, 후천성면역결핍증예방법, 저출산 고령사회기본법 을 준수하고 있다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

45 보건소법의 주요 제 개정 내용은 아래와 같으며, 보건소 업무 계획 수립을 위한 관련 법규들은 <표 2-1>과 같다. 가. 보건소법 제정 : 를 겪는 동안 외국의 원조로 전국에 500여개 보건진료소가 설립 운영되고 있었으나 여러 가지 질병이 창궐하고 있고, 외국 원조가 점차 감소하고 있어 보건진료소를 보건소법에 의한 보건 소로 승격하고, 보건소의 제반 경비를 자체 조달할 수 있는 법적 근거를 마련하였으며 주요내용은 다음과 같다. 보건소의 관장 사무를 전염병 기타 질병의 예방진료 및 그 만연방지, 모자보건, 학교보건, 환 경위생과 산업보건, 보건통계, 보건사상의 보급, 기타 지방에 있어서의 공중보건의 향상으로 함 보건소를 특별시와 시 군에 두되, 특별시와 시에 있어서는 인구 30만인에 1개소, 군에 있어 서는 15만인에 1개소의 비율로 함 보건소는 도지사 또는 서울특별시장의 승인을 얻어 지소를 둘 수 있도록 함 보건소는 치료와 검사에 소요된 실비를 징수하도록 함 보건소의 소요경비는 지방비의 부담으로 함 보건소의 소속이 서울특별시 및 도에 있어 지역 보건위생에 관한 책임과 권한을 보건소장에 게 부여함 나. 보건소법 개정 : 보건소의 설치, 운영, 감독을 말단 지방자치단체로 하여금 담당하게 하고 그 사업을 일원화하기 위하여 개정하였으며 주요 내용은 다음과 같다. 보건소는 서울특별시와 시 군이 설치하되, 서울특별시와 구를 두고 있는 시에 있어서는 구 마다 1개소, 기타의 시와 군에 있어서는 시 군마다 1개소를 설치하도록 함 소장은 서울특별시장, 시장, 군수의 지휘를 받음 서울특별시와 시 군은 보건소의 업무수행을 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 그 관할 지 역 내에 보건소의 지소를 설치할 수 있도록 함 다. 보건소법 개정 : ~9년 의료취약지역 군보건소를 병원화하여 운영한 병원형 보건소 유형과 1989년 전 국민 의료보험 실시에 의한 보건의료 정보 관리의 필요성 등 변화된 보건의료 환경을 반영하여 개정하 였으며 주요 내용은 다음과 같다. 보건소 중 병원의 요건을 갖춘 보건소는 보건의료원이라는 명칭을 사용할 수 있도록 함 보건지소의 설치에 관한 근거를 신설함 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 043

46 제 2 장 보건소의 업무에 보건의료정보의 관리, 지역보건의 기획 및 평가, 정신보건, 장애인의 재활 및 노인보건에 관한 사항을 신설하는 등 보건소의 업무 범위를 조정 보완함 라. 지역보건소법으로 전면개정 : 년 지방자치제도 실시에 의한 지방자치단체의 지역사회 중심 보건기획 기능을 강화하는 것 을 목적으로 개정하였다. 보건소법을 지역보건법으로 전면개정 지역보건의료계획에 대한 보건소의 종합 조정기능의 강화 표 2-1 보건업무계획과 관련이 있는 법 보건소 업무 계획 수립 보건소의 주요 업무 건강증진사업 병상수급계획 응급의료 농어촌보건복지 저출산 고령문제 구강보건사업 모자보건사업 및 가족계획사업 법적 근거 보건의료기본법, 지역보건법, 공공보건의료에 관한 법률 국민건강증진법 국민건강보험재정건전화특별법 응급의료에관한 법률 농어촌보건복지법 저출산 고령사회기본법 구강보건법 모자보건법 출처 : 이수진 외. 건강투자활성화를 위한 공공보건기관 역할재정립 및 전달체계 개편방안 연구. 한국보건산업진흥원 보건행정 관리체계 가. 정부조직과 보건소 우리나라 보건소는 중앙정부 아래 행정안전부와 보건복지부의 2원적 조직체계하에서 이루어지 고 있다. 보건복지부는 보건의료의 주무부서이지만 자체의 지방조직을 가지고 있지 않다. 보건소의 인사, 재정 등의 일반 행정은 지방자치단체를 통하여 행정안전부의 감독을 받고 있으며, 그 외 시 책, 사업계획, 시설 및 장비지원 등의 업무는 보건복지부의 지도 감독을 받고 있다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

47 서울특별시와 부산 대구 인천 광주 대전 울산 6개 광역시 및 경기 강원 충북 충남 전북 전 남 경북 경남 8개 도 외 제주특별자치도는 광역지방자치단체에 속한다. 특별시는 자치구로, 광역 시는 자치구와 군으로, 도는 자치시와 군으로 하위 행정구역을 둔다. 이상의 행정구역은 기초지방 자치단체로 구분되어 인구 5만명 이상은 도시형 보건소, 인구 5만명 미만은 농촌형 보건소 형태를 보인다. 보건소 업무는 지방자치단체장의 지휘 감독을 받아 운영되며, 내부조직과 업무 분장은 지 방자치단체의 자치법규에 따라 그 내용이 약간씩 다르다. 농어촌 보건소는 읍면에 보건지소를 설치 운영하거나 수 개의 보건지소를 통합하여 1개 통합보건지소를 설치 운영할 수 있으며, 또한 리 단 위의 농어촌 벽 오지 의료취약지역에 도서 지역의 경우 인구 300명 이상, 농어촌 벽 오지는 인구 500명이상 지역에 군수가 필요하다고 인정되는 지역에 보건진료소를 설치할 수 있다. 그림 2-1 행정조직과 보건소 나. 보건소 조직 1945년 국립중앙보건소의 조직기구는 크게 보건계와 서무계로 구분되어 있었고, 특징적으로 보 건간호과, 구료과, 성병관리과가 있었다. 1962년 이상적으로 제시된 보건소 유형 중 A형(서울특별 시, 부산, 대구 등)에는 기감(소장) 1인 외 보건행정과, 보건과, 역학과, 위생과, 보건간호과, 위생검 사과로 구성되었고, B형(중간수준의 문화수준과 경제사정이 되는 지역) 보건소에는 소장 1인 외 총 무과, 방역과, 모자보건과, 위생과, 조제실로 이루어져 있으며, 반면 C형(경제사정이 빈약한 군) 보 건소에는 소장 1인 외 보건소 서무과, 보건과, 위생과로 구성되어 있었다. 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 045

48 제 2 장 그 후, 보건소는 대체적으로 일반 시 군 구 보건소와 군 보건의료원 및 서울특별시 보건소 조 직의 3가지 유형으로 분류하였으나, 최근에는 특별시형, 광역시형, 도농복합형, 일반시형, 군형, 의 료원형으로 분류하고 있다. 보건소의 수는 1998년 기준 특별시형 25개소, 광역시형 44개소, 도시 형 41개소, 농촌형 74개, 보건의료원 17개소, 도농통합형 42개로 총 243개에서 2009년 253개로 그 수가 늘어났다. 보건소의 조직은 지역에 따라 과, 계, 담당 등 보건소마다 상이한 명칭과 크기를 갖고 있다. 서울 특별시 보건소 조직은 대도시형으로 보건행정과, 의약과, 보건지도과의 3개 과와 진료실로 구성되어 있는데 저소득영세민에 대하여 방문간호사업을 실시하고 있는 지역에는 지역보건과가 추가되어 있다. 광역시형 보건소는 보건행정과장 아래 보건행정계, 건강증진계, 예방의약계, 전염병 관리계 외 구강보건사업이 포함되어 있으며, 일반시형의 보건소에는 보건사업과장 아래 보건행정담당, 의약 담당, 전염병관리담당, 방문보건담당, 건강증진담당으로 구성되어 있다. 도농통합시형 보건소는 보 건과장과 의무과장 등 2개 과장 아래 각 사업이 진행되고 있으며, 농어촌 보건소는 보건소장 아래 보건행정담당, 예방의학담당, 건강증진담당, 지역보건담당, 위생담당 등으로 구성되어 있다. 의료원형은 1988~9년에 걸쳐 전 국민의료보험 실시에 대비하여 병원급 의료시설이 없는 15개 지역 보건소의 진료기능을 보강하여 30병상규모의 시설로 확대하고 진료과목은 기본 4과(내과, 외과, 산부인과, 소아과) 및 치과를 설비하여 운영하는 병원화 보건소 유형이다. 농촌형 보건소로 써 의료취약지역의 의료원 조직은 보건사업과와 진료부로 구성되어 있으며 산하기관으로서 읍 면 단위 보건지소와 리 단위 보건진료소가 있다. 최근 2008년 한 조사에 따르면 보건소는 평균 1.1개의 과 직제를 설치하고 있으나 지역에 따라 차이가 크게 나타나 과가 없거나 3.2개가 있는 곳까지 다양한 것으로 나타났다. 그림 2-2 국립중앙보건소 조직도 : 1949 출처 : 이종학, 보건행정과 보건소 활동, 탐구당, 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

49 3. 기능 및 업무 보건소의 기능은 경제성장과 보건향상에 따른 국민들의 보건요구와 필요에 따라 추가 또는 삭 제되어 변모하여 왔다. 보건소의 업무는 1970년대 중반까지는 전염병관리, 가족계획 및 모자보건, 예방접종 등 공중보건사업을 주로 담당하다가 1977년 의료보호사업의 제1차 의료기관으로, 1988 년 의료취약지역 군의료원은 병원급 의료기관으로 진료기능이 강화되었다. 1991년 보건소법 개정 은 지방자치제 실시로 지역보건 기획 등 변화가 있었다. 그리고 보건의료정보의 관리, 지역보건의 기획 및 평가, 정신보건, 장애인의 재활 및 노인보건에 관한 사항을 신설하는 등 업무 범위가 확대 되었다. 1995년 지역보건법으로 전면 개정되고 지방자치단체의 지역보건의료계획 작성의무를 규정 화하였다. 그리고 만성질환 등 생활습관 관련 질환의 증가로 인해 건강증진 및 만성퇴행성질환 관 리사업을 주요 업무로 규정하였으며 이를 위하여 방문보건사업, 지역사회중심재활사업, 장애인 재 활사업, 정신보건, 노인보건사업 등을 하고 있다. 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 047

50 제 2 장 표 2-2 보건소 기능 및 업무 변천 시기 1956년 (보건소법 제정) 1962년 (보건소법 개정) 1991년 (보건소법 개정) 1995년 (지역보건법 제정) 1995년 이후 전염병 기타 질병의 예방진료 모자보건 학교보건 환경위생/산업보건 보건사상 계몽 보건통계 환경위생/산업보건 학교보건 의료사업 향상 및 증진 전염병 및 기타 질병 예방과 진료 전염병 및 질병 예방 관리와 진료 보건통계 영양개선, 식품위생 및 공중위생 학교보건 보건관련실험/검사 구강보건 모자보건/가족계획 보건교육, 구강보건 및 영양개선 사업 전염병 예방, 관리 및 진료 모자보건/가족계획사업 노인보건사업 공중위생/식품위생 의료인 및 의료기관 지도 의료기사, 의무기록사 및 안경사 지도 공중보건의사, 보건진료원 및 보건진료소 지도 약사에 관한 사항 정신보건 국민 건강증진, 보건교육, 구강보건 및 영 양개선사업 전염병의 예방, 관리 및 진료 모자보건/가족계획 노인보건사업 공중위생/식품위생 의료인 및 의료기관 지도 의료기사, 의무기록사 및 안경사 지도 응급의료에 관한 사항 공중보건의사, 보건진료원 및 보건진료소 지도 약사에 관한 사항 정신보건 내 용 보건통계 보건사상 보급 기타 공중보건향상 모자보건/가족계획 구강위생 영양개선 및 식품위생 보건 관련 실험/검사 특수지방병의 연구 및 관리 행정적 업무(공의의 지도, 의약지도 등) 기타 국민보건 향상과 증진 보건지소 진료소 직원 및 업무 지도 감독 의약지도 기타 의료사업 및 국민보건 향상 및 증진 보건의료정보관리 지역보건기획 및 평가 보건교육 정신보건, 노인보건 및 장애인 재활 지역주민 진료, 건강검진 보건 관련 실험 및 검사 장애인 재활사업 기타 지역주민 보건의료 향상, 증진 및 관련 연구 국민건강증진사업 응급의료에 관한 사항 가정 사회복지시설 등 방문을 통한 보건 의료사업 만성퇴행성질환 관리 가정 사회복지시설 등 방문을 통한 보건 의료사업 지역주민에 대한 진료, 건강검진 및 만성퇴 행성 질환 등 질병관리 보건관련 실험/검사 장애인 재활사업 기타 지역주민 보건 의료 향상 증진 및 관련 연구 건강증진사업 확대 방문보건사업 확대 지역사회중심재활사업 확대 각종 의료비 지원 사업 증가 예방접종, 전산등록사업 등 사업규모 확대 출처 : 이수진 외. 건강투자활성화를 위한 공공보건기관 역할재정립 및 전달체계 개편방안 연구. 한국보건산업진흥원 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

51 4. 인력 1963년 초창기 보건소의 인력 배치는 이상적으로 A형(서울특별시, 부산, 대구)에는 기감(소장) 1 명, 기정(의무관) 7.5명, 사무관 1인, 기좌(약사) 9명, 기사 15명, 주사 3명, 보건간호원(간건원) 16명, 서기(타이피스트) 10명, 기원 7명, 노무원 9명 등 총 78.5명이 제시되었고, B형(중간수준의 문화수 준과 경제사정이 되는 지역) 보건소에는 소장 1인을 포함하여 총 33명, C형(경제사정이 빈약한 군) 보건소의 경우 소장 1인 포함한 총 19명으로 제시되었다. 그림 2-3 보건소 유형별 조직도 출처 : 이수진 외, 건강투자활성화를 위한 공공보건기관 역할재정립 및 전달체계 개편방안 연구, 한국보건산업진흥원, 2008 보건소 소장의 경우 1976년 보건소법 시행에 따라 1인으로 의사자격자를 임명하였으나 곤란한 경우 보건직 공무원으로 임명하였고, 보건직 공무원이 보건소 소장인 경우 관할구역 내 의사를 비 전임직원으로 고용하도록 하였다. 그 후 1995년 지역보건법 에 따라 보건소장은 의사면허를 가진 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 049

52 제 2 장 자로서 보건소장을 충원하기 곤란한 경우 당해 보건소에서 실제로 행하는 업무의 직렬의 공무원으 로서 최근 5년 이상 근무 경험이 있는 자 중 지방공무원임용령 별표 1 에 의한 보건의무직군의 공 무원을 보건소장으로 임용할 수 있도록 하였다. 보건소의 인력에 대한 기준은 1976년 보건소법 에서 보건소에는 의무 약무 보건 간호 위생지 도 방사선 세균 통계에 관한 업무를 전담할 공무원을 두도록 한 부분에서 찾아 볼 수 있다. 그 후 행정자치부령인 지방자치단체의 지방공무원 기준에 관한 규칙에서 1992년 보사부훈령 제639 호( ) 전문인력 배치기준이 공포되어 전문인력 확보가 가능하게 되었다. 1992년 보건 소 전문인력 배치는 인구 10만 이상과 미만으로 구분하여 각 전문인력을 배치하도록 하였다. 그 후 1997년 지역보건법 제6조 1항에 따라 특별시, 광역시, 군으로 나누어 인구 수와 형태 및 보건의 료원 설치 여부에 따라 시와 군을 세분하여 인력을 배치하였다. 지역보건법에 따라 보건소 인력은 11종의 전문인력에서 7종이 추가되어 총 18종의 전문인력 확보가 가능하게 되었다. 보건소 유형별 전문인력의 배치 기준 중 보건의료원이 설치된 군의 최소배치인력이 가장 많아 48명에서 58명을 보 였고, 군 보건소는 22명에서 29명으로 가장 적었다. 반면 특별시의 구 보건소는 최소 35명에서 최 대 42명이었다. 현재 정부는 보건소 전문인력의 필요한 교육과 훈련의 시행 및 배치와 운영실태를 조사하도록 하고 있다. 하지만 2008년 한 연구결과에 따르면 보건소의 인력은 각 보건소의 보건사업에 맞추어 총족되지 못하고 있으며, 비정규직이 증가하는 등 보건소 적정기능 수행에 차질이 있는 것으로 조 사되었다. 표 2-3 보건소 보건의료 전문인력 배치기준 : 1992 (단위 : 명) 구 분 의사 치과 의사 간호사 약사 임상 병리사 방사 선사 물리 치료사 치과 위생사 의무 기록사 간호 조무사 영양사 인구 10만 이상의 시 군 구 인구 10만 미만 의 시 및 군 2 1) ) (2) 4) (1) 6) ) (2) 7) (1) 7) 군 보건의료원 6 2) ) (6) 5) (1) 7) 주 : 1) 소장, 진료과장, 일반진료실장 중 겸임 1 2) 원장, 진료부장, 내과, 외과, 산부인과, 소아과 응급실 중 겸임 1 3) 약무관리 및 조제 투약 등 4) 전체 간호사 중 간호 조무사로 대체 가능 인력 5) 전체 간호사 중 간호 조무사로 대체 가능 인력 특히 각과 외래 가능 6) 간호사 중 영양사로 대체 가능 인력 7) 상동 출처 : 보사부훈령 제639호( ), 문옥륜. 우리나라 보건소 기능 활성화 방안의 모색 보건학론지. 45 p.37-p 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

53 표 2-4 전문인력 등의 면허 또는 자격의 종별에 따른 보건소 최소배치기준 : 1997 (단위 : 명) 구 분 특별시 의 구 광역시의 구, 인구50만 명 이상의 시의 구 및 인구30만 명 이상의 시 인구 30만 명 미만의 시 도농복합 형태의 시 군 보건의료원이 설치된 군 의사 치과의사 한의사 조산사 (1) (1) (1) (1) (1) (1) 간호사 약사 임상병리사 방사선사 물리치료사 치과위생사 영양사 간호조무사 (2) (2) (2) (2) (2) (6) 의무기록사 위생사 위생시험사 (3) (3) (2) (2) (2) (2) 정신보건전문요원 정보처리기사 기능사 (1) (1) (1) (1) (1) (1) 응급구조사 (1) 1 주 : 1) 이 기준은 보건소장을 제외한 기준이며, 당해지방자치단체의 실정에 따라 이 기준을 초과하여 필요한 전문인력을 배 치할 수 있다. 2) 의사 및 치과의사의 기준은 공중보건의사를 포함한다. 3) 한의사의 기준은 공중보건의사로서의 한의사가 배치되는 경우에 적용한다. 4) 조산사 및 간호조무사는 간호사 전체인력의 범위안에서 간호사에 갈음하여 배치할 수 있다. 5) 위생사 및 위생시험사의 기준은 보건소에서 위생업무를 관장하는 경우에 한하여 적용한다. 6) 정보처리기사 정보처리기능사 및 응급구조사의 기준 중 ( )로 표시된 기준은 당해 시 군 구의 여건에 따라 이 기준 을 조정하여 배치할 수 있다. 7) 영양사는 인구 5만명미만의 군(보건의료원이 설치된 군을 제외한다)지역의 경우에는 당해군의 여건에 따라 이 기준을 조정하여 배치할 수 있다. 1998년 한 조사연구에 따르면 전국 243개 보건소 중 각 유형별 공무원 수는 특별시형 81.2명, 광역시형 43.6명, 보건의료원형 105.2명, 도시형 47.2명, 농촌형 89.7명, 도농통합형 114.7명으로 조사되었다. 농어촌지역 보건소(보건의료원형, 농촌형, 도농복합형)는 보건지소와 보건진료소의 인 력이 포함되어 타 유형의 보건소보다 인력이 많다. 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 051

54 제 2 장 표2-5 보건소 유형별 보건기관 수, 관할인구 및 면적 : 1998 (단위 : 개소, 명, km2, 개) 유형 보건소 수 평균관할 인구 평균관할 면적 행정동 수 소속 공무원수 1개소당 공무원수 특별시형 , , 광역시형 , , 군형 17 43, , 도시형 , , 농촌형 74 63, , 도농복합형 , , 합계 243 1,195, , ,730 19,126 - 출처 : 장원기 외. 21세기 국민건강증진을 위한 보건소 업무개선 및 사업평가방안 개발.한국보건산업진흥원 년 면허 자격별 보건소 및 보건지소, 보건진료소의 인력 현황을 살펴 본 결과 전문 인력 19,126명 중 면허별로 간호사 27.2%, 간호조무사 19.8%, 의사 10.5% 순으로 나타난다. 보건소의 대표 보건인력은 간호사로서, 이는 약 1900여명의 농어촌 지역 보건진료소의 보건진료원 배치에 의한 영향이 크다고 보인다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

55 표 2-6 특별시 광역시, 도 보건소의 면허 자격별 보건인력 구성비 : 1998 (단위 : 명, %) 면허자격 전체 특별시 광역시 도 의사 2,001 ( 10.5) 298 ( 6.9) 1,703 ( 11.5) 치과의사 830 ( 4.3) 69 ( 1.6) 761 ( 5.1) 한의사 41 ( 0.2) 15 ( 0.3) 26 ( 0.2) 조산사 130 ( 0.7) 26 ( 0.6) 104 ( 0.7) 간호사 5,206 ( 27.2) 1,274 ( 29.4) 3,932 ( 26.6) 약사 225 ( 1.2) 164 ( 3.8) 61 ( 0.4) 임상병리사 774 ( 4.0) 290 ( 6.7) 484 ( 3.3) 방사선사 462 ( 2.4) 188 ( 4.3) 274 ( 1.9) 물리치료사 257 ( 1.3) 64 ( 1.5) 193 ( 1.3) 치과위생사 1,259 ( 6.6) 67 ( 1.5) 1,192 ( 8.1) 영양사 89 ( 0.5) 26 ( 0.6) 63 ( 0.4) 간호조무사 3,795 ( 19.8) 234 ( 5.4) 3,561 ( 24.1) 의무기록사 21 ( 0.1) 3 ( 0.1) 18 ( 0.1) 위생사 255 ( 1.3) 55 ( 1.3) 200 ( 1.4) 정신보건전문요원 10 ( 0.1) 8 ( 0.2) 2 ( 0.0) 정보처리기사 10 ( 0.1) 5 ( 0.1) 5 ( 0.0) 응급구조사 3 ( 0.0) 1 ( 0.0) 2 ( 0.0) 자격없음 3,750 ( 19.6) 1,543 ( 35.6) 2,207 ( 14.9) 기타 8 ( 0.0) 4 ( 0.1) 4 ( 0.0) 합계 19,126 (100.0) 4,334 (100.0) 14,792 (100.0) 주 : 간호사 = 간호사 + 보건진료원 출처 : 장원기외 21세기 국민건강증진을 위한 보건소 업무개선 및 사업평가방안 개발, 한국보건산업진흥원, 시설 및 장비 보건소는 지역보건법령 에 따라 시 군 구별로 1개소씩 설치하되, 지방자치단체장이 지역주민 의 보건의료를 위해 특히 필요하다고 인정하는 경우 추가로 설치할 수 있다. 보건소 및 보건지소의 시설 기준은 1973년 10월 15일 보건의료시설기준령 을 제정하여 시행하여 오다가 1982년 1월 25 일 기준을 상향 조정하여 대도시 구 지역의 보건소는 기준면적 900m 2 또는 1,100m 2 로서 지하 1 층, 지상 2층을 갖추도록 하였고 중소도시 시 지역의 보건소는 기준면적 600m 2 또는 750m 2 로서 지상 2층을 갖추도록 하였다. 반면 농촌지역의 군 보건소는 기준면적 450m 2 인 곳은 지하1층, 지상 1층을, 350m 2 인 곳은 지상 1층을 갖추도록 하였다. 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 053

56 제 2 장 보건소의 건립 및 증 개축은 1980년대와 1990년대에 많이 이루어져 1958년 중앙보건소 건립을 시작으로 1960년대 33개소, 1970년대 25개소, 1980년대 126개소, 1990년대 56개소가 건립되었고 이 후 1980년대 64개소와 1990년대 66개소가 증 개축 하였다. 1994년 농어촌특별세법 이 제정 됨에 따라 농어촌의료서비스개선사업 이 시작되었고 농어촌지역 보건소등 지역보건기관의 시설 장비 기능보강사업이 추진되어 2010년까지 총 9,282억원이 투자되었다(시설 8,463억원, 의료장비 521억원, 전산장비 141억원, 차량 등 158억원). 농어촌의료서비스개선사업은 읍 면이 있는 군지역 및 도 농통합지역의 시지역 보건의료기관으로 읍면이 없는 지역의 보건의료기관은 지원 대상에 서 제외하고 있으며 2006년까지 보건소 144개, 보건지소 1,257개, 보건진료소 1,864개를 지원하였 으며 2014년까지 추진될 예정이다. 농어촌의료서비스개선사업 에 따라 시설규모의 표준이 정해져 기본시설면적은 군보건소 525평, 통합시 보건소 640평, 선택시설면적 308평, 일반보건지소 105평, 통합시 보건지소 196평, 보건진료소는 35평으로 조정되었고, 시설별 공유면적비율은 최소 35%로 정하였다. 이에 따라 보건소의 외형은 아래와 같이 변모하여 현재의 모습을 갖추고 있다. 그림 2-4 보건소의 과거와 현재 건물 출처 : 보건사회부. 보건사회행정백서. 1971, 봉화군 보건소(농촌형) 홈페이지 년에는 보건소 신규 사업으로 방문보건, 치매보건, 노인보건, 재활, 정신보건, 한방진료, 치과진료, 물리치료 등의 사업이 포함되었고 2000년에는 건강증진, 구강검진, 영양관리사업 등이 포함되었다. 이러한 보건환경과 보건사업의 변화에 따라 공간구성의 양상도 변화하여 진료를 위한 새로운 실이 설치되거나 실 배치가 재구성되는 등의 모습이 나타났다. 이 밖에 검사실이 세분화되 었고 임산부 및 아동을 위한 공간이 마련되었으며, 보건교육을 위한 실 설치, 행정실 통합 운영과 같은 모습이 나타났다. 보건소의 기능과 업무에 따른 최근 보건소의 공간 배치는 아래 표에서 알 수 있듯이 보건소는 국민건강증진에 발맞추어 주민의 보건의료욕구에 적극적으로 다가서려는 모습 을 볼 수 있다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

57 표 2-7 도시 보건소의 부문별 공간구성 : 2006 진 료 선 택 진 료 부문별 시설구분 일반 진료 한방진료 물리치료 재활치료 치과진료 건강증진 낮병동 진료지원업무부분 모자보건부분 보건사업부분 보건행정업무부분 공용부분 보건소 해당실 접수/수납, 약국, 진찰실, 처치실, 의사실, 대기실 진찰실, 침구실 물리치료실 운동치료실, 온열치료실, 작업치료실, 목욕치료실 치과진찰실 건강관리실, 평가실, 운동실, 정신보건실, 성상담실 병실, 간호사실, 처치실, 오물처리실 등 방사선실, 임상검사실 모자보건실, 임산부실, 소아놀이실, 예방접종실 등 결핵관리실, 결핵필름실, 창고, 상담실, 방문진료실 소장실, 회의실, 사무실(보건과/의무과), 민원실 등 복도, 계단, 엘리베이터, 로비, 현관, 휴게실 등 출처 : 김진영 외. 최근 도시보건소의 공간구성과 면적배분의 경향에 관한 연구. 한국의료복지시설학회지. 12(2). 통권 24호. p.51-p 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 055

58 제 2 장 그림 2-5 봉화군 보건소의 1 2 3층 내부구조 출처 : 봉화군 보건소 홈페이지 보건복지부는 1994년 농어촌 의료서비스 개선사업 지침에서 표준보건의료장비목록 을 정하여 총 262종의 장비를 소개하였다. 이에는 응급처치(외과계), 일반진료(내과계), 치과진료 등의 진료장 비 142종과 방사선 임상병리 특수검사에 사용될 검사장비 55종, 소독실, 약국에 필요한 진료지원 장비 8종, 물리치료, 재활, 한방치료에 사용될 재활한방장비 20종, 건강증진, 결핵관리, 모자보건, 방문보건, 방역, 보건교육에 사용될 보건사업장비 34종이 포함되어 있다. 반면 1962년에 이상적으 로 제시된 보건소 표준시설기준은 현 장비기준에 비추어 종류 및 장비 목록에서도 현격한 차이를 보여 직 간접적으로 오늘날 보건소 발전을 보여 준다. 당시 보건소는 지방실정에 따라 서울특별시, 부산, 대구 등은 A급 보건소, 중간수준의 문화수준과 경제사정이 되는 곳은 B급, 경제사정이 빈약 한 군은 적어도 C급으로 구분하여 장비 설치 기준을 달리 설정하였으며, 다음과 같다 경제발전경험모듈화사업: 보건소중심 농어촌 보건의료개선사업

59 표 2-8 보건소 시설기준 : 1962 업무종별 각급별 시설기준 1급 2급 3급 보건교육 영사기, 마이크, 환등, 녹음기 마이크 환등 환등 보건통계 타자기(영문, 국문) 제도기, 계산기 타자기, 제도기 제도기 환경위생 수질검사기, 구충기, 소독기 동상 소독기, 구충기 방역 환자수송차량 모자보건 산파진찰대, 조산기, 어린이 체중기, 신장기 동상 동상 검사실 세균학적 검사실, 화학적 검사실, 임상병리학적검사실 세균학적검사실, 임상병리학적검사실 임상병리학 치과 치과 유닐 치료보철기 1체 치과유닐 X선 직접촬영기 100(mA) 간접촬영기(이동식 100mA), 기타 부속기재 1체 동상 동상 출처 : 이종학. 보건행정과 보건소 활동. 탐구당 년, 한 연구에 따르면 보건소의 장비 중 필름 자동현상기, 물리치료용 침대, 성인용 청진 기, 수은주형 혈압계, 현미경, 콤푸레서, 배양기 및 건조기, 경피신경 자극치료기, 방문보건차량, 치과유니트 및 의자, 원심분리기, 간접촬영 방사선장비, 적외선 치료기, 일반 방사선장비(필름카세 트포함), 간섭전류 치료기, 초음파 치료기 등은 보건소 보유율이 80% 이상으로 나타났다. 그러나 온풍 사출기, 치면청소 연마기, 한방용 천평, 휴대용 고속엔진, 양도락기, 관장세트, 위세척기, 소 아용 기관지내관, 초음파 세척기, 휴대용 치과진료의자, 불소이온 도포기, 게이지 및 캘리퍼, 세포 계수기, 피펫, 진탕기, 자외선 등, 성인용 기관지 내관, 방사선 사진판독기, 휴대용 저속엔진, 천평 저울 등은 보건소 보유율 10% 이하를 보였다. 6. 운영 보건소의 예산은 국비와 각 자치단체의 보조로 이루어지는데 1998년 한 자료에 따르면 전국 보 건소의 예산 평균 금액은 30억원 내외로 기초지방자치단체 예산 중 전국 평균 3.39%로 적은 편이 다. 행정구역에 따른 예산 현황을 볼 때 시 군 보건소는 국비 지원이 높은 반면 자치단체 보조금 액의 경우 특별시, 광역시 보건소에 비해 낮아 농어촌 지역의 예산 배정에 어려움이 있는 것으로 나타났다. 제2장 농어촌 보건소 조직의 구성 및 운영 057