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경민 전
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장, 8) 맹장주위 지방의 양. 비정상 충수는 급성 충수염의 소 견 즉 주로 확장된(지름>7 mm) 그리고 비후된 충수를 의미 하며, 충수주위 지방의 염증 소견은 염증성 작은 결절 및 선 상음영의 증가를 의미하며, 맹장 벽의 비후유무는 맹장과 연 결된 정상 상행결장벽과 비교하여 결정하였다.

2 김태훈 외: CT상 오진된 급성 충수염의 후향적 원인 분석 포는 21세-78세(평균 44세)였다. 각 병원 1명씩 총 2명의 복 부 영상의학 전문의가 총 94명 환자의 CT를 임상 정보를 모 르는 상태에서 급성충수염의 가능성을 염두에 두고 다음의 항 목들을 중심으로 후향적으로 분석하였다; 1) 비정상 충수의 유 무, 2) 충수주위 지방의 염증 소견, 3) 맹장주위 액체, 4) 맹 장주위 기체, 5) 충수결석, 6) 맹장 벽의 비후, 7) 소장의 확 장, 8) 맹장주위 지방의 양. 비정상 충수는 급성 충수염의 소 견 즉 주로 확장된(지름>7 mm) 그리고 비후된 충수를 의미 하며, 충수주위 지방의 염증 소견은 염증성 작은 결절 및 선 상음영의 증가를 의미하며, 맹장 벽의 비후유무는 맹장과 연 결된 정상 상행결장벽과 비교하여 결정하였다. 맹장주위 지방 의 양은 경도, 중등도, 풍부한 정도의 3단계로 나누었는데, 경 도는 맹장주위 1/3 이하를 지방이 감싸는 경우, 중등도는 1/32/3인 경우이고 풍부한 정도는 그 이상이다. 급성충수염의 CT 상 진단 기준은 비정상적인 충수의 소견, 혹은 충수결석과 충 수주위 염증 소견이 동반된 경우로 하였다(16). 통계적 유의 성은 SPSS 프로그램을 이용하여 Chi square test 와 Fisher s exact test를 이용하여 확인하였다. 나선식 CT 검사는 57명에서 GE Prospeed(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U. S. A.)를, 21명에서 GE HISpeed Advantage(GE medical systems, Milwaukee, WI, U.S.A.)를, 그리고 16명에서 LightSpeed Ultra(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U. S. A.)를 사용하였다. 경구 조영 제는 사용하지 않았으며, 150 ml의 비이온성 정맥 조영제 (Ultravist 300, Schering, Germany)를 자동주입기(Medrad, Pittsburgh, PA, U.S.A.)로 초당 3 ml의 속도로 주입 약 60 초 후에 촬영을 시작하였다. 절편두께 5-7 mm, 테이블 이동 속도 초당 5-7 mm, 피치 , 재구성간격 5-7 mm로 횡 격막 상연에서 골반강 하연까지 촬영하였다. 결 과 Fig. 1. Bar graph shows the incidence of findings of acute appendicitis misdiagnosed and diagnosed on CT respectively. (Note - MDG: misdiagnosed group, CG: control group, AA: abnormal appendix, PFI: periappendiceal fat inflammation, EF: pericecal extraluminal fluid, EA: pericecal extraluminal air, AT: appendicolith, CWT: cecal wall thickening, SBD: small bowel dilatation, AF: abundant pericecal fat) Figure 1은 급성 충수염의 오진군과 대조군의 CT 소견 분 석이다. 오진군 37명 중 27명(73%)에서 후향적으로 분석한 CT에서조차도 비정상 충수가 보이지 않았으며(Fig. 2, 3), 대 조군 57명 중에서는 13명(23%) 만이 보이지 않았다(p= 0.001). 충수주위 지방의 염증소견은 오진군에서 21명(57%), 대조군에서 50명(88%) (Fig. 4, 5) 보였다(p=0.001). 맹장 주위 액체는 오진군과 대조군에서 각각 15명(41%)과 19명 (33%)에서 보였다(p=0.477). 맹장주위 기체는 오진군에서 9 명 (24%), 대조군에서 14명 (25%) (Fig. 5) 보였다 (p= 0.901). 충수결석은 오진군과 대조군에서 각각 3명(8%)과 10 Fig. 2. CT scan with contrast media in a 28-year-old woman shows pericecal fat (arrow) to aid in visualization of appendix is minimal, contributing difficulty in diagnosis. Diagnosis of appendicitis was confirmed at surgery although no diagnosed on either preoperative or even retrospective evaluation of CT scan. Fig. 3. CT scan with contrast media in a 15-year-old man shows dilated loops of ileum (arrow), with collapse of colon (curved arrows). Note also minimal peritoneal fat, contributing difficulty in diagnosis. Appendicitis was confirmed at surgery although no diagnosed on either preoperative or even retrospective evaluation of CT scan. 92

abundant pericecal fat, allowing confident diagnosis of acute appendicitis. 명(18%)에서 보였다(p=0.001). 맹장 벽의 국소적 비후는 오 진군에서 14명(38%), 대조군에서 28명(49%) (Fig. 4, 5) 보 였다(p=0.28).

3 대한영상의학회지 2006;55:91-95 Fig. 4. CT scan with contrast media in a 32-year-old woman shows a distended appendix (arrow), periappendiceal inflammatory changes and focal cecal wall thickening (curved arrow) are easily identified due to abundant pericecal fat, allowing confident diagnosis of acute appendicitis. 명(18%)에서 보였다(p=0.001). 맹장 벽의 국소적 비후는 오 진군에서 14명(38%), 대조군에서 28명(49%) (Fig. 4, 5) 보 였다(p=0.28). 충수염은 충수주위 염증을 일으켜서 마치 소 장 폐색과 유사한 소장확장의 소견을 보일 수 있는데, 소장의 확장은 오진군에서 5명(14%) (Fig. 3), 진단군에서 4명(7%) 보였다(p=0.477). 맹장을 거의 완전히 감싸는 풍부한 지방은 오진군에서 3명 (8%), 진단군에서 25명 (44%) 보였다 (p=0.001). 고 찰 급성 충수염은 경험 많은 임상의사조차도 진단하기 어려울 정도로 다양한 임상양상을 보일 수 있다(17). 진단이 늦어져 천공이 발생하면, 급성 충수염의 우 하복부 염증이 복막염 및 골반 내 농양으로 진행되어 병의 이환율과 사망률이 증가한다. Mcburney 등(16)은 이 경우 신속한 진단과 초기 수술을 강 조하였으며, 이 당시 이들이 사용한 진단방법은 주로 환자의 병력청취와 신체검사였다. 그러나 최근 초음파 기계 및 나선 식 CT의 발달로 진단방법의 많은 변화가 일어났다(16). CT는 급성 충수염을 정확히 진단할 수 있는 검사로, 병의 진행 정도, 천공의 유무, 체형 그리고 충수의 해부학적 위치에 관계없이 높은 민감도와 특이도를 보이는 것으로 알려졌다 (16). Weltman 등(14)은 절편두께 5 mm 이하 나선식 CT가 10 mm로 촬영한 나선식 CT에 비해 비정상 충수(94% vs 69%), 충수결석(38% vs 19%), 충수주위 염증(98% vs 75%) 등의 발견율이 높다고 보고했다. 정맥 조영제 주입 후 CT는 비정상 충수의 발견율을 높이는데, 특히 경증의 충수염, 복강 내 지방이 적은 환자 그리고 천공성 충수염의 경우 진단에 많 은 도움을 준다(3, 4). 특히 천공성 충수염 시 남아있는 부서 진 충수의 발견에 도움을 줄 수 있다(16) (Fig. 5). 경구용 조 Fig. 5. CT scan with contrast media in a 72-year-old woman shows a abnormal appendix tip (long arrow), extraluminal air (short arrow), cecal wall thickening (curved arrow) and surrounding inflammatory changes, allowing confident diagnosis of perforated appendicitis. 영제 복용 후 CT도 급성 충수염의 가양성율을 낮추는 것으로 알려졌다(5). 이와 같이 충수염의 진단시 CT의 우수한 역할 에 대한 연구 및 논문이 많이 보고되었지만, 반대로 CT상 급 성충수염으로 진단하지 못한 경우에 대한 관심은 상대적으로 대단히 적다(15). 급성 충수염의 가장 흔한 오진 원인 중의 하나는 복강 내 적 은 양의 지방과 관련이 있다(8, 13). 복강 내 지방은 충수의 대조도를 높이는 자연적인 조영제라 할 수 있는데, 약간의 염 증조차도 쉽게 구분할 수 있다(15). 결국, 마른 환자에서 적 은 양의 복강 내 지방으로 CT상 충수를 정확히 구별하기 힘 들 수 있다. Malone 등(8)은 급성 충수염의 진단을 내리지 못 한 총 10예의 오진 중 8예에서 마른 환자였다. Lane과 Mindelzum (18)은 총 5예의 오진 중 3예가 복강 내 지방이 적은 환자였다. 본 연구에서는 복강전체 내의 지방의 양보다 맹장 주위 지방의 양으로 평가했는데 오진군에서 경도(Fig. 2, 3) 및 풍부한 지방은 각각 54%와 8%였고, 대조군에서는 각 각 21%와 44%로 대조군에서 통계적으로 의미 있는 (p=0.001) 풍부한 맹장 주위 지방이 있었으며, 맹장 주위를 감싸는 지방의 양이 많으면 많을수록 비정상 충수의 발견율이 높아지는 것을 알 수 있었다. 영상의학과 의사는 CT에서 급성충수염의 진단 시 일반적으 로 여러 소견을 종합하여 내린다(15). 즉 충수의 팽창 유무, 충수주위 염증 소견, 맹장 벽의 국소적 비후 그리고 충수결석 등의 소견을 종합적으로 보고 판단하며, 이러한 소견이 모두 보이면 명확한 진단을 내릴 수 있다. 본 연구에서 오진군과 대 조군을 비교하면 통계적으로 유의하게 오진군에서 이러한 CT 소견 즉 팽창된 충수, 충수주위 지방의 염증, 충수결석 그리고 풍부한 맹장주위 지방의 양 등의 소견들이 적은 것을 알 수 있 으며, 반대로 소장 확장의 충수염 이외의 다른 질환을 암시하 는 소견은 더 높은 비율을 보여, 이러한 차이가 오진군에서 수 93

4 1. Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200: Velanovich V, Satava R. Balancing the normal appendectomy rate with the perforated appendicitis rate: implications for quality assurance. Am J Surg 1992;58: Birnbaum BA, Jeffrey RB, Jr. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. AJR Am J Roentgenol 1998;170: Birnbaum BA, Balthazar EJ. CT of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994; 32: Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, Birnbaum BA. Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT. Radiology 1991; 180: Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190: Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998;93: Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1993;160: Lane MJ, Katz DS, Ross BA, Clautice-Engle TL, Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;168: Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999;213: Schuler JG, Shortsleeve MJ, Goldenson RS, Perez-Rossello JM, Perlmutter RA, Thorsen A. Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis? Arch Surg 1998;133: Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202: Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, Lawrason JN, McCabe CJ. Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;169: Weltman DI, Yu J, Krumenacker J, Huang S, Moh P. Diagnosis of acute appendicitis: comparison of 5- and 10-mm CT sections in the same patient Radiology 2000;216: Levine CD, Aizenstein O, Lehavi O, Blachar A. Why we miss the diagnosis of appendicitis on abdominal CT: evaluation of imaging features of appendicitis in correctly diagnosed on CT. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215: Williams GR. Presidential Address: a history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 1983;197: Lane MJ, Mindelzum RE. Appendicitis and its mimickers. Semin Ultrasound CT MR 1999:20;

5 19. White JJ, Santillana M, Haller JA Jr. Intensive in-hospital observation: a safe way to decrease unnecessary appendectomy. Am J Surg 1975;41: Hale DA, Jaques DP, Molloy M, Pearl RH, Schutt DC, d Avis JC. Appendectomy. Improving care through quality improvement. Arch Surg 1997;132: Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin N Am 1997;77: Babcock JR, McKinley WM. Acute appendicitis; an analysis of 1,662 consecutive cases. Ann Surg 1959;150: Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults: A prospective study. Ann Surg 1995;221: Von Titte SN, McCabe CJ, Ottinger LW. Delayed appendectomy for appendicitis: causes and consequences. Am J Emerg Med 1996; 14: Retrospective Evaluation of Acute Appendicitis Incorrectly Diagnosed on CT 1 Tae-Hoon Kim, M.D., Hyun Cheol Kim, M.D. 2 1 Department of Radiology Dankook University Hospital 2 Department of Radiology, East-West Neo Medical Center, Kyung-Hee University Purpose: The purpose of our study was to retrospectively evaluate the CT images of patients suffering with surgically proven appendicitis to determine the causes of missed diagnoses. Materials and Methods: We reviewed the pathology reports of the patients with surgically proven appendicitis from two hospitals during a 3-year period. Thirty-seven such cases with a misdiagnosis were identified and they served as our misdiagnosed group (17 females and 20 males, mean age: 58 years, age range 1568 years). These were cases that were misdiagnosed on preoperative abdominal CT. All 57 patients in the control group (30 females and 27 males, mean age: 44 years, age range: 2178 years) had undergone laparotomy for acute appendicitis and they had been correctly diagnosed preoperatively on CT. Two abdominal radiologists evaluated the following items from all 94 CT examinations: 1) an abnormal appendix, 2) periappendiceal fat inflammation, 3) pericecal extraluminal fluid, 4) pericecal extraluminal air, 5) appendicolith, 6) cecal wall thickening, 7) small bowel dilatation, and 8) the pericecal fat content. Statistical analysis was performed using a Chisquared test and Fisher s exact test. Results: Any abnormal appendix was not visualized, even retrospectively, in 27 (73%) of the 37 patients from the misdiagnosed group, whereas it was not visualized in 13 (23%) of the 57 patients in the control group (p=0.001). Of the patients who had been misdiagnosed, inflammation of the pericecal fat was observed in 21 patients (57%) as compared to 50 (88%) patients in the control group (p=0.001). Pericecal fluid and air were noted in 15 (41%) and 9 (24%) patients, respectively, in the misdiagnosed group and in 19 (33%) and 14 (25%) patients, respectively, in the control group, (p=0.477 and p=0.901, respectively). Appendicolith was found in 3 (8%) misdiagnosed subjects and in 10 (18%) of the controls (p=0.001). Focal cecal wall thickening was noted in 14 (38%) misdiagnosed patients and in 28 (49%) control patients (p=0.28). Small bowel dilatation was noted in 5 (14%) and 4 (7%) patients in the misdiagnosed and control groups, respectively (p=0.477). The numbers of patients showing abundant pericecal fat were 3 (8%) in the misdiagnosed group and 25 (44%) in the control group (p=0.001). Conclusion: The main causes of missed diagnosis of acute appendicitis on CT are: non-visualization of an abnormal appendix and a lower index of suspicion by the radiologist. Knowledge of the aforementioned factors may help to avoid the misdiagnosis of appendicitis and so improve the diagnostic accuracy. Index words : Appendicitis Abdomen, CT Address reprint requests to : Tae-Hoon Kim, M.D., Department of Radiology, Dankook University Hospital, 16-5 Anseodong Cheonan Chungnam , Korea. Tel Fax radiology@dankook.ac.kr 95

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±èÇ¥³â 533 Fig. 1. Dead zone. Nine echoes are positioned 2-10 mm below the scan surface with 1 mm distance. All nine echoes are clearly visualized. 534 Fig. 2. Vertical and horizontal measurement. 10 cm distance