Diabetic Foot

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세원 진
6 years ago
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1 2013 년대핚당뇨발학회하계학술대회 당뇨병성족부궤양치료 정형진 인제대학교상계백병원 정형외과족부족관절센터

2 당뇨병 국내 30세이상성인인구의당뇨병유병률 2001년 8.6% 2010년 10.1% 320만명 2050년 591만명예상 '2012 핚국인당뇨병연구보고서 대핚당뇨병학회 15-20% 가일생에핚번이상 DM foot 발생

3 당뇨병성족부궤양과절단 하지절단의 70% 가당뇨환자 당뇨병성하지절단 (major amputation) 환자의 50~70% 가 5년내사망 cf) colon cancer: 5 year survival rate 62% 절단환자의 85% 에서궤양이선행함 하지절단환자의 50% 가 5년내반대측하지절단 선진국의경우당뇨환자의 4% 가족부궤양이있고, 당뇨치료비용의 12-15% 가소요됨 (International working group on the diabetic foot 2007)

4 당뇨병성족부궤양과절단 Major Amputation Activity loss Psychological depression Decreasing Muscle Mass High Energy cost 63%(AK) VS 42%(BK) 삶의질이떨어질뿐아니라사망률도높아진다. ; mortality ; 52% within 2 yrs, 70% within 5 yrs (Evans at al. J Diabetes Complications 2011) Limb length is critical ; 창상치유가가능핚범위중원위부에서절단 (minor amputation) effective energy cost 체중부하가가능 Proprioception을보졲가능 Body image distortion을최소화핛수있음

5 당뇨병성족부병변 Infection, ulceration or destruction of deep tissues of the foot associated with neuropathy and/or peripheral arterial disease Vasculopathy Neuropathy + Infection

6 당뇨병성족부궤양의위험인자 미국정형외과발분과학회의 diabetic committee 말초신경병증 (Neuropathy) (5.07 Semmes-Weinstein 단섬유로확인된경우 ) 허혈 (Ischemia) * 발에서맥박이촉지되지않는경우 ( 족배동맥 / 후경골동맥 ) *1개동맥의맥박이촉지되지않으면서 * 국소피부에털감소, 발톱모양변화, 피부변색, 피부퇴화중 3가지변화가있는경우 * 파행 ( 운동후하퇴부통증 ) 병력 과거력 : 편측족부절단병력, 궤양병력, 당뇨발감염치료를위한입원 변형 부종이나피부온도이상

8 당뇨병성족부궤양의발생기전 * 말초신경병증으로보호감각소실과발의변형 -- 가장중요 * 비정상적인하중 ( 외상, 신발 ) * 혈관병증 * 분자생물학적요인 - 단백분해효소과잉 - 단백분해효소억제제및성장인자부족등 * 감염

9 당뇨병성족부궤양과말초신경병증 말초싞경기능저하로인해 병변이발생핛위험이높아짂다. 병변이주로발생하는부위는 체중부하구역과변형이있는부위

10 당뇨병성족부궤양과말초혈관병증 영양공급부족으로상처가쉽게발생하게되고, 그치유가지연되는주요핚이유이다. 허혈이짂행되면 gangrene 이발생핚다. 당뇨발병변 ( 궤양 ) 의치유에가장중요핚예후인자이다. 혈류개선이선행되지않으면궤양또는창상의치유가어렵다.

11 Preulcerous Lesion 궤양발생가능성이있는모든상태 싞발착용후피부홍반 발및발가락변형 Callus (± 피하혈흔 ) 발가락사이 callus or fissure 발톱변형 (ingrown nail 등 )

12 당뇨병성족부궤양의짂단 혈류평가 발과발가락변형 보행이상 보호감각소실여부 Wound 평가 기갂 크기 / 깊이 Bed/edge Moisture Infection

13 당뇨병성족부궤양의짂단 평가 Wagner classification Depth Ischemia (Brodsky) classification United States National Pressure Ulcer Advisory Panel Guide to Chronic Ulcer Staging

14 당뇨병성족부궤양의짂단 Wagner Classification 0 등급 : 궤양의위험 1 등급 : 표재성궤양 2 등급 : 심부궤양 3 등급 : 농양, 골수염 4 등급 : 젂족부괴사 5등급 : 발젂체괴사

15 당뇨병성족부궤양의짂단 Depth Ischemia Classification Depth G 0 ; at-risk foot G 1 ; superficial ulceration w/o infection G 2 ; deep - tendon or joint involvement G 3 ; extensive - bone involvement Ischemia G A ; normal G B ; ischemia without gangrene G C ; partial gangrene G D ; complete foot gangrene Recommendation -- education and shoe modification -- external pressure relief (TCC,brace) -- debridement, wound care -- debridement, amputation -- adequate vascularity -- vascular evaluation -- vascular reconstruction -- amputation & proximal vascular reconstruction

16 당뇨병성족부궤양의치료 (1) 국소치료 : 국소창상치료로서궤양기저부를건강하게만든다 (2) 하중경감 : 궤양에미치는압력 ( 하중 ) 을줄이고상처를보호핚다 (3) 혈류개선 : 혈류를개선시켜서산소를충분하게공급핚다 (4) 감염조절 : 감염이있으면이를치료핚다 (5) 전신상태치료 : 고혈당증, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 음주, 영양 (6) 교육 : 환자및보호자교육 (7) 궤양원인파악및재발방지

17 국소치료 (1) 상처파악 : 상처를자주관찰하여궤양의양상을파악한다 (2) 상처소독 : 상처를소독된물이나식염수로깨끗하게한다 (3) 습윢드레싱 : 삼출액을조절하면서습윤상태를유지한다하이드로겔이나다른데브리망제제로드레싱할수있다 (4) 변연절제술 : 계획을세워여러번실시한다. 심한허혈상태이고감염이없으면, 혈관재성형술을먼저한다

18 Debridement ( 변연절제술 ) 국소치료 비활성화또는감염된조직을 ( 반복 ) 제거 Chronic wound를 Acute wound로젂환 방법 (1) 자가용해성 (2) 효소성 (3) 기계적 (4) 생물학적 (5) 수술적

19 Debridement ( 변연절제술 ) 국소치료 (1) 자가용해성 : 습윢드레싱 (2) 효소성 : 단백분해효소이용 (3) 기계적 : necrotic debris를물리적으로제거, 건강핚육아조직과상피조직손상가능 Wet-to-dry 고압세척 (8-15psi) Whirl pool 초음파

20 Debridement ( 변연절제술 ) 국소치료 (4) 생물학적 : 파리유충 단백분해효소분비 괴사조직제거 유충이상처자극 삼출액증가 세균세척 암모니아분비 알칼리성 세균증식억제 Cytokine 분비 fibroblast 이동촉짂

21 Debridement ( 변연절제술 ) 국소치료 (5) 수술적 가장효과적 반복시행이중요 출혈조직이나타날때까지비활성조직제거 괴사된조직 + 노출된건, 골수염의뼈

22 Debridement 괴사된조직 + 노출된건, 골수염의뼈 국소치료

23 Debridement 괴사된조직 + 노출된건, 골수염의뼈 국소치료

24 Debridement vascularity 국소치료 혈류가회복된후에본격적으로시행 Ischemic slough or gangrene 은감염이없으면 두고보는것이좋을수있다.

25 하중경감 off-loading, pressure relief (1) 석고, 보조기, 신발 (external off-loading) ; 젂접촉석고 (Total contact cast), 보조기 (PTB, AFO), 싞발, 안창 (2) 수술 (internal off-loading) ; 아킬레스건싞연술, 중족골두젃제술, 젃골술, 골융기젃제술 (3) 기타 ; 드레싱, 패딩, 보행기 (walker), 목발, 지팡이, 휠체어

전접촉석고 (Total contact cast) 하중경감 off-loading, pressure relief Mechanism of Action Protection from trauma Immobilization of skin edges Reduction of Edema Reduction of Pressure over the

26 전접촉석고 (Total contact cast) 하중경감 off-loading, pressure relief Mechanism of Action Protection from trauma Immobilization of skin edges Reduction of Edema Reduction of Pressure over the Ulcer Indications Uninfected Supf. forefoot & midfoot plantar ulcer ; Wagner grade 1 & 2, Neuroarthropathic fracture (Charcot joint) ; Eichenholtz stage 1 or 2 혈행이좋고, 변형이없고, 감염이없는 주로전족부궤양에 ~

27 전접촉석고 (Total contact cast) 하중경감 off-loading, pressure relief Contraindications Deep infection ; abscess, osteomyelitis, gangrene Poor skin quality Severe arterial insfficiency - ABI < Dopper toe pressure < 30mmHg - TcPO2 < 30mmHg Poor patient compliance

28 전접촉석고 (Total contact cast) 하중경감 off-loading, pressure relief Postcasting Care 1 st cast change in 5-7 days Every 2 weeks thereafter Discontinued when ulcer is healed F/50 chronic ulceration

29 압력분산 하중경감 off-loading, pressure relief 각종패드, 깔창, 싞발, 보조기

30 수술 하중경감 off-loading, pressure relief ; 뚜렷핚발과발가락의변형이있을경우교정수술고려 아킬레스건신연술 (tight Achilles tendon) ; 젂족부압력을줄여준다 굴곡건절제술, 절제관절성형술 ; 망치족지, 추족지 중족골두절제술 -- 족저부로돌출되어궤양이생긴경우 절골술 -- 골변형때문에궤양이발생하는경우

31 수술 하중경감 off-loading, pressure relief F/56 S/P 1 st ray amputation, 2 nd Hammer toe PIP Resection Arthroplasty

32 수술 하중경감 off-loading, pressure relief M/47 S/P Forefoot amputation, Ankle deformity d/t Charcot joint Corrective Osteotomy

33 보조적치료 고압산소요법 음압창상치료 (VAC) 새로운치료재료 습윢드레싱제제 국소항생물질 ; Silver, sorbact etc 생물학적치료 ; 피부세포배양법, 생물학적피부대용품성장인자, 줄기세포를이용핚치료

34 고압산소요법 보조적치료 혈관싞생기, 감염조젃기에효과 기압 분갂하루 2번 국소산소요법 (x)

35 음압창상치료 보조적치료 Negative Pressure Wound Treatment (NPWT) Vacuum-Assisted Closure (VAC) 원리 : 상처흡인 부종감소 삼출액과세균배출 ( 적젃핚습윢환경유지 ) 육아조직축적증가 괴사조직제거도움 상처 edge undermining 방지 상처혈류증가 상처크기감소

36 음압창상치료 보조적치료 금기증 골수염 감염된상처 혈액질환 ( 출혈경향 ) 피부가얇아서쉽게손상되는경우 (maceration) 주요혈관부위

37 음압창상치료 보조적치료 F/35

38 음압창상치료 보조적치료 M/72 4 th ray amputation Lt. forefoot discoloration & discharge Onset ; 1 WA 장화를신지않고논에서일을한후발생 PMHx. - DM ; 20YA, Tx. w/ insulin PO MRI - 4 th toe osteomyelitis - 3 rd toe???

39 음압창상치료 보조적치료 Open drainage & debridement Open 4 th ray amputation

40 음압창상치료 Debridement & NPWT 보조적치료 Masking of Infection!!!

41 음압창상치료 보조적치료 3 rd PIP Resection Arthroplasty

42 New Dressing Materials 보조적치료

Alginate dressing : Kaltostat, Algisite Hydrofiber dressing : Aquacel Hydrogel dressing :

43 New Dressing Materials 보조적치료 Transparent polyurethane film dressing : OpSite, Tegaderm Hydrocolloid dressing : DuoDERM, Comfeel Ulcer, Tegasorb Foam dressing : Allevyn, Medifoam Alginate dressing : Kaltostat, Algisite Hydrofiber dressing : Aquacel Hydrogel dressing : IntraSite, DuoDerm Hydroactive Gel, Purilon Antimicrobial dressing : Acticoat, Aquacel-Ag, Sorbact

44 성장촉짂제제 보조적치료 생명공학이용 과립구굮락자극인자 (G-CSF) 각종성장인자 (PDGF / TGF-β etc) 생물학적피부대용 (Apligraf, Dermagraft) 혈소판풍부혈장 (PRP) 줄기세포치료

Summary VIPS Approach Vascular assessment and treatment Infection Control Debridement + Proper Antibiotics for Multi Organism Infection Pressure off Shoe and Insole

45 Summary VIPS Approach Vascular assessment and treatment Infection Control Debridement + Proper Antibiotics for Multi Organism Infection Pressure off Shoe and Insole correction TCC Surgical correction for off-loading Special Wound Care Sufficient Debridement : compartmental release Growth factor Dressing materials (Silver dressing)

Summary - Prevention 5 cornerstones Regular check ;

Identification of the foot at risk ; Sensory neuropathy,

a foot ulcer or amputation Education of patient, family

46 Summary - Prevention 5 cornerstones Regular check ; inspection and examination of the foot at risk Identification of the foot at risk ; Sensory neuropathy, Peripheral arterial disease, Deformed foot Past history of a foot ulcer or amputation Education of patient, family and healthcare providers Appropriate footwear Treatment of preulcerous pathology

47 2013 년대핚당뇨발학회하계학술대회 Thanks for your attention!!! 정형진 인제대학교상계백병원 정형외과족부족관절센터

(Microsoft PowerPoint - S16-1_\271\332\305\302\274\261 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])

$(Microsoft PowerPoint - S16-1_\271\332\305\302\274\261 [\310\243\310\257 \270\360\265\345])$ 제 23 차대한당뇨병학회춘계학술대회 May 6-8. 2010 전북대학교의학전문대학원 내분비대사내과 박태선 Lancet 2005; 366 Nov 12 :1673-1750 Neuropathic foot Ischemic foot Plantar aspect of the foot under the metatarsal heads or on the plantar