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보강 석
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1 Original Articles & Case Reports 당뇨병성족부궤양을가진환자에서변형된진공보조봉합을이용한음압창상치료법의경험 메리놀병원내과 1, 정형외과 2 김봉재 1, 석지혜 1, 조아라 1, 하종건 1, 정찬우 1, 박성오 1, 박형택 2, 김미경 1 Negative-Pressure Wound Therapy Using Modified Vacuum-Assisted Closure in Patients with Diabetic Foot Ulcers Bong Jae Kim 1, Ji Hye Suk 1, A Ra Jo 1, Jong Kun Ha 1, Chan Woo Jung 1, Seong Oh Park 1, Hyung Taek Park 2, Mi Kyung Kim 1 1 Department of Internal Medicine, 2 Department of Orthopedic Surgery Maryknoll Medical Center, Busan, Korea Abstract 122 Diabetic foot ulcers (DFU) are common and serious complications of diabetes mellitus. The prognosis of DFU may be very poor even during early stages depending on the general conditions of patients, and amputation is often required to manage DFU. Various therapeutic approaches to DFU have been introduced, and among these negative-pressure wound therapy using vacuum-assisted closure (VAC-NPWT) is particularly noteworthy. We performed VAC-NPWT in three patients with complicated DFU. We used a modified VAC-NPWT protocol, which used wall suction and curavac. Dressing changes were performed every week, which was longer than standard method. All of our cases improved with granulating wound beds and were cleared of bacterial infection by the end of modified VAC therapy. These modifications reduced the costs of VAC-NPWT without introducing associated side effects. We recommend the active application of VAC-NPWT for complicated DFU, although this recommendation should be confirmed by large randomized controlled studies. (J Korean Diabetes 2011;12: ) Keywords: Diabetic foot ulcer, Negative-pressure wound therapy, Vacuum-assisted closure 서론 당뇨병성족부궤양 (diabetic foot ulcer, DFU) 은당뇨병에동반되는매우심각한합병증으로당뇨병환자의사망률을 2 배이상증가시키며비외상성하지절단원인의절반이상을차지한다 [1,2]. 뼈, 인대등이노출되는 DFU 는전신상태가불량한사람에서주로발생하며하지절단이필요한경우가많다 [2]. DFU 는병태생리적으로신경병증, 하지허혈, 감염, 변형의여러원인이복합적으로동반되고 [2-4], 치료에오랜시간과많은비용이소요되어심각한보건학적및경제적문제를야기한다. 만성적인 DFU 를효과적으로치료하기위한다양한치료법이개발되어왔으며그중진공보조봉합 (Vacuum-Assisted Closure, VAC) 을이용한음압창상 치료법 (Negative-Pressure Wound Therapy, NPWT) 은매우주목할만한방법이다 [5]. 다기관무작위대조군연구에서 VAC-NPWT 가심각한 DFU 에서고식적인치료방법만큼안전하면서, 상처치유속도를개선시키고, 하지절단율을줄였다 [6-8]. 컴퓨터조절진공펌프와드레싱용스폰지, 부착성드레싱제재, 배기튜브등으로구성된상품화된시스템 (V.A.C R ATS; KCI, San Antonio, Texas, U.S.A) 이있으나높은비용으로국내에서는난치성만성창상이나욕창, 심각한외상후창상등에제한적으로사용되고있다 [9,10]. 최근국내논문에서비용문제를해결하기위해컴퓨터 - 조절진공펌프대신벽흡인기 (wall suction) 를이용한변형된방법으로만성창상을치료한결과를보고하였다 [11-13]. 이에저자들은세명의심각한 DFU 환자에서고가의 교신저자 : 석지혜, 부산광역시중구대청동 4 가 12 번지메리놀병원내과, Jihyesuk@gmail.com

당뇨병성족부궤양을가진환자에서변형된진공보조봉합을이용한음압창상치료법의경험 V.A.C R ATS 대신국내회사에서상품화된드레싱제재를이용하고, 드레싱교체간격을연장하였으며벽흡인기를이용한변형된치료법을사용하여비용을절감시키면서도세환자모두에서 DFU 를성공적으로치유하였기에그결과를보고하고자한다. 1.

발목과발에대한 X 선검사상뼈의골편형성이나파괴소견은관찰되지않았다. 임상소견상 37.8 도이상의발열을보이고, 혈액검사상경한백혈구증가와 C- 반응단백질 (C-reactive protein; CRP), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate; ESR) 의증가가관찰되어전신적감염을동반한연조직염에준해항생제가투여되었다.

치료시작 2 주내국소적감염소견의소실이관찰되었으며, VAC-NPWT 적용 3 주후궤양부위에대한미생물배양검사상음성을보였다. V A C- NPWT 를 6 주간시행한후왼쪽발등의궤양면적이 86.7% 감소하였다. 이후 VAC-NPWT 를종료하고젖은드레싱 ( w e t d r e s s i n g ) 을 2 주간추가로시행하였으며치료후궤양이완전히상피화되었다.

2 당뇨병성족부궤양을가진환자에서변형된진공보조봉합을이용한음압창상치료법의경험 V.A.C R ATS 대신국내회사에서상품화된드레싱제재를이용하고, 드레싱교체간격을연장하였으며벽흡인기를이용한변형된치료법을사용하여비용을절감시키면서도세환자모두에서 DFU 를성공적으로치유하였기에그결과를보고하고자한다. 1. 증례 ( 남 /27 세 ) 10 년전에제 1 형당뇨병으로진단받고, 4 년전부터인슐린펌프를사용하였으며입원 3 주전왼쪽발목부위에물집이생긴후상처가악화되었다. 입원당시왼쪽발등과발목에각각 cm 및 cm 크기의깊은궤양이관찰되었고노란색고름이나오고있었으며, 주변에발적, 열감, 압통이동반되었다. 발목과발에대한 X 선검사상뼈의골편형성이나파괴소견은관찰되지않았다. 임상소견상 37.8 도이상의발열을보이고, 혈액검사상경한백혈구증가와 C- 반응단백질 (C-reactive protein; CRP), 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate; ESR) 의증가가관찰되어전신적감염을동반한연조직염에준해항생제가투여되었다. 좌측발등동맥에서맥박이감지되었고, 발목상완압력지수 1.00 으로혈관병증을의심할만한소견은관찰되지않았다. 죽은조직제거술 (debridement) 후인대와근육이노출되었다. 치료 1 주내백혈구수치가정상화되었고, 4 주경 C- 반응단백질은정상수치를보였다. 치료시작 2 주내국소적감염소견의소실이관찰되었으며, VAC-NPWT 적용 3 주후궤양부위에대한미생물배양검사상음성을보였다. V A C- NPWT 를 6 주간시행한후왼쪽발등의궤양면적이 86.7% 감소하였다. 이후 VAC-NPWT 를종료하고젖은드레싱 ( w e t d r e s s i n g ) 을 2 주간추가로시행하였으며치료후궤양이완전히상피화되었다. 동맥에협착및폐쇄의증거는발견되지않았다. 죽은조직제거술및항생제투여등치료 1 주후육안소견상국소적감염소견은관찰되지않았으며, 3 주내백혈구수치가정상화되었고, C- 반응단백질의지속적감소를보였다. VAC-NPWT 를 7 주간시행한후궤양의 70% 가상피화되었다. 3. 증례 ( 여 /47 세 ) 10 년전제 2 형당뇨병진단후경구혈당강하제를복용하여왔으며만성신장질환이동반되었다. 왼쪽발등에발생한 DFU 로타병원에서입원치료를받았으나호전이없어본원으로전원되었다. 내원시발등에노란색가피로덮힌 cm 의궤양이있었고, 화농성분비물이관찰되었으며, 궤양주변의부종이동반되어있었다. 죽은조직제거술을통해가피를 A B 증례 ( 여 /76 세 ) (Fig. 1) 23 년전제 2 형당뇨병진단후경구혈당강하제와인슐린을투여받아왔다. 내원 10 여일전왼쪽발등에상처가생긴후점차상처가악화되었고, 발목의통증과부종이발생하며보행이어려워졌다. 왼쪽발등대부분을차지하는 cm 크기의궤양이관찰되었다. 인대와근육이노출되었고괴사조직, 고름, 주변발적, 발열, 압통, 부종이동반되었다. 혈액검사상백혈구와 C- 반응단백질이증가된소견이보이며, 왼쪽발에대한 X 선검사상뼈의변형이나파괴소견은관찰되지않았다. 동맥조영컴퓨터단층촬영상하지 C Fig. 1. Wound status of patient no.2. (A) Pre-debridement. (B) Postdebridement. (C) Post-vacuum-assisted closure therapy, after 5 weeks.

O r i g i n a l A r t i c l e s & C a s e R e p o r t s 124 제거후인대와근육이노출되었다. X 선소견상뼈에는특이소견관찰되지않았다. 경한체온상승외발열은관찰되지않았으나, 혈액검사상백혈구와 C- 반응단백질이증가된소견을보였다. 좌측발등동맥에서맥박을감지할수있었고, 발목상완압력지수 0.

3 O r i g i n a l A r t i c l e s & C a s e R e p o r t s 124 제거후인대와근육이노출되었다. X 선소견상뼈에는특이소견관찰되지않았다. 경한체온상승외발열은관찰되지않았으나, 혈액검사상백혈구와 C- 반응단백질이증가된소견을보였다. 좌측발등동맥에서맥박을감지할수있었고, 발목상완압력지수 0.90 으로경한말초동맥병변이의심되나음압요법의시행은가능한상태였다. 치료 2 주후백혈구수치가정상화되었고, C- 반응단백질은지속적인감소양상을보였으며, VAC-NPWT 적용 1 주후궤양부위에대한미생물배양검사상음성을보였으며, 육안소견상감염소견은관찰되지않았다. VAC-NPWT 를 9 주간시행후약 70% 정도상피화가이루어졌으며이후상처는이차봉합하였다. 환자들의임상특징과 DFU 의상태및경과, VAC- NPWT 의설정을 Table 1 에요약하였다. 제 1 형당뇨병환자가한명이고제 2 형당뇨병환자가두명이며이들의당뇨병유병기간은모두 10 년이상으로망막병증과신경합병증을동반하고있었고혈당조절이불량하였다. 궤양의중증도는 Wagner s grade system 에따라분류하였으며, 세증례모두골수염의소견은관찰되지않았으나농양을동반한깊은궤양으로 grade 3 에해당된다. 궤양면적은길이와폭을측정하여계산하였다 [ 궤양면적 (cm²) = 궤양의길이 궤양의폭 π / 4 ]. 발목상완압력지수와동맥조영컴퓨터단층촬영을통해하지혈관상태에대해평가하였으며, 궤양부위의미생물배양검사및감염상태에대한평가를통해적절한항생제를사용하였고, 세명의환자모두에서음압요법적용전 1 회에한해서외과적죽은조직제거술을시행하였다. 드레싱제재는외국에서상품화된 V. A. C R GranuFoam TM 을사용하는대신비용이저렴하고, 3 Fig. 2. Materials used in the application of vacuum-assisted closure therapy include a polyurethane foam (1), suction head (2) and non-collapsible tube (3). 1 2 벽흡인기에연결이가능한국내에서개발된 CuraVAC R ( 대웅제약, 한국 ) 을이용하였다 (Fig. 2). 상처크기에맞게재단된폼드레싱으로궤양내부를채운후필름드레싱제재로고정및밀봉후흡입헤드를통해배기튜브를연결하였다. V.A.C R ATS 대신배기튜브를벽흡인기에연결하여 120 mm Hg 전후의음압을연속적으로유지하였다. 부착성드레싱제재가벗겨져음압유지가안되는경우를제외하고는 7 일간격으로드레싱을교체하였다. 고찰 DFU 의발생기전에는말초신경병증에의한감각의이상, 혈류장애, 감염및변형등의복잡한병태생리가관련되어있고, 기존연구에서혈당조절이잘되지않는경우, 궤양이크고깊은경우, 신경병증, 눈및신장의손상, 궤양및절단의과거병력, 허혈등이있는경우치료에걸리는시간이길고하지절단의위험이높다 [2-4]. VAC-NPWT 는상처에음압을형성하는비침습적인치료법으로세포간질부종을최소화하면서습윤환경을제공해주며, 혈종등의축적을방지하고, 조직내세균집락을감소시키고, 상처에미세혈류증가와육아조직생성을촉진하고, 조기에상피화를형성하도록도와주는것으로알려져있다 [5,14-16]. Banwell 등은국소적인상처에적용한음압창상요법이상처에서발생하는통증을감소시켜주는것으로보고하고있다 [17]. VAC-NPWT 는장기적용에따른부종, 발적, 허혈, 감염등의문제가발생할수있으며, 조직허혈이있는경우음압에의해괴사가더진행될수있으므로음압창상요법의적용을피해야한다 [18]. DFU 치료에대한다기관무작위대조군연구에서 VAC-NPWT 가고식적인치료법과비교시비슷한안전성을가지면서빠르고효과적인치료법으로보고되고있다 [6-8]. Blume 등의연구에서 VAC- NPWT 군이고식적치료군에비하여유의하게궤양회복율이높고 (43% vs 29%), 하지절단율이낮았다 (4% vs 10%)[6-8]. Amstrong 등의연구에서도 VAC- NPWT 치료군이고식적인치료군에비해완전궤양회복율이유의하게높았고 (56% vs 39%) 육아조직형성이더빨랐다 [7]. VAC-NPWT 군에서궤양의 75% 상피화에는평균 68 일이, 완전상피화에는평균 96 일이걸렸다 [7]. 두연구모두에서감염, 연조직염, 골수염등의부작용및합병증등의발생빈도와중증도는크게차이가나지않았다 [6-8]. Eginton 등의연구에서도유사한상처에대해 VAC-NPWT 가

4 당뇨병성족부궤양을가진환자에서변형된진공보조봉합을이용한음압창상치료법의경험 젖은드레싱치료에비하여상처깊이를 7.7%, 상처용적을 0.1% 더감소시킨결과를보였다 [6-8]. VAC-NPWT 는창상치료에있어서안전하고빠르며효과적이나특수한장비와고가의비용으로국내에서널리쓰이지못하고있다. 복등은기존의젖은드레싱에반응하지않는난치성욕창을가진 10 명의환자에게 V.A.C R ATS 를적용하여창상의호전과조직학적호전을보고하였다 [9]. 이등은일차봉합이나피부이식이불가능하였던심각한외상성연부조직결손을가진 33 명의환자에게 V.A.C R ATS 를적용해평균 25 일만에상처크기가 32% 감소됨을보고하였다 [10]. 최근 국내에서 VAC-NPWT 의비용문제를해결하고, 보편적사용을위한노력이있어왔다. 박등은벽흡인기를이용한지속적음압방식을적용한변형된 VAC-NPWT 방법을보고하여 V.A.C R ATS 보다낮은비용으로만성창상의효율적인치료를위한방법을제시하였고 [13], 이등은벽흡인기와메디폼 B R ( 일동제약, 한국 ) 를욕창치료에이용하기도하였다 [12]. 배등은벽흡인기를이용하고소독된스펀지와배액관으로창상을밀봉하는방법을고안하여 18 명의 DFU 환자에서치료하여 16 예에서평균 18 일후건강한육아조직이형성됨을보고하였다 [11]. Table1. Summary of clinical characteristics, wound states and VAC-NPWT settings of patients Patient number Age (yr) Gender Male Female Female History of smoking Never Never Never HbA1c (%) Type of diabetes mellitus Duration of diabetes mellitus (yr) Diabetic Autonomic neuropathy Present Present Present complication Peripheral neuropathy Present Absent Present Nephropathy Microalbuminuria Microalbuminuria Azotemia Retinopathy Moderate NPDR PDR Severe NPDR Site of ulcer Left dorsum Left dorsum Left dorsum Grade of foot ulcer (Wagner) Inflammatory WBC (/mm 3 ) 10,100 12,000 38,800 markers hscrp (mg/l) ESR (mm/hr) Ankle-Brachial Right side 1.04 NA 0.99 Index Left side 1.00 NA 0.92 Patency of peripheral artery evaluated by CT angiography NA No obstruction NA Cuture results from wound swab MSSA, S. agalactiae MSSA, S. agalactiae S. agalactiae (MRCNS) Interval of VAC dressing change (day) Length of treatment (day) Length of VAC dressing used (day) Wound area Before treatment (cm 2 ) After treatment (cm 2 ) Decrease of wound area (%) VAC, vacuum-assisted closure; NPWT, negative-pressure wound therapy; NPDR, non-proliferative diabetic retinopathy; PDR, proliferative diabetic retinopathy; WBC, white blood cell; hscrp, high-sensitivity C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; NA, non-assessment; MSSA, methicillin-sensitive stapylococcus aureus ; MRCNS, methicillin-resistant coagulase negative staphylococci.

5 O r i g i n a l A r t i c l e s & C a s e R e p o r t s 126 저자들은앞서보고된국내연구의치료방법을참고하고변형하여비용감소를위해스폰지및부착드레싱재제는 V.A.C R ATS 대신낮은비용의국내생산된 CuraVAC R 을사용하였고, 컴퓨터조절진공펌프대신벽흡인기를이용하였으며, 드레싱교체주기를 2-3 일간격에서 7 일간격으로연장하였다. 이러한변형된 VAC-NPWT 적용에도 70% 이상의상피화가치료시작후 6~9 주에이루어졌다. HbA1c 가 9% 이상으로혈당조절이매우불량하고신경합병증, 망막합병증과감염을동반하였으며 Wagner grade 3 의고위험 DFU 환자들임을고려했을때본증례의결과를통해 VAC-NPWT 가당뇨병성족부궤양의치료에서효과적으로보인다. V.A.C R ATS 를이용한기존방법과이논문의 CuraVAC R 및벽흡인기를이용한변형된방법의비용을산출하여보면, 6 주간 VAC-NPWT 을시행한다고가정시각각 150~200 만원과 50~60 만원이다. 따라서, 본연구에서의변형된 VAC-NPWT 방법은비용대비효과부분에서매우주목할만하다. VAC-NPWT 적용시전통적으로비감염상처에대한드레싱교체는 48 시간에서 72 시간간격으로이루어졌고, 감염된상처의경우더잦은드레싱교체를통해상처에대한면밀한관찰을권유하고있다 [19]. 하지만, 환자의임상양상및상처상태에따라드레싱교체간격은가변적일수있고, 기존권유된시간간격이적절하다고단언할수없다 [19,20]. 권유된간격이상으로폼드레싱이상처에적용된경우폼드레싱내로조직이자라들어가드레싱제재의제거가어려울수있고, 깊은상처나감염된상처의경우혈관노출및약화로심각한출혈및감염악화의위험성이증가될수있으며, VAC- NPWT 장기적용시추가적인감염, 상처부위의변형, 허혈등이발생할수있다 [6-8, 18-20]. 본증례에서드레싱간격을 7 일로연장하였으나드레싱교체시문제점이발견되지않았으며, VAC-NPWT 의적용기간동안추가적인감염, 허혈, 상처의변형, 심각한출혈등의부작용은발생하지않았다. 저자들은 3 명의고위험의 DFU 환자에서변형된 VAC-NPWT 치료법을적용하여비용을줄이면서심각한부작용없이 DFU 가호전됨을경험하였다. 대규모의전향적대조군연구가필요하겠지만비용문제로기존에충분히활용되지못하였던 V A C- NPWT 를변형된방법을통하여보다적극적으로사용하는것을고려해야하겠다. 참고문헌 01. S Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366: S Most RS Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals. Diabetes Care 1983;6: S Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, Wagner EH. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22: S Mayfield JA, Reiber GE, Nelson RG, Greene T. A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians. Diabetes Care 1996;19: S Argenta LC Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38: S Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care 2008;31: S Armstrong DG Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366: S Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR, Towne JB, Cambria RA. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003;17: S Bok SK, Yoon JM, Jo KJ, Oh SH, Hong JH, Lee YJ, Kim YM. The effect of vacuum-assisted closure (V.A.C.) therapy in pressure ulcer. J Korean Acad Rehabil Med 2005;29: S Lee KB, Choi J, Moon ES, Yoon TR, Lim KY. Negative pressure wound therapy for traumatic soft tissue defects. J Korean Fract Soc 2006;19: S Bae SY, Lee CW, Seo IS. Wall-suction assisted vacuum sealing for treatment of infected diabetic foot ulcer. J Korean Foot Ankle Soc 2004;8: S Lee JH, Yang HJ. Application of medifoam B(R) & negative pressure therapy for the auxiliary treatment of pressure sore. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 2004;31: S Park MC, Lee IJ, Lee JH. Simple and effective negative pressure therapy in chronic wound. J Korean Soc Plast Reconst Surg 2002;29: S Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38: S Shirakawa M, Isseroff RR. Topical negative pressure devices: use for enhancement of healing chronic wounds. Arch Dermatol 2005;141: S S m i t h N. T h e b e n e f i t s o f VAC t h e rapy i n t h e m a n a g e m e n t o f p re s s u re u lce r s. B r J N u r s

6 당뇨병성족부궤양을가진환자에서변형된진공보조봉합을이용한음압창상치료법의경험 2004;13: S Banwell PE. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999;8: S Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int 2002;23: S V.A.C. therapy clinical guidelines. A reference source for clinicians. San Antonio, Tx: Kinetic Concepts Inc.; S Stawicki SP, Grossman M. "Stretching" negative pressure wound therapy: can dressing change interval be extended in patients with open abdomens? Ostomy Wound Manage 2007;53:

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R