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1 PSJHJOBM! BSUJDMF 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 4 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 4. pp , 2011 난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 성균관대학교의과대학강북삼성병원정형외과 박세진 이승희 박헌용 김장환 신헌규 김유진 최재열 Clinical Analysis of Intractable Diabetic Foot Ulcers: Accessing Risk Factors Se-Jin Park, M.D., Seung-Hee Lee, M.D., Hun-Yong Park, P.A., Jang-Hwan Kim, M.D., Hun-Kyu Shin, M.D., Eugene Kim, M.D., Jae-Yeol Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: Diabetic foot ulcer is one of the most important diabetic complications because it increases the risk of amputations. Moreover, it lowers the quality of patients life and increases the social medical expenses. Authors analyzed risk factors of intractable diabetic foot ulcer using retrospective study. Materials and Methods: From January 2007 to December 2010, 40 patients who could not achieve complete healing despite more than 12 weeks of proper management among who had been diagnosed and treated as diabetic foot ulcer at our hospital were included and evaluated retrospectively. We compared the risk factors between two groups who were finally treated by amputation and non-amputation. Results: The sample was composed of 31 male patients (77.5%) and 9 female patients (22.5%). Comorbidity including hypertension and hyperlipidemia were 77.5% and 80% each. By Wagner classification, 30 patients (80%) had ulcerative lesion over the grade 3. From bacteriology results, 29 patients (72.5%) had polybacteria infection. 35 patients (87.5%) had neuropathy and 26 patients (65%) had vascular stenosis at least one level. The mean initial ankle-brachial index and toe-brachial index were and In comparison between amputation group and non-amputation group, ulcer severity, number of stenotic vessel and initial ankle-brachial index/toe-brachial index had statistical significance. Conclusion: The most commonly risk factor of intractable diabetic foot ulcer was peripheral neuropathy reaching 87.5% of cases. In comparison with non-amputation group, ulcer severity according to Wagner classification, number of stenotic vessel and initial ankle-brachial index/toe-brachial index were demonstrated as a risk factor of amputation in intractable diabetic foot ulcer. Key Words: Intractable diabetic foot ulcer, Risk factor Received: October 18, 2011 Revised: November 7, 2011 Accepted: November 15, 2011 Jae-Yeol Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, 78 Saemunan-gil, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: morrice.park@samsung.com * 본논문의요지는 2011 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 서론당뇨병은대표적인만성대사성질환으로전세계적으로이의발생은꾸준히증가하고있다. Danaei 등 1) 에의하면당뇨병환자수가전세계적으로 2008년에약 3억 5천만명으로기하급수적으로늘어나고있는추세이며유병률도 10% 에근접하고있는것으로나타났다. 2010년국민건강

난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 보험공단의발표에따르면우리나라당뇨병유병률은약 10% 로나타났고당뇨병환자는 202만명으로집계되었으며 5년전에비해 24% 나증가하였다. 일부에서는치료받지않고있는당뇨병환자를포함한다면국내의당뇨병환자는 500만명을이미넘어섰을것으로추정하고있다.

2) Boulton 3) 에의하면당뇨병성족부병변은당뇨병환자의약 5~10% 가평생동안한번이상경험하며, 3% 는하지절단을경험한다고한다.

Most와 Sinock 5) 그리고 Waugh 6) 에의하면당뇨병성족부궤양은비당뇨병성족부궤양의발생보다 17배높고, 하지절단의위험은 15~70배높아서, 비외상성하지절단의 50% 이상을차지한다고알려져있으며, 당뇨병환자에서당뇨병성족부궤양이한번발생하면발생하지않은환자보다치명률이 2배정도높은것으로보고되고있다.

2 난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 보험공단의발표에따르면우리나라당뇨병유병률은약 10% 로나타났고당뇨병환자는 202만명으로집계되었으며 5년전에비해 24% 나증가하였다. 일부에서는치료받지않고있는당뇨병환자를포함한다면국내의당뇨병환자는 500만명을이미넘어섰을것으로추정하고있다. 최근인슐린의적극적인사용과다양한당뇨병치료약제의개발로당뇨병환자의생존기간이길어지면서당뇨병의급성대사성합병증보다는만성합병증의예방과치료에대한관심이더욱높아지고있다. 당뇨병의대표적인만성합병증으로는신병증, 망막병증및족부병변등이있으며, 그중족부병변의발생은신병증, 망막병증에비해오히려증가된것으로보고되고있다. 2) Boulton 3) 에의하면당뇨병성족부병변은당뇨병환자의약 5~10% 가평생동안한번이상경험하며, 3% 는하지절단을경험한다고한다. Ramsey 등 4) 은매년당뇨병환자의 2% 에서족부궤양이발생한다고보고하였고이러한족부궤양은일단발생하면치료가어려워장기간의입원치료가필요하며치료되지않는난치성당뇨족부궤양을가지는경우가많고, 이로인한경제적, 사회적문제가중요한문제로대두되고있을뿐만아니라당뇨병환자의사망과밀접한연관을가지고있다. Most와 Sinock 5) 그리고 Waugh 6) 에의하면당뇨병성족부궤양은비당뇨병성족부궤양의발생보다 17배높고, 하지절단의위험은 15~70배높아서, 비외상성하지절단의 50% 이상을차지한다고알려져있으며, 당뇨병환자에서당뇨병성족부궤양이한번발생하면발생하지않은환자보다치명률이 2배정도높은것으로보고되고있다. 3,7,8) 또한, 국내현황에대한발표에따르면당뇨병관련의료비용의약 20% 가족부질환의치료에사용되는것으로알려져있으며당뇨병을동반하지않는궤양보다 2배이상의의료비용과 1.7배의입원기간을필요로하는것으로확인되었다. 9) 이러한결과는난치성당뇨병성족부궤양이상당한입원기간과이로인한치료비용을증가시킴으로써발생된결과로최근난치성당뇨병성족부궤양에대한다양한치료방법이개발되고적극적인치료시도를하고있으나여전히치료가어려운상태이 다. 10) 이에저자들은 12주이상의내과적치료 ( 항생제및혈관확장제 ) 및외과적치료 ( 변연절제술, 항생제함유구슬삽입술등 ) 에도완치되지않는즉, 지속적으로궤양성병변을가지는난치성당뇨족부궤양을가진환자에대한임상적고찰을통해, 이러한난치성당뇨족부궤양을유발하는위험인자에대한분석을하고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2007년 01월부터 2010년 12월까지본원정형외과에서당뇨병성족부궤양으로진단받고치료받은환자중 12주이상의내, 외과적적절한치료에도불구하고완치되지않는당뇨족부궤양환자 40명을대상으로병력및임상자료, 치료의경과를의무기록에근거하여후향적으로분석 Figure 1. Location of wound; The location of diabetic foot wound is divided into 7 zone. Zone 1, the toe area; zone 2, the metatarsal area; zone 3, the mid-tarsal area; zone 4, the heel; zone 5, the medial malleolar area; zone 6, the lateral malleolar area; zone 7, others. Table 1. Diabetic Foot Classification According to Wagner Grade Denomination Description 0 Foot at risk Thick calluses, bone deformities, clawed toes, and prominent metatarsian heads 1 Superficial ulcers Total destruction of the thickness of the skin 2 Deep ulcers Penetrates through skin, fat and ligaments, but not affect bone. Infected 3 Abscessed deep ulcers Limited necrosis in toes or the foot 4 Limited gangrene Limited necrosis in toes or the foot 5 Extensive gangrene Necrosis of the complete foot, with systemic effects

3 박세진 이승희 박헌용 김장환 신헌규 김유진 최재열 하였다. 당뇨병은미국당뇨병학회기준에의해진단하였으며, 검사에협조가되지않거나심각한전신질환 ( 패혈증, 악성종양, 간부전, 부정맥, 신부전, 심부전, 갑상선질환등 ) 이있는환자는제외하였다. 각환자의나이, 성별, 당뇨유병기간및내과적동반질환 ( 고혈압, 고지혈증 ), 흡연유무등을조사하였으며, 초기내원시시행한혈액학적검사결과를확인하였다. 족부궤양에대한평가로궤양의크기는초기내원시크기에따라 1 1/2 2/3 3/4 4 cm 이상의 4군으로나누었고, 궤양의위치는 Kim과 Kang 11) 이정한구역에따라 7개의구역으로나누어조사를시행하였으며 (Fig. 1), 궤양의정도는 Wagner Classification (Table 1) 12) 에의거하여분류하였다. 궤양의감염은궤양부위에화농성삼출물이있거나, 국소부위의발열, 발적, 부종, 동통중에세가지이상을가지는경우로하였다. 감염이있을때에는즉시균동정을실시하고경험적으로항생제를투여하였으며균이동정되면감수성결과에따라항생제를변경하였다. 골수염의병발유무를평가하기위해 MRI 및삼상성골주사검사, 골생검을이용하였다. 말초신경병증동반유무에대한평가로전류인지역치검사 (neurometer) 및 5.07 gauge Semmes-Weinstein Nylon monofilament로검사하였으며 10 gram의압력을족저부 9부위와족배부 1부위에가하여 4개이상에서인지하지못하였을때감각의소실이있다고판단하였으며이러한결과와전류역치검사결과모두에서비정상으로확인되면이를말초신경병증이라고정의하였다. 또한말초혈관병증동반유무에대한평가로족배동맥과후경골동맥의촉지와하지동맥컴퓨터단층촬영, 상완- 발목지수 (ankle-brachial index, ABI), 족지- 상완지수 (toe-brachial index, TBI) 로 40명의환자를분석하였으며, 하지동맥컴퓨터단층촬영상 1개이상의동맥에서협착소견을보이면서 ABI나 TBI에서비정상일경우말초혈관병증으로정의하였다. 하지절단에미치는영향을알아보기위하여절단군과비절단군 (non-amputation) 으로나누어양군을비교하였다. 2. 통계적방법각변수의분포는평균 ± 표준편차및도수 (n, %) 로표시하였고각각의인자들은 Shapiro-Wilk test로정규성여부를모수검정하였다. 모수검정결과상정규분포를보이는변수인나이, 당화혈색소 (HbA1c), 고혈압의이환기간, initial ABI/TBI 분석에는 Independent T-test를사용하였으며, 비정규분포를보이는당뇨병의이환기간에는 Mann-Whitney U test를사용하였다. 성별, 고지혈증유무, 흡연유무, 인슐린사용여부, 이학적검사상족부동맥의촉지여부, 말초신경병증유무, 경피적혈관성형술 (percutaneous transluminal angioplasty) 시행여부, 족부병변발생후내원하기까지소요기간, 항혈소판제복용여부, 궤양의크기및 Wagner 분류에따른정도, 하지동맥컴퓨터단층촬영 (lower-extremity angiographic computed tomography) 상혈관의협착개수및골수염의병발유무의분석에는 Chi-square (χ 2 ) test 및 Fisher s exact test를사용하여비교하였다. 통계적분석은 IBM SPSS Statistics 19.0 (IBM, Armonk, NY, USA) 을이용하였으며 p 값이 0.05 미만인경우를유의수준으로정하였다. 결 과 전체환자의평균연령은 62.05±8.21세, 남자는 31명 (77.5%), 여자는 9명 (22.5%) 였다. 평균당뇨병유병기간은 16.35±5.60년이었고, 인슐린사용군은 25명 (62.5%) 이었으며관찰기간동안평균당화혈색소 (HbA1c) 는 8.90±2.12% 였다. 31명 (77.5%) 에서고혈압이있었으며, 32명 (80%) 에 Table 2. Baseline Characteristics of Study Subjects Variables Total (%) Age (yr) 62.05±8.21 Sex (M/F) 31/9 (77.5/22.5) HbA1c (%) 8.90±2.12 Diabetic duration (yr) 16.35±5.60 Insulin (n, %) 25 (62.5) Hyperlipidemia (n, %) 32 (80) Hypertension (n, %) 31 (77.5) Smoking (n, %) 10 (25) Hospital visit (n, %) <1 wk/1-2 wks/2-4 wks/>4 wks 16/6/6/12 (40.0/15.0/15.0/30.0) Usage of antiplatelet agent (n, %) single/multi/none 12/26/2 (30.0/65.0/5.0) Neuropathy (n, %) normal/abnormal 5/35 (12.5/87.5) DPA (n, %) Palpable/weakly or unpalpable 12/28 (30.0/70.0) PTA (n, %) Palpable/weakly or unpalpable 10/30 (25.0/75.0) Initial ABI/TBI 0.982/0.439 Vasculopathy (n, %) Angio CT - 0/1/2/3 14/6/7/13 (35.0/15.0/17.5/32.5) Osteomyelitis (n, %) Yes/no 17/23 (42.5/57.5) DPA, dorsalis pedis artery; PTA, posterior tibial artery; ABI, ankle-brachial index; TBI, toe-brachial index

4 난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 서는고지혈증이있었고, 10명 (25%) 이흡연을하였다. 족부병변발생후병원에내원하기까지걸린시간은 1주미만이 16명 (40.0%), 1~2주가 6명 (15.0%), 2~4주가 6명 (15.0%), 4주이상이 12명 (30.0%) 이었다. 항혈소판제복용군은단일제제가 12명 (30.0%), 복합제제가 26명 (65.0%), 비복용은 2명 (5%) 이었다. 35명 (87.5%) 이말초신경병증을동반하고있었고최초측정한 ABI/TBI 는 0.982/0.439로측정되었으며, 26명 (65.0%) 이하지동맥컴퓨터단층촬영상 1개이상의동맥에서협착소견을보이는말초혈관병증을동반하고있었다. 또한, 총 40명의환자중 17명 (42.5%) 에서골수염소견이관찰되었다 (Table 2). 족부병변의가장흔한발생부위는발가락으로 27명 (67.5%) 이었고, 병변의크기는 2 2 cm 군이 16명 (40.0%) 로가장많았다. 궤양에대한 Wagner 의분류에의하면, grade 3가 22명 (55.0%) 로가장많았고 grade 0과 5군은없었으며, 대다수 (30명,75.0%) 에서 3등급이상의병변이관찰되었다. 내원시균동정률은 100% 이었고복합균주감염이 29명 (72.5%) 으로확인되었으며, 그람양성균에서는메티실린저항성포도상구균 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 이 16명 (40.0%) 로가장많이동정되었으며, 그람음성균에서는녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 이 4 명 (10.0%) 로가장많이동정되었다 (Table 3). 난치성당뇨병성족부궤양에대한치료로절단술을시행한군과시행하지않은군사이의비교검정에의하면, 절단군은평균 63.50세, 비절단군은평균 59.3세로통계학적인의의는없으나 (p=0.130) 절단군에서나이가더많은경향을보였고, 비절단군에서는남자는 9명 (29.0%), 여자는 5명 (55.6%), 절단군에서는남자는 22명 (71.0%), 여자는 4명 (44.4%) 으로통계적으로유의한차이는없으나 (p=0.234) 절단군에서남자가많았다. 당뇨병의이환기간은절단군은중위수 20.00년, 비절단군은 15.00년으로두군사이의통계학적인의의는없었으 나 (p=0.403) 절단군에서이환기간이긴경향을보였고, HbA1c는절단군은 9.01%, 비절단군은 8.69% 로절단군에서최근 3개월간당조절이비절단군보다불량함을보였으나통계학적인의의는없었다 (p=0.661). 당뇨조절에서인슐린사용군은절단군에서 16명 (64.0%), 비절단군이 9명 (36.0%) 으로통계학적인의의는없었다 (p=0.864). 고혈압의이환기간은절단군이 14.53년, 비절단군이 15.25년 (p=0.746) 으로통계학적으로유의한차이가없었으며, 고지혈증도절단군이 21명 (65.6%), 비절단군이 11명 (34.4%) 으로 (p=1.000) 통계학적인의의는없었다. 흡연의유무는절단군에서흡연환자가 6명 (60.0%), 비흡연환자가 20명 (66.7%) 이었고, 비절단군에서는흡연환자가 4명 (40.0%), 비흡연환자가 10명 (33.3%) 이었으며통계학적의의는없었다 (p=0.718). Semmes-Weinstein monofilament 및 neurometer를이용하여검사한결과에서말초신경손상을보인환자는비절단군에서 12명 (34.3%), 절단군에서는 23명 (65.7%) 으로절단군에서신경병증이있는환자가많았으나통계학적으로유의한차이는없었다 (p=1.000). 족부병변의크기는비절단군에비해절단군에서더큰경향을보였으나통계적으로유의한차이는없었으며 (p=0.848), 족부병변의 Wagner 분류에따른 severity는 Wagner 1등급은비절단군에서 0명 (0%), 절단군에서 5명 (100%) 이었고, Wagner 2등급은비절단군에서 3명 (60.0%), 절단군에서 2명 (40.0%) 이었으며, Wagner 3등급은비절단군에서 16 명 (72.7%), 절단군에서 6명 (27.3%) 이었고, Wagner 4등급은비절단군에서 7명 (87.5%), 절단군에서 1명 (12.5%) 로비절단군보다절단군에서더높게나타났으며, 이는통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.007, Table 4). 처음으로동정된균중가장많이동정된균인 MRSA와그외의균과의비교에서절단군에서 MRSA가 12명 (75.0%), 기타균이 14명 (58.3%) 이었고, 비절단군에서는 Table 3. Clinical Characteristics of Study Subjects Variables Total (%) n=40 Ulcer size (n, %) 11/16/7/6 1 1/2 2/3 3/4 4 and more (27.5/40.0/17.5/15.0) Wagner classification (n, %) 5/5/22/8 1/2/3/4 (12.5/12.5/55.0/20.0) Wound location (n, %) 27/5/3/3/0/1/1 1/2/3/4/5/6/7 (67.5/12.5/7.5/7.5/0/2.5/2.5) Cultured organism (n, %) 16/2/1/4/1/3/2/2/9 MRSA/MRSE/VRE/P.aeruginosa/S.agalctiae/M.morganii/E.feacalis/E.cloacae/others (40.0/5.0/2.5/10.0/2.5/7.5/5.0/5.0/22.5) MRSA, Methicillin-resistant staphylococcus aures; MRSE, Methicillin-resistant streptococcus epidermidis; VRE, Vancomycin-resistant enterococcus

5 박세진 이승희 박헌용 김장환 신헌규 김유진 최재열 Table 4. Comparison between Amputation and Non-Amputation Group Variables Amputation (%) Non-amputation (%) n=26 n=14 p-value Age (yr) 63.50± ± Sex (n, %) (M/F) 22/4 (71.0/44.4) 9/5 (29.0/55.6) HbA1c (%) 9.01± ± Diabetic duration (yr) (11.50~20.00) (10.75~20.00) Hypertension duration (yr) 14.53± ± Insulin (n, %) Yes/no 16/10 9/ (64.0/66.7) (36.0/33.3) Hyperlipidemia (n, %) 21/5 11/ Yes/no (65.6/62.5) (34.4/37.5) Smoking (n, %) 6/20 4/ Yes/no (60.0/66.7) (40.0/33.3) Hospital visit (n, %) 9/4/5/8 7/2/1/ <1 wk/1-2 wks/2-4 wks/>4 wks (56.3/66.7/83.3/66.7) (43.8/33.3/16.7/33.3) Antiplatelet (n, %) 8/18/0 4/8/ single/multi/none (66.7/69.2/0.0) (33.3/30.8/100.0) Neuropathy (n, %) 3/23 2/ Normal/abnormal (60.0/65.7) (40.0/34.3) Ulcer size (n, %) 8/9/5/4 3/7/2/ /2 2/3 3/4 4 and more (72.7/56.3/71.4/66.7) (27.3/43.8/28.6/33.3) Wagner classification (n, %) 0/3/16/7 5/2/6/ /2/3/4 (0/60.0/72.7/87.5) (100.0/40.0/27.3/12.5) Multiorganism infection 2.76± ± Initial cultured organism 12/14 4/ MRSA/others (75.0/58.3) (25.0/41.7) DPA (n, %) 7/19 5/ Palpable/weakly or unpalpable (58.3/67.9) (41.7/32.1) PTA (n, %) 6/20 4/ Palpable/weakly or unpalpable (60.0/66.7) (40.0/33.3) Initial ABI 0.92± ± Initial TBI 0.34± ± Vasculopathy (n, %) 6/1/7/12 8/5/0/1 <0.001 angio CT - 0/1/2/3 (42.9/16.7/100.0/92.3) (57.1/83.3/0.0/7.7) Osteomyelitis (n, %) 9 (52.9) 8 (47.1) DPA, dorsalis pedis artery; PTA, posterior tibial artery; ABI, ankle-brachial index; TBI, toe-brachial index. MRSA가 4명 (25.0%), 기타균이 10명 (41.7%) 으로절단군에서 MRSA 동정비율이더높게나타났으나통계학적인의의는없었다 (p=0.329). 복합균주의유무에대한분석에서도두군사이에유의한차이는보이지않았다 (p=0.490). 신체검사상족배동맥의촉지유무는절단군에서정상적으로촉지된환자가 7명 (58.3%), 비정상환자가 19명 (67.9%) 이었으며, 비절단군에서는정상적으로촉지된환자가 5명 (41.7%), 비정상환자가 9명 (32.1%) 으로통계학적의의는없었다 (p=0.720). 후경골동맥의촉지유무는절단군에서정상적으로촉지된환자가 6명 (60.0%), 비정상환자가 20명 (66.7%) 이었으며, 비절단군에서는정상적으로촉지된환자가 4명 (40.0%), 비정상환자가 10명 (33.3%) 으로통계학적의의는없었다 (p=0.278). 최초측정된 ABI/TBI 의 평균값은절단군에서 0.92/0.34, 비절단군에서 1.10/0.62로절단군에서그평균값이더낮게나타났으며, 이는통계학적으로유의한차이를보였다 (p=0.008/0.005). 하지동맥전산화단층촬영상족관절근위부에서협착을보인혈관의개수는절단군에서 0개가 6명 (42.9%), 1개가 1명 (16.7%), 2개가 7명 (100.0%), 3개가 12명 (92.3%) 이었으며, 비절단군에서 0개가 8명 (57.1%), 1개가 5명 (83.3%), 2개가 0명 (0.0%), 3개가 1명 (7.7%) 로절단군에서더심한혈관의협착을보였으며이는통계학적으로유의한차이를보였다 (p<0.001). 골수염에대한확인상양성소견을보인환자는절단군에서 9명 (34.6%), 비절단군에서 8명 (57.1%) 으로통계학적의의는없었다 (p=0.169)

6 난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 고 찰 국내당뇨병환자수가기하급수적으로증가함에따라어떤형태로든당뇨병성족부병변을가지고있는환자가수십만명에이르렀을것으로추정된다. 이러한당뇨병성족부병변중가장흔히접하는당뇨병성족부궤양은흔히난치성궤양으로진행되며장기간의치료기간과높은치료비용을필요로하여사회적으로문제가되고있다. 하지만아직난치성족부궤양에대한명확한정의조차없는실정이다. Yamaguchi 등 10) 은 8주이상치료되지않는당뇨병성족부궤양을난치성으로간주하고치료하였으나진공음압치료등의다양한치료방법이개발되면서 8주라는진단기준은부적절한것으로판단되며본연구에서는 12주를난치성당뇨병성족부궤양의기준으로정하였다. 일반적으로당뇨병성족부궤양에대한원인인자및위험인자에대한연구는많이시행되었으나난치성당뇨병성족부궤양에대한연구는아직부족한상태이며난치성족부궤양은비외상성절단술의가장흔한원인으로국내에서도매년약 2000명이상의환자가당뇨병성족부궤양으로하지절단술을받고있다. 따라서이에대한연구는환자의치료적인측면뿐만아니라예방적인측면에서도꼭필요한연구라할수있다. 당뇨병성족부궤양의위험인자나하지절단의위험인자를확인하여이를예방하고치료하려는많은연구가시행되었다. Most와 Sinock 5) 그리고 Waugh 6) 에의하면족부궤양의발생기전으로는혈관의변화에따른혈류의장애, 말초신경병증에의한감각의이상그리고감염에대한저항력의저하등이복합적으로작용하는것으로보고되고있으며, Boyko 등 13) 은족부궤양발생의위험인자로신경병증, 뼈의변형, 궤양이나절단의과거력, 시력저하및말초혈류장애등을보고하였고, Adler 등 14) 은하지절단의위험으로말초혈류장애, 신경병증, 궤양이나절단의과거력및인슐린치료유무등을보고하였다. 본연구의결과상 12주이상적절한내과적및외과적인치료에도불구하고완치되지않는난치성족부궤양환자에있어서하지의말초신경손상이전체환자의 87.5% 에서확인되어가장흔히동반되는위험인자로확인되었다. 말초신경손상은당뇨병성족부궤양의위험인자로이미많이발표되었는데당뇨병에서말초신경손상이발생되는원인으로는혈당의비정상적인대사과정에의해말초신경의손상이발생된다는소비톨이론 (Sorbitol theory) 15,16) 이나비효소화당화 (nonenzymatic glycosylation), 17,18) 자가면역이론 19,20) 등이주장되고있다. 이러한당뇨병성말초신 경병증은인지기능및운동기능의장해로인해궤양을발생시킬뿐만아니라신경병성관절병증을유발하여변형을일으키고동통을유발하며혈관에대한자율신경기능 (autonomic nerve function) 에문제를야기하여궤양의치료에도악영향을주는것으로알려져있다. 따라서난치성궤양의발생을막기위해당뇨병성말초신경병증을적극적으로치료해야하나한번발생된당뇨병성말초신경병증은치료되지않는것으로알려져있으므로건조하거나비위생적환경에지속적으로노출되는등의비정상적인외부환경을조절하여난치성궤양으로의진행을막을수있도록적극적인관리가필요할것으로판단된다. 말초신경병증이외에도본연구에서난치성당뇨병성족부궤양은고지혈증, 남성, 고혈압, Wagner 족부궤양분류 3등급이상의족부궤양및다재균주에의한감염등을흔히동반하는것으로나타났으며, 60세이상의고령, 16년이상의오랜기간동안의당뇨병이환기간, 그리고비정상적인당화혈색소수치, 현저히낮은 TBI 수치를가진환자에서많은것으로확인되었다. 당뇨병환자의남녀비율은거의차이가없으나남자환자에게서이러한난치성당뇨병성족부궤양이많이발생하는것은남자가더활동량이높고이로인해발에가해지는외부자극이높으므로궤양의발생에쉽게노출되기때문이라고생각되며 Benotmane 등 21) 은남성에서이러한궤양이많이발생되는것을생활습관이나흡연과관련이높음을제시한바있다. 또한, 고지혈증이나고혈압환자에게서난치성당뇨병성족부궤양이많이발생하는것은고지혈증이나고혈압이당뇨병과함께만성대사성질환으로전반적인신체의상태를악화시키고혈관의병변을야기시키기때문이라고판단된다. 22) 그외에도난치성당뇨병성족부궤양은감염이나괴사가동반된당뇨병성족부궤양이나다재균에의한족부궤양에서흔하고고령과오랜기간동안의당뇨이환기간, 높은당화혈색소수치등에서많이보였으므로궤양의초기에적극적인치료를시도하여난치성으로진행되는것을막고철저한혈당관리가무엇보다도선행되어야함을보여준다고하겠다. 이상의결과를종합해보면, 난치성당뇨병성족부궤양은어느하나의원인인자에의해발생되는것이아니라다양한원인이복합적으로궤양의발생과치료에영향을끼치는것임을알수있다. 이러한위험인자가많을수록궤양의치료가힘든것은명백하므로교정할수있는위험인자를최대한교정하는것이궤양의치료에도움이된다고할수있으며, 교정될수없는위험인자를많이가진경우에는조기에내, 외과적인치료와함께적극적인재활치료가선택되어져야할것으로판단된다. 즉, 고령의환자에게

7 박세진 이승희 박헌용 김장환 신헌규 김유진 최재열 서오랫동안의당뇨병이환기간을가지고있으며고혈압이나고지혈증을동반하고궤양의감염과함께괴사가동반되었으며말초신경병증과말초혈관질환을가지고있는경우에는난치성궤양으로이행되는것을사전에방지하고적극적인수술적치료가필요하다고할수있다. 난치성당뇨병성족부궤양환자를하지절단술을시행받은환자군과받지않은환자군으로나누어대조한분석에서는 Wagner 족부궤양등급및협착혈관의개수, 최초측정한발목- 상완및족지- 상완지수가통계적유의성을보였다. 통계적유의성을보인세가지의항목중에서 Wagner 의족부궤양등급은궤양의정도가나타내는지표로서감염을동반하고괴사가확인될수록하지절단의위험성이증가하는것을보여주며, 나머지 2개의항목은말초혈액순환의상태가하지절단과밀접한연관을가진다는것을보여준다. 즉, 본연구에서는하지절단에있어말초혈관의상태가가장중요한위험인자로나타났다. Reiber 와 Raugi 23) 는당뇨병환자에대한환자- 대조군연구에서하지절단의가장중요위험인자로말초혈관질환을보고한바있으며, Lipsky 등 24) 도최근 3000명이상의환자를대상으로시행한연구에서당뇨병성족부궤양의절단위험인자로말초혈관질환을확인하였다. 본연구결과또한말초혈관질환이하지의절단과밀접한관련이있는것으로나타났으며이는하지절단을막기위해서는적절한말초혈관병변에대한치료가선행되어야함을알려준다고하겠다. 당뇨병환자에게서말초혈관질환은당뇨병성족부궤양을유발할뿐만아니라궤양의치유에상당한부정적영향을끼친다. 이러한말초혈관병증은크게미세혈관병증 (microangiopathy) 와대혈관병증 (macroangiopathy) 로나뉘는데, 당뇨병의전단계인내당능장애에서부터이미미세혈관병증이발생하기시작하고특히무릎이하의혈관을흔히침범하는것으로알려져있으나정확한발생기전에대해서는알려지지않고있다. 다만이제까지의연구결과를보면, 당뇨병성말초혈관질환은물리적인요인과생물학적인요인이복합적으로작용해서발생된다고알려져있으며, 산화질소 (nitric oxide) 가중요한원인인자로주장되고있다. 25) 최근다양한항혈소판제의개발과함께혈관성형술등의치료방법개발로인해말초혈관병변에대한적극적인치료가시도되고있으나이에대한완전한치료는어려운상태이며 2010년발표된국민건강보험공단의자료에따르면당뇨병의연평균증가율은 5.5% 인데반하여당뇨병성말초혈관장애는 12.5% 로 2배이상급격히증가되어 27만명이상의환자에서확인되었다. 본연구의결과에서 12주이상당뇨병성족부궤양을치료하였으나완치되지않는환자들중에 Wagner 족부궤양등급이높고협착의혈관개수가많고최초측정한발목- 상완및족지- 상완지수가낮을수록궤양의치료가어려워서절단술을최종적으로선택하였음을알수있다. 따라서, Wagner 족부궤양등급, 협착의혈관개수및최초측정한발목- 상완및족지- 상완지수는난치성당뇨병성족부궤양환자에게서절단술을시행해야되는기준으로사용할수있을것으로판단된다. 본연구의단점으로는제한된환자군을대상으로후향적인연구를시행했다는것에있으며이로인해다중회귀분석을시행하지못하였고, 의미가있는지표가난치성당뇨병성족부궤양에어느정도의영향을끼치는지에대해정량적인분석을시행하지못했으며, 난치성당뇨족부궤양에서중요한인자중하나인국소부위의과다압력 (over pressure) 에대한연구가빠졌다는것에있다. 따라서, 추후전향적인연구및더많은환자를대상으로하는다기관연구가필요할것으로판단된다. 하지만, 본연구의결과는이러한단점에도불구하고난치성당뇨병성족부궤양을치료하는데있어중요한기초자료및치료의지침이될것으로판단된다. 결론난치성당뇨병성족부궤양을가진환자에대한분석에서말초신경손상, 고지혈증, 남성, 고혈압, Wagner 족부궤 Table 5. Risk Factors of Intractable Diabetic Foot Ulcers Variables Amputation (%) Non-amputation (%) n=26 n=14 p-value Wagner classification (n, %) 0/3/16/7 5/2/6/ /2/3/4 (0/60.0/72.7/87.5) (100.0/40.0/27.3/12.5) Initial ABI 0.92± ± Initial TBI 0.34± ± Vasculopathy (n, %) angio CT - 0/1/2/3 6/1/7/12 (42.9/16.7/100.0/92.3) 8/5/0/1 (57.1/83.3/0.0/7.7) <0.001 ABI, ankle-brachial index; TBI, toe-brachial index

8 난치성당뇨족부궤양에대한임상적고찰 : 치료에영향을미치는인자분석 양분류 3 등급이상의족부궤양및다재균주에의한감염, 고령및조절되지않는당뇨병소견, 16년정도의오랜당뇨이환기간및현저히낮은 TBI 수치가난치성당뇨병성족부궤양의위험인자로확인되었으며, 이러한환자의치료에있어 Wagner 족부궤양등급이높고협착혈관의개수가많으며최초측정한발목- 상완및족지- 상완지수가낮을수록절단술을시행할확률은높아진다 (Table 5). REFERENCES 1. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011;378: Heo KB, Kim SM, Jang WI, et al. A clinical study in patients with diabetic gangrene. J Kor Diabetes Assoc. 1983;7: Boulton AJ. Foot problems in patients with diabetes mellitus. In: Pickup JC, Williams G, ed. Textbook of diabetes. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science; : Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 1999;22: Most RS, Sinock P. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetes Care. 1983;6: Waugh NR. Amputation in diabetic patients--a review of rates, relative risks and resource use. Community Med. 1988;10: Levin ME. Pathophysiology of diabetic foot lesions. In: Davidson JK, ed. Clinical diabetes mellitus: a problem-oriented approach. 3rd ed. Newyork, USA: Thieme; Siitonen OI, Niskanen LK, Laakso M, Siitonen JT, Pyörälä K. Lower-extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. A population-based study in eastern Finland. Diabetes Care. 1993;16: Jung CH, Kim DJ, Kin JY, et al. Current status of diabetic foot in Korean patients using national health insurance database. J Kor Diabetes Assoc. 2006;30: Yamaguchi Y, Yoshida S, Sumikawa Y, et al. Rapid healing of intractable diabetic foot ulcers with exposed bones following a novel therapy of exposing bone marrow cells and then grafting epidermal sheets. B J Dermatol. 2004;151: Kim YJ, Kang DW. Clinical analysis of diabetic gangrene. J Korean Orthop Asso. 1989;24: Humphrey CC, Palumbo PJ, Butters MA, et al. The contribution of non-insulin-dependent diabetes to lower-extremity amputation in the community. Arch Intern Med. 1994;154: Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22: Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care. 1999;22: Shimoshige Y, Ikuma K, Yamamoto T, et al. The effects of zenarestat, an aldose reductase inhibitor, on peripheral neuropathy in Zucker diabetic fatty rats. Metabolism. 2000;49: Sundkvist G, Dahlin LB, Nilsson H, et al. Sorbitol and myo-inositol levels and morphology of sural nerve in relation to peripheral nerve function and clinical neuropathy in men with diabetic, impaired, and normal glucose tolerance. Diabet Med. 2000;17: Brownlee M, Vlassara H, Kooney A, Ulrich P, Cerami A. Aminoguanidine prevents diabetes-induced arterial wall protein cross-linking. Science. 1986;232: Kent MJ, Light ND, Bailey AJ. Evidence for glucose-mediated covalent cross-linking of colagen after glycosylation in vitro. Biochem J. 1985;225: Vernino S, Low PA, Fealey RD, Stewart JD, Farrugia G, Lennon VA. Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune autonomic neuropathies. N Engl J Med. 2000;343: Morano S, Tiberti C, Cristina G, et al. Autoimmune markers and neurological complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hum Immunol. 1999;60: Benotmane A, Mohammedi F, Ayad F, Kadi K, Azzouz A. Diabetic foot lesions: etiologic and prognostic factors. Diabetes Metab. 2000;26: Khdler Y, Briançon S, Petermann R, et al. Shear stress abnormalities contribute to endothelial dysfunction in hypertension but not in type II diabetes. J Hypertens. 1998;16: Reiber GE, Raugi GJ. Preventing foot ulcers and amputations in diabetes. Lancet. 2005;366: Lipsky BA, Weigelt JA, Sun X, Johannes RS, Derby KG, Tabak YP. Developing and validating a risk score for lower-extremity amputation in patients hospitalized for a diabetic foot infection. Diabetes Care. 2011;34: Cosentino F, Luscher TF. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32 Suppl 3:S

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar