노인에서만성적불면증의원인과치료 이상화 이화여자대학교의과대학 서 론 노인에서수면장애의유병률은아주높다고알려져있다. 50% 내외의노인들이수면장애를겪는것으로알려져있는데수면장애의유형으로는 잠들기어렵다 가 37%, 수면중에깬다 가 29%, 아침에일찍깬다 가 19% 정도이다. 또한주간졸리움도 20% 정도로알려져있다. 또한노인에서는수면무호흡증이나주기적사지운동증과같은주의해야할수면장애도흔히볼수있다. 노인에서의불면증은만성적문제로이어져수면제를장기간복용하는경우도자주발생하며이로인해낙상이나골절, 주간졸리움, 인지기능장애도초래될수있으므로세심한병력이나진찰, 수면제의올바른사용이요구된다. 노화에따른수면변화 수면은꿈과연관이없는비-렘수면 (non-rem sleep) 과연관이있는렘수면 (REM sleep) 그리고각성으로이루어진다. 비-렘수면은수면의깊이에따라제1, 2, 3, 4 단계수면으로분류한다. 제 1 2 단계를얕은수면, 제 3 4 단계를깊은수면또는서파수면으로부른다. 노인은야간수면시잠드는데시간이많이걸리고수면효율이감소하여 80 85% 에이르고서파수면이감소하며, 1 2단계수면은증가한다. 90세이상의노인에서는 3 4단계수면이완전히없어진다. 수면의평가 노인수면의평가는쉽지않다. 노년기의수면은개인간의편차가심해일반화하기어렵다. 일시적인수면장애는대개환경적인스트레스에의해유발되므로시간이가면해결되는경향이있다. 그러나만성적인경우는자세하게평가하고대처해야한다. 다음은노인수면평가에도움이되는질문이다. 첫째, 환자가스스로의잠에만족하는지를묻는다. 둘째, 낮에일을하면졸리거나고단해서문제가되는지를알아본다. 셋째, 배우자또는같은방에자는사람에게혹시환자가수면중에특이한행동을보이는지를물어야한다. 코골이, 무호흡, 또는다리를차는증상이 - 129 -
대표적이다. 환자에게얻는정보는포괄적이어야한다. 낮시간의활동과기능도평가해야한다. 침대에누워서보내는시간, 취침시각, 소등시각, 취침해서잠이들때까지걸리는시간, 수면중에깬횟수와깨서다시잠들때까지걸리는시간, 아침에눈뜬시각, 실제기상시각, 수면중에있었던일, 밤에실제로자는총시간, 시계를자주보는정도등을알아보아야한다. 수면각성리듬의장애도평가한다. 식사시간, 낮잠, 운동, 취미활동의종류와시간대를알아본다. 수면의구조와기능에영향을주는신체질환이나복용약물을자세히알아보아야한다. 노인들에서흔히처방되는벤조다이아제핀계약물은서파수면을감소시킨다. 일부항우울제는렘수면의발생을억제하며렘수면중에근육운동을항진시킨다. 잠을이루기위해흔히취침전에마시는술도숙면을방해한다. 당뇨병, 고혈압, 콩팥기능, 관절기능을평가한다. 담배와카페인함유식음료에대해서도물어야한다. 환자와배우자의주장간에차이가있는지도본다. 추가적검사는자세한문진과이학적검사후에결정한다. 수면무호흡증, 주지적사지운동증또는수면중폭력성을보이거나행동장애가있으면수면다원검사를하여야한다. 통상적인수면다원검사는다음과같은소검사들의합으로구성된다. 뇌파, 안구운동 (EOG), 턱근전도 (chin EMG), 심전도, 호흡 (airflow), 호흡운동 ( 흉부와복부 ), 사지근전도 (limb EMG), 혈중산소포화도 (SaO2) 등이다. 보통하루밤을검사하면된다. 노인불면증의흔한원인 1. 정신생리성불면증 ( 일차성불면증 ) 정신생리성불면증 (psychophysiological insomnia) 은전체불면증의 25% 이상을차지한다. 스트레스와같은요인때문에불면증을일으킨상태에서불면증에대해지나치게걱정하면교감신경계가긴장한다. 그러면잠이찾아올수없으므로불면증이지속되는악순환의고리가생긴다. 일시적인경우와만성적인경우로나눈다. 일시적인경우가만성화되는것은너무지나치게잠을이루려고애를써서교감신경계가지속적으로항진되기때문이다. 2. 정신질환이나스트레스에따른불면증우울증은불면을유발하는대표적인정신질환이다. 우울증환자는우울한기분과의욕이없음을호소한다. 우울증에서나타나는불면증에서는주로염세적인내용의꿈이많아진다. 정상과달리꿈이수면초반부에늘어나고잠이든후첫꿈까지걸리는시간, 렘수면잠복시간 (REM latency) 이짧아진다. 불안이나스트레스도불면증상을일으킨다. 가족을간병하던노인이불면을호소하는수도흔하다. 치매환자를보살피는보호자의상당수가수면제를복용한다. 3. 수면무호흡증 (sleep apneas) 수면무호흡증은코골이와함께흔히나타나서가볍게생각할수있으나심각한병이다. 매일밤수면중에최소한 40회이상, 10초이상지속되는무호흡이반복적으로나타난다. 주로심혈관계에부담을주며때로는치명적이다. 무호흡증은나이가들면서증가한다. 무호흡이있으면혈중산소포화도가떨어지며장기적으로는고혈압, 부정맥, 뇌졸중등의합병증이나타날수있다. 양상에따라폐쇄성, 중추성, 그리고혼합형으로나눈다. 정도가약하면저호흡이라고한다. 폐쇄성수면무호흡증은코를심하게고는사람에서 - 130 -
이상화 : 노인에서만성적불면증의원인과치료 흔히나타나며, 호흡은일시적으로중단되었지만호흡노력은가슴과배에서계속되는것을말한다. 중추성에서는호흡과호흡노력모두가중단된다. 혼합형에서는두형태가섞여서나온다. 무호흡증이있으면숨이답답해서어쩔수없이깨어나거나깊은잠을못자고얕은단계의수면에머문다. 환자는불면증이있다고생각한다. 무호흡증환자가불면증을제대로진단받지않고수면제나진정제로적당히치료받으면호흡운동이더억제되어위험하다. 수면무호흡증으로인한불면증이있으면낮에는졸림증이나타난다. 사고나업무효율의저하로이어진다. 4. 주기적사지운동증및하지불안증후군주기적사지운동증은나이가들면서증가한다. 노인의삼분의일이상에서있다는보고가있다. 사지운동증이있으면밤에는깨어나고낮에는졸린다. 주기적사지운동증은수면중에약 30초마다주로하지의근육을수축시킴으로써, 깊은잠으로진행하지못하고때로는깨어나는장애를말한다. 환자는자기가깨어난원인을알지못하고단순하게불면증으로생각한다. 한시간에다섯번이상다리근육을수축시키면진단을생각해본다. 수면무호흡증과같이나타나는수도흔하다. 임신, 빈혈, 신장질환, 신경염등의유발요인이있다고하나대개원인은잘모른다. 불면증을호소하는노인에서반드시생각해보아야한다. 하지불안증후군은다리를움직이지않으면도저히안될것같은충동을반복적으로느끼는병이다. 진단도환자의주관적느낌에근거해내린다. 야간수면다원검사에서강박검사 (immobilization test) 를해서증상을정량화할수있다. 빈혈, 신장질환, 신경계질환과연관이있고나이가들면서증가한다. 흔히주기성사지운동증과같이나타난다. 수면중에나타나는주기성사지운동증과달리이질환은취침해서아직잠이들지않은상태에서나타난다. 종아리근육의깊은곳에서무엇이라고확실하게묘사하기어려운매우불편한감각이느껴지고, 이러한감각은종아리근육을꼬집거나, 다리를바닥에구르거나, 발목을움직이면없어진다. 그러나취침을하면다시나타나므로심하면두시간이상잠을이루지못하고고생한다. 5. 수면주기전진증후군 (advanced sleep phase syndrome) 나이가들면생체리듬이변해잠이들고깨는시간의이동이일어난다. 평균적으로성인은저녁 10시경에졸리기시작해서잠이들고아침 6시전후에기상한다. 나이가들면대체적으로저녁에더일찍잠이들고새벽에잠이깨게된다. 환자는불면증으로느낀다. 6. 렘수면행동장애렘수면행동장애는꿈꾸는수면에서힘쓰는근육이풀리는정상적현상이나타나지않아서꿈의내용을행동으로옮김으로써생기는수면장애이다꿈을생생하게행동으로옮기기때문에환자자신이나배우자가부상을입을수있다. 노인에서도흔하게나타나고진단을위해서는수면다원검사가필수적이다. 침실안의위험한물건이나가구를치워환경을정리해야한다. 창문도추락사고가나지않도록처리한다. 7. 치매치매환자의수면리듬은뒤집혀있다. 낮에자고밤에깨어서돌아다닌다. 실내생활을주로하기때문에수면각성리듬의장애가크다. 햇빛에노출되는시간이하루에 10분정도라는보고도있다. 옆환자가시끄럽게굴어서잠을제대로못자는수도많다. 우울증과감별해야한다. - 131 -
8. 약물및금당증상에의한불면증커피, 홍차, 녹차, 초콜릿, 드링크류와같이카페인이함유된식음료는수면을방해한다. 카페인은억제성신경전달물질인아데노신의수용체와경쟁적으로결합해억제작용을방해해서결과적으로중추신경을흥분시켜잠을방해한다. 메틸페니데이트나암페타민과같은중추신경자극제도수면을방해한다. 그외베타차단제, 이뇨제, 교감신경계항진작용이있는약물, 기관지확장제, 일부파킨슨씨병약물, 항우울제중일부등이문제가된다. 수면제를장기간복용하면내성이생겨불면증이올수있다. 수면제나진정제를사용하다가갑자기끊으면불면증상이반동성으로나온다. 9. 신체질환으로인한불면증관절염으로인한통증, 기침, 호흡곤란, 위식도역류등이불면증을유발시킨다. 신체질환이있어복용하는약들도영향을줄수있다. 노화로인해심장, 콩팥, 전립선의이상이나당뇨병이생겨야뇨증이생기고불면증이따라나올수있다. 폐쇄성수면무호흡증에서도야뇨증이나타날수있다. 10. 시차에따른불면증비행기여행으로인한시차문제는고속으로여러시간대 (time zone) 를통과함으로써신체가기억하는시간과도착지의시간이달라일어나는문제이다. 낮에는졸리고밤에는잠이오지않아고통을받는다. 노인이젊은이보다더힘들어한다. 불면증의치료 불면증치료의근본은감별진단에있다. 유발인자, 지속인자, 악화인자를모두잘파악하는것이중요하다. 무조건적으로수면제나진정제를투여하면불면증을만성화시키거나일부불면증에서는위험하다. 수면제장기처방을받은노인환자가넘어져서골절이나두부손상을입을수있다. 특히반감기가긴수면제나진정제의투여는금해야한다. 정신병 (psychosis) 을앓고있는것이아니라면불면증해소를위해항정신병약물을투여하는것은금해야한다. 비가역적인부작용이나타날수있다. 신체적으로뚜렷한원인이없으면수면습관과생활습관을교정하는쪽에중점을두어야한다. 교육적인접근도중요해서노인에게는자세하고반복적인설명을쉬운말로풀어서할수있어야한다. 불면증상을너무심하게호소하고힘들어하면단기간최소량의수면제를투여한다. 급성스트레스를받아생긴불면증이대표적인예가된다. 그러나만성적인경우에는수면제를오래복용할경우의존성과내성등의부작용이예측되기때문에원인을알고대처해야한다. 1. 비약물학적치료 1) 수면습관의평가와교정 : 환자의수면습관을평가한후다음과같은건강한수면습관을근거로잘못된수면습관을고치도록치료한다. 바람직한수면습관에대한설명은다음과같다. (1) 아침기상시간이일정해야수면-각성주기의리듬이일정하게유지된다. 뇌속에서수면각성주기를조절하는생물학적시계를조절하는강력한 ' 시계밥 ' 이일정한기상시간이다. (2) 커피, 콜라, 초콜릿, 흥차, 녹차, 일부드링크류등과 - 132 -
이상화 : 노인에서만성적불면증의원인과치료 같은카페인함유식음료를가능하면전혀마시거나먹지않아야하고적어도오후에는금한다. 카페인의영향은 12시간이상지속되므로오전중의커피한잔도영향을끼칠수있다. (3) 담배도숙면에나쁜영향을준다. 담배속의니코틴이아주소량에서는신경을이완, 진정시키는효과가있으나어느한도를넘으면중추신경계를자극하기때문이다. (4) 술을먹으면일단잠은잘들지모르나술의효과가떨어지면서새벽에깨어난다. 혈중알코올농도가떨어지면서자율신경이흥분하는효과가있기때문이다. 잠들기위해매일술을마셔야한다면알코올중독이될위험성이있다. 코를잘고는사람들이취침전에술을마시면수면무호흡증이유발될가능성이높다. (5) 너무시장하면잠들기가힘들다. 간단한군것질이도움이된다. 그러나수분이많이함유된과일류는배뇨를촉진시켜숙면을방해한다. (6) 침실이너무덥거나추우면잠이방해를받는다. (7) 침실이시끄러우면깊은잠이들기힘들다. (8) 침실에서는잠자기나성생활만을해야한다. 침대에서누워서독서나텔레비전시청을하지않는다. 걱정거리는다음날로미룬다. 골치아픈일거리에관한생각과잠을자야한다는초조함이연결되면불면증상이나타날수있다. (9) 잠자리에누워있는시간이너무길면오히려불면증에걸릴수있다. (10) 매일오전적절한양의운동을하면숙면에도움이된다. 너무늦은오후시간이나취침직전에운동하면자율신경이흥분되어오히려도움이안된다. (11) 수면제의장기복용은약물의존및불면증을유발한다. 2) 취침시간제한 (sleep restriction therapy): 불면증환자는취침시간을지나치게길게잡아조금이라도잠을더자려고한다. 수면효율이떨어지는상태에서취침시간을너무길게잡으면수면의깊이가감소하고환자가느끼는좌절감과불안감이증폭되므로도움이안된다. 따라서치료를위해취침시간을제한하면도움이된다. 기준이되는취침시간은한주간의평균치를감안해서정한다. 예를들면자정인 12시까지는눕지말고아침 6시에는반드시기상해서움직이도록한다. 그시간을 90% 이상채우면 30분을더배정해준다. 점진적으로취침시간을늘려불면증이없었던평상시취침시간이되도록조정한다. 수면효율이높아지면그자체가긍정적인피드백으로작용하며불면에따른불안을줄이므로도움이된다. 3) 자극조절 (stimulus control therapy): 자극조절은환자에게졸릴때만취침할것을지시하는것이다. 취침해서약 15분정도잠이오지않으면침대에서나와불꺼진거실에가서한 15분정도조용히앉아있다가다시졸리면취침을하라고지시한다. 이때시계를보면안된다. 불면증환자의문제는졸리지도않는데잠자리에누워잠을억지로청하는것이다. 이러한노력은교감신경을흥분시켜잠이찾아오는것을오히려방해한다. 자극조절을통해이러한현상을교정해준다. 잠자리에눕는것이불면증상과연결되어조건화형성되는것을예방하고자하는전략이다. 4) 인지적치료 (cognitive approach): 인지적치료는환자가잠과불면증에대해가지고있는잘못된생각과믿음을바꾸도록돕는것이다. 왜곡된믿음, 태도, 생각을알아내서그것을변화시킬수있도록한다. 5) 이완요법 / 바이오피드백치료 : 불면증환자가지니고있는긴장과불안을평가하고이를각종이완요법을통해해소시킬수있도록한다. 대표적인것으로는점진적근육이완법과자가훈련이있다. 바이오피드백기기를이용해서환자에게객관적인피드백을제공하면서할수도있다. 복식호흡이나시각적심상기법이잡념이나불안해소에도움이된다. 6) 광치료 (light therapy): 노인에서는특히수면각성리듬이깨어져있는경우가흔하므로이리듬을조절할수있는방법으로광치료가서서히관심을받고있다. 계절성우울증의치료에주로흔히사용되어왔으나요새는노인에서수면각성리듬이전진되어초저녁에졸고새벽에깨는경우에도많이쓰인다. 5,000 럭스이상의빛이눈에영향을줄수있어사전에안과검사를하는게좋다. - 133 -
2. 약물치료 1) 벤조디아제핀과비벤조디아제핀계의약물 : 현재널리사용되는벤조디아제핀계의약물로는 flurazepam (dalmadorm) 및 triazolam(halcion), 비벤조디아제핀계의약물로는 zolpidem (stilnox), zaleplon (sonata) 을들수있다. Flurazepam의경우반감기가길어 (48 120시간) 낮시간동안의부작용에유의하여야한다. GABA-BZ수용체에작용하여수면유도효과, 항불안효과, 근육이완효과, 항간질효과를나타내게된다. GABA-BZ 수용체는 I형과 II형이있는데, I형은진정수면, 항불안작용에, II형은기억, 근육이완, 운동기능에각각더관여한다고알려져있다. 벤조디아제핀계의약물은 I형과 II형에모두작용하지만비벤조디아제핀계약물은주로 I형에작용하여선택성이높아더선호된다. 그러나수면제는 2 3주미만동안단기간사용하도록권장하고있으며, 장기간사용해야하는경우에도 1주일에 2 3번이내로제한하는것이좋다. 장기간사용할경우, 약물용량의증가, 약에의의존으로약물중단의어려움, 낮시간동안인지기능및정신운동기능의장애, 호흡운동억제, 서파수면의감소로인한얕은수면의유발, 약물중단시반동성불면증등의부작용이생긴다. 내성및의존성은특히벤조디아제핀계의약물에서흔히관찰되며, 비벤조디아제핀계의약물에서는어느정도개선된것으로보고되기도한다. 2) 항우울제 : 항우울제중에서졸리는작용이있는것들을불면증상해소에쓸수있다. 진정제나수면제와달리개인에따라약물반응이아주다르다. 시험적으로 2, 3일투여해서반응을보고약을바꾸거나용량을조정해야한다. 그리고이러한조정이필요함을사전에환자에게말해주어야순응도를높일수있다. 흔히쓰는약물로는 trazodone, amitriptyline, mirtazapine이있다. 습관성과내성이없음이장점이다. 결 론 노인에서불면증은아주흔한문제이며수면제를남용하는경우도아주흔하다. 특히노인에서는수면제의잘못사용으로인해낙상, 골절, 인지기능장애가흔히올수있으므로주의를요하며환자가약에만의존하지않도록비약물적방법을반드시병행하여야한다. 수면무호흡증이나주기적사지운동증도노인에서는흔히볼수있으므로세심한병력과진찰이필요하다. 참고문헌 1. Alessi CA, Martin JI, Webber Ap, et al. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2005;53:803-10. 2. Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF, et al. Effect of light treatment on sleep and circardian rhythms in demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc 2002;50:282-9. 3. Pompei P, Murphy JB. et al. Sleep Problems, Geriatric Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine, 6th ed. MA: Blackwell Publishing Co.; 2006, p.249-59. 4. Kalyanakrishnan R, Dewey CS. Treatment Options for insomnia. AFP 2007;76:517-26. 5. Sateria MJ, Doghramji K, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2000;23:243-308. 6. Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep Disorders. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB. Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Priciples of Geriatric Medicine & Gerontology. 5th ed. New York:McGraw-Hill Press;2003. p.1531-42. - 134 -