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욱환 원
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The Korean Journal of Health Psychology 2010. Vol. 15, No. 4, 601-615 불면증의인지행동치료 김미리혜 덕성여자대학교심리학과 불면증은매우유병율이높은문제로서, 개인뿐아니라가족과사회모두에심리사회적및경제적손실을끼친다.

1 The Korean Journal of Health Psychology Vol. 15, No. 4, 불면증의인지행동치료 김미리혜 덕성여자대학교심리학과 불면증은매우유병율이높은문제로서, 개인뿐아니라가족과사회모두에심리사회적및경제적손실을끼친다. 이러한피해에도불구하고불면증을겪는대부분의사람들은전문적인치료를받지못하거나치료를받더라도약물복용에그치게된다. 인지행동치료는다양한형태의불면증에효과적인치료법으로전문의학계의인정을받았고환자들도선호하는편이다. 이접근법은경험적으로불면증개선효과가검증된치료요소들인자극통제법, 수면제한법, 이완법, 수면건강교육및인지치료로구성된다. 본논문의목적은불면증인지행동치료의효과를검증한연구들을개관하고각치료요소들의치료근거를설명하면서건강심리학자들이새로숙지할필요가있는구체적인기법들을상술하였다. 마지막으로, 치료효과의비교, 공존불면증에적용한인지행동치료의효과를논하였다. 주요어 : 불면증, 수면, 치료, 심리적, 인지행동 불면증은, 잠자리에서시간을충분히보내도잠이잘오지않거나잠이오더라도수면상태를유지하지못하거나질적으로만족스러운수면을취하지못하여낮에각성수준이낮아지는상태로정의된다 (Edinger et al., 2004; Morin & Espie, 2003). 북미일반성인의 30% 이상이자주혹은 가끔불면증상을겪고있으며 10-15% 는만성불면증을겪는다고보고했다 (Ancoli-Israel & Roth, 1999). 우리나라에서수행된역학연구에서도불면증의유병율이 10-17% 로추정된바있다 ( 이성훈, 이홍식, 유계준, 김소희, 1988). 본논문에서는주로한달이상지속되는만성불면증을다루고자 본연구는 2009 학년도덕성여자대학교연구비지원에의해이루어졌음. 교신저자 (Corresponding author) : 김미리혜, ( ) 서울특별시도봉구쌍문동 419 덕성여자대학교심리학과, Tel: , medehae@duksung.ac.kr

2 한다. 급성불면증, 다시말해지속기간이한달미만이면서급성통증등의촉발원인을명백하게밝힐수있는경우는수면과관련된부적응적행동으로인해불면증이지속되거나악화될우려가있는경우가아니라면보통본논문에설명한방법이아닌, 다른종류의인지행동치료나약물로치료하게된다. 임상현장에서불면증은신체적병이나정신과적문제와함께보고되는경우가많다 (Ohayon & Roth, 2003). 요통, 심장병, 당뇨병등의만성신체질환을앓는사람들의 16-82% 가, 그리고다양한심리장애환자들이공통적으로지속적불면증을호소한다 (Katz & McHorney, 1998; Smith, Perlis, Smith, Giles, & Carmody, 2000). 우리나라에서수행된연구에서도정신분열병환자와주요우울증집단모두에서수면의질이나쁘며수면의질이나쁜집단은불안과우울증상이더욱심하였고삶의질이낮았다 ( 방규만, 김희철, 2005). 노인대상의연구에서도불면증이심하면우울정도도심하고우울증발생율도높음을보여주었다 ( 박승미, 김지윤, 장인순, 박은준, 2008). 미국정신과학회와수면장애학회에서는의학적혹은정신과적장애가원인인 2차 (secondary) 불면증과그렇지아니한 1차 (primary) 불면증을구별한다 (American Psychiatric Association, 1994). 그러나실제임상장면에서는그인과관계를밝히기가쉽지않으므로공존 (comorbid) 불면증이라는용어를채택해서불면증이다른의학적혹은정신과적문제와 함께 있는경우를명시한다. 불면증은공존질환의치료에방해가될수있고공존질환이치료되더라도불면증이개선되지않고삶의질을계속적으로위협하는경우가많다. 공 존불면증에대해서는논문의말미에보다자세히논하겠다. 불면증은폐해가큰문제로서, 그로인해삶의질과생산력이저하되며높은건강비용을지불하게되어개인이나사회에큰부담을안겨준다 (Daley, Morin, LeBlanc, Gregoire, & Savard, 2009; Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996). 높은유병율과폐해에도불구하고불면증을치료받고자전문가를찾는환자의수는적다 (Morin, et al., 2009). 많은불면증환자들은 자가치료 로술과건강보조제, 처방전없이살수있는수면제에의존하게된다. 설사전문가를찾더라도그 전문가 는의사이며치료는약물처방에국한되기일쑤다. 약물사용이어떤상황에서는효과가있다하더라도남용, 내성, 및부작용의위험이있어서많은환자들이쉽게응종하지않는치료법이다. 이에만성불면증에대한효과가검증된심리적접근법이최근들어각광받고있다 (National Institutes of Health, 2005). 본연구에서는수십년동안의불면증연구를토대로발전된이론적근거를가지며경험적효과연구들이쌓인심리적접근법인불면증의인지행동치료기법을설명하면서효과연구를간략히개관하고몇가지쟁점을다루고자한다. 그리하여현장에서일하는건강심리학자들이흔히보게되는불면증환자들에게안전하고효율적인치료를제공할수있도록돕고자한다. 불면증인지행동치료의치료요소와효과연구개관다음절에서불면증인지행동치료의요소들을

3 불면증의인지행동치료 자세히설명하기전에우선간단히각요소의치료근거를들면서치료효과연구를개관하고자한다. 수면에대한초기연구에서조건화와각성수준의관련성이제기되면서 70년대초반 Bootzin (1972) 이처음으로자극통제법을, 80년대 Nicassio, Boylan 과 McCabe 등 (1982) 이이완법을불면증에적용해서효과를검증하는데성공하였다. 이어잠자리에머무는시간을제한하면수면의질이좋아지고그다음수면시도때입면시간이감소한다는점이보고되면서 (Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987) 수면제한법이효과적인불면증치료요소로부상하였다. 자극통제법, 이완법, 그리고수면제한법각각은불면증을지속시키는기전중특정부분을교정하는효과가있으며단독치료로서의효과가되풀이검증되었다. 이치료법들에더해인지치료와수면건강교육이자주사용되지만이러한치료들은단독치료로는사용되지않는다. 이러한모든절차들이다면적접근법이되어불면증인지행동치료 (cognitive behavior therapy for insomnia; CBT-I) 라는치료꾸러미로임상장면에서활용된다. 메타분석이나무선통제연구결과 4-8주간의불면증인지행동치료후 1차적불면증의종속변인 ( 입면시걸리는시간, 수면시작후각성등 ) 들에대한치료전후효과크기의범위는.46( 총수면시간변인 ) 에서 1.44( 수면의질변인 ) 이며전체평균효과크기는.96 이다 (Smith et al., 2002). 그리고수면제를사용하는참여자의경우사용하던수면제의양을줄일수있었다 (Morin et al., 2006). 또한불면증인지행동치료는다른영역에서의인지행동치료와마찬가지로치료종료 6 개월후에서 2년까지추수연구에서도효과가지속됨이확인되었다. Morin 등 (2006) 은 1998년과 2004년사이에발표된심리적접근법을사용한치료효과논문 37편을개관하면서다양한심리적접근법이 1차적불면증이나다른장애와연관되는불면증환자들에게도움을주었다는, 이전개관논문에서와마찬가지의결론을내리면서자극통제법, 이완법, 수면제한법및이러한요소들이포함된인지행동치료가미국심리학회 (Chambless & Hollon, 1998) 가제시한 경험적으로지지된치료 의기준에맞는치료접근법이라고단정지었다. 우리나라에서는불면증인지행동치료의효과를검증한연구가드물지만이재정과신희천 (2009) 이대학생을대상으로수면건강교육, 수면제한법, 자극통제법, 및인지치료로구성된집단인지행동치료를 6회기동안실시해서실험집단의불면증심각도, 총잠자리각성시간과낮잠시간의감소를보여준바있다. 평가와진단도구면담과회고적척도불면증의진단은주관적인호소에근거하며심각도와임상적함의를정량화하기위해반구조화된면담 (Savard & Morin, 2002), 불면증상척도 (insomnia symptom questionnaire: Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987), 불면심각도지표 (Insomnia Severity Index; Morin & Espie, 2003) 등을활용해서과거력, 증상심각도, 약물 ( 수면제포함 ) 사용, 수면과관련될법한의학적문제들 ( 신체검사결과 ), 다른심리문제 ( 급성스트레스및

4 일상적스트레스, 1축장애존재여부 ), 지속요인과관련된정보를수집한다. 불면증의심각도를보다구체적으로평가해서세부적인치료계획을세우기위해잠이들기어려운정도, 한번잠들면중간에깨지않고계속자는지혹은얼마나빈번하게깨는지, 너무일찍깨는빈도등불면증자체의문제와, 업무수행과 ( 주로기억력과집중력과관련한 ) 인지적문제, 삶의질저하등의불면증으로인한일상생활상의문제점을두루묻는다. 또한수면건강교육을개인에맞게재단하기위해수면건강척도를사용하거나수면건강교육용유인물을환자와함께읽으면서수면건강중특히강조하고보충설명할부분이있는지파악한다. 회고적보고에근거한평가가끝나면다음의요소들을필요에따라조합한수면일지를쓰기시작하도록지시한다. 수면일지잠을자고자누운시각, 잠든시각, 눈뜬시각, 일어난시각 ( 잠자리에서빠져나온시각 ), 술이나약물사용여부, 낮잠잔시각 ( 시작과끝시점 ), 잘잤는지 ( 수면의질 ), 중간에몇번깨었는지, 수면건강수칙을어긴일이있는지를매일기록, 체크하도록지시하고일지를환자와함께검토하면서치료계획을수립하고수정하는근거로활동한다. 생물학적감찰도구수면다원기록계 (Polysomnography). 수면중뇌파, 안구운동등에서일어나는생리적변화를 종합적으로기록하는기계로서, 불면증의진단에필요하지는않지만수면무호흡증등의의학적원인에서비롯된수면문제가있는지판별하기위해쓰인다. 활동기록계 (Actigraphy). 손목에시계처럼차서움직임을측정하는방법이다. 경험적연구결과를개관한논문을보면전향적일지와수면다원검사결과는상응하는편인데비해활동기록계는종속변인상의변화를탐지하는민감성이부족한것같다는지적이있다 (Morin et al., 2006). 인지적접근을위한척도수면이나불면증과관련된부적응적인지를평가하는척도를사용하면인지교정을목적으로하는치료기법을적용할때주안점을두어야할내용을쉽게파악할수있다. 이러한척도로는수면에대한역기능적신념과태도척도 (Morin, Vallières, & Ivers, 2007) 를들수있다. 여기에는 낮에일을잘하려면 8시간자야한다., 잠을못자면미치거나큰병에걸릴것같아걱정된다., 다음날일을잘하기위해서는제대로못자느니수면제를먹는편이낫다. 등의인지를평가하는항목을담고있다. Glassgow Sleep Effort Scale(Bloomfield & Espie, 2005) 은말그대로자기위해얼마나노력하는지를측정하는척도인데어떤생각에서그러한노력을하는지검토할수도있고그점수가높으면수면제한법에서도특히역설적의도에치료의중점을둔다는계획을세우면될것이다

5 불면증의인지행동치료 불면증인지행동치료의요소불면증인지행동치료의이론적근거를설명하기위해 Spielman 의불면증이론 (Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987) 을주요참조체계로이용하고자한다. 그의 3 요인설에따르면불면증에취약한생리적, 심리적인조건을개인이가지고있다가신체적병이나상해, 생활리듬의붕괴, 급성스트레스등을겪게되면이러한사건들이취약요인과상호작용하여급성수면문제를유발하고 ( 그래서유발요인이되고 ) 개인이일과성일수도있는수면문제를잘못다루어서불면증이만성화된다. 처음불면증을겪은개인은잠을자고자혹은보충하고자하는노력의일환으로침대에오래누워있거나낮잠을자거나하는전략들을쓰게되고이러한전략들은역설적이게도불면증의지속요인이된다는것이다. 다시말해불수의적생리과정인수면을통제하고자하는노력은성공하기어려우며역설적이게도불면증을악화시키고만성화시킨다. 이이론이치료기법에대해함의하는바는자명하다. 만성불면증은지속요인들과관련되며이지속요인들을제거하는것이일차적치료라는것이다. 개인이수면을통제하고자잠자리에일찍들며, 잠자리를늦게빠져나오며낮잠을자는행동, 다시말해더잠을자는기회를늘리는행동을하지만이러한행동들은수면기회와수면능력 ( 수면시간 ) 간간격을초래한다. 이간격이클수록개인은실제수면시간에비해잠자리에서깨어있는시간이많을것이다. 수면제한법은수면능력과수면기회간간격을줄여수면효율성을높이기위해서시행된다. 또한개인의부적응적수면전략중에는잠자 리에서잠을청하고자 TV를보는등의다양한행동을하는것도포함되는데이는조건화의원리에따라잠자리가수면만을유발할가능성을줄이는결과를초래한다. 자극통제법은잠자리와수면이외의다른행동들 ( 깨어있는것자체도포함 ) 간연결을끊고자시행된다. 수면건강교육수면건강수칙과그이유의많은부분들은독자들이이미숙지하고있을것이므로간단히몇가지만짚고넘어가려한다. 조용하고시원하면서어두운침실환경조성, 카페인제한, 늦은낮잠금지, 배고프거나목마른상태로잠자리에들지않기등에관한설명은많은환자들에게한쪽짜리유인물을쥐어주면서해당사항들만강조하는것으로충분할수있다. 그러나체온이운동시상승하다가운동종료수시간후내려가서수면을개선하는효과가있으니잠들기 3-6시간전운동끝내기, 담배의니코틴또한카페인과마찬가지로흥분효과가있으니마찬가지로제한할것, 술은입면을도울수있지만술이깨면서잠이얕아지거나깨는일이생기면서수면질을떨어뜨릴수있다는점등은치료자가그근거를충분히이해하고, 필요하면환자들에게설명해줄수있어야한다. 이완법점진적근육이완훈련등의이완법역시독자들이기본적으로갖추고있는치료도구이므로이론적근거와함께몇가지만논하려한다

6 이완법을취침시나밤중에깨었을때시행하면신체가이완되면서생리적각성수준을낮춰주어입면을돕는다. 또한낮에시행할경우낮동안의스트레스반응을감소시켜스트레스호르몬의증가를막아주므로수시간후취침시간대에수면개선효과를볼수있다. 복식호흡을근육이완법의초입이나말미에도입하여깊은이완을도모하며 (Morin & Espie, 2003), 상호억제원리를적용하고잘자는사람들의특징을모델링하기위해즐겁고편안한상황을상상하게한다 (Baglioni, Spiegelhalder, Lombardo, & Riemann, 2010). 그러나이완법만으로는근심걱정이초래하는인지적각성을줄이는데효과적이지못하다 (Espie & Lindsay, 1987). 임상장면에서이완법을가르칠때유의해야할점은이완법을채숙지하지않은상태에서밤에자려고할때, 혹은잠이깨었을때이완법을사용할때의문제점이다. 훈련초기에는아직이완상태에도달하기어려워원하는수면개선효과를얻지못하고좌절감만경험하고자기효능감을감소시킬위험이있기때문이다. 자극통제법수면과잠자리와의연합을공고히하고수면아닌다른행동 ( 걱정, 각성 ) 과잠자리와의연합을해체시킴으로써잠자리가더이상 잠이안오는공간 이아니라 잠자리 가되도록돕기위한방법이다. 침대에서는잠과성행위만을허용하고원칙적으로졸릴때만불을끄고잠자리에들도록지시한다. 30분이내잠들지않으면다른방으로가서 TV나책을본다든지하는이완을돕는조용 한활동 ( 이완활동목록을평소에만들어둔다. 그렇지않으면무엇을할지몰라지루하고좌절하게되어불면증이악화될우려가있다 ) 을하다졸리면다시잠자리에든다. 잠이들때까지이과정을반복하도록지시한다. 실제임상장면에서환자가수면건강, 자극통제법및수면제한법의엄격한행동지침을지킬수없다는압박과걱정이들어힘들어하고수면에좋지않은영향을끼치는것이관찰된다면논의후융통성을발휘할수있다. 수면제한법밤에못잤다고평상시의기상시간이후에도잠자리에계속누워있거나지난밤못잔수면을보충하겠다고일찍잠자리에들면수면과각성시간을조절하는생체시계체계를방해하며수면조절에실패를거듭한결과조건화된각성을유지하게된다. 수면제한법에서는평소의수면일지를토대로수면시간의평균을계산한뒤입면시간반시간을더한시간만을잠자리에서보내도록지시하게된다. 실제임상장면에서는인지적접근법을사용해서수면제한법사용의필요성을이해시키고개인의수면요구량을감안해서개인과의논해서매일기상할시각을정하는것이관건이다. 함께정한기상시각에서잠자리에서지낼시간을빼는계산을하고그시각까지잠자리에들지말것을요구한다. 이방법을실행하면역설적의도기법이적용되는결과를초래하여오히려쉽게잠이들며수면기회와실제수면시간간의간격이감소한다. 중요한것은생체시계리듬이깨어지지않도록주말을포함한약 4 주일동안

7 불면증의인지행동치료 확실하게이를실천하는것이다. 물론첫 1, 2 주동안은일시적인수면박탈의부작용으로낮시간동안피곤함과졸음이증가할수있으나 2, 3 주시행후부터자다깨는시간과잠드는시간이눈에띄게줄며평균수면시간이점차증가하게되면서문제가해결된다. 또한잠자리에있는시간을제한하고기상시간을정하면서수면박탈에대한불안감이증가할수있는데이는근육이완법과인지적기법을활용해서해결할수있다. 인지적기법 에머문다든지하는, 결국또수면에방해되는행동을하고불면증의악순환이되풀이된다. 따라서이러한믿음들은인지행동치료에서수정의대상이다. 인지행동치료를진행하면서잠에관한부적응적믿음이감소하였고이러한변화가일어나면서수면도개선된다는것을경험적연구들이보여주었다 (Carney & Edinger, 2006). 따라서불면증환자들을치료할때척도들을사용해서정기적으로이들인지를측정할필요가있다. 현장에서실제로인지행동적접근을시도하고자하는치료자를위해다음의몇가지기법을상술하고예시하고자한다. 수면건강, 자극통제법및수면제한법의응종을유도하기위해인지적기법을사용할수있고일반적인스트레스의인지치료기법을활용할수있다. 여기서는수면과불면증에관한인지를주로공략하는접근법을상술하고자한다. 잘자지못하는사람들은잘자는사람들에비해수면과관련된부적응적인지를더많이가지는경향이있으며그러한인지가불면증을지속시키는경우가많다 (Carney & Edinger, 2006; Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000). 예를들어낮에일을하려면 8시간수면이필요하다는믿음으로인해그만큼수면을취하지못하면불안해지고따라서다른자기충족예언들과마찬가지로예측한대로낮동안의비능률을초래하고실수를저지를가능성이높아지며보통때와마찬가지일수도있는비능률과실수에더주의를기울이게되어결국특정수면시간이필요하다는믿음이더욱공고해지게된다. 모자라다고지각된수면을보충하려는시도로환자들은오래잠자리 자동적사고기록지의사용. 불면증의인지적기법은 Beck 의우울증인지치료 (Beck, Rush, Shaw, & Emory, 1979) 를불면증에적용한것이그기본이다. 우선인지치료에서흔히사용하는자동적사고기록지를변형해서수면과관련된사고를기록하게하고그기록을환자와함께검토하면서대안적사고를생각해보게된다. 가령, 상황란에는 밤중에깸, 이때의자동적사고로는 내일일해야하는데제대로못하겠네, 경험하는정서란에불안 80점, 대안적사고로는 지금걱정해봤자지. 못자도일에집중하면힘들긴해도해낸적이많았잖아. 를적는다. 추가적으로생각이맞다는증거, 생각이맞지않다는증거, 대안적사고를하면서달라진기분을쓰는란을만들수있다. 다양한대안사고의예로는 얼마후다시잠들겠지, 생각보다잠을덜자도되는데뭐, 잠자는게점점나아지고있어, 이기법을잘배우면나아질테지, 몇시간만자도낮에일하는데지장없어, 어제잘못잤으니오늘

8 은낫겠지, 최악의시나리오는밤을새우게되는건데그래봤자지난번보니까낮에괜찮았어, 이기법들이다른사람들에게효과가있었다고하잖아. 내게도그렇겠지 등을들수있다. 인지적기법을환자가소화해나가면서자신이가지고있는생각이나믿음이 100% 진실일지여부를생각하고인지적오류의종류를파악하는연습을하게한다. 수면에대한부적응적인지바꾸기. 낮에일을잘하려면 8시간자야한다, 잠을못자면미치거나큰병에걸릴것이다, 다음날일을잘하기위해서는제대로못자느니수면제를먹는편이낫다. 잠자는시간이두렵다. 오늘도여느때처럼잠이안오겠지 어젯밤한숨도못잤으니오늘컨디션은엉망일것이다. 이러한생각들은개인을불안하게만들고좌절시킨다. 이러한부정적인감정은스트레스반응을일으켜각성시스템이활성화되고수면시스템을약화시킬뿐이다. 다음에흔히다루게되는부적응적인지, 인지왜곡들을소개하고인지적으로접근하는법을예시하고자한다. 가령 하루 8시간 등의 필요한수면시간 에대한부적응적믿음에대해서는대안적사고로 사람마다, 또같은사람이라도상황에따라필요한수면시간이달라진다고하잖아, 어제도조금밖에못잤지만그럭저럭업무를완수할수있었지. 최상의컨디션은아닐지모르지만그렇다고엉망은아니었지 를치료자와함께검토해보면서수면에대한부정적생각들을조절할수있고더쉽게잠들수있게된다. 또한자신의수면양에대한흑백논리와과소 추정을다루어야한다. 환자는 한잠도못잤어요. 라고하지만, 깨어있는시간이많으면 안잤다 고치거나자고서도모르는경우가많다. 실제로수면시간에대한보고는부정확해서, 잠드는데걸리는시간과밤에깨어있는시간은과다추정하고, 총수면시간은과소추정하는경향이있다. 경우에따라서는수면다원기록계등을동원하는방법으로잠을잤다는증거를제시하는것이필요하다. 기법의시행을돕기위해연구자가임상장면에서본실제환자와의대화를약간변형해서예시하고자한다. 환자 : 지난 2주일동안한숨도못잤습니다. 치료자 : 걱정이많이되셨겠네요. 환자 : 이러다죽거나큰병이드는게아닌지겁이납니다. 치료자 : 평소에도다른걱정되는게있으면잠자는게어려운데요... 환자 : 네. 잠못자는것자체때문에겁이나고걱정이많이되면잠이더안오는건지... 치료자 : 예. 바로그얘기입니다. 그런데정말 2 주일동안못주무셨으면저도걱정이되는데요.. 실은제환자들중최장기록자는 2-3일인데요. 한숨도못자고지낸날이 2일인지 3일인지모르는이유는 3일째에잠깐, 적어도 1시간잤을가능성이있다고하더라구요. 환자 : 가능성이라고요? 하기야좀자고도제가모를수가있으니까요. 치료자 : 그래요. 주위에있는사람들보세요. 깜박졸고는 혹시나, 그동안졸았어? 하고묻잖아요. 잠이란놈은악착같이 보충 하는버릇이있어

9 불면증의인지행동치료 서못자도기회가좋다싶으면졸게되죠. 잠깐씩이라도. ( 수면에대한교육이이어짐 ) 또한낮시간동안스트레스, 운동, 햇빛, 계절등많은요인에의해영향을받는데문제를모두수면부족탓으로오해하는경우가자주있다. 다시말해수면부족은한이유일뿐일수있는데개인에게생긴모든나쁜일들을불면증때문이라고생각하지않는법을배워야수면에대한부정적인생각들을최소화하고마음을편안하게갖는데도움이된다. 가령전날밤도박하느라고수면이부족하더라도낮시간기분을망치지않았다는식의환자개인수면사에서반대증거를찾아보는것이도움이된다. 걱정다루기. 잠자리가걱정을일으키는신호역할을하는경우가많으므로잠자리에서일어나방밖으로나오는것만반복해도이것저것걱정하는습관이약해질수있다. 잠자리를떠나는즉시잠자리와연결되었던 걱정행동 을안하게되기때문이다. 또한이완훈련이나 문제해결법 (Carney & Waters, 2006; Espie & Lindsay, 1987) 기술을사용할수있다. 후자는잠자리에서의걱정을다루기위해잠자리에들기전 15분정도충분히시간을할애한뒤각걱정거리에대해문제해결식으로접근하는것이다. 일반인지행동치료에서의전형적인 문제해결법 처럼우선걱정거리들을열거한후해결법을아는사항들, 시간이해결할사항들, 도움이나조언이필요한사항들, 해결책이없는사항들로나누어적고혼잣말 (self-talk) 을활용하는것이다. 이미오늘치걱정은다한것같다. 현재로서는이것이최선이다. 등이그러한 혼잣말의예이다. 수면제등약물복용다루기. 불면증을겪는사람들은다음날업무에지장을받지않기위해어쩔수없다고생각하면서수면제를복용하지만낮까지도수면제의효과가지속되어인지적손상을겪을수있고장기적으로는내성과부작용문제가대두될수있다. 수면제에중독되었을지모른다는죄책감에투약을중단해보기도하지만반동불면증을겪으면서무력감, 수면제없이는살수없다는의존심과스스로가아닌, 외부적힘에의존할수밖에없다는낮은자기효능감만공고해질뿐이다. 이렇게보면수면제에의존하는집단이가장높은수준의부적응적수면인지를가지고있다는연구결과는놀랍지않다 (Carney et al., 2010). 이러한이유로인지행동치료초기에는불면증을유지하는행동들을교정하면서부적응적인지를공략하는데주력하고수면제를줄이거나끊거나하는시도를하지말라고권한다. 안정적인수면패턴을보이기시작할때, 개인이편안하게느끼는속도로천천히수면제를감량해야금단증상을경험하지않고자기효능감을증대하면서수면제감량혹은중지에성공할수있다. Morin 등 (2003) 의치료자들은주단위감량목표를정하고 2주에 25% 이하감량하며일주일에수면제없이자는날을점차로늘릴것을제안하였다. 효과비교연구의개관 2000년대초반에인지적기법이포함되지않은행동치료 ( 주로자극통제법과수면제한법 ) 와벤조

10 다이아제핀계열의약물치료를비교한 Smith 등 (2002) 의메타연구에서는두치료모두유사한정도의단기적치료효과를가진다고결론지었다. 단입면시간의감소폭은행동치료쪽이더컸다. 인지행동치료, 약물치료를병행한인지행동치료, 그리고약물치료만의효과를비교한최초의위약통제비교에서처치후세치료접근법모두위약보다유사한정도로나은효과를보였으나추수연구에서인지행동치료집단이효과를유지할수있었던반면약물치료만시행한집단이나약물치료병행인지행동치료집단은효과를잃어가고있는양상을보였다 (Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999). 또한청장년층대상으로유사한세치료집단을둔실험결과인지행동치료집단에서입면시간과수면효율성에서약물과위약보다더큰개선을보였고정상수면을되찾은사람들이가장많았으며추수평가때도그효과를유지했다. 인지행동치료와약물을병행한집단은인지행동치료만받은집단보다나은효과를거두지못했고약물만복용한집단은복용중단후치료전종속치로되돌아가는양상을보였다 (Jacobs, Pace-Schott, Stickgold, & Otto, 2004). Sivertsen 등 (2006) 이노인들을 3 집단으로나누어 6주간각각인지행동치료, 조피클론약물, 및위약을받게한이중맹검, 위약통제실험연구에서인지행동치료가조피클론보다치료종료때와 6개월추수평가때모두수면종속치상으로더개선을보였는데조피클론복용자는추수평가때수면효율성이떨어지는경향을보였지만인지행동치료는종료때보다추수평가때의수면효율성이더높아졌다 (81.4% 90.1). 대체적으로종합해보면인지행동치료를받은집단은치료종료 시점에서적어도약물복용집단만큼의호전을보였고장기적으로는아마도더우수한효과를보이는것같다. 게다가부작용걱정이없는만큼많은환자들이인지행동치료를선호한다. 인지행동치료에약물치료를더했을때더큰효과를가져오는가하는연구문제에답하기위해인지행동치료에모다피닐을더했을때추가적호전의경향성만관찰되었고통계적으로유의한결과는얻지못하였다 (Perlis et al., 2004). 최근연구에서는인지행동치료, 인지행동치료와졸피뎀복용을 6주간실시한후 6 개월간추수연구를계속했는데유지기간동안인지행동치료집단은더이상치료를받지않거나매달한번의유지치료를받았고병행치료를받았던집단은인지행동치료만받든지인지행동치료와함께가끔졸피뎀을사용하였다 (Morin et al., 2009). 그결과인지행동치료만을사용했건약물병행치료를했건유사하게호전되었으나수면시간만큼은병행치료가더큰폭으로증가했다. 가장장기적추수평가의결과가좋았던집단은처음에는병행치료를, 유지치료로는인지행동치료만실시한집단이었다. 연구자들은인지행동치료에약물을병행할경우초기에는추가적호전을볼수있으나치료후유지치료를제공할때에는약물복용을중지해야지만장기적효과가좋아진다고결론지었다. 이외에도장기적으로인지행동치료가약물만이나약물병행인지행동치료보다더나은효과가지속된다는연구결과가쌓이고있는데이는아마도약물을병행하면자기효능감이손상되어인지행동치료의효과를감소시키기때문일수있다

11 불면증의인지행동치료 공존불면증현재 DSM-V 의수면장애를맡은전문가들은정신건강전문가들과일반가정의등이 DSM을사용한다는점을고려해서, 임상적으로의미있는분류를추구하여다음과같은진단명과기준상의수정을제안하였다. 1) 1차적(primary) 불면증 이라는진단명대신 불면장애 insomnia disorder' 를사용하고공병조건 ( 신체적, 정신적모두 ) 명시. 2) 따라서다른정신장애와관련된수면장애, 일반의학적상태에기인한수면장애라는진단명 / 용어들을모두삭제할것. 이는인과관계를파악하기힘든임상현실을반영한것이다. 불면증은다른문제들과공존하는경우가많다. 그이유로서과도각성이불면증의중요한요소이며스트레스반응계인시상하부-뇌하수체-부신축의과도활동이불면증과연관된다는점을들수있다 (Shaver, Johnston, Lentz, & Landis, 2002). 이러한생리계의만성활성화로인해불면증이고혈압, 관상동맥질환, 우울증과같은질병의독립적인위험요인이될수있을것이다 (Mallon, Broman, & Hetta, 2002). 또한다른질환이먼저생기고불면증이뒤따른경우불면증이면역계, 통증지각, 대사기능, 인지기능, 기분에부정적영향을미칠수있기때문에불면증이환자의공존질환을악화시키거나, 치료되기힘들게하거나, 재발하기쉽게만들수있다. 이렇게본다면불면증과공존질환의인과관계와는무관하게불면증을적극적으로치료하면공존질병상태를호전시키며예방효과도얻을것을기대할수있다. 불면증을직접적인치료대상으로삼아야하는또다른이유는일반의료서비스만받는만성환 자들의대다수가 (59-88%), 우울증으로치료받은환자들의거의반이치료종료후에도지속적으로불면증에시달리기때문이다. 이는의료적, 정신과적질환환자의만성불면증은그공존질환을치료하는것만으로는해소되지않는다는뜻이다. 대부분의인지행동치료효과연구는일차불면증환자를대상으로수행되었지만공존불면증에적용한연구들도볼수있다. 단지 4회의인지행동치료로 1차불면증환자와정신과질환과관련된불면증환자모두수면질, 수면증상, 부적응적인지척도에서치료후및추수연구에서유사한호전을보였다 (Edinger, et al., 2009). 만성통증 (Currie, Wilson, Pontefract, & delaplante, 2000), 암 (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005) 등의경우에서공존불면증에대한인지행동치료의효과가보고되었다. 맺음말지난 20년간불면증의인지행동치료효과를검증하는연구가활발히수행되었다. 4-7회기정도의짧은기간동안시행된인지행동치료가불면증의여러증상을개선시켰고그치료효과가장기적이라는증거가확고하다. 이를근거로 National Institutes of Health 등권위적인기관에서도인지행동치료가불면증의주요치료요소가되어야한다고인정하고있다. 그럼에도불구하고현실적으로, 심지어는심리치료에대한인식이높은미국에서조차도불면증은방치되고있고치료가제공된다고하더라도인지행동치료가아니라약물치료위주다. 이는불면증환자개인이심리적서비스에대한정보접근성이떨어져서이기

12 도하고불면증을다루는전문성을갖춘전문가들의공급이결여되어서이기도할것이다. 이미다른문제에대해인지행동치료를시행해온건강심리학자라면본논문을통해서짧은시간내에쉽게불면증의인지행동치료를숙지하여수면건강, 자극통제법등의단편적방법만을시행하는다른서비스인력에비해더높은질의심리적서비스를제공할수있으리라고믿는다. 이에우리나라에서의불면증인지행동치료의효과를확인하는연구의수행을촉구한다. 참고문헌박승미, 김지윤, 장인순, 박인준 (2008). 노인의불면정도에따른우울및삶의질. 한국노년학, 28, 방규만, 김희철 (2005). 주요정신장애자들에서수면의질과건강관련삶의질. 생물치료정신의학, 11, 이성훈, 이홍식, 유계준, 김소희 (1988). 성인수면질환의빈도연구. 대한의학협의회, 31, 이재정, 신희천 (2009). 대학생을대상으로한불면증인지행동치료프로그램의효과. 한국심리학회연차학술발표대회논문집, American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association: Washington, D. C. Ancoli-Israel, S. & Roth, T. (1999). Characteristics of insomnia in the United States : Results of the 1991 National Sleep Foundation survey. Sleep, Suppl. 22, S347-S353. Baglioni, C., Spiegelhalder, K., Lombardo, C., & Riemann, D. (2010). Sleep and emotions: A focus on insomnia. Sleep Medicine Reviews, 14(4), Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979) Cognitive therapy for depression. Guilford Press: New York. Broomfield, N. M. & Espie, C. A. (2005) Towards a valid, reliable measure of sleep effort. Journal of Sleep Research, 14, Bootzin, R. R. (1972). Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Meeting of the American Psychological Association, 7, Breslau, N., Roth, T., Rosenthal, L., & Andreski, P. (1996). Sleep disturbance and sychiatric disorders: A longitudinal epidemiological study of young adults. Biological Psychiatry, 39, Carney C. E, & Edinger, J. D. (2006). Identifying critical dysfunctional beliefs about sleep in primary insomnia. Sleep, 29, Carney, C. E., Edinger, J. D., Morin, C. M., Manber, R., Rybarczyk, B., Stepanski, E. J., Wright, H., & Leon, L. (2010). Examining maladaptive beliefs about sleep across insomnia patient groups. Journal of Psychosomatic Research, 68, Carney, C. E. & Waters, W. F. (2006). Effects of a structured problem-solving procedure on pre-sleep cognitive arousal in college students with insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Currie, S. R., Wilson, K. G., Pontefract, A. J., & delaplante, L. (2000). Cognitive-behavioral treatment of insomnia secondary to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3),

13 불면증의인지행동치료 Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Gregoire, J., & Savard, J. (2009). The economic burden of insomnia: Direct and indirect costs for individuals with insomnia syndrome, insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep, 32(1), Edinger, J. D., Bonnet, M., Bootzin, R. R., Doghramji, K., Dorsey, C. M., Espie, C. A., Jamieson, A. O., McCall, W. V., Morin, C. M., & Stepanski, E. J. (2004). Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: Report on an American Academy of Sleep Medicine work group. Sleep, 27, Espie, C. A., & Lindsay, W. R. (1987). Cognitive strategies for the management of severe sleep-maintenance insomnia: A preliminary investigation. Behavioural Psychotherapy, 15, Edinger, J. D., Olsen, M., Stechuchak, K. M., Means, M. M., Lineberger, M. D., Kirby, A., & Carney, C. E. (2009). Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders: a randomized clinical trial. Sleep, 32(4), Jacobs, G. D. Pace-Schott, E. F., Stickgold, R., & Otto, M. W. (2004). Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Archives of Internal Medicine, 164, Katz, D. A., & McHorney, C. A. (1998). Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. Archives of Internal medicine, 158, Mallon, L, Broman, J. E., & Hetta, J. (2002). Sleep complaints predict coronary artery disease mortality in males: a 12-year follow-up study of a middle-aged Swedish population. Journal of internal medicine, 251(3), Morin, C. M. Bélanger, L., LeBlanc, M., Ivers, H., Savard, J., Espie, C. A., Mérette, C., Baillargeon, L., Grégoire, J. (2009). The natural history of insomnia: A population-based 3-year longitudinal study. Archives of Internal Medicine, 158, Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L., (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Updates of the recent evidence ( ). Sleep, 29, Morin, C. M., Colecchi, C., Stone, J., Sood, R., & Brink, D. (1999). Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association, 281(11), Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003). Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment. Kluwer Academic/Plenum Publishers: New York. Morin, C. M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C., & Baillargeon, L. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association, 301(19), Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep (DBAS): Validation of a brief version (DBAS-16). Sleep, 30, National Institutes of Health. (2005). National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Manifestations and management of chronic insomnia in adults

14 Sleep, 28, Nicassio, P. M., Boylan, M. B., & McCabe, T. G. (1982). Progressive relaxation, EMG biofeedback and biofeedback placebo in the treatment of sleep-onset insomnia. British Journal of Medical Psychology, 55, Ohayon, M. M., & Roth, T. (2003). Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. Journal of Psychiatric Reseach, 37, Perlis, M. L., Smith, M. T., Orff, H., Enright, T., Nowakowski, S., Jungquist, C. & Plotkin, K. (2004). The effects of modafinil and cognitive behavior therapy on sleep continuity in patients with primary insomnia. Sleep, 15, Savard, J., & Morin, C. M. (2002). Insomnia. In M. M. Antony & D. A. Barlow (Eds.), Handbook of assessment and treatment planning for psychological disorders (pp ). Guilford Press: New York. Savard, J., Simard, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2005). Randomized Study on the Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia Secondary to Breast Cancer, Part I: Sleep and Psychological Effects. Journal of Clinical Oncology, 23(25), Shaver, J. L., Johnston, S. K., Lentz, M. J., & Landis, C. A. (2002). Stress exposure, psychological distress, and physiological stress activation in midlife women with insomnia. Psychosomatic Medicine, 64, Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O. E., Kvale, G., Nielsen, G. H., & Nordhus, I. H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs Zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association, 295, Smith, M. T., Huang, M. I., & Manber, R. (2005). Cognitive Behavior Therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders. Clinical Psychology Review, 25, Smith, M. T., Perlin, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D. E., & Buysse, D. J. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. American Journal of Psychiatry, 159, Smith, M. T., Perlis, M. L., Smith, M. S., Giles, D. E., & Carmody, T. P. (2000). Sleep quality and presleep arousal in chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 23(1), Spielman A. J., Caruso, L., & Glovinsky, P. (1987). A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America 10(4), Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10(1), 원고접수일 : 2010년 11월 3일게재결정일 : 2010년 12월 6일

15 불면증의인지행동치료 한국심리학회지 : 건강 The Korean Journal of Health Psychology Vol. 15, No. 4, Applying Cognitive Behavioral Therapy to the Treatment of Insomnia Mirihae Kim Department of Psychology Duksung Women's University Insomnia is a highly prevalent public health problem that carries an important psychosocial and economic burden for those affected, their families, and for society at large. Despite its negative impacts, the overwhelming majority of individuals with insomnia remain untreated and, when treatment is initiated, it is predominantly with medication. Cognitive Behavioral Therapy has achieved wide-spread scientific recognition as an effective treatment for a wide variety of insomnia and acceptance by insomniacs. This approach is composed of efficacious components, that are stimulus control, relaxation, sleep restriction, sleep hygiene instructions and cognitive therapy. The purpose of this article is to present rationales for using each component of Cognitive Behavioral Therapy-Insomnia, review the outcome literature, and highlight specific practice recommendations regarding cognitive techniques. The treatment comparison studies and treatment outcome studies implementing cognitive behavioral therapy for comorbid insomnia were also reviewed and discussed. Keywords: insomnia, sleep, treatment, psychological, cognitive behavioral

불면증의인지행동치료 장창현 김석현 오동훈 Hanyang Med Rev 2013;33: pissn X eissn 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한

불면증의인지행동치료 장창현 김석현 오동훈 Hanyang Med Rev 2013;33: pissn X eissn 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한 불면증의인지행동치료 장창현 김석현 오동훈 http://dx.doi.org/10.7599/hmr.2013.33.4.210 pissn 1738-429X eissn 2234-4446 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한양대학교정신건강연구소 Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia Chang Hyun Jang, Seok Hyeon Kim,