불면증의인지행동치료 장창현 김석현 오동훈 Hanyang Med Rev 2013;33: pissn X eissn 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한

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명길 종
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1 불면증의인지행동치료 장창현 김석현 오동훈 pissn X eissn 한양대학교의과대학정신건강의학교실및한양대학교정신건강연구소 Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia Chang Hyun Jang, Seok Hyeon Kim, Dong Hoon Oh Department of Psychiatry, Hanyang University College of Medicine and Institute of Mental Health, Seoul, Korea Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) is a group of strategies which includes sleep restriction, stimulus control therapy, relaxation training, cognitive therapy, and various combinations of those methods. Growing evidence from controlled clinical trials indicates that the majority of patients (70 to 80%) with persistent insomnia respond to CBT, and approximately half of them achieve clinical remission. CBT-I produces significant improvements of sleep-onset latency, wake after sleep onset, sleep efficiency, and sleep quality. These benefits are paralleled by reductions of daytime fatigue, improvement in psychological symptoms, and decreased usage of hypnotics. Changes in sleep patterns are well maintained after completing therapy. Treatment outcomes have been documented primarily with prospective sleep diaries; studies using polysomnography and actigraphy have also supported these results. Considering the results of current peer-reviewed research, CBT-I should be the first-line therapy for persistent insomnia. Despite strong evidence supporting its efficacy and effectiveness, CBT-I remains under utilized by health care practitioners. Increased application of evidence-based CBT-I therapies and their extension into primary medical practices should be highly effective and should be recommended in the future for better clinical management of insomnia-related disorders. Correspondence to: Seok Hyeon Kim 우 , 서울시성동구왕십리로 222, 한양대학교의과대학정신건강의학교실 Department of Psychiatry, Hanyang University College of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Sungdong-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: shkim1219@hanyang.ac.kr Received 24 August 2013 Revised 12 October 2013 Accepted 19 October 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Key Words: Sleep Initiation and Maintenance Disorders; Cognitive Therapy; Sleep Disorders 서론불면증은흔히볼수있는의학적상태로이로인한정신사회적, 의학적, 경제적손실은매우크다. 국내환자들을대상으로한연구에서도일반인인구중에서다섯명당한명정도가불면증을보이고있고, 이들중소수만이치료에대한자문을구하고있는실정이다 [1]. 높은유병률과부정적인영향에도불구하고불면증은적절하게진단되거나치료되지않고있다. 불면증치료를시작하는대부분의환자들은전문가의자문없이위험과이득에대해알려지지않은여러대체요법에의존하고있다 [2]. 불면증환자가일차의료의사의진료를받을경우약물에의한치료로그치는경우가적지않다. 불면증환자에게수면유도제를처방하는것은임상적적 응증이될뿐만아니라적지않은경우에서는유용하지만대부분의불면증에서심리및행동요인이수면방해의지속요인으로작용하기때문에이러한요인들은만성불면증의효과적인관리를위해반드시고려되어야한다 [3,4]. Spielman 등이제시한불면증의 3인자행동모델 (3P behavioral model of insomnia) 은만성불면증의원인을포괄적으로설명한이론중하나로만성불면증치료에있어효과적인관점을제공한다 [4]. 이모델은세가지요인의상호작용에근거한것으로이세가지요인에는선행요인 (predisposing factor), 유발요인 (precipitating factor), 지속요인 (perpetuating factor) 이있다. 취약-스트레스관점 (diathesis-stress perspective) 에근거하여선행요인 (predisposing factor) 과유발요인 (precipitating factor) 에의해급성불면증이생 Hanyang University College of Medicine

2 장창현등 불면증의인지행동치료 기고, 지속요인 (perpetuating factor) 인비적응적대처행동 (maladaptive coping behavior) 에의해불면증이만성화된다 [4]. 선행요인은생물심리사회적전영역에광범위하게존재하는데, 생물학적요인으로는과다각성 / 과대반응 (hyperarousal/hypersensitivity) 또는타고난수면발생기전의취약성 (weak sleep generating system) 이있다. 심리적요인으로는지나차게걱정이많은성향인경우등이있고, 사회적요인으로는함께잠을자는사람과수면주기가맞지않거나주야간교대근무를하는경우등이있다. 유발요인은환자의선행요인과상호작용을통해일시적으로수면개시또는유지문제를초래하는요인을의미한다. 이역시다양한생물심리사회적영역과관계된것으로신체적건강문제, 정신질환발병, 스트레스, 환경변화등을예로들수있다. 지속요인은급성불면증시기에잠을더자려는시도로인해오히려불면증이지속되게하는여러비적응적인전략을말한다. 예를들어, 불면증에대한잘못된생각, 침대에오래누워있거나낮잠을더많이자려는행동, 음주습관이나수면제복용, 카페인음료마시기등이그것이다 [5]. 불면증의인지행동치료 (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) 는이러한불면증의행동모델을근거로하고있고, 상대적으로부작용이적고치료효과와적용가능성이높다는확고한증거를바탕으로만성불면증에대한타당한치료적접근으로고려되고있으며, 일차치료로서점차주목을받고있다 [6]. 게다가불면증의인지행동치료는단순불면증 (uncomplicated insomnia) 뿐만아니라만성통증, 유방암, 만성폐쇄성폐질환, 심혈관질환, 관절염, 알츠하이머치매, 우울증, 섬유근통, 알코올남용, 그리고외상후스트레스장애와같은다른공존질환이있는불면증 (comorbid insomnia) 에도효과가있다는연구가최근까지진행되어온바있다 [7]. 이글에서는유용성이입증된불면증의인지행동치료에대해소개하고각기법의내용, 고려할점그리고치료적용방법에대해제시할것이다. 본론불면증의치료는크게인지행동치료, 약물치료, 대체 보완요법의세가지로구분할수있는데, 효과가입증된대표적인인지행동치료에는 1) 수면제한 (sleep restriction), 2) 자극조절치료 (stimulus control therapy), 3) 이완훈련 (relaxation training), 4) 인지전략 (cognitive strategies), 5) 수면위생교육 (sleep hygiene education) 등이있다. 1. 치료목표와적응증불면증의인지행동치료는불면증을지속시키거나악화시키는심리적, 행동적, 인지적요인들에대한중재를목표로한다. 수면스 케줄, 나쁜수면습관, 조건화, 과각성, 잘못된믿음과수면에대한과도한걱정및부적절한수면위생등이이러한요인들에속한다 [3,8,9]. 그러나인지행동치료는불면증에걸리기쉬운인격유형에변화를주는것은아니다. 환자의인격이나성격에초점을맞춘통찰지향정신치료가일부환자에게는효과적일수있지만아직까지는체계화된연구를통하여치료효과가검증되지는못했다. 불면증의인지행동치료는일차성또는이차성불면증여부에관계없이지속적인불면증을주된적응증으로한다. 고령이나소아불면증환자에서도인지행동치료를사용할수있다. 수면유도제를장기복용하는것자체가인지행동치료의치료목표와상충될수있지만수면유도제를장기복용한환자의경우에도인지행동치료를적용할수있다. 인지행동치료의장점중의하나는절대적금기증이없다는것이다. 그러나수면제한은경련의과거력이있거나몽유병 (sleep walking) 과같은사건수면 (parasomnia), 또는양극성장애환자의경우에는금기인데, 이는수면제한이경련이나몽유병삽화의역치를낮추거나조증삽화를악화시킬수있기때문이다. 또한수면제한은주간에졸게되면위험에노출될가능성이높은중장비를다루는환자들의경우에도주의깊게처방되어야한다. 일부자극조절기법 ( 예를들어, 잠이오지않을경우침대밖으로나오기등 ) 은고령의허약한환자의경우낙상의위험이있기때문에주의깊게처방되어야한다. 2. 수면제한 (sleep restriction) 수면제한은 Spielman 에의해처음고안된방법으로불면증환자들이부족한수면량을보상하고필요한수면의양을유지하기위해지나치게많은시간을잠자리에서보낸다는관찰에기초한다 [10]. 이러한전략이단기적으로는효과가있을수있으나장기적으로는결국파편화되고질이낮은수면을유발하게될가능성을높인다. 수면제한의원리는실제수면시간에가능한한가깝게잠자리에서보내는시간을줄이는것이다 [10]. 잠자리에서보내는시간 (time in bed) 은보통 지난한주 와같이일정기간동안의수면효율 (sleep efficiency = total sleep time/time in bed 100%) 에기초하여조정한다. 예를들어, 야간에 8시간을잠자리에서보내는사람이 6시간의수면을취할경우초기에처방되는수면시간 (sleep window) 은 6 시간이될것이다. 수면효율이 85% 를넘으면허용되는잠자리에서보내는시간은그다음한주동안은 15에서 20분씩늘어난다. 반면에수면효율이 80% 미만이면 15에서 20분씩잠자리에서보내는시간을줄이며, 수면효율이 80에서 85% 사이이면잠자리에서보내는시간을그대로유지한다. 수면시간은적정수면시간이달성될때까지주기적으로 ( 보통 1주일에 1회 ) 조정된다. 수면시간의변화는보통잠드는시간을조정하거나기상시간을조정함으로써이루어진다. 수면제한은두가지의상호보완적인기전을통하여수면지속성 211

3 Chang Hyun Jang, et al. Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia 을향상시키는데, 첫째는수면제한이경도의수면박탈 (sleep deprivation) 을유발하므로항상성수면욕구를강화시키는것이고, 둘째는주의의초점을바꿈으로써 ( 예를들어, 일찍잠들기보다는늦게까지깨어있도록함으로써 ) 수면에대한예기불안을경감시키는것이다. 주간의지나친졸림을예방하기위해서는, 잠자리에서보내는시간을환자가보고하는수면시간이얼마이건간에 5시간이상은되게하여야한다. 특히, 차량을운전하거나졸림그자체가위험을가져올수있는직업을가진사람들의경우에는유의하여야한다. 이러한상황들은치료초기에잠자리에서보내는시간이현저히감소되었을경우에일어날수있지만수면시간이늘어날수록모든자극조절절차들이점차서로적절하게조화를이루게된다. 또한낮잠은불면증의치료에서는보통추천되지않지만수면제한의초기단계에서는짧은시간의낮잠이밤시간에처방된수면시간에대한순응도를높일경우, 특히노인환자에있어서, 짧은시간의낮잠이허용될수도있다. 그러나이러한방법은치료중기이후에는점차줄여나가야한다. 3. 자극조절치료 (stimulus control therapy) 자극조절치료는잠자리라는환경적자극과취침시간이라는시간적자극, 그리고잠자리에서 TV를보거나걱정을하는등의수면에부적합한행동들간의부적응적인조건화의결과로불면증이발생한다는것을근거로만들어진치료법이다. 이는수면시간과환경 ( 침대와침실 ) 자극을빠른수면시작과함께새로운연결고리로만들고, 규칙적인일주기수면을확립하기위한것으로 1) 졸릴때만잠자리로가라 ( 단지피곤할경우에는가지말것 ). 2) 잠이안올경우잠자리에서나와서다른방으로가라. 잠이바로올것같은경우에만잠자리로다시돌아가라. 3) 눈에보이는것이건보이지않는것이건수면에도움이되지않는활동을최소화하라 ( 음식을먹지말것, TV를보지말것, 라디오를듣지말것, 침대에서계획을짜거나문제해결에대해생각하지말것등 ). 4) 전날밤의수면양에상관없이매일아침일정한시간에일어나라. 5) 낮잠을피하라등의다섯가지의지시사항을지키게한다. 불면증환자들은잠자리에서보내는시간동안흔히수면시간즈음에잠자리에서걱정이나염려를하게되는데, 이것은이특정시간대와잘수없다는좌절감을연관짓게한다. 이런상황이지속되면, 자기전에하는의식적행위 (presleep rituals) 는점차휴식과연관지어지게되고수면자체가걱정이나각성에대한자극이나신호로서의역할을하게된다. 뿐만아니라, 많은불면증환자들은불면에대처하기위해만들어진나쁜수면습관을보인다. 예를들어, 밤에잠을푹자지못하게되면부족한수면을보상하기위해낮잠을자거나주말에늦잠을자려고시도한다. 이런시도는잠을억지로자기위해오랜시간동안침대에누워있게만들어, 결국은오히려더욱각성이되도록한다. 자극조절절차는수면환경과수면전의의식적행위간에긍정적인상관을만들어내는것이다. 자극조절에관한지시사항은간단히전달할수있지만, 가장힘든일은지시사항에대한순응도를높이는것이다. 1주또는격주단위로이루어지는진료상황에서는이러한행동변화를잘적용시킬수있도록도와주는것이필요하다. 또주의할점은 수면제한 과자극조절치료를결합시켜처방할때는몇몇지시사항이상충될수있다는것이다 ( 예를들어, 처방된수면시간이정해져있을경우에, 졸릴때만잠자리로가라는지시사항과는서로상충된다 ). 4. 이완훈련 (relaxation training) 스트레스나긴장, 불안이종종불면증의기여요인이되기때문에이완요법은불면증에서가장널리쓰이는치료법중의하나이다. 이완요법의목표는수면동안의각성정도를줄이거나수면중깨어나는상황을줄이는것이다. 여러이완방법중에서몇몇방법들 ( 예를들어, 점진적근육이완법, 자율훈련법등 ) 은신체적각성을줄이는데초점을두는반면, 심상훈련, 명상, 사고중단등주의력에초점을둔치료법들은걱정이나침습적사고가있거나생각이빠르게진행되는경우에정신적각성을줄이는것을목표로한다 [11]. 마음챙김치료 (mindfulness therapy) 는불면증치료에있어효과가있다고검증된이완요법중하나이다 [12]. 바이오피드백은근전도검사를통한긴장감등신체적변수들을조절하도록시각적또는청각적되먹임을통하여훈련하는기법이다. 대부분의이완요법들은불면증에대해비슷한효과를나타낸다. 따라서어떤요법을선택할지는수면을방해하는각성의유형에근거해야할뿐만아니라기법을배우는데있어환자의기호나습득능력에달려있기도하다. 이완요법을사용하는데있어서정해진금기증은없다. 하지만완벽주의적성향의환자에게서는역설적반응이나타날수있고, 이완을하려고할때더욱불안해지는경우도있다. 이완요법처방을결정하는데있어가장중요한문제는첫째, 처방한이완요법을최소 2-4주동안성실히매일매일훈련할수있는지, 둘째이완요법이얼마나수면을유발하느냐보다는얼마나각성상태를줄일수있느냐라고할수있다. 훈련초기에는전문가의지도가필요할수있다. 또한이완요법뿐만아니라시간관리나문제해결훈련등을포함한종합적인스트레스관리프로그램의적용이필요한경우도있다. 5. 인지전략 (cognitive strategy) 불면증에대한인지전략은수면에방해가되는인지들 ( 믿음, 기대등 ) 및비적응적인인지과정 ( 과도한자기감시, 걱정등 ) 을상황에대한비판적질문 ( 소크라테스식질문 ) 이나행동실험을통하여치료적으로바꾸는것이다 [13]. 이러한접근의기본전제는졸림과같은주어진상황에대한평가가수면과양립할수없는부정적인생각이나공포, 불안등의감정을촉발할수있다는것이다. 예를들 212

4 장창현등 불면증의인지행동치료 어, 어떤사람이밤에잠을잘수없는데, 그여파로다음날의활동에미칠수있는부정적인영향에대해걱정한다면, 감정적고통의악순환을촉진하는연쇄반응이시작되어각성이증가하게되고수면을취하는것은더욱어려워질수있다. 이런경우에는야간각성을지속시키는자기감시 (self-monitoring), 예를들어, 시계보기와생각을멈추는등의전략을사용할수있다 [8]. 인지전략은이러한인지의악순환의고리를언어적개입이나행동적과제를통해간섭하고수정하도록하는것이다. 비현실적인기대 ( 나는매일 8시간의수면시간을확보해야돼 ), 잘못된원인돌리기 ( 내불면증은전적으로생화학적인불균형때문에생기는거야 ), 불면증의결과확대해석하기 ( 밤잠을잘못자면다음날을망쳐버릴거야 ) 등이인지재구조화의치료목표가된다. 인지치료의맥락에서환자들과소통하기위한열쇠가되는메시지들에는다음과같은것들이있다. 필요한최소수면시간과주간의활력을고려하여수면시간을설정하라. 주간에발생하는모든기능장애를불면증탓으로돌리지말라다른설명가능한상황이얼마든지있을수있다 ( 예를들어, 가족에대한걱정, 동료들과의갈등등 ). 자려고억지로노력하지말라. 그로인해수면장애가악화될수있다. 수면에너무큰무게를두지말라. 잠이중요하지만삶에서가장중요한중심이되어서는안된다. 잠을깊게자지못한것에대해너무요란떨지말라. 불면증은매우불쾌한것이지만단기적일경우건강에위험하지는않다. 불면증의영향을어느정도감내할수있도록하라. 만약당신이불면증에빠지기쉬운경향을가지고있다면, 치료받은후에도수면을방해하는것들에취약할수있어서때때로밤에잠을잘자지못할경우에대한대비책을마련해두는것이좋다. 이러한언어적중재에추가하여, 행동실험은수면과불면증에대한잘못된믿음을변화시키는데도움이된다. 어떤불면증환자가침대에서쉬는것은에너지를보존하는좋은전략이라고확신하는경우, 이러한믿음이맞는지시험해보는것이다. 즉, 잠을못잔다음날, 이전략 ( 침대에서쉬는것 ) 을한번사용해보고, 다음번잠을못잔다음날에는반대의행동 ( 예를들어, 운동을하거나친구를만나거나해야할일을하는등 ) 을해보도록하는것이다. 이러한실험은불면증이있는상황에서에너지를보존하거나만들어내는방법에대한믿음을바꾸는데있어상당히효과적일수있다 [14]. 기타추가적인인지전략들이불면증을치료하는데있어유용할수있다. 역설적의도 (paradoxical intention) 는수행불안을없애기위해고안된방법이다. 불면증이있는상황에서수면을자발적으로조절하거나유발시키는어떠한시도도수행불안을유발하여입면시간을늦추는경향이있다. 이런경우역설적의도에따라, 수 동적으로깨어있도록지시를받고, 잠들기위한어떤노력도해서는안된다. 이는잠을잘자는사람은잠들기위해어떠한노력도하지않는다는데근거하고있다. 걱정이나잠을방해하는정신활동을최소화하기위해, 그날의걱정이나생각그리고다음날의계획을기록할수있는시간과장소 ( 잠자리에서의수면시간외에 ) 를확보하도록하는것이도움이된다. 심상기술 (imagery techniques) 은수면전에떠올랐던원치않는생각을약화시키는데도움이된다. 6. 수면위생교육 (sleep hygiene education) 수면위생교육은삶의방식 ( 식이, 운동, 물질사용 ) 에대한정보와수면을방해하거나잠을더잘잘수있게하는환경적요인들 ( 빛, 소음, 온도 ) 에대한정보를제공하는것이다 [13]. 또한일반적인수면을촉진하는데도움이되는권고사항 ( 예를들어, 잠을청하기전에충분히이완될수있는시간을확보하기, 시계보지않기, 규칙적인수면스케줄을유지하기등 ) 도수면위생교육의내용에포함이된다. 이지시사항들중의일부는인지행동치료의다른항목과겹치기도한다. 대표적인수면위생교육의내용을살펴보면다음과같다. 잠들기몇시간전에는카페인이나담배등의각성제사용을피하라. 잠들무렵에는술을마시지말라. 술은수면을조각나게만든다. 늦은오후나이른저녁에운동을규칙적으로하라. 잠자리에들기전에최소한한시간동안이완할수있는여유시간을확보하라. 침실환경을조용하고, 어둡고, 안락하게만들어라. 규칙적인수면스케줄을유지하라. 비록부적절한수면위생자체가불면증의근본적인이유가되는경우는드물지만, 수면위생이좋지못하면다른요인에의해발생한수면장애가악화되거나, 불면증의치료과정을방해할수있다. 환자들이수면위생에대해잘알고있는경우라도, 수면위생을잘유지하지않을수있다. 따라서치료상황에서는이러한요인들을직접적으로언급하고주제로상정하는것이좋다. 그리고경도의불면증에대해서는수면위생교육이유용하다고할지라도, 더욱지시적이고강력한행동중재를요하는심한불면증에는수면위생교육만으로는충분하지않다는것을기억하여야한다. 개인마다수면욕구가다르고, 나이가들면수면생리적요인이달라진다는것등의정상수면에대한기본정보들을제공할수도있다. 이정보는임상적불면증과 ( 나이와관련된 ) 정상적인수면장애를구분할수있게해준다. 이러한정보를제공함으로서지나친걱정이나염려를방지하여정상적인수면장애가불면증으로발전하는것을막아준다

5 Chang Hyun Jang, et al. Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia 7. 수면인지행동치료의다면적접근지금까지설명된여러중재방법들은효과적으로서로결합될수있으며, 이러한방법이불면증을치료하는데있어서점차선호되는방법으로자리잡아가고있다. 선행연구들을분석한결과 1999년에서 2004년사이에행해진 37개의임상연구중에서 26개의연구가만성불면증에대한다면적접근을시도하였다 [15]. 이러한접근은행동적요소 ( 자극조절, 수면제한, 또는이완훈련 ), 인지적요소 ( 인지재구성등 ), 그리고교육적요소 ( 수면위생 ) 등이보통포함되어있었는데, 이러한결합을통칭하여불면증의인지행동치료라고한다. 환자들마다불면증의양상이다를수있기때문에어느단일한중재방법을선택하는것보다는환자각각에맞는다면적접근이더유용할수있다. 또한이러한방법이다양한병인을가진불면증치료에더적절하다고할수있다 [3,9]. 8. 인지행동치료의효과에대한연구들몇몇메타분석연구결과불면증에대한인지행동치료의임상적효과가확인되었는데, 여러연구에서수면잠복기 (sleep-onset latency, SL), 입면후각성시간 (wake after sleep onset, WASO), 수면중각성횟수 (number of awakenings), 총수면시간 (total sleep time, TST), 수면의질 (sleep quality) 와같은수면관련척도들에서의의미있는호전이관찰되었다 [16-18]. 퍼센트로변환하면약 70-80% 의불면증환자들이인지행동치료의효과를보고있다고할수있다. 이것은벤조디아제핀계열약을사용해서얻은결과와비슷한효과크기인데, 수면잠복기와수면의질은인지행동치료군에서, 총수면시간은약물치료군에서더호전된것으로나타났다. 수면일기를통해확인할수있는주관적인수면잠복기와잠든후깨어있는시간 (time awake after sleep onset) 은인지행동치료후에평균 60-70분에서약 35분정도로호전되었다. 총수면시간은인지행동치료후에 6시간에서 6.5시간으로평균 30분증가되었다. 치료효과는수면시작과수면유지에대해공히나타났다. 대부분의환자들이치료효과를보았지만그들중절반정도만이완치되었고, 많은환자들은불면증의잔류증상을경험하는것으로나타났다 [15,19]. 대부분의연구에서치료효과는수면일기를통해보고가되었으나, 일부연구에서는수면다원검사 (polysomnography; PSG) 나액티그래프 (actigraphy) 를통해보고되었다 [20,21]. 치료효과의보고방식별로비교해보면수면다원검사에서의호전의정도가수면일기의호전정도에비해서는적었으나수면일기호전결과와같이움직이는경향성은유지되었다. 수면이나각성과관련된척도들과더불어불면증심각도, 수면의질, 피로도, 삶의질, 수면관련믿음뿐만아니라우울이나불안증상과같은이차적인치료목표의호전도확인할수있었다. 결론 불면증의인지행동치료는대부분제한된시간내에, 구조화된 상태로, 수면에초점을맞추어진행된다 [5]. 전형적인만성불면증 환자의경우 6-8 주의치료기간동안에 4-6 시간의인지행동치료를 진행하게된다. 치료진행기간은불면증의심각도, 동반질환 (comorbidity) 의유무, 수면유도제사용여부, 그리고환자의동기와 교육정도에따라달라진다. 그럼에도불구하고불면증의인지행동 치료의치료기간은상대적으로다른형태의정신치료보다짧고, 만성통증, 불안이나우울과같은다른정신적문제들을다룰때보 다도시간이적게소요된다. 인지행동치료의성공여부는환자들이임상가로부터권유받은 자기관리행위들에얼마나좋은순응도를보이느냐에달려있다. 이러한이유로초기사정이후추적방문일정을정하는것이매우 중요하다. 불면증의인지행동치료는치료에많은시간이투자되고, 약물치료보다환자와치료자의공동노력이더욱중요한치료다. 그 리고불면증의원인이다면적이라는점을고려할때하나의치료기 법만을사용하기보다는여러방법을잘조합하는것이필요하다. 불면증의비약물적치료는많은발전을이루어왔다. 또한많은 연구들이불면증의인지행동치료의효과와적용가능성을뒷받침 해주는가운데, 불면증의인지행동치료는만성불면증환자들에 있어서유효한치료로인정받고있고 1 차치료로제안되기도한다 [22]. 그러나적용빈도와치료효과에있어서연구영역과실제임 상, 그리고수면전문가들과비전문의료영역에서의차이가존재 한다. 불면증환자들의수면의질과삶의질을높이기위해서는이 러한차이를줄이기위한노력이필요할뿐만아니라, 수면전문가 및관련임상가들의불면증의인지행동치료에대한관심이증대되 어야할필요가있다. REFERENCES 1. Ohayon MM, Hong SC. Prevalence of insomnia and associated factors in South Korea. J Psychosom Res 2002;53: Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med 2006;7: Espie CA. Insomnia: conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annu Rev Psychol 2002;53: Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987;10: Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, Posner D. Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: a Session-by-Session Guide. 1st ed. New York: Springer; 2008: National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, Sleep 2005;28:

6 장창현등 불면증의인지행동치료 7. Vitiello MV, McCurry SM, Rybarczyk BD. The Future of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia: What Important Research Remains to Be Done? J Clin Psychol Harvey AG. A cognitive model of insomnia. Behav Res Ther 2002;40: Jansson M, Linton SJ. Psychological mechanisms in the maintenance of insomnia: arousal, distress, and sleep-related beliefs. Behav Res Ther 2007; 45: Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep 1987;10: Backhaus J, Hohagen F, Voderholzer U, Riemann D. Long-term effectiveness of a short-term cognitive-behavioral group treatment for primary insomnia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251: Ong JC, Shapiro SL, Manber R. Combining mindfulness meditation with cognitive-behavior therapy for insomnia: a treatment-development study. Behav Ther 2008;39: Belanger L, Savard J, Morin CM. Clinical management of insomnia using cognitive therapy. Behav Sleep Med 2006;4: Harvey AG, Sharpley AL, Ree MJ, Stinson K, Clark DM. An open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behav Res Ther 2007;45: Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence ( ). Sleep 2006;29: Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151: Murtagh DR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63: Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002;159: Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001; 39: Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL, Broomfield NM, Douglas NJ, Engleman HM, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent insomnia in general practice. Sleep 2007;30: Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Doseresponse effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial. Sleep 2007;30: Babson KA, Feldner MT, Badour CL. Cognitive behavioral therapy for sleep disorders. Psychiatr Clin North Am 2010;33:

8 2. CBT-I 의 개념체계 지속요인(perpetuating) 유발요인(precipitating) 선행요인(predisposing) 역치(threshold) 병전(premorbid) 급성기(acute) 초기(early) 만성기(chronic) 그림 2.1 시간 경과

8 2. CBT-I 의 개념체계 지속요인(perpetuating) 유발요인(precipitating) 선행요인(predisposing) 역치(threshold) 병전(premorbid) 급성기(acute) 초기(early) 만성기(chronic) 그림 2.1 시간 경과 의 개념 체계 거의 모든 사람들이 불면증의 비약물적 치료를 인지행동치료 라고 하지만, 치료(및 실제 일차치료 그 자체)를 좌우하는 주된 관점과 원칙은 행동에 관한 것이다. 1987년 스필만과 공동연구자들이 제시한 불면증의 행동모델(Behavioral Model of Insomnia)은 만성 불면증의 원인을 최초로 분명하게 설명한 이론으로 널리 인용되고 있 다(17).