Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 19, No. 1, 34-40, 2013 이마축소성형술 ; 두피피판의긴장도최소화 강문석 박장우 강연웅 이정수 유티플봄성형외과 Original Article 34 Shortening Foreheadplasty; Minimization of the Tension of Scalp Flap Moon Seok Kang, M.D., Jang Woo Park, M.D., Yeon Woong Kang, M.D., Jung Soo Lee, M.D., Ph.D. YOUTIFUL VOM Plastic Surgery Clinic, Seoul, Korea People with ordinary faces want their faces more attractive, and thus various attempts have been made to reduce the size of the upper and lower face. We therefore have designed the shortening foreheadplasty, in which an excision was made on the part of the upper face skin using a trichophytic incision and the defect was widely avulsed and pulled forward down to be sutured. Participants included 115 patients who had visited our hospitals from January 2006 to June 2012. As a preoperative evaluation, we performed a gliding test to decide the size of the forehead skin laxity. As an operation method, a zigzag incision was designed and the skin was excised using a trichophytic incision, and the scalp flap was fixed using Endotine. Of a total of 115 patients, the shortening of forehead was in the range of 7mm to 20mm with the average 14.19mm. In order to help patients have small faces that meet the condition for the beauty, we performed a shortening foreheadplasty. In this surgery, the forehead skin was excised using a trichophytic incision and the scalp flap was dissected in the subgaleal plane, we could obtain favorable outcomes by minimizing the tension by sufficiently avulsing the scalp flap after the incision and fixing the flap with Endotine, and minimizing the formation of postoperative scar. (Archives of Aesthetic Plastic Surgery 19: 34, 2013) Key Words: Forehead, Scalp, Surgical flaps I. 서론 사회가발전하고변화함과함께그사회와시대의구성원들이공유하는미에대한판단의기준은변화한다. 아름다운얼굴은매우주관적이라고할수있겠지만기본적으로대칭적이고비율이맞는얼굴이다. 1 21세기한국인의평균얼굴은신고전주의표준과달리상안과하안의길이가중안 Received January 25, 2013 Revised February 12, 2013 Accepted February 12, 2013 Address Correspondence: Jung Soo Lee, M.D., Ph.D., YOUTIFUL VOM Plastic Surgery Clinic, 4th floor Daedong Tower, 93 Nonhyundong, Gangnam-gu, Seoul, Korea. Tel: +82-2-545-3700, Fax: +82-2-545-0475, E-mail: flamekms@gmail.com 의길에비하여 0.9배로짧으며, 매력적인얼굴은평균얼굴보다상대적으로상안과하안의길이가중안의길이에비하여 0.8배로더짧다는것이알려진바있다. 2 여성의모발선 (hairline) 은그위치가다양하지만일반적으로두피의각도가수직에서수평으로바뀌게되는전두부모발선의중앙점 (trichion) 이눈썹안쪽구석에서 5~6 cm 위지점에위치하는것이이상적인것으로알려져있다. 3 일반적으로모발의위치가높게위치한사람들은이마가넓어보이고남성스러워보이며나이들어보이는경향이있다. 평균적인얼굴을가진사람들은좀더매력적인얼굴이되기를원하고, 더매력적인얼굴로보이기위하여상안과하안의크기를줄이기위한다양한시도들이있으며, 상안의크기를줄이기위한시술로는이마거상술중모발이높이위치한사람들게시행하는전두부모발선절개법 (pretrichial incision), gull-wing
강문석등 : 이마축소성형술 incision 등이대표적이다. 4 그러나이러한시술들은두피피판의박리및재배치없이눈썹의위치를변화시켜상안의길이를줄이려는것으로눈썹의위치가정상인사람에게시행하면시술후부적절하게올라간눈썹의위치로인하여놀란얼굴로보이는문제가있으며모발의위치는변하지않고눈썹의위치만변하게하는한계가있다. 5 최근에는내시경을이용한눈썹거상술의시행이보편화되면서수술후모발의위치가높아지는경우도발생하고있다. 6,7 눈썹의위치를올리면서이마와두피가하나의단위로뒤쪽으로넘어가면서앞쪽모발이지나치게위로올라가게됨으로써결국눈썹의위치는교정되지만상대적으로이마가넓어지고얼굴의수직비율이달라지면서얼굴의부조화는남아있게되는것이다. 한편, 좀더작은얼굴이되기위하여병원에찾아오는환자들중에서눈썹하수가없는사람들중에서도좀더작은이마가되기를원하는사람들이많았으며, 이러한환자들을대상으로저자들은전두부모발선절개시모낭보존절개법 (trichophytic incision) 를시행하여상안피부의일부를절제하고그결손부는두피를광범위하게박리후앞으로당겨내려봉합하는이마축소술을도안하였다. 술전도안을통하여평균적으로어느정도의이마길이를줄일수있는지확인하였다. II. 재료및방법 2006년 1월부터 2012년 1월까지저자들의병원에내원한 115명의환자들을대상으로하였다. 모든환자들에대해자세한병력조사와신체진찰을시행하였으며, 특히진행중인 탈모로인한모발의변화, 두피의이완 (laxity), 관상또는내시경적눈썹거상술등의이마나두피관련수술과거력등에대해조사하였다. 과거에눈썹거상술을받았거나현재탈모가진행중인환자는이수술의적응증에서제외시켰다. 수술전모발의방향, 전측두부위의경계지점및두피의이완정도등을평가하는것이알맞은수술대상을정하는데에필수적이다. 따라서수술전환자의정확한모발선의위치를파악하기위해전후, 좌우및 45 각도에서사진촬영을시행하였다. 또한미간점 (glabella) 에서전두부모발선의중앙점 (trichion) 까지의거리, 양측동공위의눈썹상연에서모발까지의거리를측정하였다. 수술시박리및절제할두피의양을결정하기위해저자들은모발선하방에한지점을정하고두피를최대한아래로밀어서그지점이이동할수있는위치를확인하고그거리를측정하는과정 (gliding test) 을시행하였다 (Fig. 1). 수술전평가가끝난후휴지기탈모증, 출혈, 감염, 6개월에서 1년간의전두부두피감각저하, 흉터및이에대한추후모발이식이나흉터제거술등수술후발생할수있는합병증에대해모든환자들에게자세히설명하고동의를얻은후수술을진행하였다. 수술후 6개월에최종결과를확인하였고평가항목으로는미간점에서술후전두부모발선의중앙점까지의거리와양측동공위의눈썹상연에서모발선까지의거리를측정하여수술전측정치와비교하여이마축소량을평가하였다. 또한마찬가지로수술후 6개월에 excellent, good, fair, poor의네가지스케일로환자의주관적인만족도조사를시행하여술후평가에반영하였다. 먼저수술전평가한사항들을토대로전두부모발선절개시앞쪽모발선안쪽으로모발선의모양을따라서지그재그 35 Fig. 1. Preoperative evaluation for scalp laxity (gliding test). To determine adequate scalp flexibility, a point is chosen below the hairline. (Left) This point of the fingertip is set to 0 at the hairline. (Right) The fingertip is then pushed as far downward as possible and a measurement is taken.
Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 19, No. 1, 2013 36 형태의절개선 (zigzag incision) 을디자인하였다 (Fig. 2, Left). 절개선에서이마쪽으로이마축소양에따라일정한거리를두고평행한선을추가로그려주었고, 가쪽으로측두부에서는모발과평행하도록뒤쪽으로절개선을연결해주었다. 절개선은모발의이행부에서모발선의경계부에가깝게위치시켰으며, 너무뒤에서절개하게되면가는모발과굵은모발의이행부위가사라지게되어부자연스러워보이게될수있으므로주의하여절개선을정하였고얕은관자동맥 (superficial temporal artery) 의후방가지가손상되지않도록주의하였다. 수면마취와국소마취를병행하여시행하였으며, 전신마취가필요한다른수술과함께할경우에는전신마취를시행하였다. 1:100,000 에피네프린이섞인 2 % 리도카인으로신경차단마취를시행하고절개예정부위에대해서도국소마취를시행하였다. 이어서투메슨트 (tumescent) 로박리가필요한부위에충분한침윤마취를시행하여수술시박리가편하게하고, 출혈을최소화할수있도록하였다. 이후 15번과 10번수술칼을이용하여디자인된선을따라절개를가하였다. 절개를할때에는전두부모발선방향으로 30 에서 45 정도수술칼을기울여비스듬하게절개하여절개선밑에 2개에서 3개정도의모낭 (hair follicle) 을숨길수있도록하여흉터를최소한으로보이도록하였다 (Fig. 2, Right). 작은출혈부위를꼼꼼하게전기소작기로지혈하는것은모낭을상하게하여수술후흉터가오히려눈에띌수있으므로주의하였다. 디자인및절개선은측두부쪽으로 2 cm 이상연장되지않도록하였는데지나친측두부절개는흉터도눈에잘띄고기술적으로도꼭필요하지않은경우가많았기때문이 다. 절개를가한후에는피판을절제한후머리덮개막널힘줄 (galea aponeurotica) 아래, 뼈막 (periosteum) 위로뼈막거상기 (periosteal elevator) 를이용하여두피피판을충분하게박리하며뒤통수융기 (occipital protuberance) 까지박리를진행하였다 (Fig. 3, Left). 전두부이마피판은박리하지않고놓아둔상태에서두피피판을앞으로전진시켜고정하는방법으로진행하게된다. 전체피판이원활하게움직여앞으로당겼을때적은양의긴장으로원하는위치까지움직이는것을확인하였다. 피판의긴장이예상보다강한경우에는머리덮개막널힘줄막에 1.5 cm에서 2 cm간격으로수평의절개선 (scoring incision) 을넣어서피판의움직임에도움을줄수있는데각각의절개선은피판이약 1-2 mm 늘어나게하는효과가있었다. 저자들은봉합부에서의두피피판의긴장도 (tension) 를최소화하기위해서 Endotine (CoApt Systems, Inc, Palo Alto, CA, USA) 을이용하였고양측동공에서수직으로그은선을따라두개의이마거상시사용되는 Endotine forehead 를이마피판절개선에서상방 5 cm부위에역방향으로고정 (reverse fixation) 한후박리된피판을앞으로전진시켜고정된 Endotine 에고정함으로써두피피판에전반적으로약한긴장이가해진상태로피판을고정하였다 (Fig. 3, Right). 긴장없이두피피판이봉합선까지이동되어있는것을확인하고머리덮개막널힘줄을흡수성봉합사를이용하여봉합하였고피부봉합선이긴장없이맞닿아있는것을확인한후에 No. 5 나일론이용해피부를단속봉합방법으로봉합하였다. 별도의배액관은사용하지않았는데, 이는이마피부가축소된상태에서어느정도의긴장이가해지기때문에사강 (dead space) 이거의발생하기않고오히려배액관을삽입후압박 Fig. 2. (Above) Photograph showing detail of preoperative pretrichial trichophytic incision and the appropriate resection amount of the shortening foreheadplasty. (Below) Illustration of the details of a trichophytic incision. The incision is placed 4 to 5 mm posterior to the hairline and is beveled to include the most anterior 2 to 3 follicular units. After removal of excess skin from the forehead flap, it is advanced with a bevel matching the scalp flap.
강문석등 : 이마축소성형술 드레싱을하게되면피판의긴장도가증가하고사강이생길우려가있기때문이다. 전신마취의환자는수술후 1일입원하여다음날소독을받은후에퇴원을하게되며, 수면마취한환자는수술후수시간의경과관찰후에퇴원하여다음날내원하여봉합부상처를노출시킨상태에서자주연고를바를수있도록교육시켰다. 수술후 10일째내원하여봉합사를발사하였고수술후 2주, 1개월, 6개월뒤에내원하여경과를관찰하였다. III. 결과총 115명의환자에서이마축소양은 7 mm에서 20 mm이었으며, 평균 14.19 mm가줄어들었다 (Table I). 연령분포는 19세에서 55세까지였으며평균연령은 29.5세로여자가 113 명, 남자가 2명이었다. 환자의주관적인만족도조사에서는 excellent, good, fair, poor에서 excellent 96명 (83.5 %), good 15 명 (13.1 %), fair 2명 (1.7 %), poor 2명 (1.7 %) 으로수술후결과에대해서는대체로만족하였다. 환자의만족도가 fair, poor 인경우는모두절개선에남은반흔이주된이유였다. 수술후반흔은 2~3개월동안붉게보이는현상이있었으며, 5~6 개월후반흔이성숙해진후에는경계가흐려지거나절개시에보존되었던모낭에서자라난모발로인해 4명의환자를 제외하고대부분의환자에서눈에띄는반흔은관찰되지않았다 (Figs. 4, 5). 피부색이어두운편인 2명의환자에서수술후 6개월이지나보존된모낭에서모발이자랐음에도탈색된반흔이발생하여눈에띄는경우가있었으며또한피부색은어둡지않았지만다른환자에서보다반흔이더잘보이는환자 2명있었다. 이중 1명은타병원에서절개선반흔을따라모발이식을시행받았고다른 1명의환자에대해서는보존되어진모낭에서모발이자랄수있도록 3% 미녹시딜 (minoxidil) 용액을국소도포하면서경과관찰중이다. 또한두피가얇은환자에서는 Endotine 이만져지는경우가있었으며, 1례에서는이를제거하는시술을하였다. 또한 7례에서두피의소양감을호소하였지만수술후 6개월에서 1년사이호전되었다. IV. 고찰대한민국과대한민국문화의영향을받는동양에서는작은얼굴이더매력적인얼굴로선호되고있다. 이에더하여상안이큰경우에는더남성적으로보이고, 실제나이보다늙어보이기때문에, 매력적인얼굴로보이기위해서이마의면적을줄이는것이목표가되며저자들은이를위해이마의피부를제거하고그결손부에두피를광범위하게박리후당 37 Fig. 3. (Above) Intraoperative photograph showing the subgaleal supraperiosteal plane and the tension free scalp fixation method using Endotines to prevent it from pulling back. (Below) Illustration of the details of our scalp fixation method using Endotines. Table I. Postoperative Result of the Resection Amount of the Shortening Foreheadplasty The reference point of measurement The average shortening amount for each reference point (n=115) The average shortening amount, (4)=(1)+(2)+(3) / 3 Left eyebrow upper boader (midpupillary line) Glabella Right eyebrow upper boader (midpupillary line) 13.79 mm (1) 14.71 mm (2) 14.06 mm (3) 14.19 mm (4)
Archives of Aesthetic Plastic Surgery Vol. 19, No. 1, 2013 Fig. 4. Preoperative photograph (Left) and postoperative photograph taken 6 month after the shortening foreheadplasty (shortening amount=14.3 mm) (Right) in a study patient. 38 Fig. 5. Preoperative photograph (Left) and postoperative photograph taken 6 month after the shortening foreheadplasty (shortening amount=12.5 mm) (Right) in a study patient. 겨내려서이마의면적과길이를줄이려는시도를하게되었다. 넓은이마는머리를내려서가릴수있기때문에수술후에머리를자연스럽게올릴수있는가가관건이된다. 이마축소술은자신의원래모발이모발선을따라남기때문에머리를자연스럽게올릴수있지만모발이식의경우에는이식받은모발이밀도가낮고, 모발선이자연스럽지못한남성형모발형태를띄게되기때문에모발이식을받는다고하여도머리를올릴때에는부자연스러운모습이되기쉽다. 또한이마축소술은모발이식에비하여수술시간도적게들고수술후회복기간도 2주미만이어서이식후모발이자랄때까지기다려야하는모발이식에비하여유용하다. 또한이마축소술은수술의특성상사강이잘발생하지않기때문에혈종이나장액종의고임이없었고, 일시적이나간헐적인감각이상이수술후초기에발견되는경우가있었으나모든환자에서회복되었다. 수술전에상담을통해환자들의모발선의형태에맞게디자인을하였는데, 술전디자인을통해제거될두피의양을측정하는것이중요하다. 이는환자를바르게눕힌상태에서이마를강한긴장없이앞으로밀어서움직이는양을측정하게된다. 보조자가옆에서광대뼈를지지로삼아움직이지않도록줄자를옆에대어주고수술자는이마를밀어서제거될양을측정하게되는데이를측정할때에는중간얼굴높이와이마의높이를측정하여비교하고줄이게될이마의양은이마의높이가중간얼굴의높이보다약간작게될정도가좋으며실제시행한 gliding test의양과비교하여적절한양을결정하게된다. 환자들대부분이마를최대한으로줄이기를원하지만수술환자중일부에서는적정량의축소를원해 gliding test를통해확인된가능한축소량보다적게 7~10 mm 정도를줄인경우도있었다. 이수술에있어서가장신경써야할사항은절개선을따라남게되는반흔이다. 동양인들
강문석등 : 이마축소성형술 은기존의논문들에서주로고찰이이루어졌던백인들과는달리반흔이더심하게남기때문에저자들은이를예방하기위하여철저하게 gliding test를시행하였다. 다른연구에서도 gliding test를이마를최대한위로당겼다가아래로끌어내린거리를측정하여절제할피부의양을정한경우가있었지만, 저자들은동양인피부의특수성을고려하여피부가원래의위치에서아래로끌어내려지는거리만을측정하여절제할피부의양을정함으로써봉합시피부의긴장도를줄이도록하였다. 모낭보존절개법은 Mayer와 Fleming 8 에의해처음소개된절개방법으로모발의일부가중간부위에서잘리지만비스듬한각도를주면서모구 (hair bulb) 는보존되기때문에이후다시모발이자라면서절개반흔이가려지는장점이있다. 9 수술후흉터를덜보이게하기위해서봉합부위의긴장을적게하는것이가장중요하겠지만절개를모낭과모유두 (hair papillae) 에대해직각이되게비스듬히절개를가한다음두피피판을이마피판밑으로전진시켜서봉합해놓으면모발이절개선반흔과하방에있는이마피판의피부를뚫고돋아나사실상절개선흉터가눈에잘띄지않게할수있는것이다. 따라서, 수술시절개부위에두피모발과솜털이적절하게섞여있는경우가술후반흔평가시이상적인환자군이라고할수있겠다. 저자들은 Endotine 을이용하기전에는이전연구에서 Guyuron 등 10 이제시한 bone-tunneling technique으로흡수성봉합사를이용하여두피피판을고정하는방법을시행하였으나두피피판의긴장도감소가 Endotine 에비해상대적으로적으면서피판의긴장도가뼈에고정한위치주변으로만감소하는양상과약간의조직함몰소견을보였다. 또한술중고정위치의변동이있을경우수술시간의길어짐등의제약이있었고피판의긴장도가과도할경우 bone-tunneling 한위치의두개골피질에의해봉합사가끊어지는경우가종종발생하였다. 이에저자들은 Endotine forehead 두개를사용하여양측동공에서수직으로그은선을따라이마의절개선에서 5 cm 상방부에역방향으로고정하고두피피판을 Endotine 에고정함으로써머리덮개널힘줄을층층봉합하게될때두피피판전체에걸쳐긴장도가거의없는상태에서봉합을할수있었으며, 추적관찰기간에도거의모든환자에서봉합선상에긴장도가없어반흔이늘어나지않음을확인할수있었다. 이마거상술과함께시행하는경우에는절개선양측으로광범위한박리가이루어져봉합부위의긴장이매우줄어들었다고판단하여 Endotine 을이용하지않았다. 수술흉터의일반적인경과에있어서 2~3개월간은붉은상태로눈에띄므로이를환자에게미리알려주어야하며, 5~6 개월이지나서반흔이성숙하게되면크게눈에띄지않 고, 모발이반흔위에서자라게되므로잘보이지않는다. 본 원에서수술한환자중 2 명의환자에서반흔의탈색소화가 일어나어두운얼굴색에비해밝은색의흉터가눈에띄는 경우가있었는데이는모두 6 개월이지난후에발생하여피 부색이어두운환자는이를미리주지시켰다. 추가로전측두 부의모발선후퇴 (fronto-parietal recess) 가심한환자들의경 우에는두피축소술후에전측두부의이마는동그란형태로 만들기가어렵기때문에이부분의축소를원하는경우에는 모발이식의결과가더좋다는것을알려주었다. 이마축소 술을시행한 115 명중 2 명이남자였는데, 남자들의경우에는 나이가들면서남성형탈모가진행되어흉터가보일수있으 므로남성형탈모의가족력이없는것을확인한후수술을 시행하였다. 결론적으로이마선이높고둥글고, 전측두부 의모발선후퇴가없는환자군이이마축소술의좋은대상이 되는것을알수있었다. 저자들이고안한이마축소술은비록 일부에서는 Endotine 이만져지거나수술후반흔형성의문 제가있기는하였지만그비율이높지않았고, 전반적으로 환자들의만족도는매우높았음을알수있었다. V. 결론 작은얼굴을만들어미인의조건에근접하는얼굴을만들 어주기위하여저자들은모낭보존절개법을통하여이마의 피부를절제한후두피를광범위하게머리덮개막널힘줄하 방 (subgaleal plane) 으로박리하여그결손부를메꾸는이마 축소술을시행하였다. 저자들이고안한이마축소술을성공 적으로시행하기위해서는수술전 gliding test 를하여적절 한절제량을정확히측정하는것이중요하며, 또한저자들은 모낭보존절개법을이용하여절개후두피피판을충분하게 박리하고 Endotine 으로두피피판을고정함으로써피판의 봉합시긴장도를최소화하여수술후반흔형성을최소화함 으로써좋은결과를얻을수있었다. REFERENCES 1. Kim J: The Attractiveness of facial asymmetry in normal population. J Korean Soc Aesthetic Plast Surg 6: 165, 2000 2. Lee JS, Kim HK, Kim YW: Anthropometric analysis of the attractive and normal faces in Korean female. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 31: 526, 2004 3. Camirand A: Hairline incisions. Plast Reconstr Surg 103: 736, 1999 4. Angelos PC, Stallworth CL, Wang TD: Forehead lifting: state of the art. Facial Plast Surg 27: 50, 2011 39
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