무배당메디케어건강의료보험 Ⅱ 보통보험약관
무배당메디케어건강의료보험 Ⅱ 보통보험약관 제1관보험계약의성립과유지 제 1 조 ( 보험계약의성립) 1보험계약은보험계약자의청약과보험회사의승낙으로이루어집니다.( 이하보험계약은 계 약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2회사는보험대상자( 피보험자) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의 조건( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등) 을부과하여인수할 수있습니다. 3회사는계약의청약을받고, 제1 회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약( 이 하 무진단계약 이라합니다) 은청약일, 건강진단을받는계약( 이하 진단계약 이라합니다) 은진단일( 재진단의경우에는최종진단일) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승 낙한때에는보험가입증서( 보험증권) 를교부합니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의 통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드 리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액 을더하여지급합니다. 단, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙 을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 제 2 조 ( 청약의철회) 1계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날부터 15일이내에그청약을철회할 수있습니다. 2회사는제1항에의한계약자의청약철회신청을접수한경우에는지체없이이미납입한보 험료를돌려드리며, 보험료반환이지체된기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을 연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 단, 계약자가제1회보험료를신용카드로 납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하 여지급하지아니합니다. 제 3 조 ( 약관교부및설명의무등) 1 회사는계약을체결할때계약자에게약관및청약서부본을드리고약관의중요한내용을 설명하여드립니다. 다만, 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업 장( 사이버몰) 을이용하여계약을체결하고전자거래기본법에서규정하는절차에따라약관 및청약서부본을전자문서로송신하고계약자또는그대리인이당해문서를수신하였을때 에는약관및청약서부본을드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버 몰에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한전화를이용하여 계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전알릴의무, 약관의중요한내용등보험계약체결을위하여필요한사항을질문또는설 명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명 한것으로봅니다.
2회사가제1항에의해제공될약관및청약서부본을계약자에게전달하지아니하거나약관 의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명( 날인( 도 장을찍음 ) 및전자서명법제2조제10호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을 포함합니다) 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있 습니다. 3제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의사항을충족하는 때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항단서의규정에의한음성녹음내용을문서화한 확인서를계약자에게교부함으로써청약서부본을전달한것으로봅니다. 1. 보험계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 및보험금을받는자( 보험수익자 ) 가동일한보험계약일경 우 2. 보험계약자, 보험대상자 ( 피보험자 ) 가동일하고보험금을받는자( 보험수익자 ) 가보험계약자의 법적상속인인보험계약일경우 4제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리 며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여 지급합니다. 제 4 조 ( 계약의무효) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니 다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지보험대상자( 피보험자) 의 서면에의한동의를얻지아니한경우 2. 만15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를보험대상자( 피보험자) 로하여사망을보험 금지급사유로한계약의경우 제 5 조 ( 계약내용의변경) 1계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로 알리거나보험가입증서( 보험증권) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 2. 보험종목 보험기간 3. 보험료의납입주기, 수금방법및납입기간 4. 보험가입금액 5. 계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 6. 기타계약의내용 2회사는계약자가제1회보험료를납입한때부터 1년이상경과된유효한계약으로서그보 험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여 드립니다. 3회사는계약자가제1항제4호에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부 분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제 30 조( 해약환급금) 제1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4계약자가제1항제5 호에의하여보험금을받는자( 보험수익자) 를변경하고자할경우에는보 험금의지급사유가발생하기전에보험대상자( 피보험자) 의서면에의한동의가있어야합니 다.
제 6 조 ( 계약자의임의해지) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제30 조( 해 약환급금) 제1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 제7 조 ( 계약의소멸) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중사망하였을경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계산한사망당시의책임준비금을지급하여드리고이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 8 조 ( 보험나이) 1이약관에서의보험대상자( 피보험자) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 단, 제4 조( 계약 의무효) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2제1 항의보험나이는계약일현재보험대상자( 피보험자) 의실제만나이를기준으로 6개월미 만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에 나이가증가하는것으로합니다. 제2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제 9 조 ( 제1 회보험료및회사의보장개시일) 1회사는계약의청약을승낙하고제1 회보험료를받은때( 자동이체납입및신용카드납입의경 우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만계약자의귀책 사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다.) 부터이약관이정 한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙한 경우에는제1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다.( 이하제1회 보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을보험계약일로봅니다) 2회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을 때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3회사는제2항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니 합니다. 1. 제34 조( 계약전알릴의무위반의효과) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제33 조( 계약전알릴의무) 에의하여계약자또는보험대상자( 피보험자) 가회사에알린내 용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경 우 4청약서에보험대상자( 피보험자) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있 음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한 경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 5제1항및제2항의규정에도불구하고제14 조( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정) 제1 항에서정한 암 에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음 날( 이하 암보장개시일 이라합니다) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라 보장을합니다.
제10 조 ( 제2 회이후보험료의납입) 계약자는제2 회이후의보험료를계약체결시납입하기로약속한날( 이하 납입기일 이라합니 다) 까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드 립니다. 다만, 금융회사( 우체국포함) 을통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증 빙서류를영수증으로대신합니다. 제11 조 ( 보험료의자동대출납입) 1계약자는제12 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에의한보험료의납입 최고( 독촉) 기간이경과되기전까지보험료의자동대출납입을서면으로신청할수있으며, 이 경우제43 조( 보험계약대출) 제1항에의한보험계약대출금으로보험료가자동적으로납입되어 계약은유효하게지속됩니다. 2제1 항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를합산한금액이해약환급금( 당해 보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입 을더이상할수없습니다. 3제1항및제2항에의한보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을최 고한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라 재신청을하여야합니다. 4보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고( 독촉) 기간이끝나는 날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자 동대출납입이없었던것으로하여제30 조( 해약환급금) 제1항에의한해약환급금을지급합니 다. 제12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 1계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지아니하는때에는납입기일다음날 부터납입기일이속하는달의다음달말일까지를납입최고( 독촉) 기간으로하며, 회사는제3 항에서정한바에따라최고( 독촉) 하고납입최고( 독촉) 기간안에보험료가납입되지않은경 우납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날계약을해지합니다. 납입최고( 독촉) 기간안에발 생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2제1 항에불구하고회사의방문수금불이행또는은행납입통지서의미교부, 자동이체미신청 등회사의책임있는사유로인하여계약자가보험료를납입하지못한경우에는납입기일부 터 3 개월이되는날까지를납입최고( 독촉) 기간으로하여제1 항을적용합니다. 다만, 회사가 다시보험료를수금또는자동이체하기로하거나은행납입통지서를교부하기로한경우에는 그수금( 자동이체) 또는재교부일부터 15일이되는날을새로운납입기일로하여제1항의납 입최고( 독촉) 기간을적용합니다. 3제2회이후의보험료가납입기일까지납입되지아니하여보험료납입이연체중인경우에회 사는계약자( 타인을위한보험의경우특정된보험금을받는자( 보험수익자) 포함) 에게납입 최고( 독촉) 기간안에연체된보험료를납입하여야한다는내용과납입최고( 독촉) 기간이끝나 는날까지보험료가납입되지않은경우납입최고( 독촉) 기간이끝나는날의다음날부터계약 이해지됨을납입최고( 독촉) 기간이끝나기 15 일이전까지서면또는전화( 음성녹음) 으로알 려드립니다. 4제1항에따라계약이해지된경우에는제30 조( 해약환급금) 제1항에의한해약환급금을지급 합니다.
제13 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활( 효력회복)) 1제12 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되었으나해 약환급금을받지아니한경우계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라 계약의부활( 효력회복) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활( 효력회복) 을청 약한날까지의연체된보험료에이계약의예정이율+1% 범위내에서회사가정하는이율로 계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2제1 항에따라해지계약을부활( 효력회복) 하는경우에는제1 조( 보험계약의성립) 제2항및제 3 항, 제9 조( 제1 회보험료및회사의보장개시일), 제33 조( 계약전알릴의무), 제34 조( 계약전 알릴의무위반의효과) 및제35 조( 계약취소권의행사제한) 를준용합니다. 단, 부활( 효력회복) 의경우제1 회보험료는부활( 효력회복) 시의보험료를의미합니다. 제3 관보험금의지급( 회사의주된의무) 제14 조 ( 암 및 기타피부암 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중대상이되는악성신생물분류표( 기 타피부암제외)( 별표2 참조) 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악 성신생물) 및전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제 외합니다. 2이계약에있어서 기타피부암 이라함은제4차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물) 에해당하는질병을말합니다. 3 암및기타피부암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의 하여내려져야하며, 이진단은조직(fixed tissue) 검사, 미세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액(hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나 상기의병리학적진단이가능하지않을때에는임상학적진단이그증거로인정됩니다. 이 경우에는보험대상자( 피보험자) 가 암 또는 기타피부암 으로진단또는치료를받고있음 을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제15 조 ( 뇌출혈 뇌경색증 (1 종), 뇌출혈 (2종ㆍ3 종) 의정의및진단확정) 1이계약에있어서의 뇌출혈 뇌경색증 (1 종), 뇌출혈 (2종ㆍ3 종) 이라함은한국표준질병사인 분류표중뇌출혈 뇌경색증분류표( 별표3 참조) 에서정한질병을말합니다. 2뇌출혈 뇌경색증(1 종), 뇌출혈(2종ㆍ3 종) 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의 한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을 가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 핵자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자 방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적 진단이가능하지않을때에는뇌출혈 뇌경색증(1 종), 뇌출혈(2종ㆍ3 종) 에대한임상학적진단 이증거로인정됩니다. 이경우에는보험대상자( 피보험자) 가뇌출혈 뇌경색증(1 종), 뇌출혈(2종 ㆍ3 종) 으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있어 야합니다.
제16 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정) 1이계약에서의 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류표중급성심근경색증분류표 ( 별표4 참조) 에서정한질병을말합니다. 2급성심근경색증의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외 의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져 야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는 급성심근경색증에대한임상학적진단이증거로인정됩니다. 이경우에는보험대상자( 피보험 자) 가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할수있는문서화된기록또 는증거가있어야합니다. 제17 조 ( 말기신부전증 의정의및진단확정) 1 이계약에있어서 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보 이는말기신질환(End Stage Renal Disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능한말기신 부전증환자가혈액투석이나복막투석을받고있는경우를말합니다. 그러나혈액투석또는 복막투석을받지못할경우해당임상전문의로부터진단또는치료받고있음을증명할만한 근거를제시할수있어야합니다. 단, 일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은 말 기신부전증 에서제외합니다. 2 말기신부전증 의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원또는국외 의의료관련법에서정한의료기관의의사( 치과의사제외) 자격증을가진자에의하여내려져 야합니다. 제18 조 ( 5 대장기이식수술 의정의) 이계약에있어서 5 대장기이식수술 이라함은 5대장기의만성부전상태로부터근본적인회복 과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다 고회사에서인정한의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것 으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대 한수술을말합니다. 단랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. 5대장기이식 수술은타인에게장기를제공할목적으로내부장기를적출하는경우의장기공여자 ( 臟器供與者 ) 에대하여행하는장기이식수술은제외합니다. 제19 조 ( 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG) 의정의) 이계약에있어서 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft) 이라함은관상동맥질환 (coronary artery disea se) 의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술을한후대복재정맥 (great saphenous vein), 내유동맥(internal mammary artery) 등의자가우회도관을협착이있 는부위보다원부위의관상동맥에연결하여주는수술을말합니다. 단, 카테터를이용한수술 이나개흉술을동반하지않는수술은모두보장에서제외합니다. [ 예) 관상동맥성형술 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술(cor onary stent), 회전죽상반절제술(rotational atherectomy) 등] 제20 조 ( 대동맥류인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery) 의정의)
이계약에있어서 대동맥류인조혈관치환수술 이라함은보험기간중발병한대동맥류의근 본적인치료를직접목적으로하여개흉술또는개복술을한후반드시대동맥류병소를절제 하고인조혈관으로치환하는수술을의미합니다. 여기서, 대동맥 이라함은흉부또는복부 대동맥을말하는것으로대동맥의분지동맥들은제외합니다. 단, 다음과같은수술은보장에서 제외합니다. 1. 2. 카테터를이용하여수술하는경우 개흉술또는개심술을동반하지않는수술 제21 조 ( 심장판막수술(Heart Valve Surgery) 의정의) 1이계약에있어서 심장판막수술 이라함은보험기간중발병한심장판막질환의근본적인 치료를직접목적으로하여다음의두가지기준중한가지이상에해당하는경우를말합니 다. 1. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막을완전히제거한뒤에인공심장판막 또는생체판막으로치환하여주는수술 2. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막에대해판막성형술(valvuloplasty) 을 해주는수술 2단, 다음과같은수술은보장에서제외합니다. 1. 카테터를이용하여수술하는경우 ( 예, 경피적판막성형술) 2. 개흉술또는개심술을동반하지않는수술 제22 조 ( 조혈모세포이식수술 의정의) 이계약에있어서 조혈모세포이식수술 이라함은각종혈액질환및악성종양치료시발생 되는골수부전상태를정상적인조혈모세포로회복시킬목적으로조혈모세포를이식하는시술 로서관련법규에따라정부에서인정한무균실이있는골수이식의료기관에서다음의각호에 서정한동종( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 자가( 골수, 말초) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포 이식시술을말합니다. 단, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술 은제외합니다. 1. 동종(allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수 내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 2. 동종(allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초 혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는수혜자에게투여하는행위를말합니다. 3. 자가(autologous) 골수조혈모세포이식 이라본인의골수내조혈모세포를미리채취하여보 관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말합니다. 4. 자가(autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은본인의말초혈액내조혈모세포를미리채 취하여보관하였다가골수부전상태에있는본인에게다시투여하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골 수부전상태에있는본인또는타인에게투여하는행위를말합니다. 제23 조 ( 성인 11 대질환 의정의및진단확정)
1이계약에있어서 성인 11 대질환 이라함은한국표준질병사인분류중성인11대질환분류표 ( 별표5 참조) 에서정한질병을말합니다. 2성인 11대질환의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원 또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니 다. 제24 조 ( 화상 의정의및진단확정) 1이계약에있어서 화상 이라함은한국표준질병사인분류중화상분류표( 별표6 참조) 에서정 한질병을말합니다. 2화상의진단확정은의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외 의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제25 조 ( 입원및수술의정의와장소) 1이계약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허을가진자( 이하 의 사 라합니다) 에의하여질병분류표( 별표7 참조) 에서정하는질병( 이하 질병 이라합니다 ) 또는성인11대질환의치료가필요하다고인정하는경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의 료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2이계약에있어서 수술 이라함은의사에의하여제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제3호 로인한치료가필요하다고인정한경우로서의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의 병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에기구를사 용하여생체( 生體 ) 에절단( 切斷 ), 적제( 摘除 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인( 吸引 ), 천 자( 穿刺 ), 적제( 滴劑 ) 등의조치및신경( 神經 ) BLOCK 은제외합니다. 제26 조 ( 보험금의종류및지급사유) 회사는보험대상자( 피보험자) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한 때에는보험금을받는자( 보험수익자) 에게 보험금지급기준표 ( 별표1 참조) 에서약정한보험금 을지급합니다 1. 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간이끝날때까지살아있을때 : 만기축하금지급 (1종ㆍ 2 종에한함) 2. 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간중 뇌출혈 뇌경색증(1 종에한함), 뇌출혈(2종ㆍ3종에한 함), 급성심근경색증 또는 말기신부전증 으로진단이확정되었을때 : 진단보험금지급 ( 단, 각1 회에한하여진단보험금을지급하며, 계약체결후 2년이내의경우에는해당보험금의 1/2 지급) 3. 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥 류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 을받았을때또는 성인11대 질환, 화상 으로진단확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때 : 수술급여금 지급( 단, 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장 판막수술, 조혈모세포이식수술 의경우최초1 회에한하여, 성인11대질환및화상수술의 경우수술1 회당수술급여금을지급하며, 화상수술금을제외한수술급여금은계약체결후 2년 이내의경우에는해당급여금의 1/2 지급) 4. 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중성인11대질환또는질병으로진단이확정되고그치료
를직접목적으로 4 일이상계속입원하였을때 : 입원급여금지급 5. 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중특정상병분류표( 별표8 참조) 에서정하는특정상병( 이하 특정상병 이라합니다) 으로인하여그치료를직접목적으로통원하였을때 : 지급( 통원 1 일당지급) 통원급여금 제27 조 ( 보험금지급에관한세부규정) 1보험료납입기간중보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일이후에최초로암( 상피내암, 기타피 부암, 경계성종양제외), 뇌출혈 뇌경색증(1 종에한함), 뇌출혈(2종ㆍ3 종에한함), 급성심근경 색증또는말기신부전증으로진단이확정되거나, 장해분류표( 별표10 참조) 중동일한재해또 는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 되었을때에는이계약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 50% 이상의장해상태가 2제7 조( 계약의소멸) 의경우보험기간중생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를 포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27 조( 실종의선고) 제2항의규정에준하는 사유또는재해분류표( 별표9 참조) 에서정하는재해( 이하 재해 라합니다) 로인하여사망한 것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한사 고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 3제1항에서재해로인하여장해상태가되고장해지급률이재해일부터 180일이내에확정되지 아니하는경우에는재해일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인 정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한 경우에는그에따릅니다. 4제3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력 이없어진경우에는재해일부터 상태( 사망포함) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 2 년이내) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해 5 제1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6제1항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상두가지이상의신체부위또는 동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각 그중높은장해지급률만을적용합니다. 7제1항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는 장해( 이하 한시장해 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8제1항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때 에는각각에해당하는장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류 표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9제8항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우 에는합산하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별 판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제1 호에서보험대상자( 피보험자) 가살아있을때란보험 대상자( 피보험자) 가동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위합산장해 지급률이 80% 이상인장해상태가되었을경우를포함합니다. 11보험료납입이면제된이후보험기간이기한이만료되었을경우에는보험기간만료시까지정상적으로보험료가납입된것으로보고제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호에서정
한만기축하금(1종ㆍ2 종에한함) 을보험금을받는자( 보험수익자) 에게지급합니다. 12보험기간중보험대상자( 피보험자) 가보장개시일이후에사망하여그후에뇌출혈 뇌경색증(1 종에한함), 뇌출혈(2종ㆍ3 종에한함), 급성심근경색증또는말기신부전증을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제2 호의진단보험금을지급합니다. 13제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제2호진단보험금및제3호수술급여금의경우계약체결후 2 년이내라함은보험계약일로부터진단일, 수술일까지의경과기간을말합니다. 14제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제3 호 5 대장기이식수술, 관상동맥우회술(CABG), 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 조혈모세포이식수술 의경우최초수술1회에한하여지급합니다. 15제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제3 호 성인 11 대질환 또는 화상 의경우 1회수술시에 2가지이상의수술을동시에받는경우에는 1 회수술로하여수술자금을드립니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제4 호의경우보험대상자( 피보험자) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도회사가이를인정하는때에는계속하여입원한것으로봅니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제4호의입원급여금의지급일수는 1회입원당 120일을최고한도로합니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제4 호의경우보험대상자( 피보험자) 가동일한성인11대질환또는질병으로인하여입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를합산하고제16항및제17 항의규정을적용합니다. 그러나동일한성인11대질환또는질병에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180일을경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제4호의경우입원기간중에보험기간이끝났을경우에도그계속중인입원에대해서는제17 항의규정을적용하여계속입원급여금을지급합니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제4호의경우계속입원이란중도퇴원없이계속하여입원하는것을말합니다. 보험대상자( 피보험자) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 제26 조( 보험금의종류및지급사유 ) 제5호의경우통원급여금은 1일 1 회에한하여지급합니다. 보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일전에 암 으로진단확정되는경우에는암보장개시일이후제1 항의지급사유가발생하더라도, 동지급사유가암보장개시일전에발생한 암 과인과관계있는경우에는해당보험금을지급하지아니하고보험료납입을면제하지아니합니다. 제23 항에불구하고계약자는보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일전에 암 으로진단확정된경우에는진단일로부터그날을포함하여 90일이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 제28 조 ( 보험금을지급하지아니하는보험사고) 1회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나보험료의납입을면제하지아니함과동시에이계약을해지할수있습니다. 1. 보험대상자( 피보험자) 가고의로자신을해친경우그러나, 보험대상자( 피보험자) 가정신질환등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는그러하지아니합니다. 2. 보험금을받는자( 보험수익자) 가고의로보험대상자( 피보험자) 를해친경우그러나, 그보험금을받는자( 보험수익자) 가보험금의일부보험금을받는자( 보험수익자) 인경우에는그보험금을받는자( 보험수익자) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험금을받는자( 보험수익자) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로보험대상자( 피보험자) 를해친경우
2제1항각호의사유로인하여회사가이계약을해지하거나계약이더이상효력이없어지 는때에는다음과같이합니다. 1. 제1항제1 호의경우에는이미납입한보험료를계약자에게돌려드립니다. 2. 제1항제2호의경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해약환급금을계약자에게지 급합니다. 3. 제1항제3 호의경우에는이미납입한보험료를돌려드리지아니합니다. 제29 조 ( 전쟁, 기타변란시의보험금) 회사는보험대상자( 피보험자) 가전쟁, 기타변란으로인하여제26 조( 보험금의종류및지급사 유) 제2호내지제5 호, 제27 조( 보험금지급에관한세부규정) 제1항의사유가발생한경우그수 가보험료산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될때에는금융감독위원회의인 가를얻어보험금을감액하여지급하거나보험료납입을면제하지아니합니다. 제30 조 ( 해약환급금) 1 이약관에의해계약이해지된경우에지급하는해약환급금은보험료및책임준비금산출방 법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해약환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제31 조 ( 배당금의지급) 이보험은무배당보험으로계약자배당금이없습니다. 제32 조 ( 소멸시효) 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩 니다. 제4관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제33 조 ( 계약전알릴의무) 계약자또는보험대상자( 피보험자) 는청약시( 진단계약의경우에는건강진단시포함) 청약서에 서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다) 합니다. 그러나, 의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의 한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수 있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제34 조 ( 계약전알릴의무위반의효과) 1회사는계약자또는보험대상자( 피보험자) 가제33 조( 계약전알릴의무) 에도불구하고고의또 는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하 는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지의경 우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못하였을때
2. 회사가그사실을안날로부터 1개월이상지났거나또는보장개시일로부터보험금지 급사유가발생하지아니하고 2 년( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년) 이지났을때 3. 회사가이계약의청약시보험대상자( 피보험자) 의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등) 에의하여승낙통지를한때( 계약자또는보험대상자( 피보험자) 가회 사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ) 4. 보험을모집한자( 이하 보험설계사등 이라합니다) 가계약자또는보험대상자( 피보험자) 의계약전알릴의무사항을임의로기재한경우 2제1항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보 험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는 등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실 뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로 알려드립니다. 4제1항에의하여계약을해지하였을때에는해약환급금과이미납입한보험료중많은금액 을지급하여드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습 니다. 5제33 조( 계약전알릴의무) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향 을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에불구하고계약의해지또는보장을제 한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 제35 조 ( 계약취소권의행사제한) 회사는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년( 진단계약의경우질병에대 하여는 1 년) 이지났을때에는민법제110 조( 사기에의한의사표시) 에의한취소권을행사하지 아니합니다. 그러나계약자또는보험대상자( 피보험자) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단 절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후 이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는 경우에는보장개시일부터 5 년이내( 사기사실을안날부터는 1 개월이내) 에계약을취소할수 있습니다. 제5관보험금지급등의절차 제36 조 ( 주소변경통지) 1계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2제1항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소 또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된 것으로봅니다. 제37 조 ( 보험금을받는자( 보험수익자) 의지정)
이계약에서계약자가보험금을받는자( 보험수익자) 를지정하지아니한때에는보험금을받는 자( 보험수익자) 를제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호의경우는계약자로하고동조제2 호내지제5 호의경우는보험대상자( 피보험자) 로하며, 보험대상자( 피보험자) 의사망시는보험 대상자( 피보험자) 의상속인으로합니다. 제38 조 ( 대표자의지정) 1계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 가 2인이상인경우에는각대표자 1인을지정하 여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 를 대리하는것으로합니다. 2지정된계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 의소재가확실하지아니한경우에는이 계약에관하여회사가계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 1인에대하여한행위는 각각다른계약자또는보험금을받는자( 보험수익자) 에대하여도효력이미칩니다. 3계약자가 2 인이상인경우에는그보장을연대로합니다. 제39 조 ( 보험금지급사유의발생통지) 계약자또는보험대상자( 피보험자) 나보험금을받는자( 보험수익자) 는제26 조( 보험금의종류 및지급사유) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는지체없이이를회사에알려야합니 다. 제40 조 ( 보험금등청구시구비서류) 1보험금을받는자( 보험수익자) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해약환급금또는보험료의납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식) 2. 사고증명서( 사망진단서, 암, 뇌출혈 뇌경색증(1 종에한함), 뇌출혈(2종ㆍ3 종에한함), 급 성심근경색증, 말기신부전증진단확인서, 수술증명서, 입원치료확인서, 통원치료확인서 등 ) 3. 신분증( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아 닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험금을받는자( 보험수익자) 가보험금등의수령또는보험료의납입면제청구에 필요하여제출하는서류 2병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에 의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어 야합니다. 제41 조 ( 보험금등의지급) 1회사는제40 조( 보험금등청구시구비서류) 에서정한서류를접수한때에는접수증을교부하 고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금, 책임준비금또는해약환급금을드리거 나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금또는보험료납입면제의 경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 납입을면제하여드립니다. 10영업일이내에드리거나보험료의 2회사는제26 조( 보험금의종류및지급사유) 제1호에해당하는만기축하금의지급시기가도래
할때에는도래일 7일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험금을 받는자( 보험수익자) 에게알려드리며, 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지 급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금지급시의적립이율계산 ( 별표11 참조) 과같 습니다. 3계약자, 보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 는제34 조( 계약전알릴의무 위반의효과) 및제1 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한 사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에 따른이자를지급하지아니합니다. 4회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급 하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에 대하여보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 에게서면으로통지하여드 리며, 장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우 에는보험금을받는자( 보험수익자) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가 지급할수있습니다. 5회사가제1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 보험대상자( 피보 험자) 는정당한사유가없는한회사가지정한의사의진단, 의료비의심사, 기타의조사를 받을것( 진단에필요한검사자료등의제출을포함합니다) 에동의하여야하며, 보험대상자( 피 보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가진단및진료내용, 입원기간등에대하여합 의하여정하는때에는그에따라보험금을지급하여드립니다. 그러나, 보험대상자( 피보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가합의에도달하지못하는때에는보험대상자( 피보험 자) 와회사가동의하여제3의의사를정하고그제3 의의사의의견에따를수있습니다. 이 약관에서회사가지정한의사및제3 의의사는의료법에서정하는종합병원중에서정하며, 이항에의한의료비용은회사가부담합니다. 6제1 항, 제3항및제5 항에의한회사의조사, 확인또는진단요청에대하여계약자, 보험대상 자( 피보험자) 나보험금을받는자( 보험수익자) 가정당한사유없이동의를하지아니하는때에 는그동의를얻어조사, 확인또는진단을완료할때까지보험금의지급을유예( 猶豫 ) 할수 있습니다. 제42 조 ( 계약내용의교환) 회사는보험계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항 을계약자및보험대상자( 피보험자) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공 할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제23 조( 개인신용정보의제공 활 용에대한동의) 및동법시행령제12 조( 개인신용정보의제공 활용에대한동의등) 의규정을따 릅니다. 1. 계약자및보험대상자( 피보험자) 의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 보험대상자( 피보험자) 의질병에관한정보 제43 조 ( 보험계약대출)
1계약자는이계약의해약환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출( 이하 보험계약대 출 이라합니다) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보 험계약대출이제한될수도있습니다. 2계약자는제1항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며 상환하지아니한때에는보험금, 책임준비금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지 급금과상계할수있습니다. 3회사는제12 조( 보험료의납입연체시납입최고( 독촉) 와계약의해지) 에따라계약이해지되는 때에는즉시해약환급금과보험계약대출원리금을상계할수있습니다. 제6관분쟁조정등 제44 조 ( 분쟁의조정) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에 게조정을신청할수있습니다. 제45 조 ( 관할법원) 이계약에관한소송은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가 합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제46 조 ( 약관의해석) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해 석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 제47 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사( 각종점포및대리점포함) 제작의보험안내자료( 계 약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다) 내용이이약관의내용과다른경우에는 계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 제48 조 ( 회사의손해배상책임) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여발생된손 해에대하여관계법규등에따라손해배상의책임을집니다. 제49 조 ( 준거법) 이약관에서정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 제50 조 ( 예금보험에의한지급보장) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바 에따라그지급을보장합니다. ( 별표 1)
보험금지급기준표 [ 기준 : 보험가입금액1,000 만원] 급부명지급사유지급금액 만기축하금 ( 약관제26 조제1 호) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간이끝날때까지살아있을때 이미납입한보험료 (1종고급형ㆍ2 종실속형에한함) 진단보험금 ( 약관제26 조제2 호) 1 종고급형 2 종실속형 3 종순수형 수술급여금 ( 약관제26 조제3 호) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중 뇌출혈 뇌경색증, 급성심근경색증, 또는 말기신부전증 으로진단확정되었을때 ( 단, 각 1 회한) 2,000만원 ( 단, 계약체결후 2년이내의경우보험대상자( 피보험자) 가보험기간중 뇌출에는해당보험금의 1/2 지급) 혈, 급성심근경색증 또는 말기신부전증 으로진단확정되었을때 ( 단, 각 1 회한) 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간중장기수혜자로서제18 조( 5 대장기이식수술 의정의) 에서정한 5 대장기이식수술을받았을때 ( 최초1 회한) 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간중제19 조( 관상동맥우회술 (CABG) 의정의) 에서정한관상동맥우회술(CABG) 을받았을때( 최초 1 회한) 보험대상자 ( 피보험자 ) 가보험기간중제20 조( 대동맥류인조혈관치환수술 의정의) 에서정한대동맥류인조혈관치환수술을받았을때( 최초 1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중제21조 ( 심장판막수술 의정의) 에서정한심장판막수술을받았을때( 최초 1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중제22조 ( 조혈모세포이식수술 의정의) 에서정한조혈모세포이식수술을받았을때( 최초1 회한) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중성인11 대질환으로진단이확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때 ( 수술 1 회당) 1,000만원 ( 단, 계약체결후 2년이내의경우에는해당급여금의 1/2 지급) 500만원 ( 단, 계약체결후 2년이내의경우에는해당급여금의 1/2 지급) 300만원 ( 단, 계약체결후 2년이내의경우에는해당급여금의 1/2 지급) 입원급여금 ( 약관제26 조제4 호) 통원급여금 ( 약관제26 조제5 호) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중발생한화상으로진단확정되고그치료를직접목적으로수술을받았을때( 수술 1 회당) 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중성인11 대질환으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중질병( 성인11 대질환제외) 으로진단이확정되고그치료를직접목적으로 4일이상계속입원하였을때 보험대상자( 피보험자) 가보험기간중특정상병으로인하여그치료를직접목적으로통원하였을때 50 만원 3일초과 1일당 5만원 3일초과 1일당 2만원 통원 1일당 1만원 주 ) 1. 보험료납입기간중보험대상자( 피보험자) 가암보장개시일이후에최초로암( 상피내암, 기
타피부암, 경계성종양제외), 뇌출혈 뇌경색증(1 종에한함), 뇌출혈(2종ㆍ3 종에한함), 급 성심근경색증또는말기신부전증으로진단이확정되거나, 장해분류표중동일한재해또 는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 태가되었을때에는이계약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 50% 이상의장해상 2. 보험대상자( 피보험자) 가사망하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고 이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 3. 입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 4. 암( 상피내암, 기타피부암, 경계성종양은제외) 에대한회사의보장개시일은계약일로부터 그날을포함하여 90 일이지난날의다음날부터입니다. 5. 진단보험금및수술급여금의경우계약체결후 2 년이내라함은보험계약일로부터진단일, 수술일까지의경과기간을말합니다.
( 별표 2) 대상이되는악성신생물분류표( 기타피부암제외) 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 1. 입술, 대상질병명구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및가슴내장기의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부위의악성신생물 12. 갑상샘및기타내분비샘의악성신생물 13. 불명확한속발성및상세불명부위의악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 15. 독립된( 원발성) 다발성부위의악성신생물 분류번호 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C76-C80 C81-C96 C97 1. 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 기타피부의악성신생물 ( 분류번호 C44) 은상기분류표에서제외됩니다.
( 별표 3) 뇌출혈 뇌경색증분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 구분대상질병명분류번호 뇌출혈 1. 2. 3. 거미막밑출혈 뇌내출혈 기타비외상성머리내출혈 I60 I61 I62 뇌경색증 4. 뇌경색증 I63 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 4) 급성심근경색증분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 대상질병명 분류번호 1. 2. 3. 급성심근경색증 속발성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현재합병증 I21 I22 I23 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 5) 성인11대질환분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 구분대상질병명분류번호 갑상샘장애 (E00 ~ E07) 당뇨병 (E10 ~ E14) 만성류마티스심장질환 (I05 ~ I09) 고혈압성질환 (I10 ~ I15) 허혈성심장질환 (I20 ~ I25) 뇌혈관질환 (I60 ~ I69, G45) 선천성요오드결핍증후군 요오드결핍과관련된갑상샘장애및동류의병태 준임상적인요오드결핍갑상샘기능저하증 기타갑상샘기능저하증 기타비중독성갑상샘종 갑상샘중독증[ 갑상샘기능항진증] 갑상샘염 갑상샘의기타장애 인슐린-의존당뇨병 인슐린-비의존당뇨병 영양실조와관련된당뇨병 기타명시된당뇨병 상세불명의당뇨병 류마티스승모판질환 류마티스대동맥판질환 류마티스삼첨판질환 다발성판막질환 기타류마티스심장질환 본태성( 원발성) 고혈압 고혈압성심장병 고혈압성콩팥( 신장) 병 고혈압성심장및콩팥( 신장) 병 이차고혈압 협심증 급성심근경색증 속발성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현재합병증 기타급성허혈성심장질환 만성허혈성심장병 거미막밑출혈 뇌내출혈 기타비외상성머리내출혈 뇌경색증 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌중풍 대뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 대뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 기타뇌혈관질환 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 뇌혈관질환의후유증 일과성대뇌허혈성발작및관련증후군 EOO E01 EO2 E03 EO4 E05 EO6 EO7 E1O E11 E12 E13 E14 I05 I06 I07 I08 I09 I10 I11 I12 I13 I15 I20 I21 I22 I23 I24 I25 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 G45
구분대상질병명분류번호 동맥경화증 (I70) 죽상경화증 I70 천식 (J45 ~ J46) 천식 천식지속상태 J45 J46 위및십이지장궤양 (K25 ~ K27) 위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의소화성궤양 K25 K26 K27 간질환 (K70 ~ K77) 알콜성간질환 독성간질환 달리분류되지않은간기능상실 달리분류되지않은만성간염 간의섬유증및경화 기타염증성간질환 간의기타질환 달리분류된질환에서의간장애 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 신부전증 (N17 ~ N19) 급성콩팥( 신장) 기능상실 만성콩팥( 신장) 기능상실 상세불명의콩팥( 신장) 기능상실 N17 N18 N19 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 6) 화상분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 대상질병명분류번호 1. 머리및목의화상및부식 T20 2. 몸통의화상및부식 T21 3. 손목및손을제외한어깨팔의화상및부식 T22 4. 손목및손의화상및부식 T23 5. 발목및발을제외한엉덩이및다리의화상및부식 T24 6. 발목및발의화상및부식 T25 7. 눈및부속기에국한된화상및부식 T26 8. 호흡기도의화상및부식 T27 9. 기타내부기관의화상및부식 T28 10. 다발성신체부위의화상및부식 T29 11. 상세불명신체부위의화상및부식 T30 12. 포함된신체표면의정도에따라분류된화상 T31 13. 포함된신체표면의정도에따라분류된부식 T32 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 7) 질병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 분류항목분류번호 Ⅰ. 특정감염성및기생충성질환 Ⅱ. 신생물 Ⅲ. 혈액및조혈기관의질환과면역기전을침범한특정장애 Ⅳ. 내분비, 영양및대사질환 Ⅵ. 신경계통의질환 Ⅶ. 눈및눈부속기의질환 Ⅷ. 귀및꼭지돌기의질환 Ⅸ. 순환기계통의질환 Ⅹ. 호흡기계통의질환 ⅩⅠ. 소화기계통의질환 ⅩⅡ. 피부및피부밑조직의질환 ⅩⅢ. 근육골격계통및결합조직의질환 ⅩⅣ. 비뇨생식기계통의질환 ⅩⅤ. 임신, 출산및산후기 ⅩⅥ. 출생전후기에기원한특정병태 ⅩⅧ. 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 A00 - B99 C00 - D48 D50 - D89 E00 - E90 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 O00 - O99 P00 - P96 R00 - R99 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 주) 다음사항은입원급여금지급대상에서제외합니다. 1. 정신장해 ( 심신상실, 정신박약을포함합니다 ) 로인하여입원한경우 2. 선천적인장해로인하여입원한경우 3. 마약, 습관성의약품및알콜중독으로인하여입원한경우 4. 치의보철과정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인하여입원한경우 5. 치료를수반하지아니하는건강진단 ( 인간도- 크검사를포함합니다 ), 미용상의처치, 질병을직접적인 원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인하여입원한경우
( 별표 8) 특정상병분류표 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 에의한것임 대상질병명분류번호 특정감염성및기생충성질환 중 콜레라장티푸스및파라장티푸스기타살모넬라감염이질기타세균성식중독페스트디프테리아발진티푸스황열마마질병이환및사망의외인 A00 A01 A02 A03 A05 A20 A36 A75 A95 B03 V01~Y98 제차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기대상질병이외의약관에해당하는대상 5 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 9) 재해분류표 재해라함은우발적인외래의사고( 다만질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는그경미한외부요인은우발적인외래의사고로보지아니함) 로서다음분류표에따른사고를말한다. 이분류는제4 차개정한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003. 1. 1 시행) 중 질병이환및사망의외인 에의한것임 분류항목분류번호 1. 운수사고에서다친보행자 2. 운수사고에서다친자전거탑승자 3. 운수사고에서다친모터싸이클탑승자 4. 운수사고에서다친삼륜자동차의탑승자 5. 운수사고에서다친승용차탑승자 6. 운수사고에서다친픽업트럭또는밴탑승자 7. 운수사고에서다친대형화물차탑승자 8. 운수사고에서다친버스탑승자 9. 기타육상운수사고( 철도사고포함) 10. 수상운수사고 11. 항공및우주운수사고 12. 기타및상세불명의운수사고 13. 추락 14. 무생물성기계적힘에노출 15. 생물성기계적힘에노출 16. 불의의물에빠짐 17. 기타불의의호흡위협 18. 전류, 방사선및극순환기온및압력에노출 19. 연기, 불및불꽃에노출 20. 열및가열된물질과의접촉 21. 유독성동물및식물과접촉 22. 자연의힘에노출 23. 유독성물질에의한불의의중독및노출 24. 기타및상세불명의요인에불의의노출 25. 가해 26. 의도미확인사건 27. 법적개입및전쟁행위 28. 치료시부작용을일으키는약물, 약제및생물학물질 29. 외과적및내과적치료중환자의재난 30. 진단및치료에이용되는의료장치에의한부작용 31. 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치 32. 전염병예방법제2조제1항제1호에규정한질병 V01 - V09 V10 - V19 V20 - V29 V30 - V39 V40 - V49 V50 - V59 V60 - V69 V70 - V79 V80 - V89 V90 - V94 V95 - V97 V98 - V99 W00 - W19 W20 - W49 W50 - W64 W65 - W74 W75 - W84 W85 - W99 X00 - X09 X10 - X19 X20 - X29 X30 - X39 X40 - X49 X58 - X59 X85 - Y09 Y10 - Y34 Y35 - Y36 Y40 - Y59 Y60 - Y69 Y70 - Y82 Y83 - Y84 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기재해이외의약관에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 제외사항 1. 약물및의약품에의한불의의중독 중외용약또는약물접촉에의한알레르기피부염(L23.3) 2. 기타고체및액체물질, 가스및증기에의한불의의중독 중한국표준질병사인분류상 A00 ~ R99에분류가가능한것 3. 외과적및내과적치료중환자의재난 중진료기관의고의또는과실이없는사고 4. 자연및환경요인에의한불의의사고 중급격한액체손실로인한탈수 5. 익수, 질식및이물에의한불의의사고 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6. 기타불의의사고 중과로및격렬한운동으로인한사고 7. 법적개입 중처형 ( Y35.5 )
( 별표 10) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는 육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를 받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육 체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그 증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그 기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추( 등뼈) 7 체간골 8 팔 9 다리손가락발가락흉 복부장기및비뇨생식기신경계 정신행 동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리 는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한신 체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중 높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급 률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는 그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장 치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도3 사고와의인과 관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가 적으로기재하여야한다.
장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 0.06 5) 0.1 6) 0.2 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단) 으로교 정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나( 광각 무 ) 겨우가릴수있는경우( 광각 ) 를말한다. 4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로 감소된경우나정면양안시시에서복시( 물체가둘로보이거나겹쳐보임) 를남긴때 를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를 말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우 를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때 각막( 검은자위) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거 나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상( 추한 모습) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰( 凹沒 ) 등에의해 의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상( 추한모습) 으로, 의안을삽입할 수있는상태이면 약간의추상( 추한모습) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상( 추한모습) 장해를포 함하여장해를평가한것으로보고추상( 추한모습) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상( 추한모습) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적 용한다.
2. 귀의장해가. 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 80 45 25 15 5 10 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨(dB : decibel) 로서표시하고 3회이상 청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB이상인경우 에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB이상인경 우에해당되어, 50cm이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말 한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어 청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음 향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를 말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상( 추한모습) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 지급률 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 나. 장해판정기준 1) " 코의기능을완전히잃었을때" 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각 기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상( 추한모습) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다.
4. 씹어먹거나말하는장해 가. 지급률 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 100 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 80 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 40 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 20 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 10 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 5 7) 치아에 14개이상의결손이생긴때 20 8) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10 9) 치아에 5개이상의결손이생긴때 5 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연 하( 삼킴) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭 취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음 식물( 죽등) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식( 밥, 빵등) 은 섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4종의어음중 3종이상의발음 을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 2종이상의 발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4종의어음중 1종의발음 을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경 우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인 레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사 고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급 률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다.
5. 외모의추상( 추한모습) 장해 가. 1) 외모에뚜렷한추상( 추한모습) 을남긴때 2) 외모에약간의추상( 추한모습) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴( 눈, 코, 귀, 입포함), 머리, 목을말한다. 2) 추상( 추한모습) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상( 추한 모습) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상( 추한모습) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의 결손, 조직( 뼈, 피부등) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상( 추 한모습) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 2 길이 10cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 2) 머리 1/2이상결손 1 손바닥크기이상의반흔( 흉터) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상( 추한모습) 라. 약간의추상( 추한모습) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상( 추한모습) 2 길이 5cm 이상의추상반흔( 추한모습의흉터) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 2) 머리 1/4이상결손 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔( 흉터), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상( 추한모습) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12세이상의성인에서는 8 10 cm(1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2), 6~11세의경우는 6 8 cm(1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2), 6세미만의경우는 4 6 cm(1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2) 로간주한다.
6. 척추( 등뼈) 의장해 가. 1) 척추( 등뼈) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추( 등뼈) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추( 등뼈) 에약간의운동장해를남긴때 지급률 40 30 10 4) 척추( 등뼈) 에심한기형을남긴때 5) 척추( 등뼈) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추( 등뼈) 에약간의기형을남긴때 50 30 15 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크) 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추( 등뼈) 는경추( 목뼈) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추( 등뼈) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉 3) 4) 5) 6) 7) 8) 본사고와의관여도를산정하여평가한다. 심한운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체( 척추뼈몸통) 를 유합또는고정한상태 뚜렷한운동장해 1 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유 2 합또는고정한상태 머리뼈와상위경추( 상위목뼈: 제1,2 목뼈) 간의뚜렷한이상전위가있을때 약간의운동장해 척추체( 척추뼈몸통) 에골절또는탈구로인하여 2 개의척추체( 척추뼈몸통) 를유합 또는고정한상태 심한기형 척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로 휘어지는증상) 또는 20 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이 있을때 뚜렷한기형 척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증( 척추가뒤로 휘어지는증상) 또는 10 이상의척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변형이 있을때 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도( 가벼운정도) 의전만증및척추후
만증( 척추가뒤로휘어지는증상) 또는척추측만증( 척추가옆으로휘어지는증상) 변 형이있을때 9) 심한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로인하여추간판을 2마디이상수술하거나하나의추간 판이라도 2회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대 소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증( 속칭디스크) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증( 속칭디스크) 특수검사( 뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등) 에서추간판병변이확인되 고의학적으로인정할만한하지방사통( 주변부위로뻗치는증상) 또는감각이상이 있는경우 12) 추간판탈출증( 속칭디스크) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및 기형장해로평가하지아니한다. 7. 체간골의장해가. 지급률 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동 일부위로한다. 2) " 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분 리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변 형이남은상태 2 나체가되었을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사 선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었 을때변형( 결손을포함) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하 여측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해 로취급한다.
8. 팔의장해가. 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때 에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에 치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하 지아니한다. 3) 팔 이라함은어깨관절( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단 된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각 관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각 도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각 도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero) 인 경우 나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인 경우 다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 3/4 이하로제한된경우 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는
요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절 이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해 부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지( 팔과손가락) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도 로한다. 2) 한팔의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한경 우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해가. 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중 1관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중 1관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에 는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에 치유후의관절에기능장해가생긴경우) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하 지아니한다. 3) 다리 라함은엉덩이관절( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단 된때를말하며, 무릎관절의상부에서절단된경우도포함된다.
6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3대관절의관절운동범위제한및동요성유무 등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회(A.M.A.) 영구적신체장 해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에 는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히 한다. 가) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직( 관절굳음) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급(Zero)" 인 경우 나) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 15mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나 3 움직이는것) 이있는경우 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급(Trace)" 인 경우 다) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 10mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나 움직이는것) 이있는경우 라) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사( 스트레스엑스선) 상 5mm 이상의동요관절( 관절이흔들리거나움 직이는것) 이있는경우 7) " 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때" 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는 경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) " 가관절이남아약간의장해를남긴때" 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가 관절이남은경우를말한다. 9) " 뼈에기형을남긴때" 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유 10) 합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측 다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적(bony landmark) 이명확하지않은경우나다리 의단축장해판단이애매한경우에는 한다. scanogram을통하여다리의단축정도를측정 다. 지급률의결정 1) 1 하지( 다리와발가락) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한 도로한다. 2) 한다리의 3대관절중 1관절에기능장해가생기고다른 1관절에기능장해가발생한 경우지급률은각각적용하여합산한다.
10. 손가락의장해가. 지급률 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때(1 손가락마다) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 5) 6) 장해를남긴때 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 장해를남긴때 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을 때또는뚜렷한장해를남긴때(1 손가락마다) 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터 중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수 지관절, 제1 지관절( 근위지관절) 및제2 지관절( 원위지관절) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까 운쪽에서, 다른네손가락에서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽 으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져 있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가 능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의 해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴 신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용 하여합산한다.
11. 발가락의장해가. 지급률 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때(1발가락마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한 장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장 해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때 또는뚜렷한장해를남긴때(1 발가락마다 ) 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었 을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우 를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가 락에있어서는제1 지관절( 근위지관절) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을 때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동 가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락 관절의굴신기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용 하여합산한다.
12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해가. 지급률 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 75 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 50 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 20 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 2 3 심장, 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생 토록받아야할때 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 3 소장또는간장의 3/4이상을잘라내었을때 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 4) 1 2 3 4 5 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 방광의용량이 음경의 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 1/2이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우( 치료과정에서일시적으로발 생하는경우는제외 ) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경 우 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘 중높은지급률을적용한다. 5) 장기간의간병이필요한만성질환( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등) 은장해의평가 대상으로인정하지않는다.
13. 신경계 정신행동장해가. 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는 감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아 니나자해나타해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시 를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장 보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5점 6) 심한치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 지급률 10~100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 2 3 4 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 의 5가지기본동작중하나 이상의동작이제한되었을때를말한다. 위 1의경우 < 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해( 눈, 귀, 코, 팔, 다리 등) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6개월동안지 속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우 또는단기간내에사망이예상되는경우는 한다. 6개월의범위내에서장해평가를유보 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 2 상기정신행동장해지급률에미치지않는장해에대해서는 본동작(ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. < 붙임> 일상생활기 일반적으로상해를입은후 24 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1개월이상지속된경우에는수상후 18개월이경과 한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여 야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해 서는인정하지아니한다.
3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한 4 5 6 7 8 다. 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 평가의객관적근거 가 뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등 을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - - 보호자나환자의진술 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들( 뇌SPECT 등) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평 가보고서 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 외상후스트레스장애, 우울증( 반응성) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증( 정 서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격 장애는보상의대상이되지않는다. 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거 나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유 지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 2 치매 라함은 - - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입 은경우 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문 에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도( 한국판 Expanded Clinical Dem entia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작( 경련, 의 2 3 4 5 6 식장해등) 을반복하는것을말한다. 심한간질발작 이라함은월 8회이상의중증발작이연 6개월이상의기간에 걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 뚜렷한간질발작 이라함은월 5회이상의중증발작또는월 10회이상의경 증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 약간의간질발작 이라함은월 1회이상의중증발작또는월 2회이상의경증 발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지 못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있 는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다.
< 붙임> 일상생활기본동작(ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을 나올수없는상태( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖을나올수없는상태(30%) - 목발또는 walker 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태(20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리 기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상을걷지못하는상태(10%) 음식물 섭취 - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) 배변 배뇨 - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인 도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일( 요강을사용하는일포함) 과대소변후에화 장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요 한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2시간이상계속되는업무( 운전, 작업, 교육 등) 를수행하는것이어려운상태(5%) 목욕 - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태(10%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태(5%) - 목욕시신체( 등제외) 의일부부위만때를밀수있는상태(3%) 옷입고벗기 - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태(10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리( 단추잠그고풀기, 지퍼올리 고내리기, 끈묶고풀기등) 는불가능한상태(3%)
( 별표 11) 보험금지급시의적립이율계산( 제41조제2 항관련) 구분부리기간지급이자 진단보험금, 수술급여금, 입원급여금, 통원급여금 ( 제26조제2호내지제5 호) 지급기일의다음날부터보 험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 회사가보험금의지급시기 보험금지급사유가 발생한 도래 7일이전에지급할사 유와금액을알리지아니 날의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 만기축하금 한경우 ( 제26조 제1 호) 회사가보험금의지급시기 도래 7일이전에지급할사 보험금지급사유가발생한날의다음날부터보험금청 1 년이내 : 예정이율의 50% 유와금액을알린경우 구일까지의기간 1 년초과기간 : 1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 해약환급금 ( 제30조 제1 항) 해약환급금지급사유가발생한날의다음날부터해약환 급금청구일까지의기간 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 해약환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 + 1% 지급기일의다음날부터해약환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 주) 1. 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효( 제32 조) 가완성된이후에는지급하지않 2. 습니다. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는 지급되지아니할수있습니다.
무배당입원특약약관
무배당입원특약약관 제1관보험계약의성립과유지 제1조 [ 특약의체결및소멸] 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가개인형, 부부형중선택하여청약하고보 험회사가승낙함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계 약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다) 2 주계약이해지( 解止 ), 기타사유에의하여효력을가지지아니하게된경우또는개인형에있어서 3 는제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득실) 에정한보험대상자( 주피보험자), 부부형 에있어서는제3조( 보험대상자 ( 피보험자 ) 의범위및자격의득실) 에정한보험대상자 ( 주피보험자 ) 와추가보험대상자 ( 종피보험자 ) 가모두사망[ 보험기간중생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪 宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27 조( 실종의선고) 제2항 에준하는사유또는재해분류표 ( 별표3 참조) 에서정하는재해( 이하 재해 라합니다) 로인하여 사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한사 고가발생한때를사망한것으로인정합니다 ] 또는장해분류표( 별표4 참조) 중동일한재해또는 재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 우이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 80% 이상인장해상태가된경 제2항에도불구하고동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해 지급률이 80% 라소멸되지아니합니다. 이상인장해상태시주계약이소멸되지아니하는경우에는이특약도주계약에따 제2 조 [ 특약의보장개시일] 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 제3 조 [ 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득실] 1 2 3 개인형의경우이특약의보험대상자( 피보험자) 는주계약의보험대상자( 주피보험자) 로하고, 부부형의경우이특약의보험대상자( 주피보험자) 는주계약의계약자또는보험대상자( 주피보 험자) 로하며추가보험대상자( 종피보험자) 는제2 항에정한자로합니다. 이특약의추가보험대상자( 종피보험자) 는보험대상자( 주피보험자) 의호적상또는주민등록상의 배우자로합니다.( 이하 보험대상자( 주피보험자) 와 추가보험대상자( 종피보험자) 를합하여 보험대상자( 피보험자) 라합니다) 이특약의체결시또는체결후제2 항에해당되는자는그해당하는날에추가보험대상자( 종피 보험자) 의자격을취득합니다. 그러나보험기간중제2항에해당되지아니하게된때에는그 날로부터추가보험대상자( 종피보험자) 의자격을상실하며계약체결시의추가보험대상자( 종피 보험자) 가사망또는장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부 위의합산장해지급률이 변경할수없습니다. 80% 이상인장해상태가된경우에는추가보험대상자( 종피보험자) 를
제4 조 [ 특약내용의변경] 1 2 3 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내 용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험가입증서( 보험증권) 의뒷면 에기재하여드립니다. 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으 로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제14 조( 해약환급금) 제1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없 습니다. 제5 조 [ 계약자의임의해지] 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 2 14 조( 해약환급금) 제1 항에의한해약환급금을계약자에게지급합니다. 제1 항의규정에의하여특약이해지된경우에는보험가입증서( 보험증권) 의뒷면에그뜻을기 재하여드립니다. 제6 조 [ 특약의보험기간] 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의보험기간범위내에서계약자가 선택한보험기간으로합니다. 제2 관보험료의납입( 계약자의주된의무) 제7 조 [ 특약보험료의납입] 이특약의보험료는주계약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제8 조 [ 보험료납입연체시특약의해지] 1 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도 주보험에정한납입최고( 독촉) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급 합니 제1 항에따라특약이해지된경우에는해약환급금을지급합니다. 제9 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활( 효력회복)] 1 회사는이특약의부활( 효력회복)( 復活 ) 청약을받은경우에는주계약의부활( 효력회복) 을승낙 2 3 한경우에한하여주계약약관의부활( 효력회복) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복) 을취급합니다. 주계약의부활( 효력회복) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에 부활( 효력회복) 을청약한것으로봅니다. 이특약을부활( 효력회복) 하는경우의보장개시일은제2 조( 특약의보장개시일) 의규정에따릅 니다.
제3 관보험금의지급( 회사의주된의무) 제10 조 [ 입원의정의와장소] 이특약에있어서 ꡒ입원ꡒ이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자( 이하ꡒ의사ꡒ 라합니다) 에의하여질병및재해분류표( 별표2 참조) 에서정하는질병또는재해( 이하 질병또 는재해 로합니다) 로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의한국내의병원이나의원또는이와동등하다고인정되는국 외의의료기관에입실( 입ㆍ퇴원확인서발급기준) 하여의사의관리하에치료에전념하는것을말 합니다. 제11 조 [ 보험금의종류및지급사유] 회사는보험대상자( 피보험자) 가특약의보험기간중질병또는재해로인하여그치료를직접목적 으로 4 일이상계속하여입원하였을때에는보험금을받는자( 보험수익자) 에게약정한입원급여 금 ( 보험금지급기준표 별표1 참조) 을지급합니다. 제12 조 [ 보험금지급에관한세부규정] 1 주계약의보험료납입이면제된경우에는이특약의보험료도납입을면제하여드립니다. 또한 2 3 4 5 6 부부계약의경우보험대상자( 주피보험자) 또는추가보험대상자 ( 종피보험자) 가사망하였거나장해 분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의합산장해지급률이 80% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 병원또는의원을이전하여입원한경우에도회사가이를인정하는때에는계속하여입원한 것으로봅니다. 입원급여금의지급일수는 1회입원당 120 일을최고한도로합니다. 보험대상자( 피보험자) 가동일질병또는재해로인하여입원을 2회이상한경우에는 1회입 원으로보고서각입원일수를합산하고제3 항의규정을적용합니다. 그러나동일질병또는 재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 한입원은새로운입원으로봅니다. 180일을경과하여개시 보험대상자( 피보험자) 가입원기간중에보험기간이끝났거나추가보험대상자( 종피보험자) 의자 격을상실한경우에도그계속중인입원기간에대하여제3항의규정에따라계속입원급여금 을지급하여드립니다. 보험대상자( 피보험자) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는 회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 7 제1 항, 제1조( 특약의체결및소멸) 및제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득실) 8 의경우재해로인하여장해상태가되고장해지급률이재해일부터 니하는경우에는재해일로부터 180일이내에확정되지아 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정 되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우 에는그에따릅니다. 제7 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간( 계약의효력이 없어진경우에는재해일부터 ( 사망포함) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 2 년이내) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태
9 제1 항, 제1조( 특약의체결및소멸) 및제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득 실 ) 의 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 10 제1 항, 제1조( 특약의체결및소멸) 및제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득 실 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위또는동일한 신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은 장해지급률만을적용합니다. 11 제1 항, 제1조( 특약의체결및소멸) 및제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득 실 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해( 이 하 " 한시장해" 라합니다) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시 장해의장해지급률로정합니다. 12 제1 항, 제1조( 특약의체결및소멸) 및제3 조( 보험대상자( 피보험자) 의범위및자격의득 실 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각 각에해당하는장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신 체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 13 제12항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의두가지이상의장해가발생한경우에는 합산하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준 에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 제13 조 [ 전쟁, 기타변란시의보험금] 회사는보험대상자( 피보험자) 가전쟁, 기타변란으로인하여제11 조( 보험금의종류및지급사유) 의사유가발생한경우, 그수가보험료산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될 때에는금융감독위원회의인가를얻어보험금을감액하여지급합니다. 제14 조 [ 해약환급금] 1 2 이약관에의해특약이효력상실또는해지된경우에지급하는해약환급금은보험료및책임 준비금산출방법서에따라계산합니다. 회사는경과기간별해약환급금에관한표를별도로계약자에게제공하여드립니다. 제15 조 ( 배당금의지급) 이특약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제4관보험금지급등의절차 제16 조 [ 보험금등청구시구비서류] 1 보험금을받는자( 보험수익자) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는해약환급 금을청구하여야합니다. 1. 청구서( 회사양식) 2. 입원증명서 3. 신분증( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌 경우에는본인의인감증명서포함
2 4. 기타, 보험금을받는자( 보험수익자) 가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 병원또는의원에서발급한제1항제2호의사고증명서는의료법제3 조( 의료기관) 의규정에의 한국내의병원이나의원또는이와동등하다고인정되는국외의의료기관에서발급한것이어 야합니다. 제17 조 [ 보험금등의지급] 1 회사는제16 조( 보험금등청구시구비서류) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 2 3 4 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금또는해약환급금을지급합니다. 다만, 보 험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 제1항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급기일까지의기간에대한이자의계산 은보험금지급시의적립이율계산( 별표5 참조) 과같습니다. 계약자, 보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 는제1항의보험금지급사유 조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에 의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사 실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하 지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에 대하여보험대상자( 피보험자) 또는보험금을받는자( 보험수익자) 에게서면으로통지하여드리 며, 장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금이지연되는경우에는보 험금을받는자( 보험수익자) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할 수있습니다. 5 회사가제1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 보험대상자( 피보 6 험자) 는정당한사유가없는한회사가지정한의사의진단, 의료비의심사, 기타의조사를 받을것( 진단에필요한검사자료등의제출을포함합니다) 에동의하여야하며, 보험대상자( 피 보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가진단및진료내용, 입원기간등에대하여합 의하여정하는때에는그에따라보험금을지급하여드립니다. 그러나, 보험대상자( 피보험자) 가지정한의사와회사가지정한의사가합의에도달하지못하는때에는보험대상자( 피보험 자) 와회사가동의하여제3의의사를정하고그제3 의의사의의견에따를수있습니다. 이 약관에서회사가지정한의사및제3 의의사는의료법에서정하는종합병원중에서정하며, 이항에의한의료비용은회사가부담합니다. 제1 항, 제3항및제5 항에의한회사의조사, 확인또는진단요청에대하여계약자, 보험대상 자( 피보험자) 나보험금을받는자( 보험수익자) 가정당한사유없이동의를하지아니하는때에 는그동의를얻어조사, 확인또는진단을완료할때까지보험금의지급을유예( 猶豫 ) 할수 있습니다. 제5관기타사항 제18 조 [ 주계약약관및단체취급특약규정의준용] 1 2 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 주계약에단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도단체취급특약의규정을 따릅니다.
[ 별표1] 보험금지급기준표 지급사유지급액 3일초과입원일수 1일당다음금액을지급 보험기간중보험대상자( 피보험자) 가 질병또는재해로인하여그치료를 직접목적으로 입원하였을때 4일이상계속하여 ꡒ 개인형 : - 특약보험가입금액의 1/1,000 해당액 ꡒ 부부형 : - 보험대상자( 주피보험자) : 특약보험가입금액의 1/1,000 - 추가보험대상자( 종피보험자) : 해당액 특약보험가입금액의 0.6/1,000 해당액
[ 별표2] 질병및재해분류표 이분류는한국표준질병사인분류( 통계청고시제2003-4 호, 2003.1.1 시행) 에의한것임. 분류항목분류번호 Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. 특정감염성및기생충성질환 신생물 혈액및조혈기관의질환과면역기전을침범한특정장애 Ⅳ. 내분비, 영양및대사질환 Ⅵ. Ⅶ. Ⅷ. Ⅸ. Ⅹ. ⅩⅠ. ⅩⅡ. ⅩⅢ. ⅩⅣ. 신경계통의질환 눈및눈부속기의질환 귀및꼭지돌기의질환 순환기계통의질환 호흡기계통의질환 소화기계통의질환 피부및피부밑조직의질환 근육골격계통및결합조직의질환 비뇨생식기계통의질환 ⅩⅤ. 임신, 출산및산후기 ⅩⅥ. 출생전후기에기원한특정병태 ⅩⅧ. 달리분류되지않은증상, 징후와임상및검사의이상소견 ⅩⅨ. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 ⅩⅩ. 질병이환및사망의외인 전염병예방법제2조제1항제1호에규정한전염병 치료상부작용을일으키는약품, 의약품및생물제재에의한사고 A00 - B99 C00 - D48 D50 - D89 E00 - E90 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 O00 - O99 P00 - P96 R00 - R99 S00 - T98 V01 - Y98 제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병및재해이외의약관에해당 하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함하는것으로합니다. ( 주) 다음사항은입원급여금지급대상에서제외합니다. 1. 정신장해( 심신상실, 정신박약을포함합니다) 로인하여입원한경우 2. 선천적인장해로인하여입원한경우 3. 마약, 습관성의약품및알콜중독으로인하여입원한경우 4. 치의보철과정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인하여입원한 경우 5. 치료를수반하지아니하는건강진단( 인간도- 크검사를포함합니다), 미용상의처치, 질병을 직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인하여입원한경우
[ 별표3] 재해분류표 재해라함은우발적인외래의사고( 다만질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는그경미한외부요인은우발적인외래의사고로보지아니함) 로서다음분류표에따른사고를말한다. 이분류는한국표준질병사인분류( 통계청고시제2002-1 호, 2003.1.1. 시행) 중 " 질병이환및사망및외인 에의한것임 분류항목분류번호 1. 운수사고에서다친보행자 V01 - V09 2. 운수사고에서다친자전거탑승자 V10 - V19 3. 운수사고에서다친모터싸이클탑승자 V20 - V29 4. 운수사고에서다친삼륜자동차의탑승자 V30 - V39 5. 운수사고에서다친승용차탑승자 V40 - V49 6. 운수사고에서다친픽업트럭또는밴탑승자 V50 - V59 7. 운수사고에서다친대형화물차탑승자 V60 - V69 8. 운수사고에서다친버스탑승자 V70 - V79 9. 기타육상운수사고( 철도사고포함) V80 - V89 10. 수상운수사고 V90 - V94 11. 항공및우주운수사고 V95 - V97 12. 기타및상세불명의운수사고 V98 - V99 13. 추락 W00 - W19 14. 무생물성기계적힘에노출 W20 - W49 15. 생물성기계적힘에노출 W50 - W64 16. 불의의물에빠짐 W65 - W74 17. 기타불의의호흡위협 W75 - W84 18. 전류, 방사선및극순환기온및압력에노출 W85 - W99 19. 연기, 불및불꽃에노출 X00 - X09 20. 열및가열된물질과의접촉 X10 - X19 21. 유독성동물및식물과접촉 X20 - X29 22. 자연의힘에노출 X30 - X39 23. 유독성물질에의한불의의중독및노출 X40 - X49 24. 기타및상세불명의요인에불의의노출 X58 - X59 25. 가해 X85 - Y09 26. 의도미확인사건 Y10 - Y34 27. 법적개입및전쟁행위 Y35 - Y36 28. 치료시부작용을일으키는약물, 약제및생물학물질 Y40 - Y59 29. 외과적및내과적치료중환자의재난 Y60 - Y69 30. 진단및치료에이용되는의료장치에의한부작용 Y70 - Y82 31. 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응 Y83 - Y84 이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치 32. 전염병예방법제2조제1항제1호에규정한질병제5차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기재해이외의약관에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. 제외사항 1. 약물및의약품에의한불의의중독 중외용약또는약물접촉에의한알레르기피부염(L23.3) 2. 기타고체및액체물질, 가스및증기에의한불의의중독 중한국표준질병사인분류상 A00~ R99에분류가가능한것 3. 외과적및내과적치료중환자의재난 중진료기관의고의또는과실이없는사고 4. 자연및환경요인에의한불의의사고 중급격한액체손실로인한탈수 5. 익수, 질식및이물에의한불의의사고 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6. 기타불의의사고 중과로및격렬한운동으로인한사고 7. 법적개입 중처형 ( Y35.5 )