각종청구서의기재예 1 요양급부청구서 ( 양식제 5 호 ) 2 요양비용급부청구서 ( 양식제 7 호 ) 3 휴업보상급부지급청구서 ( 양식제 8 호 ) 4 장해보상급부지급청구서 ( 양식제 10 호 ) 5 유족보상일시금지급청구서 ( 양식제 15 호 ) 6 유족보상연금지급청구서 ( 양식제 12 호 ) 7 상제료청구서 ( 양식제 16 호 ) 8 개호보상급부지급청구서 ( 양식제 2 의 2) 35
요양급부청구서 ( 양식제 5 호 ) ( 기재예 ) 통근재해의경우는양식제 3 불명확한경우는사업장에기입을의뢰해주세요 연호, 년, 월의순서로기재해주세요 연호 : 쇼와는 5 입니다 헤이세이는 7 입니다 부상날짜 남성은 1, 여성은 3 을기입해주세요 성명을가타카나로 1 칸띄워서기입해주세요 ( 가타카나 ) 나이 부상날짜오전오후장소 재해발생사실을확인한사람의직명, 성명을기재해주세요 직업종류 사고발생원인과상태 1 어디서 2 어떠한상황에 3 어떠한작업을하고있을때 4 무엇이원인으로 5 어떠한재해가발생했는가를명확히해주세요 상기에의해요양보상급부요양의급부를청구합니다 전화 병원 회사로부터증명이받아들여지지않는경우는제출처감독서에상담해주세요 36
요양비용급부청구서 ( 양식제 7 호 )( 앞면 ) ( 기재예 ) 통근재해의경우는양식제 5(1) 불명확한경우는사업장에기입을의뢰해주세요 부상날짜 연호, 년, 월의순서로기재해주세요 연호 : 쇼와는 5 입니다 헤이세이는 7 입니다 남성은 1, 여성은 3 을기입해주세요 나이 성명을가타카나로 1 칸띄워서기입해주세요 보통의경우는 1 당좌의경우는 2 를기재해주세요 예금의종류 구좌번호 은행 계좌소유자의전체 지점 예금주 두번째부터의청구로이직후의경우에는기입할필요가없습니다 22232526및왼쪽의은행, 계좌명의인칸은신규계좌를신청할경우또는신고한계좌를변경할경우에만기입해주세요 의사혹은치과의사등의증명 요양의내용 상병의부위및상병명 상병경과개요 기간 : 년월일 - 년월일, 총날짜, 진료실일수 년월일치유 계속중 병원전의 중지 사망 요양내역및금액 ( 내역뒷면대로 ) 년월일의료기관기재란 병원혹은진료소의 9 의기재사실은 ( イ )( ロ )( ハ ) 및 ( ニ ) 에기재되어있는대로입니다 소재지 국번 진료담당자 도장인 천 간호비용이송비용상기이외의의료비 요양급부를받지않았던이유 요양필요비용의금액 국번 상기에의해요양보상급부요양의급부를청구합니다 의료기관이기입하는부분입니다 회사로부터증명이받아들여지지않는경우는제출처감독서에상담해주세요 37
요양비용급부신청서 ( 양식제 7 호 (1) ( 뒷면 )) 기재예 과직장 부상또는발병날짜오전오후 직종 재해발생의사실을확인한사람의직책, 성명을기재해주세요 재해기간및발생상황 진료내용점수 ( 점 ) 진료내용금액적요초진시간외 휴일 심야 재진 : 외래진료비 x 회 계속관리가산 x 회 외래관리가산 x 회 시간외 x 회 휴일 x 회 심야 x 회 초진 재진 회 지도 회 기타 1 어디서 2 어떠한상황에 3 어떠한작업을하고있을때 4 무엇이원인으로 5 어떠한재해가발생했는가를명확히해주세요 지도 재택왕진야간긴급 심야재택환자방문진료그외약제 투약 : 내복 약제 단위 조제 x 회 돈복 약제 단위 외용 약제 단위 조제 x 회 처방 x 회 마독 x 회 조기 주사 : 피하근육내 회 정맥내 회 그외 회 처치 : 약제 수술 : 회 마취 검사 : 약제 화상 : 약제 그외 : 처방 약제 의료기관기재란 ( 의료의내용및금액회을기재해주세요 ) 약제회 회 회 식사 ( 기준 ) X 일간 X 일간 X 일간 소계 2 적요 입원입원년월일년월일병 진 의입원기본료 가산 X 일간 X 일간 X 일간 X 일간 X 일간특정입원료 그외 소계점 1 합계 1+2 38
료담당자의증명진료담당자진휴업보상급부지급청구서 ( 양식제 8 호 ) 기재예 통근재해의경우는양식제 6 남성은 1, 여성은 3 을기입해주세요 불명확한경우는사업장에기입을의뢰해주세요 연호, 년, 월의순서로기재해주세요 연호 : 쇼와는 5 입니다 헤이세이는 7 입니다 보통의경우는 1 당좌의경우는 2 를기재해주세요 생일부상또는발병날짜요양을위해노동을할수없었던기간임금을받지않았던날수 성명을가타카나로 1 칸띄워서기입해주세요 요양때문에노동할수없었던기간 (20) 과그중임금을받지못한일수 ( 21 ) 를기입해주세요 입금을희망하는금융기관 예금종류 계좌번호 지점 계좌명의인 계좌소유자의전체 22232526및왼쪽의은행명, 구좌명의인란은신규로구좌를신청한경우또는신청한구좌를변경하는경우만기입해주세요 두번째부터의청구로이직후의경우에는기입할필요가없습니다 상병의부위및상병명 번호년월일부터년월일까지일간진료실제날짜 상병의경과 요양의현황년월일치유 사망 병원전이 중지 계속중의료기관요양을위해노동을할수없었음을인정받은기간기입란 년월일부터년월일까지일간중일 12 의자에대해서는28부터31까지의기재사항에틀림이없음을증명합니다 년월일 병원혹은 소재지 진료소의 명칭 전화 번호 의료기관이기입하는부분입니다 회사로부터증명이받아들여지지않는경우는제출처감독서에상담해주세요 39
장해보상급부지급청구서 ( 양식제 10 호 ) 기재예 통근재해의경우는양식제 7 불명확한경우는노동기준감독서에확인해주세요 노동자의 ( 가타카나 ) 생일 ( 가타카나 ) Age 남성은 男 여성은 女 에 를해주세요 부상또는발병날짜 상병을치유한날짜 재해원인및발생상황 평균임금 재해가발생한장소, 그당시의작업내용, 상황을명확하게해주세요 후생연금보험등의수급관계 개인연금번호 연금종류 장해등급 지급된연금액 지급되기시작한년월일 피보험자자격취득년월일 기초연금번호및후생연금등연금증서의연금코드 동일한상병에관해후생연금보험등의연금을지급받은경우에만기입해주세요 관할연금사무소 첨부서류그외의자료명 기존장해가있는경우에는그부위및상태 금융기관의 지점 통장기호번호 입금을희망하는금융기관, 우체국 우체국코드 ( 가타카나 ) 우체통장 예금통장기호번호 입금을희망하는금융기관, 우체국 지점 계좌번호계좌명의인 40
수급관계보험등의후생연금유족보상연금지급청구서 ( 양식제 12 호 ) 기재예 통근재해의경우는양식제16호의 89 남성은 男 여성은 女 에 표시를해주세요 ( 가타카나 ) 불명확한경우에는사업장에기입을의뢰해주세요 사망노동자의 직업종류 나이 부상또는발병날짜 사망날짜 재해가발생한장소, 그당시의작업내용상황을명확하게해주세요 재해원인및발생상황 평균임금 특별급여의총액 ( 연액 ) 사망노동자의기초연금번호및후생연금등의연금증서의연금코드 사망근로자의피보험자자격취득연월일해당사망과관련하여지급되는연금의종류 년월일 지급되는연금의액수 지급되게된연월일년월일 기초연금번호및후생연금등의연금증서의연금코드 관할연금사무소등 동일한상병에관해후생연금보험등의연금을지급받은경우에만기입해주세요 청구인의성명, 생년월일,, 피해자와의관계, 장해유무를기재해주세요 년월일 사망노동 자와의관 계 사망노동자와의관계 장해의유무 장해의유무 장해가있는경우는 ある 에없는경우는 ない 에 표시를해주세요 청구인이외에유가족보상연금을받을수있는유족을기입해주세요 첨부서류그외의자료명 입금을희망하는금융기관, 우체국 금융기관의통장기호번호우체통장예금통장기호번호 지점 청구인과생계를같이하고있었는가? 동일한경우는 いる 에다른경우는 いない 에 을해주세요 특별지급에관하여은행입금을희망하는은행등의 지점 계좌번호 계좌명의인 41
유족보상일시금지급청구서 ( 양식제 15 호 ) 기재예 통근재해의경우는양식제 9 남성은 男 여성은 女 에 표시를해주세요 ( 가타카나 ) 불명확한경우에는사업장에기입을의뢰해주세요 사망노동자의 직업종류 나이 부상또는발병날짜 사망날짜 재해원인및발생상황 평균임금 재해가발생한장소, 그당시의작업내용상황을명확하게해주세요 특별급여의총액 ( 연액 ) 사망노동자와의관계 청구인의성명, 생년월일,, 피해자와의관계, 장해유무를기재해주세요 첨부서류그외의자료명 입금을희망하는금융기관 ( 우체저축은행의지점등을제외 ) 지점 계좌명의인 계좌번호 42
상제료청구서 ( 양식제 16 호 ) 기재예 통근재해의경우는양식제 10 남성은 男 여성은 女 에 표시를해주세요 ( 가타카나 ) 사망노동자와의관계 ( 가타카나 ) 사망노동자의 직업종류 나이 부상또는발병날짜 사망날짜 재해가발생한장소, 그당시의작업내용상황을명확하게해주세요 재해원인및발생상황 평균임금 첨부서류그외의자료명 입금을희망하는금융기관 ( 우체저축은행의지점등을제외 ) 지점 계좌명의인 계좌번호 43
개호 ( 보상 ) 급부지급청구서 ( 양식제 2 의 2) 기재예 의경우는 介護補償給付 에통근재해의경우는 介護給付 에 표시를해주세요 연금증서를받고있는경우에는연금증서의번호를기입해주세요 연금증서번호 ( 가타카나 ) 수급하고있는 노재연금의 종류 수급하고있는연금의종류에체크하고, 등급을기입해주세요 신청대상년월 날짜 개호에필요한비용으로지출한금액 연호, 년, 월의순서로기재해주세요 ( 헤이세이는 7 입니다 ) 우측란및28 ~ 31까지의란은구좌를새롭게신고하는경우또는구좌를변경하는경우만기입해주세요 예금의종류 계좌번호 계좌소유자의 ( 가타카나 ) 입금을희망하는금융기관 계좌명의인 비용을지출해서개호를받은일수를기입해주세요 계좌소유자의 ( 가타카나 ) 자택 시설등 주거지에서개호를받고있는경우는 イ 에시설등에서개호를받고있는경우는 ロ 에 을해주세요 귀하에대해서개호를한사람에관하여성명, 생년월일, 관계, 개호기간,( 개호를한최초일과최후일 ) 및개호를한일수를기입해주세요 구분이 ハ, 二 의경우에관하여는성명, 생년월일, 관계의기입은불필요합니다 간호에종사하는사람첨부할서류 간호기간관계 구분 개호하고있는자가친족의경우는 イ, 친구 지인의경우는 ロ, 간호사 가정부의경우는 ハ, 시설직원의경우는 二 에 을해주세요 개호사실에관한신고 개호를받은분에게, 성명, 를기입받으세요 44
각급부의청구양식종류및제출처 급부의종류 통근재해별 청구서의명칭 양식번호 제출처 요양 ( 보상 ) 급부휴업 ( 보상 ) 급부장해 ( 보상 ) 급부유족 ( 보상 ) 급부 통근재해 통근재해 요양보상급부를위한요양급부청구서 요양보상급부를위한요양급부청구서요양보상급부를위한요양급부청구서요양보상급부를위한요양급부청구서휴업보상급부지급청구서 통근재해휴업급부지급청구서 장해보상급부지급청구서 통근재해장해급부지급청구서 유족보상급부지급청구서 통근재해유족급부지급청구서 통근재해 유족보상일시금지급청구서유족일시금지급청구서 5 호 3 7 호 5 8 호 6 10 호 7 12 호 8 15 호 9 병원이나약국등을거쳐관할노동기준감독서장 관할노동기준감독서 상제료 ( 상제급부 ) 개호 ( 보상 ) 급부 상제료청구서 16 호 통근재해상제료급부청구서 개호보상급부 개호급부지급청구서 16호의 10 16호의 2의2 45