FMEA 를통한 낙상예방활동 발표일 : 2015. 11. 19 발표자 : 순천향대학교부천병원 QI 팀여민경
FMEA (Failure Mode Effect Analyze ; 고장유형및영향분석 ) 정의인간의지식과신중함에도불구하고일부상황에서오류가발생할수있으며발생할가능성이있다고가정하고, 오류발생가능성을예측하여개선계획을전향적으로검토하는체계적인방법 (JCI Standards 5 th Ed. 2013) 단계 고위험프로세스선정및팀구성 프로세스검토 고장유형과영향분석 고장유형의우선순위선정 - 고장유형의근본원인규명 - 프로세스재설계 (Redesign) - 새로운프로세스분석과검증 - 새로운프로세스의적용과모니터링
Contents 고위험프로세스선정및팀구성 프로세스검토 고장유형과영향분석 고장유형의우선순위선정 고장유형의근본원인규명 프로세스재설계 새로운프로세스적용과모니터링 제언
낙상발생보고건수 01. 고위험프로세스선정및팀구성 고위험프로세스선정 최근 3 년간의낙상보고 2012~2014 년월별낙상발생보고건수 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 2012 년 2013 년 10 월 11 월 12 월 2014 년
01. 고위험프로세스선정및팀구성 고위험프로세스선정 - 낙상발생보고건수비율 - 낙상발생보고건수비율 = 낙상발생보고건수 / 총안전사고보고건수 * 100 - 산출기간 : 2012 년 1 월 ~2014 년 12 월
01. 고위험프로세스선정및팀구성 고위험프로세스선정 2014 년낙상사고분석 낙상사고의사건분류분석 낙상발생원인분석 100% 90% 8% 7% 80% ADD TEXT 70% 18% 47% 60% 50% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 근접오류위해사건적신호사건 환자, 보호자부주의시설관련보조난간 ADD TEXT 보조기구관련환자상태변화
01. 고위험프로세스선정및팀구성 고위험프로세스선정도구이용 위험유형 전년도근접오류발생건수 다빈도발생 고위험수술 ( 시술 ) 중발생 Risk Assessment 발생시환자상태의중대한변화 상 (10) 중 (5) 하 (1) 상 (10) 중 (5) 하 (1) 상 (10) 중 (5) 하 (1) 총점 리더쉽에의한최종우선순위선정 낙상 268 10 10 5 25 1 투약 119 10 5 5 20 2 검사 32 5 10 1 16 4 시설 / 환경 수술 / 마취 24 5 5 5 15 9 17 5 10 5 20 3 간호 17 5 5 5 15 5 치료 9 5 5 5 15 6 보안 9 5 5 5 15 8 시술 4 1 5 5 11 9 혈액 2 1 10 10 21 7 식사 2 1 1 1 3 10 의료기기 1 1 5 5 11 11
01. 고위험프로세스선정및팀구성 FMEA 소위원회 QI 실장 간사 : Risk manager 간호부행정진료지원진료부 간호과장 수간호사 A 수간호사 B 시설팀 원무팀 의공관리팀 총무팀 감염관리팀 전산정보팀 약제팀 의료정보팀 영양팀 영상의학팀 진단검사의학팀 재활치료팀 임상과장 전공의 인턴
01. 고위험프로세스선정및팀구성 FMEA 병동 TFT Cf. 2014 년부서별낙상발생보고건수 25 13 5 7 4 4 3 4 19 13 7 19 12 15 25 23 10 11 10 17 4 1 4 2 5 4 1 1 다빈도발생부서를중심으로현장의경험과요구를듣기위해구성됨 구성원 : 소아과병동, 정형외과병동, 신경외과병동, 신경과병동, 신장내과병동, 소화기내과병동, 성형외과병동
01. 고위험프로세스선정및팀구성 진행일정 활동내용 2015 년 2016 년 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 주제선정, 팀구성 프로세스검토 고장유형및영향분석 고장유형우선순위결정 근본원인분석 프로세스재설계 새로운프로세스분석과검증 적용과모니터링 TFT 형식으로회의진행
01. 고위험프로세스선정및팀구성 핵심지표및활동목표 DOWN! 1. 환자안전사고보고중낙상보고건수 30% 이하 2. 낙상사고중위해사건 20% 이하 3. 낙상발생보고율 (1,000 재원일당낙상발생보고건수 ) : 0.4 이하
02. 프로세스검토 낙상관리프로세스검토 입원 낙상위험도평가 고위험군 성인 : 중 저위험군 소아 : 저위험군 Step 1. 평가 고위험군낙상예방활동 중, 저위험군낙상예방활동 환자상태평가 의사보고 상태에따른처치시행환자안전사고보고낙상위험도재평가환자상태관리 예 낙상아니오재평가 Step 2. 예방활동 ( 주 1 회, 수술후, 환자상태변화시, 전입시 ) 위험군별낙상예방활동 Step 3. 재평가 퇴원
03. 고장유형과영향분석 step 1. 낙상위험도평가 2. 낙상예방활동 3. 재평가 가능한고장유형 (Potential Failure Mode) 가능한사건원인 (Potential Causes for Failure) 사건의잠재적인영향 (Potential Effects of Failure) 낙상위험도평가오류 낙상사정도구항목이해부족낙상위험군오류추가위험요소항목부적절낙상예방활동미시행형식적으로대충시행함잘못된낙상예방활동시행평가자의의사소통기술부족낙상고위험군직원간공유누락환자, 보호자의면담거부 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 낙상관련기록미시행 낙상관련기록오류 낙상예방체크리스트기록누락낙상예방활동미시행위험군에따른낙상예방활동기록오류잘못된낙상예방활동시행 CARE PLAN 연동미비 낙상고위험군직원간공유누락 바쁜업무 입원시에만시행낙상예방활동미수행형식적으로대충시행함낙상예방활동미시행낙상위험요인 ( 환자상태, 환경요인등 ) 간과잘못된낙상예방활동시행직원의이해부족환자낙상환자, 보호자의이해부족잘못된활동수행직원의교육자료부족 환자, 보호자교육자료부족 무관심또는교육부족 운동화착용하지않음 환자 / 보호자불이행 보조난간내림낙상예방수칙불이행환자상태 ( 어지러움, 기력저하등 ) 에대한인지부족낙상예방수칙모름환자, 보호자교육자료부족환자낙상환자혼자이동 ( 보호자부르는것꺼려함 ) 보호자자주바뀜 보조기구사용법에대한교육자료부족 기록오류 형식적으로대충시행함낙상예방활동미시행기록미시행잘못된낙상예방활동시행활동내용오류 미끄러운바닥 조명불량 환경관리미흡 혼잡한공간 ( 환경관리미흡 ) 샤워실리모델링후물넘침빈번함 환자낙상 배선카물떨어짐지속됨 오래된보조기구 ( 휠체어, 워커등 ) 위험상황관리미흡 이동시이송요원없는경우응급상황시대처미흡이송요원이검사실앞에환자만두고가는경우환자낙상보호자상주하지않은경우 낙상초래약물관리미흡 낙상관련약물규정하지않음 낙상예방활동관리미흡 재평가오류 평가기준에따른재평가누락낙상위험군오류낙상사정도구항목이해부족낙상예방활동미시행재평가시점에대한이해부족잘못된낙상예방활동시행추가위험요소항목부적절낙상고위험군직원간공유누락형식적으로대충시행함 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 낙상관련기록미시행 재평가기록오류 낙상예방체크리스트기록누락낙상예방활동미시행위험군에따른낙상예방활동기록오류잘못된낙상예방활동시행 CARE PLAN 연동미비 낙상고위험군직원간공유누락
04. 고장유형과우선순위선정 step 1. 낙상위험도평가 2. 낙상예방활동 3. 재평가 가능한고장유형 (Potential Failure Mode) 가능한사건원인 (Potential Causes for Failure) 사건의잠재적인영향 (Potential Effects of Failure) 발생가능성 (Likelihood ) 1 심각성 (Severity) 2 발견가능성 (Detection ) 3 RPN (1x2x3) CI ( RPN) 순위 낙상위험도평가오류 낙상사정도구항목이해부족 7 5 7 245 낙상위험군오류추가위험요소항목부적절 7 5 5 175 낙상예방활동미시행형식적으로대충시행함 7 5 6 210 잘못된낙상예방활동시행평가자의의사소통기술부족 4 5 4 80 낙상고위험군직원간공유누락환자, 보호자의면담거부 5 5 2 50 760 3 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 낙상관련기록미시행 5 2 3 30 낙상관련기록오류 낙상예방체크리스트기록누락낙상예방활동미시행 7 3 5 105 위험군에따른낙상예방활동기록오류잘못된낙상예방활동시행 5 3 5 75 285 8 CARE PLAN 연동미비 낙상고위험군직원간공유누락 5 3 5 75 바쁜업무 7 3 1 21 입원시에만시행 7 5 7 245 낙상예방활동미수행 756 4 형식적으로대충시행함 7 5 7 245 낙상예방활동미시행낙상위험요인 ( 환자상태, 환경요인등 ) 간과 7 5 7 245 잘못된낙상예방활동시행직원의이해부족 5 5 7 175 환자낙상환자, 보호자의이해부족 9 5 5 225 잘못된활동수행 750 5 직원의교육자료부족 5 5 5 125 환자, 보호자교육자료부족 9 5 5 225 무관심또는교육부족 8 5 5 200 운동화착용하지않음 8 4 5 160 환자 / 보호자불이행 보조난간내림 8 5 5 200 낙상예방수칙불이행환자상태 ( 어지러움, 기력저하등 ) 에대한인지부족 8 5 7 280 낙상예방수칙모름환자, 보호자교육자료부족 9 5 5 225 환자낙상환자혼자이동 ( 보호자부르는것꺼려함 ) 9 5 5 225 1640 1 보호자자주바뀜 9 5 5 225 보조기구사용법에대한교육자료부족 5 5 5 125 기록오류 형식적으로대충시행함 3 3 7 63 낙상예방활동미시행기록미시행 3 3 7 63 잘못된낙상예방활동시행활동내용오류 3 3 7 63 189 9 미끄러운바닥 9 4 2 72 조명불량 9 4 2 72 환경관리미흡 혼잡한공간 ( 환경관리미흡 ) 9 5 2 90 환자낙상샤워실리모델링후물넘침빈번함 10 5 2 100 439 7 배선카물떨어짐지속됨 9 5 1 45 오래된보조기구 ( 휠체어, 워커등 ) 6 5 2 60 위험상황관리미흡 이동시이송요원없는경우 8 5 5 200 응급상황시대처미흡이송요원이검사실앞에환자만두고가는경우 8 5 7 280 환자낙상보호자상주하지않은경우 9 5 3 135 615 6 낙상초래약물관리미흡 낙상관련약물규정하지않음 낙상예방활동관리미흡 5 5 5 125 125 11 재평가오류 평가기준에따른재평가누락 7 5 7 245 낙상위험군오류낙상사정도구항목이해부족 7 5 7 245 낙상예방활동미시행재평가시점에대한이해부족 7 5 5 175 잘못된낙상예방활동시행추가위험요소항목부적절 7 5 5 175 낙상고위험군직원간공유누락형식적으로대충시행함 7 5 6 210 1050 2 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 낙상관련기록미시행 5 2 3 30 재평가기록오류 낙상예방체크리스트기록누락낙상예방활동미시행 7 3 5 105 위험군에따른낙상예방활동기록오류잘못된낙상예방활동시행 5 3 5 75 210 10 CARE PLAN 연동미비 낙상고위험군직원간공유누락 5 5 5 125
05. 고장유형과근본원인규명 Fishbone diagram 직원 낙상위험도평가 환자, 보호자 낙상예방활동 환자입원시에만시행 형식적으로대충시행 잘못된활동수행 직원의이해부족교육자료부족 낙상위험요인간과 ( 환자상태, 환경등 ) 샤워실리모델링후물넘침빈번함 배선카물떨어짐 낙상사정도구항목이해부족 형식적으로대충시행 평가자의의사소통기술부족 미끄러운바닥 낙상위험도재평가 재평가시점에대한이해부족 낙상관련기록 EMR 전환으로프로그램사용미숙 낙상예방활동점검표체크누락 낙상위험군에따른기록오류 조명불량 혼잡한공간 ( 병실정리정돈안됨 ) 노후된보조기구 ( 휠체어, 워커등 ) 낙상위험도평가 바쁜업무 잘못된정보제공 환자, 보호자면담거부 EMR 전산구현미비 환자, 보호자이해부족 보조난간내림 무관심 위기상황관리미흡 낙상예방활동 운동화착용하지않음 보조기구사용방법모름 환자상태인지부족 ( 어지러움, 기력저하등 ) 환자혼자이동 ( 보호자동반꺼려함 ) 보호자자주바뀜 보호자부재 낙상사정도구 이송요원없이이동 추가위험요소항목부적절 낙상발생 재평가시점에대한이해부족 이송요원이검사실도착후인계하지않고환자혼자두고감 환경관리 시스템
06. 프로세스재설계 step 가능한고장유형가능한사건원인 (Potential Failure Mode) (Potential Causes for Failure) 요인별분류 개선계획 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 추가위험요소항목부적절 시스템 낙상사정도구추가위험요소항목변경 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 EMR 구축 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 낙상사정도구항목이해부족 직원 낙상사정도구항목수정 1. 낙상위험도평가낙상위험도평가오류형식적으로대충시행함직원직원교육 1. 낙상위험도평가평가오류평가자의의사소통기술부족 낙상사정도구수정직원직원교육 1. 낙상위험도 1. 낙상위험도평가낙상관련기록오류평가 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙직원전산사용방법교육 1. 낙상위험도평가낙상관련기록오류낙상예방체크리스트 기록누락낙상예방활동점검표직원수정낙상예방체크리스트수정및시행횟수조정 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 위험군에따른낙상예방활동기록오류 직원 전산사용방법교육 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 환자, 보호자의면담거부 환자, 보호자 ` 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 바쁜업무 시스템 ` 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 이동시이송요원없는경우 시스템 환자이송관련회의 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 이송요원이검사실앞에환자만두고가는경우 시스템 환자이송관련회의 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 입원시에만시행 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 형식적으로대충시행함 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 낙상위험요인 ( 환자상태, 환경요인등 ) 간과 직원 낙상관련위험요인가이드라인제작및배포 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 직원의이해부족 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 직원의교육자료부족 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 기록오류 형식적으로대충시행함 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 기록오류 기록미시행 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 기록오류 활동내용오류 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 낙상관련약물관리미흡 낙상관련약물에대한인지부족 직원 낙상관련위험요인가이드라인제작및배포 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 미끄러운바닥 환경 직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 조명불량 환경 직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 혼잡한공간 ( 환경관리미흡 ) 환경 직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 샤워실리모델링후물넘침빈번함 환경 남녀샤워실교체, 수압조절등시설팀 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 배선카물떨어짐지속됨 환경 영양팀의뢰 2. 낙상예방활동 환경관리미흡 오래된보조기구 ( 휠체어, 워커등 ) 환경 2014년거의수리완료 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 환자, 보호자의이해부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 환자, 보호자교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 무관심또는교육부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보조기구사용미흡 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보조난간내림 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자상태 ( 어지러움, 기력저하등 ) 에대한인지부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자, 보호자교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자혼자이동 ( 보호자부르는것꺼려함 ) 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보호자자주바뀜 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보조기구사용법에대한교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 보호자상주하지않은경우 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 3. 재평가 재평가기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 ` 3. 재평가 재평가오류 평가기준에따른재평가누락 직원 재평가기준수정 3. 재평가재평가오류재평가시점에대한이해부족직원직원교육 3. 재평가재평가오류추가위험요소항목부적절 재평가기준수정직원추가위험요소수정 3. 재평가재평가오류형식적으로대충시행함직원직원교육 3. 낙상위험도재평 3. 재평가재평가기록오류 OCS에서 EMR 전환으로 프로그램추가위험요소사용미숙수정직원직원교육 3. 재평가 재평가기록오류 낙상예방체크리스트기록누락 직원 직원교육 3. 재평가 재평가기록오류 위험군에따른낙상예방활동기록오류 직원 직원교육 가
06. 프로세스재설계 낙상사정도구의수정 1. 평가시점조정 - 초기평가 : 입원시 - 정기적인재평가 : 주 1 회 - 비정기적인재평가 : 전입시 ( 병동이동 ), 환자상태변화시 ( 수술 / 침습적시술후, 낙상발생시, 발작, 의식변화 ) 수정 : 비정기적인재평가중환자상태변화상황에서 낙상관련약물초기투여 시 는삭제 2. 추가위험요소 ( 점수합산이고위군이아니라도추가위험요소에해당되면고위험군으로간주 ) - 75 세이상고령환자, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병, 간성혼수, 알콜성섬망, 경련환자의경우고위험군으로간주 수정 : 환자의나이, 질병, 투여약물등고려하여의료진판단하에고위험군으로분류할수있도록함 3. 오역및애매한용어수정 - 지난 3 개월간낙상경험 - 보행보조부분의척도설명부분
06. 프로세스재설계 낙상사정도구의수정 수정된 Morse Fall Scale
06. 프로세스재설계 낙상예방활동점검표 1. 내용수정 2. 점검시점조정 : 3회 (D,E,N)/ 일 2회 (D,E)/ 일
06. 프로세스재설계 step 가능한고장유형가능한사건원인 (Potential Failure Mode) (Potential Causes for Failure) 요인별분류 개선계획 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 추가위험요소항목부적절 시스템 낙상사정도구추가위험요소항목변경 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 EMR 구축 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 낙상사정도구항목이해부족 직원 낙상사정도구항목수정 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 형식적으로대충시행함 직원 직원교육 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 평가자의의사소통기술부족 직원 직원교육 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 직원 전산사용방법교육 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 낙상예방체크리스트기록누락 직원 낙상예방체크리스트수정및시행횟수조정 1. 낙상위험도평가 낙상관련기록오류 위험군에따른낙상예방활동기록오류 직원 전산사용방법교육 1. 낙상위험도평가 낙상위험도평가오류 환자, 보호자의면담거부 환자, 보호자 ` 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 바쁜업무 시스템 ` 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 이동시이송요원없는경우 시스템 환자이송관련회의 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 이송요원이검사실앞에환자만두고가는경우 시스템 환자이송관련회의 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 입원시에만시행 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 형식적으로대충시행함 직원 직원교육 2. 낙상예방활동 낙상예방활동미수행 낙상위험요인 ( 환자상태, 환경요인등 ) 간과 직원 낙상관련위험요인가이드라인제작및배포 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 직원의이해부족 직원 직원교육 2. 낙상예방활동잘못된활동수행직원의교육자료부족직원직원교육 2. 낙상예방활동기록오류형식적으로대충시행함 환자, 보호자직원교육직원교육 2. 낙상예방활동기록오류기록미시행직원직원교육 2. 낙상예방활동 기록오류 활동내용오류 직원 직원교육 2. 낙상예방활동낙상관련약물관리미흡낙상관련약물에대한인지부족직원낙상관련위험요인가이드라인제작및배포 2. 낙상예방활동환경관리미흡미끄러운바닥환경직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동환경관리미흡조명불량 직원교육환경직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동환경관리미흡혼잡한공간 ( 환경관리미흡 ) 환경직원교육 & 환자보호자교육 2. 낙상예방활동 2. 낙상예방활동환경관리미흡샤워실리모델링후물넘침빈번함환경남녀샤워실교체, 수압조절등시설팀 2. 낙상예방활동환경관리미흡배선카물떨어짐지속됨환경영양팀의뢰 2. 낙상예방활동환경관리미흡오래된보조기구 ( 휠체어, 워커등환자이송관련 ) 환경개선 2014년거의수리완료 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 환자, 보호자의이해부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 잘못된활동수행 환자, 보호자교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동환자 / 보호자불이행무관심또는교육부족환자, 보호자환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동환자 / 보호자불이행보조기구사용미흡환자, 보호자환자교육자료추가제작 환경관리 2. 낙상예방활동환자 / 보호자불이행보조난간내림환자, 보호자환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자상태 ( 어지러움, 기력저하등 ) 에대한인지부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자, 보호자교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 환자혼자이동 ( 보호자부르는것꺼려함 ) 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보호자자주바뀜 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 환자 / 보호자불이행 보조기구사용법에대한교육자료부족 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 2. 낙상예방활동 위험상황관리미흡 보호자상주하지않은경우 환자, 보호자 환자교육자료추가제작 3. 재평가 재평가기록오류 CARE PLAN 연동미비 시스템 ` 3. 재평가 재평가오류 평가기준에따른재평가누락 직원 재평가기준수정 3. 재평가 재평가오류 재평가시점에대한이해부족 직원 직원교육 3. 재평가 재평가오류 추가위험요소항목부적절 직원 추가위험요소수정 3. 재평가 재평가오류 형식적으로대충시행함 직원 직원교육 3. 재평가 재평가기록오류 OCS에서 EMR 전환으로프로그램사용미숙 직원 직원교육 3. 재평가 재평가기록오류 낙상예방체크리스트기록누락 직원 직원교육 3. 재평가 재평가기록오류 위험군에따른낙상예방활동기록오류 직원 직원교육
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육 안녕하십니까 1) 멘트수정? 및전문성우도입 환자, 보호자분께낙상예방을위해안내말씀드립니다. 낙상으로인한신체적손상은환자의건강상태에나쁜영향을줄수있으므로다음주의사항은꼭 지켜주십시오. 첫째, 침상난간은항상올려주세요. 둘째, 주무시기전에는먼저화장실에다녀오세요. 셋째, 수면중일어나화장실에가실때에는반드시보호자와동행하시거나간호사에게도움을요청 해주세요. 넷째, 어지럽거나보행이불편하신분은반드시보호자와동행하시거나간호사에게도움을요청해주 세요. 다섯째, 바닥에미끄러지거나넘어지지않도록슬리퍼대신운동화나실내화를착용해주세요. 감사합니다. 2) 방송시간변경 1 회 ( 오후 9 시 ) 2 회 ( 오후 3 시 30 분, 오후 9 시 )
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육 휠체어보관하는벽면에포스터부착 : 휠체어사용방법과휠체어로의환자이송방법
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육 낙상에주의해야하는기구임을알리기위함 폴대용 휠체어용
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육 물기등으로미끄럼발생시청소하기전까지접근을막을수있도록미끄럼주의표지판을모든병동에배포함 미끄럼주의표지판 E-mail 병동공지
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자, 보호자교육 앞면 뒷면 운동화, 실내화착용내용추가 교육후서명란추가
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 직원교육 - 일시 : 2015 년 7 월 - 대상 : 전체간호사 - 낙상의사례공유와개선활동소개
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 직원교육 01 외래 02 재활치료팀 03 진단검사의학팀 04 영상의학팀 05 방사선종양학팀 06 핵의학팀
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 직원교육 선정기간 : 2015.01.01~2015.06.30 시상대상 ( 총 2부서 ) 낙상보고최다건수부서 (1부서) 낙상고위험군대비낙상보고최저건수부서 (1부서) 선정회의및시상
06. 프로세스 재설계 낙상예방활동 직원 교육 - 매월 발행하는 뉴스레터에 낙상예방을 위한 개선활동 소개 및 낙상 발생 보고 현황을 공
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 직원교육 - 진료과장회의에서낙상분석결과공유
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환자이송관련개선 - 안건 : 이송팀운영시스템에대한점검과효율적인운영에대한논의 - 참석부서 : 간호팀, 이송팀, 총무팀, QI팀 이송현황점검 변경된이송표공유 - 결론 : 현시스템유지하며안전한환자이송을하기위해 다른 QI 활동팀과연계하여이송팀에게올바른환자이동방법교육시행 QI 활동연계 일시 : 2015 년 7 월 내용 : 물리치료사가직접실습및시청각자료를이용 올바른이동방법을교육
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환경관리 안전바설치 미끄럼방지타일 배수구확장 추가공사 1. 어두운조명을밝은것으로교체 2. 문열때사고가발생하여슬라이딩도어로교체 3. 샤워실문턱제거
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환경관리
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환경관리
06. 프로세스재설계 낙상예방활동 환경관리 1) CT 실 2) MRI 실 3) 골밀도실 4) 인터벤션센터 5) 일반촬영실
07. 새로운프로세스적용과모니터링 100.0 80.0 60.0 환자안전사고보고전체중낙상사고보고비율 40.0 20.0 0.0 55% 1월 2월 3월 4월 2015 5월년 16월 ~10월 7월평균 8월 9월 10월 목표 : 30% 이하 1.50 1.00 0.50-1.04 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 2015 년 1 월 ~10 월평균 목표 : 0.4 이하
07. 새로운프로세스적용과모니터링 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 위해사건비율평균 10% 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 근접오류위해사건적신호사건 목표 : 20% 이하
08. 제언 오류 ( 고장 ) 가곧사고는아님!! 환자안전문화가중요하며시설이나시스템의개선외에직원들의참여의지와중요성인식이낙상감소의핵심임 팀구성의한계 병동 TFT 에서개선안에대한많은논의가있었지만, 진료부의협조도중요하므로차후에는진료부 TFT 를구성하여함께개선할필요가있음
THANK YOU