. 44 회 ' 치질문특집 - 똥구멍에생기는병 ' 2014.10.28 일방송 453
제 42 장. 치병문 ( 痔病門 ) 사암필사본원문 ( 舍岩筆寫本原文 ) 경왈 ( 經曰 ) 인인이포식 ( 人因而飽食 ) 근맥횡해 ( 筋脈橫解 ) 장벽위치 ( 腸癖爲痔 ) 비위 ( 脾胃 ) 창름지사 ( 倉廩之司 ) 오미출 ( 五味出 ) 대장 ( 大腸 ) 전도지관 ( 傳道之官 ) 변화생 ( 變化生 ). 1. 치질 ( 痔疾 )( 똥구멍에생기는병 ( 病 )) 見證 항문내외사방 ( 肛門內外四傍 ) 에쥐젖같은것이생기 ( 生起 ) 하여먼저가렵고뒤에아픈 증 ( 證 ). 療法 삼리 ( 三里 )* 곡지 ( 曲池 ) 보 ( 補 ), 양곡 ( 陽谷 )* 양계 ( 陽谿 ) 사 ( 瀉 ). 우방 ( 又方 ): 통곡 ( 通谷 ) 사 ( 瀉 ). 우방 ( 又方 ): 요안혈 ( 腰眼穴 )( 상허손문 ( 上虛損門 )) Tip: 치질 ( 痔疾 )( 똥구멍에생기는병 ( 病 )) 차증 ( 此證 ) 을서의적 ( 西醫的 ) 병명 ( 病名 ) 으로나누어보면네가지가있다. 1) 치핵 (Hemorrhoid) 정의치핵은일반인들이치질이라고부르는질환으로, 항문및 직장에존재하는치핵조직이항문밖으로빠져나오는내치 핵과항문밖의치핵조직이부풀어올라덩어리처럼만져지 는외치핵을포함합니다. 질병의원인 치핵의발생에명확한원인이라고알려져있는요인은없으 나유전적소인, 잘못된배변습관등이영향을주는것으로보고되고있습니다. 일반적으로배 변시과도한힘주기와장기간변기에앉아있는습관, 변비, 음주등이치핵을악화시키는 경우가많습니다. 여성들의경우임신및출산시골반혈액순환이원활하지못하고, 항문주 위혈관의울혈이발생하기쉬워치핵이생기거나악화되는경우가많으며, 일부는출산이후 에도증상이지속되기도합니다. 증상 치핵의가장흔한증상은출혈과탈항입니다. 배변시선혈이묻어나오는경우가대부분이 고, 치핵이진행할수록항문의치핵조직이밖으로빠져나와서만져지기도하며아주심한 경우에는평소에도항문밖으로나와있기도합니다. 항문이빠지는듯한불편감및통증이 있는경우도있습니다. 454
진단문진을통해서환자들이호소하는자각증상을확인하고, 육안및직장수지검사를통해서진단할수있습니다. 의료진에의해심한치핵의경우치핵조직이밖으로나와있는것을눈으로확인할수도있으며, 항문에손가락을넣어서치핵조직을확인하는직장수지검사가일반적으로시행되고있습니다. 50세이상의성인에서는대장암또는직장암에의한출혈을감별하기위하여대장내시경을시행하기도합니다. 경과 / 합병증탈출된치질이항문조임근에의해혈액공급이차단되어괴사되거나치질안의혈액이응고되면혈전증이생길수있습니다. 2) 항문누공 (Anal Fistula)/ 치루 ( 痔漏 ) / 항문샛길정의항문속 1~2cm 정도에는항문샘이라는구조가 4~10개있습니다. 이곳에서는샘에서샘물이나오듯배변시에항문내의윤활작용을하는분비물이나옵니다. 이항문샘에염증이생겨고름집이형성되는것을항문주위농양이라하고, 항문주변의만성적인농양이나항문선의염증으로시작하여고름이배출되고나면항문선의안쪽과항문바깥쪽피부사이에터널이생기는것을항문누공이라고합니다. 질병의원인항문누공은항문주위농양으로시작이됩니다. 항문주위에고름이잡히게되면, 고름을째내어도 90% 정도에서항문누공으로발전하게됩니다. 대장균등에의한감염이가장많고그외에대장의염증성질환, 크론병, 궤양성대장병, 결핵, 방선균증, 악성종양, 성병성림프육아종, 골반염, 외상, 방사선조사및백혈병등으로생기기도합니다. 증상피부쪽으로난구멍을통해지속적으로변냄새가나는진물이나, 고름같은분비물이속옷에묻어나오게되며, 항문주위의불편감, 통증을동반하기도합니다. 그리고고름이배출되면부기는빠지지만, 다시붓고찢어져고름이나오는일을되풀이하게됩니다. 간혹구멍이막히게되면통증과부종, 열이발생하기도합니다. 항문주위피부쪽구멍 ( 외공 ) 이한개에서여러개로초기부터두개이상이있는경우가있는데이를복잡항문누공이라고하고이런경우는치료가더어렵습니다. 고름이외부로터져나오지않으면바깥쪽구멍이생기지않으므로만성적인염증과항문누공이안쪽에만국한되는경우도약 16% 정도됩니다. 이경우는손가락으로누르지않으면통증을느끼지않는경우도있습니다. 455
진단항문을눈으로봤을때바깥쪽으로난구멍으로고름이배출되는것을확인할수있으며, 또한항문에손가락을넣어검사를하는직장수지검사만으로도진단이가능한데, 잘만져보면항문누공이지나는길이만져집니다. 안쪽과바깥쪽을잇는항문누공을확실히확인하기위해치루조영술, 항문초음파, MRI 검사등을추가로시행하기도합니다. 경과 / 합병증항문주위농양이나항문누공의치료를미루는경우주위조직의손상을초래하고단순항문누공에서복잡항문누공으로진행하여수술도어렵고, 치료기간도길어집니다. 장기간치료하지않고방치해두면드물기는하지만항문암으로발전할수있습니다. 항문누공으로생긴암은주위조직에단단히유착되어있기때문에수술이매우힘듭니다. 치료항문누공은대부분배농후 4~6주후에발생하므로, 때때로수개월에서수년후에수술을하기도합니다. 항문누공수술의목적은염증이야기된항문샘조직과주위염증조직의제거에있습니다. 염증이가라앉고누관이가늘어지면항문누공만수술해도되어항문의기능을손상하지않는수술을할수있습니다. 단세균의감염이직장주위에까지이르렀거나, 누관이항문의주위를둘러싸고있거나하면수술에의한상처가커지고다소항문의기능이손상받게됩니다. 이런때에는다른부위의근육을떼어상처자국을메우거나, 다른부위의피부를이식하여항문의변형이나항문괄약근의손상을최소한억제하는수술을같이시행하기도합니다. 한편크론병등염증성질환의합병증으로생긴누공의경우에는약물적치료를통해관해를유도하기도합니다. 주의사항항문누공을특별히예방할수있는방법은없습니다. 다만항문주위농양이있었거나항문누공이있었던경우꾸준한좌욕을통해항문주위를깨끗하게유지하는것이중요합니다. 3) 항문열구 (Anal fissure) 증상항문주위가갈라지고찢어지는병으로부위는항문어디에라도있을수있지만 90% 이상이항문의뒤쪽가운데부위 (6시방향 ) 가잘찢어지며단순히찢어지기만하고증상이 1~2개월미만인열상을급성항문열구라하며, 그이상오래된난치성궤양을만성항문열구라고합니다. 456
질병의원인항문열구는주로다이어트를하는젊은여성이나운동이부족한비만형인사람에게많이생깁니다. 변비가항문열구의가장주된원인입니다. 변비환자들은상대적으로딱딱하고마른대변을보는데, 이것이연한조직으로구성된항문내괄약근을통과하면서상처를주게되면자연적으로잘아물게되지만항문뒤쪽은해부학적으로혈액공급이가장약한부위라상처가나더라도잘아물지않습니다. 항문관의압력이높은사람은높은압력을밀치고딱딱한대변이나와야하므로항문이더잘찢어질수있습니다. 일단항문이찢어져통증이생기면항문괄약근이자연적으로수축하게되어항문관압력이더높아지고이에따라변이나올때더찢어지기쉬운상태가됩니다. 그외에도염증성장질환 ( 크론병이나궤양성대장염 ) 혹은결핵성장염이있을때도항문열구가생길수있으나이경우에는항문뒤쪽이아닌다른장소에생기는것이특징입니다. 증상가만히있거나의자에앉을때에도아프지만특히배변시에찢어지는듯한심한통증과함께새빨간피가나옵니다. 출혈의정도는치핵처럼변기에고일정도의많은양이아니라화장지나대변에묻을정도의적은양이대부분입니다. 간혹은가려움증이동반되기도합니다. 특히오랜기간찢어졌다아물었다하는것이반복된만성항문열구가생기는데이로인해찢어진부위바로옆이나밑에일종의흉터처럼조그맣게살이자라나온것이보입니다. 진단찢어진부위를육안적으로확인하는데, 이때중요한것은항문을손이나항문경으로약간벌리지않으면항문피부의주름때문에찢어진부위가잘안보입니다. 항문열구가뒤쪽이아닌다른곳에있을때에는대장내시경을통해다른병이동반되었는지확인해보아야합니다. 치료급성항문열구는변을부드럽게해주는완화제, 통증을가라앉히는진통제의복용과함께온수좌욕을하면항문괄약근의경련을완화시켜통증을감소시키고, 배변후물로씻으면 2 주정도면치유가됩니다. 특히유아기에서는대변완화제와함께따뜻한물로자주엉덩이를씻어주는것만으로도대부분치료가됩니다. 만성항문열구가되면수술이필요하게되는데, 찢어진부위를꿰매어주는수술을하는것이아니라항문내괄약근의일부를절개하여압력을낮추어주는 ' 항문내괄약근절개술 ' 을시행합니다. 일반적으로치질수술보다는간단하며입원이필요없거나 1~2일정도면됩니다. 이러한수술의재발률은 10% 미만입니다. 457
4) 탈항 (Anal prolapse) 탈항이란항문및직장점막또는전층이항문밖으로빠져나와저절로들어가지않는상태를말하며탈출성치핵이라고도합니다. 단독또는여러개의내치핵이빠져나오며항문전체둘레의정상적인부분도함께빠져나오게되면서항문전체가장미꽃같은모습을보입니다. 탈항에는내치핵이오래되어빠지는내치탈항, 항문유두가커져서빠지는유두치탈항, 섬유종이자라서빠지는섬유치탈항, 용종이길게줄처럼매달려빠지는용종탈항, 직장점막이늘어나서빠지는직장점막탈항이있습니다. 질병의원인항문. 직장은근육이나인대로지탱되어서정상적자리에위치하고있습니다. 그러나선천적으로이러한근육이약하거나, 후천적으로치핵이있는경우에탈항이될수있습니다. 약간힘을준다든가, 무거운짐을올려든다든가하여하복의힘을넣어배의압력을높아지면그힘에의해직장이밀려나오게되는것입니다. 그러므로부인들의임신, 출산시탈항을일으키는경우가많고소아와노인의경우근육이나인대의기능이온전하지못하므로탈항되기쉽습니다. 습관적인변비. 설사. 잘못된배변습관이있는사람은배변시힘을주면탈항을일으킬수있는데요즘현대인들의식생활은섬유질은적게먹고단백질은섭취가증가하면서배변장애가오기쉽습니다. 증상탈항은쭈그리고앉을때나변을볼때, 몹시피곤하거나과음한후에마치닭의벼슬처럼빨갛게빠져나오는것이육안으로관찰됩니다. 탈항초기에는통증이없을수도있지만점점악화되면항문밑이빠지는것같이통증이심해집니다. 힘을주면점막상피가압박되어미란, 궤양, 천공이발생할수있는데출혈이심하면빈혈로혼수상태에빠질수도있습니다. 보행과행동에불편을주며, 항문에서스며나온분비물악취와함께항문주위를오염시켜습진과피부염이생길수도있습니다. 탈항은탈출된정도에따라네가지로구별됩니다. 1 1단계 : 초기증세는배변시항문이부은듯빠져나오지만저절로들어가며출혈과통증은거의없고일상생활에도별다른지장을주지않습니다. 2 2단계 : 배변시 2~3cm 정도의탈항핵이빠져나오지만손가락으로밀어넣으면쉽게들어갑니다. 피곤하거나쭈그리고앉아있으면약간씩밀려나와불편감이있으며배변시잔변감때문에오래앉아있게됩니다. 3 3단계 : 배변시항문전체가빠져나오거나혹은몇개의탈항핵이 3~5cm 정도로탈출되는 458
데손으로밀어넣으면시간이걸리고약간힘들게들어갑니다. 배변시피곤하거나기침, 보행시에도탈출되고탈항의크기도점차커지게됩니다. 통증은비교적없는편이지만출혈이심한경우에는피가쏟아져내리기도합니다. 4 4단계 : 배변시가아닌데도항문점막이축늘어나늘외부에노출되어있는경우가이에해당됩니다. 항문수축기능이상실되어잘들어가지않으므로누워있는상태에서살살밀어넣어야만겨우들어가고조금만움직여도자꾸빠져나오려고합니다. 통증과출혈도심하여빈혈이생길수도있습니다. 진단환자들이호소하는자각증상을확인하는데통증이있는부위는어디인지, 통증이배변시에만있는지지속적인지, 언제부터시작되었는지, 통증의양상이어떠한지, 통증외에발열, 변비, 설사등의증상이있는지를문진을통해증상과정도를파악합니다. 그런다음항문시진을하는데, 탈항은쭈그리고앉을때나변을볼때처럼배에압력을주었을때마치닭의벼슬처럼빨갛게빠져나오는것이육안으로관찰됩니다. 또한직장수지검사를시행하는데장의항문바로위마지막수인치정도의직장을 1-2분정도촉진하는신체검사로의료진이장갑을이용해미끄러운손가락으로항문과직장의비정상을검사하는방법입니다. 또한전자항문내시경검사. 전자내시경검사. 항문초음파검사로진단을합니다. 경과 / 합병증탈항이심할경우미란, 궤양, 천공이발생할수있으며출혈이심하면빈혈로혼수상태에빠질수도있습니다. 치료 1단계나 2단계의탈항은증상발현시보존치료나비수술적요법등으로증상을경감시킬수있습니다. 충분한휴식을취하고, 변비나설사가생기지않도록섬유질을풍부히섭취하며, 온수좌욕으로혈액순환을촉진시킬수있습니다. 그러나보존적치료또는증상치료에효과가없고치핵의심한탈항으로손으로밀어넣어야할정도로 3.4단계에해당이되는경우, 증상이발전해궤양, 치루, 치열등이동반되거나통증과출혈이심한경우에는외과적인수술을해야합니다. 간단한수술법에는경화제주입요법, 고무밴드결찰술, 레이저치료술이있습니다. 경화제주입요법은치핵병변에경화제를주입하여치료하는방법으로시술은간단하지만 1-2도의내치핵에제한적으로효과적입니다. 고무밴드결찰술은기구를이용하여치핵조직의뿌리부분을고무밴드로결찰하여치핵조직의괴사를유발하는수술로비교적쉽고부작용이적어널리사용되고있는방법입니다. 레이저치료술은주로외치핵의치료에사용됩니다. --- 참고문헌출처 : 서울아산병원 459
요법정리이상개략적인서의적관점에서의증상들을살펴보았듯이치병 ( 痔病 ) 은각증상별로요법 ( 療法 ) 을달리적용해야하는데도인 ( 道人 ) 은내 ( 內 )/ 외 ( 外 ) 치핵 ( 痔核 ) 증상만들여놓고 療法 삼리( 三里 )* 곡지 ( 曲池 ) 보 ( 補 ), 양곡 ( 陽谷 )* 양계 ( 陽谿 ) 사 ( 瀉 ) 하는대장정격 ( 大腸正格 ) 과우방 ( 又方 ): 통곡 ( 通谷 ) 사 ( 瀉 ). 우방 ( 又方 ): 요안혈 ( 腰眼穴 ) 을취하라하고 상허손문 ( 上虛損門 ) 을참조하라하였는데허손문 ( 虛損門 ) 을참고하라는것은치병 ( 痔病 ) 의대부분은심신 ( 心身 ) 이허 ( 虛 ) 할때발생빈도가높다는것을지적한것이다. 도인 ( 道人 ) 이제시한요법외에임상결과서의적관점에서네가지로나눈각각의치법 ( 治法 ) 을다음과같이제시한다. 1, 내 ( 內 )/ 외 ( 外 ) 치핵 ( 痔核 ) 그림출처 : http://www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-hemorrhoids-basics 설명문필자註참고 : 하지정맥류그림과같은하지정맥류와항문내정맥류는같은질병으로볼수있다. 따라서정맥혈관이다시꺾이지않게하는요법을적용해야재발이없는깔끔한치료가될수있다. 그림출처 : http://sofferhealth.com/veins/soffer-vein-institute.html 460
요법정리 1, 통증 ( 痛症 ) 을수반한염증성 ( 炎症性 ) 치핵 ( 痔核 ) 치핵 ( 痔核 ) 이어느한쪽에만치우친경우 : 환측반대쪽에비정격 ( 脾正格 ) 치핵 ( 痔核 ) 이어느한쪽으로치우쳤는지잘알수없는내외치핵 : 양쪽에비정격 ( 脾正格 ) 보충설명도인 ( 道人 ) 이제시한요법 ( 療法 ) 은대장정격 ( 大腸正格 ) 이며, 비정격 ( 脾正格 ) 은교상합치료관계 ( 交相合治療關係 ) 로볼때정반대되는요법 ( 療法 ) 이라의구심을갖는독자가있을것같다. 방약 ( 方藥 ) 의탁리소독음 ( 托裏消毒飮 ) 은옹저 ( 癰疽 ) 가굳은것은터뜨려소염 ( 消炎 ) 하고아직익지않은것은삭혀소염 ( 消炎 ) 한다했는데, 목병문 ( 目病門 ) 의눈다래끼편에서이미살펴보았듯비정격 ( 脾正格 ) 을놓으면고름이가득찬옹저 ( 癰疽 ) 는터뜨려소염하고, 진행초기의옹저 ( 癰疽 ) 는삭혀눈다래끼를치료한다. 이것은비경 ( 脾經 ) 소속장기 ( 臟器 ) 인비장 ( 脾臟 ) 이림프구를생산하며또비장 ( 脾臟 ) 자체가염증을일으키는각종세균에대한대식작용 ( 代食作用 ) 을하는림프구이기때문이다. 또한비경 ( 脾經 ) 의태음습 ( 太陰濕 ) 에포함된림프액은정맥혈 ( 靜脈血 ) 과협조하여인체청소를담당하는데정맥혈관의밸브가망가져정맥류가형성될때정맥혈이담당치못한청소작업을대신수행하기때문이다. 따라서통증 ( 痛症 ) 이있고끈적끈적한고름상의점액질과농혈 ( 膿血 ) 이비치는치핵 ( 痔核 ) 은정맥류에더하여염증 ( 炎症 ) 이진행되고있으므로비정격 ( 脾正格 ) 을써서터뜨릴것은터뜨리고삭힐것은삭혀주어야한다. 그런후소장정격 ( 小腸正格 ) 을더하거나단독으로적용하여혈행 ( 血行 ) 을보다빠르게하면꺾여있던정맥혈관내의밸브가원형 ( 元型 ) 으로복구되어정맥류가해소되므로치핵 ( 痔核 ) 은자연스럽게소멸된다. 2, 만성화된정맥류 ( 靜脈瘤 ) 치핵 ( 痔核 ) 염증성 ( 炎症性 ) 농혈 ( 膿血 ) 은별로없는만성적치핵은소장정격 ( 小腸正格 ) 과대장정격 ( 大腸 正格 ) 을함께적용한다. 3, 항문누공 (Anal Fistula)/ 치루 ( 痔漏 ) / 항문샛길항문누공즉치루 ( 痔漏 ) 가진행되면항문샘에염증성고름이나오게되며누공이심한경우에는누공즉샛길로대변이나오는경우도있다. 따라서대변속각종세균때문에염증은늘진행되게된다. 비로이러한기전도역시림프액과림프구가담당해야하는것이므로림프면역체계를더욱 461
더활발하게해주는비정격 ( 脾正格 ) 이가장우선되어야할요법이다. 또한비토경 ( 脾土經 ) 은 기육 ( 肌肉 ) 을담당하므로림프면역시스템으로염증을삭히고샛길의구멍은새살이돋게하 여채워주어야하므로비정격 ( 脾正格 ) 을적용해야한다. 4, 항문열구 (Anal fissure) 무리한다이어트로인한변비가수반된증상은변비를주의하면서비정격 ( 脾正格 ) 을적용하고, 출혈이심한경우는소장정격 ( 小腸正格 ) 을적용한다. 통통한체질은대장정격 ( 大腸正格 ) 을적용하며, 변비가있을땐식이요법을병행하여변비를완화시켜야한다. 통통하건말랐건간에변비가심할땐키위를양을많게하여갈아마시고열결변비 ( 熱結便秘 ) 즉이급후중 ( 裏急後重 ) 의변비가있으면우선요법으로심승격 ( 心勝格 ) 을놓아변비를먼저완화시킨후체질에따른항문열상요법을적용한다. 5, 탈항 (Anal prolapse) 흔히 미주알이빠졌다 라고하는질병이탈항이다. 서의적으로는여러원인을말하지만결론적으로근육이무력해진탓으로미주알이빠지는것이다. 따라서이때는근육을탄력있게해주는간정격 ( 肝正格 ) 을적용해근육을강화시켜주면회복된다. 2. 병원 ( 病源 ) 및증치개론 ( 신증 )( 證治槪論 ( 新增 )) 杏坡按 항문주위내외( 肛門周圍內外 ) 에창 ( 瘡 ) 이생겨서쥐젖같이내민것 ( 성루불파 ( 成瘻不破 )) 을치 ( 痔 ) 라하고, 터져서 ( 궤 ( 潰 )) 농혈 ( 膿血 ) 이나오는것을루 ( 瘻 ) 하하나니치 ( 痔 ) 가경 ( 輕 ) 하면루 ( 瘻 ) 가중 ( 重 ) 하고치 ( 痔 ) 가실 ( 實 ) 하며루 ( 瘻 ) 가허 ( 虛 ) 한것이통례 ( 通例 ) 이다. 그런데대개 ( 大槪 ) 는주색 ( 酒色 ) 을과 ( 過 ) 하고감비 ( 甘肥 ) 를좋아하므로해서열독 ( 熱毒 ) 또는분울 ( 憤鬱 ) 의기 ( 氣 ) 를온적 ( 蘊積 ) 한까닭인데혹은항문내 ( 肛門內 ) 에장재 ( 藏在 ) 하고혹은항문외 ( 肛門外 ) 에노출 ( 露出 ) 하여있기도하다. 그의치료법식 ( 治療法式 ) 은마땅히재외 ( 在外 ) 한것이라면점지 ( 點之 ), 세지 ( 洗之 ) 하고재내 ( 在內 ) 한것이라면거풍제습 ( 祛風除濕 ), 청열해독 ( 淸熱解毒 ) 하여야하나시초 ( 始初 ) 하면양혈조습 ( 養血燥濕 ), 오랜것이라면삽규살충 ( 澁竅殺蟲 ) 과함께온산 ( 溫散 ) 하여야한다. 그런데사암 ( 舍岩 ) 은소문 ( 素問 ) 생기통천론 ( 生氣通天論 ) 에말한 인이포식( 因而飽食 ) 근맥횡해 ( 筋脈橫解 ) 장벽위치 ( 腸癖爲痔 ) 를이용 ( 利用 ) 하고계속 ( 繼續 ) 하여다시비위 ( 脾胃 ) 창름지사 ( 倉之司 ) 오미출 ( 五味出 ), 대장 ( 大腸 ) 전도지관 ( 傳道之官 ) 변화생 ( 變化生 ) 이라하여상 ( 上 ) 의제법 ( 諸法 ) 을시 ( 施 ) 하였다. 462
참고 : 치병 ( 痔病 ) 의보조요법반욕을할수있는욕조가있다면다음과같은보조요법을권한다. 1, 반욕욕조에하반신만담글수있도록적당히따끈한온수를채운다음 일반의약품 으로약국에서구하기쉬운 솔박타 ( 흔히여성세정제로알려져있지만프랑스에선가족청결제로남녀노소가흔히쓰는약품이다 ) 를적당히풀고반욕을한다. ( 심장이상과손과팔은물에닿지않게한다.) 2, 좌욕욕조가없을땐대야를사용하여좌욕을해야하는데이게여간불편한게아니다. 그러므로인터넷쇼핑몰등에서판매하는 [ 좌욕대야 ] 를구입해사용하기를권한다. 좌변기올려놓고사용하는좌욕대야는가격도비싸지않으며매우편리하게사용할수있으므로인터넷에서 [ 좌욕대야 ] 를클릭하여구입하기를권한다. 463