현장조사보고서 Vol. 24 노인장기요양기관의 급식현황과질제고방안 장영주 ( 산업자원팀입법조사관 ) 2013. 3. 28.
요 약 고령사회를앞두고 2008년도입한노인장기요양보험은단시간내에장기요양기관의양적성장을가져왔으나제공되는장기요양서비스의질은미흡한점이있다는지적이있다. 노인장기요양서비스는곧도래할고령사회에서모든노인들과가족들에게필수적인서비스로서, 장기요양기관이나재가시설뿐만아니라가정의장기요양서비스도사회적으로지원되어야한다. 왜냐하면이러한서비스는노인들과이를부양하는가족들의삶의질향상에기본이되기때문이다. 특히급식은노인성질환으로장애를가진노인들에게건강증진이나질병의개선을위한기초체력을유지하는데매우중요하다. 장기요양이필요한노인과가족들은정서적인면에서가정에서의정성이들어있고기능적인면에서는질병이나건강관리에도움이되는의료기관수준의치료식과급식서비스를요구하고있다. 이러한점에서현재의장기요양급식서비스는질적으로개선되어야할여지가많다. 이보고서는현장조사를통해장기요양기관의급식현황과문제점을살펴보고질적개선을위한입법및정책적개선방안을제시한다. 보고서작성을위해 2012년 7월부터 12월까지 6개월간노인장기요양기관과관련협회를현장조사하였다. 현장조사와함께문헌조사, 건의사항들을종합분석한결과노인장기요양기관급식현장의문제점은다음과같이나타났다. 첫째, 노인장기요양보험수가의관리체계에급식비에대한기준과급식관리기준이없다는점, 둘째, 이기관은보건의료및요양기능을수행하지만사회복지시설의운영기준으로운영되고있어급식서비스질의개선이제도적으로어렵다는점, 셋째, 단순히급식을제공하는차원에서임상영양관리서비스수준으로질적개선이필요하지만 식품위생법 에따른위생관리중심이라는점, 넷째, 법인사업자, 개인사업자등장기요양서비스의차별화전략이없어, 급식서비스도소비자선택권확장차원의차별화된서비스개발이어려운상황이라는점, 다섯째,
노인장기요양기관의급식을지원할수있는치료식산업, 식사도구산업등관련산업이발전하지못했다는점등이다. 급식관리분야는노인장기요양서비스의관리사각지대라할수있다. 이분야는입소자와보호자등서비스소비자측면의욕구를반영하여시급히개선할필요가있다. 결론적으로노인장기요양기관등의현장조사에서발견된문제점을개선하고급식의질을제고할수있는방안을다음과같이제안하고자한다. 첫째, 노인장기요양보험수가제도상비급여항목인급식비에대한관리기준을마련해야한다. 최소식품재료비산정등급식관리기준을개발하여급식의질을표준화하는방안을모색하여야할것이다. 또한장기요양기관운영서비스평가기준에도급식관리기준의준수여부를반영하여야할것이다. 둘째, 정부가추진하고있는고령사회대비정책들과노인대상급식 ( 요양기관, 복지관등 ) 관리체계의연계성을높여야할것이다. 노인의식사나급식의질을제고하는데연계할수있는국가정책들은 저출산ㆍ고령사회기본법 의저출산고령사회대책, 고령친화산업진흥법 의고령친화산업지원정책, 국가치매관리종합계획, 국민영양관리법 에의한국가영양관리계획등이이에해당된다. 셋째, 보건의료기능과복지기능이복합된급식관리서비스를제공할수있도록의료기관, 보건소, 식품생산자등과의연계성을높여지역내의장기요양기관급식서비스관리체계를구축해야한다. 넷째, 고령친화식품산업의활성화를지원하고, 임상영양사등전문인력을양성하고교육하는등인프라확충을위한지원대책을강화하여야할것이다. 다섯째, 소비자만족도조사를기초로공급자중심이아니라소비자수요중심으로장기요양급식서비스평가체계를구축하고, 서비스정보를공개하는채널을확대해야한다. 여섯째, 노인을대상으로하는장기요양기관에도임상영양관리프로그램이체계적으로제공될수있도록표준매뉴얼과서비스기준을마련하여야한다. 4
차 례 요약 Ⅰ. 현장조사개요 / 1 1. 조사의배경및목적 1 2. 현장방문및자료조사의대상 4 3. 조사방법및내용 5 Ⅱ. 국내외장기요양급식관련현황 / 7 1. 노인복지시설의급식비및운영기준 7 가. 노인주거복지시설 ( 양로시설 ) 7 나. 노인의료복지시설 ( 노인요양기관 ) 8 다. 국가가시행하는복지개념의급식기준과의비교 9 라. 노인급식의영양관리기준 11 2. 장기요양기관서비스평가기준중급식기준 12 3. 노인요양급식의질개선을위한해외사례 14 가. 일본 14 나. 미국 18 III. 노인복지 장기요양기관관련단체현장방문결과 / 20 1. 노인복지 장기요양기관관련단체운영개요 20 가. 한국노인복지중앙회 20
나. 한국노인복지장기요양기관협회 21 2. 노인복지 장기요양기관관련단체면담결과 22 IV. 장기요양기관의급식현황조사결과 / 24 1. 장기요양기관의급식현황조사개요 24 2. 장기요양기관의급식현황 25 가. 급식관리기준 25 나. 급식운영현황 27 3. 급식서비스평가 42 4. 장기요양기관급식개선을위한의견수렴결과 44 V. 노인장기요양기관급식의질제고방안 / 46 1. 노인장기요양기관급식체계의문제점 46 2. 노인장기요양기관급식의질제고를위한제안 48 참고문헌 / 56 부록 / 58 [ 부록 1] 노인장기요양기관운영현황 58
표차례 [ 표 1] 현장조사일시및대상기관 4 [ 표 2] 보장시설수급자의급식비기준 8 [ 표 3] 국가가시행하는복지개념의급식비산정기준 (2011년) 10 [ 표 4] 노인장기요양기관의평가기준중급식관련항목 13 [ 표 5] 일본의 개호보험법 에서의영양관리수가 (2005.10) 14 [ 표 6] 일본개호식품의분류 16 [ 표 7] 유니버설디자인푸드 ( 일본개호식품협의회 ) 의구분 17 [ 표 8] 한국노인복지중앙회회원시설현황 (2012년 1월 ) 20 [ 표 9] 한국노인복지장기요양기관협회회원시설현황 (2012년 1월 ) 21 [ 표 10] 장기요양기관의입소비용분담비율 26 [ 표 11] 장기요양기관의급식시간의예 27 [ 표 12] 장기요양기관의주간식단의예 (2012년 7월 2주차 ) 33 [ 표 13] 장기요양기관에서제공하는경관급식식단의예 ( 여자노인 ) 35 [ 표 14] 대규모장기요양기관의인력배치의예 39 [ 표 15] 장기요양기관의급식서비스개선방안요약 49 [ 부록표 1] 연도별노인의료복지시설수 58 [ 부록표 2] 장기요양급여의종류 59
그림차례 [ 그림 1] 장기요양기관의일반식 ( 점심 ) 28 [ 그림 2] 장기요양기관의환자식 ( 점심 ) 29 [ 그림 3] 장기요양기관의미음식 ( 점심 ) 30 [ 그림 4] 장기요양기관의맞춤형 ( 예 : 크기 ) 급식예 1 31 [ 그림 5] 장기요양기관의맞춤형 ( 예 : 기호도 ) 급식예 2 32 [ 그림 6] 장기요양기관의환자식식사장면 1( 식당 ) 37 [ 그림 7] 장기요양기관의환자식식사장면 2( 거동장애노인 ) 37 [ 그림 8] 장기요양기관의조리시설예 38 [ 그림 9] 장기요양기관의식사준비장면과이동용카트모습 39 [ 그림 10] 장기요양기관의주간식단게시판 41 [ 부록그림 1] 장기요양기관입소방법 60
Ⅰ. 현장조사개요 Ⅰ. 현장조사개요 1. 조사의배경및목적 2000년고령화사회에진입한우리나라는 2018년고령사회, 2026년초고령사회 ( 통계청, 2010) 가될것으로예상되며, 1) 85세이상인구가차지하는비율도 2060년에는 10.2% 에이를것으로예상됨 고령인구층의증가로장기간요양을필요로하는노인성질환 2) 의증가를예상할수있으며, 이로인한장기요양기관에서제공하는요양서비스의질에대한관심도증가하고있음 베이비부머세대 (1955년 ~1963년생 ) 가 65세이상노인이되는 2020년경에는약 1,000만명에이르러이들의장기요양기관에대한수요는최정점에이를것으로예상됨 이에정부는고령사회에대비하여노인장기요양보험제도를 2008년도입하여시행중임 이러한고령사회의도래에대비한사회적돌봄서비스는건강유지및신체기능을개선하는보건의료적측면뿐만아니라, 고령사회삶의질과만족도를높이는미래지향적보편적복지정책의일환으로볼수있음 1) 인구고령화비율에따른구분은다음과같이단계적으로정의하고있음 - 고령화사회 (aging society): 전체인구중 65세이상인구비율이 7% 이상 ~ 14% 미만 - 고령사회 (aged society): 65세이상인구비율이 14% 이상 ~ 20% 미만 - 초고령사회 (super-aged society): 65세이상인구비율이 20% 이상 2) 노인성질환은노화현상에의해신체기능이감소하는노인층에게잘발생하는질병을통칭하는데, 당뇨병, 고혈압등의만성질환과노인특유의병적상태인노인성치매, 퇴행성질환 ( 관절염등 ) 등을포함함 1
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 또한체계적인장기요양서비스를제공하여노인성질환으로장애를가진 노인들을사회적으로돌보는것은가족의요양부담을더는데에도도움이 되고있음 노인장기요양보험제도는 2012년현재 34만명의노인 ( 전체노인인구의 5.7%) 이장기요양보험제도의혜택을받을수있는수급자격을부여받고약 11만여명의수급자가장기요양시설에서장기요양서비스를제공받는등단기간내에인프라중심의양적인성장을하였으나, 질적개선을위한조치가필요한시점임 장기요양기관은보건복지부가 2년마다실시하는시설및운영기준등을내용으로하는서비스평가 3) 를통해시설등인프라나제도확대측면에서는정착하였다는평가를받고있지만, 서비스수요층의낮은만족도등질적개선을위한조치가필요한상황임 4) 또한장기요양서비스의질적개선을위한조사나소비자측면에서의만족도조사는이루어진바없음 국가차원의노인영양관리방안을연구한기존의보고서들 5) 에서는노인의 영양문제가노인의건강과만성질환관리에기본이될뿐만아니라노인 3) 노인장기요양보험법 제 54 조제 3 항및같은법시행규칙제 38 조제 3 항에근거한 장기요양기관평가방법에대한고시 ( 보건복지부고시제 201-49 호, 2010.7.2.) 에따름 4) 자료 : 보건복지부보도자료, 부당청구노인요양기관 5 개소고발ㆍ수사의뢰, 2012 년 7 월 16 일. 5) 곽동경, 노인대상식품안전 영양관리방안연구, 2012 식품의약품안전청용역과제결과보고서, 식품의약품안전청, 2012: 김은경, 국내외보건소및복지제도에서의영양서비스실태및개선방안, 국회의원김용익ㆍ대한영양사협회, 2012; 김초일, 노인영양개선을위한국가영양지원제도 / 체계 ( 안 ) 도입연구, 한국보건산업진흥원, 2007; 김초일, 생애주기별맞춤형국민영양관리대책개발, 한국보건산업진흥원ㆍ건강증진사업지원단, 2010 등이있음 2
Ⅰ. 현장조사개요 들의생활의질과삶의만족도에도미치는영향이크기때문에특히취약계층노인의식사의양과질을국가가보장할수있는방안을시급히마련하여야한다고주장하고있음 그러나이들연구들은노인복지프로그램에서제공하는급식의품질향상및영양교육의방법론적연구들로이를전국적으로확대시행하기위한제도나입법적측면의개선방안을제시하지못한한계가있음 장기요양기관은의료기관이아닌사회복지시설로분류되어급식단가는타사회복지시설급식단가에기준을두고설정되어그질을개선하기에는한계가있음 장기요양기관의급식의질과영양관리는장기요양기관에서거주하는노인들의삶의질과만족도에도민감한영향을미치는요인중의하나임 특히건강하지않고거동이불편한노인들이장기간보건의료복지서비스를받고있다는점에서질적개선이시급한상황임 본보고서의목적은장기요양기관의급식현황과문제점을살펴보고급식의질개선을위한입법및정책적개선방안을제시하려는것임 기존연구자료들과통계자료, 관련부처가제출한자료들을검토하여장기요양기관급식관리현황을조사ㆍ분석함 현장의의견을반영한구체적인개선방안을도출하기위하여관련부처, 관련협회, 장기요양기관을방문하여급식현황과문제점, 건의사항을조사함 현장조사결과를분석하여장기요양기관급식의질제고를위한입법및정책적개선방안을제시함 3
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 2. 현장방문및자료조사의대상 장기요양기관의급식현황을조사하기위하여현장방문또는자료요구한기관은다음과같음 보건복지부 : 장기요양기관담당부서 ( 요양보험운영과 ) 장기요양기관협회 : 법인운영기관협회와개인운영기관협회 2개소 장기요양기관 : 수도권 2개소 ( 현장조사 ), 지방 1개소 ( 서면조사 ) 세부적인현장조사방문기관및일정은 [ 표 1] 과같음 [ 표 1] 현장조사일시및대상기관 구분기관명일시장소 면담 현장방문 서면조사 ( 사 ) 한국노인복지중앙회 2012. 7. 6. 한국노인복지중앙회사무국 피면담자및협조자 회장 상임이사 2012.12.3. 국회입법조사처 회장 상임이사 한국노인복지장 ( 사 ) 한국노인복지장기요양기관협회 2012. 7.11. 기요양기관협회사무국 사회복지법인인덕원붓다마을 6) 2012. 7. 9. 구립용산노인전문요양원 7) 2012. 7. 17. 쎈뽈요양원 8) 2012. 9. 15. 2012. 12. 12. 사회복지법인인덕원붓다마을 용산구립노인전문요양원 회장 사무총장 사무처장 간사 원장 간호이사 사무국장 총부부장 영양사 원장 사무국장 간호과장 영양사 서면, 인터뷰조사홈페이지조사 영양사 4
Ⅰ. 현장조사개요 3. 조사방법및내용 급식현장조사의방법 장기요양기관의급식현황을조사하기위하여급식이실제이루어지는점심시간에방문하여치료식과일반식에대해조사하고, 급식운영자가직면한질개선을위한장애요인, 애로점등을조사하였음 지방에서운영하고있는노인요양원의경우 ( 사 ) 대한영양사협회로부터추천을받은급식운영자료를서면으로제출받아자료분석에활용하였음 자료조사의방법 : 장기요양기관운영현황과문제점을조사ㆍ분석하기위하여정부부처에자료제출요구 1회, 관련협회 2개소를현장방문하고, 그외문헌연구, 정부의통계및자료를분석하였음 노인장기요양기관의개선방안을도출하기위하여급식현장및관련협회를방문또는서면조사한조사내용은다음과같음 장기요양기관의급식현장을방문또는서면조사하여급식운영기준, 급식인력, 급식비용등전반적인운영현황과애로점에대해청취하고, 장기요양기관입장에서의개선방안을조사함 6) 2008년설립되어 2011년 3월 1일인덕노인종합복지타운노인요양원, 노인소규모요양원, 노인요양공동생활가정총 9개시설을노인요양원붓다마을로통합함. 소재지는서울특별시은평구이며, 2012년현재입소인원수는 259명임 ( 남 64명, 여 195명 ). 입소정원은총 247명임 7) 서울시용산구가재단법인대한성공회유지재단에위탁운영하는노인전문요양원으로소재지는서울특별시용산구이며, 입소자수는 78명임 ( 데이케어 21명포함 ) 8) 1953년설립되었으며운영주체는샬트르성바오로회임. 소재지는충남논산시이며, 입소대상자는 65세이상무의탁노인이거나국민기초생활수급자를대상으로함. 2012년 12월현재여성노인 43명이입소하고있으며이용하는연인원은 526명임 5
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 장기요양기관들의협의체인단체 2개소를현장방문하여장기요양기관급식현황과급식의질제고를위한개선방향에대한의견을청취함 노인장기요양보험제도운영및관련급식현황에대해보건복지부에자료를요청하여조사함 문헌연구와현장방문조사결과를종합하여장기요양기관에서제공하는급식의질제고를위한입법과정책적개선방안을도출함 6
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 1. 노인복지시설의급식비및운영기준 9) 노인복지시설은크게노인주거복지시설 ( 양로시설 ), 노인의료복지시설 ( 노인 요양기관 ) 으로나누며, 이들기관에서제공하는급식비용및운영기준은 다음과같음 10) 가. 노인주거복지시설 ( 양로시설 ) 1 일급식횟수및 1 인급식비현황 (1 일 1 끼 ), 급여비산정기준, 소요예산 등은보장시설수급자 11) 선정기준 ([ 표 2] 참고 ) 에준하여결정됨 9) 보건복지부요양보험운영과제출자료 (2012.7.14.) 를정리함 10) 노인복지시설의종류는 노인복지법 에서다음과같이분류하여정의함. - 노인주거복지시설 : 일상생활에지장이없는노인이입소하여일상생활에필요한편의를제공받는시설로양로시설ㆍ노인공동생활가정 노인복지주택을말함 ( 노인복지법 제32조 ) - 노인의료복지시설 : 노인성질환등으로요양을필요로하는노인이입소하여급식 요양등일상생활에필요한편의를제공받는시설로노인요양기관 노인요양공동생활가정을말함 ( 노인복지법 제34조 ) - 노인여가복지시설 : 노인들이친목도모및취미활동등여가활동을할수있는시설로노인복지관ㆍ경로당ㆍ노인교실이있음 ( 노인복지법 제36조 ) - 재가노인복지시설 : 신체ㆍ정신적장애로일상생활을영위하는데다른사람의도움이필요한노인에게각종편의를제공하는시설로방문요양 주야간보호 단기보호 방문목욕서비스가있음 ( 노인복지법 제38조 ) 11) 보장시설수급자는기초생활보장수급자선정기준에의한절차를거쳐수급자로책정된입소자를말함 7
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 [ 표 2] 보장시설수급자의급식비기준 구분 주 부식비 * 백미, 정맥부식비, 취사연료비등 규모 정부양곡미구입시설 정부양곡구입시설 100인미만시설 123,082원 / 월 109,284원 / 월 100~300인시설 122,946원 / 월 109,147원 / 월 300인이상시설 122,877원 / 월 109,080원 / 월 자료 : 보건복지부, 2011 년국민기초생활보장사업안내, 보건복지부, 2011. 식단작성기준, 피급식자의영양상태평가기준은 노인복지법시행규칙 [ 별표 3( 노인주거복지시설의운영기준 )] 에따르고있음 각시설은소속영양사가작성한식단에따라급식을하고있으며, 영양사가없는시설은소재지관할보건소장또는다른시설등의영양사의지도를받아식단을작성하고있음 제공받은식단에따라실제식사가제공되는지는점검하지않고있음 메뉴표에음식명만기록되어있고, 제공량에대한기준이나노인식, 치료식에대한기준이마련되어있지않음 시설은입소자및직원에대하여는연 1회이상의건강진단을의무화함 나. 노인의료복지시설 ( 노인요양기관 ) 운영개요 장기요양보험제도의도입에따라노인요양기관은건강보험공단으로부터 지급되는장기요양급여로운영됨 12) 12) 노인장기요양보험법 에따른장기요양기관현황및장기요양서비스는 [ 부록 1] 에요약하였음 8
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 장기요양급여는포괄수가로입소노인의장기요양등급에따라 1인당급여가정액으로책정되어있음 - 장기요양급여비용등에관한고시 에의하면장기요양 1등급은 1,467 천원 / 월, 2등급은 1,358천원등임 공단은장기요양보험료에서 1인기준으로포괄적으로비용을지급하고구체적사용은각각의장기요양기관에의함 - 정부보조금으로운영되지않으므로급식단가, 급식비, 종사인력, 식단작성기준을정부에서정하여따르도록하고있지않음 식사재료비는장기요양급여의범위에서제외되고있음 ( 노인장기요양보험법시행규칙 제14조제1항제1호 ) 다. 국가가시행하는복지개념의급식기준과의비교 국방부, 법무부, 보건복지부소관복지개념의급식기준과노인요양기관의급식관련기준을비교한결과는 [ 표 3] 과같음 군급식을제외하고는교정급식, 어린이집, 노인복지시설, 정신요양기관급식은유사한기준을적용하여운영하고있음 전년도물가상승률을고려하여급식비를책정하고있는급식은군급식과교정급식이해당되고, 다른급식은물가상승률을반영하지못하고있는실정임 9
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 [ 표 3] 국가가시행하는복지개념의급식비산정기준 (2011 년 ) 1 인급식비 (1 인 ) 군급식 5,820 원 / 일 1,940 원 교정급식 3,430 원 / 일 1,143 원 의경급식 5,820 원 / 일 1,940 원 1 끼당급식비 (1 인 ) 식사구성 3끼식사 (4찬), 간식 3끼식사 (4찬) 3 끼식사 (4 찬 ), 간식 급식기준 -국방중기계획및예산안편성지침 -형의집행및수용자처우에관한법률시행규칙제13조제1 항 - 군급식에준함 - 전투경찰순경등관리규칙제 154 조 ( 급식 ) 아동복지시설 (100 인미만 ) 어린이집 정신요양기관 (100~300 인시설 ) 노인복지시설 123,082 원 / 월 - 최소 1,745 원 / 일 - 3 끼식사 (4 찬 ), 간식 1 끼식사간식 2 회 109,147원 ~ 122,946원 / 월 - 3끼식사 (4찬), 간식 109,147원 ~ 122,946원 / 월 - 3끼식사 (4찬), 간식 -2011 년도보장시설수급자급여기준 -표준보육비중월급 간식비 (24일기준순수식재료비만해당 ) -보장시설수급자급여기준 -2011년국민기초생활보장사업안내 -보장시설수급자급여기준 -2011년국민기초생활보장사업안내 자료 : 각정부부처가제출한자료를재정리함 사회복지시설에서제공하는급식은노인, 아동등대상에관계없이매년보건복지부가지침으로제시하는 국민기초생활보장사업안내 의보장시설수급자급여기준에준하고있음 이에노인장기요양기관도이에따라급식비를산정하고있음 보건의료서비스및임상영양서비스가제공되는의료시설에서는급식비 10
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 의단가가비급여항목으로평균 6,000원 ~7,500원수준인상황과비교하면노인장기요양기관의급식은구호차원의기초생활수급자기준으로산정되어운영하고있음을알수있음 사회복지시설의급식관리기준은별도로마련되어있지않으며, 식품위생법 에따른집단급식소로분류되어식중독예방중심의위생및안전관리에중점을두고관리되고있음 급식매뉴얼이나영양관리기준이공식적으로마련되어있지않고급식기관자체적으로운영하고있으며, 임상영양사가배치되어있거나임상영양서비스가체계화되어있는경우에도단순한형태의임상영양관리서비스를일부제공하고있는실정임 라. 노인급식의영양관리기준 노인급식의영양관리기준은 한국인영양섭취기준 의만 64세이상의영양섭취기준을참고하여식단을작성하고있음 보건복지부는매 5년마다 국민영양관리법 에의거, 한국인영양섭취기준 을개발하여보급하고있음 - 2010년개정되었으나이기준을법적으로명시한법규는없는상황임 보건복지부는매년사회복지사업지침, 노인보건복지사업지침에관련사업들의시행기준등을제시하고있는데, 급식서비스 ( 급식제공, 도시락또는반찬배달포함 ) 의영양관리기준도이에자율적으로준하고있음 - 적정영양소를적절하게급식을통하여제공하고있는지에대한평가시스템은마련되어있지않음 11
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 노인기특히노인성질환을동반한장애를가진노인들을위한조리형태나식사도구, 식품의선택및음식의양과질에관한연구가미진한상황이며, 의식이없는노인의생명유지에필수적인경관급식 13) 등특별치료식용제품조차도그종류가부족하고, 경관급식급여방법에대한교육, 관리시스템등도매우부족한상황임 2. 장기요양기관서비스평가기준중급식기준 장기요양기관의서비스수준평가기준은 노인장기요양보험법 제54조제3항및같은법시행규칙제38조제3항에의거, 장기요양기관평가방법에대한고시 ( 보건복지부고시제201-49호, 2010.7.2.) 를따름 14) 장기요양기관서비스평가항목은기관운영, 환경및안전, 급여제공과정, 공동생활시설로분류되어있는데, 급식과관련한평가기준은환경과안전분야, 급여제공과정에총 6문항총 6점이배점되어있음 ([ 표 4] 참고 ) 환경과안전분야에는식당과조리실의위생적관리 1개항목에 1점이배점되어있음 급여제공과정분야에는 5 개항목각 1 점씩총 5 점이배점되어있음 - 적온급식, 15) 일반치료식중씹기편하고소화하기쉬운음식제공, 식수제공, 침상이외의식사장소제공등에한함 13) 위장관기능은정상이나구강으로충분한영양섭취가어려운환자에게관 (tube) 을통하여지원하는환자영양지원의한방법임. 보통코로얇은관을위장까지넣어걸쭉한액체형태의음식물을주입함 14) 국민건강보험공단은 2년마다정기평가를하고있음. 장기요양기관평가지표에따르면입소시설의경우기관운영, 환경및안전, 급여제공과정, 공동생활시설등으로대분류하여인프라평가및급여비용의투명성에중점을두고평가하고있음 15) 밥이나국등은따뜻하게, 차가운음식은차갑게제공할수있도록하는설비또는기기들을활용하여제공하는급식을말함 12
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 [ 표 4] 노인장기요양기관의평가기준중급식관련항목 대분류소분류평가요소문항점수 기관운영 - 환경및안전 위생관리식당및조리실 - 식당및조리실을위생적으로관리합니다. 1 식단표및음식상태 - 식단에따른음식을보온등적정한상태로제공합니다. 1 기능상태별음식제공 - 수급자의씹는기능이나소화기능을고려하여식사를제공합니다. 1 급여제공과정 식사도움 음식량점검식수 - 음식섭취량이현저하게줄거나중지하는수급자를파악하여원인조사등관리합니다. - 수급자에게식수를상시제공합니다. 1 1 1 침대이외장소식사 - 침대이외의장소에서식사하도록합니다. 만족도평가 만족도조사 - 수급자 ( 보호자 ) 의만족도조사를실시하고그결과를반영합니다. 2 공동생활시설 - 계 75 199 자료 : 보건복지부, 장기요양기관평가방법에대한고시 ( 보건복지부고시제 201-49 호, 2010.7.2.) 를재정리함 13
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 3. 노인요양급식의질개선을위한해외사례 가. 일본 (1) 영양관리수가가산 일본의개호보험은 2005 년부터영양관리료를영양관리체계및영양관리 지도료로세분화하여수가가산제도를 [ 표 5] 와같이시행하고있음 16) [ 표 5] 일본의 개호보험법 에서의영양관리수가 (2005 년 10 월 ) 분류 1) 영양관리체제가산 - 관리영양사배치 - 영양사배치 2) 영양케어관리가산 - 상근관리영양사 1명이상배치 - 영양상태를파악하고타직종과공동으로영양케어계획을작성 - 영양케어계획에근거한영양관리가행하여져영양상태를정기적으로평가하고기록 3) 경구이행가산 - 의사의오더가있을때 - 관리영양사와타직종과의공동작업을했을때 - 계획이작성된날부터 180 일니내의기간, 1 일씩가산 4) 요양식가산 - 질환치료의직접적인수단으로의상의식사처방전에근거하여요양식이제공된경우 - 당뇨병식, 신장병식, 간장병식, 위궤양식, 빈혈식, 췌장병식, 고지혈증식, 통풍식, 검사식일경우 5) 식재료비 + 조리비용에해당하는것은자기부담 단위 ( 엔 )/ 일 12 단위 (120 엔 ) 10 단위 (100 엔 ) 12 단위 (120 엔 ) 28 단위 (280 엔 ) 23 단위 (230 엔 ) 자료 : 이송미, 정책토론회건강복지를향한임상영양서비스! 어떻게할것인가?, 국회의원김용익ㆍ대한영양사협회, 2012, p.18. 16) 2000 년부터시작된일본의개호보험은 65 세이상노인을대상으로제공되는보험으로우리나라의노인장기요양보험과유사함 14
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 일본의의료제도에서영양케어관리 (nutrition care management) 는관리영 양사에의해시행됨을기본으로하고있고, 그행위에한해개호보험 수가를가산하고있음 (2) 실버식품개발및보급지원 17) 일본은노인장기요양보험제도인개호보험 ( 介護保険 : long-term care insurance) 제도시행 (2000. 4월 ) 이후요양및용품ㆍ기기산업, 고령자용식품산업이빠르게성장함 일본은 건강증진법, 영양개선법 에의해특별용도식품 18) 이관리되는데, 후생성은 1994년이들식품중고령자식품의표시허가취급기준에대해관련업체들에게통지하고고령자용식품은저작곤란자용식품과저작연하 ( 삼킴 ) 곤란자용식품으로분류하여규정함 판매는한정적인루트 ( 약국, 의사등의소개에의한의료용방문판매의이용이전제, 일반슈퍼등에서의판매는금지 ) 에서판매됨 특별용도식품의경우전체유형에대해사전허가제를실시하고있음 고령자용식품의정의는의학적 영양학적 ( 소화, 흡수등 ) 으로고령자가섭취하기에적당한식품으로특별용도를나타내는표시가고령자용식품인것을말함 고령자용식품을개호보험의수가적용을받는다는의미에서 개호식 이 17) 자료 : 곽동경, 노인대상식품안전 영양관리방안연구, 2012 식품의약품안전청용역과제결과보고서, 식품의약품안전청, 2012, pp.32~34. 18) 후생성의특별용도식품은병자등의용도에한정한식품으로정의되고, 인가를받은상품은특정의병태 ( 病態 ) 등에따른취지의상품에표시를할수있음 15
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 라고도하는데, 개호식 은섭식기능이저하된고령자를위하여감성과학의관점에서개발된식사라할수있음 개호식 은고령자의섭식기능에맞게안전성의면에서조직감 (texture) 이조정된식사로서고령자의 QOL(Quality of Life) 이란관점에서맛에대한배려와미각과시각은물론영양면에서도고려된것임 개호식 은 연하식, 소프트식, 부드러운식사 등여러가지이름으로독자적으로개발되고있고, 여러식품업체가참여하여시판되고있음 [ 표 6] 일본개호식품의분류 분류수분보급형식품영양보급형식품농후유동식저작연하보조식품 특성수분보급젤리칼로리섭취목적, 성분강화목적식사대체걸쭉함조정식품, 고형화보조식품 자료 : 최영욱, 고령자식품의제조기술동향 2, 식품세계 (2010.4), 한국식품정보원, 2010, p.106. 개호식품은상온유통이가능한레토르트식품 ( 포장후고압에서열처리등을통해포장용기째살균하여판매하는식품 ) 유형이가장많음 개호용가공식품을 Universal design food 라고도하는데, 유니버설디자인푸드는제품의경도와점성을지표로정한 구분 1~4 와 걸쭉함조정식품 으로구성되어있음 ([ 표 7] 참고 ) - 실제제품은과립상이나젤리상으로음식물이나음료를졸 (sol) 또는겔 (gel) 상태로하여식품의섭식을보조하는 걸쭉한정도조정식품 이나, 건조타입 으로하여가한물의양에의해경도나점도를조절하여사용함 16
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 [ 표 7] 유니버설디자인푸드 ( 일본개호식품협의회 ) 의구분 구분 1 2 3 4 형상 씹는힘 마시는힘 물성규격 경도 N/m² 이하 점도 mpa.s 이하 성상등 쉽게씹을수있다 딱딱하거나큰것은약간먹기어렵다 보통으로마실수있다 잇몸으로으깰수있다 딱딱하거나큰것은먹기어렵다 마시기어려운것도있다 5 10⁵ 5 10⁴ 혀로으깰수있다 가늘거나무른것은먹을수있다. 물이나차를마시기어려운때가있다 졸 (sol) : 1 10⁴ 겔 (gel) : 2 10⁴ 관계없다 고형은작더라도먹기어렵다 물이나차를마시기어렵다 졸 (sol) : 3 10³ 겔 (gel) : 5 10³ sol: 1,500 sol: 1,500 겔 (gel) 은물기가많을것, 고형물은혀로으깰수있을것 겔 (gel) 은물기가많을것, 고형물이없는균질상태일것 걸쭉함조정식품 걸쭉하기조정 음식물에첨가하거나용해수로서 1 4 의물성으로조정가능한것 자료 : 최영욱, 고령자식품의제조기술동향 2, 식품세계 (2010.4), 한국식품정보원, 2010, p.107. 17
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 일본 ( 주 ) 후지경제의 2008 일본고령자용식품식재서비스시장동향 에의하면병원 고령자시설용식재시장이활성화될것으로전망했음 병원급식의외부위탁, 원외조리의증가, 병원수의감소등에의해병원 진료소용시장은감소추이를보이고있으나, 개호노인복지시설은노인홈등에비해비용이낮아입주희망대기자가매우많기때문임 유료노인홈용식재시장은시설수의급격한증가와함께돌봄서비스와식사내용이시설선택의중요포인트이기때문에식비설정이다른시설보다높아크게증가하고있음 고령자전용임대주택이나재가노인복지시설수의성장은고령자전용주택이나요양을요하는고령자가있는재가서비스차원의식사서비스를매년증가시키고있어고령자대상식재시장은유망할것으로전망됨 나. 미국 미국은민간보험회사에서장기적으로요양을필요로하는노인들의영양관리와치료식품에대해보험수가를적용하고있음 19) 미국의메디케어, 메디케이드등민간의료보험사들은가정에서경관급식이나정맥영양식 20) 등으로영양지원이필요한환자들에대해평가기준에적절한경우보험적용이가능함 정맥및경장영양액 21) 뿐만아니라영양공급에필요한각종장비와기구 19) 자료 : 이송미, 정책토론회건강복지를향한임상영양서비스! 어떻게할것인가?, 국회의원김용익ㆍ대한영양사협회, 2012, p.14. 20) 의식이없거나소화가어려운환자에게정맥을통하여영양분을공급하는것을말함 21) 음식을섭취하여소화하기어려운환자들이나의식이없는환자들에게소장등에직접공급하는영양적으로조제된치료식을말함 18
Ⅱ. 국내외장기요양기관급식관련현황 에대해서도보험적용이가능하며전문가인임상영양사를통한임상영 양관리서비스를제공하고그질관리에노력하고있음 미국은지역의료체계와연계하여요양서비스차원의급식을제공하고있음 22) 지역의 1차의료기관과노인요양기관, 재가요양기관, 가정내요양노인들의영양관리를위한서비스제공이임상영양사의역할로활성화되어있음 보스톤지역에서실시하고있는골든에이지뉴트리션프로그램 (golden age nutrition program) 사례가있음 - 아시아계노인들의복지증진을목적으로지역의료기관과연계한프로그램에임상영양전문가가제공하는영양지원프로그램이포함되어있음 - adult day health center와 social day care center 등에서음식을제공하거나질병또는다른이유로인하여집밖으로나오지못하는고객에게는배달함 미국에서의노인용치료식은육체적, 정신적, 병리학적혹은나이때문에필요한식이를공급하기위한식품유형인특수용도식품 (food for special dietary uses) 에해당함 이는질환과회복기, 임신, 수유, 음식에대한알레르기과민반응, 저체중및과체중등의육체적, 정신적, 병리학적혹은기타조건을이유로필요한특별한식이를공급하기위함과유아나아동기를포함하여나이때문에필요한식이를공급하기위한이용시사용되는식품임 23) 일부유아관련특수용도식품은사전등록제롤실시하고있음 22) 자료 : 김은경, 국내외보건소및복지제도에서의영양서비스실태및개선방안, 국회의원김용익ㆍ대한영양사협회, 2012, pp.51~52. 23) 자료 : 곽동경, 노인대상식품안전ㆍ영양관리방안연구, 2012 식품의약품안전청용역과제결과보고서, 식품의약품안전청, 2012, p.34. 19
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 Ⅲ. 노인복지 장기요양기관관련단체현장방문결과 1. 관련단체운영개요 가. 한국노인복지중앙회 24) 회원시설수 : 763 개소 사단법인이운영하는노인복지시설이나장기요양기관의회원단체로, 공립 요양기관을위탁하여운영하는사례가많으며, 비영리운영형태임 [ 표 8] 한국노인복지중앙회회원시설현황 (2012 년 1 월 ) 주거복지시설 노인의료복지시설 자료 : 보건복지부제출자료, 2012.7.14. ( 단위 : 개소 ) 구분 시설수 계 763 양로시설 65 복지주택 0 공동요양생활가정 7 소규모 53 요양기관 일반요양 489 전문요양 147 장기요양기관급식개선을위한활동내용 연 1 회 ( 사 ) 대한영양사협회와공동으로노인복지시설및장기요양기관 근무영양사교육을실시하고있음 25) 24) 1954 년에설립된사단법인으로양로및요양기관을회원으로함. 요양기관의발전과시설에서생활하는노인의삶의질향상을통한복지사회건설을목적으로함 20
Ⅲ. 노인복지장기요양기관관련단체현장방문결과 나. 한국노인복지장기요양기관협회 26) 회원시설수 : 1,838 개소 개인이운영하는장기요양기관을회원으로하는단체임 영리적성격의노인복지시설로 30 인미만시설수가차지하는비율이높음 [ 표 9] 한국노인복지장기요양기관협회회원시설현황 (2012년 1월 ) ( 단위 : 개소 ) 구분시설수계 1,838 시설 1,014 재가 824 자료 : 보건복지부제출자료, 2012.7.14. 장기요양기관급식개선을위한활동내용 급식서비스의경우비급여항목으로급식운영비에미치지못하는경우가많아급식서비스개선에투자하기가어려운상황으로공식적인연구나지원활동은없는상황이어서시설및운영이안정화되면개선이시급히필요한분야라고생각함 지역별운영규모별급식운영사례조사등을소규모라도협회차원에서자체적으로실시할필요가있다고생각하나실제시행하기는어려움 25) 자료 : 유성엽, 노인요양기관생활노인을위한영양관리, 2012년도전국노인복지시설영양사연수회, 한국노인복지중앙회, 2012, pp.37~57. 26) 2010년에설립되었으며, 주로개인이운영하는장기요양기관이회원이며. 노인복지장기요양기관의발전및노인복지향상에기여하고, 협회회원의권익증진을목적으로함 21
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 2. 노인복지 노인장기요양기관관련단체면담결과 법인운영자의장기요양기관급식개선을위한의견 급식의질개선이어려운이유는장기요양기관의수가가주로시설, 인건비기준으로되어있고, 운영비의경우물가상승률을반영하지못하는체계의한계로장기요양서비스개선의우선순위에서밀려나있기때문이라고지적함 급식의질을개선하기위해서는요양병원과같이급식단가의 50% 정도를수가에반영하는방안등을검토해줄것을건의함 운영주체또는지역이다른장기요양기관이제공하는각각의서비스를특성화할수있도록지원하는제도가마련되어야할것으로생각됨 식사가격은본인부담항목으로, 특히급식의경우이를면제하여입소자를유치하고자하는일부장기요양기관간의과당경쟁으로인한급식의질저하문제가발생하므로본인부담인식사가격의기준이규정되어야할것임 개인운영자의장기요양기관급식개선을위한의견 급식의질등급식서비스전반에관한수요자들의만족도조사나개선의필요성은느끼나시설기준및운영비중심의수가체계로는급식개선은요원한분야로이에대한근본적인지원체계조정이필요함 개인운영장기요양기관의경우급식서비스는운영자의의지에따라제공되기쉬우므로서비스의질차이가시설간에클수있으므로급식서비스의기준및질에관한세부적인기준의마련이필요함 22
Ⅲ. 노인복지장기요양기관관련단체현장방문결과 30인미만시설수가차지하는비율이높아가정식과같은분위기에서차별화된급식서비스를제공할수있는장점이있는데, 이에대한급식서비스개발이필요하며, 제도적으로이에대한지원이필요함 개인이운영하는소규모 (30인미만 ) 노인장기요양기관이많아급식뿐만아니라시설, 인건비, 운영현황등전반적인실태조사가필요하다고생각됨 기초생활수급자가입소할경우우선입소자격이되는반면요양기관입장에서는소요되는운영비에도부족한경우가많아이에대한대책이나지원이더필요하다고생각됨 - 기초생활수급자가차지하는비율과이들에대한수가기준도조절할필요가있음 - 기본적인운영비수준에도미치지못하는수가는장기요양기관에서기초생활수급자를회피할부작용도발생할수있으므로, 이에대한대책마련이필요함 식재료비를절감하기위하여직접농산물을재배하는경우이에대한비용을급식비내에서비용으로처리할수있는방안이없으므로회계처리절차등을개선할필요가있음 - 급식비운영전반과식재료비기준이마련되어야할것임 특히, 지방의경우지역농수산물을이용할경우운반, 조리작업에노동력이많이드는등어려움이많은데지역농업과연계하여식재료를공급하는시설에대한인센티브제도도입을검토할수있을것임 본인부담항목인식사비를면제하여입소자유치경쟁을하고있는현상을방지하기위한제도보완이시급한상황임 23
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 1. 장기요양기관의급식현황조사개요 장기노인요양보험의수가지원을받는장기요양기관의급식현황을조사하기위하여현장방문기관 3개소를선정한사유는다음과같음 운영주체에따른급식운영의애로점과개선을위한건의사항수렴을위하여법인과개인이운영하는장기요양기관협의체를회원기관수가많은순으로각각 1개씩선정하여방문함 장기요양기관의급식운영기준이나실태는공식적으로조사된바가없어급식현황을조사하기위해 ( 사 ) 대한영양사협회와장기요양기관관련협회에협조를요청하여현장방문기관을선정함 - 장기요양기관의급식서비스모델의확산을위해표준이될수있도록급식식재료공급이용이한지역의장기요양기관 3곳을선정하였음 - 200명이상요양인원에게법인이직접급식서비스를제공하는대규모장기요양기관 1곳, 공공기관의장기요양기관을위탁받아운영하는 70 여명규모의중형장기요양기관 1곳, 임상영양서비스를제공하고있는소규모장기요양기관 1곳을선정함 - 30명미만의소규모장기요양기관은급식관리및급식서비스의편차가크고, 개인이운영하는요양기관의경우자기부담금인식비를받지않는사례도있어표준화할수있는급식서비스개선방안을모색하기위한이번조사에서는조사대상에서제외하였음 24
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 급식현장방문, 면담조사, 서면조사등을통해노인장기요양기관에서제공하는급식서비스현황을조사하여급식운영기준, 인력및시설, 급식및영양관리서비스분야등으로나누어문제점및개선방안을도출하였음 본보고서에인용한사진은연구자가현장방문시관련기관의협조하에직접촬영하였으며, 장기요양기관의급식현황을설명하기위한목적으로만활용하였음 현장방문한노인장기요양원의급식현황은편의상기관명을제시하지않고각주제별로정리하였음 2. 장기요양기관의급식현황 가. 급식관리기준 (1) 식사및간식비 노인장기요양보험법 에의해장기요양등급 1~2급판정을받은노인들의 1인당입소비용분담비율은 [ 표 10] 과같으며, 식사및간식비는비급여항목으로본인부담률이 100% 임 장기요양보험에서지원하는급여및비급여항목이있는데, 급여항목은입소자의상황에따라총입소비용의 80~100% 를수가로지원받고있음 국민건강보험공단이입소자 1인당급여비용으로지원한금액을제외한나머지본인부담금은월평균 150만원수준임 27) 27) 노인장기요양보험법 제 28 조에월한도액을장기요양등급에따라정하고있음. 노인요양기관 ( 구노인전문요양기관포함 ) 의경우 1 등급은 1 일 50,120 원, 2 등급은 46,420 원임 25
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 [ 표 10] 장기요양기관의입소비용분담비율 입소구분 입소비용 일반노인국가보조 80% + 본인부담금 20% + 비급여 ( 식사, 간식, 이미용비 ) 국민기초생활수급권자 차상위계층 국가보조 100% + 본인부담금무료 + 비급여 ( 식사, 간식, 이 미용비 ) 국가보조 90% + 본인부담금 10% + 비급여 ( 식사, 간식, 이 미용비 ) 자료 : 노인장기요양보험법 제 23 조제 3 항및같은법시행규칙제 12 조 ~19 조를재정리함 본인부담금중급식비가차지하는비율은매우높은편으로입소자가족들의만족도에미치는영향이큰항목임을알수있음 노인장기요양보험법시행규칙 에따르면장기요양급여제외항목에식사재료비가포함되어있음 현장조사결과식사및간식비용은 1일최저 2,500원, 최고 3,500원 ( 월 75만 ~ 100만원 ) 정도의수준임 (2) 급식기준및관리체계 급식관리기준 보건복지부나국민건강보험공단, 장기요양기관관련단체등에서제정한표준모델이나급식관리기준은없었음 영양관리기준으로는장기요양기관의영양사가식단작성시에 국민영양관리법 상개발된한국인영양섭취기준중 64세이상그룹에해당하는영양소섭취기준을적용하고있었음 26
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 장기요양기관내에서도별도의급식관리기준은마련하고있지않았고, 기관내에서일반식및치료식식단은영양사가자율로작성하여운영하고있었음 - 일부소규모장기요양기관의식단은해당지역보건소영양사가작성하여제공한것을사용하기도한다고함 급식관리체계 식품위생법 에의한단체급식소로시군구청에서위생점검하는차원에 서관리되고있었음 나. 급식운영현황 (1) 급식및간식제공횟수 1 일 3 회의식사와 2~3 회의간식을제공하고있음 [ 표 11] 장기요양기관의급식시간의예 월화수목금토일 06:00 ~ 06:30 기상 / 개인위생관리 / 간식시간 07:30 ~ 08:30 아침식사 ( 노인에게맞는식사 / 유동식 / 당뇨식 / 고혈압식 ) 및구강위생활동 12:30 ~ 13:30 점심식사 ( 노인에게맞는식사 / 유동식 / 당뇨식 / 고혈압식 ) 및구강위생활동 15:30 ~ 16:00 간식시간 17:30 ~ 18:30 저녁식사 ( 노인에게맞는식사 / 유동식 / 당뇨식 / 고혈압식 ) 및구강위생활동 20:00 ~ 21:00 간식시간 27
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 (2) 급식의종류 일반식, 유동식, 당뇨식, 고혈압식등을노인에게맞게조정하여제공하고있었음 일반식 일반식은밥, 국, 김치 1종류, 반찬 3종류로구성되어있음 - 반찬중 1가지는단백질식품을위주로함 - 반찬은조림이나나물등소화하기쉬운조리법을사용하고있었음 - 일반식은주로직원, 방문객용으로조리시설바로옆의식당에서제공하고있었음 [ 그림 1] 장기요양기관의일반식 ( 점심 ) 사진설명 : 단백질식품으로부드럽고소화가용이한두부를이용한채식형일반식으로소화기능이약하고혼자스스로식사가가능한노인용식단임. 그러나, 저작기능이좋지않은노인이스스로식사를하기에는깍두기의단단함과크기가큰편임. 두부조림도크기가크며국의경우매운국으로노인용조리법으로개선이필요하다고평가할수있음 28
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 환자식 환자식은장기요양기관입소자에게제공하는식사로병원에서제공하는식기와같이뚜껑이있는식기를사용하고있었음 - 일반식과같은식단으로사용하는식기를차별화하여사용하고있었음 - 뚜껑이있는식기의사용은오염원으로부터차단하는위생적목적뿐만아니라적온급식을위한것임 - 멜라민재질또는스텐레스재질의식기를사용하고있었음 치료식으로는주로당뇨식과고혈압식을제공하고있었으며, 개인별로아크릴재질의라벨과함께식판용쟁반에제공하고있었음 [ 그림 2] 장기요양기관의환자식 ( 점심 ) 사진설명 : 장기요양기관의기본식단은병원급식의치료식으로볼수있으며, 실제병원에서와동일하게뚜껑이있는식기에담아제공하고있었음. 왼쪽은뚜껑이닫혀있는상태, 오른쪽은뚜껑을연상태임 29
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 알레르기가있는노인들은별도로알레르기가있는식품명을병기표기하여요양보호사등식사도우미들이구분할수있게식단정보를제공하고있었음 ( 표기예 : 성명, 당뇨식, 돈알레르기식 ) 노인스스로식사가어렵거나소화기능이약하신분들에게는미음형태의유동식을제공하고있었으며, 크게밥식과미음식으로구분하여식단을작성하고있는장기요양기관도있었음 - 밥식은주식, 국, 4찬이기본이며, 미음식은물김치와반찬 1찬이제공되고있었음 [ 그림 3] 장기요양기관의미음식 ( 점심 ) 사진설명 : 주식이밥이아닌미음을주식으로제공한식단임. 사레등의위험이있어액체류를삼키기어려운노인들이많아빨대물통을제공하기도함 30
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 노인에맞춘급식제공 김치, 국건더기, 반찬등을노인이드시거나잘게씹기쉽도록잘게썰어 다짐식또는갈은음식 의형태로제공되고있기도함 - 개인기호를반영하여같은식단이라도개인맞춤형서비스를제공하고있음 ( 국물많음, 갈은반찬등 ) 식사를스스로하기어려운노인들은요양보호사나자원봉사자가식사수발을함 [ 그림 4] 장기요양기관의맞춤형 ( 예 : 크기 ) 급식예 1 사진설명 : 노인이씹기쉽도록물김치와국건더기, 고기반찬을잘게썰거나갈아서제공한식단임 31
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 [ 그림 5] 장기요양기관의맞춤형 ( 예 : 기호도 ) 급식예 2 사진설명 : 국물의양등노인의기호도를반영하여제공한식단임 경관급식 의식이없는노인의경우소장으로연결된튜브를통해영양액과수분을제공함 경관급식용영양액은주로시중에서판매하는경관급식용제품을사용하고있음 - 고혈압식, 당뇨식등이개발되어판매되고있음 - 개인별로경관급식관리일지를작성하여관리하고있었음 (3) 식단작성 식단은영양사에의하여매월작성하고있으며, 크게식사와간식으로 구성되어있음 32
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 장기요양기관의주간식단의예는 [ 표 12] 와같음 [ 표 12] 장기요양기관의주간식단의예 (2012 년 7 월 2 주차 ) 7 월 8 일 ( 일 ) 7 월 9 일 ( 월 ) 7 월 10 일 ( 화 ) 7 월 11 일 ( 수 ) 7 월 12 일 ( 목 ) 7 월 13 일 ( 금 ) 7 월 14 일 ( 토 ) 아침간식점심간식저녁간식 닭야채죽순두부찜수제물김치조미김가루장아찌무침 김치죽계란찜수제물김치조미김가루장아찌무침 땅콩죽명란젓찜수제물김치조미김가루장아찌무침 북어죽순두부찜수제물김치조미김가루장아찌무침 시금치죽계란찜수제물김치조미김가루장아찌무침 아몬드죽명란젓찜수제물김치조미김가루장아찌무침 홍합무죽순두부찜수제물김치조미김가루장아찌무침 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 떠먹는요구르트 수수밥오징어무국돈사태장조림실곤약야채무침상추겉절이배추김치 기장밥버섯된장국고등어구이깻잎나물감자채볶음배추김치 차조밥유부미소국쇠고기피망볶음단무지무침상추겉절이배추김치 수수밥김치콩나물국임연수튀김고추잎나물애호박나물배추김치 울타리콩밥순두부찌개제육두루치기멸치아몬드볶음가지나물배추김치 자장덮밥조개콩나물국수제감자고로케오이지무침배추김치 기장밥아욱된장국수육, 새우젓비름나물양파초절이배추김치 김치전 떡, 과일 컵케이크음료 백설기, 과일 떡볶이 빵, 과일 비빔국수 현미밥야채된장국조기구이깻잎볶음명엽채무침배추김치 보리밥청국장찌개동그랑땡전김구이건새우마늘종볶음배추김치 흑미밥미역된장국해물우동볶음오리엔탈숙주샐러드미나리무침배추김치 현미밥우거지된장국닭가슴살데리구이애느타리볶음연근조림배추김치 보리밥맑은동태탕옥수수전마늘종볶음깻잎나물깍두기 흑미밥참치김치찌개야채계란말이열무된장무침김구이오이소박이 현미밥다시마무국갈치튀김도라지볶음치커리생채배추김치 우유 우유 우유 우유 우유 우유 우유 33
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 일반식의식단형태를식단표를통하여분석하여보면, 아침식사는죽식, 오전간식은요구르트, 점심과저녁식사는밥과국을위주로한 4찬, 저녁간식은우유로제공되고있었음 죽식의조리법은죽의무르기에맞게찜을이용하는방법이활용되고있었음 밥식의주요조리법은고기요리는조림, 생선요리는튀김, 구이, 채소요리는나물, 조림, 샐러드, 무침의형태로제공되고있었음 간식은주로오전에는떠먹는요구르트등우유제품, 오후간식은과일과당질음식 ( 떡, 죽, 옥수수등 ) 이제공되고있었음 실제로는당뇨식등을제공하고있었으나당뇨식, 저지방식, 저염식등치료식에대한식단정보는공개되어있지않았음 또한알레르기환자를배려한해산물알레르기식, 돈육알레르기식, 고등어 꽁치알레르기식을맞춤형으로제공하고있는장기요양기관도있었으나공개된식단에표기된사례는없었음 경관급식의경우는별도의식단관리를하지않고있는경우가많으나현장방문한두시설은실제간호과에서식단을작성하여임상적인영양관리를하고있었음 노인의질병이나건강상태에따라뉴케어등전문제품 ( 당뇨식, 식이섬유식, 일반식 ) 을사용하여환자에맞게양등을조절하여치료식으로제공하고있었으며, 담당간호사가제공하고있었음 장기요양기관에서제공하는경관급식식단의예는 [ 표 13] 과같음 - 여자노인의경우 1일 1,100~1,200칼로리에맞추어경관급식식단을작성하고, 경관급식용시판제품을오전 2회, 오후 2회총 4회정도제공되며, 간식은 2회제공하고있음 34
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 - 오전에는 1 회유동식을제공하는경우도있으며, 개인에따라그양이 나제공횟수는다를수있음 - 수분은경관급식제품제공후, 약물투여후제공하고있음 [ 표 13] 장기요양기관에서제공하는경관급식식단의예 ( 여자노인 ) ( 단위 : cc, kcal) 구분 06:00 10:30 13:00 15:30 19:00 21:30 1일 1일 칼로리 섭취량 뉴케어 200 200 200 200 800 800 누룽지 100 50 200 물김치 50 10 100 간식 요구르트 200 우유 200 계 320 400 약물 + 물 200 200 1,000 1일총섭취량 400 550 300 550 300 400 2,500 1일총칼로리 1,180 환자식중연하곤란식 (Dysphagia, 의식은있으나씹고삼키기는가능한환자들에게액체류등을사레들지않게점도를조절하여제공하는치료식 ) 을 3단계로구분하여제공하고있는장기요양기관도있었음 연하곤란환자가삼키기힘들고흡인위험이높은음식은제한하고있음 - 시큼한주스와음식 ( 예 : 감귤류, 오렌지주스 ), 마르고바삭거리는음식, 뼈가많은생선, 잘씹어지지않는육류, 점도가강하고농도가진한음식 ( 예 : 바나나, 찰떡 ), 침흘림을악화시키는음식 ( 예 : 매우단음식 ), 점도가일정하지않는음식등은주의하여제공하고있음 35
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 음식으로인해사레등흡인위험이강한경우농도를개인별로 3단계로조절하여제공하고있음 - 묽은농도, 꿀농도, 떠먹는요구르트농도등임 연하곤란식 1단계에서는걸쭉한액체, 반고형음식으로제공함 - 농도가되고, 질감이균일하게하는것이중요하며, 액상이나분쇄한퓨레또는점도증진제와함께섞어서제공하고있음 - 질감이거친음식, 견과류, 생과일, 생채소, 물등은제공하면위험할수있음 연하곤란식 2단계에서는소량의씹기쉬운음식은섭취가가능하나액상음식은점도증진제를사용하여섭취하게하는치료식을제공함 - 질감이거친음식, 견과류, 생과일, 생채소, 물등을제공하면위험할수있음 연하곤란식 3단계에서는음식을갈거나퓨레형태로만들지않으면서질감이부드러운음식을제공하는치료식을제공함 - 구강내저작단계의손상이경미한노인에게적합하며, 질감이부드럽고, 구강등피부를자극하지않는치료식임 - 견과류, 마른식품, 바삭거리는식품, 생것이나질긴식품은제한하고있음 (4) 급식시설및인력 식사장소 의식이없거나거동이불편한노인은침상, 거동이가능하고스스로식사가 가능한노인은거주하는방과같은층에마련된식당에서식사를제공함 36
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 [ 그림 6] 장기요양기관의환자식식사장면 1( 식당 ) 사진설명 : 스스로식사가가능하신노인은일정한식사장소에서요양보호사등식사도움을받으며식사를함. 노인의식사를돕는식사도구등은개발되어있지않아일반식사도구를사용하고있으며, 흘린음식물이옷을더럽히지않도록턱받이를착용하고있고, 1 인용식탁보를사용하고있음 [ 그림 7] 장기요양기관의식사장면 2( 거동장애노인 ) 사진설명 : 식사용테이블은거동이불편하여휠체어를탄노인들이식사가용이하도록높이와공간이맞춤형으로제작되어있음 37
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 식당및조리시설 일반식을제공하는식당은조리시설과함께같은층에배치되어있으며, 주로지하에배치하고있었으며, 1층에위치하고있는장기요양기관도있었음 - 조리실은식당옆에위치하여내부를볼수있게되어있음 식당은조리시설옆에위치해있어입소자에게제공할식사와간식을환자식식기에담아배식트레이에옮겨담는등환자식을준비하는장소로활용하기도함 [ 그림 8] 장기요양기관의조리시설예 사진설명 : 지하 1 층직원식당옆에조리시설이위치하고있는예로, 조리시설내부는공개되어있음. 조리기구나반찬용기는뚜껑이있어오염을방지할수있게되어있었으며, 운반이용이하도록바퀴가있는트레이에장치되어있음. 국의경우식당배식시에만적온배식이가능하도록온수통이설치되어있음 38
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 [ 그림 9] 장기요양기관의식사준비장면과이동용카트모습 사진설명 : 환자식기에음식을각각담아식판에배치하여이동트레이로운반함. 노인별로이름표와치료식의이름, 개인별맞춤식이표시되어있음. 엘리베이터로각층마다이동하여침상또는그룹식사장소에서급식을함 조직및인력 급식을담당하는부서를영양과와같이독립조직으로운영하고있는경우와총무부나총무과에서급식을담당하고있는경우가있었음 급식담당부서인영양과는영양사, 조리인력등이종사하고있으나영양사이외의인력에대한배치기준은마련되어있지않았음 [ 표 14] 대규모장기요양기관의인력배치의예 인력 배치기준 배치현황 계 115 132 요양보호사 98 104 사회복지사 3 9 간호사 ( 인력 ) 10 15 물리치료사 3 3 영양사 1 1 자료 : 사회복지법인인덕원제출자료, 2012.7.14. ( 단위 : 명 ) 39
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 (5) 영양관리서비스제공 현장방문한장기요양기관 2개소에서제공하고있는영양관리서비스는다음과같았음 영양사, 간호사, 요양보호사등이입소한노인의건강상태개선을위하여전문가네트워크를운영하고있는사례도있었음 - 전문가 ( 사회복지사, 간호사, 요양보호사, 물리치료사, 영양사 ) 회의를통한사례관리를실시하여노인개인에맞는서비스제공을하고있음 - 입소전영양상태조사및평가, 입소후임상영양치료등의역할을수행하고있음 기타정서여가서비스차원에서요리교실을운영하고있는경우도있었음 임상영양관리서비스제공현황을조사하기위하여서면조사및전화인터뷰한장기요양기관의경우소규모인이점과여성노인만입소하는시설의특징을살려다음과같은임상영양관리서비스를제공하고있었음 일반적인급식관리뿐만아니라입소자개인별임상영양관리서비스를제공하는체계를갖추고있었음 자체적으로일반병원과동일한급식관리지침 (diet manual) 을마련하여운영하고있었음 - 일반치료식과특별치료식으로나누어지침이마련되어있음 - 일반치료식은일반식, 연식 ( 죽식 ), 유동식 ( 미음식 ) 으로, 특별치료식은당뇨식, 간질환식, 위장관질환식, 심순환계질환식, 경장영양식, 경관영양식으로나누어지침이마련되어있음 개인별임상영양관리를위하여영양검색 (nutrition screening) 을자체적으로 40
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 실시하고있고, 영양검색한결과는개인별로기록하여관리하고있음 (6) 급식정보공개 식단정보공개 장기요양기관홈페이지에대부분식단내용을공개하고있었으나공개하고있지않은곳도있었음 - 노인별로맞춤형식단을제공하는서비스에대한정보는홈페이지나식단표등에구체적으로공개되어있지않았음 보호자에게는매월식단정보를소식지등을통해서식단을공개하고, 식당및시설내정보게시판에는주간식단표및원산지표시등을부착하여놓고있었음 [ 그림 10] 장기요양기관의주간식단게시판 사진설명 : 식당입구나시설내정보게시판에는주간식단표, 원산지표시판을부착하여공개하고있음. 이는환자들을위한식단정보라기보다는보호자들에게식단정보를제공하기위한목적으로보임. 주로보호자용으로보이나식단표에사용된글씨크기는매우작아가독성이낮음 41
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 3. 급식서비스평가 (1) 장기요양기관 1: 대규모 식단 죽식의경우일주일동안같은반찬이제공되고있어변화가필요함 간식의경우오전과오후간식이동일하므로두유등을포함하여다양화할필요가있음 당뇨식이나고혈압식등치료식에대한정보를파악할수없었으므로이에대한별도의식단표나정보공개시스템이보완되어야할것임 경관급식의경우시중완제품을구매하여제공하고있으나별도의식단관리가되어야할것임 노인들의치아상태, 소화기능, 식사행위의장애등을고려한음식물의크기, 조직감, 맛등을고려한메뉴계획이필요함 임상영양관리 식단작성및환자의영양관리를위해서는입소초기영양상태를검색하는스크리닝 ( 사전조사 ) 이필요하며, 정기적으로회진등도하여영양상태나환자의기호상태를점검하는임상영양서비스제공이필요할것으로보임 (2) 장기요양기관 2: 중규모 식단작성및급식관리 일반식및치료식식단은영양사에의해작성, 관리되고있었으며, 치료 42
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 식중경관급식은시중제품을이용하여간호사가제공하는등전문가가관리하고있음 식단은홈페이지, 식당앞, 보호자정보제공을위한게시판등에공개되어있음 간호사, 요양보호사, 영양사간환자에맞는급식을제공하기위한협조관계가사례연구회의등을통해논의하는등원활한수준임 일반식에씹기가어렵거나소화장애가있는노인을위한갈은음식 ( 김치나고기의배식크기를잘게다져작게함 ) 을제공하고있는것이특징임 (3) 장기요양기관 3: 소규모 식단관리등급식관리전반의운영은타장기요양기관과유사함 입소전영양상태나입소자의식사기호를보호자등과면담을통하여분석하여개인별로맞춤형급식을제공하고있음 그런데임상영양관리서비스를차별화하여제공하고있어, 이러한점을장기요양기관이제공하는급식서비스의질적개선을위한모델로도입할필요가있음 정기적인병실라운딩에참여하여지속적인급식및영양관리를하고있는것이특징으로장기요양기관이단순한사회복지시설급식과는차별화된급식서비스를제공하고있는것으로평가됨 연하곤란식을위주로일반식과치료식을관리하고있는등노인성질환으로인한장애를가진노인들에게맞는맞춤형급식관리를하고있는점은바람직한모델이라고평가할수있음 43
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 하지만일반병원의급식관리와마찬가지로급식관리지침을만들어사용하고있으나영양사 1인이다수행하기에는너무많은역할과기준이나열되어있어실제지켜지기어려우므로요양원에맞는급식관리지침으로수정보완할필요가있음 4. 장기요양기관급식개선을위한의견수렴결과 급식의질을높이기위해서는노인장기요양보험제도의수가중비급여항목인급식비의산정기준등의개정이필요함 재정부담이따르겠지만노인요양병원의급식비와같이식품재료비등급식비의일부를수가에반영하는등의개선방안을장기적으로모색해주기를건의함 급식에대한보호자의기대수준과실제장기요양기관에서제공되는급식수준의격차가커서이에대한소통채널의확대가필요함 국민건강보험공단이건립중인노인장기요양병원의급식관리및임상영양서비스의표준모델이조속히개발되어시행한후장기요양기관별로수행가능한모델로표준화되어보급되었으면함 장기요양서비스의질을높이기위해서는전문가들의전문성향상이중요하지만, 현재의급여체계로는숙련된전문가들의장기근속등을보장하기어려운상황이므로장기적으로이에대한개선대책이필요함 44
Ⅳ. 장기요양기관의급식현황조사결과 장기요양기관의급식은일반사회복지시설급식과는달리요양병원수준의급식관리가필요한분야이므로제도적으로이와같은서비스가제공될수있도록제도적 ( 품질향상, 가격안정, 규제완화등 ) 지원이필요함 노인기의영양상태불량은건강상태를악화시킬수있고, 질병의치료를어렵게하므로체계적인영양관리프로그램이제공될수있도록표준매뉴얼을마련하여야할것임 이에대한전문인력의교육등인프라구축에국민건강보험공단이나보건복지부차원에서투자할것을건의함 연하곤란식에사용하는점도증진제나경관급식제품들이다양하면서도저렴하게제공될수있도록고령친화식품산업의활성화를위한지원이필요함 또한거동이불편하고, 스스로식사가불편한노인들이혼자서손쉽게하거나식사도우미들이편리하게돌봄서비스를제공할수있게도와주는식사도구, 식기등이다양하게개발되어보급되었으면함 45
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 Ⅴ. 노인장기요양기관급식의질제고방안 1. 노인장기요양기관급식체계의문제점 2012년 7월부터 12월까지도시형노인장기요양기관과관련협회를현장조사한결과와건의사항들을수렴한결과에서나타난문제점은다음과같음 노인장기요양보험비급여항목인급식비에대한관리기준이없음 노인장기요양보험제도설계당시부터이용자에대한서비스질제고보다는제도운영의효율성과재정안정성에초점을맞추었기때문임 수가체계가입소자 1인당운영비총액의개념으로지급되고있어요양기관별특징이나입소자의차별화된요구를반영하여장기요양서비스를제공하기어려운상황임 보건의료및요양의기능을수행하지만급식비등이사회복지시설과유사한기준으로운영되고있어급식서비스질의개선이제도적으로어려움 노인성질환으로인해가정에서장기요양이어려운경우장기요양기관을이용하게되는데, 기초생활수급자수급이용이나예전의양로시설수준의급식비기준으로획일적으로운영되고있어서비스질개선이어려움 고령사회에대비하여장기요양기관이나재가시설이다양한계층의수요에맞게급식서비스를개발하고보편화하는데현재의급식관리기준은이런수요를수용하기는어려운상황임 노인요양병원에서제공하는급식및임상영양서비스수준으로노인장기 46
. 노인장기요양기관급식의질제고방안 요양기관의서비스수준이제공될수있도록하는제도개선에대한논의가부족한상황임 - 물가상승률에도못미치는노인장기요양기관의운영비수가등으로노인장기요양기관들은서비스를개선하고는싶지만, 급식은우선순위에서뒤처지는분야라생각하고있는실정임 운영주체등장기요양기관의특성과입소자와보호자의요구를반영한급식서비스에대한특성화전략이없음 또한수용규모, 지역 ( 도시, 농촌 ), 의료서비스와복지서비스등중점관리분야에따라특성화할수있는급식서비스개발이어려운상황임 장기요양서비스에대한소비자들 ( 입소자, 보호자 ) 의만족도를제고한다는차원에서급식서비스의질이향상될수있도록기준을정비해야함 정부차원에서보호자들의만족도조사나수요조사를실시하여개선방안을마련해야하나현재이에대한공식적인조치는없는것으로파악됨 노인장기요양기관의급식운영체계에임상영양관리서비스가부재함 가족이부양하기어려운상황으로노인들을장기요양기관에위탁하는가족들의입장에서는가정에서모시는것과같은수준의일상생활서비스와전문화된보건의료서비스를동시에원하고있음 특히급식은생명의유지및건강증진, 신체기능개선, 질병의치료에도도움이될뿐만아니라정서적으로일상생활의행복이나만족에도미치는영향이크므로, 이를위해급식의질개선과임상영양관리서비스제공은필수적임 장기요양기관입소자특성에맞는식사의제공, 노인성질환으로장애 47
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 를가진노인들을위한음식의제공, 일반식사가어려운의식이없는노인들을위한경관급식등에대한표준매뉴얼이부재하고, 이를수행할전문인력의교육및관리체계또한부족한상황임 현재노인장기요양기관의평가기준이나운영체계에대한제도적인규제는없는상황이며, 식품위생법 에의한시군구의위생점검을받는집단급식소로관리되고있음 노인환자용등장기요양자용, 고령자용식품이다양하지않고, 관련산업을지원또는관리하기위한제도가구축되어있지않음 미국은유아용조제유등일부특수용도식품에대해사전등록제를실시하고, 일본은특별용도식품의경우전체유형에대해사전허가제를실시하고있음 한국은모든특수영양식품을시 군 구신고체계로운영하고있으므로노인용식품을비롯한노인용식품제조업에대한관리기준이부재한상황임 특히 85세이상고령인구층의증가에대응한고령자용식품산업에대한지원대책이나중장기발전정책이미흡한상황임 - 건강기능식품개발위주로일부추진되고있지만고령자용식품산업에대한지원은부족한실정임 2. 노인장기요양기관급식의질제고를위한제안 2013 년조건부인가를받은노인장기요양기관의시설기준재심사를앞두 고베이비부머세대의미래를준비할보편적복지체계로장기요양서비스 48
. 노인장기요양기관급식의질제고방안 의질적확대를위한전략수립이필요함 생계가어렵고무의탁인노인을보호하는사회보호성격의노인장기요양서비스에서미래지향적서비스제공을위하여한걸음더나아가야하는시점이기때문임 특히노인장기요양서비스제공체계에서관리의사각지대라할수있는급식관리분야는입소자와보호자등서비스소비자측면에서시급한개선이필요한분야임 이에노인장기요양기관등현장조사결과에서도출된문제점을개선하고급식의질을제고할수있는방안으로다음과같이제언하고자함 [ 표 15] 장기요양기관의급식서비스개선방안요약 문제점 개선방안 - 노인장기요양보험의비급여항목인급식비에대한관리기준이없음 - 사회복지시설기준의급식비로는의료복지차원의급식의질개선이어려움 - 장기요양기관의특성과입소자와보호자의요구를반영한급식서비스에대한특성화전략이없음 - 임상영양관리서비스가부재함 - 장기요양자용, 고령자용식품등이개발되어있지않음 -노인장기요양기관의 급식비 등 급식관리기준마련 -고령사회정책과의연계성확보 - 보건의료복지기관으로서역할재정립과지역산업 ( 농업, 식품, 보건, 복지 ) 연계강화 - 노인요양환자의기호, 건강상태등을반영한급식서비스의다양화 - 소비자중심의장기요양급식서비스전달체계마련 - 노인장기요양기관의급식및임상영양관리서비스표준매뉴얼마련 - 고령친화식품산업등관련산업육성 49
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 (1) 노인장기요양기관급식관리와고령사회정책과의연계성확보 보건복지부와국민건강보험공단은노인장기요양보험수가제도상비급여항목인급식비에대한관리기준을마련해야할것임 식품재료비산정비율등급식관리기준을마련하여급식의질을표준화하는방안을모색하여야할것임 - 장기요양급여제외항목으로되어있는급식비중식품재료비에대한최저기준을마련하여식사의질이낮아지지않도록하는제도적보완이필요함 ( 예 : 급식비의 2/3 이상을식재료비구입에사용하도록하는방안등 ) 국민건강보험공단은장기요양기관급식의질을높이기위한연구를수행하고그결과개발된표준모델이장기요양기관현장에서잘실행될수있도록지원하여야할것임 또한장기요양기관운영서비스평가기준에급식관리기준준수여부등을반영하여야할것임 현재와같이급식비를본인부담금으로하더라도본인부담의최소기준을정하여야장기요양기관의급식의질을표준화할수있을것임 - 비급여항목, 특히식사비에대한본인부담금을받지않는시설을방지하여입소자유치의과당경쟁으로인한급식등서비스질의저하를막을수있을것임 노인장기요양보험수가체계가입소자 1인당운영비총액의개념으로지급되고있어요양기관별특화된서비스를제공하기어려우므로지출항목등을세분화할필요가있음 50
. 노인장기요양기관급식의질제고방안 - 일본의노인장기요양보험 ( 일명개호보험, 介護保険 : long-term care insurance) 이나미국민간보험사의장기요양서비스내에서영양관리수가지급사례, 미국보스톤의골든에이지뉴트리션프로그램 (golden age nutrition program) 사례와같이급식서비스및임상영양관리행위에대한구체적인수가기준, 수행인력의행위기준, 수가책정을보완하기위한가산점제도 ( 일본의예 ) 등을마련할필요가있음 - 노인장기요양기관의운영비수가가물가상승률에도못미쳐비급여항목의지출이부실해져급식의질을낮출수있으므로이에대한개선이필요함 정부가추진하고있는 저출산ㆍ고령사회기본법 (2005.5.18 제정, 9.1 시행 ) 의저출산고령사회대책, 고령친화산업진흥법 (2006.12.28 제정, 2007.6.29 시행 ) 의고령친화산업 28) 지원대책, 국가치매관리종합계획, 국민영양관리법 에의한국가영양관리계획등관련고령사회대비관련정책들에노인대상급식 ( 요양기관, 복지관등 ) 및영양관리의개선대책을반영해야할것임 (2) 보건의료복지기관으로서역할재정립과지역산업연계강화 보건의료시설과복지시설의중간형태로서보건의료및요양의기능을수행하지만사회보호시설의급식비기준으로운영되고있어급식서비스의질을높이기에는한계가있으므로관련법규및지침등에서보건의료복지시설로서정의와역할을재정립하여야할것임 28) 고령친화산업 (senior industry) 은생물학적노화및사회경제적능력저하를보이는고령자를대상으로정신적ㆍ육체적건강, 편익, 안전을도모하기위한상품및서비스를제공하는산업임 51
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 노인장기요양보험법 이나 노인복지법 에의하면노인의료복지시설은의료서비스를제공하는기관으로정의되어있으나식사비의경우사회복지시설수준으로되어있어식사의질이나임상영양관리서비스의수준을높여제공하기어려운상황임 정부와국민보험공단은지역내의료기관, 노인요양병원, 보건소등과연계하여보건의료기능과복지기능이복합된급식관리서비스를제공할수있도록지역내장기요양서비스지원및관리체계를구축해야급식의질을개선할수있을것임 식재료비를절감하기위하여직접농산물을재배하는경우이에대한비용을급식비내에서비용으로처리할수있는방안이없으므로회계절차등을보완하는등급식비의항목별세부지출관리체계를정비하여야할것임 특히, 지방의경우지역농업과연계하여식재료를공급할경우운반, 조리작업시노동력증가등어려움이따르고식품안전등관리에추가비용이발생할수있으므로지역농업과연계시인센티브를제공하는방안등을마련하여야할것임 (3) 기호, 건강상태등을반영한장기요양급식서비스의다양화 장기요양기관의급식은일반사회복지시설급식과는달리요양병원수 준의급식관리가필요한분야이므로제도적으로서비스를다양화할수 있는지원대책이나기준등을마련하여야할것임 52
. 노인장기요양기관급식의질제고방안 입소자의특성, 지역특성등에따른다양한장기요양급식서비스제공과개발을지원할수있는체계가마련되어야할것임 특히다양한노인식단개발에대한투자가선행되어야할것임 이번현장방문하여조사한장기요양기관과같이특성별로표준화하여전체장기요양기관에보급할수있는사례들을발굴하여보급하여야할것임 노인급식의내용도노인의건강상태, 치아결손여부, 만성질환유병여부, 거동여부에따른차이가필요함 다른연령대보다양질의단백질섭취와소화하기쉬운조리형태, 적은양의잦은식사와간식의조화, 질환별식사관리기준등이필요함 노인특성에맞춘식사환경개선이필요함 ( 조리도구, 식사도구, 식사장소, 급식도우미등 ) 이를위해서는식사환경조사, 기호도조사, 영양섭취실태조사등을통해전반적인노인식사환경개선의기초자료가확보되어야함 식품의선택방법, 조리법, 제공량, 제공방법, 제공도구등에대한연구가다양하게이루어져야할것임 (4) 소비자중심의장기요양급식서비스전달체계마련 소비자선택권을확장하는차원에서특성화된맞춤형급식서비스의개 발및제공을위해서는급식의수요조사나만족도조사가필수적이므로 이를정부차원에서실시하고이를기초로개선방안을마련해야할것임 53
노인장기요양기관의급식현황과질제고방안 입소자의영양상태나식단, 맞춤형급식제공에관한정보를상시적으로보호자에게제공하고, 만족도조사결과등을공개하는시스템을갖추어야할것임 노인장기요양기관마다설치되어운영하고있는자치운영위원회구성과활동에보호자등의참여를활성화하고, 급식의검수, 메뉴평가, 품질평가, 서비스평가에도적극참여할수있도록하여야할것임 (5) 노인장기요양기관의급식및임상영양관리서비스표준매뉴얼마련 노인기의영양상태불량은건강및삶의질에미치는영향이크므로체계적인영양관리프로그램이제공될수있도록표준지침이나서비스기준을마련하여야함 1인의영양사가노인요양병원수준의급식관리및임상영양관리서비스를수행하기는어려우므로장기요양기관에서시행가능한수준의표준업무매뉴얼을작성하고, 이들을교육하는시스템이갖추어져야할것임 경관급식등특별치료식과일반치료식제공에전문가로활동할수있는임상영양사 29) 등이장기요양기관에서급식및임상영양관리서비스를수행할수있도록업무기술서등을작성하고배치기준또는수가가산기준등을보완해야할것임 29) 2012 년보건복지부는 4,300 명의임상영양사를첫배출한바있음 54
. 노인장기요양기관급식의질제고방안 (6) 고령친화식품산업등관련산업육성 연하곤란식에사용하는점도증진제나경관급식제품들이다양하고저렴하게제공될수있도록관련고령친화식품산업의활성화정책이수립되어야함 일본의개호식품과같이노인용치료식식품을질환별로장애등급이나종류별로차별화하여개발하는것에대한지원을확대해야할것임 노인환자용등장기요양자용식품관련산업을관리하기위한제도가정비되어야할것임 30) 미국의사전등록제, 일본의사전허가제등을참고하여노인용식품또는요양식품제조업체의관리체계를구축하여야할것임 이들제품의용도, 표시기준, 유용성의허용범위등을연구하여그결과를기초로 식품의제조및규격기준, 식품등의표시기준 등관련법률 ( 식약청고시 ) 에구체적으로명시하여야할것임 노인들이손쉽게사용할수있고, 가족이나요양기관식사도우미들이편리하게돌봄서비스를제공할수있도록도와주는식사도구, 식기등을제조하는부대산업들도활성화하여야할것임 30) 자료 : 곽동경, 노인대상식품안전ㆍ영양관리방안연구, 2012 식품의약품안전청용역과제결과보고서, 식품의약품안전청, 2012, p.34. 55
참고문헌 곽동경, 노인대상식품안전 영양관리방안연구, 2012 식품의약품안전청용역과제결과보고서, 식품의약품안전청, 2012. 김은경, 국내외보건소및복지제도에서의영양서비스실태및개선방안, 국회의원김용익 대한영양사협회, 2012. 김초일, 노인영양개선을위한국가영양지원제도 / 체계 ( 안 ) 도입연구, 한국보건산업진흥원, 2007. 김초일, 생애주기별맞춤형국민영양관리대책개발, 한국보건산업진흥원 건강증진사업지원단, 2010. 김현숙, 보육료지원체계개편방안연구, 보건복지부, 2008. 박정연 이경은 이나영 곽동경, 노인급식수혜자의가정에서배달도시락취급및섭취실태와가정배달급식서비스에대한인식, 대한지역사회영양학회지, 대한지역사회영양학회, 15(3), 2010. 보건복지부, 2012 노인복지시설현황 (2011. 12. 31. 현재 ), 2012. 보건복지부, 보건복지통계연보, 각년도. 보건복지부보도자료, 부당청구노인요양기관 5개소고발 수사의뢰, 2012년 7월 16일. 엄기욱, 노인장기요양보험시행 4년의성과와과제, 노인장기요양보험무엇이문제인가?, 노인장기요양보험 4년의성과와제도개선을위한토론회, 2012. 유성엽, 노인요양기관생활노인을위한영양관리, 2012년도전국노인복지시설영양사연수회, 한국노인복지중앙회, 2012, pp.37~57. 이송미, 정책토론회건강복지를향한임상영양서비스! 어떻게할것인가?, 국회의원김용익 대한영양사협회, 2012. 장혜자, 노인복지시설의급식서비스품질요소규명및급식서비스만족도향상전략, 대한지역사회영양학회지, 대한지역사회영양학회, 13(1), 2008. 56
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[ 부록 1] 노인장기요양기관운영현황 노인요양기관현황 2012년보건복지부가발간한 노인복지시설현황 자료에따르면, 2011 년 12월 31일현재노인복지시설수는 70,643개소이며, 입소정원은 158,839명임 - 노인복지시설은 노인복지법 에서노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인여가복지시설, 재가노인복지설로나눔 노인의료복지시설은노인요양기관, 노인요양공동생활가정등이해당됨 - 노인의료복지시설중노인요양기관수는 2,489개소로이들시설의입소정원은 111,457명임 - 노인복지시설전체입소정원수 (158,839명) 의 70.2% 에해당함 31) [ 부록표 1] 연도별노인의료복지시설수 ( 단위 : 개 ) 연도 노인의료복지시설요양기관노인요양공동생활가정 2000 128 128-2005 543 543-2006 815 815-2007 1,114 1,114-2008 1,754 1,332 422 2009 2,651 1,642 1,009 2010 3,775 2,429 1,346 2011 4,079 2,489 1,540 자료 : 보건복지부, 보건복지통계연보, 각년도. 31) 보건복지부, 2012 노인복지시설현황 (2011. 12. 31. 현재 ), 2012. 58
장기요양서비스대상자및등급 65세이상또는 65세미만노인성질병자 ( 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병및관련질환 ) 로 6개월이상스스로일상생활을수행하기어려운자를대상으로함 장기요양등급은장애정도에따라 1등급 ( 最重症 ), 2등급 ( 重症 ), 3등급 ( 中等症 ) 으로나누며 3등급은재가서비스만을허용하고있음 장기요양서비스종류및내용 장기요양보험급여의종류에따라장기요양서비스가제공됨 - 노인장기요양보험법 제23조에명시된서비스로는재가급여, 시설급여, 특별현금급여에따른서비스로구분할수있음 [ 부록표 2] 장기요양급여의종류 재가급여 구분방문요양방문목욕방문간호주 야간보호단기보호기타재가급여시설급여 서비스 요양보호사가수급자의가정등을방문하여신체활동및가사활동등을지원요양보호사가목욕설비를갖춘장비를이용하여가정등을방문하여목욕을제공 간호사등이수급자의가정을방문하여간호, 진료의보조, 요양에관한상담또는구강위생등을제공 하루중일정한시간동안장기요양기관에서신체활동지원및교육 훈련등제공 일정기간동안장기요양기관에서신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공 일상생활 신체활동지원에필요한용구 ( 전동침대, 휠체어등 ) 구입 대여지원등 요양에필요한시설과설비및전문인력을갖추고있는노인요양기관에장기간입소하여신체활동지원등을제공 특별현금급여 도서벽지지역등장기요양기관이없어불가피하게가족등으로부터요양을받는경우에지원되는현금급여 자료 : 노인장기요양보험법 제 23 조를재정리함 (2012.9.1. 시행 ). 59
노인장기요양기관의입소대상, 입소기간, 입소절차, 입소비용등은다음과같이공통적인특징을가지고있음 치매 뇌졸중등의노인성질환으로수발을필요로하는노인들의입소보호를통한보호자의부양부담을경감시키며, 간호사, 물리치료사, 요양보호사, 영양사등전문가서비스를제공하여입소노인들의건강유지와기능향상을도모하여보다안정적이고건강한노후생활을유지하도록지원하는것을목적으로하고있음 입소기간은장기요양보험인정서상의유효기간까지로유효기간만료시에는갱신후연장하며, 입소방법은 [ 부록그림 1] 과같음 [ 부록그림 1] 장기요양기관입소방법 - 입소에필요한서류는다음과같음 장기요양인정서사본, 표준장기요양이용계획서사본각 1 부 ( 국민건 강보험공단발급 ), 진단서 1 부, 주민등록등본 ( 노인ㆍ주보호자 ), 가족 관계증명서 ( 노인 ) 각 1 부, 경감대상자증빙서류 1 부 ( 해당자만 ) [NARS----------------------- 60
호수제목발간일집필진 제 1 호소년보호처분수탁기관운영실태조사결과 2008. 9.29 제 2 호체납행정관련문제점과개선방안 2008.10. 2 조규범박영원김남영임언선이상은 제 3 호장기요양기관조사보고서 2009. 5.22 원시연 제4호 요양보호사교육기관실태조사보고서 2009. 6.12 원시연 제5호 자체감사제도의문제점과입법적개선방향 2009.10. 9 최석림조규범박정용 제 6 호 제 7 호 공공개발사업지구내에서의보상금관련불법행위실태및근절방안 소년보호처분감호위탁의문제점과입법적개선방안 2009.11.25 김상욱 2010.11.15 제 8 호수형자대상사회복귀서비스실태와개선방안 2010.12.24 제 9 호 제 10 호 현장조사보고서발간일람 국가재난안전무선통신망운영실태와개선방향 재외국민선거모의투표를통해본제도개선방안 2011. 1. 3 2011. 4.20 제 11 호지구대의파출소전환실태및개선방안 2011. 4.26 제 12 호근로장려세제운영실태조사결과및개선방안 2011. 5. 2 조규범이주연전태희조주은홍정 김유향배성훈권순영이승현 김종갑이창호이현출권아영하혜영 전완희임언선허원김보례
호수제목발간일집필진 제 13 호 제 14 호 여성새로일하기센터운영실태조사결과및개선방안 유럽위헌법률심사제도와의회의대응 -프랑스, 스페인, 독일, 오스트리아사례를중심으로 2011. 7. 4 조주은 2011. 8.30 권태현김선화최정인주규준전태희이재일 제 15 호주거환경개선사업의현황과개선과제 2011.10.10 이창호 제 16 호공공감사제도의현황과입법과제 2011.11. 2 제 17 호민영교도소의운영실태와개선과제 2011.11.11 조규범이재일최하경김남영이혜미 제 18 호재정비촉진사업의쟁점과개선과제 2011.12.19 이창호 제 19 호농어촌지역학교의교원확보실태및개선방안 2011.12.20 제 20 호환경친화축산농장제도운영현황과개선방안 2011.12.26 제 21 호다문화교육의현황과과제 2011.12.28 이덕난유지연 장영주김경민 유의정전형진 제 22 호학교폭력근절대책의문제점과개선방안 2011.11. 1 조인식 제 23 호 외해양식어업의현황과활성화를위한추진과제 2012.11. 7 박충렬배민식 ------------------------NARS]
현장조사보고서제 24 호 발간일 2013년 3월 28일 발 행 고현욱 편 집 경제산업조사실산업자원팀 발행처 국회입법조사처 서울특별시영등포구의사당로 1 TEL 02 788 4590 인 쇄 경성문화사 (TEL 02ㆍ786ㆍ2999) 1. 이책자를허가받지않고복제하거나전재해서는안됩니다. 2. 내용에관한자세한사항은집필자에게문의하여주시기바랍니다. 3. 전문 ( 全文 ) 은국회입법조사처홈페이지 (http://www.nars.go.kr) NARS 발간물 에게시되어있습니다. ISSN 2005-9558 발간등록번호 31-9735025-000661-14 C 국회입법조사처, 2013