임상강좌 _ Basic diagnostic tools for medical diseases 복부초음파의기본원리및초음파기기이해 건국대학교의과대학내과학교실 천영국 초음파영상의기본원리 1. 초음파의임상적응용과안정성초음파의원리와성질을이해함으로써보다좋은초음파영상을얻을수있고실제임상에서초음파영상을통한정확한진단을내릴수있다. 초음파 (ultrasound) 는인간의귀로들을수없는높은주파수를갖는음파이다. 인간이들을수있는가청음역의주파수는 20-20,000 Hz 사이이며그이상을초음파라한다. 이렇게주파수가높은초음파는공기중에서는거의전달이되지않고액체나고체등에서는전달이잘된다. 따라서폐나소화관등은초음파전파가잘되지않으며복부장기나연부조직 (soft tissue) 에서는초음파의전파가잘된다. 영상진단에이용되는주파수는 1 MHz-30 MHz 정도이다. 주파수의단위는 Hz (Hertz) 를쓰며 1 Hz는 1 c/sec (cycle/ 초 ) 와같고 1 MHz 는 106 Hz 이다. 심장에서는 2-3 MHz, 복부에서는 3-5 MHz, 갑상선, 유방등표층장기에서는 7.5-10 MHz, 안과용으로는 7.5-12 MHz 이며최근에말초혈관이나소화관내병변관찰용으로는 15-30 MHz 를사용하고있다. 그외치료목적으로도초음파가이용되는데결석의체외충격파쇄석장치에는수십 KHz, 온열요법에는수백 KHz, 의료용기세척용장치로는수십 KHz의초음파가이용되고있다. 2. 초음파의성질초음파는직진, 투과, 굴절, 반사, 산란, 감쇠등여러가지성질을지니고있다. 1) 전파 (propagation) 물질속을통과하는음파의전파속도를음속이라부르며 C (m/sec) 로나타낸다. 초음파는생체내에서평균 1,540 m/sec 의음속으로전파된다. 초음파가서로다른 2개의어떤매질을통과할때는그매질의음향저항 (acoustic impedance), 각매질에는고유한음의저항치를갖는다. 초음파는음향저항에따라확산, 산란, 흡수등에의해경계면에서감쇠되는경향이있다. 초음파의감쇠는주파수가높을수록심해지며심부로갈수록초음파가도달하기힘들게된다. 따라서안과용이나갑상선, 유방등에서사용되는초음파검사용주파수는높고복부초음파검사에사용되는주파수는낮은것을이용하고있다. 2) 반사 (reflection) 와굴절 (refraction) 음파는생체내의음향저항치가다른조직간의경계면에서반사를일으킨다. 이저항치를음향저항 (impedance, Z) 이라부르고매질의밀도와음속 C의곱 (Z=C) 으로표시한다. 즉생체내부의밀도나음속이다른조직이나장기의경계면에서는음향저항치의값에따라강한반사가보인다. 그림 2-2에서와같이매질 I에서매질 II에수직으로초음파가입사하면그일부는반사하고일부는투과한다. 한편경계면에경사지도록초음파가입사한경우에는입사각 1과반사각은같게되고굴절각 2는 Snell의법칙 C1/sin 1=C2/sin 2에따르게된다. 이러한반사에의해서초음파가탐촉자로되돌아오면영상이맺혀진다. 초음파음속 (beam) 에대해수직으로위치하는경계선으로부터탐촉자를향해오는초음파는강하게반사되기때문에수신에너지도강하고경계선도명료하게나타난다. 수직이외의경계선으로부터오는반사파는이론적으로탐촉자에 - 62 -
- 천영국. 복부초음파의기본원리및초음파기기이해 - 되돌아오지않기때문에상이맺혀지지않지만생체내의경계선은표면이고르지않아일부초음파가탐촉자를향해반사되어오기때문에영상이맺히게된다. 이상과같이초음파진단에있어결정적정보를주는것은반사 (reflection) 이며굴절 (refraction) 이나산란 (diffraction) 은그다지중요하지않다. 3) 감쇠 (attenuation) 와흡수 (absorption) 초음파가생체내를지나게될때, 액체보다밀도가높은조직에서는입사된초음파의일부는흡수되고투과된초음파의강도는약해져서감쇠현상이일어나게된다. 이처럼초음파가생체내에전파되면흡수, 산란, 확산등에의해그강도가약해지는것을감쇠라부른다. 흡수에의한감쇠는초음파가전파될때그에너지의일부가열에너지로변환되기때문에일어나지만조직에따라달라서액체에서는작고지방이나근육등에서는크다. 감쇠때문에심부에선초음파강도가약해져서초음파진단장치에는깊이에관계없이똑같은휘도로조절할수있는 STC (sensitivity time control) 에의해조정이가능하다. 산란에의한감쇠는초음파가그파장보다도훨씬작은대상물에도달해서진행방향이외의방향으로진행함으로써생기는감쇠이다. 생체조직에서는산란에의한감쇠보다도흡수에의한감소가크다. 공기중에서의감쇠는생체내보다크고폐등의공기가있는장소에서초음파진단장치가무력한이유는이때문이다. 일반적으로음파는주파수가높은만큼감쇠가크고, 낮을수록생체의심부까지도달된다. 따라서고형성종괴의초음파상은종괴후부의에코가감쇠되어검은그림자로나타나는것이다. 4) 분해능 (resolution) 생체내에서로다른두개의반사체를식별할수있는능력을분해능 (resolution) 이라한다. 초음파의분해능은거리분해능 (axial resolution) 과방위분해능 (lateral resolution) 으로나뉜다. 거리분해능은초음파음속 (beam) 의방향을따라전후에존재하는두점을식별하는능력으로, 이는초음파의주파수가높을수록좋다. 거리분해능은펄스폭에, 방위분해능은음속폭에의존한다. 즉주파수가높을수록파장이짧아 ( 음속 = 주파수 파장 : 음속은일정 ) 거리분해능은좋아진다. 그러나파장이짧아지면초음파의감쇠가크게되어심부까지음파가충분히도달하지못하는결점이있다. 따라서초 음파검사대상장기중표층에위치한안와, 갑상선, 유방을검사할때초음파음속은깊은부위까지도달시킬필요가없으므로주파수가높은탐촉자 (5-10 MHz) 를사용하게된다. 이에반하여복부초음파검사를할경우음속이어느정도깊이까지도달시킬필요가있으므로이론적으로는주파수가낮은탐촉자를사용하여야하지만분해능이너무떨어지지않도록하기위해보통 3.5-5 MHz 의탐촉자를사용하게된다. 방위분해능은초음파음속 (beam) 의진행방향에수직으로나란히위치한두점을식별해내는능력으로이는초음파의음속양상 (beam pattern) 과관련이있는데, 즉초음파음속 (beam) 이가늘수록방위분해능은양호하고동일한탐촉자에서는초점영역에서가장좋은방위분해능을나타낸다. 5) 집속 (focus) 탐촉자의전면이평탄한경우는탐촉자의직경과같은두께의초음파음속이발생하지만특정거리를지나면음속이넓어지기시작한다. 여기에서탐촉자와가까운평행한부분을근거리음장 (near field) 이라하고초음파가확산되기시작하는부분을원거리음장 (far field) 이라하는데검사대상부위가근거리음장내에있을때가장좋은영상을얻을수있다. 한편탐촉자의전면을오목하게가공시킨경우요면진동자에발생되는초음파는가늘게집속되어초점영역 (focal zone) 에서아주가는음속을형성하고그후에는확산된다. 또한탐촉자의전면에특수한음향렌즈 (acoustic lens) 를장착시켜똑같은집속효과를얻을수있다. 일반적으로탐촉자의직경이크면클수록초점거리와초점영역이길어지고초음파의주파수가높을수록가는초점영역을얻을수있으므로최상의영상을얻을수있는범위인근거리음장 (near field) 을길게하려면주파수를높이거나탐촉자의크기를증가시켜야한다. 3. 초음파진단장치 1) 초음파의발신과수신초음파진단장치에서초음파를발신하는부분을진동자또는압전소자라부른다. 이는진동자에전압을가하면고유의진동을해서초음파를발생하는압전효과가있기때문이다. 초음파신호의수신은역시같은진동자에의해이루어진다. 초음파를진동자에연결시키면반대로전압이발생한다. 발신할때와수신할때의이러한양면의기능을갖고있기 - 63 -
- 2013 년대한내과학회추계학술대회 - 때문에진동자를변환기, 영어로는 transducer라고부른다. 한편초음파진단장치의진동자를포함하여검사시우리몸에접촉하는부분을탐촉자 (probe) 라부른다. 2) 화상의표시법생체에서수신된반사파의표시방법으로는다음과같은 3가지방식으로모니터에표시된다. A mode: amplitude ( 진폭 ) 의머리글자 A를따서 A mode라칭함. 반사부위를탐촉자에서의거리 ( 시간 ) 로표시, 반사의강조를파형의높이 ( 진폭 ) 로표시하는방법. 현재는거의사용치않음. B mode: brightness ( 휘도 ) 의머리글자 B를따서 B mode라칭함. 반사파의강조를점의밝기로바꿔, 진폭에따라흑색에서백색까지의농도로표시. 현재사용하고있는복부초음파진단장치의대부분이본방법임. M mode: motion ( 운동 ) 의머리글자 M을따서 M mode라칭함. 이는휘도를변조시킨 B mode를모니터상에서움직이고있는에코원까지의거리를시간축상의움직임으로표시하는방법. 주로심장에코에사용하는방법임. 전처치및환자유의사항 1. 준비상복부검사시에는최소한 12시간정도의공복이필요하다. 공복을요구하는이유는섭취한음식물이장애가되기때문이아니고음식을삼킬때같이들어가는공기때문이다. 공기가위나장관에차있으면췌장이나하부담관혹은담낭까지도검사에지장을받을수가있다. 정상성인에서 5-6시간만되면위장과상부소장은대개비워지므로아침을먹었다하더라도점심을굶으면늦은오후부터는큰지장을받지않고상복부초음파를할수있다. 2. 소화관가스의방해를줄이는방법 1) 가스가찬장관부를탐촉자로압박하여검사부위의가스를밀어낸다. 2) 췌장검사시위를물로충만시켜가스를밀어낸다. 3) 배뇨시키지말고방광이찬상태에서검사하여방광및방광주위장기를잘관찰한다. 4) 환자의체위를우측와위로하거나두부를아래로향하게하거나환자를앉혀서검사한다. 5) 이상의수기가도움이안될경우시간을두고재검사하는것이좋다. 3. 호흡변화일반적으로상복부검사를할때는환자로하여금심호흡을들여마시게하는데그이유는횡격막이아래로내려오고간이갈비뼈아래로내려오는효과를얻기위함이다. 그러나환자에따라서는심호흡을할때에횡격막은내려오지만배가오목해져서오히려검사가어려워지는경우가있기때문에복식호흡을환자에게특별히주문을해야한다. 배를내밀면서호흡을들이마시게하는방법을사용해야한다. 때로는많은환자들이이것을잘못이해해서협조가어려운경우도있다. 또한호흡을종괴의위치결정에이용하는데예를들면우상복부에종괴가있을때이것이신장종괴인지간에서나온종괴인지감별을위해서는환자로하여금호흡을들이마시고내쉬게하여이종괴가어떤장기와같이움직이는가를확인하여그종괴의정확한위치파악에사용한다. 또한하대정맥의신축성 (compliance) 을보기위해서호흡을변화시키면일반적으로흡인 (deep inspiration) 할때하대정맥이축소 (collapse) 되고내쉴때하대정맥이확장 (distension) 되는데 Budd-Chiari 증후군일경우나하대정맥이혈전으로차있을경우에호흡에따른내경의변화를볼수없는것등이다. 4. 압박법초음파검사를할때트랜스듀서를이용한압박법은흔히사용하는방법의하나이다. 압박을하면두가지효과가나타나는데, 첫째, 심부의장기를트랜스듀서에가까이함으로써더좋은검사를할수있고, 둘째로는트랜스듀서와우리가보고자하는장기, 예를들면전복벽과췌장사이에있는위장관혹은위장관내의가스를밀어버림으로써좋은음창 - 64 -
- 천영국. 복부초음파의기본원리및초음파기기이해 - (sonic window) 을얻을수있기때문이다. 또한압박을해서통증이있는지, 있으면어떤장기혹은어떤병변위에있는지알수가있다. 대표적인예로담낭염의진단에중요한담낭부위를트랜스듀서로압박했을때통증이유발되는 sonographic Murphy's sign이있다. 또한초음파로급성충수염을진단하기위해서는점진적압박 (gradual compression) 방법을사용하게되는데압박을함으로써충수돌기가트랜스듀서에가까이오게되어고주파수의트랜스듀서로도충수돌기가보이고다른장관은압박되는데반해서염증을일으킨충수돌기는압박되지않으므로상대적으로잘보이고이런압박안되는충수돌기자체가충수염의진단의근거가된다. 또다른예로정맥혈전이있을때혈전으로찬정맥은압박으로눌리지않는데반해서혈전이없는정맥은압박으로눌리는것을진단에이용하게된다. 그러나압박법은사용할경우조심해야하는데예를들면농양을의심하는병변이있을경우너무세게눌러서농양이터진다던지, 대동맥에생긴동맥류를잘못세게눌렀을경우에는파열될수도있으므로주의할필요가있다. 각종스캔방법및스캐너의원리와특징현재복부질환진단에이용되는초음파진단장치는선형스캐너 (linear electronic scanner or real time scanner) 가주로이용되고있지만 20년전까지는접촉복합스캐너 (contact compound scanner) 가주로이용되었다. 현재많이이용되고있는스캔방법및 B mode 장치의간단한원리와특징은다음과같다. 1. 접촉복합스캔 (contact compound scan) 접촉복합스캔은초음파기기의선단 (tip) 에부착된탐촉자를체표면에접촉시키면서움직여연속적으로스캔하는것 으로, 주요한특징은다음과같다. 1) 광범위한단면상을얻을수있어주위장기와의위치관계를명확히알수있고복부전체의횡단면상도표시할수있으며전산화단층촬영술 (computed tomography) 상과의비교에도도움이된다. 2) 선형전자스캔 (real time scan) 에비해탐촉자가작기때문에스캔하기힘든부분, 예를들어늑간스캔 (intercostal scan) 등을시행하기쉽다. 3) 입사각이다른화상의합성이가능하다 (Table 1). 2. 선형전자스캐너 (linear electronic scanner) 길이 5-12 cm의스캐너내부에백개이상의진동자 (piezoelectric ceramic) 가직선상으로배열되어있고, 이들진동자가직선적 (linear) 이고고속으로전기적교환 (electronic switching) 이이루어진다. 선형전자스캐너의최대의장점은스캔 Table 1. 여러가지매질에서의초음파의음향저항 (acoustic impedance) 매질 (materials) 음향저항 (kg/m-2 sec) (10-6) 공기 (air) 0.0004 알루미늄 (aluminum) 17 혈액 (blood) 1.61 뼈 (bone) 7.80 뇌 (brain) 1.58 지방 (fat) 1.38 신장 (kidney) 1.62 간 (liver) 1.65 근육 (muscle) 1.70 기름 (oil) 1.43 폴리에틸렌 (polyethylene) 1.88 연부조직 (soft tissue) 1.63 물 (water) 1.48 Table 2. 실시간 (real time) 스캔과접촉복합 (contact compound) 스캔의비교 실시간스캔 접촉복합스캔 1. 탐촉자의길이에한정된단면의화상만표시됨 1. 광범위한단면상의표시가가능 2. 정상, 비정상, 초음파상의즉각적인판단이필요판단가능 2. 전체적인단면상의얻어진후병변 3. 해부학적구조물의동적상태파악가능 3. 해부학적동적상태파악이불가능 4. 진단장치의이동이용이 4. 진단장치의이동이불편 5. 비교적짧은검사시간이소요수기가필요 5. 비교적더오랜검사시간과숙련된 - 65 -
- 2013 년대한내과학회추계학술대회 - 속도가빠르기때문에실시간 (real time) 으로상을얻을수있다는것이다 (Table 2). 한번의스캔, 즉 1매의화상을얻는데소요되는시간은 1/25-1/30초로 1매의화상은 100개이상의주사선으로형성되어있다. 한편, 시야가스캐너의길이에의해결정되기때문에스캐너의길이만큼의화상밖에는얻을수없는단점과접촉면적이커서간우엽의횡격막아래부분의검사에는좋지않다. 3. 부채꼴전자스캐너 (sector electronic scanner) 부채꼴스캐너는기본적으로선형스캐너와같은원리로구경이작은스캐너에서부채살모양으로초음파음속이나타난다. 원래심장의검사용으로개발되었지만탐촉자의구경이작고초음파음속이넓어서늑간사이로간을검사할때매우도움이된다. 특히선형방식탐촉자의맹점이되는부위인횡격막바로아래의병변을관찰하는데유용하고난소, 자궁, 전립선, 방광등의검사에도이부채꼴방식이대단히편리하다. 단점으로는근거리영역에있는부위나장기에는부적합하다. 4. 볼록전자스캐너 (convex electronic scanner) 볼록전자스캐너는선형전자스캐너의전면을볼록한 (convex) 모양으로변형시킨것으로, 초음파음속이항상진동자 (transducer) 에서수직으로나오는점이부채꼴방식과다르나, 선형방식의회로로부채꼴방식에가까운시야를얻을수있는이점이있다. 즉넓은시야와자유로운주사각도로검사에도움이된다. 이스캐너는최근에복부초음파검사용으로가장많이사용되고있으며스캐너가체표면에접촉하는길이가부채꼴방식보다좋으나늑간스캔시늑골의주행에직각인방향에서는스캔이곤란한점과체표면이볼록튀어나온부위는탐촉자와밀착되지않는결점이있다. 5. 기계식부채꼴스캐너 (mechanical sector scanner) 부채살모양의실시간영상을얻는방법으로는회전체의주위에진동자 (transducer) 를 3, 4개붙여회전운동시키거나왕복운동을시키는두가지방법이있다. 부채꼴전자스캐너와비교할때가격이저렴하고진동자의운동에따른가벼운진동이손에느껴지지만초점거리는전자방식과같이변화시킬수없다. 6. 수침법스캐너 (water bath scanner) 유방 (breast) 이나갑상선 (thyroid) 등의표재성장기의초음파검사에는수침법이라부르는방법을이용한다. 즉, 스캐너와피부사이에물주머니를놓고스캐너의끝부분을물속에넣고스캔하기때문에수침법이라한다. 이와같이스캐너와피부사이에물주머니를이용하는이유는첫째, 스캐너의표준초점은 6 cm 전후인데유방이나갑상선은피부에서 1-2 cm 깊이에있으므로물주머니를 4 cm 정도깊이로하면스캐너의초점영역이장기에일치하게된다. 둘째로는갑상선이나유방의표면은직선이아니기때문에직접체표면에서스캔하기힘들고또피부에직접스캐너를접촉시키면장기의위치나모양이변화하기쉬운데, 물속에서스캐너를움직이면이러한문제점이해결된다. 셋째로는물주머니를사이에두면스캐너에서피부까지물주머니만큼의거리가생겨흔히나타나기쉬운반향 (reverberation) 을피할수있다. 전용장치가없을경우에는물주머니를만들어복부초음파검사용스캐너를이용할수도있다. 7. Sonoline R Elegra 초음파스캐너 (SieScape TM imaging) 최근에 Simens 사에서개발한새로운형태의초음파영상을획득할수있는스캐너로기존의접촉복합스캔과유사한광범위한단면상을얻을수있어주위장기와의위치관계를명확히알수있고복부전체의횡단면상도표시할수있으며전산화단층촬영술 (computed tomography) 상과의비교에도도움이된다. 이기술은넓은시야의영상을얻기위하여컴퓨터로영상을특수처리하여화면을재구축하는방법으로, 실시간으로초음파를시행하여인체내의많은장기들을고해상도의한화면으로보여줌으로써병변의해부학적구조를이해하는데많은도움을줄수있다. 이방법이기종의접촉복합스캔과다른점은접촉복합스캐너의경우위치를감지하는센서 (position sensor) 및스캐너를이동시키는장치 (articulated arm) 가별도로필요한반면본법은일반적으로사용하는스캐너와마찬가지로단순히원하는부위를스캔함으로써필요한영상을획득할수있다는점이다. 본법의장점을요약하면다음과같다. (1) 종래의초음파방법으로는볼수없었던매우넓은부위의영상을보여줌으로써복부, 골반, 흉부와손발에서발견되는넓은부위의병변의관찰에용이하며주변의장기와의해부학적연관성 - 66 -
- 천영국. 복부초음파의기본원리및초음파기기이해 - 을파악하는데많은도움을준다. (2) 커다란장기나종괴들의크기를정확히측정할수있고복잡한비정상적인구조물의관찰에용이하다. (3) 영상의재현성이높다. (4) 검사시간을단축할수있다. 그러나본법은호흡이나심장박동등에의하여초음파영상의합성에영향을받을수있으며또는검사자의숙련도자체도영상에영향을미칠수있다는단점이있다. 초음파진단장치의조정초음파진단장치의계기판에는여러가지조정장치가설치되어있다. 이들조정창치를잘이용함으로써보다좋은화상을얻을수있다. 1. Gain 생체로부터의에코신호는스캐너에의해전기신호로변환되지만, 이상태로는너무약하기때문에화상이맺혀지지않으므로, 이때모니터에충분한화상이맺히도록전기신호를강하게올려주는것이 gain이다. gain을너무강하게하면화상전체가하얗게되므로, 흰색에서검은색까지전체의농도를조절하여좋은화상이맺혀지도록한다. 2. STC (sensitivity time control) 생체의심부까지입사된후반사되어되돌아오는초음파는도중에감쇠가심하기때문에피부에가까운부분에서의반사파에비해미약한신호가되고만다. 이경우단순히 gain장치만을증가시키면피부에서가까운부위는화상에서너무하얗게나타나고심부는검은화상이되고만다. 이러한점을보완해서생체내의깊이에따라감도를조절할수있도록한장치가바로 STC이다 ( 혹은 TGC, time gain compensation). 간과같은실질성장기에서간실질이전체적으로균등한밝기 (brightness) 로나타나도록 near gain과 far gain을조정하는것이표준적인 STC의조정법이다. STC의장치를여러가지조건으로조정했을때의화상을나타내고있다. 3. 동적구역 dynamic range 조절동적구역이 60 db일경우초음파신호가가장큰것과작은것의차가 100만배가된다는것인데이와같은 100만배의차이가있는초음파의신호들을화면에나타낸다는뜻이고, 동적구역이 db일경우화면에나타나는가장밝은신호와가장어두운신호와의차가 10,000배가되며일반적으로동적구역이넓을수록대조도 (contrast) 가떨어지고동적구역이좁을수록대조도가올라가게된다. 또한동적구역은전체적인동적구역만조절할수도있고어떤특정부위의동적구역만조절할수도있는데, 예를들면높은초음파신호만나타내고싶으면일정한신호이하는모두검게나오게하고그이상부위만을나타낸다던지반대로높은신호는모두무시하고낮은신호만을나타낸다던지하는것으로이것은사전및사후신호조절 pre-, post-processing 의기능에해당한다. 이기능이없는장비도많고이기능이있는장비는검사자가동적구역을바꿔가면서화면을관찰한다던지, 사전및사후신호조절의여러선택중선택을바꿔가면서화면이어떻게변하는가를봄으로써자기의기호에맞게, 하고자하는목적에맞게조정할수있다. 4. 카메라와모니터화상관찰용모니터와화상촬영용모니터는독립되어있는데, 화상촬영용모니터는폴라로이드카메라로촬영할수있도록초음파장치의본체에내장되어있으며초음파진단장치로부터외부의화상신호를받아기록할수있는 multiformat 카메라도있다. 요즘에는흑백프린터로얇은종이에초음파영상을깨끗하게기록할수있게되었는데, 이는폴라로이드필름가격의 1/10 정도로비용이적게들고얇은종이로되어있어병력기록지에붙여보관하기편리한이점도있다. 초음파검사는어느정도검사실을어둡게하여실시하는데, 검사실이밝으면미세한에코의강도의차이를관찰하는데곤란하기때문이며관찰용모니터의조정은밝기 (brightness) 와대조 (contrast) 의조정장치를조금씩움직여최상의조건이되도록조절한다. 한편, 어두운검사실에서조정해둔장치를밝은병실등으로이동하여사용할경우관찰용모니터의상이어둡게보이는경우가있다. 이때 gain 을올려모니터를밝게조절하면촬영용모니터는더욱밝아져서촬영시폴라로이드필름이하얗게되고만다. 그러므로검사실의밝기가변화되었을때는관찰용모니터의조건만조절하는것이요령이다. 촬영용모니터의조정은관찰용모니터의조건과크게다르다. 따라서촬영용모니터는필름에대해좋은조건으로조절해둔다. 그러나한번최상의조건으로정해두어도조금씩조건이변화하는경우가있고, - 67 -
- 2013 년대한내과학회추계학술대회 - 또한사용하고있는도중모니터의표면에먼지가끼어화상의선명도가떨어지기쉬우므로정기적인점검이필요하다. 참고문헌 1. 심찬섭. 복부초음파진단학 : 소화기질환을중심으로. 여문각 2000. 2. 최병인. 복부초음파진단의함정. 제 2 회순천향의대복부초음파진단및내시경적초음파단층촬영술위크샾. 연수교재 1995;1-7. 3. Sarti DA: Diagnostic ultrasound: Text and Cases. p 8, 2nd edition, Year Book Medical Pubulishers, Chicago 1987. 4. Sanders RC: Atlas of ultrasonographic artifacts and variants. p 117, Year book medical pubulishers, Inc. 1986. 5. Cosgrove D, Meire H, Dewbury K: Abdominal and general ultrasound. p.54, Churchill Livingstone, New York 1993. - 68 -