The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room A Tips for Painless & Perfect Colonoscopy: 나는이렇게삽입한다 은창수 한양대학교의과대학내과학교실 서론 1960년대후반에처음으로소개된대장내시경검사는대장질환의진단과치료에있어서매우중요한검사방법이다. 그동안대장암을포함한대장질환에대한관심이증가하면서대장내시경검사가많이시행되어왔으나여전히대장내시경검사는환자나의사모두에게고통과삽입실패라는부담을주는검사이다. 성공적으로대장내시경검사를하기위해서는충분한전처치를하고적절한내시경삽입기술을습득하는것이중요하다. 또한대장내시경을시행하면서가장중요한것은얼마나빨리삽입하느냐가아니라, 환자에게많은고통을주지않고짧은시간안에얼마나정확히병변을관찰할수있는가이다. 국내에서대장내시경검사를시작하는소화기전임의를대상으로시행한다기관연구를살펴보면적어도 150건정도의대장내시경검사를해야맹장까지삽입성공률이 90% 에도달함을알수있다. 따라서대장내시경검사를시작하는초심자들은대장의정상적인해부구조와내시경사용법및기본수기를정확히알아야하며반복적인대장내시경수련을통해환자의장상태에맞게대장내시경기본수기의적용을배워가는것이중요할것이다. 이글에서는대장내시경삽입수기에대하여정리해보고자한다. 문에고정되어있는부분에비해삽입이어렵다. 또한비고정부에서고정부로의삽입이어려워서 S상-하행결장접합부가가장삽입이어렵고그다음으로간만곡부가어렵다. 장간막이있는유동부위에서내시경을단축하여삽입하기위해서는공기를적절히삽입하고자주흡인하여고정부와유동부위사이에발생하는예각을줄이거나고정부에도달한후내시경을잡아빼는동작이중요하다. 내시경을잡아당기면내시경의축이펴지면서고정부와유동부사이의예각이줄어들어작은조작으로대장은단축된다. 2. 축비틀기 (Torque) 내시경을시계방향또는반시계방향으로비틀어방향을바꾸는동작으로내시경손잡이를돌리지않고오른손으로내시경축을잡고돌리기때문에훨씬간편하고빠르고정확하다 (Fig. 2). 비틀기의목적은루프의형성을막고선단부를좌우방향으로조절하기위한것이다. 내시경의축에비트는힘을가하면축이뻣뻣해지기때문에내시경을전진시킬때루프가형성되는것을방지할수있으며또한이미형성된루프를풀 대장내시경수기 1. 대장의해부구조 대장은크게고정된부위와자유롭게움직이는부위로나눌수있다. 횡행결장과 S상결장은장간막에부착되어있어서유동적으로자유롭게위치가바뀔수있고, 장의길이와부착된장간막의길이에의해서만움직임의제한을받는다. 이들의위치와형태는다양하며, 주위장기와의관계, 주변장구획, 종괴, 유착이나여러질환등의외부인자들과대장자체의내용물에의해결정된다. 상행결장과하행결장은장간막에연결되지않고후복벽에부착되어있어서이들은상대적으로고정된형태를보인다 (Fig. 1). 대장에내시경이삽입되어있을때대장의비고정부분은내시경의움직임에따라함께움직이기때 Figure 1. Position of the fixed and mobile segments of the colon within the abdomen. Vol. 39 (Suppl 1), 2009 (41-46) 41
Figure 2. Torque. With a clockwise shaft twist, an up-angled tip moves to the right and a down-angled tip moves to the left. 기위하여내시경을뒤로잡아뺄때도비트는힘을가하면서빼면내시경선단부가삽입된위치에서빠져버림이없이루프를풀수있다. 내시경이곧은상태에서축을비틀면선단부위만영향을받는다. 단순하게밀어넣는방법은심한저항에부딪히게되고진입하기보다는오히려루프를형성하기때문에굴곡부가예각이거나고정되어있을때에는축을좌우로비틀면서진입시키면효과적으로통과할수있게된다. 3. 내시경축의중립유지대장내시경삽입에서내시경축은항상중립상태를유지해야한다. 이상태가되어야축을비틀때나전진할때의도하는힘이내시경선단에그대로전달된다. 내시경축이비틀려있거나굴곡이있을때, 또는루프가생긴경우에는효과적으로힘이전달되지않아삽입이곤란한경우가많다. 4. 내시경삽입과뒤로빼기대장내시경을삽입할때는조심스럽게방향을조정해야한다. 커브길을주행하는자동차처럼내시경선단을갑자기꺽기보다는미리천천히정확하게조절해야한다. 각각의움직임은천천히그리고목적을가지고해야하며모든조작은보이는지표와조정하고자하는방향에바탕을두고이루어져야한다. 대장내시경술기중에유의해야할것중의하나는내시경을밀어넣는것못지않게뒤로빼기가중요한수기라는점이다. 내시경을빼는목적은첫째, 충분한시야를확보하기위한것이다. 초심자의경우내시경도중시야를잃게되면방향을대충짐작해서무리하게전진하는경우가있는데이로인해과신전이생기면서통증을호소하게된다. 둘째, 루프를풀기위해서시행한다. 내시경을전진하여도시야에서선단부가멀어지거나제자리에있으면루프가생겼다고의심하고내시경을뒤 로빼서루프를해소해주어야한다. 5. 송기와흡기대장내시경검사시에공기를주입하는것은시야를확보하기위한것이다. 그러나공기를많이넣으면바로앞의시야는좋아질지모르지만굴곡부의각도가예각이되고대장의관강이더욱팽창되어루프가잘생기고환자는심한통증을호소하게된다. 따라서공기는시야확보에필요한최소한의양만주입하도록한다. 초보자는시야확보를위해공기를많이주입하는경우가많고다소숙련된시술자는과도한송기를피하려고관강을찾는시간을많이소모하는경향이있다. 대장이너무늘어났다고판단되거나환자가불편을호소하면공기를흡인한다. 흡기시에대장관강이완전히닫힐때까지흡인하면시야를잃게되어내시경삽입을위해다시공기를주입해야하고, 흡인에의한용종양병변이생기면판독의오류가발생할수있다. 6. 관강의방향판단내시경을삽입하는동안과도한송기로완벽한시야를확보할필요는없다. 또한대장은굴곡이심하여관강이어느방향에있는지판단하기어려운경우도생기므로주행방향이나관강의형태를알기위해여러단서를이용해야한다. 내강의방향을예측하는데도움이되는소견으로는첫째, 점막주름이집중되는중심부가관강의방향이다. 둘째, 가장어두운부분이내시경에서가장먼곳이므로이곳이내강의방향이다. 셋째, 결장뉴주행방향이내강의방향이다. 넷째, 윤상근이나팽기추벽의곡선부분을연장하여가상으로만든원의중심이내강방향이다. 42 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
7. 루프의형성여부파악루프가형성되면내시경이어려워지고실패할가능성이높아지며, 루프가생긴것을가급적초기에깨달아야환자의고통이나시술자의수고를덜수있다. 루프가형성되었는지를아는방법으로는첫째, 내시경을밀어넣는데도선단부가뒤로빠지거나반대로내시경을뒤로빼는데도선단부의위치가더깊어지는경우, 둘째, 내시경을밀어넣는만큼선단부가진입되지않는경우, 셋째, 내시경을지글링해도선단부가움직이지않는경우, 넷째, 내시경이선단부굴절등의조작에잘반응하지않는경우등이다. 8. 밀어넣기와미끄러져들어가기내강의예각이너무심하거나관강이보이지않을때시행하는방법으로다른여러방법을시행한후시도해본다. 밀어넣기는굴곡부의예각이심할때내시경선단부를굴곡부까지밀어넣어통과한후에다시굴절시켜내시경을잡아빼면서루프를푸는방법이다. 미끄러져들어가기는관강이보이지않을때예측된관강의방향으로내시경을밀어넣어내시경이미끄러져들어가게하는방법으로, 미끄러져들어간후내시경을빼어결장의축을직선화시킨다. 이방법은환자에게심한통증을유발할수있고너무무리하게시행할경우천공을유발할수있으므로최후의수단으로이술기를사용하여야한다. 9. 복부압박복부압박은장간막에붙어서유동성이있는 S상결장과횡행결장의루프형성을막는데유용하다. 압박을하려면먼저내시경을직선화하여야하고압박의강도는압박자체로인한통증이나타나지않을정도로제한한다. 압박부위는루프가생긴부위를누르는것이가장효과적이지만어느부위에루프가생겼는지파악하기어려운경우도있다. S상결장루프가형성되었을때는우하복부또는좌하복부에서좌대퇴부방향으로압박을하고횡행결장루프일경우에는배꼽부분에서위로밀어올린다. 10. 체위변경체위변경은내시경이제대로진입이안되거나굴곡부의예각이심하여예각을완화시켜주기위해시행한다. 우측와위는 S상-하행결장접합부와비장만곡부통과시에도움이되고, 앙와위는횡행결장통과시에, 좌측와위는간만곡부통과시에도움을준다. 그러나환자마다차이가있을수있고, 체위변경시에시술자는내시경화면에서눈을떼서내시경의위치를잃어버리는일이생기지않도록유의해야한다. 체위변경이삽입에도움이된다는것은표준적으로모든수기를사용한후에도삽입이안될때자세를바꾸면도움이된다는뜻이지자세를 바꾸면항상삽입이잘된다는의미는아니다. 초보자들이흔히만드는루프가형성된경우에는자세를바꾸어도도움이되지않는경우가많고, 루프를풀지않고빈번하게자세만바꾸는경우혼란만오고검사시간만많이걸리게된다. 11. 시간과거리의측정대장내시경검사의단점중하나는검사를하고있는위치를정확히파악할수없다는것이다. 내시경이삽입된부위를판단하는것은각부위에적절한삽입법을구사하고그부위에서잘형성되는루프를예측하여미리루프형성을예방하거나해소하는데유용하다. 올바른삽입과위치나상황을정확히판단하기위해서는내시경을삽입하면서항상각부위의특징과삽입시간, 삽입길이를연상해서판단하는훈련이필요하다. 장관이잘단축되고직선화되었다면항문으로부터삽입길이는대략직장-S상결장접합부 15 cm, S상-하행결장접합부 30 cm, 비장만곡부 40 cm, 간만곡부 60 cm, 맹장 70 80 cm 정도이다. 시술자는자신이 S상결장, 비장만곡부, 간만곡부를통과하여회맹판에도달하는평균소요시간을짐작하고있어야한다. 일반적으로시술자는내시경을삽입하는데열중한나머지삽입이잘안될경우자신이얼마나오랫동안삽입을시도했는지모를정도로시간을소모하는경우가많다. 삽입시간을타이머를이용하여측정하는것이중요하며삽입한지 10분이지나도 S상결장에내시경이있다면내시경을중단하거나다른시술자와바꾸어보는것도도움이된다. 부위에따른대장내시경삽입수기 1. 항문및직장환자는좌측와위를취하며내시경을삽입하기전에항문및회음부를관찰한후직장수지검사를먼저시행한다. 직장에있는세개의 Houston 밸브는오른손을시계방향으로돌리면서 upward로하여통과한다. 세개의밸브를다통과하면내시경을반시계방향으로회전하면서공기를흡인한다. 삽입중환자가통증을호소하는경우송기양이너무많거나루프가형성되어장간막이과신전되면서통증을유발하는경우이므로루프를풀어주거나공기를흡입한다. 상부직장에서 S상결장으로충분한단축에의한통과는직장- S상결장접합부를보다간단하게통과하기위한단계인동시에성공적인대장내시경의필수요건이된다. 2. S상결장해부학적으로 S상결장의장간막은내시경이 S상결장을통과하는동안시계반대방향으로나선형의회전또는꼬임을야기한다. 따라서 S상결장에서는내시경을밀어넣어얻어지는일시적인전진효과보다는회전조작과끌어당김을이용하여내시 Vol. 39 (Suppl 1), 2009 (41-46) 43
Figure 3. Insertion of colonoscopy by using right turn shortening, hooking the folds and sliding. 경을원래의자리로끌어들이는직선화작업에주력하여야한다. S상결장을통과하는방법에는세가지방법이있으며이과정에서사용하는방법이 right turn shortening, hooking the fold, sliding이다 (Fig. 3). 대부분의사람들은 S상결장이상대적으로다른장보다짧아서반시계방향으로회전하여직장-S상결장에도달한후 right turn shortening 을하면쉽게하행결장에도달한다. S상결장이긴경우기존패턴과는다른삽입을해야한다. 직장-S상결장접합부를통과한후부터 right turn shortening이잘안되는경우가많고내시경삽입모양이 α-루프를만드는경우가많다. 이경우 hooking the fold법을사용하지않고관 강이직선화되었다면루프가생겼을가능성이많고, 부득이하게 α-루프가만들어졌을때는내시경을 S상결장의최대만곡부까지 sliding을이용하여삽입한후공기를흡인하면서 right turn shortening 과정을되풀이하면서하행결장으로삽입할수있다. 일부환자에서는이전의수술이나염증등으로 S상결장에국소적인유착이있는경우가많은데, 이경우엔내시경을 hooking the fold법을이용해공기를흡인해가면서삽입한다. 한개의 innominate groove를통과할때마다공기를흡인하고다시내시경을조작하는 hooking the fold법이환자의통증을줄이면서내시경을삽입하는데가장중요하다. 44 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
S상-하행결장접합부를넘는방법은하행결장이후복막측으로존재하기때문에 S상결장삽입후에는우회선으로약간만밀어넣은후내시경에우측으로 torque를가하면서뒤로빼는 right turn shortening 조작으로 S상결장을단축, 직선화하면서 S상-하행결장접합부에도달한다. S상-하행결장접합부의통과는공기량에의해결정된다. 공기를충분하게흡인하지않으면 S상결장이과신전되면서 S상-하행결장접합부의굴곡은심해져하행결장의입구를볼수없다. 3. 하행결장하행결장은고정되어있고직선으로주행하므로 S상결장에루프가형성되어있지않다면진행에어려움이없다. 비장만곡부에도달하면내시경삽입길이는 40 cm에이른다. 이보다더내시경이삽입된경우 S상결장에루프가있거나장의길이가길다는의미이며이런경우반드시직선화가이루어져내시경은중립상태를유지해야한다. 좌측와위에서비장만곡부는대장중에가장낮은곳에위치해장액이고이기때문에장액을흡인해주면서내시경을반시계방향으로회전하면서 upward 로조작하면횡행결장이보이게된다. 또한잘되지않을경우내시경의삽입과회수를되풀이하거나공기를흡인하면삽입이용이하다. 만약여의치않으면체위를변경하도록한다. 좌측와위에서는횡행결장이비장만곡부쪽으로늘어져비장만곡부가예각을이루어내시경통과가어려운반면에우측와위로바꾸면횡행결장이간만곡부쪽으로늘어져비장만곡부의각이완만해질뿐만아니라중력의방향도내시경의삽입에유리한방향으로작용한다. 4. 횡행결장내시경이횡행결장으로진입하면선단부가골반쪽을향하게되는데계속전진하다보면굴곡이심한부위에도달한다. 이부위가바로횡행결장의중간부위인데종종간만곡부로오인하기도한다. 횡행결장이심하게늘어져있으면내시경을밀어넣어도전진이잘안되고저항이느껴지며힘을가하여밀어넣다보면 S상결장에다시루프가생겨내시경이오히려뒤로빠지기도한다. 이부위는적절히흡인을하여길이를줄인다음오른손을이용해시계방향으로토크를주어삽입하면용이하다. 이때삽입과 right turn shortening 이용이하지않으면배를등쪽으로압박하여내시경이전진하게하거나환자를똑바로눕혀비장만곡부를둔각으로유지시키면삽입이수월하다. 5. 간만곡부, 상행결장및회맹부간만곡부의통과를위해서는우선공기를흡인함으로써장관이짧아지고간만곡부가내시경선단부에가까워지도록한다. 이와동시에내시경선단부를상방으로굴절시킨상태에서 내시경축을시계방향으로비틀어선단부가상행결장이예측되는방향으로향하게한후서서히뒤로잡아빼주면루프가풀리면서선단부가간만곡부내로진행하게된다. 그래도잘안될때는숨을깊게들어마신후참도록하면횡경막이아래로내려와간만곡부의각도가커지므로통과가쉬워지며복부압박이나체위변경도시도해보도록한다. 상행결장은장관가운데확장력이매우크기때문에공기를넣게되면곤란한경우가많다. 또한 haustra가잘발달되어있고게실이잘발생하는곳이기도하다. 일단상행결장이보이기시작하면공기를흡인하여장관의길이를단축시키는것이무엇보다중요하다. 회맹판의삽입은내시경을맹장의기저부까지삽입한다음내시경을서서히빼면서회맹판의개구부근처에서흡기와왼손의노브를조작하면서삽입하게된다. 회장점막은대장점막과확연하게달라쉽게구분할수있으며내과적으로유의한질환이많이발생하는곳이므로꼭삽입해서확인해야한다. 결론 대장내시경을시행하고병변을관찰함에있어서가장중요한것은고통없는삽입과정확한병변의관찰이다. 이목표를위해선 right turn shortening, hooking the fold, sliding 등의내시경삽입기술을충분히숙지해야하며이를통해서병변을관찰해야시행착오를줄일수있다. 또한삽입이수월해질때까지는경험이많은사람의지도를받는것이중요할것이다. 짧은시간에성급하게많은성과를기대하기보다는차근차근기본수기와지식을습득하고경험을쌓아간다면성공적인대장내시경검사를할것으로생각한다. 참고문헌 1. Lee SH, Chung IK, Kim SJ, et al. An adequate level of training for technical competence in screening and diagnostic colonoscopy: a prospective multicenter evaluation of the learning curve. Gastrointest Endosc 2008;67:683-689. 2. 장병익. 기본술기. 제 39 회대한소화기내시경학회세미나 2008; 37(suppl 1):27-35. 3. 은창수. Tips for insertion, Anus to T-ileum. 제 37 회대한소화기내시경학회세미나 2007;35(suppl 1):221-226. 4. 한동수. Overcoming difficulties during insertion. 제 36 회대한소화기내시경학회세미나 2007;34(suppl 1):22-25. 5. 박영숙. 삽입곤란예의극복요령. 제 35 회대한소화기내시경학회세미나 2006;33(suppl 1):133-137. 6. 허규찬. 대장내시경의삽입요령. 제 32 회대한소화기내시경학회세미나 2005;30(suppl 1):12-18. 7. 이보인. 빠르고안전한삽입법. 제 30 회대한소화기내시경학회세미나 2004;28(suppl 1):185-190. 8. 최황. Basic technique for colonoscopy. 제 29 회대한소화기내시경학회세미나 2003;27(suppl 1):82-85. Vol. 39 (Suppl 1), 2009 (41-46) 45
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