연구보고서 2014-25 사회서비스정책비교연구 - 사회보장정책비교연구 5 차년과제 박수지 김보영 김형용 박수잔 박혜미윤성원 최연혁 홍이진 김가희 이주연
책임연구자 박수지한국보건사회연구원초빙연구위원 주요저서 장애인소득보장과사회서비스의연계동향및정책과제한국보건사회연구원, 2012( 공저 ) 장애인서비스의품질과공급특성연구한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 공동연구진 김보영영남대학교지역및복지행정학과교수김형용동국대학교사회학과교수박수잔중앙대학교간호과학연구소연구원박혜미대전대학교사회복지학과교수윤성원숭실대학교사회보장연구센터연구원최연혁 Sodertorn University 교수홍이진성신여자대학교사회복지학과교수김가희한국보건사회연구원연구원이주연한국보건사회연구원전문연구원 연구보고서 2014-25 사회서비스정책비교연구 사회보장정책비교연구 5 차년과제 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2014 년 12 월 31 일박수지최병호한국보건사회연구원 (339-007) 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 1F~5F 대표전화 : 044)287-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994 년 7 월 1 일 ( 제 8-142 호 ) ( 주 ) 한디자인코퍼레이션 10,000 원 c 한국보건사회연구원 2014 ISBN 978-89-6827-200-4 93330
발간사 << 산업사회와구별되는후기산업사회의특징적인변화는노동시장의유연화와가족기능의급격한위축이다. 또한산업사회특징을기반으로형성된복지국가는새롭게나타나는사회적위험에그정당성자체를위협받고있다. 즉복지국가는현재새로운사회적위험에제도적으로대응할것을요구받고있다. 이와관련하여산업사회를기반으로복지국가에제도화되었던근로연계복지는유연화된노동시장에서노동자를지원하는고용서비스로, 그리고대표적인잔여적복지로서주로부조제도와연계되어제도화되었던훈육프로그램, 선도사업, 시설보호서비스등은보편화된사회적돌봄서비스및주거서비스등으로확대, 재편되는경향이관찰되고있다. 한편 1990년대이후유럽의주요복지국가의사회보장에서소득보장과복지프로그램으로서의대인서비스즉사회적돌봄서비스의비중이변화하고있다. 이러한사회적돌봄서비스이슈와예산비중의확대는이전과달리사회보장의핵심제도로서대인복지서비스프로그램이중요해짐을보여준다. 아울러유럽복지국가변화의핵심이사회적돌봄서비스를중심으로이뤄지고있음을보여준다. 이와관련하여본연구는근래유럽사회보장의변화를개관하기위해사회적돌봄서비스변화에대한연구를진행하였다. 특히주요복지국가의장기요양돌봄 (long-term care) 서비스를중심으로정책변화와현황을파악하고궁극적으로우리나라사회서비스정책발전에기여할수있는이론적, 실증적함의를제시하고자하였다. 본보고서는박수지부연구위원의책임하에김가희연구원, 이주연연
구원그리고영남대학교김보영교수, 동국대학교김형용교수, 대전대학교박혜미교수, Sodertorn 대학교최연혁교수, 성신여자대학교홍이진교수, 중앙대학교박수잔박사, 숭실대학교윤성원박사에의하여작성되었다. 본연구진은바쁜중에도본보고서를읽고유익한조언을주신본원의박세경연구위원과정홍원연구위원, 그리고성공회대학교김용득교수와한림대학교석재은교수에게감사의뜻을전한다. 2014 년 11 월 한국보건사회연구원장 최병호
목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 17 제 1 절연구의배경및목적 19 제 2 절연구의내용및방법 22 제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 25 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 27 제 2 절주요국의장기요양돌봄 (long-term care) 체계분석 58 제3장주요국장기요양돌봄서비스체계의이용자중심성과 (outcome) 분석 : 재가서비스 (Home Care) 를중심으로 173 제1절장기요양돌봄서비스의성과측정에대한접근 175 제2절중고령자장기요양돌봄체계의현황과성과 186 제 4 장결론 293 제 1 절연구의주요내용 295 제 2 절이론적 정책적함의 311 참고문헌 317
표목차 표 1-1 연구흐름도 23 표 2-1 다양한시설보호와재가보호서비스형태 40 표 2-2 장기요양의질적차원과요소 50 표 2-3 영국사회서비스수급기준 ( 김보영, 2012, p. 414; DH, 2010, p. 21) 60 표 2-4 돌봄에대한영국국가기준 71 표 2-5 AGGIR의등급별기준 83 표 2-6 노인인구, 노인인구비율및장단기요양시설이용현황및비율 (2007년-2012년) 107 표 2-7 재가및시설서비스이용자수및비율 (80세이상이용자수와의비교 109 표 2-8 가족구성원의돌봄서비스현금지원 110 표 2-9 재가서비스요금체계 112 표 2-10 장기요양돌봄제도의분류 ( 재가서비스 ) 115 표 2-11 장기요양돌봄제도의분류 ( 장기요양원서비스 ) 116 표 2-12 장기요양서비스노인복지사종사자변화추세 117 표 2-13 돌봄인력의임금등급및비율 118 표 2-14 동방자요양수당의수급자와 65세이상전체노인의비율, 주별 125 표 2-15 노인장기요양공공지출의추이, 분야별 (2005년-2011년) 130 표 2-16 일부사회서비스를위한기금예산의추이 (2001년-2013년) 133 표 2-17 65세이상인구의장기요양수요 141 표 2-18 65세이상인구중장기요양이용자비율 142 표 2-19 미국노인의장기요양비용지출인구구조 144 표 2-20 미국장기요양시설별비용 145 표 2-21 미국소득계층별민간장기요양보험가입률 (55세이상 ) 153 표 2-22 미국시설요양급여내용 162 표 3-1 국가별자료원비교 187 표 3-2 ADL 관련설문비교 189 표 3-3 돌봄서비스제공자관계유형관련설문비교 191
Korea Institute for Health and Social Affairs 표 3-4 돌봄서비스수혜시간관련설문비교 193 표 3-5 삶의질관련설문비교 194 표 3-6 삶의전반적인만족도관련문항비교 196 표 3-7 주관적건강상태설문비교 197 표 3-8 우울설문비교 198 표 3-9 돌봄서비스제공관련지표 199 표 3-10 현재근로상태관련변수비교 200 표 3-11 인구사회학적분포 : 대한민국 202 표 3-12 인구사회학적분포 : 영국, 미국 204 표 3-13 인구사회학적분포 : 스웨덴, 덴마크 205 표 3-14 인구사회학적분포 : 프랑스, 독일, 스위스, 오스트리아, 네덜란드 207 표 3-15 인구사회학적분포 210 표 3-16 복지레짐별 ADL 장애율 : 동아시아 (2006년, 2010년 ) 211 표 3-17 복지레짐별 ADL 장애율 : 앵글로색슨 (2006년, 2010년 ) 213 표 3-18 복지레짐별 ADL 장애율 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 216 표 3-19 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2006년) 219 표 3-20 복지레짐별 ADL 장애율 : 유럽대륙 (2010년) 219 표 3-21 복지레짐별 ADL 장애율 : 이탈리아, 스페인 (2006년) 225 표 3-22 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 동아시아 (2006년, 2010년 ) 228 표 3-23 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 앵글로색슨 (2006년, 2010년 ) 229 표 3-24 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 노르딕 (2006년, 2010년 ) 230 표 3-25 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙프랑스 (2006년, 2010년 ) 231 표 3-26 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙독일 (2006년, 2010년 ) 231 표 3-27 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙스위스 (2006년, 2010년 ) 232 표 3-28 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙오스트리아 (2006년, 2010년 ) 232 표 3-29 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 유럽대륙네덜란드 (2006년, 2010년 ) 233 표 3-30 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽이탈리아 (2006년, 2010년 ) 234 표 3-31 복지레짐별돌봄서비스제공자유형 : 남유럽스페인 (2006년, 2010년 ) 234
표 3-32 2006년복지레짐별서비스제공자수와돌봄제공시간 : 대한민국, 미국 235 표 3-33 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 동아시아 (2006년) 236 표 3-34 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 앵글로색슨유럽 (2006년) 237 표 3-35 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 노르딕 (2006년) 239 표 3-36 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 유럽대륙 (2006년) 240 표 3-37 복지레짐별장애인과비장애인의전반적인삶의질 : 남유럽 (2006년) 241 표 3-38 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 동아시아 (2006년) 242 표 3-39 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 앵글로색슨 (2006년) 243 표 3-40 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 노르딕 (2006년) 244 표 3-41 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 유럽대륙 (2006년) 245 표 3-42 복지레짐별장애인과비장애인의건강분포표 : 남유럽 (2006년) 246 표 3-43 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 동아시아 (2006년) 247 표 3-44 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 앵글로색슨 (2006년) 247 표 3-45 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 노르딕 (2006년) 248 표 3-46 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 유럽대륙 (2006년) 249 표 3-47 복지레짐별장애인과비장애인의우울 : 남유럽 (2006년) 250 표 3-48 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 동아시아대한민국 (2006년) 251 표 3-49 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨영국 (2006년) 253 표 3-50 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 앵글로색슨미국 (2006년) 255 표 3-51 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕스웨덴 (2006년) 257 표 3-52 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙프랑스 (2006년) 259 표 3-53 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙독일 (2006년) 262 표 3-54 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 노르딕덴마크 (2006년) 264 표 3-55 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙스위스 (2006년) 266 표 3-56 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙오스트리아 (2006년) 268 표 3-57 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙네덜란드 (2006년) 270 표 3-58 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 유럽대륙이탈리아 (2006년) 272 표 3-59 장애인vs 비장애인의삶의질건강승산비 : 남유럽스페인 (2006년) 274
Korea Institute for Health and Social Affairs 표 3-60 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 동아시아- 대한민국 (2006년) 277 표 3-61 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽-영국 (2006년) 278 표 3-62 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 노르딕- 스웨덴, 덴마크 (2006년) 279 표 3-63 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 유럽대륙 (2006년) 280 표 3-64 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의전반적살의질분포표 : 남유럽- 이탈리아, 스페인 (2006년) 282 표 3-65 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년) 283 표 3-66 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 영국 (2006년) 284 표 3-67 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년) 284 표 3-68 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년) 285 표 3-69 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽 (2006년) 286 표 3-70 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 동아시아-대한민국 (2006년) 287 표 3-71 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 앵글로섹슨유럽-영국 (2006년) 288 표 3-72 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 노르딕-스웨덴, 덴마크 (2006년) 289 표 3-73 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 유럽대륙 (2006년) 290
표 3-74 복지레짐별돌봄서비스제공자와비제공자의주관적건강상태분포표 : 남유럽-이탈리아 (2006년) 291 표 4-1 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의특징 296 표 4-2 2000년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 영국, 프랑스 297 표 4-3 2000년중반이후주요국장기요양돌봄 (long-term care) 제도의변화경향 : 스웨덴, 이탈리아, 미국 298 그림목차 그림 2-1 돌봄의다이아몬드 31 그림 2-2 나라별일상생활지원서비스지출수준 46 그림 2-3 APA 수혜자증가 85 그림 2-4 ACTP와 PCH의변화, 출처 - DRESS 2006-2012의 PCH에대한분기별조사 87 그림 2-5 2002년- 2011년거주지에따른 APA 수급자수의변화 93 그림 2-6 복지서비스종사자들의이직율변화추세 119 그림 2-7 노인돌봄서비스지출의국내총생산비율증가추이 121 그림 2-8 일부사회서비스를위한정부예산추이 (2001-2013년) 132 그림 2-9 미국의 65세이상노인인구비율 (2010) 139 그림 2-10 장기요양수요의국제비교 : (a) 치매유병률 (2009) 140 그림 2-11 장기요양수요의국제비교 : (b) IADL 유병률 140 그림 2-12 장기요양임금종사자비율 (65세이상인구대비 ) 143 그림 2-13 장기요양비용의구성 146 그림 2-14 장기요양사회공공지출 (GDP 대비 ) 148 그림 2-15 메디케이드대상자와영역별지출 158 그림 2-16 메디케이드지출에서차지하는장기요앙돌봄지출비율 160
Korea Institute for Health and Social Affairs 그림 2-17 메디케이드장기요양수급자수와지출규모 160 그림 2-18 미국장기요양공급기관의구성 ( 지역별 ) 165 그림 2-19 미국장기요양공급기관의구성 165 그림 2-20 메디케이드장기요양재정지출 167 그림 2-21 전체메디케이드예산중장기요양비용비중 168 그림 3-1 The production of welfare framework 176 그림 3-2 각자료원의조사방법 188 그림 4-1 재가 ADL장애인의간병수발율 (2006년-2010년) 303 그림 4-2 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2006년) 304 그림 4-3 돌봄제공자유형 : 공식 ( 민간 + 공공 ), 비공식 ( 가족 / 근린 )(2010년) 304 그림 4-4 우리나라돌봄제공자공식, 비공식부문 305 그림 4-5 비장애인대비장애인의낮은삶의질승산비 (2006년-2010년) 306 그림 4-6 비장애인대비장애인의낮은삶의질승산비 306 그림 4-7 비장애인대비장애인의주관적불건강승산비 (2006년-2010년) 307 그림 4-8 비장애인대비장애인의우울승산비 (2006년-2010년) 308 그림 4-9 돌봄서비스제공자의낮은삶의질승산비 (2006년-2010년) 309 그림 4-10 돌봄서비스제공자의낮은삶의만족도승산비 (2006년-2010년) 309 그림 4-11 돌봄서비스제공자의주관적불건강승산비 (2006년-2010년) 310
Abstract << Focusing on long-term care in developed countries The main aims of this study are (1) to give an overview of the institutionalization process of the long-term care(ltc hereafter) in 1990s and (2) to define as well as to offer the comparison of user-oriented LTC outcome in selected countries. To meet the object of this study, it conducts the comprehensive review of the literature, relative administrative materials, statistics and various reports of international organizations such as EU and OECD. It compares the characteristics of recent policy changes in selected countries with the framework of analysis including the allocation, benefits, delivery system, financing and monitoring quality. The definition of the user-oriented outcome of the LTC is revisited via extensive review of theoretical studies and the outcomes in selected countries are measured and compared via analyzing data such as SHARE(europe), ELSA(U.K), HRS(U.S) and KLOSA(Korea). Main results indicates that the traits of existing social security system in selected countries does not continuously appear in experiencing LTC policy changes after the mid-2000, especially in those sectors of delivery system and the quality-monitor. Whereas, the level of expenditure and the financ-
2 사회서비스정책비교연구 ing scheme shares the value of existing social security system in each country. The difference in the type of benefits in those countries seems clearly diminished. In Korea, the LTC services for the seniors and the disabled have been adopted since 2007, which heightened the expectation that the well-being of the recipients would be improved. Indeed, the result of data analysis demonstrates that the quality of life and the subjected health status of LTC care recipients(disabled ADL) has been improved however disparities among them have been widened for the period between 2006 and 2010 in Korea. Besides, the equity of the recipients in Korea is lower than those of other selected countries. These conflicting results shows that the future exploration of research is necessary, which requires a solid data-set for analysis. *key words: social care service, long-term care, user-oriented outcome, comparative analysis
요약 << 1. 연구의배경및목적 본연구는주요국장기요양돌봄의 1990 년대제도화과정을개관하 고 2000 년중반이후최근정책변화의특성을고찰하고자함. 이를통해주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고, 그현황을제시하여궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시함. 본연구의내용과방법은다음과같이개관됨. 첫째, 주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년이후최근정책변화의특성을고찰한다. 둘째, 주요국장기요양돌봄서비스의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다. 셋째, 궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시한다. 2. 주요연구결과 가. 주요국의정책동향 본연구는전통적인돌봄체제이론을참고하여자유주의국가에속 하는영국과미국, 북유럽국가군에속하는스웨덴, 보수주의국가로
4 사회서비스정책비교연구 분류되는프랑스, 그리고남유럽군에속하는이탈리아를주요국으로 선별하고, 나라별로 2000 년중반이후최근까지의변화를조망함. 이론적고찰을통해영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5개국장기요양돌봄서비스제도의 2000년대중반까지의특징을정리하고, 이를바탕으로프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국 5개국장기요양돌봄서비스제도의 2000년대중반이후현재까지의정책동향을개관하면다음과같음. 1) 영국 영국의사회서비스는 1990년대지역사회보호이후다양한민간기관이공급에참여하고있지만전통적으로지방정부를중심으로발달한통합적체계를구축하고있었고, 조세를기반으로하여보편적으로접근할수있지만사실상재산을기준으로재정부담을부과함으로써공적부조화되어있었음. 서비스질관리체계는지역사회보호개혁이후에중앙집중의형태로발달하였고, 중앙기관에서기관의등록과조사, 규제의권한을모두보유하고있는형태를가지고있었음. 개혁쟁점을보면이러한제도적특징의연장선상에있다는것을볼수있음. 현정부에서도지속적으로추진하고있는지역사회중심의예방적서비스나이용자의통제권을강화하기위한통합적서비스도지방정부중심으로구축된통합적체계를기반으로발전된정책적방향이라고할수있음.
요약 5 2) 프랑스 프랑스의장기요양돌봄시스템은보편성의원칙과지방분권화운영을결합함으로써기존의사회보험이나공공부조를보완할수있는제도적특징을지닌다고볼수있음. 특히의존노인과장애인들의부양부담과재정적압박을극복하기위한방안으로설립된전국자율성연대기금 (CNSA) 과강화된지방분권화전략에따른다양한제도적개편으로프랑스는고령화위기에대비하기위해국가적차원의적극적인개입이이루어지고있음을의미함 (PARK, 2013). 또한현재현금급여에비중을두고제 3 섹터와가족돌봄에대한공 적지원을확대함으로써돌봄서비스의공공성확보와안정화된서 비스보장을추구하고있음. 3) 스웨덴 스웨덴의장기요양돌봄제도는보편적노인복지의포괄적틀속에 서 65 세이상의모든노인과장애인에게동일한서비스의질을제 공해주기위한방식으로구축되어있음. 스웨덴모델의특징은높은국민세금을바탕으로공공복지의틀속에서폭넓게제공되기때문에비영리조직의참여는매우협소하였으나 2006년집권한우익정권의슬로건이었던선택권의자유 (Valfrihetsprincipen; Principle of freedom of choice) 에입각해다양한사적영역이복지시장에진입하기하면서교회, 가족,
6 사회서비스정책비교연구 그리고자선단체및사회단체등의장기요양서비스영역에서활동 을넓혀가고있음. 한편, 스웨덴의기초지방자치단체는종합서비스기관으로서서비스공급의구심점역할을하고있음. 아동, 청소년, 교육, 노인, 장애인등의다양한돌봄시설운영, 서비스의제공을위한직원채용및교육등을총체적으로책임지고있음. 하지만경제적자립도의차이에따른예산의차이, 도시-농촌과같은지역별차이에따른서비스내용의차이등과함께사회복지사의채용과교육등에있어서의자율권보장은기초지방자치단체별로서비스의질과책임성의실천에있어매우큰편차가발생할수가있어이를해결하기위해스웨덴은중앙차원의사회서비스감독청을운영하고있음. 4) 이탈리아 이탈리아장기요양돌봄제도는다른유럽국가들과달리체계화를도모하려는 아동양육및노인장기요양서비스 (Servizi di cura all infanzia e agli anziani non autosufficienti) 지원프로그램제외하고는최근몇년간에큰개혁을보여주지않았음. 1990년대에수직적인전달체계하에장애판정기준에대한보다구체적인법 (1990년제295법 ) 외에동반자요앙수당의지불이이어져왔으며, 2000년대에소수의개혁제안들이있어왔지만, 그리성공적이지못하였음.
요약 7 2006 년에프로디정부가설립한국립요양기금이있었는데, 이는 몇년이내에빠른속도로고갈되었고, 이탈리아장기요양돌봄제도 는비공식적케어에많이의존하고있음. 주로정부의지원은이러한비공식적케어를공식적계약을통해지원하는것임. 최근에논의되어왔던개혁제안들중에일종의자산조사의도입이발언된바가있었는데, 특히연봉이 6만유로 (1인가구기준 ), 혹은 8만유로 (2인가구기준 ) 을초과하는가족들에게선택적보편주의원리 (selective universalism) 를적용해동반자요양수당의혜택을누릴수없게제한을두는것이었음. 그러나 2013년 11월에논쟁이심화되어정부가개혁의제안을포기하고, 장기요양현금급여의순수한보편주의적인성격을그대로유지하기로하였음. 복지부는사회파트너와전문가, 그리고관련조직등과함께동반자요양수당의접근을재구성할수있게협상을진행하고있는데, 가령급여조건이의도데로엄격해진다면, 향후이탈리아의장기요양돌봄제도는선택적인보편주의시스템으로변경될가능성이높음 (Jessoula Pavolini 2013). 5) 미국 미국의장기요양돌봄제도는저소득층메디케이드대상자를위해 설계되어매우선별적으로운영됨.
8 사회서비스정책비교연구 민간서비스를통틀어장기요양돌봄서비스이용율은노인인구대 비 6.4% 에불과할정도로매우낮은실정임. 급여는시설서비스와재가서비스로구분되고, 현금급여프로그램은없음. 미국장기요양돌봄서비스의공급자는 70% 가시장의영리기관이며나머지가비영리민간기관임. 이와관련하여연방정부는품질관리시스템을보유하고있기는하지만거의작동하지않고주정부가구매계약을통해서서비스제공자를지원및관리하는형태를보이고있음. 서비스의재원은메디케이드가전체의 61% 를차지하고본인부담금이 22% 수준임. 민간보험을비롯한기타민간지불이 11.9% 이며, 메디케어와사회서비스포괄보조금을비롯한기타공적자금은 4.7% 에불과함. 메디케이드는기본적으로저소득층의료부조이기때문에, 장기요양돌봄서비스를이용하는계층은주로재산과소득을상실한노인과장애인저소득층이라고볼수있음. 나. 주요국의돌봄현황과이용자중심의성과 주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각 에서개념화하고그현황을제시하였음. 이를우리나라와비교하여돌봄현황 ( 간병수발율, 돌봄제공자유형 )
요약 9 과이용자중심의성과 ( 전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울 ) 로구분하여제시하고자한다. 특히국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인간의형평성측면에서현황을비교하고, 추가적으로돌봄서비스제공자의전반적인삶의질, 주관적건강수준, 우울수준또한비교해본결과는다음과같음. 첫째, 국제적기준의장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인을대상으로하여서비스제공자의유형을살펴보면우리나라의경우분석국가중가족돌봄제공자비율이가장높은것으로나타남. - 즉공식적인돌봄서비스제공자의비율이상대적으로적었음. 2006년과 2010년을비교할때프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인등상당수유럽국가들의가족돌봄제공자의비율이큰폭으로감소한것으로나타난것과대조적임. - 그러나이들중소수만이공식적돌봄서비스형태로전환되었고대다수는더이상간병수발을받지못하는것으로드러나유럽복지국가의돌봄서비스위기가심화되고있는것을확인할수있었음. 둘째, 우리나라의경우 2006년대비 2010년비공식적돌봄제공자즉가족 / 근린돌봄제공자의비율이감소한것으로나타나고있음. - 이는유럽국가들과유사한양상으로보여질수있으나감소된가족돌봄제공자의비중이공식적 ( 공공 / 민간 ) 돌봄서비스제공자혹은비공식적 / 공식적돌봄서비스제공자의혼합형태로전환되었다는점에서차이가남.
10 사회서비스정책비교연구 셋째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의전반적인삶의질격차를국가별로비교한결과, 우리나라는분석대상 12개국중그격차가가장큰것으로나타나고있음. - 특히다른비교국가들은 ADL장애인과비장애인간의유의미한삶의질격차가보이지않은반면, 우리나라의경우는 ADL 장애인이비장애인에비해전체대상자중하위 3삼분위의가장낮은삶의질에처할위험이 5배이상높았고, 이위험은 2006년보다 2010년더욱증가하는것으로나타나는점이주목됨. 넷째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의주관적인건강수준의격차를국가별로살펴본결과에서도우리나라는 2006년분석대상 12개국중 5번째로격차가큰국가로분석되었음. - 이격차는 4년간더욱심화되어 2010년에는오스트리아에이어두번째로장기요양돌봄서비스대상자와비대상자의건강격차가큰것으로나타남. 다섯째, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자즉 ADL장애인과비장애인의우울수준을분석한결과에서도우리나라는 4년간 ADL장애인의우울경향이강화되어비장애인과의격차가증가하는양상을보였음. 여섯째, 돌봄서비스제공자의삶의질과만족도로를국가별로분석한결과, 우리나라의돌봄서비스제공자는비제공자에비해 2006년낮은삶의질을경험할확률이 2.6배높은것으로나타났
요약 11 으나주요한돌봄서비스제도가도입된이후 2010년의시점에서는이들간삶의질격차가관찰되지않음. 여섯째, 돌봄서비스제공자와비제공자간주관적인건강수준의격차를분석한결과, 2006년과 2010년우리나라와영국양국에서모두통계적으로유의한차이가발견되지않음. 3. 결론및시사점 2000년대중반이후지금까지의장기요양돌봄제도의변화는이전의변화경향을유지하면서수렴되고있었으며, 특히이용자의선택성을강화하는방향으로프로그램이변화하는모습을보이고있었음. 이와관련하여본연구는향후돌봄체제에대한연구는이러한각국의정책방향이개별국가의사회문화적환경과상호작용하여궁극적으로개인이경험하는돌봄의내용에어떤변화를가져왔는가에대한분석으로구체화될필요가있다고보았음. 이에본연구는장기요양돌봄체제의다양성을해석하기위한접근 의하나로미시적차원의돌봄현황즉개인이경험하는돌봄의형태 와양그리고이용자중심의성과에대한실증비교를시도하였음. 주요국의장기요양돌봄현황과정책성과에대한기술통계를우리나 라와비교한결과주목되는점은다음과같이개관될수있음. 우선, 국제적기준으로본우리나라장기요양돌봄대상자 (ADL 장애 인 ) 와가족내돌봄서비스제공자의삶의질과주관적인건강수준을
12 사회서비스정책비교연구 살펴보면 2006년대비 2010년전반적으로향상된것을확인할수있었음. 이와같은변화는비교국가들에게선발견할수없는변화였음. - 즉이러한긍정적인결과는 2007년이후 2010년까지확대된공적장기요양돌봄서비스제도 ( 바우처서비스, 노인장기요양서비스, 장애인활동지원서비스등 ) 의정책성과로해석할수있으며, 결론적으로그간일련의장기용양돌봄서비스의확대는우리나라장기요양돌봄대상자의삶의질과건강증진에기여한것으로볼수있음. - 더불어이러한공적장기요양돌봄서비스의확대는가족내서비스제공자의심리적스트레스완화에도기여해이들의삶의질향상과건강증진에기여한것으로사료됨. 돌봄현황과관련하여서는 2006년우리나라장기요양돌봄서비스대상자의간병수발율이비교국가에비해상대적으로높은수치를보이고있음. 이는공적서비스의비중보다는비공식적부문즉가족에의한서비스비율이높기때문일것임. - 그러나주요장기요양돌봄서비스로서바우처서비스, 노인장기요양서비스와장애인활동지원서비스가시행된이후 2010 년의시점에서도가족에의한돌봄서비스의비율이비교국가에비해높게나타나고있음. - 이는그간의공적돌봄서비스의확대가가족이제공하는돌봄서비스제공비율을낮추기보단공공 / 가족혼합형제공으로의
요약 13 전환혹은돌봄서비스비수급자에게혜택이돌아갔음을보여준다고할수있음. 기준으로본장기요양돌봄서비스대상자 (ADL장애인) 와그렇지않은자간의형평성면에서는우리나라의경우장기요양돌봄서비스대상자의전반적인삶의질과주관적인건강수준이그렇지않은자에비해비교대상국과비교하여상대적으로낮게나타나고있었음. - 특히국제적기준으로본장기요양돌봄서비스대상자 (ADL장애인 ) 와그렇지않은자간의주관적인건강격차가두드러지게나타남. - 또한국제적기준에서본장기요양돌봄서비스대상자의전반적인삶의질과주관적인건강수준의격차는 2006년에비해 2010년더욱나빠지는것으로나타나고있었음. - 이는 2007년부터 2010년사이주요장기요양돌봄서비스로서노인장기요양서비스와장애인활동지원서비스가도입된것을고려할때예상과반대되는결과임. 이상의결과는우선그간의장기요양돌봄서비스의확대즉 2007년바우처서비스, 2008년노인장기요양서비스, 2010년장애인활동지원서비스등이우리나라장기요양돌봄욕구를가진자와가족내서비스제공자의삶의질향상과건강수준증진에기여하였음을보여줌. 이는공식적인돌봄서비스의확대가장기요양돌봄욕구를가진자와그가족의삶의질과건장수준증진에기여하는바가있음을보여주는것으로향후장기요양돌봄서비스확대를정당화하는근거가될수있음.
14 사회서비스정책비교연구 또한그간의제도로커버되지못한장기요양돌봄서비스욕구자의사각지대에대한서비스확충이필요함을보여줌. 아울러장기요양돌봄서비스대상자로서 ADL장애인과그렇지않은자의형평성측면에서나타난격차는서비스의양적인측면보다질적인측면에서의향상이도모될필요가있음을보여줄수있음. 한편본연구에서시도한국제비교데이터탐색작업은주요국장기요양돌봄서비스의국제비교로서향후심층분석과후속연구가진행될필요가있음을보여줌. 이를위해서는우선국내장기요양돌봄서비스에대한데이터확충이선행되어야할것임. 그러나현재우리나라의돌봄서비스국제비교연구를위한데이터는아직정비되어있지못한것으로파악됨. - 현재우리나라의돌봄서비스정보를미시적차원에서포괄적으로 ( 비공식, 공식적돌봄현황, 국제기준으로장기요양돌봄서비스대상자인 ADL장애인의현황등 ) 수집하고있는중고령자패녈 (Klosa) 이있음. - 이의문항은본연구에서살펴본 SHARE, ELSA, HRS와비교가능한문항을설계하도록되어있지만다음의몇가지제한점으로인해이를통한국제비교연구가용이하지못한상황임. 무엇보다도사망및조사이탈자대체를위한추가조사대상자의모집, 주관적기대감및삶의만족도관련설문의문항의타당도검증작업및수정보완, 돌봄서비스분야의국제비교연구를염두한조사문항의수정보완, 데이터사용자편의를도모한설명
요약 15 자료의개발및표준화지표제시등이진행되어국제비교연구를 위한데이터로보완될필요가있음. * 주요용어 : 사회돌봄서비스, 장기요양돌봄, 이용자중심의성과, 비교분석
제 1 장 서론 제 1 절연구의배경과목적 제 2 절연구의내용및방법
1 서론 << 제 1 절연구의배경및목적 1. 연구의배경과목적 산업사회와구별되는후기산업사회의특징적인변화는노동시장의유연화와가족기능의급격한위축으로제시된다 (Esping-Andersen, 2009). 그리고산업사회특징을기반으로하여형성된복지국가는새롭게나타나는사회적위험에그정당성자체를위협받고있다. 즉복지국가는현재신사회적위험 (new social risk) 에제도적으로대응할것을요구받고있다 (Taylor-Gooby, 2004). 이와관련하여이전에산업사회를기반으로제도화되었던근로연계복지 (welfare to work, workfare) 는유연화된노동시장에서노동자를지원하는고용서비스로, 그리고대표적인잔여적복지로서주로부조제도와연계되어제도화되었던훈육프로그램, 선도사업, 시설보호서비스등은보편화된사회적돌봄서비스및주거서비스등으로확대, 재편되는경향이관찰되고있다. 한편, 1990년대이후유럽의주요복지국가의사회보장에서소득보장 (income maintenance) 과복지프로그램으로서의대인서비스즉사회서비스 (social service) 의비중이변화하는것이관찰되고있다 (Thomas Bahle, 2008). 사회보장으로서대인서비스즉사회서비스의의미와예산비중의확대는이전과달리사회보장 (social security) 의핵심제도로서대인복지서비스프로그램이중요해짐을보여준다. 아울러
20 사회서비스정책비교연구 유럽복지국가변화의핵심이사회서비스제도를중심으로이뤄지고있음을보여준다. 이와관련하여본연구는근래유럽사회보장의변화를개관하기위해특히사회서비스 (social service) 제도변화에대한연구를진행하고자한다. 근래주요복지국가의사회서비스제도에대한연구는 1990년대복지국가의변화와이후형성된돌봄레짐 (care regime) 에대한비교연구를중심으로진행되고있다고할수있다. 주요한연구를살펴보면, Anttonen and Sipilae(1996) 는노인돌봄서비스와아동주간보육서비스의양, 여성임금, 서비스생산환경을핵심변수로하여 90년대유럽복지국가의사회서비스제도를스칸디나비아모델 ( 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 핀란드 ), 가족케어모델 ( 그리스, 스페인, 이탈이아 ), 자산조사모델 ( 영국, 아일랜드 ), 북유럽보충모델 ( 독일, 네덜란드, 프랑스, 벨기에 ) 로구분하였다. 또한 Bettion(2004) 는노인서비스와아동서비스에대한복지혼합형태를기준으로하여유럽복지국가의돌봄형태를가족돌봄중심 ( 이탈리아, 그리스, 스페인 ), 공적지원비공식돌봄중심 ( 독일, 오스트리아 ), 현금중심 ( 프랑스, 벨기에 ), 보편적공식돌봄중심 ( 노르딕국가 ) 국가의유형으로구분하였다. 이와비교하여우리나라의사회서비스제도의위상을국제적으로비교하기위한기초연구는상대적으로많지않다고할수있다. 우리나라의사회서비스는 1997년전자바우처시스템의도입을계기로하여본격적으로제도화되었다. 이후제도의정당성과인프라확대가필요해지면서우리나라의사회서비스연구는주로복지국가의사회서비스확대경향, 사회서비스일자리창출의사회경제적효과, 여성노동력활용효과, 전자바우처시스템의효율성, 서비스시장의활성화등을중심으로이루어지고있다. 즉사회서비스정책의중장기적발전방향을논의하기위한거시적조망과국제비교를위한기초자료가부족한실정이다.
제 1 장서론 21 이러한점에주목하여본연구는우리나라사회서비스제도에대한거시적조망과중장기적발전방향을논의하기위한기초자료를제시하고자주요복지국가의장기요양돌봄 (long-term care) 체계를개관하는것을목적으로한다. 여기서장기요양돌봄이란복지프로그램으로서대인서비스의핵심영역으로, 기본적인일상생활 (ADL) 활동에도움이필요한자들에게각종서비스를제공하는프로그램을의미한다. 국제비교연구를위한장기요양돌봄서비스의영역에는개인의일상생활을지원하는활동지원서비스로부터통증관리, 약물치료, 건강검진, 예방, 재활, 통증완화등의기초의료서비스까지포함된다 (OECD, 2005). 이러한장기요양돌봄서비스는정부의복지프로그램으로지원되는비공식적그리고공식적영역의모든서비스를포괄한다. 이와관련하여공식적인장기요양돌봄서비스는의료적돌봄서비스 (health care service) 와사회적돌봄서비스 (social care service) 로구분되고있으며이러한서비스를제공하는인력 (long-term care worker) 은전문요양인력 (nurse etc) 과개인돌보미 (personal care worker) 로구분하는것이일반적이다 (OECD Health data, 2005). 이러한국제기준을참고하여본연구는사회적돌봄서비스중에서도특히개인돌보미가제공하는재가서비스 (home care) 에집중하여공식적돌봄서비스의현황을제시하고자한다. 즉이에해당하는우리나라의사회서비스제도로서장애인활동지원서비스, 노인장기요양서비스, 노인도우미서비스를중심으로연구를진행하고자한다. 한편복지국가에서공통적으로장기요양돌봄서비스는의료및연금등유관분야의복지수준과비교하여공공지출수준이낮은편이다. 그럼에도불구하고장기요양돌봄분야의공공지출의형평성과효율성등의성과에대한논의는최근유럽복지국가의화두이다 (OECD, 2011). 이는장기요양돌봄을위한공공지출이 1990년이후최근까지빠른성장을보
22 사회서비스정책비교연구 이고있으며앞으로이러한추세는지속될것으로예상되고있기때문일것이다. 즉장기요양돌봄서비스가제도화되는과정은그성과 (outcome) 에대한논의와함께동시에이뤄지고있다. 이러한경향은정책성과를통해복지국가의사회서비스제도도입및확대의정당성을지속적으로확보하고자하는의도로볼수있다. 이러한다양한연구경향를종합하여본연구는주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년중반이후최근정책변화의특성을고찰하고자한다. 그리고주요국장기요양돌봄정책의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다. 이를통해궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시하고자한다. 제 2 절연구의내용및방법 본연구의내용과방법은다음과같이개관된다. 첫째, 주요국장기요양돌봄의 1990년대제도화과정을개관하고 2000년이후최근정책변화의특성을고찰하고자한다. 이를위해우선 1990년대사회서비스연구를통해분석틀 (framework) 을제시하고자한다. 그리고각국의최근장기요양돌봄서비스의변화경향을기존선행연구와각국의행정자료및수치그리고 EU, OECD 등국제기구의연구보고서와접근가능한인터넷자료를종합하여그특징을비교하고자한다. 둘째, 주요국장기요양돌봄서비스의성과 (outcome) 를이용자중심의시각에서개념화하고그현황을제시하고자한다.
제 1 장서론 23 이를위해우선문헌고찰을통해장기요양돌봄서비스의이용자중심의성과를개념화하여제시한다. 그리고국제비교를위해생산된유럽의 SHARE, 영국의 ELSA, 미국의 HRS와이들조사의문항을통해개발된중고령자패널 (KLOSA) 을분석하여장기요양돌봄서비스현황및성과를제시하고자한다. 셋째, 궁극적으로향후우리나라장기요양돌봄서비스의발전방안에기여할수있는이론적, 실증적기초자료를제시한다. 이를위해위에서제시한주요국의정책변화의특징과데이터수치를비교하여우리나라장기요양돌봄서비스의특징을제시함과동시에그결과가향후우리나라장기요양돌봄정책발전방안에갖는의미를제시한다. 본연구의내용과방법을도식화하면다음과같다. 표 1-1 연구흐름도 문헌연구및선행연구고찰 이용자중심의성과분석 - 복지국가의장기요양돌봄체제연구의고찰 : 분석틀의제시 - OECD, ILO, EU 등국제기구보고서및인터넷자료분석 - 이용자중심성과에대한문헌및선행연구고찰 : 수치화된성과항목의제시 - 유럽SHARE, 영국ELSA, 미국HRS, 한국 KLoSA 분석 국제비교를위한기초자료제시 - 우리나라장기요양돌봄서비스의특징제시 - 이론적, 정책적함의도출
제 2 장 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 제 2 절주요국의장기요양돌봄체계분석 : 영국, 프랑스, 스웨덴, 이탈리아, 미국을중심으로
2 주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 << 제 1 절사회서비스정책국제비교를위한분석틀 1. 서론 사회서비스의문제는우리나라뿐만아니라세계적으로도점점더중심적인정책문제가되어가고있다. 우리나라에서는세계최저수준의출산율, 가장빠른속도의고령화, 이혼의증가로인한한부모가정의증가, 맞벌이가구의증가등으로돌봄의문제는이미심각한사회문제로받아들여지고있다 ( 김영미, 2009). 이중무엇보다도고령화로인한노인인구증가와그에반하여줄어들고있는가족의돌봄은노인돌봄의문제를더욱심화시키고있다. 이와같은문제는비단우리나라에국한되어있지는않다. OECD(2011) 에서는돌봄비용에대한압력이지속적으로증가할것이라고네가지이유를들어전망하고있다. 첫째나라마다인구고령화의속도는다르더라도인구의변화는어쨌든향후노인돌봄에대한요구를모든사회에서증가할것이며, 둘째, 가족규모의감소, 거주형태의변화, 노동시장참여의증가등은가족의돌봄을감소시킬것이며제도적돌봄에대한요구를증가시킬것이다. 그리고셋째, 사회의부가늘어남에따라사람들은더나은질의, 요구에맞는사회적돌봄을원할것이고, 보다이용자중심적이고협력적인서비스를요구할것이다. 넷째, 기술적변화는집에서의돌봄가능성을강화시키지만다른방식의접근을요구할것이고, 이는돌봄서비스에대한개선요구를증가시켜비용을상승시킬것이라는설명이다.
28 사회서비스정책비교연구 결국이러한비용을어떻게재정적으로나경제적으로지속가능하게유지할것인가는미래의정책적핵심목표가될것이라고전망한다 (OECD, 2011). 하지만결국이문제에대응하는돌봄의비용은궁극적으로사회적인문제가된다 (Simonazzi, 2009). 사회적으로얼마나많은자원을노인의돌봄에투여할의도가있는가, 돌봄에대한비용을어떻게나눌것인가에의하여돌봄비용의사회적부담정도가결정될것이며그에따라제도적으로조세, 사회보험, 개인기금등의재원을통해배분될것이기때문이다. 그상대적부담의비율은돌봄의체제를어떻게구축할것인가에대한사회적합의의산물이된다. 기실이러한문제는정책에있어서핵심적인관심사는아니었다. 서구국가에서세계 2차대전이후복지국가황금기에서도돌봄의문제는일반적으로가족내여성이비공식적으로수행하는영역이었지만 20세기말부터변화가시작되었다 (Pfau-Effinger, 2005). 노동시장에서전통적으로배제되어있던여성의참여가시작되면서돌봄의영역역시비공식영역에서공식화된영역으로전환되기시작한것이다. 이는최근지난 10여년간서구의복지국가에서중요한변화를만들어내었다. 일부복지축소가이루어지는가운데에서도대부분의국가에서돌봄에관한사회서비스는증가세를보인것이다. 하지만여전히증가하는욕구에비하여대부분의국가에서는공식적인돌봄공급에어려움을겪고있으며이에따라서돌봄의확대와함께많은개혁이동반되고있기도한것이다 (Pavolini & Ranci, 2011). 이러한돌봄을정책적범위로따져보면매우광범위할수있다. 노인에대한돌봄에국한시켜도마찬가지이다. 돌봄은그공급과비용에있어서다양한측면의문제를동반하고있고, 따라서다양한층위의제도들이포함될수있다. 이에대해 EU(1999) 에서는관련제도의영역을소득지원 (income support), 보건의료 (healthcare), 노인사회서비스 (social
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 29 services for the elderly) 로크게구분하였다. 하지만소득지원은연금등소득보장영역에서그리고보건의료는건강보험등보건의료정책에서별도로다루어지고있는경향이있으므로여기에서는노인사회서비스에초점을맞추고자한다. 특히노인사회서비스중에서제도적으로가장핵심적인영역인일상생활지원서비스에초점을맞추게될것이다. 일상생활지원서비스란영속적인기간동안일상적인삶의다양한측면에서지원이필요한사람을위한돌봄으로일반적으로는목욕, 옷입기, 식사하기, 잠자리들고나기등과같은일상생활활동 (activities of daily living, ADL) 에대한도움을말한다 (OECD, 2011). 이러한일상생활지원서비스제도를어떻게구축하느냐는그나라의사회적, 도덕적, 정치적환경에따라달라지며그에따라저소득층을집중적인대상으로할것인지아니면보편적인대상을포괄할것인지, 서비스를직접제공할것인지아니면서비스를구매할수있는현금을제공할것인지등이결정될것이다. 이분야에대한관심과중요성은날로증가하고있지만그동안국제비교연구는복지국가의유형이나사회보장체제에국한되어있는경향이있었다 ( 김용득외, 2013). 특히돌봄의영역은그형태나유형이정형화되어있지않기때문에비교에어려움이있으며법제도와개념적인규정, 비교가능한데이터의부족으로더욱연구에한계가있었던것이사실이다 (Bettio, 2004). 더군다나돌봄의영역중에서도아동보육에비해노인은더욱관심이적었다 (Bettio & Plantenga, 2008). 따라서각주요국가의노인일상생활지원서비스제도를비교분석하고자하는본연구에서는각국가에대한고찰에앞서서비교를위한틀을도출해보고자한다. 이분석틀을도출하기위해서일상생활지원서비스에대해 OECD(OECD, 2005, 2011; 김용득외, 2013), EU(1999) 등에
30 사회서비스정책비교연구 서수행된주요한국제비교연구들을참고하였다. 기본적인틀은복지제도의분석틀로자주사용되고있는 Gilbert & Terrell(2005) 의할당의기반, 급여의종류, 전달체계, 재정방식의틀을따르면서특히서비스영역에서쟁점이되고있는품질관리를더하여 5개의측면으로구분해보았다. 그럼각측면을순서대로살펴보도록하겠다. 2. 할당의기반 가. 사회서비스에서할당의문제 본래할당의문제는누가혜택을받을것인가의문제로주로복지급여에대한자격기준 (entitlement) 와복지급여의포괄범위 (coverage) 등이관련이있지만사회서비스에있어서는이뿐만아니라서비스수행에대한부담까지포함되어야할것이다. 현금이전과달리사회서비스는사람이직접서비스를수행하여야하므로그부담을누가어떻게감당할것이냐역시할당의핵심적인쟁점이된다. 즉, 사회서비스에서의할당이란그부담의사회적배분의문제까지확장하여살펴볼필요가있고, 그렇다면그배분에는비용의배분문제도있지만서비스제공의분담문제도있다는것이다. 서비스제공의분담에있어서는그주체를국가, 시장, 지역사회, 가족으로나누어서생각해볼수있다 (Soma.et.al., 2011). 국가는중앙정부나지방정부또는정부에준하는기구에서직접서비스를제공하는경우를말하며, 시장은민간중에서도영리기관에의해서서비스가제공되는경우를말한다. 지역사회는민간이지만비영리기관에의한경우를말하며가족은혈연관계가있는사람이서비스를제공하는경우이다. 이를돌봄의다이아몬드 (care diamond) 라고지칭하기도한다
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 31 그림 2-1 돌봄의다이아몬드 가족 / 친지 국가 시장 지역사회 / 비영리 자료 : Soma.at.el., (2011) p.116 에서변형하여사용함. 이러한서비스제공의분담에있어서비용은결국공적재원이냐사적재원이냐로나누어질수있다. 가령시장에의해서제공된다고하더라도그비용에대한부담을오롯이이용자나가족이질수도있고아니면공적지원에의할수도있다. 또한가족이나친지에의해서제공된다고하더라도공적으로그에대한보상을지급할수도있다. 이두경우모두제공은국가에의해서이루어지지않는다고하더라도비용은공적재원에의해분담된다고말할수있다. 하지만이러한재원분담을직접적으로다루는것은할당의차원보다는재정의차원에서다루어지게될것이다. 할당의차원은그분담이이루어지는원칙을말하는것이며가장직접적으로는공적제도에대한수급자격기준 (eligibility rule) 이해당된다. 하지만수급자격기준만을다루는것은주로공적지원을받을수있느냐
32 사회서비스정책비교연구 없느냐와같은주로비용분담의문제만다루게되므로서비스의직접적인제공부담까지생각한다면사회서비스에서는더욱포괄적인논의가필요할것이다. 그러한측면에서결국노인일상생활지원이라는서비스영역에서할당의문제는그돌봄서비스가국가, 시장, 가족, 지역사회등다양한주체간에공급과재원이조직되는방식과관련되며이는돌봄체제 (care regime) 로규정되어논의되기도한다 (Simonazzi, 2009). 또한이는결국이들주체간의복지가생산되고제공되는방식속에존재한다는측면에서복지체제 (welfare regime) 과연관되기도한다. 이러한체제론의틀로사회서비스를국가간에비교한다면보다이론적인틀로분석이가능할것이다. 나. 복지체제와젠더레짐 복지체제론을이론적으로제기하고지금까지도가장많이인용되고있는 Esping-Andersen(1990) 의복지국가유형론의중심에는소득보장제도가있었고여기에서나타나는계층화전략과탈상품화를기준으로분석하였다. 따라서돌봄과같은영역은관심의영역이아니었다. 하지만그이후주된비판중의하나가이러한협소한접근의한계였고그에따라 Esping-Andersen(1999) 은새로운연구에서분석의차원에탈가족화 (defamilialization) 을추가하였다. 새로운복지체제론에서는그에따라돌봄의부담이가족과시장, 국가간에어떻게분담되는지가보다분명하게드러나고있다 ( 김영미, 2009). 자유주의체제와보수주의체제에서돌봄은기본적으로사적인책임영역이었지만자유주의체제에서는그부담은시장의상품으로완화된다는점에서차이가있었다. 보수주의체제에서는가족주의를기반으로돌봄에대한가족의부담은국가가보충적역할을하는데그칠뿐이었다. 따
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 33 라서이두체제에서탈가족화수준은낮게나타났다. 반면사민주의체제에서는사회서비스역시국가중심으로보편적으로제공되었고그로인한탈가족화수준은높게나타나는차이가났다. 하지만이러한체제론적접근이돌봄정책에반드시적용되는것은아니라는비판도존재한다. 가령 Pfau-Effinger(2005) 는노르웨이의경우사회민주주의국가로분류되어탈가족화수준이높다고하지만여성의고용은상대적으로낮은수준이고, 탈가족화수준이낮다고하는보수국가들에서도프랑스의경우에는오히려여성고용에대한국가의지원수준이높고, 독일의경우에는아동돌봄에대한광범위한정책적지원이존재한다고지적한다. Esping-Andersen의복지체제론이구체적인사회서비스제도와의관련성이떨어진다면베버리지유형 (beveridge type) 과비스마르크유형 (bismarck type) 은보다유용한구분방식이될수있다. 역시사회보장제도를중심으로한이유형화에서베버리지유형은조세기반의보편적인제도 ( 물론경우따라서는소득연계나자산조사기반의제도 ) 가중심이며비스마르크유형은보통기여를통한사회보험기반의보편적, 하지만기여에의해자격기준을부여한다. EU(1999) 의의존노인에대한제도비교에서는이러한각국의복지제도의기원에따라일상생활지원서비스제도의차이가나타남을보여주고있다. 베버리지유형에기반을둔영국이나북유럽국가의경우에는기존의사회보장제도내에일상생활지원서비스가통합되는경향을보이며독일, 네덜란드, 룩셈부르크와같은비스마르크유형에서기원된국가들은새로운사회보험제도가성립되거나논의중에있다는것이다. 이러한복지체제나유형을중심으로한접근이전체적인제도적틀에서고려하는것이라면보다돌봄의문제에직접적으로연관된체제론은
34 사회서비스정책비교연구 젠더레짐 (gender regime) 이라고할수있다. 젠더레짐은기존의복지체제론이남성유급노동을중심으로하고있어성별분업방식까지고려하지못한다는비판속에서양성간의일과권리를분배하는규범이나규칙을중심으로체제를유형화시키고있다 ( 김영미, 2009; 류연규, 2011). 결국이양성간의일의분배란가정외의유급노동과가정내의무급노동을중심으로하고있으며그무급노동의핵심중하나는바로돌봄이며그렇기때문에돌봄은양성간관계와사회적인성별분업에의해서구축되는것이다 (Daly, 2002). 이러한젠더레짐역시대체적으로복지체제의유형과조응하고있지만많은논의속에서주로영미권의자유주의모델, 북유럽국가의평등주의모델, 유럽대륙국가의보수주의모델과더불어남유럽지중해국가들을별도로구분하는경우가많다 ( 박채복, 2013). 이러한구분은양성간의평등과돌봄문제의책임을어떻게배분하고있는가가핵심이된다. 가령북유럽평등주의모델에서는국가의적극적개입을통하여성차별을해소하고가족의돌봄에대한지원을통하여그부담을완화하는동시에양성간의책임공유를추구한다. 반면자유주의모델은국가의개입은최소화되며돌봄의문제역시시장이중심이되고국가는세금감면등간접적인지원만을수행한다. 보수주의모델에서는실질적인돌봄지원과여성에대한고용지원을제공하지만성간분업을완화하기보다는보호한다. 남유럽모델은더나아가강력한가족주의를바탕으로국가개입은최소화되고전통적인성별분업을유지한다. 결국사회서비스제도에있어서할당의기반이란그사회가돌봄의부담을양성간, 그리고국가, 시장, 가족이어떻게분담할것인가에대한원칙을제도적으로표현한것이라고할수있다. 물론이러한원칙은단지할당의문제뿐아니라재원과전달체계등에도영향을미치지만결국공적제
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 35 도에대한자격기준에의해그분담의정도가결정된다는측면에서할당에 의한제도적포괄범위는가장직접적인관련이있다고할수있다. 3. 급여의종류 가. 사회서비스에있어서의급여의종류 급여의종류에있어서역시사회서비스에서는다양한측면의선택이있다. 우선가장기본적으로서비스를직접제공할수도있고, 그서비스를구매할수있는현금을지급할수도있다. 그리고일상생활지원서비스에서는생활시설에서보호를제공할수도있고, 아니면살고있는자택에가서서비스를제공할수도있다. 마지막으로특별히직접돌봄을제공하고있는가족에게고용에있어서편의를제공하거나돌봄에대한보상등을지원할수도있다. 서비스냐현금이냐의선택은주로이용자의선택권문제와연관이된다. 하지만다른한편으로서비스에대한공적책임성이나사회서비스공급시장과연관되기도한다. 재가보호와시설보호는서비스의방법에대한문제로어떤형태의서비스가더욱효율적인것이냐에대한논쟁과관련이있다. 또한어떠한서비스가더이용자의이해와욕구에부합하느냐에대한판단도포함되어있다. 보호자에대한지원은여전히가족이상당한돌봄부담을지고있다는측면에서또한보호자의고용과관련해서중요성을가진다. 그럼이를하나씩살펴보기로하겠다. 나. 서비스와현금 돌봄이필요한이용자를지원하는방식은크게직접서비스를제공하
36 사회서비스정책비교연구 는방식이있을수있고, 그런서비스를직접구매할수있는구매력을제공하는방식이있을수있다. 직접서비스를제공하기위해서는정부가직접서비스를제공하거나다른민간제공기관을통해제공하는방식이있을수있을것이며서비스구매력을제공하는방식에는연금을통하건, 직접현금급여를하거나, 이용권 ( 바우처 ) 을제공하는방식등이있을수있다. 여기에서가장기본적인쟁점은서비스에대한책임성과이용자의선택권사이의선택의문제가된다. 우선서비스를제공하는가장단순한방법은국가가직접서비스를제공하는것이다. 이럴경우서비스의운영주체는국가이며서비스제공인력은어떠한형태로든지국가가직접고용한사람들이된다. 이럴경우국가는서비스의직접적인공급자로서서비스에대한전반적인책임을직접지게된다. 서비스제공인력도국가에직접고용되어그어떠한서비스제공방식보다도더안정적인지위를가지게되고그러한의미에서결국사람이전달하는서비스의질에있어우수성을가지기도한다. 하지만이는독점적일수있고, 그에따라그만큼다양성이보장되지못하고, 그만큼잘못운영될경우에도대안이존재하지않는다는단점이있다. 국가가직접서비스를제공하기보다다른제공기관을통해제공하는방식에는직접제공기관에게재정적지원을하는보조금방식이있을수있고, 아니면제공기관의서비스를구매하여제공하는서비스구매계약방식이있을수있다 ( 김용득외, 2013). 보조금방식의경우에는특정기관이보다광범위한대상과서비스에대한책임을위임받아정부의정책적의도에맞는서비스를제공하는형태라고할수있으며주로공익적목적으로설립된비영리기관이참여할수있는방식이라고할수있다. 보조금을받은제공기관은보조금이부여된목적의범위안에서서비스를설계하거나대상을선별하는것이가능할것이다.
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 37 서비스구매계약의경우에는보다특정적인서비스의내용을특정된대상자에게제공하는방식으로그서비스의내용은계약에명시되고그대상의수급자격역시공적으로통제된다. 계약에의한방식은포괄계약 (block contract), 개별계약 (spot and call-off contract), 이용량계약 (cost-and-volume contract) 방식으로나누어볼수있다 ( 김용득외, 2009) 포괄계약은예상되는서비스량을기반으로실제서비스제공량과는관계없이맺는계약의형태이고, 개별계약은그반대로실제서비스제공량에대해서개별적으로비용이지불되는방식이다. 이용량계약은그혼합형태로일정수준까지는포괄계약형태로일정수준이상은개별계약형태로비용을지불하는방식이다. 이용자에게구매력을지원해주는방식에는직접현금을지급하는방식이있을수있고, 서비스구매를할수있는이용권을지급하는방식이있을수있다. 현금을지급하는방식도다양할수있는데연금과결합하여돌봄이필요한대상자에게추가적인급여를제공할수도있고, 돌봄의필요가발생한노인에게별도의수당을지급할수도있고, 보다직접적으로돌봄을받거나서비스를구매하는비용을지급해줄수도있다 (Bettio & Pantenga, 2008). 현금을지원받는경우에는그현금으로직접돌봄서비스를구매하거나돌봄을제공할사람을고용할수도있고, 가족이나친지가돌보는것에대한보상으로사용할수도있다. 이러한현금사용에제한을줄수있는방법은이용권방식으로제한된제공기관을통한서비스구매에만사용하도록할수있다. 이용자에게현금을지급하는방식은보통이용자의선택권이나서비스에대한통제권을증진시키는것이라고설명하지만그영향은그이상인경우가많다 (Simonazzi, 2009). 사실상현금지급은보호가필요한노인이나그가족으로서비스이용자에서서비스구매자나서비스제공자의
38 사회서비스정책비교연구 고용주로변화시키는것이기때문이다. 또한이것은사회서비스사장구조에도영향을준다. 실제로기존에국가가직접제공하던형태에서구매계약의형태로더나아가이용자지원방식으로이동할수록사회서비스공급시장은활성화될수있다. 반면에서비스에대한책임성은그만큼분산되는효과를가진다. 구매계약방식에서서비스의질에대한책임이일부공급자에게분산되지만이용자지원방식에서는그책임은이용자에게도부여된다. 즉서비스에대한선택권이부여되는만큼그서비스의질을판단하는책임역시이용자가일부지게되는것이다. 물론나라에따라서는그질을통제하기위해강력한규제를하기도한다. 이러한부분은서비스관리에서살펴보기로하겠다. 다. 재가보호와시설보호 서비스를제공하는형태에있어서가장중요한구분은별도의시설에서거주를하면서서비스를받는시설보호이냐자신이살고있는집에서서비스를받는재가보호이냐이다 (Bettio, 2004). 물론집중적인보호와돌봄이필요한경우시설보호가적합할수있고, 가벼운돌봄만필요한경우재가보호가더적합하다고할수있지만정책적으로시설보호중심이냐재가보호중심이냐의선택은이용자의삶의질에대한관심과효율성의문제라고할수있다. 돌봄서비스발달초기에는돌봄이필요한이용자를한시설에모아놓고서비스를제공하는시설보호가규모의경제측면에서더욱효율적으로생각을하는경향이있었지만점차이용자의삶의질에대한관심이높아지면서지역사회에서거주하는일상적삶을보장하면서돌봄을제공
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 39 하는재가보호로그중심이이동하는경향이있다 (Daly, 2002; Simonazzi, 2009). 특히노인돌봄에있어서는 지역에서의노년 (aging in place) 이라는개념이등장하면서자신이생활하던그장소에서지속적으로노년을보장받는것이중요해지고, 그에따라재가서비스가발달을하게되었다 (OECD, 2005). 또한시설에서생활하는데필요한주거비용등을따로발생하지않아재가보호가더욱비용효과적인서비스형태로인식되고있기도하다. 하지만그렇다고해서시설보호가모두재가보호로대체되고있는것은아니다. 앞서언급하였듯이여전히시설보호가필요한경우가존재한다. 차이점은단지돌봄의욕구가증가함에따라시설보호가증가하는속도보다재가보호가증가하는속도가빠르게나타나고있고그결과두서비스형태간의비율이변화하고있는것이다 (Pavolini & Ranci, 2011). 사실돌봄서비스가발달한북유럽국가의경우에는재가보호와시설보호공급이모두높게나타나며그반대인남부유럽국가의경우두형태의서비스공급이모두낮은수준으로나타난다 (Bettio & Pantenga, 2008). 그래서대부분의국가에서는다양한형태의시설보호와재가보호가동시에존재하고있다. EU(1999) 노인에대한사회적보호를비교연구하면서다양한국가의서비스를조사하고이를장기시설보호와준시설보호 (permanent residential and semi-residential services), 임시시설보호와준시설보호 (temporary residential and semi-residental services), 재가보호 (community services) 의다양한형태를분류하였다 < 표 2-1>. 그종류는장기시설보호는 8가지, 임시시설보호는 17가지, 그리고재가보호는 22가지로재가보호일수록더욱많은종류의서비스가발달하고있음을보여주고있다.
40 사회서비스정책비교연구 표 2-1 다양한시설보호와재가보호서비스형태 장기시설보호 ( 준시설보호 ) 임시시설보호 ( 준시설보호 ) 재가보호 간호시설 (Nursing homes) 정신간호시설 (Psychiatric nursing homes) 장애인주거 (Housing for the disabled) 노인요양원 (Old age homes) 노인다중시설 (Multilevel homes for the elderly) 보호주거 (Sheltered housing) 서비스아파트 (Service flats) 혁신적서비스 (Innovative services) 자료 : EU(1999) 종합병원 (General hospitals) 종합병원노인병동 (Geriatric units in general hospitals) 종합병원장기입원병동 (Long stay wards in general hospitals) 종합병원중간거주병동 (Medium stay wards in general hosptals) 종합병동정신병동 (Psychiatric wards in general hospitals) 노인병원 (Geriatric hospitals) 정신병원 (Psychiatric hospitals) 정신병원정신노인병동 (Psycho-geriatric wards in mental hospitals) 재활시설 (Rehabilitation homes) 단기간호시설 (Short-term nursing homes) 단기주거요양원 (Short stay in old age homes) 노인주간병원 (Geriatric day hospitals) 주간보호 (Day care) 요양원야간보호 (Nightly care in old age homes) 노인복지시설 (Social centres for the elderly) 혁신적서비스 (Innovative services) 예방적서비스 (Preventive services) 지역간호 (District nursing) 의료보조보호 (Paramedical care) 정신보건서비스 (Mental health services) 보건상담및보건교육 (Health advisory services and health education) 사회복지실천 (Social work) 재가보호서비스 (Home help services) 청소서비스 (Cleaning services) 부업일자리서비스 (Odd job services) 가사서비스 (Domestic help) 도시락배달 (Meal distribution) 휴계식당 (Foyer restaurant) 교통보조 (Transport services) 중환자보호자서비스 (Care of terminally ill relatives) 가족보조 (Family placement) 휴식서비스 (Sitting/respite services) 연금생활자주거 (Housing for pensioners) 주택개조 (Home improvement) 전신경보및커뮤니케이션서비스 (Tele-alarm and telecommunication services) 보장구서비스 (Aids, facilities) 복지급여 (Social benefits) 기타혁신서비스 (Other innovative services) 예방적서비스또는활동 (Preventive services or activities)
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 41 라. 보호자에대한지원 그주체가공공이던민간이던공식화된체계에의해서제공되는돌봄보다실질적으로가족등에의해서제공되는비공식돌봄이더핵심적인경우가많다 (Pfau-Effinger, 2005). 사실상유럽에서는공식돌봄보다비공식돌봄이돌봄시간을기준으로 4배내지 5배에이른다고보고되고있다 (EU, 1999). 그렇기때문에노인일상생활지원서비스에있어서도단지그대상자에게직접적으로제공되는돌봄못지않게점점더이비공식돌봄을담당하고있는보호자에대한지원을고려하지않을수없다. 실제로많은국가들에서는대상자가지역사회에서돌봄을받을수있게하기위한방법으로서보호자에대한지원제도를발전시켜왔다 (OECD, 2005). 물론앞서언급한다양한재가보호나주간보호와같은임시적인시설보호역시보호자의돌봄부담을경감시키는제도로의미가있다. 이미보호자가돌봄을제공하는있는경우이러한공식서비스들은비공식돌봄을대체하기보다는보조적인역할을하게되기때문이다 (OECD, 2005). 또한돌봄대상자에대한현금급여는경우에따라사실상보호자에대한지원으로분류되기도한다 (OECD, 2011). 그현금이결국비공식보호자에대한금전적보상으로사용될수있고, 때로는가족이나친지를고용하기도하기때문이다. 하지만여기에서는돌봄이필요한사람이아닌돌봄을제공하는보호자를직접적인대상으로하는제도를이야기하는것이다. 이보호자에대한지원도크게두가지영역으로구분해볼수있는데하나는보호자의고용과관련된지원으로고용이나고용유지를돕는것이고다른하나는보호자가제공하는돌봄에대한지원으로그부담을경감시키거나그비용을보상하는제도등을들수있다. 보호자의고용에대한지원은특히직업을가지고있던보호자가돌봄
42 사회서비스정책비교연구 으로인하여소득을상실할위험이있으므로유급이나무급휴직제도나유연한근무시간보장등을들수있다. 또한보호자가부득이하게돌봄으로인하여직업을상실했을경우에도다시직업을가질수있도록하는고용서비스도이에해당한다. 사실이러한고용에대한지원은유아휴직제도와같이노인돌봄보다는아동돌봄에서많이발달해온것이사실이다. 하지만가족이매우위중한경우등제한적인상황에서인정되는경우도있다 (Bettio, 2004). 보호자돌봄에대한지원은휴식돌봄 (respite care), 상담과훈련, 정보와협력서비스, 보호자수당등을들수있다 (OECD, 2011). 휴식돌봄은돌봄을제공하는보호자에게단기간또는장기간그돌봄을대체해줌으로써휴식을제공하는서비스를발한다. 이러한휴식돌봄은휴가와같이비정기적이고장기간제공될수도있고, 주간보호와같이단기간이고정기적으로제공될수도있다. 상담과훈련의경우보호자가갖는정신적인부담을경감하거나돌봄과관련된지식이나위기대응과관련된기술을습득하게할수있다. 정보와협력서비스는적합한지원에대한정보를주거나같은상황의사람들끼리경험을공유할수있도록하고, 때로는사례관리자가적합한서비스를설계해주고관리해주는서비스를말한다. 보호자수당은보호자를직접대상으로하는현금급여가포함된다. 이러한보호자에대한지원은성평등과관련된쟁점이있다. 한편으로는그간무시되었던여성의무급노동에대해서인정을하고보상과지원을한다는측면이있지만이러한무급노동에대한보상으로인해서더욱여성을노동시장으로부터소외시킬수도있기때문이다. 반면유연한노동시간이나유급휴가등이여성뿐아니라남성을대상으로한다면오히려이러한지원이성평등을더욱촉진시킬수도있다. 대상이나서비스형태와수준에따라성평등에미치는영향이다른것이다.
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 43 4. 전달체계 가. 공급주체의다변화 전통적으로현금이전형태의급여보다서비스형태의급여에있어전달체계는중요한쟁점이된다. 서비스에는공급자의구성이나서비스신청과선정절차등에따라전달체게에다양한쟁점을야기하기때문이다. 특히나사회서비스영역에서전통적으로는국가가직접제공하는경우가많아그나마전달체계가단순하게구성될수있었지만점차공급주체가다변화되면서그형태는더욱복잡해지고있다. 점차공공부문의서비스공급주체로서의역할이감소되면서그자리에민간주체들이진입하는민영화 (privatization) 가진행되어왔으며이를통해사회서비스공급에있어경쟁이일어나는시장화 (marketization) 가일어나기도한다. 이러한쟁점은급여의종류와관련이있기도하다. 공공의직접제공이줄어들면서공급주체의다변화가일어난다고할때그이외의지원방식이라도어떠한방식이냐에따라그효과가달라질수있기때문이다. 가령서비스구매계약방식과같은서비스방식이나이용자지원에있어서도이용권과같이서비스구매에국한된지원방식이라면공식적인돌봄시장을활성화시키는효과가더클것이고, 그러한제약이없는현금급여라면공식적인시장보다는비공식적인돌봄을더욱강화하는효과가나올수있다. 따라서나라마다주된서비스방식에따라서로다른돌봄시장에대한효과를보여주고있다. 서비스방식이주된스웨덴이나제한된현금급여방식을채택하고있는프랑스와조건이없어비공식돌봄의비용으로쓸수있는오스트리아나독일등이이러한분화를대표적으로보여주고있다 (Simonazzi, 2009).
44 사회서비스정책비교연구 비공식돌봄에대한증가는이미앞서다루어본성평등과더욱관련되어있다고한다면공식적서비스시장의발달은시장화와관련이있다. 시장화는민간의비영리뿐만아니라영리기관까지다양한공급주체가참여하여경쟁력있는제공기관이시장에서선택됨으로서서비스의질과효율성이증진될것이라는기대가있는한편그효과에대해의문이제기되기도한다 ( 김용득외, 2009; Pavolini & Ranci, 2011). 특히이러한공급주체의다변화에따라서오히려통합의문제가떠오르기도하고또반면이들에대한규제의문제가생기기도한다. 제공기관에대한규제에대해서는서비스관리에서더다루어보기로하고전달체계의문제로통합적체계에대해서는이어서살펴보기로한다. 나. 통합적접근 공급주체의다변화에따라서발생되는문제중의하나는이렇게다양한주체에의해제공되는서비스들을이용자욕구에맞게통합적으로접근하도록할것인가이다. 특히공급주체간경쟁체제에서어떻게이용자가합리적인선택을할수있게할것인가가문제가된다. 이를위해서는이미보호자지원에서살펴보았듯이원스탑샵 (one-stop shop) 과같은정보제공기관을통해서대상자나보호자에게필요한다양한정보를제공해주기도하고, 사례관리자 (case manager) 또는돌봄관리자 (care manager) 를통해서필요한서비스를설계하고연계해주면서그에필요한서류작성이나행정적인절차를지원해주기도한다 (OECD, 2011). 정책적차원에서통합적접근에서는보건의료와사회서비스간의협력이핵심적인쟁점이된다. 대상자의상태에따라서보건의료의서비스가필요할수도있고돌봄이필요할수도있다. 그경계는언제나분명하게
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 45 나누어지는것이아니며때에따라같은대상자라도상태가변화할수있기때문에대상자가필요한서비스를필요한때에적절하게받을수있도록하는것이통합적접근의관건이된다. 그래서주목받는개념이바로보호의지속성 (continuum of care) 이고이를위해서는서비스간의협력과전환이원활하게이루어질수있도록해야한다 (OECD, 2005). 우선서비스간의협력을통해서비스대상자가가족이필요한도움과지원이적시적소에제공될수있어야한다. 가령대상자의이동성을개선시키는주택개조, 일상생활을위한가사지원등의다양한서비스들이적절하게구성될수있는것을말한다. 또한시기별로필요에따라병원-시설보호-재가보호간의전환이원활해야한다. 가령급성질환에의한병원치료, 회복후집중적관리를위한시설보호, 다시대상자의지역사회복귀를위한재가보호가끊김없이필요한때에전환될수있도록해야한다는것이다. 이러한서비스간협력과전환이이루어지기위해서는국가와지방정부가지역의관련기관들이유기적으로협력할수있는전략적틀을마련해야하며, 그럴수있는구조를만들고, 재정적조건을만들수있어야하는것이다. 이러한체계를구축하는데있어중앙정부가중심이될것인가, 지방정부가중심이될것인가도또다른쟁점이다. 사회서비스에대한책임과역할을중앙정부의보건의료부처나사회부처에집중할수도있고, 또지방으로분권화할수도있다. 많은국가들이 (OECD 국가의 1/3) 이일상생활지원서비스운영에있어분권화된구조를가지고있으며이를통해지역사회에맡게서비스를운영할수있도록하지만비용을공유하고균형을맞추기위한장치가없다면이것이유사한욕구에도살고있는곳에따라받을수있는서비스가달라지는지역간불평등을낳게할수도있다 (OECD 2011).
46 사회서비스정책비교연구 5. 재정방식 그림 2-2 나라별일상생활지원서비스지출수준 자료 : (OECD 2011) 가. 재정지출수준 일상생활지원서비스의재정에있어서먼저지출수준을살펴보면 25개 OECD국가의경우평균적으로 GDP의 1.5% 정도를지출하지만 (2008년기준 ) 나라별로그수준의차이는보이고있다 (OECD, 2011). [ 그림 2-2] 는 OECD국가들의 GDP 대비일상생활지원서비스에대한지출수준을공공과민간지출로나누어서보여주고있다. 이그래프에서일상생활지원서비스지출이가장큰나라로스웨덴과네덜란드를들수있으며이두나라모두 3% 가넘는지출비중을보이고있다. 그뒤를이어서노르웨이, 핀란드, 덴마크와같은북유럽국가들은모두 2% 가넘는비중을보이고있다. 스위스도총지출비중은유사하지만민간지출비중이매우높다는것이특징적이다. 그반대쪽에는동유럽및남유럽국가들과함께
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 47 우리나라와같은상대적으로소득이낮은국가들이위치해있으며이들국가에서의일상생활지원서비스지출비중은 0.5% 이하의매우낮은수준에머물러있다. 이러한공식돌봄에대한지출수준은그나라가어떻게국가, 시장, 가족간의돌봄을분담하고있는지를상징적으로보여준다. 앞선체제론에서살펴보았듯이국가를그분담의중심에놓고있는북유럽국가들은역시공공중심의포괄적인개입을하고있음이공적재원을중심으로한높은지출수준으로보여주고있다. 반면여전히가족이그중심에있는남유럽국가등은공공지출과민간지출모두가낮은수준을보이고있고, 이는결국더높은비중의돌봄은드러나지않는비공식부문즉, 무급노동에의해감당되고있음을보여주고있는것이다. 더구체적인제도적차이는재정방식에서도또한드러날수있다. 나. 재원방식 앞서나라별일상생활지원서비스에대한지출수준을살펴보면서공적재원과사적재원으로구분해보았지만제도적인재원방식은좀더세부적으로구분해볼수있다. 공적재원의방식으로는대표적으로조세방식과사회보험방식으로나누어볼수있을것이며사적재원을동원하는방식으로는본인부담금과민간보험방식을들수있을것이다. 이러한재원방식역시지출수준과마찬가지로그나라의제도적특징을잘드러내주는상징적의미를따져볼수있다. 우선조세방식과사회보험방식은주로앞서할당의기반살펴보았던것처럼베버리지유형이냐비스마르크유형이냐에따라다르게나타나는경향이있다. 당연히베버리지국가유형에속하는영국이나북유럽국가들의경우조세에재원을의존하는경우가많고, 독일과같은비스마르크유
48 사회서비스정책비교연구 형에속하는국가들은사회보험이중심을차지하고있는경우가많다. 하지만베버리지유형의국가들중에서국가책임이강한북유럽국가의경우조세기반의보편적서비스를갖추는경향이있지만자유주의국가에서는같은조세기반이지만자산조사에기초한선별적서비스를제공하는경향이있다. 비스마르크유형국가의경우에는일상생활지원서비스제도의성숙정도에따라제도적논의가아직진행중인나라도있다 (EU, 1999). 사적재원중에서본인부담금은보통공적재원과결부되어지불될것이다. 조세기반이든사회보험기반이든공적재원이제공되는가운데일정한금액이나비율, 또는소득수준과연계하여본인부담금을부과할수있기때문이다. 이는한편으로비용을일부사적으로배분하기위해서일수도있고, 아니면제도의이용을억제하기위한수단일수도있다. 나라에따라서는시설보호를연금수급자에게제공하는경우그비용의일부를연금에서제하고지급하는경우도있다. 사적인서비스를구매하는비용을민간보험을통해지출하는경우는많이찾아볼수있지만일상생활지원서비스에서민간보험의시장규모는매우작은편이다. 전체일상생활지원서비스지출에서민간보험이약 7% 를차지하고있는미국, 5% 를차지하고있는일본을제외하면대부분의국가에서민간보험은 1% 이하의매우미미한수준에불과하다 (OECD, 2011). 일상생활지원서비스자체가늦게발달된영역인대다가지금당장일어날수있는일이라기보다는상대적으로먼미래에있을수있는위험이므로그인식과동기측면에서민간보험이발달하기에매우불리한조건을가지고있는것이사실이다. 하지만미국이그런것처럼시장에대한의존도가높은나라일수록증가하는돌봄의욕구에대한국가의개입이낮은수준으로유지될경우민간보험이발달할수있는가능성은높아질수있을것이다.
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 49 6. 서비스질관리 가. 사회서비스품질의문제 사회서비스영역은복지급여중에서도전통적으로품질의문제가더욱민감한영역이다. 다른현금급여의경우에는급여수준이모든것을결정하겠지만서비스는사람과사람과의관계속에서전달되기때문에어떤제공기관이어떤인력을통하여어떻게제공하느냐에따라서그질은현격하게달라질수있기때문이다. 따라서비공식영역에있던돌봄의문제가점차제도화되고공식화되면서정부가공적재원으로지원을하게되었고, 그것은일정한규제와통제구조를동반하게되는것이었다 (Mor, 2014). 최근에들어서는단순한규제를넘어서서비스의품질관리를위한관심과제도가더욱증가하고있다. 그원인중의하나는이용자의권리의식향상을들수있다 ( 김용득외, 2013). 삶의질에대한관심이높아지면서이제는서비스를받을수있느냐의문제를넘어서얼마나더좋은서비스를받을수있느냐를점점더따지게되었고, 부적절한시설, 사생활침해, 학대등서비스의질의문제를더욱심각하게받아들이게되었다 (OECD, 2005). 또한이로인하여이용자의선택권을보장하는추진된시장화개혁이사회서비스공급구조를더욱복잡하게만들었다. 기존의공급자가아닌새로운집단의공급자가대거유입되면서이들에대한질관리의문제가더욱중대하게제기된것이다 (Mor, 2014). 이러한질관리에있어서제기되는첫번째질문중하나는어떠한질인가에대한것이다. 이질문은이용자가원하는양질의서비스란무엇인지, 그리고어떠한서비스가좋은질적수준을가지고있다고할것인지
50 사회서비스정책비교연구 를판단할수있는기준에대한문제이다. OECD(2005) 의연구에서는돌봄과관련된다양한질적기준모델을검토하여구조, 과정, 결과, 세가지의틀을중심으로질의차원을구분하고있다. 각질의차원과그예시들은 < 표 2-2> 와같다. 구조는주로서비스제공시설과인력배치등과같은기본적인환경적조건, 과정은서비스이용과정과관리, 서비스와인력자체의품질과편의성과관련되어있고, 결과는구조와과정으로인해서개선, 또는악화될수있는요소로서이용자의궁극적인만족이나삶의질과관련되어있다. 표 2-2 장기요양의질적차원과요소 질의차원질적요소 ( 예시 ) 건물내환경과안전 ( 화재및위생 ) 주거환경및편의시설구조의질방의크기종사자의구성 ( 종사자자격혼합비율등 ) 입소자권리보호장치효율적인입소와퇴소절차요양보호계획수립과평가절차입소자의높은기능성유지를위한서비스제공과정의질자격을갖춘종사자의상주비율식단의질부속서비스 ( 재활, 의약, 건강관리등 ) 의가용성과접근성의료기록요건및요양보호문서의공정한관리질관리위원회설치욕창발생율영양실조발생율 ( 탈수, 부적절한경관급식등 ) 일상생활능력이나도구사용능력등의저하입소자통증관리물리적, 양학적통제의사용결과의질환자감염비율향정신성의약품사용비율경관급식 (tube feeding) 활용비율낙상발생횟수대변실금유병율사회참여및사생활보호 자료 : OECD(2005)
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 51 이러한서비스의질을어떻게준수하도록할것인가에대한방법은여러가지가있을수있다. OECD(2005) 의연구에서는이러한품질관리의방법을크게등록기준설정, 모니터링, 인증제, 자율규제, 이용자참여등으로구분하고있다. 등록기준은돌봄제공기관이서비스를제공자로서인허가를받거나계약에참여하기위한최소한의요건을말하는것으로주로물리적환경이나안전, 종사자의숫자나자격등과같은구조적인요소가중심이된다. 모니터링은지속적으로이기준이충족되고있는지를주기적으로점검하기위한방법이다. 이를통해서기준을충족시키지못할경우경고를주거나미준수사실을공시하는등의비강제적조치를취할수도있고, 등록취소나이용제한등과같은법적강제력이있는조치를취할수도있다. 또한이전모니터링결과에따라위험요소가발견된제공기관은모니터링을더자주하고그런점이없는제공기관은모니터링주기를연장하는등차이를두는경우도있다 (Mor, 2014). 인증제는최초에모든조건을만족시키지못하더라도일정기간내에개선을통해조건을충족시켜인증을부여하는형태로운영될수있다 (OECD, 2005). 또는모니터링이나별도의질평가를통하여우수한기관으로서의자격을부여하는방식으로 우수기관인증제 와같이운영할수도있다. 이경우이러한인증여부가이용자에게있어서는제공기관의서비스질에대한판단정보를제공할수있다. 반드시인증과같은방법을동원하지않는다고하더라도기관에대한평가보고서를공개하는방식으로이용자에게정보를제공할수있다. 이러한방법은반드시이용자의제공기관선택에활용되지않더라도제공기관의행동에변화를줄수있다 (Mor, 2014). 자율규제와이용자참여는보다직접적인관계자들에게서비스질관리에역할을부여하는방식이다. 그중자율규제는질적관리를제공기관
52 사회서비스정책비교연구 의이해단체에부여하여자정기능을유도하는방식을말한다. 제공기관으로결성된이해단체는본인들의산업발전과이용자와의신뢰도제고를위하여서비스질과운영에대한자체적인자율기준을정하고회원단체의준수여부를검증하여그자격을유지토록하는등의조치가가능하다. 이용자참여는이용자가직접제공기관에대한민원을제기하거나제공기관의평가나정보공개에있어이용자의의견을반영하는방식을말한다. 이용자는자신의불만을해결할수있는공식적창구가있다는것자체로도만족감은높아질수있으며실제문제의해결을통해서비스의질을개선할수도있다. 또한기존이용자의이용경험을공식적인절차를통해인터넷등에공개한다면그것은또한다른이용자들이제공기관을선택하는데있어유용한정보로서작용할수있을것이다. 나. 품질관리체계의쟁점 위와같은품질관리를어떠한제도적체계를가지고시행할것인가에대해서는다양한선택이있을수있다. 즉일상생활지원서비스제도를등록하고, 조사하고, 조치를취하는등에있어누구에게어떠한권한을부여하고어떻게시행하도록하는것이더효과적일것인가에대한판단은나라마다다를수있는것이다. 서비스질관리에대한국제비교연구에서 Mar(2014) 는이러한대안들이중앙화냐분권화냐, 대립적접근이냐합의적접근이냐, 복지중심이냐의료중심이냐, 구매권한에의한관계가어떠하냐에따라달라질수있다고설명하고있다. 중앙화냐분권화냐에대한선택은일반적으로그나라의정부구조와관련이있다. 대부분의나라에서는분권화된지방정부를가지고있고, 그것이주단위든, 광역단위든, 기초단위든상당한수준의자치권을가지고
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 53 중앙정부와유사한조직구조를가지고운영되고있다. 일반적으로중앙정부가전체적인기준을만들고지방정부가지역의상황에맞게상세한사항을결정하여집행하는경우가많지만중앙정부와지방정부가상호간의관계를어떻게설정하느냐에따라서나라에따라또는시기에따라서로다른선택이있을수있다. 대립적이냐합의적이냐의선택은규제에대한접근방식의차이를나타낸다. 대립적접근 (adversarial approach) 이란말그대로서비스제공기관을대립적인통제와단속의대상으로보고법적문항과기준에따른매우엄격하게감독하는방식을말한다. 제공기관은법적으로정해진질적기준을철저하게준수할것을요구하며규제기관이편의를봐주거나평가를잘받을수있도록지원하는것은허용되지않는다. 합의적접근 (consensual approach) 은그반대로제공기관을협력적동반자관계로인식하고원칙과기대에맞추어더나아질수있도록협력적관계속에서지원하고유도하는방식을말한다. 이럴경우서비스가점차나아질수있도록정보를제공하고, 컨설팅을하고, 그럼으로써제재등으로인해이용자의서비스이용이저해되기보다는질적으로향상될수있는기회를극대화하려고하는것이다. 사회복지적규제냐의료적규제냐역시사회서비스에서매우민감한쟁점으로작용한다. 노인일상생활지원서비스의경우특히이용자들이복합적인질환을가지고있는경우가많고, 그만큼의료적인접근이필요한것도사실이지만다른한편으로지나치게의료적인규제는오히려그사람의사회적환경이나가치, 궁극적인삶의질의문제를경시할수있다는비판이존재한다. 다시말해의료적인필요성을앞세우다보면보다이용자의행동이나환경을통제해야하고그런것이보다궁극적인삶의질입장에서는긍정적이지않을수있다는것이다. 그렇기때문에규제에
54 사회서비스정책비교연구 있어서도의료적인원칙을우선시할것이냐, 사회복지적인원칙을우선시할것이냐는차이를나타내고결국실질적으로의료관계부처나기관이주도적인역할을할것이나복지관계부처나기관이주도할것인가의문제로나타나기도한다. 규제기관이직접적인구매력을보유하고있느냐도질관리에있어서중요한문제가된다. 규제기관이직접서비스를구매하여비용을지불하는경우에는그렇지않고단지등록이나인증만관여하는경우보다훨씬더강력한권한을발휘할수있다. 이럴경우제공기관이규제를제대로따르지않으면바로이기관의재원부터제재를가할수있기때문이다. 제공기관이더많이규제기관에의존할수록제공기관은더욱더민감하게규제기관을따를수밖에없는셈이다. 서비스기준이나계약등에모든서비스질과관련된모든사항을다명시하기가어렵기때문에이러한힘의관계는실제질관리에있어서중요한문제가된다. 다. 돌봄인력과서비스의질 일반적으로노인일상생활지원서비스에서의일자리란저임금에낮은지위이며그절대다수는여성이고, 상당수는 45세이상으로근로인구평균보다연령이높다. 이러한특징으로인해임금, 근로시간, 근로조건, 지위등대부분의나라에서공통적으로돌봄인력을둘러싼많은문제가나타난다 (Simonazzi, 2009). 민간보다는공공의일자리가상대적으로임금도높고안정적이지만반대로말하면이는비용인것이고그래서점점더민간으로위탁하고민영화하는원인이되기도한다. 그래서더욱돌봄인력의문제가심화되고있는것이다. 하지만돌봄인력의문제는서비스의질과직결된다. 서비스는그성격
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 55 상사람과사람사이의관계속에서전달이되고그래서일상생활지원서비스와같은서비스는가장직접적으로는돌봄인력에의해서결정되는것이다. 따라서서비스질관리에있어서한편으로는위에서살펴본바와같이제공기관을관리하고규제하는것이중요하지만다른한편으로는돌봄인력의문제를다루지않을수가없다. 보다잘교육받고훈련된인력이꾸준하게동봄을제공할수있다면더우수한서비스질을확보할수있을것이며이때문에많은국가에서이부분에정책적관심을기울이고있다 (OECD, 2005). 실질적으로돌봄인력과서비스질과관련한쟁점으로는근로조건의문제, 노동력공급의문제, 그리고자격기준의문제등이있을것이다. 먼저급여와근로조건을말하자면먼저언급하였듯이전반적으로열악하지만그중에서민간기관일수록재가서비스일수록공공기관이나시설보호에서종사하는인력보다더상황이안좋은경향이있다 (OECD, 2011; Simonazzi, 2009). 많은돌봄인력은시간제이며이는재가보호영역에서더욱두드러지고그런만큼여러가지일을동시에하는경우가많다. 심지어나라에따라서는최저임금제적용대상에서제외되기도하고사회보험이나복지급여에대한혜택에제한을받는경우도있다. 한편시설보호종사자들이상대적으로더나아보이는것은간호사까지포함하기때문일수도있다. 때문에이러한서로다른자격의인력구성비율역시살펴볼필요가있다. 또한저임금과불안정한일자리일뿐아니라돌봄인력은사회보험에가입되어있지않거나다른복지제도에의혜택을못받는경우도있다. 이러한열악한급여와근로조건으로인해일상생활지원서비스에서인력모집과높은이직률에문제를겪고있는경우를보는것은어렵지않다. 나라에따라다른산업영역에비해더높은결원률을보이거나더짧
56 사회서비스정책비교연구 은근무기간에두드러지게나타나기도한다. 그래서돌봄인력에대한노동력공급에있어서지난 10여년간두드러지는현상은이주노동자의증가이다. 이역시나라마다차이가나는데남부유럽의경우돌봄영역에서가장많은이주노동자의유입을경험하고있고, 북유럽은그반대로매우제한적인유입만일어나고있으며다른유럽국가의경우에는나라마다현격한증가를경험하기도하고감소를경험하기도하는등차이를보이고있다 (OECD, 2011; Simonazzi, 2009). 이러한이주노동자들은더욱더짧은계약과불규칙한근무시간, 다낮은급여등본국의돌봄인력보다더욱더열악한조건에서일하는것은 OECD 국가전반에서나타나는현상이다 (OECD, 2011). 마지막으로훈련과자격수준을따져보면역시나라마다상이하다. 남부유럽과프랑스, 영국의경우이틀에서이주사이의입문과정만요구하는정도이고오스트리아나독일의경우에는직업자격체계에의해서훈련을받고, 북유럽국가의경우에는가장높은자격수준을갖춘것으로나타나고있다 (EU, 1999; Simonazzi, 2009). 이러한기준들은단지서비스의질적측면뿐아니라주로여성에대한고용정책의방향역시반영되어있다고볼수있다. 사실상일상생활지원서비스영역의노동시장은다양한인력으로구성되어있다. 간호사도있고, 자격인증을받은요양보호사도있는가하면공식자격증이없이일하는돌봄인력도있고, 비공식보호자도있고, 가사도우미도있다. 그리고돌봄에있어서는상황에따라관여하는경우가많기때문에현장에서이러한자격구분이때로는불분명할때도많다 (Simonazzi, 2009). 하지만전반적으로나타나는현상은재가보호가더욱늘어남에따라자격기준은점점낮아지고점차단기간의훈련으로대체되는경우가늘어나고있다 (OECD, 2011). 이러한재가보호의확대에
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 57 따른돌봄인력의자격수준과근로조건의저하는현금급여의증가와도연관되어있다. 특히특별한제한이없는현금급여는규제받지않은인력의고용으로이어지고, 이는곧더불규칙적이고불안정한고용의증가를의미하기때문이다. 7. 소결 지금까지장기요양돌봄 (long-term care) 의국제적비교를위한분석틀을도출하기위하여할당의기반, 급여의종류, 전달체계, 재정방식, 서비스관리등 5가지의측면에서나타나는쟁점과다양한제도적선택에대해서알아보았다. 할당의문제에있어서일상생활지원서비스제도는결국국가, 시장, 지역사회, 가족간의분담이쟁점이될수있었으며그런의미에서복지체제론, 젠더레짐론등을살펴보았다. 그리고급여의종류에있어서는서비스에대한책임성과이용자의선택권이쟁점이되는서비스와현금, 이용자의삶의질과효율성이쟁점이되는재가보호와시설보호, 고용에대한지원과돌봄에대한지원으로나누어볼수있는보호자에대한지원을다루어보았다. 전달체계에서는공급주체다변화의흐름과그로인해더욱대두되는통합적접근의논의를알아보았으며재정방식과관련해서는공적재원과사적재원의지출수준과조세및사회보험, 본인부담및민간보험등다양한재원방삭을살펴보았다. 마지막으로서비스질관리와관련해서는기준설정, 모니터링, 인증제, 자율규제, 이용자참여등의품질관리방법과중앙화와분권화, 대립적접근과합의적접근, 복지중심과의료중심, 구매권한의보유여부등다양한쟁점에대해짚어보았다. 본연구에서는전통적인체제이론을참고하여자유주의국가에속하는
58 사회서비스정책비교연구 영국과미국, 북유럽국가군에속하는스웨덴, 보수주의국가로분류되는프랑스, 그리고남유럽군에속하는이탈리아를주요복지국가로선별하고, 나라별로 2000년대중반이후최근까지의변화를조망함으로써 ADL 장애인 ( 노인, 장애인등 ) 즉일상생활의유지를위해타인의도움이필요한자를지원하는장기요양돌봄서비스의변화를개관해보고자한다. 제 2 절주요국의장기요양돌봄 (long-term care) 체계분석 1. 영국의노인사회서비스 가. 서론 영국의노인사회서비스는장애인까지포괄하는성인대상의대인사회서비스제도의틀속에서발전되어왔다. 영국의사회서비스는세계 2차대전이후에지방정부중심으로부분적으로발달해오던다양한서비스들을 1970년지방정부사회서비스법 (local authority social service act) 제정으로사회서비스국 (department of social services) 으로모두통합하면서체계를갖추었다 ( 김보영, 2012). 따라서지금까지도돌봄이필요한사람은해당지방정부에신청을하게되면실사결과에따라기상, 목욕, 식사와같은개인수발은물론, 청소, 장보기와같은일상생활지원과, 보조장비설치, 주택개조와같은환경개선서비스등을지원계획 (support plan) 에따라받을수있다. 이러한영국의사회서비스는한편으로는지방정부를중심으로조세에의해보편적으로통합적으로잘짜여진듯하지만최근에들어돌봄의위
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 59 기 (care crisis) 에대한우려가증가하고있으며사실상공적부조화가되었다는지적을받고있기도하다. 또한지방정부별로수급기준이나서비스수준이달라서비스를잘받고못받고는 우편번호복권 (postcode lottery) 과같다는비판을또한받고있기도하다 (Brand.et.al., 2012). 그리고한편으로는예방적서비스, 이용자의통제권을보장하는개인화 (personalisation) 개혁등이추진되면서도현정부의강력한긴축정책에의해서비스가악화되고있는측면이동시에존재하고있기도하다. 이러한영국의노인사회서비스에대한다양한측면에대해할당, 급여의종류, 전달체계, 재정방식, 서비스질관리의측면에서분석해보도록하겠다. 또한최근개혁쟁점과관련하여캐머룬정부의사회서비스정책과쟁점, 이용자의통제권을둘러싼논의, 보건의료와사회서비스의파트너십문제에대해서도살펴보도록하겠다. 영국의사례는지방자치의전통이매우강한다른유럽국가들과달리중앙집권의전통이강하여우리나라와유사점이상대적으로높으면서도베버리지복지국가모델의원조국가로서복지제도에대한오랜경험을가지고있어우리나라에도좋은참고가될수있을것으로기대한다. 나. 제도적동향 1) 할당의기반 기본적으로영국에서사회서비스에대한수급자격은욕구에기반을두도록하고있다. 이전에는사회서비스가지방정부를중심으로발전됨에따라지방정부마다제각기의기준을적용하고있었지만신노동당정부에서 공평한돌봄서비스접근 (fair access to care services, FACS) 기준
60 사회서비스정책비교연구 을제공하여전국적으로통일된욕구판정기준을수립하였다. 이기준에서는돌본의욕구수준을치명적욕구 (critical needs), 상당한욕구 (substantial needs), 중간욕구 (moderate needs), 낮은욕구 (low needs) 로나누어구분하고있다 < 표 2-3>. 표 2-3 영국사회서비스수급기준 ( 김보영, 2012, p. 414; DH, 2010, p. 21) 치명적욕구 생명이현재또는향후위협받을상황이거나 심각한건강문제가발전해왔거나발전하고있거나 핵심적인주변환경에대응하고선택하는데거의선택이나통제가불가능하거나 심각한학대나방치가발생하고있거나발생할상황이거나 일상적이고주요한개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 핵심적인직장, 교육, 학습등이유지되고있지못하거나못할상황이거나 핵심적인사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 핵심적인가족이나다른사회적역할과책임이수행되지못하거나못할상황이거나한경우 상당한욕구 주변환경에대한선택과대응이매우제한적이거나 학대나방치가발생하고있거나발생할것이거나 대부분의일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의많은부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 대부분의사회적지지체계나관계들이유지되지못하거나못할상황이거나 대부분의가족이나다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 중간욕구 일부일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의일부부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 일부사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 일부가족과다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 낮은욕구 한두가지의일상적인개인돌봄이나집안일을할수없거나할수없게될상황이거나 직장, 교육, 학습등의한두부분이유지되고있지못하거나못할상황이거나 한두사회적지지체계나관계가유지되고있지못하거나못할상황이거나 한두가족과다른사회적역할과책임이수행되고있지못하거나못할상황이거나한경우 자료 : 김보영 (2012)
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 61 하지만그렇다고중앙정부가지방정부에게어느수준이상의욕구에사회서비스를제공해야한다고강제하거나권고하고있는것은아니다. 이기준은욕구수준을구분하는틀로서적용되는것일뿐이고중간욕구이상의대상자에게서비스를제공할지, 상당한욕구이상의대상자에게서비스를제공할지는여전히지방정부가결정할문제인것이다. 지방정부는욕구에대한실사를통해서비스제공여부를판단하고별도의재정실사 (finalcial assessment) 를통해서비스비용중얼마만큼을이용자가부담할것인지를결정한다 ( 김보영, 2012). 제도적으로는욕구수준에따라서비스수급여부가결정되지만재정능력에따라그비용을부담하게되므로서비스의지원범위가축소됨에따라공적부조화된다는지적을피하기어려운것이다. 실제로영국에서는최근들어사회서비스의공적부조화문제는사회서비스제도에서가장핵심적인쟁점으로인식되고있고다양한통계로그심각성이제기되고있다 ( 고경환외, 2010). 수급기준에서중간욕구이하까지지원하는지방정부의비중은급격히줄어들고있으며점점대부분의지방정부에서상당한욕구이상의경우에만서비스를제공하는것으로파악되고있다. 또한 2010년기준으로재산이 23,000 파운드 ( 약 4 천 2백만원 ) 이하일경우에만시설보호를이용할경우지방정부의지원을받을수있으며이때문에사회서비스를받기위해서는자신의집을처분해야만한다는두려움이확산되고있다. 이러한최근의변화는제도의유형에있어서는조세기반의보편적인제도중심인베버리지유형이지만돌봄과관련된젠더레짐에있어서는돌봄부담의상당부분을가족과시장에맡기고있는자유주의모델의특성이더욱두드러지게하고있다고볼수있다. 영국에서돌봄의위기논의를본격적으로제기한 2006년사회보호조사위원회보고서 (CSCI,
62 사회서비스정책비교연구 2006) 에따르면영국에서개인이돌봄을위해서지출한비용이한해 35 억파운드 ( 약 6조 5천억원 ) 에달하며이는정부사회서비스예산의 40% 가넘는규모였다. 영국에서가족과친지등에돌봄을전적으로의존하거나 (80%), 일부의존 (10%) 하는비율이총 90% 에달하는점을고려하면 (Pickard, 2001) 영국의사회서비스에대한실질적은부담비중은국가보다가족과시장에더크게주어져있다고할수있을것이다. 2) 급여의종류 영국에서는 1950년대부터탈시설화의의미로서지역사회보호 (community care) 라는방향이일종의합의처럼존재하였고, 이러한흐름은특히 1980년대대처정부에서본격적으로지역사회보호를핵심정책방향으로제시하면서본격화되었다 ( 김보영, 2011). 여기에서지역사회보호란기본적으로이전의수용중심의시설보호에서지역사회내에서돌보는재가보호와같은의미로이해되었고, 1980년대에는이와같은맥락에서주간보호와같이지역사회에서의다양한서비스개발이추진되었다. 물론지역사회보호는지역사회에서의보호뿐아니라가족, 친지, 이웃등지역사회에의한돌봄으로해석되고강조되는경우도있어비판적인논의역시존재하였다. 또한전통적으로사회서비스대상자가되면직접서비스를제공하는것이일반적이었으나 90년대중반부터현금급여등보다이용자의선택권이나통제권을보장하는형태로변화하고있다. 1996년지역사회보호 ( 직접지불제 ) 법 (community care(direct payments) act, 1996) 는그시작이었다 (Glasby, 2014). 이법에서만 18세와 65세사이의서비스이용자가서비스를제공받는대신현금급여를선택할수있도록하였고, 이는오랜동안전개되어온장애계의자립생활운동 (independent
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 63 movement) 의결과물이기도하였다. 8~90년대영국장애계에서는장애인이다른비장애인시민들과똑같이온전한시민으로서권리를가지고있으며이를보장하기위해서는장애인이수동적인서비스수혜대상이아니라직접자신의자립적생활을위해활용할수있는통제권이주어져야한다고주장하였다 ( 김보영, 2011). 현금급여도입이후처음에는소수만이이용하였지만지속적으로증가하였고, 그에따라적용대상이확대되고, 모든지방정부사회서비스제공시선택을할수있도록의무화시켰으며이는 2003년부터개인예산제 (personal budget) 도입으로이어졌다 (Glasby, 2014). 개인예산제는별도의제도로도입이되었지만직접지불제와같이이용자의통제권을강화하는접근이었다. 이제도에서지방정부는이용자에게욕구에대해지원이가능한지원규모를알려주면그범위안에서이용자가직접자신에게적합한서비스를구성할수있는것으로현금아니면서비스라는두가지선택밖에없었던것에서한층더진보된모델이었다. 즉, 개인예산제에서는가령평일에는그냥지방정부에서제공되는서비스를받고, 주말에는자녀가돌보러오는비용으로쓰고하는식으로이용자의선택에따른다양한구성이가능해진것이다. 그리고사회서비스는일반적으로직접돌봄이필요한대상자를위한것이지만영국에서는역시 90년대이후보호자에대한지원이발달하고있다. 영국에서는잉글랜드지역에서만 5백만명의보호자가자신의가족이나친구들을돌보고있으며일부는일주일에 50시간이상돌봄을제공하고있는것으로파악되고있다 (HM Government, 2012). 처음으로보호자가독자적으로자신의욕구에대해실사를받을수있게된것은 1995년부터였지만보호자에대한지원이본격화된것은신노동당정부에서부터였다 ( 강혜규외, 2006; 김보영, 2009). 1999년부터는지방정부가휴식서비스
64 사회서비스정책비교연구 (respite care), 직업훈련제공등보호자를위한서비스를개발할수있도록수발자교부금 (carer s grant) 을지급하기시작하였고, 2000년보호자와장애아동법 (2000 carer and disabled children act) 에의해서지방정부가보호자에게직접서비스를제공할수있도록하였다. 2002년고용법 (2002 employment act) 의제정을통해서장애아동부모에게유연한노동시간에대한권리를부여하였고이는 2006년모든성인보호자에게까지되었으며, 2004년보호자 ( 기회평등 ) 법 (2004 carers (equal opportunity) act) 를통해서는지방정부에보호자의사회통합을촉진해야한다는보다포괄적인법적책임을부여하였다 ( 고경환외, 2010). 3) 전달체계 영국의사회서비스전달체계에있어가장큰특징이라고한다면지방정부중심의통합적체계일것이다. 영국은전통적으로사회서비스는지방정부를중심으로발달되어정착되었다. 세계 2차대전이후영국에서중앙정부중심의무상의료서비스제도인국민건강서비스 (national health service) 가구축된이후에노인, 만성질환자, 장애인등의장기간병상점유문제가대두되었고, 지방정부에게이들의돌봄에대한책임과권한이부여되면서사회서비스가지방정부를중심으로발달되게된것이다 ( 김보영, 2012). 이러한지방정부중심의사회서비스는아동부, 복지부, 보건부, 교육부등으로분산되어있었지만시봄위원회의검토를거쳐서 1970년지방정부사회서비스법 (1970 local authroity social service act) 에의해각지방정부에통합된사회서비스담당조직인사회서비스국을설치하게하면서이러한전달체계가확립된것이다. 이러한지방정부중심의사회서비스체계는이어진지역사회보호개혁
제 2 장주요국장기요양돌봄 (long-term care) 서비스체계의비교 65 에서도유지되었다 ( 강혜규외, 2006). 1986년보수당정부는사회서비스의효과적인집행방안마련을그리피스경 (Sir Griffiths) 에게의뢰하였고, 그보고서에서는지방정부가사회서비스의직접공급자이기보다는지역사회보호의협력자로서민간의적극적인참여를통한복지의혼합경제 (mixed economy of welfare) 를주장하면서도여전히지방정부에게사회서비스에대한주도적인역할을강조한것이다. 결국이러한제안은 1990년국가건강서비스및지역사회보호법 (1990 NHS and community care act) 로법제화되었다. 따라서영국에서지역의회 (county council), 통합의회 (unitary council), 도시구의회 (metropolitan district council), 런던자치의회 (london borough council) 등 150여개의지방정부는사회서비스에대한책임을지고있으며그래서사회서비스책임의회 (council with social services responsibility, CSSR) 로구분하여지칭하기도한다. 지방정부중심의통합적접근방법으로서의사례관리도보수당정부의지역사회보호개혁과함께도입되었다 ( 김보영, 2011). 당시사례관리는미국과캐나다등에서분절적인서비스와협력부족, 열악한자원, 공적서비스와비공식돌봄간의협조미흡등에대한대안으로개발된사회복지실천방법론으로제기되었고, 영국에서는일종의이용자중심접근으로기존에충족되지못했던욕구들에대해서도보다쉽게접근할수있는양질의서비스를제공할수있는방법으로주목을받았다. 이에당시보수당정부에서는개별이용자의욕구실사, 서비스계획, 모니터링등의일련의과정을통합적으로체계화시킨사례관리를도입한것이다. 이러한통합적방법론은신노동당정부에서개인예산제와같이보다이용자의통제권을강화하는방향으로발전하였다고할수있다. 이렇게지방정부중심의통합적전달체계가영국사회서비스의가장