요양병원인증필수 ( 법정 ) 및특성화교육 차시차시명 page 1 차시의료진간정확한의사소통 2 2 차시낙상예방 5 3 차시직원안전 9 4 차시화재안전 12 5 차시질향상및환자안전운영체계 / 질향상활동 15 6 차시환자안전사고보고, 학습시스템운영 / 환자안전법 18 7 차시지표관리및진료지침관리체계 23 8 차시환자의권리존중및보호 25 9 차시심폐소생술가이드라인개정 28 10 차시일반소생술 31 11 차시전문심장소생술 34 12 차시의료관련감염이란? / 감염관리체계 / 의료기구감염관리 37 13 차시손위생수행 / 소독과멸균관리 41 14 차시감염성질환관리 / 부서감염관리 44 15 차시성희롱예방 49 16 차시성폭력및성매매예방 54 17 차시가정폭력 ( 아동학대 ) 예방 57 18 차시개인정보보호및보안 60 19 차시신체보호대사용에관한교육및말기환자관리 65 20 차시의약품관리 ( 마약류취급및항암화학요법관리포함 ) 69-1 -
1. 환자안전가. 개념환자가사고손상으로부터자유로운상태및의료과오와위해사건의발생을최소화하여환자가위해사건에빠지지않게예방나. 환자안전의중요성 1) 의료기관은환자에게안전하고질높은서비스를제공할책임과의무가있으며, 병원내에서이루어지는모든과정에서환자안전이제일우선으로고려되어야함 2) 병원내환자안전사고발생시가 ) 환자의생명과직결되는치명적결과발생나 ) 의료의질저하다 ) 병원의재정적손실발생라 ) 원상회복이어려움마 ) 파급효과가큼 2. 정확한환자확인가. 목적모든진단과치료과정에서환자를정확히확인하여환자에게안전하고정확한치료와서비스제공나. 방법 1) 개방형질문 - 성함이어떻게되십니까? 2) 최소한두가지이상의지표 (indicator) 사용가 ) 신분증이나진료예약증, 진료카드등에기재된환자이름과등록번호확인나 ) 등록번호확인이어려운경우생년월일로확인 3) 환자의병실호수나위치를알리는지표는환자확인지표로사용불가 4) 모든상황과장소에서일관된환자확인방법적용 5) 환자가의식이없거나의사소통이불가능한경우 보호자에게개방형으로질문하여확인 - 2 -
다. 시점 1) 의약품투여전 2) 혈액제제투여전 3) 검사시행전 4) 진료전 5) 처치및시술전 3. 구두 ( 전화 ) 처방가. 의무기록에기록하지않고구두또는전화로만처방지시를내리는것나. 환자안전을위해구두및전화처방은최소화해야함다. 구두처방의구성요소 1) 발생일시, 2) 환자이름과등록번호, 3) 처방내용, 4) 처방의사, 5) 처방받은간호사라. 구두처방시주의사항 1) 구두처방시혼동하기쉬운약어, 기호를사용하지않고 Full name을사용 2) 소음이심하거나마스크착용및껌을씹는등의상황에서는구두처방금지 3) 약물의용량과단위는정확하게표현마. 구두나전화처방이허용되는상황 1) 심폐소생술 (CPR) 과같은응급상황 2) 수술및시술중 3) 즉시처방을전산으로입력할수없는경우 ( 전산장애등 ) 바. 구두나전화처방이금지되는상황일상적으로사용하는약물이아닌마약, 고위험약물의경우사. 구두처방시의사소통절차 1) 환자의이름과등록번호로정확한환자확인 ( 환자의등록번호를모르는경우, 환자이름, 진단명, 주치의명등으로환자확인 ) 2) 지시내용을메모하거나컴퓨터에입력 3) 처방받은사람은받아적은지시내용을정확하게읽어서내용을다시확인 4) 처방한사람은처방받은사람이읽은내용을정확하게듣고자신이말한내용과일치여부확인 4. 필요시처방 (PRN) 가. 필요상황발생시시행할수있도록미리발행하는처방으로특정환자의예측가능한증상을치료하기위한경우에만가능나. 유의사항 1) 의사와간호사가동일하게처방의의미를이해하여야함 2) 필요시처방은처방의의미를동일하게이해하기위하여정해놓은필요시처방목록에서만가능 2) 필요시처방이가능한약물또는처방이금기된약물의기준을정하고목록을숙지해야함 3) 필요시처방을할수없는약물들 : 고위험약물 / 항생제 / 백신등 4) 필요시처방을수행한후에는수행한내용, 일시및필요시처방임을알수있도록기록 5. 혼동하기쉬운부정확한처방대처가. 처방의의미가명확하게확인되지않은처방약제는투여금지나. 처방의의미가부정확하거나처방내용에의문이있을경우 1) 시행을중단하고 2) 처방확인을위해처방의사에게연락하여확인 - 3 -
다. 처방의사에대한문의및처리 1) 처방의사는처방에대한문의를받으면처방내용을명확하게해주어야함 2) 처방의변경이필요한경우즉시처리 6. 혼동하기쉬운약물관리가. 유사외관, 유사코드, 유사의약품명의목록을확인하고약물처방시주의예 ) 혼동가능성이있는의약품은대소문자혼용나. 혼동하기쉬운약물은다른약품과구별할수있도록분리보관 7. 수술 / 시술의정확한수행, 시술부위표시대상, 표시방법가. 수술, 시술의정확한수행 1) 수술부위가뒤바뀔수있는팔, 다리, 콩팥과손가락, 발가락, 척추등에는수술및시술표시 2) 수술부위절개직전수술부위표시가보여야함 3) 수술 / 시술부위표시가어려운경우환자확인은수술주도과에서주도적으로시행 4) 환자확인이문제가있으면해결될때까지수술및시술을중단 5) 수술 / 시술시작직전에수술팀원들과함께환자, 수술부위, 수술명에대해구두확인과정시행 6) 가능하면마취유도전에수행해야하며환자를참여 ( 의사소통이불가능한경우제외 ) 시킨다. 나. 수술 / 시술부위표시대상 1) 좌우구분이되는부위 2) 다중구조 ( 손가락, 발가락 ) 3) 다중수준 ( 척추등 ) 4) 수술 / 시술부위표시제외대상 1 기술적 해부학적으로표시가힘든경우표시하지않음 ( 예 : 회음부, 미숙아, 점막부위 ) 2 수술혹은시술할상처가뚜렷해서표시할필요가없는경우는표시하지않음 3 환자안전에영향을미치는심각한응급수술일때표시과정생략다. 수술 / 시술부위표시시점및방법 1) 시점 : 수술 / 시술실입실전에환자가참여해서실시 2) 시행자 : 의사 ( 환자참여하여 ) 3) 방법 : 수술용마커등을이용하여수술부위에기관의내규에따라표시 4) 기타 1 수술부위절개직전수술부위표시가보여야함 2 환자가이동하는단계별로체크리스트를활용해서환자확인 8. Time out ( 수술 / 시술시작직전확인 ) 가. 일단하던일을멈추고주목하자 는의미로, 수술또는시술시발생할수있는환자확인과관련된의료사고를최소화하기위해시행하는것으로수술에참여하는모든인력이모두모여환자와의사소통을통해예정수술 / 시술명. 수술 / 시술부위, 환자이름과등록번호등의정확한환자확인나. 시점 : 마취유도전수행다. 참여 : 환자, 수술참여인력 ( 집도의, 마취의, 소독간호사, 순환간호사 ) 라. 확인내용 : 환자이름, 등록번호, 수술 / 시술부위, 수술 / 시술명마. 환자확인에문제가있다면해결될때까지시술및수술중단바. 수술부위에대해불일치가있는경우그차이가해결될때까지시작을중단함 - 4 -
1. 낙상의정의가. WHO 정의 : 본인의의사와상관없이발바닥이외의신체일부가바닥면에접지한경우나. 주요한내인성사고나위험한사고의결과가아닌비의도적으로발생하는사고로서있거나누워있는안정상태에서바닥이낮은곳으로갑자기떨어지는것 2. 낙상의위험요인가. 내적요인 1) 낙상과거력, 2) 65세이상의고령, 3) 감각기능저하, 4) 보행장애, 5) 근골격계장애 6) 정신기능장애, 7) 급성질환, 8) 만성질환, 9) 낙상에대한두려운나. 외적요인 1) 3~4개이상의약물복용, 2) 욕실과화장실에보조지지도구없는경우 3) 가구나시설의부적절한디자인, 4) 바닥의상태가좋지않은경우 5) 어두운조명, 6) 부적절한보조도구사용, 7) 불충분한지지도구 3. 낙상위험도평가가. 정의 : 입원환자및보호자에게입원생활안내및교육시각종낙상가능성을주지시키고낙상위험사정도구를이용하여낙상위험요소를평가하는것나. 평가시기 1) 환자가입원할때와병동을옮길때 2) 환자가시술및수술을받은경우처럼환자의상태에변화가있을때 3) 환자가입원한다음에는환자상태에따라서주기적으로평가예 ) 낙상저위험환자 : 일주일에한번재평가, 낙상고위험환자 : 매일재평가등 4) 낙상한환자는재평가후관리 - 5 -
4. 낙상평가도구가. 성인용낙상위험도평가도구 : Morse Fall Scale 1) 간결해서임상에적용하기용이하고타당도가입증됐음 2) 51점이상 : 고위험으로분류 25 ~ 50점 : 저위험으로분류 0 ~ 24점 : 위험없음으로분류나. 미성년자용 (18세미만인경우 ) 낙상위험도평가도구 : The Humpty Dumpty Falls Scale 1) 12점이상 : 고위험으로분류 2) 11점이하 : 저위험으로분류 5. 낙상고위험군분류가. Morse Fall Scale 위험성평가에서점수가 51점이상인환자나. The Humpty Dumpty Falls Scale 12점이상인환자다. 3세이하의소아, 70세이상의노인라. 중환자실입실환자마. 진정및이완약물투여환자바. 무의식환자, 혼미환자, 경련의우려가있는환자사. 현기증및체위성저혈압환자아. 감각장애환자 ( 시력, 청력 ) 자. 보행장애환자 ( 보행보조기구사용또는보호자의도움이필요한환자 ) 차. 음주환자 6. 일반적인낙상예방활동가. 모든환자를대상으로낙상위험도를평가하고필요시낙상예방활동을시행나. 모든입원환자에대해수면화장실다녀오기, 침상난간사용법, 응급벨사용법및병동구조에대한교육을시행다. 필요시환자의침상난간을올려줌라. 환자를이동용침상이나휠체어로옮길때에는반드시잠금장치를한후이동마. 침상을최대한낮게유지바. 유모차, 소아용휠체어의안전바, 안전벨트유무를주기적으로점검하고고장이난경우해당직원에게수리를요청사. 침실과욕실의조명을적절하게유지아. 주변물품을잘정리하여발에걸려넘어지지않도록함자. 바닥표면이미끄럽지않도록유지카. 닥에물이엎질러진경우즉시물기제거타. 환자가움직일때미끄러지지않는슬리퍼나신발착용안내파. 병원바닥을청소하는경우에는통행이적은시간을이용하여반드시미끄럼주의안내판을설치하고청소 7. 낙상고위험군의예방활동가. 취침 ( 수면 ) 전화장실에다녀오도록교육나. 낙상주의표지판부착등의료진간낙상고위험환자에대한정보공유 ( 침대, 팔찌, 의무기록판 ) 다. 낙상위험이있는공간 ( 진찰대, 처치대, 검사테이블, 신체계측대등 ) 을오르내릴때환자가보호 - 6 -
자의시야에서움직이도록교육라. 처치대나검사테이블에누워있다가일어날경우, 수술후장시간침상안정후걷기등의운동을시작하는경우순차적으로움직임이증가하도록함마. 보호자가없는경우, 의료요원 ( 직원 ) 이도울것바. 체위를바꾸거나운동할때는순차적으로움직이도록유도사. 바닥이나조명등병원내환경관리아. 침대, 안전바, 휠체어등시설관리 8. 소아의낙상예방활동 ( 일반 ) 가. 모든환자입원시침상난간사용법, 응급벨사용법및병동구조에대한교육시행나. 침상높이는최대한낮게유지다. 침상난간은모두올려줌라. 침상의틈이나간격을평가하여가능한소아용침상을적용하여침상난간사이로빠져나갈우려가있는경우마. 침상난간패드적용바. 미끄럼방지신발을착용하도록함사. 적절한크기의의복을착용하여옷에걸려넘어지지않도록함아. 유모차, 소아용휠체어시용시항상안전바, 안전벨트착용자. 유모차, 소아용휠체어의안전바, 안전벨트유무를주기적으로점검하고고장이난경우해당직원에게수리를요청 9. 소아의낙상예방활동 ( 고위험군 ) 가. 낙상주의표지판부착나. 환자및보호자에게낙상예방교육실시다. 최소 4시간마다순회하여환자상태확인라. 이동시적절한크기의이동보조수단 ( 이동침상, 휠체어등 ) 이용마. 활동적인환자는간호사실과가까운병실에배치바. 약물투여시간평가사. 특별한격리조치나사생활을침해하는처치를하는경우를제외하고는출입문과커튼을열어두도록함 10. 낙상발생가능장소및부서별예방활동가. 응급실낙상예방활동 1) 환자및보호자에게낙상주의안내 2) 환자옆에보호자가항상있도록함 3) 보호자가자리를비우거나바뀌면직원에게알리도록안내 4) 침대바퀴는고정하고양쪽침대난간을항상올리도록지시 5) 특별한상황을제외하고는커튼을열어둬야함 6) 환자가수면전화장실에다녀오도록교육 7) 도움이필요할때의료진에게도움을요청하도록안내나. 외래및검사실낙상예방활동 1) 환자및보호자에게낙상주의안내 2) 휠체어를타고내릴때는잠금장치를하도록교육 4) 진찰대등낙상위험이있는공간을오르내릴때보호자와직원이환자를돕고환자가보호자의 - 7 -
시야에서움직이도록지시 5) 부서별특성에맞게낙상예방활동실시다. 재활치료실낙상예방활동 : 재활치료실에서는특히낙상사고에주의 1) 환자와보호자에게낙상주의안내 2) 입실시보호자와동반 3) 원칙적으로치료사가환자의곁을지킬것 4) 보행시보행벨트를착용시킨후안전상태확인 5) 환자를의자에앉힐때는등받이가있는고정된의자사용 6) 전동매트나경사대에서치료시테이블높이는가능한낮게해서치료 11. 낙상예방활동의관리 가. 낙상발생건수및낙상으로인한상해의심각성등파악필요 나. 성과지표관리와경영진보고및관련직원공유를통해서낙상예방관리 12. 환자및보호자의낙상예방교육가. 환자와보호자가병실및주변환경과생활에익숙하도록안내나. 입원생활에대한안내서를책자또는유인물로제공하고설명하여익숙하게접하도록함다. 직원에게도움받는방법을설명하고필요시직원에게도움을요청하도록지시라. 환자와보호자에게병동에비치되어있는시설물이용에대해교육예 ) 전동침상, 호출기, 휠체어, 욕실내의안전대, 침상주변의이동식변기등마. 환자와보호자에게침상, 의자, 화장실, 휠체어로안전하게이동하는방법을교육바. 환경적위험요인을인지하고, 보호자및가족에게낙상예방에대해교육 13. 낙상사고발생시대처방법가. 1단계 1) 환자의의식, 활력징후, 머리 목 척추 사지등의손상유무화상태를정확히사정후응급조치나. 2단계 1) 담당의사와관리자에게구두보고 2) 환자안전관리위원회의환자안전관리규정에희하여낙상사고보고서를작성하여안전관리담당부서에제출다. 3단계 1) 의무기록에낙상경위, 낙상의형태, 환자상태, 치료내용등사고를상세하게기록라. 4단계추가조치 1) 환자가족에게환자상태를알임 2) 낙상위험요인재사정 3) 예방활동강화 14. 낙상사고발생시환자를옮기면안되는경우가. 환자가심한통증을호소할때나. 골절등비정상적으로보이는부분이있을때다. 입, 코, 귀등에분비물이있을때라. 출혈이있거나의식이없을때 - 8 -
의료기관은직원의건강유지와안전을위해다음과같은관리활동을수행 직원건강검진 : 신규및재직직원 직원에대한감염예방을위한점검활동및예방접종 직원의안전, 보건유지및증진활동 1. 직원의정기건강검진가. 사업주는근로자의건강진단을의무적으로시행 ( 산업안전보건법 43조 ) 하여야하며, 건강검진을통해질병또는직업성질환을초기단계에서찾아내어진행을사전에예방하는것이필수적임. 나. 직원건강검진의종류 1) 일반건강검진 1 모든근로자대상 2 사무직은 2년에 1회이상 3 그외근로자는 1년에 1회이상 2) 특수건강검진 1 특수한위험에노출되는업무종사자대상 2 직업병발생원인이되는유해인자에노출되는업무에종사하는근로자및근로자건강진단실시결과직업병유소견자로판정받은후작업전환을하거나작업장소를변경하고직업병유소견판정의원인이되는유해인자에대한건강진단이필요하다는의사의소견이있는근로자를대상으로실시하는건강진단 3) 배치전건강검진 1 특수건강검진대상업무에종사할근로자에대하여배치예정업무에대한적합성평가 - 9 -
2. 직원에대한감염예방을위한점검활동의료기관종사자는감염원이되지않기위해서특히예방접종을통한예방활동필요가. B형감염항체형성, 나. 매년인플루엔자예방접종, 다. 그외수두, 홍역, 풍진등의항체형성등 3. 직원안전및보건유지 증진을위한활동가. 신체적 정신적스트레스등으로인한건강장해예방나. 유해물질및유해환경관리 : 배치전환다. 직장내폭언및폭행금지라. 직장내성희롱금지 ( 연1회이상예방교육실시 ) 마. 직원의건강검진프로그램운영 4. 직원건강증진프로그램가. 금연, 운동, 절주, 영양관련프로그램나. 직무스트레스및근골격계질환예방프로그램다. 동호회활동지원등 5. 유해물질및유해환경관리가. 유해인자노출부서 : 업무환경관리를위해산업안전보건법에의거, 6개월에 1회이상작업환경측정실시나. 유해환경측정 ( 이하 작업환경측정 ) 대상부서의부서장 : 작업자의안전및건강유지에필요한수칙제정, 제시하고직원들은이를준수다. 작업환경측정취급작업장 : 작업자가보기쉬운장소에물질안전보건자료 (MSDS) 제시라. 유해인자취급부서 : 사용물질에대한적절한보호구선정, 지급마. 해당부서에설치돼있는국소배기장치의정기점검실시바. 작업환경측정 ( 산업안전보건법 ) 주기 : 6개월에 1회이상측정, 사업장작업상태를고려하여특정주기조정가능사. 작업환경측정대상부서에근무하는직원 : 연 1회이상특수건강검진실시, 검진결과후유소견자는별도관리 6. 직원안전사고의유형및예방 가. 유형 : 상해발생, 화학물질노출, 감염노출등 나. 예방활동 : 채용시안전보건교육, 정기안전보건교육, 관리감독자안전보건교육등 7. 직원안전사고발생시치료및보고감염노출을포함한직원안전사고발생시보고체계는전직원이알수있도록공지하고, 절차에따라보고하고처리하여야한다. 가. 치료 1) 상해발생시적절한의학적조치후필요한경우근무제한 2) 화학물질노출시적절한의학적조치후필요한경우추후관리시행 3) 바늘에찔리는등감염노출사고를당했을경우유형에따라필요한조치시행 - 10 -
나. 보고 1) 보고체계응급처치 -> 부서장에게구두보고 -> 담당의료진에게진료 -> 보고서제출 -> 사고내용분석통계자료작성 -> 결과및내용공지 2) 감염노출시보고 1 보고대상 : 혈액매개감염원노출시 ( 예 : 주사침자상 ) 공기매개감염원노출시 ( 예 : 활동성폐결핵 ) 비말감염원에노출시 ( 예 : 대유행중인호흡기질환 ) 접촉감염원에노출시 ( 예 : 옴 ) 2 보고내용 : 직원명, 노출일자, 노출장소, 노출경로, 노출대상 ( 환자, 주사침, 혈액, 물품등 ), 임신여부, 감염예방을위한조치사항등 - 11 -
의료기관은화재의위험으로부터환자, 직원및방문객을보호할수있는화재안전관리활동을수행해야합니다. 화재안전관리활동은환자와직원을화재로부터보호하며인화성위험물질등을관리하여화재예방과조기탐지와진압, 안전한대피로를확보하고안전한진료서비스환경을조성하는데목적이있습니다. 소화기와소화전사용법을동영상반복학습을통해숙지하신뒤화재발생시신속히대응하는수행능력을높이시길바랍니다. 1. 화재예방의중요성가. 의료기관의화재시대규모물적, 인적피해발생나. 화재발생시소방시설의정상작동과신속한초동조치가필요다. 화재피해최소화에노력하기위해평상시직원교육라. 선제적예방활동을위한소방훈련및소방안전교육등안전대책필요 2. 의료기관화재예방및대응가이드라인 7단계 1. 화재안전시설의설치현황및그기능을숙지하고있어야한다. 2. 화재안전전문가와보험제도를효과적으로활용하여야한다. 3. 정기적인화재안전점검과교육이이루어져야한다. 4. 병원시설의노후상태와그로인한취약실태를지속적으로감시하여야한다. 5. 화재신고요령을전직원이정확히숙지하고, 우선반출해야할대상물품과그운반방법을정해놓아야한다. 6. 화재시피난시설의활용방법에대하여알고있어야한다. 7. 대피가불가능한환자의의료시스템은화재시에도그기능이유지될수있도록하여야한다. - 12 -
3. 화재발생시대응체계 : 초동조치 -> 진압 -> 대피가. 초동조치 : 상황전파및경보발령 1) 화재최초발견자는육성으로화재경고 불이야!! 2) 화재경보기를눌러서많은사람이대피하도록유도 3) 방제센터에신고하여, 의료기관별 CODE 발령을요청 4) 소방서에신고나. 진압 1) 화재발생시인근근무자는소화기또는소화전을사용하여초기진압시도 1 소화기사용법 : 소화기의안전핀을빼고바람을등지고서서호수를불쪽으로향하게한다음소화기의손잡이를잡고분사 2 소화전사용법 : 2인 1조로한사람은벨브를열고, 다른사람은소화전을이용해서발화점을향해방수 2) 화재초기불이크게확대되지않는경우소화기, 마른모래, 옥내소화전으로진화 3) 시간적여유가있다면전폭발과 2차연소를막기위해서전기의개폐기및의료가스벨브차단다. 대피 1) 소화가어렵다고판단되면지체없이대피 2) 대피경로는두곳이상이되도록사전에대피계획을세울것 3) 대피요령에따라피난경로를통해대피 4) 화재가난병동의엘리베이터는사용금지 5) 평소에화재발생시대응훈련이돼있어야불상사를막을수있음 4. 화재발생시업무분담가. 진압반 ( 예 : 의사직, 보건직, 행정직 ) 1) 소화기또는소화전을사용해서화재초기진압담당나. 대피반 ( 예 : 간호직및기타직종 ) 1) 관리자가통제하여우선순위에따라환자및보호자가신속 안전하게대피하도록유도다. 물품반출반 ( 예 : 간호직및기타직종 ) 1) 관리자의통제아래우선순위에따라주요물품반출 5. 화재발생시대피요령가. 대피우선순위로대피 : 내원객, 거동가능환자, 경환자, 중환자, 직원순서로대피나. 환자의안정및질서유지를위한안내방송실시다. 화재확산을방지하기위한방화구역최대한활용라. 관리자책임하에병동별로대피유도하고, 각병동비상구에는담당자 1명을고정으로배치하여대피유도마. 1~4층화재시옆건물로대피하고, 5층이상화재시피난경로이용하여대피 ( 대피시계단을이용하고가능하다면옆건물로이동하는것을추천 ) 6. 유형별대피방법가. 경증환자 ( 의식이있고거동가능환자 ) : 부축하거나휠체어로대피나. 중증환자의식이없고, 거동불가능한환자 ) : 침대또는이동침대이용해대피다. 인공호흡기계가필요한환자 : 이동용산소공급장치를이용해서집중치료시설이나타병원으로후송 - 13 -
7. 화재발생시피난경로가. 다양한대피경로나. 피난경로에는장애물이없어야함다. 비상유도등에따라주계단혹은비상계단을이용라. 피난장소는외부지상으로계획 ( 외부지상으로이동할수없다면건물옥상으로대피해서구조대기 ) 마. 화재가난병동의엘리베이터는사용금지 8. 소화기의종류및사용가. 종류 : 분말소화기, 이산화탄소소화기, 할론소화기 등나. 소화기표시 : 소화에적응성있는화재별로구분하여종류에따른색상을용기표면에표시, 사용 1) A급화재 : 백색원안에흑색문자로 보통화재용 표시 2) B급화재 : 황색원안에흑색문자로 기름화재용 표시 3) C급화재 : 청색원안에흑색문자로 전기화재용 표시다. 분말소화기는주변에서흔히볼수있는소화기로서모든화재 (A급, B급, C급 ) 에서사용가능라. 소화기분말이기계의오작동을유발하는경우이산화탄소소화기나할론소화기사용 ( 예 : MRI 실, CT 실등 ) 자세한소화기 / 소화전사용법은동영상으로학습, 숙지하시기바랍니다. 9. 의료가스의보관과취급가. 병원에서사용되는의료가스에는조연성기능을하는가스 ( 산소, 과산화질소등 ) 가있으므로특별히보관과취급에주의하여야함. 나. 의료가스를보관 취급하는곳은관계자만출입할수있도록출입통제다. 의료가시시설주변의가연성물질제거라. 의료가스실은가스가체류하지않도록자주환기할것마. 이동용가스이동시의료가스용기충격에주의바. 용기의아웃렛, 벨브등에서가스가누출되는건아닌지평상시관리를철저히할것 10. 의료기관내금연관리가. 의료기관내금연관리는건강뿐아니라화재예방에도목적이있음나. 병원은전체금연구역이며, 병원출입구에서 10m 이상떨어진곳에흡연구역설치 ( 흡연구역에는환기시설, 방재시설구비필요 ) 다. 환자및보호자, 내원객, 직원, 교육생등모든사람을대상으로금연교육실시필요 - 14 -
질향상과환자안전을위한조직은의료기관차원의질향상활동과환자안전을기획, 통합, 조정, 지원하기위하여의료기관전체차원에서의료및의료기관서비스의질향상및환자안전유도를위한목적으로구성된위원회와질향상전담부서를의미하며다음의내용을포함하여운영하여야합니다 1. 의료질의개념과역사, 정의가. 개념 : 의료의질관리는의료를개선하기위하여행하는모든활동을포함하며, 적절한치료적목표달성과위험및위해를최소화하는것 ( 유일한개념이아닌, 복잡하고다면적인개념임 ) 나. 역사 1) 히포크라테스 : 행동규정문서, 결과관리, 질평가와개선기록존재 2) 나이팅게일 : 크림전쟁당시병원환경개선및평가수행 3) 코드만 : 1916년, 수술후퇴원환자를추적하여결과평가수행 4) 1919년미국에서병원표준화프로그램마련 5) 1952년 JACHO 설립, 병원표준화사업전담 6) 오늘날통용되는의료질의개념은미국을중심으로 20세기중반부터시작다. 의료질에대한학자들의정의 1) Myer, B.A (1969) : 가장고전적인정의로서의료질의접근성, 포괄성, 지속성, 효율성에대한내용으로설명 2) Donabedian (1980) : 의료질을기술적 대인관계적 쾌적성의측면에서설명하고효능, 효과적정수준, 수용성, 합법성, 형평성을포함 3) Vouri,H.V : 의료질향상을생각하게된계기이며, 의료질을효과성, 효율성, 적합성, 과학적기술측면에서정리 - 15 -
4) 우리나라에서는주로 Donabedian이주장한 의료질 의정의를인용 - 양질의의료는진료모든과정에서예상되는이익과손해의균형을맞춘상태에서환자의복지를높은수준으로이끌것으로예상되는의료 라. Donabedian : 3요소와 7속성으로정의 1) 의료의질을구성하는 3가지요소 1 기술적요소 : 건강문제를해결하기위해서의학기술을적용 2 대인관계요소 : 환자와의료제공자간의사회적. 심리적상호작용을관리하는것 3 편의 쾌적요소 : 기술적요소및대인관계요소외의부분 ( 편안함, 쾌적함, 신속성, 친절, 접근성등 ) 2) 양질의의료를위한 7속성 1 효능 (efficacy) : 바람직한환경의영향 2 효과성 (effeftiveness) : 일상적환경의영향 3 효율성 (efficiency) : 비용대비효과로서투입되는자원이불필요하게소모되지않는정도 4 적정성 (optimality) : 비용에대한상대적효과또는편익 5 수용성 (acceptability) : 의료효과에대한환자의선호도, 의료비용에대한환자의선호도, 접근성, 환자와의료제공자의관계, 쾌적한환경 6 합법성 (legitimacy) : 윤리적원칙, 가치, 법, 규범등사회적선호도와개인수용성간의일치정도 7 형평성 (equity) : 의료서비스분포와편익의공정성 2. 의료의질 3가지영역가. 구조 (Structure) : 진료의수단과여건 ( 평가대상 : 물리적구조, 시설, 장비, 조직체계, 인력, 재정 ) 나. 과정 (Process) : 의료인의진료행위와환자의진료구축행위 ( 평가대상 : 손위생, 투약, 수술, 각종처치등 ) 다. 결과 (Outcomes) : 진료의효과와진료에대한환자의만족도 ( 평가대상 : 재수술율, 재입원율, 고객만족도등 ) 3. 의료질향상활동의역사및정의의료질향상활동 : 고객이만족할수있는양질의의료서비스를제공하기위해업무과정과시스템을개선시키는구조적인활동 1) QI (Quality Improvement) 2) QA (Quality Assurance) 3) TQM (Total Quality Management) 4) CQI (Continuous Quality Improvement) 5) PI (Performance Improvement) 4. 의료질향상활동의중요성 가. 의료질을향상하면같은비용으로환자에게더나은서비스제공가능 나. 의료질을행상하면병원은비용절감, 환자는만족도상승 5. 의료질향상활동의목적 ( 효과 ) 가. 환자진료의질향상 - 16 -
나. 구조적기능향상다. 자원의적절한이용강화라. 병원내에서발생하는위험과재해감소마. 환자 ( 고객 ) 만족도향상 6. 의료질향상의영역가. 평가관련업무 ( 대표 : 의료기관인증평가 ) 나. 환자안전감염관리다. 주진료경로 (CP) 라. QI 활동및 QI 교육마. 고객만족도향상활동바. 질지표관리 7. 의료질향상활동의원칙가. 의료질향상의원칙 : 시스템및프로세스개선나. 환자중심다. 팀차원의접근라. 데이터를토대로정확한분석및비교 8. 의료질향상활동방법가. 식스시그마 (Six sigma) 1) 모든과정에서결함을제거하고목표로부터이탈을최소화해서이익창출과고객만족을최대화하려는전략 2) 정의 -> 측정 -> 분석 -> 개선 -> 관리 3) 특히정확한결과가필요한검사실등에서주로사용나. FOCUS-PDCA Cycle F (Find) : 개선활동이필요한주제선정 O (Organize) : 여러구성원이모여팀구성 C (Clarify) : 자세한현황파악 U (Understand) : 현재상황의원인분석 S (Select) : 우선순위에따른개선전략선택 P (Plan) : 개선전략에대한계획 D (Do) : 개선전략실행및결과제시 C (Check) : 개선결과목표도달여부확인 A (Action) : 앞으로의진행방향설정 9. 의료질향상활동후성과관리 가. 활동성과를경영진에게보고 나. 의료질행상관련직원과도내용공유 10. 의료질향상활동주제선정시우선순위고려가. 활동효과가크고활동의목표에논란이적고의견일치를보기쉬운것나. 너무오랜기간이소요되지않는것다. 초기에는쉽게가시적성과를낼수있는것 - 17 -
의료기관은잘못된부위시술및수술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈부작용등의환자안전관련 사건을예방하기위해적절한보고체계를수립하고, 원인분석및개선활동을효율적으로수행 할수있도록관리해야합니다. 1. 환자안전의정의환자가사고손상으로부터자유로운상태를말하며, 이를위해의료과오와위해사건발생의가능성을최소화하여환자를위험, 즉위해사건에빠지지않도록예방하는것이중요함. 히포크라테스선서 - 환자의건강과행명을첫째로생각하겠다 뉘렌베르크강령 (1945) - 모든불필요한신체적 정신적고통이나상해가없도록수행되어야하고, 사망이나기능적장애가예상되는실험금지 To Err is Human (1999) 발간 : 미국의학원발표보고서 - 미국내의료과실로인한사망자가연간 48,000,~ 98,000명추정 - 미국인사망원인의 8위 - 의학의발전은환자안전담보이후에가능하다. 2. 환자안전사고의종류가. 근접오류 (Near miss) 1) 일어날뻔했지만, 일어나지않은사건 2) 사고, 상해또는질병을일으킬수있었던어떤사건혹은상황이시의적절한중재에의해발생하지않은것으로 아차 하면발생할수있는사고 3) 결과에는영향을미치지않았지만발생시심각한결과를초래할수있는프로세스오류 - 18 -
나. 위해사건 (Adverse event) 1) 계획된의료서비스가정확하게수행되지않거나예기치않은사고가발생해신체적 정신적상해혹은부작용이발생한사건 2) 의료기관내에서발생하는기대치않았던, 바람직하지않은, 또는잠재적으로위험한사건 3) 위해사건사례 1 수혈부작용 2 심각한약물위해사건 3 투약오류 4 낙상 5 수술전후진단명불일치 6 마취제, 진정제투여로인한추가적치료가발생다. 적신호사건 (Sentinel event) 1) 환자의기저질환및병으로인한증상과관계없이진료과정에서발생한사망, 사건의결과로예기치않는사망이나신체기능의영구적또는치명적손실을가져온사건 2) 환자안전사건관리부서에서적신호사건은일반적으로사건접수후 45일이내에근본원인분석실시 3) 적신호사건사례 1 예기치않은사망 2 정상만삭아의사망 3 자살 4 잘못된부위수술 ( 시술 ) 5 잘못된혈액부산물의수혈 6 감염된장기이식으로인한만성지병적질병의전염 7 영아유괴, 잘못된영아인계퇴원등 3. 환자안전사고의보고가. 보고자 : 기관의내규에따라차이가있음 - 보고의료기관의장, 전담인력, 보건의료인, 환자및보호자 ( 추가 ) 나. 보고시기 : 기관의내규에따라정할수있음 1) 기관의내규에따라정할수있음 2) 일반적으로 1 근접오류 : 사고인지후 72시간이내 ( 늦어도 5일이내 ) 2 위해사건 : 사고인지후 72시간이내 ( 늦어도 5일이내 ) 3 적신호사건 : 사고인지후 24시간이내다. 보고방법 - 환자에대한의학적조치후온라인, 서면, 인터넷, 팩스등으로보고라. 환자안전사고의보고원칙 1) 비난이나처벌금지 2) 일정한양식에의해보고 1 낙상보고서 2 투약오류보고서 3 적신호사건보고서 4 기타보고서등마. 보고목적 - 19 -
1) 의료전달체계의실패로부터환자안전을강화하는방법을학습하는것 안전사고보고시스템 (Reporting system) 을보고-학습시스템 (Reporting and learning system) 이라고부르기도함 2) 보고내용을통해올바른해결방인을확산시켜야함 3) 보고를하는부서원개개인에게서보고를이끌어내기위해눈에보이는유용한반응을이끌어내야함 4. 환자안전사고관리가. 적신호사건의관리 1) 사고인지후 24시간이내보고 2) 사건접수후 45일이내원인분석실시 3) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA) 실시 4) 해당사건의관련부서장과그외필요직원과다학제간접근필요나. 근접오류관리 1) 일어나지않았다고무시하지않고, 유형별분석으로개선활동을수행 2) 고장유형및영향분석 (Failure mode and Effects Analysis,FMEA) 실시다. 위해사건관리 1) 위해사건중잠재적적신호사건의가능성이있는경우에는적신호사건에준해근본원인분석 2) 위해사건중중요한사건은고장유형및영향분석 (Failure mode and Effects Analysis,FMEA) 5. 근본원인분석 (RCA) 와고장유형및영향분석 (FMEA) 의개념비교 근본원인분석 (RCA) 비유 : 소를잃고난후외양간을새롭게고치는일발생후반응 (reactive) 사건 (single event) 에초점과거자료위주검토 고장유형및영향분석 (FMEA) 비유 : 소를잃기전에외양간을미리수리하는일사전주도 (proactive) 전체과정 (entire process) 에초점향후발생가능한문제검토 왜발생했는가? 에초점 ~ 라면어떻게될까? 에초점 두려움, 저항감발생 개방적 6. 환자안전법 (2016 년 7 월시행 ) 국가가해야할일과의료기관이해야할일을규정 가. 국가의역할 1) 환자안전기준마련 2) 환자안전지표선정 3) 환자안전사고보고학습시스템운영 4) 자율보고의비밀보장 5) 국가환자안전위원회설치 6) 장기적으로환자안전종합계획수립및시행 - 20 -
나. 의료기관의역할 환자안전법에따라발생한환자안전사고를자율보고 환자안전사고보고목적은의료전달체계의실패로부터환자안전을강화하는방법을학습이며, 안전사고보고시스템 (Reporting system) 이아닌보고-학습시스템 (Reporting and learning System) 이라고부르기도함 1) 보고자 : 보고의료기관의장, 전담인력, 보건의료인, 환자안전법개정후환자및보호자추가 2) 보고내용 : 환자안전사고의발생일시, 장소, 환자안전사고의종류, 환자안전사고의발생경위, 환자안전사고의피해상황, 보건복지부장관이환자안전사고확인을위해필요하다고인정하는사항 3) 환자안전사고보고방법 : 서면, 우편, 인터넷, 팩스 7. 환자안전법상환자안전위원회설치및운영가. 설치기준 : 200병상이상의료기관에서설치나. 구성 : 위원장 1명포함 5명이상 30명이내다. 업무 1) 환자안전기준의준수에관한사항 2) 환자안전지표의운영에관한사항 3) 환자안전사고의보고활성화에관한사항 4) 환자안전활동의교육에관한사항 5) 기타보건복지부장관이정하는사항라. 운영 : 연 2회이상정기회의개최 8. 환자안전법상환자안전전담인력배치기준가. 병원급및 500병상미만종합병원 : 1명이상나. 500병상이상종합병원 : 2명이상다. 자격 1) 의사 : 면허취득후 5년이상보건의료기관근무또는전문의자격소지자 2) 간호사 : 면허취득후 5년이상보건의료기관근무라. 업무 1) 환자안전활동의보고 2) 환자안전기준의준수점검 - 21 -
3) 환자안전지표의측정및점검 4) 기타보건복지부장관이정하는사항 마. 보건의료기관장은전담인력현황신고서를보고학습시스템운영기관장에게제출하여햐함. 9. 환자안전법상환자안전전담인력교육가. 교육시간 1) 신규배치 6개월이내 24시간이상이수 ( 대면교육 ) 2) 매년 12시간이상이수나. 교육내용 1) 환자안전법령에관한사항 2) 환자안전사고의정보수집및분석에관한사항 3) 환자안전기준및환자안전지표에관한사항 4) 환자안전사고의예방및재발방지에관한사항 5) 보건의료및환자와의소통 협조에관한사항 6) 환자및환자보호자와의환자안전활동에관한사항 7) 환자안전에관한외국의제도및사례에관한사항 8) 기타보건복지부장관이필요하다고인정한사항 환자안전관리활동에대한내용은관련직원과공유가중요 - 22 -
1. 의료기관지표의정의 의료기관이달성하고자하는목표에맞추어현재수행하고있는기능, 과정의수준을정확하고신뢰성있게정량적으로나타낸측정도구 질지표개발시목표집단규명, 위험보정, 자료원규명등에대해세부적으로수립하여지표관리를해야하며, 수립해야하는세부사항으로는지표의정의및목표, 포함기준및제외기준설정, 자료수집및분석빈도등 2. 의료기관지표의필요성가. 문제의심각성증명나. 개선부분확인다. 개선목표제시라. 개선활동의성공여부확인마. 지속적관리가능 3. 효율적지표관리계획가. 각의료기관의우선순위를고려한지표선정나. 지표관리 ( 정의, 모니터링, 결과분석, 개선활동, 지속관리 ) 다. 지표관리담당직원교육라. 경영진보고및전직원 ( 관련직원 ) 공유 4. 의료기관지표관리의내용 : 지표정의서작성가. 주기별모니터링나. 결과분석및개선점발굴다. 개선활동라. 지속적관리 - 23 -
5. 바람직한질지표의특성가. 합의된정의에근거나. 높은민감도와특이도다. 근거기반라. 기타 : 측정에필요한요소기술, 타당도와신뢰도, 사용자와명확한관련성, 비교가능성 6. 지표관리의성과보고및공유가. 경영진에게보고나. 회의체를통해서발표, 결정다. 발표회, 뉴스레터, 원내인터라넷게시판등을통해서지표관련사항공유 7. 표준진표지침가. 진료활동의순서와시점을제시한환자관리계획나. 규격화된진료과정을보여줌으로써전진료과정의파악과이해를돕도록구조화다. 기대효과 1) 의료의질측면 : 의료서비스표준화, 연구논문주제활용, 연구자료누락방지 2) 업무효율성측면 : 업무안정성증가, 중복업무감소, 의사소통원활 3) 병원경영측면 : 재원기간감소, 병상가동률증가, 삭감률감소, 환자및직원만족도향상 8. 표준진표지침의효율적관리계획 대상결정 -> 표준진료지침개발팀구성 -> 표준진료지침목표선정 -> 진료과정조사 -> 진료과정결정 -> 예비실행 -> 적용및지속적모니터링 -> 변이분석 - 24 -
1. 환자의권리와의무가. 보건의료기본법 제2장보건의료에관한국민의권리와의무 건강을보호받을권리, 알권리, 자기결정권, 비밀을보호받을권리, 의료비용을부담할의무, 의료행위에협조할의무나. 의료법시행규칙제1조의 2항 진료받을권리, 알권리및자기결정권, 비밀을보호받을권리, 상담 조정을신청할권리 의료인에대한신뢰 존중의무, 부정한방법으로진료를받지않을의무 2. 환자의권리와의무고지 가. 입원시환자의권리와의무에관한교육시항 나. 외래환자및의료기관을이용하는모든환자를위해쉽게볼수있는장소에게시 3. 진료과정에서의환자참여가. 대상 : 병원에내원한모든환자나. 진료과정 : 검사, 시술, 치료계획, 퇴원계획등진료와관련하여의사결정이필요한과정다. 본인의질병에대한설명을들을권리라. 본인이받게되는치료, 검사, 수술, 입원등의의료행위에대한설명을듣고, 시행여부를선택할권리 4. 환자의사생활, 신체노출및개인정보보호가. 내원시환자와보호자에게사생활요구를확인하고기록하는체계구성나. 임상면담중사생활보호다. 검사및시술중또는이동시사생활및신체노출보호라. 의무기록열람이나사본교부요청보호마. 환자정보누설및정해진업무외이용금지등 - 25 -
5. 취약환자, 학대및폭력피해자지원체계및절차가. 취약환자분류 1) 학대및폭력피해자 2) 유괴가능성이있는신생아와소아환자 3) 의사소통이어려운환자 4) 장애환자나. 학대및폭력피해자지원체계및절차 1) 의료인은아동학대피해에대한신고의무자임 2) 학대에폭력이의심되는경우 112 또는보건복지부콜센터 (129) 에의무적으로신고다. 신생아및소아환자의유괴예방절차 1) 보호자에게유괴위험교육 2) 보호자가자리를이탈할경우환아보호요청으로감시 3) 신생아실및분만실은출입통제및안내문부착라. 의사소통이어려운환자의지원체계 1) 관련전문기관에지원요청 ( 통역서비스, 수화통역사의전화또는직접방문등 ) 마. 장애환자의지원체계 1) 휠체어등보조장비대여및도움을받을수있도록안내, 장애인주차구역안내등 6. 진료동의서대상과내용가. 동의서대상 1) 수술 / 시술환자 2) 마취및진정환자 3) 혈액제제투여환자 4) 고위험의약품 ( 항암화악요법등 ) 투여환자 5) 조영제사용환자나. 동의서내용 1) 예정된의료행위의목적및필요성 2) 위험부담에대한설명 3) 예정된의료행위를하지않았을때에따른결과및대안 4) 설명의사의서명, 동의권자의서명, 작성일시등 ( 환자가아닌보호자나법정대리인이서명을하는경우환자와의관계와이에대한합당한이유 ) 다. 동의권자 1) 원칙적으로환자만이동의할수있으므로환자에게직접설명하는것을원칙으로함 2) 환자가아닌보호자나법정대리인이동의권자가될수있는경우 1 환자가의사결정을하기힘든신체적정신적장애가있는경우, 2 미성년자의경우, 3 동의서에포함된내용을설명했을시혼자의심신에중대한영향을미칠것이우려되는경우, 4 환자본인이특정인에게동의권을위임하는경우등 3) 환자가아닌법정대리인에게동의를얻는경우에는반드시그사유를동의서에기록라. 동의권받는시기 1) 의료행위이전이원칙 2) 단, 의료행위이전동의를받을시간이없는응급상황에서는예외 마. 동의서설명시유의사항 1) 구체적이고실질적설명 - 26 -
2) 환자의연령에맞춰적절히설명 3) 의사와환자간쌍방교감필수 4) 환자측의서명및날짜등서명한내용을스캔을하여진료기록에남김 7. 장기기증정보제공및동의절차가. 살아있는자의간 : 부부 직계존비속 형제자매 4촌이내의친족간, 타인간나. 뇌사기증자 : 뇌사자의장기를가족또는유족의요청에의해기증다. 사후기증자 : 사망한자의안구및인체조직 ( 장기이식코디네이터면담, 동의 ) 8. 잠재뇌사자의정의및신고절차가. 장기등의이식에관한법률에의거한뇌사판정기준및뇌사판정절차에따라판단나. 뇌전체의기능이되살아날수없는상태로정지된자다. 뇌사판정을허락받은의료기관에서 5인이상의위원회결정을통해판정라. 장기구득기관의장또는국립장기이식관리센터 (KONOS) 에신고마. 장기이식에대한상담진행 - 27 -
1. 2015년심폐소생술가이드라인개정배경가. 심폐소생술국제연락위원회는최신연구결과와현장경험을반영해서 5년주기로심폐소생술가이드라인을공표나. 2015년 12월 4일한국형 2015년심폐소생술가이드라인개정 공개 2. 심장정지의위험가. 심장은생명과직결 -> 온몽의산소와영양소를전달하는기관나. 심장이멋을경우 100명중다섯명만생명유지 ( 질병관리본부통계 ) 다. 치료가 1분늦어질때마다살아날확률이 10% 씩감소라. 심장정지후 4분을넘길경우뇌세포손상으로심각한후유증유발 심장질환에대한조기발견과예방이 4 분의기적을만든다!! 3. 2015년심폐소생술가이드라인에서강조된점가. 이전권고지침은심장마비발생후처치방법에중점을두었으나, 국내심정지환자의생존율은약 5% 수준이며, 선진국의경우최대 10~15% 정도생존할수있을정도로심정지는치명적임나. 2015년심폐소생술가이드라인에서는심장질환예방과조기발견의중요성을강조 4. 심정지예방수칙 8 단계 가. 심정지가일단발생되면환자를정상으로회복시키는것은매우어려우므로심정시발생고위험 환자를선별하여심정지발생을예방하는노력이우선적으로시행되어야함. - 28 -
나. 대한심폐소생협회의심정지발생을줄이기위해 8가지예방수칙 1. 심장정지의위험인자인흡연, 과음, 비만을피할것 2. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증을치료해서심뇌혈관질환을예방 3. 돌연사한가족력이있으면반드시건강검진을할것 4. 심근경색, 심부전, 부정맥등고위험질환을치료 5. 과도한스트레스, 과로, 과격한운동등심정지유발인자를피하기 6. 갑작스러운가슴통증, 두근거림, 호흡곤란, 무력감은심장정지의위험증상이므로주의 7. 위험증상이발생하면즉시 119에연락 8. 심폐소생술을배워둘것 5. 응급의료전화상담원의역할이중요가. 개정가이드라인에서는응급의료전화상담원의역할을강조나. 심장정지환자를발견한경우목격자는가장먼저 119에신고 1) 예전 : 출동하는구급대원에게상황만알려주는역할 2) 개정 : 응급의료전화상담원이일반인도심폐소생술을할수있도록전화로지원응급의료전화상담원의도움으로심장정지상황인지아닌지파악가능 6. 개정된심폐소생술방법가. 심장정지환자를목격한일반인은가슴압박소생술만실시 ( 질식환자나익수환자는예외 ) 1) 심장정지초기에는인공호흡보다가슴압박이더중요 2) 모르는사람에게인공호흡을하는건쉽지않은일 3) 비전문가가가슴압박과인공호흡을번갈아서할경우혼란을야기할수있음 4) 가슴압박소생술과인공호흡을포함한심폐소생술 ( 가슴압박 + 인공호흡 ) 의효과는동일 2015년개정된심폐소생술가이드라인은인공호흡을하기꺼려지는경우가슴압박소생술만시행해도무방함. 단, 익수혹은약물중독으로인한질식성심정지 (asphyxia arrest), 심정지로부터오랜시간이경과한경우에는가슴압박과더불어반드시인공호흡을시행하도록하고있음 ( 인공호흡과가슴압박을모두포함하는심폐소생술시행 ) 나. 권장가슴압박의깊이구분개정전개정후성인가슴압박깊이 5~6cm 5cm 내외, 6cm를절대로넘지말것성인가슴압박속도 1분에 100~ 120회 (1초에 2회 ) 개정전과동일 다. 호기말이산화탄소분압측정 1) 환자가숨을내쉴때배출하는이산화탄소의농도를측정하는것 2) 환자가정상적으로호흡하고있는지혹은심폐소생술이제대로되고있는지확인 3) 심폐소생술도중관상동맥압이나심박출양과비례한다고알려진가장객관적인지표로사용라. 심정지후치료전략으로목표체온유지치료와관상동맥조영술에관한지침 1) 뇌를보호하기위해자발순환회복우반응이없는성인에게체온을섭씨 32~36도사이에서 - 29 -
최소 24 시간저체온치료를실시권고 2) 심장정지의원인질환가운데가장흔한것은급성심근경색 3) 심폐소생술직후, 관상동맥조영술을실시해서심근경색을치료 7. 심장마비가. 심장의기능이멈추는것을말하며이때문에뇌손상을입거나사망하게됨나. 심장정지직후에심폐소생술이나자동제세동기시술을받는경우, 생존가능기회가있음다. 주요원인 1) 심근경색 : 가장많으며심장혈관이혈전증이나혈관의수축으로막히는경우를말함 2) 부정맥 : 심장박동이비정상적으로빨라지거나늦어지거나혹은불규칙하게되는걸의미 8. 심폐소생술가. 심폐소생술 = 가슴압박 + 제세동기 + 인공호흡 1) 심장을도와주는역할인가슴압박과제세동기 2) 폐를도와주는역할인인공호흡나. 심폐소생술의골든타임은 4분 1) 심장정지후 20초경과시뇌세포마비 2) 심장정지후 4분경과시뇌세포사멸 심장정지후비가역적인뇌세포사멸이유발되는것을막기위해 < 골든타임 > 으로 4분이내에심폐소생술을실시해야되사상태에빠지는것을막을수있음다. 심폐소생술의교육대상병원밖심장정지가가장흔히발생하는장소는집 ( 가정 ) 임 ( 약 57.4%) -> 일반인모두알아야함라. 심폐소생술의효과 1) 약 10 ~ 15% 정도생존 2) 심장정지발생즉시심폐소생술이나제세동기를사용하는게가장효과적 3) 심장정지후 4분이지나면생존율급감마. 심정지환자를발견했을때심폐소생술방법을모를경우 119에연락 1) 응급의료전화상담원이여러가지질문을통해심정지환자를구별하는방법제시 2) 응급의료전화상담원이심폐소생술방법지도 - 30 -
심폐소생술이요구되는환자에게자동제세동기와가슴압박소생술을어떻게시행하는지동영상을 꼼꼼히살펴보고숙지하시기바랍니다. 1. 2015 년심폐소생술가이드라인중 생존사슬 5 단계 심정지예방과조기발견 2015 개정가이드라인에추가 신속한심정지확인과신고 신속한 심폐소생술 신속한 제세동 효과적인전문소생술과심정지후통합치료 1단계 ( 첫번째사슬 ) 심정지예방과조기발견 - 이전에는신속한첫단계가신속한신고였지만 2015년심폐소생술가이드라인에서는심장정지예방의중요성이강조되어사슬의첫번째단계가됨 2단계 ( 두번째사슬 ) 신속한심정지확인과신고 - 병원밖에서는 119 신고, 병원안에서는심폐소생술팀호출 3단계 ( 세번째사슬 ) 신속한심폐소생술 - 가슴압박을포함한신속한심폐소생술시행 4단계 ( 네번째사슬 ) 신속한제세동실시 : 자동제세동기 / 수동제세동기 5단계 ( 다섯번째사슬 ) 효과적인전문소생술과심정지후통합치료 - 31 -
2. 심장정지환자목격자의중요성가. 심장정지환자의생존율을증가시키는데가장큰도움이되는것은목격자에의한심폐소생술임나. 심장정지직후, 심폐소생술과제세동기처치를빨리할수록생존가능성증가 ( 목격자에의한심폐소생술이시행된경우에는그렇지않은경우보다생존율을 2~3배증가시킴 ) 다. 따라서생존사슬 1단계부터 4단계까지심장정지환자목격자의역할이매우중요 3. 의료제공자의기본소생술순서 1단계 - 반응의확인 ( 환자의어깨를두드리거나이름을부르면서의식확인 ) 2단계 119 신고혹은심폐소생술팀에게연락 3단계 호흡과맥박을함께확인 (2015년가이드라인에서개정 ) 4단계 심장정지확인후가슴압박 5단계 심폐소생술실시 4. 가슴압박소생술시가슴압박의정도가. 영아 4cm 나. 소아 4 ~ 5cm 다. 성인 5cm ( 최대 6cm를절대넘지말것 ) 5. 기본소생술변경내용비교 ( 대한심폐소생협회자료 ) 항목 2011 년 2015 년 기본소생술순서가슴압박 - 기도유지 - 인공호흡 (C-A-B) 가슴압박 - 기도유지 - 인공호흡 (C-A-B) 응급의료체계연락 - 심폐소생술시작순서 119 전화우선 119 전화우선 심정지확인 응급전화상담요원의 역할 일반인 : 무반응, 무호흡또는비정상호흡 의료종사자 : 10 초이내에맥박확인 일반인 : 무반응, 무호흡또는비정상호흡보건의료인 : 10초이내에맥박과호흡을동시에확인심정지의확인, 전화도움심폐소생술지도 심폐소생술고품질심폐소생술강조고품질심폐소생술강조 가슴압박위치가슴의중앙, 흉골의아래쪽절반가슴뼈의아래쪽 1/2 가슴압박깊이 ( 성인 ) 5cm 이상 ( 최대 6cm) ( 소아 ) 가슴깊이의 1/3 (5cm) ( 영아 ) 가슴깊이의 1/3 (4cm) ( 성인 ) 약 5cm ( 소아 ) 가슴두께의최소 1/3 이상 (4~5cm) ( 영아 ) 가슴두께의최소 1/3 이상 (4cm) 가슴압박속도분당최소 100 회, 120 회이하분당 100 ~ 120 회 가슴압박대인공호흡 비율 30:2 ( 소아에서의료종사자 2 인구조시 15:2) 30:2 ( 소아에서보건의료인 2 인구조시 15:2) 가슴압박소생술 심폐소생술교육을받지않았거나할수 없는일반인구조자 일반인구조자 ( 심폐소생술할수있는구 조자는인공호흡시행 ) - 32 -
인공호흡입 - 입인공호흡입 - 입인공호흡 기도유지머리젖히고 - 턱들기머리젖히고 - 턱들어올리기 이물에의한기도폐쇄 복부밀어내기 ( 성인, 소아 ) 등두드리기 - 가슴밀어내기 ( 영아 ) 복부밀어내기 ( 성인, 소아 ) 등두드리기 - 가슴밀어내기 ( 영아 ) 일반인에의한제세동 음성지시에따라제세동쇼크를한후 즉시가슴압박 음성지시에따라제세동쇼크를한후 즉시가슴압박 6. 자동제세동기의필요성가. 심장마비의가장흔한원인은심근경색과심실부정맥나. 급성심장마비가발생했을때제세동은유일한치료방법다. 심실세동발생후제세동이즉각적으로시행되지못하는경우 1분지연될때마다환자의생존율은 7~10% 씩감소라. 비전문가인일반인들도안내에따라사용할수있도록자동으로만든제세동기임 7. 소아 / 영아에게자동제세동기사용방법가. 소아나영아는성인에비해물놀이사고등이많이발생함나. 소아나영아인경우는소아전용자동제세동기를사용하는것이원칙다. 소아전용자동제세동기가없다면만 1세가지난경우, 성인용자동제세동기를써도무방 8. 심폐소생술교육 가. 모든사람이심폐소생술을배워야함 나. 교육이수후 1~2 년이내재교육을받도록권장 ( 수시로교육과정이있을때마다교육 ) 9. 기도이물폐쇄응급처치가. 영아 / 소아 1) 손가락으로아이의입을벌린다. 2) 아이의얼굴을아래로향하게한뒤손뒤꿈치로등압박 5회 ( 등밀치기 ) 3) 아이의머리가아래로향하도록기울인채가슴중앙을 5회압박. 1세미만의영아가기도이물폐색이의심되는경우응급처치는등밀치기를하며, 강한압박으로인해복강내장기손상이우려되기때문에복부압박은권고하지않음나. 성인 1) 엄지를네손가락밑에넣어주먹을쥔다. 2) 환자의등뒤에서명치와배꼽사이에주먹을두고반대손으로잡은뒤, 위쪽으로세게밀어올린다. 응급의료에관한법률중선의의응급의료면책조항 ( 선의의응급제5조 2항의료에대한면책 ) 가. 생명이위급한응급환자에게해당하는응급의료또는응급처치를제공하여발생한재산상손해와사상에대하여고의또는중대한과실이없는경우해당행위자는민사책임과상해에대한형사책임을지지아니하고사망에대한형사책임은감면한다. 로규정나. 심장정지가발생한사람을발견하고즉각적인목격자심폐소생을시행하는선의의구조자를보호할수있는법적근거제공 - 33 -
1. 기본소생술 vs 전문심폐소생술 구분기본심폐소생술전문심폐소생술 활성화단계 119 신고병원내 CPR 팀호출 제세동단계자동제세동기사용수동제세동기사용 2. 전문심폐소생술 1) 환자의반응과호흡살피기 2) 병원내 CPR팀호출 3) 환자의가슴압박 4) 제세동이필요한상황확인 5) 패들에충분히젤도포 6) 제세동시행 7) 즉시심폐소생술다시시작 심실세동과무맥성심실빈맥치료시가장중요한역할을하는것은수동제세동기 3. 심전도리듬가. 쇼크필요리듬 : 신속한제세동필요 1) 심실세동과무맥성심실빈맥은쇼크필요리듬으로정의 2) 이리듬의환자를제대로치료했을경우다른리듬에비해생존률이 4~5배높음 - 34 -
나. 쇼크불필요리듬 : 제세동을하지않으며대신심폐소생술과약물로치료 1) 무수축 : 일정시간심장이뛰지않는것을말함 2) 무맥성전기활동 : 심장이아주약하게뛰는상태 3) 무수축 vs 무맥성전기활동 무수축 심폐소생술만시행 무맥성전기활동 심장정지의치료와심장정지의 원인치료를병행 4. 심장정지의약물치료가. 심장정지약물 1) 강심제 : 에피네프린 (Epinephrine) 이가장대표적인강심제로서심정지환자에게제일먼저투여 2) 항부정맥제 : 대표적인항부정맥제로는아미오다론, 리도카인 3) 심장정지약물은대부분정맥을통해투여 4) 실제심정지상황에서정맥로확보가어려울경우기관내삽관튜브를통해아미오다론을제외한강심제를투여하거나최근에는강심제를골내로투여하는방법도있음 5. 심폐소생술중모니터링가. 숨을내쉴때나오는이산화탄소의농도를측정하는것나. 가장객관적인지표로사용다. 호기말이산화탄소분압특정을통해서환자가정상적으로호흡하고있는지심폐소생술이제대로이뤄지는지확인가능 6. 수동제세동기가. 수동제세동기와자동제세동기의사용대상및효과는동일나. 사용방법 1) 기계의전원을켠다. 2) 전극부착 : 흰색, 검정색, 빨간색전극 1 흰색전극은오른쪽어깨위 2 검정색전극은왼쪽어깨위 3 빨간색전극은왼쪽겨드랑이 7cm 아래 3) 심장리듬확인 4) 패들의적정위치확인 1 하나는오른쪽쇄골과가슴뼈쪽에위치 2 다른하나는왼쪽겨드랑이 7cm 아래쪽에위치 5) 기계별적정에너지값에맞게제세동에너지량 (J) 선택 6) 적정에너지값 1 최근에많이사용하는이상형 (biphasic) 제세동기는기계에표시된적정에너지값으로한번제세동 ( 기계별권고량을파악하기어렵거나표시되어있지않으면-> 성인에너지권고량인 200J 선택 ) 2 그리고예전에사용하던단상파형제세동기의성인에너지권고량은 360J이며한번제세동 3 심실세동이지속한다면, 적정에너지값에서한단계높여서제세동시행 7) 충전진행 8) 패들을알맞은위치에두고 10kg 정도힘을가한후주변상황확인 - 35 -
- 하나, 저는물러났습니다. - 둘, 여러분도물러나십시오. - 셋, 우리모두물러났습니다. 9) 제세동시행 10) 즉시심폐소생술다시시작다. 소아의경우 1) 소아인경우작은크기의패들을사용합니다. ( 소아용패들의사용방법은강의동영상을보고숙지하시기바랍니다 ) 2) 소아의몸무게에따라서적정에너지값설정 ( 몸무게 x 2로설정, 10kg 소아일경우, 20J) 라. 제세동으로인해피부화상같은부작용을겪을수있음 7. 효과적인제세동방법 가. 정확한위치에제세동할것 나. 경흉저항을최소화해서제세동시행 8. 백밸브마스크 가. 초반에무리해서전문기도술을시행하는것보다팀활성화초기에환자에게백밸브마스크로 산소를공급하는것이효과적 9. 심장의자발순환이회복된환자의치료 가. 뇌를보호하기위해서체온을 32~36 도로유지하는목표체온유지술시행 나. 심근경색치료를위해서관상동맥조영술진행 - 36 -
1. 의료관련감염의정의, 대상, 부위가. 병원에서획득한감염 으로입원할때는없었던또는잠복상태가아니었던감염증이입원기간에발생하는것나. 입원후 48시간이후의감염증으로정의다. 퇴원후 48시간이내에증상이나타나는경우포함 ( 단, 수술한경우퇴원후 30일이내, 이식물삽입수술의경우는 1년이내 ) 라. 수혈로인한감염도의료감염에해당마. KONIS(Korean Nosocomial Infections Surveillance Syxtem/ 전국병원감염감시체계 ) 발표 Ü 혈류감염, 폐렴, 요로감염등 1년동안 2천524건의병원내감염발생 Ü ( 조사기간 : 2014.07 ~ 2015.06 / 출처 : KONIS 2015년발표 ) - 요로감염의 96% 는요도카테터와관련 - 폐렴의경우, 인공호흡기관련감염이약 60% - 감염부위 : 요로감명, 수술창상감염, 폐렴, 패혈증등발생바. 잠복기가긴감염은퇴원후에증상이나타나도의료관련감염으로인정 ( 예 : 신생아감염, B형간염등 ) 사. 잠복기가긴질환의경우잠복기를감안하여의료관련감염여부를판정 ( 결핵, 신생아감염등 ) 아. 감염대상 : 환자, 보호자, 방문객, 병원직원 ( 의료관련감염은환자는물론병원직원과방문객에게도발생가능 ) 단, 환자가입원중에발병했지만병원에오기전에이미감염된경우는예외 의인성감염 : 의료진의잘못으로생기는감염을제외한환자가병원에서얻은감염 - 37 -
2. 의료관련감염관리의중요성가. 의료관련감염은예방이가장중요하며감염질환중상당수는예방백신이개발된상태나. 의료질의저하, 경제적손실, 환자와의료진간법적문제와윤리적 사회적문제초래다. 의료관련감염을유발하는주요병원균은주로항생제내성을가지고있음라. 의료관련감염발생시재원기간연장으로의료비용손실마. 의료관련감염은조직적차원의관리필요바. 의료관련감염의약 30% 는예방가능사. 의료관련감염은치료가힘들고, 특히의료관련감염은면역력이떨어진환자에게치명적임 3. 의료관련감염의원인가. 내인감염 : 환자가이미가지고있던미생물에의해발생한감염증 ( 의료관련감염의약80%) 으로카테터삽입의경우기간축소등으로내인감염을줄일수있음나. 외인감염 : 다른환자나의료진, 기구, 환경의미생물에노출돼발생한감염증으로, 감염관리를통해서발병률감소가능 4. 의료관련감염의주요인자가. 감염에대한방어력이저하된경우 ( 예 : 고령환자, 영양상태불량환자, 피부나점막조직손상환자, 면역억제치료중인환자 ) 나. 진단및치료를위한처치 ( 예 : 인공보형물시술및수술 ) 다. 장기간병원거주 5. 의료관련감염의전파가. 전파경로 접촉전파 : 주로접촉으로세균이전파되는만큼손위생은매우중요 - 진찰, 신체검진, 목욕등신체접촉과정에서미생물이전파되는것 ( 녹농균, 황색포도상구균, 폐렴균 ) - 항생제관련설사도접촉전파에해당 혈액전파 - 감염된환자의혈액을통해서미생물전파 - B형간염, C형간염, 에이즈등이혈액전파에해당 - 의료기구삽입이나주삿바늘을사용할때혈액전파주의 ƒ 호흡기전파 : 비말전파와공기전파로분류 - 비말전파 : 침이나콧물등비말과함께방출된미생물이호흡기를통해전파예 ) 인플루엔자, 백일해, 디프테리아 - 공기전파 : 공중에떠다니는바이러스를통해전파 ( 음압격리실사용 ) 예 ) 결핵, 수두, 홍역, 파종성대상포진 6. 감염관리체계의중요성가. 감염관리는체계적인시스템을통해병원혹은사회구성원모두가함께참여나. 200병상이상중환자실을두고있는병원은감염관리실과감염관리위원회설치필수 (2016년기준 ) 다. 감염관리위원회 위원장 : 병원장 - 38 -
감염관리위원회는위원장포함 7인이상, 15인이하의위원으로구성 ƒ 교육수련실장, 수술실장, 응급실장, 감염내과전문의, 감염관리간호사, 행정실장등각부서장으로구성 감염관리위원회는정기회의 ( 연2회 ) 와임시회의 ( 필요시 ) 로운영 7. 감염관리실가. 역할 의료관련감염감시 법정감염병환자관리 ƒ 유행발생역학조사 감염관리프로그램운영 감염관리규정및지침작성 감염관리교육 직원감염예방및관리 ˆ 감염관리수행평가 감염관리관련물품과기구의평가 Š 감염관리연구나. 감염관리수행자 임상경력 5년이상 관련교육과훈련및경험필요 ƒ 매년 16시간이상의관련교육이수 정보와데이터의관리 분석 활용방법교육이수다. 감염관리수행자의역할 감염위험요인확인및우선순위선정 연간계획수립및시행후평가 ƒ 감염관리성과지표정리및감염관리위원회에보고 감염관리성과지속관리 Ü KONIS( 전국병원감염감시체계 ) 를통해서감염관리수준파악가능 Ü 지표화된감염관리성과는원내 HIS프로그램, 공문등을통해관련직원이공유 8. 감염발생감시프로그램가. 감염발생감시의종류 위험부서감시 : 중환자실, 응급실, 고위험신생아실 우선순위감시 : 수술부위감염, 폐렴, 혈류감염, 요로감염나. 유행발생조사는감염유행을끝내고재발을막기위해서중요함 인체내삽입기구관련감염이동시에많이발생할ㄸ대, 감염유행의심 환자들에게서비슷한감염이발생하거나직원과환자가같은질병에동시에감염돼도감염유행의심다. 흔히의료관련감염과관련된미생물에의한감염이자주발생라. 감염발생감시프로그램의과정 감시대상선정 감염발생률지표정의 ƒ 감시대상수행 감시자료분석 해석및사례검토 - 39 -
감염감시효과평가와추후조사후개선활동 감염관리위원회와경영진에게감시결과보고 9. 의료기구감염관리의정의가. 요로감염 : 가장흔히발생하는의료관련감염이며, 아래의사항을준수해야함 유치도뇨관은꼭필요한때만사용 소변백은항상방광보다아래에있어야함 ƒ 삽입사유가없어지면즉시제거 유치도뇨관은무균상태를유지해야하므로시술과소변검체채취시청결중요 - 유치도뇨관삽입전후나조작할때는반드시손을씻을것 유치도됴관은작을수록좋고, 환자에게맞는크기의제품사용 자극을줄이기위해서유치도뇨관을삽입한후에는고정해야함 검사를위해서 20cc 이하의소변이필요하다면유치도뇨관의고무부위를소독제로닦고주사기로채취하고, 검사채취용포트가있다면그곳에서소변채취 ˆ 많은양의소변이필요할경우소변백의소변을특수용기에보관한후검사의뢰나. 폐렴 : 호흡기치료기구때문에생긴폐렴은사망률이높고, 의료비상승유발 호흡기치료기구는반드시멸균상태유지 재사용이가능한호흡기치료기구는화학적소독후멸균수로세척 ƒ 인공호흡기회로는오염이있거나기능에문제가있다면교환 수액을다루는시술시반드시장갑착용, 손위생에특별히주의를해야함 인공호흡기응축수는주기적으로버리고, 환자의호흡기로가지않도록주의 인공호흡기를다룰때는반드시장갑과가운을착용 인공호흡기의튜브는반드시무균상태유지 ˆ 개방형흡인을유지한다면멸균한일회용카테터사용 기관내튜브, 기관절개튜브, 비관튜브를사용한다면가능한빨리제거하고반복삽관은삼가 Š 금기가아니면가능하다면환자의상체를 30~35도정도세워둘것다. 수술후환자창상관리 수술후창상감염은대부분 1주일정도의잠복기간후발생 수술후창상감염발생위험요인 - 당뇨병, 고도비만, 수술전부적절한항균제사용, 수술전장기입원 - 수술부위면도, 긴수술시간, 수술전충분한치료기간이없는경우라. 혈류감염 대부분카테터로인해발생 카테터관리중요 -> 카테너삽입부위에문제가없는지항상신경쓸것 ƒ 카테터삽입전후와드레싱교환할때시술자손소독및환자의피부소독필수 카테터삽입전, 소독제는건조될때까지기다렸다가사용 카테터삽입부위가잘보이도록가능한반투과성드레싱사용 10. 감염발생감시프로그램중개선활동의정의 가. 부서별로감염발생자료수집후문제점을분석하고개선방안모색 - 40 -
감염을예방하는가장효율적인방법은손씻기입니다. 올바른손위생수행방법동영상을보면서따라해보세요. 1. 손위생중요성가. 손 은모든감염원의전파연결고리나. 유해한미생물로부터보호하기위해손씻기필수다. 손에는 상재균 과 일시적오염균 혼재 1) 일시적오염균 : 환자몸의내성균을일시적으로묻히는것 1 피부의표면층에군락을이루는미생물 2 환자나환자주변의오염된환경을접촉하면서획득하거나 3 대부분병원감염과항생제내성균전파를발생 4 손위생으로제거가가능 2) 상재균 : 의료진에상재해있는균이인체내로유입되는것 1 피부의깊은층에있고 2 삽입기구에의하여인체로유입 3 기계적인마찰로는제거가어려움라. 손을통한미생물전파 5단계 1단계 ) 미생물이환자나그주변환경에존재한다. 2단계 ) 미생물이의료진의손으로옮겨간다. 3단계 ) 미생물이그손에서최소수분간생존해야한다. 4단계 ) 손위생이부적절하거나시행되지않는다. 5단계 ) 오염된손이교차감염을일으킨다. 교차감염의위험을최소화하기위한가장효과적이고경제적인방법으로올바른손수행의 중요성이강조됨 - 41 -
2. 손위생을수행하는시점 ( 손씻기가필요한경우 ) 가. 환자접촉전나. 환자접촉후다. 시술전라. 시술후마. 환자의검체접촉후 3. 올바른손위생가. 손씻기의시간은물과비누를이용한손씻기는 40초 ~60초이며, 알코올손소독제를이용한손마찰의시간은 20~30초간충분히마찰 ( 완전히마를때까지 ) 나. 손바닥, 손등, 손목, 깍지를껴서손가락씻기, 엄지손가락을돌려가면서씻기, 손톱밑씻기 4. 손위생증진활동가. 주기적모니터링나. 손위생수행도게시등다. 물과비누 손소독제등의지원자원구비라. 각병동, 병상에세면대구비마. 손위생수행성과관리 5. 감염관리를위한무균술의원칙가. 무균술 : 병원감염을줄이기위해모든균을없애는절차나. 격리상시주의 : 모든환자의검체에는균이있다고판단, 모든환자에게무균적시술적용다. 장갑, 마스크착용 : 체액노출예방은물론, 의료진안에있는균의환자감염예방라. 가운착용 6. 의료기구세척및소독과멸균가. 용어 1) 세척 : 대상물로부터모든이물질을제거하는일, 소독과멸균의기초 2) 소독 : 무생물물체의표면에있는세균의아포를제외한모든미생물을제거하는일 3) 멸균 : 물리적, 화학적과정을통해모든미생물을완전하게제거해서파괴시키는일, 고압증기멸균법, 가스멸균법, 건열멸균법등 ( 의료기기도구별사용지침에따라시행 ) 4) 살균제 : 병원성미생물을사멸시키기위한물질 5) 화학제 ( 화학멸균제 ) : 진균과세균의아포를포함한모든형태의미생물을파괴하는일나. 소독수준 1) 낮은수순의소독제 : 세균, 바이러스, 일부진균은죽이지만, 내성이있는미생물파괴는불가능 2) 중간수순의소독제 : 결핵균, 진균을비활성화시킬수있지만세균의아포까지파괴는불가능 3) 높은수순의소독제 : 노출시간이충분하면모든미생물파괴다. 의료기구위험분류 1) 고위험기구 : 수술기구, 심도관, 요로카테터, 이식물등 2) 준위험기구 : 호흡치료기구, 마취기구, 내시경등 3) 비위험기구 : 협압측정기, 변기, 목발, 침대난간등라. 소독과멸균시일반적인주의사항 1) 사용한기구나물품은소독, 멸균하기에앞서물과비누를이용하여세척한다. - 42 -
2) 기구에묻은오물은미생물의성장배지가되며, 기구의상태에손상을줄수있으므로가능한빨리세척한다. 3) 사용한기구를즉시반납할수없을때에는젖은수건으로덮고플라스틱백안에넣어건조되지않게한다. 4) 생리식염수는기구를부식시키므로물이나효소용액을사용한다. 5) 수돗물은무기질로인해기계에얼룩이나흔적을남기므로좋지않다. 6) 열은세제와오염물질간에반응을증가시켜오염의분리를가속화시킨다. 지방질이나무기질에오염된기구는온수로, 단백질이나당에오염된기구는냉수를이용하는것이좋다. 7) 수술기계와도구들은섬세한기구또는특수취급이필요한기계들과분리하여세척한다. 8) 중앙공급실로수거된물품들은기계적인세척을이용하도록한다. 9) 세척기가없는경우는흐르는물에충분히세척후소독한다. 이때직원들은방수처리된앞치마와장갑등의보호장구를착용하도록한다. 마. 세탁물보관및소독 1) 위탁처리하는세탁물 : 수집자루등밀폐된용기보관, 오염세탁물은수집즉시소독하여보관 2) 세탁이끝난세탁물보관 : 별도의시설에서보관, 세탁종류별정리보관, 위생적보관 - 43 -
1. 감염관리를위한격리의필요성병원은보균자와비보균자가함께있는공간이며, 병원균차단을위해보균자의격리는필수가. 격리란감염자를건강한사람들로부터떼어놓는일나. 격리의일반적인원칙 : 모든환자에게적용되는 표준주의 다. 격리의범위 : 질병전파방법의고리를끊는일체의행위라. 격리의방법 : 모든환자및그검체는보균상태라는생각으로관리마. 격리의기본요소 - 소독과손위생 - 장갑및마스크 보호안경 가운착용 - 환자치료기구를구분해사용 - 환자의방배정과이동 ( 특정질병발병환자를모두 동일집단 ( 코호트 ) 로묶어전원격리 - 환경관리, 환자의세탁물, 린넨, 식기관리바. 비말감염도치명율이높을경우, 공기감염에준해서격리 - 격리실의사용시 1인의경우, 화장실과욕실포함, 공기감염차단을위한격리전용병실필요 - 환자의격리이유를표시해직원들의지침준수유도사. 격리실의출입은환자나그보호자에게격리실출입지침설명 - 격리실에들어갈때손씻기, 장갑및마스크, 가운착용 - 격리실에서나올때착용품은수거공간에둔후, 소독제를이용해손을씻고닦은종이타월로문고리를잡아퇴실아. 격리실의관리 - 오염된환차처치용기구는백에넣어서운반 - 재사용물품은세척후멸균또는소독 - 일회용물품은분리수거 - 44 -
2. 격리가반드시필요한경우가. 반코마이신내성장알균 - 치료약제가제한되어있고, 격리비용은국가에서부담 - 1인실격리또는같은환자끼리한병실에두는 코호트 격리나. 결핵, 수두, 홍역 - 전파력이높아음압격리실필요 3. 마스크가. 마스크의기능 : 비말감염차단이일반적나. 올바른마스크착용법 : 착용후코주변의철심밀착다. 비말감염예방 : 1인실사용및마스크착용라. N95마스크 - 공기로전파되는감염병의 99% 차단 - 밀착테스트를통해감을익힌다음사용 - 마스크탈착용시오염에주의 3. 부서별감염관리 가. 의료관련감염발생의위험을예방하기위하여부서별감염관리를수행 나. 부서별감염관리 구분 감염관리 중환자실 내시경실 환자관리 - 손위생을포함한표준주의 - 감염성질환자관리 - 개인보호구착용 환경관리 - 기구및물품, 감염예방시설관리 - 청소, 환기관리 - 직원및방문객의출입관리 기구및물품관리 - 인공호흡기, 인공 ( 유치 ) 도뇨관, 중심정맥관등삽입기구관련감염관리 환자관리 손위생을포함한표준주의, 감염성질환자관리등 환경관리 - 시술실및세척실분리등 내시경및내시경부속물의세척, 소독 수동세척및소독, 자동세척소독기이용한소독 소독 - 소독제종류및선택, 희석농도, 희석액교환 직원보호구착용 기구및물품관리 - 재사용금지의료기기및진료재료관리포함 ( 예 : 일회용내시경포셉등 ) 내시경보관및보관장관리 - 문이있는보관장소에건조가용이하도록수직으로걸어보관등 - 45 -
환자관리 - 손위생을포함한표준주의, 혈행성감염원 (blood bone pathogen) 환자관리등 투석기및환경관리 - 혈행성감염원 (blood bone pathogen) 환자투석기계분리사용 (B형간염보균자또는환자용은완전분리 ) -매환자마다투석종료후투석기린스및표면소독 인공신장실 재활치료실 -주변환경 ( 침대, 의자등 ) 소독및린넨교환 -매일투석종료후투석기소독 투석용수및투석액관리 -정제수사용 -정제수와투석액의정기적미생물배양검사 ( 월 1회 ) -배양검사결과에따른조치 -투석용수의분석 ( 년 1회 ) 실시 : 화학적모니터링 환자관리 - 손위생을포함한표준주의, 감염성질환자관리등 환경관리 - 청소, 린넨, 치료실물관리등 기구및물품관리 -자세보조기, 휠체어, 특수침대, 이동장비, 보행또는이동벨트, 기타장비등 신생아관리 -손위생을포함한표준주의 -제대관리, 조유및수유등 환경관리 신생아실 - 수유시설관리 - 청소, 온도와습도, 환기 - 격리, 직원및방문객출입관리 기구및물품관리 -욕조, 침대, 수유물품, 린넨, 세탁물, 기저귀관리등 산모관리 - 손위생을포함한표준주의, 분만과관련된산과감염관리 분만실 환경관리 - 청소, 직원및방문객출입관리등 기구및물품관리 - 진단장비, 좌욕기등 환자관리 - 손위생을포함한표준주의 - 조혈모세포이식후면역저하환자의감염관리 조혈모이식세포실 치과외래 - 피부관리 환경관리 - 환기및청소 - 직원및방문객출입관리 환자관리 - 손위생을포함한표준주의 - 46 -
환경관리 - 수관및표면관리등 기구및물품관리 - 멸균기가있는경우, 멸균기관리 - 기구및물품의멸균과소독 응급실 수술장 환자관리 - 응급실내원시진료절차 - 호흡기 / 소화기유증상환자에대한감염관리절차 - 감염의심환자내원시격리및감염관리절차 환경관리 : - 공기질, 위험물질및폐기물, 청소및소독, 세탁물관리등 직원감염예방 - 보호장비착용 유행성감염병에대한최신정보를확인하고직원과공유하는절차 환자분류소 (Triage Room) 설치 - 응급실입실전출입구근처위치, 격리실까지이동별도동선확보 - 중등도분류에필요한장비와비품을갖출것 - 충분한환기가이루어지도록할것 - 손위생가능 ( 세면대설치및손소독제비비 ) 환자분류소 (Triage Room) 관리 - 감염의심 ( 호흡기또는소화기 ) 증상이있는환자를확인하고감염여부에대해평가 - 전원 / 의뢰환자의소견서, 흉부엑스레이등을확인하여감염의심요인을확인 - 환자분류소를거쳤음을알수있는표지방법 - 환자분류담당의료진감염예방및관리절차 : 표준주의에입각한진료, 보호장비착용 - 응급실에드나드는내원객은필수적으로방명록을관리 - 환자증상외여행력확인 환자분류소로부터최대한감염노출을최소화하는동선내에격리실을설치하고병상당간격은 1.5m 이상유지, 1인병상 1개이상운영 응급실환경소독 - 응급실에서퇴실하는환자의병상표면소독 ( 소독제선택, 소독제희석배율, 소독제관리, 소독용청소용구의적절성, 사용한청소용구의세척. 소독. 건조. 보관 ) - 응급실내장비에대한표면소독 - 응급실바닥주기적청소 수술전손위생 수술기구및마취기구의멸균및소독관리 - 기구의세척및보호구착용 - 수술장내멸균시설이있는경우, 멸균기관리 - 수술기구및마취기구에대한멸균과소독 - 47 -
- 멸균 / 소독된수술기구및마취기구보관 수술장환경관리 - 수술장의제한구역구분 ( 수술실, 스크럽 (Scrub) 지역, 소독물품, 보관실, 마취준비실, 수술준비실 ) - 제한구역제외장소 : 직원휴게실, 마취과의사실등 - 공기조화 - 수술중외부공기의내부유입을방지하는양압유지 - 수술진행중출입문닫힘 - 수술중임을알리는표식 - 수술장청소등 - 수술장인력의복장및보호구착용 - 온도 : 20도 ~24도 - 습도 : 50~60% - 환기 : 시간당 15회 ( 최소 3회는신선한공기의순환 ) - 48 -
1. 직장내성희롱예방가. 남녀고용평등과일가정양립지원에관한법률 ( 이하남녀고용평등법 ) 에사업주는직장내성희롱을예방하고근로자가안전한근로환경직장에서일할수있는여건을조성하기위해. 직장내성희롱예방교육을의무화하고있음 나. 성희롱의개념정의 구분 개념 남녀고용평등법제 2 조 직장내성희롱이란사업주 상급자또는근로자가직장내의지위를이용하거나업무와관련하여다른근로자에게성적인언동등으로성적굴욕감또는혐오감을느끼게하거나그밖의요구등에따르지아니하였다는이유로고용에서불이익을주는것을말한다. 국가인원위원회법 & 양성평등기본법 가해자의적용범위를공공기관과국가기관의종사자등그밖의관계로 까지확대 ( 남녀고용평등법보다확대 ) - 49 -
2. 직장내성희롱의성립요건 구분 요건 성립요건 1 행위자와피해자 1. 행위자 1 사업주, 2 상급자, 3 근로자등 상급자 : 직장내의지위를이용할수있는위치에있는자 2. 피해자 1 남녀모두포함 2 파견근로자, 협력업체직원, 모집과채용과정의구직자포함개념 성립요건 2 직장내성의롱은직장내의지위를이용하거나업무와관련하여이루어질것 성립요건 3 피해자가성적인언어나행동등을조건으로고용상의불이익을받거나 성적굴욕감을유발해고용환경이악화되는것 3. 직장내성희롱판단기준가. 피해자의주관적사정을기초로판단나. 행위자에게성적동기나의도가없었더라도상대방이성적수치심을느꼈다면성희롱에해당다. 사회통념을고려해 일반적이고평균적인사람 의기준에서가해자의행위를판단라. 당사자간의관계, 행위가행해진장소, 상황등과함께행위의반복여부, 대상의특정, 피해자의거부의사고려단, 성희롱의피해자는남녀모두될수있으므로피해자의성별은판단기준이아님. 4. 성희롱의유형 구분 내용 육체적행위 입맞춤, 포옹, 뒤에서껴안기, 특정신체부위의접촉, 안마강요등 신체적접촉행위는형사상강제추행으로처벌가능 언어적행위 음란한농담, 외모에대한성적인비유나평가, 성적사실관계질문과유포, 성적관계강요또는회유, 술을따르도록강요하는일등 시각적행위 음란한사진을보여주는일, 성관련특정신체부위의고의노출등 기 타 사회통념상성적굴욕감이나혐오감을유발하는언어나행동은모두성희롱임 성폭력범죄의처벌등에관한특례법 에서는문자, 이메일, SNS 등으로 성적수치심이나혐오감을일으키는경우형사처벌가능 - 50 -
5. 성희롱예방교육의무를어긴사업주의처벌가. 남녀고용평등과일가정양립지원에관한법률 은직장내성희롱예방교육의무화를명시나. 상시근로자 1인이상모든사업장에서사업주는매년 1회이상전체직원에대해 " 직장내성희롱예방교육 " 을실시해야하고, 교육에불참할경우, 예방교육의무를다하지않은것으로인정돼 300만원이하의과태료처분다. 성희롱이발생한경우성희롱가해자의징계나조치를위반한사업주에게 5백만원이하의과태료를부과하고, 성희롱피해자를해고하거나불리하게조치한사업자에게 3년이하의징역또는 2천만원이하의벌금을부과 6. 직장내성희롱발생시처리절차 구분 내용 내부처리 신고접수상담및조사사실확인및판단인사조치및징계 직장내고충상담실에서접수 상담자나조사관은안전한공간에피해자와가해자를따로불러조사 조사가진행되는동안유의사항 - 피해자와가해자의업무공간분리 - 유급휴가로분리조치 - 피해자의행동에대한비난이나가해자두둔언행금지 사실확인및판단 사업주는가해자에대해인사조치및징계처리 결과통지 및재발방지 사건처리가종결될때까지관련자들은사건내용에대한비밀유지및피해자의 2차피해에대해유의 피해자와가해자에게결과통지 재발방지교육실시 외부 처리 회사내부에서자율적으로해결이되지않을경우지방노동위원회구제신청및 지방노동관서에진정접수가능 가해자에대한민사소송제기가능, 성추행등의요건성립시형사고발까지가능 - 51 -
7. 직장내성희롱대처방법 직장내성희롱피해자대처 직장내성희롱가해자가되지않기위한방법 행위자에게명확한거부의사표시 증거자료확보 명예고용평등감독관, 고충처리위원, 상급자에게상담후행위중지요청 음담패설자제및음란한그림, 사진부착금지 외모및사생활간섭, 불필요한신체접촉금지 상대방의거부의사에즉시중지 지위를이용한사적만남강요금지 지방고용노동관서에상담또는신고 술따르기강요및무리한요구금지 성희롱예방프로그램에적극적참여등 8. 의료기관의성희롱 진료시성적불쾌감이나성적수치심을느낀응답자약 12%(2013 년국가인권위원회실태조사 ) 가. 환자와의료진간성희롱의적용범위 1) 의료기관은 남녀고용평등과일가정양립지원에관한법률, 국가인원위원회법 적용대상 2) 의료진과의료기관이용자는성희롱의당사자요건과업무관련성인정됨 3) 진료과정중성희롱 1 의료기관이용자가성적수치심을느끼는경우 2 의료진의성적언행을받아들이지않아진료상불이익을받는경우 3 성적언행을받아들여진료상혜택을보는경우 환자가성적수치심을느낀것만으로모두성희롱이인정되는것은아님. 피해자의주관적인느낌뿐만아니라연령, 관계, 행위가행해진장소, 상황, 상대방의반응등일반적이고평균적인사람의합리적관점에서고려및판단 나. 진료과정중성희롱유형 1) 의료진이진료와관계없는성적접촉, 성적표현및농담, 비하발언, 성적시선등 2) 환자나그가족등이원치않았음에도의료진이성적접근이나요구를지속해성적수치심을느끼게했다면성희롱에해당 9. 진료과정중성희롱의오해방지방법가. 환자가불편함을느낄수있는신체부위진료시충분한설명필요, 동의요청나. 탈의, 환복등은환자가직접하도록요청다. 협진등의목적으로이성의료진이동석하는경우, 환자에게설명및동의요청라. 동의없는과도한실습생참관에유의 ( 사전설명, 동의, 환자의사존중, 환자의동의후에도필요인원만참여, 환자의신체노출최소화 ) - 52 -
마. 진료를위한차폐시설정비 바. 공개된장소에서성적사생활관련질문금지 샤프롱제도 : 여성 미성년자 지적장애환자등을진료할때가족이나보호자, 간호사등이 함께해환자를안심시키는한편, 진료중발생할수있는성범죄등의행위사전방지 10. 진료과정중성희롱발생시처벌내용가. 피해자는국가인권위원회를통한구제절차거칠수있음나. 의료진은성희롱관련법규뿐만아니라의료법, 의료기사법, 각시행령에의거해의사자격정지, 의료기사자격정지등의처벌을받을수있음 의료진단체윤리지침등에서도성희롱과관련된규정마련, 항상확인하고주의! 의료기관인증제의의료기관평가항목에서환자의신체노출보호및진료처치시환자의수치심에대한배려절차여부평가 11. 존중받는환자, 신뢰받는의료진을위한노력 구분의료기관이용자의료진의료기관 내용 진료전의료진에게충분한설명요청 이상한점발견시의료진에게설명요청 불쾌할경우거부 진료과정에대한충분한설명 환자존중 환자가불편함이나불쾌감을호소하면진지하게수용후개선 성희롱예방지침과피해구제절차마련 이용자를위한차폐시설정비 - 53 -
1. 성폭력개념및범위 구분 내용 개념 상대방의의사에반하여상대방의성적자기결정권을침해하는모든성적행위 법률적 범위 폭행이나협박을수반한강간, 강제추행을의미 최근에는상대방의의사를무시한채행위를한경우폭행이없어도성폭력으로 인정 성폭행 강간및유사강간행위 ( 형사처벌대상 ) 성폭력 유형 성추행 간음이외의성적추행행위등의가해행위 ( 형사처벌대상 ) 행위자의성적언동으로피해자가성적굴욕감, 혐오감을느끼는모든행위성희롱 형사처벌보다는주로기업내징계, 국가인권위원회, 고용노동부의진정으로구제 성폭력은일반적으로모르는사람보다아는사람에의해더많이발생합니다. 대상 : 여성뿐만아니라남성도성폭력의대상이됩니다. 성폭력은피해자는물론사회전체에매우심각한결과를발생시킵니다. - 54 -
2. 성폭력의원인가. 성차별과성별고정관념및성별에다른이중적인성윤리등의잘못된성인식, 권위주의적문화나. 잘못된성인식은또다른성폭력의원인으로작용 3. 성폭력관련법과제도가. 성폭력관련법과제도가가해자에대한관리강화로변화중나. 성폭력범죄자 1) 형사처벌 2) 전자발찌부착 3) 약물치료 ( 화학적거세 ) 4) 아동 청소년관련기관취업금지 5) 신상정보공개 특히, 19세미만아동 청소년, 장애인대상성폭력범죄는 1회만으로전자발찌부착다. 성폭력피해자지원 1) 상담소 보호시설 통합지원센터 여성긴급전화등에서상담및의료 법률 수사 사회복귀지원 2) 치유회복프로그램을통한정서적안정지원 4. 성폭력예방가. 성인지감수성훈련나. 자기표현과소통훈련다. 신뢰관계구축및성폭력예방프로그램적극참여 5. 성매매가. 개념성매매는불특정인을상대로금품이나그밖의재산상의이익을수수또는수수하기로약속하고성교행위또는유사성교행위를하거나그상대방이되는것을말함. 인격이상품으로거래되는행위로대부분취약한생활을하는여성이피해자이며여성에대한인권유린이라는점에서금기해야함나. 국내성매매현황 1) 성인남성의 63% 가 1회이상성구매경험 ( 성매매가합법화된국가보다높은수치 ) 2) 성매매산업종사자약 14만명, 연간성매매약 4천 6백만건으로집계 윤락 : 성매수자인남성에게는관대하지만, 여성에게는도덕적비난과법적처벌을포함하고 있는용어 성매매 : 여성의몸과성을상품으로간주하는상행위 - 55 -
6. 성매매에대한통념 구분 내용 성매매가사라지면성폭력이늘어난다? 여성을성적대상으로취급하지않는나라일수록 성폭력발생률이낮다. 성매매는합법화되는게낫다? 성매매가합법인독일 VS 성매매가불법인스웨덴 연구결과합법화된독일에성매매여성유입으로 성매매더욱활성화 성매매합법의문제점해외성매매는처벌과상관없다? 성매매여성에대한인식 - 성매매여성은자발적선택을했다? 성매매여성들의빈곤심화 인신매매활성화와성범죄증가 성폭력으로인한사회적비용증가 여성인권문제및아동청소년대상성매매확대 국제인신매매발생시대응불가능 현행법상해외원정성매매, 인터넷성매매모두처벌 성매매여성대부분은강요적선택 성매매여성의 2/3가청소년 ( 탈출형가출청소년 ) 기에시작 여성을성적대상으로취급하지않는나라일수록성폭력발생률이낮으며, 성적대상으로취급할수록여성인권의식이낮아져오히려성범죄가증가하는경향을보입니다. - 56 -
1. 가정폭력 가정폭력은물리적폭력뿐아니라언어적, 정서적, 경제적, 성적폭력도이에해당되며, 어떤경우에서도정당화될수없습니다. 가. 가정폭력에대한통념및인식변화의필요성 1) 가정폭력피해자에대한관심필요 2) 물리적폭력뿐아니라언어적, 정서적, 경제적, 성적폭력도가정폭력에해당 3) 어떤경우에서든가정폭력은정당화될수없다. 4) 가정폭력은단순한집안일이아니며, 폭력성은대물림가능성이커악순환의고리로발전 5) 가정폭력은지속적으로일어날수도있음 6) 사회에서개입해야할문제로이웃과사회가관심을갖고가정폭력의재발방지필요 나. 가정폭력의유형 구분 내용 신체적폭력 폭행, 감금, 신체억압, 행동자유를구속하는것. 언어적 / 정서적폭력성적폭력경제적폭력 욕설, 폭언, 비난, 심리적괴롭힘, 외부관계의단절, 일거수일투족을감시하는등의행동 부부간의성적자기결정권을침해하여강제로성관계를갖거나자녀에대한성학대 경제적으로방임하거나유기하고, 양육비를지급하지않고, 경제활동을통제하고지출목록을감시하는등의행동 - 57 -
2. 아동학대 가. 국내아동학대현황 : 아동학대신고건수및의심사례지속적으로증가추세 나. 아동학대의유형 구분 내용 신체학대 아이가멍, 화상, 찢김, 골절, 장기파열, 기능손상의원인이되는행위등 방임행위 밥을먹이지않거나학교에보내지않고, 병원에데려가지않는등물리적, 교육적, 의료적방임등 정서학대 언어폭력, 잠재우지않기, 강제삭발, 비교및차별, 가족내따돌림, 가정폭력을목격하게하는행위등 성학대 성기노출, 음란물보여주기, 성적접촉등 다. 아동학대피해자에게나타나는후유증 1) 충동자제력이부족하고 2) 낮은자아와존중감으로위축 3) 분노나불안으로공격성이강하며폭력행동모방 라. 아동학대신고절차 아동보호전문기관또는수사기관에신고 현장조사 응급의료조치또는긴급격리초지 ( 친족이나연고자에게보내지거나가정위착시설보호를통해격리보호 ) 학대판정 ( 학대행위자에대해지속적관찰, 아동과의분리 ) ( 경우에따라고소고발후형사처벌 ) - 58 -
라. 아동학대발견후신고여부 1) 아동학대발견후신고를하지않을경우, 모든사람이처벌대상은아님 2) 단, 아동학대범죄의처벌등에관한특례법 에신고의무자규정신고의무자 : 직무를수행하면서아동학대범죄를알게된경우나그의심이있는경우아동보호전문기관또는수사기관에신고하여야하는사람신고의무자는직무상아동학대를알게된때에는즉시신고하여야합니다!! 3) 신고의무자가의무를위반한경우 500만원이하의과태료부과 4) 신고의무자중 의료관련신고의무자 1 구급대원 2 응급의료기관등에종사하는응급구조사 3 의료법 에따른의료기관의장, 의료인및의료기사 3. 가정폭력예방 : 가정폭력의예방은건강한가족문화에서시작가. 효과적인대화를위한의사소통교육에참여나. 분노조절이나관계에어려움이있을시가족상담신청및참여다. 부부교육또는부모교육참여라. 서로칭찬을자주하기마. 폭력발생신호가느껴지면 잠깐! 이라고외치고자리를피하기바. 부부에게맞는규칙세우기등... - 59 -
1. 개인정보정의와종류 가. 정의 : 살아있는개인에관한정보, 성명 주민등록번호 영상등을통해개인을알아볼수있는 정보로서, 해당정보만으로는특정개인을알아볼수없더라도다른정보와쉽게 결합하여알아볼수있는것을포함함 나. 개인정보분류 구분 내용 고유식별정보 민감정보 주민등록번호, 운전면허번호, 여권번호, 외국인등록번호등 사상, 신념, 노동조합활동, 정치적견해, 건강및성생활정보, 범죄경력정보, 유전자정보등 - 60 -
구분 내용 일반정보 신체적정보 정신적정보 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 생년월일, 가족관계, 가족구성원정보등 신체나의료건강에관한것으로서얼굴, 지문, 홍채, 음성, 유전자정보, 키, 몸무게, 건강상태, 진료기록, 신체장애등급등 기호나성향을나타내는도서또는비디오대여기록, 신문잡지구독정보, 여행등의활동내역, 인터넷검색내역, 종교나정당가입여부와활동내역등 재산적정보 금융신용정보 ( 신용카드번호, 계좌번호, 신용평가정보, 신용카드사용내역등 ) 사회적정보 교육, 범죄, 근로에관한정보 ( 학력, 자격증, 병역, 전과범죄, 과태료내역등 ) 2. 개인정보의수집및이용가. 개인정보수집및이용단계 1) 개인정보의수집과이용을위해정보추체의동의필요 2) 단, 정보추체의권리보다우선하는경우는개인정보동의없이수집이용가능 3) 의료기관이홍보등의목적으로개인정보를수집할경우, 최소한의범위안에서해야하며이에대한동의필요 4) 법령상필수정보와홍보에필요한정보를함께동의받는것은금물 ( 각각따로받아야함 ) 5) 의료기관의경우, 법령에따라진료목적을위한고유식별정보와민감정보를수집하거나이용이가능나. 의료기관의개인정보제3자제공시 1) 환자등정보주체의동의가필요 2) 의료인이다른의료인으로부터진료기록의내용확인이나진료경과에대한소견등진료정보를제공할때에도해당환자또는환자보호자의동의를받아서제공다. 의료기관이동의없는제3자에게정보제공이가능한경우 1) 감염병환자의개인정보제공의무 ( 감염병의예방및관리에관한법률 ) 2) 응급환자의정보를이송받는의료기관에제공 ( 응급의료에관한법률 ) 3) 생명윤리및안전에관한법률 의료법제21조등에의거, 개인정보제공 4) 환자등정보주체또는그법정대리인이의사표시를할수없는상태에있거나주소불명으로사전동의를받을수없는경우인데도불구하고명백히정보주체또는제3자의급박한생명 신체 재산의이익을위해서필요하다고인정된경우 - 61 -
3. 개인정보의안정성확보 구분 내용 1. 개인정보내부관리계획수립 개인정보보호책임자및취급자지정에관한사항 개인정보보호책임자와취급자의역할및책임에관한사항 개인정보보호취급자의교육에관한사항그밖에개인정보보호에필요한사항을기재작성 2. 개인정보처리시스템에대한 접근권 업무수행에필요한최소한의범위로업무담당자에따라차등하여부여 인사발령에따른취급자의변경시지체없이변경및말소 접속할수있는사용자계정은개인정보취급자별로각한개발급 처방전발급등을위한의사의공인인증서는본인이외에절대공유금지 3. 접근통제시스템의설치 및운영 특히의료기관은정보통신망을통한불법적인접근이나 침해사고를방지 침입차단시스템, 침입방지시스템등보안시스템설치, 운영 4. 개인정보의암호화 암호이용활성화홈페이지 (http://seed.kosa.or.kr) 개인정보처리자암호화조치가이드 (www.privacy.go.kr) 5. 개인정보접속기록보관 6. 보안 개인정보처리스스템에접속한기록은최소 6개월이상안전하게자동로그파일로보관 정기적으로접속기록백업 백신소프트웨어등보안프로그램의설치 운영 개인정보보관장소에대한출입통제계획마련및시행 위의사항외에도많은방안이있습니다. 3. 개인정보의파기가. 개인정보의보유기간이경과하였거나개인정보의처리목적이달성되는등개인정보가불필요하게되었을경우지체없이파기 ( 파기할때는복구가불가능하게하여야함 ) 나. 진료기록의보존기간 1) 10년간보존 : 진료기록부 1) 5년간보존 : 환자명부, 검사소견기록, 방사선사진및소견서, 간호기록부, 조산기록부등 2) 3년간보존 : 진단서등 3) 2년간보존 : 처방전등다. 진료기록의보존방법 1) 마이크로필름이나광디스크등에원본대로수록, 보존 2) 촬영자가촬영일시, 성명을기재하고날인서명 - 62 -
4. 정보주체의권익보호 구분 1. 정보주체이외로부터수집한경우 내용 정보주체의요구가있은날로부터정당한사유가없는한 3일이내개인정보의수집출처와처리목적, 처리정지요구권리고지 2. 정보주체가개인정보열람을요구한경우 요구받은일로부터 10 일이내에조치 3. 정보주체가해당개인정보에대한정정과삭제를요구할경우 4. 개인정보가유출된경우 위의사항외에도많은사항이있습니다. 요구받은일로부터 10일이내에조사및조치하고결과를정보주체에게통지 단, 의료법에따른개인정보는정보주체가수정, 삭제를요구할수없으며, 의료기관도임의로수정및삭제를할수없음 유출사고발생확인일로부터 5일이내에통지 유출항목, 시점, 경위, 대응조치현황, 피해를최소화하기위해정보주체가할수있는방법에대한정보, 피해구제절차등 1만명이상의정보주체에관한개인정보유출시정보주체에통지및조치결과를 5일이내에행정자치부장관또는전문기관에신고 5. 개인정보유출에대한피해구제 개인정보보호법 1. 개인정보분쟁조정 개인정보처리관련모든당사자사이의분쟁조정 2. 개인정보집단분쟁조정 3. 개인정보단체소송 4. 침해사실신고 정보추체의피해또는권리침해가다수의정보주체에게같거나비슷한유형으로발생해일정한요건을갖춘경우에성립 개인정보처리자가집단분쟁소송을거부하거나집단분쟁조정의결과를수락하지않은경우에성립 개인정보에관한권리또는이익을침해받은사람이행정자치부장관또는개인정보침해신고센터에신고 - 63 -
6. 의료기관의개인정보수집 1. 진료예약시 개인정보수집이꼭필요한경우국민건강보험법에의거, 주민등록번호수집가능 단, 시간약속등단순한예약은원칙적으로불가능 2. SMS 를전송할경우 환자와직접적으로관련이있는내용은동의없어도전송가능 진료를목적으로수집한개인정보의경우, 당해진료와관련한목적범위내에서이용가능 ( 예약내용의안내및검사결과는진료목적에해당 ) 당해진료와무관한경우동의를받아야함 3. 전화를통한입원정보문의 환자의입원정보는개인정보이므로, 환자의동의없이알려 주는행위는허용되지않음 의료법에도저촉 ( 의료법 19 조참조 ) 4. 의료기관내 CCTV 설치 범죄예방및수사, 시설안전및화재예방의목적으로 CCTV 설치가능 ( 개인정보보호법제25조의거 ) 의료기관내공개된장소에는 CCTV 설치가능 ( 접수처, 대기실, 복도등 ) 비공개장소에서 CCTV 운영시정보주체의동의가기본 ( 응급실내의진료실, 치료실등 ) 7. 기타사항가. 개인정보법과의료법의우선순위 1) 의료법에개인정보보호에관한규정이있는경우의료법우선적용 2) 의료법에개인정보보호에관한규정이없는경우는개인정보법적용나. 경찰이환자의인적사항을요구할경우 1) 개인정보주체인환자로부터별도의동의를받아경찰에게제공가능 2) 형사소송법에따른압수 수색의경우환자의동의없이개인정보제공가능다. 홈페이지비밀번호에대한전화문의 1) 홈페이지비밀번호는 개인정보안정성확보조치기준 에따라암호화해야하는개인정보 2) 암호화된비밀번호를전화로알려주는것은금지라. 음성녹음의암호화 1) 음성을포함한바이오정보는개인을식별하는용도로사용하므로암호화대상에해당됨 2) 대화내용보관용의음성녹음이나의료행위관련바이오정보는암호화대상에서제외 3) 환자나보호자를대상으로진료목적으로녹음하는것은동의없이가능하고, 그렇지않은경우에는동의를받아녹음마. 보호자에게환자에대한설명을할경우환자의동의여부 1) 환자의동의를받아야하는것이원칙 2) 단, 의료법제21조 열람또는사본의교부등을허용하는사유 중하나에해당할경우환자의기록을열람하거나사본의교부는동의없이확인가능 - 64 -
=== 신체보호대 === 1. 신체보호대의정의 Ü 상해로부터본인이나다른사람을보호가기위해환자의전신혹은신체일부의움직임을 제한하는수동적방법이나물리적장치및기구 2. 신체보호대의사용대상및기준가. 사용대상 - 신체보호대를하지않는경우자신이나타인의안위에심각한손상을초래할수있는환자나. 사용기준 - 자해하거나타인에게손상을입힐가능성이있는경우 - 각종생명유지장치를제거하려하거나제거될가능성이있는경우 - 과도한움직임때문에사고위험이높은경우 - 담당의사가치료과정에서꼭필요하다고판단할경우 3. 신체보호대의종류 Ü 손목, 발목보호대 Ü 장갑보호대 Ü 조끼보호대 4. 신체보호대의사용전절차가. 환자의상태확인 - 과거병력, 투약력, 신체기능. 인지및정신기능, 심리및정서상태, 환경적요소나. 신체보호대사용이유와대안적중재법적용여부확인 - 65 -
다. 신체보호대는반드시의사가처방 - 사용이유, 사용부위, 신체보호대종류, 사용방법등을포함해 1일 1회처방 - 의약품, 처치등과동일한방식으로처방 - 처방내용이변경된경우재처방 - 필요시처방 (PRN) 은원칙적으로허용하지않음 - 환자나보호자에게설명후동의서를받음 ( 긴급시구두 ( 전화 ) 로동의구함 ) - 동의서의내용 : 사유, 방법, 종류, 처방의, 설명의, 처방과설명날짜 5. 신체보호대사용환자의관찰가. 최소 2시간마다환자의상태관찰하고욕창예방을위해체위, 보호대위치변경나. 순환상태, 피부상태, 운동기능, 감각기능을평가하고기록다. 환자의배설및섭취등의기본욕구를확인라. 신체보호대제거여부에대해주기적으로재평가 - 간호사는최소 8시간마다환자상태를확인하고이상소견발견시기록 - 의사는신체보호대재처방시이전의상태재평가마. 신체보호대사용기록 - 사용전평가내용과종류 - 적용시작시각과종료시각 - 적용이유 - 보호시행해진간호행위 - 적용중관찰내용 6. 신체보호대의사용중단가. 신체보호대제거 - 사용이유가해결됐을경우 - 대신해서사용할수있는효과적인방법이있을경우 - 환자에게부작용이발생한경우나. 신체보호대의부작용예방 - 움직임이최대한가능하도록최소한부위만보호 - 보호대는침상난간이아닌침대틀에고정 - 뼈가돌출된부위에패드대기 - 손가락두개개들어갈정도의공간확보 - 해부학적으로안전한체위유지 - 정맥주입관등신체에꽂혀있는관을건드리지않도록주의 - 2시간마다체위변경, 환자관찰 - 응급상황발생시쉽게풀거나자를수있는방법사용 7. 신체보호대사용관련교육가. 직원교육 - 연간 1회이상정기적인직원교육필요 - 교육의내용 : o. 신체보호대의정의 o. 사용방법및준수사항 o. 보호대대상 o. 사용중부작용과해결방안 o. 안전관리 o. 신체보호대외의대체수단 o. 환자권리의존중등 - 66 -
8. 격리및강박에관한규정 Ü 정신과입원환자의인권침해가사회적문제로대두 Ü 정신과입원환자의격리와강박이제한적으로적용되도록규정마련 Ü 격리와강박규정에마련되어야할사항 - 격리 강박의기준 - 강박의종류및시행방법 - 격리 강박의시행절차 - 의사의처방 - 환자또는보호자설명및동의 - 부작용발생시중재 - 직원교육 - 67 -
=== 말기환자관리 === 1. 말기환자의정의 Ü 암또는만성질환의말기상태로더이상치료효과를기대하기어렵고 2명의의사에의해생존기간이 6개월이하로예상된다고확인된환자. Ü 심폐소생술포기 (DNR) 요청서를작성하고환자또는보호자가완화진료를동의한환자 2. 말기환자관련용어 Ü 호스피스 - 죽음을앞둔말기환자와가족을사랑으로돌보는행위 - 인간으로서의존엄성과삶의질을위해신체적, 정서적, 사회적, 영적지지를제공 - 사별후가족이슬픔과고통을잘극복하도록하는총체적돌봄 Ü 완화의료 - 말기환자와그가족의삶의질향상을목적으로하는의료 - 통증과증상의완화를포함한신체적, 심리사회적, 영적영역의평가와치료 Ü 호스피스완화의료팀 - 의사, 간호사, 종교인, 작업치료사, 사회복지사, 영양사, 자원봉사자, 약사로구성 3. 말기환자진료참여직원의교육가. 말기환자의주요증상에대한교육 - 경구섭취감소, 수면시간증가, 의식저하, 불안한행동, 혼잣말, 소변량감소, 불규칙한호흡, 가래끓는소리, 피부변색, 맥박이느리고약해짐나. 말기환자에대한정서적지지방법다. 요구를효율적으로해소하는방법라. 말기환자와의효과적인의사소통방법마. 죽음에대한인식 ( 존엄한죽음 ) 바. 임종준비및간호방법 4. 말기환자의치료결정참여 Ü 말기환자의자기결정권을존중하여환자와보호자가통증조절, 식이조절, 영적지지등의 치료결정에참여 5. 말기환자의정신적, 사회적지지 Ü 말기환자가겪는심리상태 ( 부정, 분노, 협상, 우울, 수용 ) 과정지지 Ü 환자의사망후가족이상실, 사별을수용하고적응하도록지지 Ü 마음속감정을표현하고해소하도록지지 Ü 보호자가가급적환자의옆을지킬수있도록지지 Ü 고통을참지않고적극적으로치료를요청할수있도록교육 Ü 위로와격려, 손잡아주기, 대화등을통해환자를지지 - 68 -
1. 의약품관리규정의약품을안전하고효율적으로관리하기위해서, 의료기관은의약품관리규정을마련해야하고, 의약품관리규정에는의약품구매선정에서모니터링까지모든단계를포함. 의약품관리위원회운영 고위험의약품및주의를요하는의약품목록관리 의약품의구매선정절차 의약품의보관 의약품의안전한처방및조제절차 의약품의투약및모니터링 의약품폐기 고위험의약품관리 의약품부작용모니터링체계를포함하여의약품관리규정을마련하고시행. 2. 의약품의선정과제공가. 의약품관리위원회를운영하여절차에따라의약품을선정나. 의약품관리위원회는사용의약품의선정, 목록관리, 신규의약품모니터링, 샘플의약품보관및통제등의약품관리전반에대한의사결정기구로서의약품의안전하고효율적인사용을목적으로운영되며의료기관마다명칭은약무위원회, 약사위원회등다를수있음다. 의약품정보제공 신약정보제공, 최신의약품정보갱신, 의약품집등을통해정보를제공하며관련직원은제공된정보를활용 의약품재고가없는경우확인하는절차가있어야하는데처방의에게통보하고대체의약품을알리는과정, 재고가없는의약품에대한공지, 대체의약품에대한정보제공을포함 - 69 -
취급하지않는의약품이필요한상황, 일상적인공급이불가능한상황, 약제실업무종료후 상황에필요한의약품을확보하는절차를수립 3. 의약품의보관, 회수및철회가. 모든의약품은약품명, 유효기간, 필요시경고문등을라벨링하여적절하고안전하게보관나. 규정에따라약제부의약품보관실, 병동의비품약에대한보관의적성성에대한정기적감사다. 병동및중환자실, 수술실, 응급실등의응급카트에있는 ( 응급의약품 ) 에대한보관및보충사항점검도규정에따라정기적으로수행 점검내용은약품목록, 수량일치여부, 유효기간관리여부, 미개봉여부를확인할수있는표지등정기적인점검관리대장을비치하고기록라. 철회의약품이란, 안전상의이유로행정당국에의해사용이철회된의약품을의미하며공급업체나정부부처의철회요청을받은의약품을공문, 전산등을통해관리하는절차를마련합니다. 처방이되지않도록품절등록하고의료진에게공지하며 원내재고확인후즉시회수해서전량해당도매상으로반납하고 대체의약품에대한정보제공 또한회수절차가완료될때까지다른의약품과구별하여별도의장소에보관하고경고문을부착하여철회된의약품이사용되지않도록관리 3. 고위험의약품의표준화된관리가. 고위험의약품이란? 사용오류가생겼을때환자와직원안전에치명적인영향을미치거나잠재적위험성이높은의약품 부작용발현위성성이높아서처방, 보관, 투여, 폐기시특별히주의해야하는의약품 마약, 중등도진정의약품, 항암제, 고농도전해질제제, 주사용항혈전제, 주사용인술린제제, 조영제등나. 고위험의약품관리절차 고위험의약품의처방, 보관, 조제, 라벨링, 이송, 투여및투여후주의관찰, 폐기에대한내용을포함하는고위험의약품관리규정을마련하여운영 관련직원은규정에따라고위험의약품의특성에따른주의사항과부작용발생시대처방안등에대해교육을받고업무를수행 고위험의약품이라는라벨링을하여다른의약품과분리하여보관하고 원칙적으로사용하고남은약은즉시폐기 ( 단, 헤파린, 인슐린등은의료기관의규정에따름 ) 고농도전해질 (KCl,NaCl등) 보관장소에는반드시희석후사용이라는라벨링을하여분리보관하고사용후남은약품은즉시폐기 4. 마약류의관리가. 마약류는마약류관리에관한법률 (00.01), 종합병원마약류관리지침 (11.04) 등관련법에따라마약류관리자가각의료기관마다자체마약류관리규정을마련하고관리철저나. 마약류는마약, 향정신성의약품, 대마를말하며비상, 잔여, 반품, 사고마약류처리에관한사항도지침에따라엄격히수행다. 마약류관리자는마약류관리대장을작성하고 2년간보관하여야하며내부직원에대한지도, 감독을철저히하여야하고정기적인교육및점검을실시라. 마약류는다른의약품과구별하여이동할수없는장소에별도로보관하여야하며마약은 - 70 -
이중장금장치된철제금고에향정신성의약품은잠금장치가설치된장소에보관마. 조제를목적으로업무시간중조제대에비치하는향정신성의약품의경우반드시업무이외의시간에는지정된보관소에보관마. 냉장, 냉동보관이이필요한마약류도장금장치가설치된장소에보관하여야하고수시로이상유무를점검하고의료용마약류저장시설점검부를기록하고관리 5. 고주의의약품관리가. 고주의의약품은처방, 조제, 투약시오류가능성이높은의약품나. 보관시에는고주의의약품이라고라벨링하여분리보관하며고주의약품목록게시하고약품명라벨표기를차별화하거나스티커이용하여처방, 조제, 투약시한번더주의다. 냉장보관약은온도가일정하게유지되는약품전용냉장고에보관하고냉장고에냉장약품리스트게시하여관리하여야하고정전등냉장온도가유지되지않을때대처방법도수립라. 차광보관약은차광상태를유지하여보관하고특히조제된내복약, 항암제등은환자에게투여시까지차광상태유지마. 임상시험용의약품은안전한인수, 취급, 보관에관한지침에따라일반약과분리보관바. 백신은상시안전한온도가유지되는장소에보관 5. 조제전 후의처방전감사가. 조제전처방감사 의약품, 용량, 빈도, 투약경로의적절성, 중복처방, 알러지, 상호작용, 병용금기, 체중및검사결과를고려한처방인경우검토하여의문이있을때반드시처방의에게확인후조제하여야하며위험한결과가예상되는처방의중재가실패한경우대처방안이수립되어있어야함나. 조제후감사 안전하고청결한조제후에는환자명, 의약품명, 용량및투여경로, 투여시간을반드시표기하여야하며조제된의약품의안전성확보를위해자격을갖춘직원이조제내용을확인하여야함. 또한안전한투약을위해서반드시조제전 후에이중감사를시행하여야하고경구가루약, 주사조제약 ( 항암제 ) 는삼중감사 ( 조제전, 조제자, 조제후 ) 를시행하여야함 6. 조제된의약품운반가. 조제된모든의약품은라벨링하여서안전하게운반나. 주사약 / 항암제는두껑이있는운반용기이용하여파손이나분실을예방다. 마약류와고가약은직원이직접수령하도록하고실시간정보를입력라. 냉장약품투약및운반은가까운병동으로운반시조제후투약시까지냉장고에안전하게보관하고있다가운반용기이용하여신속하고안전하게운반하며병동도착즉시냉장고에보관마. 장시간이동시에는아이스팩이나보냉가방등을이용 - 71 -
7. 투약의 5 가지원칙 (5-Right) 구분 내용 투약의 5 가지 기본원칙 (5-Right) 투약의 5가지기본원칙 (5-Right) 을반드시확인후안전하게투약, 투약설명 1) 정확한환자 (Right Patient) : 두가지 ( 환자명, 등록번호 ) 이상의환자정보 2) 정확한의약품 (Right Drug) : 고위험, 고주의약품 3) 정확한용량 (Right Dose) : mg, ml 환산주의 ( 라벨링확인 ) 4) 정확한시간 (Right Time) : 최대의효과, 부작용최소화 5) 정확한투여경로 (Right Route) : 기대효과, 고위험의약품주의 투약시설명 약품명, 효능, 용법, 부작용, 주의사항등 ( 복약순응도 ) - 입원환자 : 모든조제약라벨링, 투약설명서 - 퇴원환자, 외래환자 : 복약안내문, 투약구상담 특정질환, 특정약품복용환자대상 전문적인복약지도필요 - 항응고제복용환자, 항암화학요법환자, 장기이식환자, 흡입기 사용환자등 8. 환자가내원시외부에서가져온지참약규정의료기관마다지참약관리규정을마련하여관리해야하고환자가입원을하게되면 먼저지참약이있는지확인하고 환자가자의로복용하기않도록사유를설명을하고약품을회수 약제부에약품식별의뢰를하고약제부에서는약품식별후회신을하고 담당의사가지참약 (Self) 처방을할지새처방을할지결정 지참약처방에대한정보를관련직원이공유하여안전하게투약이이루어지도록하고 지참약을허용하지않는의료기관은환자가자의로지참약을복용하지않도록관리하는절차를반드시마련하여야함 9. 의약품부작용모니터링체계가. 의약품부작용모니터링체계에는부작용모니터링절차, 분석방법, 보고절차, 의약품부작용보고결과관리, 경영진보고및관련직원공유에대한내용이포함나. 의약품부작용발생하면부작용모니터링절차에따라원내보고와원외 ( 한국의약품안전관리원 ) 보고수행다. 의약품부작용보고결과를분석하여지속적으로관리라. 그결과를경영진에게보고하고관련직원과공유 - 72 -
10. 항암화학요법 구분 내용 항암화학요법규정 항암화학요법교육내용 항암화학요법수행자자격및관리 조제, 보관, 투여, 주의사항, 부작용발생시대처방법 정맥내유지침관리방법, 보호구사용법, 폐기등에대한직원교육, 환자교육, 조제전, 후처방감사, 안전한항암제준비, 조제, 투여, 항암화학요법수행시주의사항및부작용발생시대처방안, 폐기절차에대한내용이포함 항암화학요법의개요 항암제처방감사, 항암제종류, 보관, 취급방법 균조제법, 기기관리 ( 무균조제대 : bsc) 보호구사용법 항암제희석시주의사항 항암제투여시주의사항 부작용발생시대처방법 폐기절차, 파손시처리절차등 조제전처방감사 환자기본정보확인, 나이, 성별, 키, 체중, BSA 등, 환자질병명, Protocol 확인, 항암제의적절성, 투여용량, 시간, 경로확인, 희석수액, 농도, 용기, 안정성, 주의사항확인 조제 안전하고무균적으로항암제를조제 조제시조제자를보호하기위해보호구착용하고무균조작대에서안전하게조제 조제전손씻기, 의약품준비, 보호구착용 ( 보호복, 장갑, 마스크, 모자등 ) 무균조제대 (Biologic Safety Cabinet) 에서안전하게조제 조제공간에서음식물, 음료수섭취금지 조제후감사 항암제의총부피, 성상 ( 색, 거품 ), 이물질유무확인 항암제투여시주의사항 항암제투여직전 5Right 확인 - 환자명, 의약품명, 투여경로, 용량, 투여시간 정맥내유지침상태의적설성확인, 혈액역류확인, 수액세트분리주의 투여시마스크와장갑등보호구착용 ( 직원안전 ) 척수강내투여항암제 (IT용) 의경우투여경로확인에주의 - 약국내조제장소와조제시간분리하고, 투여경로를반드시라벨링하여지정용기에담아이송하고투여전까지지정된장소에 - 73 -