실무지침수용개작방법 - 간호분야실무지침의수용개작과정요약표 (3 부, 9 모듈, 24 단계 ) 부모듈단계업무필수선택산출물도구 1. 준비 1 2 개발그룹 ; 운영위원회구성 임상간호실무지침주제선정 3 기존실무지침검색 4 5 수용개작가능성검토및확정 개발그룹 : 실무위원회구성 운영위원회구성 임상간호실무지침주제 관련주제의실무지침검색목록 실무위원회구성 운영약관 운영약관 도구 1. 체계적문헌고찰과 HTA 검색자료원 도구 2. 실무지침검색자료원 제 1 부. 기획 6 기획업무수행 이해관계선언 이해관계선언문도구 3. 이해관계선언문 합의과정 승인기구신청 승인기구목록 저자됨결정 보급및실행전략 실행전략 제 2 부. 수용개작 2. 범위결정과문서화 3. 진료지침검색과선별 4. 진료지침평가 7 8 범위와핵심질문만들기 범위와목적 실무지침의범위와목적 핵심질문 핵심질문목록 수용개작계획 ( 기획안 ) 의문서화 9 실무지침검색 검색목록 10 검색된실무지침에대한선별작업및기획안결정 11 실무지침의질평가 12 실무지침의최신성평가 수용개작계획서업무계획표 제외된실무지침목록과그이유수정기록안 실무지침별 AGREE Ⅱ 영역점수 실무지침최신성요약표 13 실무지침의내용평가 권고내용비교표 도구 2. 실무지침검색자료원도구 4. 실무지침특성요약표 도구 5. 실무지침내용요약표 도구 6. AGREE Ⅱ 도구 도구 7. 실무지침별권고내용 비교표 14 권고의수용성과적용성평가 권고항목별로수용성, 적용성을평가함 도구 8 수용성, 적용성도구 제 2 부. 수용개작 5. 결정과선택 6. 실무지침초안 15 수용개작지침의확정및원개발자의사용승인 모듈 4 의결과를종합하여평가 16 권고의선택과수정 권고초안 17 근거및권고등급선택 과결정 근거및권고등급체계
작성 18 수용개작실무지침초안작성 실무지침초안 제 3 부. 확정 7. 외부검토및승안 19 외부검토 동료검토 권고안의내용이해도 이해당사자 의견수렴 20 최종권고확정 21 관련단체에공식적승인요청 권고안의 적절성, 적용가능성 근거수준과권고등급을포함한권고안 도구 9. 지침이해조사표도구 10. 적절성, 적용성조사표 도구 10 적절성, 적용성조사표 22 관련문서와참고문헌정리 8. 갱신계획 9. 최종실무지침 23 실무지침갱신계획 갱신계획문서 24 최종실무권고안작성 실무지침전문도구 11. 실무지침작성양식 본연구에서합의된표준화된간호분야실무지침의수용개작과정에대한세부내용은다음과같다. 각과정에대한상세한설명은임상진료지침지원국 (2011) 에서출간한임상진료지침수용개작매뉴얼 (Versin 2.0) 의내용을요약하였으며, 간호실무지침의수용개작을하면서변경하기로합의한내용으로수정하여제시하였다. 제 1 부기획 모듈 1. 준비 단계1. 개발그룹구성 : 운영위원회구성개발그룹에는수용개작을하고자하는이해당사자가포함되어야하며최소한두분야이상의임상실무전문가와방법론전문가, 검색전문가가포함되어야하며, 실무지침의확산을고려하여개발에참여하는학회또는기구를대표할수있어야하며, 실행, 확산과정및갱신을지속적으로수행할수있는조직으로구성해야한다. 운영위원회는수용개작과정전체를총괄한다. 운영위원회는기획단계에서실무지침수용개작의범위, 개발방법론, 조직구성, 운영약관제정, 수용개작계획의수립등을책임진다. 단계2. 임상간호실무지침주제선정실무지침의주제선정은매우중요한과정이다. 실무지침의주제선정은현안이되고있는주제에대한확인, 적절한우선순위원칙에따른주제선정, 주제를연구에맞도록과제화하는주제가공의 3단계를거친다.
주제확인은주제공모, 실무지침리뷰, 관련문헌리뷰등의방법으로한다. 주제선택은실무에서의요구와우선순위를고려하여선정한다. 단계3. 기존실무지침검토기존실무지침검색을통해현재개발된실무지침의현황을파악한다. 실무지침정보센터 (Guideline Clearinghuse) 와전문단체의웹사이트, 국가별임상실무지침개발조직을검색하여선택한주제에대한실무지침이존재하는지또는현재개발중인지확인해야한다. 만약선정된주제와관련된실무지침이없다면수용개작이어려우며, 실무지침이있어수용개작이가능한지를검토한다. 이과정에서실무지침의출판일이나최종검색일을검토하여실무지침의최신성을검토한다. 만약실무지침이최신근거를포함하고있지않다면관련전문가에게자문을구하거나실무지침개발자와접촉하여추가정보를얻는다. 혹은웹검색을통해가장최근의체계적고찰에대한검색을하여권고의수정, 근거의갱신등을하기도한다. 기존실무지침검토과정은실무지침검색, 실무지침선정과실무지침평가의과정을거친다. 단계4. 수용개작가능성의검토및확정실무지침을개발하는데는많은기간과어려운과정을거쳐야하므로비용과인력이많이소용된다. 또여러나라에서이미다양한실무지침을개발하였기때문에국제적으로통용되는양질의실무지침이있을경우적절한방법론으로해당실무지침을수용개작할수있다. 아래의기준을대부분만족할때수용개작의방법론을적용할수있다. - 정해진주제와부합하는실무지침이존재하는경우 - 실무지침의질이낮지않은경우 - 외국에서개발된실무지침을국내에수용하는데문제가없는경우 - 수용개작대상인실무지침개발자가수용개작을반대하지않는경우 - 개발주체가속한기구에서수용개작을인정한경우 - 수용개작방법론에대한신뢰가있는경우 단계5. 개발그룹 : 실무위원회구성운영위원회에서주제를확정하면주제에따른임상실무전문가를포함하여실무위원회를구성한다. 실무위원회의역할은채택된주제에대해전문가적인입장에서수용개작의범위와핵심질문을선정하며, 실무지침의검색, 검색된지침의선별작업, 실무지침의질평가와내용평가및권고의수용성과적용성평가에참여해야한다. 또한수용개작된실무지침의초안을확정하기위한과정을포함하여최종실무지침이작성되기까지의과정에참여한다. 단계6. 기획업무수행개발그룹혹은운영위원회는다음항목들을마련하거나고려해야한다. - 운영약관 (terms f reference): 업무의범위, 위원구성, 회의주기등을명시한다. - 이해관계선언 : 운영위원과실무위원을포함한개발그룹원은이해관계선언을완료하고
서명한다. - 합의과정 : 어떻게합의에이를것인가 ( 예 : 공식적, 비공식적합의과정 ) 그리고합의과정을어떻게보고할것인가를결정한다. - 잠재적승인기구선정 : 수용개작된실무지침에대해공식적으로승인 (endrsement) 받을기구또는단체를선정한다. - 저자됨 (authrship): 수용개작실무지침의초안은누가작성하고, 최종보고서는누가작성할지그리고저자됨의원칙, 저자의순서, 그룹저자여부등을결정한다. - 확산및실행전략 : 웹사이트에게시 (psting), 학술지에투고등확산전략을결정한다. 모듈 2. 범위결정과문서화 단계7. 범위와핵심질문결정주제영역이결정되면실무지침의목적을구체화시키고실무지침이다룰범위를명백하게결정해야한다. 실무지침의범위는 PIPOH(Ppulatin, Interventin, Prfessinals, Outcme, Healthcare setting) 도구를이용하여기술하는것이좋다. 정해진범위의내용을핵심질문으로정의해야하며, 핵심질문은 4가지요소를포함하는구체적인질문을만드는것이좋은데이를보통 PICO(Patient/Prblem, Interventin, Cmparisn, Outcme) 라고한다. 핵심질문을토대로근거의수집, 검토가이루어지며권고안이도출된다. 따라서최대한구체적으로질문을정리하는것이중요하며문헌검토와전문가등의의견을종합하여구성한다. 단계8. 수용개작계획 ( 기획안 ) 의문서화기획업무를완료하면서운영위원회와개발그룹은수용개작과정을확정하고이를수용개작계획서와업무계획표의형태로문서화해야한다. 수용개작계획서에는서론과주제의범위, 실무위원의명단, 자격, 이해관계선언, 운영약관, 수용개작일정표, 회의일자, 완료목표일, 자금출처등이포함되어야한다. 또한수용개작단계, 업무, 수행주체, 기간등을명시한업무계획표를작성할수있다. 제 2 부수용개작 모듈 3. 실무지침검색과선별 수용개작계획을완료하고난후해당주제에대한실무지침을검색하고적절한실무지침을선정해야한다. 단계3에서실무지침검색이완료되었다면이단계는불필요하나포괄적인검색이다시필요할수있다. 검색과정은미리정해진포함 배제기준에따라선별작업을진행하며실제수용개작에사용할실무지침을결정하게된다. 단계 9. 실무지침검색
이단계는단계3 기존진료지침검토에서전체진료지침검색을완료한경우생략할수있다. 단계7에서결정한범위 / 핵심질문에기초하여검색전략, 검색목록을개발한다. 포함, 제외기준 ( 예 : 개발년도, 언어, 실무지침개발그룹등 ) 을미리결정해야한다. 실무지침과함께최근발간된체계적고찰, 의료기술평가보고서와같은관련문서에대한추가검색을해야한다. 이런문서를통해근거의갱신이필요한지여부를파악할수있다. 단계10. 검색된실무지침에대한선별작업및기획안확정단계3의포함 배제기준을정하고실무지침을선정하며최종적으로수용개작으로진행할실무지침을선택한다. 실무지침선정에큰영향을미치는것중하나는해당실무지침이구성한핵심질문을얼마나포함하고있는지여부이다. 이것은실무지침내용요약표를만들어확인한다. 만일기존실무지침이필요한주제의구성요소를모두충족시키지못하면, 개발그룹은주제범위의수정, 핵심질문수정을통해실무지침개발기획안을확정한다. 기획안수정의범위는다음중하나이다. - 실무지침의범위수정 - 구성한핵심질문의내용수정 - 핵심질문제외또는추가 - 기존진료지침이다루지않은핵심질문에대해체계적문헌고찰, 의료기술평가보고서, 최신문헌검색등을통해권고를 de nv로만들어냄 모듈 4. 실무지침평가 선정된실무지침들을여러가지측면으로평가한다 ( 지침의질, 내용, 수용성 / 적용성 ). 이러한평가를통해수용개작할실무지침의선택과정을합리적이고투명하게진행할수있다. 개발그룹은어떤측면의평가에우선순위를부여하고어떠한기준을사용할것인가를결정해야한다. 평가방법의선택은현재의상황, 핵심질문, 평가에이용가능한근거, 개발그룹구성원등과같은요소에의해결정될수있다. 평가하는순서는유연하게결정할수있지만최종문서에그내용이있어야한다. 단계11. 실무지침의질평가진료지침의질평가는 AGREE II 도구를이용한다. AGREE II 도구는 6개영역으로구분되어범위와목적, 이해당사자의참여, 개발의엄격성, 명확성과표현, 적용성, 편집독립성에관한 23개문항과전반적평가 2문항으로구성된다. AGREE II 도구는권고의임상적내용을평가하지는않으며 AGREE II 영역점수를이용하여실무지침선별작업을할수도있고권고선택여부를결정할수도있다. 실무지침종합평가는실무지침의전반적인질을평가하고실무지침사용의추천여부를 사용을추천함, 사용을추천함 ( 수정이필요 ), 사용을추천안함 으로전체적으로판단할수있게한다. 단계 12. 실무지침의최신성평가 실무지침의최신성평가는단계 3 의 기존실무지침검토 에서시행하는최신성검토와중복이
되므로단계 12에서는제외할수있다. 그러나 3단계에서찾은지침의최신성평가가불충분할경우추가로할수있다. 최신성평가는수용개작대상실무지침의최신성에문제가없는지를평가하는것으로이를위해서는실무지침출판일이나최종검색일을검토해야한다. 이러한정보들은실무지침자체에있기도하고웹사이트에있는경우도있다. 단계13 실무지침의내용평가권고내용비교표는검토중인실무지침에있는권고내용을비교하는것으로체계적고찰, 의료기술평가로부터얻은권고를포함하기도한다. 권고내용비교표작성에는해당주제분야임상지식이필요하므로임상실무전문가가하는것이좋다. 권고내용비교표는다수의실무지침을수용개작에고려중인경우유용하다. 권고내용비교표를다음과같이작성할수있다. - 실무지침별권고내용비교 - 유사권고내용을묶어서비교 단계14 권고의수용성과적용성평가수용성, 실행가능성, 수행가능성, 적용성등은권고가실무에서실제로사용될수있는정도를기술하는용어이다. 이들용어는 1) 권고를받아들일수있는지여부 ( 수용성, acceptability), 2) 권고를실제실무에적용할수있는지여부 ( 적용성, applicability) 의두가지요소를가지고있다. 목표로하는지역상황에서실무지침권고가얼마나적용가능한지그리고어느정도수용개작이필요한지는인구특성이나가치의차이뿐만아니라문화적, 제도적차이 ( 의료서비스, 전문기술보유여부, 자원, 보건의료서비스기관의차이 ) 등에따라달라진다. 권고의수용성, 적용성은인구집단의유사성, 이용가능성, 선호도의차이, 법적경제적장벽등으로평가할수있다. 국내수용성과적용성을평가하기위해국내의현황을파악하기위한국내문헌검색이반드시필요하다. 단계15 수용개작지침의확정및원실무지침개발자의사용승인모듈4. 실무지침평가과정에서시행한평가를통해원실무지침을어떻게선택하고수정할것인지를투명하고도합리적으로결정할수있는기초가마련되었으므로개발그룹회의에서평가모듈의결과를요약한문서들을전체위원에게나누어주어함께논의하고확정한다. 수용개작할지침이확정되면원실무지침의개발자에게실무지침의수용개작계획을알리고사용승인을받는절차를수행한다. 만약이과정에서지침개발책임자와접촉을시도하였으나불가능한경우이를지침에밝히도록한다. 단계16 권고의선택과수정다음다섯가지방안중에서하나를선택하게된다. - 하나의실무지침전체를제외 : 모든평가를검토한후에하나의실무지침전체를제외 - 하나의실무지침전체수용 : 모든평가를검토한후에실무지침을있는그대로수용
- 진료지침의근거만수용 : 모든평가를검토한후에근거의전체혹은일부를수용하고, 근거의해석과권고는받아들이지않음 - 특정권고만수용 : 실무지침에있는권고를검토한후에특정권고만수용 - 특정권고만수정 : 실무지침에있는권고를검토한후에수용할만하지만수정이필요한권고를선정하여수정 모듈 6. 실무지침초안작성 단계17 근거및권고등급선택과결정수용개작한지침의근거와권고의등급을결정해야한다. 다수의지침을함께비교하여수용개작을하는경우최종적으로채택할근거와권고등급을선택하고원실무지침의근거와권고등급을참조하여새로이채택된체계에따라근거와권고의등급을결정한다. 단계18 수용개작실무지침초안작성수용개작된실무지침의내용이결정되면실무지침초안에지금까지의과정전체를자세하게기록해야한다. 실무지침의형식과관련해서두가지원칙이있다. 첫번째원칙은과정에대한투명성과명확성이다. 다른사람이그대로따라할수있을정도로방법론을구체적으로기술해야하며, 이실무지침을수용하려는사람이수용개작과정에쓰인방법과과정이엄격하고완전했다는확신을가질수있도록해야한다. 두번째원칙은참고문헌을적절히부여하고원진료지침개발자가많은지적기여를했다는사실을알리는것이다. 제 3부확정 모듈 7. 외부검토및승인 단계19 외부검토수용개작실무지침초안이작성되었으면초안을주제와관련이있거나영향을받을수있는이해당사자 ( 임상의사, 간호사, 환자등사용자 ) 에게보낸다. 이해당사자는정책결정자, 의사결정자, 기구대표및관리자등이포함될수있다. 사용자혹은조직에따라다른질문을할수있으며실무지침초안을승인할것인지, 장점과약점은무엇인지, 수정이필요한부분은무엇인지에대해질문할수있다. 더불어사용자들에게수용개작과정을얼마나신뢰할수있는지, 실제임상에서수용개작된실무지침을사용할의사가있는지, 수용개작실무지침이실제실무에어떤영향을미칠것인지에대한질문을할수있다. 또해당조직에서해당실무지침을수용할가능성과적용시자원배분에미치는영향에대해질문할수있다. 외부검토를동료검토 (peer review), 이해당사자의의견수렴, 사용자사전조사로구분할수있으며, 이해당사자의견수렴에공청회, 웹게시후의견수렴등다양한방법을사용할수있다. 간호분야의실무지침에서는동료검토와이해당사자의의견수렴을하는것을권장한다. - 동료검토 : 수용개작된실무지침의초안에대한내용이해도와권고안의수용성및적용성으로
검토한다. - 이해당사자의견수렴 : 관련전문가를대상으로권고안의적절성과적용가능성을평가한다. 권고안의적절성과적용가능성평가는 RAND Crpratin이전문가 cnsensus를확인하기위해개발한 RAM(RAND/UCLA Apprpriateness Methd) 의사결정방법에따라 1-9점척도로평가하도록권고한다 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001). 권고안의적절성은대상자의경험및지식을바탕으로해당권고의적절성을평가하며, 점수의의미는 1점매우부적절하다, 5점중립이다, 9점매우적절하다이다. 권고안의적용가능성은임상현장에서해당권고의실행가능성을평가한것으로, 점수의의미는 1점적용가능성이매우낮다, 5점중립이다, 9점적용가능성이매우높다이다. 모든피드백은문서화되어야하고개발그룹은이에대해논의해야한다. 피드백에기초하여변경된실무지침내용은문서에기술되어야한다. 만약피드백의견을수용하지않기로결정하였다면그이유또한문서에기록해야한다. 단계 20 최종권고확정 동료의견및이해당사자의의견을개발그룹이검토하고반영하여최종권고안을확정한다, 단계 21 관련단체에공식적승인요청 수용개작된실무지침주제와가장밀접한전문가단체의공식적승인 (endrsement) 를받도록 권고한다. 단계 22 관련문서와참고문헌정리 실무지침초안을만드는데사용된모든문서는최종문서에참고문헌으로정리해야한다. 모듈 8. 갱신계획 단계 23 실무지침갱신계획 실무지침갱신은새로운근거를확보하고새로운근거가실무지침을갱신할정도인지판단하는 과정으로진행한다. 갱신일정과방법을최종문서에포함한다. 모듈 9. 최종실무지침 단계24 최종지침작성완성된실무지침에대해실행계획을짜고맞춤화작업을하는것은수용개작과정의일부분이다. 이때는실제실무에미치는영향과조직적문화적맥락을충분히이해해야하며, 이러한사항들을잘고려해서수용개작된실무지침을맞춤화해야한다. 권고가짧고분명한경우실무지침의수용성이높아진다. 알고리듬이나실행계획 (care pathway), 점검표, 환자교육자료등도도움이된다. 실무지침형식은목표사용자집단에맞는형태가되어야한다. 최종문서에실행계획을넣을지를고려할수있다.