가정의학회지 2008;29:1-12 J Korean Acad Fam Med 종설 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 인하대학교의과대학정신과학교실, * 가톨릭대학교의과대학가정의학교실 이정섭ㆍ옥선명 * 주의력결핍과잉행동장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 는주의산만, 과잉행동, 충동성을주증상으로하는소아청소년기에가장흔한정신과적장애중의하나이며, 성공적으로치료를할수있다는점에서무척중요한장애이다. ADHD 는아동과청소년기의정상발달을방해하고모든연령에서많은기능의장애를초래하기때문에치료가되지않은경우에는사회적으로많은비용을유발시킨다. ADHD 를정확하게평가하는것은진단뿐아니라치료에매우중요하며, 평가를할때는생물학적, 심리적, 사회적인요소의상호작용을다차원적으로평가하여야한다. 치료시에는환자의증상, 현재의기능과가정환경등의여러요소들을고려하여포괄적인치료계획을세운후에장기적이고포괄적이며아동의성장에따라서변화하는요구에유연하게대처해야한다. 치료방법은크게두가지로약물치료와행동치료이다. 일차진료를담당하는가정의에있어서 ADHD 에대한관심은대단히중요하며, 가정의의관심의증가는향후 ADHD 에관한정확한진단및 ADHD 아동에대한적절한시기의치료기회부여및이에따른사회적비용절감효과를가져올수있기때문이다. 따라서가정의들은산만하고활동적인아이들을대할경우 ADHD 에관한고려가반드시필요하다. 중심단어 : 주의력결핍과잉행동장애, 진단, 치료 서 주의력결핍과잉행동장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) 는소아청소년기에가장흔한정신과적장애중의하나이며, 성공적으로치료할수있다는점에서무척중요한장애이다. ADHD 는주의산만, 과잉행동, 충동성이주증상으로학령전기에서부터성인기로발달하면서나타나는양상이변하기는하지만지속적으로문제를야기한다. 또한이장애는아동기에서정상적인발달과기능의많은분야를방해한다. 치료를받지않을경우 ADHD 아동은다른정신장애에더잘이환되며, 성장해서여러가지사회적인문제점을야기한다. 1) 일찍이 19 세기중반에서부터 Heinrich Hoffman 은자신의저서에서아동기에나타나는주의력결핍과과잉행동증상을도덕적으로자제력이없는아동으로기술하였다. 20 세기초에는미국에서유행하던뇌염후에발생한행동상의후유증으로과잉행동과충동증상을보이는 론 교신저자 : 옥선명 Tel: 02-3779-1367, Fax: 02-3779-1712 E-mail: soulfree@catholic.ac.kr 소위 Still s 장애아동이많이발견되었다. 그후에이러한행동특성을보이는아동기장애를 미세두뇌손상 (minimal brain damage) 혹은 미세두뇌기능장애 (minimal brain dysfunction) 로진단을내렸으나대부분의경우에서는뇌에실제적인장애는발견할수없었다. 20 세기후반부에는미세두뇌손상이라는용어보다는운동과다증 (hyperkinesis), 운동과다증후군 (hyperkinetic syndrome), 과잉행동 (hyperactivity), 과잉행동충동장애 (hyperactiveimpulse disorder) 등의다양한용어들이사용되었다. 2,3) 1970 년에미국정신의학회 (American Psychiatric Association, APA) 에서출간한진단분류편람 (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) 2 판에서운동과다반응 (hyperkinetic reaction) 이라는최초의공식진단명을제정하였다. 1980 년에제정된 DSM 3 판에서는정신장애의원인이스트레스에대한반응이라기보다는좀더복잡할것이라는것과부주의한증상이중요하다는것을인식하여주의력결핍장애 (attention deficit disorder) 라고명명하였다. 그러나과잉행동도중요한증상이라는의견을반영하여 1987 년에다시개정된 DSM 3 개정판이후부터는현재사용하고있는 ADHD 로명명되었다. 국제질병분류 (International Code of Disease, ICD) 10 판 (WHO, 1992) 에서는운동과다장애 (Hyperkinetic Disorder) 라는용어를아직사용하고있다. 2,3) Vol. 29, No. 1 1
Jeong Seop Lee and Sun Myeong Ock: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1. 역학및경과 본 ADHD 는전세계적으로약 5 12% 의아동에게서발생하는가장흔한정신과적인장애의하나이다. 또한 ADHD 는아동과청소년기의정상발달을방해하고모든연령에서많은기능의장애를초래하기때문에사회적으로많은비용을유발시킨다. 2,4) ADHD 의유병률은사용된진단기준 (DSM 혹은 ICD), 연구대상의나이, 조사를한지역에따라서매우다르게보고되고있다. 예를들면 Wolraich 등 (1996) 과 Baumgaertel 등 (1995) 은최근에 DSM-IV 의진단기준을이용하여두개의역학연구를시행하였다. 하나는 Tennessee 에서시행되었으며, 또하나는독일에서시행되었다. 두가지의연구에서모두교사로부터의정보가유일한자료였다. Tennessee 에서시행한 DSM-IV 진단기준의 ADHD 에서각각의아형에대한유병률은주로부주의한 (primarily inattentive) 아형이 4.7%, 주로과잉행동 (primarily hyperactive) 아형이 3.4%, 복합 (combined) 아형이 4.4% 였다. 독일에서시행한연구에서는똑같은아형들에서각각 9.0%, 3.9%, 4.8% 였다. 4,5) 국내의경우도사용된진단도구와조사된지역에따라서유병률에많은차이를보이고있다. 서울과대전에서부모설문지에의해서진단한역학연구에서는서구와유사한정도인 7.6% ( 조수철과신윤오, 1994) 가보고되었고, 최근서울시학교보건사업을통한 2,429 명의학생을대상으로한역학연구에서는유병률이 6.5% 로보고되었다. 6) 임상에서시행한연구나일반인에서시행한연구에서다같이남아에서더흔하였으며, 임상표본에서는 9:1 이었고, 일반에서시행한연구에서는 4:1 이었다. 이러한것은선택적인의뢰상의치우침 (referral bias) 를반영하는것으로서, 여아의경우에는병원에더잘의뢰가되는공격적이거나혹은충동적인증상이적고부주의하거나인지적인문제가더많기때문이다. 과거에는 ADHD 를가진모든아동들이자신의문제를극복할수있으리라고믿었으며, 이러한문제를극복하는시기는사춘기 (puberty) 라고제안되었다. 그러나여러전향적인연구들에의해사실이아님이밝혀졌으며, 6 17 세사이의 ADHD 환자를 4 년동안전향적으로추적조사한결과 85% 의환자가계속 ADHD 진단에부합되었다. 7) Cantwell (1985) 은 3 가지의가능한자연경과를기술하였다. 하나는발달지연 (developmental delay) 군이다. 이는대상군의 30% 에서일어났으며, 이군에서는초기성인기부터는기능적으로장애가생기는 ADHD 의 론 증상이더이상나타나지않았다. 두번째는증상지속군이다. 이는대상군의 40% 에서일어났으며, 이경우에는기능적으로장애가생기는 ADHD 의증상이성인기까지지속되었으며, 여러가지의사회적이거나감정적인장애가동반되었다. 마지막으로발달붕괴 (developmental decay) 군으로대상군의 30% 가이에해당된다. 이군은핵심적인 ADHD 의증상을지속적으로보일뿐만아니라알코올중독, 약물남용, 반사회적인격장애등과같은심각한정신병리가생기는군이다. 이러한가장부정적인결과를강력히예측할수있는것으로는아동기에 ADHD 와품행장애가공존하게되는것이다. 2) 2006 년에 Kessler 등이성인을대상으로시행한역학연구에서 19 44 세의 3,199 명을대상으로조사하였는데성인 ADHD 의빈도를 4.4% 로보고하였다. 이연구에서성인 ADHD 환자의대부분이이전에치료를받은적이없었고다른동반된정신과장애가많았으며기능장애도심했다. 따라서저자들은 ADHD 의성공적인치료가성인 ADHD 의발병과지속및심각도를감소시킬가능성이있음을시사하는연구라고보고하였다. 5,8) 2. 원인 ADHD 의원인은잘모른다. 하나의원인적인요소가우리가 ADHD 라고부르는임상증후군의모든것을설명해준다고하기는힘들다. 아마도생물학적인요소와정신사회적인요소들이상호작용을하여서 ADHD 라고부르는증후군의최종적인공통경로에이르게하는것같다. 취약성 X 증후군 (fragile X syndrome), 태아알코올증후군 (fetal alcohol syndrome), 저체중출산아 (low birth weight children), 매우드물게는유전적으로전달이되는갑상선질환등과같이몇개의알려진질환들에서 ADHD 증후군의증상을나타낸다. 그러나이러한알려진증례들은전체 ADHD 증후군의단지일부분만을구성하고있다. 2,3) 초기의생각들은이장애가어떤형태의 뇌의손상 때문이라는것이었다. 이러한생각은 1917 년과 1918 년의 Von Economo 의뇌염을앓은아동들에대한연구에서비롯되었다. 뇌의형태에대한최근의연구들에서는훨씬더세련된방법들을사용하였다. Hynd 등 (1990) 은자기공명영상법 (magnetic resonance imaging, MRI) 을이용하여서연구를하였으며, ADHD 아동에서전두엽에이상이있다는제안을하였다. Giedd 등 (1994) 뇌량 (corpus callosum) 의돌기 (rostrum) 와돌기체 (rostral body) 에서용적이줄어있다는보고를하였으며, 이것은뇌의전전두엽 (prefrontal) 과전띠이랑피질 (anterior cingulate cortex) 의기능장애와연관이있다는것과일치한다고해석하였 2 가정의학회지
이정섭ㆍ옥선명 : 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 다. 2,5) ADHD의병태생리 (pathophysiology) 도단일광자방출컴퓨터촬영 (single photon emission computerized tomography, SPECT), 양전자단층촬영 (positron emission tomographgy, PET) 등을이용하여연구를하였다. SPECT 연구에서는선조체 (striatum) 의부분적인저관류 (hypoperfusion) 를보고하였으며, 감각 (sensory) 과감각운동영역 (sensorimotor area) 에과관류 (hyperperfusion) 를보고하였다. Zametkin 등이시행한 PET 연구에서는 ADHD가있는아동을자녀로가지고있는성인 ADHD 환자들을대상을하였으며, 정상대조군에비하여전운동피질 (premotor cortex) 과상부전전두엽피질 (superior prefrontal cortex) 에서뇌의당대사 (cerebral glucose metabolism) 가낮다고발표하였다. 이러한뇌의영역들은운동활동과주의력의조절에연관이있다. 또한같은저자들이시행한청소년 ADHD 환자들에대한연구에서는이러한결과가재현되지않았다. 이상의결과들에서성인에서는가족적이고지속적인 ADHD 의아형이있다는전제가설명된다. 2,3) 정신생리학적 (psychophysiology) 연구들에서는 ADHD 아동들에게서전반적인자율신경의저활동 (autonomic underactivity) 은없다고하는것이일반적인정설이다. 그러나좀더특이한연구들에서는 EEG에서서파 (slowwave) 가더많다던지, 자극에대한반응이더작은진폭 (amplitude) 으로나타난다던지, 자극에대한평균유발반응 (average evoked response) 에서더빠른순응 (habituation) 이된다던지하는결과들이나타난다. 2,3) 가족적인유전적요소는 ADHD의원인으로 25년동안암시되어왔다. 유전율 (heritability) 은 0.55 0.92 사이로추정된다. 일치율은일란성쌍생아의경우에는 51% 고, 이란성쌍생아의경우에는 33% 다. 가족집적연구 (family aggregation study) 에서는 ADHD 증후군은가까운가족구성원들사이에더많다는발표를하였다. 입양연구 (adoption study) 에서는이러한가족에서많은경향이환경적이라기보다는유전적인원인이라는것을뒷받침해주고있다. 현재로서는발견된유전자는아직없으나많은연구들이진행중에있으며조만간결과가나올것이다. 2,5) ADHD 아동들이정신자극제 (psychostimulant) 나항우울제 (antidepressants) 등의약물에좋은반응을보이는것으로미루어 ADHD 아동에서카테콜아민 (catecholamine) 이상이있다는추론을하게된다. 따라서많은연구들이수행되었으나결과는일정하지않다. 도파민 (dopamine, DA) 이낮고노르에피네프린 (norepinephrine, NE) 회전율 (turnover) 이느린것이많은연구들에서보고되고있다. 그러나세로토닌 (serotonin) 과카테콜아민계사이에서도 상호작용이있으며, 하나의약물 - 하나의신경전달물질 (one drug-one neurotransmitter) 가설은너무단순하여충분한설명이어렵다. 2,3) 정신사회적 (psychosocial) 요소들은원인에주요한역할을하지는않는것같다. 어머니와의상호작용에서갈등이있는경우는나이많은아동보다는어린아동에서더많다. 또한이러한정신사회적요인들은주로 ADHD 의핵심적인증상들보다는적대적반항장애 (oppositional defiant disorder) 나품행장애 (conduct disorder) 와더연관이있는것같다. 몇가지의환경적인원인적요인들이제안되었는데, 여러가지의태아기 (prenatal), 주산기 (perinatal) 의이상들, 납이나식품첨가제, 설탕, 분자의학 (orthomolecular) 이론등이이에포함된다. 그러나이러한것들중에서실제적으로증명된것은없다. 2,5) 3. 진단 ADHD를정확하게평가를하는것이진단뿐아니라치료에매우중요하다. Barkley(1990) 는평가에있어서생물학적, 심리적, 사회적인요소의상호작용을다차원적으로평가할것을제안하였다. 9) 대한소아청소년정신의학회 (Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry, KACAP) 에서는 ADHD의진단에다음과같은권고를하였다. ADHD의선별은모든환자들의정신건강측정의일부가되어야한다. ADHD에대한학령전기및아동, 청소년평가를하는경우, 부모와환자에대한임상적면담이필수적이다. 이러한면담을통해환자의학교또는일상생활기능에대한정보를얻고, 공존정신과적장애를평가하며환자의의학적병력, 사회적및가족력에대한정보를얻는다. 환자의내과적병력이없다면진단병리학적검사또는신경학적검사의적응증이되지않는다. 심리검사는 ADHD를진단하는필수적도구는아니지만감별진단이나배제진단을위해사용될수있다. 합병된다른정신과적질환에대한평가가동반되어야한다. 10,11) 1) 선별 (Screening): ADHD의주요증상들에대한질문과그증상으로인하여장애가일어나는지여부를간략히질문함으로써 ADHD에대한선별을시행하는것이좋다. 10,11) 2) 평가 (Evaluation) (1) ADHD 증상에대한면담 ; 임상의는표 1에있는 ADHD의 DSM-IV 진단기준의 18개항목에대하여자세한면담을시행해야하며, 각각의증상에대하여증상의기간, 심각도, 빈도에대하여알아보아야하고발병나이를반드시확인해야한다. 12) (2) 공존정신장애 ; 일반적으로 ADHD와가장흔히 Vol. 29, No. 1 3
Jeong Seop Lee and Sun Myeong Ock: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder 표 1. DSM-IV 에따른주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 의진단기준 (American Psychiatric Association, 1994). A. (1) 혹은 (2): (1) 다음과같은주의력결핍증상 9 가지중 6 가지이상의증상들이발달기준에맞지않고부적응하게 6 개월이상지속되는경우 ; 주의력결핍 a. 학업, 일, 기타활동중세심한주의를기울이지못하거나, 부주의한실수를자주한다. b. 과제수행이나놀이중지속적인주의집중에어려움을자주갖는다. c. 대놓고이야기하는데도듣지않는것처럼보일때가자주있다. d. 지시를따라오지않고, 학업이나심부름을끝내지못하는수가자주있다 ( 반항적이거나혹은지시를이해하지못해서가아니다 ). e. 과제나활동을체계적으로조직하는것에곤란을자주겪는다. f. 지속적으로정신을쏟아야하는일을자주피하거나, 싫어하거나, 혹은거부한다. g. 과제나활동에필요한것을자주잃어버린다 ( 예, 숙제, 연필, 책등 ). h. 외부에서자극이들어오면쉽게주의가산만해진다. i. 일상적인일을자주잊어버린다. (2) 다음과같은과잉행동 / 충동성증상 9 가지중 6 가지이상의증상들이발달기준에맞지않고부적응하게 6 개월이상지속되는경우 ; 과잉행동 a. 손발을가만두지않거나, 자리에서꼬무락거린다. b. 가만히앉아있어야하는교실이나기타상황에서돌아다닌다. c. 적절하지않은상황에서지나치게달리거나, 혹은기어오른다 ( 청소년이나성인은안절부절의기분만을갖기도한다 ). d. 조용하게놀거나레저활동을하지못하는수가많다. e. 쉴사이없이활동하거나 혹은마치 모터가달린것같이 행동한다. f. 자주지나치게말을많이한다. 충동성 g. 질문이끝나기도전에대답해버리는수가많다. h. 차례를기다리는것이어렵다. i. 다른사람에게무턱대고끼어들거나방해한다 ( 예, 말이나게임에끼어든다 ). B. 장애를일으키는많은증상들이 7 세이전에나타나야한다. C. 적어도 2 군데이상의생활영역 ( 예, 학교, 직장, 가정 ) 에서이증상들로상당한지장이있어야한다. D. 사회활동, 학업, 직업수행에서임상적으로중요한장애의증거가명백하게있어야한다. E. 증상이전반적발달장애, 정신분열병또는기타정신증적장애의경과중에만발생하는것이아니고, 다른정신장애 ( 예 : 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애 ) 에의해더잘설명되지않는다. 동반되는장애에는적대적반항장애 (oppositional defiant disorder, ODD), 품행장애 (conduct disorder, CD), 우울증 (depression), 조증 (mania), 불안장애 (anxiety disorder), 틱장애 (tic disorder), 물질남용장애 (substance abuse) 및정신증 (psychosis) 등이있다. 12) (3) 증상척도 (Rating scales) 및평가도구 ; 기타 ADHD 를평가하고치료반응을관찰하기위해국내에서흔히사용되는증상척도들을포함한평가도구들을표 2 에제시하였다. 10) 표준화된도구를사용하여아이의행동과발달력과사회기능, 상황에따른행동의변화, 동반질환또는감별질환의증상들에대하여아이의보호자, 교사등으로부터정보를얻는것이진단뿐만아니라치료계획이나효과를객관적으로측정하기위하여바람직하다. 10,11) (4) 가족력 ; ADHD 가유전적이기때문에환아의가족들중에 ADHD 및다른정신과장애의가족력을자세히조사하는것이바람직하다. (5) 주산기및발달및의학적정보 ; 주산기합병증을지녔던아동은 ADHD 발병의위험률이높아진다. 환아에게발달지연또는언어및사회성발달에있어서지연 (delay) 이있었다면언어장애 (language disorder), 정신지체 (mental retardation), 또는전반적발달장애 (pervasive developmental disorder) 가공존하고있을가능성을조사해야한다. (6) 소아또는청소년과의직접면담시행 ; 학령전기또는 6 세에서 9 세사이의어린아동의경우면담은부모면담과동시에행해질수있다. 더나이가든소아및청소년들의경우이들은부모와함께있는자리에서우울증상이나자살사고, 약물및알코올남용등에대한증상들을밝히기꺼려할수있으므로부모와분리한후이들을단독으로면담하는것이좋다. 면담시정신상태검사를통해외모, 기분및정동, 사고과정, 인지기능등을평가해야한다. 면담과정전반에걸쳐환아의어휘력, 사고과정, 사고내용등이연령에적합한지여부를 4 가정의학회지
이정섭ㆍ옥선명 : 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 표 2. ADHD 평가및치료반응관찰을위해흔히사용되는증상척도와국내에서사용가능한척도들. 10) 척도명 참고문헌 코너씨부모용증상척도 (Conners Parent Rating Parent, Adolescent Self-report versions available (Conners 등, 1998) Scale-Revised, CPRS-R) 코너씨교사용증상척도 (Conners Teacher Rating - Conners 등, 1998 Scale-Revised, CTRS-R) - 한국판 Conners 척도는노주선등 (2000) 에의하여표준화되었다. 아동행동평가척도 (Child Behavior Checklist, CBCL) - Achenbach & Edelbrock, 1983 - 한국판 CBCL은오경자와이혜련 (1990) 에의하여개발되었다. 아동행동평가척도-교사용 (Child Behavior Checklist- Edelbrock & Achenbach, 1984 Teacher Rating Form, CBCL-TRF) 가정상황설문지 (Home Situations Questionnaire- - Dupaul, 1990: 14개항목구성, 0 9점까지매기는 10점평정척도이다. Revised, HSQ-R) 개정판은원래판에비해 4개문항이줄어든것으로집중력문제를 학교상황설문지 (School Situations Questionnaire- 좀더구체적으로평가하기위하여고안되었다. Revised, SSQ-R) 국내에서번역되어연구용으로사용되고있다. 학업수행평가척도 (Academic Performance Rating - Barkley, 1990: 총 19개의항목으로구성되어아동의학습생산성및 Scale, APRS) 정확성을평가한다. 1 6점까지의 6점평정척도이다. ADHD 평가척도 (ADHD Rating Scale-IV) 부모용, - DuPaul 등, 1998: 총 18개항목으로구성, 한국판표준화가되어있다. 교사용 소유경등 (2002) 에의하여한국판표준화가되었다. IOWA 코너스교사평가척도 - Loney and Milich, 1982: 총 10개의항목으로구성, 부주의성과 (Inattention/Overactivity With Aggression (IOWA) 과잉행동측정을반항적도전장애와분리하기위하여고안됨. Conners Teacher Rating Scale) 신민섭등 (2005) 에의하여한국판표준화되었다. Swanson, Nolan, and Pelharm (SNAP-IV) and - Swanson 등, 1990: SNAP-IV 개발, 26개의항목 SKAMP Internet Site ADHD.net - Wigal 등, 1998: SKAMP 개발, 10개의항목 파악해야한다. 10,11) 3) 심리검사 : ADHD 환자의심리검사는표준화된지능검사 (IQ) 와학습능력검사로구성된다. 그외에도신경심리검사, 언어평가, 그리고주의력및억제조절을보는전산화검사등이있는데이들검사는 ADHD의진단및평가에있어필수적인검사가아니며, 기본적심리검사의결과에따라시행될수있다 ( 표 2). 임상에서는 ADHD의진단에있어신경심리검사를보조적으로활용하되, 상세한병력청취및행동관찰을통해진단하는것이최선의방법이다. 13) 4) 의학적검사 : 체중, 신장, 시력, 청력등의신체검사를포함한의학적검사는매년시행되는것이바람직하다. 만일임상적으로위험성이높으면혈중이나모발납농도측정, 갑상선기능검사가포함될수있다. 또한임상적으로필요한경우에혈액검사, 소변검사, 뇌파검사, 두부영상검사들이시행될수는있지만일반적으로권고되지는않는다. 3) 4. 치료 ADHD 가기능의모든부분에만성적이고전반적인장애를일으키기때문에치료계획도장기적이고포괄적이며아동의성장에따라서변화하는요구에유연하게대처해야한다. 환자의증상, 현재의기능과가정환경 등의여러요소들을고려하여포괄적인치료계획을세운후에환자의변화에따라서유연하게변경되어야한다. 2) 미국소아청소년정신의학회 (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) 와 KACAP 에서는크게두가지의치료방법을권고하고있다. 첫번째는식약청 (Food and Drug Administration, FDA) 에서허가한약물치료와두번째는행동치료이다. KACAP 에서권고한한국형 ADHD 아동의치료는다음과같다. 우선부작용에유의하면서 FDA 에서 ADHD 치료약물로인정한약물을사용하는것을원칙으로한다. 약물에대한효과가확실한경우에는약물단독요법만으로치료하는것이바람직하며, ADHD 증상이있고기능장애를야기하는한에는약물치료를지속한다. 약물로충분한치료효과가없을경우에는진단을재검토해보고, 행동요법을병행하는것을고려한다. ADHD 환자가약물에적정반응을보이지않거나, 공존질환이있거나, 가족간스트레스를경험할경우, 약물치료와함께심리사회적치료를병행하는것을권유한다. 14) 5. 약물치료 1955 년에 Methylphenidate (MPH) 가처음개발된이후로 ADHD 의치료에서 6 개월이하의단기간의약물치료의 Vol. 29, No. 1 5
Jeong Seop Lee and Sun Myeong Ock: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder 효과는수많은연구에서입증되었다. 1999 년도에미국의 5 개지역에서 14 개월간시행된 ADHD 아동의다양한치료연구 (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, MTA) 를통해서일년이상의 ADHD 의치료에서도약물치료의효능이입증되었다. 15) 최근에는기존의약물들의부족한점을보완하려는방안으로 MPH 서방형혹은 OROS 제제, amphetamine 복합제등이개발되었으며, 새로운항우울제인 atomoxetine, bupropion 등새로운약물들이계속소개되고있다. 17) 1) 정신자극제 : ADHD 의약물치료에서정신자극제는일차선택약이며 ADHD 의 3 가지핵심적인증상영역에모두효과가있다. 현재국내에서사용가능한정신자극제는 MPH 제제들이며표 3 에정리하였다. 15) 초기에는권고한최소량으로시작하여 ADHD 의증상들이충분히호전되거나, 부작용으로증량이어렵거나또는최대용량에도달할때까지약한달에걸쳐서서서히증량한다. 치료를시작하고한달정도의치료기간이지나면정신자극제투여의성공여부를검토한다. 만약한달정도적정용량에서약물치료를유지하였는데치료효과가없을경우에는 ADHD 의진단이틀렸을가능성을생각해보아야하며, 일차진료의는소아정신과전문의에게의뢰를고려해야한다. 15,17) (1) 즉시방출형 (Immediate-release, IR) MPH; IR 형에는 MPH 와 dextroamphetamine 이대표적이며약동학이나약물의효능등에서많은차이가있다. 그러나현재우리나라에서는 MPH 만사용할수있기때문에현실적으로 MPH 에대해서만설명을하겠다. IR MPH 의흡수는매우빠르기때문에복용후 30 분이내에효과가나타나기시작하며약 3 4 시간지속하기때문에약효를유지하기위해하루 2 3 회복용이권장되고있다. 17) 그러나오전처방순응률 (compliance) 에비하여오후처방순응률은많이떨어진다는보고가있다. 18) (2) 장기지속형 (Long-acting form, LF) MPH; LF- MPH 은 IR-MPH 와효과면에서거의동등하며, 아침에한번만복용하면되는편리성으로환자의사생활보호와가족에게큰편의를주었다. 이러한복용의편리성으로약물순응도를올릴수있다. 다음은현재우리나라에서사용가능한 LF MPH 제제들이다. 1 Concerta R (OROS-MPH): Concerta R 는 D, l-threo- MPH 의 50:50 라세미혼합물을삼투압펌프과정을통해전달한다. 1 일 1 회복용으로기존의 MPH 를 1 일 3 회복용하는것과거의유사한효과를나타낼수있다. 이것은삼투압의원리를이용한독특한약물방출방식을가지고있어, 소위 bolus-plus-ascending pattern 의혈중약물농도를가져온다. OROS-MPH 는처음 18 mg 으로시작하 Generic class Table 3. Available medications approved by Food and Drug Administration for ADHD in Korea 15). Brand name Duration of activity (hours) How supplied Usual dosing range (mg/kg/day) Typical starting dose FDA Max/day Formulation and mechanism Methylphenidate Methylpen R 3 4 5, 10 mg 0.3 2.0 5 mg bid 60 mg Tablet of 50:50 race- Penid R tablet mic mixture D,l-threo- MPH Methylphenidate Metadate R 8 10, 20 mg 0.3 2.0 20 mg q am 60 mg Two types of beads give CD CD capsule; bimodal delivery (30% can be immediate and 70% desprinkled layed release) of 50:50 racemic mixture D,lthreo-MPH Methylphenidate Concerta R 12 18, 27, 0.3 2.0 18 mg q am 72 mg Osmotic pressure system OROS 36 mg delivers 50:50 racemic caplet mixture D,l-threo-methylphenidate Atomoxetine Strattera R 24 10, 18, 25, 1.2 0.5 mg/kg/day 1.4 mg/kg/d Capsule of atomoxetine 40, 60 mg for 4 days; then or 100 mg capsule 1 mg/kg/day for 4 days; then 1.2 mg/kg/day 6 가정의학회지
이정섭ㆍ옥선명 : 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 여한달동안최대 54 mg/kg까지증량할수있다. 17) 2 Metadate R CD: Metadate R 는 IR-MPH와서방형 (extended-release) MPH가 30:70의비율로섞인 2가지형태의작은입자 (bead) 들을함께섞은약제로서 LF MPH의새로운형태이다. Gonzalez 등 (2002) 이 OROS MPH와 Metadate CD의약동학을비교한연구에서는대략비슷한결과를보이고있지만, 전자는주로후반기 (8, 10, 12시간 ) 에 MPH 농도가높은반면에, 후자는주로전반부 (1.5, 3, 4시간 ) 에농도가높아짐을보고하고있다. 19) 2) Atomoxetine: atomoxetine은세로토닌계나도파민계에는거의작용하지않고, 매우선택적으로노르에피네프린재흡수억제제로만작용하는새로운항우울제로개발되었으나현재는항우울제가아니라 ADHD 치료제로사용되고있다. 이약제의개발로인하여 ADHD의원인으로기존의 DA의기능이상보다는오히려 NE계기능이상을제시하는학자들의주장도있다. 20) 최근에아동, 청소년및성인 ADHD 환자들을대상으로한연구들 21-23) 에서도그효과가입증되었고 FDA의승인을받았다. 평균 1.2 mg/kg/day의용량을 1일 1 2회복용하며, 늦은오후나저녁에도복용이가능하다. 위약에비해우수한효과 (ADHD 증상을 25% 미만으로감소시키는비율이대략 75% 정도 ) 를나타내지만, MPH와비교했을때는다소낮은효과를보이는것으로보여진다는보고와차이가없다는보고가있다. 23,24) Atomoxetine은 1주경부터위약보다효과가좋았으나최대효과는 6주경에관찰되었으므로환자는치료적용량을한달이상지속하는것이좋다. FDA의승인이나지는않았지만 ADHD 치료에종종사용되는 2차약물들로우리나라에서사용되는약물들은다음과같다. 2차약물들은치료효과면에서행동치료와비슷한수준이며, FDA 치료승인약물로충분한증상의호전이오지않은경우에행동치료나 2차약물의추가를고려한다. 3) Modafinil: 현재 FDA에서기면증 (narcolepsy) 치료제로승인되어국내에도시판되고있으나아직 ADHD 치료제의효능에대해서는많은연구가필요하다. ADHD 아동 (5 15세) 에대한 6주간의연구에서평균 264±50 mg/day의 modafinil을오전하루복용하였을때 ADHD 증상의호전을보고하였다. 25) 4) Bupropion: FDA에서우울증과금연치료보조제로승인이되었으며, ADHD 아동과청소년에서효과를보였다는연구들이있다. 5) 삼환계항우울제 : 삼환계항우울제는약물남용의가능성이있거나, 틱또는뚜렛장애의가족력, 기분장애의과거력혹은가족력, 정신자극제의효과가부족하 거나부작용으로사용하기가어렵거나할경우에사용을고려한다. ADHD 에서많이사용되는대표적인삼환계항우울제로는 Imipramine 과 Nortriptyline 이있다. 15) 6. 약물부작용 1) 정신자극제 : 정신자극제들의부작용들은제형에상관없이비슷하며, 사용량이증가할수록부작용의발현도증가하게된다. 가장흔한부작용은식욕저하, 불면증, 두통, 복통, 불안증상, 졸림, 어지럼증, 체중감소등이다. 덜흔한부작용으로는틱, 감정적불안정과자극과민성, 피부발진, 구토, 혈압의변화등을들수있다. 정신자극제와연관된대부분의부작용은주로치료초기에발생하고, 대체로경미하며일시적으로, 치료없이도해결된다. 26) 부작용이지속된다면용량의감량을고려해야하며, 다른정신자극제나비약물학적인치료의시도를고려해야한다. (1) 틱 (Tic); 정신자극제와틱의연관성에대해서는많은연구가진행되었으며, 아직도명확한결론은나지않았다. 최근의 immediate-release 와장기지속형정신자극제모두를대상으로한이중맹검임상연구에서는정신자극제가위약에비해틱의빈도를높이지않는것으로보고되었다. 17,27) 그러나 ADHD 환자에서뚜렛장애의과거력이있거나가족력이있는경우에는정신자극제의사용이금기로되어있으며, 소아정신과의사에게의뢰하는것이바람직하다. (2) 경련 ; 정신자극제는경련의과거력이없었던아동에서는새로운경련을발생시키지않는다. 28-30) 경련환자에서는 MPH 보다는 Dextroamphetamine 이더좋다는결과가있지만, MPH 도대부분의경련성질환을동반한 ADHD 에안전하고효과적이다. 29-31) 그러나경련의병력이있는아동에서 MPH 의사용이경련의빈도를증가시켰다는보고가있으므로정신자극제의투약에있어주의를요한다. 29) (3) 체중과신장의감소 ; 1972 년에장기간정신자극제를투여한아동에서체중과신장의감소를보고한이래로이부작용은많은논란이있어왔다. 현재까지정신자극제치료가최종적인성인기신장을유의미한정도로감소시킨다는근거는없지만, 32) MTA 에서는 2 년간정신자극제투여후대조군에비해성장의감소를보고하였다. 33) 따라서일부의아동들에서정신자극제투여후체중과신장의감소가올가능성이있다는것을염두에두어야한다. 따라서장기간정신자극제를투여하는아동들은적어도일년에 2 회키와체중을측정해야하며, 투여 1 년후에신장또는체중에서 percentile 10 point 이상저하된다면주의를기울여야한다. Vol. 29, No. 1 7
Jeong Seop Lee and Sun Myeong Ock: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (4) 의존가능성 ; ADHD 환자들에서정신자극제의사용은충동적행동을비롯한 ADHD 증상을호전시키고오히려물질남용으로부터환자들을보호하는역할을한다. 34) 다만가족이나친구들에게서남용의위험성이있으며, 특히 Dextroamphetamine 의경우에는남용의위험성이더높기때문에환자주변의상황을고려하여처방을하여야한다. (5) 돌연사 ; 2005 년 Health Canada 에서는우리나라에서는사용되지않는 Adderall XR 에의한 20 예의돌연사를, FDA 에서는 12 예의돌연사를보고하였다. 15) 그러나현재까지의자료로는 Adderall XR 이건강한사람에게서돌연사의위험요소가된다고할수는없다. 또한일반소아인구에서돌연사가 1.3 8.5 환자 / 년의비율로나타난다. 35) (6) 금기 ; 정신자극제는심한불안이나긴장을가진환자에서는증상을악화시킬수있기때문에금기이다. 또한정신자극제에과민반응이있는경우와녹내장이있는경우, 운동성틱이있거나가족력상뚜렛장애가있는경우에도금기이다. 또한모노아민산화효소억제제 (monoamine oxidase inhibitor, MAOI) 를복용하고있거나, 끊은지 2 주이전에는역시금기이다. 17) 2) Atomoxetine: 부작용은초기에식욕감퇴, 오심및구토, 어지러움등이나타나는데, 가장유의미한것으로식욕감퇴와이에따른체중감소이다. 이런부작용들은대체로용량조절에의해해결가능하거나시간이지남에따라약화된다. 그외에심혈관계부작용으로심전도의변화는의미있는부작용이관찰되지않았으나, 경한정도의혈압및심박동의증가가관찰되었다. 두명의환자에서심한간질환이보고되었다. 21-24) 7. 비약물치료 ADHD 를가진아동에서효과적이라고증명된심리사회적치료법으로는가족, 학교, 아동에게초점을맞춘것들로분류가된다. 부모훈련과가족내에서의행동적개입은 ADHD 아동의심리사회적치료중에서거의필수적인부분이다. 부모들을훈련시켜서사고관리기법 (contingency management technique) 을사용할수있게하고, 학교 - 가정일일보고카드 (school-home daily report card) 를이용하여서학교에협력하게하고, 점수나토큰으로반응 - 지불시스템 (response cost system) 을사용하는것이매우효과적이다. 부모훈련은가정에서아동의바람직하지못한행동을줄여줄뿐만아니라, 가족내에서의스트레스를감소시킴으로써부모의자신감을증가시키게된다. Brown 이나 Cantwell 같은몇몇의임상가들은나이많은형제들을치료에포함을시켜서긍정적인강화 와긍정적인상호작용을하는데에이용한다. 2,36) 학교에초점을맞춘치료법은학업능력에목표를잡아야한다. 그러나교실내에서의행동과친구들과의관계도역시중요하다. 가장적합한교실의환경은아동이교실의앞부분, 즉선생님가까이앉아서덜주의가분산되고집중이잘되는구조화된교실이다. 다니는학교의결정도중요하다. ADHD 가있는아동의많은수가일반적인교실에서수업을받지만, 일부에서는개인적인교습을필요로하는수가있으며, 일부에서는지원프로그램이나특수교실을필요로하며복잡한문제를가진아동에서는특수학교가필요하다. 2,36) 결 ADHD 는소아기에가장흔한정신과적장애이며조기에치료가가능하지만그대로방치를할경우성인기까지사회적인문제를야기한다는점에있어매우중요하다. 그러나안타깝게도아직일반적으로는인식이덜되어있고치료에대한편견이많은실정이다. 특히일차진료를담당하는가정의에있어서는 ADHD 에대한관심은대단히중요하다. 가정의의관심의증가는향후 ADHD 에관한진단증가, ADHD 아동에대한적절한시기의치료기회부여및이에따른사회적비용절감효과를가져올수있기때문이다. 따라서가정의들은산만하고활동적인아이들을대할경우 ADHD 에관한고려가반드시필요하다. 론 참고문헌 1. Popper CW, Gammon GD, West SA, Bailey CE. Disorders usually first diagnosed in infancy, childhood, or adolescence. In: Hales RE, Yudofsky SC, editors. Textbook of psychiatry. 4th ed. Washington DC:American Psychiatric Press;2003. p. 833-974. 2. Spetie L, Arnold EL. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Martin A, Volkmar FR, editors. Lewis s child and adolescent psychiatry. 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;2007. p. 430-54. 3. 안동현. 주의력결핍 - 과잉행동장애. 홍강의편집. 소아정신의학. 초판. 서울 : 중앙문화사 ;2005. p. 220-48. 4. Bauermeister JJ, Canino G, Bird J. Epidemiology of disruptive behavior disorders. In: Greenhill L editor. Child and adolescent psychiatric clinics of north America. Philadelphia:Saunders; 1994. p. 177-94. 5. 안동현, 강화연, 김붕년, 김지훈, 신동원, 양수진등. 주의력결핍과잉행동장애한국형치료권고안 (I)- 서론, 임 8 가정의학회지
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이정섭ㆍ옥선명 : 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 임상퀴즈 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 다음임상퀴즈에응답해서 60% 이상득점하시는회원에게는대한가정의학회학술회원평점 4 점을드립니다. 임상퀴즈에답하셔서응답지를대한가정의학회사무처로보내주십시오. 정답은다음호에게재됩니다 ( 팩스 : 3210-1538, E-mail: kafm@kafm.or.kr). 1. 정신자극제 (psychostimulant) 의부작용중사실과다른것은? a. 정신자극제는 ADHD 환자에서약물남용을증가시킨다. b. 정신자극제는 ADHD 환자에서돌연사를증가시킨다. c. 정신자극제는경련장애가있는환자에서는금기이다. d. 정신자극제의가장흔한부작용은틱장애이다. 가 ) a, b, c 나 ) a, c 다 ) b, d 라 ) d 마 ) a, b, c, d 2. 정신자극제 (psychostimulant) 의금기사항이아닌것은? 가 ) 가족력상뚜렛장애나 ) 녹내장다 ) 경련장애라 ) 정신자극제에과민반응마 ) 심한불안 3. 다음정신자극제중 ADHD 의치료제로식품의약청 (FDA) 의허가가난약을모두고르시오. a. Concerta b. Atomoxetine c. Metadate CD d. Imipramine 가 ) a, b, c 나 ) a, c 다 ) b, d 라 ) d 마 ) a, b, c, d Vol. 29, No. 1 11
Jeong Seop Lee and Sun Myeong Ock: Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder 제 28 권제 12 호임상퀴즈의정답은 58 쪽에있습니다. 절취선제29권 1호응답지 ( 주의력결핍과잉행동장애의진단과치료 ) 의사면허번호전문의번호소속지회성명연락처 ( 전화 ) 연락처 (E-mail) 퀴즈번호 1. 2. 3. 가 ) 나 ) 다 ) 라 ) 마 ) 가 ) 나 ) 다 ) 라 ) 마 ) 가 ) 나 ) 다 ) 라 ) 마 ) 12 가정의학회지