대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 위장관 소아감염성회장맹장염의임상적고찰 부산대학교의학전문대학원소아과학교실, * 고신대학교의과대학소아과학교실, 부산대학교의학전문대학원영상의학과학교실 이태호ㆍ홍유라 * ㆍ연규민ㆍ이준우 ㆍ박재홍 Clinical Features of Infectious Ileocecitis in Children Tae Ho Lee, M.D., Yoo Rha Hong, M.D.*, Gyu Min Yeon, M.D., Jun Woo Lee, M.D. and Jae Hong Park, M.D. *Department of Pediatrics, School of Medicine, Kosin University, Departments of Pediatrics and Radiology, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Purpose: Infectious ileocecitis is an infection confined to the ileocecal area and one of the most common causes of pediatric abdominal pain. This study was performed to demonstrate the clinical features of infectious ileocecitis in children. Methods: The medical records and radiologic findings of 37 patients with ileocecitis diagnosed by ultrasonography and/or computed tomography, who were admitted to Pusan National University Hospital from January 2004 and July 2008, were reviewed retrospectively. Viral gastroenteritis and secondary ileocecitis were excluded. Results: The mean age of the patients was 4.8±3.4 years. One-half of the patients were preschool children. The chief complaint was abdominal pain (75.7%), diarrhea (10.8%), and vomiting (8.1%). Accompanying symptoms were fever (56.8%), vomiting (21.6%), and diarrhea (16.2%). The mean duration of abdominal pain, fever, diarrhea, and vomiting was 3.8±2.1, 3.0±1.9, 3.4±1.9, and 2.4±2.3 days, respectively. The frequency of diarrhea and vomiting was 5.8±2.2 and 4.0±2.8 per day, respectively. Diagnosis was made by abdominal ultrasonography in 22 patients (59.5%), abdominal CT in 2 patients (5.4%), and both modalities in 13 patients (35.1%). Besides the radiologic finding of thickening of the bowel wall, mesenteric lymphadenitis (59.5%), ascites (5.4%), and both mesenteric lymphadenitis and ascites (16.2%) were revealed. The mean duration of illness was 7.5±5.0 days. There were no specific laboratory findings, and culture studies with stool or blood were negative. All of the patients recovered completely without specific treatment. Conclusion: Infectious ileocecitis has acute appendicitis-mimicking symptoms, but is self-limited within a few days, thus unnecessary treatment and work-up is avoided. However, distinguishing infectious ileocecitis from appendicitis, inflammatory bowel disease, and mesenteric lymphadenitis is important. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 13: 30 35) Key Words: Infectious ileocecitis, Children 접수 :2010 년 2 월 16 일, 승인 :2010 년 3 월 8 일책임저자 : 박재홍, 626-770, 경남양산시물금읍범어리 1577-7512, 부산대학교어린이병원소아청소년과 Tel: 055-360-3153, Fax: 055-360-2181, E-mail: jhongpark@pusan.ac.kr 본연구는 2009 년양산부산대학교병원임상연구비에의한연구임. 30
이태호외 :Infectious Ileocecitis in Children ㆍ 31 서 론 감염성회장맹장염은회장맹장부위에국한된감염질환으로소아복통의가장흔한원인중하나이다. 우하복부복통이주증상이며설사나다른증상들은없거나경미하다 1,2). 또한대부분증상이심각하지않고수일내에자연회복되기때문에이질환에대한관심이많지않았다. 그러나감염성회장맹장염을급성충수돌기염으로오인하여수술을하는경우가있으며, 급성충수돌기염과유사한여러질환, 즉장간막림프절염, 맹장게실염, 만성염증성장질환등과의감별이필요하다. 최근복부초음파검사가소아급성복통의진단에널리이용되면서이들질환을조기에쉽게감별할수있게됨으로써불필요한검사나수술을피할수있게되었다 1 3). 회장맹장부위의바이러스, 진균, 원충및기생충감염에서도유사한임상소견및초음파소견을보일수있으나 2,4), 대부분 Yersinia enterocolitica (Y. enterocolitica), Campylobacter jejuni (C. jejuni), Salmonella enteritidis (S. enteritidis) 등의세균이회맹부에국한된감염을일으켜세균성회장맹장염이라불리기도하였다 2,5). 감염성회장맹장염은비교적흔히볼수있는질환임에도불구하고증상이수일내에회복되고다양한세균감염에의해발생되나균배양검사의제한점으로인해국내외적으로이질환에대한보고가많지않다. 이에저자들은감염성회장맹장염환자들의임상적특징을알아보고자본연구를시행하였다. 대상및방법 2004년 1월부터 2008년 7월까지설사나발열을동반하거나동반하지않는우하복부복통으로부산대학교병원을방문한환자중복부초음파검사또는복부전산화단층 (CT) 촬영에서회장말단부나맹장에장벽비후를보여회장염또는회장결장염으로진단된 37명 ( 남 26명, 여 11명 ) 을대상으로하였다. 이들환자에대한임상적소견은의무기록지를후향적으로분석하여얻었다. Fig. 1. Ultrasound imaging of ileocecitis. US scan shows thickening of the wall of the terminal ileum (short arrow) and cecum (long arrow). Image is obtained with a linear transducer in the right lower quadrant. 두명을제외하고는복부초음파검사를먼저시행하였으며, 야간에응급실에서복부초음파검사가용이하지않고급성충수돌기염의배제가어려운경우복부 CT 촬영을시행하였다. 복부초음파검사는 1명의소아과의사에의해시행되었으며, 사용된초음파기기는 Sequoia System (Acuson, USA) 이었고, 트랜스듀서는 3.5 MHz 볼록형트랜스듀서와 7.5 MHz 부채꼴트랜스듀서, 10 MHz 선형트랜스듀서등 3가지를필요에따라선택하여사용하였다. 초음파적진단은복부압박을가하여장관이수축된표준화된상태에서장벽의두께를측정하여 2 mm 이상이될때장벽의비후가있다고하였다 (Fig. 1) 5). 임상적으로구토와설사가주증상인바이러스장염및로타바이러스장염, 설사가주증상인감염성대장염은제외하였으며, 만성염증성장질환, 천공성급성충수돌기염, Henoch-Schönlein 자반병, 장티푸스, 장중복, 게실염, 결핵성복막염, 자가면역질환에의한장병증, 용혈요독증후군등 2차성회장맹장염과호중구감소성소장대장염도제외하였다. 추적관찰은초음파검사를시행하거나환자의증상소실을통하여확인하였다. 결 과 1. 대상환자의성별및연령별분포 대상환자 37명중남자가 27명 (73.0%), 여자가 10명 (27.0%) 이었다. 1세이하가 4명 (10.8%), 1 5세 20명
32 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 (54.1%), 6 10세 10명 (27%), 10세이상 3명 (8.1%) 이었고, 환자의평균연령은 4.8±3.4세였다 (Table 1). Table 1. Age and Gender Distribution Age (yrs) Male No. (%) Female No. (%) Total No. (%) <1 1 5* 6 10 11 2. 환자의주소 복통이 28 명 (75.7%) 으로가장많았고, 설사 4 명 (10.8%), 구토 3 명 (8.1%) 순이었다 (Table 2). 3. 동반증상 주소외의동반증상으로는발열 21 명 (56.8%), 구토 8 명 (21.6%), 설사 6 명 (16.2%), 복통 4 명 (10.8%), 혈변 2 명 (2.7%) 순이었다 (Table 3). 4. 증상의지속기간 복통의지속기간은 3.8±2.1일이었고, 25% 에서복통에의한수면장애를보였다. 발열의기간은 3.0±1.9일 4 (14.8) 14 (51.8) 7 (26.0) 2 (7.4) 0 (0.0) 6 (60.0) 3 (30.0) 1 (10.0) 20 (54.1) 10 (27.0) 3 (8.1) Total 27 (100.0) 10 (100.0) 37 (100.0) Mean age, 4.8±3.4 years. *1 5=1 <6 years. Abdominal pain Diarrhea Vomiting Others* Table 2. Chief Complaints *Abdominal distension, hematochezia. No. (%) 28 (75.7) 3 (8.1) 이었고 21명중 20명 (95.2%) 에서 38 o C 이하의미열이었다. 설사의기간은 3.4±1.9일이었고, 하루 5.8±2.2회의빈도를보였다. 구토의기간은 2.4±2.3일이었으며, 하루 4.0±2.8 회의빈도를보였다. 평균유병기간은 7.5±5.0 일이었다 (Table 4). 5. 진단검사 복부초음파검사 22 명 (59.5%), CT 촬영 2 명 (5.4%), 복부초음파와 CT 촬영을시행한환자는 13 명 (35.1%) 이었다. 6. 방사선학적소견 복부초음파검사와 CT 검사에서동반된소견으로는장간막림프절염 22명 (59.5%), 복수 2명 (5.4%), 림프절염과복수가모두동반된경우가 6명 (16.2%) 이었다. 7. 초기추정진단 초기추정진단은급성위장관염 15명 (40.5%), 장간막림프절염 9명 (24.3%), 장중첩증 5명 (13.5%), 급성충수돌기염및감염성대장염각 2명 (5.4%) 이었다 (Table 5). 8. 검사실소견 백혈구수 10,884.1±4,914.3/mm 3, C 반응단백 3.4±4 Abdominal Pain Fever Diarrhea Vomiting Duration of illness Table 4. Duration of Symptoms Data are presented as the mean±sd (range). Duration (days) 3.8±2.1 (1 10) 3.0±1.9 (1 6) 3.4±1.9 (1 8) 2.4±2.3 (1 9) 7.5±5.0 (1 22) Fever Vomiting Diarrhea Abdominal pain Hematochezia Others* Table 3. Accompanying Symptoms *Constipation, headache, seizure. No. (%) 21 (56.8) 8 (21.6) 6 (16.2) 3 (8.1) Acute gastroenteritis Mesenteric lymphadenitis Intussusception Acute appendicitis Infectious colitis Others* Table 5. Initial Impression *Congenital megacolon, lymphoma, meningitis. No. (%) 15 (40.5) 9 (24.3) 5 (13.5)
이태호외 :Infectious Ileocecitis in Children ㆍ 33 mg/dl였으며, 대변과혈액배양검사는모두음성이었다. Widal 검사및혈청 Yersinia 항체검사도모두음성이었다. 9. 치료모든환자에서대증치료를하였으며증상완화시까지단기간의항생제를투여받은환자는 8명 (21.6%) 이었다. 고찰감염성회장맹장염의주요원인으로 Y. enterocolitica, C. jejuni, S. enteritidis 등이있으며, 예르시니아소장결장염, 예르시니아가성충수돌기염, 예르시니아림프절염, 예르시니아회장염, 예르시니아말단회장염, 급성회장염, 급성말단회장염, 장간막샘염, 급성말단회장염, 캄필로박터-연관충수돌기염, 캄필로박터회장대장염, 캄필로박터소장대장염, 살모넬라충수돌기염, 살모넬라회장맹장림프절염, 살모넬라가성충수돌기염등의여러이름으로문헌에서언급되고있다 2). 그외 Escherichia Coli O157:H7 6), Y. pseudotuberculosis 2) 에의한보고도있다. 1980년도말에서 1990년도초에걸쳐급성충수돌기염과의감별이중요한새로운개념의질환으로서감염성회장맹장염의이름으로보고가나오기시작하였다 7 10). 본연구에서진단시환자의나이는 4.8±3.4세로어린나이의소아에서주로발생하였다. 그러나증상이중하지않고발병기간이짧아나이가많은환자들이병원을찾지않고자연회복되는경우가있을수있기때문에많은환자를대상으로한연구가필요할것으로판단된다. 남녀비는 2.7:1로남자에서훨씬많이발생하였다. 병원방문시주증상은복통이며반수이상에서열이동반되었는데고열은드물었다. 열이동반된경우는천공이없는급성충수돌기염을배제할수있으며, 급성충수돌기염의천공에의한복막염에서보이는고열과구별되었다. 설사나구토, 발열의기간이대개 3일정도였고, 빈도도바이러스장염이나대장염과차이를보였다. 설사의양상도수양성이아니고뒤무직이동반되지않아바이러스장염이나설사를주증상으로하는좌측대장을침범하는세균성장염의증상이아님 을알수있었다. 감염의원인을규명하기위해대변및혈액에서배양검사를시행하였으나모두음성이어서본연구에서는세균성감염의원인규명에실패하였다. 캄필로박터와예르시니아의경우특수배지를사용해야하고증상이수일이내소실되어현실적으로이러한검사의유용성이크지않았으나, 향후이질환의원인과임상경과를밝히기위해다양한배지를이용한세균의규명이필요할것으로생각한다. 본연구에서는추가적으로 Widal 검사나예르시니아항체검사를시행했으나모두음성으로나와원인을찾는데도움을얻지못했다. 진단에있어가장중요한초음파소견은복부압박을가하여장관이수축된상태에서장벽의두께를측정하며정상범위 ( 2 mm) 를벗어났을때장벽의비후가있다고진단할수있다고하였으나 5), 본연구의대상환자들에서는대부분정상의 2배이상장벽비후를보였다. 복부초음파검사가가능하면복부 CT 검사는필요가없으나타병원에서급성충수돌기염을의심하여전원한경우초음파검사가가능하지않는시간에는선별적으로검사할수있다. 타연구에서는원인균에따른회장맹장의비후정도의차이를언급하고있으나 1,2) 본연구에서는원인균이동정되지않아그차이를비교할수없었다. 본연구에서는유병기간이 1주일이내로비교적짧게나타났는데, 예르시니아회장결장염의경우는장벽의비후가 5 6주까지지속될수있다고한다 2,11). 김등 12) 은급성복통으로내원한소아 265명을대상으로복부초음파검사를시행하였는데, 회장맹장염으로진단된환자가한명도없었다. 이는복부초음파검사를시행하는검사자에따라차이가있음을시사하며, 선형트랜스듀서를이용하여회장과맹장의두께를확인하지않으면진단할수없기때문에감염성회장맹장염이의심되면반드시선형트랜스듀서를이용하여회장맹장의장벽두께를측정하여야한다. 감염성회장맹장염은급성충수돌기염, 일차성장간막림프절염, 맹장게실염, 만성염증성장질환, 바이러스장염, 이차성회장맹장염등과의감별이필요한질환이다. 급성충수돌기염과구별되는소견으로는간헐적이고산통성의우하복부복통, 없거나경한설사, 비교적가벼운압통, 백혈구수의상승과함께적혈구침
34 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 강계수의상승등이있다 2,7). 본연구에서는초기추정진단으로급성충수돌기염이 5.4% 였는데이는감염성회장맹장염에대한지식과경험이있었기때문에타보고 7,9) 에비해비교적적었던것으로추정된다. 크론병에의한회장맹장염의경우는장벽의비후가비대칭적이며장벽전층의비후를볼수있다. 장간막의염증으로고에코및비압축성지방에둘러쌓인회장을볼수있다 2). 그리고농양, 누공, 협착후확장등의소견을보인다. 진행된급성충수돌기염의경우에도주위지방의염증소견과함께이차적인회장맹장염이올수있기때문에초음파로확인이불가능할때는복부 CT 촬영을통하여확인하는것이필요하다 2). 급성충수돌기염 11건당 1건의감염성회장맹장염이발병하였다는보고도있다 2). 일차성장간막림프절염은다른원인질환을배제할수있을때진단이가능하며복부초음파검사에서림프절의비대가보일때진단할수있다. 본연구에서는약 75% 의환자에서동반이되었는데, 박등 13) 은장간막림프절염환자의 21% 에서회장염이동반되었다고하였다. 환자의 78% 에서대증적치료만으로빠른호전을보였으며 21% 에서만항생제사용을하였다. 항생제를사용한경우는증상이심하고타질환과의감별이확실하지않았던초기에단기간사용하였다. 본연구를통해감염성회장맹장염은 10세이하의남자에서주로발생하며복통이주증상이고경미한발열이나구토, 설사가동반될수있음을알았다. 대부분 3일내에증상이완화되며 1주일내에완전회복되었다. 진단에특이한검사소견은없었으며초음파검사로회장맹장부의장벽두께를측정하는것이진단에유용하였다. 그러나본연구에서는감염성회장맹장염의원인을규명하지못함으로인해원인균에따른임상적차이를알수없었으며, 3차의료기관을방문한환자를대상으로하였기때문에이질환의임상소견을모두대변할수없다는제한점이있다. 앞으로더많은환자를대상으로원인균에따른임상적특징을밝히는연구가필요할것으로본다. 결론적으로감염성회장맹장염은소아에서급성복통의주요원인으로흔히볼수있는질환이며단기간내자연회복되기때문에불필요한검사나치료를피해 야한다. 복부초음파검사로간단하고정확하게진단할수있기때문에급성충수돌기염과감별을위해조기에검사를시행하는것이바람직하다. 요약목적 : 감염성회장맹장염은회장맹장부위에국한된감염으로소아복통의가장흔한원인중하나이다. 대부분증상이심각하지않고수일내에자연회복되지만다양한원인에의해발생하고원인체규명이쉽지않아이질환에대한보고가드물다. 방법 : 2004년 1월부터 2008년 7월까지설사나발열을동반하거나동반하지않는우하복부복통으로부산대학교병원을방문한환자중복부초음파검사또는 CT 촬영에서회장말단부나맹장에장벽비후를보여회장염또는회장결장염으로진단된 37명 ( 남 26명, 여 11명 ) 을대상으로하였다. 임상적및방사선학적소견에대해의무기록을후향적으로분석하였다. 만성염증성장질환, 급성충수돌기염의천공이나결핵성복막염등에의한 2차적인회장맹장염과호중구감소성소장대장염, 로타바이러스를포함한바이러스장염은제외하였다. 결과 : 1) 남자가 27명 (73.0%), 여자가 10명 (27.0%) 이었다. 진단시평균연령은 4.8±3.4세로환자의절반이학동전기아동이었다. 2) 주소는복통 28명 (75.7%), 구토 3명 (8.1%), 설사 4명 (10.8%) 이었다. 3) 동반증상으로는발열 21명 (56.8%), 구토 8명 (21.6%), 설사 6명 (16.2%), 혈변 1명 (2.7%) 이었다. 4) 증상의지속기간은복통 3.8±2.1일, 발열 3.0±1.9일, 설사 3.4±1.9일, 구토 2.4±2.3일이었다. 유병기간은 7.5±5.0일이었다. 5) 설사는하루 5.8±2.2회, 구토는하루 4.0±2.8회의빈도를보였다. 6) 진단방법은복부초음파검사 22명 (59.5%), CT 촬영 2명 (5.4%), 복부초음파및 CT 촬영 13명 (35.1%) 이었다. 7) 동반된영상소견으로는장간막림프절염 22명 (59.5%), 복수 2명 (5.4%), 림프절염과복수가모두동반된경우가 6명 (16.2%) 이었다. 8) 초기추정진단은급성위장관염 15명 (40.5%), 장간막림프절염 9 명 (24.3%), 장중첩증 5명 (13.5%), 급성충수돌기염및감염성대장염각 2명 (5.4%) 이었다. 9) 특이검사소견이없었으며원인규명을위한검사에서모두음성이었
이태호외 :Infectious Ileocecitis in Children ㆍ 35 다. 10) 모든환자에서대증치료로자연회복되었다. 결론 : 감염성회장맹장염은급성충수돌기염과의유사한임상소견을보이나단기간내자연회복되기때문에불필요한검사나치료를피해야한다. 그러나급성충수돌기염에의한이차적인회장맹장염과만성염증성장질환, 일차성장간막림프절염등의질환과감별이필요하다. 참고문헌 1) Puylaert JB. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am 2003; 41:1227-42. 2) Puylaert JB, Van der Zant FM, Mutsaers JA. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings. Eur Radiol 1997;7:3-9. 3)Zganjer M, Roic G, Cizmic A, Pajic A. Infectious ileocecitis-appendicitis mimicking syndrome. Bratisl Lek Listy 2005;106:201-2. 4) Bass D, Cordoba E, Dekker C, Schuind A, Cassady C. Intestinal imaging of children with acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:270-4. 5) Puylaert JB. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986;161:691-5. 6) Tarr PI, Weinberger E, Hatch EI Jr, Christie DL. Bacterial ileocecitis caused by Escherichia coli O157:H7. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:261-3. 7) Puylaert JB, Vermeijden RJ, van der Werf SD, Doornbos L, Koumans RK. Incidence and sonographic diagnosis of bacterial ileocaecitis masquerading as appendicitis. Lancet 1989;2:84-6. 8) Van Noyen R, Selderslaghs R, Bekaert J, Wauters G, Vandepitte J. Bacterial ileocaecitis and appendicitis. Lancet 1990;336:518. 9) Puylaert JB, Bodewes HW, Vermeijden RJ, Vlaspolder F, Doornbos L, Koumans RK, et al. Bacterial ileocecitis, a new disease. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2176-80. 10) Seelen JL, Puylaert JB. Bacterial ileocecitis: a new disease. Ultraschall Med 1991;12:269-71. 11) Saebo A, Lassen J. Acute and chronic gastrointestinal manifestations associated with Yersinia enterocolitica infection. Ann Surg 1992;215:250-5. 12)Kim TK, Kim KH, Sohn DK, Kim AJ, Kim HY. Sonography of the pediatric acute abdomen in the emergency center. J Korean Soc Emerg Med 2003;14: 610-4. 13) Park CH, Lee DH, Kim HL, Park JM, Hwang JB, Kim HS, et al. Clinical observation of mesenteric lymphadenitis in children. Korean J Pediatr 2004;47:31-5.