Ÿ Ÿ Ÿ
( 고객상담센터 Tel : 1544-0009) 도시가스공급신청서 ( 신규 / 증설 ) 시공사 : 1 상호 ( 명칭 ) 주택용은기재할필요없음 처리기간 : 7 일 2 성명 ( 대표자 ) 3 생년월일 신청인정보 4 공급받는장소 5 신청자주소 6 전화번호 7 e-mail @ e-mail 은선택사항입니다. 전자세금계산서교부가필요하신고객께서는작성해주시기바랍니다. 8 사용용도 주택용 ( 공동, 단독 ) / 일반용 / 업무용 ( 난방, 냉방 ) / 산업용 사용조건 1. 상기본인은부산광역시장으로부터승인받은귀사의공급규정을승낙합니다. 2. 공급관에서분기, 연결, 통합등귀사배관계획에이의를제기하지않습니다. 3. 검침, 점검, 조사사용제한, 공급중지및기타필요한작업을위하여귀사가가스사용자소유의가스사용시설에출입하여작업하는것을승낙합니다. 공급규정제5조제1항에의하여도시가스공급을받고자위와같이신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ( 인 / 서명 ) - ( 주 ) 부산도시가스대표이사귀하 - 첨부서류 1. 주민등록등본 ( 주민번호뒤 7 자리이후제거 ), 사업자등록증사본 ( 사업자의경우 ) 2. 도시가스공급안내및상호협약서 수집항목 성명, 주민등록번호 (" 고유식별정보 ") 주소, 전화번호, 이메일 (" 연락처정보 ") 사용량, 사용금액, 결제기록, 접속기록, 공급중지기록 ( 서비스이용정보 ) 수집및이용목적 서비스가입 심사 ( 신용평가 / 신용정보조회 ) 처리및서비스제공업무및부대업무이행 보조 서비스신청내용변경및서비스계약해지접수 처리 서비스개통 / 장애처리, 품질개선활동 ( 고객만족도설문조사, 해피콜등 ), 경품추첨및배송 민원처리, 서비스이용고충확인 점검, 서비스관련고지사항전달 이용요금및위탁수수료의정산및요금청구 고지 결제및추심 홈페이지 (www.busangas.co.kr) ' 개인정보취급방침 ' 에고지되어있는수탁자에게서비스제공등계약이행에필요한업무위탁 본인확인및신용정보조회, 요금청구및요금관련업무, 기타고객과의의사전달경로 연체정보제공및채권추심을위한정보제공 ( 연체발생시에한함 ) 이용기간 : 도시가스공급신청 ( 변경 ) 일 ~ 해약일 보유기간 : 공급관련분쟁을대비하기위해해지후 5 년간. 공급이미완료된경우해결완료일부터 5 년까지 ( 단, 다른법령에특별한규정이있는경우그에따름 ) 서비스제공을위한취급위탁의수탁자, 수탁업무, 제공되는개인정보, 기타서비스제공을이행하기위하여 필요한취급위탁의자세한내역은 (http://www.busangas.co.kr/) 의개인정보취급방침에게시합니다. 고객 ( 사용자 ) 및예금주는위내용에대하여인지하였으며, " 공급자 " 가 ' 개인정보보호법 ', ' 신용정보의이용및보호에관한법률 ' 등제반법률에따라고객 ( 사용자 ) 및 예금주의개인정보를위와같이수집, 이용, 제공하는것등에동의합니다. 수집된개인정보는본계약의서비스업무를위해서만사용되며, 고객의동의없는 개인정보의제 3 자제공행위는없음을보증합니다. 고객및예금주는상기 ' 개인정보수집및이용동의 ' 를거절할수있으며, 이경우 " 공급자 " 가제공하는재화와 서비스의정상적인공급에차질이발생할수있습니다. 개인정보수집및이용에동의하십니까? 동의함. 동의하지않음. 동의일년월일고객명 ( 인 / 서명 )
( 고객상담센터 Tel : 1544-0009) 1 가스사용주소 2 신청인 3 연락처 4 폐지사유 5 폐지요청일자 6 비고 기물번호모델및등급철거지침봉인유무 7 계량기현황 공급규정제 29 조제 2 항, 제 30 조제 1 항에의하여도시가스공급중지 중지해제를신청합니다. 신청일년월일 신청인 ( 인 / 서명 ) 통보자 ( 인 / 서명 ) - ( 주 ) 부산도시가스대표이사귀하 - 수집항목 성명, 주민등록번호 (" 고유식별정보 ") 주소, 전화번호, 이메일 (" 연락처정보 ") 사용량, 사용금액, 결제기록, 접속기록, 공급중지기록 ( 서비스이용정보 ) 수집및이용목적 서비스가입 심사 ( 신용평가 / 신용정보조회 ) 처리및서비스제공업무및부대업무이행 보조 서비스신청내용변경및서비스계약해지접수 처리 서비스개통 / 장애처리, 품질개선활동 ( 고객만족도설문조사, 해피콜등 ), 경품추첨및배송 민원처리, 서비스이용고충확인 점검, 서비스관련고지사항전달 이용요금및위탁수수료의정산및요금청구 고지 결제및추심 홈페이지 (www.busangas.co.kr) ' 개인정보취급방침 ' 에고지되어있는수탁자에게서비스제공등계약이행에 필요한업무위탁 본인확인및신용정보조회, 요금청구및요금관련업무, 기타고객과의의사전달경로 연체정보제공및채권추심을위한정보제공 ( 연체발생시에한함 ) 이용기간 : 도시가스공급신청 ( 변경 ) 일 ~ 해약일 보유기간 : 공급관련분쟁을대비하기위해해지후 5 년간. 공급이미완료된경우해결완료일부터 5 년까지 ( 단, 다른법령에특별한규정이있는경우그에따름 ) 서비스제공을위한취급위탁의수탁자, 수탁업무, 제공되는개인정보, 기타서비스제공을이행하기위하여 필요한취급위탁의자세한내역은 (http://www.busangas.co.kr/) 의개인정보취급방침에게시합니다. 고객 ( 사용자 ) 및예금주는위내용에대하여인지하였으며, " 공급자 " 가 ' 개인정보보호법 ', ' 신용정보의이용및보호에관한법률 ' 등제반법률에따라고객 (" 사용자 ") 및 예금주의개인정보를위와같이수집, 이용, 제공하는것등에동의합니다. 수집된개인정보는본계약의서비스업무를위해서만사용되며, 고객의동의없는 개인정보의제 3 자제공행위는없음을보증합니다. 고객및예금주는상기 ' 개인정보수집및이용동의 ' 를거절할수있으며, 이경우 " 공급자 " 가제공하는재화와 서비스의정상적인공급에차질이발생할수있습니다. 개인정보수집및이용에동의하십니까? 동의함. 동의하지않음. 동의일년월일고객명 ( 인 / 서명 )
( 고객상담센터 Tel : 1544-0009) 1 주소 2 신청인 3 연락처 4 중지 해제이유 5 중지요청일 6 중지기간년월일 ~ 년월일 8 계량기현황 기물번호모델및등급중지 해제지침봉인유무 공급규정제29조제2항, 제30조제1항에의하여도시가스공급중지 중지해제를신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ( 인 / 서명 ) 통보자 ( 인 / 서명 ) - ( 주 ) 부산도시가스대표이사귀하 - 중지 해지일자봉인담당자시스템등록일자 년월일년월일 수집항목 성명, 주민등록번호 (" 고유식별정보 ") 주소, 전화번호, 이메일 (" 연락처정보 ") 사용량, 사용금액, 결제기록, 접속기록, 공급중지기록 ( 서비스이용정보 ) 수집및이용목적 서비스가입 심사 ( 신용평가 / 신용정보조회 ) 처리및서비스제공업무및부대업무이행 보조 서비스신청내용변경및서비스계약해지접수 처리 서비스개통 / 장애처리, 품질개선활동 ( 고객만족도설문조사, 해피콜등 ), 경품추첨및배송 민원처리, 서비스이용고충확인 점검, 서비스관련고지사항전달 이용요금및위탁수수료의정산및요금청구 고지 결제및추심 홈페이지 (www.busangas.co.kr) ' 개인정보취급방침 ' 에고지되어있는수탁자에게서비스제공등계약이행에 필요한업무위탁 본인확인및신용정보조회, 요금청구및요금관련업무, 기타고객과의의사전달경로 연체정보제공및채권추심을위한정보제공 ( 연체발생시에한함 ) 이용기간 : 도시가스공급신청 ( 변경 ) 일 ~ 해약일 보유기간 : 공급관련분쟁을대비하기위해해지후 5 년간. 공급이미완료된경우해결완료일부터 5 년까지 ( 단, 다른법령에특별한규정이있는경우그에따름 ) 서비스제공을위한취급위탁의수탁자, 수탁업무, 제공되는개인정보, 기타서비스제공을이행하기위하여 필요한취급위탁의자세한내역은 (http://www.busangas.co.kr/) 의개인정보취급방침에게시합니다. 고객 ( 사용자 ) 및예금주는위내용에대하여인지하였으며, " 공급자 " 가 ' 개인정보보호법 ', ' 신용정보의이용및보호에관한법률 ' 등제반법률에따라고객 (" 사용자 ") 및 예금주의개인정보를위와같이수집, 이용, 제공하는것등에동의합니다. 수집된개인정보는본계약의서비스업무를위해서만사용되며, 고객의동의없는 개인정보의제 3 자제공행위는없음을보증합니다. 고객및예금주는상기 ' 개인정보수집및이용동의 ' 를거절할수있으며, 이경우 " 공급자 " 가제공하는재화와 서비스의정상적인공급에차질이발생할수있습니다. 개인정보수집및이용에동의하십니까? 동의함. 동의하지않음. 고유식별정보처리에동의하십니까? 동의함. 동의하지않음. 동의일년월일고객명 ( 인 / 서명 )
사회복지시설용 ( 고객상담센터 Tel : 1544-0009) 1 성명 2 법인명 신청인 3 주소 ( 가스사용장 소 ) ( 전화 : ) 4 명칭 5 사업의종류 시설 6 소재지 ( 전화 : ) 개요 7 시설장의성명 8 주민등록번호 9 설치연월일 10 입소정원 시설 설비 11 가스사용시설의연면적 m 2 12 기타에너지사용시설의연면적 13 단독가스계량기설치유무 ( 단독계량기 / 공동계량기 ) m 2 사회복지법에의해설치 운영하는사회복지시설로서산업자원부의사회복지시설에대한 도시가스요금경감지침에따라도시가스요금을경감받고자합니다. 신청일년월일 신청인 ( 인 / 서명 ) - ( 주 ) 부산도시가스대표이사귀하 - 첨부서류 1. 사회복지시설신고서사본 1 부 2. 가스계량기를설치하지않은경우에는가스사용량추정을위한증빙자료 1 부 < 후면계속 >
부산도시가스는산업통상자원부의사회적배려자할인지침에의거도시가스요금할인을위해최소한의필수개인정보를수집 이용 제 3 자제공 위탁을하고있습니다. 개인정보보호법제 15 조제 1 항제 1 호, 제 17 조제 1 항제 1 호, 제 23 조제 1 호, 제 24 조제 1 항제 1 호에따라각각동의가필요합니다. 다음의사항에대해충분히읽어보신후, 동의확인란에체크하시고자필로서명하여주시기바랍니다. 귀하께서는아래각각의사항에대한동의를거부할수있으며, 동의거부시도시가스요금할인서비스제공이불가능합니다. 개인정보수집및이용동의 [ 필수 ] 수집 이용하려는개인정보의항목 - 신청인 : 성명, 사용계약번호, 주소, 연락처 ( 집, 휴대폰 ) - 할인대상자 : 성명, 주민등록번호 - 세대주 : 성명, 관계 - 자격증사본 : 독립유공자증, 국가유공자증, 5.18 민주유공자증, 장애인카드, 수급자증명서, 자활근로사업참여확인서, 차상위증명서, 장애수당증명서, 한부모가족증명서 개인정보의수집 이용목적 도시가스요금할인 도시가스경감대상확인 개인정보보유및이용기간 동의함 동의하지않음 영구보관 - 주민등록등본실거주확인 고유식별정보수집및이용동의 [ 필수 ] 수집 이용하려는고유식별정보의항목 고유식별정보의수집 이용목적 고유식별정보보유및이용기간 동의함 동의하지않음 - 할인대상자 : 주민등록번호할인대상자의자격변동확인영구보관 민감정보수집및이용동의 [ 할인대상자가장애인일경우만필수 ] 수집 이용하려는민감정보의항목민감정보의수집 이용목적민감정보보유및이용기간동의함동의하지않음 - 할인대상자 : 장애종류, 장애등급할인대상자의자격확인영구보관 개인정보제 3 자제공동의 [ 필수 ] 개인정보를제공받는자 구청, 주민센터 ( 등행정관청 ) 제공받는개인정보의항목 할인자격종류, 대상자성명, 주민등록번호, 주소 개인정보를제공받는자의개인정보이용목적 할인대상자의자격변동확인 개인정보를제공받는자의개인정보보유및이용기간 동의함 동의하지않음 대상자격조회기간 고유식별정보제 3 자제공동의 [ 필수 ] 고유식별정보를제공받는자 제공하는고유식별정보의항목 고유식별정보를제공받는자의고유식별정보이용목적 고유식별정보를제공받는자의고유식별정보보유및이용기간 동의함 동의하지않음 구청, 주민센터 ( 등행정관청 ) 주민등록번호 할인대상자의자격변동확인 대상자격조회기간 민감정보제 3 자제공동의 [ 할인대상자가장애인일경우만필수 ] 민감정보를제공받는자 제공하는민감정보의항목 민감정보를제공받는자의민감정보이용목적 민감정보를제공받는자의민감정보보유및이용기간 동의함 동의하지않음 구청, 주민센터 ( 등행정관청 ) 장애종류, 장애등급 할인대상자의자격변동확인 대상자격조회기간 본인은개인정보수집 이용 제 3 자제공내용을숙지하였으며, 이에동의합니다. 할인대상자 ( 본인 ) ( 서명 / 인 ) 본인은개인정보수집 이용 제 3 자제공내용을숙지하였으며, 이에동의합니다. 신청인 ( 대리인 ) ( 서명 / 인 ) 개인정보처리업무위탁고지 : 부산도시가스는도시가스요금경감요청신청서및첨부서류접수와전산입력등정보주체의편의를위해 00 개 ( 법인 ) 고객센터에개인정보처리업무를위탁하고있습니다.
< 후면계속 >
도시가스요금경감요청신청개인정보활용동의서 개인정보처리동의 [ 필수 ] 고유식별정보처리동의 [ 필수 ] 민감정보처리동의 [ 경감대상자가장애인일경우만필수 ] 개인정보 ( 고유식별정보및민감정보포함 ] 제3자제공및처리동의 [ 필수 ] 개인정보처리업무위탁고지 : 부산도시가스는도시가스요금경감요청신청서및첨부서류접수와전산입력등정보주체의편의를위해부산도시가스지역서비스센터에개인정보처리업무를위탁하고있습니다. 개인정보처리와관련한상세내역은당사홈페이지 (http://www.busangas.co.kr) 의개인정보처리방침에게시합니다.
경감대상 ( 성명 ) 공동주택난방비경감대상 비고주민등록번호동 / 호수전화번호신청구분 1) ( 세대주명 ) 세대주와의 관계 변동내역 2) 합계 00 세대 변동내역란에 신규 로표신된 경감대상 의경우신청서에기재된첨부서류 ( 증빙서류 ) 를제출하여야한다. 당월 경감대상 만기재. 단, 전월까지는경감대상이었으나당월경감대상자에서제외되는자는기재하되 경감대상 부터 세대주와의관계 란까지줄을긋고, 변동내역에 제외 라고표시 합계는당월경감대상을합산 ( 당월경감대상 제외 자의경우합산하지아니함 ) 1) 신청구분 에는장애인 0 등급, 상이자 0 급, 독립유공자또는수급자, 기초생활수급자등경감대상기재 2) 변동내역에는 기존, 신규 ( 전입등 ), 제외 로표시 < 후면계속 >
도시가스요금경감요청신청개인정보활용동의서 개인정보처리동의 [ 필수 ] 고유식별정보처리동의 [ 필수 ] 민감정보처리동의 [ 경감대상자가장애인일경우만필수 ] 개인정보 ( 고유식별정보및민감정보포함 ] 제3자제공및처리동의 [ 필수 ] 개인정보처리업무위탁고지 : 부산도시가스는도시가스요금경감요청신청서및첨부서류접수와전산입력등정보주체의편의를위해부산도시가스지역서비스센터에개인정보처리업무를위탁하고있습니다. 개인정보처리와관련한상세내역은당사홈페이지 (http://www.busangas.co.kr) 의개인정보처리방침에게시합니다.