일시 : 2010년 5월 14일 ( 금 ) 16:30 18:30 장소 : 부산롯데호텔 42층샤롯데 대한외과학회
New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery
l PROGRAM 일시 : 2010년 5월 14일 ( 금 ) 16:30 18:30 장소 : 부산롯데호텔 42층샤롯데 16:30 18:30 좌장 : 지훈상 ( 연세의대 ) 16:30 17:00 외과전공의교육목표안공청회김선회 ( 서울의대 ) / 1 17:00 17:30 외과전공의수련기준의문제점과개선방향박호철 ( 경희의대 ) / 2 17:30 18:00 연차별전공의고시, 필요한가? 이인규 ( 가톨릭의대 ) / 5 18:00 18:30 바람직한외과학생교육의방향노혜린 ( 강원의대 ) / 8
New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery
외과전공의교육목표 ( 안 ) 공청회 서울대학교의과대학외과학교실 / 대한외과학회교육이사 김선회 대한외과학회의외과전공의교육목표 ( 이하교육목표 ) 는외과전공의가 4년의수련과정동안반드시이수해야하는내용이며, 각수련병원에서외과전공의를교육해야할내용을체계화하여명확하게제시함으로써, 훌륭한외과전문의를배출하도록하기위해수립되었다. 본문은총론을포함한 10개의주제에관해서논하고있으며, 다시주요소주제를장으로구분하고, 각장은반드시습득해야하는최종적인학습목표와이학습목표의습득을위해시행할구체적인학습내용, 그리고이와연관된임상술기로기술하였다. 본교육목표는각수련병원에서외과전공의들을교육하고평가하는기준을제공하며, 외과전공의에게는외과전문의가되기위해서반드시갖춰야하는소양과지식, 술기의기본내용을제공한다. 한편으로는외과의영역을정의내리고, 나아가외과교과서를만드는초석을제공할것이다. 이에, 외과의사는수술적치료뿐아니라환자와질병에관해포괄적으로이해하고, 수술전후관리뿐아니라예방과수술후재활에도힘써야한다. 이를위해본교육목표는진정한외과의사가되는이정표역할을하기를기대한다. 1
외과전공의수련기준의문제점과개선방향 경희대학교의과대학외과학교실 / 대한외과학회수련이사 박호철 시대의변화에따라가지못한구태의연한외과수련제도및방식은외과가당면하고있는여러가지문제들중에서도그동안우리가관심을가지지못했던중요한문제라고생각되며, 과연현행수련방식이사회와외과학회가요구하는높은수준의외과전문의를배출하고있는가에대한반성과변화의지가필요한시점이라생각된다. 외과전공의교육은전통적인도제방식의수련형태를지난 100년간유지하여왔으나, 최근급속히발전하는외과수술과환자들의다양한요구에의한세부전문의분야의활성화와이에따른전임의 (fellow) 수련과정이도입되면서변화의필요성이절실하다. 과거전공의들은 4년의전공의과정을통하여제한적이나마수술의기회를가질수있었으나, 최소침습수술이외과전분야에걸쳐시행되면서전공의가난이도가높은수술의술기를익힐수있는기회가전임의에게넘어가면서술기습득의기회가줄어들게되었다. 전통적인외과전공의의수련과정은교과서의내용을습득하며, 수술실에서수술을관찰하고, 병동회진, 그리고외래진료, 수련기간중 1-2편의논문작성등에대해선배외과의사또는지도전문의에게지도를받는방식이었으며, 전공의개개인이실제적인외과의사로서의능력이향상되는것과는무관하게, 시간이지나면상위연차전공의로진급하고있다. 전통방식에서전공의의성취도는필요한전공의수련기간을이수하는것, 미리정해진일련의수술을시행하는것, 환자진료에필요한의학적지식의정도를전문의시험을통해측정하는것이었다. 전통적인방식의외과수련을통해수련기간동안환자관리를포함하여수술수기등을습득하는방식이현재까지도우리나라외과수련의기본틀로자리잡고있다. 미국의외과전공의들은주당 80시간초과근무를법적으로할수없으며, 이러한근무시간제한조치로인해과거에비해약 20% 정도환자경험이감소하게되었고, 근무시간이지난경우발생한응급상황이나, 밤근무자 (night shift) 에게인수인계과정에서충분한환자정보의전달이이루어지지않아환자들이위험에빠지는또다른문제점이제기되고있다. 우리나라에서는이와같은규정이나내규도없이각병원의상황에따라근무형태를달리하고있으며, 대한외과학회수련위원회의조사에의하면법정휴가를제대로실시하지않는병원도많았다. 이런상황과열악한근무환경으로중도탈락율이높아지게되었다. 전공의수련방식의 time-based advancement ( 기간제진급 ) 는전공의과정을수료한전공의들에게환자진료에필요한최소한의외과의사의자격을주기에는부족한면이많다. 전공의개개인의수련환경과능력에따라외과의사로서의업무를수행하는능력에커다란차이를보이기때문이다. 이러한문제점을인식한미국 ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education: www.acgme.org) 에서는 1999년전공의교육에서업무수행능력에기준한 6가지역량 (competency) 을교육하여야한다고발표하였다. 2
박호철 : 외과전공의수련기준의문제점과개선방향 i) 환자관리 (patient care), ii) 의학지식 (medical knowledge), iii) 전문가기질 (professionalism), iv) 대인관계및대화기술 (interpersonal and communication skills), v) 환자진료에근거한학습 (practice-based learning), vi) 환자진료체계 ( 표준진료 ) 에근거한진료 (systems-based practice) 를통해전공의가필요한역량에근거한진급또는역량중심의외과전공의교육 (competency-based graduate medical education) 이강조되고있다. 그러나우리나라외과전공의교육목표및교육과정어디에도외과전공의의자격이피교육자임을명시한부분은없다. 전통적인도제식외과전공의교육방식은명시적인교육목표는제공하고있으나, 실제적인전공의들의외과의사로서의역량을지도전문의들이평가하는과정은생략되어있다. 또한환자들의대형병원집중현상과맞물린전공의지원의편중현상으로전공의수가충분한병원에서도환자업무과다로인한전공의피로누적과지식습득의시간부족등이전공의교육의걸림돌이며, 전공의를충분히확보하지못한병원은소수의전공의가 1년차업무에서부터수석전공의업무까지를모두수행하여야하므로신체적피로도가증가하며, 역시이론적학습을할시간적여유가없다. 현재우리의상황처럼환자관리업무가우선시되는환경에서는전공의교육의효율성을기대할수없다. 즉, 현수련기준은현실과동떨어진기준을제시하고있어, 전공의교육에실제적인도움을제공하지못하고있으며, 전공의평가제도가형식적이다. 전문의시험을응시하기위해서는환자진료실적, 수술기록지, 고시응시용논문등을제출해야하는데, 그동안의심사경험으로는제출된자료의객관성이결여되어있고, 관련학회지들이논문의질적향상을추구하고있는현재의경향으로보면전문의고시응시용논문의질이많이떨어지는현실이다. 즉전문의고시응시자격조건에대한재검토와상시관리체계에대한올바른정책이만들어져야할것으로사료된다. 개선방향으로제시하는것은 (1) 기간제중심의전공의수료과정을외국에서추구하고있는역량중심의전공의수련과정으로개편하여야한다. 우리나라외과의사들이전문의를취득할때반드시필요한역량이무엇이어야하는지에대한정의가무엇보다먼저필요할것이다. 이러한필요역량을중심으로외과전공의교육목표가재구성되어야한다. 외과의사에게필요한역량을정의하는것은외과의원로의사들과현재교육을담당하고있는수련병원의지도전문의, 전공의들의합의를통해도출하여야할것이다. (2) 연차별전공의교육과정이전국의외과전공의들에게같은방식으로제공되는통합교육과정이마련되고지속적으로관리, 개선되어야하며, 표준화된환자증례를통해수술과관련된의학지식의습득, 환자관리방법이제공되어야한다. 미국은surgical council of resident education(score: www.surgicalcore.org) 의모델을제시하고있다. (3) 전공의교육과정을기본교육과정과심화과정으로세분화하여진행한다. 전공의 1-2년차들은수술전후환자관리, 창상관리등외과의사로서의기본술기를익히는과정을이수한후수술등심화과정으로진행한다. 외과기본교육과정을이수한후 3년차부터는외과세부전문과목을이수하는심화과정 (advanced course 또는 elective course) 을도입한다. 년차별교육과정을이수하였는지를측정할수있는평가시스템을개발하여역량에기초한외과전공의교육과정및평가시스템이확립되어야한다. ACGME가제안한 6가지역량에기초한교육목표의구체화가필요하다. 예를들면 2년차수료후학회주관의기본능력평가, 3년차수료후심화과정에대한이해도평가, 4년차수료후전문의고시를실시하는제도를도입하여종합평가하여전문의고시합격여부를정하는것도한방법이다. (4) 외과수련기준을상향조정하고, 현재각병원에서독립적으로시행되고있는외과전공의수련프로그램의효율성을평가하여수련병원의자격을심도있게관리하고, 해당주무부처에서수련병원의지정에절대적인지표가될수있도록 3
한다. 수련병원의자격을강화하여외과전문의수를적정수준으로유지하게되면우수한외과지원자의확보와진료의질적향상에도움이되리라고판단된다. 현재외과의수련의부족사태는진정한외과수련의의부족이라기보다는외과환자관리인력의부족이라고판단된다. 외과전문의수급은사회의요구에따라결정되어야하며, 절대로병원의환자관리를위한값싼노동력을보충하려는의도에서결정되어서는안될것이다. (5) 외과전공의수련은현재각병원의책임하에이루어지고있으나, 외과수련의의질적향상이국민의료증진에절대적필요조건임을정부에인식시켜, 전공의교육에필요한재원을정부에서보조하도록노력한다. (6) 정원축소의범위는학회에서논의를거쳐합의를이루어야한다. 또한서울과지방의편중된외과전공의수련의분포를해소하기위한수련병원군별통합제나전공의수련의교육중심제변화가절실히필요하다. 수련정원축소방안으로는첫째, 전공의수기준을비율제로전환하고, 둘째, 연차별정원에서과별총정원제로전환하며셋째, 현정원의 1/2로일괄축소하는방안과넷째, 군별총정원제를도입하여지역별로묶어서선발한후순환근무하는방안들이제시되고검토되었으면한다. 교육수련환경의개선을위해서도법적으로근무시간을규정하고 physician assistant 또는 surgeon assistant 제의정식도입도검토되어야한다. 4
연차별전공의고시, 필요한가? 가톨릭대학교의과대학외과학교실 / 대한외과학회고시위원회간사 이인규 외과레지던트의현상태 외과의인력수급에있어문제가되고있는현시점에서이러한문제들은외과에지원하는레지던트의수준의저하를가져오고있다. 과거외과지원이많던시기에는경쟁이있었으므로성적이좋고우수한레지던트가많았고또한레지던트정원을채움으로충분한시간이있어특별한교육프로그램이없이도레지던트자체의자기계발능력이높고또한시간적인여유가있었다. 하지만현시점의경쟁이없고시간적여유도없는이러한상태는레지던트의수준의하락을가져왔고또한, 고년차레지던트의능력저하로인하여저년차레지던트교육능력의저하를가져와계속적인악순환을가져오고있다. 현재많은병원에서전공의를전문의의역할및당직등에있어값싼대체인력으로사용함에따라전공의의부담이많아지고또한, 이러한과중한부담으로전공의가적절한교육을받지못하는실정에있다. 외과주변의환경 현재의 G세대들은개인주의현실주의를표방하고있으나한편으로는 간지, 엣지 등의힘이들더라도멋있는그러한모습을바라고있다. 외과를지원한레지던트의선택계기를보면수술이좋고외과의에대한동경과생명을다루는의사의자부심으로외과를선택하였다고하였다. 이러한과거의외과모습을바라보고있지만실제적으로는외과개원의를대상으로한설문조사에서 77% 가외과를선택한것을후회한다고답하였고나머지 20% 도전문과목으로의전환을희망한다고대답하였다. 또한, 외과를선택한많은레지던트의학생시절, 인턴시절의위상을생각하고실제병원에서문제처리의능력을보면주변에서외과를바라보는시각이과거외과가가졌던그러한자부심과위상을가질수있는지의심스러운수준에있다. 다른학회및학교별외과의중간평가현황 2009년조사한 24개학회중 15개의학회에서중간평가를시행하고있으며대부분의과에서자격시험이라기보다는 positive feedback에이용을하고있다. 대부분이 1년에한번전년차에시행하고있는반면에응급의학과는 1년에 2회를시행하였고, 정형외과와피부과는 1년차를제외하고시험을시행하고있었다 ( 표 1). 과거레지던트지원이적었던방사선과나현재레지던트지원이많은과들은이러한중간평가나전문의시험을체계적으로잘시행하고있는반면에현재문제가되고있는소아과, 산부인과, 흉부외과등은이러한중간평가를시행하고않고있다. 5
표 1. 학회별레지던트중간평가현황 임상과목 시행여부 시행연차 시행월 가정의학과 O O 9 마취과 O O 9 방사선종양 O O 9 비뇨기과 O O 10 성형외과 O O 7 신경과 O O 6 영상의학과 O O 5 응급의학과 O O 8, 12 이비인후과 O O 9 재활의학 O O 5 정신과 O O 4 진단검사 O O 10 핵의학과 O O 8 피부과 O 2,3,4년차 8 정형외과 O 2,3,4년차 5 병리과 X 산부인과 X 산업의학과 X 외과 X 흉부외과 X 내과 X 소아과 X 신경외과 X 안과 X 외과의중간평가를위한실태및설문조사에서 27개병원이답변을주었으며그중 7개병원에서전공의중간평가를시행하고있었으며나머지 3개병원을제외한모든병원에서필요하다고답변을하였다. 시행결과에대해서는교육지표, 자극제, 근무지결정, 해외연수기회, 열등전공의의교육및 chief 대상제외등의방법으로사용하고있으며 6개병원이년 1회 1개병원이년 2회를시행하고있었다. 시행년차는 6개병원이전년차를 1개병원이 1년차를대상으로하였으며시험문제는 10문제에서 100문제를보고있었다. 중간평가필요성 외과의위상이하락하고수준이떨어지고있으며더불어지원또한감소하고있다. 이러한악순환이계속되고있어연결고리를끊는하나의전환점이필요하다. 외과학회에서는전공의활성화를위한 TFT, 전공의연수강좌, 전문의시험문제개발을위한 workshop, 전공의학습목표등여러노력을하고있다. 현재전공의를위한연수강좌를시행하고있으나평가가없는교육은그효과를기대할수없다. 레지던트전문의시험후많은레지던트들이이러한공부를일찍시작했으면환자진료나자신의실력 6
이인규 : 연차별전공의고시, 필요한가? 향상에많은도움이되었을거라는의견을제시하기도한다. 시험이라는것은하나의제도정착에많은도움이된다. 비록전공의가시험공부할시간이없고중간평가가새로운부담감으로작용할것이라는의견이있지만이러한시험을통해전공의가시험을대비할수있는여건을만들어공부하는분위기를만들고또한시험결과를통해전공의자신뿐만아니라병원및대학자체에서도부족한점을인식하여전공의교육에효율성과필요성을인식한다는데도움을준다. 그러므로이러한레지던트중간평가를통해외과수련과정의학습목표를달성하고외과레지던트로하여금공부할시간과계기를마련하여레지던트의수준향상을도모하며, 병원및대학에서는교육의자료로사용하며교육의필요성에대한책임감을느끼게하는계기가될것으로생각된다. 더나아가이러한시험제도는외과영역의확대를위해하나의기본자료가될것이며대외적으로는외과자체의자정노력으로인식되어외부의지원의근거가될것이다. 무엇보다도외과악순환의연결고리를끊는하나의전환점이될것으로생각된다. 7
바람직한외과학생교육의방향 강원대학교의학전문대학원외과학교실 노혜린 통합교육으로의교육과정변화, 의사국가고시에의진료수행평가도입등최근의학교육은많은변화를보이고있다. 또한학생인턴제의도입도조심스럽게거론되고있다. 외과학또한이러한변화에발맞추어보다체계적인교육체계의정립이필요한시점이다. 이에저자는학생인턴제도와최근이슈가되고있는환자안전에대해알아보고, 외국사례와함께향후바람직한외과교육의방향을제안해보고자한다. 학생인턴제란 4학년학생들을대상으로상급자의감독하에입원환자를직접책임을지고진료하는집중심화과정이다. 이과정을통해학생들은매일매일의진료에필요한실제업무수행술기를습득하는것을목표로한다. 학생인턴은진료의책임을지며, 처치명령을내리고, 실제환자를진료한다. 학생인턴업무를안전하게수행하기위해서는단순한술기나병력청취기술외에도의사소통기술, 환자안전에대한이해및사고시즉각적인보고, 지식을적용하고수행하는능력등다양한역량이필요하다. 환자안전은 1999년미국 institute of medicine에서 To err is human 이라는보고서를내면서전세계적으로주의를기울이게되었다. 환자안전을위해서는환자중심진료, 팀워크, 근거중심진료, 질향상, 정보사용등에대해체계적인교육이이루어지기를권장하고있다. 학생들은의료진으로서의책임감을가지고, 질병의과정과병원밖환자경험까지이해하여야한다. 의사소통기술과함께팀워크와리더십을갖추어야하며, 윤리적인행동을할수있어야한다. 의료실수의흔한원인을알아, 의료실수상황을빨리발견하고보고할수있어야한다. 더나아가근거있는자료를이용하여평생학습하고자기관리를철저히할수있어야한다. 외국의사례에서는사고력교육과실습교육을강화하고직업전문성교육을실용적으로확대구성하고있는것을볼수있다. 또한직종간교육을통해팀워크와리더십능력을향상시키며, 평가제도또한수행평가영역을확대발전하고있다. 의학교육의발전방향에발맞추어가기위해서는첫째, 교육과정이변화하게된이유와그과정에대해이해하여야한다. 둘째, 학생인턴제가도입될것에대비하여, 보다체계적인교육제도의정비가필요하다. 외과영역에서는수술전후환자관리나수술합병증, 수액과전해질관리, 수혈등기본적인외과총론영역이강조되어교육되어야한다. 외과실습이확대되어야하며, 외과학습목표또한통합교육과정, 임상실습과정, 학생인턴과정으로나누어세분화되어야한다. 셋째, 환자안전관점에서교육이진행되어야한다. 안전한술기수행과실수발생시대처방안에대한교육이이루어져야하며, 외과영역에서의전문직업성교육이함께되어야한다. 넷째, 실기시험에대비하는데에도외과의역할이크다. 실기시험의평가목표를이해하고효과적인교수학습방법과평가방법을익혀야한다. 다섯째, 단순한지식암기나술기실습이아니라, 외과영역에서필요한사고력과의사결정능력을학생들에게교육시켜야한다. 여섯째, 이러한일들을하기위해서는교육영역에서도다양한교수개발워크숍에참석하여자기계발을하여야한다. 일곱째, 학생교육에는전공의도참여하는바, 전공의의교수법개발에도힘써 8
노혜린 : 바람직한외과학생교육의방향 야한다. 외과의사는수술과진료의업무부담이다른과에비해클수있으나, 안전한술기수행의중요성또한다른과에비해큰점을생각할때학생교육에서의역할이매우크다하겠다. 학회차원에서교수들이학생교육에관심을가질수있도록하는다양한지원책이필요하다. 9
New Spirits in Surgeons Keep-up Standard of Surgery 인쇄발행발행처인쇄처 2010년 5월 12일 2010년 5월 14일 대한외과학회서울중구중림동 355 번지브라운스톤서울 101-3304 호 Tel: 02-797-1219, 1220 Fax: 02-790-4081 Homepage: http://www.surgery.or.kr E-mail: surgery@kams.or.kr 펜타이드 (PentAid) 서울시중구필동 3 가 25-1 새움빌딩 2 층 Tel: 02-2267-2296, 2298 Fax: 02-2267-2095 E-mail: aid@pentaid.com