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1 연구보고서 인턴제폐지에따른전공의선발제도 개선방안과의학교육교과과정개발 이보고서는대한의사협회의료정책연구소에서주관하는연구사업에의해수행된것이며, 이보고서에수록된내용은연구자개인적인의견이며대한의사협회의공식견해가아님을밝혀둡니다.

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3 제출문 대한의사협회의료정책연구소장귀하 이보고서를 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과 과정개발에관한연구 과제의최종보고서로제출합니다 연구책임자 : 김연수 연 구 원 : 김대현 연 구 원 : 김병수 연 구 원 : 박관진 연 구 원 : 양은배 연 구 원 : 정대철 제출문 i

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5 요약문 우리나라졸업후교육의중추를담당하고있는인턴및전공의수련제도는선진국에비하여교육적측면에서개선해야할여지가많다. 인턴제도의경우그목표가 의사면허취득자에대하여의과대학에서배운지식을실지환자진료를할수있는체험으로향상시키는과정 으로정의되고있으나목표달성을위한체계적인관리 운영이의료현장에서이루어지고있는지에대한의문이지속적으로제기되고있기때문에그효용성에대한심각한고려가필요하다. 이에인턴제도폐지에대한구체적인논의가최근에진행되고있는실정이다. 본연구는인턴제도폐지시행과관련된전공의선발제도개선방안및의학교육과정의개선책을마련하고자수행되었으며그결과는다음과같다. 우선, 우리나라인턴제도는의과대학 의학전문대학원교육과병원전공의교육간의거버넌스 (governance) 가단절된현상황에서학부교육과졸업후교육을이어주는다리 (bridge) 역할을하고있음을파악하였다. 전공의선발의측면에서는, 인턴제도가각지원자들에게지원을원하는임상과에대한정보를제공하고반대로각임상과에게도지원자에대한정보를제공하는중개역할을수행하고있다. 그러므로인턴제도가폐지된다면, 미국에서시행하는레지던시매칭프로그램 (residency matching program) 과같이원활한전공의지원 선발을위한프로그램마련이필요하다. 또한공정한평가를위한학부성적 ( 특히임상실습성적 ) 관리및객관적인전공의선발체계의구축이요망된다. 의학교육과정의개선책마련측면에서는, 인턴제도가의사면허가없는학생의참관교육에머무르고있는임상실습의한계를벗어날수없는현상황에서, 체험적임상교육을가능케하는교육기회를제공하고있다. 그러므로인턴제도폐지를결정할때학생임상실습교육을체험형교육으로전환함이전제되어야하며임상실습교육을담당하는교수의인식변화와역량강화가무엇보다중요할것이다. 또한의과대학 의학전문대학원교육, 졸업후교육등단계별로함양해야할역량을구체화하고, 역량별성취수준을명확하게하는것이필요하다. 또한의학교육의연속성 ( 의과대학 요약문 iii

6 교육-졸업후교육-평생교육 ) 을확보하기위한새로운거버넌스수립에관한고민이절실하다. 특히고민해야할사안은의사면허제도이다. 그이유는, 인턴제도가폐지된다면학생의체험적의료행위가제도적으로보장되어야하기때문이다. 이에는체험적의료행위를위해멘토 (mentor) 의감독하에의료행위를행하는 supervised practice 면허도입이고려될수있다. 결론적으로, 인턴제도폐지여부는외부로드러난현상적인측면뿐아니라의학교육의본질적측면에서심각히고려되어야하고면밀한대책마련이요망된다. 인턴제도폐지와관련하여타산지석 ( 他山之石 ) 의측면에서참조할만한외국의사례로일본을들수있다. 우리나라와가장유사한수련제도를가동하고있는일본은 1968년에인턴수련제도를폐지하였으나, 일차진료역량을지닌의사 (primary care physician) 양성의중요성이부각되면서 2004년부터 2년과정의졸업후임상연수제도를활성화시켰고이에필요한재정은현재국고에서부담하고있다. 이는인턴을포함한전공의교육을사유재 ( 私有財 ) 개념이아니라공공재 ( 公共財 ) 의개념에서바라보고국가적지원을행하고있음을의미하며미국, 영국, 캐나다등선진외국도비슷하다. 그러므로우리나라도전공의교육에관한국가적지원이전제된상태에서인턴제도폐지를포함한졸업후교육개선방안에관한논의가진행되어야할것이다. iv 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

7 목 차 제 1 장 서론 1 제 1 절연구목적및필요성 3 제 2 절연구내용및방법 5 제 2 장 전공의선발제도개선방안 9 제1절들어가는말 11 제2절연구결과 현행전공의지원및선발제도현황조사 외국의전공의지원및선발제도현황조사 인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향분석 수련병원의인턴제폐지이후의전공의선발제도방안조사 27 제3절맺음말 31 제 3 장 의학교육과정개발 35 제1절들어가는말 37 제2절연구결과 외국의의학교육제도 의과대학과인턴수련과정에서함양해야하는핵심역량 인턴제폐지이후임상실습교육과정 인턴제폐지에따른진로탐색교육과정 임상실습교육내실화를위한정책과제 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정안 90 제3절맺음말 93 목차 v

8 제 4 장 요약및결론 95 제 1 절요약 97 제 2 절결론 101 제 5 장 참고문헌 103 제 6 장 부록 113 vi 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

9 표목차 < 표 Ⅰ-1> 연구내용 5 < 표 Ⅱ-1> 주요의료기관전공의지원및선발현황 13 < 표 Ⅱ-2> 일본연수의평가항목 18 < 표 Ⅱ-3> 외국의전공의교육관리체계 19 < 표 Ⅱ-4> 보건복지부고시제 호 전공의연차별수련교과과정 27 < 표 Ⅲ-1> 의과대학학년별주요교과목 46 < 표 Ⅲ-2> 2014 년의사면허국가시험실기수기문항 48 < 표 Ⅲ-3> 2014 년의사면허국가시험실기진료문항 48 < 표 Ⅲ-4> 인턴수련교육의목표와교과과정 50 < 표 Ⅲ-5> 인턴폐지시강화시킬의과대학교육의대항목및소항목구성 51 < 표 Ⅲ-6> 환자안전교육과정예시 51 < 표 Ⅲ-7> RESPECT 100에서규정하고있는핵심역량 52 < 표 Ⅲ-8> 의학교육관련기관이표방하는바람직한의사상 54 < 표 Ⅲ-9> 의과대학졸업생들이성취해야하는졸업역량예시 55 < 표 Ⅲ-10> 2018 년의사면허국가시험필기평가목표 56 < 표 Ⅲ-11> 임상실습에서기본적으로교육되어야할내용 57 < 표 Ⅲ-12> 의과대학졸업생들이함양해야하는술기 58 < 표 Ⅲ-13> 학생인턴교육과정의주제영역 62 < 표 Ⅲ-14> 학생인턴과정의교육내용 63 < 표 Ⅲ-15> 학생인턴교육과정의구조 64 < 표 Ⅲ-16> 임상실습교육책임자를위한가이드라인내용 89 목차 vii

10 그림목차 [ 그림 Ⅰ-1] KAMC 조직체계현황 ( 현재 ) 6 [ 그림 Ⅰ-2] 목표달성과문제점해결을위한주요연구방법 ( 연구추진체계 ) 7 [ 그림 Ⅱ-1] 전공의매칭알고리즘 16 [ 그림 Ⅱ-2] 동경여자의과대학병원연수의교육만족도 18 [ 그림 Ⅲ-1] 미국의학교육제도 38 [ 그림 Ⅲ-2] 영국의의학교육기본과정 41 [ 그림 Ⅲ-3] 영국의졸업후의학교육과정 (1) 42 [ 그림 Ⅲ-4] 영국의졸업후의학교육과정 (2) 43 [ 그림 Ⅲ-5] 일본의의학교육기본과정 45 [ 그림 Ⅲ-6] 임상표현별학습성과예시 47 [ 그림 Ⅲ-7] UNSW 의과대학의단계별역량교육예시 59 [ 그림 Ⅲ-8] 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정안 91 viii 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

11 제 1 장 서론

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13 제 1 절 연구의목적과필요성 우리나라에서는의과대학 의학전문대학원졸업생이학부졸업직후바로의사국가시험 ( 이하의사국시 ) 을보고법적으로의사국시에합격하는순간부터의사역할을수행할수있다. 그러나문제는의사자격증을취득하더라도거의대부분의자격취득자들이의사역할을할역량이부족하다는점이다. 그러므로의사자격증을취득한후일정규모이상의병원에서전공의교육을받아야실제의사역할을수행할수있는능력을지니는것이우리나라의현실이다. 그리고우리나라전공의교육제도는미래의사양성뿐아니라효율적인병원경영을위해서도중요한역할을하고있다. 우리나라전공의들은전문의자격증만을취득하기위하여일정기간동안수련병원에근무하는임시직의사에불과한측면이많아보인다. 그러나선진국에서는의과대학교육과졸업후교육 (graduate medical education) 이밀접한연관성을가지고의학교육이연계심화되고있다. 우리나라의전문의제도는 1951년법률제221호국민의료법에의해 의료업자는명령으로결정한바에의하여주무장관의허가없이해당전문과목을표방할수없다 라는의료업전문과목표방허가의제도화로부터시작되었다. 1963년에는의료법개정을통하여미국식제도를본따용어를 전문의자격인정 으로고치고, 전문의자격을취득한자만이전문과목을표방할수있게하였고전문의수련병원을지정하는업무는 1964년에시작되었다. 1967년 1월 1일자로대한병원협회가전문의수련병원실태조사및정원책정에관한업무일체를보건사회부 ( 현보건복지부 ) 로부터위탁받았다. 대한병원협회는 1970년 4월 1일병원신임위원회회칙을제정하여대한병원협회, 대한의학협회, 대한군진의학협회, 진료분과학회등을망라하여 30명으로병원신임위원회를구성하였다. 본위원회에는보건사회부의정국장, 국립보건원부원장, 보건사회부의료제도담당관, 보건사회부의정과장이자문으로참석하고간사는대한병원협회사무국장이담당하였다. 1972년 2월전문의수련규정의제정 ( 대통령령제 6075호 ) 을통하여수련병원기준이제정되고, 1976년 4월에전문의의수련및자격인 제 1 장서론 3

14 정등에관한규정 ( 대통령령제8088호 ) 이제정되면서전공의수련교육체계가완성되었다. 우리나라는보건복지부장관이자격을인정하는관주도전문의제도를운영하고있으며, 제도시행과관련된단체는수련병원, 대한병원협회, 대한의사협회, 대한의학회, 각전문과목학회등이다. 수련병원지정과전공의정원책정은보건복지부장관, 전공의임용및수련확인은수련병원 ( 기관 ) 장, 연차별교과과정수련내용지도감독은전문과목학회, 전문의자격시험은대한의사협회에서수행하고있다. 이는각단체의전문성을제고하고, 정책의균형과견제를유도하는장점이될수도있으나전공의교육에관련된주요사항들이각해당단체이해관계의종속변수로전락할수있는단점또한존재하고있다. 게다가, 인턴의경우전문적인교육을담당하는학술단체가없이전적으로병원 ( 협회 ) 으로부터관리만받는측면이강한실정이다. 이상을종합할때, 우리나라전공의수련제도는선진국에비하여교육적측면에서개선해야할여지가많다. 특히인턴제도의경우그효용성에대한심각한고려가필요하기때문에, 최근인턴제폐지와관련된논의가진행되고있다. 그러므로인턴제폐지와관련된전공의선발제도개선방안및의학교육과정개발이시급해보인다. 4 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

15 제 2 절 연구내용및방법 1. 연구내용 본연구의주요내용은다음 < 표 Ⅰ-1> 과같다. 표 Ⅰ-1 연구내용 No. 내용 1 현행전공의지원및선발제도현황조사 2 외국의전공의지원및선발제도현황조사 3 인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향분석 4 각수련병원의인턴제폐지이후의전공의선발제도방안조사 5 인턴제폐지이후의전공의선발제도개선방안및이를위한제도개선과제 6 인턴제폐지후, 의대생 / 의전원생과전공의핵심역량의변화내용도출 7 현재의의학교육교과과정과새롭게요구되는핵심역량간의부합성분석 8 인턴제폐지이후적용될의학교육교과과정제시 9 새로운교과과정시행을위한의과대학 / 의전원, 수련병원및정부의개선과제 제 1 장서론 5

16 2. 연구방법가. 연구자료수집및전문가확보 한국의과대학 의학전문대학원협회 (KAMC) 는의학교육을직접주관하는우리나라전체학장단및관련전문가로구성된단체로본연구주제와관련된자료수집과전문가확보등을원활히수행할수있었다. KAMC의주요조직현황은다음 [ 그림 Ⅰ-1] 과같다. 그림 Ⅰ-1 KAMC 조직체계현황 ( 현재 ) 나. 타기관과의협조 한국의과대학 의학전문대학원협회 (KAMC) 는대한의학회, 한국의학교육학회, 한국의학교육평가원, 대한의사협회및대한병원협회등과유기적인협조체계를가동하고있기때문에본연구의원활한수행에도움이되었다. 6 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

17 자문기구연구팀협조기관 전문가자문회의 의학회, 의학교육학회 의학교육평가원 의사협회, 병원협회 보건복지부, 교육부등 의학교육및전공의선발의현황과문제점파악 분석 대학 / 병원별, 각분야별 문헌조사, 인터뷰 / 서면조사 의과대학 / 의학전문대학원수련병원 전문가 / 연구팀집중작업 부문별개선방안도출 졸업생이갖추어야할핵심역량정의및범위도출 - 핵심역량별개선방안선택 - 개선을위한학습목표수립 전공의선발개선방안도출 - 전공의선발항목지표제시 교육및선발시안마련 의학교육과정교안수립 전공의선발체계수립 - 졸업생지원체계 - 병원선발체계 공감대형성 의학교육 ( 임상실습 ) 과정 전공의선발과정 최종보고서작성 그림 Ⅰ-2 목표달성과문제점해결을위한주요연구방법 ( 연구추진체계 ) 본연구추진체계를수행하기위하여의학교육각계의전문가들과유기적인협력 체계를구축하였다. 제 1 장서론 7

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19 제 2 장전공의선발제도개선방안

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21 제 1 절 들어가는말 인턴수련제도폐지가전공의모집에미치는영향은임상과전공의수련교육자체 에미치는영향에비하여상대적으로크리라고예상된다. 특히현행임상실습에많이 노출되지않는특수임상과의경우더더욱그러하다. 그러므로인턴수련제도가폐지 된다면각병원에서는인기과와비인기과를막론하고의과대학학생들에게활발한 홍보 ( 수련과정과진로지도포함 ) 를펼쳐야하는부담이분명히있다. 그리고선발과 정의공정성또한사회적주목을받을것이기때문에전공의선발과정의합리적이고 공정한운영을위한각수련병원간의합의점도출이반드시보증되어야하며구체적 이고정밀한준비와실행에대한부담이높아질전망이다. 이러한측면에서, KAMC 는 전공의선발제도의개선방안에관한선행연구를진행하여다음과같은결론을도출 한바있다. 1) 가장우선적으로각수련병원의정보가학생들에게잘전달이되어야하고응시기 회또한보장되어야한다. 이를위해서는매칭프로그램 (matching program) 의도입이 필요하다. 매칭프로그램을국내에도입시, 운영주체와방식등에대한합의가필요 하고, 운영의공정성과평가자료의신뢰성확보가우선적으로중요하다. 그리고매칭 프로그램의목적은전공의선발관련정보에대한인증을통해공정한지원체계를 구축하는데있으며, 우리나라실정에맞게변형적용하는것이필요하다. 자격시험인 의사국가시험성적을전공의선발에반영하는것은타당하지않을수있으나, 임상실 습성적과같은다른성적들의객관성문제도고려되어야한다. 국내정서상추천서등이아직성적을대신할객관적자료로자리잡을수없으므 로, 다른평가방법들과그에대한합의가필요하다. 전공의선발기간을늘릴경우 4 학 년교육의파행, 국가시험과의관계등복잡한문제들이생길수있음이우려된다. 그러나우리나라처럼지역적으로작은나라에서매칭프로그램의운영이필요한지에 대해원론적으로고민할필요도있다. 그러나현재까지의경험을볼때인턴이없어지 고도현행각병원의과별선발제도를유지한다면지원자들에게제공되는정보만더 1) 인턴제도폐지와관련된 학생의학교육 개선방안마련을위한중간보고서, 2012 년 8 월, 한국의과대학 의학전문대학원협회 제 2 장전공의선발제도개선방안 11

22 적어져지원가능성이줄어들고경쟁률이일부과에서만높아지는혼란이발생할가능성이높다. 다음으로는전공의선발기준이표준화되어야한다. 본주제는 KAMC에서구체적으로다룰주제는아니고기본적으로전공의선발기준및방법은각병원의비전과미션에따라자율적으로기준을결정하고운영함이타당해보인다. 이상의선행연구결과를바탕으로본연구에서는현행전공의지원및선발제도의현황을조사하고선진외국의관련제도를조사한후인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향을분석하며각수련병원의인턴제폐지이후전공의선발제도방안을파악하고자하였다. 12 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

23 제 2 절 연구결과 1. 현행전공의지원및선발제도현황조사 현재전공의지원및선발의주체는수련병원으로규정되어있다. 그러므로만약인턴제도가폐지되면현재수련병원에서행하고있는전공의선발제도에준하여전공의를선발하리라는가정하에본연구를시행하였다. 그리고수련병원모두를조사하기에는현실적한계가존재하기때문에상급종합병원을중심으로조사를실시하여아래표로정리하였다. 표 Ⅱ-1 주요의료기관전공의지원및선발현황 기관 필기시험 면접시험 인턴성적 의대성적 실기시험 의료원 영어성적 :3, CPR수료 :1 의료원 주교육병원평가 :3, 봉사활동 :2 의료원 병원장평가 :15 병원 병원 봉사실적 :1, 영어성적 :1, USMLE:1, 임상경력 :1, 대표활동 :1 병원 병원 CPR수료 :1, 논문평가 :4 병원 영어성적 :5 병원 병원 영어성적 :10 병원 병원 병원 병원 병원 병원 병원 병원 병원 교육점수 :5 기타 병원장평가 :10, 봉사실적 :1, 영어성적 :1, CPR 수료 :1, USMLE:1, 논문평가 :1 제 2 장전공의선발제도개선방안 13

24 기관 필기시험 면접시험 인턴성적 의대성적 실기시험 병원 병원 병원 병원장평가 :15 병원 병원 병원 병원 영어성적 :5, 병원인증평가시험 :5, 비흡연자 :1 병원 병원 봉사 :2, 영어성적 :2, CPR 수료 :1, 병원 병원 병원 병원 병원 영어성적 :3, CPR 수료 :1 조사대상기관의특성을살펴본결과, 의료원단위선발이 3 개기관, 병원단위선 발이 30 개기관이었다. 그리고전공의선발지표의경우, 필기시험 (40-55%), 면접시험 (5-25%), 그리고인턴성적 (5-20%) 이공통적으로포함되며의대성적 (5-20%) 과실기시험 (5-20%) 을과반수이상의기관에서시행하고있음을알수있었다. 기타각기관의 특징에따라병원장평가, 영어성적, CPR 수료등다양한지표를평가하고있음을 파악할수있었다. 기타 2. 외국의전공의지원및선발제도현황조사 선진외국에서시행하는학생및전공의등의의학교육관련내용은 3장에서언급될예정이기때문에여기에서는전공의교육지원및선발에관한사항으로, 특히미국등선진국에서시행하고있는매칭프로그램 (matching program) 에중점을두었다. 아울러인턴제도폐지및연수의제도도입등의시행착오를거친일본에서정착된연수의제도에대한내용도파악하여기술하였다. 그리고마지막으로전공의교육의질관리 (quality management) 와관련된거버넌스 (governance) 에대한조사 분석도시행하였다. 14 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

25 가. 매칭프로그램 (Matching Program) 미국에서처음으로시행된 레지던시매칭 (Residency Matching) 이란 1952년에시작되어 1997년미국하버드대경제학과 앨빈로스 교수의제안에따라정비된 미국전국의종합병원과의대학생들이제출한목록에따라 1년차전공의가일할교육병원을정하는프로그램 이다. 본프로그램은앞으로레지던시과정을수료해야하는의대본과 4학년생들을전국의대학병원과컴퓨터연산방식으로연결해주는것으로매년 매치데이 (Match Day) 를통해의과대학별로지원자에게일제히배치통보가전달된다. 의대생혹은졸업생이원하는교육병원과전공분야를정해서지원하면, 그병원에서는지원한의대생의의대성적, 의사면허시험성적, 봉사경력, 연구경력, 추천서등을감안해서인터뷰를하고최종합격자를선발하게된다. 결국, 의대생혹은졸업생이실질적인수련을받기위한병원에지원하여취직을하는과정을의미한다. 이를위하여미국에서는공식기관인 국립레지던트매칭프로그램 (The National Resident Matching Program, NRMP) 에서 레지던시매칭 을전반적으로관장한다. 2014년에는 1만 7,374명의미국의대졸업반학생들이 2만 9,671개의지원을하였고, 아울러추가적으로약 1만 6,000명의다른나라의대졸업생들이본프로그램에응모하였다. 미국의대생들은졸업하기이전인 4학년때매칭의기회가주어지지만해외의대졸업생들은졸업증명서가있어야만매칭에참여할수있다. 그런데, 미국에서는본프로그램에대한비판도존재한다. 그일례가 2003년 4월 미국의종합병원과대학병원등에서일하는전공의 ( 레지던트 ) 들이노동강도에비해저임금을받고있다. 며전공의들이 7개의료기구와 1,000여곳의사립병원을대상으로법원에반독점소송을제기한사건에대한미국 뉴욕타임즈 의보도이다. 미국 뉴욕타임즈 지는 미국전공의매칭프로그램 을미국모든수련병원에서일률적으로적용하다보니전공의개인의임금과노동시간, 근무여건등에대해병원측과협상할여지가사라졌고이는반독점법위반일수있으며, 실제로 1년차전공의들은주당 100시간이상일하면서 1년치임금은 4만달러 ( 약 5,078만원 ) 로간호사나의료보조사가받는임금보다적다. 는전공의들의주장을소개하고있었다. 그러므로만약인턴제도가폐지되고전공의선발을위한매칭프로그램을전면적으로도입하고자한다면여러측면에서의고려가필요해보이고이에대한추가적인정책연구가요망된다. 제 2 장전공의선발제도개선방안 15

26 본연구에서파악한미국 국립레지던트매칭프로그램 (The National Resident Matching Program. NRMP, 에서시행하는 레지던시매칭 알고리즘 (algorithm) 을요약 정리하면다음 [ 그림 Ⅱ-1] 과같다. 지원자 교육병원 지원교육병원 Rank of Order 제출 학교성적 의대생학습성적 (step 1, step 2, step 2CS) 추천서 ( 학장, 지도교수등 ) 전공의자격요건제출 학교성적 의대생학습성적 (step 1, step 2, step 2CS) 추천서 ( 학장, 지도교수등 ) 컴퓨터전산망 National Resident Matching Program Matching Day 매칭인터뷰대상병원발표 지원자 A B C 인터뷰 교육병원 지원자최종근무교육병원확정 그림 Ⅱ-1 전공의매칭알고리즘 16 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

27 나. 일본연수의제도 우리나라와가장유사한수련제도를가동하고있는일본은 1948년부터 1년의인턴과정을이수한후의사국가시험에응시하는제도를도입하였으나의사면허취득전의료행위및병원수련체제의문제점등이제기되어 1968년에인턴수련제도를폐지하였다. 그러나의사로서의인격함양과일차진료역량을지닌의사 (primary care physician) 양성의중요성이강조되면서 2004년부터 2년과정의졸업후임상연수제도를활성화시켰고, 이과정에필요한재정은전액국고에서부담하여왔다. 즉, 6년과정의의과대학졸업후의사국가면허시험을합격하면임상연수과정 2년을마치고일반의가되거나추가로 3-4년의전공의과정을밟을수있는것이다 (Horinouchi H, 2007). 그러므로일본의경험은현재인턴제도폐지를논의하고있는우리나라에서참조할가치가있다고생각된다. 또한의과대학졸업후매칭프로그램을통하여바로임상전공과목을선택하는미국과달리일본에서는연수의과정을거친후임상전공과목을택하기때문에일본의전공의지원및선발을파악하기위해서는연수의과정에대한이해가필수적이라고판단된다. 2004년에연수의제도를신설한중요한이유는아래 3가지로요약된다. 1 의사로서의기본적인격과자질을연마 2 기본적인임상술기수행능력을획득 3 적정한수련환경을제공 2년의연수의과정에서필수적인수련항목은내과 (6개월), 응급의학 (3개월), 지역사회건강증진 (1개월) 이고외과, 소아과, 산부인과, 정신과, 마취통증의학과중 2개의임상과수련을받아야한다. 2012년현재일본에는 1,026개의연수의교육병원이가동되고있으며 10,755명의연수의가교육을받고있다. 교육병원의연수의선발은미국과유사한매칭프로그램을통하여이루어지고있다. 일본연수의제도의특이한사항은일본후생성에서본제도를위하여적극적인지원을행하고있으면서국가지원을받으며수련과정을밟는의사에대해엄격한평가를시행하고있다는사실이다. 즉, 졸업후의학교육을미국에서메디케어 (medicare) 제 2 장전공의선발제도개선방안 17

28 및메디케이드 (medicaid) 의재원으로교육병원및전공의지원을행하는것과같은 개념이라고할수있다. 연수의에대한평가는 University Hospital Medical Information Network(UNIM) 를통하여다면적으로이루어지며그항목은다음 < 표 Ⅱ-2> 와같다. 표 Ⅱ-2 일본연수의평가항목 Major Medium Minor Landmark of achievement 6 21 A. Medical examination, test, skills 7 64 common symptom Landmark of experience B. Diseases emergent situation 1 17 others C. Special medical jobs 6 28 Total Reports Surgical case reports, CPC, etc 일본연수의교육체계는일본후생성의적극적인지원속에서현재자리를잡고있으며교육이수자들도높은만족도를나타내고있다. 이와관련하여 Masakazu Yamamoto 교수 (Vice-Director, Resident Training Center Tokyo Women s Medical University) 는동경여자의과대학병원의연수의교육만족도가지난 5년간 70% 이상이라는실증자료를제시한바있다. 그림 Ⅱ-2 동경여자의과대학병원연수의교육만족도 18 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

29 일본연수의교육관련규정이현행인턴제도폐지를논의하고있는우리나라에도참조가되고, 이는일본전공의선발 ( 기본적으로매칭시스템운영 ) 과도관련이있기때문에한글로번역하여부록으로첨부하였다. 본번역을위하여일본쯔구바대학병원에서연수과정을밟은이석영박사 ( 고려대학교구로병원혈액종양내과임상교수 ) 가도움을제공하였다. 다. 전공의교육질관리 (quality management) 관련거버넌스 (governance) 미국은일부과에서 transitional year로여겨지는 internship 과정을거치나대부분에서는 residency program에졸업후바로응시할수있다. 이에미국의과대학에서는 sub-internship 제도를가동하고있으며독립적인의료행위를하기위해서는 1년이상의병원수련을받아야한다 (Mueller SK., et al, 2013). 영국은 5년과정의의학및임상실습교육후 1년간의 pre-registration house officer(foundation year 1) 과정을마쳐야 General Medical Council(GMC) 에등록이인정되어독립적인의료행위를할수있다. 그후 2-3년의 senior house officer(foundation year 2) 과정을거친후 PMETB(The Postgraduate Medical Education and Training Board) 에서전문의자격을심사받을수있다 (Sinha S., 2010). 프랑스에서는 6년과정의의과대학을졸업하고의사면허를취득한후바로일반의역할을수행할수있다. 그러나전문의과정을희망한다면의과대학졸업후인턴을포함하여 5년의전공의과정을거쳐야한다. 독일의경우에는, 6년과정의의과대학을졸업한후 1년 6개월남짓의 실습의사 (AIP) 과정을거친후정식으로의사면허를부여받고일반의의역할을수행하거나전문의취득을위한전공의과정에지원하게된다 (Pignot G., 2007). 이러한전공의교육을위하여선진외국은체계적인민간전문가중심관리체계를가동하고있다. 이를요약하면다음 < 표 Ⅱ-3> 과같다. 표 Ⅱ-3 외국의전공의교육관리체계 대한민국미국영국캐나다전공의교육기관단위병원대학 ( 병원그룹통괄 ) 관리기관 주체 내용 병원협회 지도전문의수, 진료실적, 시설, 학술활동수등정량항목 ACGME ( 비영리독립 ) RCP( 내과계 ), RCS( 외과계 ) ( 비영리독립 ) RCPSC 등 ( 비영리독립 ) 교수진의교육수행능력, 교육후평가내용및되먹임 (feedback), 현장실사평가약점이판정되면조건부승인등을통한교정유도 제 2 장전공의선발제도개선방안 19

30 (1) 전공의교육수행기관 우리나라와미국은해당단위병원에서전공의교육을수행하고있으나영국과캐나다에서는단위병원들로그룹핑 (grouping) 을한후이를통괄적으로 postgraduate dean 과같은대학교육체계로전공의교육을수행하고있다. (2) 수련기관인증주체 미국, 영국, 캐나다모두이해충돌 (conflict of interest) 가능성이없는독립적기관에서인증관리를행하고있으나우리나라에서는인증대상병원과이해충돌가능성이있는병원협회를중심으로수련기관인증및관리가이루어지고있다. (3) 수련기관인증내용 미국, 영국, 캐나다모두전공의수련기관인증에전공의교육과관련된교수진의능력평가등과같이실제적으로필요한항목들을끊임없이설정하여개선하고있는반면, 우리나라는그항목이지도전문의수, 진료실적, 장비등형식적인요건에치중되어있다. (4) 인증후되먹임 (feedback) 미국, 영국, 캐나다모두인증후약점에대한보완을통한전공의교육의질향상을유도한다. 이상선진외국의졸업후수련제도를살펴보았다. 제도는상이하지만, 국민보건향상을위한의료서비스를제공할수있는양질의의사인력양성을목표로하면서특수전문분야의의료인이기이전에유능한일반의사양성에초점을맞추고있음을알수있다. 그러므로우리나라의경우도, 인턴수련제도폐지와관련된졸업후수련교육의개편이본취지에부합하여야할것이다. 우리나라의경우병원운영체계는미국과유사하나의료사회보장체계는영국및캐나다에더가까울뿐아니라다른선진국들과구별되는우리나라만의독특한특징이존재하고있다. 그러므로전공의교육질관리와관련된거버넌스를구축하기위해서는우리나라의현상황을반드시고려하며, 이는다음과같이요약된다. 20 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

31 1 미국, 영국, 캐나다등에서는일차진료의 (primary care physician) 가역할을하고있으나우리나라는현실적으로전문의들이일차진료의역할을수행한다. 2 우리나라의수련병원은그운영에있어서전공의에대한의존도가높다. 3 우리나라는대형대학병원을제외한기존중소수련병원이자체적인전공의교육뿐아니라수급에어려움을겪고있다. 3. 인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향분석 인턴수련제도가폐지되면각병원의인기과와비인기과를막론하고의과대학 의학전문대학원학생들에게활발한홍보 ( 수련과정과진로지도포함 ) 를펼쳐야하는부담이발생하는등, 전공의모집에미치는영향은상당하리라고예상된다. 또한, 선발과정의공정성또한사회적주목을받을것이기때문에전공의선발과정의합리적이고공정한운영을위한각수련병원간의합의점도출이보증되어야하며구체적이고정밀한준비와실행에대한부담이발생할수있다. 인턴제폐지가전공의지원및선발제도에미칠영향의예측 분석을위해서는관련이해수련병원의시각이매우중요하기때문에서울 수도권및지방수련병원의교육수련책임자와의과대학 의학전문대학원학생들에대한심층인터뷰를시행하였고그결과를다음과같이요약 정리하였다. 가. 수련병원교육수련책임자심층인터뷰내용요약 (1) 인턴제폐지의문제점 인턴의사전적의미는의과대학을졸업한뒤에전문의자격을얻기위한임상실습을받는수련의가운데첫 1년동안의과정에있는사람으로정의하고있다. 현재병원에서인턴이라는제도는국가시험을통하여의사로서의자격을갖춘인력이병원에서가장기본적인의사로서의활동을할수있게하는병원의한직책이다. 따라서인턴은임상현장에서다양한임상경험을거쳐사회의구성원으로서자신의미래전공을탐색하고책임있는의사로서사회적역할을수행한다. 제 2 장전공의선발제도개선방안 21

32 수련병원에서는전공의선발에있어객관적인근거에의한선발에어려움이있을수있다. 현재의제도로서는의과대학성적과의사국가시험의성적으로평가하여야하는한계가있게된다. 또한, 현제도에서는 1년간의인턴생활을거쳐병원에서의임상경험과능력을어느정도객관적으로판단할수있는근거에준하여전공의선발이가능하지만, 인턴제가폐지될경우학생에서바로전공의수련으로들어가게되면서검증되지않은임상경험을대체할수있는객관적증빙에어려움이있다. 현재인턴이라는과정을수련하면서학생에서사회인으로발전되는과정에있는의사들은병원에서의사의책임감에대한현실적인체험과학습이이루어지게되지만, 학생에서직접전공의로가게될경우의사로서의의무와책임에대하여한계가있을수있다. 따라서인턴제가폐지된다하더라도인턴과정과같은다른형태의수련과정에추가적으로포함될가능성이높다. 전공의선택은현제도하에서는인턴이라는과정을거치면서다양한임상과에대한경험과특성을파악할수있는기회가제공된다. 비록모든임상과에대하여인턴과정을거치지않지만간접적으로병원생활을하면서다양한임상과에대한정보와현실을파악한다. 현재학생실습이핵심필수과목에대한집중적인실습으로이루어지기때문에의과대학을졸업한직후특과에대한선택에있어한계가있을것으로판단된다. 현의료계상황에서인턴인력이없어질경우많은경우전임의 (fellow) 의역할이많아질것이며이를통하여인턴과전공의의업무가상향조절될가능성이매우높다. 전공의근무여건에맞추어병원에서수련을받아야하는현의료계상황에서전임의의역할이매우많아질것이며이에따라병원의경제적, 인력적압박이현저해질것으로판단된다. 또한, 인턴인력이없어짐으로인하여 physician assistant(pa) 나 surgical assistant(sa) 등을병원에서진료와운영을위해선발해야하고이에따른경제적손실이매우클것으로생각된다. 의사가아닌다른직종의의료참여가의학적지식을바탕으로수행되는새로운의료기술등의적용에한계가있을수있기에한국의학발전에문제가발생할수있다. 따라서현행인턴제도에많은문제점이있지만, 폐지보다는보완책을먼저마련하고인턴에대한뚜렷한교육과정개발을통하여내용을재정립할필요성이있다. 22 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

33 (2) 인턴제폐지시발생할수있는문제점의해결방안 ( 가 ) 전공의선발 의과대학학생들이학교를졸업하고의사면허를취득할때실질적인직무수행에대한역량을판단할수있는신뢰성이있는평가기준이마련되어야한다. 임상실습과정과술기교육을강화하고이에대한객관적인평가가필요하다. 현재의사국가시험의임상술기평가가 3개월에걸쳐있는점과맞물려, 의학과 4학년이미국의학생인턴과같이효율적으로임상진료에참여할수있도록하고졸업전에객관적인평가가이루어져야한다. 학생개개인의성취도를표준화된 e-포트폴리오로만들어대학과병원이공유하고통합관리하여전공의선발에활용하는시스템을구축할필요가있다. 대학과병원에서학생들에대한객관적인평가를포트폴리오와같은양식으로시행하여모든의과대학생이임상현장에서실습과함께본인의임상수행능력을평가받고, 수련병원에서는이자료를토대로의사면허를취득한지원자의의료역량을평가할수있다. 대학및병원별로재정과시설여건이상이한현의료계상황에서학생개인의자질에관계없이출신대학에따라영향을받을수있기때문에정부차원에서인턴제폐지에따른지원이필요할것이다. 모든의과대학생이졸업과동시에전공의로선발되는데있어, 객관화된역량지표를설정하고평가를전산화하여모든병원과대학이공유할수있게하면인턴제폐지에따른의과대학생들의의료적역량을확인하여선발할수있을것으로생각된다. ( 나 ) 의과대학 의학전문대학원교육과정에대한의견의과대학을졸업한이후곧바로의사로서역할을수행하여야하기때문에현장중심의의학교육이강화되어야할것으로생각된다. 이를위해서교육적목적으로의과대학생이참여하는의료행위를국가에서법적제도적으로보장하여야한다. 의료행위를수행하지못하면의료인으로서의역량을확충하는데한계가있기때문이다. 환자에대한의료행위에대하여학교에서는시뮬레이션교육이강화되어야하기때문에각대학에서시설이나인력을확충해야하지만, 비용부담이크기때문에국가적지원이필요하다. 현재의의사면허시험은술기시험이의학과 4학년 2학기에 3개월가 제 2 장전공의선발제도개선방안 23

34 량지속되고있기때문에정상적인임상실습과임상수행능력함양에문제가있을수밖에없다. 제도적으로의사면허에대한전면적인개편이있어야할것이며면허제도의변화를통하여보다효율적인의학교육이이루어져야한다. 졸업직후전공을선택하기때문에임상실습이강화되어야한다. 이에따라대학에서이론강의가축소되고기초의학교육이위축될수있기때문에의예과 1학년부터기초의학과목에대한교육이이루어지는전면적인교육과정의개편이검토되어야한다. 모든의과대학에서임상실습과정을표준화하여공통적인임상능력을함양하는것이필요하다. 임상실습에서환자를직접진료할수있어야하기때문에학생인턴의과정이필수적이라고할수있다. 학생인턴과관련해서는, 모든대학이나병원에서공통적으로실시할수있는프로그램개발이필요하고, 주요병원에지원자가편중되면서경쟁이심화될수있는부작용을고려하여학생인턴프로그램이보편적인표준화를통해전국대학교육병원에서이루어질수있어야한다. 또한, 학생인턴기간에대한충분한고려가있어야한다. 인턴과정이폐지된다면학생들이실습기간에다양한임상과를탐색할수있는기회가충분히제공되어야하며이는의과대학교육과정에서수행되어야한다. 결국임상실습이보다강화되어야하며, 실습의내용과질에있어서객관적이면서표준화된내용이모든의과대학생들에게제시되어야한다. 이를위해서는의과대학의교육과정이전면적으로개편되어야할것이다. 학생의일차의료역량을강화하기위해서전공의기간에과별로일정기간동안공통교육과정을마련할필요가있다. 각자의전공과관련되어모든의사들이갖추어야할의료역량에대해전공의기간의일부를할애하여교육과체험이이루어져야한다. (3) 결론 현인턴제에많은문제점이있지만, 폐지보다는보완책을마련하여인턴제를유지하는것이좋다는의견이있으며실질적인인턴교육과정을재정립하여유지하는것에대한의견이다수있었다. 만약인턴제가폐지된다면, 전반적인의학교육의개편및임상실습의강화와함께임상진료에참여하는의과대학생들에대한제도적, 법적장치가마련되어야한다. 또한, 의사면허에대한전반적인검토를포함해의료계에대한정부의계획이어떻게이루어지는가를고려해인턴제폐지가논의되어야한다. 24 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

35 의료공급의지역적과잉과부족현상이오는원인을분석하고, 전문의가 OECD 국가중가장많지만결국일차의료에대부분종사하게되는현실에서미래국민건강을위해의료인양성에대한국가차원의구체적인계획이있어야하며, 이에따라국민과함께하는의료인에대한제도적, 법적뒷받침이있어야할것이다. 나. 의과대학 의학전문대학원학생심층인터뷰내용요약 (1) 인턴제폐지의문제점 인턴제가폐지되면 현재인턴이가지고있는장점 ( 과별순환기능등 ) 이없어질까? 걱정된다. 그러므로인턴의순기능을본과 3, 4학년임상실습으로흡수하는것이관건이지만, 면허가없는상태에서현실적으로한계가있을것으로생각된다. 그리고교육병원에대한홍보를강화해서학생및인턴의임상실습에대한사회적인식을개선했으면좋겠다. 또한의사국가시험실기시험은시험기간의장기화에따른부작용이많으므로인턴제폐지여부와상관없이개선되기를바란다. 현재의의학교육시스템내에서는의과대학교육과정에서임상실습을강화할수있는여지가별로없으므로법, 제도적인개선책도함께모색되어야한다. 예를들면다음과같다. 3학년때실기시험을먼저시행해서예비면허를부여하고, 4학년때제한적인술기를할수있게하는방안 ( 단, 현실적인여건을고려해 CPX 시험을먼저보고병력청취등비술기적인업무를하게하는방안도가능 ) 이고려되면좋겠다. 이에는영국처럼의과대학교육과정을 5년제 ( 예과 1년 + 본과 4년 ) 로개편하고, 졸업후 1년의임상실습과정을운영하는방안 ( 의과대학졸업생에게는예비면허부여 ) 이포함될수있다. (2) 인턴제폐지시발생할수있는문제점의해결방안 ( 가 ) 전공의선발 전공의선발기준재정비 ( 객관성확보, 실제업무능력평가방안 ) 가필요하며의과대학 의학전문대학원성적특히실습평가의신뢰성 ( 타병원평가점수의객관화 ) 이보장되어야한다. 또한, 조정을통한지원조율의기회가상실됨으로써전공의취업에 제 2 장전공의선발제도개선방안 25

36 장애가발생하고취업재수생이증가할가능성이있으므로전 후기지원등지원단위를군집화하여나누는방안등이고려되어야한다. 그리고지방의대생의수도권병원지원기회문제가보장되어야한다. 이를위해서는병원정보 ( 관심분야, 처우등 ) 의공개를통한신뢰성확보가중요해보인다. ( 나 ) 의과대학 의학전문대학원교육과정에대한의견학생의일차의료역량을강화하기위해서전공의기간에과별로일정기간동안공통교육과정을마련할필요성이있다. 각자의전공과관련되어모든의사들이갖추어야할의료역량에대하여전공의기간의일부를할애하여교육과체험이이루어져야한다. 이를위해서는의과대학본과및의학전문대학원교육과정의변화 ( 학생의사의 role 변화 ) 가있어야하고, 다양한임상과의경험이보장될수있도록임상실습중에전공별선택실습이활성화되어야한다. 이를위하여정규실습기간이후일정기간동안과목을선택하여실습하는보충실습도고려해볼수있다. 이를통해학생실습 ( 학생인턴제등 ) 을강화하여인턴제폐지로발생할수있는각임상과의특성경험기회상실을상쇄시킬수있기를기대한다. 마지막으로임상실습의강화와함께임상실습시행의표준화도매우중요하다. 그이유는실습이표준화되지않으면평가의신뢰성도확보하기어렵기때문이다. (3) 결론 대부분의학생들이현인턴제도의문제점은이해하나, 인턴제폐지로인해발생할수있는혼란에대해우려를가지고있음을확인할수있었다. 학생들이우려하는대표적인혼란은, 전공임상과선택과지원관련정보획득및기회의축소와이로인한미취업위험성증가와더불어임상실습교육의표준화가이루어지지않은현재에서졸업후바로전공의를지원할때발생할 ( 평가점수를믿을수없는 ) 불신과 ( 억울하게탈락할수있는 ) 불이익이었다. 아울러 현행법체계에서는인턴제도가폐지될때임상실습과정이인턴교육의취지를살릴수없다. 는점에대한우려도매우높음을알수있었다. 26 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

37 4. 수련병원의인턴제폐지이후의전공의선발제도방안조사 안타깝게도이부분에관해서는조사를하기가매우힘들었다. 조사대상대부분의병원에서는 인턴제폐지가결정된후전공의선발제도방안을마련하겠다. 는답변이대부분이었기때문이다. 물론앞서언급한표면적인이유가중요하겠지만, 우수전공의를확보하기위한각병원의계획을노출하기꺼려하는측면이강하지않을까? 라는추측도가능해보인다. 대신이부분에관하여의학교육관련전문가들의의견에대한심층인터뷰를시행하였고그결과는다음과같다. 가. 의학관련전문가심층인터뷰내용요약 (1) 인턴의공식적역할 인턴제도가폐지된다면현행인턴제도의취지인보건복지부고시제 호 전공의연차별수련교과과정 고시에명시된인턴교육내용이학생교육에반영되어야하고이부분이전공의선발시평가되어야한다. 그내용은아래 < 표 Ⅱ-4> 와같다. 표 Ⅱ-4 보건복지부고시제 호 전공의연차별수련교과과정 제 2 장 1 교육목표 : 의사면허취득자에대하여의과대학에서배운지식을실지환자진료를할수있는체험으로향상시키는과정이며앞으로독자적으로진료를할수있는실력을양성시키는데그목적을둔다. 2 교과과정 : 인턴교육은각과과장, 전문의및상급전공의의지도하에주로병실입원환자를대상으로병력기재, 진찰, 처지, 수술등진료전반에관한임상수련을실시하는것으로한다. 인턴은근무중각과의교육행사및병원전체의교육행사에참여하여야한다. 인턴의수련은순회제를원칙으로하되내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과를필수적으로포함, 다음과같이수련하여야한다. - 내과 (4주이상 ), 외과 (4주이상 ), 산부인과 (4주이상 ), 소아청소년과 (2주이상 ) 잔여기간과목은자유선택으로하되적어도 2개과이상을추가이수하여야한다. 제 2 장전공의선발제도개선방안 27

38 (2) 의사면허제도검토 그런데이부분을만족시키기위해서는우리나라의사면허제도에대한검토가필요하다. 왜냐하면의사면허를지니지않은학생이임상실습만을통해서는의사면허를지니고진료에임하는인턴수련목적을달성할수없기때문이다. 영국과캐나다등선진국은소위 supervised practice 면허와 unsupervised practice 면허가이분화되어있다. 즉, supervised practice 면허를딴다음에 supervision을어느정도받고그다음에또하나의시험을쳐서 unsupervised practice를할수있게되어있다. 우리나라의과대학 의학전문대학원졸업생들이취득하는의사면허는외견상 unsupervised practice 면허에해당한다. 그러나실제적으로는대부분인턴및전공의수련을거쳐전문의면허를취득한후독자적인진료행위를행하는우리나라의현실을감안하면의사면허는 unsupervised practice 면허이고실제적인 unsupervised practice 면허는전문의 ( 가정의학과포함 ) 면허라고할수있다. 그리고인턴제도는졸업후의사가지녀야할역량을수련하는공통교육과정에해당한다. 그러므로인턴제도폐지는의과대학 의학전문대학원졸업수준역량및의사면허제도의개선과연결되어논의함이타당해보인다. 그이유는, 현재인턴제도가폐지된다고가정할때, 의과대학졸업수준에선단독적인 (unsupervised) 의료행위가거의불가능하기때문이다. (3) 일차진료의 (primary care physician) 정의매김 그런데여기서중요하게검토해야할사안이 일차진료의 (primary care physician) 의개념이다. 일차진료의 를 환자진료시지녀야할기본적인소양을지난의사 라고정의한다면, 이와관련한구체적인개념정립이필요한데, 우리나라에서는그렇지못한실정이다. 그러므로이번기회에본문제에대해 개원의협의회 등과협의하여공감대를형성하는작업을제안해봄직도하다. 만약인턴제도가폐지된다면, 의과대학 의학전문대학원졸업후바로전공의수련과정에지원하는만큼, 전공의선발의중요한기준중하나는전공의가지녀야할공통역량인 일차진료의 의실력혹은자격을지니고있음에대한확인이되어야할것이다. 그리고이에대한교육은임상실습을통해완성되어야하며, 임상실습에임하는학생들의체험적의료행위 ( 현재인턴수준의 ) 가환자들에게 ( 제도적인 ) 동의를득하고법률적으로도보호를받아야 28 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

39 한다. 이를위해서는현의사면허제도로는한계가있기때문에영국식실습면허도입등을포함한의사면허제도의개선책이모색되어야한다. 또한학생실습과관련된의료행위가의료보험급여에있어제한을받지않도록하는제도적장치에대한검토가중요하다. (4) 병원교육체계정립과국가적지원 전공의선발과관련된중요한사안이전공의를선발하는주체인병원의교육체계에대한지속적인질관리 (continuous quality management, CQM) 활동이다. 이와관련하여선진외국은교육병원에대한제도적뒷받침이잘되어있다. 가까운일본도인턴제를폐지했다가 2004년에 2년과정의연수의제도로다시부활시키고후생성이예산지원을적극적으로하고있다. 미국도교육전담교수를포함하여전공의교육에관한주정부차원의전폭적인보조가이루어지고있다. 그러면서교육병원에대한질보증 (quality assurance, QA) 체계가가동되고있다. 이는선진국에서는전공의교육을 공공재 적개념으로보고국가적인적극적투자와엄정한 QA를행하고있음을의미한다. 우리나라의경우는그렇지않기때문에인턴제도의폐지와관계없이본문제에대한적극적인국가적관심과지원이절실해보인다. (5) 전공의지원불균형가능성 인턴제도폐지를가정할때, 전공의선발과관련하여직면할수있는가장현실적인문제는인기과와비인기과간의전공의지원불균형으로보인다. 인턴제도의순기능은 병원임상과에서인턴을접촉하여지원을하도록직접적인홍보 설득 (?) 을할기회가있다. 는사실이다. 만약인턴제도가폐지되면병원임상과는의과대학 의학전문대학원학생들을대상으로홍보 설득 (?) 을해야하기때문에비효율적이고부담이커질수있다. 그러므로이를해결할수단으로선진국에서행하고있는매칭프로그램 (matching program) 을우리나라실정에맞게도입하여야할지에대한심각한고민이필요해보이며, 이는현재보건복지부에서행하고있는국가적인전공의인력관리와도관련된사안이다. 제 2 장전공의선발제도개선방안 29

40 (6) 학생교육과전공의교육의단절성 또한의과대학 의학전문대학원교육과병원의전공의교육간거버넌스 (governance) 가단절된현상황에서인턴제도가완충역할을하고있기때문에인턴제도가폐지되면이에대한심각한고민과대책마련이필요하다. 이와관련하여, 미국은 ACGME (Accreditation Council forgraduate Medical Education) 와해당전문과목의교육을주로하는 ABMS(The American Board of Medical Specialties) 가통합적전공의교육 QA를행하고있다. 영국은의과대학학부교육과전공의과정을연계시키며이를위한학부교육과정을개발하고높은수준의전공의교육과정을유지하며국가의료보험과의관계를원활히정립할뿐만아니라전공의의근무여건, 당직규정, 개인학습시간, 필수기초술기습득에관한조정을시행하는중요한권한을행사하는 Postgraduate Dean 제도를운영하고있다. 그리고본문제는전국적으로표준화된전공의선발체계를구성하고가동하기위하여꼭해결되어야할중요한사안이다. (7) 인턴제폐지이후전공의선발시고려할사항 인턴제가폐지된다면, 전공의선발시다음과같은사항이고려되어야하며이와관련된면밀한검토및대책마련이필요하다. 1 지원및선발주관기관을어떻게설정할것인가? < 예 > 지원매칭프로그램운영 : 한국의과대학 의학전문대학원협회 (KAMC) 선발주관 : 해당수련병원 2 선발대상을 의과대학 의학전문대학원졸업 ( 예정 ) 자 로할것인가? 아니면의사면허소지자 ( 국가시험합격자 ) 로할것인가? 3 선발기준을의사국가시험필기및술기점수외에면접, 추천서등어떤항목과비중으로할것인가? 4 의과대학 의학전문대학원졸업반교육에미칠영향또한고려되어야한다. 현재 2학기에해당하는 9월부터의사국가시험실기시험이진행되고있는상황에서인턴제도가폐지될경우학생들이전공의지원을위해고민할시간적여유가제한될가능성이높아보인다. 30 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

41 제 3 절 맺음말 본연구에서는현행전공의지원및선발제도의현황을조사하고선진외국의관련제도를조사한후인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향을분석하며각수련병원의인턴제폐지이후의전공의선발제도방안을파악하였다. 그결과, 우리나라의전공의선발주체는거의대부분병원이었고, 필기시험 (40-55%), 면접시험 (5-25%), 인턴성적 (5-20%) 등이공통적인선발기준임을알수있었다. 그리고의대성적 (5-20%) 과실기시험 (5-20%) 을과반수이상의기관에서적용하고있었으며병원장평가, 영어성적, CPR 등다양한지표를도입하고있었다. 전공의선발관련외국제도의대표적인예가매칭프로그램이므로이에대한조사를시행하였다. 그결과, 미국의 레지던시매칭 (Residency Matching) 은 1952년에시작되어현재 국립레지던트매칭프로그램 (The National Resident Matching Program, NRMP) 이주관하고있으며, 의대생혹은졸업생이원하는교육병원과전공분야를정해서온라인으로지원하면, 그병원에서는지원한의대생의의대성적, 의사면허시험성적, 봉사경력, 연구경력, 추천서등을감안해서인터뷰를하고최종합격자를선발하는과정임을확인하였다. 그런데미국과우리나라의의학교육및의료제도가상이한점이존재하기때문에인턴제도가폐지되고전공의선발을위한매칭프로그램을전면적으로도입하고자한다면여러측면에서의고려와추가적인정책연구가요망된다. 우리나라와가장유사한수련제도를가동하고있는일본은 1948년부터 1년의인턴과정을이수한후의사국가시험에응시하는제도를도입하였으나, 의사면허취득전의료행위및병원수련체제의문제점등이제기되어 1968년에인턴수련제도를폐지하였다. 그러나의사로서의인격함양과일차진료역량을지닌의사 (primary care physician) 양성의중요성이강조되면서 2004년부터 2년과정의졸업후임상연수제도를활성화시켰고이과정에필요한재정은전액국고에서부담하고있다. 즉, 6년과정의의과대학졸업후의사국가면허시험에합격하면임상연수과정 2년을마치고 제 2 장전공의선발제도개선방안 31

42 일반의가되거나추가로 3~4년의전공의과정을밟을수있다. 2년의연수의과정에서의필수적인수련항목은내과 (6개월), 응급의학 (3개월), 지역사회건강증진 (1개월) 이며외과, 소아과, 산부인과, 정신과, 마취통증의학과중 2개의임상과수련을받아야한다. 그러므로일본의경험은우리나라도참조할가치가있다고생각한다. 전공의교육을위하여선진외국은관련전문가들로구성된민간중심의체계적관리체계를가동하고있으며, 제도는서로상이하지만, 국민보건향상을위한의료서비스를제공할수있는양질의의사인력양성에목표를두면서특수전문분야의의료인이전에유능한일반의사양성에초점을맞추고있다. 그러므로우리나라의경우에있어서도, 인턴수련제도폐지와관련된졸업후수련교육의개편이본취지에부합하여야할것이다. 우리나라의경우병원운영체계는미국과유사하나의료사회보장체계는영국및캐나다에더가까울뿐아니라다른선진국들과구별되는우리나라만의독특한특징이존재하고있다. 그러므로전공의교육질관리와관련된거버넌스를구축하기위해서는우리나라의현상황을반드시고려하여야한다. 인턴제폐지가전공의지원및선발제도에미칠영향에대한예측 분석을위해서는관련이해수련병원의시각이매우중요하기때문에서울 수도권및지방수련병원의교육수련책임자및의과대학 의학전문대학원학생들에대한심층인터뷰를시행하였다. 그결과, 현인턴제에많은문제점이있지만, 폐지보다는보완책을마련하여인턴제를유지하는것이좋으며실질적인인턴교육과정을재정립하여유지하는것에대한의견이다수있었다. 만약인턴제가폐지된다면, 전반적인의학교육의개편및임상실습의강화와함께임상진료에참여하는의과대학생들에대한제도적, 법적장치가전제되어야한다. 는점이지적되었다. 또한, 전공의선발기준재정비 ( 객관성확보, 실제업무능력평가방안 ) 가필요하며의과대학 의학전문대학원성적특히실습평가의신뢰성 ( 타병원평가점수의객관화 ) 이보장되어야하고, 전공의모집시기를병원별로군집화하고병원수련정보를객관적으로공시함으로써전공의취업기회를보장하는등보완책마련의필요성이제기되었다. 대부분의학생들이현인턴제도의문제점은이해하나인턴제도폐지로발생할수 32 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

43 있는혼란에대한우려를많이가지고있음을확인할수있었다. 학생들이우려하는대표적인혼란은, 전공임상과의선택과지원관련정보획득및기회의축소및이로인한미취업위험성증가와더불어임상실습교육의표준화가이루어지지않은현재에서졸업후바로전공의를지원할때발생할 ( 평가점수를믿을수없는 ) 불신과 ( 억울하게탈락할수있는 ) 불이익이었다. 아울러 현행법체계에서는인턴제도가폐지될때임상실습과정이인턴교육의취지를살릴수없다. 는점에대한우려도매우높음을알수있었다. 마지막으로, 의학교육관련전문가들의의견에대한심층인터뷰를시행하였다. 그결과, 인턴제가폐지되고인턴의교육적역할을학부교육이담당하기위해서는최우선적으로 우리나라의사면허제도의검토및개선이필요하다. 는공감대가형성되었다. 왜냐하면의사면허를지니지않은학생이임상실습만을통해서는의사면허를지니고진료에임하는인턴수련목적을달성할수없기때문이다. 이를위하여영국과캐나다등선진국에서시행하고있는 supervised practice 면허와 unsupervised practice 면허의도입이검토되어야할것이다. 그리고만약인턴제도가폐지된다면, 의과대학 의학전문대학원졸업후바로전공의수련과정에지원하는만큼, 전공의선발의중요한기준중하나는전공의가지녀야할공통역량인 일차진료의 의실력혹은자격을지니고있음에대한확인이되어야하며, 이에대한교육은임상실습을통해완성되어야하기때문에 임상실습에임하는학생들의체험적의료행위 ( 현재인턴수준의 ) 가환자들에게 ( 제도적인 ) 동의를득하고법률적으로도보호를받아야한다. 는지적이있었다. 또한 미국, 영국, 일본등의선진국은전공의교육을공공적개념으로보고국가적인적극적투자와엄정한 QA를행하고있지만, 우리나라는그렇지못하기때문에이에대한적극적인국가적관심과지원이절실하다. 는주장도설득력있게받아들여졌다. 뿐만아니라, 인턴제도폐지를가정할때직면할가장현실적인문제는인기과와비인기과간의전공의지원불균형으로보이므로이를해결할수단으로선진국에서행하고있는매칭프로그램 (matching program) 을우리나라실정에맞게도입하여야 제 2 장전공의선발제도개선방안 33

44 할지에대한심각한고민이필요해보이며, 현재보건복지부에서행하고있는국가적전공의인력관리와도관련된사안이라는의견이있었다. 그밖에, 의과대학 의학전문대학원교육과병원의전공의교육간의거버넌스 (governance) 가단절된현상황을인턴제도가완충역할을하고있기때문에인턴제도가폐지된다면이와관련된대책마련이절실하다. 는공감대가형성되었다. 34 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

45 제 3 장 의학교육과정개발

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47 제 1 절 들어가는말 의학교육은크게의과대학혹은의학전문대학원에서이루어지는기본의학교육 (basic medical education, BME) 과의사면허취득후병원에서이루어지는졸업후의학교육 (graduate medical education, GME), 그리고전문의취득후이루어지는평생의학교육 (continuous medical education, CME) 등 3과정으로분류되며, 그동안의학교육에관한연구가이분류체계내에서이루어져왔다. 그러나이러한접근은분류의체계로보면합리적이나의학교육의본질적연속성이라는측면에서바라볼때에는내용적인연계성에문제가있다. 우리나라의인턴수련과정은의사면허취득후세부전공분야를선택하기전에이루어지는공통적인수련교육의역할을담당하였다. 그러므로인턴제폐지와관련된의학교육대책을마련하기위해서는인턴제도폐지이후의과대학교육과정개발과구성이중요하다. 즉, 인턴제가폐지되면의과대학혹은의학전문대학원교육이후곧바로세부전공분야를선택해야하기때문에의과대학에서학생들이참관및체험적의료행위를할수있는임상실습교육과정이구축될필요가있다. 이러한배경을바탕으로외국의의학교육제도를고찰하고, 인턴제도폐지와관련된그동안의선행연구결과를종합하고의학교육관련전문가간담회를개최하여의과대학의학전문대학원교육의변화방향을탐색하였다. 아울러, 의과대학교육내실화를위해필요한주요정책과제를개발하고자하였다. 제 3 장의학교육과정개발 37

48 제 2 절 연구결과 1. 외국의의학교육제도가. 미국의의학교육제도 (1) 개요 미국의의학교육은의과대학입학전학부과정에서이루어지는예과교육 (premedical course) 으로시작하여의과대학에서의기본의학교육 (undergraduate medical education, UME) 과졸업후전공의과정 (graduate medical education, GME), 전문의획득후이루어지는평생교육 (continuing medical education, CME) 으로구분된다. 의과대학기본의학교육은일반대학에서학부교육을이수한학생을선발하여 4년간의학교육기본과정을이수하게한다. 대학에따라일정기간또는일정수준이상의학점취득자를지원자격으로규정하고있다. 의학교육기본과정에관한업무는미국의과대학협회 (AAMC: Association of American Medical Colleges) 에서담당하고있으며, 졸업후의학교육과관련된업무는미국졸업후교육신임위원회 (ACGME: Accreditation Council for Graduate Medical Education) 에서담당한다. 미국은의과대학을졸업하게되면, 인턴제도없이곧바로전공의수련프로그램에들어가는구조 < 그림 Ⅲ-1> 로구성되어있다. 미국에서임상의사역할을하기위해서는적어도 1년이상의수련경력이있어야하며, 흔히미국에서는우리나라의인턴에해당하는과정이없다고알려져있으나, 실제로는 Transitional Year가있다. 다만, 이기간은레지던트를하기위한필요사항이아니며, 통상어떤전문과목을해야할지결정하지못한졸업자가몇개과를 1년차역할로수련하면서, 자기가선택할전문과목을탐색하는역할을하는것이차이점이다. 의과대학졸업 (4 년 ) 단독진료못함 Transitional Year ( 옵션 ) 내과, 소아과 (3 년 ) 외과, 비뇨기과 (5 년 ) 기타 그림 Ⅲ-1 미국의학교육제도 38 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

49 (2) 졸업후의학교육 미국의졸업후의학교육은인증제도를통하여전공의들의교육을평가하고발전시켜공중보건을증진한다. 인증제도는전공의들의이익을보호하고교육, 연구의질과전문가가지녀야할능력을향상하면서보건건강에도움을주는것을목적으로하고있다. 미국은 1980년 11월졸업후의학교육인증기구이전의졸업후의학교육관련위원회가열린이후 1984년 2월졸업후의학교육을담당하는졸업후교육신임위원회가설립되었으며초기정책은졸업후의학교육관련위원회의결정을따르면서시작되었다. 당시졸업후교육신임위원회인증의목적은기관과교육프로그램의필요에따른윤곽을나타내는기본적인표준화프로그램을인증하고각의학전문분야에서좋은교육의질에대한수련교육프로그램을제공하는데목적이있었다. 그러나당시에는전공의교육기관마다차이가컸으며점차늘어나고있는세부전공교육의형식을갖추는데많은문제점이있었다. 이후졸업후의학교육에대한활성화를통하여전반적인결과가향상되면서긍정적으로평가되었다. 미국졸업후교육신임위원회는전공과세부전문수련프로그램의교육의질을향상하는인증을표준화하고유지하면서전공의들의복지, 학습및전문성을촉진하는환경에서환자에대한안전한치료에대한교육적사명증진을목적으로하였다. 1999년미국의모든전공의와전임의교육프로그램에대한인증을맡은졸업후교육신임위원회에서성과를 10년간단계적으로보고하였으며전공의와전임의의중심역량평가항목은다음과같다. 1) 환자관리 (patient care) 2) 의학지식 (medical knowledge) 3) 실무근거학습과개선 (practice-based learning and improvement) 4) 대인관계와의사소통능력 (interpersonal and communication skill) 5) 전문성 (professionalism) 6) 조직근거학습 (system-based practice) 미국졸업후교육신임위원회는 2013년에이전의결과를토대로새로운인증체계를구축하였다. 새로운인증체계는전문가평가체계 (peer-review system) 능력강화, 교육성과기반인증, 현재의조직구조와업무처리과정과관련된부담경감을목적으로하고있다. 2013년 7월부터 23개전문분야중에서 7개분야에서교육단계 (educational milestone) 가도입되기시작하였으며, 인증은교육프로그램의성과를바탕으로이루어질것이고, 지속적인감독으로양질의교육기준을달성하게하면서환자진료의안정성을높이고효과적인학습환경을만들도록하고있다. 제 3 장의학교육과정개발 39

50 나. 영국의의학교육제도 (1) 개요 영국에서의의과대학과정은 5년이며, 전문의가되기위해서최소 48개월이상의수련을해야한다. 우리나라와같이의예과과정 (premedical school) 을두고있는학교도있으나대부분의의예과과정은 A Level 과정을통하여공부하게된다. 입학에필요한성적은중학교성적과 A Level 성적이더중요하며, A Level에서모든학생이수학, 화학, 물리학, 생물학, 동물학에서우수성을입증하여야한다. 영국에는 25개의의과대학이있으며, 모두 5년혹은 6년의과정으로의사를양성한다. 영국은총 31개의의과대학이있으며일반적으로 5년제또는 6년제의표준화된입학프로그램 (SEP: standard entry program) 을운영하고있다. 2000년이후에는학사학위자만을대상으로더짧은교육기간을거쳐의사를양성하는학사학위자입학과정 (GEP: graduate entry program: 이하 GEP) 또는 4년제단축또는속성의학교육과정 (fast or accelerated program) 을개설하고있다. GEP 과정을개설하는대학은총 16개대학이고이중 14개는 SEP와병행운영하고있으며, 2개대학은 GEP 과정만을운영한다. 의과대학입학생은연간 7,600여명에달한다. (2) 의학교육기본과정 영국의의학교육기본과정은 [ 그림 Ⅲ-2] 와같다. SEP 과정은고등학교를졸업한학생들이추구하는경로와일반대학졸업자들이갈수있는경로로구분되며 GEP는일반대학졸업자들이진학하여 4년간교육받는모델이다. GEP를위한교육과정은교육내용의재구성을통해짧아진교육기간에대처하고, 문제중심학습, 사례중심학습, 소그룹학습등의학습자중심교육방법의적극적인활용을통해학생들의자기주도학습능력을높이고풍부한사전지식과경험을충분히활용하도록하는데초점이맞추어져있다. 교육내용의구성은대개 SSM(Special Study Module) 으로대표되는선택교육과정에할애되는시간을줄이고, 불필요한내용을생략하고, 필수적인지식을단기간에다루기위한집중과정을운영하는형태로이루어진다. 그러나이런모든조치에도 2년동안다루게되어있는교육과정을 1년으로압축하는것은쉬운일이아니므로, GEP 학생들은 SEP 학생들에비해많은수업시간과짧은방학, 엄청난학습량을견뎌내야한다. 40 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

51 그림 Ⅲ-2 영국의의학교육기본과정 GEP만을운영하는 2개대학과 SEP 대비 GEP 인원이가장많은 St. George's 대학을제외한모든의대에서입학시점부터또는입학후일정기간이지난후부터 GEP와 SEP를통합시켜교육하기때문에, GEP와 SEP 교육과정의차이는주로의과대학초기에나타난다. Table 2는 GEP가 SEP와통합되는시기와형태들을보여주는데, 대개임상교육과정이시작되는 2학년 (SEP 입장에서는 3학년 ) 부터통합이시작된다. 이경우 GEP 교육과정은 SEP에서 2년동안다루게되어있는임상전교육과정을 1년에끝낸후, 임상교육과정으로들어가 SEP와통합되는형태가된다. GEP가학습자의특성이나학생수의측면에서문제중심학습으로대표되는학습자중심교육방법의활용에유리하기때문에, GEP에서학습자중심교육방법이보다적극사용되는경향이있다. 하지만영국에서도 1990년대후반부터가속화된의학교육개선노력에힘입어의과대학에서의교육방법이전반적으로학습자중심방법으로이동하고있기때문에, 교육방법의측면에서는사실상 GEP와 SEP 간에큰차이는없다. GEP를위해학습자중심교육을포함한보다현대적인교육방법이도입되었다기보다는, 대학교육을통해이러한방법을효과적으로활용할수있는자질들을획득한학사학위자들을선발하기위해 GEP가도입되었다고보는것이더정확한표현이다. 제 3 장의학교육과정개발 41

52 (3) 졸업후의학교육과정 영국의의과대학은일반적으로 5년제로운영되고있으며, 실질적인임상기술및독립적인의료제공이가능한치료기술등에대한교육을담당하고있다. 의과대학을졸업한모든의과대학생은 foundation 1년차로지칭되는 PRHO(pre-registration house officer) 과정 1년과 2-3년동안의 SHO(senior house officer) 과정을이수하여야한다. PRHO 단계에서는내과, 외과그리고일반의료행위에대한기본적인임상기술을익히게되며, SHO 단계에서는여러전문과목영역을수련받게된다. 또한, SHO 단계에서는 GP 혹은특정전문영역에서 hospital consultant가될지를선택하게된다. 이후 consultant가되기위해서는 4-5년동안의 specialist register 과정을이수하여야하며, GP principal이되기위해서는 1-2년동안의 GP register 과정을이수하여야한다. special register 과정에서는각자가선택한전문영역에서수련을받게되는데이기간의교육을마친후각자가선택한전문과목에대한 Medical Royal College 시험을보게된다. 그리고 GP register 과정에서는병원보다는지역사회를기반으로수련을받게되어있으며, 이기간의교육을마친후에는자격시험을보게되어있다. 졸업후의학교육과정을그림으로나타내면다음과같다. 그림 Ⅲ-3 영국의졸업후의학교육과정 (1) 42 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

53 그림 Ⅲ-4 영국의졸업후의학교육과정 (2) 영국은의대졸업후 foundation program 2년을모두하게된다. 2년간의 foundation program을마치면환자를진료할수있는권한이주어지고이후일차진료 (primary care) 를담당하는일반의 (general practitioner) 프로그램이나 specialty program을선택하게된다. 일반의프로그램은 2014년부터 3년에서 4년으로변경된다. specialty program은 core training 2년과 specialty training 6년의프로그램과 foundation program 후 core training을거치지않고바로 specialty program으로들어가는 run-through program으로나뉜다. 대부분의외과계와내과계는 core training 2년후 specialty program을하고있고, 소아청소년과, 안과, 병리과등일부과는 run-though program(5-8년 ) 을하고있다. run-through 프로그램은절반이끝나면시험을보아서상급프로그램의진입여부를결정한다. core training(st1-2) 이끝나면 specialty college exam을보아서합격을한경우에 specialty training(st3-8) 에들어갈자격을얻게된다. specialty training이끝나고수련수료증 (certificate of completion of training, CCT) 을받게되면 fully qualified doctor가되며 consultant에지원할자격을얻게된다. 제 3 장의학교육과정개발 43

54 다. 일본의의학교육제도 (1) 개요 일본에서의의과대학과정은 6년이며, 전문의가되기까지는최소 5-7년이상의수련이필요하다. 우리의의예과에해당하는과정을대부분의의과대학이두고있으며, 입학생선발방법은대학마다다양한특색을갖고있다. 일반적으로는 대학입시센터시험 과고등학교성적으로서류전형을한후, 대학별로실시하는자체시험과면접결과를입학사정에반영한다. 일본에는총 80개의의과대학이있으며, 국립 43개, 공립 8개및사립 29개이다. 연간입학정원은 7,839명정도이다 (2008년기준 ). 일본의의과대학은일반적으로 6년제의표준화된의학교육과정을운영하고있으나, 최근학사학위취득자들이의과대학에진입할수있는경로를열어두고있다. (2) 의학교육기본과정 의과대학의교육과정은 1991년 9월에개정된대학설치기준에따라의예과 2년, 의학과 4년의과정에서 6년제과정으로개편한의과대학이전체 80개의과대학가운데 65개대학이다. 과거의 2년, 4년과정을아직도유지하고있는종합대학의의과대학도있지만, 저학년에서부터전문교육을시행하는대학이점차늘어나고있다. 또한, 통합교육과정의하나로교양교육과생명과학을통합하기도한다. 현재통합교육과정을운영하고있는대학은국립대학 43개가운데 33개이고사립대학은 29개중에서 27개이다. 공립대학 8개가운데 3개가부분적으로통합교육을시행하고있다. 2005년부터는문부과학성이주관하는공용시험을시행하고있다. 이시험은 2002년여러차례시험운영을거쳤으며, 지식은컴퓨터기반시험의형태로, 태도와기능은객관구조화진료시험 (OSCE) 으로시행한다. 공용시험은임상실습을진료참가형으로바꾸고, 실습전에기본적인기능과기술을갖출수있도록하는것에목적이있다. 6년간의의학교육과정을마친학생은졸업후정부에서주관하는의사국가시험에응시하여합격하고의사면허를받는다. 이국가시험에매년 8,500명또는 9,500명정도가응시하며, 합격률은 90% 내외이다. 일본의의사양성과정의기본구조는다음그림과같다. 44 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

55 그림 Ⅲ-5 일본의의학교육기본과정 (3) 졸업후의학교육과정 일본은제2차세계대전이끝나고미국의영향을받아 1년간인턴과정을의무화하였다. 그후 1968년졸업후면허취득과함께곧바로의료활동을할수있게하였으며, 2년간의졸업후교육이권장되었으나의무사항은아니었다. 이때문에단과전문의들은일반의로서의소양이모자라환자에대한전인적인접근이부족하고, 임상수행능력이높은일차진료의양성에성공하지못했다는문제점이나타나게되었다. 이를해결하기위하여후생노동성은 2004년부터모든의사에게졸업후임상수련을 2년동안받도록하였다. 이는의사로서의기본적인도덕적자질과전인적인의료활동을할수있도록하기위한것이다. 이과정은내과학분야 6개월, 외과학및응급의학분야 6개월, 소아과학, 산부인과학, 공공보건및선택과목등으로구성돼있는데, 의사들이갖추어야하는일반적인역량을함양하는것을목표로한다. 이러한과정이끝나고나면전문분야별로 3~5년의전문수련을받을수있다. 2. 의과대학과인턴수련과정에서함양해야하는핵심역량 인턴제도폐지이후의과대학학생과전공의가갖출핵심역량의변화내용을도출하기위해서는의과대학교육과정에서다루어지는핵심역량이무엇인지명확하게규정되고, 인턴수련동안에는어떤역량이함양되고있는지명확하게규명되어있어 제 3 장의학교육과정개발 45

56 야한다. 이러한전제를바탕으로앞으로인턴제도가폐지된다면, 인턴수련과정에서함양되었던핵심역량교육의공백을어떻게다룰것인가를논의할수있기때문이다. 이러한관점에서현재수준에서의과대학졸업생의핵심역량과인턴수련과정의핵심역량에관해서고찰하였다. 가. 의과대학졸업생의핵심역량 국내의과대학 의학전문대학원에서개설하고있는핵심교과목과기간현황을보면, 대학에따라편차가있겠지만, 일반적으로 < 표 Ⅲ-1> 과같다. 대부분은 1학년기초의학, 2학년임상통합강의, 3-4학년임상실습의교과과정으로운영된다. 또한, 국내여러대학에서의학과 1학년부터 OSCE를포함한환자-의사간의사소통, 임상술기를교육하고있어국가고시실기시험의도입이후의학지식의습득뿐아니라의학과과정중실기중심의교육이어느정도정착되어있다. 표 Ⅲ-1 의과대학학년별주요교과목 학년대분류내용 1 학년기초의학 - Medical Biochemistry(7-8 주 ) - Human Anatomy(13-15 주 ) - Medical Embryology(4-8 주 ) - Medical Genetics(-4 주 ) - Medical Physiology(5-12 주 ) - Medical Neuroscience(-7 주 ) - Human Behavior(2-6 주 ) - Biology of Cells and Tissues(-8 주 ) - Fundamentals of Immunology(-3 주 ) - Doctor-Patient Communication and Clinical Skills Instruction(weekly) 2 학년임상의학 - General Principles(-4 주 ) - Hematopoietic System(3-4 주 ) - Cardiovascular(3-4.5 주 ) - Respiratory(3-4.5 주 ) - Renal(3-4.5 주 ) - Musculo-skeletal Systems(3-4.5 주 ) - Gastrointestinal(3-5 주 ) - Central and Peripheral Nervous Systems(3-4 주 ) - Psychopathology(3-4 주 ) - Endocrine(3-4 주 ) - Reproductive Systems(3-4 주 ) - Extremes of Life(3-4 주 ) - Doctor-Patient Communication and Clinical Skills Instruction(weekly) 46 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

57 학년대분류내용 3-4 학년임상실습 - Psychiatry(3-6 주 ) - Obstetrics and Gynecology(4-6 주 ) - Internal Medicine(-12 주 ) - Family Medicine(1-4 주 ) - Surgery(4-8 주 ) - Pediatrics(4-8 주 ): 성장과발달 (3-4 주 ), 성장과노화 (3 주 ) - Neurology(4 주 ) - Acute Care Clerkship(4 주 ) - Ambulatory Care Clerkship(4 주 ) - Sub-internship(4 주 ) - Electives(4-12 주 :) : 선택, 학교마다다양한 elective course 운영 한편, 전국 41개의과대학의교육과정은상당부분표준화되어있음에도이러한과정에서어떤핵심역량을함양해야하는가에대해서는표준화되어있지않다고보는것이적절할것이다. 다만, 최근의과대학교육과정에성과중심교육또는역량중심교육이강조되면서일부대학에서는의과대학졸업생들이갖추어야할성과또는역량영역을규정하기시작하였는데, 한국의과대학 의학전문대학원협회는 2012년의과대학졸업생들이갖추어야하는진료역량을 105개임상표현별학습성과를발표하였다. < 그림 Ⅲ-6> 은 105개임상표현별학습성과 ( 예시 ) 를나타낸것이다. 그림 Ⅲ-6 임상표현별학습성과예시 제 3 장의학교육과정개발 47

58 한편, 의과대학졸업생들이가져야하는역량의관점에서는한국보건의료인국가시험원이밝히고있는실기시험의 OSCE 및 CPX 항목을핵심역량으로볼수있을것이다. 한국보건의료인국가시험원은의과대학졸업생이갖추어야할실기역량을 < 표 Ⅲ-2>, < 표 Ⅲ-3> 과같이규정하였다. 표 Ⅲ 년의사면허국가시험실기수기문항 수기항목명 1. 단순흉부엑스선프레젠테이션 2. 혈액배양을위한채혈 3. 정맥혈채혈 4. 동맥혈채혈 5. 척추천자 ( 뇌척수압력측정, 뇌척수액채취 ) 6. 자궁경부펴바름검사 7. 질분비물검사 (wet smear) 8. 심전도검사 9. 이경검사 10. 안저검사 11. 혈압측정 12. 항문직장진찰 13. 뼈관절부목고정 14. 기본심폐소생법 15. 봉합술 16. 정맥주사 17. 안전수혈술기 18. 주사 ( 피하, 피내, 근육 ) 19. 창상드레싱 ( 상처소독 ) 20. 화상드레싱 21. 국소마취 22. 농양절개배농술 23. 정상분만 ( 분만진행단계진찰 ) 24. 전기제세동법 25. 도뇨관삽입 ( 남, 여 ) 26. 기관삽관법 27. 이물질기도폐색응급처치 28. 동의서받기 29. 환자상태보고 30. 시력검사 31. 무균가운과장갑착용 32. 기관내흡인 (endotracheal suction) 표 Ⅲ 년의사면허국가시험실기진료문항 진료문항 1. 쉽게멍이듦 2. 수면장애 (sleep disturbance) 3. 불안 4. 음주문제 5. 기분변화 (mood change) 6. 나쁜소식전하기 7. 가정폭력 8. 약물오남용 48 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

59 진료문항 9. 가슴통증 10. 실신 11. 두근거림 12. 고혈압 13. 기침 14. 호흡곤란 15. 객혈 16. 콧물 / 코막힘 17. 복통 18. 소화불량 19. 혈변 20. 변비 21. 설사 22. 토혈 23. 황달 24. 구토 25. 유방통 / 멍울 26. 이상지질혈증 (dyslipidemia) 27. 다뇨증 28. 핍뇨 29. 체중증가 30. 관절통증 31. 허리통증 32. 목통증 (neck pain) 33. 배뇨이상 34. 붉은색소변 35. 소변찔끔증 36. 예방접종 37. 피로 38. 발열 39. 체중감소 40. 금연상담 41. 산전진찰 (antenatal care) 42. 질분비물 43. 월경이상 44. 성장 / 발달지연 45. 경련 46. 두통 47. 의식장애 48. 팔다리근력약화및감각이상 49. 손떨림증 50. 기억력저하 51. 피부발진 52. 어지러움 53. 자살 54. 성폭력 나. 인턴수련과정에서함양해야하는역량 인턴수련제도의폐지를가정한의과대학 의학전문대학원교육의변화를논의하기위해서는현재법률적으로명시된인턴수련제도취지를이해해야한다. 보건복지부고시제 호 전공의연차별수련교과과정 에인턴수련제도가다음과같이명시되어있다. 제 3 장의학교육과정개발 49

60 표 Ⅲ-4 인턴수련교육의목표와교과과정 제2장 1 교육목표 : 의사면허취득자에대하여의과대학에서배운지식을실지환자진료를할수있는체험으로향상시키는과정이며앞으로독자적으로진료를할수있는실력을양성시키는데그목적을둔다. 2 교과과정 : 인턴교육은각과과장, 전문의및상급전공의의지도하에주로병실입원환자를대상으로병력기재, 진찰, 처지, 수술등진료전반에관한임상수련을실시하는것으로한다. 인턴은근무중각과의교육행사및병원전체의교육행사에참여하여야한다. 인턴의수련은순환제를원칙으로하되내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과를필수적으로포함, 다음과같이수련하여야한다. - 내과 (4주이상 ), 외과 (4주이상 ), 산부인과 (4주이상 ), 소아청소년과 (2주이상 ) 잔여기간과목은자유선택으로하되적어도 2개과이상을추가이수하여야한다. 현재법적으로명시된인턴교육목표및교과과정을정리하면, 현재의사면허취득자는의과대학에서배운지식만으로환자진료를할수있는능력이없기때문에병실입원환자를대상으로진료전반에대한임상수련을받는과정으로이해될수있다. 만약, 인턴수련제도폐지가결정된다면, 의과대학 의학전문대학원교육개편이불가피하기때문에, 한국의과대학 의학전문대학원협회에서는 2010년부터전문가들이관련사안들을논의하였고, 그결과 1 환자-의사관계등을포함한의사의사회적역량을함양시킬교육과정의강화 2 다양한진로탐색을위한선택실습등다양한체험적학습기회의제공 3 임상실습을포함한학생교육평가방법의표준화가가장중요하다고결론을내린바있다. 특히, 1번항목과관련된교육과정의보완이상당히중요하게토의된바있다. 그이유는, 인턴수련제도가폐지될경우, 현재인턴수련의기본개념인체험적의료행위가상위전공의교육으로이관되는퇴행보다는의과대학 의학전문대학원의전향적교육강화로이어짐이바람직하기때문이다. 그리고대부분의의과대학 의학전문대학원에서는환자에게행하는의료자체에대해서는의사국가시험을준비하면서학생들에게충분히교육을하고있으며환자를대상으로한직접적의료행위를학생들이수행하기에는사회적법률적문제점들이현재존재하기때문에, 의사국가시험에서다루지않으면서인턴수련때체험적으로행해지는의사-환자관계등의사의사회적역량을함양시킬교육이최우선적으로강화되어야 50 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

61 함은당연해보인다. 한국의과대학 의학전문대학원협회에서는인턴수련제도폐지를가정하여의과대학 의학전문대학원학생교육과정의변화를예측하고전향적으로대응하고자, ( 모든의과대학 의학전문대학원에서교육하고있는의사국가시험항목외에 ) 현행인턴수련시체험적으로교육되고있는내용을구체적으로파악하여한국의과대학 의학전문대학원협회공통교육과정으로정리하고있으며현재까지진행된내용은 < 표 Ⅲ-5> 와같으며, 상기한교육소항목별로교육목적과구체적목표를제정하고있으며, 그예시로 환자안전 ( 예상시수 2시간 ) 부분을살펴보면 < 표 Ⅲ-6> 과같다. 표 Ⅲ-5 인턴폐지시강화시킬의과대학교육의대항목및소항목구성 대항목시수 ( 예상 ) 소항목 환자 - 의사관계 12 (1) 개인정보 ( 환자의비밀과사생활 ) 보호 (2) 나쁜소식전하기 (3) 충분한정보에근거한설명동의 (4) 환자의무리한요구 ( 종교적신념, 엉뚱한치료 ) 대응 (5) 환자와부적절한관계 ( 금전관계, 금품수수, 성희롱등 ) 방지 (6) 환자안전 의료과실 (medical error) 등 개념 인간사회관계 6 의료와제도 8 연구윤리 4 (7) 다른의료및비의료직종과의관계 (8) 동료의사와의관계 (9) PR(Public Relation) 과홍보 (10) 의료제도및보험현안 (11) 적정진료의개념 (12) 죽음의정의와안락사논란 (13) 치료중단및유지개념 (14) 연구진실성과부정행위 (15) 인간대상연구윤리 표 Ⅲ-6 환자안전교육과정예시 교육목적 환자안전 의개념을왜알아야하는지이해하면서, 사건 및 사고 의정의를숙지하고발생과그로인한영향을줄이기위하여 환자안전 이어떤역할을하며, 사건 및 사고 의효율적해결을위한방법이무엇인지를파악할수있도록한다. 구체적목표 1. 의료과오의개념과유사개념을정의하고구체적인예를들어설명할수있다. 2. 환자에대한위해 (harm) 가의료과오와시스템실패 (system failure) 로인하여발생할수있음을안다. 3. 환자안전모델의개념을이해하고의료현장에적용하여환자안전모델을구성할수있다. 4. 환자안전과관련된개념을진료관련모든활동에적용하고진료에임할수있다. 방법 강의, 사례분석, 토론 제 3 장의학교육과정개발 51

62 한편, 인턴수련과정에서함양해야하는핵심역량이규정되어있지는않지만, 의과대학과인턴수련과정및전공의수련과정을아울러의사에게요구되는핵심역량을규정해볼수있다. 안덕선 (2008) 은전문직업인으로서전문의가갖추어야할최소한의역량개발을위한교육과정개발을목표로 RESPECT를제안하였는데, 존중 (Respect), 윤리 (Ethics), 환자안전 (patient Safety), 프로페셔널리즘 (Professionalism), 수월성 (Excellence), 커뮤니케이션 (Communication), 팀워크 (Teamwork) 등을핵심역량으로규정한바있다. 표 Ⅲ-7 RESPECT 100 에서규정하고있는핵심역량 1. 존중 (Respect) 타인존중 (respect for others) 자기존중 (respect for self) 환자의권리 타직종에대한존중 전공의자기존중 신체적, 언어적, 성적폭력방지 2. 윤리 (Ethics) 자원관리 (resource management) 효율성 (efficiency) 공평성 (equity) 3. 환자안전 (Patient Safety) - 환자안전이란무엇인가? 위기관리 (managing risk) 인적요소와체계적접근 감염 (infection) 관리 4. 프로페셔널리즘 (Professionalism) 전문가적진정성 (professional integrity) 자기관리 (self management) 조직프로페셔널리즘 사회적책무성 의사의안녕 (physician wellbeing) 자기통제 / 스트레스관리 5. 수월성 (Excellence) 일반임상역량 (generic clinical competence) 자기계발 (self development) 정확한환자상태평가 : 병력청취와신체검진 근거중심의, 적절한, 온정적인조언과조사 치료 지도감독하에이루어지는실무바탕학습 교육자로서의전공의 6. 팀워크 (Teamwork) 협동 (Collaboration) 리더십 (Leadership) 동료의사와의팀워크 타직종과의팀워크 전문가적리더십 사회적 / 글로벌리더십 52 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

63 3. 인턴제폐지이후임상실습교육과정 인턴제도폐지와관련하여제기되는여러가지쟁점가운데에서도핵심적인쟁점은의과대학임상실습교육의내실화에관한부분이다. 즉, 인턴제도폐지또는인턴제도폐지와관계없이지금까지의과대학에서이루어져온임상실습교육이획기적으로변화되어야한다는것이다. 의과대학에서의임상실습교육내실화를위한다양한방안이논의될수있을것이나, 본절에서는크게임상실습단계별성과가구체화되어야한다는점과학생인턴제도에관해서고찰하였다. 가. 임상실습단계별교육성과 의과대학임상실습교육내실화를위해서임상실습단계별성과를명확하게하는것이무엇보다중요하다. 단계별학습성과를명확하게하기위해서는의과대학졸업생들이갖추어야하는역량과역량수준에대해서정의되어야한다. 또한, 이러한역량이졸업후수련교육과의연계성또한고려되어야한다. 임상실습단계별성과를구체화하기위해서이미선진외국을중심으로많은노력이있었다. 본절에서이러한노력을중심으로임상실습단계별교육성과에대해고찰하였다. (1) 의료환경변화에따라요구되는의사의역량 의료환경의급격한변화와함께의료분야에종사하는사람들에게요구되는역량도바뀌고있다. 학생들은의과대학을졸업할때까지과거와는비교할수없을정도로증가된의학지식, 술기및의사로서의태도를습득한다. 그럼에도의료현장에서는의과대학을졸업하는학생들이의료현장에서활용가능한실제적인능력을갖추고있지못하다는비판을받고있다. 의료환경변화에따라의과대학에서무엇을가르칠것인가는중요한문제중의하나다. 의사들이갖추어야하는역량 (competency) 에대한논의는 1970년대이후소비자권리의식이고양되면서의료소비자와사회의요구에충족하는의사들을교육하는방안을모색한것에서출발한다. 의료분야에서역량에대한최초의논의는미국소아과학회에서 소아과의사의역량평가를위한토대 (Foundations for Evaluating the competency of Pediatricians) 라는논문이발표되면서부터이다. 이후세계보건기구 (WHO) 는 5 star doctor 를발표하였으며, 미국의과대학협회는의사들이갖추어야하는네가지역량을정의한바있다. 제 3 장의학교육과정개발 53

64 이후에도의사들이갖추어야하는역량에대한논의가활발하게전개되어, 1999년미국 졸업후의학교육인정평가위원회 (ACGME: US Accreditation Council on Graduate Medical Education) 도전공의들이획득해야할 6가지역량을발표하였으며, 캐나다에서는 1990년대에 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada가주축이되어의사가수행하는 6개역할을중심으로 CanMEDS 2005를도출했다. 의과대학들은의사들이갖추어야하는바람직한의사상에기초하여졸업생들이갖추어야하는역량을규정하기시작하였다. Brown 의과대학은 1999년에 9개의졸업생성과를도출하였으며, Indiana 의과대학은 Brown 의과대학의성과모델링을벤치마킹하여 9 개의졸업생성과를개발하였다. 유럽에서도 2002년스코틀랜드의 5개의과대학이 12개의성과를도출해 Scottish Doctor 모델을개발하였고, Dundee 대학은 Scottish Doctor에기반을두어 12개의졸업성과를중심으로교육과정을구성하였다. EU 차원에서도 Tuning Project를통해 2008년에성과를도출한바있다. 다음의 < 표 Ⅲ-8> 은의학교육관련단체들이규정하고있는미래사회의사상을정리한것이며 ( 맹광호, 양은배, 2014), < 표 Ⅲ-9> 는역량중심교육을시행하고있는주요의과대학의졸업역량을비교한것이다. 표 Ⅲ-8 의학교육관련기관이표방하는바람직한의사상 No. WHO(1994) AAMC(1998) IIME(1999) CanMEDS(2005) ACGME (2006) GMC(2009) 한국 (2014) 1 의료서비스제공자 (Care provider) 지식있는 (Knowledgable) 임상술기 (Clinical skills) 의학전문가 (Medical expert) 의학지식 (Medical knowledge) 의료서비스제공자로의의사 (The doctor as a practitioner) 환자진료 (Patient care) 2 의사소통가 (Communicator) 숙련된 (Skillful) 의학의과학적기초 (Scientific foundation of medicine) 의사소통가 (Communicator) 환자진료 (Patient care) 과학자로서의의사소통과협력 (The doctor as (Communication a scholar and a & cllaboration) scientist) 3 관리자 (Manager) 이타주의 (Altruism) 의사소통기술 (Communication skills) 관리자 (Manager) 대인관계와의사소통기술 (Interpersonal & communication skills) 전문가로서의의사 (The doctor as a professional) 사회적책무성 (Social accountability) 4 의사결정자 책임감이강한 (Decision maker) (Dutiful) 공공보건및의료시스템 (Population health and health system) 협력자 (Collaborator) 체제기반진료 (System based practice) 전문직업성 (Professionalism) 54 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

65 No. WHO(1994) AAMC(1998) IIME(1999) CanMEDS(2005) ACGME (2006) GMC(2009) 한국 (2014) 5 지역사회지도자 (Community leader) 비판적사고와연구 (Critical thinking and research) 건강수호자 (Health advocate) 진료기반학습 (Practice based learning) 교육과연구 (Education & research) 6 전문가가치, 태도및행동 (Professional values, attitudes, behavior) 학자 (Scholar) 전문직업성 (Professionalism) 7 정보관리 (Management of information) 전문가 (Professional) 표 Ⅲ-9 의과대학졸업생들이성취해야하는졸업역량예시 No. 스코틀랜드지역의과대학브라운의과대학인디아나의과대학뉴사우스웨일즈의과대학 1 임상술기기본임상술기기본임상술기 2 진료프로시저 3 환자검사 진단, 관리및예방 환자관리자 환자평가및관리 4 환자관리 5 기초, 사회및임상과학및기본원리들 기초의학지식의진료활용 진단, 관리, 치료및예방에과학적지식활용 기초및임상지식의활용 6 건강증진과질병예방 의료의사회, 공통체적맥락이해 의료의사회, 공통체적맥락이해 보건과질병의사회문화적관점 7 의사소통효과적인의사소통효과적인의사소통효과적인의사소통 8 태도, 윤리적이해및법적책임 도덕적추론및윤리적판단 도덕적추론및윤리적판단 윤리적법적책임 9 자기개발전문성개발과개인성장 자기인식, 자기관리및개인성장 자기주도학습과비판적평가 10 의사결정기술, 비판적추론및판단 문제해결 문제해결 11 의사의역할인식의학지식직업전문성과역할인지팀워크 12 의료정보학평생학습평생학습성찰적의사 제 3 장의학교육과정개발 55

66 우리나라에서는한국의학교육평가원에서 2011년 Post 2주기의과대학인증평가기준 을발표하면서성과및역량중심교육이관심을받기시작하였다. 의과대학인증평가기준은대학자체적으로의료환경의변화를분석하고, 이러한환경변화에따라졸업생들이갖추어야하는역량을규정하고, 이에부합하는교육과정을편성하여운영하도록권고하고있다. 따라서현재에는의료환경변화에따라요구되는의사의역량을국가적차원이나한국의과대학 의학전문대학원협회 (KAMC) 차원에서규정하고있지는않다. 다만국내의의학교육관련문헌들에서는바람직한의사상을규명하려는노력과의료분야에종사하는사람들이갖추어야하는역량을제시한다양한연구들을확인할수있다. (2) 임상실습단계에서성취해야할역량 임상실습단계에서학생들이성취해야할역량을정의하는일은비교적쉬운작업이다. 예를들어, 의과대학졸업생들이갖추어야하는최소역량의관점에서는의사면허국가시험의필기및실기시험을통과할수있는정도를기준으로제시할수있다. 이러한기준을따를경우, 2018년적용예정인의사면허국가시험지식수준은총 105개임상표현 (Clinical Presentation) 을중심으로역량을설정할수있으며, 필수질환도 522개질환으로그범위를규정할수있다. 실기시험은앞의 < 표 Ⅲ-2>, < 표 Ⅲ-3> 과같이 2014학년도에시행된객관구조화진료시험및진료수행평가항목을기본역량으로사용할수있다. 의사면허국가시험을기준으로임상실습단계에서성취해야할역량을정의할때는앞서고찰한바와같이최소한의역량을정의하는것이므로, 의과대학에서의교육은이범위를넘어서는교육이되어야한다. 따라서의과대학자체적으로또는의과대학 의학전문대학원협회차원에서임상실습단계에서성취해야할역량을개발하여적용할필요가있다. 표 Ⅲ 년의사면허국가시험필기평가목표 구분 평가목표매트릭스직무상황수 평가목표매트릭스필수질환수 비고 합계 일반의학 의사직무상황별평균필수질환 5 개 예방의학 7 27 의료윤리 법규 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

67 한편, 외국의과대학에서규정하고있는임상실습단계의지식과술기를살펴보는것은시사점을줄수있는데, 미국일반내과학회는내과임상실습교육과정지침서에서실습기간동안기본적으로갖추어야할능력을 < 표 Ⅲ-11> 과같이 3가지범주로나누어기술하였다. 이러한내용은곧일반의로서의대를졸업하는모든의사가갖추어야자질과능력이라고하면서, 일반의를양성하기위해의과대학 3, 4학년임상실습교육과정이이러한자질과능력을함양할수있도록개선되어야한다고기술하고있다. 표 Ⅲ-11 임상실습에서기본적으로교육되어야할내용 교육내용필수권장선택 Diagnostic Decision Making Case Presentation History and Physical Examination Communication with Patients Test Interpretation Therapeutic Decision Making Bioethics of Care Self-directed Learning Prevention Coordination of Care Basic Procedures Geriatric Care Community Health Care Nutrition Advanced Procedures Occupational/Environmental Health Care Continuous Improvement in Systems of Medical Practice * 출처 : Society of General Internal Medicine. (1995). SGIM/CDIM Core Medicine Clerkship Curriculum Guide. 한편, Bax, & Godfrey(1997) 는학생이졸업이전의실습기간동안습득하기를희망 하는술기항목에관한조사결과를 < 표 Ⅲ-12> 와같이제시하고있다. 제 3 장의학교육과정개발 57

68 표 Ⅲ-12 의과대학졸업생들이함양해야하는술기 임상술기 Taking clinical history* Examining a patient* Select investigations* Arterial blood sampling Performing ECG* Performing RFTs Inserting cannula into: (i) peripheral vein* (ii) central vein Tapping a pleural effusion Conducting exercise ECG Pleural biopsy Rectal examination* Proctoscopy Sigmoidoscopy Paracentesis Inserting naso-gastric tube Lumbar puncture Joint aspiration Giving an IV injection* Giving an IM injection Giving a sub-cutaneous injection Administrating IV infusion* Mixing and injecting drugs into IV bag Using a pump to give drug treatment Interpreting chest X-ray* Using an auroscope* Using an ophtalmoscope* Suturing superficial wound* Bladder catheterisation* Head injury monitoring Taking with patient's relatives Professional skills Writing a CV* Self-presentation at interview* Prioritizing tasks Joint injection Time management * Core skill(acquired as an undergraduate) * 출처 : Bax, N. D. S. & Godfrey. F. (1997). Identifying core skills for the medical curriculum. medical education, 31, , (3) 의과대학교육단계별교육성과구체화방법 의과대학교육단계별로학생들이갖추어야하는역량을비교적자세하게규정하고있는대학은호주의 New South Wales 의과대학이다. 이대학은학생들이단계별로성취해야하는역량을 < 그림 Ⅲ-7> 과같이제시하고있다. < 그림 Ⅲ-7> 은환자평가및관리영역의단계별성과를예시로나타낸것이며, 자세한단계별성과는부록으로첨부하였다. 앞으로국내에서도인턴제도폐지에따라임상실습단계별로학생들이 58 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

69 성취해야하는역량을구체화하는노력이필요할것이다. 다만, 대학별로구체화해야 하는역량은의사국가시험의지식, 술기등을바탕으로하되, 대학별교육목표와특성 화전략에따라단계별성과는다르게규정될수있어야할것으로보인다. 그림 Ⅲ-7 UNSW 의과대학의단계별역량교육예시 제 3 장의학교육과정개발 59

70 나. 학생인턴제도 2) 학생인턴제도는미국의많은의과대학이현장중심의체험형임상실습교육을 위하여시행되고있는제도로서, 우리나라에서는한국의학교육평가원의의과대학평가 인증기준에학생인턴제도운영이권고되면서확장되기시작하였다. 그럼에도개별 의과대학의임상실습여건은학생인턴제도를전면적으로시행하기에는많은어려움이 있다. 인턴제도가폐지되는경우에의과대학수준에서 학생인턴 이라는용어가적절 하지않다는지적도있다. 본절에서는이러한비판을고려하여체험형임상실습의 확대필요성이라는관점에서학생인턴제도에대해서고찰하였으며, 앞으로용어에 대해서논의가필요하다. (1) 학생인턴제도의개념 Sidlow(2001) 는학생인턴제도를의학에관한기본적인단순지식과기술습득을 강조하는 3 학년에서의임상실습과구별하여, 3 학년실습과정에서의내용을완성하고 확장하며, 독자적으로환자를처치하고관리할수있는지식과기술을습득하도록 하는 4 학년학생의실습교육과정의한형태라고정의하였다. 즉, 의과대학임상교육 의한형태로서인턴처럼책임이있는경험을습득할수있다는점에서이러한형태의 실습교육을학생인턴제도라고부르고있다. 아직도학생인턴과정에대한개념은임 상실습개념과명확하게구분되어정의되지않고있다. 그것은학생인턴과정이공식 적인교육학적연구가없이시대적필요성과사정에의해서생겨난특별한역사적 배경을갖기때문으로보인다. 즉, 제 2 차세계대전이전에대학병원이아닌미국의 많은일반병원은수련교육과전문의교육이정착되기전이라서도제교육적졸업후 의학교육에서학생들을보조의사인력으로간혹이용하였는데, 전쟁과함께현장 의사인력의부족으로이러한현상이대학병원으로까지확대되었으며, 전쟁후이러한 현상이하나의제도로정착되었다는것이다 (Fagan et al., 1998). 오늘날미국의의과대학교육과정에서학생인턴과정이주목받고하나의공식적인 자리를차지한이유는의학교육기본과정및졸업후의학교육과정의내부변화와도 밀접하게관련되어있다. 2) 학생인턴제도에관한부분은본연구의공동연구자인양은배 (2014) 의 역량중심교육과의학교육이슈 의내용을정리하였다. 60 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

71 첫째, 의과학발달로의학교육기본과정의교육내용이의사양성교육이라는기본목적을크게벗어나서과학적인세부내용이과도하게교육되고있다는반성이다. 즉, 나무만보고숲전체를보기어렵게하고있다는교육내용에대한반성이작용하고있다. 둘째, 미국에서는 1975년이래로공식적으로는졸업후의학교육과정에우리가현재까지유지하고있는전형적인인턴과정이없어지게되었다. 물론다른유사형태로는운영되고있으나대부분은의대를졸업하고곧장전공의과정으로진출하게됨으로써기초의사로서의부족한면을채워주는과정이필요하게되었다. 셋째, 임상실습교육과정에서외래환자를대상으로한시간과입원환자를대상으로한시간의구성에대한변화이다. 전통적으로질병에대한지식과이해를위한임상실습교육과정이입원환자를중심으로만되어왔는데, 기초의사양성을위하여서는외래를중심으로한임상실습교육이조직되고운영되는것이강화되어야한다는점이강조되면서외래를중심으로한임상실습교육시간이꾸준하게증가하였으며, 상대적으로입원환자에대한노출은감소하게되었다. 학생인턴과정에관심이높은미국일반내과학회 (The Society for General Internal Medicine) 도학생들의임상실습교육시간이외래환자와입원환자를대상으로같은비율로구성되어야한다고권고하고있다. 이러한맥락에서 M.J. Fagan 등 (1998) 은학생들의임상실습교육시간구성에서 3학년에서는입원환자를대상으로한임상실습시간의비중을줄이고, 4학년에서는학생인턴과정과같은교육과정을통해입원환자를대상으로한실습교육이증가한것으로분석하고있다. 넷째, 현대의의학교육개념에서는의학교육기본과정과졸업후의학교육과정은전통과편의때문에구분이되었으며, 서로연계된하나의교육으로보는경향으로자리를잡아가고있다. 마찬가지로학생인턴과정은학교교육인의학교육기본과정이학년별로단절된현상이아니라연속적이며상호보완적인과정이라는인식에따라밀접하게연관되어있다. 즉, 의학교육기본과정에학생인턴과정이포함된것은 3학년임상실습경험이학생인턴과정을통해보완되고완전해져야하며, 학생들의발달적요구에맞아야한다는것을의미한다. 의학교육기본과정에서의연속성의문제는다음몇가지질문과연결되어있다. 1 우리가졸업생들에게기대하는능력이무엇인가? 2 4학년임상실습은 3학년생들이임상실습을마쳤을때에기대되는수준보다높은것인가? 3 학생들에게요구되는임상경험을어떻게연속적으로조직할 제 3 장의학교육과정개발 61

72 것인가? 4 4학년생들의임상능력을어떻게가르치고평가할것인가? 등이다. 학생인턴과정은이러한문제에대한적절한대안이된다. (2) 학생인턴교육과정 학생인턴제도의교육과정은어떻게구성되는가? 학생인턴은무엇을하는사람들인가? 학생인턴과정은 3학년생의임상실습과어떻게다르며, 인턴이나전공의들이수행하는역할과무엇이다른가? 학생인턴과정은미국에서발달한임상실습교육과정의한유형으로대부분의미국의과대학에서학생인턴과정을요구하고있으며, 졸업요건으로학생인턴과정이수를요구하고있는대학에서제공하는임상실습과목은내과가 100%, 소아청소년과가 73%, 외과가 58%, 산부인과가 34% 등이었다. 일반적으로학생인턴이하는일을목록화한것을 학생인턴의직무기술 (job description) 이라고할수있으며, 이직무를분석하면학생인턴과정의개념을명확히이해하고앞으로학생인턴과정개발에중요한자료로사용할수있을것이다. 특히, 의학교육의첫번째단계인의학교육기본과정은의사양성교육영역에서소개와도입단계로서, 미래전문직업인으로서의기초를다지는과정이고, 의학교육기본과정에서학생으로서습득한훈련 ( 訓練 ) 교육내용은이후에의사로서의수련 ( 修練 ) 교육단계에서필수적으로결합할수있도록이루어져야한다는측면에서학생인턴의직무기술은중요하다. 학생인턴의직무는학생인턴과정이어떻게구성되는가를살펴보면쉽게이해될수있는데, Sildow(2001) 에의하면, 학생인턴과정을문서로만들어공식교육과정으로제공하는미국대학은 30개의과대학이있다. 이들대학에서제공하고있는학생인턴과정의주제는다음표와같은데, 환자에대한교차적관리, 신체검사와진단, 근거중심의학, 수기수행절차와과정, 임종판정과의료윤리, 나쁜소식의전달술기및스트레스관리등이다. 표 Ⅲ-13 학생인턴교육과정의주제영역 학생인턴교육주제영역 Cross coverage/patient management Physical diagnosis Evidence-based medicine End-of-life decisions/medical ethics Communicating bad news Stress management How to perform procedures 62 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

73 Fagan(1998) 은학생인턴과정의주제를지식, 술기, 태도및전문성개발로구분하여 < 표 Ⅲ-14> 와같이진술하고있는데, 지식영역에서는 3학년임상실습내용을심화, 확대하고환자에대한관리능력의함양을위해환자관리에적극적으로개입한다는특징이있으며, 흉통 (chest pain), 체액과부하 고혈압 (volume overload/hypertension), 호흡곤란 (dyspnea), 통증 (pain), 열 (fever), 전해질과산염기장애 (electrolyte and acid-base disorders), 정신상태이상 (altered mental status), 위장출혈 (gastrointestinal bleeding) 등의내용이교육되고, 이들질환에대한치료와관련된임상약리학이다루어진다. 술기영역에서는병력청취 (history taking), 신체진찰 (physical diagnosis), 의사소통 (communication), 기본처치수기 (managerial, basic procedures), 근거중심의학의적용 (applying evidence based medicine), 환자교육 (teaching) 등이교육되며, 태도영역에서는자율성 (autonomy), 책임감 (responsibility) 및스트레스관리 (managing stress) 등이교육된다. 표 Ⅲ-14 학생인턴과정의교육내용 지식 Common inpatient medical conditions with emphasis on management, including conditions encountered on cross-coverage 술기 History taking, including efficiency and focus chest pain Physical diagnosis volume overload/hypertension assessment of febrile inpatient dyspnea assessment of fluid status pain assessment of change in mental status fever Communication electrolyte and acid-base disorders altered mental status delivering bad news gastrointestinal bleeding taking about prognosis Clinical pharmacology discussing end-of-life decisions educating patients about diseases 태도및전문성개발 Managerial using flow sheets to follow patients Autonomy organizing a work day own patients dictating a discharge summary 제 3 장의학교육과정개발 63

74 지식 술기 management, decision-making working with consultants enhanced confidence, sense of mastery Responsibility Basic procedures vein puncture blood culture follow-up intravenous catheter insertion communication with team members, families and patients arterial blood sampling urethral catheterization Managing stress nasogastric tube insertion balancing work, learning, and personal life preparing for internship Applying evidence-based medicine Teaching 내실있는체험형학생인턴제도를운용하기위해서 Sidlow는미국의학생인턴과정의구조를 < 표 Ⅲ-15> 와같이설명하고있는데, 43개의과대학에서학생인턴에게인턴과동등한역할을강조하고있으며, 94개대학에서는학생들에게환자에대한처방에참여할수있도록하고있으며, 45개대학에서는학생인턴과정에서원내의사에게확인사인을받도록하는구조를가지고있다고분석하였다. 표 Ⅲ-15 학생인턴교육과정의구조 (N=98) 학생인턴제도운영구조대학수 (%) Students function as intern replacements(not shadows ) 43(44) Students receive sign-out from house staff 45(46) Students are responsible for cross-coverage 50(51) Students are formally integrated into call schedules 75(77) Students are allowed to enter patient orders 94(96) * 출처 : Sidlow, R. (2001). The structure and content of the medical sub internship: A national survey, JGIM, 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

75 일반적으로학생인턴제도의성공적이고효과적인운영을위해서는다음과같은여섯가지특징적요소로구성되어야한다 (Fagan, 1998). 첫째, 학생인턴과정은적극적이고헌신적인교육전문담당자가있어서조정하고관리할수있어야한다. 둘째, 명확하고분명한학생인턴과정의교육목표가있어야하며, 명확한교육목표아래효율적으로조직화한교육과정이있어야한다. 셋째, 학생인턴과정은 3학년의임상실습교육과정이나전공의수련교육과정과는분명히다른개념으로서교육시간이별도로분리되어야한다. 넷째, 학생인턴과정을원활히운영할수있도록조직적인관리체계를갖추어야하며, 학생인턴과정의학생들은환자를상대로처방할수있어야하고학생인턴과정을담당하는교육자들은이를교차검증하는체계를갖추어야한다. 다섯째, 학생인턴과정의학생들은새로운질환을진단하고관리하는경험을하도록주요영역에대해서교차영역에참여할수있어야한다. 여섯째, 학생인턴과정의교육목표달성여부를구체적으로기술할수있는평가척도가개발되고엄격하게진행되어야한다. (3) 학생인턴제를시행할때의법적문제점과가능한해결법 학생인턴제시행시나타날수있는법적문제점과가능한해결방안을검토한결과는다음과같다. 첫째, 학생이시행하는수기로인한사고발생시이에대한책임소재문제이다. 이를해결하기위해서 3학년에해당하는수기의 OSCE를통과한경우에만학생인턴을허용하고, 일단모든수기는고년차레지던트의감독하에시행하도록한다. 또한, 시행하는수기에대한체크리스트를정하고처음에는레지던트의수기를견학하고다음에는직접하는방식으로단계적인수기습득을하여야한다. 아울러, 의료행위를위한제한면허 ( 시행장소를한정한 ) 가필요할수있으며, 실제로미국은학생인턴이경험해야할수기목록이규정화되어있는점을참고할필요가있다. 둘째, 학생이야간근무를하고당직을할때발생하는위해, 재난에대한보상문제이다. 이문제는학생이병원에서고용된직위가아니므로벌어질수있는문제이다. 이와관련하여제한면허제와같이일시적인병원과의고용계약이필요할것으로생각되며, 이같은조치는환자의협조를높이는데도이바지할것으로보인다. 셋째, 학생이발행하는처방이부정확할때책임소재문제이다. 이부분은학생을맡은레지던트의감독승인이필요하며요즘대부분전자차트가가능하므로감독승인이되지 제 3 장의학교육과정개발 65

76 않으면실행되지않게할수있을것이다. 넷째, 환자의개인정보보호관련쟁점이다. 이와관련해서는개인정보보호에대한서약서를작성하도록하고, 오리엔테이션과정에서윤리교육을강화해야한다. 한편, 학생인턴제도를시행하는경우예상되는문화적쟁점으로는다음과같은것들이있다. 첫째, 환자들이학생인턴을의사로서인정할것인가에관한문제이다. 이는의사에대한신뢰가상당한미국과다른문화적환경때문에발생하는것으로, 필요한수련을충분히마친자격을갖춘학생이라는점에대한충분한사전홍보가있어야할것이다. 또한, 학생인턴을하기전의사국시 CPX/OSCE에대한통과를규정할수도있을것이다. 둘째, 병원마다다른학생인턴제도가운용되므로병원시스템과수련과정에따른차이가존재한다는점이다. 이러한쟁점을해결하기위해서기본적으로익혀야하는문진및술기에관한규정의표준화가필요하고, 학생인턴을마치고수련과에서임상술기에대한평가를시행할필요가있다. 셋째, 내과외에외과, 산부인과, 소아과, 신경과등의다양한학생인턴제를운영하는문제와표준화쟁점이다. 이를위해서한국의과대학 의학전문대학원협회차원에서학생인턴제에대한인증제운영을고려해볼수있을것이다. 마지막으로, 레지던트전단계인학생인턴제의성격을감안하면인기과와비인기과의지원에있어차이가날가능성이있다. 따라서인증제를운영이가능한메이저과에서만운영하게하면서추이를관찰해볼필요가있다. 다. 임상실습교육내실화를위한제언 바람직한의과대학임상실습교육과정의모습은우리나라의과대학의임상실습교육의문제점을고려해보아야알수있다. 김석화등 (2004) 에따르면, 우리나라의과대학의임상실습교육및평가현황은전공교실별특성에따라차이가있을수있으나다음과같은결론을내릴수있다고하였다. (1) 전공교실별임상실습교육은대학의여건에따라편성시기가다양하다. 핵심과목실습은대부분대학에서필수화하고있으나, 선택과목은필수또는선택등으로다양하게규정되어있다. (2) 임상실습과목별임상실습기간은많은교실에서적절한것으로인식하고있으나, 외과계열의일부과목은임상실습기간이부족한것으로인식하고있다. 66 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

77 (3) 임상실습이이루어지는장소는대학병원이주류를이루고있으며, 외래환자및입원환자에대한실습비중은어느정도균형을이루고있다. (4) 대부분의임상실습은외래참관, 수술실관찰및지원, 소규모강의및세미나참석등의교육방법을사용하고있으며, 임상실습을담당하는책임교수는임명되어있다. 그러나학생임상실습에참여하는전공의의비중이높음에도담당전공의가지정되어있지않은경우가많다. (5) 대부분전공교실에서학생임상실습을위한실습지침서를대학또는교실에서자체제작하여제공하고있으나임상실습지침서의실습내용이학생들이성취해야하는수준별로구분되어있지않은경우가많다. (6) 효과적인임상실습을위해서교수 학생간의상호작용증진, 학생들에대한효과적인피드백및임상실습중효율적인시간관리등이필요하다. (7) 대부분전공교실에서학생평가기준을가지고있으나평가기준이없는교실이 14% 정도이며, 평가기준이있는교실의 85% 이상이학생들에게평가기준을제공하고있다. (8) 임상실습과정중학생평가는지식영역에대한평가가 40% 이상이며, 수기및태도영역에대한평가비중은 20~30% 범위에서이루어지고있다. (9) 임상실습평가방법으로는출석, 보고서및과제물, 필기시험, 구두시험등을대부분전공교실에서사용하고있으며, 교수와전공의점검표사용비율은 50% 정도이다. 또한, 컴퓨터를이용한사례시험, 학생상호간동료평가, 학생자기평가등의평가방법은거의사용되지않고있으며, 객관구조화진료시험및진료수행평가등은 17-27% 정도의교실에서사용하고있다. (10) 임상실습평가항목은임상지식의습득정도, 문제해결 분석 종합능력, 임상수기습득등이많으며, 상대적으로의사소통능력, 팀워크, 대인관계, 의무기록등과관련된항목은평가하지않는교실이많다. (11) 임상실습과정에서학생들에대한피드백이잘이루어지고있는수준은 35% 정도이며, 이러한피드백은실습과정중에즉시제공하거나실습종료후일정한토론시간을통해제공하고있다. 제 3 장의학교육과정개발 67

78 (12) 임상실습평가는 50% 이상의교실에서절대평가와상대평가를혼용하고있으며, 학생들의평균성적은 100점만점기준으로 80점이상이다. 그러나학생들의성적등급 (A, B, C, D, F) 은특정등급에편중되지는않았다. (13) 객관구조화진료시험이나진료수행평가는 20% 정도의전공교실에서만시행하고있으며, 앞으로시행계획이있는경우도 25% 정도이다. 이러한시험이시행되지않는이유로는필요성은있으나시설 재정 행정적인지원이부족했기때문으로인식하고있다. (14) 임상실습교육에대한정기적인평가프로그램은반수이상의전공교실에서가지고있으며, 학생들에게정기적설문조사, 실습담당교수의의견을수렴하는방법을사용하고있다. (15) 임상실습담당교수와전공의의평가능력향상을위한교육프로그램은일부전공교실에서만갖고있다. 임상실습교육및평가현황을고찰한결과에기초하여앞으로우리나라의과대학의임상실습교육및평가방안을생각해보면다음과같다. 첫째, 임상실습교육의발전을위해서는임상실습교육과정과교육여건을만들어가는각의과대학의인식전환과임상실습을담당하는교수와전공의등의역할제고가필요하다. 의과대학학생에대한교육은연구및진료환경에뒷전으로밀려상대적으로소홀하게인식되고있다. 이에따라학생들은주체적인학습자로임상실습에참여하지못하고있으며, 임상실습교육에서이방인으로취급되기도한다. 그러나이들이멀지않은장래에우리나라의학및의료를담당할주체라는점에서임상실습교육은무엇보다중요하므로의과대학은학생임상실습교육여건을개선하고, 효과적인교육과정을편성해야한다. 아울러임상실습을담당하는교수와전공의의역할제고를위한교수업적평가제도, 임상교육능력향상을위한프로그램등을계획하고실천할필요가있다. 임상교육능력향상을위한프로그램은단위의과대학차원에서이루어질수도있으나한국의학교육학회, 한국의과대학 의학전문대학원협회등이중심이되어교육프로그램을개발하는것이바람직할것이다. 둘째, 임상실습교육의내실화를위한다양한방안이개발되어야한다. 예를들어, 현재대학병원을중심으로이루어지고있는실습장소를일차진료중심으로다원화 68 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

79 하고, 학생들이임상실습기간에습득해야하는지식, 수기및태도항목을구체적으로개발하는작업이필요하다. 그리고의사로서갖추어야하는기본적인자질이어느정도동질성을가져야한다면, 의학교육계차원의임상실습지침서를개발하는것도도움이될것이다. 그뿐만아니라학생들이임상실습과정중에성취한내용을평가하기위해수행평가중심의평가방법개선노력도함께있어야할것이다. 예를들어, 미국의 ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education) 는 2000년 Outcome Project 를통해전공의들이갖추어야하는능력 (competency) 을규정하고, 이를효과적으로교육하고평가하는방안들을제시하였다. 이프로젝트는전공의수련교육및평가를중심으로하고있으나, 의과대학의임상실습교육에도같이적용될수있다. 셋째, 학생인턴제도의도입이검토되어야한다. 우리나라에서학생인턴제도에대한논의는초기단계에머물러있고, 일부의과대학을중심으로실험적으로그가능성을모색하고있다. 학생인턴과정의도입필요성은공감하지만, 학생인턴과정이제도적인측면보다는대학의자율적인교육과정편성및운영과관련되기때문에, 몇가지실천적과제가남아있다. 그것은대학의교육과정편성과운영은기본적으로대학의자율이며, 따라서대학이갖는인적 물적자원에의해영향을받는다는것을의미한다. 그러므로모든대학에학생인턴과정의운영을의무화하기는어려우며대학의자율적인선택에맡겨야한다. 의학교육기본과정이지향하는목적이같고전문직업교육적특성이있는의학교육은국가면허시험제도나인정평가를통하여대학의변화를유도할수는있을것이다. 넷째, 정확한통계자료는현재의문제를진단하고, 개선계획을수립하는가장기초적인자료가되기때문에, 의과대학임상실습교육및평가현황에대한의학교육계차원의정기적인조사가필요하다. 미국은인터넷중심의교육과정데이터베이스 (CurrMIT) 를구축하고실시간으로미국내전의과대학의교육과정정보를수집, 가공하여활용하고있다. 그러나지금까지우리나라는의과대학의임상실습현황에대한정확한분석자료가생성되고있지못하며, 중 장기적인구축계획도미흡하다. 따라서본연구를계기로임상실습과정을포함한의과대학의전교육과정에대한데이터베이스를구축하는작업이이루어져야할것이다. 제 3 장의학교육과정개발 69

80 4. 인턴제폐지에따른진로탐색교육과정 대학병원의경우병원별로차이는있으나 80%-90% 의전공의가본원인턴출신이다. 의과대학교육과정별로모든과를다순회할수없는상태에서인턴을돌면서처음접하는과목들이있으며, 인턴제폐지후에는이런기회가없어질수있다. 병원의소속대학별, 규모별, 지역별편차가크므로모든의과대학학생들이모든병원의수련과정을알기가어렵다. 해당과를알아도의국의분위기나수련에필요한장 단점등에대한객관적인정보를알기어려운점도있다. 병원각과의입장에서도인턴이없어질경우, 해당의과대학생이나외부학생인턴을경험한학생이외에는다른지원자를만나기가어렵고, 이런경우교육병원이아닌병원들은더큰어려움이발생할수있다. 이러한현상을볼때, 인턴제도가폐지되고, 현행전공의선발제도를유지할때는필요한정보의상호부재때문에큰혼란과함께지원자와병원각과가피해를볼수있다. 이러한배경에서본연구에서는인턴제도폐지이후에의과대학교육과정이어떻게변화되어야하는지를정리하였다. 가. 진로탐색교육과정개발필요성 학생들은미래의어느시점에서자신의모습을그려보면서자신들의적성과능력에따라대학에서의전공을결정한다. 의과대학에입학한학생들은이미그들의적성과능력에따라의사라는직업을선택한것이다. 김경환등 (1999) 3) 은의과대학재학생들의전공선택과관련하여흥미로운결과를제시하였는데, 의과대학재학생들이다시고등학교 3학년학생이라면의과대학에진학할것인가에대한질문에서 50.3% 의학생만이진학의사를밝히고있으며, 지금전과가가능할경우전과를하겠다는학생들이 28.1% 였다. 의과대학졸업후진로나전공선택을심각하게고민하고있다고응답한학생이 36.0% 로조사되었다고한다. 이러한결과들은의과대학에입학한학생들이스스로원해서또는다른사람의권유로의과대학에입학한후에입학전의학에대해생각했던것과많은차이를느끼고있고, 그결과의과대학에들어온것을후회하고있다는것을보여준다. 그러나그것 3) 이연구는 1999 년당시 11,987 명의의과대학재학생중 1,386 명을표집하여의학교육및의료에대한인식을조사하였다. 70 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

81 으로끝난것은아니다. 정도의차이가있을지라도다른직업세계와마찬가지로의사라는직업군속에는더많은세부속성들을가진직업군들이존재한다. 우리는흔히그것을어떤의사, 즉외과의사, 내과의사, 정신과의사등으로부른다. 심리학이나교육학의이론적인논거를빌려오지않더라도자신에게가장잘맞는직업을선택할때삶이더욱만족스럽고일의효율성이증가할것이다. 특히, 의사에게있어자신의적성과능력에부합하는세부전공을선택하는것은자신의자아실현뿐만아니라환자들에게도중요한의미가있다. 이것은의과대학졸업후전공선택을위한의과대학에서의진로지도의중요성을보여준다. 의과대학을졸업하고의사면허를취득한대부분의의사는다른적성과능력을요구하는 3-4년의세부전공과정에서수련 ( 전공의수련 ) 을받는다. 이러한수련과정은세부전공분야가처한독특한의료환경속에서수행되며, 전문의사로발전해나가는데필요한지식과기술을습득하고, 전문의사특유의인간관계와풍토를만들어간다. 이런점에서 L.J Fernandez 등 (1997) 은의과대학졸업후세부전공의선택에서세부전공수련과정의특성을잘이해하고자신의성격특성을잘파악하여선택하는것이앞으로자신의의사생활을만족하게할수있는지를결정하는중요한요소가될것이라고하였다. 예를들어, 사람들과어울리기를좋아하는학생들은내과, 산부인과, 정신과및소아과등을선호하고, 사람보다는기계나기구만지기를좋아하는학생들은병리, 방사선과, 안과등을선택하는경향을보인다 (Yuft et al, 1969). Rogers(1996) 는의과대학학생들이졸업후전공을선택하는데는의과대학성적, 나이, 성별, 경제적이유, 군복무여부, 결혼여부, 가족의권유등의의식적동기와무의식적동기, 자신의성격특성등많은다른요인들이복합적으로작용한다고지적하였다. 임기영과조선미 (2002) 는의과대학학생들의졸업후세부전공선택요인이다양하므로의과대학생의적응을돕고제반의사결정과정에도움을주는체계적인진로지도의중요성을강조하였으며, 미국의과대학협회 (2004) 는의과대학학생의진로계획과세부전공선택에서의과대학과교수의책무성을지적하였다. 나. 의과대학에서의진로지도모형 미국의과대학협회는의과대학학생들의체계적인진로지도를위한단계별접근모 델로서네단계접근방법을제시하였다 (AAMC, 2004). 제 3 장의학교육과정개발 71

82 첫째, 자기평가단계이다. 자기평가 (self assessment) 는자신의적성과능력에맞는전공을선택하는첫번째단계이다. 기본적으로자기평가는스스로에대한정보를모으고이해하는과정이다. 비록자기자신에대한평가가일생동안이루어지는과정이라고하지만, 세부전공을선택하고자신의진로를개발하는과정에서첫번째단계임은분명하다. 따라서학생들은자신의관심사, 가치체계, 능력, 개인적특성및스스로무엇을중요하게생각하는가에대해정직하고성실하게평가할수있어야한다. 학생스스로자기자신에대해더잘알수록의과대학졸업후자신에게가장어울리는전공선택에성공적으로다가갈수있으며, 자신이선택한전공에만족할가능성이높다. 이러한자기평가는의사들이환자를만나과거력 (past history) 검사를하는것과유사하다. (1) 자기평가영역 : 무엇을평가하는가? 의과대학학생들이자기평가를하기로했다고가정하면, 무엇을평가해야하는가? 일반적으로자기평가는개인적관심, 가치, 성격및능력에대한평가이다. 이러한요소들은자신이사회구성원으로서어떤일을하고싶어하는지, 의사로서어떤가치를가지고어떤삶을살기를바라는지알게해준다. 첫째는관심 (interests) 이다. 관심은어떤사물이나일에마음이끌리어주의를기울이는일을의미한다. 자신이가장즐겨하거나흥미있어하는일은무엇인가. 그리고바쁜의과대학생활가운데에서도조금한가한시간이있다면주로무엇을하는지생각해본다. 이러한질문들은자신이주로관심을두고있는영역을찾는데도움을준다. 의과대학학생들에게자신의관심이무엇이냐고물어본다면, 많은학생은아무생각없이공부하는것이라고답하는경우를종종볼수있다. 무엇에관한공부인가에대해좀더진지한고민이필요하다. 둘째는가치 (values) 이다. 가치란인간정신의목표가되는보편타당의당위성을의미한다. 따라서가치는개개인의삶과의사결정에영향을주는원리이며, 개인의활동, 행동, 태도등에영향을준다. 자신이중요하게생각하는삶의신념은무엇인가? 삶에서무엇을가장중요하게생각하는가? 스스로에게질문을던져보아야한다. 자신은오늘날의사들이어떤가치를가지고살아가고있으며, 의사개개인들이이러한가치들을추구하는과정에서사회로부터얼마나격리되고있는지알게될것이다. 72 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

83 자신이추구하는가치를정확하게분석하는것도중요하지만, 보편타당한가치체계를정립해가는것도중요한과제이다. 셋째는개인적유형 (personal type) 에대한고민이다. 개인적유형은어떤일이나사람과상호작용하는특징을나타낸다. 자신이누구인가?, 다른사람들과의관계는어떠한가?, 어떤중요한사안의결정이필요한순간에자신은어떻게의사결정을하는가? 아마도자신이환자, 동료, 그리고다른사람들과어떻게상호작용하고, 어떻게의사소통하는지는앞으로선택하게될세부전공영역에서자신의역할에결정적으로작용할것이다. 넷째는기술 (skills) 이다. 기술은어떤일에대한솜씨, 노련함, 익숙함등을의미한다. 만약의사들이가져야하는기본적인기술들외에자신만이유일하게가진기술이있다면이러한기술들은자신이세부전공을선택하는데도움을줄수있다. 자신이잘할수있는것은무엇인가?, 특히, 자신이다른사람보다더탁월한기술을가진영역은무엇인가?, 그리고이러한능력들을사용하는것이의사로서삶을살아가는데얼마나중요한가?, 스스로에게질문을던져보아야한다. 다섯째, 자기회고 (personal review) 이다. 자기회고는지금까지의자기자신에대해되돌아보는것이다. 그것은지금의자신이있기까지어떤요소들이영향을주었는지를탐색하는것이다. 왜의사가되기를결심했는가?, 이러한결정에누가가장영향을주었는가? 이러한질문은자신이의사가되기로결심한처음의마음으로돌아가의사라는직업열정에다시불을붙이는계기가될것이다. 여섯째, 환경적요소 (environmental factors) 이다. 환경적요소는자신이선호하는일상의환경을의미한다. 자신을포함하여많은사람이다른무엇보다직장에서더많은시간을보낸다는것은분명한사실이다. 이러한환경은매일의삶을살아가는의사로서만족도와밀접한관련이있다. 일곱째, 교육경험 (educational experiences) 이다. 교육적경험은자신이지금까지관심을두고활동했던분야와어떤흥미들을갖고있었는지를분석하는데도움을준다. 자신이의과대학에서즐겼던활동은무엇인가?, 어떤경험들이즐거웠는가?, 자신이특히싫어했던교과목이나좋아했던과정은무엇인가? 의과대학에서의정규교육과정속에서대부분의학생이같은교육경험을공유하고있을지모른다. 제 3 장의학교육과정개발 73

84 (2) 자기평가도구 : 어떻게평가하는가? 학생들은자기평가를통해개개인스스로에대해더잘알수있으며, 자신의강점과약점을규명할수있다. 이러한자기자신에대한발견은다양한세부전공분야중에서자신과가장부합하는전공을탐색하는방향을정하는데도움이된다. 일반적으로자기평가를위한도구들은많이개발되어있다. 비록의학또는의료에특성화된도구가아닐지라도이러한도구들은현재자신의모습을확인하는데유용할수있다. (3) 자기평가시기 : 언제부터평가하는가? 의과대학졸업후전공선택을위한자기평가는빠르면빠를수록좋다. 자기자신을정확하게분석하는것은졸업후전공선택뿐만아니라의과대학에서의교육과정을선택하고, 관련경험을사전에준비할수있는시간을가질수있기때문이다. 늦어도 1학년 2학기부터는자기평가를시작할필요가있다. 둘째, 전공탐색 (career exploration) 단계이다. 이단계는자기평가결과들이세부전공영역과어떻게연결될것인가를알기위한것이다. 전공탐색의목표는자신의적성과능력에부합할가능성이높은전공과목에대한정보를수집하는것이다. 자신의적성및능력과일치하는전공을선택하기위해서는가능한다양한최신정보가요구된다. 수십개에달하는세부전공영역에대한구체적인정보가없이는좋은결정을내릴수없다. 자신이의과대학졸업후세부전공을결정하기전에어떤정보들을알아야하는지, 아직알고있지못한전공영역에대한정보는무엇인지에대한체계적인고민이필요하다. 자신이이러한정보를다른전공들과구분하여자기평가결과와비교한다면의미있는정보를얻을수있을것이다. 세부전공에대한정보를탐색할때는다양한정보원으로부터최신의정보를수집하는것이중요하다. 전공탐색단계에서동료나선후배의일방적인의견에따라탐색의범위를좁게설정하는것은바람직하지않다. 전공탐색의초기단계에서는선입견이나다른사람으로부터들었던의견은철저하게배제해야한다. 그들의조언은그들의관점에서이미평가내려진결과에불과하기때문이다. (1) 전공탐색영역 : 무엇을탐색하는가? 의과대학졸업후선택할수있는전공분야는매우다양하다. 임상의학, 기초의학, 74 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

85 인문사회및보건행정분야등다양한탐색이가능하다. 그러나어떤전공분야를탐색하더라도기본적으로수집되어야하는정보는다음과같다. 첫째는전공의본질에대한정보이다. 이러한정보의범주에는해당전공이다루는질병, 환자유형, 환자와상호작용이일어나는절차, 그리고어떤상황에서환자진료가이루어지는지등에대한정보가포함된다. 또한, 해당전공영역에서실제일하고있는의사들이고민하는삶의질의문제는무엇인지가탐색되어야한다. 둘째는의사의특성에대한정보이다. 이전공분야에서일하고있는의사들은어떤가치를가지고있으며, 그들은어떤관심과성격을가지고있으며, 어떤능력들을갖고있는지에대한정보가탐색되어야한다. 셋째는해당전공분야에서요구하는수련정보이다. 해당전공의수련기간이어느정도인지, 이전공영역에서의경쟁률은어느정도인지, 세부전공이후의펠로우십또는세부전공 (sub-specialty) 요건은무엇인지등이구체적으로조사되어야한다. 넷째는급여수준및업무와관련된정보이다. 이전공영역에서기대되는급여는어느정도인지, 중 장기적으로이분야의의사수요와공급에대한기대는어떤지탐색해야한다. 다섯째, 해당전공분야가최근직면하고있는쟁점이무엇인지에대한정보가필요하다. 이러한정보가나에게어느정도매력적인지검토되어야한다. 마지막으로이전공과관련하여다른중요한정보는없는지어떤조직이나단체가관여되어있는지분석할필요가있다. (2) 전공탐색정보 : 어디에서정보를얻을수있는가? 의과대학학생들은졸업후진로선택에대한고민을심각하게하지않는경향이있으며, 대부분의진로에대한정보를의과대학재학시의임상실습기간습득한정보에의존하거나, 인턴과정에서습득한정보에의존하는경향이높다. 전공탐색단계에서는다양한정보원을가질필요가있다. 대한의학회홈페이지에서는의과대학졸업후선택할수있는다양한전공에대한소개와최근의이슈들에대한정보를얻을수있다. 다양한책에소개된전공별참고자료를통해자신이얻고자하는정보대부분을발견할수있을것이다. 전공탐색과정에서다양한분야에대한최신의정보를얻을수있다. 그러나이러한대부분의정보는문서로작성되어있을가능성이높다. 또한, 해당전공분야에서자신들의분야를조금은미화하여소개하고있을지도모른다. 자신에게필요한정보는현실적인정보들이다. 현실적인정보수집을위해전공분 제 3 장의학교육과정개발 75

86 야개업의를인터뷰해보는것이좋다. 전공에대한현실적인정보수집을위해서현장개원의나임상교육을담당하는프리셉터 (preceptor) 의도움을받는것이좋다. 실제개원의나프리셉터를만날경우다음질문을해보는것이좋다. 1 자신은왜이전공을선택했는가?, 2 이전공에서자신이발견한가장큰보상은무엇인가?, 3 가장큰도전은무엇인가?, 4 자신의직업과개인삶의균형은어느정도인가?, 5 이전공을생각하는사람들에게있어서자신이생각하는가장중요한특성은무엇인가?, 6 자신이다시전공을선택한다면이전공을선택하겠는가? 전공탐색은여러전공에대해폭넓게접근하여정보를수집하는과정이다. 일단이러한정보가수집되었다면, 지금까지수집한정보를체계적으로종합해야한다. 다양한전공탐색결과를종합하여매트릭스를만들어보는것이좋다. 이러한전공영역에서자신이평상시에고려하고있었던전공은무엇인가?, 어떤전공이가장자신의적성과능력에부합하는가?, 자기평가결과와비교하여가장잘어울릴것으로생각하는전공은무엇인가? 스스로물어본다. 이러한질문과정에서현실적인접근이중요하다. 동료나선배의의견에의존하기보다는수집된정보와자기평가결과에충실해야한다. 이제이러한질문들을통해 3-5개로자신이구체적으로탐색할전공영역을결정한다. 그러나범위를너무제한하지않는것이좋다. (3) 전공탐색시기 : 언제부터탐색하는가? 전공탐색이전에성실한자기평가가선행되어야한다. 전공탐색이폭넓은관점에서이루어진다고할지라도일반적으로자기평가결과를충분히인지하고전공탐색을하는것과그렇지않은경우는많은차이가있다. 예를들어, 어떤영역에서전공탐색을시작할경우자신의적성과능력을알고있다면전공탐색과정에서더구체적인정보를얻을수있으며, 전공탐색의결과는임상실습의선택이나의과대학졸업후해당전공을선택하기위해요구되는일정한경력을쌓을수있는시간을가질수있다. 자기평가가끝났다면곧바로전공탐색을시작하고, 충분한전공탐색기간의확보와 3학년의임상실습을고려하여 2학년초부터는시작되는것이바람직하다. 세번째, 전공선택 (career selection) 단계이다. 이과정에는학생스스로에대한자기평가결과및전공을탐색한결과에기초하여자신이어떤분야에더적합한가에대한의사결정의과정이다. 또한, 미래의어느시점에서의사로서추구하고자하는 76 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

87 가치와, 개인적관심이있는세부전공에서자신에게무엇이중요한가에대해고려하는것을포함한다. 자기평가결과와전공탐색결과를바탕으로미래에어떤전공을선택할것인가를결정하는것은쉬운일이아니다. 그것은지금까지수집하고평가한모든정보를종합하고엄밀하게분석하는작업을요구한다. 많은사람이다양한최신정보들을수집하고도분석과해석을적절하게하지못하는경우가많다. 자기평가를통해알게된스스로의모습과자신이조사한전공탐색결과가어느정도일치하는지비교해본다. 그리고어떤전공특성들이자신이추구하는가치, 능력, 관심및상호작용유형과일치하는지비교해본다. 자신이의사로서미래에진정으로하기를원하는것은무엇인가스스로에게질문해보는것이좋다. (1) 전공선택방법 : 어떻게전공선택을하는가? 전공선택을위한의사결정은어떤경우라도객관적인자료에근거하여합리적으로이루어져야한다. 의사결정의객관성과합리성은자신의실패가능성을최소화시켜준다. 자신이중요하게생각하는것과탐색한전공이어떻게일치하는지를객관적으로평가하기위해 2차원의매트릭스를만들어본다. 자신이만든매트릭스는다른사람과다르게나타날것이다. 아마도이미자신이여러가지어려운의사결정을한경험들이있을것이다. 그때사용한전략들은지금도유용할수있다. 그리고매트릭스한쪽에자기평가결과에근거하여긍정적인요소와부정적인요소의목록을작성해보라. 전공선택을위한매트릭스가만들어졌다면, 자신에게도움을줄수있는교수, 친구, 선배및가족들과자신의진로에대해논의하는것이도움이된다. 아니면더합리적인의사결정을위해진로선택및의사결정을위한전문적인훈련을받을수도있다. 이러한과정은자신과가장잘어울리는최상의전공을선택하기위한전략을수립하는데결정적인도움을줄것이다. 자신이어떤결정을내리더라도그것은사람이아니라정보에근거해서내려져야한다는점은분명하다. 일단자신이의과대학을졸업한후전공할영역군을결정했다면, 실제어떤수련기관에서수련을받을것인지전공의프로그램을선택해야한다. (2) 전공의수련과정탐색 : 어떤정보를탐색하는가? 의과대학을졸업한후자신의세부전공영역을결정했다면, 자신이선택한전공을학습하기위해어디에서전공의수련과정을밟을것인가를결정해야한다. 현재전국 제 3 장의학교육과정개발 77

88 에 270여개의인턴과전공의수련병원및기관이존재한다. 실제로많은의과대학졸업생들이자신이희망하는전공영역과관계없이자신이졸업한의과대학에서제공하는전공의수련과정을선택하고있는것이현실이다. 그러나분명한사실은자신이졸업한의과대학에서제공하는전공의수련과정을받는것보다자신이의사로서평생활동하게될전공영역이더중요하다는점이다. 따라서자신이희망하는전공영역이결정되었다면, 각수련기관이제공하는전공의수련교육과정에대한세밀한탐색이필요하다. 사실우리나라에서전공의수련교육과정이일정수준표준화되어있지만, 자신이가장만족할만한환경적요인과미래자신의모습을가장잘충족시켜줄수있는교육과정을선택해야한다. 실제로전공의수련교육과정을제공하는기관에따라전공의수련교육과정의질적인수준이차이가있는것이사실이다. 체계적인전공의수련과정에대한탐색을위해서 1 교육과정질 : 선발인원, 신임상태, 중도탈락률, 졸업후진로, 2 교육구조 : 회진일정, 공식교육과정, 비공식적학습기회, 교육및연구기회, 3 의무 : 콜일정, 지도 감독구조, 4 평가 : 평가방법, 평가시기, 5 기타 : 위치, 주거, 생활비등에대한정보를수집해야한다. (3) 전공선택시기 : 언제부터전공을선택하는가? 바람직한전공선택시기를말하기는쉽지않다. 그러나의과대학졸업후자신이희망하는몇개의전공영역을선택하는것은 3학년과정이적절할것이다. 앞에서도언급하였지만, 지금단계에서전공선택은최종결정이아니며, 몇개의전공영역이가능성으로열려있다. 따라서 3학년과정에서전공선택에대한초기결정을할수있다면 4학년과정에서이루어지는선택임상실습과정이나특성화과정등을선택하는데도움을받을수있다. 그뿐만아니라특정전공영역에서요구하는자질과능력을갖출수있는충분한시간을확보할수있다. 넷째, 전공선택결정의이행단계이다. 전공선택을위한접근방법의마지막은전공영역수련을위해서자신이결정한전공선택을이행 (implementation) 하는단계이다. 이단계에서는자신이선택한전공의수련교육과정을제공하는교육기관에응시원서를제출하고, 면접을시행하는과정이포함된다. 우리나라에서자신이선택한전공분야에서수련을받기위한이행단계는인턴과정에서이루어진다. 따라서학생들은자 78 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

89 신들이선택한전공영역이자신의적성과능력과부합하는지인턴과정에서충분히경험할수있다. 전공의수련과정지원에서도움이될몇가지지침은다음과같다. ( 가 ) 자신의구체적인이력서를작성하라. 일반적으로전공의수련지원과정에서이력서를요구하지않는다고하더라도자신의이력서를잘만들어두는것은자신의경력을체계적으로관리할수있을뿐만아니라교수로부터추천서를받거나다른서류작성등에효과적으로사용될수있다. ( 나 ) 전공의수련과정지원에필요한구체적인자료를준비하라. 전공의수련과정지원에필요한구체적인자료는자신이지원하는수련기관에따라다를수있다. 예를들어, 2006년부터는전공의수련기관에서필기시험성적 40% 이상, 면접 15% 이하, 인턴수련성적 20% 이상 ( 인턴선발시에는의과대학성적 ) 및선택평가 25% 이하를수련기관이자율적으로결정할수있도록하였다. 특히, 수련병원의선택평가기준으로는토익 토플점수, 전산관련자격증, 선진외국의사시험자격증, 의학관련분야학위등객관적이고공인된자격증이나성적등을적용할수있도록하고있다. 충분한시간을가지고수련기관에서요구하는선택평가항목을충족하기위해매진해야한다. 이것만으로도다른사람보다더좋은결과를얻을수있다. ( 다 ) 철저하게인터뷰를준비하라. 성공적인인터뷰는충분한사전준비와연습에의해좌우된다. 자신이지원하는수련기관및전공영역에대해가능한충분한정보를수집하는것이중요하다. 가능하면해당수련기관에소속되어있는다른사람과충분히상호작용하는것이좋은정보를습득하는데도움이된다. 이에더하여수련기관의목표, 전공영역의최근쟁점등을파악해두는것도유용하다. 사실인터뷰에서는어떤질문이주어질지예상하기는어려움이있다. 그러나기본적으로다음질문에대한자기생각을잘정리해두는것은기본이라고할수있다. 1 자신은왜이전공을선택하게되었는가?, 2 의과대학에서의경험이이전공과어떻게관련되는가?, 3 이전공에서자신이이루고자하는목표는무엇인가?, 4 다른사람과구분하여자신은무엇을잘할수있는가? 마지막으로의과대학학생들이졸업후전공선택을계획하기는쉽지도그리고빨리결론을도출할수있는것은아니지만, 의사로서삶의만족을보장해주는좋은의사결정을할수있도록도와주는방법이다. 제 3 장의학교육과정개발 79

90 다. 의과대학에서의진로탐색을위한교육과정 의과대학에서학생들의진로탐색을위한다양한방법을생각해볼수있다. 예를들어, 많은대학에서선택임상실습으로운영하는과목을조정하거나, 타기관에서의선택임상실습을허용하는방안등공식적인교육과정편성을하는방법을생각해볼수있다. 또는공식적교육과정은아니지만, 학생진로지도프로그램을운영한다든지, 졸업후전공영역에대한정보를제공하고, 전공의매칭프로그램을운영하는등직간접적으로학생들의진로탐색을지원하는방안들이있다. 이러한방안들에대해서조금더구체적으로살펴보기로하자. (1) 의과대학내선택임상실습교육과정개선 의과대학임상실습교육과정에서진로탐색을위한기회를확장하는방안이다. 지금까지운영되고있는인턴제도는졸업후전공선택의진로탐색의측면에서순기능이있다. 따라서인턴제도가폐지된다면, 개별의과대학수준에서다양한전공영역에대한정보와경험을어떻게제공할것인가에대한문제가있다. 이러한문제에착안하여의과대학임상실습과정에서특히, 4학년의임상실습선택과목운영제도의변화를시도하여진로탐색기회를보장하는방안이가능할수있다. 이미일부대학에서 4학년선택실습을전과목을 1주이상실습하는형태로개편한대학도있다. 이렇게해서라도의과대학교육과정수준에서졸업후다양한전공을소개하고, 각전공이어떤분야인지를경험하도록하겠다는취지이다. 인턴제도폐지에따라이러한의과대학임상실습교육의변화가바람직한가에대한쟁점이있다. 의과대학수준에서 1주단위의실습이큰교육적의미가있을수없으며, 오히려임상실습교육을부실하게만들수있으므로의과대학선택임상실습과정을통합하여운영하는방안에대한검토가더적절할지모른다. (2) 타기관선택임상실습교육과정 의과대학을졸업한학생들이출신대학과관련된수련병원이아니라타기관의수련병원을지원하는경우, 해당기관의전공에대한경험이제한된다는지적이있다. 즉, 다른기관의전공영역에대한정보와경험을어떻게제공할수있을것인가의 80 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

91 문제이다. 이는선택임상실습제도의개방성에대한문제와관련되어있다. 즉, 의과대학에서이루어지는선택임상실습에서학생들이소속한대학의임상실습과목을선택할뿐만아니라타기관의임상실습과목도의과대학학생신분으로경험할수있어야한다는의미이다. 선택임상실습의개방성문제는이수학점, 교육기간의상호비교가능성, 교육내용의표준화, 평가의객관화, 교육비용등여러가지이슈가고민되어야한다. 다른하나의가능성은학생들이방학기간을이용해서타의과대학의학생인턴을경험할수있도록하는것이다. 이경우는얼마나많은대학또는수련기관이타대학학생들을위하여학생인턴프로그램을제공할수있을것인가하는문제가있다. (3) 학생진로지도프로그램 의과대학에서학생들의진로지도에대해서는거의관심을두지못하였다. 그이유를다양한관점에서분석할수있으나, 대부분의졸업생이인턴과정을통해자신이어떤전공을선택할것인지결정할수있었기때문이다. 인턴제도가폐지되는경우에는의과대학차원에서적극적인진로지도교육과정을운영할필요가있다. 예를들어, 정규교육과정을통해학생들에게제공되는임상실습이외에도개별전공영역을소개하는 CPS 프로그램 (Career pathway Selection, 일부대학에서운영하고있음 ), 전공의셰도잉 (resident shadowing) 프로그램, 진로박람회등다양한형태의학생진로지도교육과정을운영할수있다. (4) 졸업후전공의수련관련정보제공 의과대학학생들이졸업후수련영역에대한객관적이고신뢰할수있는정보에충분히접근할수있도록보장되어야한다. 이러한정보는졸업후수련과관련된전공그자체에대한정보뿐만아니라어떤수련기관들이있으며, 개별수련기관의수련여건이어떠한지에대한자세한내용이포함되어야한다. (5) 전공의매칭프로그램의운영 전공의선발방법은인턴제도폐지이후의의과대학교육과밀접하게관련되어있다. 즉, 미국은의과대학을졸업하고곧바로전임의지원을하게되어있는데, 우리나라도 제 3 장의학교육과정개발 81

92 인턴제도가폐지되는경우에는미국과비슷한상황에놓이게된다는것이다. 미국은인턴과정이없이전국적인전공의 matching system을활용하여전공의선발은물론전임의선발과전공의순환에까지이용하고있다. 외국의 matching system을요약하면다음의공통점이있다. 1 각병원전공과의특성에맞는커리큘럼을운영하고장점을과별로홍보하고있으며, 홍보방법은주로홈페이지, 잡지, 전문지광고등을이용한다. 2 지원프로그램은통합적 matching program으로운영하고있는데, 구체적인선발프로그램은기관별로운영한다. 3 지원통합 Matching Program(online) 의공정성유지가관건이되고있다. 4 비교적장기간 (3-6개월) 에걸친선발이이루어진다. 5 지원자의특성에따라특차 ( 일반선발방법과다른방법 ) 를운영하는기관도있다. 6 matching 후에 unmatched applicant와 unfilled program 을밝혀서추가모집하여손해를극소화하고있다. 7 수련기간도중에수련병원을바꿀수있는 option을제공한다. 8 대부분지원서류는지원서, 사진, Personal letter, Medical Student Performance Record, Recommendation, Letter[from your Dean's office], Reference Letters 등이다. 따라서미국의사례에서보듯이전공의매칭프로그램 (Matching Program) 운영을통해서학생들의진로탐색기회를제공하고, 해당전공에서요구하는선발역량을조기에파악하도록할필요가있다. 매칭프로그램의목적은전공의선발관련정보에대한인증을통해공정한지원체계를구축하는데있으며, 우리나라실정에맞게변형, 적용하는것이필요하다. 즉, 이러한프로그램을국내에도입하는경우에는운영주체와방식등에대한합의가필요하고, 운영의공정성과평가자료의신뢰성확보가관건이된다. 한편, 우리나라처럼지역적으로좁은나라에서전공의매칭프로그램같은것이필요한지원점부터생각해볼필요도있다. 하지만과거부터현재까지의경험을볼때인턴이없어지고도현행각병원의과별선발제도를유지한다면, 학생들에게정보만더적어져지원가능성이줄어들고경쟁률이일부과에서만높아지는혼란이올가능성이높다. 따라서인턴제도가폐지되는경우학생진로탐색의하나로전공의매칭프로그램이대안이될수있다. 82 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

93 5. 임상실습교육내실화를위한정책과제가. 체험형학생임상실습을위한법적요건정비 인턴제도폐지논의와함께의과대학임상실습교육에서체험형교육이중요한쟁점이다. 의과대학학생의병원실습은크게세가지로분류된다. 첫째는특정과를일정기간실습하면서, 해당전공교수의회진, 외래, 수술, 검사실등에서의료진의의료행위를관찰하는것이다. 둘째는수술실에서제2 보조자로참관하거나, 일부과의경우외래, 응급실에서인턴업무의일부술기를행하는것이다 ( 예 : 봉합, 드레싱, 동맥혈가스검사, 심전도, 심폐소생술등 ). 셋째는 3 교수또는전공의가지정해준환자를진찰 ( 문진, 청진, 촉진, 타진, 신경학적검사등 ) 하거나의료기록을열람하여학생발표를하는것이다. 임상실습병원의규모, 시스템, 사정에따라학생들이실제의료행위를행하고있는정도가다를수는있으나의사국가시험에실기시험이포함되어있기때문에실기시험목록 ( 약 40 여개 ) 안의술기중병원에서가능한술기일부는병원에서행해지고있다. 인턴제폐지에따라 NR1(New Resident 1) 제도가생기면의과대학생이예전보다임상실습을더경험하게될것이다. 그러나현행법률규정만으로는의과대학생의의료행위에대하여실습병원, 의료진, 의과대학생, 환자를보호하기에는어려움이있다. 우리나라의료법은의료인의의료행위와관련하여규정하고있는데, 의료법제27 조는무면허의료행위등을금지하고있다. 예를들어 27조 1항은의료인이아니면누구든지의료행위를할수없으며의료인도면허된것이외의의료행위를할수없다. 다만, 의학 치과의학 한방의학또는간호학을전공하는학교학생의경우에는보건복지부령으로정하는범위에서의료행위를할수있도록하고있다. 의료법시행규칙제19조는의과대학생등의의료행위를자세하게규정하고있는데, 동법제2항은법제27조제1항제3호에따라의학 치과의학 한방의학또는간호학을전공하는학교의학생은 전공분야와관련되는실습을하기위하여지도교수의지도 감독을받아행하는의료행위 를할수있도록하고있다. 의료법제21조는기록열람과관련하여규정하고있는데, 동법제1항은의료인이나의료기관종사자는환자가아닌다른사람에게환자의기록을열람하게하거나그사본을내주는등내용을확인할수있게하여서는안된다고하고있다. 제 3 장의학교육과정개발 83

94 이상에서살펴본바와같이, 의과대학학생이임상실습과정에서어느정도체험형실습을할수있는것처럼보이지만, 실행에는여전히몇가지문제점이있다. 첫째는지도교수의지도 감독의어려움이있다는점이다. 의료법제27조제1항제3호에따라의과대학학생은실습과정중의료행위가제한적으로가능하다. 전공분야와관련된실습을하기위해서는지도교수의지도 감독을받아야의료행위를할수있다 ( 의료법시행규칙제19조제2항제1호 ). 지도교수의지도 감독을받아학생실습이이루어지나, 각병원사정에따라지도교수의지시를받은임상강사나전공의의지도 감독을받아학생실습이이루어지는경우가있다. 법률적으로는명문의규정의해석상임상강사나전공의의감독을받는것은사전에지도교수의지시가있었다하더라도의료법제27조에의해무면허의료행위에해당할소지가있다. 그러한경우경우에따라서는임상강사나전공의는무면허의료행위를교사한것에해당하여형사처벌은물론이고자격정지 3개월에처할수있으며당해병원도의료기관업무정지 3개월의처분을받을소지가있다 ( 법제66조제1항, 제5호및제10호 ). 또한, 학생은교수또는전공의가지정해주는환자에대해발표를하기위해환자를문진, 진찰할때교수를대동하지않는경우도무면허의료행위에해당할수가있다. 둘째는환자의료기록열람과관련한문제이다. 학생은발표를위해해당환자의기록을열람한다. 이때교수, 전공의, 간호사가함께하는경우도있으나, 때에따라서는학생 ID( 실습학생마다 ID가있는것이아니라한 ID를학생들이공유 ) 나전공의 ID로환자의료기록을보고, 일부영상기록과검사기록을발표물에첨부한다. 의료법제21조 ( 기록열람등 ) 제1항은 의료인이나의료기관종사자는환자가아닌다른사람에게환자에관한기록을열람하게하거나그사본을내주는등내용을확인할수있게하여서는아니된다. 라고명시하고있다. 제2항에는제1항에예외되는 12호항목이명시되어있는데, 의과대학생의의료기록열람은해당하는항목이현법률에는없다. 만약환자와보호자가그사실을알게되어고소를제기하는경우관련의료진은형사처벌, 자격정지및민사상의책임을져야한다. 또한, 개인정보보호법제15 조, 제17조, 제18조는정보수집자 ( 의료기관 ) 가제3자 ( 의과대학생, 의과대학생은의료진에포함되지않는다 ) 에게정보이용을위해정보제공이가능한경우를제한하고있다. 통계작성및학술연구등의목적으로필요한경우로서특정개인을알아볼수없는형태로개인정보를제공하는경우 ( 법제18조제2항제4호 ) 에는개인정보를이용 84 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

95 할수있는데, 의과대학생의환자케이스발표가학술연구에포함될수있을지는의문이다. 의과대학생의환자케이스발표가학술연구에포함되지않는다면개인정보법제75조에따라해당병원에과태료가부과된다. 더나아가환자로부터비밀침해에따른개인정보보호법상의민사소송 ( 집단소송 ) 을당할가능성도배제하지못한다. 따라서인턴제도폐지에따라의과대학학생의체험형임상실습이가능하도록하기위해서는몇가지법적요건이정비될필요가있다. 첫째는관련법규의개정이다. 실습만을목적으로하여환자의사전동의를얻은경우만을한정하면다음과같은법규개정이필요하다. 1) 의료법시행규칙제19조제2항제1호와관련하여, 의료법의규정에따라현재의료현장에서교수가모든학생의의료행위에대해지도 감독하는것은사실상불가능하다. 학생이의료행위를하기위해서는전공교수의감독이필요하다. 라는시행규칙을 교수, 임상강사 (fellow), 전공의 ( 인턴, 레지던트 ) 의지도 감독이필요하다. 라고바꾸는것이필요하다. 또는 교수의지시를받은 이라는전제조건이필요하다. 2) 의료법제21조제2항기록열람의예외규정과관련하여, 의과대학생이정해진기간의료행위를할수있는자격이주어지면의료기록열람이가능하다는항목을추가해야한다. 그러나실습을넘어서서환자의진료에비중을더두는의료행위를염두에두는경우라고한다면, 위와같은미시적접근보다는의료법제27조제1항제3호를보다강화하여가면허를인정하여두는방안이학생과병원그리고환자를보호함에있어필요하다 ( 예 : 의학 치과의학 한방의학또는간호학을전공하는학교의학생이보건복지부령이정한가면허를가지고의료행위를하는경우 ). 나. 의과대학학생임상실습면허필요성검토 의과대학학생이체험형실습을하기위해서는일정수준이상의의학지식, 술기및태도를가진학생들에게실습면허를부여하는방안도검토해볼수있다. 첫째는의과대학교과과정 ( 임상술기수업 ) 을받은학생에부여하는방안이다. 즉, 해당학교에서수업을받고, 시험을통과한학생에한해일정기간해당학교병원이병원에서의료행위를할수있는자격을부여하는면허를발급하는방법이있다. 실습중심으로점차개편하고있는현의과대학교과과정을크게바꾸지않는다는점과현재각의과 제 3 장의학교육과정개발 85

96 대학의병원실습시작시기가다른점을바꾸지않아도된다는장점이있다. 그러나이같은방법의경우, 학교마다제대로된평가방법이이루어지는지확인하기힘들다는단점이있다. 둘째는병원실습을들어가기전실기시험합격시가면허를주는방법이있다. 4학년 9-11월경시행되고있는의사국가시험의실기시험 (CPX, OSCE) 을병원실습전에보고통과한학생에한하여임시면허를발급하는방법이다. 이경우국시원에서일괄적으로평가하여평가방법이모든학교학생에게동일하게적용되기때문에신뢰도가올라간다. 하지만학교마다실습시작시기가조금씩다른데이를맞추어야하는지, 아니면시작시기에맞춰각학교학생이시험을볼지고려해봐야한다. 또한, 시험에통과하지못한학생의경우구제하기위한 2차시험이필요한지, 아니면다음해에시험을보도록해야할지고려해야한다. 다. 전공의선발을고려한포트폴리오개발과활용 포트폴리오는자신의실력을보여줄수있는작품이나관련내용등을집약한자료수집철또는작품집을의미한다. 이러한포트폴리오가학습의개념과연결되면서학습포트폴리오가의학교육전반에서활용되고있는데, 의과대학에서의학습포트폴리오는의과대학입학에서부터졸업까지자신의학습, 생활등성장전반에관한체계적인기록이라고할수있다. 학생개개인이그목표를이루어가는학습과정은학생마다고유하고독특할수밖에없다. 포트폴리오는학생개개인의고유한발전의과정을담아내는것이다. 따라서인턴제도가폐지되고, 곧바로전공의단계로진입해야한다면, 의과대학에서의학업성취도및발전과정을담은포트폴리오는중요한선발자료가될것이다. 또한, 의과대학재학기간에만들어지는포트폴리오는그자체로도임상실습교육을내실화하는중요한수단이될수있을것으로보인다. 아울러, 전공의수련단계에서포트폴리오도입이확산되는추세임을고려할경우, 의과대학단계에서부터포트폴리오작성을훈련하는것은자기계발과관리를위해서바람직한일이될것이다. 따라서한국의과대학 의학전문대학원협회차원에서전국 41개의과대학이공동으로활용할수있는포트폴리오플랫폼을개발하여공유하는것이필요하다. 개별대학들은이를바탕으로자신들의대학특성에맞는포트폴리오항목을모듈화하여사용할수있도록할수있다. 86 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

97 전공의선발과임상실습교육내실화를위한포트폴리오의기본개념에포함되어야하는내용을정리해보면다음과같다. 첫째, 포트폴리오는자신의경험에대해서새롭고깊은이해에이르기위해서의도를가지고행하는지적이거나정서적인활동을의미한다. 학습에서성찰이란학습자자신의학습경험-과정과그성과를비판적으로되돌아보아자신이목적한혹은요구된교육 ( 혹은학습 ) 목표를달성했는지, 그리고그과정에서자기자신을더잘이해할수있게하는 사고에대한사고 (thinking about thinking) 혹은 초인지적 (meta-cognitive) 과정이라고할수있다. 따라서포트폴리오는반드시성찰과관련한부분이포함되어야한다. 둘째, 평생학습자로서의역량을확인할수있어야한다. 평생학습역량은필요한의사에게있어서매우중요하며반드시필요한역량이다. 의사는매일의진료과정중에서습관적으로자기의진료행위에대해성찰을하고발전을위한노력을할수있어야하며, 이러한과정을통해훌륭한의사의역량을갖출수있게된다. 따라서포트폴리오는의과대학재학기간동안학생들이평생학습역량을어떻게획득하였는지보여줄수있어야한다. 셋째, 포트폴리오는개개인의학생이대학이설정한졸업성과또는졸업역량을성취하였는지, 성취의근거가무엇인지를보여줄수있어야한다. 넷째, 의과대학재학기간동안학생들의다양한활동이포함되어학생들을전인적으로평가할수있어야한다. 다섯째, 포트폴리오를통한교육의장점은학생들이창의적으로자기발전을이루어갈수있다는점에있다. 교과과정에는모든학생이전체적으로준수해야하는지침과과정뿐아니라, 학생들개개인의관심에따라서선택하고개발할수있는과정도포함되어있다. 라. 임상실습교육내실화를위한평가표준화 의과대학임상실습교육내실화를위한평가표준화는임상실습교육자체를내실화하는의미뿐만아니라전공의선발의타당성을높이는자료로활용될수있다. 만약일률적인필기시험위주의학교성적과의사국가시험을중요한기준으로하여전공의를선발하면임상실습교육의내실화를기대하기어렵게될가능성이높다. 표준화 제 3 장의학교육과정개발 87

98 된임상실습항목들을개발결정하고 ( 환자나임상현장에서의 ) 관련수행기록을제출하도록하여임상실습교육과전공의선발에활용하는방안을검토할필요가있다. 즉, Pass/Fail 또는약간단계를세분화한절대평가정도로의과대학에서반드시교육되었어야할임상항목들에대한평가서 ( 예를들면체크리스트형태 ) 를제출하는방안으로다음과같은장점이있을것으로판단된다. 첫째는 Dean s letter( 학장추천서 ) 의신빙성을보장하기가현실적으로어렵다면이러한수행기록을제출하게하여활용할수있다. 둘째는각대학에서임상실습체험교육을어떻게하여야할지에관한혼란이많을것으로예상되는데, 이에대한하나의가이드라인역할을함으로써임상실습교육을내실화할수있다. 셋째, 각학교에서학생들이무조건잘한다고체크해서보낼우려가있으나, 해당학교의병원에서도전공의선발시자료로사용해야하고외부로보내질때는해당대학의기록의신뢰성에관한척도이기때문에그우려는크지않을것이다. 마. 임상실습책임자를위한가이드북발간과교육역량강화 인턴제폐지에따라의과대학임상실습교육의내실화가매우중요하다는일관된의견들이제시되고있다. 임상실습교육내실화를위해서는교육과정을편성하고운영하는것이중요하다는점은다알려진사실이다. 이에더하여임상실습교육을담당하는책임자의역량강화가수반되지않는다면, 임상실습교육의내실화를기하기어렵다. 이에따라의과대학 의학전문대학원협회차원에서임상실습책임자를위한가이드북발간과이들의교육역량을강화하기위한노력이함께이루어져야한다. 임상실습책임자를위한가이드북은임상실습교육책임자가알아야하는제반교육관련사항으로실제임상실습교육에활용가능한형태로개발되어야할것이다. 예를들어, 미국의과대학협회는 Guidebook for Clerkship Directors 를발간하고있는데, 이가이드북은임상실습책임교수들이학습해야하는내용으로다음과같은것들을제시하고있다. 88 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

99 표 Ⅲ-16 임상실습교육책임자를위한가이드라인내용 Chapter 1: The Role of the Clerkship Director Chapter 2: Educational Administration and Leadership Chapter 3: Creating a Clerkship Curriculum Chapter 4: Technology in Clerkship Education Chapter 5: Instructional Methods and Strategies Chapter 6: Evaluation and Grading of Students Chapter 7: Evaluation of the Clerkship: Clinical Teachers and Program Chapter 9: Directing a Clerkship Over Geographically Separate Sites Chapter 10: Working with Students with Difficulties: Academic and Nonacademic Chapter 11: Redefining the Role of Clerkship Administrator Chapter 12: Career Development for Medical Student Clinical Educators Chapter 13: Understanding, Navigating, and Leveraging American Medicine Chapter 14: Educational Scholarship Chapter 15: The Clerkship Director and the Accreditation Process Chapter 16: The Clerkship Orientation 임상실습교육책임자를위한가이드라인개발과함께고려되어야할요소는한국의과대학 의학전문대학원협회차원에서임상교육책임자역량강화를위한교육프로그램을개발하여운영할필요가있다. 예를들어, 전공의수련교육에서지도전문의교육이이루어지고있듯이, 임상실습교육책임자들에게도일정시간이상의교육이수요건을부여하고, 일정한역량을갖춘교수들이임상실습책임을지도록해야할것이다. 제 3 장의학교육과정개발 89

100 6. 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정안 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정을제안하는것은자칫의과대학의교육과정편성자율성을저해할위험이있다. 또한, 의학교육기관의설립목적과여건에따라교육과정이특성화될필요가있다는점에서표준화된교육과정안을수립하는것이바람직하지않을수있다. 본연구에서제시한외국의의과대학교육과정을살펴보더라도의과대학수준에서구체적인교육과정편성은개별대학의책무로되어있으며, 표준화된교육과정이제시되고있지는않다. 따라서본연구에서는국내의과대학들이자신들의특성화된교육과정을개발할때참고할수있는교육과정기본틀의예시를제공하는것이적절할것으로판단된다. 이러한틀을바탕으로대학이자율적으로교육과정을개발하는것이바람직할것이다. [ 그림 Ⅲ-8] 은 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정안 을제시한것이다. 각단계별구체적인내용은본문에기술하였는바, 본절에서는간략하게기본개념을설명하였다. 첫째, 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정을설계하기위해서는의과대학교육과정을통해함양해야할졸업역량을명확하게개발하고, 이러한역량을바탕으로교육과정을설계하는것이필요하다. 의과대학졸업역량은졸업후전공의수련단계에서심화발전될수있도록 BME-GME 교육의연계를고려하여개발되어야한다. 둘째, 의과대학 1~4학년교육과정속에의과대학학생들이함양해야할졸업역량을어떻게편성할것인가는대학의교육과정편성자율성에속하는부분이다. 즉, 대학에따라전통적학문중심교육과정, 통합교육과정, 문제바탕학습, 임상표현형교육과정등으로편성할수있다. 따라서본교육과정안에서는대학의자율성을존중하여의과대학 1~2학년은한국의과대학 의학전문대학원협회에서발간한과학적개념과원리학습, 3~4학년은진료역량학습성과를바탕으로교육하는기본모형을제안하였다. 90 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

101 공식교육과정 진로지도교육과정 졸업역량성취평가 4 학년 진료역량학습심화단계 ( 체험형임상경험 ) 전공경험심화및결정단계 ( 체험형실습및타기관실습경험 ) 3 학년 진료역량학습단계 ( 체험형임상경험 ) 전공예비경험단계 ( 전공경험및자기적합성분석 ) ( 가칭 ) 임상실습진입시험 : 대학자율또는의학교육관련기관 2 학년 과학적개념과원리학습 2 단계 ( 기초및임상통합 ) 전공탐색단계 ( 전공관련정보수집및분석 ) 1 학년 과학적개념과원리학습 1 단계 ( 기초및임상통합 ) 자기분석단계 ( 적성및자아발견 ) 의과대학생이함양해야할 졸업역량명시및제공 그림 Ⅲ-8 인턴제도폐지에따른의과대학교육과정안 제 3 장의학교육과정개발 91

102 셋째, 학생들이임상실습에들어가기전에일정수준이상의지식, 술기및태도를갖추고있는지평가하는임상실습진입시험을 2학년과정이종료되는시점에배치하였다. 이러한배치가자칫의과대학의교육과정편성과운영에영향을줄가능성이있음에도, 학생들이체험형임상실습을하기위해서는사전에일정수준이상의역량성취여부를점검하고인정할필요가있다는점이다. 임상실습진입시험의운영모형에따라서시행시기, 평가내용등이다양할수있다. 넷째는의과대학 3~4학년과정은진료역량함양을위한체험형임상실습단계로편성하였으며, 이러한과정이완료된다음에는학생들이대학이설정한졸업역량을성취했는지확인하는종합적인평가단계를배치하였다. 다섯째, 공식교육과정과는별도로진로지도교육과정을학년별로배치하여체계화하고자하였다. 1학년은자기분석단계, 2학년은전공탐색단계, 3학년은전공예비경험단계, 4학년은전공경험심화및결정단계로구분하여의과대학기간중체계적인진로지도가가능하도록하였다. 92 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

103 제 3 절 맺음말 본장에서는인턴제도폐지이후의과대학교육과정변화와정책과제를탐색하기위하여선행연구들을분석하였다. 미국, 영국및일본의의학교육제도를살펴보았으며, 의과대학및인턴수련과정에서함양해야하는핵심역량을분석하였다. 아울러선행연구결과를종합하고, 전문가간담회를통해인턴제폐지이후임상실습교육과정의변화, 인턴제폐지에따른진로탐색교육과정및임상실습교육내실화를위한정책과제등을도출하였다. 결론적으로인턴제도폐지또는인턴제도폐지와관계없이의과대학임상실습교육의내실화가무엇보다중요하다는점에공감대가형성되었다. 첫째, 의과대학에서의임상실습교육은체험형교육이되어야한다. 지금까지의과대학교육이내실화될수없었던이유는학생들이관찰자로서임상실습에참여했기때문이다. 여러가지사회적, 문화적쟁점이있을수있으나, 교육병원의개념을강화하고, 법적지지와환자의동의를바탕으로한체험형임상실습을어떻게구현할것인가가핵심이되어야한다. 둘째, 인턴제도폐지와관계없이임상실습교육을담당하는교수의인식변화와역량강화가무엇보다중요하다. 교육의수월성은제도뿐만아니라교육을담당하는교수한사람한사람에의해서완성되어진다. 따라서임상실습교육을담당하는교수의인식변화와교육적역할을감당할수있는역량함양이전제되어야한다. 셋째, 의과대학교육, 졸업후교육등의단계별로학생들이함양해야하는역량을구체화하고, 역량별성취수준을명확하게해야한다. 역량구체화작업시에는공통역량과전공별역량으로개념화하여적용가능성을제고한다. 아울러, 해당단계별로이러한역량성취를어떻게평가할것인지표준화된평가도구의개발과활용이필요하다. 이러한변화를위해서는의학교육의연속성 ( 의과대학-졸업후교육-평생교육 ) 을확보하기위한새로운의사결정체계에관한고민이필요하다. 제 3 장의학교육과정개발 93

104

105 제 4 장 요약및결론

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107 제 1 절 요약 우선적으로, 현행전공의지원및선발제도의현황을조사하고선진외국의관련제도를조사한후인턴제폐지로인한전공의지원및선발제도영향을분석하며각수련병원의인턴제폐지이후의전공의선발제도방안을파악하였다. 그결과, 우리나라의전공의선발주체는대부분병원이고, 필기시험, 면접시험, 인턴성적등이공통선발기준임을알수있었다. 전공의선발관련외국제도의대표적인예가매칭프로그램이므로이에대한조사를시행하였다. 그결과, 미국의 레지던시매칭 (Residency Matching) 은 1952년에시작되어현재 국립레지던트매칭프로그램 (The National Resident Matching Program, NRMP) 이주관하고있으며, 의대생혹은졸업생이원하는교육병원과전공분야를정해서온라인으로지원하면, 그병원에서지원한의대생의의대성적, 의사면허시험성적, 봉사경력, 연구경력, 추천서등을감안해서인터뷰를하고최종합격자를선발하는과정임을확인하였다. 그런데미국과우리나라의의학교육및의료제도가상이하기때문에인턴제도가폐지되고전공의선발을위한매칭프로그램을전면적으로도입하고자한다면여러측면의고려와추가적인정책연구가요망된다. 우리나라와가장유사한수련제도를가동하고있는일본은 1968년에인턴수련제도를폐지하였다. 그러나의사로서의인격함양과일차진료역량을지닌의사 (primary care physician) 양성의중요성이강조되면서 2004년부터 2년과정의졸업후임상연수제도를활성화시켰고이과정에필요한재정은전액국고에서부담하고있다. 그러므로일본의경험은현재인턴제도폐지를논의하고있는우리나라에서참조할가치가있다고생각한다. 전공의교육을위하여선진외국은체계적인민간전문가중심관리체계를가동하고있으며, 제도는상이하지만, 국민보건향상을위한의료서비스를제공할수있는양질의의사인력양성을목표로하면서특수전문분야의의료인이전에유능한일반의사양성에초점을맞추고있다. 그러므로우리나라의경우도, 인턴수련제도폐지와관련된졸업후수련교육의개편이본취지에부합하여야한다고여겨진다. 제 4 장요약및결론 97

108 인턴제폐지가전공의지원및선발제도에미칠영향에대한예측 분석을위해서는관련이해수련병원의시각이매우중요하기때문에서울 수도권및지방의수련병원의교육수련책임자및의과대학 의학전문대학원학생들에대한심층인터뷰를시행하였다. 그결과, 현인턴제에많은문제점이있지만, 폐지보다는보완책을마련하여인턴제를유지하는것이좋으며실질적인인턴교육과정을재정립하여유지하는것에대한의견이다수있었다. 만약인턴제가폐지된다면, 전반적인의학교육의개편및임상실습의강화와함께, 임상진료에참여하는의과대학생들에대한제도적, 법적장치가전제되어야한다. 는점이지적되었다. 또한, 전공의선발기준재정비 ( 객관성확보, 실제업무능력평가방안 ) 가필요하며의과대학 의학전문대학원성적특히실습평가의신뢰성 ( 타병원평가점수의객관화 ) 이보장되어야하고, 전공의모집시기를병원별로군집화하고병원수련정보를객관적으로공시함으로써전공의취업기회를보장하는등의보완책마련필요성이제기되었다. 학생들이우려하는대표적인혼란은전공임상과선택및지원관련정보획득과기회의축소, 그리고이로인한미취업위험성증가와더불어임상실습교육의표준화가이루어지지않은현재에서졸업후바로전공의를지원할때발생할 ( 평가점수를믿을수없는 ) 불신과 ( 억울하게탈락할수있는 ) 불이익이었다. 최종적으로, 의학교육관련전문가들의의견에대한심층인터뷰를시행하였다. 그결과, 인턴제가폐지되고인턴의교육적역할을학부교육이담당하기위해서는최우선적으로 우리나라의사면허제도의검토와개선이필요하다. 는공감대가형성되었다. 왜냐하면의사면허를지니지않은학생이임상실습을통하여의사면허를지니고진료에임하는인턴수련목적을달성할수없기때문이다. 이를위하여영국과캐나다등선진국에서시행하고있는 supervised practice 면허와 unsupervised practice 면허의도입이검토되어야할것이다. 그리고만약인턴제도가폐지된다면, 의과대학 의학전문대학원졸업후바로전공의수련과정에지원하는만큼, 전공의선발의중요한기준중하나는전공의가지녀야할공통역량인 일차진료의 의실력혹은자격을지니고있음에대한확인이되어야하며, 이에대한교육은임상실습을통해완성되어야하기때문에 임상실습에임하는학생들의체험적의료행위 ( 현재인턴수준의 ) 가환자들에게 ( 제도적인 ) 동의를득하 98 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

109 고법률적으로도보호를받아야한다. 는지적이있었다. 또한 미국, 영국, 일본등의선진국은전공의교육을 공공재 적개념으로보고국가적인적극적투자와엄정한 QA를행하고있는만큼, 우리나라는그렇지못하기때문에이에대한적극적인국가적관심과지원이절실하다. 는주장도설득력있게받아들여졌다. 뿐만아니라, 인턴제도폐지를가정할때, 전공의선발과관련하여직면할가장현실적인문제는인기과와비인기과간의전공의지원불균형으로보이므로이를해결할수단으로선진국에서행하고있는매칭프로그램 (matching program) 을우리나라실정에맞게도입하여야할지에대한심각한고민이필요해보이며, 보건복지부에서현재행하고있는국가적전공의인력관리와도관련된사안이라는의견이있었다. 그밖에, 의과대학 의학전문대학원교육과병원전공의교육간의거버넌스 (governance) 가단절된현상황을인턴제도가완충역할을하고있기때문에인턴제도가폐지된다면이와관련된대책마련이절실하다. 는공감대가형성되었다. 다음으로, 인턴제도폐지이후의과대학교육과정변화와정책과제를탐색하기위하여선행연구들을분석하였다. 미국, 영국및일본의의학교육제도를살펴보았으며, 의과대학및인턴수련과정에서함양해야하는핵심역량을분석하였다. 아울러선행연구결과를종합하고, 전문가간담회를통해, 인턴제폐지이후임상실습교육과정의변화, 인턴제폐지에따른진로탐색교육과정모색및임상실습교육내실화를위한정책과제등을도출하였다. 결론적으로인턴제도폐지또는인턴제도폐지와관계없이의과대학임상실습교육의내실화가무엇보다중요하다는점에다음과같은공감대가형성되었다. 첫째, 의과대학에서의임상실습교육은체험형교육이되어야한다. 지금까지의과대학교육이내실화될수없었던이유는학생들이관찰자로서임상실습에참여했기때문이다. 여러가지사회적, 문화적쟁점이있을수있으나, 교육병원의개념을강화하고, 법적지지와환자의동의를바탕으로한체험형임상실습을어떻게구현할것인가가핵심이되어야한다. 둘째, 인턴제도폐지와관계없이임상실습교육을담당하는교수의인식변화와역량강화가무엇보다중요하다. 교육의수월성은제도뿐만아니라교육을담당하는교수한사람한사람에의해서완성된다. 따라서임상실습교육을담당하는교수의인식변화와교육적역할을감당할역량함양이전제되어야한다. 제 4 장요약및결론 99

110 셋째, 의과대학과졸업후교육등단계별로학생들이함양해야하는역량을구체화하고, 역량별성취수준을명확하게해야한다. 역량구체화작업시에는공통역량과전공별역량으로개념화하여적용가능성을제고한다. 아울러, 해당단계별로이러한역량성취를어떻게평가할것인지표준화된평가도구의개발과활용이필요하다. 이러한변화를위해서는의학교육의연속성 ( 의과대학교육-졸업후교육-평생교육 ) 을확보하기위한새로운거버넌스에관한고민이필요하다. 100 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

111 제 2 절 결론 본연구를통하여, 우리나라인턴제도는의과대학 의학전문대학원교육과병원전공의교육간의거버넌스 (governance) 가단절된현상황에서학부교육과졸업후교육을이어주는다리 (bridge) 역할을하고있음을알수있었다. 그대표적인예가, 의사면허가없는학생의임상실습의참관적한계를벗어날수없는현상황에서체험적임상교육을가능케하고진로탐색을현장에서할수있게하는것은인턴제도의중요한순기능임을의과대학 의학전문대학원학생및각병원의교육수련담당교수, 그리고의학교육관련전문가모두가공감하고있음을파악하였다. 그러므로인턴제도가폐지될시면밀한검토와대책마련이필요하며, supervised practice 면허와 unsupervised practice 면허의도입을비롯한의사면허제도의개선과전공의지원을위한매칭프로그램 (matching program) 등이방안으로고려될수있다. 또한, 우리나라와가장유사한수련제도를가동하고있는일본이 1968년에인턴수련제도를폐지하였으나, 일차진료역량을지닌의사 (primary care physician) 양성의중요성이부각되면서 2004년부터 2년과정의졸업후임상연수제도를활성화시켰고이에필요한재정은국고에서부담하고있는사실은, 인턴제도폐지를논의할때참조할가치가있어보인다. 그리고인턴제도폐지이후의의과대학 의학전문대학원교육과정변화와과제를탐색해본결과, 학생임상실습교육은체험형교육이되어야하며임상실습교육을담당하는교수의인식변화와역량강화가무엇보다중요함을확인할수있었다. 이를위해서는임상실습교육을담당하는교수의인식변화와교육적역할을감당할수있는역량함양이전제되어야하며, 의과대학 의학전문대학원교육및졸업후교육등의단계별로함양해야할역량을구체화하고, 역량별성취수준을명확하게함이필요하다. 역량구체화작업시에는공통역량과전공별역량으로개념화하여적용가능성을제고하고해당단계별로역량성취를어떻게평가할것인지와표준화된평가도구의개발 활용이요망됨은자명하다. 또한의학교육의연속성 ( 의과대학교육-졸업 제 4 장요약및결론 101

112 후교육 - 평생교육 ) 을확보하기위한새로운거버넌스수립에관한고민이절실할뿐 아니라, 국가적의료인력수급에대한정책과맞물려인턴제폐지에대한논의가필요 하며이를근거로면허제도와교육의변화가이루어져야한다. 102 인턴제폐지에따른전공의선발제도개선방안과의학교육교과과정개발

113 제 5 장참고문헌

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122

123 제 6 장부록 1. 일본후생성임상연수병원지정기준관련규정번역 2. University of New South Wales 의과대학의단계별교육성과 3. 전공의교육 (GME) 책임교수간담회결과 4. 의과대학 의학전문대학원학생간담회결과 5. 인턴제도폐지에따른교육과정변화및정책개발전문가간담회녹취록