함께풀어요, 의료사고함께웃어요, 분쟁해결 의료사고예방소식지 Medical Accident Prevention Spring. 2018. 통권제 5 호 시선집중의료분쟁종합상담서비스 사건분석리포트마취관련의료분쟁조정 중재현황 사례돋보기마취관련의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 전문가논단마취과영역에서의의료사고예방 의료사고예방현장 ZOOM IN 마취통증의학과응급상황에맞는 CPCR 대처능력향상활동 의료중재원소식
l 의료사고예방 소식지 시선집중 l 의료분쟁 종합상담 서비스 의료분쟁 종합상담 서비스 SPRING 249,483 통권 제 5호 l Spring. 2018 l 2018 C o n t e n t s 건, 일일 176.2건 상담 제공 의료분쟁 당사자들 위한 다양한 상담채널 운영 시선집중 03 한국의료분쟁조정중재원은 전화상담(1670-2545), 인터넷상담, 방문상담, 우편 및 팩스, 찾아가는 일일상담 서비스 등 다양한 상담 채널을 운영하고 있다. 의료분쟁 종합상담 서비스 의료중재원은 2012년 4월 8일 개원 이래 총 249,483건, 일일 평균 176.2건의 상담을 시행하였다. 의료중재원은 사건분석 리포트 04 마취 관련 의료분쟁 조정 중재 현황 정확하고 공정한 의료분쟁 해결의 바로미터(barometer)!! 사례 돋보기 08 마취 관련 의료분쟁 조정 중재 사례 및 예방 시사점 전문가 논단 22 의료사고 예방현장 ZOOM IN 공정한 의료분쟁 해결을 목표로 합니다. 마취통증의학과 응급상황에 맞는 CPCR 대처능력 향상 활동 구성된 의료사고감정단과 의료분쟁조정위원회가 감정 및 의료중재원 소식 조정 중재를 해 드립니다. 한국의료분쟁조정중재원에서는 90일(최대 120일) 이내 일반상담, 전문상담의 유기적 연계 상담 서비스, 외국인 상담 서비스를 제공하는 등 의료분쟁의 원활한 해결과 찾아가는 일일상담 서비스 주요 권역별 거점지역과 원거리 중소도시 거주자를 위하여, 지자체와 연계하여 찾아가는 일일상담실 을 지역별 바탕으로 환자와 의료인 모두 만족할 수 있는 객관적이고 법조계, 보건의료계, 학계, 소비자단체 등 전문인력으로 수요자 중심 종합상담 서비스 제공 심리적 지지 등을 위한 사각지대 없는 종합 상담 서비스를 제공하고 있다. 마취과 영역에서의 의료사고 예방 한국의료분쟁조정중재원은 공정성, 전문성, 신속성을 매년 연 평균 14.5%의 상담건수 증가율을 나타내고 있으며, 2017년 상담건수는 전년대비 17.5% 증가 하는 등 종합상담서비스 기능을 충실히 수행해나가고 있다. 26 35 시청 및 보건소 등에서 실시하고 있다. 2014년 25회, 2015년 34회, 2016년 35회, 2017년 40회 구 분 합 계 일반상담 전문상담 2012 26,831 23,499 3,332 2013 36,099 30,415 5,684 신속한 조정 중재는 물론 손해배상금 대불로 보다 확실한 통권 제5호 배상도 받을 수 있습니다. 발행일 2018년 3월 2014 45,096 38,113 6,983 발행인 박국수 2015 39,793 32,036 7,757 2016 46,735 38,958 7,777 2017 54,929 45,542 9,387 합 계 249,483 208,563 40,920 기획 편집 한국의료분쟁조정중재원 예방연구팀 공정성 전문성 신속성 일반상담 전문상담 자문 백운이 경북대학교 의과대학 명예 교수 주소 서울특별시 중구 후암로 110 서울시티타워 18층 대표전화 1670-2545 홈페이지 www.k-medi.or.kr 디자인 인쇄 OPENcommunication ( 12. 4. 9. ~ 17. 12. 31. 기준 단위: 건) 2012 2013 2014 2015 2016 2017
종합병원이상에서 61.9% 발생 사건분석리포트 의료기관별현황을살펴보면, 종합병원 (14 건, 33.3%), 상급 마취쟁점사건감정및조정현황 이하에서는한국의료분쟁조정중재원에 2012년 4월부터 2017년 12월까지감정이완료된사건중마취가주요쟁점이된사건 (42건) 의감정및조정현황을제시함. 종합병원 (12건, 28.6%), 병원 (9건, 21.4%), 의원 (7건, 16.7%) 순으로나타나종합병원급 ( 상급종합병원, 종합병원 ) 이상에서 61.9% 를차지했다. 의료기관종별현황 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 병원 21.4% 의원 16.7% 상급종합병원 28.6% 종별 상급종합병원 종합병원병원의원계 종합병원 33.3% 건수 (%) 12(28.6) 14(33.3) 9(21.4) 7(16.7) 42(100.0) 감정현황 다양한연령대에서발생 수술및시술등의의료행위와함께실시되는마취의료행위특성으로다양한연령대에서고른분포를나타냈다. 정형외과, 외과에서 64.3% 발생 주요진료과목은수술및시술이많이발생하는정형외과 (15건, 35.7%), 외과 (12건, 28.6%) 등으로나타났다. 성별및연령대현황 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 구분 19세미만 20대 30대 40대 50대 60대 70대 80대이상 총합계 남 2 3 2 4 4 3 4 1 23(54.8) 주요진료과목현황 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 진료과 건수 (%) 정형외과 15(35.7) 피부과 2.4% 성형외과 4.8% 신경외과 4.8% 흉부외과 4.8% 여 2-2 2 4 3 5 1 19(45.2) 계 4(9.6) 3(7.1) 4(9.5) 6(14.3) 8(19.0) 6(14.3) 9(21.4) 2(4.8) 42(100.0) 외과 12(28.6) 이비인후과 4(9.5) 치과 9.5% 정형외과 35.7% 남 여 치과 4(9.5) 흉부외과 2(4.8) 신경외과 2(4.8) 이비인후과 9.5% 외과 28.6% 성형외과 2(4.8) 피부과 1(2.4) 19 세미만 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 대이상 계 42(100.0) 04 의료사고예방소식지 MAP 사건분석리포트 05
과실과인과관계가있다고판단한사건은 23.8% 감정단계에서마취주요쟁점에대하여과실이있다고판단한건은 12건 (28.6%), 과실이없다고판단한건은 28건 (66.7%) 로나타났다. 과실이있다고판단된 12건중 10건 (83.3%) 에서과실이있는의료행위가악결과와인과관계가있다고나타났다. 과실있음 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 구분건수 (%) 인과관계있음 10(23.8) 인과관계없음 2(4.8) 과실없음, 인과관계없음 28(66.7) 과실및인과관계판단불가 2(4.8) 합계 42(100.0) 과실및인과관계판단불가 4.8% 과실없음, 인과관계없음 66.7% 과실있음, 인과관계있음 23.8% 과실있음, 인과관계없음 4.8% 조정현황 평균손해배상액은약 1,300 만원 조정결과현황을살펴보면, 조정합의는 27건 (64.3%), 조정결정을통한성립은 3건 (7.1%) 으로나타났다. 조정결과현황 성립 조정결정 불성립 3(7.1) 4(9.5) 7(16.7) 조정아니하는결정 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월조정완료사건기준, 단위 : 건, %) 조정합의 취하 총합계 4(9.5) 27(64.3) 4(9.5) 42(100.0) 취하 9.5% 조정합의 64.3% 조정결정성립조정결정 7.1% 불성립 9.5% 조정아니하는결정 9.5% 감정완료시환자상태 조정결정및조정합의된사건의손해배상액현황을살펴보면 1,000 만원이하가 22 건 (73.4%) 로대다수를 감정완료시환자의상태는치료중인환자가 16건 (38.1%), 사망한환자가 12건 (28.6%) 순으로나타났다. 합계치료중사망완치 ('12 년 4 월 ~ '17 년 6 월감정완료사건기준, 단위 : 건, %) 기타 ( 추후평가필요 ) 장애 42(100.0) 16(38.1) 12(28.6) 9(21.4) 3(7.1) 2(4.8) 완치 21.4% 장애기타 4.8% 7.1% 사망 28.6% 치료중 38.1% 차지했다. 평균손해배상액은약 1,300 만원이고최고배상액은약 1 억 2 천 500 만원으로나타났다. 손해배상액현황 구분 ('12 년 4 월 ~ '17 년 12 월조정완료사건기준, 단위 : 건, %) 조정결정에의한조정성립조정합의계 0 원초과 ~ 500 만원이하 1 10 11(36.7) 500 만원초과 ~ 1,000 만원이하 - 11 11(36.7) 1,000 만원초과 ~ 5,000 만원이하 2 5 7(23.3) 1억원초과 ~ 2억원이하 3.3% 1,000만원초과 ~ 5,000만원이하 23.3% 0 원초과 ~ 500 만원이하 36.7% 5,000 만원초과 ~ 1 억원이하 - - - 1 억원초과 ~ 2 억원이하 - 1 1(3.3) 계 3(10.0) 27(90.0) 30(100.0) 500 만원초과 ~ 1,000 만원이하 36.7% 06 의료사고예방소식지 MAP 사건분석리포트 07
의료분쟁조정 중재사례및예방시사점 사례돋보기 l 마취전평가관련 l 기관내삽관실패후뇌손상발생 연령성별 60대남자주요병력당뇨병, 고혈압, 후두암, 후두수술 (2005년), 후두미세교정술 (2009년) 사건개요 2012. 12. 31. 진단명 : 후두암재발 마취전평가관련 1. 기관내삽관실패후뇌손상발생 2. 전신마취후치아탈락 마취유도및유지과정 1. 척추마취중심정지발생 전신마취 후두미세수술 - 기관내삽관 3차례삽관실패 2013. 1. 16. - 윤상연골절개술시도하였으나실패 - 기관절개술시도중심정지발생, 심장마사지시행, 중환자실이송, 저산소성뇌손상진단 2013. 5. 22. 후두전적출술시행 2015. 1. 7. 기관성형술 2015. 1. 7. 저산소성뇌손상에의한사망 회복과정 1. 전신마취후뇌사상태발생 2012 년 4 월부터 2017 년 12 월까지한국의료분쟁조정중재원에서감정처리가완료된마취관련사건중주요사례를발췌하여소개합니다. 양당사자간합의된사건은법적잣대만을이용한결정보다는당사자사이에형평을맞추고구체적인의학적 법적판단기준을제공하여원만하고신속한분쟁해결을지향하는조정의취지에따른결과입니다. 본소식지에수록된조정신청금액, 합의및성립금액등금액과관련하여서는해당분쟁의개별적인사정이반영된결과이므로, 당사자의사정과사건내용등이다른의료분쟁에는그대로적용될수없음을밝힙니다. 사례돋보기 09
뇌손상이발생한것으로보여짐. 분쟁쟁점 사망의원인은저산소성뇌손상에의한여러가지합병증이나폐렴, 신장손상등전신적인상태악화로인한것으로보여짐. 환자 의료기관 레이저수술을위한마취과정중호흡유지를위한튜브삽관실패및이에대한신속한대응이늦어져서뇌손상이발생 기관내삽관시근이완제투여후기도가이완되면서암덩어리가상기도를막아튜브삽관진행이되지않았고, 이후교과서지침에따라윤상갑상연골 결과 손해배상신청액유가족측은 336,000,000원을손해배상신청함. 조정결과 절개술을시행하였으나실패하여기관절개를시행 유가족측과의료기관은이사건과관련하여향후일체의민 형사상이의를제기하지 하였으므로과실에해당하지않음 아니하기로하고의료기관은 30,000,000 원을배상함. 의학적판단 1. 과실유무 예방시사점 수술전평가의중요성 마취전평가의적절성수술전환자에게후두내종양이존재하고과거항암치료, 2번의후두미세수술의기왕력이있어해부학적구조의변화가있을수있으므로, 수술전에인지하고이에대한대비를하여야함. 마취전평가및삽관실패시일어날상황에대한준비가충분하지않았던상황으로보여짐. 응급처치의적절성기관내삽관실패이후윤상갑상연골절개술, 심폐소생술및기관절개술을시도하여적절한응급처치가이루어졌으나, 이러한처치시간이 12분이상경과되었다면마취유도시무호흡으로인한뇌손상이초래될가능성이있음. 2. 인과관계 저산소성뇌손상과사망의원인성대에발생한큰종양 ( 약 2.5cm) 이근이완제를사용한후기도가이완되어종양이상기도를막아서 수술전환자에대한문진과사전평가는대단히중요하며, 병력, 최근약물치료의기왕력, 이학적검사, 검사결과등면밀한검토가필요함. 수술관련일련의검사 : 생체징후, 혈액검사, 소변검사, 흉부방사선검사, 심전도검사, 수술연관검사 마취관련과거력 : 마취경험및합병증유무, 가족중마취와관련된문제점, 알레르기, 약물복용, 음주관련, 흡연력등 심혈관계평가 : 고혈압, 부정맥, 협심증및심근경색증, 심부전, 심판막질환등 호흡기계평가 : 기도평가 ( 코골이유무, 기도폐쇄, 목과턱의움직임등 ), 폐질환 ( 기침, 결핵, 천식, 폐기종, 기관지염, 감기여부등 ) 간질환이나위장질환, 출혈성질환, 신장질환, 내분비계질환, 신경및근골격계질환등두경부의암수술환자주의사항두경부암수술환자는장기간의흡연과음주력이있을수있고, 폐및간기능부전을동반하는경우가많음. 후두절제술을받을환자중일부는두경부방사선치료로인하여후두개섬유화, 후두부종, 개구장애가있을수있음. 또한후두및구인두의종괴로인하여부분적인기도폐쇄가있을수있기때문에기도확보가중요하며, 기도확보가어려운경우에는기관절개술등을고려하여야함. 기도가보이지않았을가능성이있음. 기도확보를실패한후상당한시간동안저산소상태가유지되어 10 의료사고예방소식지 MAP 사례돋보기 11
사례돋보기 l 마취전평가관련 l 연령성별 40대남자 분쟁쟁점 전신마취후치아탈락 주요병력없음 환자 의료기관 수술전이상이없던치아가수술후치아 1 개가 수술전에도치주상태가좋지않았고, 기도유지기를 빠지고, 1 개는흔들리는증상이발생하여향후치과 물고있는상태에서치아가빠지는경우는극히 치료가필요해짐 드문경우임 사건개요 의학적판단 2014. 2. 14. A 의료기관 진단명 : 우측손바닥양성종양 전신마취 우측손바닥양성종양제거술 회복실에서치아 1개 (#41, 오른쪽아래앞니 ) 빠짐 1. 과실유무 마취전환자상태평가및마취선택의적절성손바닥종기제거술이응급을요하는수술이아니므로수술전환자상태평가시치아상태에대한평가가포함되어야하나, 의치여부를확인한것외에치아상태를문진하거나기록한사실이없어마취전상태에대한평가가미흡한것으로판단됨. 또한손바닥종기제거술시전신마취는적용가능하나, 마취전치아상태가좋지않다면다른마취방법도 2014. 2. 15. 퇴원 고려할필요가있었음. 2014. 2. 17. B 의료기관 퇴원후치아 (#31, 왼쪽아래앞니 ) 흔들리는증상지속 향후치료계획 ( 택일 ) - #31 치아발치후 #31, 41 임플란트 - #32~#42( 왼쪽아래앞니부터우측하악송곳니까지 ) 5 units 브리지치료 치아손상예방을위한조치의적절성치아손상예방을위하여마취전환자의치아상태를평가하고, 치아상태가안정되지않은환자에게는기도유지기사용을자제하거나필요시기도유지기를어금니쪽으로위치시키는등의조치가필요하며, 마우스가드 (mouth guard) 나실리콘퍼티등으로치아보호장치를장착하기도함. 이사건의경우위와같은조치가확인되지않아예방을위한조치가미흡한것으로보여짐. 2. 인과관계 전신마취회복시환자는무의식적으로치아를꽉무는경우가많으며, 환자가심한치주질환을가지고 12 의료사고예방소식지 MAP 사례돋보기 13
있는경우치아탈구등의합병증이발생할수있음. 피신청인은기왕력으로하악전치부의치조골손실을동반한심한치주질환을가지고있는상태로마취회복시가해지는힘에의하여 #41 치아 ( 오른쪽아래앞니 ) 의탈구, #31 치아 ( 왼쪽아래앞니 ) 의아탈구가일어난것으로보여짐. 사례돋보기 l 마취유도및유지과정 l 척추마취중심정지발생 연령성별 20대남자주요병력없음 손해배상신청액 A의료기관은채무부존재를주장하며조정신청함. 결과 조정결과 A의료기관과환자측은이사건과관련하여향후일체의민 형사상이의를제기하지아니하기로하고 A의료기관은 1,500,000원을배상함. 사건개요 예방시사점수술전치아평가중요성전신마취시마취전치아상태에대한평가가필요하며이를바탕으로환자와보호자에게전신마취와기도유지과정중에치아의손상이발생할수있음을설명이필요함. 일반적으로전신마취후환자의의식이완전히깨기전에는입안에이물질 ( 기도유지기등 ) 이있는경우환자가무의식적으로입을꽉다무는경우가있어치아가불안정한상태에서는치아탈구가일어날가능성이높아짐. 2017. 6. 23. A 의료기관 진단명 : 종괴, 좌측발 척추마취, 종괴제거술 - 마취중심정지발생 - 심폐소생술후자발순환회복 수술후 x-ray 결과폐부종 상급병원전원 치아상태를고려한사전예방조치치아상태가안정되지못할경우기도유지기의사용을자제하거나꼭사용해야할경우 ( 기관내튜브를환자가치아로물어환기가어려운경우에는기도유지기를가능한어금니쪽으로위치시키는방법을시도하고, 이미발관한상태라면두부신전이나하악전방전위등을시도하고부족하다면역시어금니쪽으로기도유지기를사용해보는등 ) 불안정한앞니의손상이일어나지않도록, 세심한조치가필요함. B 의료기관 2017. 6. 23 ~ 6. 27. 저제온치료및보존적치료후퇴원 진단명 : 근근막통증증후군진단 2017. 6. 27. ~ 7. 10. 주증상 : 좌측상완운동능력저하, 우측어깨통증 입원치료 2017. 9. 14. ~ 9. 20. 근근막통증증후군으로입원치료 14 의료사고예방소식지 MAP 사례돋보기 15
분쟁쟁점 손해배상신청액 A의료기관은채무부존재를주장하며조정신청함. 환자 의료기관 결과 조정결과 A의료기관과환자측은이사건과관련하여향후일체의민 형사상이의를제기하지 발가락사이종괴는중병이아님에도불구하고부분 피신청인의좌측족저부지방종제거수술을위한 아니하기로하고 A 의료기관은 14,997,744 원을배상함. 마취를하지않은과실이있음. 척추마취로인해 마취중갑자기심정지가발생하여적절한응급조치를 심정지가발생하였으며, 응급조치가미흡하여어깨와 취하여환자를소생시켰고, 경과관찰후상급병원으로 팔의통증, 저림증상등의후유증이발생함 전원조치하여적절한조치를취함 예방시사점 척추마취약제적용유의사항 의학적판단 척추마취시진정약물투여가도움은되나, 일부환자는오히려흥분상태가유발되고, 환자를관리하기어려워져전신마취를시도해야하는경우도발생할수있음. 1. 과실유무 마취선택과과정의적절성좌측발바닥의종괴는크기가컸고 (1.7 1.1 1.2 cm) 통증을크게느끼는부위에생긴종괴이므로, 척추마취나전신마취를선택한것은적절하였음. 마취제와진정제모두혈압저하, 심박출량감소, 호흡저하등의부작용이발생될수있고심하면산소포화도감소와심정지까지발생될수있으므로세심한주의가필요함. 특히간질환이있는환자는자주발생하므로더욱세심한주의를요함. 척추마취환자가흥분상태가발생되면, 진정제두가지를사용하는것보다는진정제와진통제를병용하거나전신마취로변경하는것이부작용을최소화하는방안이될수있음. 척추마취를위한척추마취제 ( 부피바카인 ) 와환자수면을위한진정제 ( 미다졸람 ) 가적절한용량으로투여되었고, 이와함께진정제 ( 프로포폴 ) 도약물주입펌프로투여됨. 척추마취제 ( 부피바카인 ), 진정제 ( 프로포폴, 미다졸람 ) 모두혈압과호흡을저하시키는데동시에작용하여, 약제각각의용량은적절하였으나함께사용함으로인한부작용상승작용으로산소포화도감소와더불어심정지가일어난것으로보여짐. 2. 인과관계 환자의심정지는척추마취제와 2가지이상의진정제동시투여로인한호흡저하, 혈압저하, 심박출량감소등으로산소포화도감소와함께발생한것으로보여짐. 환자의근근막통증후군은심폐소생술과인과관계가있는것으로보여짐. 16 의료사고예방소식지 MAP 사례돋보기 17
사례돋보기 l 회복과정 l 연령성별 70대남자 분쟁쟁점 전신마취후뇌사상태발생 주요병력고혈압, 고지혈증 환자 의료기관 환자의기왕력과투약내용을알고있었으나수술 수술전혈압정상소견이었으나의식회복이없고 전후적절하지못한혈압조절과병원의관리소홀로 약물투여에도자가호흡이회복되지않아기관삽관 인하여환자가사망에이르게됨 후타병원이송조치를시행하였음 사건개요 의학적판단 1. 과실유무 A 의료기관 회복실에서경과관찰의적절성 2014. 9. 29. 2014. 9. 30. 2014. 9. 30. 진단명 : 퇴행성척추증요추 4/5번 주증상 : 2달간요통, 하지통증과저린감 입원 전신마취하요추 4/5번척추고정술및후방기기고정술 회복실에서의식회복없어, 도파민, 에피네프린및수액제등투여 기관삽관 혈압저하 (90/40mmhg), 앰브배깅하면서이송조치 B 의료기관 진단명 : 뇌부종, 뇌지주막하출혈 배액을위한천공술시행 혼수상태지속 수술종료후의식회복이없는환자의경우활력징후뿐만아니라동공반사를비롯한신경학적검사가필요하였으나검사및해당조치가지연된것으로보여짐. 또한즉각적인호흡기를이용한과호흡실시, 약물치료등신속한호흡관리를통한뇌부종저하조치가부족하였던것으로보여짐. 2. 인과관계 망인의사망원인은지주막하출혈에의하여범발성저산소성뇌손상으로뇌부종이발생하여사망에이른것으로보여짐. 손해배상신청액 2014. 10. 6. 뇌사소견 2014. 10. 26. 사망 결과 유가족측은 300,000,000원을손해배상액으로신청함. 조정결과 A의료기관과유가족측은이사건과관련하여향후일체의민 형사상이의를제기하지아니하기로하고 A의료기관은 30,000,000원을배상함. 18 의료사고예방소식지 MAP 사례돋보기 19
예방시사점 고혈압 환자 전신마취 일반적인 환자는 전신마취에 따른 혈압과 맥박의 상승에 의해 뇌출혈이 발생되지는 않으나, 고혈압이나 뇌혈관 질환이 있는 환자에서는 뇌출혈의 위험성이 크기 때문에 기관 내 삽관이나 발관시에 혈역학적 변화를 최소화 할 수 있는 방법을 고려해야 함. 의식회복이 지연되는 환자에서는 자발성 뇌출혈을 포함한 뇌졸중의 가능성을 고려하여 외국인을 위한 조정 중재서비스를 실시하고 있습니다 즉각적인 뇌영상검사를 시행하고 이에 따른 적절한 치료를 지체없이 시행하여야 함. 수술 후 발관시 의식이 회복된 것을 확인한 후 발관하여야 하며, 유의하지 않으면 호흡이 억제되어 혈중 탄산가스 압력이 상승하게 되면 뇌의 혈관들이 확장하게 되어 갑자기 뇌 혈류량이 증가하게 됨으로써 혈행성 뇌부종이 발생할 수도 있음. 고혈압 환자는 뇌 병변의 잠재적 가능성을 항상 고려해야 함. 마취로부터의 각성시나 러시아 기타 17 40 발관시에도 혈압과 맥박이 상승되어 심부전, 심근경색, 뇌출혈 등의 위험을 일으킬 수 중국 있으므로, 심혈관계 과잉반응을 둔화시키기 위한 방안(sodium nitroprusside, 리도카인의 몽골 399 정주 및 표면마취, 단시간작용 아편양제제의 사용 등)이 고려되어야 함. 캐나다 16 7 일본 10 베트남 36 미국 53 필리핀 8 * 기타 : 영국, 인도 등 세계 최고 수준의 의료서비스에 걸맞는 의료분쟁 조정 중재서비스! 한국의료분쟁조정중재원에서는 세계 최고 수준의 의료서비스를 받고자 대한민국을 찾아오는 외국인 환자를 위하여 조정 중재 서비스를 실시하고 있습니다. 외국인 전문 상담관을 배치하고 외국인 전용 홈페이지 및 외국인종합안내센터에 설치된 전용 회선을 통해 18개 외국어 3자 통역서비스를 제공하고 있습니다. 2017년 12월까지 외국인 환자 관련 의료분쟁 상담건수는 586건으로 나타났으며, 그중 조정신청으로 접수된 건수는 139건으로, 해마다 증가 추세에 있습니다. 외국인 전용 상단전화 20 의료사고예방 소식지 MAP +82-2-6210-0080
전문가논단 마취영역에서의의료사고예방 김덕경교수 ( 삼성서울병원마취통증의학과 ) 필자는대한마취통증의학회의법제위원으로학회로감정의뢰된마취관련의료분쟁사안을다룬지도올해로 10년이되고있다. 의료분쟁의해결에있어서가장중요한점은분쟁의빌미가되는의료관련악결과를사전에예방하는것일것이다. 그러나의료행위의속성상모든악결과를완벽하게예방할수는없지만, 기존의료감정사안들의분석을통해빈번히발생하는특정한양상들을이해함으로써이의개선을통해환자안전을보다향상시킬수있을것이다. 본기고문에서는지난 10년간의료감정사안분석을통해취득한통증시술영역을제외한시술 / 수술마취영역에서의대표적인의료사고예방법을제시하고자한다. 부적절하게관리되고있는프로포폴진정 ( 수면마취 ) 마취영역에서의의료사고예방 김덕경교수 ( 삼성서울병원마취통증의학과 ) 1. 부적절하게관리되고있는프로포폴진정 ( 수면마취 ) 2. 어려운기도 (difficult airway) 관리에대한대비부족 3. 수술체위및부위마취관련신경손상 빠른작용발현과각성으로여러진료과의사에의해프로포폴이진정요법에널리사용되고있음. 가이드라인미준수로인한상대적과용량에의한기도폐쇄 / 호흡억제가주된합병증기전임. 미다졸람 (midazolam) 등의벤조디아제핀 (benzodiazepine) 계열의진정제나아편유사제 (opioids) 를사용하는전통적인진정방법에서도사망또는저산소성뇌손상등의심각한합병증이전혀발생하지않는것은아니나, 2000년대이후국내에다양한임상영역에서널리사용되기시작한프로포폴진정에서의료분쟁이급증한것은대부분의해당합병증이예방가능하다는점에서주목할만하다. 프로포폴은 1986년에임상에처음도입된정맥마취제로임상도입초기에는전신마취의유도및유지목적으로사용되었으나, 최면밑용량 (sub-anesthetic dose) 에서는탁월한진정효과 ( 빠른진정유도및숙취현상이없는빠른각성 ) 를나타내어전세계적으로여러임상과의사에의해다양한진단적또는치료적시술 / 수술에널리사용되고있다. 그러나프로포폴은타진정제에비해동일진정깊이에상대적으로높은기도폐쇄의위험성, 심혈관계기능저하, 약물요구량의큰개체변이 (inter-subject variability), 전문가논단은각현장의전문가의의견을제시하는칼럼으로, 한국의료분쟁조정중재원의공식견해를나타내는것은아닙니다. < 편집자주 > 전문가논단 23
좁은치료영역 (therapeutic window, 치료효과를보이는용량과부작용이발생하는용량간의차이 ) 등의약리적속성을지니고있다. 특히프로포폴의경우해당약제만으로상당수수술이가능할정도로강력한정맥마취제이므로, 상대적으로과용량이투여되면깊은진정상태를넘어언제든지전신마취상태에쉽게빠지게된다. 프로포폴과용량에의한의료사고의전형적인양상은 통증이유발되는시술 / 수술에서환자가통증반응을보일경우아편유사제와같은진통제투여나국소마취를하지않고진통작용이거의없는프로포폴을추가투여하여전신마취상태를유발하여기도폐쇄또는호흡억제의부작용이발생하는기전 이다. 이경우프로포폴은가역제가없다는약점이있지만짧은지속시간 (1.3~4.1분) 으로부작용발생의빠른발견을통하여추가투여를중단하고일시적인호흡보조를통해거의대부분심각한합병증을예방할수있다. 다행히최근에는기관내삽관이아닌후두마스크 (laryngeal mask airway) 등의성대외기도유지기 (supraglottic airway) 의도입및다양한비디오보조후두경 (video-assisted laryngoscope) 을이용한기관내삽관법이도입되어과거에비해어려운기도를가진환자에서보다안전한대처가가능해졌다. 그러나아직도의원급이나중소병원급의의료기관에는해당장비의도입이널리이루어지지않는바, 전신마취시행의료기관에는적절한수준의안전성확보를위한장비도입에정부차원의제도적인유인책이필요할것이다. 이런측면에서올해부터실시되는의료기관평가에마취영역이포함되는것은고무적인정책으로판단된다. 물론마취환자안전을위해의료인스스로어려운기도관리에관한가이드라인의숙지와실행이선행되어야함은두말할필요가없을것이다. 이런측면에서프로포폴진정시환자안전을위한가장중요한사항은시술 / 수술에참여하지않는독립된의료진에의한지속적인환자감시이다. 시술 / 수술을하면서환자상태를적절한수준으로동시에감시한다는것은인간의인지기능속성상거의불가능하다. 이는미국의심리학자대니얼사이먼스 (Daniel Simons) 와크리스토퍼차브리스 (Christopher Chabris) 가 1999년실시한 보이지않는고릴라 (invisible gorilla) 실험에서도확인되듯이인간은어느한가지에집중하면 (target fixation) 나머지는정확하게인지하기어려울수밖에없다. 추가적으로프로포폴진정시환자안전을위해준수하여야할가이드라인은현재국내에두버전이있다 - 대한의사협회발간의 의원및병원급의료기관의사를위한프로포폴진정임상권고안 (2016년 5월발행, 해당제목으로인터넷검색을통해무료다운로드가능 ) 과대한마취통증의학회발간의 비마취통증의학과의사를위한프로포폴진정임상지침 (2016년 7월발행, 학회홈페이지 [http://www.anesthesia.or.kr/] 의 열린공간-가이드라인 에서무료로다운로드가능 ). 어려운기도 (difficult airway) 관리에대한대비부족 마취유도 / 회복과정의기도유지실패가꾸준히발생하고있으며, 대부분은사망으로이어짐. 수술체위및부위마취관련신경손상 수술체위및부위마취관련영구적신경손상은드물게발생하지만대부분의료분쟁으로이어짐. 가이드라인및예방책숙지및실천으로거의대부분예방가능. 척추마취 / 경막외마취 / 신경차단및수술체위로인한영구적인신경손상은아주드물게발생하지만상당수가의료분쟁으로이어진다는측면에서특히주의가필요하다. 수술체위로인한신경손상은시술부위도아닌신체부위에상해가발생되었다는점에서대부분의환자가이를받아들이기가쉽지않을것이다. 대부분의체위로인한신경손상은특정체위에따른신경손상의위험인자를사전에파악하여적절한예방조치를취하면충분히막을수있다. 경우에따라서는마취또는체위에따른손상이정확히감별하기힘든경우도있어수술의사뿐만아니라마취의사도수술중주기적인확인을통해각종신경손상에대한예방에주의를기울여야할것이다. 또한마취로인한신경손상역시극히드물게는불가피하게발생되는측면도있지만실제의뢰된의료사안에서는가이드라인의미준수에따른부주의가발견되므로엄격한주의가필요하다. 마취약제및장비와환자감시기술의발전으로마취안전성이최근수십년에걸쳐비약적으로향상된것은사실이다. 우리나라를포함한선진국의경우마취행위가직접원인이되는사망률은 10만 ~25만마취건당 1명정도로추정되고있다 ( 비행기사망률이 10만분의 1 정도임과비교하여도상당한수준으로안전해진것은사실이다 ). 그럼에도불구하고마취행위중기도확보의실패로인한합병증은해당합병증이치명적이다는점에서각별한주의가필요하다. 이는외부로부터산소공급이불과 4~5분만중단되어도치명적인저산소성뇌손상이발생하게된다는점에서비롯된다. 24 의료사고예방소식지 MAP 전문가논단 25
의료사고예방현장 ZOOM IN 마취통증의학과응급상황에맞는 CPCR 1) 대처능력향상활동 박묘윤, 김경숙 ( 충남대학교병원회복실 ) 의료사고예방현장 ZOOM IN 수술환자의증가와함께중증환자 ( 미숙아, 노인등 ) 의마취빈도가높아지면서마취중예기치못한응급상황이발생하고있다. 그러나응급상황에대한부서내체계적인교육과매뉴얼이부족하여응급상황발생시신속한역할및업무분담이이루어지지않아업무의효율성이떨어지고있다. 수술환자의응급상황시신속하고정확한대처능력은환자의예후에영향을미칠수있는중요한부분이므로, 응급상황별지식에대한교육, 매뉴얼제작, 시뮬레이션활동으로환자의안전과간호사들의업무만족도를높이고간호효율성을증가시키고자한다. 마취통증의학과응급상황에맞는 CPCR 대처능력향상활동 박묘윤, 김경숙 ( 충남대학교병원회복실 ) 01 1. 문제분석 문제분석및목표 2015년전신마취환자중대표적인 3가지응급상황 ( 기관삽관과관련된응급상황, 수술기주위의과다출혈, 불안정한활력징후로심혈관계약제사용 ) 355건을분석한결과 difficult airway 동반한기관삽관과관련된응급상황이전체응급상황의 66.7% 를차지하였다. 수술기주위의과다출혈 (perioperative massive bleeding) 은전체응급상황의 4.7% 이며, 불안정한활력징후 (vital sign) 로심혈관계약제 (cardiovascular drug) 를사용한경우는전체응급상황의 26.7% 였다. 이러한응급상황이 CPCR상황으로발전한경우는 0% 이며, 또한 1개월동안실제로일어난응급상황에대한 case report 조사에서도 6개증례중 4개증례가기관삽관관련응급상황으로조사되었다. 의료사고예방현장 ZOOM IN은각의료기관에서근무하고있는전문가들의견과현장의활동을제시하는칼럼입니다. 각원고는해당기관의의견으로서한국의료분쟁조정중재원의공식견해를나타내는것은아닙니다. < 편집자주 > 1) CPCR: cardiopulmonary cerebral resuscitation, 심폐뇌소생술, 호흡 순환기능회복시켜뇌로산소를공급하기위해시행하는응급처치 의료사고예방현장 ZOOM IN 27
이러한응급상황이 CPCR상황으로발전한경우는 0% 이지만조사결과를바탕으로회복실에서의기관삽관관련응급상황시나리오를설정하여 blind test를시행한결과회복실카트내불필요한물품들로인한기관삽관시간지연, 제세동기사용미숙, 응급상황순서도부재로인한업무분담미숙, 응급상황매뉴얼및교육부족등의문제점이나타났다. 또한부서내신규간호인력의증가 (19.2%) 로응급상황에대한대처방법교육의필요성이증가하였다. 기관내삽관과관련된응급상황 355건의정의 : 일상적으로이루어지는삽관 1회시도에서성공하지못하고 2차이상삽관시도가필요한환자를응급상황으로판단하고조사함이런경우삽관이어려운상황이발생할수있다는잠재적위험요인으로보고응급상황으로정의 2. CPCR 지식정도설문지평균점수 ( 주관식 8문항 8점기준 ): 4.8점 3. 업무스트레스설문지평균점수 (7문항 5점척도기준 ): 3.8점 4. 회복실응급상황시나리오설정배경 근무인원이적은회복실에서의재삽관상황은마취시보다환자상태가급박하고위험하여신속하게이루어져야하는데, 시뮬레이션결과수술실내에서 1분안에이루어지는기관삽관과정이회복실에서는 1분 25초가소요되므로응급상황수행교육이필요함. < Fish-Bone Chart 를이용한원인분석 > 2. 현황조사 1. 재삽관시나리오테스트 2015년응급상황중 66.7% 를차지한기관삽관과관련된잠재적응급상황시나리오를설정하여 blind test로 4팀 ( 의사 1명, 간호사 2명 ) 응급상황대처수행도 ( 시간 ) 조사실시 응급상황수행활동시나리오내용 : 윤상갑상선연골절개술 CPCR상황을환자상태응급상황 (cricothyroidotomy) 와응급약물삽관준비재삽관가정한제세동기개선과인지기관절개술 (tracheostomy) 투여적용상황종료실시 부서내응급상황에대한교육부족 제세동기사용미숙 정규수술이후간호인력감소 주말이나야간응급상황발생높음 간호인력 지식부족 제세동기사용교육부족 제세동기사용에대한두려움 신규간호사증가 응급상황매뉴얼부족 succinylcholine 위치와라벨색깔회복실과마취업무구분안됨가중스트레스 환경 시스템 응급상황대처순서도부재 개정된 CPCR 가이드라인 다양한 size 의기관삽관물품으로복잡하고찾기어려움 회복실 cart 내불필요한물품 카트서랍장공간협소 자원부족 (Bronchoscope) 3개의회복실 3개의마취준비실이산재되어있음준비실마다다른물품위치 CPCR 수행능력저하 응급상황대처수행도 ( 시간 ) 조사 : 평균 7 분 9 초 수행시간지연원인 1 의료인역할분담이신속히이루어지지않음 2 제세동기사용에대한부담감 3 cricothyroidotomyt set와 tracheostomy set를찾고적용하는시간이오래걸림 4 응급상황을위한물품수납이안됨 5 일부약품 ( 냉장보관약품 ) 의접근성이떨어짐 3. 핵심지표및목표 모든지표는개선활동전후로비교한다. CPCR(BLS, ACLS) 지식도 : 20% 상승 응급상황대처수행도 : 20% 상승 응급상황에대한업무스트레스 : 10% 감소 28 의료사고예방소식지 MAP 의료사고예방현장 ZOOM IN 29
02 개선활동 1 회복실에서의기관삽관관련동영상제작 : 기관삽관관련 CPCR상황에따른대처방법을동영상과자막으로제작하여개인마다 3회이상보고체크리스트에사인 마취통증의학과 CPCR상황에대한대처능력향상을목적으로한개선활동은첫째, CPCR지식도향상을위해 2015년심폐소생술가이드라인을중심으로이론교육및심혈관계사용약물교육, 제세동기이론및실습교육을 3회이상시행하였다. 둘째, 응급상황대처수행도향상을위해회복실에서의재삽관시나리오를설정하여동영상을제작하고교육을시행하였으며, 8팀 (2인 1조 ) 에게직접시뮬레이션활동을시행하였다. 셋째, 응급상황시회복실카트및제세동기를효율적이고신속하게사용하기위해, 회복실카트정리및물품을재배치하고제세동기라벨부착을시행하였다. 마지막으로회복실재삽관응급상황에대한순서도를제작하여응급상황시업무분담및효율성을증진시키고자하였다. 2 회복실기관삽관관련시뮬레이션활동시행 : 기관삽관동영상교육후 CPCR상황시뮬레이션활동을직접수행 3 회복실카트정리 - 기관삽관에필요한물품 (E-tube, airway, stylet) 을한 pack에모아놓아응급상황시신속하고정확하게준비할수있도록정리 - 불필요한 size의 E-tube를정리하고소아용과성인용라벨을붙여 tube 식별을용이하게준비 - i-gel, suction, 여분의 laryngoscope 등중복되거나불필요한물건도정리 03 개선전략 4 succinylcholine chloride의약품냉장고내위치, 라벨색깔변경 : 약품냉장고내에위치및색깔식별의어려움이있어손쉽게찾을수있도록위치변경및빨간색라벨로변경 5 제세동기세팅시간단축 : 제세동기교육및 AED PADs label 부착으로신속하고정확하게제세동기사용 1. CPCR 지식도 1 2015년심폐소생술가이드라인을기준으로심폐소생술이론교육시행 2 심혈관계사용약물교육 : 응급상황에사용하는약물의교육자료를만들어이론교육을 3회이상시행 3 제세동기교육 : 제세동기에대한이론교육및직접실습교육을 3회이상시행 6 응급상황대처순서도제작 : 응급상황시신속한역할분담및정확한대처능력향상으로환자의안전및간호의효율성을증가 2. 응급상황대처수행도 회복실에서의기관삽관과관련된응급상황시나리오를설정하여 blind test로 4팀 (2인1조) 을조사한결과를토대로개선활동시행 3. 업무스트레스 CPCR 지식도및응급상황대처수행능력향상으로업무스트레스가감소 30 의료사고예방소식지 MAP 의료사고예방현장 ZOOM IN 31
04 활동의효과 1. CPCR 지식도향상 (%) CPCR 지식도설문결과개선활동전 8 문항중평균 4.85 에서 6.55 로 21% 상승으로목표치 20% 달성 설문문항 내용 활동전 (21 명 ) ( 정답자수 ) 활동후 (27 명 ) ( 정답자수 ) 문항 1 제세동기사용해야하는경우는언제인가요? 15 26 2. 응급상황대처수행도 응급상황대처수행도점검시시나리오수행평균시간개선활동전 7분 9초에서 5분 16초로 1분 53초단축되어 26% 가향상됨. 응급상황대처수행도체크리스트결과 71% 수행률에서 97% 로 26% 상승함. 시나리오수행중기관삽관준비시간이평균 1분 25초에서 51.5초로 33초단축됨. 제세동기준비시간이 2분 21초에서 1분 23초로약 1분이단축됨. 응급상황대처수행도비교 7 분 9 초 26% 단축 5 분 16 초 문항 2 성인의제세동기사용에너지는얼마인가요? 20 20 문항 3 소아의제세동기사용에너지는얼마인가요? 7 15 개선전 개선후 문항 4 제세동기 paddle 위치는어디인가요? 16 20 문항 5 기본소생술시행순서는무엇인가요? 1) A-B-C 2) B-A-C 3) C-A-B 18 18 문항 6 CPR 상황에서에피네프린은보통몇분마다주나요? 11 19 문항 7 에피네프린 1:1000 을 IV 하라는구두처방을받았습니다. 몇 mg/ml 인가요? 11 20 3. 업무스트레스 업무스트레스설문결과개선활동전 3.88에서 3.72로 4% 감소함. 제세동기관련항목인 7번문항에서개선전 4.05에서 3.86으로감소함. 문항 8 성인무맥성심정지시고려되지않는약물은? 1) 에피네프린 2) 아미오다론 3) 바소프레신 4) 리도카인 5) 아트로핀 4 4 설문문항 내용 개선전 (21 명 ) ( 평균점수 ) 개선후 (27 명 ) ( 평균점수 ) 문항 1 간호업무 ( 투약, 처치등 ) 수행시실수나누락된것을발견했을때 4.10 3.56 CPCR 지식도 6.55 문항별정답자수 개선전 개선후 문항 2 수술과정이나질환에대한전문지식이부족할때 3.67 3.48 문항 3 환자에대한상태파악이부족할때 ( 수술전검사결과미숙지, 수술중혈액소실 ) 3.71 3.56 4.85 21% 상승 문항 4 응급상황발생시의사의구두처방에대한즉각적인반응을할수없을때 ( 응급약물투약방법이나 mix 방법을모를때 ) 3.95 3.96 문항 5 응급상황에대한간호기술이부족할때 ( 준비의우선순위를모르거나상황에따른준비물품이빠진경우 ) 3.86 3.85 문항 6 응급상황시검사방법에대한지식이부족할때 (ACT, TEG 등 ) 3.81 3.78 개선전 개선후 문항 1 문항 2 문항 3 문항 4 문항 5 문항 6 문항 7 문항 8 문항 7 응급상황과관련된기계에대한지식및기술이부족할때 ( 제세동기및 Z-vent 등 ) 4.05 3.89 32 의료사고예방소식지 MAP 의료사고예방현장 ZOOM IN 33
의료중재원주요소식 업무스트레스비교 문항별평균점수 개선전 개선후 3.88 4% 단축 3.72 의료중재원은의료현장속에서다양한의료사고예방활동을 찾아가는의료분쟁일일상담실 펼쳐나가고있습니다. 개선전개선후문항 1 문항 2 문항 3 문항 4 문항 5 문항 6 문항 7 05 결론및향후관리방안 2018 년의료사고예방업무활성화워크숍개최 의료중재원에방문하기어려운지역주민을직접찾아가의료분쟁상담과신청을받는찾아가는대국민서비스를운영하고있다. 문의및상담신청 : 1670-2545 마취통증의학과응급상황에맞는 CPCR대처능력향상활동을통해활동전보다시간및정확도면에서목표치이상의개선된결과를얻을수있었다. 특히신규간호사인력이증가하며부서내응급상황에맞는교육의필요성이증가되었다. 그러므로다양한응급상황이예기치못하게발생할수있는가능성이높은우리부서에맞도록시나리오를설정하여정기적인시뮬레이션활동을시행함으로써, 응급상황에대한신속정확한업무분담으로간호의효율성을증진시키는결과를기대할수있을것이다. 의료사고예방을위해종합병원이상의료기관에의무적으로설치, 운영중인의료사고예방위원회의기관별실무담당자를대상으로의료사고예방우수사례공유, 예방방안제언등을통하여실질적의료사고예방에도움을주기위한워크숍을실무자의접근성을고려하여지역별상 하반기두차례개최할예정이다. 상반기 : 중부권역 상담일 ( 월 / 일 ) 지역 장소 1월 26 부산 시청 2월 23 부산 시청 26 광주 시청 3월 30 부산 시청 23 제주 도청 4월 27 부산 시청 11 강릉시보건소 강원도 14 원주시보건소 일시 : 2018. 5. 11.( 금 ) 장소 : 동자아트센터 ( 서울역인근 ) 대상 : 중부권역의료기관대상 ( 서울, 수도권, 강원도 ) 5 월 15 울산시청 18 전라북도도청 25 부산시청 하반기 : 남부권역 일시 : 2018. 10. 19.( 금 ) 장소 : 미정 ( 별도공지예정 ) 대상 : 남부권역의료기관대상 ( 충남, 충북, 영 호남 ) 25 경상남도 양산시보건소 28 광주 시청 6월 29 부산 시청 운영일정은예약현황등에따라변동가능 34 의료사고예방소식지 MAP
바로여러분곁에한국의료분쟁조정중재원이있습니다 의료분쟁을함께풀고함께해결할수있는세계최초이자최고의전문기관 - 지난 5년간신속하고공정한의료분쟁의해결을통하여환자와의료인모두에게신뢰를얻고있습니다. 상담과조정신청이꾸준히늘고있고의료인의조정신청이증가하는것도분명한이유가있습니다. 의료사고가발생하면가장먼저한국의료분쟁조정중재원에문의하세요. 서울특별시중구후암로 110 서울시티타워 18 층 무료상담전화 1670-2545 www.k-medi.or.kr