노인예방접종 김대현 계명대학교의과대학가정의학교실 노인은일반적으로예방접종이필요한고위험군으로분류되지만, 노화과정은전신에서나타나서면역저하 (immunosenescence) 를일으켜감염위험이증가하고예방접종의효과도감소하게된다. 노인에게필요한접종은파상풍, 독감과폐렴접종, 일반성인 ( 여행자 ) 접종이있다. 예방접종은사망감소 (67%) 독감과폐렴입원감소 (50%) 외에도 COPD 환자에서심혈관사망감소 (20%), 호흡기감염내원감소효과가있다. 폐렴은 50% 감소하며소아접종도노인폐렴구군감염을줄여주는효과가있다. 여행자예방접종은정기접종이필요한접종 (routine immunizations), 특별한국가입국에법적으로필요한접종 (legally required immunizations) 목적지에따라도움이되는권고접종 (recommended immunizations) 군으로구별할수있다. 예방접종은예행장소, 기간, 질병유행위험정도에따라권고되어야하지만노인은기본적으로고위험군으로분류된다. 접종위험도의평가는여행지역뿐만아니라개인의질병의위험도와자세한여행계획을함께고려해야한다. 여행지역과체류기간, 숙박형태 ( 도시, 시골, 야영여부 ), 예정활동 ( 동물접촉, 강이나호수활동, 식습관 ), 여행시기, 현재인접촉여부, 여행자의기존질병, 예방접종병력, 약물과민반응, 사용약물등을고려해야한다. 여행시작 4주이전에진료를받아서목적지에필요한예방접종을시행하는것이좋다. 특별한지역에필요한예방접종 특별한지역에필요한예방접종은콜레라, A 형간염, 일본뇌염, 뇌수막염구균 (meningococcal disease), 광견병, 표 1. 여행자질병위험요인 야영이나트레킹 65 세이상노인면역결핍자 HIV 감염자장기이식자면역억제제복용자장기여행자 - 370 -
김대현 : 노인예방접종 진드기 (Tick) 뇌염, 장티푸스, 황열이있다. 1. 콜레라위험요인은오염된음식이나물을통해전염되며일반적인여행자에게예방접종의잇점은크지않다. 난민구호나자원봉사업무처럼감염위험이높은사람에게접종이필요하다. 입국에콜레라접종을필수적으로요구하는국가는없다. 경구사백신은 2회접종 (1주이상간격 ) 하면 6개월간 85 90% 예방효과가있다. 3년에서 5년사이에 62% 정도의예방효과가있다. 약한소화기장애가있을수있고과민반응외에접종에특별한금기는없다. 여행출발시작적어도 3주이전에접종한다. 2. A형간염노인에서는감염후항체가있는경우가많으나초감염시에사망률이 4% 로높다. 중등도이상의감염위험국가를여행하거나위험이높은노인은접종이필요하다. 1945년이전출생자나개발도상국가인은어릴때감염되어있을가능성이많으므로항체여부를확인하는것이좋다. 불활성화 A형간염백신은접종 2주후에항체를형성하며장기적인효과를위해 6 24개월후추가접종한다. 항체는이론적으로 25년간유지되므로추가접종은불필요하다. A 형간염의잠복기가 2 4주로길기때문에여행당일에도접종할수있으며예방을위하여 immune globulin을사용하지는않는다. A 형간염 / 장티푸스복합백신도수인성질병에노출위험이높은경우사용되며 1회접종으로높은예방능력을얻을수있다. A 형간염은 6 24개월후에장티푸스는 3년후에추가접종한다. A형간염 /B형간염복합제는 0, 1, 6 개월 3회접종이나 0, 7, 21일 3회접종후 12개월에추가접종하는두가지방법이있다. 1세이하는금기이며근육주사로국소및전신반응이나타날수있다. - 371 -
3. 일본뇌염전아시아지역에바이러스성뇌염의가장중요한원인이며일본, 한반도, 중국일부지역에서는감소하고있으나 Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, northern Thailand, Viet Nam에서는증가하고있다. 저수지가뇌염의매개체인뇌염모기의서식처가되며여름과가을에전염된다. 감염가능성이낮고부작용때문에모든여행자에게접종하지않으며개인의위험도, 계절, 숙소의종류, 체재기간, 목적지 ( 시골 ) 를고려하여결정한다. 야외활동이많은 camping, hiking, 자전거여행, 야외활동작업자가위험계절에유행지역을장기간여행할경우접종을고려한다. Mouse-brain-derived 백신 (IMB), cell-culture-derived 불활성화백신, cell-culture-derived SA 14-14-2 생백신중에 IMB 백신이가장많이사용되고있다. 과민반응시금기이며생백신은산모나면역저하자에게금기가된다. 심각한신경부작용 ( 저혈압, 실신 ) 은드물지만알레르기반응은가끔 2주이내에나타날수있다. 접종은불활성화백신은 0, 7, 28일에 3회접종하거나 4주간격으로 2회 0.5 1.0 ml (0.25 0.5 ml) 접종한다. 생백신은 1회접종으로효과를나타내며장기효과를위해서는 1년후 (IMB 3년후 ) 추가접종한다. 4. 뇌수막염구균 (meningococcal disease) 뇌수막염구균질환유행지역에갈경우에접종한다. 학교나군부대처럼많은청소년들이집단으로거주하는지역에서나타난다. 사하라사막인근뇌수막염구균유행지역에서는건기 (12 6월사이 ) 에발병률이높다. 장기여행자나메카 (Haji) 순례자는위험이높으므로 4제복합백신 (tetravalent vaccine, A, C, Y, W-135) 이필요하다. 내열성이있는다당류백신으로 2제 (A, C) 나 4제 (A, C, Y, W-135) 가있으며일부지역에제한적으로공급되지만가능하면광범위한예방효과가있는 4제백신을사용한다. A와 C vaccines는 85 100% 에서항체가생성되며 C 형은 2세이전에는예방되지않으며 A 형의 1세이전의효과는불분명하다. Y, W-135 형은 2세이후에만면역이생긴다. 접종후 10일내에항체가생성되어성인에서는 3년이상효과가있다. Group B 뇌수막구균예방에는효과가없다. T세포의존면역반응은단백전달체에다당류백신이 conjugation 되어일어나며면역효과와기간이증가한다. 다당류백신은안전하며 1 2일의국소반응, 2% 의발열 (38.5 o C) 외에는특별한부작용이없다. 5. 광견병동남아여행자의 13% 는현지동물을접촉하게된다. 대부분의개발도상국은인구의 1/10의개를기르며유행지역에는주민 10만명당 100회의광견병의심교상을입게된다. 인도에서는 1년간전인구의 1.6% 가교상을입게된다. 대부분의여행자는안전하며어린이들이위험이높다. 개와고양이들이다니는길은피하는것이안전하다. 동굴탐사시에는박쥐를조심해야한다. 예방접종은노출전접종과노출 ( 교상 ) 후예방으로나눈다. 사용하는백신은노출전후동일하지만접종방법은다르다. Immunoglobulin은노출후사용하지만보금되어있는곳이드물다. 최근의세포배양백신이과거의뇌조직에서생산된백신보다안전하고효과적이다. 노출전예방은광견병바이러스실험실근무자, 동물관리자, 야전공무원, 유행지역에서야외활동을하는여행자에게필요하며세포배양백신 1 ml를 0, 7, 21 또는 28일에 3회접종한다. 어른에서는상박부위 2세전어린이는대퇴부에접종하며둔부는항체생성율이낮아접종하지않는다. 피내로 0.1 ml 접종하는방법도동일한효과가있으나숙련이필요하며 chloroquine이항체생성을감소시킬수있으므로말라리아예방이필요한경우는근육주사한다. 개봉된백신 - 372 -
김대현 : 노인예방접종 은 6시간이내사용해야한다. 백신의효과는오래지속되며주기적추가접종은일반적으로불필요하지만광견병바이러스를계속접촉하는실험실근무자는추가접종이필요하고동물에게물리는경우에는상처를치료하면서 2회의추가접종이필요하다. 접종하면 immunoglobulin은불필요하다. 주기적추가접종은항체가 0.5 IU/ml 이하로떨어지면시행할필요가있다. 국소부작용 ( 통증, 홍반, 가려움, 부종 ) 이나전신반응 ( 피로, 근육통, 두통 ) 이생길수있다. 동물에게물리거나찰과상을입은노출 ( 교상 ) 후예방법은예방접종을시행한경우에는당일과 3일후 2회추가접종하고 immunoglobulin은투여하지않는다. 노출정도에따라만지거나음식물을주는정도 (Touching or feeding) 의미약한접촉에서는처치가필요없으며, 출혈이없는가벼운찰과상 (Nibbling of uncovered skin) 의경우에는추가접종을시행하고동물을 10일간관찰하여문제가없거나검사로광견병음성이면추가적인치료가필요없다. 물리거나찰과상또는상처난피부를핥게되면 (licks) 타액을통해감염될수있으므로 immuno-globulin과백신을즉시접종하며, 10일간관찰하여문제가없거나검사로광견병음성이면추가적인치료가필요없다. 1) 국소응급처치 : 15분이상비누, 세제, 물로씻은후 70% 에탄올이나 iodine 또는 povidone iodine을바르고심한교상은매일한번씩씻고피부봉합은하지않는다. 항생제와파상풍예방조치도시행한다. 2) 광견병 immunoglobulins (RIG): 심한교상이나면역결핍자의중등도교상에사용하며선진국에서는 Human rabies immunoglobulin (HRIG, 20 IU/kg) 를사용하고개발도상국에서는 purified equine rabies immunoglobulin (ERIG, 40 IU/kg) 과 human immunoglobulin과부작용을줄이기위해개발된 F(ab )2 제재를사용 - 373 -
한다. HRIG는부작용이없고 ERIG도정제되어부작용이 1 2% 이하로줄어들었다. 세포배양백신투여후 7일이후에는사용하지않는다. 3) 능동면역 : 세포배양백신을근육 (1 ml) 또는피내 (0.1 ml) 주사한다. 근육주사는 0, 3, 7, 14, 28일에팔에근육주사하는 Essen 투여법과당일좌우에 2회주사하고 7일과 21일에 1회씩주사하는 Zagreb(2-1-1) 투여법이있다. 피내주사법은주사량을줄이기위해개발되었으며 human diploid cell vaccine (HDCV) (ImovaxTM) 나 purified chick embryo cell vaccine (PCECV) (RabipurTM) 를당일에 8부위 ( 양팔, 허벅지, 견갑골위, 하복부 ) 7일에 4 부위 ( 양팔, 허벅지 ), 30과 90일에 1부위 ( 팔 ) 에주사하는 8부위 (8-0-4-0-1-1) 피내주사법과 purified vero cell rabies vaccine (PVRV) (VerorabTM) 이나 0.1 ml for PCECV (RabipurTM) 를 0, 3, 7, 28일에 2부위에주사하는 2부위 (2-2-2-0-2) 피내주사법이있다. 이전에예방접종을완전히시행한후노출된경우에는 0, 3일 2회접종하고 immunization을사용한다. 6. 진드기 (Tick) 뇌염피부를보호하는복장이도움이되지만봄가을의진드기유행계절에야외활동을하는위험노출자는접종이필요하다. 세포배양불활성화백신 0.5 ml는 4 12주간격으로 2회, 여행전 2주전에근육주사하고, 2회접종 9 12개월후 3회째접종하면 3년간효과가유지된다. 발적과임파절부종의국소부작용이나피로, 두통같은전신부작용이있을수있으며 38 o C의발열이나신경염이드물게있을수있다. 다발성경화증이나 iridocyclitis 같은자가면역질환을악화시킨다는보고가있다. 7. 장티푸스유행지역은위험하지만하수와음식위생수준이적절한숙소에서감염위험은낮다. 인도지역의위험이특히높고백신이 100% 예방하지못하므로오염된음식이나물을피해야한다. 위생이나쁜위험지역에오래머무는경우에는경구용생백신인 Ty21a을 2일간격으로 3회사용한다. 예방력은마지막투여 7일후부터 67% 정도생긴다. 근육주사다당류백신인 Vi CPS는 25μg 의다당류를포함하며 1.5년에 72%, 3년에 50% 의예방효과를가진다. Proguanil, mefloquine, 항생제는 Ty21a 접종 3일전후에중단해야한다. 주사제의전신부작용 ( 발열 ) 이더흔하고심각한부작용은없다. 2세이하에서효과에대한정보가없어서사용하지않는다. Ty21a 접종의유효기간은 Salmonella typhi 접촉에의한자연면역에달려있으나호주와유럽에서는 1, 3, 5일에 1알씩 3회복용하고위험지역여행시에매년추가복용한다. 북미에서는 1, 3, 5, 7일에 1알씩 4회복용하고 5년 (USA) 또는 7년 ( 캐나다 ) 후추가복용한다. 8. 황열유행지역의정글지역이나유행도시주변이감염위험지역이다. 모기의접근을줄이면감염을줄일수있다. 모기의전염은낮시간에주로일어난다. 보고체계가확립되지않은지역이있어서위험지역이실제보다많을수있다. 생백신 17D는 1회 0.5 ml 주사로거의 100% 의효과를가진다. 근육통과두통이 2 5% 에서나타날수있으며계란단백알레르기나면역결핍자나 HIV 유증상자 (CD4<200 cells/mm 3 ) 는접종금기이다. 임산부접종은태아에위험이있으나접종으로얻는이익이클수있는위험지역의경우는접종할수있다. 9개월 - 374 -
김대현 : 노인예방접종 이전유아에는뇌염이보고되어있어서권장되지않는다. 60세이상노인에서는첫접종시에간염을포함한심각한 viscerotropic disease의위험이 4 50,000 접종당 1회정도있다. 흉선질환의병력이위험요인이된다. 전체적으로감염예방의이득이접종부작용의위험보다크므로위험지역여행시에는접종하는것이좋다. 10년간격으로추가접종한다. 접종 10일후에입국을허가한다. 정기접종백신 1. Diphtheria 원인균은 Corynebacterium diphtheriae로인후부에서기도폐쇄를일으켜치명적일수있으며 exotoxin이심장손상을일으킬수있다. 비강 Diphtheria는경미하고무증상보유자도흔하지만대인감염의원인이될수 표 2. 정기예방접종질병 Diphtheria Tetanus Pertussis Haemophilus influenzae type b Hepatitis B Human papillomavirus Influenza Measles Mumps Rubella Pneumococcal disease Poliomyelitis Rotavirus Tuberculosis Varicella - 375 -
있다. 비말이나신체접촉에의한대인감염이대부분이며인구밀도가높거나사회경제적상황이열악한지역에위험이더높다. 적도지역에는피부 diphtheria가흔하여전염의원인이된다. Diphtheria는 1990년에동유럽에유행하였으며 DPT 정기접종으로서구사회에서는드물다. 접종률이낮은지역에서흔하며심각한결과와합병증을일으킬수있다. DTP (diphtheria/tetanus/pertussis) 3제백신 3회접종후 DT의형태로 7세에추가접종하고디프테리아용량을줄인 Td 형태로 10년마다접종한다. Acellular pertussis (dtap) 도일부지역에서사용되고있다. 2. 파상풍파상풍은토양에광범위하게존재하는 Clostridium tetani 포자에의해감염된다. 감염된상처의박테리아에의한신경독소 (neurotoxin) 에의해서생기며근육경직, 아관강직 ( 牙關强直, trismus) 으로인한특징적인표정 (risus sardonicus), opisthotonus, 파상풍성경련으로인한 dysphagia와흡인성폐렴, 사망이생길수있다. 파상풍백신 (TT) 은디프테리아백신과병합하거나 (DT) 저용량디프테리아와병합 (Td), 백일해와병합 (whole pertussis wp, acellular pertussis ap) (DTwP, DTaP, dtap). DT 백신은 7세이전, dt백신은 7세이후에사용한다. 소아업종은 5회이며 DTP (DTwP or DTaP) 를 3회후 4 7세와청소년기 (12 15세) 에추가접종한다. 깨끗한상처는 10년이내, 감연된상처는 5년이내접종한경우에는추가접종이필요없다. 3. 백일해 (Pertussis, whooping cough) 백일해는 Bordetella pertussis에의한기도감염으로생기는전염성이강한질환으로직접접촉이나호흡기를통해감염된다. 특징적인짖는듯한심한기침을수주간유발하며청색증이나구토를유발할수도있다. 기침대신호흡마비를나타낼수도있다. 폐렴, 뇌염, 섭식장애를일으킬수있다. WHO의자료에의하면 2003년에 1,760만명이발병하였고 90% 는개발도상국에서생겼으며 279,000명이사망하였다. 전세포 (wp) 백신이많이사용되었으나부작용이적은무세포 (ap) 백신이개발되어사용되고있다. 디프테리아, 파상풍과함께 (DTwP or DTaP) 사용되며 3회접종이필요하고 1 6년후추가접종이필요하다. 4. Haemophilus influenzae type b Haemophilus influenzae type b (Hib) 는세균성폐렴과뇌막염, 후두염, 골수염, 관절염, 폐혈증의원인이된다. 세계적으로연간 3백만명의질병과수천명의사망을일으키며개발도상국에서흔하다. Hib 백신은 DTP나소아마비와함께사용하기도하지만개발도상국에서는정기접종되지않는다. 5. B형간염사람의체액에접촉반도가높은의료인이나수혈자, 바늘 ( 침, 장신구, 문신, 약물중독자 ) 사용자가위험위높다. 백신은혈장이나 DNA 재조합으로만들어지고 0, 1, 6 12개월후에 3회접종한다. 예방력은 15년이상평생지속된다. 잠복기가길어서 2회접종하고 3회는여행후에맞을수도있다. 0, 1, 2개월이나 0, 7, 21일에접종하는 monovalent 백신도개발되어있다. A형간염과복합된백신은 0, 1, 6(2) 개월에접종하고 12개월에추가접종한다. 6. 인유두종바이러스 (Human papillomavirus, HPV) 인유두종바이러스는무증상감염이많고자연치유되지만자궁감염으로자궁암, 사마귀, 두경부감염을 - 376 -
김대현 : 노인예방접종 일으킨다. 연간세계적으로 50만명의암을일으키며 2002년에 274,000명을사망케한것으로추정된다. 여행자체는위험을증가시키지않으나성접촉으로감염된다. 2006년에자궁암의 70% 정도의원인이되는균주를사용하는백신이개발되어젊은여성에서자궁암예방으로권유되고있다. 7. 독감남반구에서는 4 9월사이에유행하고북반구에서는 11 3월사이에유행한다. 예방접종주대상자에합병증발생이높거나, 의학적관리를많이받게될위험이높은생후 6 59개월사이소아, 50세이상성인, 장기간아스피린치료를받는중인소아및청소년, 인플루엔자유행시기에임신할가능성이있는여성, 만성폐질환 ( 천식포함 ), 심혈관질환 ( 고혈압제외 ), 신장질환, 간질환, 핼액관련질환, 당뇨를포함하는대사질환을앓고있는성인및소아, 면역기능이저하된소아및성인 ( 약물에의한것이거나 HIV 감염 ), 인지장애, 척수손상, 간질또는다른신경근육질환을앓고있어서호흡기감염의위험이높거나호흡기분비물을처리해야하는성인및소아환자, 가정간호, 요양원등만성관리수용시설에거주하고있는경우와인플루엔자관련합병증이높은사람을관리하거나같이살고있는건강관리자 ( 의사, 치과의사, 간호사, 한의사, 약사, 간병인, 병원근무자등등 ), 59개월이하유. 소아보모, 집에서아이를돌보는사람및유아원근무자, 인플루엔자감염시합병증이생길가능성이높은질환을앓고있는환자의간병인및자주접촉하는사람 ( 가족포함 ) 이다. 국제적으로인정받는백신은 3종의항원을포함한사백신이며매년유행에맞추어서달라진다. 여행자의경우는여행하기적어도 2주전예방접종하는것이좋다. 특히작년가을, 겨울에예방접종을하지않은경우는여행전접종을권장하며작년에접종을한경우라도인플루엔자합병증발생이우려되는대상자인경우에는올해접종한후여행할것을권장한다. 남반구와북반구의유행바이러스는다르다. 나이대별권장되는백신종류는 Fluvirin (Novartis) 는 TIV로 4세이상에접종가능으로 Fluarix와 FluLaval( GlaxoSmithKline) 은 18세이상성인에서접종가능으로 FDA 허가를받았다. 인플루엔자백신과인플루엔자항바이러스약물의동시사용은 TIV 계열백신은동시사용가능하나 LAIU 계열의약물동시사용은항바이러스제투약후 2일이지난후에예방접종을하거나, LAIU 예방접종후 2 주이내에는항바이러스약물을투약하는것은금한다. 표 3. 독감예방접종주대상자 1) 합병증발생이높거나, 의학적관리를많이받게될위험이높은경우생후 6 59개월사이모든소아 50세이상모든성인장기간아스피린치료를받는중인소아및청소년인플루엔자유행시기에임신할가능성이있는여성만성폐질환 ( 천식포함 ), 심혈관질환 ( 고혈압제외 ), 신장질환, 간질환, 핼액관련질환, 당뇨를포함하는대사질환을앓고있는성인및소아면역기능이저하된소아및성인 ( 약물에의한것이거나 HIV 감염 ) 인지장애, 척수손상, 간질또는다른신경근육질환을앓고있어서호흡기감염의위험이높거나호흡기분비물을처리해야하는성인및소아환자가정간호, 요양원등만성관리수용시설에거주하고있는경우 2) 독감관련합병증이높은사람을관리하거나같이살고있는사람건강관리자 ( 의사, 치과의사, 간호사, 한의사, 약사, 간병인, 병원근무자등등 ) 59개월이하유. 소아보모, 집에서아이를돌보는사람및유아원근무자등인플루엔자감염시합병증가능성이높은질환을가진간병인및접촉자 ( 가족포함 ) - 377 -
TIV 백신투약을금해야하는경우는계란에과민반응을보이는경우나인플루엔자백신다른구성성분에과민반응을보이는경우나급성열성질환을앓고있는경우, 이전 TIV 주사후 6주이내 Guillain-Barré Syndrome을앓은적이있는경우이다. 열이없는경미한질환은금기사항이아니다. 5 49세사이에선 TIV나 LAIV나어느것이더좋다고이야기할수없으나 LAIV의좋은점은소아에게광범위한점막및전신면역반응을유도할수있으며, 근육주사가아닌비강내분무형태로환자들의순응도가높다. 비강내투여후재채기를했다해도재투여의필요는없으나비점막의울혈로비강이막혀있는경우에는약물이비인두점막으로잘도달되지않을수있으므로울혈이가라앉은다음에접종하는것이좋다. 설사나경미한감기증상이있는경우에도예방접종이가능하고다른불활성화및생백신과같이예방투여가가능하다. LAIV 접종을금해야하는경우는계란이나 LAIV 다른구성성분에과민반응을보이는경우, 5세미만유소아나 50세이상성인, 천식, 과민성호흡기질환, 만성폐혹은심혈관질환, 당뇨와같은대사질환, 신장기능장애, 혈액관련질환, 면역기능저하된경우, 아스피린투약을받고있는소아및청소년, GBS 기왕력이있는경우나임신한여성이다. 항바이러스약물은 Oseltamivir나 zanamivir가있다. Oseltamivir 는 1세이상에서예방및치료에사용가능하며, Zanamivir 는치료목적은 7세이상, 예방목적으론 5세이상사용가능하게 FDA 허가되었다. 치료목적에는질병발생 2일이내에약 5일간투약하면효과가좋다. 용량은 zanamivir : 7세이상, 한번에 2번하루에 10 mg 씩 2회흡입, 예방목적으로 5세이상한번에 2회, 10 mg를하루 1회흡입하며 Osetamivir는 1세이상이나 15 kg 이하에선 30 mg 씩하루에 2회, 15 23 kg에선 45 mg 씩하루 2회, 23 40 kg에선 60 mg 씩하루 2회, 40 kg 이상에선 75 mg 씩하루 1회복용하며예방목적은각체중별로하루에 1회복용한다. 8. 홍역 (Measle) 홍역은매우전염성이높아서백신이없었던시절엔대부분사춘기의사람들이다걸릴정도였다. 2002년에 3천만명이홍역을앓고있으며홍역으로인한사망은전세계에서약 61만명에이른다. 흔한합병증으로는중이염과폐렴이있다. 호흡시비말를통해서전염되며, 늦겨울에서초봄에서잘전염되며열대에서는주로우기가지난후에잘전염된다. 유행은백신취약지역에서 2 3년에한번씩나타난다. 홍역에면역이완전하지않은여행자의경우, 백신취약지역에가는경우에는감염위험이있다. MMR (Measle/mumps/rubella) 또는 MR (Measle/rubella) 백신이많은국가에서홍역단독백신보다활발히사용되고있다. 선진국의경우 Measle 백신은생후 12 15개월에주로접종받으며, 90% 이상에서항체가생기며개발도상국의경우에서백신접종이필요한 9개월정도된영아에서백신접종후에도 80 85% 정도로상대적으로낮은항체생성률을보인다. 면역성을최적으로높이기위해서모든어린이들은재차접종받을기회가반드시있어야한다. 비록일반적으로는 4 6세정도의학교입학기에재접종받으나, 첫접종후 1달정도로되도록빠른재접종이지역사회에의상황에따라필요하다. 어린이와사춘기와청소년여행자중접종받이않은사람의경우특별한관심이필요하다. Measle는여전히여러나라에있으며, 여행자가많은지역에서는전파가잘될경향이크다. Measle이유행하는곳을여행하는영아의경우생후 6개월내에접종이필요하다. 그러나 6 8개월에이미한번접종받은영아의경우재접종을이어서국가스케줄에맞추어받아야한다. 청소년이나성인이재접종을받지않은경우에서는여행전반드시접종을고려해야한다. 비록 Measle 저위험국가에여행을하더라도, 중등도의면역저하자의경우에서는백신접종이추천된다. HIV에감염이나면역저하자에게홍역감염의위험도가적고, CD4 측정과같은면역상태를추적해줄수 - 378 -
김대현 : 노인예방접종 있는경우에는접종을피하는것이낫다. 9. 유행성이하선염 (Mumps) 유행성이하선염 (parotitis epidemica) 은성인에서감염되면뇌막염이나고환염이합병증이상대적으로더잘생기며뇌염과신경손상은드물다. 대부분나라에서연중 Mumps의발생은 10만명당 100 1,000사이에발생하며, 2 5년마다주로 5 9세사이의어린이에서유행한다. 한번감염되면평생면역을가진다. 백신은주로 measles 와 rubella 백신과함께묶여서 MMR로사용된다. Rubuni 종을제외한약독화된바이러스가사용되며생백신이나비교적안전하고효과적이다. 모체에서받은항체가백신효과를억제하는것을방지하기위하여백신은주로생후 12 18개월후에접종한다. 한번접종으로 90 96% 정도의항체가생성되며, 재접종은 4 6세에시행한다. 10. 풍진풍진은전세계적으로발생하며임신초기의태아감염은태아사망이나선천성 Rubella 증후군 (CRS) 이라불리는뇌, 심장, 눈, 귀의다발성장기부전을동반할수있다. CRS는 Rubella 감염이통제되지않는나라에서어린이청력, 시력소실, 정신지체의중요한원인이다. 개발도상국에서 10만명이넘는감염자가매년발생하는것으로추정된다. 전세계적인 RA 27/3 약독화생백신으로많은나라에서 Rubella와 CRS는사라졌다. 백신은단독또는 measle 와함께 MR, 또는 measle, mumps와함께 MMR로사용한다. 임신한경우에서는금기이며, 접종후 1개월내의임신은피해야한다. 11. 폐렴 S. pneumonia 감염에의한질병으로폐렴, 뇌막염, 열성패혈증, 중이염, 부비동염, 기관지염등이생길수있다. 감염은사람과사람의직접접촉이나비말을통해서이루어지며건강한무증상보균자가있으나, 동물이나곤충들을통해서는전염되지않는다. 항생제내성이백신의중요성을부각시키고있다. 연간 70만명이상이폐렴으로사망하며주로개발도상국에서 5세이전에흔하고선진국의경우주로노인들에서나타난다. 여행자체는위험을증가시키지는않지만, 여행으로인한건강악화가위험을증가시킨다. 선행질환에는겸상적혈구증, 적혈구질환, CRF, 만성간질환, 장기이식으로인한면역저하상태, 비장부전, CSF의누출, 당뇨, HIV 감염등이있다. 65세이상노인의경우특히발생위험이높아서백신접종이추천된다. 현재 23가다당류백신이 90% 이상의폐렴을예방할수있으며, 2세이하의어린이의경우과면역저하자의경우백신에잘반응하지않는다. 백신접종은 65세이상의모든노인에게권고된다. 폐렴구균의 7가지혈청형을포함하고있는결합백신은현재이용가능하고안전하며영아와 2세이하의어린이들에게면역성을갖게한다. 정기접종하는나라도있고위험군만접종하는나라도있다. 12. 소아바미소아마비는 enterovirus인폴리오바이러스 1, 2, 3형에의해서야기되는중추신경의질환으로오염된음식이나물, 주로 fecal-oral route이의해전파된다. 바이러스가입으로들어간후에인두를거쳐일차적인감염의장소는장이다. 대부분의개발도상국에서 60 70% 가현재 3세이하에서, 5세이하에서 90% 발생하고있다. 마비는영구적이며치료법은없다. - 379 -
1988년에 125개국에서유행했으나 2006년에는오직 4개국 ( 아프가니스탄, 인도, 나이지리아, 파키스탄 ) 에서만유행하여전세계적으로사라지고있다. 이전에폴리오가없던나라들이야생폴리오바이러스의유입에의해서유행 (2006년여름, 관광지 Namibia) 하는경우가있다. 모든나라에서야생폴리오바이러스의전파가중단될때까지모든지역은유입될수있는위험이있다. 감염의결과는치명적이거나심한장애를유발한다. 감염된여행자들은전파시키는잠재적인매개자이고폴리오가없는지역에바이러스를재유입시킬수도있다. 이질병이전세계적으로박멸된것이확실해지기까지 ( 감염된지역으로의여행자들이 ) 폴리오를획득하는것과 ( 감염된지역으로부터의여행자들에의해의한 ) 폴리오가없는지역의재감염에대한위험이남아있다. 폴리오감염지역으로의또감염지역으로부터의모든여행자들은국제적인접종정책에따라서소아마비바이러스에대한백신을최근에맞아야한다. 두가지형태의백신이있는데비활성화된주사로맞는백신 (IPV) 과경구용백신 (OPV) 이있다. OPV는세가지형태의생약독화바이러스로이루어져있다. OPV는비용이저렴하고이용이쉬우며장면역력을갖게하여많은나라에서사용하고있다. 드물게 ( 연간 2 4/100만명 ) OPV가백신과관련된마비성소아마비 (VAPP) 를유발하기도한다. VAPP의위험성은첫복용시에더높고, 면역억제자에게더흔하므로이경우 IPV를사용한다. 예방접종을하지않은성인은첫번째복용 1 2개월후에두번째복용하고 6 12개월후에세번째복용한다. 추가복용은 4 6년이후에한다. IPV는면역억제자나그들과접촉한사람들, OPV를사용한적이없는여행자들에게사용한다. 과거에 OPV를 3 4회이상복용한사람들에게는유행지역으로여행하는경우에 1회추가접종한다. IPV의장점은 VAPP의위험이없는것이지만가격이더비싸고바이러스의 - 380 -
김대현 : 노인예방접종 대변을배출을예방할수없다. 국제적전파를제한하기위해서는전염된국가나지역으로부터오는여행자들은접종을받아야한다. 13. 로타바이러스영아와초기어린이들에게수양성설사와분출성구토, 열을동반하는급성위장관염을일으켜탈수로수액치료가필요하다. 호흡기와 fecal-oral route로전파된다. 장 microvili 손상으로흡수장애와수액과전해질의소실을유발시키며소장세포내에서증식된다. 전세계적으로발병하며 2 3세어린이에서잘생기며성인무증상재감염도흔하다. 어릴적에반복적인노출을통해서면역을획득하기때문에여행자들에대한위험은낮다. 두가지약화된생경구용백신이국제적으로공인을얻었으며어린이들에게정기접종이이루어지고있다. 14. 결핵결핵의발생률이높은나라에장기 (3개월이상 ) 여행하는경우위험도는그지역거주자들과유사하다. 여행기간과활동, 생활조건이감염의위험도에중요하며내전지역이나망명지, 병원, 감옥, 수용시설, HIV 에감염자의위험도가높다. BCG 백신은약화된 bacillus Calmette-Guerin 으로생약독화 Mycobacterial 균주이다. 피내주사하며다른백신과동시에접종할수있다. HIV 감염을포함해서심한면역저하자에게는금기이며여행자들에게는매우제한적으로사용된다. 생후 1년동안에는혈행전파결핵 (miliary TB, meningitis) 을예방한다. 결핵유병률이높은지역에서출생후가능한빨리 1회접종한다. 결핵의발생률이낮은선진국은신생아접종을중지하고있으며추가접종은권고되지않는다. - 381 -
15. 수두 (chickenpox) Varicella zoster 바이러스에의해유발되며전염력이높다. 온대지역에서대부분은 10세이전에발생한다. 성인의대부분이항체음성인열대지역의역학은아직불명확하다. 전파는분비물, 공기, 직접적인접촉을통하며발진이발생하기몇일전부터가피가형성될때까지전염력을가진다. 머리와얼굴의가려움과수포성발진과열과불쾌감을초기에동반한다. 발진이점차로몸통과사지로퍼지면서첫번째수포는없어지며가피가다없어지기까지는대략 7 10일정도걸린다. 신생아나면역억제자들에게는치명적일수있으며폐렴, 뇌염, group A streptococcal 감염합병증이생길수있다. 감염후에신경절에잠복해있다가면역억제자와고령자에게대상포진을유발한다. Oka strain의생약독화백신이 9개월이후에사용되며한번접종후항체양성률은 95% 정도이다. 접종시기는 12 24개월이최적이다. 일본등에서는나이와관계없이백신의 1회접종하며미국에서는 4 8주간격으로 2회접종이권고된다. 5% 미만에서 4주이내의약한 Varicella 유사발진을겪기도한다. 임산부와현재심한질병을앓고있는사람, 백신과민반응자, 면역억제자는금기이다. 재활성화 (reactivation) 에의한대상포진 (herpes zoster, shingles) 는 dermatomal distribution을따라발생하는통증성수포성발진으로노인에서는 3.3% 에서신경통증의후유증이생길수있으므로조기치료와예방접종이필요하다. 세포성면역 (cell mediated immune) 의감퇴가노인및면역저하자에서의유발원인으로여겨지나, 불현성감염은면역기능을증진시켜발병을예방할수도있다. 수두감염력이있는이식환자를대상으로한연구에서 acyclovir (800 mg bid) 를투여했을때위약군에비해 reactivation이감소되었다. 수두백신이 herpes zoster의위험을높일수도있다는염려는입증된바없다. 대상포진예방접종 (Zostavax) 은생백신으로 60세이상성인 38,546명을대상으로한이중맹검연구에서위약군에비해발병률을 51% 감소시키고 (1.6% vs 3.3%, NNT=60) 발생한환자에서의통증기간도 3일짧고 (21 vs 24일 ) postherpetic neuralgia는 67% 감소했다 (0.1 % vs 0.4 %). 미국에서 60세이상성인에사용하도록 2006년 3월에승인되었으며예방접종자문위원회 (ACIP) 에서도 60 세이상에서권고하고있다. 임산부나 gelatin, neomycin에과민반응이나면역저하자에게는권고되지않는다. 이전에 zoster를앓은환자에서효과는연구된바없으며 zoster 또는 postherpetic neuralgia의치료로사용되어서는안된다. 항바이러스제는피부병변의빠른치유를촉진하고통증의정도와기간을감소시키며, postherpetic neuralgia (PHN) 의발생과심각도를감소시키는것으로 50세이상환자에서치료효과를극대화하기위해증상발생 72시간이내에시작되어야한다. 60세이상환자에서는백신접종이권장된다 (Grade 1A). 말라리아 말라리아모기에의해전파되는질병으로 Plasmodium vivax ( 삼일열원충 ), P. falciparum ( 열대열원충 ), P. malariae ( 사일열원충 ), P. ovale ( 나원형원충 ) 의 4종류가있다. 고열, 두통, 근육통이주증상이고열대열말라리아는적절히치료하지않으면사망할수있다. 우리나라도휴전선부근이나강원도가유행지역이다. 말라리아는저녁에활동하므로위험지역에서는피부노출이나모기를물리치는조치가필요하다. 화학적예방은여행 1주일전부터여행후 4주까지 Chloroquine 300 mg이나 Mefloquine 250 mg을주 1회사용하며 Doxycycline 100 mg은출발 1일전부터여행후 4주간매일 atovquine-proguanil (Malarone) 은출발 1 2-382 -
김대현 : 노인예방접종 일전부터여행후 1 주일간매일복용한다. 여행자설사 열대나미개발지역여행자의 20 70% 가경험하며 3 5일후에자연소실되나 20% 정도는여행을포기할정도로심하다. 80% 는세균이원인으로 Enterotoxigenic E coli (ETEC) 가가장흔하며북아프리카와동남아에서는 Campylobacter 감염이주된원인이다. 그외에도 Shigella, Salmonella, Enteroinvasive E coli (EIEC), Rotavirus, Norwalk virus가원인이된다. 예방은물과음식을끓여먹고익히지않는생야채나거리에서파는음식을피한다. 예방적항생제사용은항생제남용과부작용으로사용에논란이있다. 치료는 loperamide 4 8 mg과 ciprofloxacine 750 mg, levofloxacine 500 mg, ofloxacine 400 mg 항생제를 1회사용하며열과혈변이있으면 3일사용한다. 태국인근아시아지역의 Campylobacter 감염은 Azithromycin 500 mg을 3일복용한다. 참고문헌 1. Kovaiou RD, Herndler-Brandstetter D, Grubeck-Loebenstein B. Age-related changes in immunity: implications for vaccination - 383 -
in the elderly. Expert Reviews in Molecular Medicine 2007;9:1-17. 2. Carels T, Flamaing J. Vaccination of the elderly: an update. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2005;36:203-8. 3. Weinberger B, Herndler-Brandstetter D, Schwanninger A, Weiskopf D, Grubeck-Loebenstein B. Biology of immune responses to vaccines in elderly persons. Clin Infect Dis 2008;46:1078. 4. Campos-Outcalt D. Vaccine update: new CDC recommendations from 2007. J Fam Pract 2008;57:181-4. 5. Bader MS. Immunization for the elderly. Am J Med Sci 2007;334:481-6. 6. http://www.cdc.gov/travel 7. http://www.who.int/ith - 384 -