소아 감염질환의 이해와 최신지견

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강우 담
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1 ( 응급실에서알아야할 ) 소아예방접종의기본 소아청소년과감염분과윤기욱

2 예방접종의일반원칙과실제

3 백신 바이러스백신 세균백신 약독화생백신불활성화백신약독화생백신불활성화백신 MMR 수두 일본뇌염 ( 생백신 ) 로타바이러스 인플루엔자 ( 생백신 ) B 형간염 일본뇌염 ( 사백신 ) 인플루엔자 ( 사백신 ) A 형간염 HPV 결핵 (BCG) DTaP 폴리오 Hib PCV( 폐구균 )

4 국가필수예방접종 (National Immunization Program) 수막구균

5 대한소아과학회 (2015) 기본접종 : BCG, HBV, DTaP, IPV, PCV, Hib, MMR, VZV, JEV, HAV, Tdap, Td, Flu (6-59mo) 선택접종 : Rota, HPV, MCV (meningococcal) MCV

7 7

8 접종방법 : 제조회사권장방법대로 - 근육주사 : HBV, HAV, DTaP, IPV, Hib, PCV, TIV, HPV, Td, Tdap - 피하주사 : MMR, Varicella, JEV( 생백신, 사백신 ) - 피내주사 : BCG ( 피내용 ) - 경피주사 : BCG ( 경피용 ) - 경구 : Rota - 비강흡입 : Influenza 생백신 접종위치 : IM, SC 모두에서 1세이하 : 대퇴부전외측 1세이상 : 삼각근 (IM) 삼두근 (SC)

9 모든사백신은다른백신과의동시접종이가능하다. - 동시에 5개? vs. 1-2주간격으로 1-2개씩? 사백신은항체함유제제 ( 면역글로불린등 ) 투여에의해영향을받지않지만, ( 주사용 ) 생백신은영향을받을수있다. 생백신의경우 사백신과동시접종가능, 접종간격고려안함. MMR, VZV, JEV( 생 ), Flu( 비강 ) MMR과 VZV 동시접종가능 생백신끼리동시접종못한경우 4주띄워야함

10 최상의접종효과를위해권장접종연령과접종간격을지켜야함. 추천되는최소연령이전에백신을접종해서는안된다. 최소접종간격이내에접종하게되면항체생성이저하되어예방효과가감소할수있다. 여러번의접종이필요한경우, 접종간격이미루어진다하여예방효과가크게감소하지는않는다. 접종이아무리늦어졌다고해도처음부터다시시작하지않는다. 지연된경우, 따라잡기접종일정을참고한다.

13 국소이상반응 : 가장흔함. 접종부위의통증, 부종, 발적 전신이상반응 : 발열, 보챔, 두통, 무력감, 발진등 생백신에서접종 7~21 일후에발생할수 아나필락시스반응 두드러기, 입이나인후두부부종, 호흡곤란, 저혈압, 쇽 백신항원, 계란알레르기, 백신첨가제 ( 젤라틴, 네오마이신 ) 등등 백신의접종후 20~30분간관찰! Epinephrine (1:1000, 0.01 ml/kg, IM), 필요시 10-20분마다

14 1. 이전백신접종후아나필락시스등심각한알레르기반응 2. 백일해 (DTaP, Tdap) 접종후 7 일이내에다른원인으로 는설명할수없이발생한뇌증

15 1) 급성열성질환 2) 급성기또는활동기에있는심혈관계질환, 신장질환, 간질환 3) 면역억제치료, 백혈병 / 림프종 / 기타악성종양이있는경우 ( 생백신 ) 4) 면역결핍증이있는경우 ( 생백신 ) 5) 최근 3-11 개월이내에감마글로불린또는혈청주사를맞았거나 수혈을받은경우 ( 주사용생백신 ) 6) 임신 ( 임신중에권장하는백신도있다 - 인플루엔자, Tdap) 7) 과거에알레르기반응이나과민반응또는경련등의심한부작용 을일으켰던백신

16 Prednisone 2 mg/kg/ 일에해당하는역가이상, 체중 10 Kg 이상인소아에서는 20 mg/ 일에해당하는역가이상으로 14일이상, 매일, 전신적으로투여했을때, 투약중지 1개월이후에생백신을접종. - 고용량 / 매 ( 격 ) 일 /13일이내 / 전신투여시, 투약중지후생백신접종. - 저용량 / 매 ( 격 ) 일 /13일이내 / 국소투여시, 접종받을수있다. - 생리적유지량사용중에도생백신을접종받을수있다. - But, 면역반응을저하시키는질병을갖고있으면서스테로이드전신또는국소투여시에는생백신을투여하지않는다.

17 그종류및투여량에따라일정기간동안 MMR/ 수두 / 일본뇌염생백신접종을미룬다. MMR/ 수두 / 일본뇌염생백신을먼저접종한경우, 적어도 2주후에면역글로불린을투여한다. BCG, Rota, Influenza는상관없음.

18 면역글로불린, 수혈용량 ( 투여방법 ) 접종간격 면역글로불린 A 형간염접촉후예방국제여행 홍역면역정상면역결핍 특수면역글로불린 파상풍 (TIG) B 형간염 (HBIG) 수두 (VZIG) 공수병 (RIG) RSV-palivizumab 0.02 ml/kg (IM) 0.06 ml/kg (IM) 0.25 ml/kg (IM) 0.50 ml/kg (IM) 250 U (IM) 0.06 ml/kg (IM) 125 U/kg (IM) 20 IU/kg (IM) 15 mg/kg (IV) 3 개월 3 개월 5 개월 6 개월 3 개월 3 개월 5 개월 4 개월없음

면역글로불린, 수혈용량 ( 투여방법 ) 접종간격 정맥용면역글로불린 특발성혈소판감소성자반증 가와사끼병 면역결핍치료 CMV-IG 수혈 RBCs, washed RBCs, adenine-saline 첨가 Packed RBCs 전혈 혈장 / 혈소판제품 400 mg/kg (IV) 1000 mg/kg (IV) 1600-2000

19 면역글로불린, 수혈용량 ( 투여방법 ) 접종간격 정맥용면역글로불린 특발성혈소판감소성자반증 가와사끼병 면역결핍치료 CMV-IG 수혈 RBCs, washed RBCs, adenine-saline 첨가 Packed RBCs 전혈 혈장 / 혈소판제품 400 mg/kg (IV) 1000 mg/kg (IV) mg/kg (IV) mg/kg (IV) mg/kg (IV) 3 ml/kg 10 ml/kg (IV) 10 ml/kg (IV) 10 ml/kg (IV) 10 ml/kg (IV) 10 ml/kg (IV) 8 개월 10 개월 11 개월 11 개월 8 개월 6 개월 0 개월 3 개월 5 개월 6 개월 7 개월

20 1. 항암치료중에도, 접종후 3주정도안정된상태가유지될것으로예상되는때 ( 예. ALL 유지요법등 ) 에는사백신은접종가능하다. 항암치료중이라하더라도, 매년가을독감유행전에는독감사백신을접종해야한다. (ANC 및림프구수가 1000 이상이거나곧도달예정인경우 ) 2. 항암치료종료후최소 3 개월이지나면생백신도접종이가능하다. 3. 항암치료시작 2 주전까지맞았던접종력까지만인정하고, 이후에 못했던것은따라잡기 (catch-up) 스케줄대로, 연령에맞추어진행.

21 1. 가급적장기이식전에필요한접종을완료할수있도록한다. 2. 생백신접종은금기 ( 이식전최소 1 개월이전에투여 ). 3. 장기이식후최소 6개월이후에면역억제제용량을줄이기시작하면이전에하지못했던사백신접종을시작한다. - 매년가을, 독감유행전에 influenza( 사백신 ) 접종을시행한다. - 간이식환자에게는 HAV를반드시접종한다. - 간이식환자에서 B형간염항체를주기적으로측정하여항체가가낮으면 (<50 miu/ml) 재접종을한다.

22 자가이식, 타인이식모두이전접종력은무시하고다시시행한다. 이식 6~12개월후부터는사백신접종이가능하며, 이식한후 24개월이경과하면생백신접종도가능하다. Active GVHD가있는경우생백신접종은금기 면역억제치료를했던경우, 면역억제치료를종료하고 12개월이경과해야생백신접종이가능하다. BCG 접종은금기이다.

23 <7 세미만의소아 > 모든예방접종을새로시작하되, 면역력이정상인소아의따라잡기 (catch-up) 스케줄대로연령에맞추어진행한다. <7세이상의소아 > 사백신의경우보통 2+1 스케줄로진행 이식후 12, 14, 24개월 (SNUCH) 백신종류에따라차이가있음. 매년가을독감사백신을접종해야한다. 생백신 (MMR, 수두 ) 의경우이식후 24개월에시작, 2회

25 1. 매년가을, 독감유행전에독감사백신접종 2. 생백신을대체할사백신이있는경우에는사백신으로접종 3. MMR 및수두는접종가능 / 권장 면역결핍환자에게병원체를전파할기회를줄인다. 단, 예방접종후발열혹은발진이발생하면이식환자와함께있지않도록한다. 4. Rotavirus: 접종후이식환자와접촉격리 이식환자가로타백신접종한아이의기저귀등은다루지않도록하며, 손위생을지킨다. 5. BCG: 접종가능

26 각론

27 다른생백신과의접종간격 : 고려안함 접종의금기증 : 면역억제자, 접종부위의화상 / 피부감염 주의사항 미숙아, 입원을요하는심한질환 : 퇴원시까지연기 원내 (NICU내에서도) BCG 접종이금기는아님 생후 3 개월이상의연령에서는 TST 시행후, 음성인경우접종! - 그러나, 5 세이상에서는적극권장하지는않는다.

28 폐결핵 초감염후의발병위험 결핵성수막염 / 파종결핵 발병하지않음 <1세 30-40% 10-20% 50% 1세 (12-23개월) 10-20% 2-5% 70-80% 2-4세 5% 0.5% 95% 5-9세 2% <0.5% 98% 10세 10-20% <0.5% 80-90%

29 피내용 BCG: 0.05mL 를 Deltoid 부위에 5-7mm 팽진이생기도록 2-4 주 : 주사부위에몽우리생기면서딱딱한결절 부드러워지면서농주머니형성 * 겨드랑이나목부근림프절비대발생가능 4-6 주 : 고름이나오기도하고궤양이만들어짐 6-9 주 : 아물면서딱지형성 9-12 주 : 딱지떨어지고 scar 남기면서아물게됨 * 림프절비대는보통수개월에걸쳐자연소실 경피용 BCG:

30 산모 HBsAg (-) 생후 1 개월 or 퇴원시 ( 체중증가잘되고안정된상태 ) #1 1 차접종으로부터 1, 6 개월후각각 #2, #3 산모 HBsAg (+) 출생직후 (12시간이내 ) HBV + HBIG 생후 1개월 or 퇴원시 ( 체중증가잘되고안정된상태 ) #1 1차접종으로부터 1, 6개월후각각 #2, #3

31 접종후시간이오래경과한후 anti-hbs <10mIU/mL 라고해서모두무반응자는아니다. 방어력이있는 anti-hbs 농도가형성되는비율 - 1회접종 : 16-40%, 2회접종 : 80-95%, 3회접종 : % - 방어력미만의수치로떨어지더라도 20년이상기억면역유지 신체검사등에서항체가없다고나왔을때 매접종 1 개월후마다검사하거나, 2 회혹은 3 회까지접종하고 1 개 월후항체확인해볼수있음 ( 항체확인되면접종중단 ).

32 DTaP, Tdap, Td: 디프테리아, 파상풍, 백일해 IPV: 소아마비 ( 폴리오 ) - 경구용 (OPV) 접종은사용하지않음 혼합백신제제 최근 DTaP-IPV 혼합제제 (Tetraxim, Pentaxim 등 ) 를많이사용함. 효과비슷하면서접종횟수를줄이는장점. 2, 4, 6개월또는 4-6세에혼합백신사용가능 15개월 DTaP 추가접종시에는단일제제로접종함. 필수접종지원대상에포함됨.

33 Td/Tdap 추가접종 11세이상에서매 10년마다 Td로추가접종. 최소한 1번은 Tdap으로접종을권장 (NIP에포함됨 : 11-12세 ) Tdap 접종시, 이전 Td 접종과의간격을고려할필요없음. 33

Pharmaceutical Manufacturer Pertussis PT FHA PRN FIM Diphtheria Tetanus IPV Hib Infanrix GSK 25µg 25µg 8µg 30IU 40IU Kaketsuken SK, LG, 보령 4IU 16.7Lf 2.5Lf Biken 한국백신 4IU 15Lf 2.

35 Pharmaceutical Manufacturer Pertussis PT FHA PRN FIM Diphtheria Tetanus IPV Hib Infanrix GSK 25µg 25µg 8µg 30IU 40IU Kaketsuken SK, LG, 보령 4IU 16.7Lf 2.5Lf Biken 한국백신 4IU 15Lf 2.5Lf Infanrix-IPV GSK 25µg 25µg 8µg 30IU 40IU O Tetraxim Sanofi pasteur 25µg 25µg 30IU 40IU O Pentaxim Sanofi pasteur 25µg 25µg 30IU 40IU O O Adacel Sanofi pasteur 2.5µg 5µg 3µg 5µg 2IU 20IU Boostrix GSK 8µg 8µg 2.5µg 2IU 20IU

백신 DTaP 폐구균 Rota 일본뇌염 HPV 수막구균 종류 LG 디티에이피백신주 ( 엘지생명과학

일본뇌염백신주 사백신보령 / 녹십자 - 세포배양일본뇌염백신주 사백신씨디제박스 생백신 가다실

36 백신 DTaP 폐구균 Rota 일본뇌염 HPV 수막구균 종류 LG 디티에이피백신주 ( 엘지생명과학 ) SK 디티피 3 백신주 (SK 케미칼 ) 정제디피티 - 코박스 ( 한국백신 ) 인판릭스주 (GSK) 프리베나 13 주 (Pfizer) 13 가신플로릭스 (GSK) -10 가 로타텍 (Merck) 5 가, 3 회접종로타릭스 (GSK) 1 가, 2 회접종 보령 / 녹십자 - 일본뇌염백신주 사백신보령 / 녹십자 - 세포배양일본뇌염백신주 사백신씨디제박스 생백신 가다실 (MSD) - 4 가서바릭스 (GSK) - 2 가 멘비오 ( 디프테리아톡소이드결합단백 ) 메낙트라 (CRM 197 결합단백 )

37 일반대상 : 2 개월이상 59 개월이하의모든소아 고위험군 (5세이상에도접종필요 ) 선천성 / 후천성면역결핍증 골수이식, 장기이식, Hodgkin 병등면역억제상태 기능적또는해부학적무비증 Sickle cell disease 보체결핍 / 기능이상 CSF leakage, 인공와우

38 Rotateq (MSD): 5가 (G1, G2, G3, G4, P1A[8]) 사람-소로타바이러스재편성백신, 3회접종 Rotarix (GSK): 1가 (G1P1A[8]), 사람로타바이러스백신, 2회접종 접종시기 : 2, 4, (6) 개월 1차접종은생후 15주이후에시작하지않는다. 8개월 0일까지접종을완료한다. 경구투여 - 접종하다가토해도재접종할필요없음. 접종금기 : SCID, Intussusception Hx. 급성위장염이있는경우에는접종연기

39 접종대상및접종수 6-59개월모든소아, 60개월이상고위험군소아 매년 1회 9세미만에서, 처음접종하는해에는최소한 4주이상의간격을두고 2회접종 지금까지총 2회이상의 Flu 접종을했으면 1회만접종 가급적매년인플루엔자유행전접종 예방접종권장시기 : 10~12월 가을 ~ 다음해봄까지독감이유행하므로, 늦었다해도유행기동안이라면접종하는것이좋음

40 주사용사백신 고위험군에서항체반응이건강한소아에비해낮을수는있지만그래도접종하는게낫다. Influenza B lineage 때문에 4가백신접종을권고 비강분무용생백신 24개월이후부터접종가능 감기걸린경우비울혈이심하면회복될때까지보류 현재추천하지않음.

41 면역저하자에게는접종하지않는다. 임신부에서접종하지않고, 백신을맞았으면 4 주동안은임신을피하도록한다. 면역저하자나임신부의가족에게는접종가능하다. 수유모에게는접종가능하다.

42 1. 쥐뇌조직유래불활성화백신 ( 보령 / 녹십자-일본뇌염백신주 ) 2. 햄스터신장세포유래약독화생백신 ( 씨디제박스 ) 3. 베로세포배양불활성화백신 ( 보령 / 녹십자-세포배양일본뇌염백신주 ) 4. 키메라바이러스생백신 ( 사노피파스퇴르-이모젭 ) 불활성화백신 : 1 차 (12-23 개월 ) 2 차 (7-30 일후 ) 3 차 (12 개월후 ) 4 차 (6 세 ) 5 차 (12 세 ) 생백신 : 1 차 (12-23 개월 ) 2 차 (12 개월후 ) 3 차 (6 세 ) (X) 교차접종 : 2 회이상 MB-JEV 접종후, Vero cell JEV 접종가능.

43 쥐뇌조직유래불활성화백신 오랜사용경험 고가의생산비용및다회접종, 이상반응 (eg. ADEM) 에대한우려 약독화생백신 중국, 우리나라, 네팔, 인도, 스리랑카에서허가, 사용 적은접종횟수및저비용 2006년인도에서의대규모생백신사용접종캠페인후이상반응및사망보고, 햄스터신장세포의오염문제

44 1. 청소년에게는항체검사시행후접종? 40 세미만은대부분항체가없으므로항체검사없이접종하는것이비 용 - 효과적 2. HAV 도 HBV 처럼접종후항체검사? A 형간염은접종후대부분항체가생성되므로, 항체검사는필요하지 않다. 3. 백신맞았는데우연히항체음성으로나오면재접종? 접종력 2 회가확실할때, 우연히시행한검사에서항체가없다해도재 접종하지않는다.

45 HPV vaccine Cervarix Antigens (VLPs) HPV-16 HPV-18 + Aluminium salt (Al(OH) 3 ) + Immunostimulant (monophosphoryl lipid A [MPL]) Gardasil AS04-containing vaccine Antigens (VLPs) HPV-16 HPV-18 HPV-6 HPV-11 + Adjuvant Aluminium salt (amorphous aluminium hydroxyphosphate sulphate [AAHS]) AAHS-containing vaccine

가다실 (4 가 ) 서바릭스 (2 가 ) 정기접종 11-12 세여아 (9 세부터가능 ) 11-12 세여아 (10 세부터가능 ) 따라잡기접종 13-26 세여성 13-25 세여성 접종시기 0 2

46 가다실 (4 가 ) 서바릭스 (2 가 ) 정기접종 세여아 (9 세부터가능 ) 세여아 (10 세부터가능 ) 따라잡기접종 세여성 세여성 접종시기 개월 (3 회 ) 개월 (3 회 ) 2-dose schedule 0 6 개월 (9-13 세여아 ) 허가 0 6 개월 (9-14 세여아 ) 허가

15세이후에접종되더라도, 1차접종이 9~13(14) 세에접종되었다면총 2회접종으로완료 2회접종간격이 6개월 ( 가다실

48 HPV 2회접종가능연령 : ( 가다실 ) 9~13세, ( 서바릭스 ) 9~14세 접종간간격이 12~15개월보다더지연되지않도록함 - 성경험시작전에접종을완료하기위함 (WHO, 2014) 2차접종이 15세이후에접종되더라도, 1차접종이 9~13(14) 세에접종되었다면총 2회접종으로완료 2회접종간격이 6개월 ( 가다실 )/5개월( 서바릭스 ) 보다일찍접종될경우 총 3 회접종 : 두번째접종과최소 12 주후 3 차접종 (1 차와 6 개월간격 ) Yun KW 48

50 1. HPV vaccination and syncope (mass psychogenic illness, 2007) 2. JAPAN HPV vaccine safety issue (2013) GACVS (Global advisory committee of vaccine safety in WHO) HPV 접종이 GBS 등 autoimmune disease 및만성통증, 발작, 실신, 충수염, 뇌졸중, 정맥혈전색전증등을유발하는위험성이확인되지않았다.

51 11세이상에서 1회접종 적응증 보체성분결핍증또는무비증환자 수막구균에자주노출되는검사실직원 군대신병 기숙사등집단생활 미국에서 11-18세청소년이정기접종대상

52 침습성수막구균감염의발생률 인구 100,000 명당연 2 례이상 Routine immunization 을고려! 2 례미만인국가에서는고위험군에서의접종을권장한다. 우리나라 , 약 15 년동안인구 100,000 명당 0.32 건의비율 즉, 인구 100,000 명당연 0.02 건의발생 Yun KW 52

연령군위험군백신기초접종추가접종 * 건강군 정기접종을추천하지않음 2-23 개월

-55 세노출위험 Menveo Menactra Menveo/ Menactra

세 : 1 회접종 필요 노출위험지속시 * 마지막접종을 6 세이전에받은경우 3

53 연령군위험군백신기초접종추가접종 * 건강군 정기접종을추천하지않음 2-23 개월 2-10 세 무비증및지속적보체결핍 세 (HIV 감염증 ) 2 개월 -55 세노출위험 Menveo Menactra Menveo/ Menactra 2-6 개월 : 2, 4, 6, 12 개월에 4 회 7-23 개월 : 12 주간격, 2 회접종 9-23 개월 : 12 주간격, 2 회접종 8-12 주간격, 2 회접종 2(9) 개월 -23 개월 : 4 회또는 2 회 2-55 세 : 1 회접종 필요 노출위험지속시 * 마지막접종을 6 세이전에받은경우 3 년후, 7 세이상에서받은경우 5 년후 Yun KW 53

54 Menveo 와 Menactra 의교차접종은원칙적으로추천하지않는다. Menactra 와 PCV13 간에면역간섭현상이있을수있으므로동시 접종하지않고, 최소 4 주이상의간격으로접종해야하며 PCV13 을 먼저접종한다 Yun KW 54

55 Q&A

예방접종

의료인의예방접종 조선대학교의학전문대학원 감염내과윤나라 의사면예방접종못했겠네요? 바빠서 ~ 군인이면예방접종못했겠네요? 빡새서 ~ Contents 성인예방접종의일반적인개요 권장되는성인예방접종 의료인에서권장되는예방접종 몇가지예방접종에대한설명 예방접종 (immunization) 자연감염과유사하나질병유발의위험성이없는약독화병원체또는항원 ( 독소 ) 를투여 면역또는면역기억상태를유도