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인나 팽
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1 대한내과학회지 : 제 75 권부록 2 호 2008 임상강좌 A 형간염예방접종 인하대학교의과대학내과학교실 정문현 서론국내경제가빠르게성장하면서위생역시빠르게개선되어여러감염병의역학이급격히변하고있다. A형간염역시이런변화를보이며 1970년대국내에서는대부분어린이들이감염될정도로흔했으나 1980년대를거치면서감염이줄어들어점차감염연령이높아지고있다 년조사결과로는 20대초반의집단거주를하는남자에서항체양성률이 0.5-2% 에불과할정도이므로 1, 2), 20대이후로는생활반경이넓어지면서 HAV에노출될위험이높아지고주변사람들이모두 HAV에취약함으로해서 A형간염이주기적으로유행하는역학을보일것으로예상된다. 2007년이전에도여러국내조사에서급성간염의가장흔한원인이 A형간염이라는언급이되고있어 3), A형간염은이미국내에서발생이증가하는병이지만그중요성을일부과에서만인식을하였다. 이를반영하는결과로 A형간염에대한연구들과합병증에대한증례보고들이늘고있으나, 그럼에도 2008년에질병관리본부에서 A형간염발생주의보를대중매체에발표하기전까지는소수과의관심사항이었다. 의료가세분되면서진단이의심되면특정과에서만환자를보기시작하다가환자가더늘면주변연관과에 서진료를하게되는국내의료현실때문으로생각한다. A형간염을예방하기위한예방접종역시성인에서는매우적게시행되며, 성인에서 A형간염에대한예방접종률에대한연구도없다. 한대학병원에서모든백신의소모량을조사한결과를보면 A형간염예방접종은일부과에서만되고있고사용량도매우적음을알수있다 ( 표 1) 4). 국내에서예방접종, 특히성인에서예방접종은아직도초기단계이며, 민간의료에서는홍보가어렵고, 예방접종에관련된사항이비급여로되어있어금전적으로부담이되며, 필수예방접종에포함되어야만질병관리본부의금전지원을받을수있기때문으로생각한다. 예방접종의가장큰장점이예방접종에들어간비용보다실제이익이더크다는것이지만, 국내에서는예방접종을관장하는질병관리본부와비용을담당하는국민의료보험공단이다른체계로운영되므로, 예방접종의실제이익을체감하기가어렵고, 결과적으로비용-효과면에서우수한백신조차도국내에서는이용률이낮다. A형간염은예방접종으로 100% 예방이가능한질환이고, A형간염은나이가많아질수록중증도가심해져사망을우려해야하는질환이므로, 성인에서는소아와는달리사망을줄이는목적으로접근을해야하므로현재보다더 Table 1. The amount of vaccine prescribed in a university hospital, October, S 661 -

2 - 대한내과학회지 : 제 75 권부록 2 호 Table 2. Recommended doses of hepatitis A virus vaccines available in Korea by age Pediatric Adult Havrix 2-18 yrs 720 ELISA units/0.5 ml >= 19 yrs 1440 ELISA units/1.0 ml VAQTA 2-18 yrs 25 U/0.5 ml >= 19 yrs 50 U/1.0 ml AVAXIM <16 yrs 80 antigen units/0.5 ml >15 yrs 160 antigen units/0.5 ml Epaxal >=2 yrs 24 IU/0.5 ml Twinrix <=15 yrs 360 ELISA units/0.5 ml >16 yrs 720 ELISA units/1.0 ml 적극적으로젊은성인들에게 A형간염예방접종을시행해야한다. 본론 1. A형간염바이러스 A형간염바이러스 (HAV) 는 Picornaviridae family, Hepatavirus 속에속한다. 27~28 nm 직경의구형이며 envelop은없다. 단일 strand의 RNA 바이러스로, 7448개의 nucleotide로구성되고, 분자량은 이다. 유전자형으로보면 4종이있지만혈청형은하나이다. Genotype III는 genotype I과구조단백 coding gene이 17% 정도다르지만항체에대한반응에는차이가없다. 열에는비교적저항성이있어 60 에서 10~12시간접촉해서는비활성화되지않는다. 85 이상에서 1분이상가열하면비활성화된다. 찐조개가원인이되어유행이생긴적이있는데내열성이라기보다는조개안온도가낮았기때문으로생각한다. 자연계나조개류에서는수주간생존이가능하다. 유기솔벤트, detergent, 산 (acid) 에는저항성이높지만, 임상에서사용하는여러소독제로쉽게비활성화시킬수있다. 사람과일부영장류에서만감염을일으킨다. 원숭이에서 HAV와유사한바이러스가분리되고, 혈청에서사람 HAV 와교차반응하는항체가증명되기는하지만, 이들바이러스가원숭이에서간염의원인바이러스인지는밝혀지지않았다. 사람 HAV의보유숙주로도생각되지않는다. 2) A형간염의개발역사 5) A형간염백신개발은세포배양으로 HAV를배양하게되면서가능하게되었다. VAQTA(Merck) 는코스타리카환자에게서얻은검체를원숭이의신장세포주에서배양한후섬유아세포에서계대유지하여얻은바이러스주 (CR326F) 이고, Havrix(GlaxoSmithKline) 는 HM175 주를사용 하며분리는녹색원숭이신장세포주에서계대한후태아폐섬유아세포주에서계대하였다. AVAXIM(Sanofi Pasteur) 이나 Epaxal(Berna Biotech) 도비슷한방법으로분리하였다. 배양세포를파괴하여바이러스를분리한후, 바이러스정제는제조사마다조금차이가있다. Havrix는여과-초여과-column chromatography로정제한후포르말린으로 15일간비활성화시킨다. VAQTA 는침전법으로농축시킨후 chromatography로순수정제한후포르말린으로 20일간비활성화시킨다. 비활성화가 100% 되었는지알기위해, 세포배양에서몇차례계대배양으로확인한다. Havrix, VAQTA, AVAXIM은 aluminum hydroxide(alum, 0.5 mg/ml) 을, Epaxal은 virosome을면역증강제 (adjuvant) 로사용한다. 보존제로는 Havrix는 2-phenoxyethanol(5 mg/ml) 을사용하고, 다른 3백신은보존제를사용하지않는다. 모든백신에항균제는포함되지않았다. 백신에포함된 HAV 항원양은백신마다다르며, 항원양을측정하는방법이백신제조사마다달라, 양을서로비교하기어렵다. 바이러스항원이외의단백양도다르지만임상적으로의미가있지는않다. 성인용량은소아용량의 2배이며, 제품마다소아와성인의기준나이가다르다 ( 표 2). 백신은냉동하지말아야하며, 2~8 에서보관하면 2년이상면역원성을유지한다. 중국에서비활성백신 (Healive) 를개발하였다. 약독화바이러스를사용한백신이개발중이나, 사람에서증식이충분하지않아비활성화바이러스백신보다우수한것이없었다. 단백을합성하여백신을만드는것도생각해볼수있는데, 항체유도에는 capsid protein의 conformation이관여하는듯하며, 비활성화백신에비해항체역가가낮아, 비활성화백신을대치할정도는아니었다. 비용이싼것이장점이며접종횟수를늘린다면효과가비슷해질수있다. 3. A형간염백신의효과혈청형이한개이므로백신으로예방하기가쉽다. 또한 - S 662 -

3 - 정문현 : A 형간염예방접종 - 자연감염후재감염예가없는것으로보면, 한번감염되면영구히면역이된다고생각하기에, 백신으로면역만유발이되면지속기간도매우길것이예상된다. 유행지에거주하는노인들은계속 HAV에노출될것이예상됨에도이들에서항체역가는계속떨어지는것으로판단하건데, 항체가있으면감염자체가일어나지않는것으로판단된다. 백신투여효과는주로 2세이상에서연구되었다. 2세이하에서는산모의항체가태반을통해유아에게넘어오는지여부에따라반응이다르기때문이다. 산모의항체가신생아에게넘어온경우에는신생아에게백신접종후항체역가가그렇지않은신생아에비해 1/10-1/3의수준으로낮다. 이정도항체역가로도방어는되므로임상적으로의미는없으리라생각한다. 백신접종후항체역가정도는, HAV 면역글로불린접종 55일후 1~10mIU/mL, 비활성화 HAV 백신 2회접종후항체역가는 10 3 ~10 4 miu/ml, 자연감염후항체역가는 10 5 ~10 6 miu/ml이다. 백신접종후항체역가가자연감염후생기는항체역가에비해상대적으로낮지만, HAV 방어에필요한역가가 10~20mIU/mL 라고생각하므로, 이정도역가로도방어가가능하다. 1번접종후 2~4주면방어항체가형성이되기는하지만, 검사방법을달리하면항체역가에서차이가많음을알수있다. 비슷한의미이지만, 백신접종후언제방어항체가형성되는지에대해서도분명하지않다. 1번접종 1개월후방어항체가형성되는빈도는, 검사방법에따라차이가있지만 43~100% 이다. 1달후두번째접종을하면모든사람에서양성이된다. Epaxal 1회접종 2주후 84% 에서항체가양성이었다. 2번접종후임상적간염예방효과는 100% 이다. 4.) 항체형성이낮은사람들모체로부터넘어온항체를가지고있는 2세미만의어린이, HIV 감염자, 만성간질환환자, 고령에서는면역원성이감소한다. 만성간질환자에서항체양전율은정상인과비슷하나항체역가가낮다. HIV감염자에서반응은비감염자에비해낮고 CD4가낮은경우에그렇다. 2회접종후 75% 에서방어항체가생겼으며항체역가도낮았다. 다른면역저하환자에서반응은연구되지않았다. 40살이상에서항체역가가 40세이하보다낮을가능성이있다. 흡연이나비만이항체양전율이나역가에비치는영향은연구되지않았다. 마 약사용자에서도연구가충분하지않으며, 항체역가는약간낮은듯하나방어에는차이가없으리라생각한다 6). 5. 항체지속기간적어도 12년지속한다. 계산상으로는 95% 이상에서 25 년까지지속한다. 백신접종후항체가음성이되었는데도방어가가능한지에대해서는아직연구가없다. 처음백신을받은후두번째백신을받으면항체가급격히생긴다. 따라서두번째접종대신자연감염이된다고해도자연감염에의해면역이유도될수있으며항체가생기는것이 4주이내이며, 자연감염에서잠복기가 4주이므로, 방어가될수있다. 항체외에다른면역방어가관여하여방어를할가능성도있다. 6. 접촉후예방과거에는면역글로불린을사용했으나, 감염자주변사람에게백신만을접종해서감염자를 79% 줄였고 7), 면역글로불린과비교연구에서도백신이면역글로불린과비슷하거나약간낮은예방효과를보였지만 8) 방어가오래지속하는장점이있으므로, 한국사람과같이국내에서도 A형간염이많이발생하는지역에서는더좋을것으로생각한다. 7. 접종간격대부분 HAV 백신이처음접종 6~12개월 (VAQTA의경우소아에서 6~18개월 ) 후재접종을하라고되어있다. Twinrix 는 Havrix 소아용 (720 ELISA unit/1.0 ml) 과같으며 3번접종한다. 처음접종후 2년까지도백신의효과가유지되므로 1년이지난후에도재접종을하면항체유지기간이길어지고, 처음접종후항체역가가낮은사람도예방이가능한역가로증가한다. 8. A형간염백신의유행조절효과 1번주사만으로도 95% 이상예방이가능하므로, 유행조절효과는우수할것이예상되며, 질병을막는효과가우수하지만보균자를막음으로해서전파를줄여사회전체 A 형간염발생을줄이는효과가 HAV 백신의주요장점이다. 실제유행조절을보면, Alaska 어린이에서유행을 80% 의접종으로유행을 4~8주내에조절할수있었다. 이후미국에서 1996년부터빈도가높은지역거주어린이에게권장하기시작하여 50~80% 의어린이가접종을하자 Alaska 에 - S 663 -

4 - 대한내과학회지 : 제 75 권부록 2 호 서발생빈도가 97% 나감소하여미국전체빈도보다더낮아졌다. 즉 HAV는집단면역을유발하는정도가다른예방접종에비해우수하며, 홍역에서 95% 이상이예방접종이되어야유행이조절되는데비해 50% 정도의더낮은접종률에서도유행조절이가능하다. 9. 다른백신과동시접종시영향소아또는여행객에게 A형간염백신과다른백신들 ( 폴리오, 디프테리아, 백일해, 헤모필루스, B형간염, 황열, 장티푸스, 콜레라, 일본뇌염, 광견병 ) 과함께투여했을때항체형성에차이가없었다 9). 면역글로불린과동시투여시백신단독투여군보다항체역가가낮았지만방어에는충분한농도이므로임상적으로큰의미는없으리라생각된다. 10. A형간염백신의부작용 A형간염백신은매우안전하다. 백신접종과관련된치명적부작용은발생하지않으리라생각하며, 보고된중증부작용의빈도가비접종자에서빈도보다높지않았다. 백신주사부위에국소반응은흔하며, 드믄부작용으로실신, 다형홍반, 아나필락시, brachial plexus neuropathy, transverse myelitis, encephalopathy 등이있다. 현재시판되고있는포르말린사균백신은면역저하환자에서부작용빈도가더높지않았다. 이전접종에서심한부작용이생겼거나백신성분에과민반응을보이는사람에게는접종하지않는다. 임신상태에서안전성은알려져있지않지만, 비활성화백신이므로위험은크지않으리라생각된다. 11. 가격국내에서투여되는다른백신에비해비싼편이다. 올해까지는수요가적어서시중에판매되는제품은모두수입백신이다. 소아용과성인용이있으며, 성인용은바이러스양이 2배이며가격이비슷하므로, 15~18세이상에게는성인용을사용해야한다. 12. 접종나이본인이원하면접종해도좋은백신이므로접종나이는의미가없고, 어린이기본접종으로도투여되고있으므로 이런방침을유지하면된다. 재원이한정된경우라면현재의유행을막기위해서는일단 30대이상성인이우선대상이되고이후 20대와 10대에접종하는순서로진행하는것이 A형간염에의한사망을줄일수있는방법이라생각한다. 병원에올기회가적은나이이므로고등학교입학이나졸업또는대학입학때, 군입대시접종하는방안이접종률을획기적으로올릴수있는방안이다. 13. 백신접종전항체검사 A형간염백신은비교적비싼편이므로, 항체양성률이높은집단에대해서는백신투여전항체검사를시행하여음성인사람에게만투여하는것이경제적이다 10). 비용계산에관여하는인자들은, 진찰료와병원에오가는비용과결석 / 결근에따르는간접비용, 항체검사비, 백신원가, 접종료, 부작용발생시이에대한직-간접비용들이다. 직종에따라간접비용이다르며개인마다계산하는것이어렵기에, 그나라의 GDP로대치해서계산하며선진국이될수록백신비용보다는백신접종과관련된직접비용과간접비용의비중이높아지게된다. 이런것을고려하면, 국내에서는항체양성률이 9% 정도를기준으로그이하면일체접종을하고 9% 이상이면선별접종을하는것이경제적일것으로생각된다. 대한감염학회에서 30세를기준으로한것도같은의미이며 11), 일반적으로 30세를기준으로하며, 지역에따라나이와항체양성률이다를수있으므로본인들이진료하는집단의 A형감염항체양성률을고려하여결정한다. 앞으로더많은지역과집단에대해항체양성률조사가있어야하며이런연구결과에따라특정집단에대해적절한결정을할수있으리라생각한다. 현재 10대까지는최소한 8% 이상이항체양성이므로, 이들이성인이될나이에서는모두항체를측정한후예방접종을해야할것으로예상된다. 14. A형간염고위험군일부특정집단에서 A형간염이많이발생하기는하지만, 전체발생에서보면원인이밝혀진경우는반수이하이다. 집단생활을하는어린이 : 보육원이나학교는개인위생이떨어지고밀접한접촉이많아사람간전파가능성이높다. 특히정신지체아는자기관리가되지않아더위험이 - S 664 -

5 - 정문현 : A 형간염예방접종 - 높다고할수있다. 이런기관내에서집단발생이보고되지만내부전파에의한것인지지역사회에서유행을쉽게인식했기때문인지는불분명하다. 나이가어리므로대부분무증상이므로전파의원인은될수있지만, 이를인식하기가어렵다. 동성애자 : 남성동성애자에서구강- 항문성교로인해감염위험이높고, 젊은남자에서급성 A형간염이생긴다면동성간성행위를배제해주어야할정도이다. 해외여행 : 기존선진국여행객과는차이가있다. 40대이상은대부분항체가있으므로해외여행에서도위험은증가하지않는다. 30대이하가주로문제가되며귀국해서도국내에서 A형간염에걸릴위험이높으므로, 해외여행을강조할필요는없다. 약물상용자 : 주사제또는경구마약사용자에서유행이여러번있었고, 항체양성률이다른집단에비해높다. Methamphetamine 과관련된유행에서는주사바늘을통한비경구경로와구강-항문성행위가관련되었다 12). 혈우병 : 혈장을유기솔벤트로처리해서 factor 8과 9를얻는경우감염이가능하며, 유행이발생한적이있다. 미국에서는 2002년부터 PCR로선별하면서대부분의오염된혈액제제를발견할수있게되었다. 15. 국내에서 A형간염예방접종률국내에서는 1999년에보고된연구에서성인의 4.1% 에서 HAV 예방접종을받았다 13). 백신이병원내에서처방된양으로조사한결과로는적지않은수가처방되고있으나 4), 일부병원의결과이므로국내전체상황을반영하지는않으리라생각한다. 16. A형간염백신의적응증국내에서 A형간염예방접종은 1살이상어린이에게권장백신으로투여되고있고, 2006년항체조사결과로는소아에서비교적높은빈도로항체가양성임을알수있다 ( 그림 1) 14). 예방접종의결과에최근성인에서유행에의한무증상감염예들이포함되리라생각한다. 소아에서권고는현재까지국내에서 A형간염이문제가된적이없었으므로일반적인사항에따라권고한것이고비용-효과까지계산을한것은아니다. 소아에서는사망률이낮은질환이므로사망을줄이는것이목적이아니었고이환을줄이는목적이었으므로, 비용-효과로접근을해야하는데, 국내에서는의료비용에관련된사항들이복잡하기에단순계산으로 Figure 1. Anti-HAV IgG positive rates (%) by age, 2006 결정하기가어렵다. 또한비급여에대한심리적저항감이있고이런심리적인것은비용으로계산이어렵고설사계산을한다고해도환자들이느끼는체감비용과는다를수있다. A형간염예방접종에들어갈비용을다른병예방에전용했을때더효과적인가에대해서는많은병들에대해비용-효과분석을해야하지만, 이역시국내현실에서는생각으로만하는고려사항으로생각한다. 소아와는달리성인에서 A형간염은사망과관련이되므로, 중증도를우선으로고려해야한다. 원칙적으로모든백신의접종은중증이될가능성이높은집단을우선적으로하며, 이후경증환자를대상으로한다. 경증환자에서는비용-효과에대한분석이되어야한다. 비용-효과면에서우수하다면모든어린이들에게접종을한다. 심지어본인이원한다면접종을말릴이유가없으며, 현재인플루엔자백신에서시행되는방법이다. 다른고려사항이치료제의여부와치료에반응이며, A형간염은치료제가없으므로예방의중요성은더높다고할수있다. 사망과관련된가장분명한예측인자는나이이다. A형간염후사망률은나이가많아짐에따라증가하여 40세이전에는 0.05% 이하이지만 40세가넘으면 0.45%, 60세가넘으면사망률이 1.3% 이다. 국내보고에서사망예는없지만, 이는아직국내에서는 40세이하에서주로급성 A형간염이발생하고이들에서사망률이 0.05% 정도이므로 750명중 1명이사망하는빈도이므로아직수가적어서사망예가없는것으로계산된다. 55예중에서간이식을한예가 1예이므로이정도빈도가사망할정도의중증으로생각된다 15). 다음으로언급되는것이만성간질환이다. 만성간질환환자가 A형간염에감염되면사망이증가하는지에대해서는이론이있기는하지만, 많은연구에서만성간질환과 A형간염에의한사망률이연관이있음을제시하고있다. 다음단계가발생빈도가많은집단에서발생을줄이기위해시행한다. 이런집단에는 1) 발생이많은지역에거주 - S 665 -

- 대한내과학회지 : 제 75 권부록 2 호 2008 - Table 3.

6 - 대한내과학회지 : 제 75 권부록 2 호 Table 3. Standard immunization schedule for Korean adults (Korean Society of Infectious Diseases, 2007) 하는어린이, 2) 개발도상국으로여행또는파병, 3) 남성동성애자, 4) 마약사용자, 5) A형간염검체를많이취급하는실험실종사자들이있다. 현재국내에서발생이이미발생이많은수준이므로이런적응증과관계없이항체음성인모든한국사람들이위험집단이다. 미국기준으로보면 10만명당보고된 A형간염환자수가 10명이상이보고되면예방접종의비용보다효과가더우수하다 16). 국내에서보고로는이에비길만한자료가없으나군인이나전투경찰과같이일정집단에서입원환자수를보면, 10만명당군인이 5.9명, 전투경찰에서 11-15명이었다. 입원환자수는보고환자수보다적고, 의료체계가민간의료와는다르므로, 전체적인발생률은 10만명당 10명이상일것으로생각되므로집단생활을하는 20대초반남자는일괄접종이효과적일것으로생각된다. 국내에서비용-효과를계산할수는있겠지만 17), 검사는보험급여가되고백신접종은비급여로하는모순된정책과저렴한의료수가제도에서는비용-효과계산이큰의미는없으리라생각된다. 성인에대해서는대한감염학회가모든젊은성인에대해 HAV 백신을권장하고있다 ( 표 3) 18). 권장안에따르면국내모든감염가능한사람은 HAV 백신을접종하게되어있으나, 현실적으로는소아에서접종이되고있다. 낮은접종률 에는비용과홍보가큰영향을미칠것으로생각하며, 비용을저렴하게하고성인에대한적극적홍보가필요하다. 요약 HAV 백신은안전하며효과도우수하여세계적으로소아기본접종으로포함되는추세이며, 현재국내에서는소아에게권장백신으로접종되고있다. 접종률이점차늘고있으나아직도나이가많은어린이에서는접종률이낮은편이며, 청소년과젊은성인들은백신을전혀받지못하고성장하였다. 이런역학상황에서는전체발생은낮으나취약성이있는사람들이늘게됨에따라간헐적으로유행하는양상을띠게되었다. 2000년대들어 A형간염은성인에서생긴급성간염의제일흔한원인일정도로젊은성인에서 A형간염발생이증가하고있고 2008년들어서는질병관리본부에서주의보를내릴정도로빈도가급증하였다. A 형간염은나이가많아짐에따라중증 A형간염이더잘되므로, 사망을줄이고유행을조절하는목적으로이들에대한예방접종이필요하다. 전파방법을막는방법으로음식위생이나손씻기는이론적으로는좋지만, 실제효과는검증된적이없으므로권장할수없고, 예방접종이강조되어야한다. 특히국내와같이 HAV감염률이높았다가낮아지는이행지역에서는취약계층에대한집단접종이비용- - S 666 -

7 - 정문현 : A 형간염예방접종 - 효과면에서도우수하리라생각한다. 예방접종비용이비싼것이모든젊은성인에게접종하는데장애이며, 보험급여가되거나저렴한국내생산백신이개발되어야할것으로생각한다. REFERENCES 1) Kang CI, Choi CM, Park TS, Lee DJ, Oh MD, Choe KW. Incidence and seroprevalence of hepatitis A virus infections among young Korean soldiers. J Korean Med Sci 22: , ) Lee JM, Park HK, Choi KY, Kim HK, Jung JO, Suh SO, Kim ES, Kim YK, Kim S, Kim YJ. Incidence and seroprevalence of hepatitis A virus among Korean auxiliary police officers. Infect Chemother 39: , ) Kang HM, Jeong SH, Kim JW, Lee D, Choi CK, Park YS, Hwang JH, Kim N, Lee DH. Recent etiology and clinical features of acute viral hepatitis in a single center of Korea. Korean J Hepatol 13: , ) Kim JS, Baek YS, Chung MH, Lee JS, Oh KS. The pattern of vaccine administration accessed by vaccine consumption in a university hospital. Infect Chemother 40: , ) Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccine 4th ed. Saunders, Philadelphia, ) Baral S, Sherman SG, Millson P, Beyrer C. Vaccine immunogenicity in injecting drug users: a systematic review. Lancet Infect Dis 7: , ) Sagliocca L, Amoroso P, Stroffolini T, Adamo B, Tosti ME, Lettieri G, Esposito C, Buonocore S, Pierri P, Mele A. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial. Lancet 353: , ) Victor JC, Monto AS, Surdina TY, Suleimanova SZ, Vaughan G, Nainan OV, Favorov MO, Margolis HS, Bell BP. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N Engl J Med 357: , ) Trofa AF, Levin M, Marchant CD, Hedrick J, Blatter MM. Immunogenicity and safety of an inactivated hepatitis a vaccine administered concomitantly with a pneumococcal conjugate vaccine in healthy children 15 months of age. Pediatr Infect Dis J 27: , ) Bryan JP, Nelson M. Testing for antibody to hepatitis A to decrease the cost of hepatitis A prophylaxis with immune globulin or hepatitis A vaccines. Arch Intern Med 154: , ) Kang JH, Kim HB, Sohn JW, Lee SO, Chung MH, Cheong HJ, Choi YH, Choi JH, Choi JY, Choe HJ. Adult immunization schedule recommended by the Korean Society of Infectious Diseases, Infect Chemother 40:1-13, ) Hutin YJ, Sabin KM, Hutwagner LC, Schaben L, Shipp GM, Lord DM, Conner JS, Quinlisk MP, Shapiro CN, Bell BP. Multiple modes of hepatitis A virus transmission among methamphetamine users. Am J Epidemiol 152: , ) Kwak I. Survey on adult immunization. Korean J Aerosp Environ Med 9:66-76, ) Kim JH, Kang JH, Lee SY, Choi HY, Kim HM, Seo K, Choi JY, Park SK, Pai KR, Koh WY. A study for seroprevalence of antibody to hepatitis A in Korea (abstract). Korean J Hepatol 13:S27, ) Eun JR, Lee HJ, Kim TN, Jang BI, Moon HJ. Clinical characteristics of adult patients with acute hepatitis A. Yeungnam Univ J Med 24: , ) Jacobs RJ, Greenberg DP, Koff RS, Saab S, Meyerhoff AS. Regional variation in the cost effectiveness of childhood hepatitis A immunization. Pediatr Infect Dis J 22: , ) Anonychuk AM, Tricco AC, Bauch CT, Pham B, Gilca V, Duval B, John-Baptiste A, Woo G, Krahn M. Cost-effectiveness analyses of hepatitis A vaccine: a systematic review to explore the effect of methodological quality on the economic attractiveness of vaccination strategies. Pharmacoeconomics 26:17-32, ) Chung MH. Adult imminizaiton. Korean J Intern Med 74: , S 667 -

Current update on immunization in cirrhosis

Current update on immunization in cirrhosis 연세대학교의과대학 내과학교실감염내과구남수 Cirrhosis Associated Immune Dysfunction Syndrome Bonnel et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 백신으로예방가능한감염질환 파상풍-백일해-디프테리아 인플루엔자 A형간염