제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 2 PAIN MEDICINE (Room 1002) >> Session 3 Updates on Various Neuropathic Pain Updates on phamacological treatment guidelines for neuropathic pain 성빈센트병원 권소영 Postherpetic neuralgia 서울성모병원 김영훈 삼성서울병원 신경외과 박 관 서울대병원 김용철 Trigeminal neuralgia Complex regional pain syndrome
>> Session 3 Updates on Various Neuropathic Pain Updates on pharmacological treatment guidelines for neuropathic pain 권소영 가톨릭대학교성빈센트병원 Program 1 ANESTHESIA Program 2 PAIN MEDICINE NEUPSIG recommendations First-line TCAs SNRIs Antiepileptics Second-line Tramadol Topical lidocaine Capsaicin Third-line Strong opioids BTX-A Program 3 ANESTHESIA-NURSE 79
제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Canadian recommendation First-line Anticonvulsants TCAs SNRIs Second-line Tramadol Opioid analgesics Third-line Cannabinoid Fourth-line SSRIs Other anticonvulsants Methadone Topical lidocaine 80 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄
>> Session 3 Updates on Various Neuropathic Pain Postherpetic neuralgia 김영훈 가톨릭대학교의과대학서울성모병원마취통증의학과 Herpes zoster (HZ) 는 dorsal root ganglion에잠복하고있던 latent varicella zoster virus가재활성화되면서피부분절을따라통증과피부수포를동반하는질환이다. Postherpetic neuralgia (PHN) 는 acute herpes zoster의가장흔한합병증이다. 심한전구증상, 심한급성기통증, 심한피부병변등이 PHN이발생하기쉬운요소이다. PHN은삶의질에큰영향을미칠수있다. 많은환자들이심한통증으로인하여심각한 physical, occupational, social, and psychosocial disabilities 를겪는다. 의료비용의증대와생산성의저하는곧사회적비용으로연결된다. PHN의기전은아직명확하게다밝혀지지는않았다. Dorsal root ganglion에서의 viral reactivation과그로인한해당신경의 severe ganglionitis and neuritis를일으키고, endoneural arterioles의 sympathetic stimulation과 vasoconstriction이생겨서 intraneural capillary bed의혈류를감소하여 nerve ischemia 를야기한다. 최근연구에의하면초기의 interventions이반복된통증자극을줄이고급성기동안 endoneural arterioles의 vasospasm 을막아주는것으로보인다. 따라서 central senitization을줄이고, ischemic nerve damage를막고, 결국 PHN 예방에기인하는것으로설명한다. 가장좋은치료는 HZ의발생을예방하는것이다. 최근연구에의하면 HZ의발생과 dementia, stroke, transient ischemic attack, myocardial infarction의발생과연관이있다는보고가나오고있다. 이는 cerebral arterial inflammatory and thrombotic responses에의해 cerebral neural cells에손상을입어서생긴 varicella zoster virus vasculopathy에의한것으로설명한다. 따라서더욱 HZ의예방에신경을써야한다. 그러나의료인들사이에서도 routine clinical management 에다양한차이를보이고있는현실이다. 그래서이세션에서는 PHN과 HZ에대한치료의 review와 updates를알아보고자한다. 그리고 zoster associated pain에대하여, 근거를바탕으로한, 최신 clinical guidelines를살펴보고자한다. References 1. Gloth FM 3rd. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 188-99. 2. Johnson RW and Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2014; 371: 1526-33. 3. O'Connor AB and Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med 2009;122(10 Suppl): S22-32. 4. Kim HJ, Ahn HS, Lee JY et al. Effects of applying nerve blocks to prevent postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain 2017; 30: 3-17. 5. Ke M, Yinghui F, Yi J et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: a randomized, double-blinded, controlled trial. Pain Physician 2013; 16: 15-25. 6. Kim ED, Lee YI, Park HJ. Comparison of efficacy of continuous epidural block and pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglion for management of pain persisting beyond the acute phase of herpes zoster. PLoS One 2017; 12; e0183559. 7. Tsai MC, Cheng WL, Sheu JJ et al. Increased risk of dementia following herpes zoster ophthalmicus. PLoS One 2017; 12; e0188490. 8. Kwon SU, Yun SC, Kim MC et al. Risk of stroke and transient ischaemic attack after herpes zoster. Clin Microbiol Infect 2016; 22: 542-8. 81 Program 1 ANESTHESIA Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE
제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 9. Breuer J, Pacou M, Gautier A et al. Herpes zoster as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort study in the UK. Neurology 2014; 83: e27-33. 10. Kwon SU, Yun SC, Kim MC et al. Risk of stroke and transient ischaemic attack after herpes zoster. Clin Microbiol Infect 2016; 22: 542-8. 11. Breuer J, Pacou M, Gautier A et al. Herpes zoster as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort study in the UK. Neurology 2014; 83: e27-33. 12. Zhang Y, Luo G, Huang Y et al. Risk of Stroke/Transient Ischemic Attack or Myocardial Infarction with Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1807-16. 13. Erskine N, Tran H, Levin L et al. A systematic review and meta-analysis on herpes zoster and the risk of cardiac and cerebrovascular events. PLoS One 2017; 12: e0181565. 14. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Eng J MED 2005; 352: 2271-84. 15. Makharita MY. Prevention of Post-herpetic Neuralgia from Dream to Reality: A Ten-step Model. Pain Physician 2017; 20: E209-20. 82 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄
>> Session 3 Updates on Various Neuropathic Pain 삼차신경통 (trigeminal neuralgia) 박관 삼성서울병원신경외과삼차신경통은심한전기충격과같은통증이삼차신경분지중하나혹은그이상의영역에 1초에서 2분까지나타나는특징을가졌고, 통증성뇌신경병증과그외안면통증 (painful cranial neuropathies and other facial pains) 에속한다. 2013년국제두통학회가발표한국제두통질환분류 (International Classification of Headache Disorders, ICHD III-beta) 의정의에따르면 1) 1초에서 2분까지순간적으로지속되는돌발발작이최소 2회이상반복되고, 2) 심한강도로발생하며, 3) 전기충격같거나쏘거나찌르거나또는날카로운양상이며, 4) 침범된쪽얼굴에서무해한자극에의해유발된다. 이는신경혈관압박에의한고전적삼차신경통 (Classical trigeminal neuralgia) 와대상포진, 외상, 다발성경화증, 뇌종양등다른원인에의한통증성삼차신경병증 (Painful trigeminal neuropathy) 으로나눌수있다. 진단은전형적인임상상이가장중요하고, Brain MRI를시행하여신경혈관압박이관찰되는고전적삼차신경통인지, 다른병변에의한통증성삼차신경병증인지를구분한다. 삼차신경통에대해다양한치료방법이있으며, 일차적치료는약물치료이고, carbamazepine이대표적이고, 그외에 oxcarbamazepine, gabapentin, phenytoin, lamotrigine, topiramate 등이있다. 약물치료는약 75% 정도의환자에서만도움이되며졸음, 인지장애, 골수억제, 간기능장애등의부작용이있을수있으며, 약물치료를지속하면서약물에불응하게되는경우도발생할수있다. 약물치료가실패하거나약물의부작용을견딜수없게될경우감마나이프방사선수술, 경피적신경파괴술, 미세혈관감압술등의치료방법을고려해볼수있다. 감마나이프방사선수술은삼차신경의신경뿌리진입부 (root entry zone) 에최대방사선량 70-80 Gy을조사하여신경전달을방해하여통증의호전을가져오는방법이다. 치료위험성이적고, 초기통증호전율이 77-96% 까지보고가되지만, 5년이상의장기추적관찰시 52-66% 까지비교적높은재발율을나타내고있다. 경피적신경파괴술 ( 고주파파괴술, 글리세롤주입술, 풍선압박술 ) 은국소마취로시행하지만삼차신경의영구적인기능장애가발생할가능성이높다. 마지막으로미세혈관감압술은신경혈관압박이있는부위에접근하여직접적으로원인이되는혈관을삼차신경으로부터떨어뜨려놓는신경외과적수술방법이다. 전신마취및개두술에따르는위험을감수해야하지만, 90% 이상의초기통증호전율을나타내고, 5-10년의장기통증호전율도 70-80% 에이르는치료방법이다. Program 1 ANESTHESIA Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 83
제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 복합부위통증증후군: 치료 근거를 중심으로 김용철 서울대학교 의과대학 우리나라에서도 복합부위통증증후군에 대한 관심이 증가하면서 복합부위통증증후군으로 진단 받고 조기 치료를 받는 환자 들이 늘어나고 있다. 우리나라는 환경적으로 의무 군복무, 급증하는 교통사고와 수술 등으로 다른 나라들에 비해 복합부위 통증증후군 환자분들의 비율이 상대적으로 높은 것으로 생각된다. 강의 시간이 짧기 때문에 본 강의에서는 2017년 미국 Nashville에서 열린 복합부위통증증후군 세미나에서 미국 브라운 의 대의 Pradeep Chopra 박사가 공유한 강의를 참고로 하여 주로 치료적인 측면에서의 치료법들에 대한 소개와 그 근거들 을 소개하고자 한다. 84 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄